Изменения печени и желчевыделительной системы у больных реактивным артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Зозуля, Виктор Никифорович

• Зозуля, Виктор Никифорович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зозуля, Виктор Никифорович

Перечень принятых в работе сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1. Неспецифический реактивный артрит.

1.1. Определение и этиология реактивного артрита.

1.2. Патогенез реактивного артрита.

1.3. Верификация диагноза реактивного артрита.

2. Изменения печени и желчевыделительной системы у больных реактивным артритом.

2.1. Определение и этиопатогенез неспецифического реактивного гепатита у больных с заболеваниями соединительной ткани.

2.2. Клинико - лабораторная характеристика неспецифического реактивного гепатита.

2.3. Патоморфология и исход неспецифического реактивного гепатита.

2.4. Клинико - лабораторная характеристика изменений желчевыделительной системы у больных реактивным артритом.

Глава II. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

2.1. Общая характеристика наблюдаемых групп больных.

2.2. Методы исследований.

Глава III. Клинико - морфологическая характеристика неспецифического реактивного гепатита у больных реактивным артритом.

3.1. Клинико - лабораторная характеристика неспецифического реактивного гепатита у больных реактивным артритом.

3.2. Морфологические критерии неспецифического реактивного гепатита в зависимости от этиологии реактивного артрита и степени активного воспалительного процесса в печени.

Глава IV. Изменения желчевыделительной системы у больных реактивным артритом.

4.1. Клинико - лабораторная характеристика и ультрасонографическая дагностика изменений желчного пузыря у больных реактивным артритом.

Глава V. Современные принципы терапии изменений печени и желчевыделительной системы у больных реактивным артритом.

5.1. Лечение больных реактивным артритом с неспецифическим реактивным гепатитом.

5.2. Лечение больных реактивным артритом с патологией желчевыделительной системы.

5.3. Исходы больных реактивным артритом без и с развившимся неспецифичным реактивным гепатитом через два года после стационарного обследования и лечения.

Глава VI. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изменения печени и желчевыделительной системы у больных реактивным артритом»

Актуальность темы. В настоящее время реактивный артрит (РеА) относят к серонегативным спондилоартритам (1, 2, 7, 57), которые являются одной из приоритетных проблем в ревматологии (1, 51, 57), что обусловлено их большой распространенностью (1, 6, 49, 54), длительной потерей трудоспособности , в ряде случаев приводящей к хронизации заболевания и даже инвалидности (1, 18, 54). Интерес к РеА связан также с тем обстоятельством, что у ряда больных, особенно при хронизации процесса развиваются осложнения со стороны печени, в виде неспецифического реактивного гепатита (НРГ) и патология желчевыделительной системы (1, 3, 32, 122). При этом, если в литературе имеются отдельные работы по клинико - морфологическим изменениям печени (1, 8, 9, 19, 20, 121) у больных РеА, то тяжесть этих изменений в зависимости от этиологии заболевания не до конца изучены, патология желчевыделительной системы, практически, вообще не исследована. Не полностью также освящены вопросы, касающиеся активности воспалительного процесса в печени в зависимости от тяжести течения РеА. Не разработаны современные принципы лечения гепатобилиарной патологии у больных РеА. Вышеперечисленные положения и определяют актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования: изучить частоту развития НРГ и характер поражений желчевыделительной системы у больных РеА, а также выявить возможную взаимосвязь между активностью патологического процесса в печени и этиологией, тяжестью течения и длительностью заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления НРГ у больных РеА.

2. Выявить возможную связь между этиологией и тяжестью течения РеА с особенностями клинических проявлений НРГ.

-63. Изучить характер морфологических изменений в печени у больных РеА в зависимости от его этиологии и тяжести течения.

4. Изучить характер изменений желчевыделительной системы у больных РеА, касающихся патологии желчного пузыря и нарушения желчеотделения.

5. На основе выявленных изменений со стороны печени и желчевыделительной системы у больных РеА выработать дифференцированный подход к лечению данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных РеА, как осложнение, часто развивается НРГ (74%), который клинически протекает с астеновегетативным, диспепсическим, реже с холестатическим и цитолитическим синдромами. Морфологическим критерием НРГ у больных РеА является гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов со слабо выраженной гистиоцитарной инфильтрацией, реже развиваются «дискретные некрозы» в центральных отделах печёночных долей, а также явления катарального холангита.

2. Клинико - морфологические проявления НРГ зависят от этиологии и степени тяжести течения РеА. При энтероколитическом варианте РеА — НРГ протекает более активно.

3. Наряду с развитием у больных РеА НРГ, у них также выявляются патологические изменения со стороны желчевыделительной системы в виде гипо - и гипермоторной дискинезии желчного пузыря, его сладжа, реже развития бескаменного холецистита.

4. Своевременная и дифференцированная терапия НРГ и патологии желчевыделительной системы у больных РеА приводит к более быстрой ремиссии заболевания.

Научная новизна. На большом клиническом материале с использованием современных методов исследования изучены морфофункциональные изменения печени у больных РеА, в результате чего выявлены наиболее характерные критерии её поражения, позволяющие определить степень активности патологического процесса, его зависимость как от этиологии, так и от тяжести течения основного заболевания. У больных РеА выявлены клинические, ультразвуковые и рентгенологические признаки, характеризующие патологические изменения желчевыделительной системы, в виде уплотнения стенки желчного пузыря (55,5%), нарушения его функции (гипо — и гипермоторной дискинезии: 77,7% и 22.3% соответственно), сладжа желчного пузыря (20%), бактериологической обсеменённости желчи (31,5%). Впервые показано, что «грубые» изменения со стороны желчевыделительной системы у больных РеА в основном диагностируются при развитии у них НРГ, что указывает на общность нейрогуморальной регуляции и функционального взаимодействия печени и желчного пузыря, представляющих собой единый анатомо - функциональный комплекс.

Практическая ценность работы. Разработаны и внедрены в практику клинико - лабораторные и морфологические критерии НРГ у больных РеА. Определены принципы дифференцированного подхода к терапии НРГ и патологии желчного пузыря в зависимости от тяжести течения и этиологии РеА. Показано, что клинико - лабораторные показатели при НРГ не соответствуют степени тяжести воспалительного процесса в печени, в связи с чем его верификация у больных РеА должна осуществляться при комплексном обследовании с обязательным включением пункционной биопсии печени.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Зозуля, Виктор Никифорович

-75-Выводы

1. У больных реактивным артритом в 74 % случаев развивается НРГ и в 86,3% случаев — патология желчевыделительной системы.

2. Клинические проявления и патоморфологические изменения в печени при НРГ зависят от этиологии РеА. При энтероколитическом варианте РеА клинически чаще диагностируется диспептический и цитолитический синдромы, гепатомегалия и увеличение селезенки, а гистологически - развиваются дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, что характерно для лобулярного и реже перипортального гепатита. При урогенном варианте РеА для НРГ характерным является развитие слабого фиброза в виде расширения и фиброза только портальных трактов.

3. Характер, частота и выраженность патологических изменений со стороны желчевыделительной системы у больных РеА зависела от наличия или. отсутствия НРГ. У пациентов с НРГ наиболее часто развивалась гипомоторная дискинезия желчного пузыря (42,2%), бактериальная обсемененность желчи (33-3%), сладж (22,2%) и повышенная» эхогенность стенок (16,6%) желчного пузыря, тогда как у больных РеА без НРГ характерным было развитие гипермоторной дискинензии желчного пузыря (22,2%).

4. Комплексное лечение больных РеА с гепатобилиарной патологией, включающей диету, гепатопротекторы, антибиотики, полиферментные препараты, спазмолитики и транквилизаторы, приводит не только к полной ликвидации этих осложнений, но и положительно влияет на течение и исход основного заболевания.

5. Исходы РеА зависят от этиологии заболевания и НРГ. В исходах энтероколитического варианта РеА чаще всего развивался артралгический синдром (25,4%), а при урогенном варианте РеА -хроническое течение (11,1%) и остеоартроз отдельных суставов (22,2%). Исходы РеА без развития НРГ были значительно хуже, чем у больных РеА с НРГ, в связи с чем в этой группе количество полностью выздоровевших пациентов было меньше на 16,7% (27,7; -против 44,4%).

-11

Практические рекомендации

1. Больные РеА нуждаются в консультации и диспансерном наблюдении в течение 1 года гастроэнтерологом с проведением комплексного клинико-инструментального обследования печени и желчевыделительной системы с целью раннего выявления НРГ и заболеваний желчного пузыря и их своевременного лечения.

2. В комплексное лечение больных РеА с патологией гепато-билиарной системы необходимо включать гепатопротекторы, холекинетики или холеретики в зависимости от характера дискинезии желчевыводящих путей в течение 1-2х месяцев, так как данная терапия не только устраняет эти осложнения, но и положительно влияет на течение самого РеА.

3. Больным РеА, у которых развились осложнения в виде гипо - или гипермоторной дискинезии желчного пузыря, целесообразно , проведение многомоментного дуоденального зондирования с определением бактериальной обсеменённости желчи с целью своевременного назначения антибактериальной терапии для предупреждения холецистита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зозуля, Виктор Никифорович, 2008 год

1. Агабабова Э.Р. "Реактивные артриты. Состояние проблемы и перспективы" // Ревматология М.- 1985-№1-с.З-6

2. Агабабова Э.Р. "Инфекции при спондилоартритах/спондилоартропатиях" // Ревматология. М.- 1998-№1-с.7-17

3. Алексеев В.В. " Диагностика и лечение болей в пояснице" // Consillium medicum-2002-№2-c.96-102

4. Ашмарин Ю.М. , Найдёнов Ю.Н. , Серебрянский Ю.Е. и др. "Опыт клинического обследования и лечения больных реактивным урогенным артритом " //Вестник дерматолога. М.-1989-№1-с.57-60

5. Беленький А.Г." Реактивные артриты этиология и возможные механизмы патогенеза " // Ревматология. М.-1986-№4-с.58-65

6. Беленький А.Г., Насонов E.JI. "Дорсалгии при заболеваниях позвоночника" // РМЖ Т.11,№7(179)-2003-с.379-381

7. Блюгер А.Ф. "Основы гепатологии" // Рига: Звайгзне-1975-470с.

8. Бондарь З.А., Гаркина Л.П. "Изменения печени у больных в активной фазе . ревматизма" // Труды ТМИИ-М.-1962-с.60-67

9. Бокарев И.Н., Смоленский B.C. "Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия " // М. Изд-во РОУ-1996-574с.

10. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под редакцией В.Т. Ивашкина // М.-000 «Издательский дом «М-Вести»-2002-432с.

11. Бутов М.А., Шелунина С.В., Ардатова В.Б. с соавт." Лекарственная терапевтическая дискинезия желчевыводящих путей" // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -M.-2004-T.XIV-№5-с.95

12. Внутренние болезни. Под редакцией академиков РАМН Мартынова А.И., Мухина Н.А. // М.: ГЭОТАР МЕД-2002-С.804-808

13. Гребенев А.Л., Напалкова Н.Н., Иоффе B.C. и др. "Лечение поражений гепатопанкреатодуоденальной зоны при системной склеродермии" // Зий Всесоюзный съезд ревматологов Вильнюс-1985-с. 136-137

14. Годзенко А.А. "Роль миорелаксантов. в купировании болевого синдрома при ревматических заболеваниях " // РМЖ -2005-Т. 13,№27(251)-с. 1889-1892

15. Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболевания). Руководство для врачей. Под редакцией Сигидина Я.Л., Гусева Н:Г., Иванова М.М. " // М. Медицина -1994-428с.

16. Дошво М. "Заболевания урогениталий, вызываемые Chlamidia trachomatis у мужчин " Из книги "Актуальность микробиологических и клинических проблем хламидийных инфекций" M.-1990-C.33-38

17. Доэрти М., Доэрти Дж. "Клиническая диагностика болезней суставов" // Перевод с англ. Матвейков А.Г. Минск: Тивали -1993-387с.

18. Дрозд Т.Н. "Дифференциальная диагностика хронических заболеваний печени на основании исследования пункционных биопсий" // Архив патологии. М 1982-Т.52-№2-с.73-78

19. Дрозд Т.Н., Левадная М.Н., Бекетова Т.П. "Изменения печени при некоторых других заболеваниях и патологических состояниях" // Морфологическая диагностика заболеваний печени под редакцией Серова В.В., Лашина К. М.-Медицина-1989-с.249-259

20. Зотиков Е.А., Сидельникова С.М., Кутьина P.M. "Сенсибилизация больных иерсиниозной артропатией к антигену HLA-B27" // Ревматология.-М.-1985-№3-с.56-58

21. Иванова Л.М., Кудинова Н.А., Набатчикова Г.Б., Ширяева Е.А."Варианты лечения хронического гепатита" // Росс. Журнал гастроэнтерологов, гепатологов, колопроктологов-М.-2004-Т.Х1У-№5-с.80

22. Инфекционные болезни. Руководство для врачей. Под редакцией В.И. Покровского. // М.-Медицина-1996- с.528

23. Каминский Ю.В., Максимова Л.А."Морфологические изменения в гепатобилиарной системе при ревматических заболеваниях " // Вопросы ревматологии -1980-№3-с.36-42

24. Канн В.К. "Холестаз: новое в патогенезе диагностике ,лечении " //Росс. • журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -1997-T.VII-№3-с.25-30

25. Киселева Н.М., Шубин С.В." Клиническая характеристика суставного синдрома при урогенном хроническом реактивном артрите и его эволюция " //Росс. Ревматология -1998-№1-с.29-32

26. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4 томах под редакцией Ю.К. Скрипкина. //М-1996- с. 352

27. Насонова В'.А." Органы пищеварения и системные заболевания соединительной ткани " // Клиническая медицина -1979-№10-с.6-10

28. Насонова Е.Л." Клиника и иммунопатология ревматических болезней " // М.-1994-261с.

29. Насонов E.JI. "Нестероидные противовоспалительные препараты (перспектива применения в медицине) " // М.: Изд-во " Анко" -2000-143с.

30. Насонов Е.Л." Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата " //Врач-№4-2002-с.15-19

31. Орфили Ж. «Современное состояние лабораторной диагностики хламидиозов» // Из книги " Актуальность микробиологических и клинических проблем хламидийных инфекций" -M.1990-c.914

32. По дымова'С. Д."Хронический гепатит" // М; .-Медицина-1975-278с.

33. Подымова С.Д."Болезни печени. Руководство для врачей" // М.гМедицина-1998-703с.

34. Подымова С.Д."Болезни печени. Руководство для врачей" // М.:Медицина-2005-766с.

35. Полунина Т.Е. "Гепатотоксичность лекарственных препаратов" // Росс. Журнал гастроэнтерологов, гепатологов, колопроктологов-М.-2003-№1-с.35

36. Подгуфарова Е.В. "Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение" // РМЖ-2005-Т.13-№27(251)-с.1893-1898

37. Рогачиков Ю:Е., Маркина Л.Г., Цекатунов Д.А. и соавт. "Клинико-морфологическое исследование состояния печени больных хроническим гепатитом при нормальном уровне активности аминотрансфераз" // Гастробюллетень-Санкт-Петербург-2000-№№-1 -2-С.79

38. Руководство: Диагностика и лечение внутренних болезней. Под редакцией академика Ф.И.Комарова // М.:Медицина,Т.1-1991-557с.

39. Руководство по медицине. Мерк Шарп и Доум. Диагностика и терапия // М. :Мир-1997-Т. 1 -1045с.

40. Серов В .В :, Лапин К.Н. "Морфологическая диагностика заболеваний печени" //М.:Медицина-1989-335с.

41. Серова В.В; "Современная классификация хронических гепатитов" // РМЖ-1996-Т.4-№3-с. 179-182

42. Серонегативные спондилоартриты. Руководство: Ревматические болезни. Под редакцией Насоновой В.А., Бунчука Н.В // М.:Медицина-1997-с.З05-335

43. Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р., Ивлева Л.В. "Иерсиниозная. артропатия: некоторые клинические и диагностические аспекты " // Тер. архив -1983-№7-с.32-36

44. Сидельникова С.М., Шубин С.В., Орлова О.Я. и др. "Хламидии и болезнь Рейтера" // Сб.: Хламидийные инфекции М.-1986-с.73-76

45. Сидельникова С.М., Шатихин А.И., Зозуля В.Н., Асеева Э.М. " О необходимости диспансеризации больных, перенесших йерсиниоз" // Тез. докладов сессии правления НОГ-Смоленск-1988-с.29

46. Сидельникова С.М."Современные представления, диагностика и принципы лечения" // Тер. архив -1988-№7-с.57-61

47. Справочник терапевта. Под редакцией академика РАМН Н.Р.Палеева. // М. Медицина -Т.2- 1997- с.752

48. Старкова Н.В. "Поражение печени при ревматизме" // Казанский мед. журнал -1983-T.LXIV-№4-c.262-263

49. Тревел Д.Г., Симоне Д.Г. "Миофасциальные боли" // М.: Медицина -1989-Т.1-2

50. Узянова B.JI., Дрозд Т.Н., Жаворонкова Л.Ю. и соавт." Неспецифический реактивный гепатит с неконъюгированной гипербилирубинемией" // Тер. архив-1983-Т.55-№2-с.49-51

51. Хазанов А.И. "Функциональная диагностика заболеваний печени" // М.: Медицина-198 8-3 01с.

52. Хендерсон Дж.М. "Патофизиология органов пищеварения" // Перев. с англ. -М.-Санкт-Петербург-Бином-Невский диалект-1997-е. 287

53. Ходинка Л., Мейлингер М., Сабо Ж. "Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролированного исследования" // РМЖ-2003-№5-с.246-249

54. Шаткин А.А., Мавров И.И. "Урогенитальные хламидиозы" // Киев-Здоровье-1983-217с.

55. Шаткин А.А."Хламидии и хламидиозы (вчера, сегодня, завтра)" //Из книги " Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций" -М.-1990-С.З-8

56. Щерлок Ж., Дули Дж. "Заболевания печени и желчных путей" // Перев. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина-М-.: ГЭОТАР-МЕД-1999-864с.

57. Шубин С.В."Болезнь Рейтера и хламидийная инфекция" // Ревматология-М.-1984-№3-С.35-39

58. Шубин С.В. ,Сидельникова С.М., Орлова О.Е. "Хламидии и болезнь Рейтера " // Из книги " Хламидии и хламидиозы " под ред.А.А.Шаткина-М.-1986-С.73-76

59. Шубин С.В., Орлова О.Е., Зотова И.Ф., Замираев А.0."0 персистенции хламидий при болезни Рейтера" // Из книги " Актуальная микробиология и клинические проблемы хламидийной инфекции" -М.-1990-С.61-62

60. Яковлев А.А., Бутова Е.Н., Дерипаскина А.В., Леонова Г.Н."Эффективность медикаментозной терапии функциональных расстройств биллиарной системы" // Росс, журнал гепатологов, гастроэнтерологов, колопроктологов-М.-2004-Т.Х1У-№5-с. 107

61. Abaje FJ.,Monetro D.,Madurga М. et al." Acute and clinically relevant drug ,induced liver injuring: A population based case-control study " // J.CLIN.Pharmacol.-2004-vol.58-p.71-80

62. Adams D.H.,Shaw S." Leucocyte-endothelial interacatious and regulation of leucocyte migration " // Lancet-1994-v.343-p.831-836

63. Ahok ,Leirizalo -Repo М.Деро H." Reactive arthritis " // Clin.Rheum.Dis.-1985vol. 1 l--№l-p.25-40

64. Alarcon G.S., Dofinan W.J.,Saharobenlcher R.E." Differential patterns of in vitro Ig M rheumatoid factor cynthesis in seronegative and seropositive rheumatoid arthritis " // Arthritis Rheum.-1982-vol.25-p.l50-155

65. Amor В " Data management in spondyloarthropathies " // Rheumathology in Europe- 1996-vol.25-p.92-9576;Aresson A., Berglung K. ,Karlsson M. " Liver function in some common rheumatic disorders " // Scand.J.Rheum.-1980-v.9-№2-p.81-88

66. Arnett F.C." Seronegative spondilarthropaties " //Bull. Rheum.Dis.-1987-vol.37-№l-p.l-12

67. Bianchi L." Die Bedeutung bioptischer Befunde fus die Diagnosttik von Leberer-KranKungen " // Thes.Umsch-1978-Bd.-№9-S.707-715

68. Bianci 1." Liver biopsy interpretation in hepatitis.Past II :Histopathology and classification of acute and chronic viral hepatitis " // Pathol . Res.Pract.-1983-v. 178-№2-p. 180-213 >

69. Bianchi L." Liver biopsy interpretation in hepatitis.Part I:Presentation of critical morphologic features used in diagnosis (glossary) " // Pathol.Res.Pract.-1983-v.l78-№l-p.2-19

70. Branigan P.J., Gerard H.C., Hudson A.P., Schumacher H.R. " Le diagnostic biologique des infections' a Chlamydia " // Arthr.Rheumatol.-1996-39/10-1740-1746

71. Bulias E., Brennan F., Mikecl K. et al. " A proteoglycan eggrecanl-specific T cells hybridoma induces arthritis in BALB/c mice " // J. Immunol.-1995-vol.155-p.2679-2687

72. Calin A., Marks S.H. " The case against seronegative rheumatoid arthritis " // Amer. J. Med.-1981-v.70-p.992-994

73. CainH., Creul B." Cellular aspects of granulomas " // Path.Res.and Pract.-1982-v,175-№4-p.l3-37

74. Hollback R.T." Cholesterol nucleation in bile " // Ital. J. Gastroenterol.-1995-v.27-p. 101-105

75. Cooper J.F., Brand E.J." Symptomatic sclerosing cholangitis in patients with normal alkaline phospatase : two case reports and a review of literature " // Amer.J.Gastroenterol.-1988-vol.83-p.303-311

76. Crofford Z.L." Specific cycloxygenase 2 inhibitors : what have we barned since they came into widespread clinical use ? " // Curr. Opin.Rheumatol.-2002-vol.3-p.225-230

77. De Groote J., fevery J., Lepoutre L." Long-term follow-up of chronic hepatitis of moderate activity " // Gut.-1987-vol.l9-p.510-513

78. De Koming J., Heesemann J., Hoogkamp -Korstanje J.A. " Yersinia in intestinal biopsy specimens from patient with seronegative spondyloarthropathy: correlation with specific serum Ig A antibodies" // J.Infect.Dis.-1989-vol.l59-p.109-112

79. Desmet V., Gerber M. , Hoofhagle J.h. et al. " Классификация хронического гепатита диагностика , определение степени тяжести и стадии течения " // Росс.журнал гастроэнтерологов,гепатологов,колопроктологов-1995-№2-с.38-45

80. Dobi S." Mydocalm'and the muscular tone " // Therapia Hugaria-1961-№9-p.l5

81. Duchmann R.,Kaiser I. ,Hermann E. et al " Tolerance exists towards resident intestinal flora but is broken in active inflammatory bowel diseases " // Clin.Exp.Immunol.-1995-vol. 102-p.348-3 53

82. Ferrell L.D. " hepatic granulomas :a morphologic approach to diagnosis " //Surg.Pathol.-1990-v.3-p.87-91

83. Fink C.W. " reactive arthtitis " // Pediatr.Infect.Dis.J.-1998-voI.7-№lp.58-65

84. Gaston J. SH., Life Pf . Granfors K.et al . " Synovial T lymphocyterecognationof organisms that trigger reactive arthritis " // Clin.Exp.Immunol.-1989vol.76-p.448-455

85. Gosamenn H.H.,Dolle M.,Korb G. et al." Alterazioni epatiche bell "arterite a cellulegigenti arterite temporale e polimialgia reumatice " // Minerva med.-1980-v.71-№7-p.475-479

86. Hermann E., Lohse R.Van der Zee et al. " Synovial fluid -derived Yersinia — reactive T cells responding to human 65-kDa heat -shock protein and heatstressed antigen -presenting cells " // Eur.J.Immunol.-1991-vol.2 l-p.2139-2143

87. Kaplowitz N." Liver and Biliary Diseases " //-1996-570p.

88. Keat A.S.C.,Maimi R.N.,Kwazi N. " Role of Chlamydia trachomatis and HLA-B27 in sexually acquired reactive arthritis " // Brit.Med.J.-1978-v.l-p.605-607

89. Keat A.S.C " Chlamydia trachomatis in human arthritis " // Chlamydial infections Proc.6 th International Symposium on human Chlamydial infections-Lond.-New-York-1986-p.269-279

90. Keatskin G." Hepatic granulomatas:Problems in interpretation " // Mt.Sinai J.Med.-1977-vol .44-p.798-812

91. Knodell R.G.,Ishak K.G.,Black W.C.et al." Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis " // Hepatology-1981-vol.l-p.535-541

92. Ludwig J." A review of lobular ,portal and periportal hepatitis:interpretation of biopsy specimens without clinical data " //Hum.Path.-1977-v.8-№3-p.269-276

93. Malcher B:" Das problem der Hepatischen Granulome, morphologische intersuchungenan Leberpunctaten " // Diss.Wurzburg-1981-551p.

94. Maztinow S.P„Popov G.V., Dimitrov K.D." Chlamydial infection in the oculo-uretro-synovial Reiters" syndrome " // доклад Болг.А.Н.-1985^.38-№6-р.787-790

95. Mills P.R., rusel R. J." Diagnosis of hepatic granulomas :a review " //J.Roy.Soc.Med.-1983-v.76-№5-p.393-397

96. Mieiants H., Veys E.M.,Verh K." ????" // Rheumatol.-1996-10(l)-p. 147-164

97. Mosely R.A. " Evaluation of abnormal liver function tests " // Med.Clin.N. Am.-1996-v.80-p.887-906

98. Nouri K., Hegarty J., Eddleston A.L." Deffective suppressor -T -cell control of cell proliferation in chronic liver disease " // Liver-1982-vol.2-№3-p.270-274

99. Pauci A.S.,Wolf S.U." Granulomatous hepatitis .In:Progress in Liver Diseases " // Ed.H.Popper ,F.Cshaffner .-New York.Grune a Stratton.-1980-v.5-p.609-621

100. Pariente E.A." Hyperosinophilie et maladies hepato-biliares " // Concours med.-1984-v. 106-№6-p.449-452;45 5-456

101. Popper H. ,Cshaffiier F." The Liver :Structure and Function " // New York ,a.o.McGraw Mill.Blankston division-1957-404p.

102. Popper H. ,Cshaffher F." The vocabulary of chronic hepatitis " // New Engl .J.Med.-1971 -v.284-N°20-p. 1154-1156

103. Poulsen H., Christoffersen P." Atlas of Liver Biopsies " // Copenhagen.Numksgaard-1979-23 9p.

104. Reisseveber B.,Kaufmann P.,barros J. et al. " The histopathology of chronic persistent hepatitis " // AmerJ.Proctol.Gastroenterol.and Colon and Rectal Surg.-1982-V.3 3-№ 12-p.7-10,19

105. Ruebner B.N.,Montgomery C.K." Pathology of the Liver and Billiary Tract " // New York-1982-371p.

106. Rodriges M.A.,Bravo J.R.,armas P. et al." Immune commlies and clinical manifestations in patients with rheumatoid arthritis " // J.Rheumatol.-1984-v. 11-p.245-248

107. Sartin J.S.,Walker R.G." Granulomatous hepatitis : a retrospective review of 88 cases " // Mayo Clin.-1991-v.66-p.914-921129r Popper H. ,Cshaffner F." Ног-specific reactive hepatitis in aged and infirm people " // Am.J.Dig.Dis.-1959-v.4-№5-p.389-399

108. Cshaffher F." Drug-induced chronic iver disease.In: Chronic Hepatitis :Eds.p.Gentilini, H.Popper , U.Teodori "//Basel,S.Karger-1976-р. 156-159

109. Sherlock S., Dooley J." Diseases of liver and biliary system ,10th educ." //Oxford:Blackwell Sei.Publication-London-1997-p.217-238

110. Stagg A.J.,Hughes R.a.,Keat a.c. et al." Chlamydia and Chlamydia induced diseases " //Brit.J.Rheumatol.-1996-№35(2)-p.l082-1090

111. Taylor-Robinson D.,Giitroy C.B.,Thomas B.J.,Keat A.S." Immune dot blot technique for diagnosing infection with Chlamydia trchomatis " // Lancet-1992-v.340-p.81-82

112. White K.P.,Speechiey M.,Harth M." Fibromyalgia in rheumatology practicera survey of Canadian rheumathologist" // J.Rheumatol.-1995-v.22-p.722-726

113. Zelle B.A." Sacroiliac joint dysfunction : evaluation and management " // Clin.J.Pain.-2005-vol.21-p.446-455