Изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Овчинников, Роман Сергеевич

• Овчинников, Роман Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Овчинников, Роман Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Реализация результатов работы

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История развития реконструктивных операций на аорте и магистральных сосудах

1.2. Кардиальные интраоперационные осложнения в реконструктивной хирургии нисходящей грудной и брюшной аорты

1.3. Современная стратегия оперативного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом

1.4. Использование катетера Сван-Ганца для контроля гемодинамики

1.6. Патофизиологические изменения и роль регуляции при пережатии аорты

1.7. Контроль гемодинамики

1.8. Анализ центральной гемодинамики и расстройств кровообращения

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ и МАТЕРИАЛЫ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Условия операционного процесса, обеспечивающие мониторирование гемодинамики

2.3. Характеристика метода патофизиологического анализа гемодинамики с помощью программного комплекса «Mirror»

2.4. Структурная схема модели сердечно-сосудистой системы

2.5. Оперативная оценка функционального состояния сердечнососудистой системы на этапах хирургического лечения

2.6. Характеристика метода визуализации

2.7. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ и ОБСУЖДЕНИЕ Стр.

3.1. Распределение больных по группам на основании характера изменений гемодинамики

3.2. Изменения гемодинамики у больных I группы (типичные реакции)

3.3. Особенности изменений гемодинамики у больных I группы при манипуляциях на аорте, рассмотренные на клинических примерах

3.4. Клинические примеры нетипичных реакций гемодинамики

3.5. Клинический пример изменений гемодинамики у больных I группы при пуске кровотока по аорте

3.6. Характер изменений гемодинамики у больных при операциях в условиях вспомогательного кровообращения (II группа)

3.7. Особенности реакции гемодинамики у больных II группы при манипуляциях на аорте, рассмотренные на клинических примерах

3.8. Изменения гемодинамики у больных при применении различных методик оперативного лечения на этапах пережатия и пуска кровотока:

A) Изменения гемодинамики у больных при плавном пережатие и пуске кровотока

Б) Изменения гемодинамики у больных при поэтапном и дозированном пуске кровотока

B) Изменения гемодинамики у больных при пережатии аорты в условиях обходного шунтирования (III группа)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций»

В настоящее время эффективность реконструктивных операций у больных с поражением грудной и брюшной аорты не вызывает сомнений [JI.A. Бокерия, A.A. Спиридонов, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов, 2003]. В литературе утверждается, что летальность после операций резекции аневризм грудной и брюшной аорты составляет от 0,9 до 8 %. Так по данным анализа результатов оперативного лечения аневризм нисходящей грудной аорты средняя летальность составляет 6,4 % [A.A. Спиридонов, 1999]. В 50-80 % случаев она объясняется острой сердечной недостаточностью в результате гипертензии при пережатии аорты [J. Levinson, Ph. Fransais, С.Р. Marini et al, 1998; A.A. Спиридонов с соавт., 1999; C.B. Иванов, 2002]. Так С.Р. Marini с соавторами считает, что контроль артериального давления в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты необходим для предотвращения левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда и инсульта из-за повышения давления при пережатии аорты, особенно проксимальнее чревного ствола и левой подключичной артерии [С.Р. Marini, J. Levison, F. Caliendo, I.M. Nathan, J.R. Cohen, 1998].

У большинства больных, оперируемых на нисходящей аорте, имеют место нарушения центральной и периферической гемодинамики [В.А. Неговский, 1986; Е.А. Лужников с соавт., 1989; Н. Don, 1995]. Вследствие нарушений гемодинамики страдает кровоснабжение жизненно важных органов, что увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и патогенетически обоснованной коррекции [Э.В. Недашковский с соавт., 1999; Х.Х. Хапий, 1987; М.Б. Ярустовский, 1998].

Имеющиеся в распоряжении врача методы оценки, такие как неинвазивный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, измерение центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, данные общеклинического обследования, лабораторные показатели в большинстве случаев не позволяют провести в сжатые сроки детальный контроль, анализ, диагностику и патогенетически обоснованную коррекцию выявленных нарушений гемодинамики [В.И. Бураковский, JI.A.

Бокерия, Д.Ш. Газизова, В.А. Лищук с совт., 1995]. Эта ситуация диктует необходимость применения мониторно-компьютерного контроля и оперативного патофизиологического анализа с использованием современного интеллектуального инструментария [Brun-Buisson С., 1995; D.J. Muckart. et al., 1997].

Мониторирование основных параметров гемодинамики во время операции значительно снижает частоту операционных осложнений [Ю.В. Белов с соавт., 1995, 2003]. При лечении наиболее тяжёлых больных, невозможно, как показал опыт, предусмотреть тактику лечения заранее и для её адекватного выбора необходим контроль, представление и анализ всех данных о больном и хода лечения в целом, вместе и в реальном масштабе времени [J1.A. Бокерия 1987, 1989]. Это реализуется с помощью современного оснащения операционной [Е.В. Флёров, 2004]. Для контроля гемодинамики во время операции необходим мониторный контроль артериального и центрального венозного давления, а также определение давления в лёгочной артерии, давления «заклинивания» и МОК с помощью катетера Сван-Ганц [В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия, 1996]. Причём только при контроле каждого сокращения сердца выявляются истинные значения параметров гемодинамики на наложение и снятие зажима с аорты. [В.А. Лищук, Д.Ш. Газизова, Л.В. Сазыкина, 2003]. Современный подход в решении этой проблемы лежит в плоскости интраоперационного мониторирования каждого сердечного сокращения при манипуляциях на аорте, проведения синдромной диагностики гемодинамических нарушений с выдачей конкретных рекомендаций по коррекции состояния пациента.

Выбор цели исследования определило то, что остаётся существенный пробел в разработке объективных критериев нарушения гемодинамики и методов, позволяющих избежать этих изменений, применительно к операциям резекции грудных и торакоабдоминальных аневризм.

Цель исследования

Выявить и количественно оценить изменения гемодинамики при манипуляциях на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудного и торакоабдоминального отдела аорты.

Задачи исследования

1. Изучить изменения гемодинамики при пережатии и пуске кровотока во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

2. Определить основные типы реакций гемодинамики при хирургическом вмешательстве на торакоабдоминальном отделе аорты во время реконструктивных операций.

3. Оценить количественно реакции гемодинамики и определить их значимость в хирургическом лечении.

4. Найти и обосновать методы коррекции интраоперационных нарушений гемодинамики у больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты.

Научная новизна

Впервые произведён комплексный непрерывный поцикловой математический анализ гемодинамики у 82 больных во время реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты для каждого сердечного цикла с использованием катетера Сван-Ганц и компьютерной системы «Mirror».

Разработан принципиально новый подход в оценке реакций гемодинамики: расчёт параметров для каждого сердечного цикла при пережатии и пуске кровотока, усреднение этих показателей за 60 с. до и после пережатия, до и после пуска кровотока. Определены основные типы изменений гемодинамики при манипуляциях на аорте и детально рассмотрены не типичные реакции. Впервые количественно оценена эффективная постнагрузка за период выраженного изменения гемодинамики. Впервые удалось правильно интерпретировать такие свойства гемодинамики, как ОПС, ЭА, ЭВ и МОК, которые имеют другую интерпретацию при исключении из магистрального кровотока нижней половины тела.

Практическая значимость работы

Состоит в возможности оперативного выявления изменений гемодинамики в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты и выбора оптимальной хирургической тактики и медикаментозной коррекции. Применение оперативного мониторно-компьютерного анализа каждого сердечного цикла для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы на этапах пережатия и пуска кровотока позволяет проводить реконструктивные вмешательства на аорте у больных с высоким риском кардиальных осложнений и максимально быстро в критической ситуации выявлять ведущее патологическое звено и целенаправленно оказать на него патогенетически обоснованное лечебное воздействие.

Реализация результатов исследования

Результаты проведённого исследования и разработанные на их основе рекомендации используются при коррекции гемодинамических нарушений в ходе реконструктивных операций по поводу аневризм грудной и брюшной аорты в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в работе других медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При пережатии аорты имеет место выраженная реакция гемодинамики, которая выявляется при мониторном контроле каждого сердечного цикла.

2. При резком пережатии аорты и при быстром снятии зажима с неё имеет место выраженный регуляторный ответ сердечно-сосудистой системы организма. Этот ответ несёт скорее деструктивный характер.

3. Мерами профилактики деструктивных реакций регуляторных систем организма являются контролируемое пережатие и дозированный пуск кровотока, а также проведение операций на торакоабдоминальном отделе аорты в условиях функционирования обходного шунта.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Овчинников, Роман Сергеевич

Выводы

1. Выявлены кардиодинамически значимые быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА и пуск кровотока у 64 больных при реконструктивных операциях на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

1.1. Артериальное давление при пережатии аорты за два-три удара сердца достоверно возрастает и остаётся повышенным в среднем за минуту систолическое на 84,9 ± 7,1 мм. рт. ст.; среднее на 54,2 ± 4,7 и диастолическое на 38,8 ± 3,8.

1.2. Лёгочное артериальное давление достоверно возрастает (за 10 - 16 ударов сердца) и остаётся повышенными в среднем за минуту систолическое на 13,8 ± 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 9,7 ± 0,7 и диастолическое на 11,1 ± 0,8.

1.4. Центральное венозное давление достоверно возрастает за 9 - 15 ударов сердца и остаётся повышенным в среднем за минуту на 6,1 ± 0,5 мм. рт. ст.

1.5. Сердечный индекс при пережатии аорты снижается. Среднее изменение за минуту составляет 0,7 ±0,1 л/(мин м2). Минимальная величина до пережатия аорты 1,2; максимальная - 3,5.

1.5. Артериальное давление при пуске кровотока достоверно снижается за два-три удара сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 46,9 ± 5,8 мм. рт. ст.; среднее на 30,6 ±4,1 и диастолическое на 22,8 ± 2,3.

1.6. Лёгочное артериальное давление при пуске кровотока снижается (за 10 -16 ударов сердца) и остаётся пониженным в среднем за минуту систолическое на 5,8 ± 0,7 мм. рт. ст.; среднее на 5,3 ± 0,7 и диастолическое на 4,9 ± 0,8.

1.7. Центральное венозное давление при пуске кровотока снижается за 8 -16 ударов сердца и остаётся пониженным в среднем за минуту на 0,9 ± 0,2 мм. рт. ст.

1.8. Сердечный индекс при пуске кровотока увеличивается. Среднее изменение за минуту составляет 0,2 ± 0,1 л/(мин м ). Минимальная величина до пережатия аорты 0,8; максимальная - 4,27.

2. У 9 % больных (п=6) выявлены нетипичные быстро протекающие реакции гемодинамики в ответ на пережатие аорты на уровне дистальнее левой ОСА при реконструктивных операциях на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты.

3. Индекс насосной способности левого желудочка сердца в ответ на пережатие аорты после окончания переходного процесса снижается в среднем за минуту на 60 %, правого - на 66 %.

4. Индекс лёгочного сопротивления в ответ на пережатие аорты увеличивается в среднем для всех больных за минуту на 110 %.

5. Период сердечных сокращений в ответ на пережатие аорты увеличивается на 0,13 сек. Минимальная величина 0,48; максимальная - 0,97.

6. При пережатии аорты постнагрузка для левого желудочка в соответствии с изменением артериального систолического давления в среднем за минуту достоверно увеличивается на 74 %.

7. В ответ на пережатие аорты имеет место реакция сердечно-сосудистой системы деструктивного характера, являющаяся пусковым механизмом в развитии острой сердечной недостаточности.

8. У больных, оперированных по модифицированной методике Краффорда, манипуляции на торакоабдоминальном отделе аорты не вызывают патологических реакций гемодинамики.