Исследование роли вирусов простого герпеса и Эпштейна - Барр в развитии осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Панкратова, Ольга Станиславовна

• Панкратова, Ольга Станиславовна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Панкратова, Ольга Станиславовна

Введение..............................................................................................................4

Глава I. ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСОВ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА И ЭПШТЕЙНА-БАРР У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ

СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ)................12

1Л. Клинико-эпидемиологические особенности герпесвирусных инфекций при ТГСК...........................................................................................12

1.2. Современные представления о диагностике, профилактики и лечении ВПГ-инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК...............................14

1.2.1. Структура и механизмы инфицирования ВПГ......................................14

1.2.2. Эпидемиология и особенности реактивации ВПГ

после цитостатической терапии и аллогенной ТГСК...............................16

1.2.3. Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции............................................20

1.2.4. Клинические проявления ВПГ-инфекции..............................................22

1.2.5. Эффективность противовирусной терапии при ВПГ-инфекции..........31

1.3. Современные представления о реактивации ВЭБ после алло-ТГСК.....34

1.3.1. Механизмы персистенции и активации ВЭБ-инфекции.......................34

1.3.2. Клинические аспекты инфекции вируса Эпштейна-Барр.....................37

1.3.3. Клинические аспекты ПЦР-диагностики ВЭБ-инфекции.....................41

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................................................................................45

2.1. Характеристика пациентов..........................................................................45

2.2. Источники и методики получения трансплантата....................................47

2.3. Лабораторное обследование больных и доноров перед алло-ТГСК.......51

2.3.1. Методы исследования ВПГ и ВЭБ у реципиентов и доноров перед проведением аллогенной ТГСК..........................................................................52

2.3.2. Первичная оценка серологического статуса и ПЦР-позитивности по ВПГ........................................................................................................................53

2.3.3. Первичная оценка серологического статуса и ПЦР-позитивности по ВЭБ.........................................................................................................................56

2.4. Режимы кондиционирования и профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина»...........................................................................59

2.5. Профилактика и диагностика инфекций, вызванных герпесвирусами.....63

2.6. Терапия ВПГ- и ВЭБ инфекций после аллогенной ТГСК..........................66

2.7. Статистическая обработка результатов исследования...............................69

Глава III. ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСА ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТГСК.........................................................71

3.1.Динамика ПЦР-позитивности ВПГ после алло-ТГСК................................71

3.2.Взаимосвязь реактивации ВПГ с результатами ПНР-диагностики до ТГСК и реактивацией ЦМВ.............................................................................................75

3.3.Факторы риска реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК.......................78

3.4.Взаимосвязь реактивации ВПГ с развитием клинических осложнений

после аллогенной ТГСК.......................................................................................86

Глава IV. ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСА ЭГТШТЕЙНА-БАРР ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК...105

4.1. Частота и сроки реактивации ВЭБ после аллогенной ТГСК...................105

4.2. Взаимосвязь реактивации ВЭБ с реактивацией ЦМВ и ВПГ после аллогенной ТГСК................................................................................................110

4.3. Факторы риска реактивации ВЭБ после аллогенной ТГСК....................112

4.4. Взаимосвязь реактивации ВЭБ с развитием клинических осложнений

после аллогенной ТГСК......................................................................................119

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.......................................................125

ВЫВОДЫ.............................................................................................................140

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.................................................................................143

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

145

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Успешное внедрение в клиническую практику метода аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволило за последние 15-20 лет радикально изменить прогноз и результаты химиотерапии у детей и взрослых со злокачественными заболеваниями системы крови [15, 2, 13, 63, 22]. Существенное улучшение показателей общей выживаемости пациентов после алло-ТГСК в 2000-х годах связано, в частности, со снижением числа осложнений, обусловленных токсичностью цитостатических препаратов и острой реакцией «трансплантат против хозяина» [60, 58, 74, 142].

Одной из основных причин летальности у больных после аллогенной ТГСК остаются инфекционные осложнения, возникающие на фоне иммунодефицитного состояния, связанного с основным заболеванием, интенсивной цитостатической и длительной иммуносупрессивной терапией у реципиентов аллогенных ГСК. Клинически значимые бактериальные, грибковые и вирусные инфекции в посттрансплантационном периоде наблюдаются у большинства больных, несмотря на применение агрессивной антибактериальной и антимикотической профилактической терапии, специфической профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, подлежащей количественному мониторингу [70, 119].

Что касается вирусных инфекций, то в этих случаях часто происходит реактивация ЦМВ, а также других герпесвирусов, которые в латентной форме существуют с раннего детства в организме у большинства пациентов. Проблемы возникновения и профилактики ЦМВ-инфекции и ее осложнений после ТГСК широко обсуждались в течение последних двух десятилетий [56, 73]. Кроме того, в отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о частоте и возможном клиническом значении реактивации вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, а также вируса

Эпштейна-Барр (ВЭБ) у пациентов после интенсивной химиотерапии, родственной и неродственной алло-ТГСК [17, 5].

В соответствии со спецификой троппости различных герпесвирусов к определенным популяциям клеток в организме, основными клиническими проявлениями реактивации ВПГ являются кожные поражения и язвы слизистых, реже - патология центральной и периферической нервной системы [147, 65, 173, 11]. Патологические эффекты ВЭБ связывают с опухолевой трансформацией лимфоидных клеточных популяций и возникновением лимфопролиферативных заболеваний у пациентов после иммуносупрессивных воздействий при алло-ТГСК [130, 4].

Для диагностики реактивации герпесвирусов у реципиентов солидных органов и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) широко применяются высокочувствительные методы ПЦР-диагностики [173, 4]. В ряде работ показана профилактическая эффективность противовирусной терапии, например, применение ацикловира после трансплантации, которое приводит к снижению риска симптоматической реактивации ВПГ и ЦМВ, а также улучшает общую выживаемость реципиентов аллогенных ГСК [184, 44]. Применение превентивной противовирусной терапии ганцикловиром является стандартом в случаях нарастании уровней ДИК ЦМВ в серийных образцах крови у реципиентов ГСК. При нарастании вирусной нагрузки ВЭБ во многих центрах применяют ритуксимаб в качестве превентивной терапии для предупреждения развития лимфопролиферативных заболеваний [127].

В последние годы внедряется ряд дифференцированных подходов к проведению ТГСК. Так, в целях снижения токсичности цитостатической терапии активно используются режимы кондиционирования сниженной интенсивности при алло-ТГСК, что сделало возможным применение этого вида терапии у больных старших возрастных групп. Кроме того, в последние годы началось применение алло-ТГСК от гаплоидентичных доноров. В связи с этим для контроля РТПХ все чаще используется антилимфоцитарный

глобулин (АЛГ) и моноклональные антитела, что, возможно, также ведет к повышению риска реактивации латентных герпесвирусных инфекций в посттрансплантационпом периоде [21, 134, 119].

Вышеуказанные причины обусловливают актуальность исследований перечисленных факторов реактивации ВПГ и ВЭБ, наряду с изучением взаимосвязей между реактивацией указанных вирусов и развитием осложнений в посттрансплантационном периоде.

Степень разработанности

В настоящее время, по данным зарубежных исследований, частота выявления ВПГ на фоне применения стандартной профилактической противовирусной терапии ацикловиром составляет от 4% до 21% ,[44, 123, 29] и не связана с повышенной летальностью в посттрансплантационном периоде [119]. Однако, в работах [41, 123, 173] было показано, что тяжелое и затяжное течение мукозита после аллогенпой ТГСК, его язвенно-некротические формы часто связаны с реактивацией ВПГ. В отдельных случаях на фоне недостаточности клеточного звена иммунитета после ТГСК может происходить генерализация герпетической инфекции с развитием энцефалита, пневмонии, гепатита [95]. При этом до сих пор не проводилось систематического исследования связей между реактивацией вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр и развитием цистита, неврологических осложнений, пневмонии у реципиентов аллогенных ГСК.

В связи с высокой частотой реактивации ВПГ после аллогенпой ТГСК и эффективностью ацикловира, доказанной в исследованиях [59, 153] в настоящее время этот препарат применяют в большинстве трансплантационных центров в качестве стандартной профилактической противовирусной терапии. Исследователями Yahav D. et al. (2009); Erard V. et al. (2007) [184, 44] было показано, что применение ацикловира после трансплантации не только уменьшает риск развития симптоматической

реактивации вируса простого герпеса и цитомегаловируса, но также улучшает общую выживаемость реципиентов аллогенных ГСК.

Тем не менее, проведено лишь ограниченное число исследований, оценивающих факторы риска и сроки выявления реактивации ВПГ и ВЭБ после аллогенной ТГСК при динамическом наблюдении (до 4-6 мес.), у больных разных возрастных групп, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования, вида трансплантации, тяжести реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и других параметров трансплантации [123, 65]. Исследователями недостаточно полно изучена зависимость реактивации вирусов ВПГ и ВЭБ от сроков после трансплантации, вопросы сочетанной реактивации различных видов герпесвирусов. Сравнительные исследования клинических последствий герпесвирусных инфекций после аллогенной ТГСК, проводимой в различных режимах, также носят фрагментарный характер. Все перечисленные факторы определяют актуальность данного исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование роли вирусов простого герпеса и Эпштейна - Барр в развитии осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток»

Цель работы

Изучение частоты реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для прогнозирования посттрансплантационных осложнений и эффективного планирования противовирусной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту развития и временную динамику реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Оценить влияние типа трансплантации, различных источников гемопоэтических стволовых клеток, возраста больных, интенсивности

используемых режимов кондиционирования, серологического статуса реципиента и донора на вероятность развития реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр.

3. Определить частоту совместной реактивации нескольких герпесвирусов и влияние на прогноз у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Определить влияние различных режимов профилактической терапии ацикловиром на частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса.

5. Оценить влияние реактивации вируса простого герпеса и вируса Эпштейна-Барр на развитие клинических осложнений в посттрансплантационном периоде.

Научная новизна

В результате проведенного исследования показано, что применение миелоаблативных режимов кондиционирования является фактором повышенного риска реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после алло-ТГСК.

Впервые обнаружено, что реактивация ВПГ происходит более часто у пациентов в возрасте до 18 лет, с максимальной частотой в возрастной группе 10-14 лет. Впервые в репрезентативной группе пациентов проведен анализ влияния реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр на развитие геморрагического цистита, мукозита, пневмонии и неврологических осложнений после аллогенной трансплантации ГСК. Впервые показано, что реактивация вируса Эпштейна-Барр ассоциирована с развитием кишечной формы острой РТПХ в посттрансплантационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость

В результате исследования определена частота реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК в разных возрастных группах, и при различных режимах кондиционирования, выявлены сроки

наиболее вероятной реактивации указанных инфекций, что позволяет прогнозировать развитие данных вирусных инфекций в посттрансплантационном периоде и более эффективно планировать противовирусную терапию. Показано, что назначение профилактической противовирусной терапии ацикловиром со дня проведения трансплантации снижает частоту как симптоматической, так и бессимптомной реактивации ВПГ. Применение миелоаблативных режимов кондиционирования является фактором риска реактивации ВПГ и ВЭБ, при этом ВПГ реактивируется чаще у пациентов в возрасте до 18 лет, а ЭБВ более часто выявляется у больных, получивших ГСК от доноров мужского пола. Показано, что реактивация ВПГ 1-типа связана с более тяжелым и длительным течением мукозита в посттрансплантационном периоде. Частота реактивации ВЭБ существенно повышается при развитии кишечной формы острой реакции «трансплантат против хозяина».

Методология и методы исследования

В работе использовался комплексный системный исследовательский подход, включающий эмпирические (наблюдение, сравнение, измерение, счет) и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение миелоаблативного режима кондиционирования является фактором риска для реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр в посттрансплантационном периоде.

2. Назначение профилактической терапии ацикловиром с дня 0 снижает частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

3. Реактивация вируса простого герпеса связана с более тяжелым и длительным течением мукозита после аллогенной ТГСК.

Степень достоверности

Степень достоверности результатов проведенного исследования подтвержается большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования и современному уровню науки.

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность в отделении химиотерапии для онкологических и гематологических больных городской больницы №31 (СПб), клиники НИИ ДОГиТ им. P.M. Горбачевой, отделении онкогематологии областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Материалы и основные положения работы доложены на 6 научных конференциях.

Апробация результатов

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Онкология, молекулярная медицина и трансплантология» и кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова 25 декабря 2013 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 47 рисунками. Библиографический указатель включает 186 литературных источников, из них - 17 отечественных и 169 зарубежных авторов. Исследование проведено на базе кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, лаборатории молекулярно-биологических методов исследования отделения клинической микробиологии НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (директор -доктор медицинских наук, профессор Б.В. Афанасьев).

12 Глава 1

ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВАЦИИ ВИРУСОВ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА И

ЭПШТЕЙНА-БАРР У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ)

1Л Клинико-эпидемиологические особенности герпесвирусных инфекций при ТГСК

Улучшение показателей выживаемости больных после аллогенной ТГСК связано со снижением токсичности применямых в качестве подготовки к трансплантации режимов кондиционирования, с лучшим контролем острой РТПХ в посттрансплантационном периоде и более эффективной диагностикой и терапией инфекционных осложнений [74, 60, 101].

Развитие инфекционных состояний у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК является одной из основных проблем с момента начала применения этого высокоэффективного метода в терапии гематологических и онкологических заболеваний [2, 13, 22].

Вирусные инфекции составляют значительную часть инфекционных осложнений, от 15 до 40% пациентов после аллогенной ТГСК развивают инфекции, вызванные одним или несколькими вирусными патогенами [118, 180, 99, 144].

Цитомегаловирусная (ЦМВ-) инфекция является одной из опасных и, в связи с этим, наиболее изученной из посттрансплантационных вирусных инфекций, связанных с высокой летальностью. Внедрение в последние 20 лет превентивной стратегии, основанной на мониторинге вирусной нагрузки (посредством количественной ПЦР или определения антигенемии) позволило уменьшить вероятность развития ЦМВ-болезни в раннем посттрансплантационном периоде до 2-4 % [70].

На фоне клеточного и гуморального иммунодефицита, вызванного основным заболеванием, воздействием цитостатических и иммуносупрессивных препаратов, реакцией «трансплантат против хозяина» у реципиентов ГСК наблюдается также реактивация других герпесвирусов: ВПГ 1-го и 2-го типов, ВЭБ, вируса Varicella Zoster, вирусов герпеса человека типов 6 и 8, что может осложнять течение периода восстановления после алло-ТГСК. Так, среди больных, серопозитивных по ВПГ и Varicella Zoster до ТГСК, при отсутствии профилактической терапии ацикловиром, реактивация ВПГ происходит в 80%, a Varicella Zoster - в 20-50% [150]. Реактивация ВЭБ, по данным количественной ПЦР, развивается в 5-10% случаев алло-ТГСК и связана с риском развития посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний (ПТЛЗ) у 1-2% больных в течение первых 6 месяцев посттрансплантационного периода [18, 73].

Показано, что риск развития ПТЛЗ повышается до 70% при использовании трансплантата от частично несовместимого по системе HLA донора, при выполнении Т-деплеции ex vivo или использовании анти-СОЗ моноклональных антител для терапии реакции «трансплантат против хозяина» [141]. Для предупреждения неконтролируемой трансформации В-клеток, связанной с реактивацией ВЭБ, во многих трансплантационных центрах используют превентивную терапию ритуксимабом при нарастании вирусной нагрузки.

В отличие от активации ЦМВ и ВЭБ, ВПГ-инфекция наиболее часто характеризуется общеизвестными клиническими проявлениями: выявляются везикулярные высыпания на коже и слизистых, язвенно-некротические формы мукозита. В более редких случаях при генерализации инфекции возможно развитие пневмонии, энцефалита, гепатита. При использовании ацикловира в качестве профилактической противовирусной терапии, частота симптоматической реактивации ВПГ у пациентов после аллогенной ТГСК,

по данным разных исследований, составляет, в среднем, 10%, и варьирует от 1% до 28% [184, 59, 154].

Развитие новых методов трансплантации, иммуносупрессивных и цитостатических препаратов изменило сроки возникновения и течение инфекционных осложнений, в частности - инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и Эпштейна-Барр. В литературе практически отсутствуют данные о динамике реактивации указанных вирусов в течение первого года после ТГСК, при режимах кондиционирования разной интенсивности, а также в разных возрастных группах пациентов. Некоторая часть герпесвирусных инфекций вызывается ацикловир-резистентными линиями вирусов [29, 32, 52, 92]. Эти факторы диктуют необходимость дальнейшего изучения механизмов латентности, факторов риска реактивации ВПГ и ВЭБ, а также возможных связей реактивации вирусов и вирусных коинфекций с клиническими осложнениями.

1.2. Современные представления о диагностике, профилактике и личении ВПГ-инфекции у пациентов после ТГСК

1.2.1. Структура и механизмы инфицирования вирусом простого

герпеса

ДНК-содержащие вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes Simplex Virus, types 1, 2) относятся к подсемейству альфа-герпесвирусов (ГВ), наряду с вирусом ветряной оспы (Varicella zoster virus). Основным морфологическим признаком, определяющим принадлежность вируса к данному семейству, является строение вириона, ядро которого содержит одну копию линейной двухцепочечной молекулы ДНК, упакованной в белковый капсид [174]. Оболочка вириона содержит вирусные гликопротеины, структура которых широко варьирует в пределах семейства, определяя их антигенные свойства. Сходным в строении ДНК молекулы ВПГ 1 типа, ВПГ 2 типа и вируса ветряной оспы, является наличие уникальных последовательностей длинного

и короткого компонентов ДНК (UL и Us). Геномы 1-го и 2-го типа ВПГ являются сходными по структуре длинного уникального фрагмента ДНК, и в большей степени различаются по строению повторяющихся последовательностей. Соответственно, наиболее консервативные гены, кодирующие белки, ответственные за репликацию ДНК и метаболизм, находятся в длинном уникальном фрагменте ДНК-молекулы [69]. ДНК-полимераза и тимидинкиназа ВПГ кодируются соответственно генами Ul30 и Ul23 [85]. Было показано, что в формировании латентной инфекции участвует транскрипт гена, кодирующего терминальные и внутренние повторяющиеся последовательности длинного фрагмента, которые накапливаются в ядрах, инфицированных сенсорных ганглиев [133].

Инфекционные частицы вируса простого герпеса реагируют с тремя видами рецепторов на поверхности восприимчивых клеток: HVEM (herpesvirus entry mediator), нектином-1 и 3-0-гепарансульфатом. HVEM опосредует инфицирование вирусом простого герпеса активированных Т-лимфоцитов в селезенке, тимусе и других органах [122]. Нектин 1 принадлежит к подсемейству кальций-независимых адгезионных молекул и выявляется практически во всех тканях человека, включая эпителиальные клетки, нейроны, фибробласты, выполняя ведущую роль в развитии клинической инфекции [50].

Процесс проникновения вируса простого герпеса в клетку-мишень может происходить двумя путями: 1) слияние оболочки вирусных частиц с плазматической мембраной клетки, 2) путем эндоцитоза, т.е. в ходе слияния оболочки вирионов с везикулами эндоплазматического ретикулума [174]. В проникновении вируса в клетку через плазматическую мембрану участвует гликопротеин D, который взаимодействует с одним из клеточных рецепторов [162]. Дальнейшая репликация вируса в клетке происходит с последовательным образованием 3 типов белков, которые регулируют разные этапы воспроизведения вируса [177].

При инфицировании клетки происходит подавление иммунной защиты в результате ингибирования транспортных белков TAPI и ТАР2, вследствие чего нарушается распознавание вирусных антигенов и блокирование программированной клеточной гибели. Кроме того, блокируется синтез белков инфицированной клетки путем фосфорилирования фактора elF-2a [177]. При этом поддерживается латентная вирусная инфекции в нейронах сенсорных ганглиев, с возможностью реактивации вируса на фоне иммунодефицитных состояний [179]. Таким образом, в большинстве случаев после первичной инфекции герпесвирусы не элиминируются из организма, а переходят в латентное состояние, в котором могут находиться под контролем иммунной системы организма. Усиленная репликация вируса может возникать при развитии иммунокомпромиссных состояний.

1.2.2. Эпидемиология и особенности реактивации ВПГ после цитостатической терапии и аллогенной ТГСК

Герпесвирусы являются одними из самых распространенных вирусных патогенов в человеческой популяции: около 90% взрослого населения разных стран являются носителями одного или более видов герпесвирусов [184]. Так, серопозитивность по цитомегаловирусу среди населения США зависит от возраста, составляя 36,3% у детей 6-11 лет и 90,8% у лиц старше 80 лет [164].

Распространенность ВПГ-инфекции 1 типа является большей, нежели ВПГ 2 типа, на что указывает более высокая частота выявления антител к ВПГ-1 (62%), по сравнению с 17% серопозитивности по ВПГ-2 среди жителей США [183]. Преобладание инфекции ВПГ типа 1 отмечается также в Японии и других странах мира [39]. По данным китайских авторов, частота серопозитивности по ВПГ-1 у детей до 9 лет была более 60% и далее повышалась до 100% среди лиц старше 40 лет. Частота серопозитивности по ВПГ-2 среди детей была близка к нулю, достигая 24% у лиц старше 40 лет [110].

В соответствии с уровнем инфицированное™ среди населения, уровень

серопозитивности по ВПГ среди онкологических пациентов также достаточно высок. Среди взрослых пациентов с острым лейкозом, до 80% являются серопозитивными по ВПГ [168]. Среди детей, больных острым лейкозом, специфические антитела к ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ и ВЭБ определялись соответсвенно в 69%, 100%) и 83%) случаев [116]. При этом серопозитивность по ВПГ увеличивалась с возрастом от 54 у детей младше 5 лет до 77% в группе старше 10 лет, в то время как серопозитивность по ЦМВ и ВЭБ у детей младше 5 лет была 100 и 83%. Частота реактивации ВПГ на фоне цитостатической терапии также увеличивалась с возрастом от 3 % в группе младше 5 лет до 30% среди детей старше 10 лет.

В прошлые десятилетия частота ВПГ-инфекции на фоне цитостатической терапии пациентов с острым лейкозом без профилактики ацикловиром была достаточно высокой, составляя, соответственно, 61% и 67% [27, 153]. В тот же период внимание исследователей привлекала противовирусная активность дауномицина и цитозина-арабипозида, часто применяемых в схемах индукционной цитостатической терапии острого миелобластного лейкоза (ОМЛ). Показано, что включение этих цитостатиков может ингибировать репликацию ВПГ, снижая процент реактивации вируса среди данной группы пациентов [103]. Так, на фоне комбинированной терапии флударабином, цитарабином, циклофосфамидом, цисплатином с гранулоцитарно-моноцитарным колониестимулирующим фактором у пациентов с рефрактерными лимфопролиферативными заболеваниями (синдром Рихтера) симптоматическая реактивация ВПГ-инфекции составила всего 6% [170].

Активация герпесвирусов может происходить на фоне иммуносупрессии, возникающей под влиянием различных стресс-факторов: цитостатической терапии, инфекций различной этиологии, аутоиммунных заболеваний [174, 184]. Поэтому временное подавление иммунитета у больных, независимо от его этиологии, ассоциировано с повышенным риском реактивации ВПГ-инфекции, длительным выделением вируса из клеток и

более тяжелым клиническим течением инфекции. Особым фактором риска реактивации ВПГ является заражение ВИЧ-1 [28]. ВПГ 2 типа, наряду с другими латентными инфекциями, наиболее часто активируется на фоне развития клинического СПИД.

Риск симптоматической реактивации вируса простого герпеса у серопозитивных пациентов после алло-ТГСК при отсутствии профилактической противовирусной терапии составляет 80%, цитомегаловирусной инфекции - 20-30%, вируса ветряной оспы - 20-50% [184]. Однако при назначении стандартной профилактической противовирусной терапии ацикловиром частота реактивации ВПГ 1 типа составляла от 4% до 21% [44, 29].

Основными факторами продолжительного иммунодефицита, ведущего к реактивации герпесвирусов после аллогенной ТГСК являются: 1) недостаточность клеточного иммунного ответа, связанная с основным онкогематологическим заболеванием; 2) предшествующие курсы химиотерапии; 3) интенсивная химио- и радиотерапия перед ТГСК (режим кондиционирования), приводящие к временной, но глубокой нейтро- и лимфопении с последующим длительным функциональным восстановлением иммунного ответа; 4) развитие острой и хронической РТПХ 5) долгосрочное использование иммуносупрессивных препаратов для профилактики и лечения РТПХ [150, 136, 36, 145].

Реинфекция/реактивация цитомегаловирусной инфекции является наиболее изученным следствием этого имунодефицита. Общеизвестно, что серологический статус реципиента/донора по ЦМВ-инфекции, наряду с удалением Т-лимфоцитов из трансплантата, а также выраженная острая РТПХ могут влиять на длительность цитопении, обусловливая более высокую вероятность развития ЦМВ-ассоциированных и других инфекционных осложнений после аллогенной ТГСК [112, 135, 131, 100].

За последние 20 лет, с развитием поддерживающей антибактериальной, противовирусной терапии, ранняя смертность от инфекционных осложнений

среди пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга значительно сократилась. Так, в исследовании Gratwohl A. et al. (2005) [63], включившим в себя более 14000 больных острым лейкозом после родственной трансплантации ГСК за период с 1980 по 2001 гг., смертность, связанная с процедурой трансплантации ГСК, уменьшилась с 36% среди больных, леченных в 1980 годах, до 26% среди пациентов, которым была выполнена трансплантация в 1995-1998 годах. Улучшение данного показателя было достигнуто, в том числе, и за счет сокращения количества летальных осложений инфекционной природы. В общей структуре летальности, связанной с инфекциями, вирусные заболевания составили 31%), бактериальные - 36%, грибковые - 28% и паразитарные - 5%. Смертность в результате РТПХ не изменилась, а в результате рецидива основного заболевания даже возросла, что может быть связано с разным контингентом трансплантируемых больных на протяжении данного периода времени. Однако, несмотря на уменьшение количества летальных осложнений от инфекций, соотношение бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций сохранилось на протяжении всех периодов исследования. Не изменился также и средний период от постановки диагноза до летального исхода инфекции - 3 месяца, что указывает на актуальность дальнейших работ в данном направлении.

Таким образом, несмотря на внедрение новых антибактериальных, противовирусных, и противогрибковых препаратов и совершенствование лабораторных методов исследования, инфекционные осложнения представляют значительную опасность не только в период начальной цитопении (до 2-4 недель), но и в более поздние сроки после трансплантации, в связи с выраженной иммуносупрессией у реципиентов ГСК и длительным восстановлением клеточного звена иммунитета.

В 1980 г. Meyers et al. [121] обнаружили, что развитие ВПГ-инфекции при трансплантации гемопоэтических клеток происходит особенно часто у серопозитивных реципиентов (в 82% случаев), тогда как среди

серонегативных больных данная инфекция развилась только в одном случае из 65 (менее 2%). У большинства больных реактивация ВПГ происходила в течение первых четырех недель после трансплантации, в период выраженного иммунодефицитного состояния. Специфический клеточный иммунный ответ на антиген ВПГ вируса был зафиксирован в течение 4 месяцев после трансплантации только среди серопозитивных по ВПГ реципиентов ГСК и не зависел от иммунного статуса донора. В дальнейшем было показано, что пациенты, серопозитивные по ВПГ-1 инфекции, получившие трансплантат от серонегативного донора, имеют более высокую вероятность развития тяжелой ВПГ-1 инфекции, висцеральных ее форм, по сравнению с больными, доноры которых были серопозитивны [126]. Эти данные не подтвердились в более поздних исследованиях, и поскольку в настоящее время большинство центров используют профилактическую терапию ацикловиром у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, то серологический статус донора уже не считается критическим фактором риска у больных после ТГСК.

Таким образом, реактивация герпесвирусов у пациентов со злокачественными заболеваниями, па фоне цитостатической терапии может сопровождаться тяжелыми клиническими осложнениями и поэтому требует своевременной лабораторной диагностики и активной терапевтической тактики.

1.2.3.Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции

В настоящее время при изучении вирусных заболеваний в посттрансплантационном периоде часто выделяют понятие «реактивация вирусной инфекции», когда с помощью лабораторных методов (ПЦР, иммуноферментный анализ, культивирование вируса) доказывают наличие вируса в различных биологических средах при отсутствии клинических признаков инфекции, в отличие от так называемой вирусной болезни («viral

disease»), когда имеются клинические симптомы вирусной инфекции, доказанной тем или иным методом. Понятия «реактивация», «реинфекция» и «вирусная болезнь» наиболее четко определены в отношении цитомегаловируса, что обусловливает проведение различных схем терапии. В связи с этим, некоторые исследователи также выделяют фазы реактивации и вирусной болезни в отношении вируса простого герпеса и аденовирусов [29].

В течение многих десятилетий диагностика герпесвирусных финфекций была основана на определении специфических антител к различным видам вирусов. Эти диагностические приемы со временем совершенствовались и в настоящее время также широко применяются (главным образом -определение в сыворотке крови «ранних» антител класса IgM), в частности, в диагностике этих инфекций у детей и иммунокомпромиссных пациентов.

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики герпесвирусной инфекции является определение цитопатогенного эффекта и микроскопия вирусных частиц в культурах чувствительных клеток [174]. При детекции герпесвирусов в лейкоцитах крови и цитологических препаратах показана эффективность выявления вирусспецифических антигенов, в особенности, для выявления ЦМВ-инфекции. В диагностике гепитального герпеса достаточно долгое время применяли метод выделения вируса в культуре [167].

За последнее десятилетие в клиническую практику внедрены весьма чувствительные и специфичные методы ДНК-диагностики и, которые существенно превосходят остальные методики по своей чувствительности. Так, в специальном исследовании [175] частоту выявления вируса простого герпеса у пациентов оценивали как в культуре, так и посредством ПЦР ДНК. При этом ДНК-диагностика оказалась до 4 раз эффективнее при оценке выделения вирусов со слизистых, нежели культуральный метод. Вопрос о применении качественной или количественной методики определения решается в зависимости от конкретных клинических задач. В ситуации, когда

требуется выявить факт активации того или иного вируса, достаточно провести качественный анализ, при обычной для отечественных тест-систем чувствительности в 1000 геиокопий на 1 мл образца (чаще всего — периферической крови). Если же имеются клинические признаки развития той или иной герпесвирусной инфекции (например - ЦМВ-пневмонии), то весьма желательно проводить серийное (еженедельное) определение числа генокопий вируса методом ПЦР в реальном времени для оценки динамики процесса и эффекта противовирусного лечения.

Таким образом, при назначении диагностических тестов следует иметь в виду, что уровень продукции вируса простого герпеса и, соответственно — его выявляемость, значительно варьирует в зависимости от текущего иммунного статуса больного, типа ВГТГ, пола пациента и длительности инфекции. Наибольшая прогностическая значимость ВПГ-инфекции связана с процессом реактивации и локальной репликации вируса, которая в наибольшей мере определяется состоянием противовирусного иммунитета на момент заболевания. Однако, в конечном счете, основным показателем все равно является позитивный тест на наличие вирусного антигена или ДНК. Из вышеперечисленных тестов на ВПГ наибольшее распространение получила ДНК-диагностика, чаще всего - ПЦР-методы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Панкратова, Ольга Станиславовна, 2014 год

- ■■

62,5%

_

'ШШ ■

37,5% «ИЁ

■вв

-

- «Шкшш 17,3%

- : ■Ш Ц 1 | щЩМЩш шшшшяшш ВшВН

р=0,009

□ реактивация ВПГ + II реактивация ВПГ -

до ТГСК ПЦР ВПГ + до ТГСК ПЦР ВПГ-

Рисунок 3.6 - Частота реактивации ВПГ после ТГСК в зависимости от статуса пациентов по ПЦР ВПГ до ТГСК. По оси абсцисс: статус пациентов по ПЦР ВПГ до ТГСК (позитивный, п=40/негативный, п=133), по оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ в группе, исходно позитивной по ВПГ (п=15); или ВПГ-негативной (п=23)/отсутствием реактивации ПЦР ВПГ в группе, исходно позитивной по ВПГ (п=25); исходно ВПГ-негативной (п=110, р=0,009).

Взаимосвязь двух переменных: целевой - реактивации ВПГ инфекции в посттрансплантационном периоде, и независимого фактора риска - исходно позитивного результата ПЦР по ВПГ до трансплантации представлена в таблице 3.2.

Таблица 3.2 - Взаимосвязь исходной ПЦР ВПГ до алло-ТГСК с реактивацией ВПГ после аллогенной ТГСК.

Фактор риска Реактивация В ПГ после ТГСК общее кол-во больных

выявлена не выявлена

иПЦР ВПГпозитивная 15 (37,5%)* 25 40

иПЦР ВПГ негативная 23 (17,3%) 110 133

общее кол-во больных 38 (22,0%) 135 173

Примечание. * частота реактивации в подгруппе достоверно превышает значения в группе сравнения с исходно негативной ПЦР.

Применение двустороннего варианта точного критерия Фишера показало уровень значимости р=0,009, т.е. различия частоты реактивации ВПГ после ТГСК высоко достоверны для групп пациентов с исходно положительными и отрицательными результатами ПЦР ВПГ до ТГСК. Риск развития реактивации ВПГ в зависимости от результата ПЦР ВПГ до ТГСК (иПЦР ВПГ) можно выразить с помощью расчетного отношения шансов (OR), которое, на основании данных таблицы 3.2, составляет: (15/25)/(23/110) = 2,87, эта достоверность подтверждается границами 95%-ного доверительного интервала (ДИ от 1,31 до 6,27).

Была также отмечена связь ПЦР-позитивпости по ЦМВ до ТГСК с реактивацией ВПГ в посттрансплантационном периоде. Анализ был выполнен по результатам ПЦР-диагностики, доступных для 175 пациентов. Из них положительный результат ПЦР на ЦМВ до ТГСК определяли у 18.9% (п=33). Реактивация ВПГ после ТГСК показана у 39,4% (п=13) в группе пациентов, ПЦР-позитивных по ЦМВ до ТГСК, по сравнению с 17,6% (п=25) среди пациентов, отрицательных по ЦМВ до ТГСК (р=0.01, OR=3,042, 95%> ДИ 1,34-6,91). Эти соотношения представлены на рисунке 3.7.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ^ 20% 10% 0%

60,6%

39,4%

82,4%

17,6%1

р=0,01

□ реактивация ВПГ+ В реактивация ВПГ-

доТГСК ПЦР ЦМВ+ до ТГСК ПЦР ЦМВ-

Рисунок 3.7 - Взаимосвязь частоты реактивации ВПГ с ПЦР позитивностью по ЦМВ до ТГСК. По оси абсцисс: статус пациентов по ПЦР ЦМВ до ТГСК (позитивный, п=33/негативный, п= 142), по оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ в группе, исходно позитивной по ВПГ (п=13); или ВПГ-негативной (п=25)/отсутствием реактивации ПЦР ВПГ в группе, исходно позитивной по ВПГ (п=20); исходно ВПГ-негативной (п=117, р=0,01).

Таким образом, более частая реактивация ВПГ после ТГСК у больных с положительным результатом ПЦР ВПГ и ПЦР ЦМВ до ТГСК согласуются с общепринятым мнением об общем снижении противовирусного иммунитета у части больных до проведения ТГСК, что проявляется и в посттрансплантационном периоде.

Для анализа взаимосвязи между реактивацией ВПГ и ЦМВ после ТГСК были доступны 193 пациента. Как видно из рисунка 3.8, реактивация ВПГ показана у 41,5% больных (п=17) с сочетанной реактивацией ЦМВ против 17,1% (п=26) из 152 пациентов без реактивации ЦМВ по данным ПЦР, (р=0,002, СЖ=3,43, 95% ДИ 1,62-7,28).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

41,5%

р=0,002

17,1%

□ реактивация ВПГ

реактивация ЦМВ отсутствие

реактивации ЦМВ

Рисунок 3.8 - Взаимосвязь реактивации ВПГ и ЦМВ в посттрансплантационном периоде. По оси абсцисс: реактивация ЦМВ, п=41/ отсутствие реактивации ЦМВ, п=152; по оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ после ТГСК в группе с реактивацией ЦМВ п=17 / отсутствием реактивации ЦМВ п=26, р=0,002.

Сочетанная реактивация ВПГ и ЦМВ статистически достоверно не влияла на показатели общей выживаемости через 100 дней и 1 год после аллогенной ТГСК. В группе из 43 пациентов с реактивацией ВПГ у 39,5 % (п=17) была показана также и реактивация ЦМВ. Общая выживаемость на 100-день после ТГСК составила 88% у больных только с реактивацией ВПГ, по сравнению с 70% среди группы пациентов с сочетанной рективацией ВПГ и ЦМВ, р>0,2. Показатели общей 1-летней выживаемости также не отличались в сравниваемых группах (41% в группе с реактивацией обоих вирусов по сравнению с 47% среди пациентов только с реактивацией ВПГ).

3.3. Факторы риска реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК.

В процессе статистической обработки был проанализирован ряд факторов, способных влиять на частоту реактивации ВПГ после алло-ТГСК:

Так, режим кондиционирования может иметь важное значение для процессов реактивации герпесвирусов. Из 79 пациентов, которым было

проведено кондиционирование с использованием миелоаблативного режима, реактивация ВПГ в лейкоцитах крови была показана у 30,4% больных (п=24), тогда как среди 114 пациентов с немиелоаблативным режимом кондиционирования, реактивация ВПГ в посттрансплантационном периоде была показана у 19 (16.7% ) больных (СЖ=2,18, р=0.034, 95% ДИ 1,1-4,34). Данные факты свидетельствуют о более частой реактивации ВПГ после применения миелоаблативного режима кондиционирования (рисунок 3.9).

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

30,4%

р=0,034

16,7%

миелоаблативный немиелоаблативный

□ реактивация ВПГ

Рисунок 3.9 - Частота реактивации вируса простого герпеса в зависимости от типа режима кондиционирования. По оси абсцисс: интенсивность режима кондиционирования (миелоаблативный, п=79 / немиелоаблативный, п=114), по оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ по наличию вирусной ДНК в крови после миелоаблативного, п=24/ немиелоаблативного, п=19 режимов кондиционирования, (р=0.034)

Общая 1-летняя выживаемость пациентов с реактивацией ВПГ статистически значимо не отличалась, в зависимости от полученного режима кондиционирования, составляя 50%) в группе немиелоаблативных режимов и 37% у больных, которым провели миелоаблативный режим кондиционирования, р>0,05.

Другим общеизвестным фактором является возраст пациента на момент ТГСК, который может определять и на частоту ПЦР-реактивации герпесвирусов. Из 193 пациентов, доступных для анализа, реципиентами

аллогенных ГСК в 46.1% (п=89) являлись дети и подростки в возрасте до 18 лет. Среди больных в возрасте до 18 лет реактивация ВПГ показана в 29.2% (п=26). Среди взрослых больных реактивация ВПГ отмечена в 16.4% случаев (п=17), р=0,038, СЖ=2,11, 95% ДИ 1,05-4,21 Данные факты свидетельствуют о том, что шансы ПЦР-позитивности по ВПГ среди пациентов в возрасте до 18 лет существенно выше по сравнению с группой больных старших возрастов (рисунок 3.10).

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

□ реактивация ВПГ

29,2%

- 16,4%

-

р-0,038

до 18 лет

после 18 лет

Рисунок 3.10 - Частота реактивации ВПГ в зависимости от возраста пациентов. По оси абсцисс: возраст пациентов младше 18 лет, п=89/ старше 18 лет, п=104; по оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ после ТГСК до 18 лет, п=26; старше 18 лет, п=17; р=0.038.

При анализе общей 1-летней выживаемости пациентов с реактивацией ВПГ в течение первых 100 дней посттрансплантационного периода не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от возраста больных. Этот показатель у больных в возрасте до 18 лет с реактивацией ВПГ составил 46% по сравнению с 41% среди пациентов старших групп.

Профилактическая терапия ацикловиром считается существенным фактором, влияющим на развитие ВПГ-инфекции после алло-ТГСК.

При анализе этих данных, частоту выявления ВПГ в посттрансплантационном периоде (во все сроки после ТГСК) сравнивали между группами пациентов, которым проводили профилактическую терапию ацикловиром с Д-0 и больных, которым назначали ацикловир после приживления трансплантата или при клинических признаках ВПГ-инфекции.

Реактивация ВПГ была обнаружена у 8 из 76 пациентов (10,5%), которым проводили профилактическую терапию ацикловиром с Д-0, по сравнению с 30,2% (35/76) в группе больных, которым назначали ацикловир в профилактической дозе после приживления трансплантата или же в лечебной дозе при появлении клинических признаков симптоматической реактивации ВПГ (р=0,001, (Ж=3,67, 95% ДИ 1,59-8,47). Соответствующие различия отражены на рисунке 3.11.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

30,2%

р =0,001

- 10,5%

- ..................::-.. ..

ацикловир с Д-0 ацикловир после приживления

Ш реактивация ВПГ

Рисунок 3.11 - Частота реактивации ВПГ в зависимости от схемы профилактической терапии ацикловиром. По оси абсцисс: 1) лечение ацикловиром с Д=0 (п=76); 2) терапия после приживления трансплантата или при появлении признаков ВПГ инфекции (п=116). По оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ в группе 1 (ацикловир с Д-0, п=8) и группе 2 (ацикловир после приживления, п=35, р=0,001).

При сравнении общей 1-летней выживаемости среди пациентов с реактивацией ВПГ в зависимости от схемы профилактической терапии ацикловиром не было получено достоверных различий. Этот показатель

составил 50% среди больных, леченных с Д-0 и 43% в группе с терапией после приживления трансплантата.

На рисунке 3.12 показана общая 10-летняя выживаемость больных с реактивацией ВПГ в группе применения ацикловира с Д-0 составила 50% по сравнению с 32% при назначении ацикловира после приживления трансплантата. Это различие было недостоверным (р=0,5).

1,0" 0,9" 0,8-

л

1-

о 0,7-

о

г

О)

ге 0,6-

ш

X

л 0,5-

ш

£ 0,4-

<о

О 0,3-

0,20,1 0,0

Реактивация ВПГ, ацикловир с Д-0

-......Н--------------------^---

н—н-

Н-1-1-

Реактивация ВПГ, ацикловир после приживления

о

—г~

365

I

730

1095

1460

Т"

т

1825 2190 2555

Время, дни

2920

3285

—I— 3650

—Г 401;

Рисунок 3.12 - Общая 10-летняя выживаемость пациентов с реактивацией ВПГ в зависимости от сроков назначения профилактической терапии ацикловиром.

Режим профилактики острой РТПХ также может быть значимым фактором риска ВПГ-инфекции. С целью выявления влияния на реактивацию ВПГ иммуносупрессивных препаратов, используемых для профилактики острой «реакции трансплантат против хозяина» после аллогенной ТГСК, все пациенты были подразделены на две группы, по количеству применявшихся

иммуносупрессивных препаратов (см. Раздел 2.5, материалы и методы). Профилактику РТПХ с использованием 1-2 препаратов получали 76,7% (п=148) из 193 больных, доступных для анализа по данным ПНР. В 23,3% (п=45) для профилактики острой РТПХ применяли >3 препаратов. Реактивацию ВПГ показана у 16,9% (п=25) в первой группе по сравнению с 40,0% (п=18) во второй группе, р=0,002, (Ж =3,28, 95% ДИ 1,57-6,84, (рисунок 3.13). Таким образом, применение большего числа препаратов для профилактики РТПХ ассоциировано с более частой реактивацией ВПГ.

профилактика РТПХ, 2 препарата

профилактика РТПХ, 3 и более препарата

□ профилактика РТПХ, 2 препарата

□ профилактика РТПХ, 3 и более препарата

Рисунок 3.13 - Частота реактивации ВПГ в зависимости от количества иммуносупрессивных препаратов в схеме профилактики острой РТПХ. По оси абсцисс: 1) профилактика оРТПХ - 2 препарата, п=148; 2) профилактика оРТПХ > 3 препарата, п=45. По оси ординат: доля пациентов с реактивацией ВПГ в группе профилактики оРТПХ с примением 2 препаратов, п=25/в группе профилактики оРТПХ > 3 препарата, п=18.

Другие параметры трансплантации, которые могли влиять на частоту реактивации ВПГ после алло-ТГСК (р>0,05), перечислены в таблице 3.3.

Таблица 3.3 - Частота реактивации ВПГ при разных параметрах

трансплантации ГСК.

Параметры ТГСК Кол-во % Реактивация ВПГ Значение р

больных

п п %

Тип трансплантации

-родственная 62 32,1 10 16,1 р=0,08

-неродственная 126 65,3 33 26,2

-гаплоидентичная 5 2,6 0 0

Диагноз

-лимфопролиферативные 92 47,7 22 24,0 Р=0,7

-миелопролиферативные 81 41,9 18 22,2

-другие 20 10,4 3 15,0

АЛГ

-применяли 147 76,2 35 23,8 Р=0,2

-не применяли 46 23,8 8 17,4

Пол реципиента

-мужской 110 57,0 24 21,8 Р=0,5

-женский 83 43,0 19 23,0

Пол донора

-мужской 116 60,7 26 22,4 Р=0,6

-женский 75 39,3 17 22,7

Источник трансплантата

-костный мозг 65 34 10 15,4 р=0,07

-ГСК ПК 127 66 33 26,0

Стадия основного заболевания

-ремиссия 115 59,6 25 21,7 р=0,48

-рецидив 78 40,4 18 23,0

Применение ганцикловира:

да 95 50,0 23 24,2 р=0,36

нет 95 50,0 20 21,1

Синдром приживления:

Да 18 9,3 6 33,3 Р=0,4

нет 162 83,9 36 22,2

Синдром неприживления:

Да 17 9,0 3 17,6 р=0,43

нет 172 91,0 40 43,9

Применение ГКС

да 104 54,5 23 22,1 р=0,7

нет 87 45,5 20 22,9

Применение КСФ

да 64 33,7 19 29,7 р=0,07

нет 126 66,3 24 19,0

Реактивация ВПГ, как независимый фактор, не оказывала влияния на общую выживаемость в течение первых 100 дней в суммарной популяции больных после аллогенной ТГСК. Однако было показано, что в группе больных с более поздним восстановлением кроветворения реактивация ВПГ сопровождается более низкими показателями общей однолетней выживаемости (23%) по сравнению с пациентами без реактивации ВПГ (57%). Данное различие достоверно при р=0,047 при р=0,047 (рисунок 3.14).

Рисунок 3.14 - Общая 1-летняя выживаемость пациентов с реактивацией ВПГ в зависимости от срока приживления трансплантата по гранулоцитарному ростку.

Таким образом, повторное выявление ВПГ в группе с поздним восстановлением гранулопоэза является негативным фактором в отношении выживаемости больных после ТГСК.

3.4. Взаимосвязь реактивации ВПГ с развитием клинических осложнений после аллогенной ТГСК.

Мукозит

Везикулярная сыпь на коже и/или язвенно-некротический мукозит, как проявление симптоматической реактивации ВПГ (реактивация ВПГ с клиническими симптомами) в посттрансплантационном периоде были выявлены у 11 из 191 больных (5,8%), доступных для исследования по данным ПЦР. Во всех случаях симптоматическая реактивация ВПГ была подтверждена лабораторным методом: качественная ПЦР ВПГ содержимого везикул, слюны и/или лейкоцитов крови, определение антигена ВПГ в содержимом везикул методом ИФА. Медиана сроков появления симптомов (герпетической сыпи) составила Д+25.

При этом частота появления везикулярных высыпаний, как признака симптоматической реактивации ВПГ, была несколько выше среди 43 больных, у которых реактивация ВПГ была подтверждена по ПЦР лейкоцитов крови: 14% (5 случаев из 43) по сравнению с пациентами без ПЦР-реактивации ВПГ в клетках крови (3,4%), 5 случаев из 148). Данное различие было на уровне выраженной тенденции (р=0.07), что отражено на рисунке 3.15.

16% -1 14% -12% -10% -8% Н 6% 4% 2% 0%

14%

□ везикулярная сыпь на коже и слизистых

3,4% -

реактивация ВПГ отсутствие

реактивации ВПГ

Рисунок 3.15 - Частота развития везикулярной сыпи на коже и слизистых после алло-ТГСК в группе больных с реактивацией ВПГ по данным ПЦР крови (п=43) и у пациентов без реактивации ВПГ (п=148)

Назначение профилактической терапии ацикловиром с Д-0 после аллогенной ТГСК достоверно снижало частоту симптоматической реактивации ВПГ. Все пациенты с клиническими симптомамами реактивации ВПГ за период наблюдения получали ацикловир после приживления трансплантата - 9,5% (п=11). Среди больных, которым назначали ацикловир со дня 0, не было выявлено симптоматической реактивации ВПГ -0% (п=0), р=0,04.

В таблице 3.4 представлено клиническое описание пациентов с герпетической сыпью и/или язвенно-некротическим мукозитом как проявлением симптоматической реактивации ВПГ, подтвержденной лабораторными данными.

Таблица 3.4 - Клинические и лабораторные характеристики пациентов с герпетической сыпью и/или мукозитом.

№ Локализация сыпи, Признаки Время Лабораторный

п очагов ВПГ на акт.герпетич. появления метод,

слизистых инфекции при сыпи подтверждения

поступлении после симптоматическои

алло- ВПГинфекции/реа

ТГСК ктивации

1 Язвенно-некротический мукозит слизистой полости рта Нет Д+14 ПНР крови положительная

2 Язвенно- Нет, в анамнезе Д+19 ПЦР крови

некротическии герпетическии положительная

стоматит стоматит на

слизистой полости фоне

рта поддерживающе й химиотерапии

3 Папилломоподобн ые образования в ротовой полости и на коже губ, замедленное заживление дефектов слизистой, генерализованная ВПГ-инфекция: гидроторакс, гидроперикард Нет Д+27 ПЦР крови положительная

4 Везикулярные высыпания на слизистой неба Нет Д+75 Антиген ВПГ методом ПИФ, ПЦР ВПГ лейкоцитов крови до 30 дней после ТГСК положительная, во время сыпи отрицательная

5 Везикулярная сыпь на коже лица, слизистой мягкого неба Нет Д+145 ПЦР содержимого везикул, ПЦР ВПГ крови положительная

6 Везикулярные высыпания на коже стопы Нет Д+25 ПЦР крови положительная

7 Везикулярные высыпания на нижней губе Нет Д+19 ПЦР ВПГ кровь положительная

8 Зуд,болезненность по ходу п-й^епишБ Везикулярные высыпания по ходу п.Ц^егшшБ на лице до ТГСК Д+7 ПЦР ВПГ кровь положительная

9 Везикулярные высыпания по ходу верхней ветви тройничного нерва нет Д+29 ПЦР ВПГ крови положительная

10 Везикулярная сыпь кожи головы, шеи, слизистых полости рта нет Д+19 ПЦР ВПГ крови положительная

11 Везикулярные высыпания на коже лица по типу Н^081ег Нет Д+27 ПЦРВПГ положительная

Развитие везикулярной сыпи на коже и слизистых, как признака симптоматической реактивации ВПГ, не влияло на общую 1-летнюю выживаемость пациентов после аллогенной ТГСК, которая составила 28% у пациентов с сыпью и 46% у больных без сыпи (различия статистически недостоверны, р>0,05).

Оценка общей однолетней выживаемости пациентов с герпетической сыпью в зависимости от результатов ПЦР была доступна для небольшой группы больных (п=11). Общая 1-летняя выживаемость больных с герпетической сыпью и без ПЦР-реактивации ВПГ в лейкоцитах составила 33% по сравнению с 20 % среди пациентов с сыпью и наличием реактивации ВПГ по данным ПЦР, (р>0,05).

Клинические признаки мукозита полости рта после аллогенной ТГСК развились у 185 пациентов, что составляет 93,4% от общего количества больных. В таблице 3.5 представлена частота встречаемости мукозита разной степени тяжести после аллогенной ТГСК среди исследуемой группы пациентов.

Таблица 3.5 - Распределение пациентов в зависимости от степени мукозита после алло-ТГСК.

Степень мукозита Число пациентов (п) Доля от общего количества больных, %

I степень мукозита 29 14,6%

II степень мукозита 75 37,8%

III степень мукозита 49 24,7%

IV степень мукозита 32 16,1%

Было показано, что частота реактивации ВПГ (двукратное выявление ДНК вируса в течение первых 100 дней после алло-ТГСК) различалась в зависимости от тяжести мукозита и была наиболее низкой у пациентов с I степенью мукозита и высокой среди больных, у которых диагносцировали IV степень мукозита. В группе пациентов с I степенью мукозита после алло-ТГСК частота реактивации ВПГ составила 10% (п=3), тогда как при мукозите II и III степени, соответственно, в 24 % (п=18) и 25 % (п=12) случаев. Из 31 пациента, у которых диагносцировали IV степень мукозита, реактивация ВПГ наблюдалась у 29% (п=9) больных, различия не достоверны статистически, (р=0,1).

Нами была также проанализирована частота однократной ПЦР-позитивности по ВПГ у пациентов непосредственно в период развития клинических признаков мукозита разной степени тяжести и здесь получены статистически значимые различия. Частота ВПГ-позитивности повышалась при нарастании тяжести мукозита и составила при I степени мукозита 10,3%> (п=3), при II степени - 11,3% (п=8), при III степени - 24,5% (п=12). У пациентов с IV степенью мукозита частота ПЦР-позитивности (>1 положительный результат ПЦР ВПГ во время симптомов мукозита) была наиболее высокой и составила 51,6% (п=16), р=0,000015, как показано на рисунке 3.16.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% -30% 20% 10% 0%

89,6%

88,7%

1.0,3%

75,5%

1.1,3%

48,4%

51,6%

»4,5%

I

I стадия II стадия

□ ВПГ-негативные

III стадия IV стадия

I ВПГ-позитивные

Рисунок 3.16 Частота ПЦР ВПГ-позитивности при разных стадиях мукозита.

Частота повторного выявления ВПГ, по нашим данным оказалась более высокой у больных молодого возраста (см. раздел 3.1.3). По данным статистического анализа, выполненного среди пациентов в возрасте до 18 лет, реактивация ВПГ коррелировала с развитием более тяжелого течения мукозита после алло-ТГСК. У 69,2% (п=18) больных в этой возрастной группе с доказанной реактивацией ВПГ в течение 100 дней после ТГСК диагносцировали мукозит Ш-1У степени, в то время как у пациентов без реактивации ВПГ мукозиты подобной тяжести выявлены только в 41,3%) (п=26), р=0,021. Эти различия отражены на рисунке 3.17.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

69,2%

- р=0,021

- 41,3%

-

реактивация ВПГ отсутствие реактивации ВПГ

□ 3-4 стадии мукозита

Рисунок 3.17 - Частота развития 3-4 степеней мукозита среди пациентов в возрасте до 18 лет после алло-ТГСК в зависимости от реактивации ВПГ.

В ходе динамического наблюдения за процессом развития мукозита в течение до 50 суток после ТГСК у молодых больных (до 18 лет) было показано более медленное заживление дефектов слизистой при наличии хотя бы одного положительного результата ПЦР ВПГ лейкоцитов. Так, средняя длительность симптомов мукозита в группе с ВПГ-позитивностью составила 19±2 дней, по сравнению с 14±1 днями в группе больных, у которых ПЦР ВПГ лейкоцитов крови в посттрансплантационном периоде была отрицательной, (р<0,05), что показано также на рисунке 3.18

20

15

10

г? V

■

р=0,02

> 1 положит, результат ПЦР ВПГ крови и/или слюны после ТГСК

отрицательный результат ПЦР ВПГ крови и/или слюны после ТГСК

□ длительность течения мукозита, дни

Рисунок 3.18 - Длительность течения мукозита у пациентов в возрасте до 18 лет после алло-ТГСК в зависимости от ПЦР-позитивности/негативности по ВПГ. По оси ординат - средняя длительность мукозита, сут.

В общей группе больных мы исследовали возможные корреляции между реактивацией ВПГ и развитием язвенных форм мукозита (Н-1У степени) в посттрансплантационном периоде. Из 43 пациентов в группе с реактивацией ВПГ-инфекции в 9,3% (п=4) случаев диагносцировали мукозит 0-1 степени/отсутствие мукозита, и в 90,7%) (п=39) - язвенные формы

мукозита Н-1У степени. Среди 145 больных без реактивации ВПГ инфекции мукозит 0-1 степени наблюдали в 21,4% (п=31), а поражения Н-1У степени - у 78,6 % (п=114) пациентов. Эти различия достоверны на уровне тенденции (р=0.079) (рисунок 3.19).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

90,7%

тШт

щ' Ш

78,6%

реактивация ВПГ отсутствие реактивации ВПГ

□ язвенные формы мукозита

Рисунок - 3.19 Частота язвенных форм мукозита в зависимости от реактивации ВПГ после алло-ТГСК.

При анализе результатов обследования группы больных, получавших кондиционирующую терапию высокой интенсивности, мы выявили достоверную зависимость между степенью тяжести форм мукозита и частотой ПЦР-положительных проб крови. На рисунке 3.20 видно, что при миелоаблативной терапиии, наряду с развитием более тяжелых форм мукозита (3-4 степени) отмечается и более частая реактивация ВПГ по сравнению со случаями мукозита 2-й степени (п=61; р=0.03). Напротив, у пациентов, леченных с применением немиелоаблативных схем кондиционирования, не отмечено явной связи между тяжестью мукозита и частотой выявления ВПГ. Таким образом, роль ВПГ в развитии язвенных форм мукозита, возможно, возрастает при использовании миелоаблативных режимов цитостатической терапии.

Стадии мукозита

Рисунок 3.20 - Зависимость реактивации ВГТГ от степени тяжести мукозита и интенсивности кондиционирующей терапии. По оси абсцисс: степень тяжести мукозита полости рта; по оси ординат: частота реактивации ВПГ. Отдельные графики построены для групп пациентов с миелоаблативным (красная линия) и немиелоаблативным (черная линия) режимом кондиционирования.

Пневмония

Пневмония, как инфекционное осложнение, развившееся до 100 дней после алло-ТГСК была диагносцирована по клиническим признакам и результатам рентгенографии/компьютерной томографии легких у 22,2% (п=44) пациентов из всех больных, включенных в исследование. В большинстве случаев диагносцировали инфекцию легочной ткани грибковой этиологии - 43,2% (п=19), в 41%> (п=18) случаев поражение легочной ткани было вызвано микст-инфекцией бактериально-грибковой (п=6), бактериально-вирусной (п=5) и грибково-вирусной (п=5) природы. Пневмонию вирусной этиологии диагносцировали у 6,8% (п=3) больных. Из них у 2 больных диагносцировали ЦМВ-поражение легочной ткани, и у

одного пациента пневмонию, вызванную вирусом простого герпеса 1-го типа. Распределение пациентов с указанием патогенов легочной инфекции представлено в таблице 3.6.

Таблица 3.6 - Характеристика этиологии пневмоний

посттрансплантационном периоде.

Этиологический фактор Количество больных % от общего количества больных с пневмонией

Бактериальной/не установленной этиологии 4 (1-Enterobacter sp., др. этиология не уточнена 9%

Грибковой этиологии 18 (18- инвазивный аспергиллез легких) 41%

Вирусной этиологии 3 (1-ВПГ, 2-ЦМВ) 6,8%

Бактериальная и грибковая этиология 7(1-Staph. aureus+аспергиллез, 1-Peptostreptococcus anaerobus, Klebsiella pn. +Candida crusei,l-S.Stenotrophomonas+ аспергиллез, 1-Klebsiella pn., Pseudomonas aeruginosa +аспергиллез, 3-аспергиллез /бакт. неясной этиологии 16%

Бактериально-вирусной этиологии 5 (1-ЦМВ/бакт. неясной эт., 1- ЦМВ+ГСВ/бакт. неясной эт.,2-ГСВ /бакт.неясной эт., 1-ЦМВ+ Staph epidermidis 11,4%

Вирусно-грибковая этиология 5 (5-ЦМВ+аспергиллез легких) 11,4%

Бактериальной, вирусной и грибковой этиологии 2 4,5%

Как представлено в таблице 3.6 сочетанную ВПГ-инфекцию на основании данных ПЦР крови доказали также у 3 пациентов из группы пневмоний бактериально-вирусной этиологии. Из указанных 4 больных с

поражением легочной ткани и реактивацией ВПГ, выявленной после алло-ТГСК, 3 получили немиелоаблативный режим кондиционирования: флударабин + бусульфан/мелфалан с введением АЛГ, один пациент — миелоаблативный режим кондиционирования. У последнего имелись остаточные явления Herpes labialis при поступлении в клинику для проведения ТКМ, у остальных перед трансплантацией отсутствовали признаки активной ВПГ-инфекции. Трое больных были серопозитивными по ВПГ, серологический статус донора был определен только в одном случае и являлся положительным. Медиана появления симптомов со стороны дыхательной системы Д+40. В одном случае развитию пневмонии предшествовало появление везикулярных высыпаний на коже головы и лица, в другом у пациента появились признаки ОРВИ с развитием в последующем клиники вирусного менингита и дыхательной недостаточности.

Реактивация ВПГ, по данным ПЦР ДНК крови, в течение 100 дней после алло-ТГСК доказана у 10 из 44 больных с пневмонией, что составило 22,7% (п=10) (рисунок 3.21).

Рисунок 3.21 - Частота реактивации ВПГ у пациентов с пневмонией после алло-ТГСК.

Частота реактивации ВПГ среди пациентов, у которых диагносцировали пневмонию после алло-ТГСК и у больных без этого

72,3%

22,7%

□ Пневмонии с реактивацией ВПГ, п=10

□ Пневмонии без реактивации ВПГ, п=34

осложнения была практически одинаковой и составила, соответственно, 22,7% (п=10) и 22,5% (п=33), (р>0,2).

Повторное выявление ВПГ в течение первых 100 дней посттрансплантационного периода не оказывало влияния на показатели общей 1-летней выживаемости пациентов с пневмониями (рисунок 3.22). Общая 1-летняя выживаемость больных с доказанной пневмонией и реактивацией ВПГ составила 20% по сравнению с 27%) среди больных с пневмонией без реактивации ВПГ, (р=0,9).

1,0 0,9

0,8

Л

« 0,7

2 ф

« 0,6 ш

X

*

Л 0,5 ш

| 0,4 ю

° 0,3 0,2 0,1 0,0

Рисунок 3.22 - Общая 1-летняя выживаемость пациентов с пневмонией в зависимости от реактивации ВПГ в течение первых 100 дней посттрансплантационного периода.

Цистит

Болезненность и учащение мочеиспускания, как проявления цистита, наряду с изменениями лабораторных показателей мочи, диагносцировали у

Время, дни

44 пациентов, включенных в исследование, что составило 22,2 %, из них для 42 больных были доступны данные ПЦР. Частота развития цистита не различалась достоверно между группами пациентов без реактивации ВПГ в течение первых 100 дней после ТГСК - 21,6% (п=32) и в группе пациентов с доказанной реактивацией ВПГ после ТГСК - 23,8%) (п=10), р>0,05.

В связи с наиболее частой реактивацией вируса простого герпеса в период цитопении после аллогенной ТГСК, пациенты с циститом были разделены на две группы: больные с развитием цистита в первых 30 дней после трансплантации ГСК, и пациенты, у которых указанное осложнение развилось в более позднем периоде после трансплантации.

Ранние циститы (до 30 дней после алло-ТГСК) диагносцировали у 26 из 44 (59%) больных с данным осложнением, диагноз цистита после 30 дней после аллогенной ТГСК установили у 18 больных (41%) (рисунок 3.23).

Рисунок 3.23 - Частота развития ранних (п=26) и поздних (п=18) циститов после алло-ТГСК.

Предполагаемые этиологические факторы в развитии ранних циститов, выявленные по результатам обследования, представлены в таблице

59%

41%

□ Ранние до Д+30, п=26 □ Поздние после Д+30, п=18

3.7.

Таблица 3.7 - Характеристика ранних циститов после алло-ТГСК.

Предполагаемый этиологический фактор Кол-во больных Медиана появления симптомов Метод диагностики

Ассоциированные сЦМВ- реактивацией 6 Д+23 Общий клинический анализ мочи, количественная ПЦР крови

Токсические циститы 6 Д+21 Общий клинический анализ мочи, другие исследования не выполняли или их результаты были негативными

Ассоциированные с реактивацией ЦМВ, ВПГ 6 Д+19 Общий клинический анализ крови, 2 (колич.ПЦР ЦМВ кровь, двукратно положит качеств.ПЦР ВПГ кровь), 1 (ЦМВ ПИФ моча, однократно качеств.положит ПЦР ВПГ кровь), 3 (колич. полож.ПЦР ЦМВ кровь, однократно положит качеств. ПЦР ВПГ кровь)

Другое 8 Д+21 1 (токсич.+однократ. положит.качеств.ПЦР ВПГ моча), 2 (токсич.+однократ. положит.качеств ПЦР ВПГкровь), 1 (однократ. положит, кач. ПЦР ВПГ кровь, трехкрат.положит качеств. ПЦР ВЭБ кровь), 2 (токсич.+двукр.положит.качеств. ПЦР ВПГ кровь), 1 (токсич+однокр.полож кач.ПЦР ЦМВ кровь+ Е.соП -позитивный посев мочи)

Из двадцати шести пациентов с развитием раннего цистита после

алло-ТГСК у 46% больных на фоне симптомов была показана ПЦР ВПГ-позитивность в лейкоцитах крови (п=11), и у одного больного ВПГ был обнаружен в моче (п=1).

Данные обследования пациентов с циститом, развившимся после 30 дня в посттрансплантационном периоде, представлены в таблице 3.8. При этом частота ПЦР-позитивности в данной группе больных была ниже: 27%),

п=5 (у 4 пациентов положительная качественная ПЦР ВГТГ крови, у одного больного - положительная ПЦР ВПГ мочи).

Таблица 3.8 - Характеристика циститов, диагносцированных после

Д+30 в посттрансплантационном периоде.

Предполагаемый этиологический фактор Кол-во больных Методы обследования и диагностики

Ассоциированные с ЦМВ-реактивацией 5 Общий клинический анализ мочи, цистоскопия по показаниям, положительная количественная ПЦР ЦМВ в крови

Связанные с геморрагическим синдромом 4 Общий клинический анализ мочи

Ассоциированные с реактивацией ЦМВ, ВПГ 3 1(двукр.положит. кач.ПЦР ЦМВ кровь, двукр.положит. ПЦР ВПГ моча), 1(положит.колич.ПЦР ЦМВ кровь, однокр.кач. положит.ПЦР ВПГ кровь), 1 (однократ.положит.качеств.ПЦР ВПГмоча, трехкрат.положит качеств.ПЦР ЦМВ кровь)

Циститы другой этиологии 7 1(ПИФ моча положит.аденовиру), 1 (токсич.+двукрат.поло жит.качеств.ПЦР ВПГ кровь), 1 (однократ.полож.качеств.ПЦР ВПГ кровь),2(положит.посев E.coli моча),1 (положит.колич.ПЦРЦМВ кровь, C.tropicana, Klebsiella pneumonie)

Кроме того, было показано, что у пациентов с развитием цистита при реактивации ВПГ (22,7%, п=10) отмечается 70% общая 1-летняя выживаемость после алло-ТГСК, по сравнению с 40,5% в группе больных с посттрансплантационным циститом без реактивации ВПГ в лейкоцитах крови (76,2%, п=32). Полученное различие достоверно на уровне тенденции (р=0,07). Эта зависимость отражена на рисунке 3.24 и требует дальнейшего исследования в более репрезентативных группах больных.

1,0

0,9 0,8

Л

§ 0,7

s

«и

« 0,6 ш

5

X

3 0,5 ED

|. 0,4

10 О

0,3 0,2 0,1 0,0

Рисунок 3.24 - Общая 1-летняя выживаемость больных с циститом в зависимости от реактивации ВПГ.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения были зафиксированы у 46 из 198 (23,2%) больных, включенных в исследование. Из них данные ПЦР ДНК лейкоцитов крови были доступны для 192 пациентов. ПЦР-исследование ликвора на ВПГ было проведено 20 больным. В таблице 3.9 представлены неврологические осложнения, зафиксированные в обследованной группе больных после аллогенной ТГСК.

Таблица 3.9. - Неврологические осложнения, диагносцированные после алло-ТГСК в исследованной группе пациентов

Диагноз Количество больных Процент от общего количества больных

Прогрессирующая 6 3%

Время, дни

мультифокальная энцефалопатия

Токсическая полинейропатия 2 1%

Менингит, менингоэнцефалит, энцефалит 4 2%

Нейролейкемия, рецидив основного заболеванияс 4 2%

поражением центральной

нервной системы

Токсическая энцефалопатия 26 (7 - на фоне приема циклоспорина, 1 - бусульфан, 18 -смешанной неустановленной этиологии) 13,1%

Другое 4 2%

Частота развития неврологических осложнений статистически значимо не различалась среди пациентов с реактивацией ВПГ или без реактивации ВПГ после алло-ТГСК (соответственно 21%, п=9 и 23,5%, п=35). В таблице 3.10 представлены клинические и лабораторные данные пациентов, неврологическая симптоматика которых была ассоциирована с ВПГ-инфекцией по данным ПЦР крови и/или ликвора.

Таблица 3.10 - Данные клинической картины и ПЦР-диагностики

больных с неврологическими осложнениями после алло-ТГСК.

Неврологические Кратност Реактив Позит. Иссл ПЦР ПЦР

симптомы, диагноз, ь ация ПЦР ликвора кровь и ликвор

день появления положит. ВПГ+/- ВПГ +(вып) неврол. и

симптомов после рез. ПЦР (позит. ликвор -(не + совп. неврол.

аллоТГСК ВПГ ПЦР вып) - не + совп /

после ВПГ>2) совп - не

ТГСК, совп.

лейкоцит

ы крови

Лейкоэнцефалопатия 6 + + + + +

III ст. D+32

ОРВИ Д+30, 2 + + + + +

вирусный менингоэнцефалит

Д+33: нарушение

сознания,

судорожный

синдром

Д+7 герпетическая 1 - + + + +

сыпь, Д+22 тремор,

мозжечковая

атаксисия,судорожн

ыисиндр,

токсическая

энцефалопатия

Дисметаболическая, 1 - + + - +

вирусная энцефалопатия

Д+18, головные 4 + + + + +

боли, энцефалопатия

Интоксикационная и 1 - + + - +

дисметаболическая

энцефалопатия с

судор синдромом, Д+28

Д+3 0,энцефалопатия 1 + - - + -

менингит