Исследование эндотелио- и кардиопротективных эффектов ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и тадалафила и их комбинаций с L-аргинином тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат биологических наук Чулюкова, Татьяна Николаевна

• Чулюкова, Татьяна Николаевна
• кандидат биологических наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Чулюкова, Татьяна Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Роль и место регуляции вектора активности комплекса цГМФ/ФДЭ-5 в фармакотерапии эндотелиальной дисфункции различного генеза.

1Л .Эндотелиальная дисфункция - ключевое звено и критическая 11 детерминанта развития сердечно сосудистых заболеваний

I

1.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы 16 использования в клинической практике.

1.3. Использование Ь-аргинина в фармакологической коррекции 31 заболеваний сердечно-сосудистой системы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Моделирование Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита оксида 39 азота и оценка эндотелийзависимых и эндотелийнезависимых сосудистых реакций

2.2. Проведение функциональных проб в острых экспериментах на 39 наркотизированных крысах

2.3. Биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции

2.4. Морфологические методы оценки сердечно-сосудистых 41 изменений при моделировании дефицита оксида азота

2.5. Обоснование доз исследуемых химических соединений и

дизайн эксперимента

2.6. Статистическая обработка результатов исследования

47

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Разработка комплекса методических подходов для 48 количественной оценки развития эндотелиальной дисфункции при Ь-МАМЕ-индуцированной модели дефицита N0 в эксперименте с

биохимических маркеров и результатов морфологических исследований.

3.2. Исследование эндотелио- и кардиопротективной 72 дозозависимой активности силденафила, тадалафила, Ь-аргинина при Ь-КАМЕ- индуцированной модели дефицита N0 с использованием результатов функциональных проб, биохимических маркеров и морфологических исследований

I

3.3. Изучение эндотелио- и кардиопротективной дозозависимой 86 активности сочетанного применения силденафила и Ь-аргинина при Ь-ЫАМЕ-индуцированной модели дефицита N0

3.4. Изучение эндотелио- и кардиопротективной дозозависимой 101 активности сочетанного применения тадалафила и Ь-аргинина при Ь-МАМЕ-индуцированной модели дефицита N0

использованием результатов функциональных проб,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

114

ВЫВОДЫ

125

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АцХ - ацетилхолин

АТФ - аденозинтрифосфат

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

+dp/dt - максимальная скорость увеличения левожелудочкового давления

-dp/dt - максимальная скорость снижения левожелудочкового давления

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФДЭ-5 - ингибитор фосодиэстеразы-5

КЭД - коэффициент эндотелиальной дисфункции

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛЖД - левожелудочковое давление

Q

L-NAME - N -нитро-Ь-аргинин метиловый эфир NO - оксид азота

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидифосфат САД - систолическое артериальное давление цГМФ - циклический гуанозин - монофосфат ЧСС - частота сердечных сокращений ЭД - эндотелиальная дисфункция

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование эндотелио- и кардиопротективных эффектов ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и тадалафила и их комбинаций с L-аргинином»

ВВЕДЕНИЕ

Эндотелиальные клетки сосудистого русла, осуществляя синтез локально действующих медиаторов, морфофункционально ориентированы на оптимальное регулирование органного кровотока. Общая масса эндотелия у человека колеблется в пределах 1600-1900 г, что даже больше массы печени. Поскольку клетки эндотелия выделяют большое количество различных веществ в кровь и окружающие ткани, поэтому их комплекс можно рассматривать как самую большую эндокринную систему. В патогенезе и клинике артериальной гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета и их осложнений одним из важных аспектов считается нарушение структуры и функции эндотелия. При этих заболеваниях он предстает в роли первоочередного органа мишени, поскольку эндотелиальная выстилка сосудов участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции. Как известно N0 синтезируется из Ь-аргинина под влиянием М>синтетазы путем присоединения молекулярного кислорода к конечному атому азота гуанидиновой группы Ь-аргинина.

Одним из 1 проявлений эндотелиальной дисфункции является эректильная дисфункция, само появление которой является манифестацией и фактором риска развития атеросклероза и необходимостью назначения препаратов коррекции сердечно-сосудистой патологии. Одним из важных вопросов повышения качества жизни этих больных является фармакологическая коррекция эректильной дисфункции. Если учесть, что многие из традиционных гипотензивных препаратов (диуретики, адреноблокаторы) сами снижают потенцию, исследование эндотелиопротективных свойств блокаторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и тадалафила и их сочетаний с естественным донатором N0 Ь-аргинином представляется актуальным.

Последние годы кардиофармакологии ознаменовались формированием фармакологической мишени «ADMA-eNOS. Ранее было показано, что L-аргинин и резвератрол как монотерапия, так и в сочетании с антигипертензивными средствами на ADMA-подобной модели L-NAME-индуцированной эндотелиальной дисфункции эффективно, увеличивал активность эндотелиальной NO-синтазы и продукцию оксида азота и предотвращал развитие эндотелиальной дисфункции у крыс-самцов. Эффективными на данной модели оказались так же, антиоксиданты потенцированные поликлональные антитела к eNOS и др. Более того, определенное развитие получили исследования эндотелиопротективной активности на других «ADMA-eNOS - ассоциированных» экспериментальных моделях «метаболического X синдрома, гомоцистеин-индуцированной, гипоэстроген-индуцированной, сепсис-индуцированной эндотелиальной дисфункции и при реактивном поствакцинальном васкулите, что в плотную приблизило понимание необходимости исследования взаимосвязи возможности сочетанного целенаправленного воздействия на ингибирование фосфодиэстеразы 5 и систему «ADMA-eNOS».

Среди фармакЬлогических агентов, планируемых к комплексному изучению в контексте вышеизложенного, предполагается исследование эффективности силденафила («Виагра» производства Pfizer, Франция), тадалафила («Сиалис» производства Eli-Lilly, Великобритания) и L-аргинина (производства EUROBIOPHARM JmgH, Гамбург), а также их сочетанного применения.

Цель работы: провести оценку эндотелио- и кардиопротективных эффектов ингибиторов фосфодиэстеразы-5 силденафила и тадалафила и их комбинаций с L - аргинином при моделировании L-NAME-индуцированного дефицита оксида азота в эксперименте.

Задачи исследования: 1. Изучить эндотелио- и кардиопротективные эффекты силденафила при моделировании L-NAME-индуцированного дефицита оксида азота.

2. Изучить эндотелио- и кардиопротективные эффекты тадалафила при моделировании Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита оксида азота.

3. Изучить эндотелио- и кардиопротективные эффекты комбинаций силденафила с Ь-аргинином при моделировании Ь-КАМЕ-индуцированного

I

дефицита оксида азота.

4. Изучить эндотелио- и кардиопротективные эффекты комбинаций тадалафила с Ь-аргинином при моделировании Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита оксида азота

Научная новизна исследования.

В работе впервые изучена эндотелио- и кардиопротективная активность ингибиторов ФДЭ-5 силденафила и тадалафила в двух дозах и их комбинаций с Ь-аргинином на модели Ь-КАМЕ-индуцированного дефицита

I

оксида азота. Продемонстрировано, что силденафил и тадалафил проявляли дозозависимые эндотелио- и кардиопротективные эффекты.

В работе впервые показано, что наибольшее аддитивное эндотелиопротективное действие оказывают силденафил и тадалафил в меньших дозах (0,22 мг/кг два раза в сутки и 0,09 мг/кг один раз в сутки соответственно), вводимых внутрижелудочно в течение 7 суток, при сочетанном их использовании с Ь-аргинином в дозе 200 мг/кг (однократно внутрибрюшинно в течение 7 суток) при моделировании дефицита оксида азота.

I

В работе продемонстрировано, что силденафил и тадалафил как в больших дозах (2,2 мг/кг два раза в сутки и 0,9 мг/кг один раз в сутки соответственно), так и в меньших дозах (0,22 мг/кг два раза в сутки и 0,09 мг/кг один раз в сутки соответственно), при сочетанном их использовании с Ь-аргинином в дозе 200 мг/кг оказывают кардиопротективное аддитивное взаимодействие.

Таким образом, в работе впервые представлены убедительные доказательства необходимости комбинированной эндотелио- и

кардиотропной терапии с использованием ингибиторов ФДЭ-5 и эндогенного донатора L-аргинина для сочетанного целенаправленного воздействия на метаболический путь цГМФ/ФДЭ-5 и систему «Ь-аргинин-еЖ)8».

Научная новизна подтверждается получением 1 патента РФ.

Практическая значимость:

В работе установлена и обоснована эффективность сочетанного применения меньших доз ингибиторов ФДЭ-5 силденафила и тадалафила с L-аргинином для коррекции L-NAME-индуцированной эндотелиальной дисфункции в эксперименте. Показано, что их сочетанное использование позволяет улучшать изменение соотношения сосудистых реакций на ацетилхолин (эндотелийзависимая вазодилатация) и нитропруссид (эндотелийнезависимая вазодилатация) с уменьшением коэффициента эндотелиальной дисфункции (КЭД), предотвратить снижение показателей биохимических маркеров (Total NO), а также добиться положительной динамики морфофукциональных показателей сердечно-сосудистой системы (регрессия гипертрофических изменений кардиомиоцитов, артерий миокарда и почек с сохранением их просвета, прирост давления при пробе на нагрузку сопротивлением, снижение адренореактивности).

Запланировано проведение целенаправленных клинических исследований сочетанного использования ингибиторов ФДЭ-5 с L-аргинином при артериальной гипертензии в сочетании с эректильной дисфункцией («Протокол клинического испытания комбинаций силденафила с L-аргинином и тадалафила с L-аргинином при артериальной гипертензии в сочетании с эректильной дисфункцией» ГНИЦ ПМ МЗ и CP РФ от 07.05.2011 г.).

Внедрение результатов научных исследований. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе ряда кафедр ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный

национальный исследовательский университет», ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Личный вклад автора. Автором проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертационного исследования, проведены серии экспериментов, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на

I

итоговых межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009, 2010 гг.), XIV, XV, XVII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008, 2010 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2010), V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология (Санкт-Петербург 2010). Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедр фармакологии, клинической фармакологии, нормальной физиологии, инфекционных болезней, анатомии, НИИ Экологической медицины Курского государственного медицинского университета и кафедры фармакологии и фармацевтических дисциплин Института последипломного медицинского образования ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Положения, выносимые на защиту:

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 силденафил и тадалафил являются дополнительной патогенетической опцией коррекции эндотелиальной дисфункции, как и L-аргинин, и проявляют дозозависимые эндотелио- и кардиопротективные эффекты при L-NAME-индуцированном дефиците оксида азота.

2. Комбинация силденафила в большей дозе (2,2 мг/кг) с L-аргинином (200 мг/кг) проявила только аддитивное кардиопротекторное действие, в то время

как комбинация силденафила в меньшей дозе (0,22 мг/кг), два раза в сутки с Ь-аргинином (200 мг/кг) продемонстрировала аддитивные как эндотелио- , так и кардиопротективные эффекты при Ь-МАМЕ-индуцированном дефиците оксида азота.

3. Комбинация тадалафила в большей дозе (0,9 мг/кг) с Ь-аргинином (200 мг/кг) проявила , только аддитивное кардиопротекторное действие. Комбинация тадалафила в меньшей дозе (0,09 мг/кг), однократно и Ь-аргинина (200 мг/кг) продемонстрировала аддитивные и эндотелио- и кардиопротективные эффекты при Ь-КАМЕ-индуцированном дефиците оксида азота.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и списка используемой литературы, включающего 180 источников, из них 34 отечественных и 146 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, содержит таблиц - 17, рисунков - 38, схем- 2.

ГЛАВА 1. Роль и место регуляции вектора активности комплекса цГМФ/ФДЭ-5 в фармакотерапии эндотелиальной дисфункции различного генеза. (Обзор литерату ры)

]. 1 Эндотелиальиая дисфункция — ключевое звено и критическая детерминанта развития сердечно-сосудистых заболеваний

Стенка кровеносного сосуда, за исключением капилляров, состоит из трех слоев (рис. 1).Непосредственно с кровью контактирует пласт эндотелиальных клеток,

расположенный на внутренней эластической мембране. Средняя включает соединительнотканный матрикс с гладкомышечными клетками и эластическими сосудов составляют волокнистая соединительная ткань, сеть кровеносных сосудов и нервные окончания.

Эндотелий, по классическому определению, - однослойный пласт специализированных клеток, выстилающих изнутри кровеносные, лимфатические сосуды и полости сердца. Наиболее изученными являются строение и функции эндотелия сосудов. Эндотелий состоит приблизительно из 1-6*10 клеток, обшим весом около 1 кг. По современным представлениям, эндотелий - не просто полупроницаемая мембрана, обеспечивающая целостность сосуда, а активный эндокринный орган, самый большой в организме, диффузно рассеянный по всем тканям [79, 81, 82]. Одной из основных функций сосудистого эндотелия является регуляция тонуса сосудов. Вещества, синтезируемые эндотелиоцитами и влияющие на тонус гладкой мускулатуры сосудов, можно классифицировать на констрикторы и дилататоры. К вазоконстрикторам относят эндотелии,

Соединительная

ТКЭНЬ

Гладкая круглая мышца

Эластичный слой

Эндотелий

Рисунок 1- Строение кровеносного сосуда

волокнами. Наружную оболочку

тромбоксан Аг, ангиотензин II, к дилататорам- простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, оксид азота, моноокись углерода, АТФ, АДФ, эндотелиальный релаксирующий фактор [3, 30, 33].

Оксид азота впервые был индентифицирован в 1980 году Р. Фешготтом и И.Завадски. Затем был установлен биохимический механизм образования N0 из аминокислоты L-аргинин с участием NO-синтаз (NOS). Существуют три изоформы NO-синтазы:

• нейрональная (nNOS); локализуется в нейронах, реагирует на стимуляцию нервным импульсом;

• индуцибельная (iNOS) - образуется в макрофагах, нейтрофилах, клетках астроглии, гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудов, кардиомиоцитов при патологических состояниях (при воспалении); ее экспрессию стимулируют цитокины ( ИЛ-1, интерферон) и эндотоксины;

• эндотелиальная (eNOS) - участвует в синтезе NO эндотелием и регуляции сосудистого тонуса.

Нейрональная NO-синтаза впервые была открыта в нейронах головного мозга. Активность этого фермента наиболее высока в нейронах мозжечка и астроглии. В сердце эта изоформа локализована в нервных клетках и волокнах. Индуцибельная iNOS активируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и воспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухоли-a и интерлейкины), производя NO в количестве в 1000 раз большем по сравнению с eNOS. Эндотелиальная NO-синтаза локализована в плазматической мембране, а также обнаружена в кавеолах внешней мембраны кардиомиоцитов, в которых NO играет роль внутриклеточного мессенджера. В сосудистой сети iNOS может индуцироваться как в макрофагах, так и в лимфоцитах, эндотелиальных клетках, клетках гладкой мускулатуры или фибробластах, тогда как eNOS в основном образуется в эндотелиальных клетках. eNOS и nNOS являются конститутивно экспрессируемыми формами, постоянно присутствующими в соответствующих клетках. Продукция eNOS поддерживается

биохимическими стимулами, такими как ацетилхолин и брадикинин, а также за счет напряжения сдвига, активирущих рецепторы поверхности эндотелиальных клеток. Синтазы оксида азота распределены в разных соотношениях в различных органах. В нормальных условиях в клетке сосуществуют несколько изоформ М>синтаз [12, 46, 53].

Образовавшись в эндотелии сосудов, N0 очень быстро окисляется (период полураспада оксида азота менее 1 секунды). В просвете сосуда N0 поглощается эритроцитами, вступая в реакцию с двухвалентным железом гемовой части оксигемоглобина с формированием метгемоглобина и N03-. N0 также проникает в клетки гладкой мускулатуры сосудов, прилегающие к эндотелию, где модулирует активность гемсодержащей гуанилатциклазы. Этот фермент дефосфорилирует гуанозин трифосфат с образованием циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ), который в свою очередь активирует К+-каналы и ингибирует вход ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры путем непосредственного угнетения кальциевых каналов, а также активирует протеинкиназу, фосфорилирущую легкие цепи миозина и белки саркоплазматического ретикулума, способствуя секвестрации ионов кальция в саркоплазматической сети [8]. Со стимуляцией образования цГМФ и связан механизм действия оксида азота. Итогом является расслабление клеток гладкой мускулатуры, регулирующее таким образом диаметр сосуда согласно тканевым потребностям — процесс эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД). Оксид азота, высвобожденный от донаторов, действует таким же образом, как и эндогенно продуцируемый. Способность гладкомышечных сосудистых клеток утилизировать N0, полученный экзогенно, называется эндотелий-независимой вазодилатацией (ЭНЗВ) [145].

Поэтому конечный эффект N0 - антиагрегантный, противосвертывающий и вазодилататорный. Вазопротекторные функции N0 заключаются в модуляции высвобождения вазоактивных медиаторов, блокировании окисления липопротеинов низкой плотности, подавлении адгезии моноцитов и тромбоцитов к сосудистой стенке. Кроме того, N0 ингибирует экспрессию

провоспалительных генов сосудистой стенки. Таким образом, действие NO разнонаправлено и включает в себя: вазодилатирующее действие; антиатеросклеротическое действие (тормозит клеточную пролиферацию); антитромботическое действие; антиадгезивное действие (препятствует адгезии циркулирующих тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию); регулирует расслабление стенки кишечника, желудка, эрекцию, дилатацию трахеи, опорожнение мочевого пузыря и некоторые другие висцеральные функции [29, 48, 67, 121].

В последние годы публикуется много экспериментальных и клинических работ, посвященных роли эндотелиальной дисфункции в возникновении и прогрессировании ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца является результатом развития атеросклероза коронарных артерий. В генезе стабильной стенокардии на первый план выступает коронарная обструкция. Патофизиологической основой данных процессов является эндотелиальная дисфункция. При инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии происходит нарушение функции сосудистой стенки с преобладанием вазоконстрикции, но ключевую роль играет тромбоз коронарных артерий, являющийся результатом дисфункции эндотелия [32, 34].

Заболевания, связанные с эндотелиальной дисфункцией

атеросклероз,

диабет и инсулинорезистентность,

гипертоническая болезнь,

наследственные и приобретенные нарушения обмена (дислипидемия и др.),

коронарная недостаточность,

инфаркт миокарда,

почечная недостаточность,

эндокринные возрастные нарушения,

посттрансплантационная болезнь реперфузии,

не дыхательные легочные патологии (астма) и др.

Развитие ЭД приводит к спазму сосудов, повышению тромбообразования, усилению адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов. Причиной развития дисфункции эндотелия может быть: гипоксия, ишемия тканей, гипохолестеринемия, возрастные изменения, свободнорадикальное повреждение, гипертензия, экзогенные и эндогенные интоксикации, а также действие цитокинов [5, 11, 14]. Под эндотелиальной дисфункцией традиционно понимают нарушение соотношения между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами. При срыве функции эндотелия меняется спектр секретируемых им биологически активных веществ. Эндотелий начинает продуцировать коагулянты, агреганты, вазоконстрикторы. Нарушения продукции, действия, разрушения эндотелиальных вазоактивных факторов наблюдаются одновременно с аномальной сосудистой реактивностью, изменениями в структуре и росте сосудов, которым сопутствуют сосудистые заболевания.

Однако, основным моментом при развитии дисфункции эндотелия становится снижение биодоступности оксида азота и усиление его деградации. Поскольку N0 принимает участие практически во всех функциях эндотелия (регуляция тонуса сосудов, регуляция адгезии лейкоцитов, тромбогенность и атромбогенность сосудистой стенки), то под ЭД уместно понимать состояние, при котором происходит недостаточный синтез оксида азота. Основную роль в механизме развития ЭД играют окислительный стресс, продукция мощных вазоконстрикторов (эндопероксиды, эндотелины, АТП), а также цитокинов и фактора некроза опухоли, которые подавляют продукцию N0 [15, 21]. При длительном воздействии повреждающих факторов (гемодинамическая перегрузка, гипоксия, интоксикации, воспаление) происходит истощение и извращение функции эндотелия, и ответом на обычные стимулы становятся вазоконстрикция, пролиферация элементов сосудистой стенки и тромбообразование. Кроме названных факторов ЭД вызывают: 1)

гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) спазм сосудов; 4) гипергликемия и сахарный диабет; 5) курение; 6) частые стрессовые ситуации; 7) ишемия; 8) возраст [10, 24, 26].

В настоящее время изучение роли эндотелия в патогенезе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и возможности фармакологического и немедикаментозного воздействия на его функциональное состояние являются предметом многих исследований и представляют значительный теоретический и практический интерес.

Данные ряда исследовательских работ подтверждают тот факт, что состояние, характеризующееся нарушенной функцией эндотелия, обратимо [4, 9, 14]. Например, устранение причины, вызывающей нарушение функциональной активности эндотелиоцитов (отказ от курения, нормализация артериального давления, нормализация липидемического профиля) приводит к нормализации показателей эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии - одной из основных характеристик, отражающих состояние вазорегулирующей функции эндотелия [25].

1.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы использования в клинической практике.

Циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) был описан в 1969 г. К середине 1970-х годов стало ясно, что существует два различных типа гуанилатциклаз, которые имеют различную клеточную локализацию (мембранную или цитоплазменную), структуру, функцию и регуляцию.

Внутриклеточные рецепторы для цГМФ включают цГМФ-зависимую протеинкиназу (РКЮ), соответствующие каналы для циклических нуклеотидов и мембранные сайты для ФДЭ.

Классическая регуляторная роль цГМФ состоит в стимуляции релаксации мышечных клеток, дегрануляции нейтрофилов, торможении агрегации тромбоцитов, обеспечении сигнальной зрительной трансдукции и

др.

Фосфодиэстеразы - энзимы, которые впервые были открыты Sutherland и его коллегами в 1958 г., и относятся к семейству металлофосфогидролаз (2п2+-зависимых), специфически расщепляющих цАМФ и/или цГМФ до 5'- монофосфатного нуклеотида и, таким образом, участвуют в регуляции внутриклеточного соотношения цАМФ и цГМФ, которые, в свою очередь, по принципу обратной связи регулируют активность ФДЭ-5 (процесс является Са зависимым).

Первое описание комплекса цГМФ-ФДЭ в ткани легкого было выполнено в 1976 г. и связано с поиском белка, связывающего циклический нуклеотид, отличного от протеинкиназы. Позднее ФДЭ5 типа была найдена во многих тканях, таких как артериальные сосуды (легочные и коронарные артерии), вены, скелетные, трахеобронхиальные мышцы, тромбоциты, эндотелий мезентериальных сосудов [49, 142, 149].

Распределение ФДЭ5 в тканях всецело зависит от PKG, которая совместно с ФДЭ5 является главным внутриклеточным рецептором для цГМФ и катализатором (in vitro) для фосфорилирования ФДЭ5.

На ФДЭ5 имеются несколько сайтов для связывания цГМФ/цАМФ. Разрушение цГМФ осуществляется через аллостерический сайт. Предполагается, что взаимодействие цГМФ с каталитическим участком предшествует связыванию цГМФ с аллостерическим участком сайта.

Важным оказалось то обстоятельство, что цГМФ перекрестно взаимодействует с цАМФ. В работах Burns et al. было показано, что ФДЭ5 может также фосфорилироваться с участием цАМФ-зависимой РКА. Причем, инактивируя внутриклеточный посредник адренергической стимуляции (цАМФ), ФДЭ5 делает неэффективными любые активирующие влияния, идущие через этот рецептор. Ингибирование ФДЭ5 приводит к восстановлению функционирования адренергической системы в целом.

Takimoto Е et al. [55] в эксперименте показали, что агонисты бета-адренергических рецепторов, помимо стимуляции сердечной деятельности,

одновременно способствуют активации N0 синтетазы (N083), увеличивая синтез цГМФ и активность РКО-1.

Таблица 1. Тканевое и органное распределение фосфодиэстераз и их

функции (по ОЬо&аш НА. [89])

Изофермент ФДЭ (субстрат) Тканевое распределение Функшкитышя роль субстрата

ФДЭ1 (цАМФ, цГМФ) Головной мозг, кардиомиоциты, миоциты сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры, печень Расслабление мышц, вкусовые ощущения, обоняние

ФДЭ2 (цАМФ, цГМФ) Кора надпочечников, пещеристые тела; миоциты сердца, внутренних органов, скелетной мускулатуры, головной мозг Обоняние, продукция гормонов коры надпочечников

ФДЭЗ (цАМФ, цГМФ) Пещеристые тела, миоциты сердца, внутренних органов; тромбоциты, печень, жировая ткань, почки Сокращение кардиомиоцитов, секреция инсулина, регуляция жирового обмена, агрегация тромбоцитов

ФДЭ4 (цАМФ, цГМФ) Головной мозг, яички, щитовидная железа, легкие, тучные клетки, миоциты сосудов, внутренних органов, скелетной мускулатуры Воспаление, гладкомышечный тонус, развитие депрессии, секреция гормонов щитовидной железы, репродуктивная функция

ФДЭ5 (цГМФ) Пещеристые тела, миоциты сосудов, внутренних органов, тромбоциты, гастроинтестинальный тракт Эрекция, гладкомышечный тонус, агрегация тромбоцитов

ФДЭ6 (цГМФ) Сетчатка (палочки, колбочки) Передача сигнала в органе зрения

ФДЭ7 (цАМФ) Миоциты сердца, скелетной мускулатуры, Т-лимфоциты Активация Т-клеток, сокращение скелетных мышц, метаболизм

ФДЭ8 (цАМФ) Многие органы и ткани, яичник, яички, толстый кишечник, Т-лимфоциты Активация Т-клеток

ФДЭ9 (цГМФ) Многие органы и ткани, селезенка, тонкий кишечник, головной мозг Неизвестна

ФДЭ 10 (цАМФ, цГМФ) Головной мозг, яички, щитовидная железа Передача сигнала в дофаминергических волокнах

ФДЭ 11 (цАМФ, цГМФ) Миоциты сосудов, внутренних органов, сердца, скелетной мускулатуры, пещеристые тела, предстательная железа, яички, печень, почки. Неизвестна

Кроме того, синтез цГМФ может увеличиваться под влиянием

предсердного и мозгового натриуретического пептидов (ПНУП и МНУП, соответственно) [64], которые подавляют процессы пролиферации гладкомышечных сосудов, а МНУП потенцирует и пролонгирует до 6 часов

при совместном применении действие силденафила на легочную гемодинамику [136, 137].

В настоящее время описано 11 типов ФДЭ (которые, в свою очередь, подразделяются на 21 подтип). Изоферменты ФДЭ играют важную роль в сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, регулировании тонуса сосудов, функции эндокринных и других органов {табл. 1).

Таким образом, регуляция активности ФДЭ является важным механизмом, которым многие клетки организма модулируют свою приспособительную активность к внешним воздействиям [35, 89]. Ингибиторы ФДЭ5

Альтернативные пути решения проблемы медикаментозного лечения ИБС стали искать из-за ряда обстоятельств, в том числе и в связи с тем, что нитраты перестали в полной мере удовлетворять клиницистов (короткий период полувыведения, тахифилаксия). В то же время, именно нитропрепараты были основными экзогенными источниками оксида азота, который легко диффундировал через мембраны клетки и стимулировал активность гуанилатциклазы для запуска соответствующего каскада реакций (рис.2). Механизмы развития толерантности к нитратам в то время еще не были до конца изучены, однако считалось, что терапевтические воздействия, не направленные на повышение NO, не могут решить возникшей проблемы [89].

Создание в 1986 г. препарата с первоначальным названием UK-92,480 (в дальнейшем силденафил, Viagra, Pfizer) - высокоселективного ингибитора ФДЭ5 было результатом интенсивных поисков химических агентов, направленных на ФДЭ5, которые могли бы потенциально использоваться в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Итоги первых клинических испытаний, проведенных в начале 1990-х гг., были не столь обнадеживающими в отношении ИБС (короткий период полувыведения силденафила, негативное взаимодействие с нитратами).

Активация К каналов

1

Ингибирование Са2+ каналов Гиперполяризация

Нифедипин и др.блокаторы Са2+ каналои

1

Снижение внутриклеточного Са2+

ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

Снижение пролиферации

Рисунок 2. Сигнальные пути оксида азота и цГМФ в клетке и точки приложения терапевтических воздействий.

Тем не менее, побочный эффект, который вызывал силденафил, послужил основой будущих исследований данного препарата и придал ему широкую известность [138]. Следует справедливо заметить, что в тот период урологи не были вооружены (кроме внутрикавернозного введения папаверина и простагландина Е1) эффективными таблетированными средствами, реально влияющими на эректильную дисфункцию (ЭД). Поэтому появление

силденафила было воспринято с большим энтузиазмом. Кардиологам, как и пульмонологам, пришлось ждать лучших времен.

Описаны следующие ИФДЭ5 в порядке убывания селективности к ФДЭ5: силденафил, запринаст, дипиридамол, цилостамид, теофиллин, кофеин, ролипрам.

Силденафил, варденафил и тадалафил являются селективными конкурентными ИФДЭ5, которые, препятствуя разрушению цГМФ, усиливают сосудорасширяющий эффект N0.

Основной механизм вазодилатации обусловлен (под влиянием цГМФ) открытием ВКСа каналов и гиперполяризацией мембран. Механизм воздействия на кальциевые каналы Ь-типа под влиянием иФДЭ, приводящих к снижению цитозольного Са2+ и расслаблению миоцитов, описан для различных сосудов и некоторых нервов.

Структурная схожесть силденафила (характерно для всех представителей данной группы) и цГМФ позволяет первому конкурировать за место рибозы (3'- пирозолпиримидонового ядра) и субстратов в позиции 5' фенольного кольца (рис. 3). Например, силденафил связывается с каталитическим участком ФДЭ5 приблизительно в тысячу раз более прочно, чем естественный субстрат, цГМФ [35].

Силденафил (1 -[[3-(6,7-дигидро-1 -метил-7-оксо-З-пропил-1 Н-пиразоло[4,3-альфа]пиримидин-5-ил)-4-этоксифенил] сульфонил]-4-метилпиперазин цитрат (С22Нз0К6О48).

- ¿ХУ 1 ^ ««Две сн' цГМФ Кофеин Силденафил 1 ° / ■О ♦Л'-Ч^ч о й-5-й и Г4) Варденафил Тадалафил

Рисунок 3. Структурные формулы ингибиторов ФДЭ5 и цГМФ.

Расслабление артериальной гладкой мускулатуры происходит после активации фермента гуанилатциклазы окисью азота, которая образуется в эндотелии под воздействием ряда факторов (например, из L-аргинина с помощью NO синтетазы (NOS)) и является важным фактором понижения легочного сосудистого сопротивления с момента рождения (рис. 2). Далее цГМФ активирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, которая приводит к фосфорилированию ионных каналов и уменьшению концентрации ионов кальция в цитозоле, что в конечном итоге приводит к расслаблению миоцитов.

Влияние ингибиторов ФДЭ5 на функциональное состояние эндотелия

Возможность ИФДЭ5 типа влиять на эндотелий сосудов показана в ряде экспериментальных и плацебо-контролируемых исследований [38, 92, 163, 171].

Так, Desouza С et al. [38] провели двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в котором участвовали 14 мужчин с диабетом 2 типа и эректильной дисфункцией. Оценивалось влияние острого и двухнедельного лечения силденафилом в малых дозах (25 мг) на эндотелиальную функцию. Было показано, что по сравнению с плацебо силденафил улучшал эндотелий-зависимую вазодилатацию на 5-7%. Позднее Gori T. et al. [163] уточнили механизм улучшения функции эндотелия. Они провели двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в котором приняли участие 10 здоровых добровольцев (возраст от 25-45 лет), получающих силденафил 50 мг или плацебо. Силденафил (через 2 часа после приема) улучшал функцию эндотелия по сравнению с плацебо. В отдельном протоколе такой протективный эффект блокировался предварительным введением сульфонилмочевины глибенкламида (глибурид, 5 мл), который блокировал активность КАТР каналов (п=7; до теста: 10.3±1.5%; после: 1.3±1.4%, Р<0.05) [163]. Таким

образом, силденафил уменьшает проявления эндотелиальной дисфункции за счет открытия Катр каналов [92].

Экспериментальное исследование на крысах показало, что чувствительность к эндотелию больше всего у варденафила (250 раз), силденафила (45 раз), тадалафила (21 раз) [171]. Об улучшении эндотелиальной функции плечевой артерии через 1 час после приема 20 мг варденафила у 30 здоровых пациентов и 130 больных с различными проявлениями эректильной дисфункции сообщают и российские авторы [117].

Вместе с тем, британские ученые [134] в ходе пилотного перекрестного исследования, в котором участвовали 16 пациентов-мужчин с ИБС и 8 здоровых мужчин в качестве контроля, усомнились в возможностях силденафила полностью изменить обобщенную сосудистую дисфункцию больных с ишемической болезнью сердца, на основании того, что силденафил, по их данным, увеличивал эндотелий-независимую вазодилатацию в ответ на интрабронхиальное введение нитропруссида натрия (р<0.05), но никак не влиял на эндотелий-зависимую вазодилатацию при приеме ацетилхолина или верапамила.

Ингибиторы ФДЭ5, серотонин, опиоидные и допаминзависимые эффекты

Роль серотонина в развитии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) состоит в индукции гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и миогенного эффекта в эндотелиальных клетках и фибробластах [36], а также вазоконстрикции в ответ на гипоксию [87].

В 1994 г. была показана возможность аденозиновых рецепторов A3 регулировать транспорт серотонина через систему NO/цГМФ. Активация пути цГМФ/PKG приводит к увеличению активности транспортера серотонина (СЕРТ). Протеинкиназа G (PKG) является связующим звеном пути NO/цГМФ и пути активации и инактивации транспортера серотонина (SERT) через митоген-активную протеинкиназу (р38МАРК) [168].

Силденафил, стимулируя захват серотонина и параллельно увеличивая СЕРТ, оказался эффективным препаратом при лечении ЭД, индуцированной ингибиторами обратного захвата серотонина [78, 168].

Активность сигнального пути NO/цГМФ играет определенную роль и в обеспечении ноцицептивной передачи импульсов [158, 165]. Так, индийские ученые [158] исследовали взаимодействие силденафила и морфина на экспериментальных моделях искусственно вызванной боли у крыс и мышей (механической - давление и химической - уксусная кислота). Местное воздействие силденафила (50-200 мкг на область будущего давления) приводило к дозозависимому антиноцептивному эффекту, потенцируя действие морфина. Таким образом, N0 и цГМФ вовлечены в опиоидный рецепторный механизм антиноцептивного эффекта, а силденафил через ингибицию цГМФ увеличивал эффективность морфина при нейропатической хронической боли.

Наконец, силденафил модулирует и некоторые центральные допамин-зависимые поведенческие эффекты, что позволяет использовать его в комбинации с агонистами допамина не только для лечения ЭД, но и других патологических состояний, проявляющихся нарушением допаминовой передачи [86].

Ингибиторы ФДЭ5 и агрегация тромбоцитов В 80-х годах 20-го столетия в эксперименте была показана возможность ингибиторов ФДЭ (RX-RA 69) тормозить агрегацию тромбоцитов.

Наличие в тромбоцитах ФДЭ2, -3 и -5 типов приводит к тому, что силденафил тормозит секреторную функцию тромбоцитов и, контролируя ряд фосфодиэстераз, блокирует высвобождение серотонина [162].

В опытах на здоровых добровольцах силденафил как изолированно, так и в комбинации с аспирином или варфарином приводил к уменьшению времени кровотечения или протромбинового индекса. В эксперименте (тромбоз коронарных артерий у собак) силденафил уменьшал тромбин-

индуцированную агрегацию тромбоцитов на 39±3% (р<0,005), улучшая проходимость коронарных сосудов [153].

Тем не менее, имеются сообщения, что прием 100 мг силденафила может увеличивать время кровотечения [119]. Поэтому у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые подвергаются вынужденной полипрагмазии, эффект силденафила на тромбоциты нуждается в дополнительном изучении.

Влияние ингибиторов ФДЭ5 на легочное кровообращение

Легочная гипертензия

Начиная с 1980-х годов, традиционная терапия идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) включала антикоагулянты, диуретики, дигиталис и ингаляции кислорода, при этом 5-летняя смертность была высокой и составляла около 66%. Блокаторы кальциевых каналов были эффективны только у 25% [22, 69, 88, 95, 133,160].

Описаны различные патогенетические механизмы в развитии ЛАГ: нарушение баланса в синтезе N0, простациклина и эндотелина, снижение функции калиевых каналов, нарушенная регуляция транспортера серотонина, увеличивающийся оксидативный стресс [94, 116, 144]. Показана роль эндотелин-В рецепторов в развитии прекапиллярной ЛГ [83], тромбоксанового каскада с увеличением тромбоксана-В2 в плазме крови и легочных лимфоцитах, медиаторов воспаления - хемокинов при ЛАГ [131]. В последующем это приводило к ремоделированию стенки легочной артерии (ЛА) (гиперплазия интимы, пролиферация гладкомышечных клеток, фибробластов, увеличение синтеза межклеточного матрикса) [16].

Интенсивное изучение патогенеза ИЛАГ привело к открытию ряда других патогенетически приемлемых для лечения препаратов: босентан-пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, илопрост - аналог простациклина, силденафил - ИФДЭ5 и др. [22, 28, 89, 94].

Одной из стратегий лечения ЛАГ, помимо блокаторов Са2+ каналов (их применение отмечено рядом побочных эффектов), является увеличение

активности пути NO/цГМФ [118]. Однако, несмотря на то, что ингаляции оксида азота приводят к снижению давления в JIA [74], в амбулаторной практике их зачастую трудно выполнить, сохранив при этом комплаентность пациента.

Необходимо заметить, что неудовлетворенность традиционным лечением ЛАГ в 1999-2000 годы заставила клиницистов вновь проявить интерес к силденафилу. Тем более, что в этот период (1998-2000) обобщались результаты первого контролируемого исследования (Pfizer study-1024) по оценке влияния различных доз внутривенного введения силденафила, которые показали, что силденафил избирательно уменьшает давление в ЛА и ЛСС у более чем 80% пациентов с легочной гипоксической вазоконстриктивной гипертензией. Силденафил стал своего рода "палочкой-выручалочкой" для этих больных [89].

В 1999 г. Atz и Wessel описали три случая перорального применения силденафила для уменьшения острых эффектов, связанных с прекращением ингаляции NO, и показали резкое возрастание концентрации в крови цГМФ. В следующем году, Abrams D и соавт. [37] сообщили об успешном длительном лечении силденафилом 4-летнего мальчика с первичной легочной гипертензией, когда уже традиционная терапия была неэффективна.

Лечение простациклином, блокаторами эндотелиновых рецепторов или ИФДЭ5 направлено не только на расширение сосудов, но на предотвращение их ремоделирования. [43, 44]. Причем последняя группа препаратов в этом плане занимает одно из важных мест, что и было показано в многочисленных исследованиях.

Таким образом, получила развитие вторая стратегия лечения ЛАГ, которая заключалась в пролонгировании "жизни цГМФ", за счет ингибирования ФДЭ5. При этом было показано, что одноразовая доза силденафила (50-75 мг) уже является эффективным и селективным

вазодилататором легочных сосудов при минимальном системном эффекте [74, 127].

Позднее Tsai В.М. et al. [66] из отделения кардиоторакальной хирургии Университета Северной Каролины в эксперименте на изолированных легочных артериях крыс показали, что и тадалафил (еще более значимо, чем силденафил и варденафил) уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию, синтез факторов воспаления (фактор некроза опухолей - TNF-a и интерлейкин IL-lß), матричной РНК в легочной артерии.

Терапия ИФДЭ5 приводит к продлению простаноид- и NO-связанных сосудистых эффектов [123]. Причем эффект силденафила дозозависим и сильнее, чем при ингаляции NO, [152] при лучшем результате лечения и более низких затратах [114].

Ng J et al. [174] использовали силденафил у пациентов с вторичной ЛАГ и дисфункцией правого желудочка (ПЖ), что привело к снижению давления в ЛА и улучшению функции пульмореспираторной системы. Подобный эффект силденафила отметили и бразильские авторы у мужчины после трансплантации сердца [155].

Применение силденафила входит в международные рекомендации по лечению ЛАГ [94]. FDA (Food and Drug Administration, комитет по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ) одобрило применения силденафила в лечении ИЛАГ [95].

Влияние ИФДЭ-5 на сердце

Универсальность механизма NO/цГМФ позволила предположить, что ИФДЭ5 будут оказывать положительное влияние и на сердце [65], несмотря на то, что в кадиомиоцитах человека, крыс и собак было найдено большое количество анти-ФДЭ5 иммунореактивного протеина, что может приводить к ослаблению эффектов ИФДЭ5 [49, 84, 132].

Ранее было показано, что уровни миокардиального цГМФ повышаются при некоторых формах ХСН, гипертрофии миокарда в результате перегрузки давлением/объемом, не зависят от повышения продукции N0, но зависят от

чувствительности растворимой гуанилатциклазы, на которую влияет МНУП. Кроме того, по данным результатов экспериментального исследования, пониженная экспрессия цГМФ-протеинкиназы детерминирует недостаток NO/цГМФ-зависимой регуляции кальциевого транспорта в гипертрофированном кардиомиоците, что может быть пусковым механизмом в развитии гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии (АГ) [93]. Поэтому применение ИФДЭ5 в данных условиях может быть вполне обоснованным [57, 135, 175].

Так, японскими учеными Takimoto Е. et al. [57] было показано, что у животных, получавших 100 мкг/кг/сут силденафила, выраженность гипертрофии была приблизительно вдвое меньше, по сравнению с мышами, не получавшими препарат. Кроме того, в группе вмешательства спустя 9 недель были менее выражены фиброз миокарда (на 67%), гипертрофия кардиомиоцитов. Силденафил также способствовал и обратному развитию уже имеющейся гипертрофии. Прием силденафила, по данным Jochmann N. et al.[l 13], приводил к уменьшению размеров ПЖ (выносной тракт с 39 до 27 мм) и правого предсердия (с 60-65 до 36-44 мм).

Уменьшение ЧСС в покое и ослабление прироста ЧСС во время физической нагрузки после приема силденафила свидетельствует о том, что путь Ь-аргининЛЧО/цГМФ может модулировать пейсмейкерную активность синусового узла у пациентов с ХСН [108].

При этом возможны следующие механизмы, реализующие данный

путь:

1. уменьшение активности внутрисердечного норэпинефрина [151];

2. активация высвобождения ацетилхолина, что приводит к брадикардии [99];

3. активация силденафил ом продукции ЦНС-депрессорных факторов и редуцирование симпатической активности [52];

4. увеличение уровня цГМФ в миокарде, что приводит к торможению притока Са2+ через L-тип сарколеммные Са2+ каналы;

5. подавление позитивного хронотропного ответа в-адренорецепторов за

счет снижения их чувствительности (десенситизации) и увеличения

уровня Gi белка [151, 159].

Эффективность ИФДЭ5 при сердечной недостаточности

Положительная роль дополнительного назначения силденафила пациентам с ХСН показана в различных исследованиях [73, 97, 154, 176]. При этом отмечалось улучшение эндотелиальной функции [41], оптимизация легочного кровообращения и увеличение физической работоспособности [130, 151].

Так, Bocchi Е.А. et al. [151] в двойном плацебо-контролируемом рандомизированном перекрестном исследовании с фиксированной дозой силденафила 50 мг (участвовало 23 больных с ХСН) использовали тест с 6МХ. Силденафил уменьшал прирост числа сердечных сокращений (ЧСС) во время теста с 6МХ (Р=0.003) и физической нагрузкой (ФН)(Р=0,000), увеличивал пиковую концентрацию кислорода (V02 с 16,6±3,4 до 17,7±3.4 мл/кг/мин, Р=0,025) и время выполнения ФН (с 12,3±3,4 до 13,7±3,2 мин, Р=0,003).

Кроме того, было показано, что прием 25-50 мг силденафила приводил к снижению давления в JIA и давления заклинивания JIA (на 28% каждый), JICC на 36%, увеличению СИ на 17% у больных с ХСН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ <25% [161]. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного итальянскими учеными из Миланского университета М. Guazzi et al. [172] показали, что силденафил еще улучшал вентиляционно-перфузионные отношения (VE/VCO(2)) и увеличивал реактивную гиперемию плечевой артерии +33,3%, не влияя на СИ, давление заклинивания в ЛА и ФВ.

Подобные изменения были подтверждены позднее канадскими учеными из Торонто Al-Hesayen A et al. [42], которые изучали влияние силденафила на симпатическую активность у 10 пациентов с ХСН (ФВ 23±3%). Было отмечено снижение среднего давления в ЛА на 26±5%

(Р<0,01), и среднего АД на (-8±-1%, Р<0,01) и содержания норэпинефрина в сердце (но не в организме в целом) на 22±5% (Р<0.02).

Влияние ИФДЭ5 на электрофизиологические свойства миокарда

В последние годы интенсивно изучается влияние силденафила на электрофизиологические свойства миокарда [54, 146, 148].

Так, Р. Оее1еп е1 а1. [148] показали, что силденафил индуцирует дозозависимый блокирующий эффект на калиевые каналы (1Кг), имеют сходство с III классом антиаритмических средств [148], и его эффективность зависит от печеночно-почечной элиминации, как препарата, взаимодействующего с цитохромом СУРЗА4 [54].

Вместе с тем, встречаются сообщения, что удлинение периода реполяризации может стать возможной причиной желудочковых аритмий или внезапной коронарной смерти у некоторых пациентов [54]. Так, М. Б'мзза е1 а1. [156] продемонстрировали, что комбинация силденафила с донаторами оксида азота увеличивает риск правожелудочковых желудочковых аритмий у свиней.

Однако в более поздних работах мнение об аритмическом действии силденафила оказалось более позитивным: силденафил не увеличивал число аритмий у пациентов с ССЗ и ЭД [75], не имел значимого влияния на быстрые (1Кг) или медленные (1К5) компоненты калиевых каналов кардиомиоцитов гвинейских свиней [77], а наоборот, дозозависимо блокировал Ь-тип Са каналы (1Саь), не оказывая какого-либо влияния на № потоки, и, таким образом, не способствовал увеличению периода реполяризации. В более высоких терапевтических дозах он ускорял реполяризацию и блокирование 1Са,ь [77].

Кардиопротективные эффекты силденафила

Возможности силденафила оказывать защитный эффект (уменьшение постишемических желудочковых аритмии и зоны инфаркта) были продемонстрированы на экспериментальной модели ишемии/реперфузии как у животных [50, 51, 157], так и у пациентов, подвергшихся коронарному

быстрые (1Кг) или медленные (1^) компоненты калиевых каналов кардиомиоцитов гвинейских свиней [77], а наоборот, дозозависимо блокировал Ь-тип Са2+ каналы (1Саь), не оказывая какого-либо влияния на Ыа+ потоки, и, таким образом, не способствовал увеличению периода реполяризации. В более высоких терапевтических дозах он ускорял реполяризацию и блокирование 1Са,ь [77].

Кардиопротективные эффекты силденафила

Возможности силденафила оказывать защитный эффект (уменьшение постишемических желудочковых аритмии и зоны инфаркта) были продемонстрированы на экспериментальной модели ишемии/реперфузии как у животных [50, 51, 157], так и у пациентов, подвергшихся коронарному вмешательству [173]. В недавних работах показано, что силденафил запускает каскад, который активирует протеинкиназу С, генерирует N0 и аккумулирует цГМФ в кардиомиоците через индуцибельную и эндотелиальную ТчЮ-синтетазу, приводя к кадиопротекции через открытие митохондриальных АТФ-чувствительных калиевых каналов (ткоКдтр) [50, 51]. Следует отметить, что открытие ткоКдтр каналов частично компенсирует мембранный потенциал, который позволяет дополнительно закачивать в цитоплазму протоны, чтобы сформировать НГ электрохимический градиент, обеспечивающий синтез АТФ и транспорт Са через мембрану клетки.

Такой же кардиопротективный эффект был показан американскими учеными из Вирджинского университета США БаПоит Б. N. е1 а1. [177], в опытах на кроликах с использованием варденафила, под влиянием, которого зона инфаркта достоверно уменьшилась. Препарат снимал блокаду митохондриальных Катр каналов, вызванную применением 5-гидроксидеконата [177].

В ряде исследований отмечалось, что силденафил обладает антиишемическим эффектом, увеличивающим время возникновения стенокардии [103]. Вызванная им вазодилатация коронарных артерий связана

с усилением фосфорилирования шокового белка HSP20 и трансдукции фосфопептидов-аналогов HSP20 и может быть достаточной для расслабления сосудистых гладкомышечных клеток [166].

1.3. Использование L-аргинина в фармакологической коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы.

L-аргинин относится к группе полунезаменимых аминокислот и играет важную роль в жизнедеятельности организма. Он был впервые идентифицирован в 1886 г. [143]. 9 лет спустя было показано, что L-аргинин является продуктом гидролиза белков [96], его структура окончательно установлена в 1910 г. [167]. В дальнейшем были подробно изучены метаболизм L-аргинина и его роль в балансе азота и гомеостазе. Значение L-аргинина резко возросло после того, как было установлено, что он является предшественником оксида азота — N0 [129], обладающего широким спектром биорегуляторных влияний [20, 122].

Ежедневный прием L-аргинина с пищей для взрослого человека в среднем составляет 5,4 г [179]. Из-за высокой активности аргиназы — фермента, разрушающего L-аргинин в слизистой оболочке тонкого кишечника, 40% поступающего с пищей аргинина разрушается в процессе абсорбции, а остальное его количество поступает в воротную вену. Принимая усвояемость связанного с белком L-аргинина за 90%, можно считать, что только 50% пищевого аргинина поступает в системную циркуляцию.

Концентрация L-аргинина в плазме крови человека и животных колеблется в пределах 95—250 мкмоль/л в зависимости от возраста и диеты. Количество же проникающего в ЭК сосудов аргинина зависит от активности мембраносвязанной транспортной системы у+ (высокоактивного Na-независимого переносчика щелочных аминокислот), активности аргиназы (фермента, разрушающего аргинин) и некоторых других факторов [7, 140, 179]. Концентрация аргинина в изолированных ЭК составляет 1—2 ммоль/л [179]. Однако в случае недостаточного количества поступившего в ЭК

аргинина разрушение (катаболизм) белков и/или Ь-аргинин — Ь-цитролиновый цикл могут в той или иной степени восполнить дефицит аргинина для поддержания необходимого его уровня. В плазме крови уровень Ь-аргинина оказался сниженным при многих болезнях сердечнососудистой системы [2, 17, 19, 40, 63, 71] и их факторах риска [80, 100].

В полном соответствии с этим положением острая блокада 1\Ю-синтазы у анестезированных кроликов, морских свинок, крыс и собак вызывала выраженное повышение АД, сопровождавшееся увеличением сосудистого сопротивления в почках, канальцевой реабсорбцией натрия и воды [58, 98, 147]. Хроническое подавление образования N0 длительным введением животным ингибитора №>синтазы 1М-нитро-Ь-аргининметилового эфира (Ь-КАМЕ) вызывает стойкое повышение системного АД, выраженную вазоконстрикцию в почках с уменьшением клубочковой капиллярной ультрафильтрации. Эти изменения удавалось уменьшить в той или иной степени инфузией больших количеств Ь-аргинина (30 г, в конкуренции с которым за реакцию с соответствующими участками ЪЮ-синтазы вступает Ь-ЫАМЕ [56]. Ь-аргинин у БаШ соль-чувствительных крыс в дозах 100 и 250 мг/кг интраперитонеально также предотвращал развитие гипертензии и эндотелиальной дисфункции в ответ на солевую нагрузку и этот эффект отсутствовал на фоне введения Ь-ЫАМЕ [106]. В противоположность, у крыс линии 8РЖ (спонтанногипертензивные крысы), Ь-аргинин не предупреждал развитие повышенного артериального давления, что свидетельствует об участии не только механизма недостаточности субстрата для е!\Ю8 в развитии гипертензии.

Учитывая всё-таки весьма существенную роль дефицита N0 в развитие различных форм артериальной гипертензии, рациональным подходом в её коррекции представляется введение дополнительных количеств прекурсора для синтеза N0 - Ь-аргинина, что и было проведено в немногочисленных клинических исследованиях [91,125, 128]

Следует остановиться также на исследованиях влияния Ь-аргинина на

эндотелиальной дисфункции у людей является исследование Кашаёа и др. [178] при изучении эндотелиальной дисфункции у 37 пациентов с лизинурическим синдромом и отсутствием белковой толерантности, редким генетическим нарушением обмена веществ, приводящим к снижению серологического уровня Ь-аргинина в плазме крови. Внутривенное введение Ь-аргинина (0,1 мг/мл) в течение 30 мин со скоростью 6,7 мл в минуту улучшало эндотелийзависимое сосудорасширение. Эндотелийнезависимая вазодилатация не была изменена у данных больных и не изменялась при введении Ь-аргинина. Данное исследование подтверждает эффективность дополнительного введения Ь-аргинина для коррекции эндотелиальной дисфункции, особенно в тех случаях, когда это в большей степени связано с дефицитом Ь-аргинина.

Артериальная гипертензия

Исследования, оценивающие влияние Ь-аргинина на показатели эндотелиальной дисфункции при эссенциальной гипертензии немногочисленны и данные их противоречивы. Так, у 14 пациентов с повышенным артериальным давлением инфузия Ь-аргинина (40 ш1то1/1) не изменяло показатели ацетилхолининдуцированной вазорелаксации плечевой артерии [90]. В противоположность этому имеются данные об улучшении потокзависимой вазодилатации плечевой артерии после однократного перорального приёма Ь-аргинина в дозе 6 г у больных эссенциальной гипертензией, но это не сопровождалось достоверным снижением цифр артериального давления [125].

Научная информация, относительно роли Ь-аргинина в коррекции гемодинамических показателей у гипертензивных пациентов также неоднозначна. Данные полученные у детей и подростков с первичной АГ, показывают, что продукция N0 у них в 2 раза ниже, чем у здоровых сверстников. При этом установлена тесная корреляционная связь уровня АД и содержания N0 в крови обследованных больных (г=—0,75 для систолического и г=—0,86 для диастолического АД), что убедительно

свидетельствует об участии дефицита NO в патогенезе этой формы гипертензии. При приеме такими больными L-аргинина (фирма "Nutrí Pauer", США) в виде пищевой добавки по 500 мг/сут в течение 1 месяца на 50— 100% повышало уровень N0 и до нормальных или близких к ним величин снижалось АД [18].

В исследованиях у пациентов с впервые выявленной мягкой и умеренной формах артериальной гипертензии пероральный приём L-аргинина 2 г 3 раза в день в течение 1 недели снижал артериальное давление и улучшал эндотелиальную функцию [128]. У пациентов с мягкой гипертензией инфузия L-аргинина (500 мг/кг в течение 30 минут) снижала показатели среднего артериального давления на 8% и снижала сопротивление почечных сосудов [90]. В другом исследовании L-аргинин при внутривенной инфузии в течение 1 мин в дозе 20-30 г происходило восстановление уровня NO, снижение артериального давления, улучшение системной и почечной гемодинамики. L-аргинин снижает содержание эндотелина-1 и ангиотензина II в сыворотке крови, что может играть важную роль в проявлении гипотензивного эффекта L-аргинина [40]. У 13 пациентов с АГ получающих L-аргинин в дозе 2 г 3 раза в день 4 недели зафиксировано улучшение вазодилатирующих реакций плечевой артерии, увеличение содержания L-аргинина, соотношения L-аргинин/асимметричный диметиларгинин, циклического гуанилмонофосфата в плазме крови [72].

В противоположность этим исследованиям в литературе представлены данные о недостаточном гипотензивном эффекте L-аргинина у больных со значительной артериальной гипертензией, зависящей от длительности, степени тяжести клинического течения и выраженности эндотелиальной дисфункции [85]. В то же время в небольшом контролируемом исследовании у гипертензивных больных, рефрактерным к лечению эналаприлом и гипохлортиазидом добавление L-аргинина 2 г 3 раза в день усилило гипотензивный ответ на лечение [47, 169].

Дефицит L-аргинина играет важную роль и в патогенезе легочной

гипертензии [62]. Возникновение легочной гипертензии у новорожденных обусловлено низким уровнем N0 в эндотелии легочных сосудов, вызванным сниженным содержанием Ь-аргинина в плазме крови, сниженным транспортом его в ЭК, сниженной чувствительностью к N0. Инфузия Ь-аргинина (0,5 г/кг в течение 30 мин) новорожденным детям с легочной гипертензией восстанавливала сниженный уровень N0, уменьшала сосудистое сопротивление в легких, уровень системного и легочного АД, увеличивая при этом сердечный выброс, а также парциальное давление кислорода и системную оксигенацию [107].

Одним из важных патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии является избыточная задержка натрия в организме, связанная со снижением натрийуреза, или так называемой сольчувствительностью. [13]. Исследования последних лет отмечают, что нарушение эндотелиальной функции у таких животных связано с повышением активности ангиотензина II, сопровождающееся снижением биодоступности N0 и развитие оксидантного стресса [112]. У ЭаШ-сольчувствительных крыс Ь-аргинин дозозависимо (50, 150 и 250 мг/кг внутрибрюшинно) предупреждал развитие артериальной гипертензии и корректировал повышение подъём артериального давления у животных. Физиологические эффекты сопровождались параллельно увеличением повышением экскрецией с мочой цГМФ и нитратов, предотвращением задержки натрия, что является основанием для предположения о ведущей роли Ь-аргинина в регулировании реноваскулярной продукции N0 [45, 101, 111].

В противоположность этому инфузия Ь-аргинина не снижала показателей АД у спонтанно гипертензивных крыс, но длительное использование предупреждало выраженное развитие нефросклероза, гипертензии, гипертрофии миокарда и увеличение образования коллагена при старении животных [170].

Более поздние исследования были посвящены изучению влияния

длительного перорального введения Ь-аргинина на структурные и функциональные изменения сердца и кровеносных сосудов у БОСА— сольчувствительных крыс. Ь-аргинин в дозе 3.4 ± 0.3 г/кг в течение 4 недель заметно предупреждал развитие гипертензии, увеличение толщины стенки и массы левого желудочка, снижал количество образуемого коллагена в миокарде и периваскулярной ткани, улучшал показатели диастолической функции [105, 124]. В другом исследовании подчёркивается роль солевой нагрузки в развитии оксидантного стресса, связанном с повышением активности почечных ИАОРН-оксидаз, вследствие чего снижается образование оксида азота, связанное со снижением сродства еЖ)8 к Ь-аргинину. Введение биологического прекурсора оксида азота - Ь-аргинина (50/мг/мл в питьевой воде) снижало экспрессию белковых субъединиц р47рИох апс1 gp91phox и активность КАБРН-оксидаз, при этом выражено предупреждая задержку натрия и нормализуя показатели артериального давления [109].

Гиперхолестеринемия и атеросклероз

Наилучшим образом лечение Ь-аргинином улучшало эндотелий-зависимую вазодилатацию у больных с АГ в сочетании с гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Роль дефицита N0 в патогенезе атеросклероза убедительно продемонстрирована в экспериментальных исследованиях на животных. Так, введение ингибитора еМЭ8 - И™ -нитро-Ь-аргинин-метилового эфира (Ь-ЫАМЕ, 100 мг/л в питьевой воде) лишенным аполипопротеина Е мышам со спонтанно развивающимся атеросклерозом, начиная с 4-месячного возраста, снижало синтез N0 на 30%, ускоряло развитие атеросклеротических поражений сосудов, увеличивало поверхность аорты, покрытую атеросклеротическими бляшками, на 70% по сравнению с контрольными животными [120, 141]. Если же аргинин вводили на фоне уже возникших атеросклеретических поражений, то он тормозил их дальнейшее развитие, блокируя формирование атеросклеротических бляшек, несмотря на продолжавшееся кормление холестерином [68, 139]. Антиатерогенный

эффект L-аргинина при экспериментальном моделировании сопровождался улучшением эндотелийзависимой вазодилатации.

Благоприятный эффект L-аргинина неоднократно отмечался и у людей с атеросклерозом [70, 115].

Кроме этого, дополнительное введение L-аргинина уменьшает эндотелийиндуцированную агрегацию тромбоцитов, ингибирует адгезию моноцитов и снижает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов [110, 180].

Заключение

Таким образом, из представленного обзора литературы очевидно, что эндотелиальная дисфункция является предиктором целого ряда сердечнососудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сосудистые осложнения сахарного диабета, гипоэстроген-индуцированные состояния, атеросклероз и т.д., фармакологическая коррекция которых должна включать эндотелиопротекторы, направленные на увеличение активности eNOS, преодоление разобщения eNOS. Одним из таких путей является использование природного донатора N0 - L-аргинина. С другой стороны природа создала универсальный фосфодиэстеразный механизм взаимосвязей биохимических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки и организма в целом. Свидетельством тому стали открытия последних десятилетий, показавшие возможность применения ингибиторов ФДЭ5 типа при различных заболеваниях и патологических состояниях, не связанной с эректильной дисфункцией, в том числе возможность с их помощью целенаправленной коррекции эндотелиальной дисфункции.

В доступной литературе мы не нашли сведений о возможности фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции с помощью комбинированного применения ингибиторов ФДЭ-5 и L-аргинина, что делает целесообразным проведение исследований в этом направлении.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Чулюкова, Татьяна Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Силденафил в большей дозе - 2,2 мг/кг и меньшей дозе - 0,22 мг/кг 2 раза в сутки в течение 7 суток внутрижелудочно дозозависимо предотвращал развитие Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита N0, что выражалось в приближении значений коэффициента эндотелиальной дисфункции до уровня интактных животных, которые составляли соответственно 2,3±0,1 и 3,2±0,1. Результаты нагрузочных проб также выявили дозозависимый характер предотвращения гиперадренореактивности, снижения сократительного резерва и регресса гипертрофии кардиомиоцитов и стенок артериол миокарда и почек. Монотерапия силденафилом в обеих дозах не приводила к достижению целевых значений артериального давления.

2. Тадалафил в большей дозе - 0,9 мг/кг и в меньшей дозе - 0,09 мг/кг однократно в сутки в течение 7 суток внутрижелудочно дозозависимо предотвращал развитие Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита N0, что выражалось в приближении значений коэффициента эндотелиальной дисфункции до уровня интактных животных в большей степени по сравнению с соответствующими дозами силденафила и составляли соответственно 1,9±0,1 и 2,9±0,1. Результаты нагрузочных проб также выявили дозозависимый характер предотвращения гиперадренореактивности, снижения сократительного резерва, предотвращения увеличения поперечного диаметра миокардиоци-тов. Монотерапия тадалафилом в обеих дозах не приводила к достижению целевых значений артериального давления.

3. Комбинация силденафила в большей дозе (2,2 мг/кг) два раза в сутки внутрижелудочно с Е-аргинином (200 мг/кг) внутрибрюшинно в течение 7 суток при Е-ЫАМЕ-индуцированном дефиците оксида азота проявила аддитивное действие в предотвращеии снижения сократительного резерва в пробе на нагрузку сопротивлением, в то время как комбинация силденафила в меньшей дозе (0,22 мг/кг) два раза в сутки с Е-аргинином (200 мг/кг) продемонстрировала наибольшие аддитивные эндотелиотропные эффекты (КЭД уменьшился с 3,2 ±0,1 до 2,5 ±0,1). При этом, по совокупности биохимических и морфологических критериев активности (увеличение суммарной концентрации нитрат-нитрит-ионов, регрессия гипертрофических изменений кардиомиоцитов, артерий миокарда и почек с сохранением их просвета), а также антигипертензивного действия существенных отличий между комбинаций большей дозы силденафила с Ь-аргинином и меньшей дозы силдена-фила с Ь-аргинином не обнаружено.

4. Комбинация тадалафила в большей дозе (0,9 мг/кг) один раз в сутки внутрижелудочно с Ь-аргинином (200 мг/кг) внутрибрюшинно в течение 7 суток при Ь-1ЧАМЕ-индуцированном дефиците оксида азота проявила наибольшее аддитивное действие в отношении показателей функциональных сердечных нагрузочных проб, тогда как комбинация тадалафила в меньшей дозе (0,09 мг/кг) один раз в сутки с Ь-аргинином (200 мг/кг), кроме этого, проявила аддицию и в отношении коэффициента эндотелиальной дисфункции (КЭД уменьшился с 2,9 ±0,1 до 2,1 ±0,1). При этом, по совокупности биохимических и морфологических критериев активности (увеличение суммарной концентрации нитрат-нитрит-ионов, регрессия гипертрофических изменений кардиомиоцитов, артерий миокарда и почек с сохранением их просвета), существенных отличий между комбинаций большей дозы тадалафила с Ь-аргинином и меньшей дозы тадалафила с Ь-аргинином не обнаружено Изучаемые комбинации проявили сопоставимый дополнительный анти-гипертензивный эффект, но полностью не предотвращали развитие гипертен-зии при Ь-КАМЕ-индуцированной модели патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение эндотелиальной дисфункции, вызванной моделированием дефицита оксида азота в эксперименте, требует выбора патофизиологической модели с созданием наиболее приближенных условий к клинической ситуации. Так, в ходе наших исследований эндотелио- и кардиопротективных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 и их комбинаций с Ь-аргинином в проведенных экспериментах на белых крысах линии \Vistar, был использован комплекс методических подходов, включающий моделирование дефицита оксида азота, и последующую оценку его физиологическими, биохимическими и морфологическими методами.

Эндотелиальную дисфункцию, вызванную дефицитом оксида азота моделировали ежедневным в/б введением в течение 7 дней крысам-самцам ингибитора фермента еЖ)8 ТчГ-нитро-Ь-аргинин метилового эфира (Ь-КАМЕ-индуцированная ЭД). Дефицит оксида азота, вызванный введением Ь-КАМЕ, приводит к стойкому значительному повышению параметров артериального давления, обусловленному развитием эндотелиальной дисфункцией, активацией ренин-ангиотензиновой системы и оксидативного стресса. Данные современных экспериментальных исследований [164] показывают, что прогрессирующая артериальная гипертензия, вследствие снижения количества оксида азота при введении Ь-ЫАМЕ, сопровождается существенным снижением уровня нитритов-нитратов (МОх) в моче и повышением содержания тромбоксана В2 и 8-изопростан-простагландина Р2а (8-изо-РОР2а). Последний, являющийся метаболитом арахидоновой кислоты, оказывает самостоятельное вазоконстрикторное действие, активируя ТхА2-рецепторов и, кроме того, данный изопростаноид предложен в качестве маркера оксидативного стресса, в условиях которого, как известно, повышается инактивация N0. Одновременно, у животных, получающих Ь-ИАМЕ, увеличиваются уровень содержания в моче 6-кето-простагландина Е1а (6-кето-РОР1а), уровень мРНК цикло-оксигеназы-2 в почках и в грудной аорте, свидетельствующий о повышении экспрессии циклооксигеназы-2, что является ещё одной причиной повышения артериального давления. По результатам этого исследования, силдена-фил дозозависимо предупреждал повышение артериального давления на фоне Ь-МАМЕ-индуцированного дефицита N0, восстанавливал уровни содержания в моче МЭХ, ТхВ2, б-кето-РОР^ и 8-изо-РОр2а- Такие позитивные ге-модинамические и метаболические эффекты силденафила объясняются, прежде всего, повышением аккумуляции цГМФ в сосудистом русле, но при этом отмечается и улучшение эндотелиизависимои вазорелаксации. Так, сниженный вазодилатирующий ответ изолированных сегментов аорты на введение ацетилхолина после предварительной норадреналиновой вазоконстрикции у крыс, получавших Ь-МАМЕ (35-40 мг/кг), предотвращался при совместном введении Е-КАМЕ и силденафила в дозах 0,37, 0,75, и 1,5 мг/кг. Кроме того, введение силденафила дозозависимо предупреждало спазм коронарных артерий у животных с Е-КАМЕ-индуцированным дефицитом N0 при введении ангиотензина П.

Данные результаты подтверждают и наши исследования. В/б введение в течение 7 дней крысам-самцам ингибитора фермента еМ)8 Е-ИАМЕ приводит к выраженной АЕ и эндотелиальной дисфункции. Соответственно АД у животных с патологией составило САД - 190,3 ± 6,7, ДАД - 145,0 ± 3,9 мм рт.ст., тогда как у интактных животных САД - 137,7 ±3,7, ДАД - 101,9 ± 4,3 мм рт.ст. Экспериментальных и клинических данных по комплексному изучению эндотелио- и кардиопротективных эффектов силденафила и тадала-фила и их комбинированного использования с Е-аргинином на функциональные, биохимические и морфологические показатели нитроксидергиче-ской системы при нарушении метаболического пути Е-аргининЛЧО введением экзогенного блокатора еЖ)8 Е-КАМЕ нами не было обнаружено, что и явилось целью исследования.

Степень развития эндотелиальной дисфункции выявленная с помощью КЭД®, демонстрировало увеличение данного показателя у животных с блокадой М>синтазы - 5,4, по сравнению с интактными животными - 1,1. Описанный симптомокомплекс клинически можно экстраполировать как выраженное нарушение эндотелиальной дисфункции, наблюдаемое при злокачественной гипертензии.

L-NAME-индуцированная модель патологии приводят к повышению показателей сократимости миокарда. ЛЖД, +dp/dt, -dp/dt. Значения были достоверно выше соответствующих значений интактных животных, что, вероятно, обусловлено гипертрофией левого желудочка. Кроме того, проба на адренореактивность, нагрузка сопротивлением на 25 секунде пережатия аорты и постгипоксическая реактивность миокарда сопровождались достоверно более высокими значениями ЛЖД и скоростных показателей, что также согласуется с данными по эндотелиальной дисфункции. Результаты гистологических исследований обнаружили гипертрофию миокардиоцитов, утолщение мышечного слоя сосудистой стенки и спазм артериол, наиболее выраженный в почечных и миокардиальных артериях и дезориентирование эндотелиоци-тов.

Силденафил и тадалафил при L-NAME-индуцированном дефиците NO выявили дозозависимое снижение КЭД. Силденафил в дозах 2,2 мг/кг и 0,22 мг/кг внутрижелудочно 2 раза в сутки снижал значения КЭД соответственно до 2,3±0,1 и 3,2±0,1 (р<0,05), приближая его значение таковому у интактных животных при недостижении целевого уровня значений АД при L-NAME-индуцированной патологии. Силденафил в дозе 2,2 мг/кг в большей степени снижал показатели артериального давления в сравнении с меньшей дозой, САД и ДАД составили соответственно 179,8 ± 9,8 / 131,6 ± 6,9 и 189,4 ±7,1/ 139,1 ±3,2 мм рт. ст.

Тадалафил в дозах 0,9 мг/кг и 0,09 мг/кг внутрижелудочно один раз в сутки также проявлял дозозависимую эндотелиопротективную активность. Так, при введении в большей дозе значения КЭД составляли 1,9±0,1, а при введении малой - 2,9 ±0,1. В отличие от силденафила тадалафил равнозначно как в большей, так и в меньшей дозах умеренно снижал показатели артериального давления - САД до 176,8 ± 13,5 и 179,0 ± 25,5, а ДАД до 138,3 ± 19,0 и 140,1 ± 20,9 мм рт. ст. соответственно.

Механизмы реализации данных эффектов силденафила и тадалафила, учитывая вышеизложенное, связано с восстановлением эндотелийзависимой вазорелаксации в ответ на введение ацетилхолина (АХ). Всё больше фактов указывает на то, что ингибиторы ФДЭ-5, стимулируя холинергические мус-кариновые рецепторы могут активировать каскад АХ/NO. Кроме того, существует гипотеза о том, что препараты данной группы лекарственных средств проявляют эндотелиопротективные эффекты, модулируя eNOS и iNOS активность через сигнальный путь посредством цГМФ-зависимых протеинки-наз и активации КАТф каналов.

В последние годы был проявлен большой интерес и получены подтверждения кардиопротективных эффектов ИФДЭ-5 при моделировании L-NAME индуцированных постишемических и реперфузионных повреждений сердца.

Результаты миокардиальных нагрузочных проб, проводимых в нашем исследовании, выявили дозозависимое предотвращение повышения адрено-реактивности и снижения миокардиального резерва на фоне повышения прироста сократимости миокарда при проведении гипоксической пробы. Морфологические исследования миокардиоцитов обнаружили предотвращение под влиянием силденафила и тадалафила увеличения поперечного диаметра миокардиоцитов у животных с моделированием дефицита N0 введением экзогенного блокатора eNOS L-NAME.

Кардиопротективное и вазодилатирующее действия ИФДЭ-5 предположительно может реализоваться в связи с активацией эндогенных медиаторов кардиопротекции, таких как аденозин, брадикинин, выделяющихся из эндотелиальных клеток, посредством действия сигнального каскада киназ, включая протеинкиназу С и другие митоген-активированные протеинкина-зы. Кроме того, ИФДЭ-5 повышают генерацию N0 путём фосфорилирова-ния эндотелиальной NO-синтазы. Оксид азота, активируя гуанилатциклазу, приводит к повышению образования цГМФ, который, в свою очередь, повышает активность протеинкиназы G (PkG). Протеинкиназа G, впоследствии, способствует открытию митохондриальных КАТФ-азных каналов, реализующих кардиопротективные эффекты ИФДЭ-5 при моделировании повреждений миокарда при ишемии/реперфузии [104]. Так, у кроликов, получавших силденафил и варденафил при моделировании ишемии/реперфузии участка миокарда уменьшается размер инфарцированной зоны [150, 177]. Последние исследования Sesti et al. (2006) также подтвердили эти же результаты и для тадалафила. Кардиопротективный эффект силденафила был подтверждён несколькими исследованиями при использовании других экспериментальных моделей, включая новорождённых кроликов, изолированные перфузируемые сердца мышей [157], ишемизированные кардиомиоциты in vitro с последующей реоксигенацией [51], доксорубицин-индуцированную кардиомиопатию у мышей[135]. Предварительное введение силденафила также приводит к снижению серьёзных желудочковых аритмий при ишемии сердца у собак, существенному снижению зоны инфаркта миокарда, опосредованно через активацию митохондриальных КАтф каналов - по механизму, схожему с эффектом прекондиционирования [177].

Таким образом, по результатам нашего исследования по совокупности функциональных сосудистых и нагрузочных сердечных проб, отражающих эндотелио- и кардиопротективные эффекты при L-NAME-индуцированном дефиците оксида азота, силденафил и тадалафил в выбранном нами диапазоне доз - больших дозах (2,2 мг/кг и 0,9 мг/кг соответственно) и малых дозах (0,22 мг/кг и 0,09 мг/кг) проявляют дозозависимую активность.

На следующем этапе наших исследований проводилось изучение эндотелио- и кардиотропных эффектов силденафила и тадалафила в комбинации с эндогенным донатором оксида азота - L-аргинином. Это связано с представляющейся логически обоснованной гипотезой комбинированной эндотелио- и кардиотропной терапии с использованием ингибиторов ФДЭ-5 и эндогенного донатора L-аргинина для сочетанного целенаправленного воздействия на метаболический путь цГМФ/ФДЭ-5 и систему «L-аргинин-eNOS».

Механизмы реализации данных эффектов L-аргинина, связано с тем, что L-аргинин увеличивает синтез NO в эндотелиальных клетках, за счет конкурентного вытеснения L-NAME из связи с ферментом eNOS. Возможным механизмом объясняющим восстановление активности нитроксидерги-ческой системы являются данные о преодолении сниженной доступности внутриклеточного пула L-аргинина при введение дополнительного количества его извне («парадокс L-аргинина»), возникающего при долгосрочном воздействии. Кроме того, следует иметь ввиду, ряд других общебиологических свойств L-аргинина (помимо его роли в качестве субстрата для eNOS), оказывающих существенное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии. Как щелочная аминокислота L-аргинин может способствовать деполяризации мембран эндотелиальных клеток и регулировать рН в этих клетках, а также рН крови, обеспечивая электрокинетическое отталкивание отрицательно заряженных эритроцитов. Как регулятор связывания макромолекул с клетками крови L-аргинин в высоких концентрациях снижает вязкость крови.

Особый интерес к L-аргинину обусловлен тем, что многие современные исследования находят подтверждения определяющей патофизиологической роли асимметричного диметиларгинина (ADMA) в патогенезе эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний. ADMA- эндогенный блокатор эндотелиальной синтазы, уровень которого повышается при гиперхолестеринемии, гипергомоцистеинемии, сахарном диабете, окк-люзионных заболеваний периферических артерий, гипертензии, хронической сердечной недостаточности, заболеваний коронарных сосудов, гипертензии беременных и преэклампсии, эректильной дисфункции и других клинических состояниях. Дополнительное введение L-аргинина, как прекурсора N0, конкурентно ингибирует связывание АДМА с эндотелиальной N0синтазой, предотвращая развитие или прогрессирование эндотелиальной дисфункции.

В литературе последних лет нами не обнаружены данные об исследовании системных эндотелио- и кардиопротективных эффектов комбинаций различных доз силденафила и тадалафила с L-аргинином. Представлены данные о том, что совместное использование ингибитора ФДЭ-5 силденафила в малых эффективных дозах и L-аргинина значительно улучшает релаксацию изолированных гладких мышц и сосудов пещеристых тел кролика и человека в сравнении с монотерапией силденафил ом [60]. Продемонстрировано, что мио- и вазорелаксирующие эффекты были существенно снижены на фоне введения блокатора эндотелиальной NO-синтазы L-NAME, менее выражено они снижались на фоне введения блокатора индуцибельной NO-синтазы аминогуанидина и блокатора цГМФ-зависимой протеинкиназы G -Rp-8pCPT-cGMPS. Далее авторы подчёркивают, что потенциирование релакси-рующих эффектов при использовании комбинации ингибитора ФДЭ-5 силденафила и L-аргинина зависит от концентрации препаратов и времени воздействия и делают вывод, что эффективность данной комбинации следует изучить в клинической практике при лечении эректильной дисфункции.

Тот факт, что нами были выбраны малые, уменьшенные в десять раз от средних терапевтических, дозы силденафила и тадалафила в своей основе опирается на данные литературных источников авторов Rossoni G, du Toit E. [76], показывающих, что кардиопротективные эффекты силденафила на модели реперфузионных повреждений изолированного сердца проявляются только в малых дозах (10, 20 и 50 нм), что выражается в улучшении сократимости миокарда, снижении зоны инфаркта миокарда, в то время как большая доза (200 нм) не проявляла подобных противоишемических кардиотропных эффектов. При этом, только при введении малой дозы наблюдается увеличение содержания цГМФ в ишемизированном миокарде одновременно со снижением цАМФ, тогда как большая доза силденафила приводит к увеличению обоих мононукдеотидов. Как известно, повышение цАМФ в тканях ишемизированного миокарда приводит к ишемической кальциевой перегрузке и более выраженным реперфузионным повреждениям. Авторы предполагают, что возможными конечными эффекторными, исполнительными путями реализации кардиопротективных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 в малых дозах могут быть митохондриальные и сарколеммные Катф каналы, что обеспечивает ва-зодилататорный эффект таких субстанций, как аденозин, брадикинин, оксид азота, которые являются триггерами прекондиционирующего действия ингибиторов ФДЭ-5. Данный эффект подтверждается тем, что эндотелио- и кар-диопротективные эффекты силденафила не проявляются на фоне введения блокаторов КАТФ каналов - глибенкламид, и 5-гидроксидеканоата.

Эффективность малых доз силденафила объясняется также и в связи с большим воздействием на метаболический путь синтеза оксида азота в условиях активации в большей степени индуцибельной, а не эндотелиальной N0-синтазы. Так, введение силденафила в дозе 0,7 мг/кг внутрибрюшинно на модели изолированного сердца у мышей в четыре раза уменьшило зону некроза миокарда и сопровождалось увеличением тЮчГА еЖ)8 к 45-й минуте, а тККА ПЧ08 ко 2-му часу после введения силденафила, при этом уровень амплитуды подъёма был выше для индуцибельной изоформы Ж)-синтазы [157]. При этом, наиболее существенный подъём обеих изоформ Ж)-синтаз определялся после 24 часов с момента введения малой дозы силденафила. Авторы предполагают, что оксид азота, синтезируемый эндотелиальной N0-синтазой запускает сигнальный каскад увеличения экспрессии индуцибельной №>синтазы и дальнейшего синтеза оксида, что в свою очередь, увеличивая образование ГЦ и цГМФ, активирует протеинкиназу О, которая открывая КАТф каналы, в результате чего и проявляется противоишемический кар-диопротективный эффект.

В исследованиях виг 8. е1 а1. (2009) изучена эффективность малой дозы силденафила (1,5 мг/кг) при коррекции Ь-ЫАМЕ-индуцированной артериальной гипертензии и эректильной дисфункции у крыс. По результатам представленных экспериментов сделан вывод о том, что не снижение количества и активности эндотелиальной 1чЮ-синтазы является критичным для развития эректильной дисфункции, а наиболее существенное значение для нормализации релаксирующей активности М>цГМФ-метаболического пути кавернозных тел имеет оптимальная активность нейрональной ЫО-синтазы (пМЖ). Силденафил в малых дозах не восстанавливает активность пЖЗБ, а следовательно и не предупреждает развитие эректильной дисфункции, но повышает экспрессию еМЭ8 и 1Ж)8 и восстанавливает эндотелийзависимые релакси-рующие реакции изолированных кавернозных тел крыс, что подтверждает системность воздействия ингибиторов ФДЭ-5 на эндотелиальную дисфункцию сосудистого русла, что позволяет рекомендовать дальнейшее клиническое изучение малых доз силденафила в коррекции эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии.

Как указано выше, в нашем исследовании доказана эндотелиопротек-тивная роль уменьшенных в десять раз от терапевтической доз ингибиторов ФДЭ-5 силденафила и тадалафила и представлены данные литературы, подтверждающие целесообразность изучения эндотелио- и кардиотропных эффектов их комбинаций с Ь-аргинином. По данным нашего исследования при оценке эндотелиотропной активности на модели Ь-ЫАМЕ-индуцированного дефицита оксида азота в группе животных с введением комбинации силденафила в большей дозе (2,2 мг/кг) с Ь-аргинином 200 мг/кг (первая комбинация) значения КЭД достоверно не изменялись в сравнении с монотерапией соответствующей дозой силденафила и составляли 2,4 ±0,1 и 2,3±0,1 соответственно. В то время как введение комбинации меньшей дозы силденафила (0,22 мг/кг) с Ь-аргинином 200 мг/кг (вторая комбинация), показало лучшую эндотелиопротективную активность, чем монотерапия силденафилом в соответствующей дозе и показатели КЭД составили соответственно 2,5±0,1 и 3,2±0,1 (р<0,05). Силденафил в обеих дозах и его комбинации с Ь-аргинином полностью не предотвращали развития выраженной гипертензии. Комбинация силденафила в болыцей дозе (2,2 мг/кг) два раза в сутки с Ь-аргинином (200 мг/кг) показала наибольший прирост сократимости миокарда в пробе на нагрузку сопротивлением, в то время как комбинация силденафила в меньшей дозе (0,22 мг/кг) два раза в сутки с Ь-аргинином (200 мг/кг) продемонстрировала аддитивные как эндотелио- , так и кардиопротективные эффекты. При этом, по совокупности биохимических и морфологических критериев активности (увеличение >ЮХ, регрессия гипертрофических изменений кардиомиоцитов, артерий миокарда и почек с сохранением их просвета), а также антигипертензивного действия существенных преимуществ между эн-дотелио- и кардиопротективными эффектами комбинаций большей и меньшей дозы силденафила с Ь-аргинином не обнаружено.

Схожие результаты получены и при исследовании тадалафила в большей и меньшей дозах в комбинации с Ь-аргинином (схема 4.1).

На основании проведенных исследований можно предположить, что реализация аддитивных эффектов как больших, так и, что особенно важно, малых доз ИФДЭ-5 и эндогенного донатора оксида азота Ь-аргинина может происходить с участием следующих механизмов:

- во-первых - ингибиторы ФДЭ-5 за счет накопления цГМФ могут оказывать стимулирующее влияние на метаболический путь N0/цГМФ/ФДЭ, в то время, как Ь-аргинин, на предложенной модели дефицита оксида азота, вероятно, обладает способностью преодолевать ингиби-рующее влияние Ь-МАМЕ на эндотелиальную ЫО-синтазу, также активируя метаболический путь N0;

- во-вторых, ИФДЭ-5 за счет активации К+АТФ-азных каналов, вероятно, способны уменьшать выработку молекул адгезии УСАМ и 1САМ и, таким образом, предотвращать активацию нейтрофильного звена эндотелиаль-ной дисфункции;

- в-третьих, ИФДЭ-5 в малых дозах, вероятно, активирует протеинки-назу в повышая при этом активность еМЭ8 и ¡N08 [157, 164]

Гладком ышечная клетка

Схема 4.1. Схема механизма возможных путей реализации эндотели-опротективных эффектов Ь-аргинина и ингибиторов ФДЭ-5 (ИФДЭ-5), сил-денафила и тадалафила. Обозначения: ГТФ - гуанозинтрифосфат, ГЦ - гуа-нилатциклаза, ЦГМФ - циклический гуанозинмонофосфат, еЖ)8-эндотелиальная ЫО-синтаза, ¡М^-индуцибельная МЭ-синтаза; Ь-1ЧАМЕ -№ -нитро-Ь-аргининметиловый эфир, Ь-ЫММА - N - нитро-Ь-монометиларгинин, АЕ)МА - асимметричный диметиларгинин, Мх - муска-риновые холинорецепторы; К+атф- митохондриальные К+атф каналы; Ркв-протеинкиназа О.

Резюмируя вышеизложенное, представляется необходимым дальнейшее экспериментальное, а затем клиническое изучение комбинированных эффектов малых доз ингибиторов ФДЭ-5 и эндотелиотропных препаратов, направленных на активацию метаболического пути Ь-аргинин/Ж)/еЖ)8 в лечении артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности и других патологических состояний, сопровождающихся эндотелиаль-ной дисфункцией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Чулюкова, Татьяна Николаевна, 2012 год

Список литературы

1. Автандилов, Г. Г. Основы патологоанатомической практики / Г. Г. Автандилов ; Центр, ин-т усовершенствования врачей. - М.: [б. и.], 1994. -510 с.

2. Аргинин в медицинской практике: обзор лит. / Ю. М. Степанов, И. Н. Кононов, А. И. Журбина [и др.] // Журнал АМН УкраТни. - 2004. - Т. 10, №2.-С. 339-351.

3. Братусь, В. В. Оксид азота как регулятор защитных и гомеостатических реакций организма / В. В. Братусь // УкраТнський ревматолопчний журнал. -2003. -№ 4. -С. 3-11.

4. Бувальцев, В. И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В. И. Бувальцев // Международный медицинский журнал. - 2001. - № 3. - С. 202-208.

5. Булгак, А. А. Вовлечение дисфункции сосудистого эндотелия в патогенез необратимых реперфузионных повреждений миокарда / А. А. Булгак, А. Г. Мрочек, А. В. Гурин // Новости медико-биологических наук. - 2004. -№ 3. - С. 40-45.

6. Галаган, М. Е. Еипотензивное действие оксида азота, продуцируемого из экзо- и эндогенных источников // Вопросы медицинской химии. - 1991. -Т. 37, № 1.-С. 67-70.

7. Граник, В. Г. Оксид азота (N0): новый путь к поиску лекарств: моногр. / В. Г. Ераник, Н. Б. Еригорьев. - М. : Вуз. кн., 2004. - 359 с. : ил., табл.

8. Грибкова, И. В. N0 активирует выходящий Са2+- активируемый К+ ток гладкомышечных клеток хвостовой артерии крысы через вМР -зависимый механизм / И. В. Ерибкова, Р. Шуберт, В. П. Серебряков // Кардиология. - 2002. - Т. 42, № 8. - С. 34-39.

9. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью / А. И, Мартынов, Н. Е. Аветян, Е. В. Акатова [и др.] // Кардиология. - 2005. - Т. 45, № Ю.-С. 101-104.

10.Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакол. коррекция : сб. ст. / С.-Петерб. гос. мед. ун-т ; под ред. Н. Н. Петрищева. - СПб. : Изд-во СПбГМУ, 2003.-181 с.

П.Задионченко, В. С. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевт, возможности / В. С. Задионченко, Т. В. Адашева, А. П. Сандомирская // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 1. — С. 11-15.

12.Зотова, И. В. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза / И. В. Зотова, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. - 2002. - Т. 42, № 4. -С. 58-67.

13.Клиническая эффективность лозартана калия и его комбинации с гидрохлортиазидом при гипертонической болезни. Влияние на состояние микроциркуляторного русла / В. И. Подзолков, Е. А. Сон, В. А. Булатов [и др.] // Кардиология. - 2003. - Т. 43, № 11. - С. 18-22.

14.Коркушко, О. В. Эндотелиальная дисфункция / О. В. Коркушко, В. Ю. Лишневская // Кровооб1г та гемостаз. - 2003. - № 2. - С. 4-15.

15.Ланкин, В. 3. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В. 3. Ланкин, А. К. Тихазе, Ю. Н. Беленков // Кардиология. - 2000. - Т. 40, № 7. - С. 48-61.

16.Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Ч. I: Классификация, анатомия, патофизиология / Т. А. Батыралиев, С. А. Махмутходжаев, И. В. Першуков [и др.] // Кардиология. - 2006. - Т. 46, № 2. - С. 74-82.

17.Марков, X. М. О регуляции деятельности сердца системой Ь-аргинин -оксид азота / X. М. Марков, С. А. Надирашвили // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2003. - № 4. - С. 9-11.

18.Марков, X. М. Роль оксида азота в патогенезе болезней детского возраста / X. М. Марков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. -Т. 45, №4.-С. 43-47.

19.Марков, X. М. L-аргинин - оксид азота в терапии болезней сердца и сосудов / X. М. Марков // Кардиология. - 2005. - Т. 45, № 6. - С. 87-95.

20.Марков, X. М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система / X. М. Марков // Успехи физиологических наук. - 2001. - Т. 32, № 3. - С. 49-65.

21.Марков, X. М. Оксидантный стресс и дисфункция эндотелия / X. М. Марков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2005.-№4.-С. 5-9.

22.Мартынюк, Т. В. Современные подходы к медикаментозному лечению легочной гипертензии / Т. В. Мартынюк, И. Д. Коносова, И. Е. Чазова // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5, № 5. - С. 293-300.

23.Метельская, В. А. Возможности лабораторной оценки NO-продуцирующей функции сосудистого эндотелия / В. А. Метельская, Н. Е. Туманова, О. А. Литинская // Клиническая лабораторная диагностика. -2004.-№9.-С. 86.

24. Методические подходы для количественной оценки развития эндотелиальной дисфункции при L-NAME-индуцированной модели дефицита оксида азота в эксперименте / М. В. Покровский, В. И. Кочкаров, Т. Е. Покровская [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. -№ 10. - С. 72-77.

25.Микроциркуляция в кардиологии / В. И. Маколкин, В. И. Подзолков, В. В. Бранько [и др.] ; под ред. В. И. Маколкина. - М. : Визарт, 2004. - 136 с.

26.Остроумова, О. Д. Дисфункция эндотелия при сердечно-сосудистых заболеваниях : по материалам XIII Европ. конф. по артериальной гипертензии / О. Д. Остроумова, Р. Э. Дубинская // Кардиология. - 2005. -Т. 45, № 2. - С. 59-62.

27.Пашин, Е. Н. Кардиопротективное действие эмоксипина на модели гипоксия-реоксигенация / Е. Н. Пашин // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины и фармации: материалы конф. / КЕМУ. - Курск, 1993. - С. 171.

28.Рафальский, В. В. Подходы к рациональному выбору ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа / В. В. Рафальский // Фарматека. - 2004. - № 19/20: Кардиология, ревматология, гастроэнтерология. - С. 64-71.

29. Роль оксида азота в регуляции растяжимости артериальных сосудов у нормо- и гипертензивных крыс / Д. JI. Сонин, А. В. Сыренский, М. М. Галагудза [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т. 8, № 6. - С. 200-202.

30.Современные представления о дисфункции эндотелия и методах ее коррекции при атеросклерозе / Е. В. Шляхто, О. А. Беркович, JI. Б. Беляева [и др.] // Международный неврологический журнал. - 2002. - № 3. -С. 9-13.

31. Способ оценки эндотелиальной дисфункции : пат. 2301015 Рос.

п %

Федерация : МПК А61В5/02 / авторы, заявители и патентообладатели М.

B. Покровский, Т. Г. Покровская, В. И. Кочкаров [и др.]. - № 2005113243/14 ; заявл. 04.05.2005 ; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17. -2 с.

32.Тюренков, И. Н. Методический подход к оценке эндотелиальной дисфункции в эксперименте / И. Н. Тюренков, А. В. Воронков // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2008. - Т. 71, № 1. -

C. 49-51.

33.Шестакова, М. В. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома? / М. В. Шестакова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 2. - С. 88-92.

34.Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / Ф. Т. Агеев, А. Г. Овчинников, В. Ю. Мареев [и др.] // Consilium medicum. Сердечная недостаточность. -2001.-Т. 3,№2.-С. 61-65. 35.(3H)sildenafil binding to phosphodiesterase-5 is specific, kinetically heterogeneous, and stimulated by cGMP / J. D. Corbin, M. A. Blount, J. L. Weeks [et al.] // Mol. Pharmacol. - 2003. - Vol. 63, № 3. - P. 1364-1372.

36.Pulmonary arterial hypertension. Physiopathology, genetic aspects and response to the chronic use of sildenafil / A. C. Barreto, S. M. Franchi, A. C. Pereira [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. - 2005. - Vol. 85, № 2. - P. 147-154.

37.Abrams, D. Sildenafil as a selective pulmonary vasodilator in childhood primary pulmonary hypertension / D. Abrams, I. Schulze-Neick, A. G. Magee // Heart. - 2000. - Vol. 84, № 2. - P. E4.

38.Acute and prolonged effects of sildenafil on brachial artery flow mediated dilatation in type 2 diabetes / C. Desouza, A. Parulkar, D. Lumpkin [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25, № 8. - P. 1336-1339.

39.A randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study to evaluate the efficacy of oral sildenafil therapy in severe pulmonary artery hypertension / TP Singh, M Rohit, A Grover [et al.].// Am Heart J. - 2006. - Vol. 151, № 4. -P. 851-855.

40.Acute intravenous L-arginine infusion decreases endothelin-1 levels and improves endothelial function in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms: correlation with asymmetric dimethylarginine levels / P. Piatti, G. Fragasso, L. D. Monti [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 107, № 3. -P. 429-436.

41.Acute type 5 phosphodiesterase inhibition with sildenafil enhances flow-mediated vasodilation in patients with chronic heart failure / S. D. Katz, K. Balidemaj, S. Homma [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36, № 3. _ P. 845-851.

42.A1-Hesayen, A. The effects of intravenous sildenafil on hemodynamics and cardiac sympathetic activity in chronic human heart failure / A. Al-Hesayen, J. S. Floras, J. D. Parker // Eur. J. Heart. Fail. - 2006. - Vol. 8, № 8. - P. 864-868.

43.Antiproliferative effect of sildenafil on human pulmonary artery smooth muscle cells / B. Tantini, A. Manes, E. Fiumana [et al.] // Basic Res. Cardiol. - 2005. -Vol. 100, №2.-P. 131-138.

44.Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5 inhibition in human pulmonary artery cells / J. Wharton, J. W. Strange, G. M. Moller [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 172, № 1. - P. 105-113.

45.Arginase inhibition restores arteriolar endothelial function in Dahl rats with salt-induced hypertension / F. K. Johnson, R. A. Johnson, K. J. Peyton [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiology. - 2005. - Vol. 288, № 4. - P. 1057-1062.

46.Blood flow regulates the development of vascular hypertrophy, smooth muscle cell proliferation, and endothelial cell nitric oxide synthase in hypertension / H. Ueno, P. Kanellakis, A. Agrotis [et al.] // Hypertension. -2000. - Vol. 36, № 1. - P. 89-96.

47.Blood pressure and metabolic changes during dietary L-arginine supplementation in humans / A. Siani, E. Pagano, R. Iacone [et al.] // Am. J. Hypertens. - 2000. - Vol. 13, № 5, pt. 1. - P. 547-551.

48.Bonetti, P. O. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic risk / P. O. Bonetti, L. O. Lerman, A. Lerman // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. -Vol. 23, №2.-P. 168-175.

49.Cardiac phosphodiesterase 5 (cGMP-specific) modulates beta -adrenergic signaling in vivo and is down-regulated in heart failure / H. Senzaki, C. J. Smith, G. J. Juang [et al.] // FASEB J. - 2001. - Vol. 15, № 10. - P. 1718 -1726.

50.Cardioprotection with phosphodiesterase-5 inhibition—a novel preconditioning strategy / R. C. Kukreja, R. Ockaili, F. Salloum [et al.] // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2004. - Vol. 36, № 2. - P. 165-173.

51.Cardioprotection with sildenafil, a selective inhibitor of cyclic 3',5'-monophosphate-specific phosphodiesterase 5 / S. Das, N. Maulik, D. K. Das [et al.] // Drugs. Exp. Clin. Res. - 2002. - Vol. 28, № 6. - P. 213-219.

52.Cardiovascular effects of nitric oxide in the brain stem nuclei of rats / C. J. Tseng, H. Y. Liu, H. C. Lin [et al.] // Hypertension. - 1996. - Vol. 27, № 1. - P. 36-42.

53.Cardiovascular effects of systemic nitric oxide synthase inhibition with asymmetrical dimethylarginine in humans / J. T. Kielstein, B. Impraim, S. Simmel [et al.] // J. C. Circulation. - 2004. - Vol. 109, № 2. - P. 172-177.

54.Cardiovascular events in users of sildenafil: results from first phase of prescription event monitoring in England / S. A. Shakir, L. V. Wilton, A. Boshier [et al.] // BMJ. - 2001. - Vol. 322, № 7287. - P. 651 -652.

55.cGMP catabolism by phosphodiesterase 5A regulates cardiac adrenergic stimulation by NOS3-dependent mechanism / E. Takimoto, H. C. Champion, D. Belardi [et al.] // Circ. Res. - 2005. - Vol. 96, № 1. - P. 100-109.

56.Cherla, G. Role of L-arginine in the pathogenesis and treatment of renal disease / G. Cherla, E. A. Jaimes // J. Nutr. - 2004. - Vol. 134, № 10. suppl. : Arginine metabolism: enzymology, nutrition, and clinical significance. - P. 2801S-2806S.

57.Chronic inhibition of cyclic GMP phosphodiesterase 5A prevents and reverses cardiac hypertrophy / E. Takimoto, H. C. Champion, M. Li [et al.] // Nat. Med. -2005.-Vol. 11, №2.-P. 214-222.

58.Chronic NOS inhibition actuates endothelial-mesenchymal transformation / E. O'Riordan, N. Mendelev, S. Patschan [et al.] // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. - 2007. - Vol. 292, № 1. - P. 285-294.

59.Combined oral therapy with sildenafil and doxazosin for the treatment of nonorganic erectile dysfunction refractory to sildenafil monotherapy / A. F. De Rose, M. Giglio, P. Traverso [et al.] // Int. J. Impot. Res. - 2002. - Vol. 14, № l.-P. 50-53.

60.Comparative effects of sildenafil, phentolamine, yohimbine and L-arginine on the rabbit corpus cavernosum / F. M. Sharabi, T. T. Daabees, M. A. El-Metwally [et al.] // Fundam. Clin. Pharmacol. - 2004. - Vol. 18, № 2. - P. 187-194.

61.Constitutive phosphodiesterase activity restricts spontaneous beating rate of cardiac pacemaker cells by suppressing local Ca2+ releases / T. M. Vinogradova, S. Sirenko, A. E. Lyashkov [et al.] // Circ. Res. - 2008. - Vol. 102, №7.-P. 761-769.

62.Cooke, J. P. A novel mechanism for pulmonary arterial hypertension? / J. P. Cooke // Circulation. - 2003. - Vol. 108, № 12. - P. 1420-1421.

63.Cooke, J. P. Flow, NO, and atherogenesis / J. P. Cooke // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2003. - Vol. 100, № 3. - P. 768-770.

64.C-type natriuretic peptide system in fetal ovine pulmonary vasculature / S. Lakshminrusimha, C. A. D'Angelis, J. A. Russell [et al.] // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. -2001. - Vol. 281, № 2. - P. L361-L368.

65.Cyclic nucleotide phosphodiesterase activity, expression, and targeting in cells of the cardiovascular system / D. H. Maurice, D. Palmer, D. G. Tilley [et al.] // Mol. Pharmacol. - 2003. - Vol. 64, № 3. - P. 533-546.

66.Differential effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on hypoxic pulmonary vasoconstriction and pulmonary artery cytokine expression / B. M. Tsai, M. W. Turrentine, B. C. Sheridan [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 81, № 1. -P. 272-278.

67.Domenico, R. Pharmacology of nitric oxide: molecular mechanisms and therapeutic strategies / R. Domenico // Curr. Pharm. Des. - 2004. - Vol. 10, № 14.-P. 1667-1676.

68.Effect of chronic treatment with L-arginine on atherosclerosis in apo-E knockout and apoE/inducible NO synthase double-knockout mice / J. Chen, F. Kuhlencordt, F. Urano [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. -Vol. 23, № l.-P. 97-103.

69.Effect of inhaled iloprost plus oral sildenafil in patients with primary pulmonary hypertension / H. Wilkens, A. Guth, J. Konig [et al.] // Circulation. -2001.-Vol. 104, № 11.-p. 1218-1222.

70.Effect of L-arginine on flow mediated dilatation induced by atrial pacing in diseased epicardial coronary arteries / D. Tousoulis, G. J. Davies, C. Tentolouris [et al.] // Heart. - 2003. - Vol. 89, № 5. - P. 531-534.

71. Effect of L-arginine or L-citrulline oral supplementation on blood pressure and right ventricular function in heart failure patients with preserved ejection

fraction / J. J. Orozco-Gutierrez, L. Castillo-Martinez, A. Orea-Tejeda [et al.] // Cardiology Journal. -2010. - Vol. 17, № 6. - P. 612-618.

72.Effect of oral L-arginine on blood pressure and symptoms and endothelial function in patients with systemic hypertension, positive exercise tests, and normal coronary arteries / A. Palloshi, G. Fragasso, P. Piatti [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93, № 7. - P. 933-935.

73.Effect of sildenafil on cardiac performance in patients with heart failure / K. Hirata, A. Adji, C. Vlachopoulos [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96, № 10.-P. 1436-1440.

74.Effect of sildenafil on the acute pulmonary vasodilator response to inhaled nitric oxide in adults with primary pulmonary hypertension / J. J. Lepore, A. Maroo, N. L. Pereira [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 90, № 6. - P. 677680.

75.Effects of sildenafil citrate (Viagra) on blood pressure in normotensive and hypertensive men / Y. Vardi, L. Klein, S. Nassar [et al.] // Urology. - 2002. -Vol. 59, №5.-P. 747-752.

76.Effect of sildenafil on reperfusion function, infarct size, and cyclic nucleotide levels in the isolated rat heart model. /E.F. Du Toit, E. Rossouw, R. Salie Opie [et al.] // Cardiovasc Drugs Ther - 2005. - Vol. 19. - P. 23-31.

77.Effects of sildenafil on cardiac repolarization / C. E. Chiang, H. N. Luk, T. M. Wang [et al.] // Cardiovasc. Res. - 2002. - Vol. 55, № 2. - P. 290-299.

78.Efficacy and safety of sildenafil in men with serotonergic antidepressant-associated erectile dysfunction: results from a randomized, doubleblind, placebocontrolled trial / M. Fava, H. G. Nürnberg, S. N. Seidman [et al.] // J. Clin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 67, № 2. - P. 240-246.

79.Endemann, D. H. Endothelial dysfunction / D. H. Endemann, E. L. Schiffrin // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15, № 8. - P. 1983-1992.

80.Endothelial dysfunction induced by hyperhomocyst(e)inemia: role of asymmetric dimethylarginine / M. C. Stuhlinger, R. K. Oka, E. E. Graf [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108, № 8. - P. 933-938.

81. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease / T. Heitzer, T. Schlinzig, K. Krohn [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol. 104, № 22. - P. 2673-2678.

82.Endothelial function and dysfunction. Part IE Association with cardiovascular risk factors and diseases. A statement by the Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension / H. Brunner, J. R. Cockcroft, J. Deanfield [et al.] // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23, № 2. - P. 233-246.

83.Etiology specific endothelin 1 clearance in human precapillary pulmonary hypertension / D. Langleben, J. Dupuis, I. Langleben [et al.] // Chest. - 2006. -Vol. 129, №3.-P. 689-695.

84.Expression of cGMP-binding cGMP-specific phosphodiesterase (PDE5) in mouse tissues and cell lines using an antibody against the enzyme amino-terminal domain / D. Giordano, M. E. De Stefano, G. Citro [et al.] // Biochim. Biophys Acta. - 2001. - Vol. 1539, № 1-2. - P. 16-27.

85.Failure of L-arginine to induce hypotension in patients with a history of accelerated-malignant hypertension / K. Sato, M. Kinoshita, M. Kojima [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2000. - Vol. 14, № 8. - P. 485-488.

86.Ferrari, F. Influence of sildenafil on central dopamine-mediated behaviour in male rats / F. Ferrari, A. Ottani, D. Giuliani // Life Sei. - 2002. - Vol. 70, № 13. -P. 1501-1508.

87.Function of the serotonin 5-hydroxytryptamine 2B receptor in pulmonary hypertension / J. M. Launay, P. Hervé, K. Peoc'h [et al.] // Nat. Med. - 2002. -Vol. 8, № 10.-P. 1129-1135.

88.Ghiadoni, L. Phosphodiesterase 5 inhibition in essential hypertension / L. Ghiadoni, D. Versari, S. Taddei // Curr. Hypertens. Rep. - 2008. - Vol. 10, № 1.-P. 52-57.

89.Ghofrani, H. A. Sildenafil: from angina to erectile dysfunction to pulmonary hypertension and beyond / H. A. Ghofrani, I. H. Osterloh, F. Grimminger // Nat. Rev. Drug. Disc. - 2006. - Vol. 5, № 8. - P. 689-702.

90.Gokce, N. L-arginine and hypertension / N. Gokce // J. Nutr. - 2004. - Vol. 134, № 10, suppl. : Arginine Metabolism: Enzymology, Nutrition, and Clinical Significance - P. 2807S-281 IS.

91.Gornik, H. L. Arginine and endothelial and vascular health / H. L. Gornik, M. A. Creager // J. Nutr. - 2004. - Vol. 134, № 10, suppl. : Arginine Metabolism: Enzymology, Nutrition, and Clinical Significance - P. 2880S-2887S.

92.Gross, G. J. Sildenafil and endothelial dysfunction in humans / G. J. Gross // Circulation. -2005. - Vol. Ill, № 6. - P. 721-723.

93.Guanosine 3': 5-cyclic monophosphate-dependent pathway alterations in ventricular cardiomyocytes of spontaneously hypertensive rats / Mazzetti L, Ruocco C, Giovannelli L // Br. J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 134, № 3. _ p. 596602.

94.Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology / N. Galie, A. Torbicki, R. Barst [et al.] // Eur. Heart. J. - 2004. - Vol. 25, № 24. - P. 2243-2278.

95.Hackman, A. M. Pharmacotherapy for idiopathic pulmonary arterial hypertension during the past 25 years / A. M. Hackman, T. E. Lackner // Pharmacotherapy. - 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 68-94.

96.Hedin, S. G. Uber die bildung von arginin aus proteinkorper / S. G. Hedin // Z. Physiol. Chem. - 1895. - Vol. 21.-P. 155-168.

97.Hemodynamic effects of sildenafil in patients with congestive heart failure and pulmonary hypertension, combined administration with inhaled nitric oxide / J. J. Lepore, A. Maroo, L. M. Bigatello [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 127, № 5. -P. 1647-1653.

98.Herrera, M. Recent advances in the regulation of nitric oxide in the kidney / M. Herrera, J. L. Garvin // Hypertension. - 2005. - Vol. 45, № 6. - P. 1062-1067.

99.Herring, N. Nitric oxide-cGMP pathway facilitates acetylcholine release and bradycardia during vagal nerve stimulation in the guinea-pig in vitro / N. Herring, D. J. Paterson // J. Physiol. - 2001. - Vol. 535, № 2. - P. 507-518.

100. Hypercholesterolemia enhances thromboembolism in arterioles but not venules: complete reversal by L-arginine / M. A. W. Breeders, G. J. Tangelder, D. W. Slaaf [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2002. - Vol. 22, № 4. -P. 680-685.

101. In salt-sensitive hypertension, increased superoxide production is linked to functional upregulation of angiotensin II / M. S. Zhou, A. G. Adam, E. A. Jaimes [et al.] // Hypertension. - 2003. - Vol. 42, № 5. - P. 945-951.

102. Increased sensitivity to nitric oxide synthase inhibition in patients with heart failure: potentiation of beta-adrenergic inotropic responsiveness / J. M. Hare, M. M. Givertz, M. A. Creager [et al.] // Circulation. - 1998. - Vol. 97, № 2. -P. 161-166.

103. Jackson, G. Hemodynamic and exercise effects of phosphodiesterase 5 inhibitors / G. Jackson // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96, № 12, suppl. 2 : A symposium: Sexual Dysfunction and Cardiac Risk. The Second Princeton Consensus Conference. - P. 32M-36M.

104. Kukreja, R. C. Cardiovascular protection with sildenafil following chronic inhibition of nitric oxide synthase / R. C. Kukreja // Br. J. Pharmacol. - 2007. -Vol. 150, №5.-P. 538-540.

105. L-Arginine attenuates cardiovascular impairment in DOCA-salt hypertensive rats / A. Fenning, G. Harrison, R. Rose'meyer [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2005. - Vol. 289, № 4. - P. H1408-H1416.

106. L-Arginine improves endothelial function in renal artery of hypertensive Dahl rats / M. S. Zhou, H. Kosaka, R. X. Tian [et al.] // J. Hypertens. - 2001. -Vol. 19, №3.-P. 421-429.

107. L-arginine increases nitric oxide production in isolated lungs of chronically hypoxic newborn pigs / C. D. Fike, M. R. Kaplowitz, L. A. Rehorst-Paea [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2000. - Vol. 88, № 5. _ p. 1797-1803.

108. L-arginine reduces heart rate and improves hemodynamics in severe congestive heart failure / E. A. Bocchi, A. V. Vilella de Moraes, A. Esteves-Filho [et al.] // Clin. Cardiol. - 2000. - Vol. 23, № 3. - P. 205-210.

109. L-arginine reverses p47phox and gp91phox expression induced by high salt in Dahl rats / S. Fujii, L. Zhang, J. Igarashi [et al.] // Hypertension. - 2003. -Vol. 42, №5.-P. 1014-1020.

110. L-arginine supplementation in hypercholesterolemic rabbits normalizes leukocyte adhesion to non-endothelial matrix / R. P. Brandes, S. Brandes, R. H. Boger [et al.] //Life Sci. - 2000. - Vol. 66, № 16. - P. 1519-1524.

111. L-Arginine uptake affects nitric oxide production and blood flow in the renal medulla / M. Kakoki, H. S. Kim, W. J. Arendshorst [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2004. - Vol. 287, № 6. - P. R1478-R1485.

112. Leclercq, B. Nitric oxide synthase and hypertension / B. Leclercq, E. A. Jaimes, L. Raij // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 2002. - Vol. 11, № 2. - P. 185-189.

113. Long-term therapy of interferon-alpha induced pulmonary arterial hypertension with different PDE-5 inhibitors: a case report / N. Jochmann, F. Kiecker, A. C. Borges [et al.] // Cardiovasc. Ultrasound. - 2005. - Vol. 3, № 1. -Art. 26.

114. Long-term treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension / E. D. Michelakis, W. Tymchak, M. Noga [et al.] // Circulation. - 2003. - Vol. 108, № 17.-P. 2066-2069.

115. Loscalzo, J. Adverse effects of supplemental L-arginine in atherosclerosis : consequences of methylation stress in a complex catabolism?/ J. Loscalzo // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. - Vol. 23, № 1. - P. 3-5.

116. Mandegar, M. Ion channels in pulmonary arterial hypertension / M. Mandegar, C. V. Remillard, J. X. Yuan // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2002. - Vol. 45, №2.-P. 81-114.

117. Mazo, E. The effect of vardenafil on endothelial function of brachial and cavernous arteries / E. Mazo, S. Gamidov, V. Iremashvili // Int. J. Impot. Res. -2006. - Vol. 18, № 5. - P. 464-469.

118. Michelakis, E. D. The role of the NO axis and its therapeutic implications in pulmonary arterial hypertension / E. D. Michelakis // Heart Fail. Rev. - 2003. -Vol. 8, № 1. - P. 5-21.

119. Modulation of human platelet aggregation by the phosphodiesterase type 5 inhibitor sildenafil / R. Berkels, T. Klotz, G. Sticht [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2001. - Vol. 37, № 4. - P. 413-421.

120. Nilsson, I. Differential activation of vascular genes by hypoxia in primary endothelial cells / I. Nilsson, M. Shibuya, S. Wennstrom // Exp. Cell. Res. -2004. - Vol. 299, № 2. - P. 476-485.

121. Nitric oxide as key mediator of neuron-to-neuron and endothelia-to-glia communication involved in the neuroendocrine control of reproduction / N. Bellefontaine, N. K. Hanchate, J. Parkash [et al.] // Neuroendocrinology. -2011. - Vol. 93, № 2. - P. 74-89.

122. Nitric oxide improves membrane fluidity of erythrocytes in essential hypertension: An electron paramagnetic resonance investigation / K. Tsuda, K. Kimura, I. Nishio [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - Vol. 275, №3.-P. 946-954.

123. Nitric oxide pathway and phosphodiesterase inhibitors in pulmonary arterial hypertension / H. A. Ghofrani, J. Pepke-Zaba, J A. Barbera [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43, № 12, suppl. S. - P. 68S-72S.

124. Opening of mitochondrial K(ATP) channel occurs downstream of PKC-epsilon activation in the mechanism of preconditioning / Y. Ohnuma, T. Miura, T. Miki [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. - Vol. 283, № 1. - P. H440-H447.

125. Oral L-arginine improves endothelial function in healthy individuals older than 70 years / S. M. Bode-Boger, J. Muke, A. Surdacki [et al.] // Vase. Med. -2003. - Vol. 8, № 2. - P. 77-81.

126. Oral L-arginine improves hemodynamic responses to stress and reduces plasma homocysteine in hypercholesterolemic men / S. G. West, A. Likos-Krick, P. Brown [et al.] // J. Nutr. - 2005. - Vol. 135, № 2. - P. 212-217.

127. Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary vasodilator in patients with pulmonary arterial hypertension: comparison with in-haled nitric oxide / E. Michelakis, W. Tymchak, D Lien [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 105, № 2o. - P. 2398-2403.

128. Orshal, J. M. Gender, sex hormones, and vascular tone / J. M. Orshal, R. A. Khalil // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2004. - Vol. 286, № 2. -P. 233-249.

129. Paravicini, T. M. Redox signaling in hypertension / T. M. Paravicini, R. M. Touyz // Cardiovasc. Res. - 2006. - Vol. 71, № 2. - P. 247-258.

130. Patel, M. D. Phosphodiesterase 5 inhibition in chronic heart failure and pulmonary hypertension / M. D. Patel, S. D. Katz // Am. J. Cardiol. - 2005. -Vol. 96, № 12B. - P. 47M-51M.

131. Pathology and aspects of pathogenesis in pulmonary arterial hypertension / P. Dorfmuller, M. Humbert, F. Capron [et al.] // Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung. Dis. -2003. - Vol. 20, № 1. - P. 9-19.

132. PDE5 is converted to an activated state upon cGMP binding to the GAF A domain / S. D. Rybalkin, I. G. Rybalkina, M. Shimizu-Albergine [et al.] // EMBO J. - 2003. - Vol. 22, № 3. - P. 469-478.

133. Phosphodiesterase inhibitors for the treatment of pulmonary hypertension / M. R. Wilkins, J. Wharton, F. Grimminger [et al.] // Eur. Respir. J. - 2008. -Vol. 32, № l.-P. 198-209.

134. Phosphodiesterase type 5 inhibition does not reverse endothelial dysfunction in patients with coronary heart disease / S. D. Robinson, C. A. Ludlam, N. A. Boon [et al.] // Heart. - 2006. - Vol. 92, № 2. - P. 170-176.

135. Phosphodiesterase-5 inhibition with sildenafil attenuates cardiomyocyte apoptosis and left ventricular dysfunction in a chronic model of doxorubicin cardiotoxicity / P. W. Fisher, F. Salloum, A. Das [et al.] // Circulation. - 2005. -Vol. 111, № 13.-P. 1601-1610.

136. Prisant, L. M. Phosphodiesterase-5 inhibitors and their hemodynamic effects / L. M. Prisant // Curr. Hypertens. Rep. - 2006. - Vol. 8, № 4. - P. 345-351.

137. Pulmonary hemodynamic responses to brain natriuretic peptide and sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension / J. R. Klinger, S. Thaker, J. Houtchens [et al.] // Chest. - 2006. - Vol. 129, № 2. - P. 417-425.

138. Reffelmann, T. Therapeutic potential of phosphodiesterase 5 inhibition for cardiovascular disease / T. Reffelmann, R. A. Kloner // Circulation. - 2003. -108, №2.-P. 239-244.

139. Regulation of cytokine-induced nitric oxide synthesis by asymmetric dimethylarginine: role of dimethylarginine dimethylaminohydrolase / S. Ueda, S. Kato, H. Matsuoka [et al.] // Cire. Res. - 2003. - Vol. 92, № 2. - P. 226-233.

140. Relationship between circulating endothelial cells and the predicted risk of cardiovascular events in acute coronary syndromes / C. J. Boos, S. K. Soor, D. Kang [et al.] // Eur. Heart. J. - 2007. - Vol. 28, № 9. - P. 1092-1101.

141. Role of endogenous nitric oxide in progression of atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice / K. Kauser, V. da Cunha, R. Fitch [et al.] // Am. J. Physiol. Heart. Circulât. Physiol. - 2000. - Vol. 278, № 5. - P. HI679-1685.

142. Sampson, L. J. Evidence for expression and function of phosphodiesterase type 5 (PDE-V) in rat resistance arteries / L. J. Sampson, J. M. Hinton, C. J. Garland // Br. J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 132, № 1. - P. 13-17.

143. Seals, D. R. Human ageing and the sympathoadrenal system / D. R. Seals, M. D. Esler // J. Physiol. -2000. - Vol. 528, № 3. - P. 407-417.

144. Serotonin transporter overexpression is responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension / S. Eddhaibi, M. Humbert, E. Fadel [et al.] // J. Clin. Invest. - 2001. - Vol. 108, № 8. - P. 1141-1150.

145. Serum selenium and prognosis in cardiovascular disease: results from the AtheroGene study / E. Lubos, C. R. Sinning, R. B. Schnabel [et al.] // Atherosclerosis. - 2010. - Vol. 209, № 1. - P. 271-277.

146. Shinlapawittayatorn, K. Effect of sildenafil citrate on the cardiovascular system / K. Shinlapawittayatorn, S. Chattipakorn, N. Chattipakorn // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2005. - Vol. 38, № 9. - P. 1303-1311.

147. Short-term oral administration of L-arginine improves hemodynamics and exercise capacity in patients with precapillary pulmonary hypertension / N. Nagaya, M. Uematsu, H. Oya [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2001. -Vol. 163, №4.-P. 887-891.

148. Sildenafil (Viagra) prolongs cardiac repolarization by blocking the rapid component of the delayed rectifier potassium current / P. Geelen, B. Drolet, J. Rail [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102, №3.-P. 275-277.

149. Sildenafil augments the beneficial hemodynamic and histopathological effects of amlodipine in nitric oxide-deficient hypertensive rats: role of nitric oxide-cyclic GMP pathway / M. E. Aboutabl, M. Raafat, Y. A. Maklad [et al.] // Pharmacol. Res. - 2008. - Vol. 57, № 6. - P. 456-463.

150. Sildenafil (Viagra) induces powerful cardioprotective effect via opening of mitochondrial KATP channels in rabbits. / R. Ockaili, F. Salloum, J. Hawkin [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. - Vol. 283. - HI263-H1269.

151. Sildenafil effects on exercise, neurohormonal activation, and erectile dysfunction in congestive heart failure: a double-blind, placebo-controlled, randomized study followed by a prospective treatment for erectile dysfunction / E. A. Bocchi, G. Guimaraes, A. Mocelin [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 106, №9.-P. 1097-1103.

152. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial / H. Ghofrani, R. Wiedemann, F. Rose [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 360, № 9337. - P. 895-900.

153. Sildenafil improves coronary artery patency in a canine model of platelet-mediated cyclic coronary occlusion after thrombolysis / G. D. Lewis, C. Witzke, P. Colon-Hernandez [et al.] // J. Am. Col.l Cardiol. - 2006. - Vol. 47, №7.-P. 1471-1477.

154. Sildenafil improves quality of life in men with heart failure and erectile dysfunction / D. Freitas, R. Athanazio, D. Almeida [et al.] // Int. J. Impôt. Res. - 2006. - Vol. 18, № 2. - P. 210-212.

155. Sildenafil improves right ventricular function in a cardiac transplant recipient / R. P. Paez, W. F. Araujo, N. A. Jr. Hossne [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. -2005. - Vol. 84, № 2. - P. 176-178.

156. Sildenafil-nitric oxide donor combination promotes vintricular tachyarrhythmia in the swine right ventricle / M. Swissa, T. Ohara, M.H. Lee [et al.] // Am. J. Physiol. - 2002. - Vol. 282 - H1787-H1792

157. Sildenafil induces delayed preconditioning through inducible nitric oxide synthase-dependent pathway in mouse heart / F. Salloum, C. Yin, L. Xi [et al.] // Cire. Res. - 2003. - Vol. 92, № 6. - P. 595-597.

158. Sildenafil induces hyperalgesia via activation of the NO-cGMP pathway in the rat neuropathic pain model / C. S. Patil, S. V. Padi, V. P. Singh [et al.] // Inflammopharmacology. - 2006. - Vol. 14, № 1-2. - P. 22-27.

159. Sildenafil inhibits beta-adrenergic-stimulated cardiac contractility in humans / B. A. Borlaug, V. Melenovsky, T. Marhin [et al.] // Circulation. - 2005. - Vol. 112, № 17. - P. 2642-2649.

160. Sildenafil inhibits hypoxia-induced pulmonary hypertension / L. Zhao, N. A. Mason, N. W. Morrell [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol. 104, № 4. - P. 424428.

161. Sildenafil is effective and safe in reversing pulmonary hypertension in advanced heart failure / J. Alaeddini, P. A. Uber, M. H. Park [et al.] // J. Heart Lung. Transplant. - 2004. - Vol. 23, № 2, suppl. - P. S119-S120. - (The International Society for Heart and Lung Transplantation Twenty-Fourth Annual Meeting and Scientific Sessions, San Francisco, CA, USA : program/abstract issue).

162. Sildenafil potentiates nitric oxide mediated inhibition of human platelet aggregation / I. J. Gudmundsdôttir, S. J. McRobbie, S. D. Robinson [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2005. - Vol. 337, № 1. - P. 382-385.

163. Sildenafil prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion via opening of adenosine triphosphate-sensitive potassium channels: a human in vivo study / T. Gori, S. Sicuro, S. Dragoni [et al.] // Circulation. - 2005. - Vol. 111, № 6. - P. 742-746.

164. Sildenafil reduces L-NAME-induced severe hypertension and worsening of myocardial ischaemia-reperfusion damage in the rat / G. Rossoni, B. Manfredi, V. De Gennaro Colonna [et al.] // Br. J. Pharmacol. - 2007. - Vol. 150, № 5. - P. 567-576.

165. Sildenafil, a phosphodiesterase-5 inhibitor, enhances the antinociceptive effect of morphine / N. K. Jain, C. S. Patil, A. Singh [et al.] // Pharmacology. -2003. - Vol. 67, № 3. - P. 150-156.

166. Sildenafil-induced vasorelaxation is associated with increases in the phosphorylation of the heat shock-related protein 20 (HSP20) / D. J. Tessier, P. Komalavilas, E. McLemore [et al.] // J. Surg. Res. - 2004. - Vol. 118, № 1. - P. 21-25.

167. Sowers, J. R. Hypertension, angiotensin II, and oxidative stress / J. R. Sowers // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, № 25. - P. 1999-2001.

168. Stimulation of serotonin transport by the cyclic GMP phosphodiesterase-5 inhibitor sildenafil / C. B. Zhu, W. A. Hewlett, S. H. Francis [et al.] // Eur. J. Pharmacol. - 2004. - Vol. 504, № 1-2. - P. 1-6.

169. Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt intake / N. Fujiwara, T. Osanai, T. Kamada [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 101, № 8.-P. 856-861.

170. Suzuki, J. Microvascular angioadaptation after endurance training with L-arginine supplementation in rat heart and hindleg muscles / J. Suzuki // Exp. Physiol. -2005. - Vol. 90, № 5. - P. 763-771.

171. Teixeira, C. E. Differential effects of the phosphodiesterase type 5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil in rat aorta / C. E. Teixeira, F. B. Priviero, R. C. Webb // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2006. - Vol. 316, № 2. - P. 654-661.

172. The effects of phosphodiesterase-5 inhibition with sildenafil on pulmonary hemodynamics and diffusion capacity, exercise ventilatory efficiency, and oxygen uptake kinetics in chronic heart failure / M. Guazzi, G. Tumminello, F. Di Marco [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44, № 12. - P. 23392348.

173. The potential use of type-5 phosphodiesterase inhibitors in coronary artery bypass graft surgery / E. Fung, R. R. Fiscus, A. P. Yim [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 128, № 4. - P. 3065-3073.

174. Treatment of pulmonary hypertension in the general adult intensive care unit: a role for oral sildenafil? / J. Ng, S. J. Finney, R. Shulman [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2005. - Vol. 94, № 6. - P. 774-777.

175. Type 5 phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction and cardiovascular disease / G. Ravipati, J. A. McClung, W. S. Aronow [et al.] // Cardiol. Rev. - 2007. - Vol. 15, № 2. - P. 76-86.

176. Use of sildenafil for safe improvement of erectile function and quality of life in men with New York Heart Association classes II and III congestive heart failure: a prospective, placebo-controlled, double-blind crossover trial / L. J. Webster, E. D. Michelakis, T. Davis [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164, №5.-p. 514-520.

177. Vardenafil: a novel type 5 phosphodiesterase inhibitor reduces myocardial infarct size following ischemia/reperfusion injury via opening of mitochondrial K(ATP) channels in rabbits / F. N. Salloum, R. A. Ockaili, M. Wittkamp [et al.] // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2006. - Vol. 40, № 3. - P. 405-411.

178. Vascular endothelial growth factor gene expression regulated by protein kinase C pathway in endothelial cells during hypoxia / Z. Zhou, X. M. Yang, Y. Z. Xie, [et al.] // Space. Med. Med. Eng. (Beijing). - 2002. - Vol. 15, № 5. - P. 322-326.

179. Wu, G. Arginine nutrition and cardiovascular function / G. Wu, C. J. Meininger // J. Nutr. - 2000. - Vol. 130, № 11. - P. 2626-2629.

180. Yosef-Levi, I. M. C-reactive protein and atherothrombosis - a prognostic factor or a risk factor? / I. M. Yosef-Levi, E. Grad, H. D. Danenberg // Harefuah. -2007. - Vol. 146, № 12. - P. 970-974, 996.