Использование турбулентности ритма сердца и альтернации зубца Т в комплексной оценке течения ИБС у больных до и после коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Дюжева, Елена Николаевна

• Дюжева, Елена Николаевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Дюжева, Елена Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эффективность коронарного шунтирования

в улучшении прогноза выживаемости при ИБС

1.2. Причины, оценка риска и предупреждение фатальных желудочковых нарушений ритма у больных ИБС

1.3. Анализ различных неинвазивных факторов, определяющих прогноз неблагоприятных событий

1.3.1. Прогностическая значимость ФВ ЛЖ

1.3.2. Неизвазивные ЭКГ маркеры электрической нестабильности миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности

1.3.2.1. Параметры, отражающие электрическую

нестабильность миокарда

- микроальтернация зубца Т

1.3.2.2. Параметры, отражающие вегетативную регуляцию деятельности сердца

- вариабельность ритма сердца

- турбулентность ритма сердца

1.4. Необходимость комбинированной оценки ЭКГ-параметров, определяющих риск неблагоприятных событий

1.5. Заключение

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных

2.2. Методы клинико-инструментального обследования больных

2.3 Методы обследования больных, связанные с ЭКГ

2.3.1 .Оценка турбулентности ритма сердца

2.3.2.Анализ микроальтернации зубца Т

2.3.3. Анализ вариабельности ритма сердца

2.3.4. Длительность и фрагментация QRS комплекса

2.4. Методы статистической обработки

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ неинвазивных электрокардиографических показателей

до операции КШ

3.1.1 Показатели турбулентности ритма сердца (ТРС)

у больных ИБС

3.1.2 Показателей вариабельности ритма сердца у больных ИБС

3.1.3. Показатели максимального уровня микровольтной альтернации зубца Т у больных ИБС

3.1.4. Результаты корреляционного анализа неинвазивных показателей в группе ИБС

3.2. Сравнительный анализ неинвазивных показателей у больных ИБС

с различной тяжестью течения заболевания до КШ

3.2.1.Показатели у больных ИБС высокого риска КШ,

которым в последующем операция КШ не производилась

3.2.2. Показатели у больных с различной выраженностью клинических признаков недостаточности

кровообращения (НК)

3.2.3. Связь показателей с различной выраженностью

ишемии миокарда

3.2.4. Сравнительный анализ показателей при различной выраженности желудочковых нарушений ритма

3.3. Динамика показателей неинвазивного исследования

после операции коронарного шунтирования

3.3.1. Динамика показателей турбулентности

после ревакуляризации миокарда

3.3.2. Динамика показателя микровольтной альтернации

зубца Т после КШ

3.3.3. Динамика желудочковых нарушений ритма после КШ

3.3.4. Динамика систолической функции левого желудочка

после КШ

3.4. Интегральный показатель, основанный на ФВ ЛЖ,

НК и ЖНР: суммарный индекс (СИ)

3.5. Анализ неблагоприятных результатов у больных

через 1 год после операции коронарного шунтирования

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖА - желудочковая аритмия

ЖЭ - желудочковая эктрасистола (ия)

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КАГ - коронароангиография

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КСР - конечный систолический размер

КДО - конечный диастолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СВВР - средневзвешенная вариация ритмограммы (показатель ВРС)

ТРС - турбулентность ритма сердца

мАЗТ - микровольтная альтернация зубца Т

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭКГ - электрокардиография

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

pNN50 - % пар соседних NN-интервалов, различающихся

более чем на 50 сек, от общего количества NN- интервалов RMSSD - Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей

между соседними NN-интервалами SDNN - Стандартное отклонение всех NN-интервалов SDANN - Стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи ТО - начало турбулентности (Turbulence Onset) TS - наклон турбулентности ( Turbulence Slope) цУ (мкВ) - микровольт ЦИ - циркадный индекс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование турбулентности ритма сердца и альтернации зубца Т в комплексной оценке течения ИБС у больных до и после коронарного шунтирования»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Реваскулярнзацня миокарда с помощью коронарного шунтирования значительно улучшает отдаленный прогноз больных ИБС с наиболее тяжелым поражением коронарных артерий, о чем свидетельствуют клинические исследования и регистры (Carson Р., 2013; Holmes D.R. et al., 1986). Благодаря современным технологиям расширились показания к этим вмешательствам у более тяжелого контингента больных (Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2012). Коронарное шунтирование уменьшает риск смерти от фатальных желудочковых аритмий, прогрессирования сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, являющихся основными осложнениями ИБС у больных с многососудистым поражением коронарных артерий (Veenhuyzen G.D., 2001, Carson P., 2013).

Однако у ряда оперированных больных уже в первый год после коронарного шунтирования, несмотря на удачную реваскуляризацию, развиваются жизнеугрожающие желудочковые аритмии, не уменьшаются или прогрессируют признаки сердечной недостаточности (исследования CASS и STICH). Это обусловлено тем, что ишемия миокарда является лишь одним из факторов патогенеза жизнеугрожаемых аритмий (Cascio W.E. et al., 2005), и реваскуляризация миокарда нивелирует триггерное влияние ишемии на развитие аритмии, но имеет ограниченное воздействие на субстрат аритмии в виде рубцового поражения миокарда. Кроме того, прогрессиро-вание атеросклероза в коронарных артериях и развитие непроходимости шунтов вследствие тромбоза или атеросклероза влияют на результаты ре-васкуляризации, приводя к возможности рецидива стенокардии напряжения и возникновению острого инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., 2002; Жбанов И.В. 2002).

Одной из важных задач, о чем свидетельствуют многочисленные исследования и публикации, является более раннее выявление пациентов с риском развития неблагоприятных событий. Она направлена на уточнение показаний к использованию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и сро-

ков его имплантации после реваскуляризации миокарда. Вопрос о постановке ИКД после КШ дискутируется, цитируется, как правило, одно исследование (CABG-Patch trial), в котором не было получено дополнительного положительного влияния на прогноз больных при имплантации КД непосредственно после КШ. Преимущества от ИКД по данным I. Goldenberg и соавт. (2006) появлялись при его установке через 6 мес после реваскуляризации миокарда, а при анализе SCD-HeFT - через 2 года после операции КШ (Al-Khatib S.M. et al., 2008). Сегодня согласно рекомендациям вопрос о постановке ИКД решается обычно через 90 дней после коронарного шунтирования у больных с сохраняющейся выраженной систолической дисфункцией и/или признаками сердечной недостаточности (Epstein А.Е. et al., 2008).

В настоящее время низкая ФВ ЛЖ используется в качестве единственного неинвазивного предиктора фатальных желудочковых аритмий, на основании которого определяют показания к постановке ИКД. Данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности такого подхода (Buxston А.Е. et al., 2007; Dagres N. et al., 2013).

В последние годы неинвазивной диагностике электрической нестабильности миокарда уделяется большое внимание (Струтынский А.В. и соавт., 2010; Иванов Г.Г. и соавт. 2010, 2011; Макаров Л.М., 2011, Трешкур Т.В., 2005). Предложены доступные и экономически выгодные неинвазив-ные ЭКГ-маркеры, определяемые с помощью холтеровского мониториро-вания, которые отражают электрофизиологические процессы в различные фазы сердечного цикла и регуляторные вегетативные влияния на сердечную деятельность: турбулентность ритма сердца, (Schmidt G. et al., 1999) вариабельность ритма сердца (Malik М., 1996; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998, 2009), микровольтная альтернация зубца Т (Verrier R.L. et al., 2011, 2013). В многочисленных исследованиях показана их эффективность в оценке риска сердечно-сосудистой летальности и внезапной смерти у больных с различной ФВ ЛЖ, как после острого инфаркта, так и с хрони-

ческой ИБС и сердечной недостаточностью (Barther Р., 2003; Exher D.V., 2007; Bauer А., 2009; Hohnloser S.H., 2009; Сулимов В.А. и соавт., 2010, 2012; Голухова Е.З. и соавт., 2013; Hoshida К., 2013).

Несмотря на значительное количество опубликованных работ, исследований, посвященных изучению показателей ТРС, ВРС и мАЗТ у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, и различной степенью выраженности сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма, направленных на операцию КШ, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, недостаточно. Не изучена возможность их использования для определения риска развития желудочковых аритмий и прогрессирования сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда и уточнения показаний к постановке ИКД.

Цель исследования. Изучить возможность использования неинва-зивных ЭКГ показателей для определения неблагоприятного течения ИБС у больных с многососудистым поражением до и после операции коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Определить значения неинвазивных ЭКГ показателей, отражающих вегетативную регуляцию сердечной деятельности (турбулентность и вариабельность ритма сердца) и электрическую нестабильность миокарда (микровольтная альтернация зубца Т, длительность и фрагментация QRS комплекса) у больных ИБС до операции коронарного шунтирования.

2. Провести сравнительный анализ указанных показателей у больных ИБС, направленных на операцию КШ, у больных, получивших отказ от операции ввиду ее высокого риска и пациентов контрольной группы.

3. Изучить взаимосвязь вышеперечисленных показателей с систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ) и функциональным классом недостаточности кровообращения.

4. Оценить зависимость показателей от выраженности ишемии миокарда и тяжести ЖНР по данным ХМ ЭКГ.

. 5. Разработать суммарный индекс систолической дисфункции ЛЖ, объединяющий ФВ ЛЖ, функциональный класс НК, ЖНР и сравнить его с выраженностью нарушений ТРС.

6. Оценить динамику состояния больных в течение года после операции КШ с использованием суммарного индекса систолической дисфункции ЛЖ, показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности и электрической нестабильности миокарда.

7. Провести анализ связи исходных ЭКГ показателей с неблагоприятным течением ИБС после реваскуляризации миокарда (прогрессирова-ние недостаточности кровообращения и наличие ЖНР высоких градаций, возобновление ишемии миокарда). Определить возможность их использования в качестве факторов риска неблагоприятных событий после операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках одного исследования изучены неинвазивные ЭКГ-показатели, отражающие нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности (ТРС, ВРС) и электрической нестабильности миокарда (мАЗТ, длительность и фрагментация комплекса у больных ИБС с

многососудистым поражением коронарных артерий до и в различные сроки (2 недели, 6 мес, 1 год) после операции коронарного шунтирования.

Показано последовательное прогрессирующее ухудшение показателей ТРС при ухудшении функционального класса недостаточности кровообращения, особенно выраженное у больных с 3-4 ФК НК по N¥1^.

Подтверждена связь показателя мАЗТ с ишемией миокарда и впервые в клинической практике показано повышение уровня мАЗТ у больных с эпизодами безболевой ишемии при холтеровском мониторировании до операции, а также с рецидивом стенокардии напряжения после коронарного шунтирования.

Доказана роль комплекса показателей (ТРС, ВРС, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ и длительность комплекса (^118) в развитии неблагоприятных событий, связанных с недостаточностью кровообращения и желудочковых нарушений ритма в течение 1 года после операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость определения неинвазивных ЭКГ-показателей: ТРС, ВРС, мАЗТ при проведении холтеровского мониториро-вания и длительности и фрагментации комплекса С2118 на 12-канальной ЭКГ до операции КШ для оценки неблагоприятного течения ИБС после КШ.

Выявлена возможность использования показателя мАЗТ в качестве одного из критериев ишемии миокарда, особенно безболевой ишемии миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

Показана целесообразность оценки ТРС, именно патологического значения ТБ, у больных со сниженной ФВ ЛЖ до и через 6 мес после КШ для выявления «угрожаемой» группы больных с дальнейшим прогрессиро-ванием недостаточности кровообращения и сохранением желудочковых нарушений ритма.

Предложен суммарный индекс, объединяющий ФВ ЛЖ, НК и ЖНР , позволивший формализовать клиническую значимость систолической дисфункции ЛЖ и объективизировать ее динамику после операции.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эффективность коронарного шунтирования в улучшении прогноза выживаемости при ИБС

Коронарное шунтирование является широко используемой операцией реваскуляризации миокарда у пациентов ИБС с выраженным стенози-рующим поражением коронарных артерий, в том числе с признаками систолической дисфункции миокарда. Усовершенствование техники коронарного шунтирования [1], методов кардиоплегии, перфузии и анестезиологического пособия позволило сегодня расширить показания к операции у более тяжелых больных с коронарной патологией.

Эффективность КШ в улучшении прогноза больных ИБС доказана в ряде клинических исследований и регистров [45, 51, 69, 82]. В одном из последних крупных исследований STICH показано, что выполнение коронарного шунтирования существенно уменьшает количество случаев фатального инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти (ВСС) и смерти от сердечной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией (с ФВ ЛЖ менее 35%), причем наибольший эффект на выживаемость достигается через 2 года после операции [45]. В широко известном исследовании CASS, у больных с относительно сохранной и умеренно сниженной систолической функцией левого желудочка (с ФВ ЛЖ не менее 34%) было также выявлено значительное снижение уровня ВСС в течение 7-летнего периода наблюдения: случаи ВСС отмечались только у 6,4% больных в группе хирургического лечения по сравнению с 16% - в группе медикаментозной терапии [82]. Тем не менее в исследованиях CASS и STICH фатальные желудочковые аритмии возникали у ряда оперированных больных уже в первый год после коронарного шунтирования и обратное развитие сердечной недостаточности происходило не во всех случаях удачной реваскуляризации. Кроме того, несмотря на улучшение эффективности КШ, сохраняется возможность рецидива стенокардии напряжения и возникно-

вение острого инфаркта миокарда как вследствие несостоятельности венозных и реже маммарного шунтов, так и из-за прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях [3, 6]. Выявление пациентов с риском этих неблагоприятных событий, несмотря на полную реваскуляризацию миокарда, представляется важной задачей.

1.2. Причины, оценка риска и предупреждение фатальных желудочковых нарушений ритма у больных ИБС.

Желудочковые аритмии (ЖА) нередко сопутствуют ишемической болезни сердца и осложняют ее течение. По данным крупных клинических исследований и регистров [91, 159] ИБС выявлялась в качестве вероятной причины развития внезапной сердечной смерти (ВСС) в 65-70% случаев. Согласно часто цитируемым данным A. Bayes de Luna и соавт. [33], непосредственной причиной ВСС у пациентов с аритмиями в анамнезе чаще всего служили фатальные желудочковые нарушения ритма: мономорфная желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков (в 62,4% случаев), полиморфная тахикардия типа «torsades de pointes» (в 12,7%), первичная фибрилляция желудочков (8,3%).

Прорывом в лечении фатальных желудочковых аритмий у больных ИБС наряду с медикаментозной антиаритмической терапией и реваскуля-ризацией миокарда стало использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), которые позволяют купировать ЖА. Это привело к значительному уменьшению относительного риска развития ВСС: по данным исследования MADIT-II - на 31%, исследования SCD-HeFT- на 23%. Ряд крупных исследований с использованием ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС позволил более подробно изучить группу больных ИБС с риском фатальных желудочковых нарушений.

Как известно, ишемия является одним из важных пусковых механизмов желудочковых аритмий [46]. Вероятно, поэтому полная реваскуляри-зация миокарда, устраняя причину ишемии и уменьшая риск окклюзии ко-

ронарной артерии - важного триггера аритмии, может снижать риск развития угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма и нередко улучшает прогноз заболевания [151]. В рекомендациях по лечению больных с желудочковыми аритмиями [21] Б.Р. 21рез с соавт. отмечают, что реваску-ляризация миокарда особенно эффективно уменьшает риск фатальных желудочковых аритмий у больных ИБС при наличии поражения ствола и проксимального отдела передней нисходящей артерии и является необходимым вмешательством.

Основными факторами, наиболее часто провоцирующими развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий при ИБС, являются острая ишемия при развитии инфаркта миокарда, выступающая триггером аритмии, и наличие субстрата аритмии в виде рубцовых изменений миокарда после перенесенного в прошлом инфаркта. Нередко запуск желудочковой аритмии происходит при возникновении острой ишемии на фоне существующего рубцового постинфарктного поражения миокарда. В экспериментальных моделях именно такое сочетание субстрата и триггера аритмии часто приводило к развитию фатальных желудочковых нарушений ритма [71, 94]. Причем при отсутствии субстрата аритмии в виде рубцовых изменений миокарда острая ишемия, вызванная полным 100% перекрытием просвета коронарной артерии, значительно реже вызывала развитие желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в эксперименте. При наличии рубцовых изменений даже частичное сужение просвета артерии (на 50%) приводило к индукции желудочковой тахикардии у 50% испытуемых [71]. Патофизиологические аспекты воздействия острой ишемии на миокард изучались в большом количестве экспериментальных работ. Например, 8. Клтига и соавт. экспериментально подтвердили, что ишемия в разной степени изменяет уровень потенциала покоя, амплитуду и длительность потенциала действия в клетках нормального и постинфарктного миокарда, вызывая значительную электрофизиологическую неоднородность, приводящую к развитию аритмии [94].

При анализе записей холтеровского мониторирования у больных ИБС, на которых зафиксирована фатальная желудочковая аритмия, предшествующие этому ишемические изменения ST выявлялись не всегда. Исследователи приводят различные данные о частоте эпизодов ишемии перед началом желудочковой тахикардии [110]. Bayers de Luna с соавторами выявили предшествующую ишемию лишь в 12,6% случаях желудочковых аритмий [33], тогда как C.J. Pepine с соавт. - в 52% случаев [125]. Также во время ХМ была выявлена желудочковая эктопическая активность, предшествующая пароксизму ЖТ, и зачастую являющаяся его триггером. При наличии рубцовых изменений желудочковая экстрасистолия является частым триггером развития желудочковой тахикардии. В ряде исследований было показано, что от 59% до 73% пароксизмов мономорфной ЖТ инициируются желудочковыми эктрасистолами [146,149]. Важной характеристикой желудочковой экстрасистолы, инициирующей ЖТ, является интервал сцепления и индекс преждевременности (отношение интервала сцепления к предыдущему интервалу RR). Показано, что чаще ЖТ возникают после поздних эктрасистол с индексом преждевременности 0,56-0,89 [78,149]. Очагом ЖЭ часто служит пограничная зона между рубцовой тканыо и. жизнеспособным миокардом.

Реваскуляризация миокарда нивелирует триггерное влияние ишемии миокарда, но имеет ограниченное воздействие на субстрат аритмии в виде рубцового поражения миокарда.

Известно, что рубцовая ткань неоднородна и представлена как фиб-розно-измененным миокардом, так и участками жизнеспособных кардио-миоцитов, что является непосредственным субстратом для возникновения reentry - важного механизма развития желудочковой тахикардии. Субстрат для reentry формируется обычно в течение первых 2 недель инфаркта и остается затем неизменным. Участки замедленного проведения могут быть выявлены с помошыо картирования, и последующая аблация этих областей может приводить к эффективному устранению ЖТ [89].

С другой стороны при обширных зонах гипо-акинеза, оказывающих влияние на глобальную систолическую функцию левого желудочка, количество жизнеспособного миокарда играет важную роль в улучшении сократимости миокарда после реваскуляризации. Выявление достаточного количества жизнеспособного миокарда перед реваскулизацией с помощью стресс-ЭХО-КГ с добутамином [15, 130] и/или радионуклидными методами нередко влияет на принятие решения о возможности коронарного шунтирования у больных со сниженной ФВ ЛЖ.

Однако не во всех случаях происходит восстановление сократимости жизнеспособного миокарда после реваскуляризации: еще A.F.L. Schinkel и соавт. показали, что у 33% больных с наличием жизнеспособного миокарда улучшения сократительной функции после реваскуляризации не было отмечено [135]. Авторы считали, что предиктором отсутствия улучшения ФВ левого желудочка после реваскуляризации является значительное увеличение конечного систолического объема левого желудочка >140 мл до операции, отражающее выраженное ремоделирование миокарда. В одном из последних крупных исследований STICH неожиданным выводом явилось отсутствие улучшения выживаемости больных с исходно жизнеспособным миокардом после операции КШ (при сравнении реваскуляризации миокарда с оптимальным медикаментозным лечением) [39]. В обсуждении этих результатов Р. Perrone-Filardi с соавт. отмечали, что уровень летальности в группе медикаментозной терапии был совсем невысок (7% в год), что, возможно, и обусловило отсутствие значимого преимущества в группе коронарного шунтирования (6% в год) [126].

Результаты STICH показали, что, опираясь только на наличие жизнеспособного миокарда, невозможно прогнозировать положительное влияние реваскуляризации на исходы у больных со сниженной сократительной способностью миокарда. Таким образом, поиск дополнительных факторов, способных предопределить влияние КШ на улучшение или ухудшение систолической функции миокарда необходимо продолжить. Учитывая

взаимосвязь ремоделирования миокарда и развития сердечной недостаточности с нейрогормональной активацией [4], такие косвенные методы ЭКГ оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности как вариабельность и турбулентность сердечного ритма могут дать дополнительную диагностическую информацию.

1.3. Анализ различных нсинвазивных факторов,

определяющих прогноз неблагоприятных событий

1.3.1. Прогностическая значимость ФВ ЛЖ

Связь сниженной ФВ ЛЖ с неблагоприятных прогнозом как общей сердечно-сосудистой летальности, так и внезапной сердечной смерти была подтверждена в большом количестве исследований. Пороговые значения ФВ ЛЖ, являющиеся независимыми предикторами летальности у больных после инфаркта миокарда, были установлены в исследованиях, проведенных в 80- 90 годах [129]. В частности, в исследовании CAMI отношение шансов 1-летней летальности было 9,48 для больных с ФВ ЛЖ <30% и 2,94 для больных с ФВ 30-40% при сравнении с группой больных с ФВ> 50%, значительно не отличалась летальность у пациентов с ФВ 40-50% по сравнению с ФВ ЛЖ>50% [133]. В дальнейшем именно значения ФВ ЛЖ 3040% стали пороговыми для включения больных в исследования с постановкой ИКД для предупреждения фатальных желудочковых аритмий. В крупном исследовании MAD1T II ФВ ЛЖ менее 30% без дополнительных факторов аритмического риска [113], служила критерием отбора больных для установки ИКД. В другом исследовании SCD HeFT [26] критерием отбора была ФВ <35% в сочетании с клиническими признаками сердечной недостаточности II-III ФК NYHA. В исследование MUSTT включались больные с менее выраженным снижением ФВ ЛЖ <40%, но с наличием зарегистрированных пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и индукцией пароксизма желудочковой тахикардии при инвазивном ЭФИ [43].

Вопрос об использовании ФВ JIB в качестве единственного предиктора фатальных аритмий является предметом обсуждения. Анализ группы больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ показал, что она неоднородна, как по риску возникновения фатальных желудочковых аритмий, так и по риску неаритмической летальности. Достаточно в большом числе случаев после установки ИКД у больных со сниженной ФВ ЛЖ не возникало необходимости в его срабатывании. В исследовании MADIT-II за 20 мес наблюдения среднегодовой уровень включений ИКД, соответствующих фатальным ЖТ, был только 17% [139]. В исследовании SCD-HeFT за 5 лет наблюдения среднегодовой уровень срабатывания ИКД по поводу угрожающих жизни желудочковых аритмий был еще ниже, и составил лишь 5,1% [22,36]. Кроме того, было выявлено, что при выраженном снижении ФВ в сочетании с сопутствующими факторами риска значительно повышается уровень летальности, не связанной с аритмиями.

На сегодняшний день предложен ряд моделей стратификации риска с учетом клинических факторов неблагоприятного прогноза, позволяющих эффективно выделять больных с очень высоким риском неаритмической летальности, значительно превышающим уровень риска фатальных желудочковых аритмий [36, 77, 98]. В частности, группа исследователей MADIT II предлагает использовать 5 клинических факторов риска, включающих: возраст >70, ФК НК HYHA>II, ВЦМ(мочевина) >26 mg/dl, длительность QRS >0,12с и наличие мерцательной аритмии. В группе высокого риска (при наличии >3 факторов риска) значительно увеличивался уровень общей летальности, соответственно риск ВСС был невысок, и преимуществ от ИКД получено не было за все 8 лет наблюдения (выживаемость в группе ИКД составила 19% по сравнению с 17% - без ИКД). В противоположной группе низкого риска (0 факторов риска) в течение первых 2 лет наблюдения значительного влияния на прогноз ВСС ИКД не оказал из-за малого количества случаев как фатальных аритмий, так и неаритмических смертей [77]. Однако при дальнейшем наблюдении, через 8

лет, в группе низкого риска с имплантированным ИКД отмечалось значительное улучшение выживаемости по сравнению с больными без устройства (75% vs 58%, р=0,004), возможно за счет появления дополнительных факторов риска [27]. В группе среднего риска (при наличии 1-2 факторов) наибольший эффект от имплантации ИКД отмечался в течение первых двух лет, затем эффект сохранялся до 8 лет, выживаемость при наличии ИКД у этих больных составила 47% по сравнению с 31% без ИКД[27].

Еще одним подтверждением недостаточной прогностической точности показателя сниженной ФВ явились данные популяционных исследований, которые показали, что в более многочисленной группе больных с легкой и умеренно выраженной систолической дисфунцией (при ФВ левого желудочка >35%), отмечается значительно большее абсолютное число случаев внезапной смерти, чем в группе с ФВ ЛЖ<35% [74].

Стала очевидной недостаточная чувствительность и специфичность показателя сниженной ФВ ЛЖ как единственного предиктора угрожающих жизни желудочковых аритмий [44, 59].

Сегодня выраженное снижение ФВ ЛЖ не является противопоказанием для проведения коронарного шунтирования, хотя, безусловно, влияет на риск оперативного вмешательства, повышая операционную летальность [147]. В то же время, долговременный прогноз у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка после полной реваскуляриза-ции миокарда при использовании современных технологий улучшается [40, 43].

Тем не менее у пациентов с постинфактным кардиосклерозом и выраженным снижением систолической функции ЛЖ даже после проведения операции коронарного шунтирования риск желудочковых аритмий может сохраняться и его оценка имеет большое практическое значение.

Вопрос о постановке ИКД после КШ до настоящего времени дискутируется. Основанием для обсуждения явились результаты исследования CABG-Patch trial [34]. Критериями, определяющими показания к имплан-

тации кардиовертера-дефибриллятора, были снижение ФВ ЛЖ менее 34% и наличие поздних потенциалов на ЭКГ высокого разрешения до операции. Постановка ИКД непосредственно в процессе КШ не привела к ожидаемому улучшению выживаемости больных со значительным снижением ФВ ЛЖ по сравнению с реваскуляризированными больными без установленного устройства. Стоит отметить, что исследование было опубликовано в 1999 г., когда еще не использовались современные ИКД с интравенозно подводимыми эндокардиальными электродами. Имплантация проводилась непосредственно в продолжении АКШ с использованием эпикардиально расположенных электродов, устройство было значительно тяжелее и крупнее, имплантация выполнялась в районе передней брюшной стенки. Специального исследования с современными ИКД после КШ не проводилось. Ретроспективный анализ нескольких исследований с использованием ИКД (МА01Т II [76], 8СО-НеРТ [22] подтвердил отсутствие дополнительного положительного влияния устройства на прогноз у пациентов при имплантации непосредственно после реваскуляризации миокарда, хотя в отдаленном послеоперационном периоде целесообразность установки ИКД оказалась оправдана. При ретроспективном анализе исследования МАЕЯТ II преимущества от КД появлялись при имплантации его более чем через 6 месяцев после реваскуляризации миокарда [76], при анализе БСО-НеРТ-через 2 года после операции КШ [22].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дюжева, Елена Николаевна, 2015 год

Список литературы

1. Акчурин P.C. Ширяев A.A. Микрохирургия коронарных артерий. М.: Геотар-Медиа, 2012.

2. Баевский P.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма // Тез. Международного симпозиума 29 января 2001 г. Секция 5. С. 1-4.

3. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., Савченко А.П. Изменение нативного коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции коронарного шунтирования // Кардиология. 2002. № 12. С. 29-34.

4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: Гэотар-Медиа, 2006.

5. Голухова Е.З., Громова О.И., Мерзляков В.Ю. и др. Турбулентность ритма сердца и мозговой натрийуретический пептид как предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца // Креативная кардиология. 2013. № 2. С. 62-77.

6. Жбанов И.В., Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Шабалкин Б.В. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 2000. №. 9. С. 4-10.

7. Иванов Г.Г., Агафошина Е.В., Печерских A.A. и др. Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда по данным дисперсионного картирования при проведении тредмил теста у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. № 6. С. 56.

8. Иванов Г.Г., Агафошина Е.В., Печерских A.A., Халаби Г. Показатели дисперсионного картирования при проведении тредмил-теста у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. Т. 12. №2. С. 41-45.

9. Киселева И.В. Вариабельность сердечного ритма у больных ИБС до и после коронарного шунтирования диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2003.

10. Макаров JI.M. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2011. 456 с.

11. Минаков Э.В., Дубачев A.A., Минакова Н.Э. Характеристика динамики адаптационного процесса у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (на основе оценки вариабельности ритма сердца) // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17. №2. С. 127-131.

12. Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике // Российкий кардиологичекий журнал. 2014. №2. С. 10-71.

13. Окишева Е.А., Царегородцев Д. А., Сулимов В. А. Показатели турбулентности ритма сердца и микровольтной альтернации зубца Т у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник аритмологии. 2010. № 12. С. 26-31.

14. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца. М.: Стар К; 1998. С. 200.

15. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Акчурин P.C. Жизнеспособный миокард: сравнительная оценка хирургических методов лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив. 2002. С. 60-64.

16. Соболев A.B. Методы анализа вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени. М.: Медпрактика, 2009. С. 172.

17. Соболев A.B., Рябыкина Г.В., Киселева И.В. и др. Вариабельность ритма сердца у больных ИБС до и после коронарного шунтирования // Вестник аритмологии. 2003. № 32. С. 41-43.

18. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Банзелюк Е.Н. Современные методы диагностики электрической нестабильности и негомогенности миокарда // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2010. Т. 9. № 6. С. 377-383.

19. Татаринова А.А. Трешкур Т.В. Пармон Е.В. Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда // Кардиология. 2011. №6. С. 66-82.

20. Трешкур Т.В., Татаринова А.А., Пармон Е.В. Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое? // Вестник аритмологии. 2005. №58. С. 42-51.

21. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and for Prevention of Sudden Cardiac Death // Circulation. 2006. Vol. 114. N 10. e385-e484.

22. Al-Khatib S.M., Hellkamp A.S., Lee K.L. et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with prior coronary revascularization in the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. Vol. 19. N 10. P. 1059-1065.

23. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1497-1518.

24. Aro A.L., Huikuri H.V. Electrocardiographic predictors of sudden cardiac death from a large Finnish general population cohort // J Electrocardiol. 2013. Vol. 46. N 5. P. 434-438.

25. Ascione R., Reeves B.C., Santo K. et al. Predictors of new malignant ventricular arrthmias after coronary surgery a case-control study // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 43. N9. P. 1630-1638.

26. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N Engl J Med. 2005. Vol. 352. N3. P. 225-237.

27. Barsheshed A., Moss A.J., Huang D.T. Applicability of a risk score for prediction of the long-term (8-year) benefit of the implantable cardioverter-defibrillator // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 59. N 23. P. 2075-2079.

28. Barsheshet A., Goldenberg I., Narins C.R. et al. Time dependence of life-threatening ventricular tachyarrhythmias after coronary revascularization in MADIT-CRT//Heart Rhythm. 2010 Vol. 7. N 10. P. 1421-1427.

29. Barthel P., Schneider R., Bauer A. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 1221-1226.

30. Bauer A., Barthel P., Schneider R. et al. Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved ventricular function (ISAR-Risk) // Eur Heart J. 2009. Vol. 30. N 5. P. 576-583.

31. Bauer A., Malik M., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence: Standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use. International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology consensus // J Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1353-1365.

32. Bauer A., Schmidt G. Last piece of the heart rate turbulence puzzle? // Heart Rhythm. 2007. Vol. 4. N 3. P. 290-291.

33. Bayers de Luna A.B., Coumel P., Leclercq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanism of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases//Am Heart J. 1989. Vol. 117.N l.P. 151-159.

34. Bigger J.T. Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators // N Engl J Med. 1997. Vol. 337. N 22. P. 1569-1575.

35. Bigger J.T. Jr, Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. Correlations among time and frequency domain measures of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 1992. Vol. 69. N 9. P. 891-898.

36. Bilchik K.C., Stukenborg G.J., Kamath S., Cheng A. Prediction of mortality in clinical practice for medicare patients undergoing defibrillator implantation for primary prevention of sudden cardiac death // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1647-1655.

37. Birand A., Kudaiberdieva G.Z., Topcuoglul M.S. et al. Serial changes of heart rate variability after coronary artery bypass surgery // J Clin Basic Cardiol. 1999. Vol. 2. P. 69.

38. Bloomfield D.M., Hohnloser S.H., Cohen R.J. Interpretation and classification of microvolt T-wave alternans tests // J Cardiovasc Electrophysiol. 2002. Vol. 13. N5. P. 502-512.

39. Bonow R.O., Maurer G., Lee K.L. et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction // N Engl J Med. 2011. Vol. 364. P. 16171625.

40. Bouchart F., Tabley A., Litzler P.Y. et al. Myocardial revascularization in patients with severe ischemic left ventricular dysfunction. Long-term follow up in 141 patients//Eur J Cardiothorac Surg. 2001. Vol. 20. P. 1157-1162.

41. Buxton A., Lee K., Hafley G. et al.; MUSTT Investigators. Relation of ejection fraction and inducible ventricular tachycardia to mode of death in patients with coronary artery disease: an analysis of patients enrolled in the multicenter unsustained tachycardia trial // Circulation 2002; 106: 2466-2472.

42. Buxton A.E. Risk stratification for sudden death in patients with coronary artery disease // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. N 6. P. 836-847.

43. Buxton A.E., Lee K.L., Hafley G.E. et al. Relation of ejection fraction and inducible ventricular tachycardia to mode of death in patients with coronary artery disease: an analysis of patients enrolled in the multicenter unsustained tachycardia trial // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2466-2472.

44. Buxton A.E., Lee K.L., Hafley G.E. et al. Limitations of ejection fraction for prediction of sudden death risk in patients with coronary artery disease: lessons from the MUSTT study // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. N 12. P. 11501157.

45. Carson P., Wertheimer J., Miller A. et al.; STICH Investigators. The STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart failure): mode-of-death results // JACC Heart Fail. 2013. Vol. 1. N 5. P. 400-408.

46. Cascio W.E.,Yang H., Muller-Borer B.J., Johnson T.A. Ischemia-induced arrhythmia: The role of connexins, gap junctions, and attendant changes in impulse propagation // J Electrocardiol. 2005. Vol. 38. 4 Suppl. P. 55-59.

47. Chan P.S., Gold M.R., Nallamothu B.K. Do beta-blockers impact microvolt T-wave alternans testing in patients at risk for ventricular arrhythmias? A metaanalysis // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010. Vol. 21. N 9. P. 1009-1014.

48. Chiriac L., Dumitrescu S., Samoila M. et al. Evaluation at patients with ventricular and coronary artery disease of myocardial revascularuzation effects // Rom J Intern Med. 2010. Vol. 48. N 1. P. 47-50.

49. Chow T., Kereiakes D.J.,Onufer J. et al. Late-breaking clinical trials abstract: primary results from the Microvolt T-wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post MI Patients (Master I) trial // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 2631.

50. Clusin W.T. Mechanisms of calcium transient and action potential alternans in cardiac cells and tissues // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008. Vol. 294. N 1.H1-H10.

51. Cosgrove D., Loop F., Lytle B. et al. Primary myocardial revascularization: trends in surgical mortality // J Thorac Cardiovasc Surg. 1984. Vol. 88. N 6. P. 673-684.

52. Costantini O., Hohloser S., Kirk M.M. et al; ABCD trial Investigators. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-

wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 53. N 6. P. 471-479.

53. Cutler M.J., Rosenbaum D.S. Risk stratification for sudden cardiac death: Is

i

there a clinical role for T wave alternans? // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6, N 8. Suppl. S56-61.

54. Cygankiewicz I., Wranicz J.K., Bolinska H. et al. Prognostic significance of heart rate turbulence in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Am J Cardiol. 2003. Vol. 91. P. 1471-1474.

55. Cygankiewicz I., Wranicz J.K., Bolinska H. et al. Influence of coronary artery bypass grafting on heart rate turbulence parameters // Am J Cardiol. 2004. Vol. 94. P. 186-189.

56. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazques R. et al. Relation of heart rate turbulence to severity of heart failure // Am J Cardiol. 2006. Vol. 98. P. 1635-1640.

57. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazquez R. et al. Muerte Súbita en Insuficiencia Cardiaca Investigators. Heart rate turbulence predicts all-cause mortality and sudden death in congestive heart failure patients // Heart Rhythm. 2008. Vol. 5. N6. P. 1095-1102.

58. Cygankiewicz I., Zareba W., Vazquez R. et al.; MUSIC Investigators. Risk stratification of mortality in patients with heart failure and left ventricular ejection fraction >35% // Am J Cardiol. 2009. Vol. 103. N 7. P. 1003-1010.

59. Dagres N., Hindricks G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection fraction enough to prevent sudden cardiac death? // Eur Heart J. 2013. Vol. 34. N 26. P. 1964-1971.

60. Das M.K., Maskoun W., Shen C. et al. Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy // Heart Rhythm. 2009. Vol 7. N 1. P. 74-80.

61. Davies L.C., Francis D.P., Ponikowski P. et al. Relation of heart rate and blood pressure turbulence following premature ventricular complexes to baroreflex

sensitivity in chronic congestive heart failure 11 Am J Cardiol. 2001. Vol. 87. N 6. P. 737-742.

62. Davies R.F., Goldberg A.D., Forman S. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up:outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization // Circulation. 1997. Vol. 95. N8. P. 2037-2043.

63. Deedwania P.C., Carbajal E.V. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina // Circulation. 1990. Vol. 81. N 3. P. 748-756.

64. Demirell S., Akkaya V., Oflaz H., Tukek T., Erk O. Heart rate variability after coronary artery bypass surgery: a prospective 3-year follow-up study // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2002. Vol. 7. P. 247-250.

65. Dohlemann C., Murawski P., Theissen K., et al. Ventricular premature systoles causing ventriculophasic sinus arrhythmia// Z Kardiol. 1979. Vol. 68. N 8. P. 557-565.

66. El-Chami M.F., Sawaya F J., Kilgo P. et al. Ventricular arrhythmia after cardiac surgery incidence, predictors and outcomes // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. N25. P. 2664-2671.

67. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: executive summary // Heart Rhythm. 2008. Vol. 5. N 6. P. 934-955.

68. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen N.A. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update Incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society // Circulation. 2013. Vol. 127. N 3. P. e283-352.

69. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris // Lancet. 1982. Vol. 2. P. 1173-1180.

70. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M.P. et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction: the REFINE study // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 2275-2284.

71. Fukurawa T., Moroe K., Mayrovitz H.N. et al. Arrhythmogenic effects of graded coronary blood flow reduction superimposed on prior myocardial infarction in dogs // Circulation. 1991. Vol. 84. N 1. P. 368-377.

72. Gehi A.K., Stein R.H., Metz L.D. et al. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmias events: a meta-analys // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. P. 75-82.

73. Gold M.R., Ensley D.,Chilson D. et al. T-wave alternans SCD HeFT study: primary end point analysis // Circulation. 2006. Vol. 114: II 428-II 429 (abstr 2113).

74. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention//Circulation. 2008. Vol. 118. N 14. P. 1497-1518.

75. Goldberger J.J., Cain M.E., Hohnloser S.H. et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. A scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on

Epidemiology and Prevention // J Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 52. N 14. P. 1179-1199.

76. Goldenberg I., Moss A.J., McNitt S. et al.; MADIT II investigators. Time dependence of defibrillator benefit after coronary revascularization in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)-II // J Am Coll Cardiol. 2006. Vol. 47. N 9. P. 1811-1817.

77. Goldenberg I., Vyas A.K., Hall W.J. et al.; the MADIT-II Investigators. Risk stratification for primary implantation of a cardioverter-defirillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction // J Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 51. N 3. P. 288-296.

78. Gorenek B., Kudaiberdieva G., Birdane A. et al. Initiation of monomorphic ventricular tachycardia: electrophysiological, clinical features, and drug therapy in patients with implantable defibrillators // J Electrocardiol. 2003. Vol. 36. N 3. P. 213-218.

79. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology( Membership of the Task Forse Listed in the Appendix) // Eur Heart J. 1996. Vol. 17. N 3. P. 354381.

80. Herring H. Das Wesen des Herzalternans. Munchen Med Wchenshr. 1908. Vol. 363. N4. P. 1417-1421.

81. Hohnloser S.H., Ikeda T., Cohen R.J. Evidence regarding clinical use of microvolt T-wave alternans // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. N 3. Suppl. S36-S44.

82. Holmes D.R., Davis K.B., Mock M.B. The effect of medical and surgical treatment on subsequent sudden cardiac death in patients with coronary artery disease: a report from the Coronary Artery Surgery Study // Circulation. 1986. Vol. 73. P. 1254-1263.

83. Hoshida K., Miwa Y., Miyakoshi M. et al. Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for

serious cardiac events in patients after myocardial infarction // Circ J. 2013. Vol. 77. N2. P. 432-438.

84. Huikuri H.V., Perkiomaki J.S., Maestri R., Pinna G.D. Clinical impact of evaluation of cardiovascular control by novel methods of heart rate dynamics // Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2009. Vol. 367. P. 1223-1238.

85. Huikuri H.V., Raatikakainen M.J., Moerch-Joergensen R. et al.; Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification after Acute Myocardial Infarction study group. Prediction of fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction // Eur Heart J. 2009. Vol. 30. N 6. P. 689-698.

86. Huikuri H.V., Stein P.K. Clinical application of heart rate variability after acute myocardial infarction//Front Physiol. 2012. Vol. 3. P. 41.

87. Huikuri H.V., Stein P.K. Heart rate variability in risk stratification of cardiac patients // Prog Cardiovasc Dis. 2013. Vol. 56. N 2. P. 153-159.

88. Huikuri H.V., Valkama J.O., Airaksinen J. et al. Frequency domain measures of heart rate variability before the onset of nonsustained and sustained ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease // Circulation. 1993. Vol. 87. N4. P. 1220-1228.

89. Josephson M. Reccurent ventricular tachycardia Clinical Cardiac Electrophysiology. In: Techniques and interpretations 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. P. 446-446.

90. Juha E.K. Hartikainen, Marek Malik, Anne Staunton, Jan Poloniecki, A. John CammPredictive Power of Heart Rate Variability Used as a Stratifier of Cardiac Mortality After Myocardial Infarction in Patients Discharged With and Without Beta-Blocker Therapy // Ann Noninvasive Electrocardiol. 1996. Vol. l.P. 1218.

91. Kannel W.B., Thomas H.E. Jr. Sudden coronary death: the Framingham study // Ann N Y Acad Sci. 1982. Vol. 382. P. 3-21.

92. Katritsis D.G., Siontis K.S., Bigger J.T. et al. Effect of left ventricular ejection fraction and QRS duration on the survival benefit of implantable cardioverter-defibrillators: meta-analysis of primary prevention trials // Heart Rhythm. 2013. Vol. 10. N2. P. 200-206.

93. Kelly R., Buth K.J., Heimrath O. et al. Predictors of implantable cardioverter-defibrillator use in patients with ischemic cardiomyopathy // Open Cardiovasc Med J. 2010. Vol. 4. P. 206-213.

94. Kimura S., Bassett A.L., Cameron J.S. et al. Cellular electrophysiological changes during ischemia in isolated, coronary-perfused cat ventricle with healed myocardial infarction // Circulation. 1988. Vol. 78. N 2. P. 401-406.

95. Kleiger R.E. Miller J.P. Bigger J.T. et al. Multicenter Post-infarction reseach group Decreased Heart rate variability and its association with increased mortality after myocardial infarction // Am J Cardiol. 1987. Vol. 59. P. 256-262.

96. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T. Jr, Moss A.J. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am J Cardio. 1987. Vol. 59. N 4. P. 256-262.

97. Kliks B.R., Burgess M.J., Abildskov J.A. Influence of sympathetic tone on ventricular fibrillation threshold during experimental coronary occlusion // Am J Cardiol. 1975. Vol. 36. P. 45-49.

98. Kramer D., Friedman P., Kallinen L. et al. Development and validation of a risk score to predict early mortality in recipients of implantable cardioverter-defibrillator // Heart Rhythm. 2012. Vol. 9. N 1. P. 42-46.

99. Kusumoto F.M., Calkins H., Boehmer J. et al. HRS/ACC/AHA expert consensus statement on the use of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented in clinical trials // J Am Coll Cardiol 2014. Vol. 64. N 11. P. 1143-1177.

100. La Rovere M.T., Bigger J.T. Jr, Marcus F.I. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction.

ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators //Lancet. 1998. Vol. 351. P. 478-484.

101. Lakusic N., Mahovic D., Sonicki Z. et al. Outcome of patients with normal and decreased heart rate variability after coronary artery bypass grafting surgery // Int J Cardiol. 2013. Vol. 166. N2. P. 516-518.

102. Lakusic N., Slivnjak V., Baborski F., Cerovec D. Heart Rate Variability after Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Cardiol Res Pract. 2009: 295376. doi: 10.4061/2009/295376.

103. Landolina M., Gasparii M., Lunati M. et al. Heart rate variability monitored the implanted device predicts response to CRT and long-term clinical outcome in patients with advanced heart failure // Eur J Heart Fail. 2008. Vol. 10. P. 10731079.

104. Lin L.Y., Lai L.P., Lin J.L. et al. Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis // J Cardiovasc Electrophysiol. 2002. Vol. 13. N 5. P. 427-431.

105. Macfarlane P.W. Renaissance in electrocardiography // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1377-1379.

106. Maeda S., Nishizaki M., Yamawake N. et al Ambulatory ECG-based T-wave alternans and heart rate turbulence predict high risk of arrhythmic events in patients with old myocardial infarction // Circ J. 2009. Vol. 73. N 12. P. 22232228.

107. Makikallio T.H., Barthel P., Schneider R. et al Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era // Eur Heart J. 2005. Vol. 26. P. 762-769.

108. Marine J.E., Watanabe M.A., Smith T.W. et al. Effect of atropine on heart rate turbulence // Am J Cardiol. 2002. Vol. 89. P. 767-769.

109. Martinez J.P., Olmos S., Wagner G., Laguna P. Characterization of repolarization alternans during ischemia: time-corse and spatial analysis // IEEE Trans Biomed Eng. 2006. Vol. 53. N 4. P. 701-711.

110. Mehta D., Curwin J., Gomes J.A., Fuster V. Sudden Death in Coronary Artery Disease Acute Ischemia Versus Myocardial Substrate // Circulation. 1997. Vol. 96. N9. P. 3215-322.

111. Merchant F.M., Ikeda T., Pedretti R. et al. Clinical utility of Microvolt T-wave alternans testing in identifying patients at high or low risk of sudden cardiac death // Heart Rhythm. 2012. Vol. 9. N 8. P. 1256-1264.

112. Moore R.K., Groves D.G., Barlow P.E. et al. Heart rate turbulence and death due to cardiac decompensation in patients with chronic heart failure // Eur J Heart Fail. 2006. Vol. 8. N 6. P. 585-590.

113. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction //N Engl J Med. 2002. Vol. 346. N 12. P. 877-883.

114. Nageh M.G., Kim J.J., Chung J., Yao J.F. The role of implantable cardioverter defibrillators in high-risk CABG patients identified early post-cardiac surgery // Europace. 2011. Vol. 13. N 1. P. 70-76.

115. Narayan S.M. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias // J Am Coll Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 269-281.

116. Narayan S.M., Bayer J.D., Lanani G., Trayanova N.A. Action potential dynamics explain arrhythmic vulnerability in human heart failure: a clinical and modeling study implicating abnormal calcium handling // J Am Coll Cardiol. 2008. Vol. 52. N 22. P. 1782-1792.

117. Nearing B.D., Hutter J., Verrier R.L. Potent antifibrillatory effect of combined blockade of calcium channels and 5-HT2 receptors with nexopamil during myocardial ischemia and reperfusion in canines:comparison to diltiazem // J Cardiovasc Pharmacol. 1996. Vol. 27. N 6. P. 777-787.

118. Nearing B.D., Verrier R.L. Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy // J Appl Physiol (1985). 2002. Vol. 92. N 2. P. 541-549.

119. Nearing B.D., Verrier R.L. Progressive Increase in complexity of T-wave oscillations herald ischemia-induced ventricular fibrillation // Circ Res. 2002. Vol. 91. P. 727-732.

120. Niemela M.J., Airaksinen K.E., Tahvanainen K.U. et al. Effect of coronary atery bypass grafting on cardiac parasympathetic nervous function // Eur Heart J. 1992. Vol. 13. P. 932-935.

121. Nieminen T., Lehtimaki T., Viik J. et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test // Eur Heart J. 2007. Vol. 28. N 19. P. 2332-2337.

122. Nolan J., Batin P.D., Andrews R. et al. Prospectivestudy of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-Heart) // Circulation 1999. Vol. 98. N 15. P. 1510-1516.

123. Pastore J.M., Girouard S.D., Laurita K.R. et al. Mechanism linking T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation // Circulation. 1999. Vol. 99. N 10. P. 1385-1394.

124. Pelliccia F., Gallo P., Cianfrocca C. et al. Relation of complexventricular arrhythmias to presenting features and prognosis in dilated cardiomyopathy // Int J Cardiol. 1990. Vol. 29. P. 47-54.

125. Pepine C.J., Morganroth J., McDonald J.T., Gottlieb S.O. Sudden death during ambulatory electrocardiographic monitoring//Am J Cardiol. 1991. Vol. 68. N 8. P. 785-788.

126. Perrone-Filardi P., Pinto F.J. Looking for myocardial viability after a STICH trial: not enough to close the door // J Nucl Med. 2012. Vol. 53. P. 349-352.

127. Pinto R.P., Romerill D.V., Nasser W.K. Prognosis of patients with frequent premature ventricular complexes and nonsustained ventricular tachycardia after coronary artery bypass graft surgery // Clin Cardiol. 1996. Vol. 19. N 4. P. 321324.

128. Pires L.A., Hafley G.E., Lee K.L. Prognostic significance of nonsustained ventricular tachycardia identified postoperatively after coronary artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction // J Cardiovasc Electrophysiol. 2002. Vol. 13. N 8. P. 757-763.

129. Risk stratification and survival after myocardial infarction // N Engl J Med. 1983. Vol. 309. N6. P. 331-336.

130. Rizzello V., Poldermans D., Boersma E. et al. Opposite Patterns of left ventricular remodeling after coronary revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy: role of myocardial viability // Circulation. 2004. Vol. 110. N 16. P. 2383-2388.

131. Rocco M.B., Nabel E.G., Campbell S. et al. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease // Circulation. 1988. Vol. 78. N 4. P. 877-884.

132. Rotman B., Eber B., Dusleag J. et al. Coronary revascularization: influence on ventricular arrhythmias//Clin Cardiol. 1990. N 13. P. 11-13.

133. Rouleau J.L., Talajic M., Sussex B. et al. Myocardial infarction patients in the 1990s - their risk factors, stratification and survival in Canada: the Canadian Assessment of Myocardial Infarction (CAMI) Study // J Am Coll Cardiol. 1996. Vol. 27. N5. P. 1119-1127.

134. Sakaki K., Ikeda T., Miwa Y. et al. Time-domain T-wave alternans measured from Holter electrocardiograms predicts cardiac mortality in patients with left ventricular dysfunction: a prospective study // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. N 3. P. 332-337.

135. Schinkel A.F.L., Poldermans D., Rizzello V. Why do patients with ischemic cardiomyopathy and a substantial amount of viable myocardium not always recover in function after revascularization? // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. Vol. 127. P. 385-390.

136. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1390-1396.

137. Schwab J.O., Eichner G., Shlevkov N. et al. Impact of age and basic heart rate on heart rate turbulence in healthy persons // Pasing Clin Electrophysiol. 2005. Vol. 28. Suppl 1.S198-201.

138. Shusterman V., Aysin B., Gottipaty V. et al. Autonomic Nervous System Activity and the Spontaneous Initiation of Ventricular Tachycardia. ESVEM Investigators. Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring Trial // J Am Coll Cardiol. 1998. Vol. 32. N 7. P. 1891-1899.

139. Sigh J., Hall W., McNitt S. et al. Factors influencing appropriate firing of the implanted defibrillator for ventricular tachycardia/fibrillation: findings from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT-II) // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. P. 1712-1720.

140. Slawnych M.P., Nieminen T., Kahonen M. et al. Post-exercise assessment of cardiac repolarisation alternans in patients with coronary artery disease using the modified moving average method // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 53. N 13. P. 1130-1137.

141. Smith J.M., Clancy E.A., Valeri C.R., Ruskin J.N., Cohen R.J. Electrical alternans and cardiac electrical instability // Circulation. 1988. Vol. 77. N 1. P. 110-121.

142. Soares P.P., Moreno A.M., Cravo S.L., Nobrega A.C. Coronary artery bypass surgery and longitudinal evaluation of the autonomic cardiovascular function // Crit Care. 2005. Vol. 9. N 2. R124-131.

143. Stein P.K., Sanghavi D., Domitrovich P.P. et al. Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the EPHESUS study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. Vol. 19. N 10. P. 1037-1042.

144. Stein P.K., Sanghavi D., Sotoodehnia N. et al. Association of Holter-based measures including T-wave alternans with risk of sudden cardiac death in the community-dwelling elderly: the Cardiovascular Health Study // J Electrocardiol. 2010. Vol. 43. N 3. P. 251-259.

145. Sulimov V., Okisheva E., Tsaregorodsev D. Non-invasive risk stratification for sudden cardiac death by heart rate turbulence and microvolt T wave alternans in patients after myocardial infarction // Europace. 2012. Vol. 14. P. 1789-1792.

146. Taylor E., Berger R., Hummel J.D. et al Analysis of the pattern of initiation of sustained ventricular arrhythmias in patients with implantable defibrillators J Cardiovasc Electrophysiol. 2000. Vol. 11. N 7. P. 719-726.

147. Trachiotis G.D., Weintraub W.S., Johnston T.S. et al. Coronary artery bypass grafting in patients with advanced left ventricular dysfunction// Ann Thorac Surg. 1998. Vol. 66. P. 1632-1639.

148. Tsuji H., Larson M.G., Venditti F.J. Jr. et al. Impact of reduced heart rate variability on risk for cardiac events. The Framingham Heart Study // Circulation. 1996. Vol. 94. N 11. P. 2850-2855.

149. Ulus T., Kudaiberdieva G., Gorenek B. The onset mechanism of ventricular tachycardia // Int J Cardiol. 2013. Vol. 167. N 3. P. 619-623.

150. Vanoli E., De Ferrari G.M., Stramba-Badiale M. et al. Vagal stimulation and prevention of sudden death in conscious dogs with a healed myocardial infarction//Circ Res. 1991. Vol. 68. N 5. P. 1471-1481.

151. Veenhuyzen G.D., Singh S.N., McAreavey D., Shelton B.J., Exner D.V. Prior coronary artery bypass surgery and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 1489-1493.

152. Verrier R.L., Ikeda T. Ambulatory ECG-Based T-wave alternans monitoring for risk assessment and guiding medical therapy: mechanisms and clinical applications //Prog Cardiovasc Dis. 2013. Vol. 56. N 2. P. 172-185.

153. Verrier R.V., Klingenheben T., Malic M. et al. Microvolt T-wave alternans physiological basis, methods of measurement, and clinical utility - consensus

guidline by International Society for Holier and Noninvasive Electrocardiology //J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 58. N 13. P. 1309-1324.

154. Welch W.J., Smith M.L., Rea R.F. et al Enhancement of sympathetic nerve activity by single premature ventricular beats in humans // J Am Coll Cardiol. 1989. Vol. 13. P. 69-75.

155. Wichterle D., Melenovsky V., Malik M. et al. Hemodynamics and autonomic control of heart rate turbulence // J Cardiovasc Electrophysiol. 2006. Vol. 17. P. 286-291.

156. Wilson L.D., Rosenbaum D.S. Mechanisms of arrhythmogenic cardiac alternans // Europace. 2007. Vol. 9. Suppl. vi77-vi82.

157. Yap Y.G., Camm A.J., Schmidt G., Malik M. Heart rate turbulence is influenced by heart rate, age, LVEF, NYHA class, diabetes, drugs and frequency of ventricular ectopics in patients after acute myocardial infarction- EMIAT substudy // J Am Coll Cardiol. 2001. Vol. 37. Suppl A. 133A.

158. Yu H., Pi-Hua F., Yuan W. et al. Prediction of sudden cardiac death in patients after acute myocardial infarction using T-wave alternans: a prospective study // J Electrocardiol. 2012. Vol. 45. N 1. P. 60-65.

159. Zheng Z.J., Croft J.B. Sudden cardiac death in the united States, 1989 to 1998 // Circulation. 2001. Vol. 104. N 18. P. 2158-2163.

160. Zuem C.S., Barthel P., Bauer A. Heart rate turbulence as risk-predictor after myocardial infarction // Front Physiol. 2011. Vol. 2. P. 99.

o/