Использование субоптимальных доноров для трансплантации легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Каллагов Таймураз Эльбрусович

• Каллагов Таймураз Эльбрусович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Каллагов Таймураз Эльбрусович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Исторические предпосылки для развития донорства легких

1.2 Критерии отбора доноров легких

1.3 Лечебные мероприятия у донора легких

1.4 Техника эксплантации донорских легких

1.5 Влияние фактора донора на развитие осложнений в послеоперационном периоде

1.6 Влияние расширения критериев отбора доноров на выживаемость после трансплантации легких

1.7 Заключение

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Введение

2.2 Общая характеристика потенциальных доноров легких

2.3 Общая характеристика реципиентов

2.4 Методы оценки состояния донорских легких

2.5 Оцениваемые факторы эффективных доноров и реципиентов после трансплантации

2.6 Статистические методы обработки

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДОНОРСКИХ ЛЕГКИХ

3.1 Отбор доноров на различных этапах подготовки к трансплантации легких

3.2 Критерии оценки и разделение доноров легких на категории

3.3 Сравнительная характеристика оптимальных и субоптимальных доноров

3.4 Сравнительная характеристика реципиентов с легкими от оптимальных и субоптимальных доноров

3.5 Заключение

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОХРАНЕНИЮ И УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ДОНОРСКИХ ЛЕГКИХ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

4.1 Перечень мероприятий на различных этапах трансплантации

4.2 Результаты применения лечебного протокола по сохранению и улучшению качества донорских легких

4.3 Влияние длительности тепловой ишемии трансплантата на развитие его тяжелой первичной дисфункции

4.4 Заключение

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭКСПЛАНТАЦИИ И ПОДГОТОВКИ ДОНОРСКИХ ЛЕГКИХ

5.1 Техника изъятия легочного комплекса

5.2 Подготовка донорских легких к имплантации

5.3 Влияние ангиопластических операций при подготовке донорского легкого на развитие интра- и послеоперационных осложнений

5.4 Заключение

ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

6.1 Введение

6.2 Влияние факторов донора и реципиента на развитие тяжелой первичной дисфункции трансплантата

6.3 Влияние факторов донора и реципиента на развитие острого отторжения трансплантата

6.4 Влияние факторов донора и реципиента на развитие пневмонии в послеоперационном периоде

6.5 Влияние факторов донора и реципиента на возникновение тромбозов и тромбоэмболий сосудов малого круга в послеоперационном периоде

6.6 Заключение

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУБОПТИМАЛЬНЫХ ДОНОРОВ ЛЕГКИХ

7.1 Введение

7.2 Интраоперационные показатели при сравнении трансплантации легких от оптимальных и субоптимальных доноров

7.3 Послеоперационные осложнения при использовании оптимальных и

субоптимальных донорских легких

7.4 Результаты трансплантации легких при использовании субоптимальных и оптимальных доноров

7.5 Заключение

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А - Паспорт донора легких

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Трансплантация легких является единственным радикальным способом лечения хронических заболеваний органов дыхания как паренхиматозного, так и сосудистого генеза в терминальной стадии, когда исчерпаны все возможные альтернативные методы лечения [124]. С 2009 г. ежегодно в мире выполняется более 3000 трансплантаций легких и число их постоянно увеличивается. За последние 30 лет, по данным Международного регистра общества трансплантации легких и сердца, в мире было выполнено более 70 000 подобных операций [130]. В Российской Федерации до недавнего времени операции по пересадке легких носили спорадический характер [4; 8; 9].

Важной проблемой современной трансплантологии в целом, и трансплантации легких в частности, является дефицит донорских органов, что наряду с постоянно растущим количеством реципиентов в листе ожидания и увеличением времени ожидания трансплантации, обуславливает высокую летальность [38; 139]. Усугубляется этот факт анатомо-физиологическими особенностями легких, их высокой уязвимостью для внешних и внутренних повреждающих факторов (ИВЛ, инфекция, аспирация желудочным содержимым, отек, травматическое повреждение). Всё это привело к формированию жестких критериев отбора донорских легких, соответствовать которым может далеко не каждый потенциальный органный донор [15; 84].

Одним из основных путей решения проблемы дефицита органов стало расширение критериев доноров легких и использование органов, ранее считавшихся непригодными [64]. Тем не менее, различные зарубежные трансплантационные центры не имеют единого взгляда на критерии отбора доноров с расширенными критериями и их разработка является важной задачей.

Начав работу по выполнению трансплантации легких, наша команда также столкнулась с крайне ограниченным ресурсом донорских органов, отвечающих оптимальным показателям. Решение вопроса об определении разумных границ расширения критериев отбора, при котором использование неидеальных легких будет безопасно для реципиента и позволит не ухудшать результаты трансплантации, стало одним из основных направлений деятельности нашей команды.

Цель исследования

Определить возможность повышения доступности трансплантации легких путем использования субоптимальных доноров.

Задачи исследования

1. Определить критерии отбора доноров легких путем комплексной оценки морфофункционального состояния донорских легких;

2. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества донорских легких на разных этапах трансплантации легких;

3. Усовершенствовать методику операции эксплантации и подготовки легких на донорском этапе;

4. Оценить влияние факторов донора на развитие осложнений у реципиента после трансплантации легких;

5. Оценить непосредственные результаты трансплантации легких в зависимости от качества трансплантата и возможность расширения донорского пула для трансплантации легких за счет использования субоптимальных доноров.

Научная новизна

Впервые на основании научно обоснованного подхода определены объективные критерии отбора субоптимальных доноров легких. Создан

протокол лечебных мероприятий, направленных на улучшение и/или сохранение морфофункциональных показателей легочного трансплантата, описаны приемы усовершенствованной техники изъятия донорских легких.

Практическая ценность

На основании проведенной работы разработан алгоритм оценки потенциальных доноров легких, определен комплекс мероприятий по защите и лечению донорских легких, подробно описана оперативная техника изъятия донорского легочного комплекса, научно обоснована возможность использования доноров с расширенными критериями, что в свою очередь позволит увеличить количество трансплантаций легких.

Внедрение

В процессе выполнения работы разработаны принципы и алгоритмы, используемые в практической работе отделения торакальной хирургии ГБУЗ г. Москвы «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗМ», Московского координационного центра органного донорства. Материал диссертации включен в учебный материал основной профессиональной образовательной программы высшего образования - программы подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре Учебного центра ГБУЗ г. Москвы «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗМ».

Личный вклад соискателя

Автор самостоятельно провел анализ научной литературы, собрал и провел анализ описанных наблюдений, принимал непосредственное участие в

операциях по трансплантации легких как на донорском, так и реципиентском этапах, систематизировал и статистически обработал результаты исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимо определить основные критерии оценки потенциальных доноров легких с возможностью выявления границ их безопасного расширения

2. Требуется проводить лечебные мероприятия по защите донорских легких на различных этапах трансплантации

3. Существует практическая потребность в подробном описании оперативной техники эксплантации донорских легких в рамках подготовки новых донорских бригад

4. На основании принципов доказательной медицины определено влияние факторов донора на развитие послеоперационных осложнений реципиента

5.Требуется оценить непосредственные результаты трансплантации легких от доноров с расширенными критериями

Апробация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на:

- VI международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2016г.);

- 4-й съезд врачей неотложной медицины с международным участием (Москва, 2018г.);

- ХХVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2018г.);

- 2-я научно-практическая конференция молодых специалистов медицинских организаций департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2019г.);

- 3-я научно-практическая конференция молодых специалистов медицинских организаций департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2019г.).

Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии от 27 декабря 2021 года НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, а также издана 1 методическая рекомендация.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование субоптимальных доноров для трансплантации легких»

Структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы по комплексному обследованию доноров легких, главы о комплексе лечебных мероприятий по защите донорских легких, главы по оперативной технике эксплантации донорских легких, главы о влиянии факторов донора и реципиента на развитие послеоперационных осложнений, главы о результатах трансплантации легких при использовании субоптимальных доноров, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 23 таблицы, 26 рисунков, 4 формул и 1 приложения. Библиографический список состоит из 1 39 научных публикаций, в том числе 9 отечественных и 130 зарубежных источников.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Исторические предпосылки для развития донорства легких

В 1946г. впервые в мире советским ученым В.П. Демиховым была показана возможность успешной трансплантации легких в эксперименте [3]. Однако в дальнейшем развитие клинической трансплантологии в нашей стране значительно отставало от западных стран, несмотря на продолжение экспериментальных работ в этом направлении [7].

Возможность проведения успешной трансплантации легких в клинике в 1983г. продемонстрировал Дж. Купер, выполнивший со своей командой из Университетской клиники в Торонто, первую одностороннюю трансплантацию [136]. В 1986г. тем же коллективом впервые была выполнена успешная трансплантация двулегочного комплекса, а в 1990г. первая последовательная двусторонняя трансплантация легких. В этих работах была подробно описана операционная техника, которая используется и в настоящее время [33].

По мере накопления клинического опыта были сформулированы критерии отбора доноров для легочной трансплантации. Жесткий консервативный подход к определению критериев «идеального» донора легких был обусловлен необходимостью выбора органа, потенциально наиболее устойчивого к посттрансплантационному повреждению и основан больше на знаниях физиологии легких, нежели чем на статистическом анализе клинических данных [116].

По мере развития трансплантации легких, расширения показаний к этой операции и, как следствие, увеличения числа реципиентов в листе ожидания, все ведущие трансплантологические центры столкнулись с проблемой ограниченности числа идеальных доноров и серьезным несоответствием между количеством нуждающихся в трансплантации реципиентов и количеством пригодных для трансплантации органов [135]. Нехватка подходящих донорских

легких стала основным ограничением развития трансплантации легких, что привело к увеличению времени нахождения в листе ожидания и росту смертности в нём [41]. Смертность реципиентов в листе ожидания, обусловленная дефицитом доноров с идеальными критериями, достигает 20%, а в некоторых группах нозологий, таких как легочный фиброз, доходит до 40% [74; 123].

Только 15-30% всех мультиорганных доноров могут быть донорами легких, что является наименьшим показателем утилизации среди всех солидных органов [83; 103]. Это обусловлено крайней уязвимостью легких у доноров со смертью головного мозга по сравнению с другими солидными органами. Легкие донора со смертью мозга испытывают нейрогенный отек, связанный с дисциркуляторными нарушениями центрального генеза [112]. Также повышают риск того, что донорские легкие будут признаны непригодными, следующие состояния: тяжелая травма и контузия легочной ткани, инфекция дыхательных путей и баротравма, ассоциированная с искусственной вентиляцией, проведение сердечно-легочной реанимации, аспирация желудочным содержимым [83; 88].

Удовлетворение потребности в увеличении эффективного донорского пула для трансплантации легких стало возможным за счет развития следующих направлений: использование донорских легких с расширенными критериями отбора [65]; использование доноров с циркуляторной смертью [30; 94]; использование экстракорпоральных методов поддержки жизни легочного комплекса (изолированая ex vivo перфузия легких) [60]; использование живых доноров для трансплантации доли легкого [114].

1.2 Критерии отбора доноров легких

Традиционными критериями идеального донора являются: (1) возраст менее 55 лет; (2) совместимость по группе крови; (3) нормальная рентгенологическая картина; (4) рО2 артериальной крови больше 300 при FiO2

во вдыхаемом воздухе 100% с положительным давлением выдоха в контуре ИВЛ 5 см вод.ст.; (5) анамнез курения менее 20-ти пачка/лет; (6) отсутствие признаков травмы груди; (7) отсутствие аспирации и сепсиса; (8) отсутствие предшествовавших кардиоторакальных операций; (9) нормальная эндоскопическая картина трахеобронхиального дерева [15]. Наличие стандартных критериев отбора доноров ввели в практику такие термины как стандартный донор, донор с расширенными критериями и маргинальный донор. «Идеальный» или оптимальный (син. стандартный) донор - донор, соответствующий всем базовым критериям отбора, который используется для трансплантации легких. Донор с расширенными критериями (син. «неидеальный» донор) - донор, несоответствующий базовым критериями отбора по одному или нескольким параметрам, который может быть использован для трансплантации легких. Маргинальный донор (син. «терминальный» донор) - донор, несоответствующий базовым критериями отбора по одному или нескольким параметрам, легкие которого не могут использоваться для трансплантации.

В обширном обзоре, опубликованном рабочей группой Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT) в 2003 году, сделан вывод о том, что общепринятые стандартные критерии доноров были произвольно выбраны на основе клинического опыта, а не системы доказательной медицины [15]. Либерализация подходов к критериям отбора доноров легких позволила увеличить число эффективных доноров в Канаде до 23% [101], в зоне Евротрансплант по состоянию на 2008 этот процент составил 25,3%, [59].

C. Meers и соавторы отметили, что благодаря использованию доноров с расширенными критериями, удалось увеличить количество трансплантаций в два раза - доля эффективных доноров увеличилась до 34,1% по сравнению с 15% по данным работы L.B. Ware и соавторов и 23% о которых сообщали канадские трансплантологи [19; 101; 131].

Меняющийся профиль доноров, обусловленный преобладанием возрастных доноров со смертью головного мозга вследствие сосудистой

катастрофы, доля которых занимает около 50%, заставляет трансплантационные команды смягчать критерии отбора потенциальных доноров легких по возрастному критерию [6; 27].

Скрининговым методом отсева непригодных доноров легких является рентгенологическое исследование. Мультивариантный анализ показал, что умеренные и тяжелые инфильтративные изменения легкого (OR 7,68, Р = 0,01; OR 10,8, Р = 0,004), а также двусторонние инфильтраты (OR 4,79, Р = 0,02), были независимыми предикторами отказа от трансплантации. В 77% первичных исследований не отмечался отек легких, однако в 11% из них к концу периода кондиционирования был выявлен умеренный или выраженный отек. В то же время из 23% выраженных явлений отека при первичной оценке, в 48% случаев отмечалось полное разрешение отека легких. Таким образом, динамический рентгенологический контроль позволяет расширить возможности использования доноров легких с первичной патологической рентгенологической картиной [28]. В то же время показана вариабельность и субъективность интерпретации результатов оценки рентгенологических критериев отбора донора легких, и высокая изменчивость окончательного заключения в зависимости от специалиста (пульмонолога или хирурга) [97; 132].

Нет единого мнения во взгляде на влияние бактериальной обсеменённости трахеобронхиального дерева на результаты трансплантации. На ранних этапах трансплантации Low D.E. и соавторы отмечали, что колонизация донорских легких различными микроорганизмами отмечалась в 97%, идентичная флора высевалась у 43% реципиентов, при этом почти в 80% не отмечалось инвазивной легочной инфекции [127]. По данным более поздних исследований выявлено, что обсеменность патологическими микроорганизмами трахеобронхиального дерева донорских легких колеблется от 46% до 89%, из них в 33 - 88% отмечается полимикробная флора [21; 46; 73]. В исследовании результатов 197 трансплантаций, передача бактериальной или грибковой

инфекции от донора реципиенту отмечалась в 15 случаях, что составило 7,6% от общего количества трансплантаций [46].

С целью анализа порога приемлемого риска при оценке доноров легких с расширенными критериями, рядом авторов предлагалось создание прогностических бальных шкал, в которых факторы расширения оценивались не по отдельности, а в совокупности, используя для этого комбинированный показатель, как попытку стандартизировать риск отказа и возможных неблагоприятных исходов при использовании доноров с расширенными критериями. Oto и соавторы разработали шкалу оценки доноров легких с использованием объективных и легкодоступных донорских факторов препроцессинга [39; 70]. Тем не менее, эффективность использования таких систем была доказана в отношении отдельных трансплантационных центров. Более широкое же внедрение их требует сопоставления демографических показателей распределения доноров, кроме этого, возникают проблемы согласования в получении реципиентом неидеального донорского легкого при возможных неблагоприятных исходах.

После определения пригодности донорских легких осуществляется подбор пары донор-реципиент для выполнения трансплантации. Основными факторами, определяющими совместимость пары, является совпадение по антропометрическим параметрам и группе крови.

Интересен вопрос комплексной оценки влияния фактора донора и реципиента на результаты трансплантации легких. Одни авторы оценивали вклад донора с расширенными критериями в результаты трансплантации легких, считая при этом, что факторы реципиента не существенно влияют на итог [97]. Другие наоборот придавали исключительную важность состоянию реципиента, считая что только оно определяет выживаемость после трансплантации легких [67]. Лишь в последние годы ряд авторов попытался подойти к этому вопросу комплексно и оценить сочетание влияния факторов донора и реципиента в совокупности на выживаемость пациентов после трансплантации [134].

1.3 Лечебные мероприятия у донора легких

После смерти мозга протокол ведения донора направлен на сохранение и оптимизацию функции легких для использования при трансплантации. Эту стратегию можно разделить на два этапа: протоколы ведения доноров, ориентированные на оптимизацию легочных и внелегочных физиологических параметров и сохранение донорских легких на этапе эксплантации и транспортировки.

Смерть мозга и предшествующее повреждение приводят к нарушению нормального нейрогормонального гомеостаза. Последующая системная воспалительная реакция, включая гипертонический криз с симпатической разрядкой и последующей нейрогенной гипотензией, запускает воспалительный каскад, приводящий к повреждению альвеоло-капиллярной мембраны. Возникающий в результате нейрогенный отек легких и эндотелиальная дисфункция могут привести к острому воспалительному повреждению легких (ALI - acute lung injury), сходному с острым респираторным дистресс-синдромом. Поэтому тактика ведения потенциального донора со смертью мозга, направленная на оптимизацию легочной функции, требует коррекции гемодинамических, нейроэндокринных и специфических для легких нарушений [34].

Как до, так и после выброса катехоламинов у большинства доноров со смертью головного мозга присутствуют элементы шока. Учитывая этот факт, необходима соответствующая терапия, направленная на борьбу с механизмами шока (таблица 1) [18].

Для достижения нормоволемии, при развитии несахарного диабета, препаратом выбора для поддержания адекватной перфузии солидных органов является вазопрессин. Использование вазопрессина увеличивает частоту успешного использования органов и может снизить потребность в вазопрессорных препаратах [18].

Таблица 1 - Подход к общему ведению потенциальных доноров легких

Гемодинамические факторы

Гиповолемический шок • Восполнение кристаллоидными растворами для достижения нормоволемии • Переливание белковых растворов (р-р альбумина 5% ) • Отказ от р-ра гидроксиэтилкрахмала • Переливание эритроцитарной массы до целевого уровня гемоглобина более 70 г/дл

Вазоплегический шок • Достижение уровня центрального венозного давления 6-8 мм рт. ст. • Поддержание среднего значения артериального давления > 60 мм рт. ст. • Вазопрессин 0,01-0,04 МЕ /мин для поддержания гемодинамических показателей • Применение дофамина, норадреналина и адреналина при рефрактерном шоке

Кардиогенный шок • Установка катетера в легочную артерию (Сван-Ганц) • Применение дофамина для оптимизации центрального венозного давления, среднего артериального давления и, при наличии, смешанного насыщения венозного кислорода • Возможно применение норэпинефрина и адреналина при рефрактерном кардиогенном шоке, несмотря на допамин и вазопрессин

Эндокринные факторы

Несахарный диабет • Вазопрессин 0,01-0,04 МЕ /мин (возможно применение более высоких доз с осторожностью) • Десмопрессин при персистирующем продолжающемся несахарном диабете с натрием> 145-150 ммоль / л, титруемый до сывороточного натрия, мочеотделения и осмолярности мочи

Надпочечниковая недостаточность • Внутривенно метилпреднизолон 15 мг/кг, с возможной последующей инфузией в дозе 100 мг/ч.

Дефицит гормонов щитовидной железы • Применение внутривенного введения препаратов трийодтиронина (Т3) (4мкг боллюсно, затем Змкг/час) или тироксина (Т4) (20 мкг боллюсно, затем 10 мкг/час) у нестабильного донора, несмотря на оптимизацию гемодинамики

Гипергликемия • Стандартный протокол ведения, нацеленный на уровень глюкозы < 10 ммоль/л

В дополнение к терапии недостаточности надпочечников, связанной с нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, введение глюкокортикоидов может уменьшить, опосредованное острым повреждением легких, накопление жидкости во внесосудистом пространстве легкого [49]. Коррекция дефицита гормонов щитовидной железы у потенциальных доноров не имеет

доказательной базы, подтверждающей улучшение функции легочного трансплантата. Тем не менее, действующие протоколы рекомендуют вводить внутривенно тироксин или трийодтиронин гемодинамически нестабильным донорам [96]. Недостаточно данных о влиянии донорской гипергликемии и интенсивной терапии инсулином на последующую функцию легочного аллотрансплантата, хотя в настоящее время большинство используют протоколы, нацеленные на уровень глюкозы ниже 10 ммоль/л.

При искусственной вентиляции легких потенциального донора основной задачей, как и при других острых респираторных повреждениях, является применение режимов протективной вентиляции легких при невысоких объемных параметрах (из расчета 6 мл/кг идеальной массы тела). В крупном многоцентровом исследовании Ь. МаБша и соавторы (2010) обнаружили, что низкий дыхательный объем, более высокий уровень ПДКВ с санацией в замкнутом контуре и апноэтический тест, проведенный без разобщения контура ИВЛ, привели к удвоению эффективного использования легких (27% против 54%) [55]. Пока не понятно, может ли подход с очень низким дыхательным объемом (3-5 мл/кг) привести к оптимизации использования донорских легких без ущерба для трансплантации других органов, ассоциированного с гиперкапнией.

Не менее важным является контроль водного баланса при ОРДС. Поддержание нейтрального или слегка отрицательного баланса жидкости с разумным использованием кристаллоидов и диуретиков, высоко вероятно, улучшает оксигенацию [72]. Точно так же, как её может улучшить бронхоскопическая оценка и регулярная эндоскопическая санация. Однако ни строгий контроль водного баланса, ни рутинная бронхоскопия не были независимо оценены вне комбинации общей стратегии по оптимизации использования легких донора.

По данным исследования М.Х МсСо^шп и соавторов (2005), основанном на ретроспективном анализе 417 рентгенограмм у 110 доноров легких, 37% всех доноров имеют инфильтративные изменения при первом рентгенологическом

исследовании, однако при грамотном кондиционировании удается добиться полного разрешения инфильтрации у 51% из них [28].

Использование высокодозированного альбутерола через небулайзер и контроля водной нагрузки, основанного на неинвазивном мониторинге изменения пульсового давления, не увеличило количество жизнеспособных легких и использованных органов соответственно [13; 109]. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для эффективного донорства органов у нестабильных доноров со смертью мозга остается спорным вопросом, требующим дальнейшего изучения [37].

Существует множество одноцентровых исследований, которые показывают улучшение показателей утилизации донорских легких при использовании протоколов кондиционирования доноров. Использование этих протоколов увеличило восстановление морфофункциональных показателей легкого у доноров со смертью мозга с 20% до 40-50% по сравнению с историческим контролем без увеличения частоты тяжелой ПДТ [56]. Кроме того, реализация протокола, ориентированного на сохранение функции легких, не оказала отрицательного влияния на частоту эксплантации сердца, печени, почек или поджелудочной железы или долгосрочную выживаемость трансплантата почки в недавнем многоцентровом исследовании [17].

Не менее важную задачу представляет сохранение донорских легких после эксплантации. Обычной практикой является антеградная перфузия через легочный ствол, объемом 60 мл/кг гипотермическим низкокалиевым консервирующим раствором [80]. Большинство центров добавляют в перфузат простагландин Е1 для ограничения вазоконстрикции, индуцированной гипотермией. Также обычно вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Ретроградная перфузия через легочные вены может быть профилактикой ТЭЛА и жировой эмболии. Хотя это подтверждается данными, полученными на животных, одноцентровые нерандомизированные исследования не показали влияния на первичную дисфункцию трансплантата (ПДТ) [117].

В эксперименте показано отрицательное влияние дыхательной смеси с повышенным содержанием кислорода на трансплантат при его транспортировке [102]. По этой причине перед эксплантацией легочный комплекс раздувается воздухом.

Наконец, целевая температура во время транспортировки должна составлять 4-80 C, при хранении в консерванте, окруженном несколькими слоями полиэтиленовых пакетов, которые помещены в лед. Фактическая температура органа, поддерживаемая с помощью такого подхода, неясна [34]. Ряд авторов видят выход в использовании нормотермической перфузии легочного трансплантата (ex vivo перфузия) с четко заданными параметрами циркуляторных, вентиляционных и температурных показателей [113]. Однако этот подход не является общепринятым и имеет ряд ограничений, связанный с первую очередь с материальными аспектами.

1.4 Техника эксплантации донорских легких

Стандартная техника эксплантации донорских легких предполагает выполнение срединной стернотомии, затем выполняется перикардиотомия обратным Т-образным разрезом. Производится вскрытие обеих плевральных полостей, ревизия плевральных полостей и легких. Затем выделяется верхняя полая вена и аорта, рассекается аорторпульмональная связка и мобилизуется легочный ствол. Авторы указывают, что в случае совместной работы кардиохирургической и торакальной бригад, необходимо заранее обсудить место установки канюли в легочный ствол и область пересечения левого предсердия в месте впадения легочных вен. Выполняется гепаринизация из расчета 250-300 Ед/кг. Канюляцию легочного ствола рекомендуют выполнять максимально проксимальнее от бифуркации канюлями типа Sarns™ c металлическим наконечником. Описанная методика подразумевала изъятие сердца, поэтому авторы рекомендовали канюлировать восходящую аорту стандартной аортальной канюлей для антеградной кардиоплегии. После

канюляции в легочный ствол болюсно вводится 500 мкг простагландина-Е1. После этого лигируется верхняя полая вена, пережимается восходящая аорта над областью канюли. Выполняется декомпрессия путем отсечения ушка левого предсердия и пересечения нижней полой вены с предварительным отжатием ее над диафрагмой (рисунок 1) [85].

После этого выполняется перфузия в легочный ствол холодного раствора Perfadex®, температурой 40 С

из расчета 50-75 мл/кг. Параллельно производится охлаждение сердца и легких снежно-ледяной массой раствора №0 0,9%. В течение перфузии требуется постоянная вентиляция легких и контроль положения канюли в легочном стволе с оценкой характера перфузата, истекающего из левого предсердия.

После окончания перфузии выполняется эксплантация сердца. Рассекается передняя стенка левого предсердия между коронарным синусом и устьем левых легочных вен. Далее под визуальным контролем пересекается задняя стенка. Затем такой же маневр производится у устья правых легочных вен. После отсечения левого предсердия в области устья правых и левых легочных вен

Рисунок 1 - Канюляция и декомпрессия сердца

должна сохраниться предсердная манжетка. Далее осуществляя тракцию сердца кверху и вправо последовательно пересекаются легочный ствол над зоной канюляции, аорта под основанием поперечно наложенного зажима и верхняя полая вена. Сердце удаляется из грудной полости [85].

Далее осуществляется ретроградная перфузия через устья легочных вен, установленным в них катетером Фолея, объемом 250мл холодного консервирующего раствора в каждую вену. При этом можно отметить «вымывание» из легочных сосудов мелких тромбов. В качестве альтернативы авторы отмечают возможность выполнения этого приема на этапе back-table. В экспериментальных работах было показано, что выполнение ретроградной перфузии улучшает оксигенирующую функцию донорских легких, увеличивает комплаенс и снижает интестициальный отек.

Выделение легочного блока авторы предлагали выполнять сверху вниз, выделив трахею на протяжении выше уровня бифуркации на 2-3 полукольца, поочередно прошить трахею и пищевод с помощью сшивающего аппарата, а затем пересечь их между линией швов. Перед прошиваем трахеи легкие раздуваются. Далее, рассекая мягкие ткани заднего средостения и отходя от позвоночника, выделяются единым блоком легкие, задняя стенка перикарда, грудной отдел пищевода и аорты. Пересекаются легочные связки с обеих сторон, таким образом, чтобы не повредить нижние легочные вены и легочную паренхиму. Пищевод прошивается сшивающим аппаратом и пересекается над диафрагмой (рисунок 2). Легочный комплекс удаляется из грудной полости. Затем на этапе back-table выполняется удаление пищевода и аорты, диссекция перибронхиальных тканей и лимфатических узлов. Легочный комплекс упаковывается в тройной полиэтиленовый пакет с консервирующим раствором [32].

Рисунок 2 - Выделение и эксплантация легочного комплекса

Зачастую на этапе оценки состояния сосудистых структур донорского легкого трансплантационные команды сталкиваются с проблемой дефицита или полного отсутствия площадок левого предсердия у устья легочных вен, а также различными повреждениями вен и артерий. Чаще других при этом повреждается нижняя легочная вена справа при разделении ее с нижней полой веной. Причинами этих проблем являются дефекты при выполнении эксплантации с чрезмерным рассечением легочных связок или отсечением левого предсердия по устьям легочных вен [32].

T. Oto и соавторы предложили реконструктивную методику формирования венозной площадки путем подшивания перикарда к интиме вены по всему периметру с выкраиванием «неоманжетки» (рисунок 3) [125]. В ситуации, когда отсутствует донорский перикард, но имеется дефицит предсердной венозной площадки, S. Sugimoto и соавторы, предлагают использовать «манжету» из легочной артерии [111].

T. Oto предложил альтернативную методику пластики с использованием фрагментов верхней полой вены или легочной артерии и формированием

реконструктивной манжетки путем надставки сосудистых «заплаток» в различных вариантах.

Рисунок 3 - Пластика венозных площадок

Травма легочной артерии зачастую не требует сосудистой реконструкции, а лишь мобилизации по длине с адаптацией краев сосуда. В случае более дистальных повреждений возможна пластика путем ушивания дефектов непрерывным сосудистым швом, либо в случаях большого дефицита сосудистой стенки с диастазом переднего и нисходящего стволов - пластика с использованием сегментов верхней полой вены, непарной вены или противоположной легочной артерии (рисунок 4) [125].

Рисунок 4 - Реконструктивные варианты операций на венах и артериях

1.5 Влияние фактора донора на развитие осложнений в послеоперационном периоде

Поскольку критерии расширения включают в себя достаточно широкий спектр параметров, в различных трансплантологических центрах проводились работы по оценке влияния конкретных факторов расширения на течение послеоперационного периода. Оценивались такие факторы, как стаж курения [20], возраст [48; 122], сниженный уровень индекса оксигенации (ИО) при заданных параметрах (снижение отношения рО2 в артериальной крови к FiO2 во вдыхаемом воздухе менее 300, при параметрах вентиляции: FiO2 100% с ПДКВ 5 см.вод.ст.) [66; 119], патологическая рентгенологическая картина, как следствие нейрогенного интерстициального отека при смерти мозга [28], ненормальная эндоскопическая картина и наличие грамм-отрицательной флоры в трахеобронхиальном лаваже [46; 73; 112].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каллагов Таймураз Эльбрусович, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бронхология [Текст] / Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер, А.С. Сметнев.- Москва: Медицина, 1973.- 359 с.

2. Головинский, С.В. Многофакторная оценка и защита структурно-функционального состояния легких у доноров со смертью головного мозга [Рукопись]: диссертация ... кандидата медицинских наук / Головинский Сергей Владимирович.- Москва, 2014.- 137 с.

3. Демихов, В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте (опыты по пересадке сердца, легких, головы, почек и других органов) [Текст] / В.П. Демихов.- Москва: Медгиз, 1960.- 260 с.

4. Левашов, Ю.Н. Два случая односторонней трансплантации легкого при первичной эмфиземе в терминальной стадии [Текст] / Ю.Н. Левашов, П.К. Яблонский, С.М. Черный // Пульмонология.- 1992.- №3.- С.82-89.

5. Минина, М.Г. Комплексный подход в обеспечении эффективного донорства органов для трансплантации [Рукопись]: диссертация . кандидата медицинских наук / Минина Марина Геннадьевна.- Москва, 2007.- 169 с.

6. Многофакторная оценка посмертного донора с позиции трансплантации легких [Текст] / М.Ш. Хубутия, Е.А. Тарабрин, С.В. Головинский [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2013.- Т.15, №1.-С.12-20.

7. Петровский, Б.В. Аутотрансплантация легкого в эксперименте [Текст] / Б.В. Петровский, М.И. Перельман, Ю.Я. Рабинович.- Москва: Наука, 1975.- 351 с.

8. Трансплантация комплекса сердце-легкие (первый клинический опыт) [Текст] / Р.С. Акчурин, Н.М. Мухарлямов, М.Г. Лепилин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 1991.- №6.- С.90-95.

9. Чучалин, А.Г. Первая выполненная в России успешная билатеральная трансплантация легких [Текст] // Терапевтический архив.- 2008.- Т.80, №3.-С.5-10.

10.A donor history of smoking affects early but not late outcome in lung transplantation [Text] / T. Oto, A.P. Griffiths, B. Levvey [et al.] // Transplantation.- 2004.- Vol.78, N.4.- P.599-606.

11.A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate [Text] / A.S. Levey, L.A. Stevens, C.H. Schmid [et al.] // Ann. Intern. Med.- 2009.- Vol.150, N.9.- P.604-612.

12.A positive donor Gram stain does not predict outcome following lung transplantation [Text] / D.Weill, G.C. Dey, K.R. Young [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2002.- Vol.21, N.5.- P.555-558.

13.A randomized trial of the effects of nebulized albuterol on pulmonary edema in brain-dead organ donors [Text] / L.B. Ware, M. Landeck, T. Koyama [et al.] // Am. J. Transplant.- 2014.- Vol.14, N.3.- P.621-628.

14.A randomized, placebocontrolled trial of complement inhibition in ischemia-reperfusion injury after lung transplantation in human beings [Text] / S. Keshavjee, R.D. Davis, M.R. Zamora [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2005.- Vol.129, N.2.- P.423-428.

15.A review of lung transplant donor acceptability criteria [Text] / J.B. Orens, A. Boehler, M. de Perrot [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2003.- Vol.22, N.11.-P.1183-1200.

16.A decade of extended-criteria lung donors in a single center: was it justified? / J. Somers, D. Ruttens, S.E. Verleden [et al.] // Transpl. Int.- 2015.- Vol.28, N.2.-P.170-179.

17.An intensive lung donor treatment protocol does not have negative influence on other grafts: a multicentre study [Text] / E. Miñambres, L.M. Pérez-Villares, L. Terceros-Almanza [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2016.- Vol.49, N.6.-P.1719-1724.

18.Arginine vasopressin significantly increases the rate of successful organ procurement in potential donors [Text] / D.S. Plurad, S. Bricker, A. Neville [et al.] // Am. J. Surg.- 2012.- Vol.204, N.6.- P.856-860.

19.Assessment of lungs rejected for transplantation and implications for donor selection [Text] / L.B. Ware, Y. Wang, X. Fang [et al.] // Lancet.- 2002.- Vol.360, N.9333.- P.619-620.

20.Attaran, S. Can lungs be taken for transplantation from donors with a significant smoking history? [Text] / S. Attaran, A. Chukwuemeka, J.R. Anderson // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.- 2013.- Vol.17, N.1.- P.163-165.

21.Bacterial colonization of the donor lower airways is a predictor of poor outcome in lung transplantation [Text] / V.S. Avlonitis, A. Krause, L. Luzzi [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2003.- Vol.24, N.4.- P.601-607.

22.Botha, P. Extended donor criteria in lung transplantation [Text] / P. Botha // Curr. Opin. Organ. Transplant.- 2009.- Vol.14, N.2.- P.206-210.

23.Botha, P. Marginal lung donors: a diminishing margin of safety? [Text] / P. Botha, A.J. Fisher, J.H. Dark // Transplantation.- 2006.- Vol.82, N.10.- P.1273-1279.

24.C1-esterase-inhibitor for primary graft dysfunction in lung transplantation [Text] / W. Sommer, I. Tudorache, C. Kuhn [et al.] // Transplantation.- 2014.- Vol.97, N.11.- P.1185-1191.

25.Carrel, A. The culture of whole organs [Text] / A. Carrel, C.A. Lindbergh // Science.- 1935.- Vol.81, N.2112.- P.621-623.

26.Carrier, M. Impact of expanded-criteria donors on patient survival after heart, lung, liver and combined organ transplantation [Text] / M. Carrier, J.F. Lizé // Transplant Proc.- 2012.- Vol.44, N.7.- P.2231-2234.

27.Change in donor profile influenced the percentage of organs transplanted from multiple organ donors [Text] / C. Meers, D. Van Raemdonck, F. Van Gelder [et al.] // Transplant. Proc.- 2009.- Vol.41, N.2.- P.572-575.

28.Changes in radiographic abnormalities in organ donors: associations with lung transplantation [Text] / M.J. McCowin, T.S. Hall, W.D. Babcock [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2005.- Vol.24, N.3.- P.323-330.

29.Clinical ex vivo lung perfusion- pushing the limits [Text] / C. Aigner, A. Slama, K. Hötzenecker [et al. ] // Am. J. Transplant.- 2012.- Vol.12, N.7.- P.1839-1847.

30.Clinical lung transplantation from uncontrolled non-heart-beating donors revisited [Text] / D. Gomez-de-Antonio, J.L. Campo-Canaveral, S. Crowley [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2012.- Vol.31, N.4.- P.349-353.

31.Construct validity of the definition of primary graft dysfunction after lung transplantation [Text] / J.D. Christie, S. Bellamy, L.B. Ware [et al.] // J. Heart Lung.Transplant.- 2010.- Vol.29, N.11.- P. 1231-1239.

32.Cooper, J.D. Results of single and bilateral lung transplantation in 131 consecutive recipients [Text] / J.D. Cooper, G.A. Patterson, E.P. Trulock // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994.- Vol.107, N.2.- P.460-471.

33.Cooper, J.D. The evolution of techniques and indications for lung transplantation [Text] / J.D. Cooper // Ann Surg.- 1990.- Vol.212, N.3.- P.249-255.

34.Courtwright, A. Evaluation and Management of the Potential Lung Donor [Text] / A. Courtwright, E. Cantu // Clin. Chest. Med.- 2017.- Vol.38, N.4.- P.751-759.

35.Current strategies in donor selection and management [Text] / P. Botha, A.J. Rostron, A.J. Fisher, J.H. Dark // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2008.-Vol.20, N.2.- P.143-151.

36.Cypel, M. Novel approaches to expanding the lung donor pool: donation after cardiac death and ex vivo conditioning [Text] / M. Cypel, J.C. Yeung, S. Keshavjee // Clin. Chest. Med.- 2011.- Vol.32, N.2.- P.233-244.

37.Dalle Ave, A.L. The ethics of extracorporeal membrane oxygenation in brain-dead potential organ donors [Text] / A.L. Dalle Ave, D. Gardiner, D.M. Shaw // Transpl. Int.- 2016.- Vol.29, N.5.- P.612-628.

38.Date, H. Current status and problems of lung transplantation in Japan [Text] / H. Date // J. Thorac. Dis.- 2016.- Vol.8, Suppl 8.- P.631-636.

39.Defining an extended criteria donor lung: an empirical approach based on the Eurotransplant experience [Text] / J.M. Smits, W. van der Bij, D. Van Raemdonck [et al.] // Transpl. Int.- 2011.- Vol.24, N.4.- P.393-400.

40.Diamond, J.M. The contribution of airway and lung tissue ischemia to primary graft dysfunction [Text] / J.M. Diamond, J.D. Christie // Curr. Opin. Organ.Transplant.- 2010.- Vol.15, N.5.- P.552-557.

41.Disparities in lung transplantation before and after introduction of the lung allocation score [Text] / K.M. Wille, K.F. Harrington, J.A. de Andrade [et al.] // J. Heart Lung. Transplant. - 2013.- Vol.32, N.7.- P.684-692.

42.Does the use of extended criteria donors influence early and long-term results of lung transplantation? [Text] / M. Schiavon, P.E. Falcoz, N. Santelmo [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.- 2012.- Vol.14, N.2.- P.183-187.

43.Donor lung procurement: assessment and operative technique [Text] / S. Sundaresan, G.D. Trachiotis, M. Aoe [et al.] // Ann. Thorac. Surg.- 1993.- Vol.56, N.6.- P.1409-1413.

44.Donor smoking and older age increases morbidity and mortality after lung transplantation [Text] / H.H. Schultz, C.H. M0ller, M. Zemtsovski [et al.] // Transplant. Proc.- 2017.- Vol.49, N.9.- P.2161-2168.

45.Donor smoking history and age in lung transplantation: a revisit [Text] / N. Shigemura, Y. Toyoda, J.K. Bhama [et al.] // Transplantation.- 2013.- Vol.95, N.3.- P.513-518.

46.Donor-to-host transmission of bacterial and fungal infections in lung transplantation [Text] / I. Ruiz, J. Gavalda, V. Monforte [et al.] // Am. J. Transplant.- 2006.- Vol.6, N.1.- P.178-182.

47.Double-lung transplantation can be safely performed using donors with heavy smoking history [Text] / S. Taghavi, S. Jayarajan, E. Komaroff [et al.] // Ann. Thorac. Surg.- 2013.- Vol.95, N.6.- P.1912-1917.

48.Early and mid-term results of lung transplantation with donors 60 years and older [Text] / I. López, R. Zapata, J. Solé [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.-2015.- Vol.20, N.1.- P.47-53.

49.Early donor management increases the retrieval rate of lungs for transplantation [Text] / R.V. Venkateswaran, V.B. Patchell, I.C. Wilson [et al.] // Ann. Thorac. Surg.- 2008.- Vol.85, N.1.- P.278-286.

50.Early experience with lung transplantation using donors after cardiac death [Text] / D.P. Mason, S.C. Murthy, G.V. Gonzalez-Stawinski [et al.] // J. Heart Lung.Transplant.- 2008.- Vol.27, N.5.- P.561-563.

51.Early lung transplantation success utilizing controlled donation after cardiac death donors [Text] / G.I. Snell, B.J. Levvey, T. Oto [et al.] // Am. J. Transplant. - 2008.-Vol.8, N.6.- P.1282-1289.

52.Early outcome after lung transplantation from non-heart-beating donors is comparable to heart-beating donors [Text] / S.I. De Vleeschauwer, D. Van Raemdonck, B. Vanaudenaerde [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2009.-Vol.28, N.4.- P.380-387.

53.Early results in transplantation of initially rejected donor lungs after ex vivo lung perfusion: a case-control study [Text] / A. Wallinder, S.E. Ricksten, M. Silverborn [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2014.- Vol.45, N.1.- P.40-44.

54.Eberlein, M. Lung allocation in the United States [Text] / M. Eberlein, E.R. Garrity, J.B. Orens // Clin. Chest. Med.- 2011.- Vol.32, N.2.- P.213-222.

55.Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation: a randomized controlled trial [Text] / L. Mascia, D. Pasero, A.S. Slutsky [et al.] // JAMA.- 2010.- Vol.304, N.23.- P.2620-2627.

56.Effect of an intensive lung donormanagement protocol on lung transplantation outcomes [Text] / E. Miñambres, E. Coll, J. Duerto [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2014.- Vol.33, N.2.- P.178-184.

57.Effect of donor smoking on survival after lung transplantation: a cohort study of a prospective registry [Text] / R.S. Bonser, R. Taylor, D. Collett [et al.] // Lancet.-2012.- Vol.380, N.9843.- P.747-755.

58.Effects of intraoperative inhaled iloprost on primary graft dysfunction after lung transplantation: A retrospective single center study [Text] / S.H. Lee, J.G. Lee, C.Y. Lee [et al.] // Medicine (Baltimore).- 2016.- Vol.95, N.7.- P.3975.

59.Eurotransplant: donation, waiting lists, and transplants [Electronic Resource] // Eurotransplant International Foundation. Annual Report 2008 / A. Oosterlee, A. Rahmel [eds.].- Leiden: Eurotransplant International Foundation, 2008.- P.26-34. URL : https://www.eurotransplant.org/wp-content/uploads/2019/12/ar_2008.pdf

60.Ex vivo lung perfusion to improve donor lung function and increase the number of organs available for transplantation [Text] / F. Valenza, L. Rosso, S. Coppola [et al.] // Transpl. Int.- 2014.- Vol.27, N.6.- P.553-561.

61.Excellent clinical outcomes from a national donation-after-determination-of-cardiac-death lung transplant collaborative [Text] / B.J. Levvey, M. Harkess, P. Hopkins [et al.] // Am. J. Transplant.- 2012.- Vol.12, N.9.- P.2406-2413.

62.Expanding the donor pool: lung transplantation with donors 55 years and older [Text] / S. Dahlman, A. Jeppsson, H. Scherstén, F. Nilsson // Transplant. Proc.-2006.- Vol.38, N.8.- P.2691-2693.

63.Experience with the first 50 ex vivo lung perfusions in clinical transplantation [Text] / M. Cypel, J.C. Yeung, T. Machuca [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2012.- Vol.144, N.5.- P.1200-1206.

64.Extended criteria donor lungs do not impact recipient outcomes in pediatric transplantation [Text] / W. Sommer, F. Ius, C. Muller [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2019.- Vol.38, N.5.- P.560- 569.

65.Extended donor criteria for lung transplantation - a clinical reality [Text] / C. Aigner, G. Winkler, P. Jaksh [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2005.- Vol.27, N.5.- P.757-761.

66.Extended donor criteria in lung transplantation: impact on organ allocation [Text] / P. Botha, D. Trivedi, C.J. Weir [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2006.-Vol.131, N.5.- P.1154-1160.

67.Extended recipients but not extended donors are associated with poor outcomes following lung transplantation [Text] / P. Moreno, A. Alvarez, F. Santos [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2014.- Vol.45, N.6.- P.1040-1047.

68.Extracorporeal membrane oxygenation for primary graft dysfunction after lung transplantation: long term survival [Text] / C.A. Bermudez, P.S. Adusumilli, K.R. McCurry [et al.] // Ann. Thorac. Surg.- 2009.- Vol.87, N.3.- P.854-860.

69.Ex-vivo lung perfusion [Text] / D. Van Raemdonck, A. Neyrinck, M. Cypel, S. Keshavjee // Transp. Int.- 2015.- Vol.28, N.6.- P.643-656.

70.Feasibility and utility of a lung donor score: correlation with early posttransplant outcomes [Text] / T. Oto, B.J. Levvey, H. Whitford [et al.] // Ann. Thorac. Surg.-2007.- Vol.83, N.1.- P.257-263.

71.Graft ischemic time and outcome of lung transplantation: a multicenter analysis [Text] / G. Thabut, H. Mal, J. Cerrina [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.- Vol.171, N.7.- P.786-791.

72.Impact of a lung transplantation donor-management protocol on lung donation and recipient outcomes [Text] / L.F. Angel, D.J. Levine, M.I. Restrepo [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2006.- Vol.174, N.6.- P.710-716.

73.Impact of donor lung organisms on postlung transplant pneumonia [Text] / P.N. Bonde, N.D. Patel, M.C. Borja [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2006.-Vol.25, N.1.- P.99-105.

74.Impact of donors aged 60 years or more on outcome after lung transplantation: results of an 11-year single-center experience [Text] / M. De Perrot, T.K. Waddell, Y. Shargall [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2007.- Vol.133, N.2.-P.525-531.

75.Impact of immediate primary lung allograft dysfunction on bronchiolitis obliterans syndrome [Text] / S.A. Daud, R.D. Yusen, B.F. Meyers [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2007.- Vol.175, N.5.- P.507-513.

76.Impact of PAF antagonist BN 52021 (Ginkolide B) on post-ischemic graft function in clinical lung transplantation [Text] / T. Wittwer, M. Grote, P. Oppelt [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2001.- Vol.20, N.3.- P.358-363.

77.Influence of donor and recipient age in lung transplantation [Text] / D. Hayes, S.M. Black, J.D. Tobias [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2015.- Vol.34, N.1.-P.43-49.

78.Influence of donor characteristics on outcome after lung transplantation: a multicenter study [Text] / G. Thabut, H. Mal, J. Cerrina [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2005.- Vol.24, N.9.- P.1347-1353.

79.Influence of donor smoking on midterm outcomes after lung transplantation [Text] / A. Sabashnikov, N.P. Patil, P.N. Mohite [et al.] // Ann. Thorac. Surg.-2014.- Vol.97, N.3.- P.1015-1021. 80.Influence of preservation solution on early graft failure in clinical lung transplantation [Text] / G. Thabut, I. Vinatier, O. Brugière [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001.- Vol.164, N.7.- P.1204-1208. 81.Inhaled nitric oxide for modulation of ischemia-reperfusion injury in lung transplantation [Text] / P. Botha, M. Jeyakanthan, J.N. Rao [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2007.-Vol.26, N.11.- P.1199-1205.

82.Jirsch, D.W. Ex vivo evaluation of stored lungs [Text] / D.W. Jirsch, R.L. Fisk,

C.M. Couves // Ann. Thorac. Surg.- 1970.- Vol.10, N.2.- P.163-168.

83.Kotloff, R.M. Lung transplantation [Text] / R.M. Kotloff, G. Thabut // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2011.- Vol.184, N.2.- P.159-171.

84.Kukreja, J. Redefining marginality: donor lung criteria [Text] / J. Kukreja, J. Chen, M. Brzezinski // Curr. Opin. Organ. Transplant.- 2020.- Vol.25, N.3.- P. 280-284.

85.Lau, C.L. Technical considerations in lung transplantation [Text] / C.L. Lau, G.A. Patterson // Chest. Surg. Clin. N. Am.- 2003.- Vol.13, N.3.- P.463-483.

86.Lee, J.C. Primary graft dysfunction: definition, risk factors, short- and long-term outcomes [Text] / J.C. Lee, J.D. Christie, S. Keshavjee // Semin. Respir. Crit. Care Med.- 2010.- Vol.31, N.2.- P.161-171.

87.Lehr, C.J. Candidacy for lung transplant and lung allocation [Text] / C.J. Lehr,

D.W. Zaas // Thorac. Surg. Clin.- 2015.- Vol.25, N.1.- P.1-15.

88.Lung donor selection and management [Text] / D. Van Raemdonck, A. Neyrinck, G.M. Verleden [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc.- 2009.- Vol.6, N.1.- P.28-38.

89.Lung ischemia-reperfusion injury: a molecular and clinical view on a complex pathophysiological process [Text] / W.A. Den Hengst, J.F. Gielis, J.Y. Lin [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol.- 2010.- Vol.299, N.5.- P.1283-1299.

90.Lung size mismatch in bilateral lung transplantation is associated with allograft function and bronchiolitis obliterans syndrome [Text] / M. Eberlein, S. Permutt, M.F. Chahla [et al.] // Chest.- 2012.- Vol.141, N.2.- P.451-460.

91.Lung transplantation from donors outside standard acceptability criteria - are they really marginal? [Text] / B. Zych, D. García Sáez, A. Sabashnikov [et al.] // Transpl. Int.- 2014.- Vol. 27, N.11.- P.1183-1191.

92.Lung transplantation in the United States, 1999-2008 [Text] / R.D. Yusen, T.H. Shearon, Y. Qian [et al.] // Am. J. Transp.- 2010.- Vol.10, N4(Pt.2).- P.1047-1068.

93.Lung transplantation using donors 55 years and older: is it safe or just a way out of organ shortage? [Text] / N. Pizanis, J. Heckmann, K. Tsagakis [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2010.- Vol.38, N.2.- P.192-197.

94.Lung transplantation with donation after cardiac death donors: long-term follow-up in a single center [Text] / N.C. De Oliveira, S. Osaki, J.D. Maloney [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010.- Vol.139, N.5.- P.1306-1315.

95.Lung transplantation: infection, inflammation, and the microbiome [Text] / T. Nakajima, V. Palchevsky, D.L. Perkins [et al.] // Semin. Immunopathol.- 2011.-Vol.33, N.2.- P.135-156.

96.Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement [Text] / R.M. Kotloff, S. Blosser, G.J. Fulda [et al.] // Crit. Care Med.- 2015.- Vol.43, N.6.- P.1291-1325.

97.Marginal donor lungs: a reassessment [Text] / A.F. Pierre, Y. Sekine, M.A. Hutcheon [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2002.- Vol.123, N.3.- P.421-428.

98.Medium-term outcome after lung transplantation is comparable between brain-dead and cardiac-dead donors [Text] / S.I. De Vleeschauwer, S. Wauters, L.J. Dupont [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2011.- Vol.30, N.9.- P.975-981.

99.Neutrophil extracellular traps are pathogenic in primary graft dysfunction after lung transplantation [Text] / D.M. Sayah, B. Mallavia, F. Liu [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2015.- Vol.191, N.4.- P.455-463.

100. Neyrinck, A. Donation after circulatory death: current status [Text] / A. Neyrinck, D. Van Raemdonck, D. Monbaliu // Curr. Opin. Anaesthesiol.- 2013.-Vol.26, N.3.- P.382-390.

101. Non-utilization of hearts and lungs after consent for donation: a canadian multicentre study [Text] / K. Hornby, H. Ross, S. Keshavjee [et al.] // Can. J. Anaesth.- 2006.- Vol.53, N.8.- P.831-837.

102. Optimal inflation volume for hypothermic preservation of rat lungs [Text] / K.N. De Campos, S. Keshavjee, M. Liu, A.S. Slutsky // J. Heart Lung. Transplant.- 1998.- Vol.17, N.6.- P.599-607.

103. OPTN/SRTR 2017 Annual Data Report: Deceased Organ Donation [Text] / A.K. Israni, D. Zaun, J.D. Rosendale [et al.] // Am. J. Transplant.- 2019.- Vol.19, Suppl 2.- P.485- 516.

104. Organ donation and utilization in the United States, 1997-2006 [Text] / R.S. Sung, J. Galloway, J.E. Tuttle-Newhall [et al.] // Am. J. Transplant.- 2008.-Vol.8,N.4(Pt 2).- P.922-934.

105. Postoperative pulmonary function and complications in living-donor lobectomy [Text] / F. Chen, T. Yamada, M. Sato [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2015.- Vol.34, N.8.- P.1089-1094.

106. Prevention of primary graft dysfunction in lung transplantation by N-acetylcysteine after prolonged cold ischemia [Text] / I. Inci, B. Erne, S. Arni [et al.] // J. Heart Lung. Transplant. - 2010.- Vol.29, N.11.- P.1293-1301.

107. Primary graft dysfunction after lung transplantation [Text] / V.J. Suárez López, E. Miñambres, J.C. Robles Arista, M.A. Ballesteros // Med. Intensiva.- 2012.-Vol.36, N.7.- P.457-526.

108. Primary graft dysfunction and long-term pulmonary function after lung transplantation [Text] / B.A. Whitson, M.E. Prekker, C.S. Herrington [et al.] // J. Heart Lung. Transplant. - 2007.- Vol.26, N.10.- P.1004-1011.

109. Protocolized fluid therapy in braindead donors: the multicenter randomized MOnIToR trial [Text] / A. Al-Khafaji, M. Elder, D.J. Lebovitz [et al.] // Intensive Care Med.- 2015. -Vol.41, N.3.- P.418-426.

110. Pseudomonas aeruginosa colonization of the allograft after lung transplantation and the risk of bronchiolitis obliterans syndrome [Text] / P. Botha, L. Archer, R.L. Anderson [et al.] // Transplantation.- 2008.- Vol.85, N.5.- P.771-774.

111. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation [Text] / S. Sugimoto, M. Yamane, K. Miyoshi [et al.] // Surg. Today.- 2017.- Vol.47, N.3.- P.399-401.

112. Pulmonary transplantation: the role of brain death in donor lung injury [Text] / V.S. Avlonitis, A.J. Fisher, J.A. Kirby, J.H. Dark // Transplantation.- 2003.-Vol.75, N.12.- P.1928-1933.

113. Reeb, J. Ex vivo lung perfusion [Text] / J. Reeb, M. Cypel // Clin. Transplant.-2016.- Vol.30, N.3.- P.183-194.

114. Reeb, J. Expanding the lung donor pool: advancements and emerging pathways [Text] / J. Reeb, S. Keshavjee, M. Cypel // Curr. Opin. Organ. Transplant.- 2015.-Vol.20, N.5.- P.498-505.

115. Report of the ISHLT Working Group on primary lung graft dysfunction part V: predictors and outcomes [Text] / S.M. Arcasoy, A. Fisher, R.R. Hachem [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2005.- Vol.24, N.10.- P.1483-1488.

116. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction. Part II: Definition— consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation [Text] / J.D. Christie, M. Carby, R. Bag [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2005.- Vol.24, N.10.- P.1454-1459.

117. Retrograde in situ versus antegrade pulmonary preservation in clinical lung transplantation: a single-centre experience [Text] / B. Gohrbandt, G. Warnecke, S. Fischer [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2016.- Vol.49, N.1.- P.55-62.

118. Risk quantification of early outcome after lung transplantation: donor, recipient, operative, and posttransplant parameters [Text] / Y. Sekine, T.K. Waddell, A. Matte-Martyn [et al.] // J. Heart Lung.Transplant.- 2004.- Vol.23, N.1.- P.96-104.

119. Short- and long-term outcomes of using pulmonary allograft donors with low Po2 [Text] / H. Luckraz, P. White, L.D. Sharples [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2005.- Vol.24, N.4.- P.470-473.

120. Should lung transplantation be performed using donation after cardiac death? The United States experience [Text] / D.P. Mason, L. Thuita, J.M. Alster [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008.- Vol.136, N.4.- P.1061-1066.

121. Successful transplantation of marginally acceptable thoracic organs [Text] / I.L. Kron, C.G. Tribble, J.A. Kern [et al.] // Ann. Surg.- 1993.- Vol.217, N.5.-P.518-522.

122. Survival and spirometry outcomes after lung transplantation from donors aged 70 years and older [Text] / W. Sommer, F. Ius, J. Salman [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2015.- Vol.34, N.10.- P.1325-1333.

123. Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis [Text] / G. Thabut, H. Mal, Y. Castier [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2003.- Vol.126, N.2.- P.469-475.

124. Survival in adult lung transplantation: where are we in 2020? [Text] / S. Bos, R. Vos, D.E. Van Raemdonck, G.M. Verleden // Curr. Opin. Organ. Transplant.-2020.- Vol.25, N.3.- P.268-273.

125. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation [Text] / T. Oto, M. Rabinov, J. Negri [et al.] // Ann. Thorac. Surg.-2006.- Vol.81, N.4.- P.1199-1204.

126. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation [Text] / M.S. Mulvihill, B.C. Gulack, A.M. Ganapathi [et al.] // Clin. Transplant.- 2017.- Vol.31, N7.-P.10.1111.

127. The donor lung: infectious and pathologic factors affecting outcome in lung transplantation [Text] / D.E. Low, L.R. Kaiser, D.A. Haydocck [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1993.- Vol.106, N.4.- P.614-621.

128. The effect of gender combinations on outcome in human lung transplantation: the International Society of Heart and Lung Transplantation Registry experience

[Text] / M. Sato, C. Gutierrez, H. Kaneda [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.-2006.- Vol.25, N.6.- P.634-637.

129. The effect of primary graft dysfunction on survival after lung transplantation [Text] / J.D. Christie, R.M. Kotloff, V.N. Ahya [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2005.- Vol.171, N.11.- P.1312-1316.

130. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-eighth adult lung transplantation report - 2021; Focus on recipient characteristics [Text] / D.C. Chambers, M. Perch, A. Zuckermann [et al.] // J. Heart Lung. Transplant.- 2021.-Vol.40, N.10.- P.1060-1072.

131. The number of lung transplants can be safely doubled using extended criteria donors; a singlecenter review [Text] / C. Meers, D. Van Raemdonck, G.M. Verleden [et al.] // Transpl. Int. - 2010.- Vol.23, N.6.- P.628-635.

132. The predictive value and interobserver variability of donor chest radiograph interpretation in lung transplantation [Text] / J.S. Bolton, S.A. Padia, M.C. Borja [et al.] // Eur. J . Cardiothorac. Surg.- 2003.- Vol.23, N.4.- P.484-487.

133. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-fourth Adult Lung And Heart-Lung Transplantation Report-2017; Focus Theme: Allograft ischemic time [Text] / D.S. Chambers, R.D. Yusen, W.S. Cherikh [et al.] // J.Heart Lung. Transplant.- 2017.- Vol.36, N.10.- P.1047-1059.

134. The use of extended criteria donors decreases one-year survival in high-risk lung recipients: A review of the United Network of Organ Sharing Database [Text] / M.J. Mulligan, P.G. Sanchez, C.F. Evans [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2016.- Vol.152, N.3.- P.891-898.

135. Transplant Activity in the UK 2003-2004. NHS. [Electronic Resource]. - UK Transplant, Bristol, 2004.- 67 p. URL: https: //nhsbtdbe.blob. core.windows .net/umbraco-assets corp/1293/tx_activity_report_2004_uk2_complete.pdf

136. Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis / Toronto Lung Transplant Group [Text] // N. Engl. J. Med.- 1986.- Vol.314, N.18.- P.1140-1145.

137. Update on donor assessment, resuscitation, and acceptance criteria, including novel techniques--non-heartbeating donor lung retrieval and ex vivo donor lung perfusion [Text] / J.C. Yeung, M. Cypel, T.K. Waddell [et al.] // Thorac. Surg. Clin.- 2009.- Vol.19, N.2.- P.261-274.

138. West, R. Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions [Text] / R. West // Psychol Health.- 2017.- Vol.32, N.8.- P.1018-1036.

139. Young, K.A. The Future of Lung Transplantation [Text] / K.A. Young, D.F. Dilling // Chest.- 2019.- Vol.155, N.3.- P.465-473.

Приложение А (обязательное) Паспорт донора легких

ПАСПОРТ ДОНОРА ЛЕГКИХ

Дата

_г. Время_

Донор

Учреждение:

Возраст

лет

Пол

М

Ж

ГРУППА КРОВИ:

_(_) РЕЗУС-ФАКТОР:_

КЛИНИЧЕСКИМ ДИАГНОЗ:

Дата и время констатации смерти головного мозга:

/_/_20_

г.

Анамнез:

Сопутствующая патология: онкология (__

Следы перенесенных операций: на груди (_

Курение -□ Наркомания - □ Татуировки - □ Порезы-^ Физикальное обследование:

_), СД, ГБ _), на животе (_

Температура тела

С

Рост

см Вес

Окружность грудной клетки на уровне сосков: на вдохе_

Система органов дыхания:

Аускультация легких:

Тип дыхания - ослабленное везикулярное / везикулярное / жесткое

Проводится во все отделы/ ослаблено в__

Хрипы нет/влажные/ сухие в _

_кг ИМТ_кг/м2

_см на выдохе_см

Дата и время интубации: / /20__г._:_

Продолжительность ИВЛ_дней/часов

Параметры ИВЛ на момент осмотра: Режим: ЧДД: Р1тах:

Параметры ИВЛ в течение кондиционирования: Режим: ЧДД: Р1тах:

Интубация на этапе: СМП/стационар

PEEP:

PEEP:

FiO2:

FiO2:

Система органов кровообращения:

ЧСС:__в мин АД:__/

мм.рт.ст. ЦВД .

см.вод.ст.

Эпизоды асистолии - □, неуправляемой гипотонии - □ Вазопрессоры:_, скорость введения:

Диурез: за сутки

_мл,за последний час_

_мл (введение минирина □)

Локальный статус:

Форма грудной клетки: обычная - □, бочкообразная - □, деформация - □ Гематомы - □, ссадины - □, крепитация ребер - □, подкожная эмфизема - □

Инструментальное обследование:

(

)

Рентгенография груди:

Дата / /20_г. время

Дата / /20_г. время

- Фибротрахеобронхоскопическое исследование:

ФБС в стационаре: не было, было

(находки:__)

Дата ___/___/ 20_г. время_:_

Слизистая оболочка: не гиперемирована / гиперемирована_

Мокрота: нет / слизистая / слизисто-гнойная / гнойная_

Патологические образования: нет / есть_

Данные лабораторных методов исследования:

- СРБ:_

- Общий анализ крови:

Дата:_/_/ 20_г.

Гемоглобин_г/л; Hct_%; ЭР_х 1012 /л; ТЦ_х 109 /л; ЛЦ_х109

/л:

Пя_%; Ся_%; Лф_%; Мо_%

- Биохимический анализ крови:

Дата:_/_/ 20_г.

Билирубин_(прямой_); АСТ_; АЛТ_; Амилаза_; Белок_

Мочевина_; Креатинин_; Глюкоза_

-Исследование газового состава артериальной крови и показатели вентиляции:

FiO2

PEEP

PaO2

PaCO2

SatO2

PaO2/ FiO2

Причина отказа: HLA типирование: Cross-match: