Использование сбалансированных солевых растворов и коллоидов на их основе при операциях на позвоночнике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Захарченко, Игорь Анатольевич

• Захарченко, Игорь Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарченко, Игорь Анатольевич

Оглавление

Список терминологических сокращений и условных обозначений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ПРОБЛЕМЫ И СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПЕ-РПОПЕРАТИВНОЙ ИНФУЗПОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность периоперативной инфузионной терапии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника

1.2. Влияние ионного состава базовых солевых растворов на кислотно-щелочное равновесие при проведении инфузионной терапии

1.3. Влияние объёма и темпа инфузии 0,9% раствора №С1 на возникновение дилюционно-гиперхлоремического ацидоза

и его тяжесть

1.4. Клиническая значимость дилюционно- гиперхлоремиче-ского ацидоза

1.4.1. Влияние дилюционно- гиперхлоремического ацидоза на систему гемостаза и объем кровопотери

1.4.2. Влияние дилюционно-гиперхлоремического ацидоза на функцию почек

1.5. Состав современных сбалансированных растворов и их влияние на КЩС и ВЭБ

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Тактика анестезиологического обеспечения

2.3. Методы исследования. Контрольные показатели

2.3.1. Исследование КЩС и газового состава крови

2.3.2. Исследование глобальных метаболических маркеров

2.3.3. Биохимическое исследование крови

2.3.4. Исследование причин нарушений КЩС

2.3.5. Исследование системы гемостаза

2.3.6. Методы оценки объёма периоперационной кровопотери

2.3.7. Исследование биомаркеров функции почек

2.4. Методы статистической обработки

ГЛАВА III ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ 0,9% РАСТВОРОМ №С1 И 6%ГЭК 130/0.42/6:1 НА ЕГО ОСНОВЕ НА КЩС, ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС, ФУНКЦИЮ ПОЧЕК, ГЕМОСТАЗ И ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ

3.1. Изменения кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови у больных 1 группы

3.2 Изменения ионного состава плазмы, уровня лактата и альбумина у больных 1 группы

3.3 Влияние ацидоза на систему гемостаза и объем кровопотери

3.4. Влияние ацидоза на функцию почек у больных 1 группы

ГЛАВА IV ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СБАЛАНСИРОВАННЫМИ СОЛЕВЫМИ РАСТВОРАМИ И КОЛЛОИДАМИ НА ИХ ОСНОВЕ НА КЩС, ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС, ГЕМОСТАЗ И ФУНКЦИЮ ПОЧЕК

4.1. Изменения кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови у больных 2 группы

4.2 Изменения ионного состава плазмы, уровня лактата и альбумина у больных 2 группы

4.3 Влияние инфузионной терапии сбалансированными рас-

творами на систему гемостаза у больных 2 группы

4.4. Влияние инфузионной терапии сбалансированными рас-

творами на функцию почек

ГЛАВА V СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НА КЩС, ВЭБ, ГЕМОСТАЗ, ОБЪЁМ КРОВОПОТЕРИ И ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ИНФУЗИОННЫХ ПРОГРАММ НА ОСНОВЕ СБАЛАНСИРОВАННЫХ И НЕСБАЛАНСИРОВАННЫХ РАСТВОРОВ

5.1. Сравнительный анализ кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови

5.2. Сравнительный анализ изменений ионного состава плазмы

и бикарбоната в обеих группах

5.3. Сравнительный анализ изменений гемостаза в обеих группах

5.4. Сравнительный анализ объёма кровопотери и объёмов перелитых компонентов крови за периоперационный период

у больных обеих групп

5.5. Сравнительная оценка изменений маркеров почечной дисфункции у больных обеих групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список терминологических сокращений и условных обозначений

Scv02 насыщение венозной крови в верхней полой вене;

КЩС кислотно-щелочное состояние;

ВЭБ водно-электролитный баланс;

ПДКВ положительное давление в конце выдоха;

РЕтС02 парциальное давление углекислого газа в конце выдоха;

РаСС>2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

SBE стандартизированный избыток оснований;

ЦВД центральное венозное давление;

ЧСС частота сердечных сокращений;

ОЦК объем циркулирующей крови;

ГЭК гидроксиэтилированный крахмал;

рН отрицательный десятичный логарифм концентрации протонов

водорода;

ABE актуальный избыток оснований;

Ра02 парциальное давление кислорода в артериальной крови; NYHA Нью-Йоркская классификация функционального состояния хронической сердечной недостаточности; САД среднее артериальное давление; РФМК растворимые фибрин мономерные комплексы; KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes;

SID aapparent strong ion difference (очевидная разница сильных

ионов);

SID eeffective strong ion difference (эффективная разница сильных ио-

нов);

SIG strong ion gap (разрыв сильных ионов);

BDE Na_a влияние натрия/хлоридов/свободной воды на дефицит или избыток оснований;

BDEalb влияние уровня альбумина на дефицит или избыток оснований;

ВБЕсак расчётный дефицит или избыток оснований; BDEgap эффект неизмеряемых анионов или катионов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование сбалансированных солевых растворов и коллоидов на их основе при операциях на позвоночнике»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

На сегодняшний день дегенеративное заболевание позвоночника лидируют среди причин заболеваемости и нетрудоспособности в мире (№зЫс1а К. е1 а1., 2005). Болью в спине страдает около 80% взрослого населения (Дискет 8. е1 а1., 1994). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Шапиро К.И и соавт., 1993; Корж А.А. и со

авт., 1994; Вербицкая Г.Д. и соавт., 1998). В связи с этим отмечается неуклонный рост оперативной активности, так как хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения дегенеративных поражений позвоночника (Горячев А.Н. и соавт., 1998; Алещенко И.Е. и соавт., 2002; Марков А.И. и соавт., 2002).

Внедрение современных методов хирургической коррекции дегенеративных поражений позвоночника привело к увеличению длительности и травма-тичности оперативных вмешательств (Доценко В.В., 2000; Марков А.И. и соавт., 2002). Это предъявляет новые требования к анестезиологическому обеспечению этих операций. Появление новых анестезиологических технологий решило проблему достижения адекватности анестезии. В то же время, новые подходы к выполнению оперативных вмешательств, обусловили увеличение периоперационной кровопотери и выдвинули новые требования к инфузион-но-трансфузионному обеспечению этих операций.

Многие годы базовым кристаллоидом инфузионной терапии в периопера-ционном периоде являлся 0,9% раствор хлорида натрия, он же являлся основой коллоидных препаратов. Несмотря на то, что данный раствор называется физиологическим, его ионный состав не соответствует таковому в плазме. Помимо отсутствия ионов калия, кальция, магния и бикарбоната, основным его недостатком рассматривается нулевая разность сильных ионов, обуслов-

ленная чрезмерной концентрацией хлоридов. Несбалансированный состав 0,9% хлорида натрия создает вероятность развития метаболического ацидоза. Однако нет ясности, при каких объемах и темпах инфузии растворов на основе 0,9% хлорида натрия возникает ацидоз и имеется ли корреляция между тяжестью ацидоза и интенсивностью инфузионной терапии. Известными причинами развития постинфузионного ацидоза являются гиперхлоремия и дилюционный дефицит бикарбоната, однако вклад каждой из них в развитие расстройств не определен.

Возникновение ацидоза чревато дисбалансом в работе всех ферментных систем организма, что клинически наиболее значимо проявляются в расстройствах гемостаза и функции почек. Однако, не определено какое звено системы гемостаза страдает в большей степени и приводит ли это к увеличению периоперационной кровопотери в ходе реконтруктивных операций на позвоночнике. Несмотря на вероятность развития почечной дисфункции, неясна роль повреждения гломерулярного и тубулярного аппарата и их зависимость от выраженности расстройств кислотно-основного состояния и электролитного дисбаланса.

Одним из путей улучшения качества инфузионной терапии является применение сбалансированных солевых растворов, имеющих разность сильных ионов более нуля за счет уравновешивания бикарбонатом или его предшественником. Однако до настоящего времени не выяснена эффективность сбалансированных растворов в предотвращении развития расстройств кислотно-основного состояния и водно-электролитного гомеостаза при интенсивной инфузионной терапии. Нет ясности в возможности этих растворов влиять на объем периоперационной кровопотери и риск развития почечной дисфункции. Мало изучены эти вопросы при реконструктивно-пластических операциях на позвоночнике. Этим проблемам посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Повысить эффективность и безопасность инфузионной терапии при операциях на позвоночнике применением сбалансированного солевого раствора с SID 24 мэкв/л, содержащего ацетат и малат и гидроксиэтилированного крахмала 6% ГЭК 130/0.42/6:1 на его основе.

Задачи исследования

1. Изучить характер, тяжесть и патогенез нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса в зависимости от объема и темпа введения инфузионных сред на основе 0,9% раствора натрия хлорида.

2. Установить взаимосвязь расстройств кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса при инфузии несбалансированных растворов с нарушениями системы гемостаза и функции почек.

3. Провести сравнительную оценку влияния сбалансированных и несбалансированных растворов на кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс.

4. Оценить эффективность сбалансированных растворов в предупреждении расстройств гемостаза, уменьшении периоперационной кровопотери и почечной дисфункции.

Научная новизна

На основании исследования кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса установлено, что инфузия несбалансированных инфузионных сред уже в объеме 30 мл/кг и темпе свыше 0,25 мл/кг/мин, необходимом для инфузионного обеспечения при оперативном лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, приводит к развитию метаболического ацидоза умеренной тяжести. При увеличении объема и темпа инфузии соответственно до 80 мл/кг и 0,35 мл/кг/мин тяжесть ацидоза увеличивается незначительно. Определено, что основной причиной развития ацидоза является снижение разницы сильных ионов вследствие гиперхлоремии и дилю-ционного уменьшения бикарбоната.

Установлено, что развивающийся метаболический ацидоз негативно воздействует на контактный путь активации гемостаза и его антикоагуляцион-ное звено. Это проявляется лабораторными изменениями гемостаза в виде удлинения АПТВ и снижении антитромбина III, приводит к увеличению пе-риоперационной кровопотери и увеличивает число больных, которым требуется трансфузия компонентов крови.

Определено, что возникающие гиперхлоремия и умеренный метаболический ацидоз вызывают ухудшение клубочковой фильтрации и текущее повреждение проксимального отдела почечных канальцев.

Впервые при операциях на позвоночнике проведено исследование кислотно-щелочного состояния и электролитного гомеостаза при инфузионной терапии с использованием сбалансированных инфузионных сред с SID 24 мэкв/л, содержащим ацетат и малат, которое продемонстрировало отсутствие выраженных расстройств КЩС и ВЭБ.

Выявлено, что использование сбалансированных инфузионных сред, в сравнении с растворами на основе 0,9% хлорида натрия, сопровождается меньшим почечным повреждением, не приводит к значимым расстройствам гемостаза, снижает приоперационную кровопотерю и уменьшает потребность в переливании компонентов крови.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В отличие от данных других авторов, касающихся использования раствора 0,9% NaCl и коллоидов на его основе (Williams Е. et al. 1999; REID F. et al., 2003), в проведенном исследовании установлено, что их применение уже в объеме свыше ЗОмл/кг и темпе введения свыше 0,25 мл/кг/мин, приводит к декомпенсированному метаболическому ацидозу умеренной тяжести. При возникновении потребности в увеличении объёма и темпа инфузий соответственно в интервале до 80,4 мл/кг и 0,35 мл/кг/мин тяжесть ацидоза остается умеренной.

В отличие от исследований, которое не выявили влияния несбалансированных растворов на систему гемостаза (Во1<й I. е1 а1. 2002, 2007; Ки11а М. 2008) и функцию почек (О'МаИеу С.М. а1. 2005), установлено негативное влияние возникающего ацидоза на контактное звено коагуляции и текущее повреждающее действие на почки.

Определено, что аналогичные темпы инфузии сбалансированных полиионных растворов с разницей сильных ионов 24 мэкв/л, содержащих малат и ацетат, не вызывают значимых изменений КЩС и ВЭБ и повышают безопасность инфузионной терапии.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

На основании комплексного изучения параметров кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, системы гемостаза и маркеров почечного повреждения определена необходимость применения инфузионных сред на основе сбалансированных солевых растворов с разницей сильных ионов 24 мэкв/л, уравновешенных предшественниками бикарбоната ацетатом и мала-том, при реконструктивно-пластических операциях на поясничном отделе позвоночника.

В результате включения инфузионных сред на основе сбалансированных растворов достигнуто снижение риска развития почечной дисфункции, уменьшение периоперационной кровопотери в 1,6 раза и снижению потребности в трансфузии компонентов крови. Полученные данные могут быть внедрены в практику работы отделений ортопедии, анестезиологии и реанимации, а так же использоваться при преподавании анестезиологии и реаниматологии, травматологии и ортопедии, гематологии и трансфузиологии студентам старших курсов медицинских университетов, слушателям факультетов усовершенствования врачей. Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01201002522.

Методология и методы исследования

Исследование носило одноцентровый проспективный характер, и было проведено у 108 больных с грубым дегенеративным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, поступивших на плановое оперативное лечение в период 2009-2011г. В качестве хирургического вмешательства у всех больных выполнялась транспедикулярная фиксация одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов и декомпрессивная интерла-минорецессофасетэктомия одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов с радикулолизом, резекцией межпозвоночных дисков и задним межтеловым моно- или полисегментарным спондилодезом пористыми имплантатами с костной аутопластикой заднего опорного комплекса пояс-нично-крестцового отдела позвоночника.

В зависимости от характера периоперационной инфузионной терапии пациенты были разделены на две группы процедурой случайного выбора. Рандомизация проводилась при помощи кода, генерированного компьютером. В первую группу вошли 56 пациентов, которым интраоперационная инфузион-ная терапия проводилась 0,9% раствором NaCl и 6%ГЭК 130/0.42/6:1 (Вено-фундин) на его основе. Во второй группе было 52 пациента, которым в качестве средств инфузионной терапии применялись сбалансированный солевой раствор (Стерофундин) и ГЭК 130/0.42/6:1 на основе сбалансированного кристаллоида (Тетраспан).

Адекватность инфузионно-трансфузионной терапии оценивали по клиническим симптомам, параметрам гемодинамики, уровню лактата крови и сатурации центральной венозной крови Scv02.

На этапах операции и в раннем послеоперационном периоде исследовали КЩС и газовый состав крови на аппарате RADIOMETR ABL-5 (Дания). Ио-носелективными электродами оценивали изменения ионов плазмы (Na+, К+, CL", Са^) и определяли уровень белка и альбумина. Для интерпретации изменений КЩС и ВЭБ применяли подход Stewart-Fencle.

Для изучения системы гемостаза определялся тромбоцитарный и плазменный гемостаз. Тромбоцитарный гемостаз оценивался по количеству тромбоцитов и спонтанной агрегации тромбоцитов с индукторами. Коагуля-ционная система - по АЧТВ, протромбиновому и тромбиновому времени, содержанию фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов. Антикоагулянтная система - по уровню антитромбина III, протеинов С, S. Фибринолитическая система по XII—а калликреинзависимому фибринолизу и эуглобулиновому лизису, активируемому стрептокиназой.

Функцию почек оценивали по изменению уровней биомаркёров: креати-нина, цистатина С (оценка клубочковой фильтрации) и глутатиона S (оценка состояния проксимального отдела почечных канальцев).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 123 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 115 источников (из них 26 отечественных). Работа содержит 33 таблицы и 13 рисунков.

На защиту выносятся следующие положения

1. При реконструктивно-пластических операциях на поясничном отделе позвоночника применение инфузионных препаратов на основе 0,9% раствора NaCl в объеме свыше ЗОмл/кг и темпом введения свыше 0,25 мл/кг/мин, вызывает уменьшение SID за счёт повышения уровня хлоридов и диллю-ционного снижения уровня бикарбоната, что приводит к декомпенсиро-ванному метаболическому ацидозу умеренной тяжести.

2. Метаболический ацидоз умеренной тяжести, возникающий в результате применения инфузионных препаратов на основе 0,9% раствора NaCl, вызывает удлинение АЧТВ, увеличивает периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузии компонентов крови, ухудшает клубочковую

фильтрацию и вызывает текущее повреждение проксимального отдела почечных канальцев.

3. Использование в периоперационном периоде кристаллоидов и коллоидов на основе сбалансированных полиионных растворов с разницей сильных ионов 24 мэкв/л, содержащих малат и ацетат, не вызывает значимых изменений КЩС и ВЭБ, уменьшает число больных, нуждающихся в трансфузии компонентов крови и снижает риск возникновения почечного повреждения.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов

данного исследования

При выполнении работы автор лично:

• принимал участие в обследовании и непосредственном проведении анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства у 108 пациентов с дегенеративным поражением поясничного-крестцового отдела позвоночника

• проводил дальнейшее наблюдение пациентов в раннем послеоперационном периоде;

• провел анализ исследуемых параметров (измерение показателей гемодинамики, адекватности доставки кислорода тканям), забор образцов крови для лабораторных исследований, клинический статус пациентов, показатели операционного периода, динамический контроль в послеоперационном периоде);

• создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Microsoft Word и Microsoft Power Point. Для статистической обработки данных была использована программа Statistica 6.1, Excel 2007.;

• провел научную интерпретацию полученных результатов;

• опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (108), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более 40 параметров клинических и инструментальных исследований. Достоверность результатов проверена.

Реализация и внедрение результатов исследований

Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике отделений анестезиологии и реаниматологии КГБУЗ Алтайская краевая клиническая больница и КГБУЗ Городская больница №1 г. Барнаула.

Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, гематологии и трансфузиологии Алтайского государственного медицинского университета

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

• Всероссийская конференция анестезиологов-реаниматологов (Омск, 912 сентября 2009);

• Алтайское Краевое общество анестезиологов-реаниматологов (Барнаул, 2010);

• Научно-практическая конференция " Новое в анестезиологии и реаниматологии" (Барнаул, 2010);

• Краевая итоговая травматологическая конференция в Сибирском клиническом центре ФМБА России (Красноярск, 2011);

• II съезд травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха 2011);

• Всероссийская конференция «Баркагановские чтения» (Барнаул, 22 апреля 2011);

• День российской науки Алтайский Государственный Медицинский Университет (Барнаул 2012).

• День российской науки Алтайский Государственный Медицинский Университет (Барнаул 2013).

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ И СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПЕРПОПЕРАТИВНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность периоперативной инфузионной терапии при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Периоперативная инфузионная терапия является одним из важнейших компонентов анестезиологического обеспечения «больших» оперативных вмешательств, а успех операции во многом зависит от тактики инфузионной терапии. Ее основная задача заключаются в обеспечении адекватной перфузии тканей и недопущении развития нарушений гомеостаза. Возникновение гипоперфузии, увеличивающей риск возникновения осложнений, связанно с такими факторами как кровопотеря, вазодилатация вследствие глубокой анестезии, гормональный ответ на операцию, увеличение неощутимых потерь, увеличение капиллярной проницаемости и потери альбумина (Nisanevich V., 2005; Noblett S.E. et al., 2006; British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients., 2006; Walsh S.R. et al., 2008).

Оперативные вмешательства декомпрессивно-стабилизирующего характера выполняемые на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу его дегенеративного поражения сопряжены с большой длительностью, трав-матичностью и кровопотерей, что и определяет высокую значимость инфузионной терапии (Esses S.I. et al., 1993; Fruhwirth J et al., 1996; Худяев A.T. и соавт., 2000; Рождественский C.B. и соавт., 2002).

Число данного вида оперативных вмешательств неуклонно растёт, что связанно с изменением тактики лечения пациентов с дегенеративыми заболеваниями позвоночника. Хирургическое лечение направленно на полноценную декомпрессию нервно-сосудистых образований спинного мозга и (или) стабилизацию поражённого отдела позвоночника. Это стало возможным бла-

годаря качественно новому уровню диагностики, совершенствованию хирургической техники стабилизации и декомпрессии, появлению новых систем фиксации позвоночника (Горячев А.Н. и соавт., 2002; Алещенко И.Е. и со-авт., 2002; Марков А.И. и соавт., 2002).

Так, в США за период с 1979 по 1990 год количество поясничных спонди-лодезов возросло на 60 %, а количество декомпрессивных операций на поясничном отделе позвоночника на 65 % (Davis R.A., 1994).

На сегодняшний день около 80% взрослого населения страдает болью в спине. Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Шапиро К.И. и соавт., 1993; Корж A.A. и соавт., 1994; Вербицкая Г.Д. и соавт., 1998). Всё это требует адекватного анестезиологического обеспечения и соотвественно эффективной инфузионной терапии как одного из важнейших его компонентов.

0,9% раствор NaCl уже более 100 лет используется как базовый солевой раствор в многочисленных клинических ситуациях, таких как интраопераци-онная инфузионная терапия, реанимация, поддерживающая инфузионная терапия. Однако ещё в 1970 в статье Wakim K.G. опубликованной в журнале JAMA, анализировалось нефизиологичность этого раствора, негативные последствия его применения и целесообразность использования сбалансированных солевых растворов в рутинной инфузионной практике.

1.2. Влияние ионного состава базовых солевых растворов на кислотно-щелочное равновесие при проведении инфузионной терапии

Нефизиологичность 0,9% раствора NaCl прежде всего связана с отличном от плазмы ионным составом. В нём отсутствую ионы Ca , Mg +, К , НСОз НРО4" при одновременном выраженном избытке, практически в 1,5 раза, такого важного сильного аниона как хлор. Считается, что именно чрезмерный избыток сильного аниона хлора и отсутствие аниона бикарбоната являются

главными причинами нефизиологичности 0,9% раствора NaCl. Последствия данной «нефизиологичности» проявляются в возникновении метаболического ацидоза, который не связан с образованием лактата, кетонов, уремии, а обусловлен дисбалансом ионов (Shires G.T., 1948; Asano S. et al., 1966; Kellum J.A., 1998; Prough D.S., 2000; Durward A. et al., 2001; Kellum J.A., 2002; Constable P.D., 2003).

Однако, в отношении механизма развития ацидоза, единой точки зрения нет. Одни исследователи пытаются объяснить развитие метаболического ацидоза после инфузий 0,9% раствора NaCL с позиции традиционного аналитического подхода к кислотно-основному гомеостазу (S. Asano. et al., 1966; Liskasers FJ. et al., 2000; Durward A.et al., 2001; Zander R., 2002; Lang W., Zander R., 2005) основанному на уравнении Гендерсона-Хассельбальха: рН = рК + log ([НС03-]/[С02]). Согласно этого уравнения метаболический сдвиг рН происходит вследствие изменения концентрации ионов бикарбоната, то есть бикарбонат является независимой переменной, влияющей на рН. Это означает, что изменение бикарбоната не только интерпретирует изменение КЩС, но и раскрывает его патофизиологию. По их мнению, инфузия 0,9% раствора NaCL, не содержащего ион бикарбоната или его предшественников, приводит к дилюционному уменьшению концентрации НСОз" в плазме, что приводит к ацидозу, который соответственно и называется дилюционным. Сторонники этой точки зрения считают сопутствующую инфузии 0,9% раствора NaCL гиперхлоремию малозначимой причиной ацидоза.

Так ещё в 1966 г. Asano S. и соавт. в экспериментальном исследовании показал, что переливание 0,9% раствора NaCL и 5% глюкозы приводит к ацидозу одинаковой степени выраженности. В опубликованной в 2000 г. работе Liskasers F.J. и соавт. двум группам больных инфузировали растворы, содержащие 98 и 151 мэквл/л иона хлора без предшественников бикарбоната и это приводило к одинаковой степени метаболического ацидоза. Результаты исследования Zander R. (2002) и Lang W. (2005) так же подтвердили дшпо-ционный генез ацидоза после инфузии 0,9% раствора NaCL.

Вторая группа исследователей считает, что причиной ацидоза после ин-фузии 0,9% раствора NaCL, является гиперхлоремия (McFarlane С., Lee А., 1994; Scheingraber S., 1999; Durward A. et al., 2001; Lewis K.J.and Frangos S., 2005; Rehm M., 2003; Waters J.H., 2003). Объяснить механизм влияния гипер-хлоремии на кислотно-основной гомеостаз с позиции традиционного подхода сложно. Однако такая возможность появляется, если использовать «новый» аналитический подход к кислотно-основному состоянию, разработанный Р. Stewart.

Основные положения этой концепции опубликованы автором в 1981 и 1983 годах (Stewart P.A., 1981; Stewart P.A., 1983). «Современный» физико-химический подход предложенный Р. Stewart основан на физической химии воды, из которой преимущественно состоит организм. Известно, что вода высоко ионизирующее вещество (Н20*->Н+ + ОН"), соответственно ионы водорода и гидроксильные ионы могут образовываться в количестве зависимом от степени диссоциации воды. В свою очередь степень диссоциации воды зависит от растворённых в ней веществ (полностью и частично ионизирующие ионы, растворённые газы (02 и С02), которые подчиняются трём законам:

1. Электрическая нейтральность - чистый положительный заряд должен быть равен чистому отрицательному заряду.

2. Закон сохранения массы - общее количество вещества во внеклеточном пространстве постоянно, если только оно не было добавлено, удалено, произведено или разрушено.

3. Должно выполняться равновесие диссоциации для всех не полностью диссоциирующих веществ (альбумин, фосфаты и карбонаты).

Согласно теории Р. Stewart, на диссоциацию воды, и отсюда на количество ионов водорода, влияют три независимые переменные: разность сильных ионов (SID), эффект слабых KHcnoT(Atot) и уровень С02, что отраженно в уравнении: pH=pK,'+log[SID-Atot/(l+l ОрКа - pH)]/(S><P С02),

где pKi - константа диссоциации угольной кислоты

SID - разность сильных ионов Atot - эффект слабых кислот рКа - константа диссоциации слабых кислот SxP СО2- растворимость углекислого газа Главное отличие данного подхода заключается в том, что уровень ионов водорода зависит не от уровня бикарбоната, а от изменений вышеизложенных независимых переменных, а бикарбонат будет лишь маркером тяжести изменений.

Влияние СОг на количество ионов водорода признаётся всеми аналитическими подходами интерпретации КЩС. Изменение второй переменной, эффекта слабых кислот (Atot) приводит к увеличению или снижению анионов, что в свою очередь будет увеличивать или снижать степень диссоциации воды, приводя к ацидозу или алкалозу. Например, возникновение гипоальбу-минемии вследствие дилюции или капиллярной утечки, будет уменьшать заряд анионов, что приведёт к снижению диссоциации воды и, следовательно, к снижению ионов водорода (к алкалозу) с целью сохранения электронейтральности.

Третьей переменной являются сильные ионы. Основными сильными ионами (то есть полностью диссоциирующими) являются Na+, К+, Са^ , Mg"^ , С1" и лактат. Разница заряда между положительными и отрицательными ионами составляет 40-44 мэкв/л. Этот положительный заряда назван P.Stewart разницей сильных ионов (Strong Ion Difference - SID), который уравновешен таким же количеством буферных оснований: бикарбонатом, альбумином,фосфатами (Рис. 1.1).

Na+

K+

Ca^

Mg^

SID

Cl-

La-

Cations

Anions

Рис. 1.1. Иллюстрация отношения сильных и слабых ионов (Morgan T. J.., 2003).

Снижение SID (например, за счёт снижения катионов или повышение анионов), приведёт к увеличению образования водорода для сохранения электронейтральности путём увеличения степени диссоциации воды, что приведёт к ацидозу и наоборот. Исходя из этого, становится понятно, что инфузия 0,9% раствора NaCL будет приводить к уменьшению SID за счёт ги-перхлоремии, что вызовет увеличение концентрации протонов водорода и метаболический ацидоз, который сторонниками такого подхода называют гиперхлоремическим. Вместе с тем в большинстве работ, посвященных ги-перхлоремическому ацидозу, после инфузии 0,9% раствора NaCL оценивали только степень гиперхлоремии и состояние КЩС без исследования величины SID, о чём сообщает Bertrand Guidet и соавт., (2010).

Такой подход не позволяет в полной мере проанализировать патофизиологию возникшего ацидоза и в последние годы подвергается справедливой критике. Так, работы Story D.A, Morimatsu H, Bellomo R.(2006), Kyle J. Gunner-son (2005) подчеркивают, что для развития гиперхлоремического ацидоза важны не столько абсолютные цифры концентрации хлора в плазме, сколько соответствующие изменения SID.

Таким образом, метаболический ацидоз после инфузии 0,9% раствора NaCL многократно подтверждён, а основными его причинами является сни-

жение бикарбонатного иона и гиперхлоремия. Именно поэтому в систематическом обзоре литературы, посвященной оценки использования сбалансированных растворов, метаболический ацидоз после инфузии 0,9% раствора NaCL предложено называть дилюционно-гиперхлоремическим (Bertrand Guidet et al., 2010).He отрицая справедливости такого термина, следует признать целесообразность продолжения исследований направленных на уточнение удельного веса каждой из причин ацидоза. Помимо теоретического интереса, это делает научно обоснованным поиск новых и безопасных средств инфузионной терапии.

1.3. Влияние объёма и темпа инфузии 0,9% раствора NaCl на возникновение дилюционно-гииерхлоремического ацидоза и его тяжесть

Попытки выяснить влияние объема и темпа инфузии изотонического раствора NaCL на растройства КЩС предпринимались многими исследователями. S. Scheingraber и соавт.(1999)сообщили о развитии средней степени тяжести ацидоза при интраабдоминальных гинекологических операциях уже при темпе 30 мл/кг/час в течение двух часов. Позже эта же группа исследователей (Rehm M. et al., 2003) сообщила о развитии умеренного ацидоза (SBE = -7 ммоль/л) после инфузий 0,9% раствора NaCl в темпе 40 мл/кг/ч с общим объёмом 5 342± 889 мл у пациенток с подобным оперативным вмешательством.

В работе C.McFarlane, A. Lee (1994) зарегистрировано развитие мягкого ацидоза даже при темпе инфузий 15 мл/кг/час у пациентов, подвергшихся операциям на гепатобиллиарной зоне и поджелудочной железе. В опубликованной в 2012 г. работе Решетникова С.Г. и соавт.(2012) сообщается о развитии мягкого ацидоза (SBE = - 4,8ммоль/л) при общей инфузии 3429,9 ±581,4 мл за 210 ± 101 мин у пациентов, перенёсших большие операции на ЖКТ по поводу онкологических заболеваний. Но при этом в работе не указывается темп инфузий на массу тела в час, что затрудняет интерпретацию результатов исследования.

Fiona REID и соавт.(2003) было проведено рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование у двух групп добровольцев, которым ин-фузировали соответственно 0,9% раствора NaCL и раствор Хартмана. Добровольцы получали быструю инфузию 2 литров кристаллоидов в течение одного часа, что составило 26 мл/кг/час. Авторы оценивали развитие ацидоза по степени снижения стандартизированного бикарбоната, показатель которого снизился всего на 1,2 ммоль/литр. Вместе с тем известно, что оценка тяжести метаболического ацидоза проводится путем анализа показателя SBE, который в работе не исследовался. Тот же недостаток имеется и в работе Е. Lynne Williams и соавт.(1999), которые отметили снижение рН на 0,04 (с 7,42±0,04 до 7,38±0,05) после инфузии изотонического раствора NaCL со скоростью 50 мл/кг/ч здоровым добровольцам. Отсутствие в исследовании оценки показателя SBE и стандартизированного бикарбоната затрудняет анализ расстройства КЩС.

F. J. Azzam и соавт. (1995), сообщили о развитии тяжелого ацидоза (BE = -12,5 ммоль/л) у 6-ти летней девочки после операции по поводу прогрессирующего сколиоза. Инфузия 0,9% раствора NaCl проводилась в течение 10 часов с темпом инфузии 10 мл/ кг/ч и общим объёмом 100 мл/кг.

Таким образом, имеющиеся в литературе сведения не позволяют сделать однозначные выводы, при каком объеме и темпе инфузий изотонического раствора развивается метаболический ацидоз. Далеко не во всех работах для оценки тяжести последнего использовался показатель SBE, без которого оценка метаболического ацидоза неточна. И наконец, отсутствуют сведения о характере корреляционной зависимости тяжести ацидоза от объёма и темпа инфузии.

1.4. Клиническая значимость дилюционно-гиперхлоремического ацидоза

Сегодня существование дилюционно-гиперхлоремического ацидоза связанного с энергичной инфузией изотонического натрия хлорида очевидно,

однако клиническое его значение не определено. В литературе отмечаются наиболее вероятные нарушения в системе гемостаза, функции почек.

1.4.1. Влияние дилюционно-гиперхлоремического ацидоза на систему гемостаза и объем кровопотери

Не вызывает сомнений, что ацидоз, представляют реальную опасность для организма, так как способен не только нарушать функцию, но и приводить к морфологическим изменениям в различных органах и тканях (Рябов Г.А., 1994; Альфонсова Е.В. и соавт., 2005; Голубцов В.В., 2005). Накопление протонов водорода изменяет гемостатические и реологические свойства крови, усиливает гипоксию тканей и уменьшает функцию энергообразования в клетках вследствие разобщения гликолиза и цикла Кребса, снижает ресинтез АТФ и ведёт к увеличению энтропии в организме (Малышев В.Д., 2005, Кузник Б.И., 2010).

Нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, ацидоз лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и приводят к развитию гемокоагуляционных расстройств, которые являются одной из основных причин гибели больных (Момот А.П., 2011). Патогенез периоперацион-ных нарушений гемостаза определяется взаимодействием множеством факторов. Ведущие из них - потребление компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения, их потеря с излившей кровью. Немалое значение имеет и «гемодилюционная коагулопатия» (Буланов А.Ю., 2011). Представленная полиэтиологичность делает изменения гемостаза трудно прогнозируемыми, что обуславливает необходимость исследования значения дилюционно-гиперхлоремического ацидоза, связанного с энергичной инфузией изотонического натрия хлорида, в развитии нарушений системы гемостаза и генезе периоперационных осложнений (Назаренко Г.И., 2006; Забродина Л.А., 2012), однако имеющиеся литературные данные достаточно противоречивы.

В работах Во1сИ: и соавт. (2007) демонстрируется негативное влияние ацидоза на систему гемостаза в виде гипокоагуляции за счёт увеличения

АЧТВ, снижения активности комплекса VIII фактора. При этом в работе отмечается отсутствие влияния ацидоза на агрегационные функции тромбоцитов. Однако данные исследований были выполнены IN VITRO, что, безусловно, имеет существенное ограничение для клинических выводов.

В клиническом исследовании Boldt J. и соавт. (2002) сравнивались две стратегии восполнения внутрисосудистого объёма - сбалансированными кристаллоидами и изотоническим раствором натрия хлорида. В результате не было выявлено различий в лабораторных изменениях гемостаза. Также и не было разницы в объёме периоперационной кровопотери.

В 2001году J.H. Waters и соавт. опубликовали сравнительный анализ двух стратегий периоперационной инфузии у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты. Исследование носило проспективный рандомизированный и ослеплённый характер. Было установлено, что в группе, где использовался 0,9% раствор NaCl, развился ацидоз, который привёл к увеличению объёма кровопотери и большей потребности в трансфузии компонентов крови в сравнении с группой больных, которым применялись сбалансированные кристаллоидные растворы. Но при этом, поскольку авторы не проводили лабораторный контроль гемостаза, невозможно выяснить за счёт каких факторов произошло увеличение кровопотери.

G. Martin и соавт. (2002) провели проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследовании, в котором оценивался гемостаз с помощью тромбоэластографии у пациентов, подвергшихся операциям с кро-вопотерей более 500 мл. У данных пациентов применялась три варианта ин-траоперационной инфузионной терапии: сбалансированные кристаллоиды, сбалансированные кристаллоиды и коллоиды на их основе, изотонический раствор натрия хлорида и коллоиды на его основе. Авторами было установлено, что применение несбалансированных растворов сопровождалось гипо-коагуляцией, что проявлялось увеличением времени с момента помещения крови в анализатор до момента образования первых нитей фибрина, что, по их мнению, свидетельствует о нарушении энзиматической части коагуляци-

онного каскада. Одновременно было выявлено увеличение времени с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка, что отражало снижение динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством GP Ilb/IIIa рецепторов. Однако, в работе нет оценки влияния указанных нарушений на объем кровопотери и потребности в трансфузиях компонентов крови.

Вместе с тем в 2007 г. J. Boldt и соавт. было проведено проспективное рандомизированное двойное - слепое клиническое исследование у пациентов, подвергнутых большому абдоминальному вмешательству, которое не выявило разницу изменений гемостаза по тромбоэластографии между группами, отличие которых заключалось в применении для инфузионной терапии сбалансированных или несбалансированных инфузионных сред. Сравнительный анализ двух инфузионных программ проведённый в 2008 г., М. Kulla и соавт. в периоперационном периоде абдоминальной хирургии не показал разницы в кровопотере и лабораторном состоянии гемостаза между сбалансированными и несбалансированными растворами.

Следовательно, по вопросу негативного влияния дилюционно-гиперхлоремического ацидоза на гемостаз на этапах оперативного лечения нет единой точки зрения, так как исследования, выполненные отдельными авторами, либо носят экспериментальный характер. В литературе отсутствуют сведения по данной проблеме при операциях на позвоночнике.

1.4.2. Влияние дилюционно-гиперхлоремического ацидоза на функцию почек

В отношении влияния дилюционно-гиперхлоремического ацидоза на функцию почек имеются исследования, демонстрирующие негативное его воздействие вследствие возникающей гиперхлоремии (Kotchen Т.А. et al. 1983; Wilcox C.S., 1983; Quilley C.P. et al., 1993; Hansen P.B. et al., 1998). Гиперхлоремия вызывала почечную вазоконстрикцию, повышение почечного сосудистого сопротивления, что приводило к снижению клубочковой фильт-

рации и снижению активности ренина. Однако данные работы имели исследовательский характер и проводились на животных. Соответственно мы не можем в полной мере экстраполировать их данные на людей.

Е. Lenne Williams и соавт., (1999) провели исследование, на добровольцах сравнивая влияние инфузий растворов Рингер-лактат и 0,9% NaCl в дозе 50мл/кг в течение 1часа. В частности было выявлено, что раствор 0,9% NaCl приводил к более позднему мочеиспусканию (106 ± 11 мин. против 75± 10 мин.). Данный результат исследователи объясняли развитием гиперхлоре-мии, приводящей к снижению почечного кровотока и, соответственно, к задержке мочи. Также авторы не исключали и другую причину более позднего мочеиспускания. У исследуемых, которым инфузировался раствор Рингер-лактат более раннее мочеиспускание было обусловлено ингибированием выработки антидиуретического гормона. Последнее происходило в результате снижения осмолярности плазмы при инфузии раствора Рингер-лактата.

В аналогичном исследовании 2003 года Fiona REID и соавт. также отмечали задержку мочи, и уменьшение её объёма в группе, где применялся 0,9% раствор NaCl. Причину возникновения задержки и уменьшения объёма мочи исследователи также связывали с возникновением гиперхлоремии. При этом они не исключают и ингибирование выработки антидиуретического гормона в группе, где использовался раствор Хартмана, поскольку данный раствор имеет меньшую осмолярность чем 0,9% раствор NaCl, что соответственно может привести к снижению осмолярности плазмы крови. Однако они не получили значимой разницы в осмолярности плазмы между группами, следовательно влияние антидиуретического гормона маловероятно.

В работе 2005 года С.М. O'Malley и соавт. изучалось влияние 0,9% раствора NaCl и Рингер-лактата на функцию почек при их трансплантации. Ими не было выявлено негативного влияния гиперхлоремического ацидоза на функцию почек возникшего в группе 0,9% раствора NaCl. Однако авторы отметили, что у пациентов в данной группе, получивших бикарбонат для устранения возникшего ацидоза, был больший объём мочи и более низкий уро-

вень креатинина, чем у пациентов, не леченных от данного вида ацидоза. Следовательно, гиперхлоремический ацидоз вероятно имеет негативное влияние на функцию почек.

Два исследования, опубликованные в 2009 году Joachim Boldt и соавт. демонстрировали негативное влияние на функцию почек гиперхлоремического ацидоза у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям. Для выявления текущего повреждения почек ими использовались такие биомаркёры как NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin ), глутатион S, креа-тинин. Уровень креатинина не имел значимых изменений, но более чувствительные маркёры, такие как NGAL и глутатион S, имели больший прирост у больных, которым использовались несбалансированные растворы. Между тем рост данных маркёров был незначительным и не имел клинических последствий.

Таким образом, на сегодняшний день, несмотря на установленный факт влияния ацидоза на функцию почек, нет убедительных данных о характере почечного повреждения и его зависимости от выраженности нарушений КЩС и характера электролитных расстройств. Не определен оптимальный состав инфузионных сред, инфузия которых оказывала бы на функцию почек минимальное воздействие.

1.5. Состав современных сбалансированных растворов и их влияние на КЩС и ВЭБ

В настоящее время адекватная оценка сбалансированных растворов может быть проведена только с использованием аналитического подхода Stewart понимания кислотно-щелочного состояния. Согласно этому подходу прогнозировать изменения КЩС после инфузии раствора можно с учётом его влияния на разность сильных ионов (SID) и концентрацию слабых кислот (Atot). В таблице 1 представлены возможные варианты расстройств КЩС, связанные с изменениями SID и Atot по Т. J. Morgan (2005).

Таблица 1 - Правила для изолированного нарушения разницы сильных ионов (SID) и суммарной концентрации слабых кислот (Атот)

SID/AxoT изменения результат

SID повышение Метаболический алкалоз

SID снижение Метаболический ацидоз

Атот повышение Метаболический ацидоз

Атот снижение Метаболический алкалоз

Кристаллоиды не содержат Atot, следовательно, если раствор имеет SID равным плазме, возникает риск развития алкалоза, обусловленного снижением Atot (прежде всего за счёт дилюционного снижения альбумина). Если раствор имеет слишком низкий SID или равным нулю, как в случае с 0,9% раствором NaCl, в таком случае развивается ацидоз (обусловленный снижением SID плазмы), частично компенсированный гипоальбуминемическим алкалозом дилюционного характера. Если раствор имеет высокий SID, то это соответственно приведёт к алкалозу, степень которого будет увеличена за счёт дилюционного снижения Atot.

Группой T. J. Morgan была построена математическая модель, учитывающая все факторы влияющие на постинфузионные изменения. Как и предполагалось, расчётная SID раствора оказалась меньше нормы, но больше ноля и составила 24мэкв/л (Morgan T.J. et al., 2003,2004).

Раствор Хартмана наиболее известный коммерческий сбалансированный кристаллоид. Он имеет эффективное SID около 27 мэкв/л, что несколько больше чем расчётные значения необходимого SID. Возможно это обуславливает его ощелачивающий эффект и может иметь определённую выгоду при лечении ацидотичных пациентов (Traverso L.W. et al., 1986; Williams E.L. et al., 1999; Waters J.H. et al., 2001; Takil A. et al., 2003; Reid F.et al., 2003). Предшественником бикарбоната в растворе Хартмана является L-лактат. L-лактат является сильным анионом, приводя SID во флаконе к нулю. Тем не менее, раствор считается со значением SID равным 27 мэкв/л, при условии,

что лактат при попадании в организм быстро метаболизируется в печени до бикарбоната. Считается, если функция печени не нарушена, метаболизм лак-тата может быть 100 ммоль/ч и более, что соответствует инфузии раствора Хартмана 4 л/ч (Kierdorf Н.Р. et al., 1999; McLean A.G. et al., 2000). Однако основная проблема данного раствора и есть лактат, поскольку его применение у пациентов с выраженной печёночной дисфункцией (например, гипо-перфузия при шоке) приводит к нарушению его метаболизма с возникновением лаьсгата - ацидоза. Вторая проблема раствора Хартмана, это его гипото-ничность относительно внеклеточной жидкости за счёт низкого Na+. Данное обстоятельство может приводить у пациентов с церебральной недостаточностью к ухудшению неврологического статуса (Myburgh J.A. et al., 2003). Однако работы D.J. Cooper и соавт.(2004) у пациентов с травматическим повреждением головного мозга и R. Keays и соавт.(2003) у пациентов с тяжёлым кетоацидозом , не подтвердили этот факт.

Таким образом, раствор Хартмана, имея несомненные достоинства, вряд ли является идеальным сбалансированным солевым раствором. В качестве сбалансированных солевых растворов клиницистам предлагается ещё два раствора: Ионостерил (Frezenius) и Плазмолит-148(Вах1ег), имеющие SID равные соответственно 34 и 50 мэкв/л. Обе цифры, особенно, вторая выше идеальной расчётной величины SID (24 мэкв/л). Следовательно, можно предположить, что переливание больших объёмов этих препаратов будет увеличиваться SID плазмы, что приведёт к развитию алкалоза. Обязательным условием для реализации этого эффекта в клинике является эффективный метаболизм содержащегося в этих растворах предшественника бикарбоната. В качестве последнего в обоих растворах используется ацетат. В отличие от лактата его трансформация в бикарбонат происходит не только в печени, но и в мышцах. Это обеспечивает достаточную продукцию бикарбоната иона при инфузии рассматриваемых растворов и способствует развитию у больных алкалоза, что подтверждено в работе F.J. Liskaser и соавт.(2000). Таким образом, эти препараты ещё в большей степени, чем раствор Хартмана могут

иметь преимущества у ацидотичиых пациентов, но их применение для рутинного поддержания нормоволемии вряд ли целесообразно.

Еще одним вариантом сбалансированного солевого раствора является сте-рофундин изотонический (BBRAUN). SID данного раствора составляет 24 мэкв/л., что соответствует идеальной расчетной величины следовательно, можно предполагать, что интенсивная терапия этим раствором будет наиболее физиологична.

В отличие от вышерассмотренных сбалансированных растворов, в стеро-фундине изотоническом в качестве предшественников бикарбоната используются 2 компонента: ацетат и малат. Помимо своего прямого предназначения трансформироваться в бикарбонат, малат обладает ещё и целым рядом положительных метаболических эффектов. Однако смогут ли данные предшественники бикарбоната в стерофундине предотвратить возможный метаболический ацидоз не ясно. Исследований посвященных этому вопросу в доступной нам литературе мы не нашли.

Таким образом, доступные в настоящее время сбалансированные солевые растворы имеют свои достоинства и недостатки. Возможно, что для рутинного использования наиболее приемлемым будет стерофундин изотонический. Исследованию его влияния на ВЭБ и КЩС при операциях декомпрессивно-стабилизирующего характера на пояснично-крестцовом отделе позвоночника посвящено настоящее исследование.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Захарченко, Игорь Анатольевич

110 выводы

1. Инфузия сред на основе 0,9% раствора №С1 в объеме свыше ЗОмл/кг и темпе введения свыше 0,25 мл/кг/мин сопровождается снижением разницы сильных ионов на 7,2 мэкв/л (р < 0,001) и приводит к метаболическому ацидозу умеренной тяжести с уровнем рН = 7,26±0,01(р < 0,001) и БВЕ = -5,6±0,4 (р < 0,001). Увеличение объема и темпа инфузии не сопровождаются линейным прогрессированием тяжести ацидоза.

2. Метаболический ацидоз, связанный с инфузией препаратов на основе 0,9% раствора ЫаС1, негативно и с заметной степенью линейной связи влияет на гемокоагуляцию, вызывая удлинение АПТВ на 10,3 сек (г = -0,43; р = 0,006), и функцию почек, приводя к росту цистатина С в 1.5 раза (г = - 0,58 ;р<0,001) и глутатиона 8 в 3 раза (г = - 0,68; р<0,001).

3. Инфузия сред на основе сбалансированных полиионных растворов с разницей сильных ионов 24 мэкв/л, содержащих ацетат и малат, в объёме свыше ЗОмл/кг и темпе введения свыше 0,25 мл/кг/мин не вызывает изменения разницы сильных ионов и не сопровождается развитием ацидоза.

4. Применение сбалансированных растворов снижает объем периоперацион-ной кровопотери на 707 мл (р=0,002) , уменьшает потребность в трансфузии эритроцитарной массы на 319,9 мл (р=0,02), сопровождается в 1,6 раза меньшим приростом глутатиона 8 (р < 0,05) и не приводит к росту циста-тина С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве базисного солевого раствора при проведении инфузионной терапии в ходе реконструктивных операций на позвоночнике следует применять сбалансированный электролитный раствор с разницей сильных ионов 24 мэкв/л и содержащий в качестве носителей резервной щелочности ацетат и малат.

2. При реконструктивных операциях на позвоночнике в ходе инфузионной терапии следует использовать коллоиды с характеристиками 6% ГЭК 130/0,4/6:1 приготовленные на сбалансированном полиионном растворе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарченко, Игорь Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алещенко И.Е. Опыт применения биоимплантатов TUTOPLAST в хирургическом лечении заболеваний и травм позвоночника /И.Е. Алещенко, К. Кошацки, А.Г. Ельцин. - III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. - СПб., 2002. -233 с.

2. Альфонсова Е.В. Ацидоз, гемостаз и морфология органов пищеварительной системы. / Е.В. Альфонсова, Н.В. Бочкарникова, О.Н. Стасюк. - Чита: ЗабГПУ, 2005. - 120 с.

3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы./ З.С. Барка-ган. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.

4. Буланов А.Ю. Гемостаз при острой кровопотере: патогенез изменений, контроль и коррекция. / А.Ю. Буланов. // "Тольяттинский медицинский консилиум". - 2011,-№ 3-4. - 51-56 с.

5. Вербицкая Г.Д. Хирургические аспекты вертебральной патологии. / Г.Д.Вербицкая, В.Н. Дышловой, В.Г. Зинченко. // Бюл. Укр, ассоц. нейрохирургов. - 1998, -№ 6.-156 с.

6. Голубцов В.В. Причины возникновения, прогнозирование, диагностика и лечение синдрома полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях: дис....д-ра мед. наук: 14.00.27/ Голубцов В.В. - Краснодар, 2005. - 257 с.

7. Горячев А.Н. Современные аспекты диагностики и хирургии поясничного остеохондроза. / А.Н. Горячев, Л.С.Попов, С.Н Туморин. // Вер-тебрология - проблемы, поиски, решения: Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.,-1998.-94-96 с.

8. Доценко В.В. Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза. /В.В. Доценко, H.H. Карякин, H.A. Стариков. // Нейрохирургия. - 2000, -№ 12. - 12-15 с.

9. Забродина JI.A. Роль метаболического ацидоза в развитии нарушений системы гемостаза и возникновении ДВС-синдрома у больных в критическом состоянии. / Л.А. Забродина, Е.В. Альфонсова. // Ученые записки ЗабГГПУ. - 2012, -№ 1 (42). - 98-102 с.

10. Ингрид Ледебо. Ацетатный и бикарбонатный диализ./ Ингрид Ледебо.

- М.: Издательский дом "Веселые картинки", 1999. - 85 с.

11. Корж A.A. Остеохондроз позвоночника - взгляд на проблему с современных позиций. / А.А.Корж, Е.Б.Волков. // Ортопед, травматол. и протезирование. - 1994,— № 4. - 3-9 с.

12. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. / Б.И. Кузник. - Чита: Экспресс-издательство, 2010. - 832 с.

13. Малышев В.Д. Кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. / В.Д. Малышев. - М.: Медицина, 2005.

- 228 с.

14. Марков А.И. Задний межтеловой спондилодез в хирургическом лечении грыж межпозвонкового диска. / А.И. Марков, Д.Б. Власов, Ю.Н. Волошин. // VII съезд травматол.-ортопед. России: Тез. докл. - Новосибирск, 2002. - 205с.

15. Момот А.П. Диагностика и терапия ДВС - синдрома./ А.П. Момот, А. Н. Мамаев. // Гемостазиология. - 2011,- № 1.-11-26 с.

16. Момот А.П. Патология гемостаза. / А.П. Момот. - СПб.: ФормаТ, 2006. -208 с.

17. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд. / Г.И. Назаренко, A.A. Кишкун. - М.: Медицина, -2006. - 544 с

18. «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»: приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363.

19. Решетников С.Г. Электролитные и кислотно-основные нарушения, обусловленные периоперационной инфузионно-трансфузионной тера-

пией. / С.Г. Решетников, Д.Н. Проценко, А.В. Бабаянц, Б.Р. Гельфанд. // Вестник анестезиологоии и реаниматологии, 2012 -Т.9, - № 1. — 14-17с.

20. Рождественский С.В. Осложнения хирургического лечения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / С.В. Рождественский, А.С. Рождественский // VII съезд травматол.-ортопед. России: Тез. докл. - Новосибирск, 2002.— 212-213 с.

21. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. / Г.А. Рябов. - М.: Медицина, 1994. - 288 с.

22. Хелимский A.M. Нейрохирургичекое лечение хронических дискоген-ных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза: дис.. .д-ра мед. наук. / А.М.Хелимский. - Хабаровск, 1996. - 378 с.

23. Худяев А.Т. Нейроортопедическая тактика лечения больных с дегепе-ративно-дистрофическим спондилолистезом / А.Т. Худяев, С.В. Лю-лин, С.Н. Вакуленко // Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр. МАЛО. СПб., 2000.-249-250 с.

24. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ./ С.В.Царенко. - М.: Медицина, -2007.-165с.

25. Шапиро К.И. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости остеохондрозом. / К.И. Шапиро. // Остеохондрозы и пограничные состояния: Сб. науч. трудов. - Спб.: Изд-во СПбПМИ, 1993. - 3-7 с.

26. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. / И. А. Шурыгин. - СПб.: Диалект, 2003. - 416 с.

27. Abbas S.M. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery. / S.M. Abbas, A.G. Hill. // Anaesthesia 2008; 63: 44-51.

28. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of

Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. / Anesthesiology 2011 March; V 114; № 3: 495-511.

29. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies 2006. / Anesthesiology 2006; 105: 198-208.

30. Asano S. The mechanism of the acidosis caused by infusion of saline Solution. / S. Asano. et al. // Lancet 1966; 1: 1245-1246.

31. Azzam F.J. Transient Perioperative Metabolic Acidosis in a Patient with Ileal Bladder Augmentation. / F.J. Azzam, G.F. Steinhardt, T. F. Tracy, K. R. Gabriel. // Anesthesiology 1995; 83: 198-200.

32. Boldt J. A new plasma-adapted hydroxyethylstarch preparation: in vitro coagulation studies using thrombelastography and whole blood aggregometry. / J. Boldt, M.Wolf, A. Mengistu. // Anesth Analg 2007; 104: 425-430.

33. Boldt J. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. / J. Boldt, T.Schollhorn, J.Munchbach, M. Pabsdorf. // Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 267-275.

34. Boldt J. Are lactated Ringer's solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? / J. Boldt et al. // Anesth Analg 2002; 94:378-384.

35. Boldt J. Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy. / Boldt J.et al. // Anesth Analg 2009, 109: 1752-1762.

36. Boldt J. The impact of a medium molecular weight, low molar substitution hydroxyethyl starch dissolved in a physiologically balanced electrolyte solution on blood coagulation and platelet function in vitro. / J. Boldt, A. Mengistu, U. Seyfert, A. Vogt, P. Hellstern. // Vox Sang 2007; 93: 139-144.

37. Boldt J. The influence of a balanced volume replacement concept on inflammation, endothelial activation, and kidney integrity in elderly cardiac surgery patients. / J. Boldt et al. // Intensive Care Med 2009; 35: 462-470.

38. Boldt J. A new plasma-adapted hydroxyethylstarch preparation: in vitro coagulation studies using thrombelastography and whole blood aggregometry. / J. Boldt, M. Wolf, A. Mengistu. // Anesth Analg 2007; 104: 25-430.

39. Boldt J.A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. / J. Boldt, T. Schollhorn. J.Münchbach, M.Pabsdorf. // Eur J Anaesthesiol 2007, 24: 267-275.

40. Brandstrup B. Effect of Intravenous Fluid Restriction on Postoperanive Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens./ B. Brandstrup et al. // Ann Surrg. 2003 November; 238(5): 641-648.

41. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients 2006.

42. Chappell D. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management. / D. Chappell et al. // Anesthesiology 2008; 109(4): 723-740.

43. Constable P.D. Hyperchloremic acidosis: the classic example of strong ion Acidosis. / P.D. Constable // Anesth Analg 2003; 96: 919-922.

44. Conway D.H Randomised controlled trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler monitoring during bowel surgery. / D.H. Conway et al. // Anaesthesia 2002; 57: 845-849.

45. Cooper D.J. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury. / Cooper D.J.et al. // JAMA 2004; 291: 1350-1357.

46. DAK Black. Body fluid depletion. / Black DAK // Lancet 1953; 261: 305311.

47. .Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984 surgically-treated hernia lumbar discs / R.A. Davis // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 80. - N 3. - P. 41542

48. Dharnidharka VR. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis./ VR. Dharnidharka, C. Kwon, G. Stevens.// Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-226.

49. Durward A. The value of the chloride: sodium ratio in differentiating the aetiology of metabolic acidosis. / A. Durward et al. // Intensive Care Med 2001; 27: 828-835.

50. Esses S.I. Complications associated with technique of pedicle screw fixation. A selected survey of ABS members / S.I. Esses, B.L. Sachs, V. Dreyzin //Spine. - 1993.-N 18.-P. 2231-2238

51. Fencl V. Stewart's quantitative acid-base chemistry: applications in biology and medicine. / V. Fencl, D.E. Leith // Respir Physiol 1993; 91: 1-16

52. Filler G. Cystatin C as a marker of GFR - history, indications, and future research./ G. Filler et al.// Clin.Biochem 2005; 38: 1-8.

53. Fruhwirth J. Complications of lumbar disc surgery / J. Fruhwirth, G. Koch, W. Amann // J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 138. -N 8. - P. 912-916.

54. Gan TJ.Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery./ T.J.Gan et al. // Anesthesiology 2002; 97: 820-826.

55. Guidet B. A balanced view of balanced solutions. / B. Guidet et al. // Critical Care 2010; 14: 325.

56. Gunnerson K.J. Clinical review: The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit part I - epidemiology. / Kyle J. Gunnerson. // Critical Care 2005; 9: 508-516.

57. Gunnerson K.J. Lactic versus non-lactic metabolic acidosis: outcomes in critically ill patients. / K.J. Gunnerson, M. Saul, J.A. Kellum // Crit Care 2003; (Suppl 2): 8.

58. Hansen P.B. Chloride regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization. / P.B. Hansen, B.L.Jensen, O.Skott. // Hypertension 1998; 32: 1066-1070.

59. Hasselbaich K.A. Die berechnung der wasserstoffzahl des blutes auf der freien und gebundenen kohlensaure desselben, und die sauerstoff bindung des blutes als funktion der wasserstoffzahl. / K.A. Hasselbaich. // Biochem Z 1916; 78: 112-144.

60. Hatherill M. Hyperchloraemic metabolic acidosis following open cardiac surgery. / M. Hatherill et al. // Arch Dis Child 2005; 90:1288-1292.

61. Jacob M. Blood volume is normal after preoperative overnight fasting. / M. Jacob et al. // Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522-9.

62. Keays R. Diabetic emergencies. / R. Keays. // In In Oh's Intensive Care Manual. Edited by Bersten AD, Soni N. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003; 551-558.

63. Kellum J.A. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. / J.A. Kel-lum. // Crit Care Med 2002; 30: 259-261.

64. Kellum J.A. Determinants of blood pH in health and disease. / J.A. Kellum. // Crit Care 2000; 4: 6-14.

65. Kellum J.A. Etiology of metabolic acidosis during saline resuscitation in en-dotoxemia. / J.A Kellum, R. Bellomo, D.J. Kramer, M.R.Pinsky. // Shock 1998; 9: 364-368.

66. Kierdorf H.P. Lactate-or bicarbonate-buffered solutions in continuous extracorporeal renal replacement therapies. / H.P. Kierdorf, C. Leue, S. Arns. // Kidney Int 1999; 72: 32-3.

67. Kotchen T.A. Effect of chloride on renin and blood pressure responses to sodium chloride. / T.A. Kotchen et al. // Ann Intern Med 1983; 98: 817-822.

68. Kulla M. Hydroxyethyl starch 6% 130/0.42 in acetate-buffered Ringer's solution as a part of a balanced-volume resuscitation in abdominal surgery. / M. Kulla, R. Weidhase, L. Lampl. // Anasth Intensivmed. 2008, 49: 7-18.

69. Lang W. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate. / W.Lang, R. Zander. // J Appl Physiol 2005; 98: 62-71.

70. Lewis Kaplan J. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit - part II. / Kaplan J. Lewis and Spiros Frangos. // Critical Care 2005; 9: 198-203.

71. Liskaser F.J. The role of pump prime in the etiology and pathogenesis of cardiopulmonary bypass-associated acidosis. / F.J. Liskaser et al. // Anesthesiology 2000; 93 : 1170-1173.

72. Martin G. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer's solution, 6% hetas-tarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. / G. Martin et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 2002; Aug; 16(4): 441-6.

73. McFarlane C. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intraoperative fluid replacement. / C. McFarlane, A.Lee. // Anaesthesia 1994; 49: 779-781.

74. McKendry M. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery. / M. McKendry et al. // BMJ 2004; 329: 258.

75. McLean A.G. Effects of lactate-buffered and lactate-free dialysate in CAVHD patients with and without liver dysfunction. / A.G.McLean, A.Davenport, D. Cox. // Kidney Int 2000; 58: 1765-1772.

76. Morgan T.J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro haemodilution. / T.J. Morgan, B. Venkatesh, J. Hall. // Crit Care Med 2002; 30: 157-160.

77. Morgan T.J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during acute normovolemic hemodilution. / T.J. Morgan, B. Venkatesh, J. Hall // Intensive Care Med 2004; 30: 1432-1437.

78. Myburgh J.A. Severe head injury. / J.A. Myburgh. // In In Oh's Intensive Care Manual. Edited by Bersten AD, Soni N. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 689-709.

79. Mythen M.G. Intra-operative gut mucosal hypoperfusion is associated with increased post-operative complications and cost. / M.G. Mythen, A.R. Webb. // Intensive Care Med 1994; 20: 99-104.

80. Nisanevich V. Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery. / V. Nisanevich et al. // Anesthesiology. 2005; 103: 25-32.

81. Nishida K. Biological approach for treatment of degenerative disc diseases. / Nishida K. et al. // Clin Calcium. 2005 Mar; 15(3): 79-86.

82. Noblett S.E. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. / S.E. Noblett et al. // Br J Surg 2006; 93: 1069-1076.

83. O'Connor MF. Lactate versus chloride: which is better [editorial]? / M.F. O'Connor, M.F. Roizen. // Anesth Analg 2001; 93: 809-10.

84. O'Dell E. Hyperchloremia is the dominant cause of metabolic acidosis in the postresuscitation phase of pediatric meningococcal sepsis. / E. O'Dell, S.M. Tibby, A.Durward, I.A.Murdoch. // Crit Care Med 2007; 35: 2390-2394.

85. O'Malley C.M. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. / C.M. O'Malley et al. //Anesth Analg 2005; 100: 1518-1524.

86. Peart W.S. Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia. / W.S. Peart //Am J Physiol 1987; 253: 734-741.

87. Prough D.S. Acidosis associated with perioperative saline administration: dilution or delusion? / D.S. Prough. // Anesthesiol 2000; 93: 1167-1169.

88. Quilley C.P.Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsiveness to vasoconstrictor agents. / C.P. Quilley, Y-S. Lin, J.C. McGiff.//Br J Pharmacol 1993; 108: 106-110.

89. Recommendations ESICM Task Force on Colloid Volume Therapy in Critically 111 Patients. 2011.

90. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. / C.S. Wilcox // J Clin Invest 1983; 71: 726-735.

91. Rehm M. Acid-base changes due to 5% albumin versus 6% hydroxyethyl-starch solution in patients undergoing acute normovolemic hemodilution: a

randomized prospective study. / M. Rehm et al. // Anesthesiology 2000; 93:1174-1183.

92. Rehm M. Treating intraoperative hyperchloremic acidosis with sodium bicarbonate or tris-hydroxymethyl aminomethane: a randomized prospective study. / M. Rehm, U.Finsterer. // Anesth Analg 2003; 96: 1201-1208.

93. Reid F. (Ab)normal saline and physiological Hartmann's solution: a randomized double-blind cross over study. / F. Reid, D.N. Lobo, R.N. Williams. // Clin Sci (Lond) 2003; 104: 17-24.

94. Rucker S. Perioperative care of patients undergoing spinal stabilization with internal fixation (continuing education credit). / S. Rucker , J. Budge , B.K. Bailes. // Todays OR Nurse. 1994 Jul-Aug; 16(4): 8-13; quiz 46-7.

95. Scheingraber S. Rapid saline infusion produces hyperchloraemic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. / S.Scheingraber, M. Rehm, C. Sehmisch, U. Finsterer. //Anesthesiology 1999; 90: 1265-1270.

96. Schwartz W. A critique of the parameters used in the evaluation of acid-base disorders. "Whole-blood buffer base" and "standard bicarbonate" compared with blood pH and plasma bicarbonate concentration. / W. Schwartz, A. Rel-man//N.Engl. J.Med. 1963; 268: 1382-8.

97. Shires G.T. Dilution acidosis. / G.T. Shires, J. Holman. // Ann Intern Med 1948; 28: 557-559.

98. Sinclair S. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. / S.Sinclair, S. James, Singer M. // BMJ 1997; 315: 909-912.

99. Stewart P.A. Modern quantitative acid-base chemistry. / P.A. Stewart // Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444-1461.

100. Stewart P.A. How to Understand Acid-Base. / P.A. Stewart // A Quantitative Primer for Biology and Medicine. New York: Elsevier; 1981.

101. Story D.A. Hyperchloraemic acidosis in the critically ill: one of the strong-ion acidoses ? / D.A. Story, H. Morimatsu, R. Bellomo. // Anesth Analg 2006; 103: 144-148.

102. Story D.A. Strong ions, weak acids and base excess: a simplified Fencl-Stewart approach to clinical acid-base disorders. / D.A. Story, H. Mori-matsu, R. Bellomo // Br.J.Anaesth. 2004; 92: 54-60.

103. Takil A. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated Ringer's solution during major spine surgery. / A. Takil, Z. Eti, P. Irmak. // Anesth Analg 2002; 95: 294-298.

104. Traverso L.W. Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage: 1. Crystalloids solutions. / L.W. Traverso, W.P.Lee, M.J. Langford. // J Trauma 1986; 26: 168-175.

105. Venn R. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. / R. Venn et al. // Br J Anaesth 2002; 88: 65-71.

106. Wakeling H.G. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. / H.G. Wakeling et al. // Br J Anaesth 2005; 95: 634-642.

107. Wakim K. G. "Normal" 0.9% Salt Solution Is Neither "Normal" Nor Physiological. / K.G.Wakim // JAMA 1970; 214(9): 1710-1710.

108. Walsh S.R. Doppler-guided intra-operative fluid management during major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis. / S.R. Walsh, T. Tang, S. Bass. // Int J Clin Pract 2008; 62: 466-470.

109. Waters J.H. Dilutional acidosis following hetastarch or albumin in healthy volunteers. / J.H.Waters, C.A.Bernstein. // Anesthesiology 2000; 93: 11841187.

110. Waters J.H. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. / J.H. Waters, A. Gottleib, P. Schoenwald. // Anesth Analg 2001; 93: 817-822.

111. Waters J.H. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. / J.H. Waters, L.R Miller, S.Clack, J.V. Kim. // Crit Care Med 1999; 27: 2142-2146.

112. Wilcox C.S. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. / C.S. Wilcox. // J Clin Invest 1983; 71: 726-735.

113. Wilkes N.J. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. / N.J. Wilkes et al. // Anesth Analg 2001; 93: 811-816.

114. Williams E.L. The Effect of Intravenous Lactated Ringer's Solution Versus 0.9% Sodium Chloride Solution on Serum Osmolality in Human Volunteers/ E.L. Williams et al. // Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.

115. Zander R. Base excess and lactate concentration in infusion solutions and blood products. / R. Zander // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 359-363.