Использование комбинированных методов ультразвукового исследования в диагностике посттравматических кровоизлияний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Газизянова, Розалия Мунировна

• Газизянова, Розалия Мунировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Газизянова, Розалия Мунировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список использованных сокращений

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИЖИЗНЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

1.1. Актуальность и современное состояние лучевых методов диагностики телесных повреждений, патологических состояний

1.2. Эпидемиологические и клинические аспекты исследований посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков)

1.3. Современное состояние исследований с использованием инструментальных методов прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Ретроспективный анализ результатов производства судебно-медицинских экспертиз и обследований пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани (по материалам ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ»)

2.2.2. Клинико-инструментальное исследование посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков) с применением ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, гистографии, эласто-графии, micro pure. Создание алгоритма исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани

2.3. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Оценка материалов производства экспертных исследований пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани (по данным ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ»)

3.2. Результаты клинико-инструментального исследования пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани. Алгоритм исследования посттравматических кровоизлияний

в мягкие ткани у живых лиц

Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан».

ГАУЗ «РКБ № 2» - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница № 2».

ГБОУ ВПО «КГМУ» МЗ РФ - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

КТ - компьютерная томография.

МГц - Мегагерц.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

МЭС - медико-экономические стандарты.

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка.

ПТУ-101 - производственная телевизионная установка-101.

РЦ СМЭ МЗ РФ - Российский центр судебно-медицинских экспертиз Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СЭГ - соноэластография.

УДА - ультразвуковой диагностический аппарат.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФБУ «354 ОВКГ» МО России - Федеральное бюджетное учреждение «354 Окружной военный клинический госпиталь» Министерства обороны России.

ЦДК - цветовое допплеровское картирование.

«Frezz» - «заморозка».

Н - единица шкалы Хаунсфилда.

Micro pure - ультразвуковой метод исследования для выявления мик-рокальцинатов.

FN - количество ложноотрицательных результатов исследования.

FP - количество ложноположительных результатов исследования.

TN - количество истинно отрицательных результатов исследования.

TP - количество истинно положительных результатов исследования.

PVP - прогностичность истинно положительного результата.

PVN - прогностичность истинно отрицательного результата.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование комбинированных методов ультразвукового исследования в диагностике посттравматических кровоизлияний»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди взрослого населения РФ первое место по частоте травм занимают ушибы, поверхностные травмы без повреждения кожных покровов, которые составляют 26,5%о, или 30,6% (Андреева Т.М., 2010). При воздействии на мягкие ткани тупого твердого предмета возникают посттравматические кровоизлияния в мягкие ткани, визуализируемые на коже в виде кровоподтеков. В ряде случаев телесные повреждения остаются не видимыми. Так, например, при травмах шеи наружные повреждения выявляются лишь в 76% случаев (Праводелова А.О., 2008). Выставленный в медицинских документах диагноз «ушиб мягких тканей» в 34% случаев был полностью или частично снят экспертом и не оценивался (Акопов В.И., Над-тока Е.С., 2010).

Развитие судебной медицины стимулирует поиск новых методов, приемов и научно-технических средств, повышающих эффективность судебно-медицинской диагностики (Гедыгушев И.А., 2000; Клевно В.А., 2006). Наиболее перспективным, на наш взгляд, является ультрасонография. Этот метод позволяет получить скрытую от исследователя информацию о заболеваниях, патологических состояниях органов и тканей, в том числе рентгенологически не визуализируемых травматических повреждений костно-суставной системы и мягких тканей в реальном масштабе времени.

Имеется ряд работ, свидетельствующих о возможностях применения

ультрасонографии при диагностике повреждений: орбиты (Белов В.Г., Бай-

рошевская И.Г. и др., 1994; Сангаева Л.М., 2007; Лежнев Д.А., 2008; Дворце-

вой С.Н., Зубарев А.Р. и др., 2010; Икрамов А.И. и др., 2011; Бедретди-

нов А.Н., 2012), суставов и связок (Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др.,

2001; Ермак Е.М., 2005; Ким Л.И., Кинзерский А.Ю., 2007; Брюханов A.B.,

Клыжин М.А., 2008), трубчатых костей (Клюшкина Ю.А., Гурьев Э.Н. и др.,

2001; Клюшкин И.В., Машковцев А.Ю., 2002; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В.

и др., 2003; Пасынков Д.В., 2003; Зюзько A.B., Ситко Л.А. и др., 2013), пло-

5

ских костей (Клюшкин И.В., Цыбуля А.В. и др., 1998), костей лицевого скелета (Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., 2012). Ультразвуковое исследование применялось для изучения состояния мягких тканей: при гнойных воспалениях (Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова JI.P., 2010; Колганова И.П., Жуков А.О. и др., 2013; Borbola G. et al., 1996; Di Marco R., Ciocca F. et al.,1996; Arslan H., Sakarya M.E. et al., 1998), при воспалительных и системных заболеваниях суставов (Хабиров Р.А., Волкова Э.Я., 2006), при травмах слюнных желез и окружающих мягких тканей (Климова И.Б., Выклюк М.В., 2008), при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку (Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В. и др., 2010; Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В. и др., 2012), при рубцовых изменениях кожи (Шильт М.Я., 2008; Трыкова И.А., Тимина И.Е. и др., 2013). Имеются данные о результатах изучения состояния мышцы вплоть до пучкового уровня, используемые для точной идентификации патологии, хронических гематом, фиброзных рубцов и др. (МакНелли Ю., 2007; Hicks J.E., Sharoker T. et al., 1984; Silvestri E. et al., 2000).

Проведение ультразвукового исследования позволяет получить данные о состоянии мягких тканей при отсутствии клинических проявлений уже в ранние сроки (Heckmatt J., 1988; DiMarcoR. et al., 1996; Loyer E.M. et al., 1996).

Применение современных аппаратов экспертного класса, снабженных различными программами, позволяет дать не только качественную, но и количественную оценку исследуемых тканей (миокарда, печени, поджелудочной железы, состояния костной мозоли, гнойно-воспалительных изменений мягких тканей) на определенном участке по градациям серой шкалы, что значительно повышает доказательность полученных результатов (Кинзер-ский А.Ю., Леонтьев М.Л. и др., 1997; Кинзерская М.Л., Празднов А.С., 1998; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. и др., 2003; Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е. и др., 2004; Емелькина Л.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010).

Несмотря на широкую распространенность ультразвуковых методов

диагностики в медицине, они не нашли должного применения в судебно-

6

медицинской практике, в частности в прижизненном исследовании посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани. Следует отметить, что недостаточно разработана ультразвуковая семиотика посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, не определены объемы, последовательность применения различных режимов ультрасонографии. Это не позволяет в должной степени объективизировать экспертные заключения, повысить их доказательность при решении вопросов о наличии, характере кровоизлияний, механизме их образования и периоде посттравматического процесса.

Цель работы - определить диагностическую ценность ультрасонографии в режимах серой шкалы, гистографии, эластографии, Micro pure в алгоритме визуализации прижизненных посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, различных по локализации, характеру, механизму и давности образования.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ архивных материалов ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» за 2001-2010 гг., выявить проблемы прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.

2. Изучить современные высокотехнологичные аппликации таких методов, как ультрасонография в режимах серой шкалы, эластографии, эхогис-тографии, micro pure, в прижизненной диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани.

3. Оценить диагностическую достоверность ультрасонографии с использованием методов гистографии, эластографии, micro pure при оценке сроков образования посттравматических кровоизлияний.

4. Разработать диагностический алгоритм с учетом клинической картины и использованием комбинированных методов ультразвуковой диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, позволяющий получить о них объективную информацию.

Научная новизна

Впервые на основании принципов доказательности разработаны и применены комбинированные ультрасонографические методы, позволяющие с большой степенью достоверности установить характер кровоизлияний, оценить и уточнить механизм и давность образования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани, а также выявить признаки «скрытых», «бывших» кровоизлияний. Разработан алгоритм диагностики посттравматических кровоизлияний у живых лиц.

Практическая значимость работы

Предложенные методики по прижизненному определению сроков образования кровоизлияний могут быть использованы в практической работе врачей - специалистов ультразвуковой диагностики и судебно-медицинских экспертов при обследовании пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями. Разработанный диагностический алгоритм может применяться при составлении стандартов обследования пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в бюро судебно-медицинской экспертизы. Предложенные нами ультразвуковые методики и алгоритм диагностики могут быть использованы при проведении повторных экспертиз для выявления «скрытых» кровоизлияний и уточнения сроков их образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проблема судебно-медицинской оценки посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (выявление кровоподтеков, установление характера, механизма и давности их образования у живых лиц) актуальна для современной судебной медицины.

2. Комбинированные методы ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани являются необходимым дополнением при комплексном обследовании пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани, образовавшимися в результате механического воздействия твердого предмета и локального воздействия отрицатель-

ного давления. Ультразвуковое исследование позволяет установить признаки травмы, которые не выявляются при клиническом обследовании.

3. Применение комбинированных методов ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани позволяет уточнить давность их образования.

4. Предлагаемый алгоритм прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани с использованием ультразвуковых методов дает универсальные возможности при установлении или уточнении признаков травмы мягких тканей и при выборе оптимальной тактики ультразвукового обследования.

Личный вклад автора

Автором сформирована цель, сформулированы задачи и план реализации исследования, проведен обзор литературных источников, посвященных изучению посттравматических кровоизлияний; проведен ретроспективный анализ архивной документации РБСМЭ МЗ РТ; проведено клинико-инструментальное обследование пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани с применением современных ультразвуковых аппликаций (в режимах серой шкалы, эластографии, гистографии, micro pure). На основе принципов доказательности достоверно определены диагностические возможности различных методов ультразвукового исследования посттравматических кровоизлияний с учетом результатов клинического обследования пациентов, послужившие основанием для создания алгоритма диагностики.

Статистическая обработка и интерпретация полученных данных, их систематизация проводились автором лично.

Апробация работы

Основные положения диссертации и отдельные фрагменты исследований были доложены на Международной конференции Российской академии естествознания (Таиланд, г. Паттайя, 2005), VI Всероссийском съезде

судебных медиков (Тюмень, 2005), заседании Проблемно-предметной ко-

9

миссии ученого совета Казанского медицинского университета (Казань, 2006); на 40-й и 44-й научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан (Казань, 2006, 2010), на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского федерального округа РФ (2010), на заседании Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов (Киров, 2010), на заседании Татар-станского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 2013), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию образования медико-криминалистического отделения Московского областного бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Российской Федерации (Москва, 2013).

Диссертация представлена на заседании кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (протокол от 15 апреля 2013 г. №9).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан», ГБУ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл «Бюро судебно-медицинской экспертизы», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница № 2», отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г.Казани, в учебный процесс на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на кафедре клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации

Опубликовано пять печатных работ, в том числе три в изданиях, вошедших в «Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (152 отечественных и 26 зарубежных). Работа содержит 51 рисунок, 8 таблиц и описание клинико-инструментальных наблюдений.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИЖИЗНЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

1Л. Актуальность и современное состояние лучевых методов диагностики телесных повреждений, патологических состояний

Значимость лучевых методов диагностики [рентгенография, компьютерная рентгеновская (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.] в медицине подтверждается большим количеством работ, направленных на поиск возможности их применения в диагностике патологических изменений в органах и тканях (Дьячкова Г.В., Корабельников М.А. и др., 2005; Васильев Ю.А., Лежнев Д.А., 2008; Лежнев Д.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010; Лебедь П.Б., 2011; Зубарев A.B., 2010; Зубарев A.B., Чуркина С.О. и др., 2012). Несмотря на относительную изученность вопроса, в клинической и судебно-медицинской практике далеко не полно используются возможности средств ультразвуковой диагностики, что можно объяснить недостаточной технической оснащенностью, неготовностью к восприятию получаемой информации для достижения целей, стоящих перед специалистами лечебно-профилактических учреждений и бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для оправданного и эффективного использования методов ультразвуковой диагностики в практике лучевого диагноста необходимо знать потребности врачей судебно-медицинских экспертов, возможности используемых аппаратов, также важна правильная интерпретация полученной информации.

Следует отметить, что наибольшее внимание лучевых диагностов уделялось изучению состояния костно-суставной системы и внутренних органов человека. Использование в 1962 г. рентгенологического метода исследования в диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков) позволило выявлять гематому, устанавливать локализацию, прослежи-

12

вать динамику ее изменений, дифференцировать их от других патологических состояний мягких тканей. Однако результаты исследований не нашли своего применения в практике судебной медицины. Причинами явились отсутствие конкретных рекомендаций по использованию рентгеновской картины кровоподтеков для установления их давности, чрезвычайная вариабельность рентгеновской картины кровоизлияний, обусловленная различиями их величины, формы, уровня расположения по отношению к коже и подлежащим мышцам, а также реальной возможности нанесения ионизирующим излучением ущерба здоровью потерпевших (Винтергальтер С.Ф., Щеголев П.П., 1962). Рентгенография позволяла судить об изменениях костно-суставной системы, но, к сожалению, не устраняла диагностические трудности при оценке изменений в мягких тканях (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., 2007).

В 70-х годах прошлого столетия начато с использованием ультразвуковых лучей изучение последствий воздействия на организм внешней среды -механической травмы. На основании экспериментальных и клинических исследований в 1979 г. Н. КгашрБ и Е. ЬєпбсЬош сделали заявление о возможности применения ультразвукового исследования для изучения костно-суставной системы, мягких и соединительнотканных образований. Авторы отмечали, что метод ультразвукового исследования может применяться для измерения углов суставов, которое ранее могло быть произведено только по данным рентгенографии.

В 70-е годы XX в. проводились экспериментальные исследования, целью которых был разработка диагностики посттравматических изменений в отечественной судебной медицине. В исследовании использовались аппараты, действующие на основе ультразвука, - производственный ультразвуковой дефектоскоп, диагностический ультразвуковой аппарат - эхоскоп «УДА-871» (СССР), применявшийся для диагностики тромбов и исследования сосудов, и аппарат БЗО-ЗОС «Аіока» (Япония), что явилось важнейшим этапом дальнейшего изучения возможностей использования ультразвука для целей судебно-

медицинской экспертизы (Лозовский Б.В., 1973; Акопов В.А., 1978; Акопов В.И., Лозовский Б.В. и др., 1978; Бляхман М.С., 1980; Акопов В.И., 1984).

Опыт применения ультразвука для исследования поврежденных мягких тканей позволил ответить на вопросы о наличии, глубине расположения и распространенности кровоизлияний в мягких тканях. Кроме того, были выявлены некоторые изменения мягких тканей в области «бывших» травм, позволившие сделать умозаключение о наличии «старых» кровоизлияний, уже не видимых на коже. Результаты исследований на трупах позволили автору (Лозовский Б.В., 1973) применить указанный метод при обследовании пострадавших с кровоподтеками. Сделать же какие-либо выводы о давности образования кровоподтеков автор не смог, так как эхографическая картина кровоподтеков имела значительную разницу как по количеству и амплитуде сигналов, так и по их расположению.

Несовершенство промышленных ультразвуковых дефектоскопов, отсутствие аппаратов ультразвукового исследования в лечебно-профилактических учреждениях не позволили использовать предложенный метод в медицине и ограничили возможности проведения дальнейший исследований, необходимых для судебно-медицинской практики, но явились началом использования свойств ультразвука в судебной медицине (Лозовский Б.В., 1973).

Ультразвуковое исследование успешно применялось для обнаружения инородных тел в мягких тканях (Акопов В.И.,1978; Васильев А.Ю., Климова И.Б. и др., 2007; Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. и др., 2010), в глазном яблоке (Степанянц А.Б., Коротких С.А. и др., 2008; Лежнев Д.А., 2008; Дворцевой С.Н., Зубарев А.Р. и др., 2010; Дворцевой С.Н., 2011).

Травматические изменения костной ткани и окружающих мягких тканей было возможным установить при помощи ультразвуковой эхографии еще в 70-е годы прошлого столетия (Акопов В.И., 1978; Акопов В.И., Курышев А.Н., 1980).

Результаты научных работ с использованием аппаратов для ультразвукового исследования позволили ученым предложить применение УЗИ при экспертизе автомобильной травмы, что давало возможность без причинения вреда человеку, изменения картины повреждения и внешнего облика объектов исследования получить данные о травме и использовать результаты исследований для дачи заключения (Акопов В.И. и др., 1978).

По мнению врачей судебно-медицинских экспертов, занимавшихся ультразвуковой диагностикой последствий внешних воздействий травмирующих предметов на организм человека, применение метода ультразвукового исследования для решения ряда судебно-медицинских задач является важным и нужным методом, особенно при экспертизе живых лиц (Акопов В.П., 1978). Тем не менее метод УЗИ не нашел повсеместного применения в судебной медицине из-за недостаточного количества сонографов в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и отсутствия их в бюро судебно-медицинской экспертизы.

В конце 80-х годов для ультразвукового исследования мягких тканей стали применяться высокоразрешающие аппараты, работающие в режиме реального времени, с использованием высокочастотных датчиков 7,5; 10 МГц, позволяющие оптимально визуализировать структуру мягких тканей. В настоящее время УЗИ позволяет оценить не только топографию, но и провести гистографию мягких тканей, что дает возможность определить даже незначительные изменения в них (Какаулина JI.H., 2000; Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др., 2001; Schmutz R.G., ChhemR.K. et al., 1991; Szabo T.L., 2004).

Ультразвуковое исследование закрытых повреждений мягких тканей в режиме серой шкалы позволяет устанавливать признаки посттравматического отека тканей, гематомы, повреждения фасций и мышц конечностей, выявлять некроз мышечных волокон, воспалительные заболевания мягких тканей, а также проследить за динамикой их заживления, в том числе за инволюцией гематом. Данные исследований (Кириллов C.B., Лещенко И.Г., Зырянов H.H.,

1989; Жирнова Л.Р., 2009; Тухбатуллин М.Г., Гайнутдинова Р.Ф., 2009; Тро-

15

фимова Е.Ю., Богницкая T.B. и др., 2010; Трофимова ЕЛО., Богницкая Т.В. и др., 2012) позволили рекомендовать «эхотомографию» для диагностики закрытых повреждений и воспалительных заболеваний мягких тканей и выбора тактики лечения, а также для мониторинга состояния мягких тканей в области послеоперационных ран, позволяющего диагностировать жидкостные скопления, гематомы, инфильтративно-воспалительные изменения (Гаври-лин A.B., Степанова Ю.А. и др., 2007).

Ряд авторов свидетельствуют о преимуществах УЗИ в сравнении с рентгенографией при исследовании ранних изменений костной ткани (Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Тихонов В.А. и др., 2001; Клюшкин И.В., Машковцев А.Ю., 2002; Дьячкова Г.В., Корабельников М.А. и др., 2007; Bluth E.J., 1996).

Метод ультразвукового исследования является эффективным и при диагностике переломов костей лицевого скелета (Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., 2012), в том числе при травмах глазного яблока (Лежнев Д.А., 2008).

Возможности УЗИ при разрешения вопросов о давности течения патологических процессов в поврежденных мышцах, сухожилиях, костной ткани, о течении воспалительных изменений в мягких тканях, а также соноконт-растных исследований, функциональных проб при изучении особенностей кровотока показаны в работах ряда авторов (Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Тихонова В.А. и др., 2001; Клюшкин И.В., Машковцев А.Ю., 2002; Жирно-ва Л.Р., 2010).

УЗИ дает важную информацию о степени повреждения в той фазе, когда клиническое исследование может быть затруднено, например, при наличии гематомы (Дворяковский И.В., Рошаль Л.М. и др., 1995; Измайлов С.Г., Бодров A.A., Лазарев В.М. и др., 2002; МакНелли Ю., 2007) или воспалительном изменении в мягких тканях (Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 2010). Проведение УЗИ позволяет получить данные о состоянии мягких тканей при

отсутствии клинических проявлений уже в ранние сроки (Heckmatt J., 1988;

16

Di Marco R., Ciocca F., Lomartire N., Giuliani M., 1996; Loyer E.M., Du Brow R.A., David C.L. et al., 1996; Rubin J.M., 1999; Sidhu P.S., Rich P.M., 1999). С помощью УЗИ возможно получить данные о состоянии мышцы вплоть до пучкового уровня, что используется для точной идентификации патологии, хронических гематом, фиброзных рубцов и др. (МакНелли Ю., 2007; Hicks J.E., Sharo-ker Т., Iones В., 1984; Kaplan P.A., 1990; Jacobson J.A., Holsbeeck M.T.,1998).

Сонографически были установлены отдельные признаки, позволяющие судить об изменчивости структуры гематомы, описаны некоторые характеристики острой и хронической гематомы, определены также сонографи-ческие признаки исходов - рубцевание, оссификация гематом, повреждения мышц (МакНелли Ю., 2007). Процесс изменения гематомы начинается со 2-3-го дня, в указанные сроки отмечается смешанный характер содержимого, обусловленный частичной ретракцией кровяных сгустков.

Эхогенность хронических гематом пониженная или анэхогенная, так как они обычно представлены измененной кровью; рубцевание поврежденной мышцы начинается с 2 нед, ультразвуковые признаки гетеротопической анеопластической оссификации поврежденной мышцы и гематомы наблюдаются в сроки от 6 до 8 нед с созреванием костной ткани в течение 6 мес (МакНелли Ю., 2007).

В некоторых случаях возможно нагноение гематомы, при этом в клинической симптоматике описывается повышение температуры, болезненность, покраснение кожи в области гематомы, нарушение функции близрас-положенного сустава, воспалительные изменения крови (Дворяковский И.В., Рошаль JI.M. и др., 1995). Названные авторы не указывали данных, позволяющих устанавливать характер и механизм образования посттравматических кровоизлияний в мягких тканях.

Ультразвуковой метод диагностики дает возможность получить точную

информацию при контроле эволюции и оценке последствий повреждений, при

ошибках в диагностике и лечении (Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др.,

2001), высокоинформативен в оценке таких экстремальных состояний мягких

17

тканей, как целлюлит, гнойный миозит, гнойная инфекция мягких тканей (Фа-тыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 2010; Ma О.Дж., Матиэр Дж., 2010; Haberkorn U., Layer G. et al., 1993; Loyer E.M., Du Brow R.A., David C.L. et al., 1996; Monteforte P., Rovetta G., 1999; Ma O.Dj., Матіег Щ.Я., 2010).

Современная аппаратура экспертного класса с множеством вариантов различных методов ультразвукового исследования увеличила результативность исследований (Терновой С.К., 2005; Терновой С.К., 2006; Терновой С.К., 2008; Тухбатуллин М.Г., Алиева И.М., 2012). Так, эхогистографи-ческие исследования, при которых на сонограммах фиксируются не различимые глазом исследователя оттенки серого цвета с диапазоном серой шкалы 0-255 (0-51 1) оттенков серого цвета, позволили выполнять количественную оценку полученной информации, которая неизбежно теряется при обычном визуальном восприятии ультразвукового изображения области интереса. Для анализа отраженного ультразвукового сигнала большинство авторов (Кин-зерский А.Ю., Волкова Э.Г. и др., 2004; Емелькина Л.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010) используют специальные компьютерные программы аппаратов ультразвукового исследования (гистография) с построением амплитудных гистограмм отраженного сигнала и последующей оценкой результатов (Кинзер-ский А.Ю., Леонтьев С.Н., 1997; Клюшкин И. В., Пасынков Д.В., Замалутди-нова Л.Р., 2003; Кинзерский А.Ю., Волкова Э.Г. и др., 2004; Жирнова Л.Р., 2010 и др.).

Высока диагностическая значимость результатов ультразвукового исследования костной мозоли при переломах костей (Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Замалутдинова Л.Р., 2003), травматических повреждениях суставов (Зубарев В.В., 2009), травмах органов брюшной полости (Ma О.Дж., Матиэр Дж.Р., 2010), травмах глазного яблока (Сангаева Л.М., 2007), посттравматических рубцов кожи (Шильт М.Я., 2008); гнойных осложнений мягких тканей кисти и пальцев рук (Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 2010).

Наиболее распространенным методом УЗИ является исследование в

режиме серой шкалы. УЗИ в В-режиме позволяет визуализировать область

18

исследования в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их анатомо-морфологическое состояние, эхогенность тканей. Для уточнения характера патологических изменений в органах и тканях исследователи предлагают использовать метод гистографии, позволяющий дать количественную оценку исследуемых тканей (печени, поджелудочной железы, гнойно-воспалительных изменений мягких тканей) на определенном участке по градациям серой шкалы (Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Загоренко Ю.А. и др., 2004; Емелькина Л.А., 2008; Жирнова Л.Р., 2010).

Методами, с помощью которых можно установить основные признаки травмы мягких тканей у живых лиц - кровоизлияния, признаки свертывания крови, травматический отек, повреждения кровеносных сосудов в области травмы, разрывы (надрывы) мышц, мышечное сокращение и др., являются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование (МакНелли Ю., 2007). На наш взгляд, наиболее малоизученным является УЗИ, разновидности которого не в полной мере еще использованы для исследований мягких тканей.

С внедрением нового режима ультразвуковой диагностики - эласто-графии (эластометрии), основанной на определении упругости (жесткости, эластичности) исследуемых органов и тканей с их качественной и количественной оценкой, возникла возможность выявления патологических изменений, злокачественных новообразований, имеющих значительную плотность, в различных органах и тканях - предстательной, молочной, щитовидной железах, яичниках (Зубарев A.B., Гажонова В.Е. и др., 2008; Зубарев A.B., 2010; Сенча А.Н., Могутов М.С. и др., 2010; Митьков В.В., Хуако С.А. и др., 2011; Митьков В.В., Васильева А.К. и др., 2012; Churkina S., Gazhonova V. et al., 2009). Стала возможной диагностика метастазов меланомы кожи и мягких тканей (Башкатова Т.А., Паршин B.C. и др., 2008). Методы соноэластографии условно разделяют на эластографию, при которой в B-режиме прослеживается движение ткани при компрессии для получения оценки сдвига или смеще-

19

ния (деформации), соноэластографию, использующую цветовое допплеров-ское картирование (ЦДК) для создания изображения смещения ткани в ответ на вибрацию извне (виброэластография), и эластометрию, при которой отслеживается скорость распространения механических волн через ткань для оценки модуля эластичности (Зубарев A.B., 2010; Зубарев A.B., Алферов С.М. и др., 2011).

Известно, что патологические изменения в мягких тканях (отек, фиброз, опухолевые образования) приводят к изменению их плотности. Так, воспалительные и опухолевые процессы приводят к уплотнению ткани, локальному увеличению жесткости и потере эластичности. Изображение мягких тканей в цвете позволяет безошибочно определить наличие патологических изменений, проследить за динамикой изменений, распространенностью процесса. Более жесткие структуры картируются синим цветом, более эластичные, легко деформируемые ткани отображаются зеленым цветом (Зубарев A.B., Гажонова В.Е. и др., 2008; Зубарев A.B., 2009).

Недостатком метода считают возможность его использования только для диагностики поверхностно расположенных органов и тканей, что в нашем случае является его явным преимуществом.

Наилучших результатов исследования можно достичь при комплексном ультразвуковом исследовании (B-режим и эластография), позволяющем рассматривать данный метод диагностики как наиболее перспективный, позволяющий получить больше информации о подлежащих тканях (Dudea S.M., Nedevschi S. et al., 2011).

Для изучения доказательности метода исследователи проводили гистологические исследования биопсийного материала, их результаты позволили рекомендовать его применение в практической деятельности (Зубарев A.B., 2009).

Эластография при диагностике ревматоидного артрита является одним из основных методов исследования мягких тканей, позволяющих осуществ-

лять динамический контроль за течением процесса и эффективностью лечения (Panfilova Е.А., Sazonova N.K. et al., 2011).

Современный метод ультразвуковой эластографии рекомендован для применения в целях уточнения объема оперативного вмешательства при злокачественных новообразованиях кожи, выявления неинкапсулированных новообразований кожи (Зайцев А.Н., Бусько Е.А., 2011), а также выявления признаков злокачественных новообразований внутренних органов (Зубарев A.B., Гажонова В.Е. и др., 2008; Зубарев A.B., Алферов С.М. и др., 2011; Зубарев A.B., Алферов С.М. и др., 2012; Ophir J., Cespedes I. et al., 1991). При эластографии фиксируются качественные изменения плотности тканей. Так, увеличение жесткости и потеря эластичности наиболее типичны для опухолей, воспалительных процессов.

Возможность количественной характеристики различий эхогенности и эхоструктуры изучаемых тканей позволила авторам рекомендовать использование амплитудной гистографии для диагностики патологических изменений (онкологических заболеваний, цирроза печени, панкреатитов, пиелонефритов, гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей) (Кинзерский А.Ю., Леонтьев С.Н. и др., 1997; Кудрявцев Ю.В., Игнашин Н.С. и др., 1999; Губер-гриц Н.Б., Баринова Н.Е. и др., 2004; Фатыхов Р.И., 2008; Жирнова Л.Р., 2010).

Ультразвуковое исследование сопровождается незначительной лучевой нагрузкой и может проводиться многократно (Hayden С., Swischuk L., 1987). Доказано, что УЗИ не наносит вреда живым организмам (Николаев A.B., 2006; Лукьянов A.B., 2007). Данные УЗИ являются информативными и точными и зачастую соотносятся с данными, полученными во время операции (Столяров В.И., Тюряева Е.И., Шулепов A.B. и др., 1990; Семилетов Г.А., 2005; Sitzler P.J., Thomson J.P., 1996). Названное обстоятельство позволило подойти к изучению состояния мягких тканей с принципиально новых позиций при диагностике мягких тканей позвоночника (Медведев Д.В., Уваче-ва A.A. и др., 2003; Щупакова А.Н., Литвяков A.M., 2004; Лютая Е.В., 2006).

Эффективность комплексного подхода - использование клинического и лучевых методов диагностики при изучении травматических повреждений челюстно-лицевой области продемонстрирована в работах А.Ю. Васильева, Д.А. Лежнева (2008), Д.А. Лежнева (2008). Внедрению названных методов лучевой диагностики в судебной медицине препятствует недостаточная оснащенность и дороговизна исследований.

Из лучевых методов для обследования пострадавших с кровоизлияниями возможно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Известно, что при МРТ кровоизлияния визуализируются с 3-го дня, что обусловлено превращениями гемоглобина; железосодержащий пигмент - гемосидерин можно визуализировть в течение многих месяцев. При КТ кровоизлияния визуализируются с первых минут их появления, что обусловлено высокой плотностью излившейся крови, измеряемой с помощью единицы шкалы по Хаунсфилду (Н), равной 60-90 ед. Н, по истечении времени изменяется плотность гематом. Так, хронические гематомы имеют низкую плотность (20-30 ед. Н), представлены неоднородной структурой, имеют оболочку, которая хорошо прослеживается с 3-й нед после травмы. Наиболее длительно визуализируются признаки кровоизлияний в полость черепа, визуальные признаки которых зависят от стадии организации гематом (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. и др., 1997; Булаев И.В., Корытько С.С., 1998).

Компьютерная томография считается лучшим выбором в оценке трав-

ч

мы костно-суставной системы, с ее помощью становится возможным исследовать область интереса в множестве тонких срезов, оценить состояние мягких тканей, придатков глазного яблока, костной ткани, связочного аппарата (Лежнев Д.А., 2008).

Несмотря на возможности МРТ и КТ, указанные методы диагностики имеют определенные ограничения из-за недостаточной оснащенности лечебно-профилактических учреждений, противопоказаний для применения: наличия в теле предметов металлической плотности (для МРТ-диагностики), клаустрофобии, психических заболеваний с повышенной активностью и др., до-

22

роговизны исследования и значительных временных затрат (Gugliemi G., VanKuijk С. et al., 2001; Tarasow E., Siergiejczyk L. et al., 2001). Таким образом, несмотря на наличие ограничений, сроки от 3 сут до нескольких месяцев МРТ можно считать «золотым» стандартом диагностики кровоизлияний.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностическому применению лучевых методов исследования в практической медицине, нами не найдено работ, отражающих использование ультразвукового исследования в диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что существует необходимость применения ультразвукового исследования в случаях посттравматических кровоизлияний, выработки тактики обследования пострадавших данной категории.

1.2. Эпидемиологические и клинические аспекты исследований посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков)

Травмой, или повреждением (от греч. слова trauma - повреждение), называется одномоментное, внезапное воздействие на организм внешнего агента (механического, физического, химического, психического), вызывающего в тканях и органах анатомические или физиологические нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма (Руфа-новИ.Г., 1953).

Наиболее распространенным видом повреждений, возникающих от действия тупых твердых предметов, являются кровоподтеки (Попов Н.В., 1938; Попов Н.В., 1946; Райский М.И., 1953; Смольянинов В.М., 1975; Попов В.Л., 1996), возникающие в результате истечения крови (кровоизлияния) в мягкие ткани.

Кровоизлияние - накопление крови, излившейся из сосудов, в тканях и полостях организма. Излившаяся кровь раздвигает, пропитывает (геморрагическая инфильтрация) мягкие ткани.

Возникновение кровоизлияния связано с нарушением структуры стенок кровеносных сосудов. Кровоподтеки могут быть проявлением воздействия как внешних причин (травмы, отравления и др.), так и результатом внутренних причин - патологического состояния организма (заболеваний) (Гофман, 1880; Покровский М, 1910; Авдеев М.И., 1976; Руфанов И.Г., 1953; Большая медицинская энциклопедия, 1985; Серов В.В., 1995).

Судебно-медицинское значение кровоизлияний в мягкие ткани чрезвычайно высоко - при их наличии устанавливается факт травмы, по результатам оценки внешних проявлений кровоподтека, имеющего определенный цвет, размеры, форму, контуры, особенности границы с неповрежденными тканями и др., врач судебно-медицинский эксперт дает заключение, отвечая на вопросы о наличии и локализации, характере и механизме образования травматических кровоизлияний в мягкие ткани, давности и степени причиненного вреда здоровью человека и др. (Осипова-Райская А.П., 1936; Свердлов Л.С., 1949; Можай О.И., 1953; Ципковский В.П., 1956; Гамбург A.M., 1973; Гамбург A.M., 1978).

Первые упоминания о значимости повреждений кожи для оценки обстоятельств происшествия появились еще в середине XVIII в. (Пермяков A.B., Витер В.И., 2000).

В XIX в. и последующих столетиях кровоподтеки привлекали особый интерес исследователей, при этом изучались внешние проявления травмы - цвет кровоподтека и динамика изменения его цвета, определяли его характеристику (Гофман Э., 1880; Косоротов Д, 1911; Попов Н.В., 1946; Свердлов Л.С., 1949; Райский М.И., 1953; Гайнутдинова Ф.А., Десятов В.П., 1956; Прозоровский В.И., 1969; Поркшенян О.Х., Томилин В.В, 1974; Авдеев М.И., 1976; Рубе-жанский А.Ф., 1978; Смольянинов В.М., 1982; Матышев A.A., 1984; Попов В.Л., 1988; Муханов А.И, 1989; Беликов В.К., Мазуренко М.Д., 1990; По-доляко В.П., 2000; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Тагаев H.H., 2003; Хохлов В.В., 2010). Динамика изменений цвета кровоподтека в течение определенного временного промежутка имела значительные различия.

24

Различными были и определения, которыми исследователи пытались охарактеризовать кровоподтек:

Кровоподтек - это кровоизлияние и лимфоррагия (скопление крови, лимфы) в мягкие ткани (Сапожников Ю.С., Гамбург A.M., 1976; Хижняко-ва К.И., 1983; Муханов А.И., 1989), проявляющиеся в виде динамично изменяющегося цветного пятна на коже (Райский М.И., 1953; Авдеев М.И., 1976).

Кровоподтек - нарушение анатомической целостности кровеносных, лимфатических сосудов, сопровождающееся излитием содержимого сосудов, разрушением мягких тканей и пропитыванием их лимфой и кровью, с изменением свойств излившейся крови (Свердлов Л.В., 1949).

Кровоподтек - реакция травмированных тканей со всеми признаками асептического воспаления (Поркшенян О.Х., Томилин В.В., 1974) и организма в целом (Руфанов И.Г., 1953).

Согласно морфологическим свойствам ряд авторов подразделяли кровоподтеки на собственно кровоподтеки - тонкие распространенные скопления крови в мягких тканях - «собственно кровоподтек» (Крюков В.Н., Саркисян Б.А. и др., 2001), гематомы (от греч. haima, haimat[os] кровь + -ота) -ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей кровь (Попов Н.В., 1946; Большая медицинская энциклопедия, 1986), пе-техии и экхимозы - мелкие округлые, точечные и неопределенной формы кровоизлияния (Абрикосов А.И., 1939).

Излившаяся кровь подвергается изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются, гемоглобин выходит из эритроцитов в сыворотку, претерпевает превращения, постепенно превращается в гематин и гемосидерин (Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф., 1961; Смолья-нинов В.М., Мельников Ю.Л., 1975; Смольянинов В.М., 1975).

Объектом исследования является преимущественно кожа и подлежащая клетчатка, так как в них после травматического воздействия практически

всегда появляется кровоподтек, по которому можно судить о факте травмы, о

25

давности образования повреждения, о последовательности причинения (Попов Н.В., 1938; Попов Н.В.,1946; Райский М.И., 1953; Бойко О.И., 1958; Авдеев М.И., 1976; Акопов В.И., 1984).

Клиническая картина определяется главным образом локализацией и размером кровоизлияний. Так, при наличии ограниченной припухлости, при пальпации которой выявляется флюктуация, можно предположить наличие гематомы. При поверхностном расположении гематомы, как и при кровоизлиянии, пропитывание тканей излившейся кровью и постепенное изменение гемоглобина обусловливают характерное изменение окраски кожи в зависимости от срока образования. При рассасывании больших асептических гематом может наблюдаться повышение температуры тела. Для пульсирующей гематомы характерна пульсация припухлости, ощущаемая при пальпации, «дующий» систолический шум при выслушивании, а также симптомы ишемии конечности. Лечение зависит от объема повреждения: при поверхностных гематомах покой, давящая повязка, холод. При больших гематомах -пункция с удалением крови и последующим наложением давящей повязки. Если кровь удалить при пункции не удается (свернувшаяся гематома либо гематома нагноилась), как правило, содержимое удаляется через разрез (Большая медицинская энциклопедия, 1986).

Установить локализацию и объем посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеки) по внешним признакам - результатам физи-кального обследования (осмотр, пальпация) не всегда возможно, так как отсутствует возможность отнесения их к поверхностным или глубоким повреждениям. Продолжительность лечения поверхностных повреждений различных областей тела в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), закрепленными приказами Минздрава Республики Татарстан от 22.06.2009 № 820 и 17.02.2012 № 152, не превышает 21 дня, исключение составляет травма мышц опорно-двигательного аппарата, продолжительность лечения которых составляет 21 день и более. Согласно действующему приказу Минздравсоцразвития РФ № 194н, регламентирующему порядок су-

26

дебно-медицинской оценки степени причиненного вреда здоровью, кровоподтеки оцениваются как не причинившие вред здоровью (легким вредом считаются телесные повреждения, повлекшие расстройство здоровья сроком до 21 дня).

Следует отметить, что оперативные манипуляции, сопровождающиеся ограничением трудоспособности пострадавшего (выдается листок нетрудоспособности), в практике судебно-медицинского эксперта, как правило, оцениваются как причинившие легкий вред здоровью, так как влекут расстройство здоровья сроком до 21 дня.

Кровоизлияния в мягкие ткани могут появляться как в месте травмирующего воздействия (так называемая «прямая травма»), так и на отдалении, именуемые как «кровонатек» (Акопов В.И., 1978; Акопов В.И.,1984; Крюков В.Н., Саркисян Б.А. и др., 2001).

Считают, что отсутствие единообразия в оценке давности образования кровоподтеков обусловлено вариабельностью в изменении их цвета, которые, в свою очередь, зависят от различных факторов: от характера повреждения (Акопов В. И., 1984), от локализации и размеров - чем больше объем излившейся крови, тем длительнее период рассасывания (Руфанов И.Г., 1953; Бойко О.И.,1958; Бронштейн Е.З., 1964; Лозовский Б.В.,1973; Лисаковский В.А., Пермяков A.B., 1977; Наговицин Л.М., Евстафьев A.A., 1998). Кровоподтеки волосистой части головы не проявляются на коже из-за анатомических особенностей строения мягких тканей и наличия большого количества волосяных фолликулов (Петросян Н.Г., 1954). Кроме того, изменчивость кровоподтеков зависит от поверхностной температуры кожи, степени кровоснабжения кожных покровов - изменение цвета кровоподтека, расположенного на верхних конечностях, происходит быстрее, чем на нижних конечностях, в особенности на лице в области век, где имеется рыхлая подкожная клетчатка (Руфанов И.Г., 1953; Трифонова Л.П., 1955), от наличия сопутствующей патологии, травмы (Можай О.И., 1953; Руфанов И.Г., 1953; Бойко О.И., 1958); кровоподтеки у лиц с тяжелой травмой (перелом костей чере-

27

па, сотрясение мозга, переломы костей скелета и т.п.) меняют свою окраску в той же последовательности, как и у здорового человека, но изменения окраски кровоподтеков задерживаются во времени, без изменения последовательности их «цветения»: по мнению О.И. Можай (1953), в среднем на 2-3 дня, О.И. Бойко (1958) - даже до 20 дней и более. Имеется зависимость от фонового состояния организма, возраста (Руфанов И.Г., 1953; Трифонова Л.П., 1955; Бойко О.И., 1958; Бабушкина К.А., 2006; Не1ёешап М., Каувег В. & а1.,1978), присутствия инфекции (Белянин В.Л., 1998), в том числе состояния иммунной системы (Барабук Л.Г., 1974).

Существуют утверждения, что на скорость проявления кровоподтека имеет влияние и время, прошедшее с момента травмы (Гайнутдинова Ф.А., Десятов В.Г1., 1956; Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф., 1961; Бронштейн Е.3.,1964), что вызывало потребность в проведении повторного освидетельствования потерпевших в динамике, через несколько дней для суждения о давности образования кровоподтеков на основе динамики их изменений (Свердлов Л.С.,1949; Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф., 1961; Бронштейн Е.З., 1964).

Большое разнообразие вышеприведенных эндогенных и экзогенных факторов, значительная часть которых практически не поддается учету и анализу при проведении экспертных исследований живых лиц, находит свое отражение в повседневно встречающихся затруднениях при выполнении экспертного заключения, так как по внешним данным не всегда удается определить наличие, характер кровоподтеков, дифференцировать механизм их образования, установить место приложения силы, оценить степень причиненного вреда здоровью человека (Осипова-Райская А.П., 1936; Свердлов М.И., 1949; Трифонова Л.П.,1955; Бойко О.И., 1958).

Важным аспектом в судебной медицине является оценка степени причиненного вреда здоровью человека как одного из основных компонентов, лежащих в основе принятия решения о степени вины подозреваемого, нанесшего телесные повреждения.

Ткани человеческого организма обладают различной резистентностью при их повреждении: так, кожа, подкожная клетчатка с кровеносными и лимфатическими сосудами малорезистентные, а подлежащие фасции, апоневроз, мышцы, нервы обладают большой резистентностью. При этом стенки артериальных сосудов более эластичные, обладают значительной сопротивляемостью, в сравнении с венозными сосудами (Руфанов И.Г., 1953).

Один и тот же агент, действующий с одинаковой силой и при одинаковых условиях, может привести к смертельным, тяжелым или легким повреждениям - в зависимости от жизненной важности пораженного органа, его физиологических и анатомических особенностей, его регенеративных свойств, от состояния всего организма в момент травмы, состояния его центральной нервной системы, наличия патологических изменений в повреждаемых тканях, органах и во всем организме, наконец, от возраста и иногда пола (Руфанов И.Г., 1953).

Имеются работы, касающиеся судебно-медицинской оценки различных несмертельных повреждений, в том числе кровоподтеков (Попов Н.В., 1938; Сапожников Ю.С., 1953; Бойко О.И., 1962). Рассуждая о влиянии кровоподтеков на состояние здоровья человека (степени причиненного вреда здоровью), некоторые авторы, например, И.Г. Руфанов (1953), приходили к выводу, что кровоподтеки могут вызывать омертвение ткани вследствие нарушения метаболизма, при этом имеет значение не только кровоизлияние, но и размозжение нервных волокон.

По мнению некоторых авторов, в большинстве случаев кровоподтеки относятся к категории не причиняющих расстройств здоровья. Однако многочисленные, обширные кровоподтеки могут вызвать серьезное расстройство здоровья - утрату трудоспособности, поэтому при оценке повреждений следует проводить повторные освидетельствования (Бойко О.И., 1962).

Врач судебно-медицинский эксперт не имеет возможности наблюдать

за пострадавшим, динамикой изменений телесных повреждений в течение

процесса выздоровления и их исходом и др. Порядок производства судебно-

29

медицинских экспертиз и судебно-медицинская оценка телесных повреждений производится в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами (приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Согласно определению, данному в вышеназванном приказе, судебно-медицинский эксперт «.:. должен выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения, локализацию и свойства, определить тяжесть причиненного вреда здоровью...». При этом в действующих нормативных документах, регламентирующих порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз (приказы: Минздравсоцразвития РФ от № 346н, Минздрава РФ № 4071 и Минздрава СССР № 1208), не закреплен порядок (алгоритм) обследований пострадавших с повреждениями мягких тканей.

При производстве экспертных исследований врач судебно-медицинский эксперт анализирует данные медицинских документов, которые должны содержать исчерпывающие сведения об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса, а также иные сведения, имеющие значение для проведения экспертизы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н, пункт 67).

Врачебные методы диагностики повреждений мягких тканей должны содержать результаты расспроса, обследования пострадавшего (осмотр, пальпация области интереса, описание состояния пациента, телосложения, походки и осанки, описание состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, объема движений при наличии соответствующих повреждений и др.) (Кукес В.Г., Маринин В.Ф. и др., 2006).

Недостаточно полное описание внешних проявлений кровоизлияний не позволит эксперту дать аргументированный ответ на поставленные вопросы. Наиболее важным и сложным вопросом судебно-медицинской практики был и остается вопрос установления давности образования посттравматических кровоизлияний (кровоподтеков).

Признаками травмы мягких тканей у живых лиц, которые можно установить при осмотре пострадавшего, являются: покраснение, отек, нарушение функции травмированной ткани (органа) (Руфанов И.Г., 1953). Как правило, жалобы на боль не принимаются во внимание врачом судебно-медицинским экспертом из-за отсутствия возможности ее оценки (субъективный признак).

В доступной литературе, освещающей исследование кровоподтеков у живых лиц, мы не нашли сведений, позволяющих установить продолжительность периода, в течение которого сохраняются покраснение, отек мягких тканей, нарушение функции тканей (органа).

Согласно данным патологической анатомии, морфологические изменения мягких тканей в области повреждений, в том числе кровоподтеков, протекают в трех стадиях: альтерация, экссудация, пролиферация. Повреждение ткани (альтерация), которая рассматривается как первая фаза воспаления, сопровождается выбросом биологически активных веществ, запускается механизм воспалительной реакции. Далее, в стадию экссудации, происходит реакция стенок сосудов на медиаторы воспаления, изменяется реология крови, происходит пропотевание жидкой части и клеток крови в межклеточное пространство. Внешними проявлениями являются повышение температуры, покраснение, отек, боль, нарушение функции травмированной ткани (органа). Пролиферация (размножение) клеток - завершающая фаза воспаления, при этом образуются белок коллаген, гликозаминогликаны, волокна и др. (Стру-ков А.И., Серов В.В., 1993).

Начиная с конца XX в. усилия исследователей - врачей судебно-медицинских экспертов были направлены на получение достоверной научной информации с помощью различных методов диагностики, которые в последующем можно было бы использовать в судебно-медицинской практике при оценке посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани у живых лиц.

1.3. Современное состояние исследований с использованием инструментальных методов прижизненной диагностики посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани (кровоподтеков)

Судебно-медицинская экспертиза проводится для установления признаков проявления насилия - объективной стороны преступления, причинно-следственной связи между повреждениями и последствиями (потеря трудоспособности, смерть и др.). Установление объективной стороны преступления является одним из единственных оснований уголовной ответственности (Акопов В.И., Надтока Е.С., 2010; Уголовный кодекс РФ).

Если при исследовании трупов врач судебно-медицинский эксперт может оценить макроскопические и микроскопические признаки травмы, то при обследовании живых лиц он имеет значительные ограничения - не может применять инвазивные методы исследования, например забор биопсийного материала. Врач судебно-медицинский эксперт может произвести только осмотр пострадавшего, зафиксировать особенности повреждения (локализация, цвет, размер, форма, контуры и др.).

На протяжении многих лет исследователи продолжали поиск нового доказательного и объективного метода, позволяющего провести полноценную диагностику и судебно-медицинскую оценку кровоподтеков.

В России на смену попыткам оценки кровоподтеков визуальным методом стали приходить инструментальные методы в конце 40-х годов прошлого столетия. Необходимость объективизации экспертных выводов о наличии и давности происхождения кровоподтеков у живых лиц выразилась в использовании с этой целью ряда специальных методов исследования. Так, предложен метод фотографии в инфракрасных лучах (Пашкова В.И., 1949). По мнению автора, использование этого метода целесообразно для выявления невидимой глазом подкожной сети кровеносных сосудов, их повреждений, а также скрытых подкожных кровоподтеков.

Принимая во внимание, что биохимические изменения, происходящие

в области кровоизлияний, являются причиной асептического воспаления,

32

были предприняты попытки определения давности образования кровоподтеков с помощью элекгротермометрии. Используя данные термометрии, автор установил три стадии развития кровоподтека: 1-я стадия - давностью от 2 до 6 дней, характеризуется повышением температуры кожи в центре кровоподтека на 1-2°; 2-я - давностью от 7 до 10 дней, характеризуется повышением температуры на 0,6°; 3-я - давностью 10-16 дней, характеризуется повышением температуры на 0,2°.

Автором не выявлено влияния половых различий на повышение температуры кожи в области кровоподтеков (Литвак Е.А., 1967). У лиц старше 60 лет повышение температуры кожи в области кровоподтеков было настолько незначительным, что не позволяло судить о давности их возникновения, что объясняется менее выраженной реактивностью и более вяло текущими биохимическими процессами в кровоподтеках у лиц пожилого возраста.

Названный способ не получил распространения в судебно-медицинской экспертной практике, возможно, из-за противоречивости выводов о динамике изменений кожной температуры, что, по-видимому, было обусловлено небольшим числом наблюдений и не нашло подтверждения в работах других исследователей. На основании этого были сделаны выводы о необходимости производства комплексных исследований в диагностике повреждений (кровоподтеков) у живых лиц (Лозовский Б.В., 1973).

Имеющиеся в работе противоречия в визуальной оценке термографических характеристик кровоподтеков и недостаточная разрешающая способность использованных методов существенно снизила практическую ценность полученных автором результатов (Литвак Е.А., 1967). Использование современных тепловизоров позволило некоторым авторам (Кононовой С.А., 2010) научно обосновать эффективность его применения для установления давности посттравматического процесса в мягких тканях в часах. Данный метод исследования пока еще не нашел применения в практической деятельности экспертных учреждений.

При проведении комплекса электрофизиологических методов исследования функционального состояния кожи с целью диагностики давности возникновения кровоподтеков установлено, что в области кровоподтеков у пострадавших в связи с развитием асептического воспаления повышается температура кожи, резко возрастает величина ее удельного теплового потока и влажность, повышается термоболевой и тепловой пороги, снижается сопротивление кожи при воздействии на нее постоянного электрического тока, увеличивается степень поглощения и снижается отражение светового потока (Ананьев Г.В., 1983; Ананьев В.Г., 1986; Ананьев В.Г., 1988). Максимум изменений отмечается к 46-50 ч после травмы, восстановление нормальных показателей наблюдается к 16-18 сут. Интенсивность изменений зависит от локализации и размеров кровоподтека, а также от возрастных, половых и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Комплекс электрофизиологических показателей функционального состояния кожи в области кровоподтеков имеет определенную динамику, четко устанавлимаемую в зависимости от давности их возникновения: в первые двое суток в интервалах 3,39-5,61 ч, в более поздние сроки (до 3 нед) - в интервалах 14-26,5 ч. Недостатки метода - невозможность его использования при медикаментозной терапии кровоподтеков с применением мазей, содержащих глюкокортикостероиды, при алкогольном опьянения (в остром периоде интоксикации), а также при наличии у пострадавших тяжелой черепно-мозговой травмы (Ананьев Г.В., 1983; Ананьев В.Г., 1986; Ананьев В.Г., 1988).

Возможности способа определения коэффициента диэлектрической проницаемости, закономерно изменяющегося в зависимости от сроков посттравматического периода, позволили предложить использование электрических свойств тканей при диагностике давности повреждений кожи у живых лиц (Маркелова Н.Г., 2009).

В связи с появлением новых средств медицинской визуализации для

исследования поврежденных мягких тканей в последнее время, кроме УЗИ,

34

применяются различные виды инструментальных неинвазивных исследований: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Объективные, инструментальные методы, несмотря на их многочисленность, не нашли широкого применения в практике, что в одних случаях объясняется их трудоемкостью, а в других - высокой стоимостью исследования (Кильдюшов Е.И., Буромский И.В., 1997).

По внешним признакам травмы невозможно установить анатомо-физиологические особенности повреждений, определить наличие или отсутствие патологических изменений в тканях (Руфанов И.Г., 1953).

Таким образом, анализ вышеперечисленных сведений наглядно иллюстрирует нерешенность указанной проблемы и целесообразность ее постановки для уточнения ряда теоретических позиций и практических задач судебной медицины.

Анализ литературных данных позволяет рекомендовать ультразвуковой метод для диагностики кровоподтеков в целях судебной медицины как наиболее перспективный, неинвазивный метод, позволяющий объективизировать имеющиеся изменения, проводить исследования в динамике (Акопов В.И., 1984; Лежнев Д.А., 2008). Большое разнообразие режимов ультра-сонографии (серая шкала, гистография, эластография, micro pure) позволяет использовать их для решения экспертных задач при диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани у живых лиц.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Газизянова, Розалия Мунировна

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ судебно-медицинских экспертиз живых лиц с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани показал, что судебно-медицинская оценка давности, характера и механизма образования повреждений основывается на клинических данных, без применения современных инструментальных методов исследования, ответы на указанные вопросы даются в предположительной форме.

2. При использовании ультрасонографии у пострадавших после травмы (давность до 1 мес) получены результаты, свидетельствующие о высокой степени достоверности прижизненного определения посттравматических кровоизлияний - гематом (чувствительность - 93,1%; специфичность - 100%; точность - 96,4%) и инфильтрирующих кровоизлияний (чувствительность -100%; специфичность - 96,4%; точность - 98,2%).

3. Диагностическая достоверность ультрасонографии в режимах (при поздней диагностике посттравматических кровоизлияний в мягкие ткани давность до 1 года): micro pure имеет ограниченную диагностическую ценность (чувствительность 11,5%; специфичность 100%; точность 55,8%); эла-стография и гистография, с вычислением гистографического индекса, достаточно эффективны (чувствительность 92,3% и 100%>; специфичность 86,4% и 96,3%>; точность 96,4% и 98,1% соответственно).

4. Предложенный нами алгоритм является методом выбора при выполнении судебно-медицинских экспертиз в случаях необходимости уточнения сроков образования посттравматических кровоизлияний, объема повреждений, а также выявления «скрытых», «бывших» кровоизлияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения факта травмы, установления ее характера, механизма образования и периода посттравматического процесса при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение пострадавших, у которых отсутствуют признаки травматического воздействия на мягкие ткани (при утверждении о факте травмы), необходимо проводить ультразвуковое исследование травмированной и неповрежденной (контралатераль-ной, симметричной) области тела в соответствии с предложенным нами диагностическим алгоритмом.

2. В случаях проведения судебно-медицинских экспертиз (для установления характера кровоизлияния, уточнения механизма образования и периода посттравматического процесса) необходимо проведение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, мюго риге, эластографии, гистографии в динамике с отображением результатов на электронных или бумажных носителях.

3. У пострадавших с посттравматическими кровоизлияниями в виде обширных кровоподтеков либо кровоподтеков с выраженным отеком мягких тканей и медленным исчезновением признаков травмы - кровоподтека рекомендуется повторное проведение ультразвукового исследования, необходимого для формирования наиболее объективного судебно-медицинского заключения.

4. Использование предложенного нами диагностического алгоритма исследования мягких тканей у живых лиц с посттравматическими кровоизлияниями в мягкие ткани (кровоподтеками), особенно в сложных случаях, позволит с большой степенью вероятности диагностировать посттравматические кровоизлияния - устанавливать характер повреждения и его механизм независимо от периода травматического процесса, получать объективные, подтвержденные данные для формирования судебно-медицинского экспертного заключения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Газизянова, Розалия Мунировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрикосов, А.И. Основы частной патологической анатомии /

A.И. Абрикосов. - М.: Медгиз, 1939 - 532 с.

2. Авдеев, М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа / М.И. Авде-ев.-М., 1976.-677 с.

3. Автандилов, Г.Г. Основы патологической практики / Г.Г. Автанди-лов.-М.: РМАПО, 1994.-512 с.

4. Акопов, В.И. О возможности использования ультразвука при судебно-медицинском исследовании костей / В.И.Акопов, А.Н.Курышев // Судебно-медицинская экспертиза.-1980.-№ 3.-С.20-21.

5. Акопов, В.И. Применение ультразвуковой диагностики при экспертизе автомобильной травмы / В.А. Акопов, Б.В. Лозовский, А.Н. Курышов [и др.] // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы-Пермь, 1978.-С.79-82.

6. Акопов, В.И. Роль судебно-медицинской экспертизы в установлении события преступления, связанного с причинением вреда здоровью человека / В.И. Акопов, Е.С. Надтока // Проблемы экспертизы в медицине-2010 - №1/2.-С.30-33.

7. Акопов, В.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами / В.И. Акопов.-М., 1978.-111 с.

8. Акопов, В.И. Ультразвуковые исследования в судебной медицине /

B.И.Акопов. - Ростов н/Д., 1984. -59 с.

9. Андреева, Т.М. Травматизм в РФ на основе статистики / Т.М. Андреева // Социальные аспекты здоровья населения.-2010.-Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/conteniy/view/234/30/lang.ru

10. Ананьев, Г.В. Изменение степени поглощения и отражения светового потока в зависимости от давности причинения кровоподтеков / Г.В. Ананьев // Вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Владивосток, 1983.-С.210-211.

11. Ананьев, Г.В. Использование метода калориметрии для установления давности происхождения кровоподтеков на коже лица и шеи / Г.В. Ананьев // Диагностика давности процессов в объектах судебно-медицинской экспертизы.-Кишинев, 1986.-С.45-46.

12. Ананьев, Г.В. Опыт диагностики давности кровоподтеков при судебно-медицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц / Г.В. Ананьев // 3-й Всесоюзный съезд судебных медиков: сб. тр.-М.; Одесса, 1988.-С.104-105.

13. Бабушкина, К.А. Установление давности кровоподтеков у трупов лиц пожилого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.А. Бабушкина-Ижевск, 2006.-24 с.

14. Барбарук, Л.Г. Бластрансформация и митотическая активность культивируемых лимфоцитов периферической крови людей разного возраста / Л.Г. Барбарук // Цитология и генетика.-1974.-Т. 8, №1. - С. 28-30.

15. Башкатова, Т.А. Ультразвуковая семиотика метастазов меланомы кожи в мягкие ткани / Т.А.Башкатова, B.C. Паршин, Г.Т. Кудрявцева, И.Г. Закурдяева // Медицинская визуализация: материалы Всерос. нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии.-2008.-С.32-33.

16. Бедретдинов, А.Н. Ультразвуковые методы исследования в диагностике нарушений регионарной гемодинамики при закрытой травме глаза / А.Н. Бедретдинов // Журнал.-2012.-№3.-С.28-32.

17. Белов, В.Г. Возможности ультразвуковой диагностики при травмах глаз у детей / В.Г. Белов, И.Г. Байрошевская, Р.З. Гумерова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1994.-№ 2.-С.15.

18. Белянин, В.Л. Диагностика воспалительных процессов в биопсий-ном, операционном и аутопсийном материале: учеб. пособие / В.Л. Белянин-СПб., 1998,- 19 с.

19. Бляхман, М.С. О возможности ультразвуковой диагностики воздушной эмболии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.С. Бляхман.-М., 1980-С.16.

20. Бойко, О.И. К судебно-медицинской оценке степени тяжести кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судебно-медицинских экспертов Украины-Киев, 1962.-С.223-226.

21. Бойко, О.И. Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судмедэкспертов Украи-ны.-Киев, 1958.-С.196-201.

22. Большая медицинская энциклопедия-3-е изд.-М., 1985.

23. Бронштейн, Е.З. Лабораторные методы исследования кровоподтеков и гематом / Е.З. Бронштейн // Современные лабораторные методы судебно-медицинской экспертизы: труды II МОЛГМИ.-М., 1964-Вып. 1.-С.48-50.

24. Брюханов, A.B. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании больных с травматическими повреждениями коленных суставов / A.B. Брюханов, М.А. Клыжин // Сибирский медицинский журнал.-2008.-Т.23, №2.-С.20-23.

25. Булаев, И.В. РКТ- и МРТ-диагностика осложнений и последствий черепно-мозговых травм / И.В. Булаев, С.С. Корытько // Новости лучевой диагностики.-1998.-№5.-С.24-26.

26. Васильев, А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учеб. пособие / А.Ю.Васильев, А.Ю.Малый, Н.С.Серова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -32 с.

27. Васильев, А.Ю. Комплекс лучевых методов в диагностике травм челюстно-лицевой области / А.Ю. Васильев, Д.А. Лежнев // Бюллетень сибирской медицины.-2008.-№ 3.-С.92-96.

28. Васильев, А.Ю. Ультразвуковая семиотика поражения мягких тканей шеи при минно-взрывной травме / А.Ю. Васильев, И.Б.Климова, А.Б.Минаев, М.В.Выклюк // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов.-М., 2007.-С.429-430.

29. Винтергальтер, С.Ф. Значение радиологического исследования кровоподтеков в судебно-медицинской практике / С.Ф. Винтергальтер,

П.П. ЕЦеголев // Судебно-медицинская экспертиза.-1962.-№ 4.-С.З-6.

116

30. Гаврилин, A.B. Ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области послеоперационной раны / A.B. Гаврилин, Ю.А. Степанова, А.О. Жуков, C.B. Федотов // Радиология - диагностика и интервенция-2007.-Т.1, №1.-Режим доступа: [http://www.radiology-di.ru/tom-l-Nl-2007.html]

31. Гайнутдинова, Ф.А. О кровоподтеках на бедрах у женщин / Ф.А. Гайнутдинова, В.П. Десятов // Рефераты научных докладов 3-й расширенной научной конференции.-Одесса, 1956.-Вып. 1. - С.52-54.

32. Гамбург, A.M. Судебно-медицинская экспертиза механической травмы / A.M. Гамбург-Киев, 1973.-199 с.

33. Гамбург, A.M. Судебно-медицинская экспертиза обвиняемого / A.M. Гамбург-Киев, 1978.

34. Гедыгушев, А.И. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений / А.И. Гедыгушев // Совершенствование взаимодействия следственных и криминалистических подразделений органов прокуратуры, экспертно-криминалистических подразделений органов внутренних дел и судебно-экспертных учреждений: тез. выступлений на междуведомственном региональном семинаре-совещании, 14-15 ноября 2000 г.- СПб., 2000. - С.14-19.

35. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999.-459 с.

36. Гофман. Учебник судебной медицины / Гофман-1880. - 472 с.

37. Губергриц, Н.Б. Структурные изменения поджелудочной железы по данным эхографии и оптимизация ультразвуковой диагностики при различных клинико-патогенетических вариантах хронического алкогольного панкреатита / Н.Б. Губергриц, Н.Е. Баринова, Ю.А. Загоренко [и др.] // Медицинская визуализация-2004.-№1 -С.42-50.

38. Дворцевой, С.Н. Ультразвуковая диагностика повреждений органа зрения при минно-взрывной травме / С.Н. Дворцевой, А.Р. Зубарев,

И.В. Пархоменко // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2010-№ 6.-С.90-95.

39. Дворцевой, С.Н. Ультразвуковая диагностика повреждений органов и тканей при минно-взрывной травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Н. Дворцевой.-М., 2011.

40. Дворяковский, И.В. Ультразвуковая диагностика гематомы мягких тканей / И.В. Дворяковский, Л.М. Рошаль, И.А.Домбровская, А.В.Брянцев // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии-1995 -№2.-С. 108-111.

41. Дронов, А.Ф. Атлас детской гнойной хирургии / А.Ф. Дронов; под ред. А.Ф. Дронова, А.Н. Смирнова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-304 с.

42. Дьячкова, Г.В. Количественная оценка репаративного костеобра-зования при удлинении конечностей и лечении переломов методом чрескост-ного остеосинтеза / Г.В. Дьячкова, М.А. Корабельников, Л.В. Суходолова [и др.] // Современные проблемы науки и образования: материалы Юбилейной конф. с междунар. участием, 5-6 декабря 2005 г., Москва // Успехи современного естествознания-2005 .-№ 1.

43. Емелькина, Л.А. Комплексная эхография в оценке активности и прогнозирования течения хронических гепатитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.А. Емелькина.-Казань, 2008.

44. Ермак, Е.М. Ультразвуковая морфология менисков коленного сустава / Е.М. Ермак // Казанский медицинский журнал.-2005.-Т.ЬХХХУІ, № 3.-С.213-218.

45. Жирнова, Л.Р. Ультрасонография в диагностике стадии острых гнойных воспалительных заболеваний кисти: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Р. Жирнова.-Казань, 2010.-С.21.

46. Зайцев, А.Н. К роли эластографии в диагностике опухолей мягких тканей / А.Н. Зайцев, Е.А. Бусько // Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф (к 25-летию аварии на ЧАЭС):тез. Всерос. науч.-практ. конф. радиоло-

118

гов с международным участием // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011.-Т. 4, вып. 11.-URL: [http://vestnik.rncrr.ru/ vestnik/vl l/papers/confl5021 l/zaial_vl lt.htm]

47. Зубарев, A.B. Возможности эластографии в комплексной ультразвуковой диагностике рака предстательной железы / A.B. Зубарев, С.М. Алферов, Ю.П. Трибунов, Е.А. Панфилова // Медицинская визуализация-

2011.-№2.-С.95.

48. Зубарев, A.B. Мы должны рассматривать внедрение эластографии в медицинскую практику как социальный заказ общества / A.B. Зубарев // Здоровье нации - новая стратегия.-2010.-№1 (12).-С. 12-13.

49. Зубарев, A.B. Новое в диагностике: виртуальная сонография / A.B. Зубарев, С.О. Чуркина, H.A. Федорова // Медицинская визуализация-

2012.-№ 1 -С.114-119.

50. Зубарев, A.B. Новые компьютерные технологии: первый опыт сочетания УЗИ, KT, MPT / A.B. Зубарев, С.О. Чуркина, H.A. Федорова // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи.-2012.-№ 12.-С.4.

51. Зубарев, A.B. Сочетанное использование технологии гистоскани-рования и соноэластографии в диагностике рака предстательной железы / A.B. Зубарев, С.М. Алферов, A.A. Федорова [и др.] // Медицинская визуализация.-2012.-№ 4.-С.55.

52. Зубарев, A.B. Эластография - новый инновационный метод поиска рака различных локализаций / A.B. Зубарев // Поликлиника.-2009.-№ 4-С.32-37.

53. Зубарев, A.B. Эластография - новый метод поиска рака различных локализаций / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова, Е.А. Хохлова [и др.] // Радиология - практика.-2008.-№ 6.-С.6-18.

54. Зюзько, A.B. Ультразвуковая диагностика переломов длинных трубчатых костей у детей с мониторингом репозиции и репарации /

A.B. Зюзько, JT.А. Ситко, В.М. Никонов [и др.] // Медицинская визуализа-ция.-2012.-№ 6.-С.112-119.

55. Измайлов, С.Г. Ультразвуковой метод контроля за течением раневого процесса в передней брюшной стенке / С.Г. Измайлов, A.A. Бодров,

B.М. Лазарев, Р.В. Трифонов // Хирургия.-2002.-№ 6.-С.41-45.

56. Икрамов, А.И. Лучевая диагностика повреждения орбиты при кра-ниофасциальной травме / А.И. Икрамов, З.С. Кариева, Е.С. Пастухова // Медицинская визуализация.-2011.-№ 1.-С.51.

57. Какаулина, Л.Н. Ультразвуковая диагностика острого перитонита: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Н. Какаулина.-Уфа, 2000.-26 с.

58. Кильдюшев, Е.Л. Использование поправочных коэффициентов при установлении давности наступления смерти на месте обнаружения трупа с помощью номограмм С. Henssge / Е.Л. Кильдюшев, И.В. Буромский // Судебно-медицинская экспертиза.-1997.-№ 4.-С.4-7.

59. Ким, Л.И. Диагностические возможности эхографии при травматических повреждениях сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава / Л.И. Ким, А.Ю. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика: тезисы IV съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики.-2007.-№4.-С.228.

60. Кинзерская, М.Л. Возможности количественной оценки эхографи-ческой структуры миокарда в диагностике постинфарктного кардиосклероза / М.Л. Кинзерская, A.C. Празднов // Артериальная гипертензия.-1998.-Т.4, №1 -С.83-84.

61. Кинзерский, А.Ю. Новые возможности ультразвуковой амплитудной гистографии и магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени / А.Ю. Кинзерский, С.Н. Леонтьев, М.Л. Кинзерская // Актуальные вопросы медицинской радиологии: тез. Всерос. науч.-практ. конф.-Челябинск, 1997.-С. 168-169.

62. Кинзерский, А.Ю. Пороговая видеоденситометрия при ультрасо-нографических исследованиях: учеб. пособие / А.Ю. Кинзерский, Э.Г. Волкова, В.А. Вдовиченко [и др.]-Челябинск, 2004.-30 с.

63. Кириллов, C.B. Ультразвуковое исследование закрытых повреждений мягких тканей в эксперименте / C.B. Кириллов, И.Г. Лещенко, H.H. Зырянов // Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования: тез. Областной межотраслевой науч.-практ. конф. мед. работников-Куйбышев, 1989.-С. 76-77.

64. Климова, И.Б. Ультразвуковая семиотика сочетанной травмы слюнных желез и прилегающих мягких тканей / И.Б. Климова, М.В. Выклюк // Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии.-М., 2008.-С.130.

65. Клевно, В.А. Теория и практика судебной медицины: взгляд в будущее / В.А. Клевно // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: сб. пленарных и стендовых докл. Все-рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию Рос. центра судебно-медицинской экспертизы, 17-20 окт. 2006 г.-М., 2006.-С.6-10.

66. Клюшкин, И.В. Возможности сонографии в распознавании переломов ребер / И.В Клюшкин, A.B. Цыбуля, Р.Т. Гемеров, С.И. Клюшкин // Иероглиф.-1998.-Вып.4.-С.20-22.

67. Клюшкин, И.В. Комплексная динамическая эхография в диагностике переломов костей голени и оценке их консолидации при неосложнен-ном течении репаративного процесса / И.В. Клюшкин, А.Ю. Машковцев // Эхография.-2002.-Т.З, № 3.-С.328.

68. Клюшкин, И.В. Место ультразвукового исследования в диагностике переломов костей предплечья / И.В. Клюшкин, Д.В. Пасынков, JI.P. Зама-лутдинова // Иероглиф.-2003.-Т. 6, № 22.-С.791.

69. Клюшкин, И.В. Ультразвуковая гистография в оценке состояния костной мозоли при переломах костей предплечья / И.В. Клюшкин, Д.В. Пасынков, JI.P. Замалутдинова // Иероглиф.-2003.-Т. 6, № 22.-С.792.

121

70. Клюшкин И.В. Ультрасонография патологических состояний ко-стно-мышечной системы / И.В. Клюшкин, Д.В. Пасынков, В.А. Тихонов [и др.] // Казан, мед. журнал.-2001.-Т.82, №4.-С.260-265.

71. Клюшкина, Ю.А. Диагностическое значение допплерографии в прогнозировании репаративных процессов в зоне перелома трубчатых костей / Ю.А. Клюшкина, Э.Н. Гурьев, И.В. Клюшкин // Рентгенология XXI века. Проблемы и надежды: тез. докл. VIII Всерос. съезда рентгенологов и радио-логов.-Челябинск; М., 2001.-С. 198.

72. Колганова, И.П. Сочетанное использование компьютерной томографии и ультразвукового исследования на этапах лечения забрюшин-ной флегмоны (клиническое наблюдение) / И.П. Колганова, А.О. Жуков, И.Е. Тимина [и др.] // Медицинская визаулизация.-2013.-№2.-С.63.

73. Кононова, С.А. Диагностика давности телесных повреждений бесконтактным термометрическим методом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Кононова.-М., 2010.

74. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин.-Изд-во «ВИДАР», 1997.

75. Косоротов, В.Д. Учебник судебной медицины / В.Д. Косоротов-3-е изд.-М., 1911.

76. Крюков, В.Н. Диагностикум механизмов и морфологии / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян [и др.].-Новосибирск, 2001.

77. Кудрявцев, Ю.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита / Ю.В. Кудрявцев, Н.С. Игнашин, Д.А. Петров // Урология и нефроло-гия.-1999.-№ 6.-С. 11-13.

78. Кузьменко, В.В. Нормальная ультрасонографическая картина сухожилий кисти // В.В. Кузьменко, В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова-2001 .-№1 -С.33-36.

79. Кукес, В.Г. Врачебные методы диагностики: учеб. пособие / В.Г. Кукес, В.Ф. Маринин, И.А. Реуцкий, С.И. Сивков.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-720 с.

80. Лебедь, П.Б. Возможности неинвазивных методов в определении лечебной тактики при закрытой травме паренхиматозных органов / П.Б. Лебедь // Експериментальная I юишчна медицина.-2011.-№3 (52)—С. 162—166.

81. Лежнев, Д.А. Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Д.А. Леж-нев.-М., 2008.

82. Лисаковский, В.А. Динамика воспалительных изменений в ранах различной локализации у человека в зависимости от времени причинения /

B.А. Лисаковский, A.B. Пермяков // Исследования в медицине-1977.-№ 1-

C.158-160.

83. Литвак, А.Е. Определение давности кровоподтека методом электротермометрии / А.Е. Литвак // Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия.-Ставрополь, 1967-Вып. 5.-С.357-359.

84. Лозовский, Б.В. О возможности ультразвуковой диагностики кровоподтеков в судебной медицине / Б.В. Лозовский // Вопросы судебно-медицинской и экспертной практики.-1973.-№ 3.-С.27-29.

85. Лозовский, Б.В. О возможности исследования кровоподтеков с помощью ультразвуковых дефектоскопов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б.В. Лозовский.-М, 1973.-С. 17.

86. Лукьянов, A.B. Мини-инвазивные вмешательства в раннем периоде под контролем ультрасонографии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.B. Лукьянов—М., 2007.-24 с.

87. Лютая, Е.Д. Лучевая диагностика в зеркале доказательной медицины / Е.Д. Лютая // Вестник ВолГМУ.-2006.-№ 4.-С.З-10.

88. Ма, О.Дж. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине / О.Дж. Ма, Дж.Р. Матиэр; пер.с англ.-2-е изд.-М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010.-390 с.

89. МакНелли, Ю. Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы: практ. руководство / Ю. МакНелли.-М., 2007.-С.395.

90. Маркелова, Н.Г. Комплексная биофизическая диагностика давности кровоподтеков у живых лиц: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Г. Мар-келова.-Ижевск, 2009.-24 с.

91. Матышев, A.A. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц по установлению характера и степени тяжести телесных повреждений: учеб.-метод. пособие для студентов / A.A. Матышев.-Л., 1984.-54 с.

92. Медведев, Д.В. Ультразвуковое сканирование двигательных сегментов шейного отдела позвоночника / Д.В. Медведев, A.A. Увачева, А.Ю. Кинзерский, И.И. Камалов // Вертеброневрология.-2003.-Т.10, № 1-С.9.

93. Митьков, В.В. Количественная оценка эластичности миометрия в норме / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов, М.Д. Митькова // Ультразвуковая функциональная диагностика.-2011.-№5.-С. 14-19.

94. Митьков, В.В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волны у больных с подозрением на рак предстательной железы / В.В. Митьков, А.К. Васильева, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика.^ 12,-№5 .-С. 18-29.

95. Можай, О.И. Кровоподтеки в судебно-медицинском отношении (при амбулаторном и стационарном исследованиях) / О.И. Можай // Тезисы докладов на III Украинском совещании судебно-медицинских экспертов и II сессии УНОСМ, 6-11 июля 1953 г.-Киев, 1953.-С.50-51.

96. Муханов, А.И. Атлас: руководство по судебной медицине / А.И. Муханов.-Киев: Выща школа, 1989.-232 с.

97. Наговицин, Л.М. Динамика кровоподтеков в зависимости от их локализации и величины / Л.М. Наговицин, A.A. Евстафьев // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики.-Ижевск, 1998-Вып. Х.-С.81-84.

98. Николаев, A.B. Актуальная проблема послеоперационного периода /A.B. Николаев // Хирург.-2006.-№ 5.-С.31-36.

99. Осипова-Райская, А.П. Кровоподтеки у живых лиц / А.П. Осипова-Райская // Труды Саратовского медицинского института-1936.-Т. 1, № 5-С.165-180.

100. Пасынков, Д.В. Сонография в современной лучевой диагностике переломов костей и контроле за их репарацией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.В. Пасынков.-Казань, 2003.-22 с.

101. Пашкова, В. И. Фотографирование в инфракрасных лучах при судебно-медицинских исследованиях / В. И. Пашкова. - М., 1948. - 86 с.

102. Пермяков, A.B. Статистический анализ публикаций по судебной медицине за 1996-1999 годы / A.B. Пермяков, В.И. Витер // Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики.-Ижевск: Экспертиза, 2000-Вып. VI.-C.31-40.

103. Петросян, Н.Г. Особенности повреждений мягких тканей головы тупыми твердыми предметами и возможности определения последних по повреждениям / Н.Г. Петросян // Вопросы судебно-медицинской экспертизы-М., 1954.-С.239-245.

104. Письмо РЦ СМЭ МЗ РФ от 25.06.90 №101-04 «Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности механических повреждений» / В.К. Беликов, М.Д. Мазуренко.

105. Покровский, М. Судебная медицина: практ. руководство / М. По-кровский.-Томск, 1910.-294 с.

106. Попов, B.JI. О методологии установления давности возникновения повреждений / B.JI. Попов // Патоморфологические критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов.-СПб., 1996.-С.4-8.

107. Попов, Н.В. Основы судебной медицины: пособие для студентов / Н.В. Попов.-М., 1938.-306 с.

108. Попов, H.B. Учебник судебной медицины / Н.В. Попов.-М.: Мед-гиз, 1946.-515 с.

109. Попов, B.JI. Черепно-мозговая травма: судебно-медицинские аспекты / B.JI. Попов.-Л.: Медицина, 1988.-220 с.

110. Подоляко, В.П. Медико-правовая значимость телесных повреждений: практ. пособие / В.П. Подоляко.-Брянск, 2000.-296 с.

111. Поркшенян, О.Х. Судебная медицина / О.Х. Поркшенян, В.В. Томилин.-М., 1974.-271 с.

112. Праводелова, А.О. Сравнительная характеристика повреждений шеи и ее опорных структур от ударов руками, ногами и тупыми предметами / А.О. Праводелова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», 56 июня 2008 г.

113. Прозоровский, В.И. Судебная медицина / В.И. Прозоровский-М., 1969.-368 с.

114. Райский, М.И. Судебная медицина / М.И. Райский.-М.: Медгиз, 1953.-467 с.

115. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: приказ М-ва здравоохранения и социального развития Рос. Федерации от 24.04.2008 № 194н.

116. Рубежанский, А.Ф. Судебно-медицинская экспертиза / А.Ф. Ру-бежанский.-Киев: Здоровья, 1978.-С.39-40.

117. Русецкий, Ю.Ю. Травмы носа / Ю.Ю. Русецкий, A.C. Лопатин.-М., 2012.-207 с.

118. Руфанов, И.Г. Общая хирургия.-М., 1953.

119. Сангаева, Л.М. Лучевая диагностика травм глаза и структур орбиты: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.М. Сангаева.-М., 2007.

120. Сапожников, Ю.С. О судебно-медицинской классификации повреждений / Ю.С. Сапожников // Тезисы докладов на III Украинском совещании судебно-медицинских экспертов и II сессии УНОСМ.-Киев, 1953 -С.28-29.

121. Сапожников, Ю.С. Судебная медицина / Ю.С. Сапожников,

A.M. Гамбург.-Киев, 1976.-315 с.

122. Свердлов, JI.C. Кровоподтеки у живых лиц в судебно-медицинском отношении: автореф. дис. ... канд. мед. наук / JI.C. Свердлов.-Л., 1949.-17 с.

123. Семилетов, Г.А. Теоретическое обоснование возможности стабильной фиксации отломков И—V пястных костей короткой пястной повязкой / Г.А. Семилетов // Амбулаторная хирургия.-2005.-№ 1.-С.78-83.

124. Сенча, А.Н. Ультразвуковая эластография в диагностике рака щитовидной железы / А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Д.В. Беляев, Е.Д. Сергеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2010.-№3.-С.8-16.

125. Серов, В.В. Воспаление: руководство для врачей / В.В. Серов,

B.C. Паукова.-М.: Медицина, 1995.-639 с.

126. Смольянинов, В.М. Судебная медицина / В.М. Смольянинов, К.И. Татиев, В.Ф. Черваков.-М., 1961.-368 с.

127. Смольянинов, В.М. Судебно-медицинская экспертиза давности образования механических повреждений / В.М. Смольянинов, Ю.Л. Мельников // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии: сб. науч. тр.-М., 1975.-С.27-29.

128. Смолянинов, В.М. Судебная медицина / В.М. Смолянинов.-М., 1975.-342 с.

129. Смолянинов, В.М. Судебная медицина: учебник / В.М. Смолья-нинов.-М.: Медицина, 1982.-464 с.

130. Степанянц, А.Б. Комплексная диагностика осколочных травм

глаза и орбиты / А.Б. Степанянц, С.А. Коротких, Е.В. Бобыкин, В.И. Пудов //

Вестник офтальмологии.-2008.-№6.-С. 17-21.

127

131. Столяров, В.И. Диагностика и лечение опухолей мягких тканей кисти в прогностическом аспекте / В.И. Столяров, Е.И. Тюряева, A.B. Шуле-пов [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова.-1990.-Т.145, № 12.-С.90-94.

132. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Се-ров.-М., 1993.

133. Тагаев, H.H. Судебная медицина / H.H. Тагаев.-Хабаровск, 2003 -1243 с.

134. Терновой, С.К. Новые технологии лучевой диагностики / С.К. Терновой // Врач.-2005.-№ 4.-С.28-31.

135. Терновой, С.К. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики / С.К. Терновой, В.Е. Синицын // Терапевтический ар-хив.-2006.-Т.78, № 1.-С.10-13.

136. Терновой, С.К. Руководство по инструментальным методам диагностики / С.К. Терновой.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-800 с.

137. Томилин, В.В. Руководство по судебной медицине / В.В. Томи-лин, Г.А. Пашинян.-М., 2001.-576 с.

138. Трифонова, Л.П. Зависимость окраски кровоподтеков на теле живого человека от срока причинения насилия / Л.П. Трифонова // Сборник студенческих научных работ Харьковского мединститута.-Харьков, 1955 -С. 199-201.

139. Трофимова, Е.Ю. Значение ультразвукового исследования в наблюдении за течением забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота / Е.Ю. Трофимова, Т.В. Богницкая, А.Н. Смоляр // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2012.-№4.-С. 18-23.

140. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика забрюшинных кровоизлияний в ранние сроки после закрытой травмы живота / Е.Ю. Трофимова, Т.В. Богницкая, А.Н. Смоляр // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2010.-№5.-С. 14-19.

141. Трыкова, И.А. Возможности ультразвуковой диагностики в лечении пациентов с Рубцовыми деформациями кожных покровов / И.А. Трыко-

128

ва, И.Е. Тимина, В.И. Шаробаро, И.А. Чекмарева // Медицинская виуализа-ция.-2013.-№1.-С. 115-121.

142. Тухбатуллин, М.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика флегмоны орбиты / М.Г. Тухбатуллин, Р.Ф. Гайнутдинова // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2009.—№3.-С. 104-111.

143. Тухбатуллин, М.Г. Современные методы ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы / М.Г. Тухбатуллин, М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Фундаментальные исследования-2013.-№ 5, ч. 1.-С.161-163.

144. Тухбатуллин, М.Г. Современные ультразвуковые технологии в клинической практике / М.Г. Тухбатуллин, И.М. Алиева // Практическая медицина.^ 12.-№ 5(60).

145. Фатыхов, Р.И. Комбинированная ультрасонография в определении стадии течения и лечебной тактики при острых гнойных заболеваниях пальцев кисти / Р.И. Фатыхов // Казан, мед. журнал.-2008.-№ 5.-С.671-673.

146. Хабиров, P.A. Патология мышц коленного сустава у больных ревматоидным артиритом и остеоартрозом по данным ультразвукового ис-следованиия / P.A. Хабиров, Э.Я. Волкова // Вертеброневрология-2006-Т. 13, № 3/4.-С.37-40.

147. Хижнякова, К.И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы / К.И. Хижнякова.-М.: Медицина, 1983.-192 с.

148. Хохлов, В.В. Судебная медицина: руководство / В.В. Хохлов. -3-е изд., перераб. и доп.-Смоленск, 2010.-992 с.

149. Ципковский, В.П. Выявление кровоподтеков на теле человека и изменения окраски их в зависимости от времени нанесения травмы / В.П. Ципковский // Сборник тезисов и аннотации кафедры судебной медицины Винницкого госмединститута.-1956.-Вып.1- С.59-62.

150. Шильт, МЛ. Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Я. Шильт.-М., 2008.-С.22.

151. Щупакова, А.Н. Клиническая ультразвуковая диагностика: учеб. пособие для студентов вузов по спец. «лечебное дело» / А.Н. Щупакова, A.M. Литвяков.-Минск: Книжный дом, 2004.-365 с.

152. Arslan, Н. The role of power Doppler sonography in the evaluation of superficial soft tissue abscesses / H. Arslan, M.E. Sakarya, M. Bozkurt [et al.] // Europ. J. of Ultrasound.-1998.-Vol. 8, №2-P. 101-106.

153. Bluth, E.J. Leg swelling with pain or edema / E.J. Bluth // Syllabus: A special course in ultrasound. 82nd Scientific Assembly and Annual Meeting of RSNA. - 1996.-P.99-105.

154. Borbola, G. Sonography of muscle lesions / G. Borbola, M. Hervoly, A. Pocsik//Europ. J. of Ultrasound. - 1996. -Vol. 4, suppl. 1.-P.68.

155. Di Marco, R. Preoperative and postoperative evaluation of myocutaneous flaps by echo color Doppler / R. Di Marco, F. Ciocca, N. Lomartire, M. Giuliani // Europ. J. of Ultrasound.-1996.-Vol. 4, suppl. 1.-P.70.

156. Dudea, S.M. Computer-Assisted Measurement of Sonoelastographic Phantom Images: Is It Reliable for Future Clinical Use? / S.M. Dudea, S. Nedevschi, S. Bolboaca [et al.] // Ultrasound in Medicine end and Biology.

157. Gugliemi, G. Fundamentals of Hand and Wrist Imaging / G. Gugliemi, C. Van Kuijk, H.K. Gerant [et al.]-Berlin: Springer-Verlag, 2001 -XXI.-

518 p.

158. Churkina, S. Real-Time Sonoelastography in Local Stading of Endometrial Carcinoma with Pathomorphological Conelatios: Work in Progress / S. Churkina, V. Gazhonova, H. Savinova [et al.] // Ultrasound in Medicine and Biology.-2009.-Vol.35, issue 8.-P.S152.

159. Churkina, S. Real-Time Sonoelastography of Benign and Malignant Ovarian Tumors / S. Churkina, V. Gazhonova, H. Savinova [et al.] // Ultrasound in Medicine and Biology.- 2009.-Vol.35, issue 8.-P.S153.

160. Haberkorn, U. Ultrasound image properties influenced by abdominal wall thickness and composition / U. Haberkorn, G. Layer, V. Rudat [et al.] // J. Clin. Ultrasound.-l993.-Vol.21, № 7.-P.423^129.

161. Hayden, C. Pediatric ultrasonography / C. Hayden, L. Swischuk-Baltimore: Williams and Wilkins, 1987.-P.379-387.

162. Heckmatt, J. Real-time ultrasound imaging of muscles / J. Heckmatt // Muscle Nerve.-1988.-Vol. 11, № 1 .-P.56-65.

163. Loyer, E.M., Imaging of superficial soft-tissue infections: sonographic findings in cases of cellulitis and abscess / E.M. Loyer, R.A. Du Brow, C.L. David [et al.] // Am. J. Roentgenol.-1996.-Vol. 166, № 1 .-P. 149-152.

164. Hicks, J.E. Diagnostic ultrasound: its use in the evalution of muscle / J.E. Hicks, T.H. Sharoker, B.L. Iones [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil.-1984.-Vol. 65, №3.-P. 129-131.

165. Kramps, H.A. Investigations on hips and extremities by ultrasonics (author's transi) / H.A. Kramps, E. Lenschow // Z. Orthop. Ihre Gren/geb.-1979.-Vol.l 17, №3.-P.355-364.

166. Tarasow, E. In vivo 1HMR spectroscopy of normal human liver / E. Tarasow, L Siergiejczyk, B. Kubas, J. Walecki // European Radiology.-2001.-Vol.11.-P.337.

167. Jacobson, J.A. Musculoskeletal ultrasonography / J.A. Jacobson, M.T. van Holsbeeck // Orthop. Clin. North. Am.-1998.-Bd. 29.-S. 135-167.

168. Kaplan, P.A. Sonography of the musculoskeletal system / P.A. Kaplan //AJR.-1990.-Vol. 155, № 3.-P.237-245.

169. Monteforte, P. Sonographic assessment of soft tissue alterations in osteoarthritis of the knee / P. Monteforte, G. Rovetta // Int. J. Tissue React-1999-Vol.21, № 1.-P. 19-23.

170. Ma, O.Dj. Emergensy ultrasound / O.Dj. Ma.-2010.-P.597.

171. Ophir, J. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / J. Ophir, I. Cespedes, H. Ponnekanti [et al.] // Ultrason.

Imaging.-1991.-Vol.13, № 2.-P.111-134.

131

172. Panfilova, E.A. Sonoelastography in Differentiation of Benign and Malignant Prostate Disease / E.A. Panfilova, N.K. Sazonova, N.A. Fyodorov, A. Zubarev // Journal Ultrasound in Medicine and Biology-ULTRASOUND MED BIOL.-2011 -Vol. 37, № 8.-P.S50-S50.

173. Rubin, J.M. Musculoskeletal power Doppler / J.M. Rubin // European Radiology,-1999,-Vol. 9, suppl. 3.-P.403-406.

174. Silvestri, E. In vitro and in vivo US analysis of normal muscle echotexture / E. Silvestri, A. Campagna, E. Avanzino [et al.] // European Radiology ,-2000,-Vol. 10, № 1.-P.32.

175. Schmutz, R.G. Imaging of the acute abdomen / R.G. Schmutz, R.K. Chhem, I.B. Bui, F.R. Plante // European Congress of Radiology-Vienna, 1991.-P. 139.

176. Sidhu, P.S. Sonographic detection and characterization of musculoskeletal and subcutaneous tissue abnormalities in sickle cell disease / P.S. Sidhu, P.M. Rich // Br. J. Radiol.-1999.-Vol.72, № 853.-P.9-17.

177. Sitzler, P.J. Overlap repair of damaged anal sphincter. A single surgeon's series / P.J. Sitzler, J.P. Thomson // Dis. Colon. Rectum.-1996.-Vol.39, № 12.-P. 1356-1360.

178. Szabo, T.L. Diagnostic Ultrasound Imaging: Inside out / T.L. Szabo-Amsterdam: Elsiver Academic Press, 2004.-XXII.-549 p.