Использование интегральных прогностических шкал в лечении острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Репин Дмитрий Ильич

• Репин Дмитрий Ильич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Репин Дмитрий Ильич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Прогностические шкалы отечественных авторов

1.2. Зарубежные прогностические шкалы

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Статистические методы исследования

2.3. Анализ с использованием метода логистической регрессии. Roc-анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика пациентов

3.2. Распределение пациентов по шкале Rockall

3.3. Распределение пациентов по шкале Glasgow-Blatehford

3.4. Исходы лечения

3.5. Результаты лечения пациентов в выделенных группах

Клинический пример

ГЛАВА 4. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ

4.1. Анализ четырехпольных таблиц с использованием непараметрических статистических критериев

4.2. Анализ данных с использованием метода логистической регрессии и ROC-

анализа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Диагностика и лечение геморрагий верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) продолжают оставаться сложной и окончательно не решенной проблемой современной медицины.

Количество пациентов с кровотечениями, поступающими в стационары, увеличивается с каждым годом [11, 15, 18, 19, 40, 72, 83]. Если ранее эта патология была исключительно хирургической проблемой, то в настоящее время в лечении данных пациентов принимают участие эндоскописты, реаниматологи, терапевты, гастроэнтерологи, специалисты по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению [2, 4, 9, 17, 24, 87, 117, 119, 125, 140]. В клиническую практику активно внедряются новые фармакологические препараты, прежде всего ингибиторы «протонной помпы», препараты для лечения поражения желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter Pylori, новые методики эндоскопического гемостаза[1, 5, 33, 42, 44, 54, 60, 64, 65, 75, 90, 93, 102, 109, 120 ]. Появилась возможность остановки кровотечения при помощи эмболизации сосудов [2, 41, 51, 107, 145].

При этом следует отметить, что хотя численность больных с гастродуоденалными геморрагиями, которые поступают в стационары с ежегодно увеличивается, число хирургических вмешательств у этих пациентов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ также с ежегодно уменьшается [14, 18, 114, 118 ]. А.С.Ермолов приводит данные по статистике в Москве за 15-летний период - количество пациентов, поступивших с кровотечениями в течение пяти лет, увеличилось с 14793 до 17219, при этом количество операций уменьшилось с 4447 до 3099 [18].

Таким образом, возникает вопрос о необходимости нахождения этих пациентов в хирургическом отделении. Э.В.Луцевич с соавт. в 2008г опубликовали в журнале Хирургия им. Н.И.Пирогова статью «Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии?» [38]. Данная статья вызвала многочисленные дискуссии [9, 12, 17]

Степень разработанности проблемы

Международный коллектив авторов (A.Barcun et 81.) впервые в 2003 разработал и в 2010 г. принял в новой редакции «Международный консенсус по ведению больных с острыми неварикозными геморрагиями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». [86, 87], основная роль в лечении данных пациентов отводится специалистам гастроэнтерологам, эндоскопистам, клиническим фармакологам. Хирурга предлагается пригласить только при безуспешности всех попыток гемостаза. Подобные тенденции отмечаются и в других международных рекомендациях.

Однако, острые гастродуоденальные кровотечения по прежнему остаются очень серьезной, жизнеугрожающей хирургической проблемой, требующей, в определенном проценте случаев, экстренного оперативного вмешательства, хотя применение фармакологических препаратов, различные возможности эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечения все чаще позволяют избежать хирургической операции.

При развитии рецидивной геморрагии критически возрастает летальность (общая и, особенно, послеоперационная) [4, 12, 17, 19, 20, 22, 23, 29, 34, 45, 56, 62, 113].

В ходе докладов хирургов, представляющих региональные медицинские учреждения, на таких собраниях, как «Национальный хирургический конгресс ...» (Москва 4-7.04.2017 г.) и «Общероссийский хирургический форум» (Москва, 3-6.04.2018), было отмечено, что в небольших стационарах на периферии выполнение эндоваскулярной окклюзии невозможно в принципе, а эндоскопист, который может выполнить адекватный гемостаз, не доступен круглосуточно [3, 43, 46]. В ряде случаев необходимо использование специалистов отделений санитарной авиации (хирургов и анестезиологов) из регионального центра [3, 43]. Поэтому лечение острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений в нашей стране - несомненно проблема хирургическая [ 32, 35, 37, 45, 64, 73, 78].

В подобных обстоятельствах весьма актуальным вопросом является определение актуального прогноза возможного развития рецидивной геморрагии,

а также наступления летального исхода. Не менее остро данная проблема стоит и в современных, высокотехнологичных стационарах. Рецидивная геморрагия из верхних отделов ЖКТ становится причиной летальности в данной группе пациентов [17, 35, 62, 77, 126]. Исходя из этого, крайне важной представляется возможность реального и достоверного прогнозирования развития рецидивной геморрагии или, наоборот, вероятности стабильного гемостаза. Это имеет весьма серьезное значения для оптимизации диагностики и лечения при ОНГДК, а также для снижения летальности при данной патологии [6, 8, 11, 15, 24, 25, 36, 45, 58, 66, 95, 135].

«Международный консенсус.», описанный выше предполагает «использование для ранней стратификации пациентов в группы высокого и низкого риска рецидива кровотечения и летального исхода специальных шкал прогноза» [87].

В настоящее время предложено большое количество оценочных шкал, которые позволяют с разной степенью достоверности определять прогноз развития осложнений, рецидивных геморрагий а также летального исхода. Кроме того, эти шкалы позволяют определить тяжесть состояния пациента [8, 10, 17, 22, 25, 35, 36, 48, 88, 122, 133, 134]. В системах здравоохранения многих стран, при решении вопроса о выборе тактики лечения, решающим компонентом становится оценка тяжести состояния конкретного пациента и определение прогноза рецидива геморрагии по данным, полученным с помощью указанных прогностических систем.

До настоящего времени, в нашей стране не выработана единая концепция использования многокомпонентных прогностических шкал «для определения прогноза развития рецидива геморрагии из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также вероятности наступления летального исхода» [8. 11, 12, 23, 25, 28, 36, 38, 48, 62]. Данные исследования частично повторяют, а частично противоречат друг другу.

Необходимо обратить вниманием на тот факт, что достаточно большое количество прогностических систем, которые были разработаны представителями

отечественных научных школ, применялись (или продолжают применяться до настоящего времени) только в России, а также в странах, ранее входящих в Советский Союз. Поэтому сравнение результатов применения этих ИПШ, в частности в формате многоцентрового интернационального исследования по уточнению валидности данных прогностических систем технически нереально

По разному отечественные и зарубежные авторы подходят к вопросу о классификации геморрагий, источник которых локализуется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Терминология, которую используют иностранные авторы, отличается от той, которая используется в отечественной литературе. Так кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта разделяют на гастроинтестинальные «Gastrointestinal Bleeding», которые делятся на «верхние» и «нижние». К «верхним гастроинтестинальным кровотечениям» (Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB)), относят кровотечения, обусловленные любой патологией, когда источник геморрагии расположен выше связки Treitz [113, 114, 117, 119, 126]. Таким образом, по отечественной классификации это -гастродуоденальные кровотечения. Источник «нижних гастроинтестинальных кровотечений» (Low Gastrointestinal Bleeding (LGIB)) располагается от связки Treitz до илеоцекального угла и, по отечественной классификации, эти кровотечения называются «тонкокишечными кровотечениями». Данные кровотечения, а также кровотечения из толстой кищки, часто классифицируют одним термином «кишечные кровотечения». В иностранной литературе, как было указано выше, различают верхние и нижние гастроинтестинальные (у нас -гастродуоденальные и тонкокишечные) и толстокишечные (Colonic Bleeding), которые у нас нередко объединяют с тонкокишечными геморрагиями в группу «кишечные кровотечения». Это обусловлено, возможно, тем фактором, что при первичном обследовании часто невозможно точно определить локализацию геморрагии, а именно - находится ли источник кровотечения в нижних отделах тонкой или в верхних отделах толстой кишки.

По характеру патологии желудочно-кишечного тракта, которая вызвала кровотечение, также имеются определенные различия.

Большинство авторов в России и странах бывшего СССР в своих работах выделяют «варикозные и язвенные кровотечения» [9, 13, 17, 58, 62, 78]. Та же терминология сохранилась в «Национальных клинических рекомендациях», принятых на тематической конференции в г. Воронеж (2014) [82].

В зарубежной литературе желудочно-кишечные кровотечения делятся на «варикозные и неварикозные» [86].

Выделение в отдельную группу кровотечений, источником которых являются варикозные вены пищевода и желудка, абсолютно оправдано. Причиной варикоза в первую очередь является цирроз печени, а также различные онкологические заболевания. Это состояние требует специфического лечения, включающего такие виды вмешательств, как портокавальное шунтирование, эндоваскулярные оперативные вмешательства, в частности внутрипеченочное портосистемное шунтирование через яремную вену - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt». Здесь позиции отечественных и зарубежных авторов являются едиными, используется одна и та же терминология, результаты обследования и лечения легко сравнимы.

Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (кроме варикозных), обусловленные различной патологией, в зарубежной литературе называются «острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения (ОНГДК)» (или «острые неварикозные верхние гастроинтестинальные кровотечения» (Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding).

Отечественные авторы предпочитают (для этой группы) термин «острые гастродуоденальные язвенные кровотечения» (ОГДЯК).

Анализируя термины «Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение» (ОГДЯК) и «Острое неварикозное гастродуоденальное кровотечение» (ОНГДК), нам представляется более правильным второе определение. Это обусловлено несколькими причинами.

Во первых. Количество пациентов, поступающих в стационары с кровотечениями, причиной которых стала язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в общей структуре пациентов с

гастродуоденальными кровотечениями прогрессивно уменьшается, при этом увеличивается количество пациентов с кровотечениями причиной которых являются острые эрозии, геморрагический гастрит и др. [18, 20, 21].

Во вторых. Когда в структуре кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта выделяется только две группы пациентов (с варикозными и язвенными кровотечениями) вне поля зрения остаются пациенты, у которых кровотечение было вызвано:

а) сосудистой патологией:

- мальформация артерий

- аневризма артерий с фистулой в желудок или дуоденум

- синдром Dieulafoy (Дьелафуа)

б) онкологической патологией:

- кровотечение из опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки

- кровотечение из полипа желудка и двенадцатиперстной кишки

- кровотечение из опухоли поджелудочной железы с прорастанием в желудок и двенадцатиперстную кишку.

в) травматической патологией слизистой пищевода и желудка:

- синдром Mallory-Weiss (Меллори-Вей^а)

Все эти заболевания могут сопровождаться острыми гастродуоденальными кровотечениями [31, 39, 51, 55, 59, 75]. При этом возможно развитие острой кровопотери, в том числе фатальной. Эти пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве иногда чаще, чем пациенты с кровоточащими язвами. Всем этим пациентам обязательно необходимо наблюдение хирурга. Однако, несмотря на все вышеперечисленное, данные пациенты не включены ни в группу «Варикозные кровотечения» ни в группу «Язвенные кровотечения», национальных клинических рекомендаций по лечению пациентов с указанными видами патологии также нет.

Поэтому более правильным представляется термин «острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения», так как он объединяет большую часть заболеваний, которые могут сопровождаться острыми геморрагиями из верхних

отделов ЖКТ, обязательно подлежат наблюдению хирурга и часто требуют выполнения тех или иных оперативных вмешательств.

Исходя из анализа и оценки приведенных данных, было решено:

1. определить возможность применения международных интегральных прогностических шкал по оценке риска рецидива кровотечения и летального исхода в условиях отечественного здравоохранения, для этого:

- Выделить группу с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями при поступлении в современный многопрофильный стационар

- определить прогноз риска рецидива кровотечения и летального исхода с помощью интегральных прогностических шкал

- для использования в прогнозировании применить две шкалы, которые имеют наибольшее распространение и отличаются простотой использования. Это «Rockall Score (Rockall)» [132, 133] и «Glasgow-Blatchford Score (GBS)» [88].

- определить возможность и целесообразность использования данных систем прогнозирования в лечении пациентов с ОНГДК в клинической практике.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями.

Задачи исследования

1. На основании проспективного анализа определить соотношение прогноза рецидива кровотечения и летального исхода по интегральным прогностическим шкалам (ИПШ) Rockall и Glasgow-Blatchford c реальными результатами лечения группы пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальнымии кровотечениями.

2. На основании математического анализа данных изучить критерии риска развития рецидива кровотечения в соответствие с интегральными прогностическими шкалами.

3. Определить степень достоверности результатов прогноза при использовании интегральных прогностических шкал.

4. На основании проведенного исследования разработать рекомендации по возможности применения интегральных прогностических шкал Rockall и Glasgow-Blatchford для определения тактики лечения пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна

В настоящем исследовании проанализирована ценность и актуальность международных интегральных прогностических шкал для выработки тактики обследования и лечения пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями в условиях современного многопрофильного стационара. Разработаны рекомендации по применению интегральных прогностических шкал в клинической практике.

Предложена тактика лечения пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения, с использованием интегральных прогностических шкал.

Обоснована возможность обследования и лечения пациентов, которые на основании показателей интегральных оценочных шкал отнесены к группе легкой степени риска, в условиях хирургического отделения или СО СМП.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит оптимизировать лечение пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями, обеспечить оптимальную маршрутизацию и сократить расходы на диагностику и лечение данной группы пациентов.

Методология и методы исследования

Дизайном исследования была предусмотрена оценка результатов диагностики и лечения пациентов с острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями, поступившими для обследования и лечения в многопрофильный стационар. При поступлении производилась

стратификация по группам в соответствие с вышеуказанными прогностическими шкалами. Группы были сформированы по степени прогнозируемого риска рецидива геморрагии, а также риска летального исхода. При выполнении данной диссертационной работы соблюдались принципы доказательной медицины. Отбор пациентов производился с соблюдением критериев включения и исключения, статистическая обработка данных выполнялась с использованием современных математических методов. Определение валидности шкал проводилось с помощью непараметрических статистических критериев, метода логистической регрессии и ROC-анализа.

Положения, выносимые на защиту

1 Пациенты, поступающие в стационар с диагнозом острое неварикозное гастродуоденальное кровотечение, при наличии показателей по шкале Rockall менее 3 баллов, по шкале GBS менее 6 баллов, могут быть отнесены к группе низкого риска развития рецидива. Обследование и лечение пациентов данной группы может проводиться в стационарном отделении скорой медицинской помощи или хирургическом отделении. Вопрос о возможности лечения данных пациентов в амбулаторных условиях, требует дальнейшего изучения.

2. Пациенты, поступающие в стационар с диагнозом острое неварикозное гастродуоденальное кровотечение с показателями выше 7 баллов по шкале Rockall и больше 6 баллов по шкале Glasgow-Blatchford (GBS), могут быть отнесены к группе высокого риска. Обследование и лечение данных пациентов следует начинать в отделении реанимации с дальнейшим переводом (в случае положительной динамики) в хирургическое отделение.

3. В ходе исследования не установлена возможность использования указанных прогностических шкал для окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику федерального государственного бюджетного учреждения «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации.

Основные результаты работы используются при чтении лекций, проведения семинаров и практических занятий с клиническими ординаторами, аспирантами и врачами, проходящими циклы повышения квалификации, на кафедре хирургии с курсом эндоскопии федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование интегральных прогностических шкал в лечении острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений»

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на «Научно -практической конференции врачей России с международным участием «Успенские чтения»» (Тверь 2015), на «Съезде хирургов России» (Ростов-на-Дону 2015), на конференции молодых ученых: ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2016), на «Национальном хирургическом конгрессе» (Москва, 2017), на «Х (юбилейной) Всероссийской конференции Общих хирургов с международным участием и конференции молодых ученых хирургов» (Рязань 2018).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры хирургии с курсом эндоскопии и кафедры анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

Публикации

Всего по теме диссертационного исследования было опубликовано 10 работ в различных научных изданиях, в том числе - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, было опубликовано 3 работы.

Степень личного участия в работе

Автор лично осуществил обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации. Автором лично проведены клинические исследования, анализ и статистическая обработка полученных результатов с использованием математических методов логистической регрессии и ROC-анализа, написание и оформление работы. Автор лично принимал участие в обследовании и лечении значительной части пациентов в качестве лечащего врача, принимал участие в проводимых операциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендация, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, состоящего из 147 источников, из них 83 отечественных и 64 иностранных. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 31 рисунком.

Диссертация выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии (заведующий кафедрой - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Брехов Евгений Иванович) Федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (ректор - кандидат медицинских наук, доцент Есин Евгений Витальевич).

ГЛАВА 1. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

Определение прогноза развития рецидива неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ всегда являлось крайне актуальной, но практически неразрешимой проблемой. Страх не успеть прооперировать пациента до развития рецидива у хирургов присутствовал всегда [7, 79, 80]. Результаты «операций отчаяния», выполненных на высоте повторного кровотечения, были крайне неутешительными. При этом оперировать пациента с остановившимся кровотечением, которое может не рецидивировать никогда, также крайне нежелательно. Абсолютных критериев, позволяющих точно сформировать прогноз исхода заболевания, не существует. Поэтому на протяжении длительного времени ученые пытались определить прогностические критерии рецидива, и на их основании сформировать те или иные системы прогноза рецидива геморрагии. Кроме того, на текущий момент достаточно остро стоит вопрос об объеме экстренной операции, которая может быть выполнена хирургами. Организационные особенности отечественных стационаров в настоящее время таковы, что в большинстве лечебно-профилактических учреждений произошло разделение на плановую и экстренную хирургию, а также на хирургию и онкологию. Это привело к тому, что в отделениях общей хирургии, такие операции как резекция желудка и гастрэктомия стали выполняться крайне редко. Причиной этого стал запрет в большом количестве учреждений оперировать пациентов с опухолями желудка в обычных хирургических отделениях. В зоне компетенции общих хирургов остаются только операции по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, таких как кровотечение, декомпенсированный стеноз, пенетрация. Но пациенты с подобной патологией с каждым годом встречаются в практике хирургов все реже. Радикальные операции по поводу опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрэктомии, проксимальные и дистальные резекции, панкреатдуоденаольная резекция,

различные сочетанные операции) выполняются, в основном в специализированных онкологических отделениях. Ведущие хирурги-онкологи, работающие в таких учреждениях, в большинстве случаев прекрасно подготовлены и владеют всем спектром оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Однако, подавляющее большинство этих специализированных учреждений работает в плановом режиме, не функционирует в режиме приема экстренных больных и, соответственно, не принимает пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Таким образом, пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта поступают в общие хирургические отделения, оказывающие экстренную помощь. При этом хирурги, в том числе многие ответственные дежурные хирурги, как уже было указано выше, практически не имеют опыта выполнения сложных оперативных вмешательств на желудке. На сегодняшний день выросло целое поколение врачей-хирургов, работающих (в том числе на дежурствах) в отделениях экстренной хирургии, которые в ходе своей практики не выполнили ни одной резекции желудка, а часть из них даже не видели этой операции и не участвовали в качестве ассистента [6]. И это имеет место даже в больших многопрофильных стационарах крупных городов, не говоря о районных больницах. В условиях экстренной хирургии довольно часто решении вопроса об объеме оперативного вмешательства зависит, прежде всего, от уровня квалификации операционной бригады, т.е. наличия или отсутствия опыта выполнения резекционных вмешательств. Поэтому правильное использование различных интегральных систем прогнозирования может помочь правильно определить наличие показаний к операции и, что не менее важно, в ряде случаев избежать неоправданного оперативного вмешательства, что позволит снизить общую и, особенно, послеоперационную летальность.

При определении критериев прогноза рецидива кровотечения различные авторы предлагают использовать клинические, лабораторные и эндоскопические методы. Результаты клинических и лабораторных методов предлагают использовать, в частности, Г.П. Шорох с соавт. (1998) [76], которые среди

основных признаков угрозы рецидива предлагают учитывать эпизоды коллапса, многократную рвоту кровью или содержимым типа кофейной гущи, многократную мелену. Кроме того учитывается возраст пациента свыше 60 лет, выраженная сопутствующая патология, тяжелая степень кровопотери. Интегральный показатель интенсивности кровотечения определяется как соотношение продолжительности кровотечения к уровню гематокрита.

Другие авторы, предлагают в первую очередь учитывать лабораторные показатели и некоторые параметры центральной гемодинамики. Так, по мнению Л.Я. Тимена (2002): «решающими факторами для прогноза рецидива являются уровень гемоглобина менее 50 г/л, значение шокового индекса Альговера более 1, декомпенсированный метаболический ацидоз и декомпенсированный дыхательный алкалоз, метаболические нарушения (снижение содержания общего белка и альбумина, гипергликемия, увеличение содержания , снижение

концентрации K и Mg )» [65, 85].

Шоковый индекс или индекс Альговера (AПgower) (ШИ) определяется по формуле, как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к показателю систолического артериального давления АДсист [85, 130]

чгг

ШИ=

АД сист

„ ттт. ЧСС 60 _

В норме значение ША=-= —= 0,5

г АДсист 120

При ШИ=^ = 1 объем кровопотери составляет около 20% объема

циркулирующей крови (ОЦК) или 1,0-1,2 л для взрослого человека. Геморрагический шок I ст.

120

При ШИ=—==1,5 объем кровопотери составляет около 30-40% (ОЦК) или

1,5-2,0 л для взрослого человека. Геморрагический шок II ст. 120

При ШИ= бо =2 объем кровопотери составляет около 50% ОЦК или более 2,0 л для взрослого человека.

По мнению Everett S.M., Chalmers D.M. (1999), ключевыми прогностическими критериями рецидива кровотечения являются: содержание гемоглобина <100 г/л, ЧСС > 100 уд/мин, возраст пациента более 60 лет и наличие в анамнезе заболеваний сердца и сосудов [99].

После проведения международного исследования в 15 странах, которое выполнялось группой из тридцати четырех специалистов, в 2003 г. был создан, а в 2010 г. подписан с уточнениями «Международный консенсус по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» [87]. Данные международные рекомендации настаивают на том, что:.. «для раннего выделения групп с низкой и высокой степенью риска рецидива кровотечения и летальности рекомендуется использовать прогностические шкалы. Пациентов следует стратифицировать на группы с низкой и высокой степенью риска посредством использования прогностических шкал, разработанных на основании клинических, лабораторных и эндоскопических критериев. Клиническими прогностическими факторами повышенного риска рецидива кровотечения и летальности являются: возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, низкий исходный уровень гемоглобина, мелена, необходимость гемотрансфузии, свежая алая кровь при ректальном исследовании, в рвотных массах или назогастральном аспирате; сепсис; повышенное содержание креатинина, мочевины, трансаминаз в крови. (пункт А2)» [87].

В национальных клинических рекомендациях «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», разработанных 2014 году, в разделе 6 указано: «Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии» [82],

«Эндоскопические прогностические критерии угрозы рецидива ОНГДК включают эндоскопические характеристики кровоточащей язвы, эрозии, сосудистой мальформации, других источников кровотечения и степень надежности гемостаза» [1, 16, 42, 52, 53, 61, 63, 90]. Из эндоскопических характеристик кровоточащих язв, а также эрозий желудка и двенадцатиперстной

кишки, для определения прогноза весьма существенным признаком является: «локализация язвы на малой кривизне, в субкардиальном отделе желудка, на задней стенке луковицы и в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки» [48, 49, 69, 71, 75]. При этом определяют: «локализацию «опасной сосудистой зоны», расположенной в 2-4см от малой и большой кривизны желудка, поскольку эта область является зоной локализации перфорантных сосудов» [48, 49]. А.Г. Короткевич с соавт. [29, 30] определили: «размер этой зоны 1,5-5 см от данных образований» [29]. По мнению многих авторов «Размер язвы желудка более 2 см и язвы двенадцатиперстной кишки более 1 см, однозначно являются факторами, определяющими неблагоприятный прогноз» [4, 14, 15, 17, 47, 67, 72, 73, 78].

В настоящее время в большинстве клиник для определения прогноза рецидива кровотечения также используется классификация гастродуоденальных язвенных кровотечений, предложенная J. Forrest в 1974 году [101]. (Таблица 1).

Таблица 1. «Классификация язвенных гастродуоденальных кровотечений по данным эндоскопического исследования. J.Forrest е! а1. 1974» [101]._

«F1a (артериальное) кровотечение из язвы (струйное)

F1b Капельное кровотечение (подтекание крови) из язвы

F2а Видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F2b Сгусток крови, закрывающий язву

F2c Язва без признаков кровотечения

F3 Не выявленный источник геморрагии» [101]

Авторы считают, что рецидив геморрагии возможен при всех вариантах, включая Б2 и Б3, но степень вероятности рецидива варьируется. При язвенных геморрагиях типа обязательной является попытка выполнения

эндоскопического гемостаза. Прогностически важными при определении эффективности являются уровень кровопотери и локализация дефекта. Также обязательно проводится оценка степени фиксации тромба или сгустка в дне язвенного дефекта. Натош е1 а1. (2003) [106] после проведенного анализа представили данные, согласно которым по данным эндоскопического

исследования вероятность рецидива при кровотечении F1a (после остановки) приближается более 90%, при F2c - не более 3% [17, 42, 58, 62, 64, 66].

1.1 Прогностические шкалы отечественных авторов

В нашей стране разработано несколько шкал для определения прогноза рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения: «Система прогноза рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» (Г.Л.Ратнер с соавт. 1999) [47]), «Относительные признаки угрозы кровотечений и их бальные оценки (И.И. Затевахин, А.А. Щеголев с соавт, 2005)» [23], «Шкала расчета признаков кровотечения для выявления показаний к срочному оперативному лечению и определения вероятного рецидива кровотечения (Винокуров М.М., Капитонова М.А. (2008)» [8, 25]), «Многомерная шкала по прогнозу рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений (Р.Е. Кузеев, 2000)» [32], «Система комплексного прогнозирования рецидивов острого гастродуоденального кровотечения (ОГДЯК) В.К. Гостищев, М.А. Евсеев М.А. (2005)» [9.10, 11, 14, 15], «Система прогноза рецидива кровотечения» (СПРК), (Н.В.Лебедев, А.Е.Климов, 2010)» [35, 36].

В.К. Гостищев и М.А.Евсеев в своих работах отмечают, что «при отсутствии стандартизации данных, прогнозы рецидива отличаются не высокой достоверностью прогнозирования. Это происходит в том случае, когда прогностические системы учитывают только данные дискретного анализа клинических лабораторных или эндоскопических признаков» [11, 12, 15].

Авторами проведен анализ более 700 историй болезни пациентов, при этом проведена оценка прогностических критериев в баллах.

«Значение показателей оценивалось по t-критерию Стьюдента, представленному формулой:

Где и Х~"2 - средние первой и второй выборок, ^ и - средние, существующие в реальности в генеральной совокупности, п1п2 -число наблюдений в первой и второй группах (объем выборок). а1 и а2 величины стандартного отклонения генеральной совокупности» [15].

«Для сравнения долевых значений признаков вычислялся критерий Ъ (аналог ^критерия Стьюдента, применяемый для долевых значений).

Данный показатель вычислялся по формуле

Так как аспект Z воспринимается лишь как дискретное значение, для наиболее четкой оценки создатели пользовались поправкой Йейтса» [15].

Анализу был подвергнут 31 показатель клинического, лабораторного и эндоскопического обследования, учитывалась, в частности, тяжесть кровопотери.

Наиболее значимыми показателями авторы исследования считают уровень кровопотери, определенный по предложенной ими таблице из четырех степеней, в отличие от часто используемой в России классификации, предложенной в 1974 г. А.И.Горбашко [20, 21, 24]. Кроме того использовались показатели кровотечения, определяемые при эндоскопии по классификации J.Forrest [101] и физиологические параметры пациента, которую предложили в 1991 г. W.Knaus et al под названием «Acute Physiology and Chronic Health Evaluation» [115] третьего персмотра, известную как «APACHE III» [115]. В исследовании была выявлена связь возникновения рецидива с наличием таких параметров как степень кровопотери, интенсивность кровотечения по J. Forrest, величина APACHE III, диаметр и локализация язвы, острый или хронический характер язвенного поражения [14, 17].

Интегральная шкала APACHE III [115] содержит более 300 показателей, при этом оценка показателей проводится с использованием не целых чисел (до сотых

(Xi-XjJ-fo-^).

долей бала), что затрудняет быструю итоговую оценку результатов, в обязательном порядке требует использование виртуального калькулятора, подсчет показателей занимает достаточно долгое время.

Особенно значимым параметром было признано кровотечение, причиной которого стала язва Dieulafoy и язва гастро-энтероанастомоза. Необходимо обратить внимание, что синдром Dieulafoy это не язва, а проявление ангиодисплазии стенки желудка [14, 17, 39, 56, 75].

Прогноз рецидива кровотечения по данной системе отличается достаточно большой точностью, однако ввиду сложности подсчета баллов, использования сразу двух шкал и необходимости использования виртуального калькулятора для подсчета баллов, программа не получила широкого распространения в хирургических отделениях. Кроме того рекомендуется, с целью прогнозирования рецидива проводить исследование окислительно-восстановительного потенциала, Redox - потенциала, (Eh), язвенного кратера и периульцерозной зоны [14, 17].

На основании компьютерного анализа И.И.Затевахиным и А.А.Щеголевым с соавт. [22, 23, 77, 78] были выделены критерии угрозы развития рецидивных ОНГДК из хронических язв желудка и дуоденальных язв. К абсолютным признакам были отнесены: наличие гигантской каллезной язвы (> 3 см) и низкий уровень гемоглобина (<50 г/л). Достоверность прогнозирования рецидива, по данным авторов составляет 92%.(таблица 2).

Данная шкала имеет несомненные преимущества. Созданная таблица является максимально простой в использовании, не требует компьютерной программы или каких-либо счетных устройств для подсчета баллов, что позволяет использовать ее в любых лечебных учреждениях.

Однако, следует заметить следующее:

- Шкала, создана для определения прогноза рецидива только язвенных кровотечений, оставляя за рамками все остальные виды патологии, которые могут сопровождаться кровотечениями.

- Данная схема прогнозирования, не нашла широкого применения в лечебных учреждениях, не вошла в рекомендательные и нормативные документы.

Таблица 2. Шкала «Относительные признаки угрозы кровотечений и их балльные оценки (И.И.Затевахин, А.А.Щеголев с соавт. 2005)» [23].__

Показатель Критерий Баллы

Клиническая характеристика интенсивности кровотечения Высокая интенсивность кровотечения или коллапс в анамнезе 1

Эндоскопическая характеристика гемостаза Любое кровотечение, остановленное эндоскопически или наличие тромбированных сосудов в язве или язва, прикрытая тромбом 1

характеристика язвы при ЭГДС Желудок - диаметр язвы более 1,3 см Дпк - диаметр более 0,8 см 1

Авторы считают, что: «Повторная геморрагия вероятна при наличии 2 или 3 баллов. Этот прогноз валиден в первые 10 суток с момента поступления пациента в стационар» [23].

Детерминированный (причинно-следственный) риск развития повторной геморрагии Ю.Г.Шапкин с соавт. (2004) предложил назвать «предрецидивным синдромом» [73]. Это понятие характеризуется сочетанием гемодинамических, клинических, эндоскопических и лабораторных показателей.. Авторами также предложен способ определения прогноза рецидива кровотечения на основании метода эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии [4, 26, 46, 73, 74].

Кроме определения прогноза риска рецидива кровотечения, рядом авторов предложено определение риска оперативного вмешательства. Так Н.Н.Велигоцким (1985) предложена классификация определения степени операционного риска при хирургическом лечении пациентов с ОНГДК, состоящая из 5 степеней. При ее использовании оценивается степень кровопотери, сопутствующая патология, возраст пациента, длительность кровотечения и объем оперативного вмешательства. Данная классификация была использована при определении прогноза результатов лечения 817 пациентов. Автор делает вывод о преобладающем влиянии на исход оперативного вмешательства таких показателей как возраст, тяжесть сопутствующей патологии и объем кровопотери

В нескольких работах авторами исследовалась проблема прогнозирования рецидива ОНГДК и риска оперативного лечения, касающихся пациентов пожилого и старческого возраста [27, 40, 62, 69, 76, 103, 112, 114, 144].

Многие авторы серьезным фактором, определяющим прогноз рецидива, считают наличие хеликобактерной инвазии [50, 81, 109, 120].

Определенное влияние на возникновение рецидива геморрагии может оказывать инвазия Helicobacter pylori (HP), которая является одним из ключевых факторов в патогенезе язвенной болезни. S.W.Hosking et al. считают, что «У пациентов, инфицированных HP, показатель повторных геморрагий является чрезвычайно низким» [109]. «У больных с выявленным HP рецидив кровотечения из дуоденальной язвы наблюдался в 7% случаев. В то же время, в других источниках отмечается - развитие повторного ОНГДК достоверно выявляется в сравнительно большем проценте» [109]. Авторы отмечают это и в первые дни (до пяти-шести суток) и в процессе контроля до одного года. [54, 99, 113, 116].

Большая группа авторов оценивает прогноз рецидива по результатам эндоскопического гемостаза [1,16, 22, 28, 31, 33, 42, 44, 48, 56, 61, 66, 75, 90, 96, 100, 102].

Другие авторы, считают, что важная роль в развитии рецидива принадлежит различным физиологическим и иммунным нарушениям которые развиваются у пациентов с кровотечениями [10, 13, 62, 81, 88, 94, 108, 141].

Также значительное внимание при разработке прогноза уделяется фармакотерапии, которая проводится пациентам, прежде всего использованию различных ингибиторов «протонной помпы» [11, 55, 60, 68, 70, 105, 135, 137].

Определять вероятность развития рецидивной геморрагии из язвы ДПК по десяти значимым признакам предложил Г.Л.Ратнер с соавт. (1999) [48]. Следует подчеркнуть, что шкала предназначена для определения вероятности рецидива только при язвенном кровотечении и только из двенадцатиперстной кишки. (таблица 3).

Баллы округлены до целых чисел после расчета по формуле Байерса.

Таблица 3. «Шкала прогноза рецидива язвенного дуоденального кровотечения

(Г.Л.Ратнер с соавт.)» [48].

Диагностические критерии Характеристика Баллы

Локализация язвы Задняя стенка +4

Передняя стенка -3

Зеркальные язвы -8

Размер язвы > 10 мм +3

< 9 мм -1

< 5 мм -5

В дне язвы Тромб +5

Фибрин -6

Степень кровопотери Тяжелая +5

Средняя +1

Легкая -10

Интенсивность кровопотери АД не более 100 мм рт.ст +4

(АД 101-120 мм рт.ст. 0

АД более 120 мм рт.ст. -1

Язвенный анамнез Есть +1

Нет -1

Гастродуоденальные кровотечения в прошлом Есть +1

Нет 0

Возраст < 40 -1

40-60 +1

> 60 0

Пол Муж 0

Жен -1

ИЬ-фактор 0

+1

По данным авторов, вероятность рецидива геморрагии составляет 90,2% при количестве баллов 11 и более. 36,2% составляет вероятность рецидива при баллах от 0 до 10, рецидив геморрагии прогнозируется в 2,7% случаев, при сумме баллов меньше 0. Авторы рекомендуют выполнять оперативное лечение без определения прогноза при выявлении на эндоскопии визуально определяемого тромбированного сосуда или язвенного дефекта скрытого тромбом.

Для определения прогноза вероятности развития рецидива кровотечения (только из язвенного дефекта) Р.Е.Кузеевым в 2000 г. была предложена система, с использованием методов построения математической модели развития повторного язвенного кровотечения [32].

Таблица 4. «Многомерная шкала прогнозирования рецидива язвенного кровотечения. (Р.А.Кузеев, 2000)» [32]._

Признак Выраженность признака Оценка (в баллах)

1 2 3

До 60 лет -1

Возраст Старше 60 лет 1

Анамнез отсутствует 0

1-3 года 1

Частота обострений язвенной болезни Более 3 лет 3

Не было 0

Наличие кровотечений в анамнезе 1-2 раза 1

Более 3 раз 2

Признаки геморрагического шока на догоспитальном этапе Да 3

Нет -1

Объем кровопотери при поступлении (на основании показателей НЬ, ЧСС, АД) Легкий -1

Средний 0

Тяжелый 3

Нарушения свертывающей системы Отсутствуют 0

крови. Гиперкоагуляция -1

Гипокоагуляция 5

Менее 10% 0

Дефицит ОЦК 10-20% 4

Более 20 % 5

Задняя стенка 1

<5 мм 5

Локализация и глубина язвы (язва ДПК >5 мм 0

Передняя стенка 0

Верхняя стенка 0

Нижняя стенка

Малая кривизна 1

<6 мм 5

Локализация и глубина язвы > 6 мм 0

(язва желудка) Большая кривизна 0

Передняя стенка 0

Задняя стенка

1 2 3

< 5 мм 1

Размеры язвенного дефекта (язва ДНК) 5-15 мм 0

15-30 мм 2

> 30 мм 3

< 10 мм 0

10-20 мм 1

Размеры язвенного дефекта (язва желудка) 20-40 мм 2

40 мм 3

Фибрин -6

Гематин 1

Фаза гемостаза Тромбированный сосуд 2

(по данным ЭГДС) Рыхлый сгусток 3

1 0

2 1

Количество тромбированных сосудов > 3 2

< 0,5 0

Диаметр сосуда (при наличии нескольких сосудов — диаметр наибольшего), мм От 0,5 до 1 1

От 1 до 2 2

> 2 3

Есть 0

Гиперацидность Нет 2

Наличие дуоденогастрального рефлкюкса Есть 0

Нет 2

Есть 1

Наличие стеноза привратника Нет 0

По данным автора при показателях в баллах от -9 до 0 вероятность рецидива менее 5%, 1-11баллов - 30%, 12-18 баллов - 50%, 19-26 баллов - 75%, 27-33 балла - 90%, 34-41 балл - 97%, 42-46 - 100% риска рецидива.

Предлагается оценивать дополнительные признаки при эндогемостазе продолжающейся геморрагии. Сопутствующие заболевания, объем и сроки выполнения оперативного вмешательства учитывались автором при прогнозе развития в ближайшие дни после вмешательства нежелательных событий (осложнений. Автор определяет среднюю диагностическую ошибку данной системы прогноза в десять и одну десятую процента. В случае развития

повторного кровотечения, время его наступления, по мнению авторов, укладывалось в восемьдесят и шесть десятых процента больных, что соответствало диапазону, определяемому системой. Также следует отметить, что минимальная величина кровопотери, определяемая системой, достоверно соотносилась с реальными данными у 75,8% больных. Таким образом следует признать, что шкала, предложенная автором, может быть использована для достаточно достоверного прогнозирования развития острого язвенного гастродуоденального кровотечения. Система также позволяет определить вероятность возникновения повторного кровотечения и оценивать (с высокой степенью объективности) риск возникновения необходимости в выполнении хирургического вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Репин Дмитрий Ильич, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Архипова, А.А. Первый опыт использования метода выявления источника кровотечения на высоте геморрагии в эндоскопии / А.А. Архипова, А.В.Кузнецов, В.В.Рыбин // Сибирское медицинское обозрение. - 2018. - № 6. - С. 63-66.

2. Багдасаров, В.В. Артериальная эмболизация при гастродуоденальном кровотечении / В.В. Багдасаров, Е.А. Багдасарова, Е.В.Карчевский // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017, - №1 / Тезисы Национального хирургического конгресса совместно с XX Юбилейным Съездом РОЭХ. Москва 4-7.04.2017. - С. 405-406.

3. Баулин, А.А. Работа эндоскопической службы в Пензенской области / А.А.Баулин, М.П. Куприянов, Г.К. Шокаров, Н.В.Баулина, А.А. Шиндин, В.А. Стародубцев // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского: -2017. - №1 / Тезисы Национального хирургического конгресса совместно С XX юбилейным съездом РОЭХ. Москва 03-07.04.17. Москва 4-7.04.2017. - С.205-206.

4. Беликов, А.В. Ранняя диагностика рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Беликов Андрей Владимирович. - Саратов, 2016. -159 с.

5. Брехов, Е.И. Острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения: использование алгоритма диагностики и лечения / Е.И.Брехов, И.Г.Репин, А.Г. Шулешова, С.П. Мизин, Д.И. Репин // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского государственного медицинского университета. Под редакцией Е.М. Мохова. -Тверь. - 2015. - С. 31-32.

6. Брехов, Е.И. Роль интегральных шкал Rockall и Glasgow - Blatchford в прогнозировании рецидива кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Е.И. Брехов, И.Г. Репин, В.В. Калинников, Д.И. Репин, С.П. Тимошкин. Доказательная гастроэнтерология. - 2019. -№ 8(3). С. 20-26.

7. Велигоцкий, H.H. Органосохраняющие методы хирургического лечения острых гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.27 / Велигоцкий Николай Николаевич. - Харьков, 1985.

8. Винокуров, М.М. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / М.М.Винокуров, М.А.Капитонова // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2008. -№2. - С.33-36.

9. Гостищев, В.К. Лечение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений: фармакотерапия или оперативное вмешательство? / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Современные подходы науки и практики в хирургии. Сборник научных трудов. - Воронеж. -2002, - С. 136- 138.

10. Гостищев, В.К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев. -М.: «Анта-Эко». -2005. - 354 с.

11. Гостищев, В.К. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2003. - №7. - С. 43-49.

12. Гостищев, В.К. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2002. - № 7. - С 32 - 36.

13. Гостищев, В.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением / В.К. Гостищев, В.Д. Затолокин, Ю.П. Новомлинец. - Воронеж: Изд-во Воронежского университета «ВГУ», - 1990. -195с.

14. Гостищев, В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): руководство для врачей / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, - М.: ГЭОТАР-медиа, 2008. - 348 с.

15. Гостищев, В.К. Прогностические критерии рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, Р.А.Меграбян // Современные проблемы экстренного и планового лечения

больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всеросс. конф. хирургов. - Саратов. - 2003. - С.104.

16. Гришаев, В.А. Оптимизация лазерного эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении / В.А.Гришаев, Ю.Г.Шапкин, С.В.Капралов, В.В.Масляков // Вестник медицинского университета «Реавиз» (Самара), - 2018, - № 2, - С. 26-31.

17. Евсеев, М.А. Рецидивная геморрагия и выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Евсеев Максим Александрович. - М., 2005. - 296 с.

18. Ермолов, А.С. Анализ результатов лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением / А.С.Ермолов, А.П.Турко // Материалы V всероссийской конференции общих хирургов, объединенных с пленумом проблемной комиссии РАМН. -Ростов-на-Дону, - 2008. -С. 15-17.

19. Ермолов, A.C. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях / А.С.Ермолов, Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, С.В. Царенко, Н.Е. Кудряшова, Д.Г. Сордиа, Т.Г. Спиридонова // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2004. -№8. -С. 41-45.

20. Ермолов, А.С. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева // В сб.: Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. - М.- 2002, С. 5-8.

21. Ефименко, H.A. / Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / Н.А.Ефименко, М.В.Лысенко, В.Л.Асташов // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2004. -№ 3. -С. 56-60.

22. Затевахин, И.И. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е.Титков // Анналы хирургии. -1997. - № 1. - С. 40—46.

23. Затевахин, И.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в начале XXI века: традиции и новации / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е.Титков //

Первый конгресс московских хирургов: Тезисы докладов. — М.: ГЕОС, - 2005. -С. 14-15.

24. Затевахин, И.И. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев // Медицинская помощь. - 1995. -№4. - С. 18-21.

25. Капитонова, М.А. Прогнозирование рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы: дис. ... канд. мед. наук:14.00.27 / Капитонова Майя Азановна. - Якутск, 2008. - 123 с.

26. Капралов, С.В. Выбор способа профилактики рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы / С.В. Капралов, Ю.Г. Шапкин, В.А. Гришаев // XII Московский международный конгресс по эндоскопический хирургии: Сб. тезисов. - М., 2008. - С. 188-189.

27. Карипиди, Г.К. Клинические особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста / Г. К. Карипиди, И. С. Кос, Я. В. Канксидис // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3(138). - С. 81-84.

28. Кащенко, А.В. Лечебно-диагностический алгоритм при явных неуточненных желудочно-кишечных кровотечениях / А.В.Кащенко, М.Г. Желнинов, А.В. Лодыгин, Е.Г. Солоницын, Э.Ю. Качесов, Д.В. Распереза, С.М. Лобач, Е.Л. Васюкова, Е.Г. Бескровный // Доказательная гастроэнтерология. -2018. - Т. 7. - № 1. - С. 70-71.

29. Короткевич, А.Г. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: анализ летальности / А.Г. Короткевич, Ю.А. Антонов, В.В.Кузнецов // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 4. - С. 8-12.

30. Короткевич, А. Г. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. Методические разработки для врачей-курсантов / А. Г. Короткевич, В. Ф. Меньшиков, Ю. М. Крылов. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - 12 с

31. Кубачев, К.Г. Выбор способа эндоскопического гемостаза при синдроме Маллори -Вейсса / К.Г. Кубачев, О.С. Данилин, Д.А.Творогов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - №1. Тезисы

Национального хирургического конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. - М., 4-7.04.17. - С. 442-443.

32. Кузеев, Р.Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатипертной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением: дисс. ... д-ра.мед.наук: 14.00.27 / Кузеев Рашид Евгеньевич. - М. 2000, - 272 с.

33. Кыжиров, Н. Эндоскопические методы гемостаза при кровотечениях желудочно-кишечного тракта / Н. Кыжиров, А.Р. Сарсенгалиева, А.С. Туремуратова // Вестник Казахского национального мед. университета. -2015. -№2. - С 290.

34. Лебедев, Н.В. Выбор тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза / Н.В.Лебедев // Успенские чтения (материалы научно- практической конференции врачей России). - Тверь: Триада, 2003. - С. 177 - 178.

35. Лебедев, Н.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения / Н.В.Лебедев, А.Е.Климов // - М.: Бином, 2010. -176 с.

36. Лебедев, Н.В. Сравнительная оценка систем рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения / Н.В.Лебедев, А.Е.Климов, П.Ю.Соколова, Ф.И.Циноева // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2013. - № 8. - С. 28-31.

37. Ломаченко, Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность, проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) / Ю.И.Ломаченко // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2000. - №1. -С.60-69.

38. Луцевич, Э.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? / Э.В.Луцевич, И.Н.Белов // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2008. - №1. - С. 4-7.

39. Малков, И.С. Современные методы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии / И.С. Малков, М.Н. Насруллаев, Г.Р. Закирова, И.И. Хамзин // Казанский медицинский журнал. -2016. - Т. 97. - №6. - С. 832-833.

40. Мартиросов, А.В. Хирургическая тактика лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением у больных с органной патологией:дис. ... канд.мед. наук:14.01.17 / Мартиросов Арам Вачаганович. -М., 2012. - 113 с.

41. Мусинов, И.М. Транскатетерная артериальная эмболизация в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений / И.М.Мусинов, А.Е. Чикин, А.С. Ганин, Э.Ю. Качесов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2018, - Т. 177. - № 6. - С. 27-30.

42. Норкин, К.Г. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни / К.Г. Норкин, А.А. Сухаговский,

A.В.Романеи // Тихоокеанский медицинский журнал. -2008. - №4. - С. 97-98.

43. Пантелеев, В.С. Анализ эффективности остановки рецидивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных по линии санитарной авиации / В.С. Пантелеев, М.П. Погорелова, Ш.А.Зарипов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - №1 / Тезисы Национального хирургического конгресса совместно с XX Юбилейным Съездом РОЭХ. - М. 4-7.04.2017. - С.37-38.

44. Панцырев, Ю.М. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений / Ю. М. Панцырев,

B. И. Сидоренко, Е. Д. Федоров // Мед. помощь. - 1995. - № 4. - С. 14-17.

45. Панцырев, Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М.Панцирев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Е.А. Кузеев // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 2000.- № 3.- С. 21-25.

46. Потахин, С. Н. Оценка тяжести состояния и прогнозирование течения заболевания при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / С. Н. Потахин, Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, В. А. Зевякина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - № 2. - С. 301-306.

47. Ратнер, Г.Л. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки / Г.Л. Ратнер // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.217-220.

48. Ратнер, Г.Л. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе / Г.Л. Ратнер, С.А.Катков, В.П. Афанасенко // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 1999. - №6. - С. 23-24.

49. Ратнер, Г.Л. Результаты селективной ваготомии в сочетании с антрумрезекцией или дренирующими операциями при лечении язвенной болезни в сроки 20-25 лет / Г.Л.Ратнер, В.В.Смирницкий, В.М. Шинкин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990, -Т. 145, - №9, - С.22-25.

50. Репин, Д.И. Острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения. Прогнозирование рецидива / Репин Д.И. Брехов Е.И., Калинников В.В., Репин И.Г. // Харизма моей хирургии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященная 160-летию ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А Семашко» Под редакцией А.Б. Ларичева. - С 222-225.

51. Репин, И.Г. Ложная аневризма селезеночной артерии как причина желудочно-кишечного кровотечения / И.Г.Репин, К.А. Савостьянов, С.П Мизин, А.А. Столяров, Д.И. Репин // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2017, -№ 5, - С. 87-90.

52. Репин, И.Г. Использование интегральных прогностических шкал в оценке риска рецидива острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений / И.Г.Репин, Е.И. Брехов, А.Л. Владыкин, Д.И. Репин // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. Тезисы Общероссийского хирургического форума-2018 с международным участием, Москва, 3-6 апреля 2018 г., - 2018, -№1, - С. 710.

53. Репин, И.Г. Острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения. Прогноз рецидива с использованием прогностических шкал / И.Г.Репин, Е.И.Брехов, А.В.Устименко, Д.И.Репин // Хирург. - 2019. - №3-4. - С. 3-13.

54. Репин, И.Г. Острые неварикозные гастродуоденальные кровотечения / И.Г. Репин, Е.И. Брехов, С.П. Мизин, Д.И. Репин // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского / Тезисы Национального хирургического конгресса совместно с XX Юбилейным Съездом РОЭХ., Москва 4-7.04.2017., - 2017, - №1, - С. 1484-1485.

55. Репин, И.Г. Внедрение алгоритма диагностики и лечения острых гастродуоденаольных кровотечений в практику современного многопрофильного стационара / И.Г. Репин, Е.И. Брехов, А.Л. Владыкин, Д.И.Репин // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского / Тезисы общероссийского хирургического форума-2019 совместно с XXII съездом общества эндоскопической хирургии России (РОЭХ им. Академика В.Д. Федорова), Москва 10-12 апреля 2019 г., -2019, -№1, - С. 415.

56. Репин, И.Г. Роль интегральных прогностических шкал в диагностике и лечении острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений / И.Г.Репин, Е.И. Брехов, А.Л. Владыкин, Д.И. Репин // Теория и практика современной хирургии. Материалы Х (юбилейной) Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и конференцией молодых ученых-хирургов - Рязань, 2018. - С. 77-79.

57. Репин, И.Г. Возможности диагностики и лечения острых неварикозных гастродуоденальных кровотечений в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи / И.Г.Репин, Е.И. Брехов, В.В. Калинников, Д.И. Репин, В.А. Ляненко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2019. ( Приложение). - С.25-26.

58. Сажин, В.П. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.П.Сажин, В.М.Савельев, И.В.Сажин, Д.Е.Климов, Н.О.Сорокин // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2013. - № 7. - С. 20-23.

59. Сигуа, Б.В. Диагностика и хирургичекое лечение желудочных кровотечений опухолевого генеза / Б.В. Сигуа, С.В. Петров, В.П. Земляной, И.И. Губков, А.М. Данилов, И.П Мавиди, А.Л. Ефимов, Д.С.Сахно // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. -2017. - №1 / Тезисы Национального Хирургического Конгресса Совместно с ХХ Юбилейным Съездом РОЭХ. Москва 03-07.04.17. - С. 433-434.

60. Силуянов, С.В. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений / С.В. Силуянов,

B.А. Ступин, М.Б. Сохикян // Русский медицинский журнал. -2007. - Т. 15. -№4.-

C. 2211-2216.

61. Стручкова, Е.Ю. Особенности эндоскопического гемостаза у больных нефрологического профиля при желудочно-кишечном кровотечении / Е.Ю. Стручкова, Р.Р. Мударисов , Н.Ф. Фролова , А.В. Воронцов, И.В. Бархатова , И.Е. Могильницкий, Е.А. Шитиков // Доказательная гастроэнтерология. - 2018. - Т. 7. - № 1. - С. 70-71.

62. Ступин, В.А. Вопросы прогнозирования неблагоприятных исходов при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. / В.А. Ступин, М.В. Баглаенко, С.В. Силуянов, Р.Ю. Тронин, А.Е. Богданов, Л.А. Ардабацкий, М.А. Собиров // Вестник РГМУ. - 2012. - №2. - С. 9-13.

63. Тарасов, Е.Е. Валидация шкалы Т.А. ЯоекаИ для оценки риска летального исхода у пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. / Е.Е. Тарасов, В.А. Багин, Е.В. Нишневич // Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского: Тезисы общероссийского хирургического форума-2018 с международным участием. -2018. - №1. - С. 680-681.

64. Творогов, Д.А. Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении / Д.А. Творогов, В.П. Акимов, К.Г. Кубачев, Э.Ю. Качесов, А.Е. Чикин // Глава в книге: «Диагностическая и лечебная тактика при острых хирургических заболеваниях живота и груди». Под редакцией В.П. Акимова, - 2018, - СПб: СЗГМУ им. И.И.Мечникова. - С. 124-159.

65. Тимен, Л.Я. Геморрагический шок. Новая концепция эндоскопического гемостаза и перспективы неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, осложненных геморрагическим шоком. / Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №4. - С.66-71.

66. Тимербулатов, В.М. Хирургическая тактика эндоскопического гемостаза острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ / В.М. Тимербулатов, Р.Б Сагитов, И.М. Уразбахтин, Э.Р. Бакиров, В.М. Сибаев, Р.Р. Шарафутдинов,

Ю.М. Исмагилова, Ш.В. Тимербулатов, Р.А. Ямалов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Электронный научно-практический журнал. - 2011.

- №2. - С. 4-14.

67. Тимербулатов, М.В. Опыт лечения больных с кровотечениями язвенной этиологии из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / М.В. Тимербулатов, Т.М. Зиганшин, Р.Р. Рахимов, А.А. Нурыев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 6. - С. 90-92.

68. Титков, Б.Е. Эзомепрозол в хирургической гастроэнтерологии / Б.Е.Титков, Г.В.Конюхов // Consilium medicum. Хирургия. - 2007. Приложение 1.

- С 31-34.

69. Трухалев, В.А. Прогностические факторы рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. / В.А. Трухалев, Е.М. Кривенкова, В.Е. Ногтева, М.В. Кукош // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского: Тезисы Национального Хирургического Конгресса Совместно С XX Юбилейным Съездом РОЭХ. - 2017. -№ 1 . - С 561.

70. Федоров, Е.Д. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Е.Д. Федоров, Е.А. Кузеев // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2000. - № 3,-С. 21-27.

71. Хасанов, А.Г. Прогноз рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.Х Бакиров, А.Р. Мусин, Р.И Аглямов. // Клиническая и экспериментальная хирургия (приложение). - 2012. -№1. - С. 22-27.

72. Шабунин, А.В. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения \ А.В. Шабунин, А.М. Нечипай, И.Ю. Коржеваб, В.В. Бедин, З.А. Богателия, А.Э. Макшиев // Анналы хирургии. - 2016. - № 21 (6). - С. 363-371.

73. Шапкин, Ю.Г. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин, С.В.Капралов, Е.Н. Матвеева // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2004. - №9. - С. 29-31.

74. Шапкин, Ю.Г. Экспериментальное и клиническое применение лазерной допплеровской флоуметрии при язвенном желудочно-кишечном

кровотечении / Ю.Г. Шапкин И.А. Фролов, В.А. Гришаев, С.В. Капралов. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2012. - № 2. - С. 147-150.

75. Шилец, Ю.Г. Эндоскопическая дианостика и лечение болезни Дьелафуа / Ю.Г.Шилец, О.Г. Шилец, К.В. Трегубова, А.В.Ивасивка, А.А.Козина // Материалы ХХ международной научной конференции «Современные медицинские исследования», - Минск: Плутон, 2018. - С. 56-58.

76. Шорох, Г.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение) / Г.П. Шорох, В.В. Климович. - Минск: Промпечать, 1998. - 156 с.

77. Щеголев, А.А., Мультидисциплинарный подход в лечении рефрактерных язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.А. Щеголев, О.А. Аль-Сабунчи., А.В. Павлычев, А.Н. Вербовский // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского: Тезисы Общероссийского Хирургического Форума с международным участием. - 2018. - №1 - С. 269.

78. Щеголев, А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А. Щеголев, А.А. Митичкин, О. А. М. Аль Сабунчи, А.В. Павлычев // Доктор.Ру. - 2014 - № S6 (10). - С. 18-20.

79. Юдин, С.С. Хирургия язвенной болезни желудка и нейро-гуморальная регуляция желудочной секреции у человека. / С.С. Юдин. - М.: Медгиз, 1962.

- 365с.

80. Юдин, С.С. Этюды желудочной хирургии. / С.С Юдин. - М., 1955,

- 264 с.

81. Ющук, Н.Д. Иммунитет при геликобактерной инфекции. / Н.Д. Ющук, И.В. Маев, К.Г. Гуревич. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2002. - т. XII. - № 3. С.37-45.

82. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации. [электронный ресурс]. Российское Общество Хирургов. - 2014. -Режим доступа: Шр://общество-хирургов.рф/ stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaj a-hirurgij a/j azvenye-gastroduodenalnye-krovotechenij a.html.

83. Яицкий, H.A. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. - М.: Мед-пресс информ, 2002. - 376 с.

84. Abougergi, M.S. A prospective multicentre study of the AIMS65 score compared with the Glasgow Blatchford score in predicting upper gastrointestinal hemorrhage outcomes / M.S. Abougergi, J.P. Charpentier, E. Bethea // J Clin Gastroenterol. - 2016. - N 50. - P.464-469.

85. Allgower, M. Chirurgische gastroenterology / M. Allgower, F. Harder, L.F. Hollender, H.J. Peiper, J.R. Siewert // Bd.I. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New-York, 1981. 1123 p.

86. Barkun, A.N. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference / A.N. Barkun, J.K. Marshall // Ann Inter Med. 2003. -N: 139. - P. 843-857.

87. Barkun, A.N. International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group / A.N. Barkun, M. Bardou, J. Kuipers, J. Sung, R.H.Hunt, M. Martel, P. Sinclair // Ann Inter Med. - 2010. -N 152. -P. 101-113.

88. Blatchford, O. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage / O. Blatchford, W.R. Murray, M. Blatchford // Lancet.

- 2000. -N 356 (9238). - P.1318-1321.

89. Budimir, I. Scoring systems for peptic ulcer bleeding: Which one to use? / I. Budimir, S. Stojsavljevic, N. Barsic, A. Biscanin, G. Mirosevic, S. Bohnec, L.S. Kirigin, T. Pavic, N. Ljubicic // World J Gastroenterol. -2017 (Nov). -N 7(41). -P. 7450-7458.

90. Chang, M.A. Endoscopic Management of Nonvariceal, Nonulcer Upper Gastrointestinal Bleeding / M.A. Chang, T.J. Savides // Gastrointest Endosc Clin N Am.

- 2018 (Jul). - N 28 (3). -P. 291-306.

91. Chatten, K. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? / K. Chatten, H. Purssell, A.K. Banerjee, S. Soteriadou, Y. Ang // Clin Med (Lond). -2018 (Mar). -N 18(2). -P. 118-122.

92. Chia, C. Splenic Artery Pseudoaneurysm Masquerading as a Pancreatic Cyst -Diagnostic Challenge / C. Chia, G.J. Pandya, A. Kamalesh, V.G. Shelat // International Surgery. - 100. - N 6. - P.1069-1107.

93. Cho, S. H. Outcomes and Role of Urgent Endoscopy in High-Risk Patients With Acute Nonvariceal Gastrointestinal Bleeding / S,H. Cho, Y.S. Lee, Y.J.Kim, C.H. Sohn, S. Ahn, D.W. Seo, W. Y. Kim, J. H. Lee, K.S. Lim // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2018 (Mar). - N 16 (3). -P. 370-377.

94. Contreras-Omaña, R. The Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) system vs. the Rockall score as mortality predictors in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: A multicenter prospective study / R. Contreras-Omaña, J.A. Alfaro-Reynoso, C.E. Cruz-Chávez, A. Velarde-Ruiz Velasco, D.J. Flores-Ramírez, I. Romero-Hernández, I. Donato-Olguín, X. García-Samper, A. Bautista-Santos, M. Reyes-Bastidas, E. Millán-Marín // Rev Gastroenterol Mex. - 2017(Apr - Jun). -N 82(2). -P. 123-128.

95. De Groot, N.L. Prediction scores in gastrointestinal bleeding: a systematic review and quantitative appraisal / N.L. de Groot, J.H. Bosman, P.D. Siersema, M.G. van Oijen // Endoscopy. - 2012(Aug). -N 44(8). -P.731-739.

96. Dong, Z. A New Scoring System to Predict Poor Clinical Outcomes in Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Patients with High-Risk Stigmata./ Z. Dong, J.Wang, T. Zhan, H. Zhang, L. Yi, S. Xu // Gastroenterol Res Pract. - 2018 (Mar). -P. 1-6.

97. Ebrahimi, H. Clinical Scoring Systems in Predicting the Outcome of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding; a Narrative Review / H. Ebrahimi Bakhtavar, H.R. Morteza Bagi, F. Rahmani, K. Shahsavari Nia, A. Ettehadi // Emerg (Tehran). - 2017. -N 5(1). -P. e36.

98. Espinoza-Ríos, J. Comparison between Glascow-Blatchford, Rockall and AIMS65 scores in patients with upper gastrointestinal bleeding in a hospital in Lima, Peru / J. Espinoza-Ríos, S.V. Aguilar, P.EA. Bravo, V.J. Pinto, T.J. Huerta-Mercado // Rev Gastroenterol Peru. - 2016 (Apr-Jun). N36(2). -P. 143-152.

99. Everett, S.M. Refining the prognostic value of endoscopy in patient presenting wait bleeding ulcer / S.M. Everett, D.M. Chalmers // Gastrointest. Endosc. -1999. - Vol. 39, - №3. -P. 359-366.

100. Farrar, F.C. Management of Acute Gastrointestinal Bleed / F.C. Farrar // Crit Care Nurs Clin North Am, - 2018 (Mar), - N 30 (1), - P. 55-66.

101. Forrest, J.A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A. Forrest, N.D.C. Finlayson, D.J.C. Sherman // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 394-397.

102. Fujishiro, M. Guidelines for endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding / M. Fujishiro, M. Iguchi, N. Kakushima, M. Kato, Y. Sakata, S. Hoteya, M. Kataoka, S. Shimaoka, N. Yahagi, K. Fujimoto // Dig Endosc. -2016 (May). -N 28(4). -P.363-378.

103. Garcia, E.C. Validation of the Rockall score in elderly patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding in a third level general hospital / E. C. Garcia, P.R. Guzman, L.R. Gallegos, M.M. Corzo, S.V. Aguilar // Rev Gastroenterol Peru. -2015 (Jan). - N 35(1). -P:25-31.

104. Giese, A. Use of the Complete Rockall Score and the Forrest Classification to Assess Outcome in Patients with Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Subject to After-hours Endoscopy: A Retrospective Cohort Study / A. Giese, C. Grunwald, J. Zieren, N.J. Büchner, B.F. Henning // West Indian Med J. -2014 (Jan). -N 63(1). -P.29-33.

105. Gralnek, I.M. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline / I.M. Gralnek, J.M. Dumonceau , E.J. Kuipers, A. Lanas // Endoscopy. -2015. - № 47(10). - P. 1-46.

106. Hamoui, N. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete / N. Hamoui, S.D. Docherty, P.F. Crookes // Emerg. Med. Clin. North Am. - 2003. -N 21(4). — P. 1017-1056.

107. Holster, I.L. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives / I.L. Holster, E.J.Kuipers // World J Gastroenterol. - 2012. -N 18 (11). -P. 1202-1207.

108. Holzwanger, E.A. Advances in Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / E.A. Holzwanger, M. Mahmoud, W. Wassef // Curr Opin Gastroenterol, - 2018 (Nov). - N 34 (6). - P. 436-443.

109. Hosking, S.W. Differing prevalence of Helicobacter in bleeding and non-bleeding ulcers / S.W. Hosking, M.Y. Yung, S.C. Chung, A.C.C. Li // Gastroenterlogy. - 1992. -Vol. 102., - P. A85.

110. Iino, C. Validity of the Pre-endoscopic Scoring Systems for the Prediction of the Failure of Endoscopic Hemostasis in Bleeding Gastroduodenal Peptic Ulcers / C. Iino, T. Shimoyama, T. Igarashi, T. Aihara, K. Ishii, J. Sakamoto, H. Tono, S. Fukuda // Intern Med. -2018 (May). -N15. V 57(10). -P. 1355-1360.

111. Islam, M.S. Modified Blatchford Score for Risk Stratification in Adult Patient with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage and Their Short Term Hospital Outcome / M.S. Islam, M.Z. Uddin, M.S. Ali, M.N. Islam, M.H. Rahman, I.H. Robi , M.M. Haque, M.W. Rahman, M.A. Uddin, F. Ahamed, M.S. Malek, M.A. Kabir, M.S. Rahman, A.U. Khan, F.A. Doel // Mymensingh Med J., - 2017 (Jul), - N 26(3), -P.490-497.

112. Kaminskis, A. Rockall Score Larger Than 7 as a Reliable Criterion for the Selection of Indications for Preventive Transarterial Embolization in a Subgroup of High-Risk Elderly Patients After Primary Endoscopic Hemostasis for Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Kaminskis, P. Ivanova, S. Ponomarjova, M. Mukans, V. Boka, G. Pupelis // Gastroenterjlogy Res. -2017. -N 10 (6). -P.339-346.

113. Kanwal, F. Measuring quality of care in patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: development of an explicit quality indicator set / F. Kanwal, A. Barkun, I.M. Gralnek, S.M. Asch, E.J. Kuipers, M. Bardou, J. Sung, R. Enns, L. Agreus, D. Armstrong, B.M. Spiegel // Am J Gastroenterol. -2010 (Aug). -N 105(8). - P. 1710-1718.

114. Khamaysi, I. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) -initial evaluation and mamagement / I.Kamaysi. I.M.Gralnek // Best. Pract Res Clin Gastroenterol. -2013 (Oct). -N 27(5). - P.633-638.

115. Knaus, W, APACHE III: a severity of disease classification system / W.Knaus // Crit. Care Med. -1991, - N 13. - P.818-829.

116. Ko, I.G. Evaluation of scoring systems without endoscopic findings for predicting outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding / I.G. Ko, S.E. Kim, B.S. Chang , M.S. Kwak, J.Y. Yoon , J.M. Cha, H.P. Shin, J.I. Lee, S.H. Kim, J.H. Han, J.W. Jeon // BMC Gastroenterol. - 2017 (Dec). - N 12;17(1). -P. 159.

117. Kurien, M. Acute upper gastrointestinal bleeding / M. Kurien, A.J. Lobo // Clin Med (Lond). - 2015. - N 15(5) - P.481-485.

118. Laine, L. Management of patients with ulcer bleeding / L. Laine, D.M. Jensen // Am. J. Gastroenterol. - 2012 (Mar). -N 107(3). - P. 345-360.

119. Lanas, A. Variability in the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in Europe: an observational study / A. Lanas, L. Aabakken, J. Fonseca, Z. Mungan, G. Papatheodoridis, H. Piessevaux, G. Rotondano, J. Nuevo, M. Tafalla // Adv Ther. -2012. - N 29 (12). -P.1026-1036.

120. Lee, Y.Y. Absence of Helicobacter pylori is not protective against peptic ulcer bleeding in elderly on offending agents: lessons from an exceptionally low prevalence population // Y.Y. Lee, N. Noridah, S.A. Syed Hassan, J. Menon // PeerJ. - 2014 -N 11 -P.257.

121. Leiman, D.A. Glasgow Blatchford Score of limited benefit for low-risk urban patients: a mixed methods study / D.A. Leman, A.M. Mills, F.S. Shofer, A.T. Weber, E.R. Leiman , B.P. Riff, J.D. Lewis, S.J. Mehta // BMC Gastroenterol. - 2017 (Dec). -N 17(1). -P. 159.

122. Marmo, R. Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED Score and Prospective Comparison with the Rockall Score / R. Marmo, M. Koch, L. Cipolletta, L. Capurso, E. Grossi, R. Cestari, M.A. Bianco / Italian registry on upper gastrointestinal bleeding (Progetto Nazionale Emorragie Digestive--PNED 2) // Am J Gastroenterol. -2010 (Jun). -N 105(6). -P. 1284- 1291.

123. Martínez-Cara, J.G. Comparison of AIMS65, Glasgow-Blatchford score, and Rockall score in a European series of patients with upper gastrointestinal bleeding:

performance when predicting in-hospital and delayed mortality / J.G. Martínez-Cara , R. Jiménez-Rosales , M. Úbeda-Muñoz, M.L. de Hierro, J de Teresa, E. Redondo-Cerezo // European Gastroenterol J. - 2016 (Jun). -N 4(3), P. 371-379.

124. Mokhtare, M. Comparison of Glasgow-Blatchford score and full Rockall score systems to predict clinical outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding / M. Mokhtare, V. Bozorgi, S. Agah, M. Nikkhah, A. Faghihi, A. Boghratian, N. Shalbaf, A. Khanlari, H. Seifmanesh // Clin Exp Gastroenterol. - 2016 (Oct). 31; -N 9. -P. 337-343.

125. Nable, J.V. Gaastroentestinal Bleeding / J.V. Nable, A.C. Graham // Emerg Med Clin North Am. - 2016 (May), - N 34 (2), - P. 309-325.

126. Nalms D.W. The Acute Upper Gastrointestinal Bleed / D.W. Nalms, S.A. Pelaez // Surg Clin North Am. -2018 (Oct), -N 98 (5). - P.1047-1057.

127. Palmer, A.J. Risk assessment in acute non-variceal upper GI bleeding: the AIMS65 score in comparison with the Glasgow-Blatchford score in a Scottish population / A.J. Palmer, F.Moroni, S. Mcleish, G. Campbell, J. Bardgett, J. Round, C. McMullan, M. Rashid, R. Clark, D. De Las Heras, C. Vincent // Frontline Gastroenterol. -2016 ( Apr). -N 7(2). - P. 90-96.

128. Palmer, A.J. A comparison of the Glasgow Blatchford and AIMS65 scores in predicting need for clinical intervention and mortality in acute non-variceal upper GI bleeds: a retrospective cohort study / A.J. Palmer, F Moroni, S McLeish // United European Gastroenterol J, - 2014, - N 2 (Suppl), - P. A132-605.

129. Ramaekers, R. The Predictive Value of Preendoscopic Risk Scores to Predict Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review / R. Ramaekers, M. Mukarram, C.A. Smith //Acad Emerg Med. - 2016 (Nov).- N 23(11). -P.1218-1227.

130. Rassameehiran, S. Utility of the Shock Index for Risk Stratification in Patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding / S. Rassameehiran, J. Teerakanok, S. Suchartlikitwong, K. Nugent // South Med J. 2017 (Nov). - N 110(11). -P. 738-743.

131. Robertson, M. Risk stratification in acute upper GI bleeding: comparison of the AIMS65 score with the Glasgow-Blatchford and Rockall scoring systems / M. Robertson, A. Majumdar, R. Boyapati // Gastrointest Endosc. - 2016; -N 83. - P. 1151.

132. Rockall, T.A. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the UK / T.A. Rockall, R.F.A. Logan, H.B. Devlin, T.C. Northfield // BMJ. -1995. -N311. -P 222-6.

133. Rockall, T.A. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / T.A. Rockall, R.F.A. Logan, H.B. Devlin,T.C Northfield // Gut. -1996. -38 (3) -P. 316-321.

134. Saltzman, J.R. A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding / J.R. Saltzman, Y.P. Tabak, B.H. Hyett, X. Sun, A.C. Travis, R.C. Johannes // Gastrointest Endosc. -2011. -N 74. -P. 1215-1224.

135. Samuel, R. Evaluation and Management of Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding / R. Samuel, M. Bilal, O. Tayyem, P. Guturu // Disease - a Month, - 2018 (Jul), - N 64 (7), - p. 333-343.

136. Schatz, R. Idiopatic Splenic Artery Pseudoaneurysm Rupture as an Uncommon Cause of Hemorragic Shock / R. Schatz, S. Schabel, D. Rockey // Journal of Investigetive Medicine. High Impact Case Reports. - 2015. - N 3. -P. 2.

137. Simon, T.G. Initial Assessment and Resuscitation in Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / T.G. Simon, F.C. Travis, J.R. Saltzman // Gastrointest Endosc Clin N Am. - 2015 (Jul). -N 25(3). - P. 429-442.

138. Stanley, A.J. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation / A.J. Stanley, D. Ashley, H.R. Dalton // Lancet. - 2009, -N 373, - P. 42-47.

139. Stanley, A.J. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study / A.J. Stanley, L. Laine, H.R. Dalton, J. H. Ngu, M. Schultz, R. Abazi, L. Zakko, S. Thornton, K. Wilkinson, C.J. Khor, I.A. Murray, S.B. Laursen / International Gastrointestinal Bleeding Consortium // BMJ. -2017 (Jan). -N 4. -P. 356.

140. Sung, J.J. Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding / J.J. Sung, F.K. Chan, M. Chen, J.Y. Ching, K.Y. Ho, U. Kachintorn, N. Kim, J.Y. Lau, J. Menon, A.A. Rani, N. Reddy, J. Sollano, K. Sugano, K.K. Tsoi, C.Y. Wu, N. Yeomans, N. Vakil, K.L. Goh; Asia-Pacific Working Group // Gut. -2011 (Sep). -N 60 (9) - P. 1170-1177.

141. Tasneem, A.A. Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with End Stage Renal Disease: Causes, Characteristics and Factors Associated with Need for Endoscopic Therapeutic Intervention / A.A. Tasneem , S.M. Laeeq, F.M. Hanif, N.H. Luck, R. Mandhwani, R. Wadhva // J Transl Int Med. - 2017 (Jun 30). -N 5(2). - P.106-111.

142. Tessier, D.J. Clinical features and management of splenic artery pseudoanevrysm case series and camulative review of literature/ D.J.Tessier, W.M. Stone, R.J. Fowl, M.A. Abbas, J.C. Andrews, T.C. Bower // Jornal of Vascular Surgery. 2003. - N 38 (5). - P. 969-974.

143. Wang, C.H. A prospective comparison of 3 scoring systems in upper gastrointestinal bleeding // C.H. Wang, Y.W. Chen, Y.R. Young, C.J. Yang, I.C. Chen // Am J Emerg Med. - 2013 (May). - N 31(5). - P. 775-778.

144. Wang, C.Y. Rockall score in predicting outcomes of elderly patients with acute upper gastrointestinal bleeding / C.Y. Wang, J. Qin, J. Wang, C.Y. Sun, T. Cao, D.D. Zhu // World J Gastroenterol. - 2013 (Jun). -N 19(22). - P. 3466-3472.

145. Wang, Y. The Role of Metallic Clips in Transcatheter Intravascular Embolization for Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Cases Receiving Unmanageable Endoscopic Therapy: A Retrospective Cohort Study / Y Wang, P Jia // Int J Surg, - 2018 (Oct), - N 58,- P. 26-30.

146. Yaka, E. Comparison of the Glasgow-Blatchford and AIMS65 scoring systems for risk stratification in upper gastrointestinal bleeding in the emergency department / E. Yaka, S. Yilmaz, N.Ö. Dogan, M. Pekdemir //Acad Emerg Med. -2015 (Jan). -N 22(1). - P. 22-30.

147. Zweig, M.H. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clinical Chemistry. -1993. - Vol. 39, - N. 4, - P. 561-577.