Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат биологических наук Гаранин, Дмитрий Валентинович

• Гаранин, Дмитрий Валентинович
• кандидат биологических наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Гаранин, Дмитрий Валентинович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ

У СОБАК И ЧЕЛОВЕКА.

1.2 ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ.

1.3 ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСТЕОСАРКОМЫ СОБАК КАК МОДЕЛИ ОСТЕОСАРКОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

1.4 ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ У СОБАК.

1.4.1 Схемы лечения остеосаркомы собак, включающие калечащую операцию.

1.4.2 Органосохраняющее лечение при остеосаркоме у собак.

1.5 МЕТОДЫ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОСТИ.

1.5.1 Пластика аутотрансплантатом.

1.5.2 Пластика замороженным гомотрансплантатом.

1.5.3 Эндопротезирование.

1.5.4 Реплантация кости.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТНЫХ СО СПОНТАННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ.

2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ.

2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТНЫХ

С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ.

2.2.1 Физикальное обследование больных животных.

2.2.2 Рентгенологическое обследование у собак со спонтанными опухолями костей.

2.2.3 Морфологические методы исследования спонтанных опухолей костей у собак.

2.2.4 Дополнительные методы исследования у собак с опухолями костей.

2.3 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ У СОБАК СО СПОНТАННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ.

2.3.1 Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия остеосаркомы.

2.3.2 Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия остеосаркомы.

2.3.3 Токсические явления.

2.4 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Глава III. ТЕХНИКА СОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У СОБАК

С ЗАМЕЩЕНИЕМ ДЕФЕКТА КОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНО

ОБЛУЧЕННЫМ РЕПЛАНТАТОМ.

3.1 ШИРОКАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ У СОБАК.

3.1.1 Резекция дистального отдела предплечья.

3.1.2 Резекция проксимального отдела плеча.

3.1.3 Резекция дистального отдела голени.

3.1.4 Резекция проксимального отдела голени.

3.1.5 Резекция дистального отдела бедра.

3.1.6 Резекция проксимального отдела бедра.

Глава IV. РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБА ОБЛУЧЕНИЯ, ОБРАБОТКИ И ИНКОРПОРИРОВАНИЯ РЕПЛАНТАТА.

4.1 ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАБОТКИ РЕПЛАНТАТА КОСТИ.

4.2 ПРИНЦИПЫ ИНКОРПОРИРОВАНИЯ РЕПЛАНТАТА И РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЕЧНОСТИ.

4.2.1 Реконструкция дистального отдела предплечья.

4.2.2 Реконструкция проксимального отдела плеча.

4.2.3 Реконструкция дистального отдела голени.

4.2.4 Реконструкция проксимального отдела голени.

4.2.5 Реконструкция дистального отдела бедра.

4.2.6 Реконструкция проксимального отдела бедра.

4.3 МЕТОДИКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ

ПОСЛЕ РЕПЛАНТАЦИИ КОСТИ У СОБАК.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

5.1 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕПЛАНТАЦИИ В РАННИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

5.2 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.

5.2.1 Результаты лечения опухолей дистального отдела лучевой кости.

5.3 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕПЛАНТАТА

В ПРОЦЕССЕ ЕГО ПЕРЕСТРОЙКИ.

5.4 ОТДЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак»

Актуальность темы.

Спонтанная остеосаркома костей конечностей у собак представляет собой опухоль, во многом идентичную таковой у человека. Остеосаркома аппендикулярного скелета поражает крупных животных, обладает быстрым и тяжелым течением, ранним гематогенным метастазированием в легкие (Owen L., 1969; Midsdorp W., Hart А.А., 1979, Соловьев Ю.Н., В.И. Пономарьков, 1975, Withrow S.J., 1993). Эти же авторы указывают на то, что остеосаркома собак является моделью остеосаркомы человека.

И у человека, и у собак остеосаркома протекает скоротечно, рано метастазирует в легкие. Хирургическое лечение, даже в объеме ампутации конечности, не дает удовлетворительных результатов. Успех лечения остеосаркомы - это успех дополнительных методов лечения, прежде всего химиотерапии. Задача хирурга в лечении такого больного - избавить его от первичной опухоли с минимальным функциональным ущербом.

Последние годы ознаменовались успехами предоперационной химиотерапии как у людей, так и у собак, что позволило отказаться от ампутаций у большинства пациентов с остеосаркомой костей конечностей (Алиев М.Д. 1995, Амирасланов А.Т., 1998, Дурнов Л.А. 1998, Зацепин С.Т., 1984, Махсон А.Н., 1981, Митин В.Н., 1997, 1998, Трапезников Н.Н., М.Д.Алиев, П.А. Синюков 1998 Withrow S., 1993). На смену им пришли сохранные операции, сопровождающиеся появлением обширного дефекта кости.

Основными методами реконструкции дефектов кости являются: гомопластика массивным костным трансплантатом, аутопластика малоберцовыми трансплантатами, в том числе на сосудистой ножке, замещение дефекта кости по методу Г.А. Илизарова и эндопротезирование. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, однако у всех их есть один общий недостаток -невозможность восстановить близлежащий к опухоли сустав в его первозданном виде. Кроме того, хорошие эндопротезы очень дороги, а гомотрансплантация несет в себе проблемы, связанные с забором донорского материала и риском трансмиссивных инфекций. Что касается применения дистракционно-компрессионнго остеосинтеза для замещения дефектов кости, то, по некоторым данным (Aliev M.D., Teplyakov V.V., Mitin V.N. 1996, Митин B.H., Соловьев Ю.Н., 1998), при остеосаркомах дистракция кости может способствовать местному рецидиву или генерализации процесса.

Поэтому неудивительно, что, не отвергая существующие методики костной пластики, многие исследователи вели и ведут поиск новых решений этого вопроса. Одним из вариантов реконструктивной операции является замещение дефекта кости реплантатом, полученным непосредственно при операции из резецированной кости после какой-либо противоопухолевой обработки. Первыми шагами в этом направлении стали попытки реплантации кости после ее вываривания. Однако, вываренная кость претерпевает грубые структурные изменения и теряет способность к перестройке. Поэтому сейчас этот метод не применяют.

Предпосылкой для наших исследований стала работа Саути-на Е.Н. (1965), посвященная гомотрансплантации экстракорпорально облученной и лиофилизированной кости. По данным автора, который использовал облучение для стерилизации гомотрансплантатов, облученная гомокость сохраняла свою способность к перестройке.

Основываясь на этих данных, В.Н. Митин в 1981 году разработал принципиально новый, не имеющий аналогов в мировой практике метод обработки реплантатов кости - однократное экстракорпоральное облучение в дозе 200 Гр предварительно замороженного реплантата кости. Являясь основоположниками этого метода и отталкиваясь от работ наших последователей (Uyttendaele D. et al 1988, Бизер 1998, Chen 2002, Sys G. 2002, Yamamoto Т. 2002, Watanabe H., 2003) мы утверждаем, что исследования в этой области актуальны для использования в клинической онкологии при выполнении органосохраняющих операций у больных со злокачественными опухолями костей.

В данной работе мы показали принципиальную возможность одномоментной резекции опухоли кости, экстракорпоральной заморозки, облучения и реконструкции пораженной конечности с сохранением ее опорной функции.

При выполнении этой работы мы оптимизировали условия замораживания реплантата, условия его экстракорпорального облучения, условия его последующей обработки при подготовке к инкорпорированию.

Мы предлагаем к использованию технологию реконструкции обширных костных дефектов. Нами разработаны показания и противопоказания к применению экстракорпорально облученных реплантатов. Мы надеемся, что этот метод реконструкции конечности при соответствующих показаниях будет использован для лечения больных людей.

Цели и задачи исследования

Цель настоящего исследования - получение идеального костнопластического материала для замещения дефекта после широкой сегментарной резекции кости по поводу злокачественной опухоли и разработка показаний к этим операциям.

Достижение этой цели требует решения следующих задач:

1. Разработать оптимальный способ облучения и обработки реплантата кости.

2. Разработать оптимальный метод фиксации реплантата в тканях.

3. Исследовать результативность метода реплантации в зависимости от рентгенологического варианта, гистологического строения и размера опухоли кости.

4. Проследить влияние облучения на регенераторную способность кости и связочного аппарата.

5. Проследить судьбу гиалинового хряща и сустава, подвергнутых облучению.

Научная новизна

Впервые исследован принципиально новый метод замещения обширных костных дефектов.

Впервые показана возможность одномоментной резекции костной опухоли, ее заморозки и экстракорпорального облучения с немедленным восстановлением дефекта кости и сустава, что позволяет получить хороший функциональный результат с первых дней после операции.

Разработаны методы и приемы резекции опухоли кости, ее последующей заморозки, одномоментного экстракорпорального облучения.

Разработаны методы фиксации реплантата в тканях, обеспечивающие ему стабильность и возможность раннего функционирования. Показаны преимущества аппарата Илизарова для иммобилизации оперированной конечности.

Разработаны показания и противопоказания для применения метода реплантации облученной кости в зависимости от рентгенологического варианта, размера и локализации опухоли.

Впервые показана сохранность гиалинового суставного хряща реплантата в течение 1,5 лет после выполнения сохранной операции.

Научно-практическая значимость исследования

Работа представляет существенный практический интерес для современной онкологической хирургии, поскольку предоставляет возможность использования для реконструкции костно-суставного дефекта собственную кость больного, пораженную опухолью с ее неизмененной суставной поверхностью. Исследование содержит данные, касающиеся влияния высоких доз облучения на нормальную костную ткань, клетки опухоли и гиалинового хряща; эта часть работы может представлять определенный теоретический интерес.

Метод реплантации кости может быть особенно перспективен в тех странах, где по религиозным или социальным мотивам получение пластического материала от трупов невозможно. Использование экстракорпорально облученных реплантатов кости может стать методом выбора при реконструкции дефектов кости после удаления опухолей необычных локализаций, для которых не созданы серийно выпускаемые эндопротезы: черепа, таза, лопатки, челюсти.

Существуют перспективы дальнейшего совершенствования метода реплантации: применение дистракции материнской кости в условиях растущего организма, использование реплантатов на сосудистой ножке, колонизация реплантата остеогенными стволовыми клетками больного.

Реализация результатов исследований

Метод замещения обширных дефектов кости замороженными и экстракорпорально облученными реплантатами используется в практической работе Клиники экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН начиная с 1981 года. Метод становится методом выбора при лечении собак, больных спонтанными опухолями костей, особенно при поражении костей предплечья и голени. В 1982 году по этой методике в ЦИТО им. Н.Н. Приорова был оперирован 14-летний подросток. С 1994 года в Медицинском радиологическом научном центре в Обнинске используют экстракорпорально облученные реплантаты у детей с остеосаркомой.

Рекомендации по использованию данных исследования

Мы рекомендуем метод реплантации замороженной и экстракорпорально облученной кости для лечения людей, больных опухолями костей.

Результаты работы окажутся полезными для специалистов, занимающихся лечением патологий костей и суставов. Полученные данные необходимо учитывать при планировании сохранных операций у пациентов с остеосаркомой и другими опухолями костей.

Данные, полученные при наблюдении за облученными реплантатами, длительно находившимися в тканях, следует внести в курс радиобиологии, патологической анатомии и хирургии биологических, медицинских и ветеринарных учебных заведений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экстракорпорально замороженный и облученный реплантат по своей способности к перестройке идентичен аутокости.

2. Одномоментное облучение в дозе 200 Гр не нарушает архитектонику кости, сохраняя ее нативную структуру неизменной.

3. Одномоментное экстракорпоральное облучение замороженного реплантата в дозе 200 Гр гарантирует полное уничтожение в нем всех опухолевых клеток.

4. Экстракорпорально замороженный и облученный реплантат принципиально способен заместить любой дефект кости с сохранением функционирующего сустава при правильных показаниях и технике выполнения операции.

5. Спустя длительный срок после экстракорпорального облучения в реплантате сохраняется жизнеспособный гиалиновый хрящ. \

Заключение диссертации по теме «Онкология», Гаранин, Дмитрий Валентинович

Выводы

1. Получен костнопластический материал, превосходящий по своим свойствам гомокость и аутокость.

2. Оптимальной обработкой реплантата мы считаем заморозку в парах жидкого азота, экстракорпоральное облучение в дозе 200 Гр, скелетирование с сохранением капсулы сустава и сухожильных окончаний, удаление содержимого костномозговой полости. После такой обработки рецидивов опухоли в реплантате не происходит. К осложнениям можно отнести инфицирование реплантата и его перелом, но они типичны для костнопластической хирургии вообще.

3. Методом выбора при фиксации реплантата в тканях является стабильно-функциональный АО-остеосинтез, ушивание капсулы сустава, связок и сухожилий и, в ряде случаев, дополнительную иммобилизацию в аппарате Илизарова.

4. Метод реплантации можно использовать независимо от гистологического строения первичной опухоли при отсутствии на рентгенограммах значительной деструкции кости.

5. После облучения реплантат сохраняет способность к регенерации, в ряде случаев в реплантате сохраняется жизнеспособный гиалиновый хрящ.

Заключение

Поскольку это исследование касается совершенно нового, не имеющего никаких аналогов способа реконструкции конечностей, написание обсуждения полученных результатов в традиционной форме представляется довольно затруднительным. Сравнить полученные нами результаты мы можем только с другими методами реконструкции костей, поскольку реплантацией экстракорпорально замороженной и облученной кости до настоящих исследований никто не занимался. Это ставит нас в невыигрышное положение. С одной стороны, мы предлагаем к использованию новый метод реконструктивной хирургии при злокачественных опухолях кости; с другой - показываем большое количество осложнений и реопераций после проведении реплантации.

Тем не менее, мы рассчитываем на понимание, что наша работа носит поисковый характер. Начиная ее, мы не представляли себе, какими должны быть показания к реплантации - нам предстояло их выработать. На ранних этапах работы техника и методики проведения этих операций были еще не разработаны досконально - нам предстояло их разработать. Вопрос о методах фиксации реплантата в тканях вообще окончательно был решен лишь недавно. Не проводили мы и отбора больных животных в эту группу, в начале работы выполняли реплантацию экстракорпорально облученной кости всем животным со спонтанными опухолями костей.

Одним словом, высокий процент осложнений и высокий процент вынужденно удаленных реплантатов был получен, в основном, на начальном этапе освоения реплантации. За последние годы удаление реплантата в результате его инфицирования или разрушения стало уже не частым явлением. Мы совершенно не идеализируем этот метод выполнения сохранных операций и не стремимся видеть в нем панацею. Наоборот, его трезвая оценка и тщательное соблюдение показаний к реплантации позволят сделать разработанный нами способ восстановления пораженной конечности полноправной частью арсенала современной онкологической хирургии.

Рентгенологический вариант опухоли кости был зафиксирован у 43 животных. У 15 собак отмечен остеолитический тип опухоли, у 16 — остеопластический и у 12 - смешанный. Не исключено, что большая доля остеолитических процессов также ответственна за неудовлетворительные результаты при реплантации, особенно там, где мы сталкивались с остеолизом и переломом реплантата. В дальнейшем, поняв, что остеолитические варианты остеосарком не годятся для получения из них реплантатов, мы добились лучших результатов лечения.

Попытка облучить реплантат при комнатной температуре окончилась неудачей - произошло изменение его органолептических свойств. Цвет стал бурым и появился запах прогорклого жира. После этого случая мы отказались от применения экстракорпорального облучения без предварительного замораживания и именно экстракорпоральное облучение предварительно замороженного реплантата и представляет собой наш метод реконструкции дефекта кости после ее резекции.

Во всех работах, посвященных органосохраняющим операциям на конечностях, основное внимание уделено развитию осложнений, а точнее следующим, наиболее значимым фактам: рецидив, инфекция в полости операции, перелом трансплантата и функция конечности. Именно по этим параметрам оценивают результативность того или иного метода реконструкции пораженной опухолью конечности. Мы не проводим оценку функционального результата этих операций у собак из-за того, что у собак отсутствует классификация результатов сохранных операций по функциональному результату.

Такое осложнение, как рецидив опухоли в реплантате или в окружающих тканях, мы ни разу не встретили, это при том, что у других авторов рецидивы занимают немалую часть статистики осложнений. Вероятно, такой результат может быть объяснен невысокими показателями общей продолжительности жизни наших пациентов. С другой стороны, мы проводили интенсивную предоперационную химиотерапию и выполняли широкую сегментарную резекцию.

Как видно из приведенных в обзоре литературы сообщений, эндопротезирование хотя и в меньшей мере, но тоже дает высокий процент осложнений, причем если в случае с костной пластикой того или иного рода риск осложнений с течением времени уменьшается, то после эндопротезирования он наоборот, с каждым годом возрастает.

В тканях эндопротез окружается более или менее тонким слоем фиброзной ткани, которая никогда с ним не срастается. Этот процесс наблюдается как со стороны мягких тканей, так и со стороны кости. При появлении малейшей нестабильности начинается резорбция материнской кости (Ревелл П. 1993).

Самым распространенным осложнением лечения в нашей работе стало инфицирование реплантата, оно произошло у 22 из 45 собак, т.е. в 50% случаев. В связи с этим удаление реплантата или ампутация пораженной конечности выполнена у 10 собак из 45, в остальных случаях перманентная антимикробная терапия позволила держать инфекционный процесс под контролем. В некоторых случаях инфицирование реплантата было вызвано проведением через него спиц аппарата Илизарова. От этого очень быстро пришлось отказаться.

Общеизвестно, что продолжительность хирургического вмешательства напрямую кореллирует с развитием нагноения. Наверняка инфекционные осложнения можно было бы свести к минимуму еще и за счет сокращения времени облучения реплантата, то есть при использовании более мощного излучателя. Сокращение времени облучения с 1 часа до нескольких минут неизбежно сократит количество инфекционных осложнений. Мы надеемся, что при лечении пациентов с остеосаркомой при помощи реплантации кости в будущем экстракорпоральное облучение реплантатов будут проводить за короткий отрезок времени, в стерильных условиях операционной.

Из представленных выше данных видно, что количество осложнений при реплантации и их характер типичны для костнопластических операций вообще. С учетом поискового характера данной работы можно сказать, что, следуя четким показаниям к реплнтации экстракорпорально облученной кости, можно еще существенно снизить количество вынужденно удаленных реплантатов.

Полной перестройки экстракорпорально облученных реплантатов мы ни разу не наблюдали. Видимо прошедшего с момента операции времени было недостаточно для этого процесса, так как максимальный срок наблюдения за реплантатом равнялся 1,5 годам. Пик перестройки реплантированной кости приходился на период 6-8 месяцев с момента операции. В это время резорбция компактной кости реплантата достигала максимума, а в его спонгиозной части происходило значительное напластование новообразованой кости на мертвых трабекулах реплантата. Таким образом, перестройка реплантата шла неравномерно - спонгиозная кость в этом процессе опережала компактную. Суставной хрящ оставался либо интактным, либо частично замещался волокнистым хрящем. Практика показала, что в тех случаях, когда суставной хрящ реплантата не подвергался значительному сминанию, он, в основном, сохранял нативную структуру.

Однако, несмотря на незавершенную перестройку, при отсутствии раневой инфекции реплантат нормально выполнял функцию своеобразного «биологического эндопротеза», который при этом постепенно превращался в новую функционирующую кость.

Если говорить об использовании метода реплантации при лечении остеосаркомы у собак, то оптимально использовать этот метод при локализации опухоли в дистальном отделе предплечья и дистальном отделе голени. Мы уверены, что при остеосаркоме дистального отдела лучевой кости, а это самая распространенная локализация у собак, реплантация является методом выбора.

Использование экстракорпорально облученных реплантатов не показано при остеолитических вариантах костных сарком. Правда, мы несколько раз с неплохим функциональным результатом проводили реплантацию и в этих случаях. Для сохранения механической прочности реплантата мы наполняли его костным цементом.

Тем не менее, это была вынужденная ситуационная мера и с точки зрения самого замысла реплантации ее никак нельзя назвать правильной. Дело в том, что при цементировании способность реплантата к перестройке резко снижается. Во-первых, наполнение костномозговой полости цементом приводит к ее недоступности для остеогенных клеток, которые должны стать источником его «оживления» как костного органа. Во-вторых, нагрев цемента во время полимеризации неизбежно нагревает и кость, причем значительно. Происходящая при этом денатурация костных белком фактически приравнивает такую обработку реплантата к вывариванию. В-третьих, к моменту максимальной резорбции реплантата, то есть через несколько месяцев после операции костный цемент сминает находящийся под ним эпифиз с суставным хрящом.

Таким образом, помимо нарушения процессов перестройки реплантата цементирование приводит еще и к разрушению его суставной поверхности. А ведь именно сохранность суставного гиалинового хряща мы рассматриваем как одно из самых больших достоинств экстракорпорально облученных реплантатов. Конечно, сохранность гиалинового хряща имела место далеко не всегда. В ряде случаев мы не находили элементов гиалинового хряща в реплантате. Это происходило тогда, когда имелось механическое разрушение суставной поверхности, в основном при переломах и остеолизе реплантатов. Но зачастую интактный суставной хрящ обнаруживали в сроки 6-12 месяцев после операции. Вполне возможно, что хрящ довольно медленно реагирует на облучение, поэтому есть вероятность, что дегенеративные изменения просто еще не успели развиться. Однако, сам факт наличия жизнеспособного хряща в реплантате спустя значительное время после операции 'делает экстракорпорально облученный реплантат пластическим материалом с совершенно новыми свойствами. Фактически, это биологический протез, точная копия резецированной кости, своего рода «чертеж» для самовосстановления утраченного костного органа. При этом межклеточный матрикс, который реплантат имеет, по своим свойствам идентичен аутокости, так как облучение замороженного образца не влияет ни на что, кроме клеточной ДНК. То есть белки межклеточного матрикса и его минеральная основа сохраняются неизменными. Поэтому, таких грубых вмешательств в структуру реплантата, как цементирование костномозговой полости, нужно избегать, оно противоречит самой идее реплантации. Мы прибегли к этому в нескольких случаях из-за сугубо практической необходимости.

Мы полагаем, что замещение дефекта экстракорпорально облученным реплантатом займет свое место среди методов реконструкции костей в онкологии. Не следует, конечно, пытаться представить его как универсальный, но показания к этой операции можно сформулировать уже сейчас. Это прежде всего те случаи, когда затруднено эндопротезирование и гомопластика, то есть опухоли редких локализаций. Те случаи, где можно исключить значительную механическую нагрузку, например опухоли костей рук, также могут быть оперированы с использованиемм для реконструкции экстракорпорально облученных реплантатов. При остеопластических костных опухолях реплантат - это всегда имеющийся под рукой дешевый пластический материал, практически идентичный аутокости, позволяющий сохранить близлежащий к опухоли сустав.

Существуют страны, где уровень доходов населения невысок. Это ограничивает применение дорогостоящих эндопротезов, тогда как потенциальный реплантат у больного уже есть, важно лишь оценить, пригоден ли он для реконструктивного этапа операции. Применение же костных трансплантатов, полученных от трупов, во многих государствах невозможно по религиозным мотивам.

Кроме того, эндопротез представляет собой инородное тело, которое неизбежно отторгается и это лишь вопрос времени. С увеличением продолжительности жизни больных опухолями костей методы реконструкции, позволяющие сохранить собственную кость с суставом, будут все более востребованы.

Безусловно, метод реплантации экстракорпорально облученной кости должен совершенствоваться. На наш взгляд, было бы перспективно интраоперационно или в послеоперационном периоде колонизировать реплантат клонированными остеогенными стволовыми клетками самого больного, ведь реплантат представляет собой массив межклеточного матрикса, не содержащий жизнеспособных клеток. Возможная проблема такого шага - злокачественная трансформация -вероятно решится за счет послеоперационной цитостатической терапии.

Уже сейчас можно использовать реплантат на сосудистой ножке, как это делают при аутотрансплантации малоберцовой кости.

Еще один способ «заставить» репланат перестраиваться быстрее - это дистракция материнской кости в аппарате Илизарова. Правда, при остеосаркоме дистракционный остеосинтез нежелателен (Алиев М.Д., 1996, Митин В.Н., 1998), но тем не менее это могло бы быть ключом к использованию метода в педиатрической онкологии, где последующие удлиннение оперированной конечности является «краеугольным камнем» всей ортопедической части лечения. Кроме того, не исключено, что применение дистракции материнской кости возможно при неостеогенных опухолях кости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Гаранин, Дмитрий Валентинович, 2007 год

1. Амирасланов А.Т. Сохранные операции у больных с первичными злокачественными опухолями костей. «Вестник ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН», 1998, т. 1, с.24-27.

2. Бизер В.А, Курильчик А.А., Сидорченков В.О. Использование облученных костных реплантатов при оперативном лечении остеогенной саркомы у детей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998, №1, стр. 20-24.

3. Варшавский Ю.В., Ставицкий Р.В. Визуализация заболеваний тазобедренного сустава и контроль эндопротезирования. М., 2005.

4. Дурнов Л.А., Пашков Ю.В., Иванов Н.М. Аспекты современного лечения остеогенной саркомы и саркомы Юинга у детей. «Вестник ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН», 1998, т. 1, с.18-22.

5. Зацепин С.Т., Кузьмина Л.П., Бурдыгин В.Н. Роль эндопротезирования в сохранных операциях при опухолях костей. Повреждения и заболевания костей и суставов. М. 1981. с. 119-122.

6. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. М., Медицина, 1984, 288 с.

7. Икономов И. К вопросу о хирургическом лечении злокачественных опухолей кости. «Хирургия», Болгария, 1957, т.1, с. 10.

8. Имамалиев А.С. Гомопластика суставных концов костей. Дисс. докг. мед. наук, М., 1962.

9. Имамалиев А.С., Худайдатов И.С. Пересадка костей и суставов. «Ортопед, травмат. и протез.», 1978, т. 2, с. 1-6.

10. Махсон А.Н. и др., Применение эндопротезирования при лечении опухолей костей. «Вестник травм, и орт. им. Приорова», 1995, №1, стр. 18-24.

11. Махсон А.Н. Эндопротезирование при сохранных операциях у больных с опухолями длинных трубчатых костей. Автореферат дисс. канд. мед. наук, М., 1981.

12. Митин В.Н., Саутин Е.Н. Испытания на собаках со спонтанными опухолями костей различных способов обработки реплантатов кости. «Ветеринария», 1987, с.14-16.

13. Митин В.Н., Саутин Е.Н., Соловьев Ю.Н., Ягников С.А. Попытка сохранения конечности при лечении опухолей костей у собак с использованием облученных костных реплантатов. Ветеринарный журнал, 1995, №2, с 3-6.

14. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Гаранин Д.В., Фролов В.И., Пирогова Н.А. Злокачественные опухоли костей у собак. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, 1998, М., с 53.

15. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Ягников С.А., Гаранин Д.В., Якунина М.Н. Послеоперационные рецидивы остеогенной саркомы у собак при дистракции кости по методу Илизарова. Архив патологии, М., «Медицина», 1998, том 60, №4, с. 44-47.

16. Митин В.Н., Ягников С.А.,Гаранин Д.В., Якунина М.Н. Сохранные операции на конечностях при опухолях костей у собак. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, М., 1998, с. 54.

17. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. М., Медицина, 1994.

18. Пономарьков В.И. Митин В.Н. Вероятность наследственной природы опухолей костей у собак. Вопросы онкологии, 1989, № 12, с. 1488-1489.

19. Ревелл П. Патология кости. М., Медицина, 1993.

20. Саутин Е.Н. Способ обработки реплантата кости. Открытия, изобретения. Официальный бюллетень государственного комитета СССР по делам открытий и изобретений, 1983, с. 15.

21. Саутин Е.Н. Гомотрансплантация лиофилизированной кости, стерилизованной гамма-лучами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1965.

22. Саутин Е.Н., Митин В.Н. Испытания на собаках со спонтанными опухолями костей различных способов обработки реплантатов кости. Ветеринария , 1987, с. 14-16.

23. Саутин Е.Н., Митин В.Н. Замещение больших дефектов кости замороженными и облученными реплантатами при опухолях у собак. Ветеринария, 1991, с. 64-65.

24. Соловьев Ю.Н., Митин В.Н., Гаранин Д.В., Фролов В.И. Развитие вторичной остеогенной саркомы (у собаки) на месте перелома, сросшегося по вторичному типу. «Арх.патол.», 1998, №4, с. 41-44.

25. Соловьев Ю.Н. Пономарьков В.И. Клинико-морфоло-гический анализ спонтанных костных сарком у собак. Архив патологии, 1971, №8, с. 36-41.

26. Трапезников Н.Н., Амирасланов А.Т., Стефанков С.В. Ошибки и осложнения при эндопротезровании у больных с опухолями костей. Вестник ОНЦ РАМН, Приложение, 1994, с. 82-85.

27. Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Щербаков С.Д. и др. Использование новых материалов и технологий при эндопротезировании у больных с опухолями костей. Первый международный симпозиум по реконструктивной и пластической хирургии в онкологии, Москва, 1997.

28. Трапезников Н.Н. Соловьев Ю.Н. Еремина J1.A. Амирасланов А.Т. Саркомы костей. 1983, Медицина УзССР.

29. Шугабейкер П.Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. М. Медицина, 1996.

30. Щербаков С.Д. Сохранные операции при первичных костных опухолях конечностей. Докт. дисс. М., 1993.

31. Abbatucci J.C.(1982). Place de I'irradiation pulmonaire bilaterale dans le traitement adjuvant des sarcomes osteogenes. Sem Hop Paris; 1982, Jul, 1672-7.

32. Abudu A., Grimer RJ., Tillman RM., Carter SR. Endoprosthetic replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumours. Int Orthop, 2000, 23(5) p. 291-4.

33. Aliev M.D., Sobolevsky V.A., Dolgushin B.I. Using of vascular grafts in limb salvage surgery for musculoskeletal tumors. Austria, Viena, 1997

34. Aliev M.D., Teplyakov V.V., Mitin V.N., Solovyev Yu.N. Characteristics of metastazing and reccurrence of osteogenic sarcoma in llizarov compression distraction osteosynthesis. The 2nd Osteosarcoma Research Conference, Italy, Bologna, 1996, p. 47.

35. Araki N, Myoui A, Kuratsu S, Hashimoto N, Inoue T, Kudawara I, Ueda T, Yoshikawa H, Masaki N, Uchida A. Intraoperative extracorporeal autogenous irradiated bone grafts in tumor surgery. Clin. Orthop. Relat. Res. 1999 Nov; p. 196-206.

36. Bech-Nielsen S. Haskins M.E. Reif J.S. Brodey R.S. Patterson D.F. Spielman R. Frequency of osteosarcoma among First-Degree Relatives of St.Bernard Dogs. J NATL CANCER INST, 1978, № 2, p. 349-353.

37. Berg J. Weinstein M.J. Springfield D.S. Rand W.M. Results of surgery and doxorubicin chemotherapy in dogs with osteosarcoma. J Am Vet Med Assoc., 1995,206(10) p. 1555-60.

38. Bohm P. Replantation of extracorporeal^ devitalized bone segments for defect reconstruction in tumor orthopedics--an overview. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1998, №136(3), p. 197-204.

39. Bohm P, Springfeld R, Springer H. Re-implantation of autoclaved bone segments in musculoskeletal tumor surgery. Clinical experience in 9 patients followed for 1.1-8.4 years and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 1998, №118, p. 57-65.

40. Bohm P, Stihler J. Intraosseous temperature during autoclaving. J Bone Joint Surg Br, 1995, Nov, №77(6), p. 985.

41. Brodey R.S. Surgical treatment of canine osteosarcoma. -«J. Am. Vet. Med. Assoc.», 1965, v. 247, p.729.

42. Brown К.Ц1991). Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection. Clin. Orthop. 1991, №262, p. 64-73.

43. Chen WM., Chen TH., Huang CK., Chiang CC., Lo WH. Treatment of malignant bone tumours by extracorporeal^ irradiated autograft-prosthetic composite arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 2002, № 84(8), p. 1156-61.

44. Croci AT., Camargo OP., Baptista AM., Cairo MT. The use of a modular titanium endoprosthesis in skeletal reconstruction afer bone tumor resections: method presentation and analysis of 37 cases. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2001, №55(5), p. 169-76.

45. Feeney D.A. Johnston G.R. Grindem C.B. Toombs J.P. Caywood D.D. Haulon G.F. Malignant neoplasia canine ribs: clinical, radiographic, and pathologic findings. J Vet Med Assoc. 1982, Apr, №180(8), p. 927-33.

46. Harrington K.D. The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resection of malignat tumors of the pelvis. J Bone Joint Surg. (Am), 1992, №74(3), p.331-41.

47. Heidner G.L. Page R.L. McEntee M.C. Dodge R.K. Thrall D.E. Treatment of canine appendicular osteosarcoma using Cobalt 60 radiation and intraarterial cispfatin. J Vet Inter Med, 1991, №5(6), p.313-6.

48. Hernigou P. Thiery J.P. Benoit J. Voisin M.C. Leroux P. Delepine G. Goutallier D. Methotrexate diffusion from acrilic cement. Localchemotherapy for bone tumors. J Bone Joint Surg. (Br), 1989, №71(5), p.804-11.

49. Inoue O., Ibaraki K., Takeuchi M., Nakano M. " Resection, irradiation and vascularized fibular graft" for the limb-saving surgery on osteosarcoma. 5th International Symposium on Limb Salvage. 1989, p. 142.

50. Janicek P, Jelinek 0. The results of application of auto and allografts after large resection for osteogenic sarcomas of the long bones. 2nd Osteosarcoma research Conference, Bologna, 1996, p. 60.

51. Kohler P, Kreicbergs A. Chondrosarcoma treated by reimplantation of resected bone after autoclaving and supplementation with allogeneic bone matrix. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1993 Sep., №294, p. 281-4.

52. Kraegel S.A. Madewell B.R. Simonson E. Gregory C.R. Osteogenic sarcoma and cisplatin chemotherapy in dogs: 16 cases (19861989). J Am Vet Med Assoc, 1991, №199(8), p.1057-9.

53. Kubo T, Sugita T, Shimose S, Arihiro К, Tanaka H, Nobuto H, Tanaka K, Ochi M. Histological findings in a human autogenous pasteurized bone graft. Anticancer Res. 2004, May-Jun, 324(3b), p. 1893-6.

54. Lattimer J.C. Corwin L.A. Starleton J. Volkert V.A. Ehrhardt G.J. Ketring A.R. Clinical and clinicopathologic response of canine bone tumor patients to treatment with Samarium-153-EDTMP. J Nucl Med, 1990, №31(8), p.1316-25.

55. MacEwen E.G., Kurzman I.D., Rosenthal R.C., Smith B.W., Manley P.A. (1989). Therapy for osteosarcoma in dogs with intravenosus injection of liposome-encapsulated muramil tripeptide. J Natl Cancer Inst; 81(12): p.935-8.

56. MacEwen E.G. Kurzman I.D. Smith B.W. Rasenthal R.C.(1989). Therapy of metastasis in canine osteosarcoma. UCLA Symp Mol Cell Biol; New Ser 89: p.117-24.

57. Manabe J., Kawaguchi N., Matsumoto S., Kuroda H., Shimoji T. Pasteriuzed autogenous bone graft for osteosarcoma and Ewing's sarcoma. 2nd Osteosarcoma Research Conference. Bologna Italy, November 19-22, 1996, p. 18.

58. Matsumoto S., Kawaguchi N., Amino K., Manabe J., Furnya K., Isobe Y. (1987).LA:JAP. Intraarterial infusion of cisplatin in bone and soft tissue tumors. GAN TO KAGAKU RYOHO; Apr: 14(4): 1018-24.

59. Matthiesen D.T. Clark G.N. Orsher R.J. Pardo A.O. Glennon J. Patnaik A.K.(1992). En bloc resection of primary rib tumors in 40 dogs. Vet Surg; 21(3): p.201-4.

60. Maulding G.N. Matus R.E. Withrow S.J. Patnaik A.K.(1988). Canine osteosarcoma. Treatment by amputation versus amputation and adjuvant chemotherapy using doxorubicin and cisplatin. J Vet Intern Med; 2(4): p.177-80.

61. Midsdorp W. Hart A.A.(1979). Some prognostic and epidemiologic factors in canine osteosarcoma. J NCI, 62,3, p.537-545.

62. Mitin V.N., Sautin E.N., Solovjev Yu.N. Fifteen years experience of the application of extracorporeal irradiated bones replantates in oncologic surgery. 7-th Annual Congress, ESVIM, Lyon, 11-13 September 1997, p. 118.

63. Mitin V.N., Solovjev Yu.N., Teplyakov V.V., Yagnikov S.A. Extracorporeal irradiation and replantation of bones in the treatment of dogs with osteosarcoma. 2-nd Osteosarcoma Research Conference, Bologna, Italy, 1996, p. 20.

64. Mitin V.N., Solovjev Yu.N., Garanin D.V., Frolov V.I., Yakunina M.N. The treatment of the dogs with osteosarcoma; 20-years expereance of extracorporeal irradiation and reolantation of bones. 45. Jahrestagung, Giessen, 07-10.10.1999, p. 50.

65. Morello E., Vasconi E., Martano M., Peirone В., Buracco P. Pasteurized tumoral autograft and adjuvant chemotherapy for the treatment of canine distal radial osteosarcoma: 13 cases. Vet Surg, 32(6) p. 539-44. 2003.

66. Nakamura S., Kusuzaki K., Murata H., Takeshita H., Hirata M., Hashigushi S., Hirasawa Y Bone reaction induced by femoral stem of titanium alloy endoprothesis for malignant bone tumours at the distal femur. Oncol Rep, 8(4): p. 877-81.2001.

67. Nazar J., Marciniak W., Szulc A., Rogala P., Posadzy P., Pion-tek Т., Surdziel P. Complications after joint endoprosthesis for treatment of locomotor system neoplasms. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 64(5), p. 489-95. 2000.

68. O'Brien M.G. Straw R.C. Withrow S.J. Powers B.E. Jameson V.J. Lafferty M. Ogilvie G.K. LaRue S.M.(1993). Resection of pulmonary metastases in canine osteosarcoma: 36 cases (1983-1992). Vet Surg 22(2): p.105-9.

69. Owen L.N.(1969). Bone tumors in man and animals. London, Butterworth.

70. Pirkey-Ehrhart N. Withrow S.J. Straw R.C. Ehrhart E.J. Page R.L. Hottinger H.L. Hahn K.A. Morrison W.B. Albrecht M.R. Hedlund C.S. et. al.(1995). Primary rib tumors in 54 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 31(1): p.65-9.

71. Rodl RW., Ozaki Т., Hoffmann C., Bottner F., Lindner N. Winkelmann W. Osteoarticuiar allograft in surgery for high-grade malignant tumours of bone. J Bone Joint Surg Br, 82(7): p. 1006-10.2000.

72. Rompen JC., Ham SJ., Halbertsma JP., van Horn JR. Gait and function in patients with a femoral endoprothesis after tumor resection: 18 patients evaluated 12 years after surgery. Acta Orthop Scand, 73(4): 43946. 2002.

73. Sabo D., Herzog M., Ewerbeck V., Bernd L., Mau A. Irradiation of osteogenic sarcoma in vitro (MG 63, HOS, Saos). 2nd Osteosarcoma Research Conference. Bologna Italy, November 19-22,1996, p 54.

74. Sabo D., Ewerbeck V., Bernd L. Extracorporal irradiation of osteoarticuiar autografts. 2nd Osteosarcoma Research Conference. Bologna Italy, November 19-22,1996, p 53.

75. Sabo D, Bernd L, Buchner M, Treiber M, Wannenmacher M, Ewerbeck V, Parsch D. Intraoperative extracorporeal irradiation and replantation in local treatment of primary malignant bone tumors. Orthopade. 2003 Nov;32(11):1003-12.

76. Sanjay BK, Moreau PG, Younge DA. Reimplantation of autoclaved tumour bone in limb salvage surgery. Int Orthop. 1997;21(5):291-7.

77. Scharvogel S., Sabo D., Grevel V. Intraoperative extracorporal Bestrahlung des appendicularen osteosarcoms des Hundes. 45. Jahrestagung, Giessen, 07. -10.10.1999, p 51.

78. Shapiro W. Fossum T.W. Kitchell B.E. Couto C.G. Theilen G.H.(1988). Use of cisplatin for treatment of appendicular osteosarcoma in dogs. J Am Vet Med Assoc; 192(4): p.507-11.

79. Straw R.C. Withrow S.J. Powers B.E.(1992). Partial or total hemipelvectomy in the managment of sarcomas in nine dogs and two cats. Vet Surg; 21(3): p.183-8.

80. Straw R.C. Withrow S.J. Richter S.L. Powers B.E. Klein M.K. Postorino N.C. LaRue S.M. Ogilvie G.K. Vail D.M. Morrison W.B. etal.(1991). Amputation and cisplatin for treatment of canine osteosarcoma. J Vet Intern Med: 5(4): p.205-10.

81. Steinau H.U. Germann G. Klein W. Josten C.(1992). Der epaulette-lappen: replantation osteomyocutaner unterarmteile bei interscapulothorakaler amputation. Chirurg; 63(4):368-72.

82. Suit HD. (1975) Role of therapeutic radiology in cancer of bone. Cancer Sep;(111):71-5.

83. Sung HW, Wang HM, Kuo DP, Hsu WP, Tsai YB. EAR method: an alternative method of bone grafting following bone tumor resection (a preliminary report). Semin Surg Oncol. 1986;2(2):90-8.

84. Sys G, Uyttendaele D, Poffyn B, Verdonk R, Verstraete L. Extracorporeal^ irradiated autografts in pelvic reconstruction after malignant tumour resection. Int Orthop. 2002;26(3):174-8.

85. Tellhelm B. Hovy U. Weber U. Gerwing M. Nagel M. Dindeldein E.(1987). Untersuchungen zur regionalen Tumortherapie bei Knochentumoren des Hundes. Jahrg. 32: 315-322.

86. Urist M.R. DeLange R.J. Finerman G.A.(1983). Bone cell differentiation and grow factors. Science; May 13:220(4598): p.680-6.

87. Uyttendaele D., De Schryver A., Claessens H., Roels H., Berkvens P., Mondelaers W. Limb conservation in primary bone tumours by resection, extracorporeal irradiation and reimplantation. J Bone Joint Surg Br, 70(3): p.348-53,1988.

88. Watanabe H., Ahmed AR., Shinozaki Т., Yanagawa Т., Te-rauchi M., Takagishi K. Reconstruction with autologous pasteurized wholeknee joint II: application for osteosarcomaof the proximal tibia. J Orthop Sci, 8(2) p. 180-6.2003.

89. Weiden P.L., Storb R., Mang-So Tsoi., Deed H.J., Graham T.C. (1978). Canine osteosarcoma: Results of amputation with and without Adjuvant Immunotherapy. Cancer Immunol. Immunother. 5. p.181-186.

90. Withrow SJ., Thrall DE, Straw RC, Powers BE, Wrigley RH, Larue SM, Page RL, Richardson DC, Bissonette KW, Betts CW, et al. Intraarterial cisplatin with or without radiation in limb-sparing for canine osteosarcoma. Cancer. 1993 Apr. 15;71(8): 2484-90.

91. Yamamoto T, Hitora T, Marui T, Akisue T, Nagira K, Kawamoto T, Yoshiya S, Kurosaka M. Reimplantation of autoclaved or irradiated cortical bones invaded by soft tissue sarcomas. Anticancer Res. 2002 Nov-Dec;22(6B):368