Использование биодеградируемого материала для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Чапандзе, Георгий Нугзарович

• Чапандзе, Георгий Нугзарович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Чапандзе, Георгий Нугзарович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. ИСТОРИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1. Исторический очерк

1.2. Медико-социальные проблемы

1.3. Этиопатогеиез дегенеративного процесса и послеоперационных изменений

1.4. Классификация дегенеративных заболеваний позвоночника

1.5. Анатомические и биохимические предпосылки дегенерации

и развития рубцово-спаечного процесса

1.6. Клиническая картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника 28 1.7 . Механизм формирования боли

1.8. Инструментальные методы исследования

1.9. Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков

1.10. Материалы, примененные для профилактики эпидурального фиброза 40 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала

2.2. Инструментальные методы обследования 64 ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ МИКРОДИСКЭКТОМИИ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА

3.1.Техника микродискэктомии

3.2. Показания к хирургическому лечению

3.3. Этапы хирургической профилактики эпидурального фиброза 70 ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОДИСКЭКТОМИИ С ПРОФИЛАКТИКОЙ ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

4.1. Методы оценки результатов

4.2. Результаты профилактики эпидурального фиброза 80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93 ВЫВОДЫ 108 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 110 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Список сокращений

ВАШ - визуально аналоговая шкала боли

ГМД - грыжа межпозвонкового диска

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

КТ - компьютерная томография

Г1КРП - пояснично-крестцовой радикулопатии

ПЯ - пульпозоное ядро

ПЭФ - послеоперационный эпидуральный фиброз ТМО - твердая мозговая оболочка ФБ - фиброзное кольцо ЭМГ - электромиографическое исследование

PDFS - режим взвешенные по протонной плотности с подавлением MP-сигнала от жировой ткани.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование биодеградируемого материала для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время микрохирургический метод устранения компрессии нервных корешков в поясничном отделе позвоночника применятся повсеместно. Несмотря на минимизацию методов декомпрессии нервных корешков, у всех оперированных больных развиваются рубцово-спаечные изменения большей или меньшей степени выраженности. Послеоперационные реактивные изменения в области грыжи диска проявляются утолщением и отечностью нервного корешка, разрыхлением, инфильтрацией и уплотнением эпидуральной клетчатки. К концу третьей недели стадия асептического воспаления сменяется фибропластической. Появляются нежные или плотные спайки между нервным корешком и подлежащим диском [3,9,56]. После хирургических вмешательств по удалению грыж поясничных МПД до 60% из всех неблагоприятных исходов обусловлено образованием рубцовой ткани [108,111]. При повторных операциях рубцово-спаечный процесс обнаруживается в 100% случаев [19,108]. Многие авторы говорят о связи между выраженностью эпидурального рубцово-спаечного процесса и корешковой боли. Так, например, Pawl пришел к выводу, что эпи-дуральный фиброз клинически проявляется в случаях чрезмерного рубцового процесса [68,102,111]. Ross et al. провели контролируемое рандомизированное слепое многоцентровое исследование и показали, что пациенты с выраженным перидуральным фиброзом в 3,2 раза чаще имеют рецидивирующую корешковую боль по сравнению с теми, у кого рубцовый процесс менее выражен [19,20,120].

В настоящее время при исследовании участия рубцово-спаечного процесса в формировании вторичных болевых синдромов доказана роль аутоиммунного компонента [76,117]. В специальной литературе имеются данные о различных методах предупреждения эпидурального фиброза и минимизации

его неблагоприятных последствий. Большая часть примененных в исследованиях материалов синтетического и натурального происхождения показала недостаточную эффективность в отношении профилактики рубцово-спаечного процесса. Изучение данного аспекта проблемы обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований.

Цель работы состоит в том, чтобы повысить эффективность микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем применения биодеградируемого материала для профилактики рубцово-спаечного процесса.

Задачи исследования:

1. На основании анализа литературы и данных комплексного обследования больных обосновать целесообразность профилактики рубцово-спаечного процесса эпидурального пространства после микродискэктомии.

2. Разработать протокол применения биодеградируемого материала для профилактики (уменьшения) рубцово-спаечного процесса после микродискэктомии.

3. Провести анализ методов оценки эффективности и безопасности использования биодеградируемой мембраны для профилактики перирадику-лярного рубцово-спаечного процесса.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения по трем группам: с биодеградируемой мембраной, с аутологической жировой клетчаткой, без профилактики рубцово-спаечного процесса.

5. Оценить эффективность и безопасность использования биодеградируемого материала при микродискэктомии для профилактики рубцово-спаечного процесса у больных с грыжами поясничных дисков.

Научная новизна исследования.

Обоснованы предпосылки к применению биодеградируемого материала при поясничной микродискэктомии. Впервые применен биодеградируе-мый материал «ЭластоПОБ» для профилактики перирадикулярного рубцово-спаечного процесса после поясничной микродискэктомии. Разработаны методики укладки биодеградируемой мембраны вокруг нервного корешка и ТМО для их изоляции от прилежащих структур. Проведен сравнительный анализ результатов лечения по группам с использованием биодеградируемой мембраны, аутотрансплантата жировой клетчаткой и без профилактики руб-цово-спаечного процесса.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику техника укладки биодеградируемой мембраны после декомпрессии нервных структур при поясничной микродискэктомии для их максимальной изоляции от окружающих тканей. Уточнена информативность режимов магнтино-резонансной томографии при визуализации биодеградируемого материала и рубцово-спаечного процесса после микродискэктомии. Получены данные, позволяющие говорить об эффективности профилактики рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной после микродискэктомии в плане улучшения клинического статуса больных и в плане облегчения повторных вмешательств.

Внедрение в практику.

Метод применения биодеградируемой мембраны для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии используется при вмешательствах в нейрохирургических отделениях Городской Клинической Больницы им С.П.Боткина г.Москва, в нейрохирургическом отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москва,

на лекциях и педагогических курсах на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование биодеградируемой мембраны позволяет уменьшить рубцово-спаечные сращения между нервными структурами и окружающими тканями, тем самым уменьшая выраженность послеоперационного болевого синдрома.

2. Наиболее значимые различия динамики болевого синдрома по ВАШ отмечены в первые 6 месяцев после операции при сравнении исследуемых групп, в период формирования рубцовых изменений.

3. Использование биодеградируемой мембраны безопасно, в последующем в течение 6-8 месяцев она подвергается биорезорбции - гидролизу до биологически нейтральных продуктов, выполняя за это время свою барьерную функцию.

Апробация работы. Основные положения диссертации и ее материалы обсуждались на V Съезде нейрохирургов РФ (Уфа, 2009), на X конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на XI конференции «Поле-новские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), а также в рамках заседания Московского общества нейрохирургов (Москва, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК. Написана глава в книге «Руководство по нейрохирургии» (ред. О. Н. Древаль, М., 2013).

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. ИСТОРИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

1.1. Исторический очерк

Чем древнее цивилизация, тем старше документы, повествующие о развитии медицины. Нет никакого сомнения, что люди страдают поясничными болями с древнейших времен. Термин «ишиас» (лат. Ishias), во всяком случае, был известен хорошо и упоминается даже в пьесе В. Шекспира «Тимон Афинский». Причина же оставалась неизвестной, и лечение на протяжении столетий оставалось чисто симптоматическим: горячие припарки, мази, седативные препараты.

В 1543 г. Везалий привел первое детальное описание межпозвонкового диска, a Cortugo в 1764г. - классическое описание люмбоишиалгического синдрома, при этом причину болей последний связывал не с позвоночником, а с седалищным нервом [74]. Forst (1880), студент профессора медицинского факультета Парижского университета Charles Lasegue, в своей диссертации описал симптом Л acera (или симптом подъема прямой ноги). Кому принадлежит идея - учителю или ученику - так и осталось неизвестным [74].

Первое посмертное описание грыжи диска принадлежит Middleton и Teacher (1911). У мужчины при подъеме тяжести резко возникли боли и развилась нижняя параплегия, последствия которой (пролежни, сепсис) привели к смерти через 16 дней. На вскрытии обнаружена грыжа диска с компрессией спинного мозга. Авторы не сочли возможным увязать болевой синдром с разрывом диска.

Goldthwait (1911) описал и предложил графическое изображение дор-зального смещения пульпозного ядра. Он был первым, кто связал разрыв диска с появлением поясничной боли. Большинство хирургов того времени

считали, что нервный корешок может быть сдавлен в латеральном нейросо-судистом канале остеофитами в сочетании с сужением межпозвонкового отверстия за счет снижения высоты диска, и пытались осуществить декомпрессию за счет расширения канала.

Первым, кто указал на связь между грыжей диска и ишиалгией, доказав свою правоту успешными операциями, был Dandy (1929). Однако он в своей работе ошибочно назвал грыжевое выпячивание опухолью, имея в виду, что любое аномальное образование в организме, строго говоря, можно назвать новообразованием. Эта семантическая ошибка привела к тому, что работа Dandy не привлекла соответствующего внимания [44].

В 1932 г. вышла в свет классическая книга Schmorl и Junghanns «The human spine in health and disease», иллюстрированная великолепными микрофотографиями межпозвонковых дисков. В июне того же года в госпитале Массачусетса Mixter и Barr исследовали ткани опухоли у больного с выраженными болями, которые после операции полностью купировались. Доктор Barr в это время исследовал работы Schmorl и Junghanns. Сопоставление иллюстрации и гистологической картины удаленной ткани привело к осознанию того факта, что перед ним не опухоль, а ткань разорванного диска. Отчет об этом открытии был направлен Mixter и Barr 30 сентября 1933 г. в адрес Хирургического общества Новой Англии [94].

Вскоре появился целый ряд работ теперь уже считающихся классическими, чрезвычайно расширивших представления об анатомии и функции межпозвонковых дисков. Серьезный вклад в науку был сделан и отечественными учеными. Я. JI. Цивьян и В. Е. Райхинштейн опубликовали книгу «Межпозвонковые диски» (1977). В 30-е гг. XX столетия началось бурное развитие техники удаления грыжи диска. Значительную роль сыграли работы Love (1939), рекомендовавшего ляминотомию и экстрадуральное удаление ткани межпозвонкового диска [74,77].

ю

1.2. Медико-социальные проблемы

Среди всего населения, страдающего болевыми синдромами, у 90% возникают боли в позвоночнике и конечностях [90]. Так в 1993 г. исследователями был проведен почтовый опрос в рандомизированной группе населения численностью 1806 человек, проживающих в Швеции. Обнаружилось, что среди людей, жалующихся на боли в области позвоночного столба около четверти (23,2%) страдали болями в нижней части спины. Почти такая же частота (23,7%) установлена в исследовании [13], проведенном при аналогичном амбулаторном исследовании в 1997 г. у 1953 жителей Нижнего Новгорода. На остеохондроз позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, приходится от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности [1,11,29,31,43,63].

Среди причин пояснично-крестцовой радикулопатии грыжа межпозвонкового диска является основной причиной данного заболевания и встречается, в основном у лиц от 30 до 50 лет, т.е. самого трудоспособного возраста. Более 70% больных составляют лица, занимающиеся физическим трудом [59,60]. Из общего числа листов нетрудоспособности, выдаваемых по поводу поражения нервной системы, на долю пояснично-крестцовой радикулопатии приходится около 70% [65,66, 68]. Экономический ущерб, наносимый данной патологией трудно недооценить. В отечественной литературе последних лет мы не нашли данных об экономических потерях в России, выраженных в цифрах. По данным американских авторов [89], в течение года на боли в нижних конечностях диско генного характера жалуются около 10 млн. жителей США. Ежегодный экономический ущерб от данной патологии составляет свыше 20 млрд. долларов. В развитых странах хирургическому лечению подвергаются от 20 до 70 пациентов, страдающих поясничными бо-

лями, на 100 ООО населения в год [98, 121]. Предполагается, что в мире ежегодно производится около 800 ООО операций по поводу грыж поясничного диска [94]. Известно, что у 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую [51]. Данная группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, и на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине [100]. Мнения авторов по отношению показанности оперативного лечения существенно отличаются. Из общего числа людей, страдающих дискогенными радикулитами, в хирургическом лечении нуждается от 1 до 8% больных [40,63,65]. Несмотря на широкое внедрение минимально инвазив-ных и высокотехнологичных методов хирургического лечения грыжи поясничного межпозвонкового диска , количество повторно оперируемых больных все же остается довольно высоким и составляет по разным данным от 1,5 до 20% [10,14,21,38,57,94].

Установлено, что у 40% больных, оперированных по поводу ГПМПД, отмечаются периодические боли в позвоночнике и нижних конечностях [26,82]. Микрохирургическая техника позволяет улучшить результаты и снизить послеоперационные рецидивы грыж до 10-12% [56,66].

1.3. Этиопатогенез дегенеративного процесса и послеоперационных изменений

В настоящее время большинство авторов на первое место в патогенезе дегенерации межпозвонковых дисков ставят воздействие биомеханических факторов, хроническую перегрузку дисков, микро- и макро травмы позвоночника [22,51,53,60,75]. Развитию дистрофии способствуют и естественные процессы, связанные с облитерацией питающих межпозвонковые диски

сосудов. Эти процессы происходят, как правило, в возрасте около 20 лет. Однако имеются данные о появлении грыж дисков также у детей и подростков. Авторы считают, что этиопатогенетическими факторами, способствующими возникновению грыж у этой группы больных, следует считать раннее начало дегенерации диска [47].

В последнее время доказано, что дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике генетически обусловлены. Установлено, что вклад генетической компоненты в дегенерацию составляет до 80% (аутосомы -66%, гоносомы - 14%), а средовой компоненты всего 20%. включая закономерные факторы - 6% и случайные - 14% [11,31,75]. Действительно, каждый человек в течение жизни испытывает значительную нагрузку на МД, однако грыжи развиваются лишь в 1,7-5 % случаев.

Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике начинаются с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяются на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента.

В основе процесса дистрофии диска лежат сложные биохимические сдвиги в соотношении гиалуронидазы и гиалуроновой кислоты, что ведет в конечном итоге к дегидратации, фрагментации пульпозного ядра. Данный процесс начинается с деполимеризации глюкозаминоглика-нов, деструкции коллагена в белково-полисахаридном комплексе, зависящей от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов, на которые большое влияние оказывают аутоиммунные процессы [9]. Пролиферация хондроцитов сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает проникновение гиалуронидазы и разрушение коллагена. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем теряет воду, диск проседает. Нарушение эластичности и пружинистых свойств диска вызывает увеличение нагрузки на его

периферические, в дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы [7].

В начальной стадии развития дегенеративно-дистрофического процесса в пульпозном ядре на фоне существующих микротрещин и слабости фиброзногокольца и задней продольной связки даже небольшие нагрузки, совершенно безопасные и легко компенсируемые в обычных условиях, могут привести к выпячиванию межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала [38,67]. Выпячивание межпозвонкового диска в позвоночный канал без разрыва фиброзного кольца обычно характеризуют как протрузию диска. Как указывает А. А. Луцик, названные изменения в диске принято называть «хондрозом», последующие патологии нарушения в прилежащих к нему костно-хрящевых образованиях - «остеохондрозом» [34].

Прогрессирование дегенеративного процесса в диске на фоне нарушенной гидростатической функции пульпозного ядра и, следовательно, повышенной нагрузки на фиброзное кольцо, ведет к увеличению микротрещин, которые трансформируются в функционально значимые трещины и разрывы. В данные трещины начинают внедряться фрагменты пульпозного ядра. При резких физических нагрузках процесс может усугубляться до полного разрыва фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра в позвоночный канал (секвестрированная грыжа диска), сдавливающего спинной мозг, корешки спинномозговых нервов и их сосуды.

Среди причин развития послеоперационного болевого синдрома, по данным литературы, наиболее часто встречаются следующие: рубцово-спаечный процесс в зоне диск-радикулярного конфликта, эпидурит, рецидивы грыж МПД, арахноидит, варикозное расширение эпидуральных вен, прогрессирование спондилоартроза. Согласно работам многих исследователей удаление грыж МПД поясничного отдела позвоночника происходит уже на фоне имеющихся спаечных процессов в области диск-радикулярного кон-

фликта, являющихся следствием длительного неспецифического воспаления в этой области [41,87]. Само хирургическое вмешательство приводит к усугублению спаечных процессов и может способствовать формированию в последующем эпидурального фиброза. В данном случае развивается спаечный конгломерат, который является компримирующим фактором с вовлечением в свою структуру корешков спинного мозга, сосудистых образований и твердой мозговой оболочки. Развитие эпидурального фиброза приводит к рецидиву болевого синдрома и может стать причинной развития постдискэктоми-ческого синдрома [111].

Послеоперационный эпидуральный фиброз всегда в какой-то степени неизбежен и может являться источником нестерпимой боли. Ряд исследователей причиной развития эпидурального фиброза считает реакцию фиб-робластов из мышц — разгибателей позвоночника. Также отмечается, что фиброзная ткань развивается при организации операционной гематомы [68]. После хирургического вмешательства окончательное формирование фиброзной ткани заканчивается к 6 неделе. Через определенное время, которое зависит от индивидуальных особенностей организма, рубцы становятся более плотными, и болевой синдром имеет тенденцию усиливаться. В патогенезе возникновения корешкового синдрома помимо механической компрессии (грыжа межпозвонкового диска) важнейшую роль играет реактивно-воспалительный, переходящий в рубцово-спаечный процесс, вторичные нарушения циркуляции в оболочках корешка, спинного мозга и эпидураль-ной клетчатке [3,9,25,109]. Четкие реактивные изменения наблюдаются в 70,1-100% случаев [3,9,22]. Поэтому не удивительно, что иррадиирующую боль в ноге можно вызвать ирритацией или растяжением только воспаленного, отечного, натянутого или компремированного нервного корешка, в то время как нормальные, невоспаленные корешки нечувствительны к механическим воздействиям [22].

Теория возникновения радикулита, рассматривающая взаимоотношения между грыжевым выпячиванием и нервным корешком только с механических позиций, не может объяснить наличие у 20-52% людей асимптомных грыж поясничных межпозвонковых дисков [108], отсутствие зависимости между размерами грыж и тяжестью болевого синдрома [3,9,22,108]. Во многих случаях степень давления грыжевого выпячивания на корешок весьма невелика и вряд ли сама по себе достаточна, чтобы вызвать диск-радикулярный конфликт [3,23]. К тому же клинические проявления диско-генного радикулита наблюдаются и при «простых» разрывах фиброзного кольца без выпячиваний или выпадений диска [3,22].

Выпячивающиеся через разрывы ткани студенистого ядра и фрагменты внутренних отделов фиброзного кольца взаимодействуют со структурами пе-ридурального пространства, при этом в результате асептического воспаления происходит значительная сенситизация последних. Снижается порог чувствительности, и даже незначительное дополнительное раздражение нервного корешка вызывает боль [3,108,120]. Поэтому небольшие выпячивания могут быть такими же болезненными, как и большие грыжи [98]. Не обнаружено также связи между динамикой регресса клинических проявлений в процессе лечения и величиной грыжевого выпячивания по данным КТ [55]. Относительно часто отсутствует клинический эффект после удаления грыж дисков, подтвержденный нейровизуализацией [109]. Данные современной литературы свидетельствуют об исключительно важном значении в патогенезе неврологических проявлении реактивно-воспалительных и рубцово-спаечных изменений оболочечно-корешковых структур и окружающих их тканей эпидурального пространства. Различной степени выраженности

данные изменения в зоне диск-радикулярного конфликта обнаруживаются во время операций у 47-70 % больных [3,9,22,25,53].

В настоящее время не вызывает сомнения, что источником реактивных процессов в нервном корешке и окружающих его тканях являются компоненты дегенерированного пульпозного ядра, запускающие аутоиммунные и воспалительные реакции [53,114,115]. Ткань диска, являющаяся бессосудистым образованием, формирующаяся изолированно от иммуннокомпетентной системы организма, обладает антигенными свойствами. Проникновение ее компонентов в систему кровообращения в результате деструкции межпозвонкового хряща вызывает образование противодисковых антител. Комплексы антиген-антитело стимулируют синтез провоспалительных веществ (цитокины, простогландин Е и др.) и протеолитических ферментов (проте-азы, коллагеназы), что вызывает прогрессирующую дегенерацию МПД и других структур позвоночно-двигательных сегментов [53,114,115] и образование реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного процесса [53]. К тому же участие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания подтверждается гипергаммаглобулинемией в сыворотке крови и ликворе больных неврологическим проявлением ее корреляцией с высоким титром противодисковых антител [53]. При экспериментальных работах по введению животным компонентов собственного пульпозного ядра в эпидуральное пространство в нервных корешках обнаружены значительные воспалительные, а затем спаечные изменения [9,121]. Реактивные изменения в области выпячивания проявляются утолщением и отечностью нервного корешка, разрыхлением, инфильтрацией и уплотнением эпидуральной клетчатки, а к концу третьей недели стадия асептического воспаления сменяется фибробластиче-ской. Появляются нежные или плотные спайки между нервным корешком и подлежащим диском [3,9] В патологический процесс может быть вовлечен нервный корешок соседнего с грыжей уровня, в таком случае он также становится отечным и окружается сращениями [3,25]. К тому же у больных с умеренными или грубыми рубцово-спаечными изменениями эпидуральная

клетчатка вообще атрофируется, эпидуральные вены кровонаполнены, в ряде случаев варикозно расширены [53].

Образовавшаяся рубцовая ткань фиксирует нервный корешок в определенном положении и, таким образом, повышает его чувствительность к растяжению и компрессии [26]. Рубцы и спайки компремируют нервные корешки, способствуют нарушению питания и венозному застою, что приводит к хронической боли в спине [22,121,122]. Важным является и то, что спинномозговые корешки являются более чувствительными к компрессии, чем периферические нервы, так как они имеют менее развитый интраневральный сосудисто-нервный барьер, что делает их более уязвимыми к образованию эндоневрального отека [128]. К тому же спинномозговые корешки получают примерно 58% питательных веществ из окружающей их спинномозговой жидкости, а периневральный фиброз нарушает этот процесс. Поэтому даже при небольшой дополнительной компрессии корешка происходит его ишемия [128].

Отмечена и существенная зависимость между выраженностью рубцо-во-спаечных изменений и длительностью течения заболевания и обострения у больных после вмешательств на позвоночнике [4,10,24]. Так, при анализе результатов хирургического лечения 200 больных рубцово-спаечный процесс наблюдался в 19,8% у людей с длительностью заболевания до 6 лет и у 86,5% более 6 лет, и у 18,8% с длительностью обострения до 3 месяцев и 80,9% более 3 месяцев [108]. Обращает на себя внимание, что рубцово-спаечные изменения в эпидуральной клетчатке могут формироваться также после травм позвоночника, гематом, инфекций, эпидурального введения глюкокортико-стероидов и анестетиков, проведения миелографии с жирорастворимыми контрастными веществами [104,121]. После хирургических вмешательств по удалению грыж поясничных МПД до 60% неблагоприятных исходов обусловлено образованием рубцовой ткани [20]. При повторных операциях руб-

цово-спаечный процесс обнаруживается в 100% случаев [20]. Несмотря на то, что во время хирургических вмешательств рубцово-спаечные изменения обнаруживаются у 47%-65% пациентов с ГМД [2,4,8,10], отмечен очень низким процент выявления их с помощью распространенных инструментальных методов исследования: МРТ (4,8%), КТ (3,1%), ЭМГ (1,3%) [20]. Следовательно, в диагностике рубцово-спаечного процесса основное значение принадлежит клиническим проявлениям [20]. К ним можно отнести непостоянство локализации (боли появляются то в бедре, то в голени, то внезапно по всей длине ноги), а также интенсивности иррадиирующих болей (часто больные отмечают ощущение прохождения электрического тока по ноге). Ре-флекторно-миотонические реакции при рубцово-спаечном процессе обычно слабо выражены, грубые нарушения сухожильных рефлексов отсутствуют, симптом Ласега слабоположительный или отрицательный [3,9,20,53]. Некоторые авторы отмечают, что в случаях резко положительного перекрестного симптома Ласега обнаруживается обширный эпидурит с вовлечением в процесс корешков и твердо мозговой оболочки [9]. Почти у всех больных с эпидуритом наблюдаются парестезии, принимающие иногда дерматомное распространение, а у некоторых - также повышенная зябкость больной ноги, онемение [3,25]. При одностороннем распространенном эпидурите характерно вовлечение в процесс двух, трех и более корешков на одноименной стороне [3,25]. У многих больных продолжительность болевого синдрома к моменту поступления в стационар составляет более 3 месяцев [20]. Боли чаще двусторонние, из-за асептического эпидурита определяются симптомы повышенной чувствительности пораженных корешков: симптом «звонка», симптом «кашлевого толчка» [3,20,25].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чапандзе, Георгий Нугзарович, 2014 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Антонов И. П. Классификация и формулировка диагноза вер-теброгенных (спондилогенных) заболеваний нервной системы // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1983. - Т. 83. Вып. 4. -С. 481^86.

2. Ардашев И. П. Исходы хирургического лечения спондилолистеза /И. П. Ардашев, Т. Н. Стариков, В. П. Носков // Ортопедия травматология и протезирование. - 1989. - № 5. - С. 22-25.

3. Асс Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит. - М.: Медицина, 1971.-215 с.

4. Балязин И. В. Гистологическая структура жировой клетчатки через два года после трансплантации в эпидуральное пространство при удалении грыжи диска поясничного отдела позвоночника / И. В. Балязин, Е. Афанасьева, В. А. Балязин и др. // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2007. - С. 98.

5. Борзунов А. А. Анализ рецидивов и хирургическая профилактика осложнения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне: дис. ... канд. мед. н. - М., 2007."

6. Басков В. А. применение лазерной технологий в лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков: дис. ... канд. мед. н. - М., 2009.

7. Басков A.B., Древаль О.Н., Кузнецов A.B., Чапандзе Г.Н. и др.: Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. Руководство по нейрохирургии. Под редакцией проф.Древаля О.Н. Том 2. Геотар-медиа. Москва. 2013. С. 11-354.

8. Батуев К. М. Анатомия межпозвонковых дисков у человека и не-

которых животных: автореф. дис. ... канд. мед. н. - Пермь, 1954.

9. Береснев В. П. Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга периферических нервов. - СПб., 1998. - 368 с.

10. Благодатский М. Д., Солоду В. Ю. Аутоиммунные компоненты воспалительных реакции при корешковых синдромах поясничного остеохондроза // Журнал невропатологии и психиатрии. 1988. - Вып 4. - С. 48-51.

11. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагностика и лечение диско-генного пояснично-крестцового радикулита. - Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1987. - 272 с.

12. Бодраков М. К. Повторные операции после удаления поясничных межпозвонковых дисков /М. К. Бодраков, В. А. Балязин, Э. С. Темиров и др.// Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 1999. - С. 116-147.

13. Василенко А. Ю, Витько Н. К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменении позвоночника. - М., 2000. - 120 с.

14. Гиоев П. М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. - СПб.: Изд-во ИПТП. - 2003. - 248 с.

- 15. Голод - М. С. Распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди городских жителей по данным обращаемости в районную поликлинику / М. С. Голод, В. Н. Григорьева, Л. В. Густов // Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами: Материалы Российской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1997. - С. 33 -50.

16. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника Рат-Маг^етеЩ98* // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-2. -С.65-66.

17. Долгий А. С. Опыт хирургического лечения больных с грыжами поясничного-крестцового отдела позвоночника в клинике нейрохирурги РГМУ за

1990-1998 гг.// А. С.Долгий, М. К. Бодраков //Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 1999. -С. 145.

18. Древаль О. Н. Краткий анализ хирургического лечения дискоген-ных радикулитов / О. Н. Древаль, И. М. Саблин, Н. И. Горлов // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации. - М.,1996. - С.97-98.

19. Дудаев А. К., Оролов В. П. Ортопедические аспекты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // 7-й Международный симпозиум «новые технологии в нейрохирургии». - СПб. - 2004. - с. 85-86.

20. Давыдов Е. А. Показания к операциям при хронических вертебро-генных болевых синдромах / Е. А. Давыдов, Л. Г. Гусева // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2008.-С. 13.

21. Дривотинов Б. В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А. К диагностике варикозного расширения вен эпидуральной клетчатки при поясничном остеохондрозе // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сборник статей / под ред. А. Ф. Смеяновича, И. П. Антонова. - Минск, 2001. - Вып. 3. -С.71-79.

22. Дмитрев В. Б. Применение композиционного материала «Эласто-поб-АР» при лечении грыж брюшной стенки: автореф. дис. ... канд. мед. н. -М., 2008.

23. Дривотинов Б. В., Полякова Т. Д., Панкова М. Д. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Учебное пособие. - Мн.: РИВШ, 2004. - 138 с.

24. Дривотинов Б. В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. - Минск Беларусь, 1979. - 144 с.

25. Жарков П. J1. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М., 1994. - 1991с.

26. Земская А. Г., Мусихин В. Н. Клиника, диагностика и лечение поясничного остеохондроза, осложненного эпидуритом: Учебное пособие для врачей-слушателей. - Л., 1989. - 14 с.

27. Истрелков А. К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыжи поясничных межпозвоночных дисков: автореф. дис. ... канд. мед. н. - Н. Новгород, 1998. -26 с.

28. Исаева Н.В., Дралюк Н.В. Клинические особенности послеоперационного эпидурального фиброза // Неврологический вестник. - 2009. -Т. XLI. -Вып. 4. - с. 55-60.

29. Коновалов H.A. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: автореф. дис. ... канд. мед. н. - М.,1999. - 23 с.

30. Коновалов Н. А., Шевелев И. Н., Назаренко А. Г. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом отделе позвоночника // V съезд нейрохирургов России. — 2009. — -

31. Крыжановский Г. Н. Боль. Физиологическая и патологическая боль // Патогенез. - 2005. - №1. - С. 14.

32. Кунц 3. Выпадение межпозвонковых дисков, диагностика и хирургическое лечение // Хирургия. - 1951. -№10. - С.10 - 21.

33. Коршунова Е. Ю. Цитокиновый профиль у больных с рубцово-спаечным эпидуритами / Е. Ю. Коршунова, Л. А. Дмитриева, В. А. Сороко-виков, 3. В. Кошкарева, О. В. Скляренко // Неврологический вестник. -2009. -Вып. 2.-С. 29-33.

34. Лебедев А. С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыжи поясничных межпозвонковых дисков и пути их улучшения: дис. ... канд. мед. н. - СПб., 2002. - С. 117-148.

35. Луцик А. А. Этиология патогенез остеохондроза позвоночника // Компрессионные синдромы при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1997. - С. 10-19.

36. Лихачев С. А., Борисенко А. В., Борисов И. А. Мануальная терапия неврологических синдромов шейного остеохондроза. - Витебск, 2001. -138 с.

37. Лившиц Л. Я опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов / Л. Я. Лившиц, Ю. Я. Лабзин, В. В. Усин и др. // Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами: материалы Российской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1997. - С. 33 -50.

38. Малрой М. Местная анестезия: иллюстрированное практическое руководство / пер. с англ. С.А. Панфилова; под. ред. проф. С.И. Емельянова. -М.: Бином. Лаборатория знаний, 2005. - 301 с.

---39. Мендель О. И.,-Никифоров A. C. Остеохондроз, спондилоартроз -

позвоночника как проявление единого дегенеративного процесса. Современный подход к лечению // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. -№23.

40. Миндадзе А. А. Сравнительная оценка некоторых методов лечения пояснично-крестцового радикулита / А. А. Миндадзе, С. С. Енукидзе, В. Г. Лабадзе // Шейно-грудные и пояснично-крестцовые радикулиты. - Киев, Здаров'я, 1969.-С. 120.

41. Миразимов Д. Б. Хирургических лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и повторные операции по поводу рецидивов // Хирургия. - 2000. - №2 (49). - С. 34-38.

42. Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., Хорева Н. Е. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе // Нейрохирургия 1999. - №2. - С. 29-30.

43. Семенов, В. В. Некоторые аспекты микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала при поясничном остеохондрозе / В. В. Семенов, Б. Н. Восьмерко, А. В. Дубовой и др. // Вопросы нейрохиургии им. Н. Н. Бурденко. - 2001. - № 3. - С. 11-13.

44. Назарова В. М. Патогенетические механизмы дорзалгии // Актуальные вопросы востановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Н. Новгород, «Ветор Тис», 2009. - 108 с.

45. Никифоров В. А., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология. - М: Медицина, 2004. - 488с.

46. Семенов В. В. Применение микрохирургической техники в лечении компрессионных синдромов поясничного остеохондроза и профилактика послеоперационных осложнений / В. В. Семенов, Б. Н. Восьмирко, А. В. Дубовой // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертсбрология,- неврология, нейрофизиология): Материалы-VI международного симпозиума - СПб., 2001.- С. 343-344.

47. Осна А.И. патогенетическое хирургическое лечение остеохондроза позвоночника//Ортопедия, травматология, протезирование. - 1970. -№6. - С. 29 - 34.

48. Олейник А.Д. Задняя декомпрессивная разгрузка корешка спинного мозга в комплексном хирургическом лечении компрессионно-ирратационного очага остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника / А. Д. Олейник, Ю. Д. Якушев // Современные минимально инва-зивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): материалы съезда VI Международного симпозиума - СПб., 2001.

- С. 332-333.

49. Самотокин Б.А. Послеоперационный рецидив неврологических синдромов поясничного остеохондроза из-за хирургического лечения / Б.А. Са-моткин, А. И. Верховский // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -1983.-№6,-с. 30-34.

50. Семенов В. В. Применение микрохирургической техники в лечении компрессионых синдромов поясничного остеохондроза и профилактика послеоперрационных осложнений / В. В. Семенов, Б. Н. Восьмирко, А. В. Дубовой // Современные минимально инвазивные технологии (нейрохирургия, неврология, нейрофизиология): Материалы VI Международного симпозиума. - СПб., 2001. - С. 343 - 344.

51. Ситель А. Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. - М.: Издатцентр, 1998. - 304 с.

52. Педаченко Е. Г. Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах / Е. Г. Педаченко. М. В. Хижняк. А. Ф. Танасейчли др. // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Материалы VI международного симпозиума. - СПб., 2001. - С. 338339.

53. Педаченко, Е. Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирурги Е. Г. Педаченко. С. В. Кушаев. - Киев: Римани, 2000. - 215 с.

54. Перфильев C.B. Хирургическое лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков и эпидуральным спаечным процессом при поясничном остеохондрозе: автореф. дис. ... канд. мед. н. - Ташкент, 1994.

55. Попелянский, Я. Ю. Вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза. - Казань. - Т. 1. - 1974. - 283 с.

56. Попелянский, Я. Ю. ортопедическая неврология (вертебрология). -М„ 2003. - С. 672.

57. Продан А. И. Причины неудач хирургического лечения и анализ результатов повторных операций / А. И. Продан, Г. X. Грунтовский, Е. Б. Волков, В. А. Радченко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. -№8.-С. 39 -43.

58. Погожева Т. И. Изменение структуры межпозвонкового диска с возрастом и при остеохондрозе позвоночника // Материалы советско-американского симпозиума. - М., 1992. -С. 14-23.

59. Пуриньш И. Ж. Биомеханические основы нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночника. - Рига, 1978.

60. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных О. Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера. - 2002. - С. 312.

61. Рогожкин С. Б. Анализ осложнений и неудач при микрохирургическом удалении грыж межпозвонковых дисков / С. Б. Рогожкин, А. Ф. Реха-лов, А. Ю. Полюшков // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Иваново, 2001. - С. 125.

62. Попелянский Я. Ю. Ортопедичекая неврология (вертеброневроло--гия).—М., 2003. . . -

63. Савенков В. П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов / В. П. Савенков, С. М. Идричан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. - СПб., 1997. - С. 224 -226.

63. Сандлер Б. И. Лечение больных с рефлекторно-болевыми проявлениями поясничного остеохондроза методом пункционной лазерной поликанальной декомпрессии межпозвонковых дисков / Б. И. Сандлер, В. М. Чудновский, В. И. Юсупов // Современные миниально инвазивные технологии (нейрохирург ия, вертебрология, неврология, нейрофизиология. - СПб., 2001. - С. 342-343.

64. Семенов, В. В. Некоторые аспекты микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала при поясничном

остеохондрозе / В. В. Семенов, Б. Н. Восьмерко, А. В. Дубовой и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2001. - № 3. - С.11 - 13.

65. Савенков В. П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов / В. П. Савенков, С. М. Идричан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. - СПб., 1997. - С. 224 -226.

66. Семенов, В. В. Применение микрохирургической техники в лече нии компрессионных синдромов поясничного остеохондроза и профилактика-послеоперационных осложнений / В. В. Семенов, Б. Н. Восьмирко, А. В. Дубовой // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вер-тебрология, неврология, нейрофизиология): Материалы VI Международного симпозиума. - СПб., 2001. - С. 343-344.

67. Никифоров А. С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология.-М„ 2004.-448с.

68. Тагер И.Л. Рентгендиагностика заболеваний позвоночника. - М., 1983.-208 с.

69. Тарасенко О.Н. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с компрессионными перидуральным фиброзом // Материалы IV съезда

_ нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 114. -

70. Тимербаев А. В., Шумаков Д. В. Шурыги С. Н. Севаястьянов В. И., И. М. Ильинский., Гасанов Э.К.Разработка и экспериментальное исследование нового сетчатого эндопротеза с различными вариантами композитного покрытия, предназначенного для экстракардиального ремоделирования сердца Московский хирургический журнал №6 (10) -2010.

71. Тиходеев С. В. Малоинвазивное хирургическое лечение компрессионных синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника / С. В. Тиходеев, А. А. Вишневский, Т. А. Иванова // Современные минимально-инвазивние технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология: Материалы VI Международного симпозиума. - СПб., 2001. - С. 346 -

72. Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. - СПб.: Элби-СПб. - 2006. - 187с.

73. Фраерман А. П. Причины рецидива болевого синдрома после операций по поводу грыж межпозвонковых поясничных дисков/ А. П. Фраерман А. Н. Шимбарецкий // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб, 1992. - С. 79-83.

74. Федяков А. Г. Чапандзе Г.Ню идр,.Экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых имплантатов в хирургическом лечении поражении периферических нервов // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. - 2010. - №3. - С. 15 - 20.

75. Этапы развития вертебральной хирургии исторический экскурс // Хирургия позвоночника. - Новосибирск, 2004. - С. 10-24.

76. Ходневич А. А. Микронейропротекторы в хирургии сосудистых компрессий черепных нервов: дис. ... канд. мед. н. - М., 1995.

77. Холодов С. А. Микрохирургическая реконструктивная декомпрессия нейрососудистых образований при дискогенных поражениях поясничного

-отдела позвоночника: дис. ... д-ра мед. н. - Москва, 2002.

78. Цивьян Я. Л. Поясничный межпозвонковый остеохондроз // Советская медицина. - 1980. - №4. С. 81 -84.

79. Чепой В. М. Воспалительные дегенеративные заболевания позвоночника. -М.: Медицина, 1987.

80. Чапандзе Г. Н., Басков A.B., Древаль О.Н., Кузнецов A.B., и др.: Заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. Руководство по нейрохирургии. Под редакцией проф.Древаля О.Н. Том 2. Геотар-медиа. Москва. 2013. С.11-354

81. Руководство по нейрохирургии / под ред. О. Н. Древаля. - М., 2012. -Т. II.-С. 11 -308.

82. Шамбуров Д. А. Ишиас. - М„ 1954. - 219 с.

83. Шевелев И. И. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и особенности их хирургического лечения /И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков и др.// Вертебрология - проблемы, поиски решения. - М., 1998. - С. 168-169.

84. Шевелев И. И. Оптимизация хирургического лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника / И. Н. Шевелев, Н. А. Коновалов, Т. П. Тиссен и др.: Материалы III Всероссийского Съезда нейрохирургов. - СПб., 2002. - С.294-295.

85. Шустин В. А., Панюшкин А. И. Клиника хирургического лечения дискогоенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий. - JL, 1985. -178 с.

86. Шуваев К.Ю. Использование не тканевых гетеротрансплантантов в реконструктивной микронейрохирургии дискогенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы повреждений и заболевании нервной системы: Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Кинешма, 2001. - С. 119 - 120.

— 87. Шумаков В. -Иг Ксенотрансплантация в кардиохирургии //-Кардиология: ежемесячный научно-практический журнал. -2005. -№ 3. - С. 39 -43.

88. Щербук Ю. А., Парфенов В. Е., Топыгин С. В. Значение эндоскопи-ческогов идиомониториннга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при хирургическом лечении // Нейрохирургия. -1999. - №3. - С. 9-12.

89. Эпифанцев А. Г. Faileddacksurgery syndrome при поясничном остеохондрозе /А. Г. Эпифанцев, A.A. Луцик, Т. В. Чижикова и др. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С.40.

90. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г. С. Юмашев,

М. Е. Фурман. - М„ 1984. - С. 384.

91. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И. Юнкеров, С. Г. Григорьев // СПб. - 2002. -С. 266.

92. Van Tulder M.W., Becker A., Bekkering Т., Breen A., Gil del Real M.T., Hutchinson A., Koes В., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. - 2004.

93. American Academy of Ortopedic Surgeons. A glossary on spinal terminology. Prparred by Committee on the Spain. Chicago // American Academy of Ortopedic Surgeons 1985-32.

94. Andersson, H. Chronic pain in geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain locali/ation/ 11 .Andersson, G. Ejlertsson, I. Leden et al. // Clin j pain. - 1993. - Vol. 1).1>. 174179.

95. Ahmed M.A., Bjurholm A, Kreicberrgs A. , et al : Neuropeptide Y, ti-rosinhidroxylaseand vasoactive intestinal polypeptide-immunoreactive nerve fibers in the vertebral bodies, discs, dura mater, and spinal ligaments of the rat lumbal spine. Spine 18:268-27=3H=993^ — -— - -- ^ . _ ...

96. Ascher, P. W. Laser trends in minimally invasive treatment: atli< clerosis, disk herniations / P.W. Ascher// J clin laser med surg. 1991. Vol. (>. Г.49-57

97. Askin, G. The effect of epidural free fat graft on the outcome of lum bar disc surgery / G. Askin, O. Simsek, S. Cobanoglu et al. // J neurosurg rev.-2004. -Vol.27, no 3.-P. 181-184.

98. Barr, J. Low back and surgery sciatic pain. Results of treatment / J. Barr //J bone joint surg.-1951. vol. 33. -p. 633-649.

99. Bernsmann, K. Lumbar micro disc surgery with and without autolog-ous fat graft. A prospective randomized trial evaluated with reference to clinicaland so-

cial factors / K. Bernsmann, J. Kramer, I. Ziozios et al.// Arch orthop trauma surg. -2001. - Vol. 121. - P. 476-480.

100. Bilbao, G. Intraabdominal complications in the lumbar disc surgery

1995.

101. Bigos S., Bowyer O., Braen G. et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR publication no. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of health and Human Services. - 1994.

102. Brisby H., Rydevik B. et al. Glycosphingolipid antibodies in serum in patients with sciatica.// Spine. - 2002. - Vol. 27, N4. - P. 380 - 386.

103. Carey, T. S. The outcomes and cost of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors and orthopedic surgeons / T. S. Carey, J. Garret, A. Jackman et al. // New engl j med. - 1995. -Vol. 333.-P. 913-917.

104. Caspar, W. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with aconvetional standard lumbar disc procedure/ W. Caspar// Neurosurgery. 1991. Vol.28.-P.78-87.

=- 105. Caspar, W. The Caspar microsurgical Technique for Herniated Lumbal Disc Operations / W. Caspar. -Hamburg, 1988.-p.20.

106. Cadoux-Hudson, T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome /T.A.D Caudoux-Hudson//Manual European Trainees Neurosurgery. Gamburg.-1995-Vol.333. P.913-917.

107. Coppes M.H. Does discogenic low back pain exist, An immune-and en-zymohistochemical study.// Presented at the annual meeting of the Dutch Society for Cell Biology, Nijmegen, The Netherlands, January 29-30,1990.

108. Coppes M.H. Mariani E., Thomeer R.T., et al. Innervation of painful lumbar discs. Spin 1997, 22;2342-2350.

109. Choy D.S. Familial incidence of intervertebral disc hermetion: an hy-

pothesis surggesting that laminectomy and discectomy be counterproductive.// J ClinLfser Med Surg.-2000.-Feb; 18(l):29-32.

110. Dullerud R. Percuntaneous automated nucleotomy and imaging with CT, MR and discography in lumbar disk herniation. // ActaRadiol Suppl. -1995.-398:1-15.

111. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts.// Neurologic Clinics. - 1999.-Vol. 17.,N1. - P. 1-15.

112. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N., Modic M.T., Mal-kaisian D., Ross J.S. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.// N Engl J Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 69 - 73.

113. Junge A., Frohlich M., Ahrens S. Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery: a prospective clinical study with 2 years' follow up.// Spine. -1996.-Vol. 21.-P. 1056- 1064.

114. Kawakami M., Chatenia K., Weinstein J.N. Anatomy bio-chemistry and physiology of low back pain. Spine Care: Diagnosis and Conservative Treatment. Mosby Press (StLouis). - 1995.

115. Olmarker K., Rydevik B. Pathophysiology of spinal nerve roots as relat---^ed-to sciatica and disc herniation. Rothman-Simeone Studies The Spine. WBSaunders

(Philadelphia). - 1999.

116. Fan Y.F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapsed with Gd-DTPA/Y.E Fan, V.F. Chong, S.K. Tan//Singapore Med.J. -1995.-Vol36, N2.-P.-135-156.

117. Frisch E.W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings, and long-term results: A report of 182 operative treatments // Spain -1996. Vol. 21.-P.626-633.

118. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts.// Neurologic Clinics. - 1999. - Vol. 17., N1. - P. 1 - 15.

119. Kambin P, History of disc surgery // In:Arlhroscopicmicrodiscectomy.-

Baltimore, USA.-1991.-P.3-8.

120. LaRocca, H. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects and prophilaxisin dogs/ H. LaRocca, I. Macnab // J bone joint surg brit.-1974.-vol. 56.-P.545-550.

121. Leu H. Endoskopie foraminals equvestrectomy-percutaneusinterbody fusion // International 18 course for percutaneous endoscopic spinal surgery and complimentary techniques - January 20/21-2000, Zurich, Switzerland.-P.8-9.

122. Low Back pain initiavite, WHO, 1999; p.4.

123. Long D.M. Failet back surgery syndrome / D.M. Long // Neurosurg clinic new am.-1991 -Vol.2.-P.899-919.

124. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK// Pain. - 2000. - Vol. 84. - P. 95 - 103.

125. Ozer, A.F. Preserving the Ligamentum Flavumin Lumbar Discectomy: A new technique thet Prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery / A.F. Ozer, O. Tuns, S. Mehdi et al. // J neurosurg. -2006.-Vol.59, №.1.-P.126-132.

126. Pawl R.P. Arachnoiditis and Epidural Fibrosis: the Relationship to Chronic Pain// Current Pain and Headache Reports. - 1998. - Vol. 2. - P. 93 - 99.

127. Postacchini F. RauschinigW. - Patomorphology. Types of herniation // Lumbar Disc Herniation.- Springer Wien New York. -1999.-P. 102-107.

128. Richter, H.P. Results of applying ADCON-L gel after lumbar discectomy:eth German ADCON-L study / H.P. Richter, E. Kast, R. Tomczak, W. Besenfelder, W. Gaus // J.Neurosurg.-2001. №95(2suppl).-P.179-89.

129. Roberts S., J. Menage, V. Duance, S. Wotton, and S. Ayad. 1991 Volvo award in basic sciences: Collagen types around the cell of the intervertebral disc and cartilage end pate: An imunolo-calization study. // Spain 16:1030-1038.

130. Roberts S. Disc morphology in health and disase. BiochemSoc Trans. 2002;30(6):864-869.

131. Robertson JT. Rol of peridural fibrosis in the feled back: a review. Eur

Spain J. 2008 ; 6 Suppl 1: S2-6.

132. Ross J.S. manegnetic resonance assessment of the postoperative spin/ J.S. Ross // RadiolClin North Am.-1991.-Vol. 29.-P. 793-808.

133. Richter, H.P. Resultsof applying ADCON-L gel after lumbar discectomy: the GermanADCON-L study / H.P. Richter, E. Kast, R. Tomczak, W. Besenfelder, W. Gaus //J. Neurosurg.-2001.-№95(2Suppl).-P. 179-89.

134. Van Tulder M.W., Becker A., Bekkering T., Breen A., Gil del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. - 2004.