Исходы беременности для плодов и пациенток, получавших фармакологическую поддержку тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Кретинина, Светлана Ивановна

• Кретинина, Светлана Ивановна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Кретинина, Светлана Ивановна

Введение.............................................................................................................4

Глава 1. Обзор литературы...............................................................................9

1.1. Крупный плод: определение понятия, частота...........................9

1.2. Антенатальные факторы риска макоросмии плода.....................10

1.3. Особенности течение беременности и родов при макросомии плода ....................................................................................................18

1.4. Состояние здоровья крупных новорожденных.........................23

1.5. Роль витаминов и микроэлементов при беременности и влияние их на плод......................................................................................28

Глава 2. Материал и методы исследования................................................42

2.1. Материал исследования.....................................................................42

2.2. Методы исследования........................................................................45

Глава 3. Результаты исследования.................................................48

3.1. Факторы риска макоросмии плода..................................................48

3.2. Течение интранатального периода при крупном плоде.................85

3.3. Перинатальные исходы в исследуемых группах...........................91

Глава 4. Обсуждение полученных результатов.......................................98

Выводы..........................................................................................................115

Практические рекомендации.......................................................................117

Приложение..................................................................................................118

Список литературы.......................................................................................119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМК - витаминно-минеральный комплекс ГКС - глюкокортикостероиды ГЭК - гидроксиэтиленкрахмалы ИМТ - индекс массы тела КС - кесарево сечение КП - крупный плод КУТ - клинически узкий таз ЛС - лекарственное средство ОВ - околоплодные воды ПЗ - перинатальная заболеваемость ПМП - предполагаемая масса плода ПС - перинатальная смертность РДС - респираторный дистресс-синдром ДРД - дискоординированная родовая деятельность

СРД - слабость родовой деятельности ФПН - фетоплацентарная недостаточность

4

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исходы беременности для плодов и пациенток, получавших фармакологическую поддержку»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.

Охрана здоровья матери и ребёнка - одна из актуальных задач здравоохранения. Значительное внимание уделяется беременным группы высокого риска перинатальной патологии, к числу которых относятся пациентки с КП [53].

Проблема родов КП в последние годы не только не теряет своей значимости, а приобретает все большую актуальность, что объясняется не только увеличением частоты макросомии (с 8,2 до 16,5 %), но и высокимим показателями акушерской и перинатальной патологии в данной группе [68, 111, 145, 147, 158].

По данным литературы роды при КП в 3,6 раза, чем при рождении детей со средней массой тела протекают с осложнениями. Слабость родовой деятельности отмечается у каждой четвертой роженицы с КП, материнский травматизм - у каждой пятой, гипотоническое кровотечение встречается в 3 раза чаще, чем в популяции, субинволюция матки - в 2 раза чаще, а частота КС при макросомии плода возросла в 4,6 раза [61, 79, 89]. Клинически узкий таз и дистоция плечиков в родах при макросомии плода наблюдается в 3-7 % случаев [81, 83]. Кроме того, у каждого пятого ребёнка в первые три года жизни отмечаются различные неврологические расстройства и отставание в физическом развитии.

До настоящего времени остаются не изученными многие стороны этиологии и патогенеза макросомии плода. Наряду с наследственной предрасположенностью, акселерацией и нерациональным избыточным питанием важную роль в развитии КП играет фармакологическая поддержка беременности [42, 79].

Применение лекарственных средств во время беременности с лечебной и профилактической целью явление очень частое. По данным международных исследований, более 80% женщин принимают в период беременности в среднем 4 лекарственных средства. В России лекарственные пре-

4

параты с профилактической и лечебной целью назначаются всем беременным. В структуре потребления преобладают поливитамины (92,4%), препараты железа (80,9%), спазмолитики (70,7%), местные гинекологические антимикробные средства (50,3%), минералы (48,6%), растительные диуретики (47,7%), антиагреганты (46,2%), растительные седативные средства (43,8%), препараты, влияющие на печень и ЖВП (40,1%) [67].

По-прежнему предметом пристального внимания остается проблема безопасности фармакотерапии при беременности. Что обусловлено тем, что практически все препараты проникают через плаценту и оказывают влияние на плод [117]. Следует заметить, что в нашей стране по некоторым данным только 30,9% всех назначений лекарственных средств являются абсолютно безопасными для беременных (категория А). Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам: широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности (актовегин, метионин, рибоксин, хофи-тол, эссенциале, растительные средства), частое назначение нерациональных комбинаций лекарственных средств, использование устаревших схем лечения, полипрагмазия, несоблюдение режимов дозирования и длительности терапии, недостаточное применение современных эффективных /

препаратов [67].

Последствия приёма лекарственных препаратов зависят не только от препарата, дозы и длительности приёма, но и от срока беременности, сопутствующих заболеваний и генетических особенностей матери и плода. В I триместре беременности лекарственные средства могут вызывать пороки развития (тератогенное действие); во II и III триместрах - действовать на плод, в конце беременности или во время родов - оказывать влияние на их течение и на новорождённого [136, 148].

Физиологические изменения в организме беременной, в свою очередь, могут приводить к изменению фармакокинетики лекарственных средств, что часто приводит к субоптимальному дозированию лекарственных

5

средств [136].

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы продиктована высокими показателями перинатальной и материнской заболеваемости, ежегодным увеличение частоты родов КП, а также недостатком научно -обоснованных работ по изучению особенностей течения беременности и родов, оценке факторов риска макросомии плода.

Цель работы: оценить влияние лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения наиболее распространенных патологических состояний при беременности, на размеры и развитие плода. Задачи:

1. Выявить антенатальные факторы риска развития макросомии плода. 2г Изучить современные особенности течения и ведения беременности, структуру методов родоразрешения и перинатальные исходы у пациенток с крупным плодом.

3. Оценить влияние витаминно-минеральных комплексов «Витрум Прена-тал» и «Элевит Пронаталь» на формирование плода.

4. Исследовать показания, частоту и структуру применения лекарственных средств во время беременности.

5. Разработать алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода.

Новизна исследования:

1. Проведен комплексный анализ факторов риска макросомии плода, что способствует снижению частоты и тяжести перинатальной и материнской заболеваемости, улучшению качества жизни.

2. Показано, что особенности течения крупноплодной беременности -большее количество осложнений, к числу которых принадлежат гестоз второй половины беременности, анемия беременных, патология околоплодных вод.

3. Установлено, роды через естественные родовые пути при макросомии

плода протекают с большим числом осложнений, чем оперативные. Самая

б

высокая частота материнского травматизма установлена в группе детей с массой 4000-4500 г.

4. Показано, что дети, имевшие самые большие антропометрические показатели, были в подгруппе пациенток, получавших традиционную терапию патологий беременности и витаминно-минерального комплекса «Витрум Пренатал».

5. Особенностью фармакотерапии является полипрагмазия. Установлено, что лекарственные препараты зачастую назначались не по показаниям, а дозировка, режим приема и кратность курсов не всегда соответствовали рекомендуемым. Широко использовались препараты с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности.

6. С учетом выявленных факторов риска макросомии плода разработан алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения

беременных с минимизацией влияния на размеры плода. * /. »

Практическая значимость результатов исследования:

1. На основании полученных результатов показано, что широкое и необоснованное применение лекарственных средств во время беременности повышает частоту материнской и перинатальной заболеваемости.

2. Разработан алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода, что способствует снижению частоты и тяжести перинатальной и материнской заболеваемости, улучшению качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ факторов риска макросомии плода способствует снижению частоты и тяжести перинатальной и материнской заболеваемости, улучшению качества жизни.

2. Исследованы особенности показаний, частота и структура применения

лекарственных средств во время беременности. )

3. Выявлены особенности влияния ВМК «Витрум Пренатал» и «Элевит Пронаталь» на формирование крупного плода.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены или обсуждались: на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011), XII всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), а также на ежегодных итоговых заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко (2009-2012 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Внедрение результатов.

Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, а также в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

'Публикации:

, По материалам выполненных исследований опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, изложенных на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунком и 15 таблицами, содержит список литературы из 168 наименований, а также приложение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Крупный плод: определение понятия, частота.

Данные литературы о том, новорожденные с какой массой при рождении являются крупными, разноречивы. В нашей стране крупным считается плод массой при рождении 4000 г и более (до 5000 г), а при массе 5000 г и более плод называется гигантским. Новорожденных, у которых большая масса тела обусловлена отеком и (или) неиммунной водянкой, гемолитической болезнью, диабетической фетопатией, а также массивными опухолями и пороками развития, к КП не относят. Для определения рациональной акушерской тактики, прогнозирования, профилактики и лечения макросо-мии верификация истинно КП от различных заболеваний, которые сопровождаются увеличением его массы, принципиально важна. В то же время по данным американской коллегии акушеров и гинекологов [95], плод считается крупным, если его вес при рождении превышает 4500 г независимо от срока гестации и от демографических различий (раса, пол, конституциональные особенности и др.). По некоторым данным для объективного решения вопроса о том, крупным ли является плод, необходимо соотносить массо-ростовой индекс беременной (вес/рост) и предполагаемую массу плода. Чем больше массо-ростовой индекс матери (в норме 0,40-0,49 кг/см), тем более крупным «имеет право» быть плод: так, при массо-ростовом индексе матери свыше 0,5 кг/см плод массой 4000-4500 г должен считаться нормотрофичным [31].

Однако некоторые исследователи рекомендует считать новорожденных с массой при рождении более 3800 г крупными. По их данным частота и характер осложнений интранатального периода и перинатальной патологии в группе пациенток, родивших детей с массой 3800-4000 г, идентичны таковым при массе новорожденного 4000 г и более. [94].

Частота родов КП в различные периоды времени и по данным различных авторов достаточно вариабельна. Так, Т.В. Слабинской (2000) установлено, что за последние 30 лет в России увеличилась частота макросо-

9

мии плода с 8,2 до 16,5 %. По данным Л.О. Чернявской (2001) удельный вес родов крупным плодом снизился с 12,4 до 8,8 % в 1998 г. А.Л. Череп-нина (2006) отмечает, что частота родов крупным плодом за период с 1980 по 1999 гг. была примерно одинакова и варьировала в пределах 7,3-8,8 %, а с 2000 г. отмечается постепенное увеличение до 12 % [64, 79, 88]. Новорожденные с массой тела 4000-4499 г составляют около 8,7 %, 4500-4999 г - 1,5 % [104], а гигантские плоды (массой 5000 г и более) 0,08 - 1,57 % от общего числа родов [102].

1.2. Антенатальные факторы риска макоросмии плода.

До настоящего времени в литературе отсутствуют точные сведения, касающиеся этиологии и патогенезе КП [81].

Ускоренный рост плода, опережающий гестационный срок, в одних случаях является вариантом нормы (обусловлен конституционально или генетически), а в других - свидетельствует о внутриутробных нарушениях обмена, возможно связанных с повышенным поступлением питательных веществ к плоду [32]. По некоторым данным увеличение частоты КП следует связывать с проявлением процесса акселерации современных людей, который начинается с внутриутробного периода [166]. Плод растет с максимальной скоростью, начиная с 3-6-го месяцев внутриутробного развития, достигая своего пика к 5-му месяцу гестации, когда длина его тела увеличивается на 10 - И см. За тем темпы роста снижаются. А вот максимальное увеличение массы тела плода происходит на последних неделях беременности и, начиная с 32-й недели гестации по 40-ю масса тела плода удваивается [42].

Значительную роль в этиологии КП играют конституциональные особенности родителей (в большей степени матери) и ближайших родственников (бабушек по материнской линии и дедушек по отцовской) [93, 106]. Так по данным некоторых авторов с увеличением роста родителей увеличивается процент родов КП [92, 106]. Данными многих отечественных и

зарубежных исследованиях подтверждена связь веса новорожденного с ИМТ матери [67, 106, 165]. КП намного чаще рождаются у женщин с ожирением (ИМТ более 29 кг/м ). Так по данным некоторых зарубежных исследователей частота рождения плода массой более 4500 г у таких беременных составляет 3,6 %, в то время как у женщин с нормальным весом (ИМТ 19,9 - 26 кг/м2) она равна 1,4 % [109]. Данный факт, возможно, объясняется большей частотой нарушения углеводного обмена у женщин с ожирением, что приводит к макросомии плода. Однако некоторые исследователи выявили, что женщины с ростом выше 190 см и весом до беременности более 80 кг, не имеющие сахарного диабета в анамнезе, в два раза чаще рожали крупных детей [143]. В тоже время другими исследователями достоверных различий показателей роста и веса у беременных с крупной и средней массой плода не выявлено. Следовательно, вес плода зависит не только от антропометрических показателей матери [92].

/ Некоторыми исследователями установлена связь между весом плода и массой родителей при рождении (особенно отца). Авторами выявлено, что в группе с макросомией плода половина отцов (43 %) и 21 % матерей родились с массой 4 кг и более. Данный показатель в группе со средней массой плода среди отцов был в 6 раз больше, чем среди материй (28 % и 4 %) /

[79].

Данные в отношении связи возраста матери с рождением крупного ребенка противоречивы, порой диаметрально противоположны. По результатам одних авторов, частота макросомии прогрессивно возрастает с увеличением возраста матери [59, 121]. По данным других авторов, возраст женщины в патогенезе макросомии не имеет существенного значения [34, 47]. Интересными являются данные, касающиеся изучения частоты родов КП в различных возрастных группах женщин. Так частота таких родов у женщин в возрасте до 20 лет и с 21 до 25 лет существенно не отличалась и соответственно составила 10,8 ± 1,4 % и 11,9 ± 1,4 %. Однако начиная с возраста 26-30 лет процент крупных новорожденных увеличился в 1,5 раза

и

(16,9 ± 1,6 %,р < 0,05), а в 31-35 лет в два раза (20,1 ± 1,7 %) по сравнению с показателями у женщин до 20 лет (р < 0,001). Однако роды КП среди женщин старше 35 лет наблюдались достаточно редко. Данный факт может быть связан с дистрофическими изменениями в плаценте и часто встречающейся в этом возрасте экстрагенитальной и акушерской патологией [81].

По некоторым данным одним из основных факторов, приводящих к развитию КП, считают алиментарный [6, 68]. Анализ питания беременных показал, что пищевой рацион у женщин, родивших детей с крупной и средней массой тела, различен. Выявлено, что в пищевом рационе женщин, родивших крупных детей, преобладают жиры и углеводы; а содержание овощей, фруктов, яиц снижено. Установлено, что повышенное потребление углеводов увеличивает калорийность потребляемой пищи, приводящей к макросомии плода [68, 88, 102].

Данные литературы о связи между увеличением массы плода и массы тела матери за период беременности противоречивы. В среднем за период беременности женщина с нормальной массой тела прибавляет 12,5 кг, из них на плод, плаценту, гипертрофированные мышцы матки, увеличенные молочные железы и задержку жидкости приходится 9 кг, а остальной вес составляют запасы жировой ткани [54]. По данным одних авторов величина прибавки массы тела матери при физиологически протекающей беременности считается малоинформативной за счет больших индивидуальных колебаний, особенно у женщин с нарушением обмена [63, 120]. По данным других исследователей патологическая прибавка массы тела статистически достоверно чаще встречалась у беременных с КП [47, 102, 126] и в 6 раз увеличивает риск рождения крупных детей [3, 73, 75, 77]. Значительную роль играет величина прибавки массы тела за последние 3 месяца беременности, особенно больше 6 кг [91].

По результатам одних исследований вероятность рождения крупного ребенка возрастает с увеличением количества родов в анамнезе (паритета)

12

[3, 102, 123]. Так по имеющимся в литературе данным частота рождения КП значительно возрастает с увеличением количества родов [105]. Хотя некоторыми авторами не была установлена связь между паритетом и развитием КП [1, 92, 93].

По некоторым данным у женщин с крупноплодием в анамнезе отмечается большая частота абортов (25,8 %), в то время как среди женщин с нормотрофией плода данный показатель втрое ниже (9,6 %) [23]. Исследователями установлено, что риск развития макросомии плода возрастает с увеличением числа абортов, а именно при 4 и более абортах в анамнезе риск достоверно увеличивается вдвое [41].

По имеющимся в литературе данным в группу высокого риска макросомии плода входят женщины, имеющие в анамнезе рода КП [1, 71, 104, 183, 184]. По данным некоторых исследователей, КП в анамнезе увеличивает риск развития макросомии плода при настоящей беременности в 5 раз [40]. В исследовании А.Л. Черепниной установлено, что среди повторнородящих пациенток с макросомией КП в анамнезе встречался в 4 раза чаще, чем среди пациенток со средней массой плода (32 % против 8 % соответственно) [79].

О связи пола новорожденного с весом и ростом плода указывает тот факт, что среди крупных новорожденных больше мальчиков [40, 61, 92, 102].

Ряд авторов указывает, что на развитие плода оказывают влияние лекарственные препараты [47, 92]. Так по литературным данным лекарственная терапия во время беременности в нашей стране назначается всем женщинам. В структуре потребления преобладают поливитамины (92,4%), препараты железа (80,9%), спазмолитики (70,7%), местные гинекологические антимикробные средства (50,3%), минералы (48,6%), растительные диуретики (47,7%), антиагреганты (46,2%), растительные седативные средства (43,8%), препараты, влияющие на печень и ЖВП (40,1%). Основными показаниями для назначения ЛС являются профилактика и лечение угрозы

13

прерывания беременности (22,7%), фетоплацентарной недостаточности (12,4%), гиповитаминоза (11,2%), анемии (10,7%), гестоза (10,1%). Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам: широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности (актовегин, метионин, рибоксин, хофитол, эссенциале, растительные средства); частое назначение нерациональных комбинаций лекарственных средств, использование устаревших схем лечения; полипрагмазия; несоблюдение режимов дозирования и длительности терапии (препараты железа, АБП); недостаточное применение современных эффективных препаратов (железа, антигипер-тензивных, антибактериальных) [67]. Назначение всем беременным комплекса так называемой метаболической терапии (актовегин, курантил, хофитол, эссенциале, раствор глюкозы, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота) далеко не всегда является обоснованным [18, 51, 54, 84]. Не исключено, что широкое применение многочисленных J1C является одной из причин увеличения частоты рождения крупных детей [64].

Еще в 1972 учеными было изучено влияние длительного применения соединений прогестерона на массу плода, в частности туринала (аллиэст-ренола) и гормофорта (17- альфагидроксипро-гестерона капроната). В эксперименте у самок белых крыс, длительно получавших аллиэтренол, наблюдалось увеличение средней массы новорожденных животных, которое было обусловлено анаболическим действием норстероидов, а также их влиянием на кровообращение и некоторые гематологические показатели. [70].

По данным одних исследователей риск развития крупного плода в определенной мере связан с длительным приемом гестагенов в I триместре, витамина Е во II и трентала в III триместре беременности. [79].

Другие авторы связывают развитие крупноплодия с прием беременными таких препаратов как пентоксифиллин, курантил (особенно в III триместре беременности). По результатам данного исследования глюкокорти-

14

костероиды, гестагены, спазмо - и токолитики, поливитамины с микроэлементами во всех сроках гестации не оказывают влияния на вес плода. Однако роль витаминов Е и С в III триместре в патогенезе макросомии плода требует дальнейшего изучения [42].

По имеющимся в литературе данным вес плода напрямую зависит от особенностей обмена веществ матери. Сведения литературные относительно концентрации глюкозы в крови беременных КП разноречивы. Так В.И. Ямпольская, исследуя динамику сахарных кривых после двойной углеводной нагрузки на разных сроках беременности, выявила, что у здоровых беременных при макросомии плода в первой половине беременности содержание глюкозы находилось в пределах нормы; а во второй половине у одной трети беременных отмечена гипергликемия [94]. В то же время, в работах некоторых авторов показано, что уровень глюкозы натощак и при двойной сахарной нагрузке у родильниц с крупными и нормотрофичными детьми не отличался [30]. Что позволило авторам сделать вывод о незначительном влиянии уровня обмена веществ матери на ускоренный рост плода.

'' По данным некоторых исследователей, сахарный диабет у матери является ведущим фактором риска макросомии плода. Так частота КП среди беременных с нарушением углеводного обмена варьировала в пределах 2148 % [134, 150]. В работах других авторов не установлена связь между уровнем глюкозы и гиперинсулинемий у матери и частотой КП [59, 64, 90].

Также по некоторым данным одной из причин усиленного роста плода у здоровых матерей является гиперинсулинемия плода, не связанная с нарушением обмена глюкозы. При определении концентрации С-пептида (вырабатывается в эквивалентных инсулину количествах) в пуповинной крови новорожденных установлено, что уровень его у КП оказался значительно выше, чем у плодов с нормальной массой [125].

>По данным литературы вес плода зависит от концентрации С-пептида. Так некоторые авторы в своей работе установили, что концентрация С-

15

пептида в околоплодных водах резко повышается параллельно тому, как масса плода доходит до 4500 г, а затем темпы роста содержания С-пептида замедляются. Таким образом, концентрация С-пептида в околоплодных водах может служить маркером роста плода [31].

Некоторые авторы считают, что нарушения липидного обмена у матери способствуют развитию макросомии плода. Согласно их данным, у женщин, родивших крупных детей, выявлена гиперхолестеринемия, а также тенденция к увеличению содержания липопротеидов низкой плотности и общих липидов в сыворотке крови [94]. Частота такого заболевания, связанного с нарушением обмена веществ, как ожирение по имеющимся в литературе данным у женщин с макросомией плода варьирует от 32 до 48 % [1,31,41,59, 65, 76, 87].

Многими исследователями не выявлена связь количественных показателей белкового обмена с весом плода. Следовательно, что нередко наблюдаемые изменения белкового обмена при макросомии плода (тенденция к гипоальбуминемии и гиперглобулинемии) не оказывают влияния на увеличение веса плода [94].

По некоторым данным при крупноплодии наблюдается повышение содержания некоторых гормонов. Так уровень прогестерона в сыворотке крови новорожденных выше, чем в материнской. Причем у крупных новорожденных содержание гормона выше, чем у нормотрофичных. Данный факт свидетельствует о том, что прогестерон влияет на метаболические процессы в организме плода [58].

При исследовании уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови матери и пуповинной крови выявлено, что он достоверно выше при макросомии плода, чем при нормотрофии плода. Причем, уровень этого гормона в пуповинной крови в 45-80 раз ниже, чем в материнской. Следовательно, данный гормон оказывает влияние на метаболические процессы в организме матери, что приводит к увеличению массы плода [47, 67].

Имеющиеся в литературе данные о функции щитовидной железы при беременности КП противоречивы. Некоторыми авторами, при развитии КП обнаружено незначительное нарастание содержания тиреотропного гормона гипофиза, повышение концентрации тироксина и трийодтиронина преимущественно ко II триместру беременности. Это позволило сделать им вывод о повышенной активности щитовидной железы при макросомии плода [8, 56]. Хотя другие авторы не выявили значительных изменений в секреции тиреоидных гормонов у женщин с крупноплодием [59]. По данным некоторых исследований заболевания щитовидной железы в 3,5 раза чаще наблюдаются у беременных с крупной массой плода, чем со средней массой плода [79].

По данным литературы имеются существенные отличия в строение плаценты при КП. При изучении такой плаценты установлено, что по сравнению с плацентой нормотрофичных плодов, она имеет больший вес и большие размеры [107, 144, 189, 194]. Средняя масса и объем плаценты при макросомии плода составляют 790,6±9,5 см3 и 699,0±12,7 см3 соответ-

о

ственно (у нормотрофичных плодов - 567,1+6,5 см и 497,5+9,1 см ). Однако, по мнению некоторых исследователей на размеры плаценты могут оказывать влияние и другие факторы [33].

При крупноплодии плацента в матке чаще располагается по задней стенке [1, 33]. Скорость периферического кровотока и перфузия плаценты у беременных с макросомией плода выше, чем у беременных со средней массой плода [33]. Некоторыми авторами установлена прямая зависимость между величиной объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты и массой плода [57].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кретинина, Светлана Ивановна, 2013 год

источников [64].

Антропометрически женщины с макросомией плода характеризуются средним ростом (средний рост 166,2±6,2 см), избыточной массой тела перед наступлением беременности (среднее значение ИМТ составило 25,2±4,9 кг/м2, что соответствует значению ИМТ при избыточной массе). Основную долю пациенток, родивших крупных и нормотрофичных детей, составили женщины с нормальной массой тела (56,7 % и 72,5 % соответственно). Доля пациенток с избыточной массой тела была выше, а с недостаточной ниже в группе с КП, чем в группе со средней массой плода. Также имеет место достоверное уменьшение числа женщин с нормальным значением ИМТ в крупновесных группах. Более половины женщин с крупным и нормотрофичным плодом имели рост 160-170 см (59,3 % и 65 %.соответственно). Однако доля обследуемых с ростом более 170 см была в 1,4 раза больше среди пациенток с макросомией плода, чем с нормосо-мией (26 % и 18,75 % соответственно). Наши данные подтверждаются данными литературы [47, 92].

' По данным литературы риск рождения ребенка с крупной массой увеличивается у родителей, которые сами родились крупными. Нами установлено, что в группе с макросомией плода у 28 % отцов и у 19,3 % матерей масса при рождении была 4 кг и более. В группе с нормотрофией плода эти показатели составили 15 % и 12,5 % соответственно. Наши данные подтверждаются данными некоторых исследователей [79].

Соматический анамнез у беременных с макросомией плода был чаще, чём у пациенток со средней массой плода отягощён сердечно-сосудистыми заболеваниями (30,7 % и 8,8 % соответственно), офтальмологической патологией (28 % против 22,5 %), заболеваний дыхательной системы (21,3 % против 17,5 %), ожирения (17,3 % против 5 %), заболеваний мочевыдели-тельной системы (15,3 % против 12,5 %), заболеваний щитовидной железы (4,7 % против 1,3 %). В группе с КП у 2 % пациенток был гипотиреоз, который корректировался заместительной гормональной терапией, в то вре-

99

мя как в группе со средней массой плода таких пациенток не было. Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще встречались в группе со средней массой плода (28,8 %), чем в группе с макросомией плода (27,3 %). Некоторые наши данные согласуются с данными литературы [47, 88, 92, 170, 174].

Из гинекологических заболеваний в группе с КП отмечались в 1,3 раза чаще заболевания шейки матки, в 1,9 раза - опухоли матки, в 2,8 раза -воспалительные заболевания гениталий, в 3,6 раза - бесплодие. Эндомет-риоз в анамнезе отмечался почти в 2 раза чаще у пациенток, родивших нормотрофичных детей. Полученные результаты согласуется с данными литературы о более высокой частоте заболеваний репродуктивной системы у пациенток, родивших крупного ребенка.

/ При макросомии в 1,5 раза чаще отмечались медицинские аборты (33,3 % против 22,5 %), однако различия статистически незначимы. Один аборт в анамнезе был у 22 % женщин основной группы и у 13,8 % женщин контрольной группы, два аборта в анамнезе было соответственно у 5,3 % и у 7,5 % женщин. Женщины, имевшие в анамнезе три и более аборта, составили 6 % в группе с КП и 1,3 % в группе со средней массой плода. О большой частоте абортов у женщин с крупноплодием указано в работах некоторых авторов [47, 102, 162].

По нашим данным в группе с КП преобладали повторнородящие и составили они 52 % по сравнению с 36,3 % в группе со средней массой плода, различия статистически достоверны. Данные нашего исследования согласуются с данными некоторых исследователей о том, что дети с крупной массой тела рождаются преимущественно у повторнородящих женщин [2]. Одни роды в анамнезе были у 40 % пациенток основной группы и у 33,8 % пациенток контрольной группы, двое родов в анамнезе было у 7,3 % и у 2,5!% пациенток соответственно. Женщины, имевшие в анамнезе трое и более родов, составили 4,7 % в группе с КП, а в группе с нормальной массой плода таких женщин не было. По данным литературы вероятность

100

рождения крупного ребенка увеличивается с увеличением количества родов [102, 123].

По некоторым данным, в группу риска рождения крупного ребенка входят женщины, имеющие в анамнезе роды КП [92, 107]. По нашим данным у 15,3 % повторнородящих пациенток в группе с КП в предыдущих родах масса ребенка была 4 кг более, что в 4 раза превышает этот показатель в группе со средней массой плода - 3,8 %. Различия статистически значимы.

По литературным данным плацента в матке при наличии КП чаще располагается на задней стенке матки [1, 33]. Нами выявлено при анализе локализации плаценты, что в группе с КП у 52 % пациенток плацента располагалась по задней стенке матки, у 47,3 % пациенток по передней и у 0,7 % пациенток наблюдалось предлежание плаценты, а в группе со средней массой плода соответственно 55 %, 45% и 0%.

По данным некоторых исследователей на массу плода оказывает влияние его пол, а именно, что средняя масса новорожденных мальчиков больше, чем девочек и этим объясняется более высокая частота макросо-мии среди новорожденных мужского пола [116, 121]. По нашим данным по половому признаку новорожденные распределились следующим образом: в группе с КП чаще рождались мальчики (63,3 % против 36,7 % - девочки), а в группе со средней массой плода наоборот чаще рождались девочки (53,75 % против 46,25 % - мальчики).

Немаловажное значение имеет анализ течения гестационного периода, а также терапия осложнений беременности у пациенток с КП.

«•■• По данным многих исследователей, существует тесная связь между увеличением массы плода и массы тела матери за период беременности. Женщина с нормальной массой тела в среднем за период беременности прибавляет 12,5 кг [109]. Патологическая прибавка массы тела статистически достоверно чаще встречалась у беременных с КП [47, 102, 126]. По нашим данным прибавка в весе за беременность у пациенток с макросоми-

101

ей плода варьировала в пределах 2-32 кг и составила в среднем 13,9 ± 4,3 кг - патологическая прибавка. У беременных со средней массой плода этот показатель был 11,9±3,5 кг - нормальная прибавка (от 1 до 20 кг).

Данные литературы о частоте осложнений беременности у пациенток, родивших ребенка с большой массой противоречивы. Анализ течения беременности в нашем исследовании показал, что осложненное течение беременности при КП встречалось чаще (88 % против 82,5 %). Среди осложнений беременности достоверно чаще в группе с макросомией плода встречались гестоз второй половины беременности (50 % против 23,8 %), анемия беременных (46 % против 30 %), патология ОВ (14,7 % против 13,8 %). Хотя угроза прерывания беременности (37,3 % против 32,5%) и ранний токсикоз (29,3 % против 15 %) чаще встречались в группе с КП, но различия статистически незначимы. Не выявлено достоверных различий в частоте ФПН, которая чаще отмечалась в группе с нормальной массой плода (35 % против 32,7 %).

Опираясь на полученные результаты, можно заключить, что у беременных с макросомией плода чаще наблюдаются гестоз, анемия беременных и патология ОВ, что согласуется с данными некоторых исследователей [9, 47].

Возможно, одной из причин увеличения частоты рождения детей с массой тела 4000 г и более является частое применение различных лекарственных препаратов при беременности, [35, 110, 139, 150]. Однако сведения о влиянии их на массу плода очень немногочисленны и разноречивы. При анализе терапии осложнений нами выявлены статистически значимые различия в частоте применения некоторых препаратов.

При анализе приема лекарственных средств беременными, было установлено, что за беременность женщины в исследуемых группах принимали от Л до 34 препаратов разных фармакологических групп. Однако к категории безопасных при беременности (категория А) относились лишь витамины и минералы в рекомендуемых дозах, а также препараты железа.

Гестагены (дюфастон, утрожестан) назначали беременным для лечения угрозы самопроизвольного аборта, которая клинически проявлялась тянущими болями внизу живота и кровянистыми выделениями из половых путей. Однако уровень прогестерона был определен далеко не у всех беременных с данным осложнением. При сравнении по триместрам прием ге-стагенов преобладал в группе с КП. Всего данные препараты принимали 24 (16 %) пациенток в группе с КП, что в 2,5 раз больше, чем в группе со средней массой плода - 5 (6,3 %) пациенток. Роль гестагенов в патогенезе макросомии подтверждается данными некоторых исследователей [79, 112].

Глюкокортикостероиды (дексаметазон, метипред) в I и II триместрах в основном назначают для коррекции гиперандрогении различного генеза и иммунологических нарушений (антифосфолипидный синдром). Доля беременных, принимавших вышеуказанные препараты в I и II триместрах, составила 4 % и 2,5 % в группе с крупным и нормотрофичным плодом соответственно, различия статистически незначимы. Однако пациенток, имевших в анамнезе данные патологии, ни в одной из групп не было. В III триместре беременности дексаметазон назначают с целью профилактики РДС новорожденных. Данная профилактика была проведена (1,3 %) 2 беременным с КП и (2,5 %) 2 беременным с нормотрофичным плодом. Все женщин, которые получили данную терапию, родили в срок. У 2 беременных в анамнезе была угроза преждевременных родов.

Фолиевую кислоту и витамин Е с профилактической целью достоверно чаще принимали беременные с макросомией плода. Так, фолиевую кислоту в группе с КП в I триместре принимали 60 (40 %) пациенток, во II триместре - 33 (22 %) пациенток, в III триместре - 13 (8,7 %) пациенток, что значительно больше, чем в группе со средней массой плода: 23 (28,8 %), 11 (Ь3,8 %) и 3 (3,8 %) пациенток соответственно.

В последние годы с целью лечения угрозы прерывания беременности врачами часто назначается витамин Е. Мы не нашли в доступной литературе достоверных подтверждений целесообразности такой терапии. В тоже

юз

время в нашем исследовании процент беременных основной группы, принимавших витамин Е в течение I триместра, был 36,7 % (55 пациенток), во II триместре - 28,7 % (43 пациентки), в III триместре - 12 % (18 пациенток). В контрольной группе данные показатели составили: 30 % (24 пациентки), 22,5 % (18 пациенток), 3,8 % (3 пациентки) соответственно.

Спазмолитики применялись в терапии угрозы прерывания беременности. Данные препараты во всех триместрах достоверно чаще принимали беременные с макросомией плода, чем с нормотрофией плода: 18,7 % и 8,8 % в I триместре, 18 % и 7,5 % во II триместре, 18,7 % и 5 % в III триместре срответственно.

Рибоксин в I и II триместрах принимали только беременные с КП: 0,7 % и 3,3 % пациенток соответственно. В III триместре данный препарат чаще принимали пациентки с макросомией плода, чем со средней массой плода (10,7 % и 7,5 % соответственно), различия статистически незначимы.

> В терапии фетоплацентарной недостаточности в основном применялись курантил, актовегин и пентоксифиллин. Данные препараты получали достоверно чаще беременные с КП, чем со средней массой плода (108 и 51 беременная соответственно). Однако ФПН чаще отмечалась в группе с нормальной массой плода (35 % против 32,7 %). Наши данные согласуются с 'данными литературы о влиянии вазоактивных препаратов на вес плода [47, 92].

.. Курантил в I триместре принимали 5 (3,3 %) беременных с макросомией плода и 1 (1,3 %) беременная со средней массой плода; во II триместре -46 (30,7 %) и 19 (23,8 %) пациенток соответственно, а III триместре - 84 (56 %) и 43 (53,8 %) пациенток соответственно.

Актовегин в I триместре незначительно чаще принимали беременные с нормотрофией плода: 1,3 % против 2,5 %. Однако во II и III триместрах данный препарат чаще принимали пациентки с макросомией плода: 12,7 % против 8,8 % и 43,3 % против 40 % соответственно.

Пирацетам применяли с профилактической целью и для лечения ФПН. Данный препарат в I и II триместрах принимали только пациентки с мак-росомией плода: по 0,7 % соответственно. В III триместре данный препарат принимали 8 % пациенток с КП, что больше чем с нормотрофичным плодом - 5 %, однако различия статистически незначимы.

Аскорбиновую кислоту в I триместрах принимали только беременные с КП (4,7 %). Во II и III триместрах данный препарат чаще принимали пациентки с макросомией плода: 6 % против 3,8 % и 18 % против 13,8 % соответственно, различия статистически незначимы. Данный препарат применяли для профилактики нарушений маточно-плацентарного кровотока.

: В связи с вышеизложенным возникает вопрос о целесообразности терапии ФПН у 32,7 % беременных, которые родили крупных детей, тем более что в литературе указывается на достаточно высокие компенсаторные возможности плацентарного барьера при беременности КП [93].

Препараты, содержащие железо, принимали беременные, с профилактической и лечебной целью. Если в I и II триместрах доля таких пациенток незначительно отличалась в обеих группах (5,3 % и 3,8 % в I триместре соответственно, 20,7 % и 18,8 % во II триместре соответственно), то в третьем триместре препараты железа использовали чаще пациентки с макросомией: 34 % против 28,8%, различия статистически достоверны.

В терапии гестоза применялись диуретики, гепатопротекторы, седатив-ные и гипотензивные препараты, антикоагулянты, препараты для инфузи-онно-трансфузионной терапии, антиоксиданты, ВМК. Большинство из указанных препаратов чаще принимали в группе с КП.

^Поляризующую смесь, включавшую в себя хлорид калия 4% 30 мл, сульфат магния 25 % 10 или 5мл и хлорид натрия 0,9 % 400 мл, в I триместре чаще принимали пациентки со средней массой плода: 1,3 % против 0,7 %. Однако во II и III триместрах данный препарат достоверно чаще принимали пациентки с макросомией плода: 16,7 % против 10 % и 36 % против 17,5 % соответственно.

Диуретики (канефрои, мочегонные травы) в I триместре принимали только беременные с КП (0,7 %). Частота приема данных препаратов во II и III триместрах в группе с макросомией плода составила 5,3 % и 14 % соответственно, что больше чем в группе со средней массой плода (5 % и 12,5 % соответственно), различия статистически незначимы.

Хофитол в группе с макросомией плода в I и II триместрах принимали 1,3 % и 8,7 % пациенток соответственно, а в группе со средней массой плода таких пациенток не было. В III триместре данный препарат в группе с КП принимали 18,7 % пациенток, что больше чем в группе с нормотро-фией плода - 16,3 %, различия статистически достоверны.

Гипотензивные препараты (допегит) чаще принимали беременные с макросомией плода. Если во II триместре частота приема данного препарата в группе с КП была незначительно больше, чем в группе со средней массой плода (3,3 % протии 2,5 %), то в III триместре данный препарат в 3 раза чаще принимали беременные с макросомией плода (8 % против 2,5 %), различия статистически незначимы.

Антикоагулянты (фраксипарин) принимали только беременные с КП (0,7 %), данные статистически незначимы.

ГЭК (рефортан, гемохез, стабизол) принимали только в группе с КП. Частота приема данных препаратов по триместрам составила 0,7 % во II триместре и 5,3 % в III триместре, результаты статистически значимы.

Декстраны (реополиглюкин) в I триместре принимали только беременные с макросомией плода - 0,7 %. Во II триместре данный препарат чаще принимали пациентки со средней массой плода (1,3 % против 0,7 %). В III триместре декстраны принимали 4 % пациенток с КП, а в группе со средней массой плода таких пациенток не было, различия статистически значимы.

Седативные препараты (валерианы экстракт, настойка пустырника, но-во-пассит) значительно чаще принимали пациентки с макросомией плода. Частота приема данных препаратов по триместрам в группах с макросоми-

106

ей и со средней массой плода составила соответственно 12,7 % и 6,3 % в I

триместре, 14%и 10% -II триместре, 16,7 % и 11,3 % - III триместре, раз/

личия статистически значимы.

Препараты калия и магния во II триместре принимали только беременные с макросомией плода - 1,3 %. В III триместре частота приема данных препаратов в группе с КП составила 3,3 %, что больше чем в группе со средней массой плода - 2,5 %, различия статистически незначимы.

JI-тироксин с целью заместительной гормонотерапии принимали только 3 (2%) пациентки в группе с макросомией плода, данные статистически незначимы.

Антибактериальные препараты группы макролидов и аминогликози-дов, пимафуцин принимали только пациентки с макросомией плода, данные статистически незначимы.

Так частота приема макролидов по триместрам составила 1,3 % в I триместре, по 0,7 % во II и III триместрах.

Аминогликозиды принимали 0,7 % беременных в I триместре.

Пимафуцин принимали 0,7 % пациенток в I триместре, 3,3 % - во II триместре и 2 % - в III триместре.

^.Анализ собственных данных о применении ВМК показал, что данные препараты достоверно чаще принимали беременные с макросомией плода, что не согласуется с данными некоторых авторов [47, 92]. По нашим данным на протяжении всей беременности ВМК «Элевит Пронаталь» принимали 3 пациентки с макросомией плода и 2 пациентки со средней массой плода, ВМК «Витрум Пренатал» принимали 7 пациенток с КП, а в группе с нормотрофичным плодом таких не было. Процент беременных, принимавших ВМК «Элевит Пронаталь», составил в группе с крупным и нормотрофичным плодом 27,5 % и 40 % (I триместр), 75 % и 70 % (II триместр), 100% и 80 % (III триместр). ВМК «Витрум Пренатал» в I триместре принимали в группе с КП 37,5 % пациенток и 15 % пациенток в группе со

средней массой плода, во II триместре - по 85 % пациенток в обеих группах, в III триместре - 95 % и 90 % пациенток.

При оценке коэффициента корреляции положительная корреляционная связь установлена между массой и витаминами и микроэлементами, гормональными препаратами, ЛС, действующими на ССС, плазмозамещаю-щими растворами, бронхолитическими средствами.

Таким образом, препараты, оказывающие влияние на вес плода, относятся к следующим фармакологическим группам: витамины и микроэлементы (фолиевая кислота, витамин Е, препараты железа, препараты калия и ¿магния, ВМК), гормональные препараты (гестагены, ГКС), ЛС, действующие на ССС и систему крови (спазмолитики, актовегин, курантил, пен-токсифиллин), плазмозамещающие средства (ГЭК, декстраны), бронхоли-тические средства (эуфиллин), что диктует необходимость избирательного подхода к назначению данных препаратов. Роль аскорбиновой кислоты, пирацетама, препаратов йода, кокарбоксилазы требует дальнейшего изучения.

При анализе методов родоразрешения нами выявлено, что в группе с макросомией плода 67,3 % женщин родили через естественные родовые пути, тогда как в группе с нормотрофией плода частота таких родов была выше и составила 76,2%. Частота операций КС как планового, так и экстренного была выше в группе с КП и составила соответственно 32,7 % против 23,8 %. Наши данные согласуются с данными литературы о более высокой частоте операций КС при КП [47, 92].

При анализе особенности течения самопроизвольных родов нами установлено, что у большинства пациенток с крупным (98,7 %) и у всех с нор-мотрофичным плодом (100%) роды были срочными. Запоздалые роды были только у 2 пациенток с КП и составили 1,3 %. Наши данные не согласуются с данными литературы о более высокой частоте перенашивания при КП [92, 95].

Наши данные согласуются с всеобщим мнением о большой частоте осложнений интранатального периода при макросомии плода. Частота неосложненных родов у пациенток с КП в нашем исследовании была ниже (24 %), чем в группе рожениц с плодом средней массой тела (28,8 %).

Многие авторы отмечают, что средняя продолжительность родов у женщин с КП больше, чем у женщин со средней массой плода [3, 92, 99]. По нашим данным средняя продолжительность родов при макросомии плода составила 5,2 ± 4,2 часа, что меньше чем при средней массе плода 6 ±'4,1 часа. Нормальная продолжительность родов имела место у 60,7 % женщин с КП и у 65 % женщин со средней массой плода от общего числа родов. Быстрые роды в группе с КП встречались реже, чем в группе с нормальной массой плода (6,6 % и 8,7 % соответственно). Стремительные роды встречались только в группе с нормотрофичным плодом (2,5 %).

По данным литературы наиболее частым осложнением интранатального периода является несвоевременное излитие ОВ [79]. По нашим данным несвоевременное излитие ОВ отмечено у 28 % пациенток с КП, в то время как у пациенток с нормотрофичным плодом этот показатель был выше -37,5 %.

• Родовозбуждение путем анмитомии было отмечено у 18,7 % пациенток с КП, что почти в 3 раза выше, чем у пациенток со средней массой плода (6,3 ■ %). Наши данные согласуются с данными некоторых исследователей [42].

Слабость родовой деятельности выявлена у 20,7 % пациенток с КП и у 18,8 % пациенток с нормотрофичным плодом. Наши данные согласуются с данными литературы о большой частоте слабости родовой деятельности при КП [2, 78, 92].

/ По нашим данным рассечение промежности чаще наблюдалось в группе с нормотрофией плода и составило 42,5 % против 40 % в группе с мак-росомией плода, что не согласуется с данными некоторых исследователей [42].

Дистоция плечиков встречалась только в группе с КП. С данным

I ! ■ .

осложнением в каждой подгруппе было по 1 родильнице, а всего такое осложнение было отмечено у 4 женщин (2,7 %). Наши данные согласуются с данными некоторых авторов о том, что дистоция плечиков встречалась только в крупновесовых группах и в отличие от литературных данных в очень небольшом проценте случаев [42].

При макросомии плода частота кровотечений и объем кровопотери превышает таковую у пациенток со средней массой плода [107, 148]. По нашим данным кровотечение в III периоде родов встречалось только в группе с макросомией плода 0,7 % (1 женщина).

Аномалии прикрепления плаценты чаще встречались в группе с нор-мотрофией плода (3,8 %), чем в группе макросомией плода (0,7%).

По данным большинства исследований частота материнского травматизма в группе с крупной массой плода выше, чем в группе со срденей массой плода [73, 96, 98, 107]. В нашем исследовании травмы мягких родовых путей чаще встречались в группе с нормотрофией плода, чем с макросомией (31,3 % и 30 % соответственно). Рассматривая структуру родового травматизма, нами установлено, что разрывы шейки матки и травмы влагалища чаще встречались в группе с нормотрофичным плодом и составили соответственно 15 % против 14 % и 11,3 % против 8 %. Однако разрывы промежности чаще встречались в группе с макросомией плода (4 % против 2,5 %). Нами установлено, что чаще материнский травматизм наблюдался в группе детей с массой 4000-4500 г (74 %), что почти в 6 раз больше, чем в группе детей с массой 3000-3500 г (13 %), почти в 9 раз больше, чем в группе детей с массой 3501-3999 г (8,3 %) и в 14 раз больше, чем в группе детей с массой 4501-4920 г (5,2 %).

У 1 пациентки с нормотрофичным плодом (1,25 %) произведена вакуум-экстракция плода в конце периода изгнания. У пациенток с макросомией плода вакуум-экстрактор не применялся, что согласуется с данными литературы [79].

Следует отметить, что ежегодно происходит увеличение количества производимых операций КС не только при КП, но и при нормотрофичном. Тем не менее, частота оперативного родоразрешения среди беременных и рожениц с макросомией плода выше, чем в популяции в целом [79, 99, 146]. По нашим данным оперативные роды имели место у 49 пациенток с КП и у 19 с нормотрофичным плодом. Плановое КС составило в группе с макросомией плода 16 % (24 случая) и 11,3 % (9 случаев) в группе с нор-мотрофией плода от общего числа родов, экстренное - 16,7 % (25 случаев) и 12,5 % (10 случаев) соответственно.

При анализе показаний к плановому КС нами установлено, что основным показанием у женщин как с КП, так и с нормотрофичным плодом был рубец на матке после предыдущей операции (8 % и 10 % случаев соответственно), что совпадает с данными литературы [47, 92]. Далее по частоте в группе с макросомией плода следуют возраст и отягощенный анамнез в 4 % случаев, в 4 % случаев соматическая патология и в 0,7 % тазовое пред-лежание плода. В группе пациенток со средней массой плода показатели расположились следующим образом: 2,5 % случаев тазовое предлежание плода и 1,25 % случаев возраст и отягощенный анамнез.

Показаниями к экстренному КС в группе с макросомией плода явились в'10 % случаев КУТ, в 4 % случаев гипоксия плода, в 2 % случаев некорре-гируемая СРД. В группе со средней массой плода показаниями к экстренному КС были некоррегируемая СРД в 3,8 % случаев, гипоксия плода и КУТ по 2,5 % случаев, отслойка плаценты и предлежание петель пуповины по 1,25 % случаев. Некоторые наши данные согласуются с данными литератур [79].

Таким образом, течение интранатального периода у пациенток с КП было менее благоприятным. Среди осложнений наиболее часто встречались СРД, дистоция плечевого пояса, кровотечение в III периоде родов, разрывы промежности.

При анализе антропометрических показателей новорожденных нами

„I 111

к » 1

установлено, что по массо-ростовым показателям крупные новорожденные распределились следующим образом: подгруппа 1а - средняя масса 4194±186,7 г, средний рост 58,1±1,6 см; подгруппа 16 - средняя масса 4180,5 ± 193,6 г, средний рост 57,3±1,9 см; подгруппа 1в - средняя масса 4203,3±226,5 г, средний рост 57,6±1,7 см; подгруппа 1г — средняя масса 4319,3±229,2 г, средний рост 57,4±1,8 см. В группе новорожденных со средней массой тела показатели были следующими: подгруппа 2а - средняя масса 3412±209,3 г, средний рост 53,8±1,9 см; подгруппа 26 - средняя м^сса 3473,5±203,5 г, средний рост 53,9±1,4 см; подгруппа 2в - средняя масса 291,5± 187,1 г, средний рост 53±1,2 см; подгруппа 2г - средняя масса 3542±217,8 г, средний рост 54,3±1,7 см.

. 1 В литературе сообщается о большой частоте асфиксии в родах у КП [42]. При анализе перинатальных исходов нами установлено, что доля крупных новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии, составила 90,7 %, что меньше, чем при средней массе плода - 96,3 %. В состоянии асфиксии легкой и средней степени родилось 12 (8 %) крупных и 3 (3,8 %) нормотрофичных новорожденных. Асфиксии тяжелой степени наблюдалась только в группе с макросомией плода - 2 (1,3 %) новорожденных. Одна пациентка, родившая крупного ребенка в тяжелой асфиксии, была повторнородящей, роды произошли в срок через естественные родовые пути с дистоцией плечиков. Другой роженице со слабостью родовой деятельности произведена в экстренном порядке операция КС.

* С признаками переношенности родились 3 крупных ребенка (2 %). С признаками недоношенности родились 2 (1,3 %) крупных и 1 (1,3 %) нор-мотрофичный новорожденный.

По литературным данным перинатальная заболеваемость среди КП значительно выше, чем среди плодов со средним весом [56, 116, 164, 191]. По нашим данным не имели патологии 57,3 % крупных и 61,3 % нормотрофичных детей.

Особое значение представляет анализ патологии новорожденных, непосредственно или косвенно связанной с родовым травматизмом. По мнению большинства исследователей, дети, имеющие при рождении крупную массу тела, относятся к группе высокого риска родового травматизма и натального повреждения нервной системы [38, 56, 116, 191]. По нашим данным случаев тяжелого травматизма (переломы костей черепа, разрыв мозжечкового намета, массивные кровоизлияния в головной мозг и т.д.) не было. Частота родового травматизма составила 29,3 % (44 ребенка) в группе с КП и 25 % (20 детей) в группе со средней массой плода.

Поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза отмечено у 27,3 % крупных новорожденных и у 23,8 % нормотрофичных новорожденных. Всего независимо от массы тела с таким осложнением родились 60 детей: 13-детей родились оперативным путем и 47 детей - через естественные родовые пути. Травма шейного отдела позвоночника, кефалогематома и перелом ключицы были отмечены только в группе с макросомией плода и составили соответственно 2,7 %, 0,7 % и 2 % . С данными осложнениями родились 8 крупных детей: 7 детей родились через естественные родовые пути и 1 ребенок - оперативным путем.

Травматизм новорожденных в обеих группах чаще наблюдался при самостоятельных родах. Однако частота данного осложнения при самостоятельных родах в группе со средней массой плода была выше, чем в группе с КП (12,25 % и 19,3 % соответственно). При экстренном КС травматиз новорожденных отмечен у 6 % детей с макросомией, что больше, чем у детей со средней массой плода (3,75 %). При плановом КС данное осложнение наблюдалось у 2 % крупных детей, а у детей со средней массой не встречалось.

При анализе нарушений периода адаптации у новорожденных нами установлено, что, неонатальная желтуха чаще отмечалась у новорожденных со средней массой тела 45 % против 43,3%, а токсическая эритема - у крупных новорожденных 17,3 % против 15 %.

Пороки развития в нашем исследовании были отмечены у 17,3 % крупных и у 11,3 % норомотрофичных новорожденных, что согласуется с данными литературы [159].

Таким образом, перинатальная заболеваемость в группе с КП была выше. Дети, имевшие самые большие антропометрические показатели, были в г подгруппе (получавших традиционную терапию патологий беременности и ВМК «Витрум Пренатал»).

Выводы

1. Антенатальными факторами риска макросомии плода являются: конституциональные особенности матери (избыточная масса тела до беременности), вес папы при рождении 4кг и более, патологическая прибавка массы тела беременной, роды крупным плодом в анамнезе, повторная беременность и повторные роды, сердечно-сосудистая патология, ожирение. Препараты, оказывающие влияние на вес плода, относятся к следующим фармакологическим группам: витамины и микроэлементы, гормональные препараты, средства, действующие на сердечно-сосудистую систему и систему крови, плазмозамещающие средства, бронхолитические средства.

2. Гестационный период при крупном плоде чаще протекает с осложнениями. Среди осложнений беременности достоверно чаще в группе с макросомией плода встречались гестоз второй половины беременности (50 %), анемия беременных(46 %), патология околоплодных вод (14,7%).

3. Роды через естественные родовые пути при макросомии плода протекают с большим числом осложнений, чем оперативные. Самостоятельные роды при крупном плоде чаще осложнялись слабость родовой деятельности у 20,7% пациенток, дистоцией плечевого пояса у 2,7 %, кровотечением в III периоде родов у 0,7 %, разрывом промежности у 4%. Самая высокая частота материнского травматизма установлена в группе детей с массой 4000-4500 г.

4. Перинатальная заболеваемость у крупных новорожденных была выше. В структуре преобладает родовой травматизм 29,3 %. Самая высокая частота травматизма новорожденных выявлена при самостоятельных родах.

5: При назначении беременным, входящим в группу риска развития макросомии плода, витаминно-минеральных комплексов следует принимать во внимание, что дети, имевшие самые большие антропометрические показатели, были в подгруппе пациенток, получавших традиционную терапию патологий беременности и витаминно-минерального комплекса

115

«Витрум Пренатал».

6. Особенностью фармакотерапии является полипрагмазия. Установлено, что лекарственные препараты зачастую назначались не по показаниям, а дозировка, режим приема и кратность курсов не всегда соответствовали рекомендуемым. Широко использовались препараты с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности. В структуре потребления преобладали препараты следующих фармакологических групп: витамины и минералы, средства, действующие на сердечнососудистую систему и систему крови, желудочно-кишечный тракт.

7. Разработан алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода с учетом выявленных факторов риска макросомии плода.

Практические рекомендации

1. При ведении беременности необходимо учитывать, что в группу риска рождения крупного ребенка входят пациентки с ИМТ > 24,9 кг/м2 , возрастом >30 лет, крупной массой при рождении, > 2 беременностями и родами, КП в анамнезе, патологической прибавкой массы тела за беременность.

2. Лекарственная терапия с использованием фолиевой кислоты, витамина Е, препаратов железа, препаратов калия и магния, ВМК, ге-стагенов, ГКС, спазмолитиков, актовегина, курантила, пентоксифил-лина, ГЭК, декстранов, эуфиллина должна проводиться строго по показаниям, ограниченно по времени приема препаратов.

3. Тактика родоразрешения при макросомией плода должна разрабатываться с учетом определения готовности организма беременной к родам, наличия отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии и состояния плода и для каждой пациентки с КП должен быть индивидуальный подход. Оправданным является расширение показаний к кесареву сечению.

Приложение

Обследование и оценка состояния беременной

Выявление факторы риска макросомии

плода

Проведение лечебно-профилактических мероприятий направленных на устранение факторов риска

*

Оценка степени риска развития макросомии

1. Фармакотерапия по показаниям с исключением лекарственных препаратов, влияющих на размеры плода, особенно во II и III Ётриместжх беременности .й.ш замена их альтернативными Средствами.

;2. Если невозможно исключить приём; лекарственных препаратов. влияющих на размеры плода, то назначать их нужно на минимально короткий срок.

Фармакотерапия по современным стандартам.

&Ш--^fe;- У^ - - .. /У.. . Ч Л—.. -'

Рис. 45. Алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией

влияния на размеры плода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдрахманова Р.К. Клинико-гормональные и иммунологические основы развития крупного плода : автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Р.К. Абдрахманова. - Алма-Аты, 1996. - 27 с.

2. Абдрахманова Р.К. Тактика ведения беременности и родов при крупном плоде / Р.К. Абдрахманова // Азиатский вестник. - 1998. -№4.-С. 18-22.

3. Абрамченко В.В. Тактика ведения родов при крупном плоде / В.В Абрамченко, Е.О. Гладкая // Тез. доклад 3 межобл. науч. - практ. конф. - Саратов, 1997. - С. 18-19.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов / В.В.Абрамченко -СПб., 1996.-667 с.

5. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология /В.В. Абрамченко. - СПб.: Logos, 1994. - 464 с.

6. Агарков Н.М. Профилактика развития крупного плода / Н.М. Агарков, Л.О.Чернявская // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2001. -№ 3. - С. 144-145.

7. Активное ведение родов как один из факторов родового травматизма / Е.В. Пак [и др.] // Инфекции в акушерстве, гинекологии и пе-ринатологии : пленум Рос. ассоциации гинекологов. - Саратов, 1999. -125 с.

8. Акулич Н.С. Пренатальное радиационное облучение-риск развития крупного плода / Н.С.Акулич// Новые технологии в современной медицине: сб. науч. Тр. - Минск, 1999. - С. 324-328.

9. Ахунов З.Х. Кесарево сечение у беременных и рожениц при крупном плоде / З.Х.Ахунов, С.Н.Хасанов // Казанский медицинский журнал. - 1990. - № 2. - С. 138-139.

10. Бабичев В.И. Витамины и их роль в функционировании репродуктивной системы / В.И. Бабичев, Т.В.Ельцева // Акушерство и гинекология. - 1993. - № 5. - С. 51-54.

11. Бородашкин В.В. Сравнительные особенности течения осложнений послеродового периода в зависимости от способа родоразреше-ния / В.В .Бородашкин, П.М. Самчук, Н.Я.Сорокина // Материалы 10 юбилейного Всерос. науч. форума. - 2009. - 27 с.

12. Витамины и микроэлементы в профилактике железодефицитных состояний / В.В. Насолодин [и др.] // Вопросы питания. - 1998. - № 5. -6.-С. 6-9.

13. Волгина С.Я. Факторы риска развития ожирения у девушек-подростков / С.Я. Волгина, М.Х. Валиуллина // Рос. педиатрический журн. - 2005. - № 4. - С. 60-63.

14. Гормова O.A., Потриместровый подход к назначению витамино-минеральных комплексов на основе систематического анализа биологической значимости витаминов и микроэлементов в системе мать-плацента-плод / O.A. Гормова, В.Н. Серов, И.Ю. Торшин // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 6.-С.

15. Громова O.A. Роль витаминов и минералов в акушерской практике. Клинико - фармакологические подходы / О.А.Громова // Акушерство и гинекология. - 2005. - №6. - С. 49-51.

16. Громова O.A. Эстетические проблемы при беременности и лактации. Витамины и микроэлементы. Ч. I. / O.A. Громова // Эстетическая медицина. - 2005. - Т. 4, № 4. - С. 397-405.

17. Громова O.A. Эстетические проблемы при беременности и лактации. Витамины и микроэлементы. Ч.П./ О.А.Громова // Эстетическая медицина. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 15-20.

18. Журавлева Е.А. Метаболический и микронутриентный статус новорожденных детей европейского севера России: автореф. дис.... канд. мед. наук / Е.А. Журавлева. — Архангельск, 2008. - 16 с.

19. Ибрагимов P.P. Анализ развития фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода в третьем триместре беременности по данным ультразвукового исследования / Р.Р.Ибрагимов // Ультразвук в акушерстве, гинеколгии и педиатрии. - 2001. - Т.9, № 2. - С. 116120.

20. Ибрагимов P.P. Особенности фетоплацентарного комплекса при развитии крупного плода / Р.Р.Ибрагимов // Ультразвук в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2001. - Т. 9, №3. - С. 189-191.

21. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы / Г.М.Савельева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2005. -№3. - С. 3-7.

22. Кадырова A.A. Железодефицитная анемия беременных / A.A. Кадыров, Ю.К.Джаббарова. - Ташкент, 1989. - 189 с.

23. Камилова М.Я. Течение беременности и родов и перинатальные исходы у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе /М.Я. Камилова, П.Г. Зарифова, М.А. Малахова // Материалы 10 юбилейного Всерос. науч. форума. - 2009. - С. 79.

24. Капитонов В.Ф. Проблемы физического развития детей и подростков / В.Ф.Капитонов // Педиатрия. - 2005. - № 3. - С. 58-60.

25. Карпов О.И. Риск применения лекарств при беременности и лактации / О.П.Карпов, А.А.Зайцев. - Дюссельдорф; Киев; М.; СПб., 1998.-350 с.

26. Кирющенков А.П. Влияние лекарственных средств, алкоголя и никотина на плод / А.П.Кирюшенков, М.Л.Тараховский. - М.: Медицина, 1990.-272 с.

27. Классификация крупных плодов / В.И. Грищенко [и др.] // Вопр. охраны материнства и детства. - М., 1990. - С. 41 - 44.

28. Клинико-фармакологические подходы / О.А.Громова // Акушерство и гинекология. - 2005. - №6. - С. 49-51.

29. Конь И.Я. Витамин А и его роль при беременности / ИЛ.Конь, В.А. Исаева, А.Н. Смирнова // Теоретические и клинические аспекты науки о питании. -М.: 1987. - Т. 8. - С. 42 - 51.

30. Круч А.И. Клиническое прогнозирование беременности и ведение родов при крупном плоде: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.И. Круч. - Харьков, 1985. - 29 с.

31. Круч А.И. Новые аспекты крупного плода в акушерстве, гинекологии и педиатрии / А.И.Круч // Актуальные вопросы научно-практ. медицины: материалы межобл. науч. конф. - Орел, 1997. - С. 246-345.

32. Круч А.И. Пути снижения родового травматизма и заболеваемости крупнорожденных детей / А.И.Круч // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию КГМУ. - Курск, 1997. -С. 490-491.

33. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н.Серов. - М.: Триада-Х, 1998. - 532 с.

34. Кулаков В.И. Витамины, минеральные вещества и беременность/ В.И. Кулаков [и др.] // Акушерсво и гинекология. - 1994. - № 5.

- С. 3 - 5.

35. Ласко В.Б. Особенности нейровегетативной сферы у лиц, родившихся с крупной массой тела / В.Б. Ласко, М.Б.Полянская // Неврологический вестник. - 2001. - Т. 33, Вып. 3-4. - С. 39 - 43.

36. Лекарственная терапия в период беременности и лактации / К. Шефер, X. Шпильманн, К. Феттер; пер. с нем./ под ред. Б.К. Романова.

- М.: Логосфера, 2010. - 768 с.

37. Лекарство и беременность: учебно-методическое пособие / Ю.Н. Чернов [и др.] - Воронеж, 1999. - 158 с.

38. Магомедова И.А. Лактационная функция родильниц при макро-сомии плода: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А.Магомедова. -Волгоград, 2008. - 23 с.

39. Масса плода - прогноз и реальность / И.В. Криворушина [и др.] // Материалы 10 юбилейного Всерос. науч. форума. - 2009. - 102 с.

40. Мезинова H.H. Усовершенствование системы профилактики крупного плода в группах риска его развития / H.H. Мезинова, В.Н.Локшин, Э.К. Мухамеджанов // Материалы 3 съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. - Ташкент, 1990. - 99 с.

41. Милованов А.П., Шатилова И.Г., Кадыров М. Гистофизиология плацентарно-маточной области / А.П. Милованов // Вестник Рос. ас-соц. акушеров-гинекологов. - 1997. -№2. -С. 38-44.

42. Мыльникова Ю.В. Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беременности с макросомией: дис. ... канд. мед. наук / Ю.В. Мыльникова; Учреждение Российской академии медицинских наук. Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН. - Иркутск, 2010.- 168 с.

43. Насолодин В.В. Взаимодействие микроэлементов в процессе их обмена в организме / В.В. Насолодин, В.Л. Широков, A.B. Люсин // Вопросы питания. - 1999. - № 4. - С. 10 - 13.

44. Особенности гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока при гестационнм сахарном диабете / В.А. Новикова [и др.] //Материалы 10 юбилейного Всерос. науч. форума. - 2009. - 145 с.

45. Особенности неврологического статуса новорожденных, перенесших роды в условиях функционального узкого таза / С.Ю. Лазарев [и др.] // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование: тр. Респ. Науч.- практ. Конф. Современные аспекты перинатальной медицины, гинекологии, анестезиологии и педиатрии. -Екатеринбург, 2000. - С. 129-133.

46. Особенности состояния здоровья и физического развития детей у матерей с ожирением / Т.В. Коваленко [и др.] // Рос. педиатрический журн. - 2006. - № 3. - С. 22-25.

47. Особенности становления гипофизарно-гонадных отношений у девушек, родившихся с крупной массой тела / JI.A. Самородинова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 1. - С. 29-31.

48. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением / Н.В. Стрижова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - С. 22-24.

49. Павличенко М.В. Особенности физического развития, показатели липидов крови и гипофизарно-тиреоидных гормонов у младенцев, родившихся крупными : автореф. дис.... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 1999.-25 с.

50. Подорожный А.П. Обеспеченность витаминами В1, В2, В6, РР, С и обоснование их применения у больных с железодефицитными анемиями: дис. ... канд. мед. наук / А.П.Подорожный. - Львов, 1983. -169 с.

51. Поляков И.Н. Материалы к статистике крупного плода / И.Н. Поляков, М.И.Боева // Актуальные вопросы медицинской науки. -1997.-С. 538-539.

52. Прилепская В.Н. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины / В.Н.Прилепская, Е.В. Цаллагова // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 51-55.

53. Прилепская В.Н. Проблема ожирения и здоровья женщин / В.Н. Прилепская, Е.В. Цаллагова // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 4. - С. 220-223.

54. Ратнер H.A. Клинико-рентгенологические особенности детей рожденных с крупной массой тела / Н.А.Ратнер, Л.Ф.Башарова // Казан, мед. журн. - 2002. - Т. 83, № 6. - С. 433-438.

55. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей / В.Н. Кулаков [и др.] - М.: Литтера, 2008. -1152 с.

56. Савельева Г.М. Акушерские и перинатальные исходы у беременных / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. - М., 1997. -737 с.

57. Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева. -М.: Медицина, 1991. - 276 с.

58. Сванадзе Н.Г. Клинические, биохимические и гормональные аспекты течения беременности, родов и раннего неонатального периода при крупном плоде : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Г.Сванадзе. -СПб., 1995.-22 с.

59. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы / В.Н.Серов // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 910.

60. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству /В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А. Маркин. -М.: МИА, 1997. - 424 с.

61. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и патологии / В.М. Сидельникова. - М.: МЕДпрессинформ, 2007. - 352 с.

62. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л.Г.Сичинава. - М., 1993. - 27 с.

63. Слабинская Т.В. Липиды плазмы крови при беременности крупным плодом / Т.В. Слабинская, О.Ю. Севостьянова, Г.А. Чарушникова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. -№11. -С. 3 .

64. Слабинская Т.В. Антенатальная диагностика массы крупного плода / Т.В. Слабинская, О.Ю.Севостьянова // Здоровый новорожденный : материалы респ. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, - 2000. - С. 77-79.

65. Современные методы подготовки к родам / Л.А. Кузьмина [и др.] // Материалы 10 юбилейного Всерос. науч. форума. - 2009. - 105 с.

66. Сорокина И.В. Иммуноморфологические особенности плаценты при неосложненном крупноплодии / И.В.Сороктна, А.В.Заринкина // Тр. 1-го съезда Рос. общества патологоанатомов. - М., 1997. - С. 209211.

67. Стриженок Е.А. Фармакоэпидемиология лекарственных средств у беременных: дис. ... канд. мед. наук / Е.А.Стриженок; ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию. - Смоленск, 2005.-160 с.

68. Тактика ведения беременности и родов при крупном плоде / О.Р. Баев [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001. -Т. 1, № 1.-С. 1-5.

69. Фролова О.Г. Статистика перинатального периода / О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачева, В.В. Гудимова // Акушерство и гинекология. - 2005. -№ 5. - С. 36-38.

70. Херц П. Влияние длительного применения соединений прогестерона на массу плодов / П.Херц, Л.Сани // Акушерство и гинекология. - 1980. - № 8. - С. 24-25.

71. Хурасев Б.Ф. Эхографические параметры гениталий у девочек с функциональными гиперплазиями молочных желез и у крупных при рождении девочек в пубертатном периоде / Б.Ф.Хурасев, А.Б.Хурасева // Человек и его здоровье: сб. науч. работ. - 1999. - Вып. 2. - С. 190193.

72. Хурасева А.Б. Возможность ультразвукового исследования в оценке состояния внутренних половых органов у девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б.Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - № 1. - С. 48-55.

73. Хурасева А.Б. Обоснование дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению девочек, родившихся с разной массой те-

ла / А.Б. Хурасева // Журн. акушерства и женских болезней. - 2007. -Т. 56, Вып. 3.-С. 37-43.

74. Хурасева А.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин, родившихся с крупной массой тела / А.Б.Хурасева, А.И.Круч // Актуальные вопр. науч.-практ. мед.: материалы межобл. науч. конф. - Орел, 1997. - С. 334.

75. Хурасева А.Б. Прогнозирование массы плода в зависимости от массы тела родителей при их рождении / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 1. - С. 74-78.

76. Хурасева А.Б. Репродуктивное здоровье девочек и женщин, родившихся с крупной массой тела : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Б.Хурасева. - Волгоград, 1998. - 16 с.

77. Хурасева A.B. Особенности физического и полового развития девочек, родившихся крупными / A.B. Хурасева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т.2, № 4. - С. 32-35.

78. Черепнина A.JI. Ведение беременности и родов при крупном плоде / A.JI. Черепнина, О.Б. Панина, JI.H. Олешкевич // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 15-19.

79. Черепнина A.JI. Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы : автореф, дис. ... канд. мед. наук / A.JI. Черепнина. - М., 2006. - 21 с.

80. Черникова JI.H. Акушерские аспекты крупного плода / JI.H. Черникова, Т.Н. Пискунова // История город, мед. об-ния им. С.П. Боткина и современное состояние спец. мед. помощи. - Орел, 1999. -С. 205-207.

81. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз / Е.А. Чернуха. - М.: Триада-Х, 2005. - 254 с.

82. Чернуха Е.А. Беременность и роды у женщин с крупным плодом / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 11. - С. 6467.

83. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология.-2005.-№ 5.-С. 8-11.

84. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность / Е.А. Чернуха. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 208 с.

85. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М.: Триада-Х, 2005.-710 с.

86. Чернуха Е.А. Беременность и роды у женщин с крупным плодом / Е.А. Чернуха, JI.A. Акопян // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 1.-С. 64-67.

87. Чернуха. Е.А. Дистоция плечиков: прогноз и ведение родов / Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко, A.M. Пряхин // Акушерство и гинекология. -1998.-№4.-С. 22-28.

88. Чернявская JI.O. Медико-социальное исследование проблемы крупного плода: автореф. дис. ... канд. мед. наук / JI.O. Чернявская. -Рязань, 2001.-20 с.

89. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие в 2 т. - 4-е изд., испр. и доп. / Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 656 с.

90. Швечихина Е.Г. О причинах крупноплодия и некоторых особенностях развития детей, имеющих большую массу тела при рождении / Е.Г. Швечихина // Тр. Астраханского гос. мед. акад. - 1996. - Т. 4 (28). -С. 141-143.

91. Швечихина Е.Р. Диагностическое и прогностическое значение клинических и лабораторных тестов у крупных при рождении детей в раннем возрасте : автореф. дис.... канд. мед. наук / Е.Р. Швечихина. -Астрахань, 1997. - 23 с.

92. Шевченко Т.К. Крупный плод в современном акушерстве / Т.К. Шевченко, Н.И. Кап. - Ташкент: издательство им. Ибн Сины, 1991. -94 с.

93. Яковцова А.Ф. / А.Ф.Яковцова, И.В. Сорокина, В.В. Гаргин // Архив патологии. - 1995. - №4. - С 76-80.

94. Ямпольская В.И. Беременность, роды и некоторые показатели обмена веществ при крупном плоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.И. Ямпольская. - Л., 1972. - 27 с.

95. ACOG practice bulletin No. 22. - Waschintong (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists, - 2000.

96. Abramowicz J.S. Ultrasonographic measurement of cheek - to -cheek diameter in fetal growth disturbancas /J.S. Abramowicz // Am. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 169. - P. 405.

97. Akinbi H.T. Macrosomic infants of nondiabetic mothers and elevated С - peptide levels in cord blood / H.T. Akinbi // J. Pediatr. - 1997. - Vol. 127, N3.-P. 481 -484.

98. Ballin A. Vitamin С - induced erytrocyte damage in premature infants / A. Ballin // J. Pediatr. - 1988. - Vol. 113, N 1, part 1. - P. 114 -120.

99. Berard J. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases > 4500 g. / J. Berard // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1998. - Vol. 77. - P. 51 - 59.

100. Bergrman R.L. Secular trends in neonatal macrosomia im Berlin: influences of potential determinats / R.L. Bergrman // Paediatric and Perinatal Epidemiology. - 2003. - Vol. 17. - P. 244 - 249.

101. Bernstein I.M. Influence of fetal fat on the ultrasound estimation of fetal weight in diabetic mothers / I.M. Bernstein // Obstet. Gynecol. - 1992. -Vol. 79.-P. 561.

102. Births: final data foe 1998 / S.J. Ventura [et al.] // Natl. Vital. Stat. Rep. - 2000. - Vol. 48, N 3. - P. 1.

103. Bonati M. Drug use in pregnancy: an overview of epidemiological (drug utilization) studies / M.Bonati // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1990. -Vol. 38.-P. 325-328.

104. Boulet S.L. Macrosomic births in the united states: determinans, outcomes, and proposed grades of risk / S.L. Boulet // Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 188.-P. 1372.

105. Brown E. Vitamin C. Nutrition during pregnancy / ed. R.S. Tsang, B.L. Nichols - Hanley Belfuns inc. - Philadelphia, 1988. - P. 271 - 288.

106. Brunskill A.J. Antecedents of macrosomia / A.J. Brunskill // Paedi-atr. Perinat. Epidemiol. - 1991. - N 5. - P. 392.

107. Byrne E.Z. Continuous Glucose Monitoring: Is it Helpful in Pregnancy / E.Z. Byrne // Curr. Diabetes Rev. - 2008. - Vol. 4, N 3. - P. 223226.

108. Changes in prepregnancy body mass index between the first and second pregnancies and risk of large-for-gestational-age birth / D. Getahun [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 196, N 6. - P. 530.

109. Cogswell M.E., Gestational weight gain among average-weight and overweight women-what is excessive? / M.E. Cogswell // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 172. - P. 705.

110. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (C.G.D.U.P.): Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 39. - P. 185-196.

111. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study / K. Tertti [et al.] // Rev. Dia-bet. Stud. -2008. - Vol. 5, N 2. - P. 95-101.

112. Cord blood leptin and insulin - like growth factor levels are independent predictors of fetal growth / H. Christou [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol. 86. - P. 935.

113. Cunningham F.G. Prenatal Care. In: Williams Obstetrics, 20th ed, / F.G. Cunningham // Appleton and Lange. - Stamford : Connecticut, 1997. -234 p.

114. Doc N. Complications in fetal macrosomia / N. Doc. - NY: State J Med, 1984. - Vol. 84. - P. 302 - 305.

115. Dollberg S. Normoblasts in large for gestational age infants / S. Dollberg // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. - 2000. - Vol. 83. - P. 148.

116. Dorea J. Zinc and vitamin A in liver foetus and infants / J. Dorea // Acta. Paediatr. Scand. - 1988. - Vol. 77, N 1. - P. 85 - 88.

117. Drag therapy in pregnant and breastfeeding women / P.C.Rubin[ et al.] // Clinical Pharmacology. - New York: Melmon Morellis, 2000. - P. 1117-1141.

118. Excess gestational weight gain: modifying fetal macrosomia risk associated with maternal glucose / T.A. Hillier [et al.] // Obstet. Gynecol. -2008.-Vol. 112, N5.-P. 1007-1014.

119. Ferber A. Maternal complications of fetal macrosomia / A. Ferber // Clin. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 43. - P. 335 - 339.

120. Fetal macrosomia greater than or equal to 4000 grams. Comparing maternal and neonatal outcomes in diabetic and nondiabetic women / A. Saleh [et al.] // Saudi Med. J. - 2008. - Vol. 29, N 10. - P. 1463-1469.

121. Fetal macrosomia in African women: a study of 249 cases / C.I. Kamanu [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. - Vol. 19. - P. 47-49.

122. Field N.T. The effect of maternal obesity on the accuracy of fetal weight istimation / N.T. Field // Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 86. - P. 102-107.

123. Gilbert W.M. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus in-jury/ W.M. Gilbert // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 93, N 4. - P. 536 -540.

124. Gilby J.R., Fetal abdominal circumference measurements of 35 and 38 cm as predictors of macrosomia. A risk factor for shoulter dystocia /J.R. Gilby // J. Reprod. Med. - 2000. - Vol. 45. - P. 936.

125. Henson M.C., Castracane V.D. Leptin in pregnancy / M.C. Henson // Biology of Reproduction.- 2000. -Vol. 63, N 12.-P. 1219-1228.

126. Impact of maternal body mass index on obstetric outcome / M.T. Sa-hu [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2007. - Vol. 33, N 5. - P. 655-659.

127. Jazayeri A., Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumference of 35 cm or more / A. Jazayeri // Obstet. Gynecol. - 1999. -Vol. 93.-P. 523.

128 Jevitt C M. Shoulder dystocia: nursing prevention and posttrauma care / C.M. Jevitt // J. Perinat. Neonatal. Nurs. - 2008. - Vol. 22, N 1. - P. 14-20.

129. Jolly M.C. Risk factors for macrosomia and ist clinical concequenc-es: a study of 350, 311 pregnancies / M.C. Jolly // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2003. - Vol. 11, N 1. - P. 9-14.

130. Kolderup L.B. Incidence of persistent birth injury inmacrosomic infants: Association with mode of delivery / L.B. Kolderup // Amer. J. Obstet. And Gynec. - 1997. - Vol. 177, N 2. - P. 2.

131. Langer O. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? / O. Langer // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 165. - P. 831 - 837.

132. Lapinzina P. Risks of congenital anomalies in large for gestational age infants / P. Lapinzina // J. Pediatr. - 2002. - Vol. 140. - P. 200.

133. Levine A.B. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does in make a difference? / A.B. Levine // Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 72. - P. 55-58.

134. Macrosomia is associated with high weight-for-height in children aged 1-3 years in Shanghai, China / Z. Yu [et al.] // Int. J. Obes. (Lond.). -2008. - Vol. 32, N 1. - P. 55-60.

135. Maternal and fetal outcomes in pregnant women with abnormal glucose metabolism / W.J. Sun [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2007. - Vol. 42, N 6. - P. 377-381.

136. Mc Elhatton P.R. General principles of drug use in pregnancy / Mc Elhatton // The Pharmaceut. J. - 2003. - Vol. 270. - P. 232-234.

137. Mentzer W.C. Erythrocyte disorders in infancy / W.C. Mentzer, B.E.Glader // Avery's Diseases of the Newborn. - 7 th ed. - Saunders, Philadelphia, 1998.-1080 p.

138. Modifiable determinants of fetal macrosomia: role of lifestyle-related factors / N. Voldner [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - Vol. 87, N 4. - P. 423-429.

139. Myles T.D. Relationship between normal amniotic fluid index and birth weight in term patients presenting for labor / T.D. Myles // J. Reprod.

' Med. - 2001. - Vol. 46, N 7. - P. P. 685-690.

140. Nelson M. Vitamin A, liver consumption and risk of bith defects / M. Nelson // Br. Med. J. - 1990. - Vol. 301, N 676. - P. 1176-1177.

141. Obstetrical and neonatal outcomes ui gestational diabetes mellitus at Reunion Island (France) / A. Vivet-Lefebure [et al.] // Gynecol. Obstet. Fer-til.-P. 23.

142. O'Leary J.A. Shoulter dystocia: prevention and treatment / J.A.O Leary // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 162. - P. 5.

143 Orskou J. Maternal characteristics and lifestyle factors and the risk of delivering high birth weight infants / J. Orkson // Obstet. Gynecol. - 2003, -Vol. 102.-P. 115.

144. Outcomes of trial of labor following previous cesarean belivery among women with fetuses weighing > 4000 g. / C.M. Zelop [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 185, N 4. - P. 903-905.

145. Percentage change in antenatal body mass index as a predictor of neonatal macrosomia / CA. Asplund [et al.] // Ann. Fam. Med. - 2008. - Vol. 6, N6.-P. 550-554.

146. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomia / E. Oral [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2001. - Vol. 99. - P. 167-171.

147. Perinatal outcomes among different Asian-American subgroups / L.F. Wong [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 199, N 4. - P. 382.

148. Prescription drugs and pregnancy / W.S. Webster [et al.] // Expert Opin. Pharmacother. - 2003. - Vol. 4. - P. 949-961.

149. Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies / C.A. Walsh [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 27. - P. 374-378.

150. Reichel H. Sistemc Effects of vitamin D / H. Reichel, A. Norman // Ann. Rev. Med. - 1989. - Vol. 40. - P. 71-78.

151. Retationship of isulin - like growth gactor - I, isulin - like growth gactor binding protein - 3, insulin, growth hormone in cord blood and maternal fectors with birth height and birthweight / S.W. Yang[ et al.] // Pedi-atr. Int. - 2000. - Vol. 42. - P. 31.

152. Risk factors for macrosomia in infants born to Latina women / J.M. Wojcicki [et al.] // J. Perinatol. - 2008. - Vol. 28, N 11. - P. 743-749.

153. Salle B. Perinatal vitamin D metabolism / B. Salle // Biol. Neonat. -1988. - Vol. 54, N 4. - P. 181-187.

154. Schaefer-Graf U. M.Diagnosis and new approaches in the therapy of gestational diabetes mellitus / U.M. Schaefer-Graf // Curr. Diabetes Rev. -2006. - Vol. 2, N 3. - P. 343-352.

155. Schanlez R. Water - soluble vitamins C, Bl, B2, B6, Niacin, Biotin and pantotenic acid / R. Schanlez // Nutrition during infancy / R.S. Tsang, B.L. Nichols. - Hanley Belfuns (Philadelphia). - 1988. - P. 236-252.

156. Schwartz R. What ist the significance of macrosomia? / R. Schwartz // Dibetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 1201.

157. Severe shoulder dystocia: study of 14 cases treated by Jacquemier's maneuver / A. Collin [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). -2008. - Vol. 37, N 3. - P. 283-290.

158. Shoulder dystocia: What is the risk of recurrence / I. M. Usta [et al.] //Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. -N 16. - P. 1-6.

159. Sood A.K., Yancey M., Richards D. Prediction of fetal macrosomia using humeral soft tissue thickness. Obstet Gynecol. - 1995, 85, - 937 p.

160. The analysis of risk factors for fetal macrosomia and the complications in the course of pregnancy and delivery of macrosomic baby / L. Hirnle [et al.] // Ginekol. Pol. - 2007. - Vol. 78, N 4. - P. 280-283.

161. The effect of body mass index on three methos of fetal weight estimation / T. Farrell [et al.] // BJUG. - 2002. - Vol. 109. - P. 651.

162. Soto Garcia C. Johnson and Toshach method utility for calculating fetal weight in term pregnancies within a second level hospital / C.Soto Garcia // Ginecol. Obstet. Mex. - 2007. - Vol. 75, N 6. - P. 317-324.

163. Weiner Z. Clinical and ultrasonographic weight estimation in large for gestational age fetus / Z. Weiner // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2002. - Vol. 105. - P. 20.

164. Williams R.L., Fetal growth and perinatal viability in California / R.L. Williams // Obstet. Gynecol. - 1982. - Vol. 59. - P. 624.

165. Wiznitzer A. Cord leptin level and fetal macrosomia / A. Wiznitzer // Obstetrics Gynecology. - 2000. - Vol. 96. - P. 707-713.

166. Wollschlaeger K. A study of fetal macrosomia / K. Wollschlaeger // Arch. Gynecol. Obstet. - 1999. - Vol. 263. - P. 51-55.

167. Zhang P.A study on the relationship between isulin - like growth gactor, isulin - like growth gactor - binding protein - 3 and fetal growth retardation / P.A. Zhang // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2002. - Vol. 37, N2.-P. 65-68.

168. Zhang X. How big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia / X.Zhang // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 198, N 5517 p.