Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Глебов, Максим Владимирович

• Глебов, Максим Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глебов, Максим Владимирович

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ: ФАКТОРЫ РИСКА И ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Причины парадоксальной церебральной эмболии.

1.2. Открытое овальное отверстие и парадоксальная церебральная эмболия.

1.3. Факторы, увеличивающие риск эмболических осложнений при ООО

1.4. Диагностика причин парадоксальной эмболии.

1.5. Профилактика повторного инсульта у пациентов с ООО.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА III. ПРИЧИНЫ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ.

3.1. Клинико-инструментальная характеристика больных с центральным венозно-артериальным шунтированием кровотока.

3.2. Распространенность и основные характеристики открытого овального отверстия у больных с ишемическим инсультом.

3.3. Распространенность и характеристики легочного артерио-венозного шунта у больных с ишемическим инсультом.

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ.

4.1 Характеристика больных и патогенетические механизмы развития ишемического инсульта в зависимости от наличия открытого овального окна.

4.2. Значение открытого овального отверстия у пациентов с уточненным генезом ишемического инсульта.

4.3. Открытое овальное отверстие и криптогенный инсульт.

4.4. Вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с криптогенным инсультом, ассоциированным с ООО

ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ РИСКА ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия»

Актуальность проблемы

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью среди всех цереброваскулярных заболеваний, а также в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А.,

Пирадов М.А., 2008; Corbalon R. et. al., 1994; Wilkinson P.R. et al., 1997). Благодаря созданию концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, усовершенствовалось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). Уточнение ведущего патогенетического механизма развития инсульта определяет стратегию профилактики повторных церебральных сосудистых нарушений.

Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта является кардиогенная эмболия, доля которой среди прочих причин инсульта составляет около 20-40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1991, 1993; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Cujec В. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001). Основные источники эмболического инсульта подразделяют на патологию клапанов сердца, патологию камер сердца и парадоксальную эмболию (ПЭ). Для реализации ПЭ необходимо наличие право-левого шунта вследствие дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также источника эмболов в венозной системе (Stollberger С. et al., 2003).

Проблема ПЭ как причины ишемического инсульта на протяжении длительного времени вызывает неизменный интерес исследователей (Bassand J.P. et al., 1979; Caplan R.L., 1993; Malcolm S.J., 2008). Рассматриваются разнообразные факторы, включающие наличие прямого межпредсердного или межжелудочкового сообщения вследствие мышечных дефектов, внутрилегочного шунтирования кровотока и т.д. При этом акцент делается на открытом овальном окне (ООО) как основном и наиболее часто диагностируемом варианте реализации ПЭ (Онищенко Е.Ф., 2006; Ranoux D. et al., 1993; Bogousslavsky J. et al., 1996).

Первые упоминания о возможности ПЭ относятся к 19-му веку, когда в 1877 году J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. В последующие годы в многочисленных исследованиях ООО стали ассоциировать с криптогенным инсультом. Так, Lechat Р. и соавт. в 1988 году показали значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению с группой контроля. Была выявлена большая распространенность ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, по сравнению с пациентами, у которых причина инсульта была установлена (Lechat P., Mas J.L. et al., 1988; Kizer J.R., Devereux R.B., 1994; Desai A.J., 2006). Так, при криптогенном инсульте ООО обнаружено у 31-66% больных в возрасте до 55 лет (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Ranoux D. et al., 1993; Overell J.R. et al., 2000; Adams H.P. Jr., 2004; Drighil A. et al., 2007). Результаты подобных исследований демонстрируют важность диагностики и профилактики инсультов, связанных с данной патологией.

Однако, с другой стороны, ООО обнаруживается у 25-35% всего взрослого населения и, при этом, является отражением нормального внутриутробного развития межпредсердной перегородки, обеспечивающего в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких (Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Hagen Р.Т. et al., 1984; Lock J.E., 2000). Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода (Patten В.М., 1929). После рождения ребенка в течение двух лет, как правило, происходит сращение листков вторичной и первичной межпредсердной перегородки, однако у 25-35% лиц овальное отверстие остается незаращенным

Hagen P.T. et al., 1984). Двойственное отношение к ООО как к норме и патологии определяет актуальность дальнейшего изучения самостоятельной роли ООО и других вариантов ПЭ в патогенезе ишемического инсульта, что может иметь важное значение для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Цель работы. Изучение причин, распространенности и патогенетического значения центрального (внутрисердечного и внутрилегочного) венозно-артериального шунтирования кровотока при ишемическом инсульте.

Задачи исследования:

1. Исследовать наличие, варианты и степень функционирования (функциональный размер) центрального венозно-артериального шунтирования кровотока в зависимости от возраста больных, перенесших гетерогенный ишемический инсульт.

2. Установить ведущие патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и определить особенности очагового церебрального поражения при наличии условий для парадоксальной эмболии.

3. Сопоставить структурные характеристики открытого овального окна (тип строения, величина) и функциональные размеры центрального венозно-артериального шунтирования при инсульте уточненного генеза и криптогенном инсульте.

4. Провести сопоставительный анализ методов идентификации центрального венозно-артериального шунтирования для оптимизации обследования больных с криптогенным ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа с использованием высокоинформативных методов исследования у пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта проведена оценка факторов риска ПЭ. Показано, что при ишемическом инсульте предпосылки к парадоксальной эмболии в виде ООО и легочного шунта (JILLI) встречаются более чем у половины пациентов всех возрастных групп. Впервые установлена статистически значимая обратная связь между размером левого предсердия и выраженностью венозно-артериального шунтирующего кровотока. Продемонстрировано, что окончатый и клапанный типы строения ООО имеют больший анатомический размер, чем туннельный тип. Показано, что криптогенный инсульт наиболее часто ассоциируется с окончатым или клапанным типом строения ООО и большим функциональным размером шунтирующего кровотока.

Практическая значимость. Обнаружено, что различные факторы риска развития ПЭ встречаются более чем у половины больных с ишемическим инсультом и представлены, в основном, ООО. Показано, что при наличии доказанных факторов риска инсульта ПЭ является маловероятным механизмом церебрального поражения у больных с ООО. Установлено, что основную роль в развитии ПЭ играет не только наличие ООО, но и такие его характеристики, как анатомический и функциональный размер и тип строения. Церебральный эмбологенный потенциал ООО определяется степенью межпредсердного сброса и количеством контраста, достигшим интракраниальных артерий. Вышеперечисленные особенности центрального венозно-артериального шунтирования могут влиять на выбор метода вторичной профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие ООО не вносит дополнительного вклада в развитие инсульта у пациентов с общеизвестными факторами риска, не приводит к кардиальной дисфункции и не утяжеляет неврологические расстройства.

2. Ремоделирование сердца, приводящее к увеличению левого предсердия, сопряжено с уменьшением функционального размера право-левого шунта при ООО.

3. Патогенетическая значимость ООО определяется не столько самим его наличием, сколько сочетанием определенного типа строения, функционального и анатомического размера.

4. С целью верификации венозно-артериального шунтирования могут в равной степени использоваться контрастные ТТЭ и ТКД. ТТЭ более чувствительна при выявлении шунта малого размера, однако ТКД более значима для определения степени риска церебрального поражения.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Глебов, Максим Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Центральный венозно-артериальный шунт выявляется более чем у половины пациентов с различными подтипами ишемического инсульта независимо от возраста и пола и представлен открытым овальным окном (47% больных) и внутрилегочными коммуникациями (20% больных). Шунтирующий кровоток в основном имеет малые и средние функциональные размеры. При криптогенном инсульте центральный венозно-артериальный шунт встречается достоверно чаще (95% больных), чем при уточненных подтипах инсульта и имеет, как правило, большие функциональные размеры.

2. ООО диагностируется преимущественно в молодом возрасте; с увеличением возраста выявляемость и функциональные размеры ООО уменьшаются. При криптогенном инсульте ООО выявляется достоверно чаще, чем у больных с уточненными подтипами инсульта. ЛШ более часто встречается у пожилых пациентов, имеет только малые и средние размеры; различий в распространенности ЛТТТ в зависимости от подтипа инсульта не выявлено.

3. Парадоксальная эмболия у больных с центральным венозно-артериальным шунтированием не является ведущим патогенетическим механизмом нарушения мозгового кровообращения. Как при уточненном, так и криптогенном инсульте наличие ООО не ассоциируется с какими-либо особенностями ишемического очагового поражения головного мозга.

4. При уточненных подтипах инсульта ООО имеет преимущественно туннельный тип строения, малый и средний функциональный размер. При криптогенном инсульте чаще встречается ООО большого анатомического и функционального размера, клапанного или окончатого типа строения.

5. Контрастная трансторакальная эхокардиография является высоко информативным методом диагностики венозно-артериального шунта любого функционального размера. Контрастная транскраниальная допплерография менее информативна в обнаружении сброса малой величины, но может иметь преимущество в оценке риска церебрального поражения. Проведение пробы Вальсальвы увеличивает чувствительность обоих методов в идентификации право-левого шунтирующего кровотока.

6. Все больные с криптогенным инсультом должны быть обследованы на предмет наличия факторов риска парадоксальной церебральной эмболии. Комбинация ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом контрастной транскраниальной допплерографии, имеет самостоятельное патогенетическое значение в развитии ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом, предположительно, эмболического генеза, рекомендуется обследование с целью поиска факторов риска парадоксальной эмболии.

2. Для скрининг-диагностики право-левого шунтирования кровотока и оценки вероятности церебральной эмболии рекомендуется использование ТТЭ или ТКД с контрастированием с обязательным проведением пробы Вальсальвы.

3. Проведение ТЭЭ рекомендуется больным с КИ при выявлении большого право-левого шунта для идентификации его причины, оценки анатомических характеристик (размер, тип строения) и верификации тромбоза ООО, что определяет тактику вторичной профилактики инсульта. При отсутствии или малом функциональном размере право-левого шунта при криптогенном инсульте ТЭЭ проводится с целью поиска других кардиогенных причин церебрального поражения.

4. Вторичная профилактика при уточненных подтипах инсульта, вне зависимости от наличия условий для ПЭ, должна проводиться согласно общепринятым рекомендациям. Вопрос специфической профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО, рассматривается с учетом размера и типа ООО, наличия гиперкоагуляционного состояния и венозных тромбозов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глебов, Максим Владимирович, 2009 год

1. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг. 1996; 28 с.

2. Верещагин Н.В. Ангионеврология: гетерогенность ишемических нарушений мозгового кровообращения. В кн.: АМН СССР. 60-я сессия общего собрания. Л.: 1990. 69-71.

3. Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая неврология: проблема гетерогенности ишемических поражений головного мозга. Вестн. РАМН. 1993; 7: 40-42.

4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. С. 231. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М.: Медицина. 2003 в 2т.

5. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. Инфо-Медиа. 1996; 183 с.

6. Зорилова И.В., Суслина З.А., Иллариошкин С.Н. Генетическая предрасположенность к инсульту: анализ мутаций в генах тромбофилических факторов. Медицинская генетика. 2005; 4: 190.

7. Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2004; 5: 65 68.

8. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний головного мозга. С. 327 -342. В кн.: Очерки ангионеврологии. Под ред. З.А. Суслиной. М.: Атмосфера. 2005; 359 с.

9. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Под ред. Ворлоу Ч.П., Денниса М.С., Ван Гейна Ж. с соавт. СП-б.: Политехника. 1998; 630 с.

10. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. 2002; 207 с.

11. Н.Калашникова Л.А. Неврология первичного антифосфолипидного синдрома. М.: Медицина. 2003; 256 с.

12. Калашникова JI. А. Цереброваскулярные нарушения при первичном антифоефолипидном синдроме. С. 289 297. В кн. Очерки ангионеврологии. Под ред. З.А. Суслиной. М.: Атмосфера. 2005; 359 с.

13. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Руководство для врачей. М.: Медицина. 2001; 238 с.

14. Суслииа З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики. М.: «Медпресс -информ» 2006; 256 с.

15. Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.). Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики, М.: «Медпресс информ» 2008; 288 с.

16. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медкнига. 2004; 246 с.

17. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта. Неврологический журнал. 2002; 2: 8-11.

18. Фонякип А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемнческом инсульте. С-Пб., Инкарт. 2005. 246 с.

19. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт (учебное пособие). С-Пб.: 1998. 270 с.

20. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика. 2005; 344 с.

21. Adams Н.Р. Jr. Patent foramen ovale: paradoxical embolism and paradoxical data. Mayo Clin. Proc. 2004; 79: 15-20.

22. Adams H.P., Bogousslavsky J., Cook R. et al. The safety and efficacy of abciximab in acute ischemic stroke. Ann. Neurol. 2002; 52-64.

23. Alaeddini J., Feghali G., Jenkins S. et al. Frequency of atrial tachyarrhythmias following transcatheter closure of patent foramen ovale. J. Invasive Cardiol. 2006; 18: 365-368.

24. Alexandrov A.V., Burgin W.S., Demchuk A.M. et al. Speed of intracranial clot lysis with intravenous tissue plasminogen activator therapy: sonographic classification and short-term improvement. Circulation. 2001; 103: 2897-2902.

25. Alp N., Clarke N., Banning A.P. How should patients with patent foramen ovale be managed? Heart. 2001; 85: 242-244.

26. Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke: The Antiphospholipid antibodies Stroke Study (APASS) Group. Neurology. 1993; 43: 2069- ' 2073.

27. Anzola G.P. Morandi E., Casilli F., Onorato E. Does Transcatheter Closure of Patent Foramen Ovale Really "Shut the Door?" Stroke. 2004; 35: 2140.

28. Arquizan C., Coste J., Touboul P.J. et al. "Is Patent Foramen Ovale a Family Trait?" Stroke. 2001; 32: 1563-1566.

29. Attaran R., Ata I., Kudithipudi V. et al. Protocol for optimal detection and exclusion of a patent foramen ovale using transthoracic echocardiography with agitated saline microbubbles. Echocardiography. 2008; 23: 616-622.

30. Ayala C., Croft J.B., Greenlund K.J. et al. Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by race/ethnicity and age, 1995-1998. Stroke. 2002; 33: 11971201.

31. Babikian V.L., Caplan L.R. Brain embolism is a dynamic process with variable characteristics. Neurology. 2000; 54: 797 801.

32. Balbi M., Casalino L., Gnecco G. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism: periprocedural results and midterm risk of recurrent neurologic events. Am. Heart J. 2008; 156: 356-360.

33. Balli E., Alfieri A., Del Citerna F. Direct evidence of patent foramen ovale as a route for paradoxical embolism. Br. Heart J. 1995; 74: 470.

34. Balbi M., Casalino L., Gnecco G. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism: periprocedural results and midterm risk of recurrent neurologic events. Am. Heart J. 2008; 156: 356-360.

35. Balli E., Alfieri A., Del Citerna F. Direct evidence of patent foramen ovale as a route for paradoxical embolism. Br. Heart J. 1995; 74: 470.

36. Bartz P.J., Cetta F., Cabalka A.K. et al. Paradoxical emboli in children and young adults: role of atrial septal defect and patent foramen ovale device closure. Mayo Clin. Proc. 2006; 81: 615-618.

37. Bassand J.P., Bihr E., Becque O. et al. Cerebral emboli of cardiac origin. J. Neuroradiol. 1979; 6: 117-126.

38. Belkin R.N., Waugh R.A., Kisslo J. Interatrial shunting in atrial septal aneurysm. Am. J. Cardiol. 1986; 57:310-312.

39. Belotti G., Fragasso G., Pizzetti G., Chierchia S. An aneurism of the interatrial septum and cerebral embolic events: a clinical case and review of the literature. G. Ital. Cardiol. 1993; 23: 915-920.

40. Belvis R., Leta R.G., Marti-Fabregas J. et al. Almost perfect concordance between simultaneous transcranial Doppler and transesophageal echocardiography in the quantification of right-to-left shunts. J. Neuroimaging. 2006; 16: 133-138.

41. Bertram H., Paul Т., Kaulitz R. et al. Coronary sinus defects: rare form of interatrial communication. Z. Cardiol. 1996; 46: 899-905.

42. Bezzi G., Bolzani W., Compagnoni V. et al. Factor V Leiden mutation and patent foramen ovale in ischemic stroke. Neurol. Sci. 2002; 23: 229-231.

43. Blohorn A., Guegan-Massardier E., Triguenot A. Antiphospholipid antibodies in the acute phase of cerebral ischemia in young adults: a descriptive study of 139 patients. Cerebrovasc. Dis. 2002; 13: 156-162.

44. Bogousslavsky J., Garazi S., Jeanrenaud X. et al. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: The Lausanne Study. Neurology. 1996; 46: 1301-1305.

45. Botto N., Spadoni I., Giusti S. et al. Prothrombotic mutations as risk factors for cryptogenic ischemic cerebrovascular events in young subjects with patent foramen ovale. Stroke. 2007; 38: 2070-2073.

46. Bridges N.D., Hellebrand W., Latson L. et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation. 1992; 86: 1902- 1908.

47. Bruch L., Parsi A., Grand M.O. et al. Transcatheter closure of interatrial communications for secondary prevention of paradoxical embolism: single-center experience. Circulation. 2002; 105: 2845-2848.

48. Cabanes L., Mas J.L., Cohen A. et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke. 1993; 24: 1865-1873.

49. Caplan L.R. Brain embolism, revisited. Neurology. 1993; 43: 1281-287.

50. Carod F., Nunes V.S., Portugal D. Thrombophilia and patent foramen ovale in young stroke patients. Neurologia. 2006; 21: 710-716.

51. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis. Thromb. Haemost. 1999; 81: 165-176.

52. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch. Neurology 1986; 43: 71-84.

53. Cervera R., Font J., Gomez-Puerta J.A. Validation of preliminary criteria for the catastrophic antiphospholipid syndrome. For the Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry Project Group. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1205-1209.

54. Cetta F., Arruda M.J., Graham L.C. Large left atrial thrombus formation despite warfarin therapy after device closure of a patent foramen ovale. Catheter Cardiovasc. Interv. 2003; 59: 396-398.

55. Chen W.J., Kuan P., Lien W.P., Lin F.Y. Transesophageal echocardiography detection of patent foramen ovale by contrast. Chest. 1992; 101: 1515-1520.

56. Christie A. Normal closing time of the foramen ovale and the ductus arteriosus: an anatomical and statistical surgery. Am. J. Dis. Child. 1930; 40; 323 326.

57. Clarke N.R.A., Timperley J., Kelion A.D., Banning A.P. Transthoracic echocardiography using second harmonic imaging with Valsalva maneuver for the detection of right to left shunts. Eur. J. Echocardiogr. 2004; 5: 176-181.

58. Claver E., Larrousse E., Bernal E. et al., Giant thrombus trapped in foramen ovale with pulmonary embolus and stroke. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17: 916-918.

59. Comess K.A., De Rook F.A., Beach K.W. et al. Transesophageal echocardiography and carotid ultrasound in patients with cerebral ischemia: prevalence of findings and recurrent stroke risk. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 1598 1603.

60. Corbalan R., Tapia J., Braun S. et al. Multidisciplinary study of cerebrovascular disorders. Cardiovascular profile of occlusive vascular disorders. Rev Med. Chil. 1994; 122:1021-1030.

61. Corrin B. Paradoxical embolism. Br. Heart J. 1964; 26: 549-553.

62. Cramer S.C., Rordorf G., Maki J.H. et al. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke. Results of the paradoxical emboli from large veins in ischemic stroke (PELVIS) study. Stroke. 2004; 35:46-50.

63. Cujec В., Manira R., Johnson D.H. Prevention of recurrent cerebral ischemic events in patients with patent foramen ovale and cryptogenic strokes or transient ischemic attacks. Can. J. Cardiol. 1999; 15: 57-64.

64. Cujec В., Polasek P., Voll C., Shuaib A. Transesophageal echocardiography in the detection of potential cardiac source of embolism in stroke patients. Stroke. 1991; 22: 727-733.

65. Daly K.J., Hutchinson S., McCollum C.N. Can a peripheral artery be used to detect venous to arterial circulation shunts? Cerebrovasc. Dis. 2008; 25: 111-114.

66. Daniels C., Weytjens C., Cosyns B. et al., Second harmonic transthoracic echocardiography: the new reference screening method for the detection of patent foramen ovale. Eur. J. Echocardiogr. 2004; 5: 449-452.

67. Davenport J., Hart R.G. Prosthetic valve endocarditis 1976-87. Antibiotics, anticoagulation and stroke. Stroke. 1990; 21: 993-999.

68. De Belder M. A., Tourikis L., Leech G. et al. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 1316-1320.

69. Del Sette M., Dinia L., Rizzi D. et al. Diagnosis of right-to-left shunt with transcranial doppler and vertebrobasilar recording. Stroke. 2007; 38: 2254.

70. Delcker A., Diener H.C. Neurologische diagnostic und therapeutische Massnahmen bei zerebralen Embolien. Herz. 1991; 16: 434-443.

71. Desai A.J., Fuller C.J., Jesurum J.T., Reisman M. Patent foramen ovale and cerebrovascular diseases. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2006; 3: 446-455.

72. Devuyst G., Despland P.A., Bogousslavsky J., Jeanrenaud X. Complementarity of contrast transcranial Doppler and contrast transesophageal echocardiography for the detection of patent foramen ovale in stroke patients. Eur. Neurol. 1997; 38: 21-25.

73. Di Pasquale G., Andreoli A., Grazi P. et al. Cardioembolic stroke from atrial septum aneurism. Stroke. 1988; 19: 640-643.

74. Di Tullio M., Sacco R.L., Venketasubramanian N. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke. 1993; 24: 1020-1024.

75. Diener H.C., Weimar C., Katsarava Z. Patent foramen ovale: paradoxical connection to migraine and stroke. Curr. Opin. Neurol. 2005; 18: 299-304.

76. Dines D.E., Arms R.A., Bernatz P.E., Gomes M.R. Pulmonary arteriovenous fistulas. Mayo Clin. Proc. 1974; 49: 460-465.

77. Divekar A., Gaamangwe Т., Shaikh N. et al. Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1213-1218.

78. Divchev D., Podewski E.K., Mengel M. et al. Inflammatory, abscess-forming foreign body reaction mimics a thrombus formation on an atrial septal defect closure device: A commented case report. Eur. J. Echocardiogr. 2007; 8: 298-302.

79. Dodge S.M., Hassel K., Andersson C.A. et al. Antiphospholipid antibodies are common in patients referred for percutaneous patent foramen ovale closure. Catheter Cardiovasc. Interv. 2004; 61: 123-127.

80. Drighil A., Mosalami H., Elbadaoui N. et al. Patent foramen ovale: a new disease? Int. J. Cardiol. 2007; 122: 1-9.

81. Droste D.W., Jurgens R., Nabavi D.G. et al. Echocontrast-enhanced ultrasound of extracranial internal carotid artery high-grade stenosis and occlusion. Stroke. 1999; 30: 2302-2306.

82. Droste D.W., Lakemeier S., Wichter T. et al. Optimizing the technique of contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts. Stroke. 2002; 33: 2211-2216.

83. Droste D.W., Reisener M., Kemeny V. et al. Contrast transcranial Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts. Reproducibility, comparison of 2 agents, and distribution of microemboli. Stroke. 1999; 30: 1014-1018.

84. Droste D.W., Schmidt-Rimpler C., Wichter T. et al., Right-to-Left-Shunts Detected by Transesophageal Echocardiography and Transcranial Doppler Sonography. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17: 191-196.

85. Droste D.W., Silling K., Stypmann J. et al. Contrast transcranial doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts: time window and threshold in microbubble numbers. Stroke. 2000; 31: 1640-1645.

86. Falk R.H. PFO or UFO? The role of a patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Am. Heart J. 1991; 121: 1264-1266.

87. Feigenbaum H., Armstrong W.E., Ryan T. Feigenbaunfs echocardiography, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

88. Finsterer J., Stollberger C., Krexner В., Schneider B. Stroke and peripheral embolism from an amplatzer septal occluder five years after implantation. Intern. J. Stroke. 2008; 3: 86.

89. Fisher D.C., Fisher E.A., Budd J.H. et al. The incidence of patent foramen ovale in 1000 consecutive patients. A contrast transesophageal echocardiography study. Chest. 1995;107: 1504-1509.

90. Furlan A.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: Yes. Stroke. 2004; 35: 803-804.

91. Gallet В., Malergue M.C., Adam C. et al. Atrial septal aneurysm: a potential cause of systemic embolism: an echocardiographic study. Br. Heart J. 1985; 53: 292-297.

92. Gasiavelis N., Grinnemo K.H., Lindblom D. et al. Surgical closure of patent foramen ovale in patients with suspected paradoxical embolism: long-term results. Scand. Cardiovasc. J. 2004; 38: 375-379.

93. Giordano P., Nigro A., Lenato G.M. et al. Screening for children from families with Rendu-Osler-Weber disease: from geneticist to clinician. J. Thromb. Haemost. 2006; 4: 1237-1245.

94. Goldstein L.B., Adams R., Becher K. et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A statement for Healthcare professionals from the stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001; 32: 280-289.

95. Gossage J.R., Kanj G. Pulmonary arteriovenous malformations. A state of the art review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 643-661.

96. Guba S.C., Fink L.M., Fonseka V. Hyperhomocysteinemia. An emerging and important risk factor for thromboembolic and cardiovascular disease. Am. J. Clin. Pathol. 1996; 105:709-722.

97. Gupta V., Yesilbursa D., Huang W.Y. et al. Patent foramen ovale in a large population of ischemic stroke patients: diagnosis, age distribution, gender and race. Echocardiogr. 2008; 25: 217-227.

98. Hagen P.T., Scholz D. G., Edwards W.D. Incidence and size of patent foramen ovale during first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin. Proc. 1984; 59: 17-20.

99. Handke M., Harloff A., Olschewski M.Sc. et al. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 2262-2268.

100. Hanley P.C., Tajik A.J., Hynes J.K. Diagnosis and classification of atrial septal aneurysm by two-dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 6: 1370-1382.

101. Нага Н., Virmani R., Ladich E. et al. Patent foramen ovale: current pathology, pathophysiology, and clinical status. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1768-1776.

102. Harris A.I. Handicapped and impaired in Great Britain. London: The Stationery Office. 1971.

103. Hart R. G., Benavente O. Stroke, part I. A clinical update on prevention. Ann. Fam. Physician. 1999; 59: 2475-2482.r

104. Hausmann D., Mugge A., Betcht I., Daniel W.G. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and association with cerebral and peripheral embolic events. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 668-672.

105. Herrmann H.C., Silvestry F.E., Glaser R. et al. Percutaneous patent foramen ovale and atrial septal defect closure in adults: results and device comparison in 100 consecutive implants at a single center. Catheter Cardiovasc. Interv. 2005; 64: 197-203.

106. Homma S., Di Tullio M.R., Sacco R.L. et al. Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke. 1994; 25: 582-586.

107. Homma S., Sacco R., Di Tulio M.R. et al. Patent Foramen Ovale and Stroke. Circulation. 2005; 112: 1063-1072.

108. Hung J.,Landzberg M.J., Jenkins K.J. et al. Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli: intermediate-term risk of reccurent neurological events following transcatheter device placement. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1311-1316.

109. Jauss M., Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc. Dis. 2000; 10: 490-496.

110. Johnson B.I. Paradoxical embolism. J. Clin. Pathol. 1951; 4: 316-332.

111. Jones E.F., Calafiore P., Donnan G.A., Tonkin A.M. Evidence that patent foramen ovale is not a risk factor for cerebral ischemia in the elderly. Am. J. Cardiol. 1994; 74: 596-599.

112. Jungbluth A., Erbel R., Darius H. et al. Paradoxical coronary embolism: case report and review of literature. Am. Heart J. 1998; 116: 879-885.

113. Kalashnikova L.A., Dobrynina L.A Aleksandrova E.L., Novikov A.A. Antiphosphatidylethanolamine antibodies in patients with Sneddon's syndrome. Thromb. Res. 2004 (Special issue): Proc. Of the 11th Internal Congress on antiphospholipid antibodies.

114. Karttunen V., Hiltunen L., Rasi V. et al. V Leiden and prothrombin gene mutation may predispose to paradoxical embolism in subjects with patent foramen ovale. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2003; 14: 261-268.

115. Karttunen V., Ventila M., Ikaheimo M. Ear oximetry: A noninvasive method for detection of patent foramen ovale. Stroke. 2001; 32: 448.

116. Katayama H., Mitamura H., Mitani K. Incidence of atrial septal aneurysm: echocardiographic and pathologic analysis. J. Cardiol. 1990; 20: 411-421.

117. Kerut E.K., Norfleet W.T., Plotnick G.D. et al. Patent foramen ovale: a rewiew of associated conditions and the impact of physiological size. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 613-623.

118. Khairy P., O'Donnell C., Landzberg M. J. Transcatheter Closure versus Medical Therapy of Patent Foramen Ovale and Presumed Paradoxical Thromboemboli A Systematic Review. Ann. Intern. Med. 2003; 139: 753-760.

119. Khositseth A., Cabalka A.K., Sweeney J.P. et al. Transcatheter Amplatzer device closure of atrial septal defect and patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism. Mayo Clin. Proc. 2004; 79: 15-20.

120. Kimura K., Minematsu K., Wada K. et al. Transcranial Doppler of a paradoxical brain embolism associated with a pulmonary arteriovenous fistula. Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 1881-1884.

121. Kittner S.J., Gorelick P.B. Antiphospholipid antibodies and stroke. An epidemiological perspective study. Stroke. 1992; 23: 19-22.

122. Kizer J.R., Devereux R. B. Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2361 2372.

123. Klotzsch C., Janssen G., Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast TCD in the detection of a patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology. 1994; 44: 1603-1606.

124. Kolominsky-Rabas P.L., Weber M., Gefeler O. et al. Epidemiology of ischemic stroke subtypes accordig to TOAST criteria. Stroke. 2001; 32: 2735 2740.

125. Konarsca-Kuszewska E., Weglarz P., Drzewiecka-Gerber A. et al. Transcranial Doppler (TCD) and transesophageal echocardiogram (NEE) comparison in patent foramen ovale diagnostic evaluation. Intern. J. Stroke. 2008; 3: 94-95.

126. Konarsca-Kuszewska E., Weglarz P., Drzewiecka-Gerber A. et al. What determines the scale of contrast shunt through PFO? Intern. J. Stroke. 2008; 3:91.

127. Krumsdorf U., Ostermayer S., Billinger K. et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1000 consecutive patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 302-309.

128. Labinjoh C., Mitchell J., Northbridge D. A technician-led service for detection of patent foramen ovale using transthoracic echocardiography. Eur. J. Echocardiogr. 2007; 8:33-35.

129. Landman L.J., Cole D. Homocysteine. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1999; 36: 365-406.

130. Landzberg M.J., Khaiiy P. Indications for the closure of patent foramen ovale. Heart. 2004; 90:219-224.

131. Lang F.J., Posselt A. Aneurysmatische vorwolbung der fossa ovalis in den linken vorchov. Wien Med. Wochenschr. 1934; 84; 392-395.

132. Lechat P., Mas J.L., Lascault G., et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1148-1152.

133. Lethen H., Flachskampf F.A., Schneider R. et al. Frequency of deep vein thrombosis in patients with patent foramen ovale and ischemic stroke or transient ischemic attack. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 1066-1069.

134. Levine S.R., Brey R.L., Sawaia K.L. et al. Reccurent stroke and trombo-occlusive events in antiphospholipid syndrome. Ann. Neurol. 1995; 38: 119-124.

135. Levine S.R., Brey R.L., Tilley B.C. et al. For the APASS investigators. Antiphospholipid antibodies and subsequent trombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA. 2004; 291: 576-584.

136. Lin M.C., Fu Y.C., Jan S.L. et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer Septal Occluder: initial results of a single medical center in Taiwan. ActaPediatr. 2005; 46: 17-23.

137. Lock J.E. Patent Foramen Ovale Is Indicted, but the Case Hasn't Gone to Trial. Circulation. 2000; 101: 838.

138. Loscalzo J. Paradoxical embolism: clinical presentation, diagnostic strategies and therapeutic option. Am. Heart J. 1986; 112: 141-145.

139. Luermans J.G., Post M.C., Schrader R. et al. Outcome after percutaneous closure of a patent foramen ovale using the Intrasept device: a multi-centre study. Catheter Cardiovasc. Interv. 2008; 71: 822-828.

140. Luotolahti M., Saraste M., Hartiala J. Saline contrast and colour Doppler transoesophageal echocardiography in detecting a patent foramen ovale and right-to-left shunts in stroke patients. Clin. Physiol. 1995; 15: 265-273.

141. Maffe S., Dellavesa P., Perucca A. et al. Pulmonary embolism associated with paradoxical arterial embolism in a patient with patent foramen ovale. G. Ital. Cardiol. 2008; 9: 637-640.

142. Mahagney A., Sharif D., Weller B. et al. Diagnosis of cerebral embolism by transesophageal echocardiography. Harefiiah. 1998; 134: 256-259.

143. Malcolm S.J. Patent foramen ovale and stroke. Int. J. Stroke. 2008; 3: 89.

144. Marcus H.S., MacKinnon A. Asymptomatic embolization detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis. Stroke. 2005; 36: 971-975.

145. Martin F., Sanchez PL, Doherty E., et al., Percutaneous transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism. Circulation. 2002; 106: 1121-1126.

146. Marti-Vilalta J.L., Arboix A. The Barselona Stroke Registry. Eur. Neurol. 1999; 41: 135-142.

147. Marvaste M.A., Obeid A.I., Potts J.L. et al. Approach to the management of atrial myxoma with long-term follow up. Ann. Torac. Surg. 1984; 38: 53-56.

148. Mas J.L., Arquizan C., Lamy C. et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1740-1746.

149. Masiejewski M., Zielinska M., Bolinska H., Piestrzeniewicz K. Patent foramen ovale demographic., clinical and echocardiographic characteristics. Przegl. Lek. 2004; 61: 818-826.

150. Meister S.G., Grossman W., Dexter L. et al. Paradoxical embolism: diagnosis during life. Am. J. Med. 1972; 53: 292-298.

151. Miller V.T., Rotrock J.F., Pearce L.A. et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation. Neurology. 1993; 43: 32-36.

152. Mooe Th., Eriksson P., Stegmayr B. Ischemic stroke after acute myocardial infarction. Stroke. 1997; 28: 762-767.

153. Moore K.L. The developing human: clinically oriented embryology. 6th ed. Philadelphia PA: W.B. Saunders; 1998.

154. Moser K.M. Venous thromboembolism. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 235-249.

155. Motreff P., Dauphin C., Souteyrand G. Cardiac perforation and tamponade 3 months after transcatheter PFO closure by STARFlex device: A case report. Catheter Cardiovasc. Interv. 2008;71:412-416.

156. Moulin Т., Tatu L., Vuillier F. et al. Role of a stroke data bank in evaluating cerebral infarction subtypes: patterns and outcome of 1776 consecutive patients from the Besancon stroke registry. Cerebrovasc. Dis. 2000; 10: 261-271.

157. Movsowitz C., Podolsky L.A., Meyerowitz C.B. et al. Patent foramen ovale: a non functional embryological remnant or a potential cause of significant pathology? J. Am. Soc. Echocardiogr. 1992; 5: 259-270.

158. Mugge A., Daniel W.G., Angermann C. Atrial septal aneurysm in adult patients: a multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circulation. 1995;91:2785-2792

159. Nadas A., FylerD. Pediatric cardiology. Philadelphia. 1972.

160. Natanzon A., Goldman M.E. Patent foramen ovale: anatomy versus pathophysiology-which determines stroke risk? J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003; 16: 7176.

161. Natarajan K., Khabiri PI., Jung S. Pulmonary arteriovenous malformation (PAVM): paradoxical embolism through the arteriovenous fistula can cause brain abscess and infarct. Am. J. Roentgenol. 2000; 175; 854-858.

162. Nencini P., Barruti M.C., Abbate R. et al. Lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in young adults with cerebral ischemia. Stroke. 1992; 23: 189-193.

163. Oppenheimer S., Lima J. Neurology and the heart. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 64: 289-297.

164. Orgera M.A., O'Malley P.G., Taylor A.J. Secondary prevention of cerebral ischemia in patent foramen ovale: systematic review and meta-analysis. South Med. J. 2001; 94: 699-703.

165. Overell J.R., Bone I., Lees K.R. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta -analysis of case control studies. Neurology. 2000; 55: 1172 - 1179.

166. Patten B.M., Taggart W.B. An unusual type of atrial heart. Arch. Path. 1929; 8: 894.

167. Pearson A.C., Labovitz A.J., Tatineni S. and Gomez C.R. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 66-72.

168. Peerani F., Ibrahim M.M., Saqqur M. The yield of hypercoagulable blood studies in cryptogenic stroke patients with a patent foramen ovale. Intern. J. of Stroke 2008; 3: 115.

169. Purandare N., Welsh S., Hutchinson S. et al. Cerebral emboli and paradoxical embolisation in dementia: a pilot study. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2005; 20: 12-16.

170. Ranoux D., Cohen A., Cabanes L. et al. Patent foramen ovale: Is stroke due to paradoxical embolism? Stroke. 1993; 24: 31 -34.

171. Rodriguez C.J., Homma S. Management of patients with stroke and a patent foramen ovale. Curr. Cardiol. Rep. 2004; 6: 143-146.

172. Rothwell P., Buchan A., Johnson S. Recent advances in management of transient ischemic attacks and minor ischemic strokes. Lancet Neurol. 2005; 5: 323-331.

173. Sacco R.L., Ellenberg J.H., Mohr J.P. et al. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS stroke data bank. Ann. Neurol. 1989; 25: 382-390.

174. Sandock B.A., von Estorff I., Guiliani E.R. CNS embolism due to atrial myxoma. Arch. Neurol. 1980; 37: 485-488.

175. Sastry S., Riding G., Morris J. et al. Young Adult Myocardial Infarction and Ischemic Stroke: the role of paradoxical embolism and thrombophilia (The YAMIS Study). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 686-691.

176. Scandinavian Stroke Study Group: Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke background and Study protocol. Stroke. 1985; 16: 885-890.

177. Schneider В., Hanrath P., Vogel P. Improved morphologic characterization of atrial septal aneurysm by transesophageal echocardiography: relation to cerebrovascular events. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 16: 1000-1009.

178. Schneider В., Zienkiewcz Т., Jansen V. et al. Diagnosis of patent foramen ovale by transoesophageal echocardiography and correlation with autopsy findings. Am. J. Cardiol. 1996; 77: 1202-1209.

179. Schneider M., Bauer R. Is surgical closure of patent foramen ovale the gold standard for treating interatrial shunts? An echocardiographic follow-up study. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 1385-1391.

180. Schuchlenz H.W., Weihs W., Beitzke A. et al. Transersophageal echocardiography for quantfying size of patent foramen ovale in patients with cryptogenic cerebrovascular events. Stroke. 2002; 33: 293-296.

181. Schuchlenz H.W., Weihs W., Berghold A. et al. Secondary prevention after cryptogenic cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale. Int. J. Cardiol. 2005; 101:77-82.

182. Schussler J.M., Philips S.D., Anwar A. Pulmonary arteriovenous fistula discovered after percutaneous patent foramen ovale closure in a 27-year old woman. J. Invasive Cardiol. 2003; 15: 83-88.

183. Sievert H., Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out. European Heart Journal. 2004;25:361-362.

184. Sirkis V., Fraiture В., Gass S. et al. Detection of cerebral and extracardialright-to-left shunts in young stroke patients. Nervenarzt. 2008; 79: 195-201.

185. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.Y. et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy ofNeurology. 2004; 62: 1468-1481.

186. Soliman O.I., Geleijnse M.L., Meijboom F.J. et al. The use of contrast echocardiography for the detection of cardiac shunts Eur. J. of Echocardiogr. 2007; 8: 212.

187. Spies C., Timmermanns I., Reissmann U. et al. Patent foramen ovale closure with the Intrasept occluder: Complete 6-56 months follow-up of 247 patients after presumed paradoxical embolism. Catheter Cardiovasc. Interv. 2008; 71: 390-395.

188. Spies C., Khandelwal A., Timmermanns I., Schrader R. Incidence of atrial fibrillation following transcatheter closure of atrial septal defects in adults. Am. J. Cardiol. 2008; 102: 902-906.

189. Steiner M., Di Tullio M.R., Rundek T. et al., Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke. Stroke. 1998; 29: 944-948.

190. Stollberger С., Seitelberger R., Fenninger C. et al. Aneurism of the left sinus of Valsalva. An unusual source of cerebral embolism. Stroke. 1996; 27: 1424-1426.

191. Stollberger C., Slany J., Schuster I. et al. The prevalence of deep venous thrombosis inpatient with suspected paradoxical embolism. Ann. Intern Med. 1993; 119: 461-465.

192. Sudlow C.L., Warlow C.P. Comparing stroke incidence world-wide: what makes studies comparable? Stroke 1996; 27: 550-558.

193. Swan L., Varma C., Yip J. et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects in the elderly: technical considerations and short-term outcomes. International Journal of Cardiology. 2006; 107: 207-210.

194. Telman G., Yalonetsky S., Kouperberg E. et al. Size of PFO and amount of microembolic signals in patients with ischaemic stroke or TIA. European Journal of Neurology. 2008; 15: 969-972.

195. Thanigaraj S., Zajarias A., Valika A. et al. Caught in the act: Serial, real time images of a thrombus traversing from the right to left atrium cross a patent foramen ovale. Eur J Echocardiography. 2006; 7: 179-181.

196. Thanopoulos B.V., Dardas P.D., Karanasios E., Mezilis N. Transcatheter closure versus medical therapy of patent foramen ovale and cryptogenic stroke. Catheter Cardiovasc. Interv. 2006; 68: 741-746.

197. The Brain at risk: Understanding and Preventing Stroke. Englewood, Colo: National Stroke Association 1994.

198. Thompson Т., Evans W. Paradoxical embolism. Quart. J. Med. 1930; 23: 135-140.

199. Tong D.C., Becker K.J. Patent Foramen Ovale and Recurrent Stroke: Closure is the Best Option: No. Stroke. 2004; 35: 804 805.

200. Urbineli R., Bolard P., Lemesle M. et al. Stroke patterns in cardio-embolic infarction in a population-based study. Neurol. Res. 2001; 23: 309 314.

201. US Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. Washington, DC: US Department of Health and Human Services 2000.

202. Uzuner N., Horner S., Pichler G et al. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J. Ultrasound Med. 2004; 11: 1475-1482.

203. Vemmosa K.N., Georgilis K. Is cardioembolism the most subtype of stroke? Eur. J. Neurol. 1995; 2: 64.

204. Vemmosa K.N., Takis C.E., Georgilis K. et al. The Athens stroke registry: results of five-year hospital-based study. Cerebrovasc. Dis. 2000; 10: 133-141.

205. Walpoth N.B., Habermacher K., Moatrof I. et al. Device-less patent foramen ovale closure by radiofrequency thermal energy. Swiss Med. Weekly. 2008; 138: 108-113.

206. Webster M. W. I., Chancellor A.M., Smith H. J. et al. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet. 1988; 332: 11-12.

207. Wechsler L.R. PFO and stroke: what are the data? Cardiol. Rev. 2008; 16: 53-57.

208. Welsh G., Loscalo J. Homocysteine and atherothrombosis. N. Engl. G. Med. 1998; 338: 1042-1050.

209. White R.I. Jr., Mitchell S.E., Barth K.H. et al. Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous malformations: an important consideration before embolotherapy. Am. J. Roentgenol. 1983; 140: 681-686.

210. White R.I. Jr., Pollak J.S., Wirth J.A. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis and transcatheter embolotherapy. J. Vase. Interv. Radiol. 1996; 7: 787-804.

211. Wilkinson P.R., Wolfe C.D., Worburton F.G. et al. A long-term follow-up of stroke patients. Stroke 1997; 28: 507-512.

212. Windecker S., Wahl A., Nedeltchev K. et al. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 750-758.

213. Wu L.A., Malouf J.F., Dearani J.A. et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and management options. Arch. Intern. Med. 2004; 164: 950-956.

214. Yamanouchi H., Tomonagn M., Shimada H. et al. Non-valvular atrial fibrillation as a cause of fatal massive cerebral infarction in the elderly. Stroke. 1989; 20: 1653-1656.

215. Yasaka M., Otsubo R., Oe H., Minematsu K. Is stroke a paradoxical embolism in patients with patent foramen ovale? Internal Medicine. 2005; 44: 434-438.

216. Zabalgoitia-Reyes M., Herrera C., Ghandi D.K. et al. A possible mechanism for neurologic ischemic events in patients with atrial septal aneurysm. Am. J. Cardiol. 1990; 66: 761-764.

217. Zuber M., Cuculi F., Oechslin E. et al. Is transesophageal echocardiography still necessary to exclude patent foramen ovale? Scand. Cardiovasc. J. 2008; 42: 222-225.