Интрастромальная тоннельная кератопластика в коррекции миопической анизометропии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Зафесова Аза Казбековна

• Зафесова Аза Казбековна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Зафесова Аза Казбековна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Методы коррекции аметропии (обзор литературы) 13 Глава 2. Материал и методы

2.1. Экспериментальное изучение эффективности интрастромальной тоннельной кератопластики с применением имплантата на роговице кроликов 4-6 недель жизни

2.2. Материал и методы клинического исследования

2.3. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов 55 Глава 3. Результаты проведения экспериментальных исследований

3.1. Послеоперационное течение и оценка состояния роговицы кроликов после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

3.2. Зависимость рефракционного эффекта от параметров 68 имплантата

3.3. Патогистологический анализ имплантированного сегмента в строме роговицы кролика

3.4. Результаты эксплантации интрастромальных роговичных сегментов

3.5. Рефракция роговицы экспериментальных животных после эксплантации 78 Глава 4. Результаты клинических исследований

4.1. Анатомо-функциональное состояние роговицы после имплантации интрастромальной тоннельной кератопластики

4.2. Сравнительные данные изменения остроты зрения

4.3. Рефракционный эффект интрастромальной тоннельной 86 кератопластики у детей с высокой миопической анизометропией

4.4. Рефракция роговицы после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

4.5. Изменение анизометропии после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

4.6. Бинокулярная функция у детей с миопической анизометропией высокой степени

4.7. Внутриглазное давление после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

4.8. Рефракция роговицы и глаза после эксплантации

4.9. Послеоперационное ведение пациентов

4.10. Оценка соответствия прогноза рефракционного эффекта

4.11. Осложнения после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

4.12. Методика эксплантации интрастромальных роговичных сегментов

4.13. Основные показания к проведению интрастромальной тоннельной кератопластики у детей 113 Заключение 115 Выводы 125 Практические рекомендации 127 Литература

Список сокращений:

ИТК - интрастромальная тоннельная кератопластика ИРС - интрастромальные роговичные сегменты ПММА - полиметилметакрилат Дптр - диоптрия

Введение

Актуальность темы и степень ее разработанности

Высокая степень анизометропии у детей является важным и актуальным вопросом в офтальмологии, а точнее -офтальмохирургии, так как в случаях, когда один глаз, к примеру, имеет миопию в 14 дптр, а другой - в 7 дптр, традиционные методы коррекции (очки и контактные линзы) становятся неэффективными.

Аномалии рефракции являются в настоящее время распространенной патологией зрительного анализатора, а анизометропическая амблиопия различной степени - важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к нарушению бинокулярного зрения, косоглазию, астенопии [44,59,87].

По данным ВОЗ, некорригированные аномалии рефракции сегодня служат первой причиной слабовидения и второй причиной слепоты в мире. Число лиц с рефракционными нарушениями, снижающими остроту зрения до уровня 0,3 и ниже, составляет 314 млн. Среди них 8 млн являются слепыми. В России аномалии рефракции у слабовидящих и слепых детей наблюдаются в 98,9% случаев [60].

Особое место в структуре детского слабовидения занимает анизометропия, которая наблюдается несколько чаще, чем изометропия. Частота встречаемости миопической анизометропии составляет 36,6% [35]. Среди рефракционных пациентов - это самая сложная группа [111]. Отмечено, что у лиц с анизометропией часто наблюдаются расстройства бинокулярного зрения и амблиопия, степень развития которых зависит от самой ее величины. Так, при высокой степени анизометропии, т. е. разнице

между рефракцией обоих глаз в 4,0 дптр и более, бинокулярное зрение практически отсутствует, что связано с явлением анизейконии. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение, составляет 5-6%, при этом разница между рефракцией обоих глаз, составляющая 0,5 дптр, соответствует 1% анизейконии.

По мнению ряда авторов, при высокой степени анизометропии и особенно при односторонней высокой аметропии с самого рождения ребенка бинокулярная функция является невозможной, так как нет условий для правильного ее развития в сенситивный период формирования.

Своевременная коррекция рефракционных нарушений у детей продиктована тем, что в это время формируется зрительная система на всех уровнях. При высокой анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений обоих глаз. Блокировка четкости изображения в худшем глазу приводит к угасанию его зрительных функций с последующим развитием амблиопии, которая в свою очередь может стать причиной развития косоглазия и дисфункции бинокулярной системы зрительного восприятия [2,74,81,114,115].

Ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к недоразвитию макулярной зоны сетчатки, проводящих путей, корковых центров. При зрительной депривации первичное поражение локализуется не в глазу или коленчатом теле, а главным образом в коре головного мозга. Вследствие этого устранение рефракционных нарушений у детей необходимо проводить как можно раньше, когда формируется бинокулярное зрение (Сидоренко Е. И., 2010) [91].

На сегодняшний день основными средствами коррекции

анизометропии являются традиционные методы, т.е. очки и контактные линзы [98,110].

Очки - самое простое и доступное средство коррекции аномалий рефракции слабой и средней степени. При аномалиях рефракции высокой степени очки не позволяют добиться высокой остроты зрения.

С медицинской точки зрения самым серьезным и неустранимым недостатком очков является их влияние на размеры ретинального изображения объекта (возрастающее по мере увеличения оптической силы линз). Этот факт существенно ограничивает назначение очков при высокой анизометропии. Другой важный аргумент, заставляющий прибегать к иным видам коррекции, - косметический недостаток, учитывая подвижный образ жизни ребенка (Аветисов С. Э., 2004) [3].

Контактные линзы свободны от присущих очкам косметических дефектов, составляя с глазом единую оптическую систему, и практически не влияют на величину ретинального изображения.

Наиболее частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость контактных линз. Термин "непереносимость контактных линз" собирательный: он объединяет ряд субъективных ощущений и объективных симптомов, ограничивающих использование контактных линз. К субъективным ощущениям относятся жалобы на быструю утомляемость, периодическое слезотечение, резкое затуманивание зрения. К субъективным причинам можно отнести отсутствие времени у родителей на ежедневную процедуру надевания и снятия контактных линз, психологическую травму ребенка и его

родителей, связанную с необходимостью проведения этих манипуляций, а также утомительность ухода за линзами и их относительную дороговизну [55,56].

В офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения г. Москвы за 1,5 года прослежено 28 случаев тяжелых кератитов и язв роговицы у носителей контактных линз. В 17 случаях возникновение инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за контактными линзами (Слонимский А. Ю. и соавт., 2011) [93].

Все перечисленные недостатки использования контактных линз у детей младшего возраста дополняются появлением негативной реакции ребенка при манипуляции с линзой в 95% случаев первые 2 нед; в дальнейшем количество таких случаев уменьшается до 43% и через 1 мес - до 25% (Павлова Т. В., Лобанова И. В., 2009) [71].

Таким образом, при неэффективности традиционных методов коррекции, следуя основной задаче - сохранению бинокулярного зрения, позволительно расширить показания строго медицинские к хирургической коррекции (Аветисов С.Э., Карамян А. А., Гаджиева Д. З., Зеленина Е. В., 2005) [5].

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме применения рефракционных операций в педиатрической практике (Сидоренко Е.И., Маркова Е.Ю., 2009; Шелудченко В. М.,1999; Рыбинцева Л. В., 2000) [86,88,117]. Спорным для данного способа коррекции остается возраст пациента, так как незавершенный рефрактогенез может нарушить предполагаемый результат. Исходя из этого, основным требованием к хирургической технике является, кроме безопасности, возможность моделирования, комбинации и в последующем - докоррекции изменяющейся

рефракции растущего глазного яблока у детей [3,63].

Общепризнано, что именно анизометропическая амблиопия, которая наиболее тяжело поддается лечению, служит основным показанием для проведения рефракционных операций у детей [9]. Первый Всемирный конгресс по детской офтальмологии и косоглазию прошел в 2009 г., где все участники единодушно пришли к выводу, что рефракционная хирургия является перспективным методом коррекции зрительных функций в случаях, когда лечение с использованием традиционных методов не дает желаемых результатов. Целью операции у детей является не эмметропия, а достижение симметричной рефракции с последующим назначением ( при необходимости) переносимой очковой коррекции, применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановлением бинокулярных функций. [59,144,145]. Развитие рефракционной офтальмохирургии показало ее преимущество перед другими способами коррекции анизометропии [94,101].

Положительный опыт применения хирургической коррекции аномалий рефракции у взрослых значительно снизил возрастную планку оперируемого контингента, поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией (Бикбов М.М., Фролов М.А.) [23, 106 - 110].

Огромный вклад в развитие интрастромальный тоннельной кератопластики (ИТК) при кератоконусе и разработку зарубежных аналогов интрастромальных роговичных сегментов ИРС принадлежит сотрудникам МНТК " Микрохирургия глаза" им. С.Н. Федорова [36, 50, 65, 67].

Положительные результаты применения рефракционной

интракорнеальной кератопластики имплантатом у взрослых пациентов [67] и отсутствие исследований по применению данной методики в детской офтальмологической практике побудили нас апробировать данную методику при высокой анизометропии у детей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интрастромальная тоннельная кератопластика в коррекции миопической анизометропии у детей»

Цель работы

Устранение или уменьшение миопической анизометропии высокой степени ИТК для достижения переносимости очковой коррекции у детей в случаях, когда невозможна коррекция зрения контактными линзами.

Для достижения поставленной цели решались следующие

задачи:

1. Доказать безопасность и эффективность ИТК на экспериментальном материале и в клинической практике.

2. Изучить в эксперименте гистоморфологические изменения роговицы после имплантации и удаления ИРС. Оценить в эксперименте на молодых неполовозрелых кроликах эффективность проведения ИТК.

3. Исследовать в эксперименте кератометрические показатели после эксплантации ИРС.

4. Провести клинические исследования и изучить эффективность ИТК для коррекции высокой миопической анизометропии у детей.

5. Изучить возможность докоррекции рефракционного эффекта после эксплантации путем замены на аналогичные сегменты другого параметра.

6. Изучить особенности течения послеоперационного периода после ИТК у детей и характер возможных осложнений.

Научная новизна

1. Доказана клиническая эффективность ИТК в детской офтальмохирургии в случае непереносимости контактных линз.

2. В эксперименте на молодых кроликах изучена безопасность искусственного материала и эффективность ИТК имплантатом с последующим гистологическим контролем.

3. Разработаны показания и противопоказания к применению ИРС для достижения условий переносимости очковой коррекции у детей.

4. Доказана возможность эксплантации ИРС роговицы и их замены на сегменты другого параметра для докоррекции рефракции глаза.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Предложен метод имплантации ИРС для коррекции миопической анизометропии у детей в случаях, когда неприменима коррекция контактными линзами.

2. Разработаны показания и противопоказания к применению ИРС у детей.

3. Определена тактика ведения больных в послеоперационном периоде в детской офтальмохирургии.

4. Выявлены возможные осложнения и разработаны методы их профилактики.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статических

методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально доказана возможность применения имплантата из гидрофильного сополимера для ИТК в детской офтальмохирургии и определена безопасность метода.

2. Рефракционный эффект ИТК имплантатом прогнозируется в зависимости от заданных параметров.

3. Доказана малотравматичность имплантации ИРС методами эндотелиальной микроскопии, кратопахиметрическими исследованиями и контролем динамики внутриглазного давления.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством экспериментальных и клинических наблюдений. В работе использовано сертифицированное офтальмологическое оборудование. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии » (Москва, 2008); IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Федоровские чтения-2011» (Москва,2011); XII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2011» ( Москва, 2011); X съезде офтальмологов России

( Москва, 2015).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Морозовской детской клинической больницы и кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета ( протокол №46 от 20.06.14 ) и на заседании проблемной комиссии в ФГБУ «НИИ глазных болезней» Российской академии медицинских наук ( 01.12.2014).

Личный вклад автора в проведенное исследование Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Внедрение результатов работы в практику Интрастромальная тоннельная кератопластика внедрена в клиническую практику и включена в учебную программу на кафедре офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 3 из них - в научных журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы. Текстовая часть работы изложена на 147 страницах машинописного текста. Работа содержит 15 таблиц и 50 рисунков. Список литературы включает 192 работы, в том числе 121 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Глава 1

Обзор литературы

Аномалии рефракции являются в настоящее время самой распространенной патологией зрительного анализатора, а амблиопия различной степени — важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к нарушению бинокулярного зрения, косоглазию и астенопии. Такое снижение зрительных функций приводит к утрате работоспособности, ограничению профессионального выбора и, наконец, - к слепоте и инвалидности [7,84,88].

При непереносимости очков и контактных линз хирургическая коррекция является единственной возможностью медицинской и социальной реабилитации пациентов с миопической анизометропией высокой степени. Поэтому актуальным направлением является разработка корригирующих методик у детей с амблиопией, развивающейся на фоне аномалий рефракции [61].

Эффективность лечения рефракционной амблиопии зависит от своевременной, как можно ранее начатой, адекватной коррекции аметропии, поскольку наиболее активное функциональное развитие зрительной системы происходит с рождения до 6-8 лет.

Современные методы коррекции аномалий рефракции подразделяются на три основных вида: очковую, контактную и хирургическую [45,72,83]. В офтальмологической литературе достаточно широко обсуждаются преимущества каждого из этих методов у детей, но до настоящего времени не выработано

единого мнения по данному вопросу.

При коррекции анизометропии высокой степени особое место занимает проблема анизейконии, являющейся функцией аппарата бинокулярного зрения и выражающей субъективное восприятие неравенства изображения двумя глазами [28-31].

Пациенты с прогрессирующей миопией, развивающейся в течение нескольких лет, могут переносить большую разницу - до 6 дптр [38-40,64,74].

Ю.З. Розенблюм (1973), G. Morgan (1975) указывают на несоответствие между соотношением величин ретинальных изображений и субъективно воспринимающей анизейконией при анизометропии [82,170]. Объективная анизейкония в этом случае не отражает состояния бинокулярных функций. С.Н. Федоров (1977), Н.Х Балашова (1991) определили, что если при очковой коррекции ретинальные изображения обоих глаз практически равновелики, то рефракционные операции, направленные на коррекцию анизометропии, устраняют субъективную анизейконию и ведут к нормализации бинокулярных функций [108].

Важным моментом в коррекции аметропии является индивидуальный подход к каждому пациенту, исходя из степени анизометропии, а также своевременность оказания помощи. Большое значение в патогенезе рефракционной амблиопии имеет длительное неучастие худшего глаза в зрительной функции в ранний период развития, т.е. депривация [33,34]. Многочисленными экспериментами со зрительной депривацией доказано, что продолжительное отсутствие на сетчатке четкого изображения в раннем периоде жизни ведет к глубоким и стойким нарушениям функций корковых и подкорковых центров без каких-либо аномалий в работе самого глаза.

Очковая коррекция

Исторически первым этапом коррекции аметропий была очковая коррекция. При этом не всегда возможна полноценная коррекция. Традиционная коррекция очками может быть применена при анизометропии легкой степени (разница рефракции до 1,5 дптр) и лишь в части случаев - средней степени (разница рефракции 2,0-3,5 дптр). Большая диоптрийная разница оптических стекол вызывает явления анизейконии и анизофории -двоение предметов на периферии при повороте глаз, вызываемое призматическим действием двух стекол при одинаковом отклонении луча от аксиального направления. Анизейкония и анизофория резко ухудшают бинокулярное восприятие и делают очки с большой разницей в силе стекол непереносимыми [8,27,32]. Очковая коррекция непереносима при разнице в рефракции обоих глаз 2-3 дптр у взрослых и 5-6 дптр у детей. Изучение этого вопроса показало, что при анизометропии в 4,0 дптр и выше, когда отсутствует бинокулярное зрение, «переносимой» оказывается любая разница в диоптрийности стекол, так как зрение осуществляется лишь одним лучшим глазом, а второй, худший глаз, в зрении не участвует независимо от силы стекол и возникшей при этом анизейконии.

Коррекция контактными линзами

Данный вид коррекции имеет ряд преимуществ перед очковой, поскольку позволяет сохранить поля зрения и приблизить к естественной величину изображения на сетчатке [10].

Контактные линзы образуют с глазом единую оптическую систему и значительно повышают остроту зрения по сравнению с очками. Они не меняют размеров изображения на сетчатке и увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы. Сочетание адекватной контактной коррекции с плеопто-ортоптическим лечением позволило Р.С. Сорокиной сделать вывод, что контактные линзы являются эффективным средством реабилитации детей с врожденной миопией и миопической анизометропией, осложненной амблиопией и косоглазием [94-96]. Кроме того, у контактных линз нет призматического эффекта, они уменьшают степень анизейконии и способствуют восстановлению бинокулярных функций у детей. Контактные линзы используют и у детей раннего возраста для коррекции остроты зрения [47,66,116]. В то же время функциональные результаты контактной коррекции при анизометропии высокой степени малоудовлетворительны, основной причиной чего является отказ от ношения линз.

В отличие от взрослого населения, среди которого контактная коррекция получила широкое распространение, у детей младшего возраста ежедневная процедура надевания и снятия линз сопровождается негативной реакцией, вызывая психологическую травму. Дети школьного возраста часто сталкиваются с проблемой, когда в течение дня, если случайно

что-то попало под линзу и нет возможности ее промыть, выраженный корнеальный синдром с дискомфортом вынуждают ее просто выкинуть, лишая ребенка коррекции зрения на целый день.

Объективные симптомы, ограничивающие использование контактной коррекции, могут быть признаны как реакция организма на воздействие контактных линз или материала, из которого они изготовлены. К объективным симптомам относятся: гиперемия конъюнктивы, увеличение ее сосочков, шероховатость и отек эпителия роговицы, эрозии и язвы роговицы, расширение краевой петлистой сети сосудов и появление неоваскуляризации роговицы, связанные с гипоксическим состоянием [40, 58,64,80].

Подводя итог вышеизложенному, можно сказать, что оптические способы (очки, контактные линзы) в настоящее время не решают полностью проблему коррекции миопической анизометропии высокой степени у детей.

Методы хирургической коррекции

Миопическая анизометропия высокой степени является медицинским показанием к проведению хирургической коррекции, что продиктовано неэффективностью традиционных методов лечения. Основным критерием выбора рефракционной операции, учитывая растущее глазное яблока ребенка, служит обратимость метода. Создание эмметропии не является главной задачей в хирургической коррекции анизометропии высокой степени. Первостепенно важным условием стоит формирование симметричной рефракции обоих глаз для предотвращения дисбинокулярных расстройств и амблиопии.

М.Т. Азнабаев считает, что детям с простой и сложной миопической анизометропией высокой степени показано выполнение хирургической коррекции в возрасте 6-15 лет при условии непереносимости очковой и контактной коррекции [13]. Основным противопоказанием к вмешательству является тяжелая соматическая и офтальмологическая патология. В 1995 г. В.К. Зуев и соавторы отметили: "Непереносимость традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей для профилактики развития ранней глубокой амблиопии, косоглазия и, соответственно, нарушения бинокулярного зрения" [48].

Из всего многообразия хирургических методов коррекции анизометропии высокой степени наиболее предпочтительной для детского возраста является ИТК, так как отвечает ряду требований: возможности эксплантации (т.е. обратимости процедуры), сохранения прозрачности роговицы в оптическом центре, что позволяет в последующем применять другие хирургические методы (в том числе и лазерные), отсутствия абляции [89, 90,92, 112,113]. Изменения рефракции растущего глазного яблока ребенка исключают возможность проведения тех операций, которые с успехом применяют среди взрослого контингента больных.

На протяжении последних десятилетий активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику разнообразные рефракционные операции на роговице. Это связано с тем, что роговица является самой сильной преломляющей средой глаза (40 дптр). Очень незначительные изменения в ее кривизне и толщине приводят к большим

изменениям рефракции глаза. К тому же данные операции не являются полостными, следовательно, риск возникновения серьезных осложнений значительно ниже.

Впервые хирургическое вмешательство на прозрачной роговице с целью изменения рефракции глаза было предложено в 1949 г. J. Barraquer. Им же было введено понятие "рефракционная кератопластика". Впоследствии в литературе получил также распространение термин "кераторефракционная хирургия", который, как и определение J.Barraquer, объединяет операции, направленные на ослабление рефракции роговицы (увеличение радиуса кривизны или уплощение ее передней поверхности) для коррекции миопии и усиление рефракции роговицы (уменьшение радиуса кривизны или укручение ее передней поверхности) для коррекции гиперметропии. При этом все кераторефракционные операции могут быть условно разделены на две группы: 1) нетрансплантационные методы, предусматривающие нанесение неперфорируюших разрезов, различного типа резекции или коагуляцию ткани роговицы; 2) вмешательства, основанные на ауто- и гомотрансплантации роговицы или использующие пересадку небиологических материалов - эксплантацию [4,14].

По мнению же большинства изучающих историю этого вопроса, именно кератотомия при астигматизме является первой рефракционной операцией, выполненной офтальмологами.

В 1885 г. офтальмолог L. Schiotz сообщил о том, что ему путем нанесения ножом Грефе в сильном меридиане проникающих надрезов роговицы (3,5 мм) у лимба удалось уменьшить астигматизм силой 19,5 дптр, развившийся через 4 мес после экстракции катаракты, до 7,0 дптр [181 ].

L. Lans [164] в своей докторской диссертации на тему

"Экспериментальное изучение лечения астигматизма путем производства неперфорирующих разрезов роговицы", защищенной в 1896 г., в эксперименте на животных сравнил кератотомию, кератэктомию и термокератопластику. Он показал, что эффект операции зависел от длины и глубины неперфорирующих разрезов, произведенных в перпендикулярном сильному меридиану направлении, а также определил базисные правила кератотомии при астигматизме.

Идея изменения рефракции глаза путем нанесения неперфорирующих надрезов роговицы принадлежит японскому офтальмологу T. Sato [177-180]. В 1953 г. T. Sato и соавторы предложили операцию задних и передних радиальных надрезов роговицы для исправления близорукости. Техника операции состояла в следующем: через область лимба в переднюю камеру вводили нож Sato и в противоположном участке периферии роговицы наносили от 5 до 9 радиальных надрезов задней поверхности роговицы. Надрезы по всей окружности роговицы наносили последовательно из четырех проколов - на 3, 6, 9 и 12 часах при диаметре интактной зрачковой зоны около 6 мм. При высокой степени миопии задние надрезы дополняли неперфорирующими разрезами передней поверхности роговицы. Сам Т. Sato не наблюдал осложнений у прооперированных им больных. Однако отдаленные наблюдения этих пациентов, проведенные А. Накашима, выявили, что на 60 из 280 глаз, подвергшихся операции Т. Sato, развилась буллезная кератопатия, очевидная причина которой заключалась в травматизации эндотелия роговой оболочки в результате нанесения надрезов ее задней поверхности [70].

Экспериментальному изучению эффективности различных

типов передних и задних надрезов роговицы были посвящены работы Н.П. Пурескина, выполненные под руководством проф. М.М. Краснова и послужившие основанием для дальнейшего изучения операции в клинике [75,76].

Много в этом направлении работали и другие офтальмологи. Так, Ф.С. Еналиев (1969-1977), производя хрусталиковым цистотомом и осколком лезвия, установленным в лезвиедержателе на глубине 0,5 мм, от 4 до 12 передних насечек роговицы, добился в основном положительных результатов при коррекции миопии слабой и средней степени [43].

Значительный вклад в изучение, совершенствование методики и технологическое оснащение операции передней кератотомии сделали акад. С.Н. Федоров, А.И. Ивашина, акад. С.Э.Аветисов, В.Ф.Уткин [11,12,49,102-105,151-153].

К несомненным достоинствам операции следует отнести ее относительную безопасность, непосредственное проявление функционального эффекта вмешательства, небольшие сроки реабилитации пациентов. Однако основным недостатком метода остается индивидуальная предопределенность максимально возможного рефракционного эффекта, которая ограничивает возможность его дозирования.

Т. Krwawic в 1963-64 гг. [158,159] предложил операцию ламеллярной стромэктомии для коррекции миопии. Техника операции сводилась к следующему: трепаном 5 мм слегка намечают окружность в центре роговицы; кнаружи от очерченной границы делают надрез длиной около 3 мм на глубину поверхностных слоев роговицы, через который расслаивают поверхностные слои в пределах намеченной 5-миллиметровой зоны. Затем углубляют тангентный надрез и производят

расслоение глубоких слоев стромы. Центральную часть выделенной таким образом пластинки высекают специальными щипцами с круглым отверстием диаметром 2,4 мм. Первоначально операция была произведена в эксперименте на 10 кроликах. Затем автор произвел ее 3 больным с односторонней близорукостью от 9,0 до 12,0 дптр. У всех пациентов острота зрения повысилась до 0,4-0,5 без коррекции. Однако автором не приводятся какие-либо критерии дозирования эффекта операции.

Н.П. Пурескиным [75] было проведено экспериментальное исследование на кроликах с целью изучения возможностей дозирования рефракционного результата операции ламеллярной стромэктомии. Автор разработал собственную модификацию операции, заключающуюся в том, что надрез роговицы подковообразной формы производят, отступя от лимба на 1-1,5 мм, после чего отслаивают и отворачивают поверхностный лоскут, чем достигается широкий доступ к центральному участку стромы. Затем трепаном 4, 5, 7 или 8 мм делают надрез стромальных слоев и отслаивают отграниченный центральный диск стромы от глубоких слоев. По описанной методике было произведено всего 65 операций. Автором была установлена обратная зависимость между степенью ослабления рефракции и диаметром иссекаемого диска. Максимальное ослабление рефракции в 12,5 дптр было получено при удалении стромального диска диаметром 4 мм, минимальное - в 2,0 дптр - при удалении диска в 8 мм.

В 1964 г. В. Strampelli [185] была предложена операция изменения кривизны роговицы путем срезания ее передних слоев ("keratektomia anterior") с помощью специального аппарата, состоящего из кератома и набора моделирующих стеклянных пластин. Набор пластин со сферической поверхностью определенной

кривизны позволяет срезать с поверхности роговицы слои разной толщины, изменяя тем самым ее преломляющие свойства. В частности, для уменьшения рефракции роговицы на оперируемый глаз накладывают пластину, радиус моделирующей поверхности которой меньше, чем радиус кривизны роговицы. Набор также включает пластины для усиления кривизны роговицы -моделирующий радиус больше радиуса кривизны роговицы. С помощью описанного устройства B. Strampelli произвел операции на 50 глазах кроликов. У всех животных было достигнуто изменение рефракции роговицы в желаемом направлении, однако изменение не всегда было пропорционально радиусу примененной пластины. Во всех случаях наблюдали развитие послеоперационного астигматизма. В раннем послеоперационном периоде отмечали небольшую преходящую опалесценцию поверхности стромы в области кератэктомии. Однако у части животных в зоне вмешательства развилось стойкое помутнение роговицы.

В последующем, благодаря появлению эксимерного лазера, методика совершенствовалась и нашла широкое применение для коррекции аметропий [62,77,99,143,167,190]. Механизм фотоабляции роговицы с использованием эксимерного лазера с длиной волны 193 нм в офтальмологии был предложен и проведен S. Trokel. В первых экспериментах изучение эксимерного лазера использовалось для проведения радиальной кератотомии [189].

Математические расчеты изменения кривизны роговой оболочки в зависимости от объема абляции были представлены в работах С Munnerlin [169]. Таким образом, высокая точность рефракционного эффекта и безопасность метода послужили наибольшему признанию и распространению эксимерного лазера

на данный момент времени. В детской офтальмологической практике кераторефракционные лазерные операции используются для коррекции сложных видов аметропии (Аветисов С. Э., Рыбинцева Л. В., Шелудченко В. М.; Бикбов М. М., Бикбулатова А. А.) [21,22,24,25,85,182-184].

Несомненным недостатком этих операций является необратимость метода и сама абляция [57,73,97,162,163], которые могут негативно отразиться на анатомии роговицы с невозможной последующей докоррекцией растущего глазного яблока ребенка. Более целесообразно в данном случае рассмотреть и апробировать вторую группу кераторефракционных операций, подразумевающих трансплантацию имплантата с сохранением объема роговой оболочки.

Группа кераторефракционных операций с элементом интерламеллярной пересадки роговицы впервые была предложена J. Barraquerr в 1958 г. и назван автором кератофакией. Техника операции кератофакии, описанная J. Barraquer, состояла в следующем: из неглубокого разреза в верхней части роговицы производят расслоение стромы в ее центральной зоне и в образованный межслойный карман вводят изготовленную заранее биолинзу, располагая ее в проекции зрачка. На рану накладывают 1-2 шва. В эксперименте на кроликах были пересажены 5 отрицательных и 19 положительных биолинз. Во всех случаях было получено приживление трансплантатов. У животных с отрицательными трансплантатами ослабление рефракции составило от 2,5 до 9,0 дптр. На глазах с положительными биолинзами было достигнуто усиление рефракции от 2,0 до 9,0 дптр. Однако автор наблюдал значительное несоответствие полученных рефракционных результатов расчетным [126-130].

И.В. Морхат изучал в эксперименте и клинике интерламеллярную рефракционную кератопластику, пересаживая имплантаты в виде плоско-выпуклых или отрицательных биолинз, срезанных на моделирующих основах с помощью санного микротома без замораживания донорской роговицы. На основании результатов проведенных исследований автор пришел к выводу, что, кроме параметров трансплантата, на рефракционный эффект операции влияет глубина его расположения в слоях роговицы. При поверхностном введении биолинзы эффект операции значительно больше, так как глубокое ее расположение приводит к продавливанию задних слоев роговицы и уменьшению влияния на кривизну передней поверхности роговицы [68].

Приоритетное место в развитии межслойной кератопластики принадлежит основоположнику кафедры офтальмологии Российского университета дружбы народов (РУДН) проф. В.С.Беляеву и его ученикам. Последователем школы проф. В.С. Беляева является М.А. Фролов, который в своей докторской работе "Комплексная система хирургической коррекции миопии и астигматизма методом межслойной рефракционной кератопластики" доказал безопасность и эффективность метода и помог внедрить его в педиатрическую практику. Автором также создан набор микрохирургического инструментария и предложена методика консервации аллоимплантатов для межслойной кератопластики [18-20, 106-110].

Е.Д. Блаватская провела экспериментальное исследование кератофакии на глазах кроликов. Автор пересаживала диски и мениски различных диаметров и толщины для усиления рефракции роговицы - всего 385 операций. В 97% случаев было получено

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зафесова Аза Казбековна, 2015 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Аветисов С. Э. Кератоконус: инновационные подходы к изучению патогенеза, диагностике, коррекции и лечению // Поле зрения.-2012.-№1.-С.22-23.

2. Аветисов С. Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений // Вестник офтальмолгии.-2006.-№1.-С.3-8.

3. Аветисов С. Э. Современные аспекты коррекции рефракционных нарушений // Вестник офтальмолгии.-2004.-№1.-С.19-22.

4. Аветисов С. Э., Мамиконян В.Р.Кераторефракционная хирургия.-М.,1993

5. Аветисов С. Э., Карамян А. А., Гаджиева Д. З., Зелянина Е. В. Рефракционная хирургия у детей: есть ли основания для расширения показаний // VII Съезд офтальмологов России.-2005.-С.238.

6. Аветисов С. Э., Егорова Г.Б., Карамян А. А., Махмуд М. И. Кератоконус: современные подходы к диагностике, коррекции и лечению // IX Съезд офтальмологов России.-2010.-С.164.

7. Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И., Хватова А. В.

Руководство по детской офтальмологии.- М.:Медицина, 1987.-С.189.

8. Аветисов Э. С., Розенблюм Ю.3. Методические рекомендации по подбору корригирующих очков.-М., 1973. - С.29.

9. Аветисов Э. С. Близорукость. -М.: Медицина, 1999.-С228.

10. Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г.

Контактные линзы в офтальмопедиатрии // Глаз.-1998.- №2.- С.38-41.

11 Аветисов С. Э. Хирургическое лечение астигматизма // Вестник офтальмологии. - 1980. - N 3. - С. 67-69.

12

Аветисов С.Э. Клинико-экспериментальное изучение возможностей хирургической коррекции астигматизма: дис. ... докт. мед. наук. - М. , 1985. - 406 с.

13. Азнабаев М. Т., Бикбов М.М., Бикбулатова А.А. Коррекция миопии высокой степени у детей методом рефракционной эпикератопластики // Офтальмохирургия 2004.- № 1.-С.8.

14. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. Санкт- Петербург, 2002.

15. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Барашков В.И., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А. Тоннельная кератопластика в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии // Сборник научно-практических работ юбилейной конференции офтальмологов.-1990.-Чикмент. -с.71 -73.

16. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Баранов В.И., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А. Новые возможности хирургической коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма // Научно-практическая конференция офтальмологов Абхазской АССР.-1990.-с.8.

17. Беляев В.С., Кравчинина В.В.. Барашков В.И., Душин Н.В., Фролов М.А. Возможности хирургической коррекции близорукости// Сборник тезисов юбилейной конференции.-1992.-с.4.

18. Беляев В.С., Фролов М.А., Душин В.С. Применение тоннельной кератопластики для коррекции близорукости высокой и средней степени // Микрохирургии глаза. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмологии Ленгидува.-1990.- С. 44-45.

19. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Душин Н.В. Отдаленные результаты межслойной рефракционной кератопластики при афакии и гиперметропии высокой степени// Вестник офтальмологии.- 1983.-№ 2.- С.28 - 32.

20. Беляев В. С. Операции на роговой оболочке и склере // М.1976.- С.54.

21. Бикбов М. М. Коррекция анизометропии высокой степени у детей// Дисс. докт. мед. наук. Самара. 1998.

22. Бикбов М. М., Бикбулатова А. А. Хирургическая коррекция анизометропии высокой степени у детей и подростков // Мир офтальмологии.- 2011.-№4.-С.6.

23. Бикбов М. М., Бикбулатова А. А., Фархутдинова А. А., Фаттахов Б. Т. LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей // Офтальмохирургия.- 2009.-№2.-С. 4-7.

24. Бикбов М. М., Бикбулатова А. А., Фархутдинова А. А. Применение лазерного in situ кератомилеза в комплексном лечении у детей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2007.-с.39-44.

25. Бикбова Г. М. Рефракционная и лечебная кератопластика при кератоконусе // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2006.-с.37-41.

26 Блаватская Е. Д. Изменение рефракции глаза кролика при интерламеллярной пересадке роговой оболочки // Тезисы докладов международного симпозиума по кератопластике. - Киев, 1964. -С. 32-33.

27. Волков В. В., Страхов В. В. Об аккомодации вдаль и очках, сберегающих возможность ее активного использования близоруким глазом в области дальнего видения // Вестник офтальмологии.-2007.-№3.- С. 32-36.

28. Вязовский И.А. Субъективное и объективное определение вторичной анизейконии // Офтальмологический журнал. - 1976.- №4.-С.260.

29. Вязовский И.А. Способ коррекции миопической анизометропии очками // Офтальмологический журнал.- 1974.- №3.- С. 553-555.

30. Вязовский И.А, Семеновых И.И. Нарушение бинокулярного зрения при миопической анизометропии и его восстановление с помощью изейконоидных очков // Офтальмологический журнал.-1977.- №1.- С. 7-12.

31. Герасимов Р.А. Методы исследования, клиническая характеристика и очковая коррекция меридиональной анизейконии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1975.- С.18.

32. Голубенкев Ю.Е. Влияние положения зрительной оси глаз на переносимость коррекции при изо- и анизометропии // Офтальмологический журнал.-1976.- №2.- С.83-87.

33. Гончарова С.А. Лечение анизометропической амблиопии// Вестник офтальмологии. - 1973.- №3.- С.66-69.

34. Гончарова С.А. Клинические особенности и оптическая коррекция односторонней миопии у детей // Офтальмологический журнал.-1979.- №1.- С.11-14.

35. Гончарова С.А., Пантелеев Г. В., Тырловая Е. И. Амблиопия.-Луганск. -2006.-С. 134.

36. Гурбанов Р.С. Интрастромальная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе // Дисс. канд. мед. наук. М., 2010.

. Двали М. Л. , Никольская Г. М. , Стародубцев С.Г., Шрамко И. А., Вергасова С. С. Гидрогелевые эксплантаты в рефракционной кератопластике (экспериментальное исследование) // Вестник офтальмологии. - 1986. - N 5. - С. 40-43.

38. Двали М.Л., Цинцадзе Н.А., Сирбиладзе Б.В., Гибрадзе К. А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе// Офтальмология-№2-2006.- С.7.

39. Дзеранова Л.Н., Кабанова Е.А. Реабилитация пациентов после интрастомальной кератопластики // Федоровские чтения.- 2011.- С.106-107.

40. Диденко Е. В., Курченко С. И., Лещенко И. А. Гнойные кератиты: этиология и течение // Современная оптометрия.-2008.-№1.- С. 28-31.

41. Добромыслов А. Н., Ромашевский В. А. // Офтальмол. журнал.- 1970.-№5.-с. 391-392.

42. Дермот Мак Грат. 5-летние результаты имплантации внутрироговичных сегментов INTACS у пациентов с кератоконусом// Euro Times Jule.- 2007.-С.3.

43. Еналиев Ф.С. Опыт хирургического лечения близорукости //Вестник офтальмологии.-1979.-№3.-с.52-55.

44. Ермилова И.А. Система реабилитации детей со сложными видами аномалий рефракции на базе хирургических методов // Дисс. док. мед. наук. М., 1999.

45. Ермилова И.А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии: Дис. канд. мед. наук.-М., 1992. - С.154.

46. Животовский Д. С. Изменение рефракции глаза в результате имплантации внутрироговичных пластмассовых линз в эксперименте и клинике // Вестник офтальмологии.- 1972.-№2.-с.38-45.

47. Завгородняя Н.Г., Цыбульская Е.Т. С соавт. Опыт применения мягких контактных линз для коррекции анизометропии у детей.П конференция детских офтальмологов Украины, Издание "КВИЦ", 2003.- С.82.

48. Зуев В. К., Туманян Э. Р., Азнабаев Б .М. Отдаленные результаты имплантации отрицательной ИОЛ у детей при высокой односторонней миопии // 0фтальмохирургия. - 1995.- 349 -№3.-С. 36-39.

49.

51.

52.

Ивашина А. И. Хирургическая коррекция близорукости методом радиальной кератотомии: Дис. ... докт. мед. наук. - М. , -1989.

50. Калинников Ю. Ю., Иошин И. Э., Толчинская А. И. Эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов различной длины у пациентов с кератоконусом// X Международная научно -практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2009 ».- М., 2009.-с.270.

Карамян А. А. Экспериментальноклиническое исследование технических вариантов кератофакии и эпикератофакии: Дис. канд.мед.наук. - М., 1986. - 175 с.

Карамян А.А. Экспериментально-клиническое исследование некоторых вариантов операции кератофакии // Вестн. офтальм. 1 1986. - № 2. - С. 19-24.

Карамян А.А., Юсеф Н. Юсеф, Махмуд М.И.

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе // Вестник офтальмологии.-№1.-2012.-С.47

54. Карамян А.А., Махмуд М. И. Предварительные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.- 2011.-С. 71-72.

55. Киваев А.А. Контактная коррекция зрения.// Дисс. докт. мед. наук. М., 1983.

56. Киваев А.А., Шапиро Е. И. Контактная коррекция зрения.-Москва.-2000.

57. Колотов М. Г. Исследование биомеханики роговицы после операции ЛАЗИК // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.- 2009.-С. 288-293.

58. Кондакова О.И., Дога А. В., Качалина Г. Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Гипоксическая кератопатия: диагностика, профилактика, коррекция // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. -2009.-С.255-260.

59. Куликова И. Л. Рефракционная хирургия у детей // Мир о фтальмологии. -2011. -№2. - с.12-13.

60. Куликова И.Л, Паштаев Н.П. Результаты бесконтактной лазерной термокератопластики у детей с гиперметропией и анизометропией: 5 лет наблюдений // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2007.-С.159-161.

61. Куликова И. Л. Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией: Автореф. дис. ... канд. мед. аук.- М.,2009.

62. Куренков В. В. Руководство по эксимерлазерной хирургии. - М.: 2002.

63. Лауткина Л. Я., Садрутдинов Р. Ш. Результаты эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции у детей и подростков // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - 2008.-С.159-164.

64. Линник Е.А. Опыт применения « wet-comod» у пользователей контактных линз // Федоровские чтения.-2007.- С.211-212.

65. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Калинников Ю.Ю., Гурбанов Р., Легких С.Л.,Шормаз И.Н. Хирургическое лечение кератоконуса на ранних стадиях заболевания методом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов // Офтальмохирургия.-2012.-№ 4.-С.22-27.

66. Маркова Е.Ю., Лобанова И.В., Фролов М.А., Курганова О.В. Возможная связь инфекционных поражений роговицы с ношением контактных линз различного дизайна при коррекции аметропии у детей // Офтальмология.-2014.-№3.-с. 63-66.

67. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г. Д., Новиков С. В., Гурбанов Р.С. Рефракционные результаты имплантации интрастомальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия.-2009.-№ 1.-С.16.

68. Морхат И. В. Интерламеллярная кератопластика.-Минск.-1980.

69. Мушкова И.А, Кишкин Ю.И., Тахчиди Н.Х. Сравнительный анализ офтальмоэргономических показателей после операции ФЕМТОЛАЗИК на установке Фемто-Визум и с помощью фемтосекундного лазера Ееш1:о Шу // Вестник Оренбургского государственного университета.-2013.-№4(153).-С. 181-183.

70. Накашима А.Миопия и контактные линзы // Труды Всесоюзного съезда офтальмологов.-М.,1979.-С.159-161

71. Павлова Т. В., Лобанова И.В. Профилактика амблиопий и косоглазия у детей с анизометропией и различными видами аномалий рефракции с применением контактной коррекции в раннем возрасте// Федоровские чтения.-2009.- С. 155.

72. Пантелеев Г. В., Гончарова С. А. Реабилитация детей и подростков с высокой степепенью анизометропии // Материалы международной научно-методической конференции.-Вып.1-Луганск.-2003.

73. Першин К. Б., Жабоедов Г. В., Красуцкий В. И. Показания и противопоказания к выполнению эксимерлазерной коррекции у детей и подростков. Международная конференция «Предупреждение детской слепоты в Украине » , Киев.-2005.

74. Плисов И. Л. Амблиопия: Методы диагностики и лечения. Практические советы // Мир офтальмологиию-2011.-№2.-с.4.

75. Пурескин Н.П. Богуславская Э.С. Ослабление рефракции глаза путем частичной стромэктомии роговицы в эксперименте // Вестник офтальмологии.- 1967.- №1.-С.7.

76. Пурескин Н. П. Экспериментальное исследование возможностей хирургического лечения миопии и астигматизма // Автореферат дис. ... канд. мед. наук.- М.-1977.

77. Разумов А. В, Проворова Т.С. Целесообразность проведения эксимерлазерной операции у взрослых пациентов с рефракционной и анизометропической амблиопией различной степени// Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. -2009.-С. 340342.

78. Робер Эйнахан. Сочетанное использование интракорнеальных колец и имплантации торической факичной ИОЛ на глазах с кератоконусом // Euro Times June.- 2007.

79. Робер Эйнахан. Новые подходы к ремоделированию роговицы в рефракционной хирургии// Euro Times October .- 2006.

80. Робертсон Д. М., Петролл М.В., Кевена Д. Х., Джестер Д. В. Современные концепции: псевдомонадный кератит и контактные линзы // Современная оптометрия.- 2008.-№1.- С.16-22.

81. Розенблюм Ю.3. Функционально-возрастной подход к компенсации аметропий // Вестник офтальмолгии.-2004.-№1.- С. 51-56.

82. Розенблюм Ю.3. О причинах непереносимости анизометропической коррекции // Офтальмол. Журн.-1973.- N8.-C563-568.

83. Розенблюм Ю.3. Оптометрия.-Санкт-Петербург, 1996.

84. Розенблюм Ю.3. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции: Дисс. докт.мед.наук. - М., 1976. - С.-354.

85. Рыбинцева Л. В. Результаты рефракционной эксимерлазерной интрастомальной кератоэктомии при коррекции астигматизма у детей // Рефракционная хирургия и офтальмолгия.-2002.- №1.-С.12.

86. Рыбинцева Л. В. Возможности применения эксимерлазерной коррекции при аномалиях рефракции у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. аук.- М.,2000.

87. Сидоренко Е. И. Рефракционная хирургия - удел педиатрической офтальмологии // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.-М., 2005.-С.364-365.

88. Сидоренко Е.И., Маркова Е.Ю. Хирургическое лечение анизометропий,обусловленных гиперметропией, у детей // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 4.- С. 35-57.

89. Сидоренко Е. И., Мушкова И.А., Маркова Е.Ю. и др. Лазерная термокератопластика // Лазерная медицина.-2004.-№3.-с. 167.

90. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р., Федоров А. Гистоморфологический контроль результатов имплантации искусственного материала в роговицу кролика при интрастомальной тоннельной кольцевой кератопластике // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 2.- С.53-55.

91. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р. Современные подходы к коррекции аметропий // Российская педиатрическая офтальмология. -2010.- № 1.- С. 48-52

92. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р., Альфара Ю. А. Моделирование рефракционного эффекта после интастромальной тоннельной кольцевой кератопластики с помощью Yag-лазера // Офтальмология.-2011.- № 1.- С. 12 -14.

93. Слонимский А. Ю., Слонимский Ю. Б., Обрубов А. С., Курченко С. И. Ведение больных с кератитами и язвами роговицы после контактных линз // IX Всероссийская научно-практическая конференция Федоровские чтения-2011.-С. 386-387.

94. Сороколетова Г.В., Зуев В.К., Туманян Э.Р. Вещикова В.Н. Первый опыт имплантации заднекамерной факичной интраокулярной линзы

" ФИОЛ-3" при миопии высокой степени.- 0фтальмохирургия.-2013.-№4.-с.25-29.

95. Сорокина Р.С. Восстановление монокулярных и бинокулярных функций при контактной коррекции односторонней и несимметричной близорукости: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. , 1976, - С.24.

96. Сорокина Р.С., Шапиро Е.Ш., Хантова К.Н. и др. О контактной коррекции близорукости у детей // Симпозиум по контактной коррекции зрения. - Тбилиси, 1979. - С. 77-78.

97. Тарутта Е. П. Результаты фоторефракционной кератоэктомии и некоторые спорные вопросы кераторефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмолгия.-2002.- №1.-С.4-12.

98. Татаринов С.А. Сравнительная эффективность некоторых традиционных и дополнительных методов лечения амблиопии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.. 1989. -С.22.

99. Тихов А. В., Суслова А.Ю., Суслов С.И., Страхова Г. В. Применение твердотельных лазеров ультрафиолетового диапозона в рефракционной хирургии роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. -2010.-№3.-С.11-15.

100. Темиров Н. Э., Корхов А. П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени // Вестник офтальмологии.- 1991.-№ 3.-С. 23-31.

101. Тяжев М. Ю., Щуко А. Г., Малышев В.В. Метод реабилитации пациентов с миопической анизометропией после рефракционных операций // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии.-2009.-С. 365-370.

102. Уткин В.Ф. Анизометропия в детском и молодом возрасте// Вопросы детской офтальмологии: Респ, сб. науч работ -М.. 1976. - С. 60-62.

103. Уткин В.Ф. Астигматизм глаз в детском и молодом возрасте// Материалы науч.конф. по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей. -М.. 1971. - С.281-284.

104. Уткин В.Ф. Несквозная периферическая радиальная кератотомия в лечении сферической и асферической миопии // Вестник офтальмологии. - 1979. - №2. - С. 21-24.

105. Федоров С. Н., Захаров В. Д. Операции кератомилеза и кератофакии // Вестник офтальмологии.-1971.-№2.--С. 19-24.

106. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма // Дисс. канд. мед. наук.-1992.

107. Фролов М.А. Комплексная система хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма методом межслойной рефракционной кератопластики // Дисс. док. мед. наук.-1999.

108. Фролов М.А. Современные аспекты хирургического лечения миопии // Вестник офтальмологии.-1997.-№4.-С.15-18.

109. Фролов М.А., Душин Н.В., Беляев В.С. Опыт применения межслойной кератопластики в хирургической коррекции миопии высокой степени //Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Труды международного симпозиума.- М., 2001.-С.150.

110. Фролов М.А., Беляев В.С., Душин Н.В. Кольцевая рефракционная кератопластика в коррекции близорукости // Материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. Саратов.-1996.-С.101-102.

111. Ходжабекян Н. В. Бинокулярные функции у пациентов с приобретенной, врожденной и индуцированной анизомиопией // IX Съезд офтальмологов России.-2010.- С. 116.

112. Хурай А. Р. Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей // Дисс. канд.мед.наук.-М.,2002г.

113. Хурай А.К., Сидоренко Е. И., Хурай А. Р., Альфара Ю.А. Интрастромальная коррекция миопической анизометропии у детей // Тезисы IX Всероссийской научно- практичексой конференции « Федоровские чтения-2011 » 22-24 июня 2011.- С. 94-95.

114. Шамшинова А. М., Романова А. Е., Ибатулин Р. А., Хватова Н.В. Зрительные функции при амблиопии различного генеза. В книге Клиническая физиология зрения. Москва. Научно-медицинская фирма МБН.-2002.-С. 463-472.

115. Шамшинова А. М., Кащенко Т. П., Кампаф У. и др. Амблиопия: патогенез, дифференциальная диагностика и обоснование принципов лечения. Клиническая физиология. Москва. Научно-медицинская фирма МБН.-2002.-С. 447-458.

116. Шевколенко М. В., Алеева И. Н., Комиссаренко Г. Д. Клиническая эффективность контактной коррекции детей с анизометропией. II конференция детских офтальмологов Украины. Издание « КВИЦ».-2003.

117. Шелудченко В. М., Куренков В.В., Рыбинцева Л. В. Обоснование показаний к применению LASIK у детей среднего и старшего возраста. IV Междун. конф. « Клинические результаты применения эксимерного лазера EC-5000 ( Nidek) Мировой опыт и перспективы эксимерлазерной хиругии. » Тез. докл.-23 июня 1999.- Москва.-с.23.

118. Ширил Гутман. Результаты применения новой модели интрастромальных имплантатов для коррекции миопии и астигматизма высокой степени.// Euro Times April.- 2008.

119. Шустеров Ю.А., Машуренко В.В. Рефракционная брефопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма// Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Труды международного симпозиума. М., 2001. 150.2001

120. Шустеров Ю.А. Рефракционная интерламеллярная тоннельная кератопластика эксплантатом в коррекции миопии и миопического астигматизма// Дисс. док. мед. наук. Аматы. 1998.-С.220.

121. Эскина Э. Н. Эксимерный лазер в коррекции аметропий: послеоперационное течение, осложнения, преимущества и недостатки //Глаз.- 1999.- №2.-С.32-36.

122. Alio JL, Shabayek MN, Artola A. Intracorneal ring segment for keratoconus correction: long- term follow up // J. Cataract Refract.Surg.- 2006.- Vol. 32.-P. 978-985.

123. Alio JL, Shabayek MH, Belda JI, et al Analysis of results related to good and bed outcomes of intacs implantation for keratoconus correction // J . Cataract Refract.Surg. -2006.-Vol.32. -P.756-761.

124. Alio JL, Artola A, Hassanein A,et al. One or 2 intacs segments for keratoconus correction // J.Cataract Refract.Surg. -2005.-Vol.31.- P.943-953.

125. Alio JL, Salem TF, Artola A, Osman AA. International rings to correct corneal ectasia after laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract.Surg.-2002.- Vol.28.-P.1568-1574.

126. Barraquer J.M., Mulnos A. A Lamellar scleral resection. Indications and technlque//Am.J.Ophthalmol. - 1956. -V. 41. - P. 92-98.

127. Barraquer J.I., Method for cutting Lamellar grafts in frosen cornea. New orientation for refractive surgery // Arch. Soc. Am. Optom.-1958.-Vol. 1.-P.271-286.

128. Barraquer J.I. Method for cutting Lamellar grafts under frosen state // Arch. Soc. Am. Optom.-1958.-Vol. 1.-PVol .271.

129. Barraquer J.I. Modficaclones de la refracclon por medio de incluslones Intracorneales // Arch. Soc. Am. Ophthalmol. Optom.-1963.-V 4.-P.229-262.

130. Barraguer J. Cirurgia refractiva de la cornea. Tomo 1. Ed Op Graficas Ltda. Bogota, Colombia, 1st Ed., 1989.

131. Barbara A, Shehadeh-Mashaour R. Management of pellucid marginal degeneration with intracorneal ring segments// J.Cataract Refract.Surg.-2005.- Vol.21.- P.296-298.

132. Bourcier T, Borderie V, Laroche L. Late bacterial keratitis after implantation intracorneal ring segments // J.Cataract Refract.Surg.-2003.-No. 2.

133. Boxer Wachler BS, Chandra NS, Chou B, et al. Intacts for keratoconus// Ophthalmology.- 2003.-Vol .110.- P.1031-1040.

134. Choyce D.P. Intraocular lenses and Implants // London.- 1964.

135. Colin J, Cochener B, Savary G, et al. INTACS inserts for treating keratoconus;one-year results //0phthalmology.-2001.- Vol.108.-P. 14091414.

136. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keranoconus with intracorneal rings// J. Cataract Refract.Surg.-2000.-No. 8.

137. Colin J, Malet F. Intacs for the correction of karatoconus: two year follow-up// J. Cataract Refract.Surg.- 2007.-Vol. 33.-P.69-74.

138. Colin J. European clinical evaluation: use of intasc prescription inserts for the treatment of keratoconus // J. Cataract Refract.Surg.- 2006.- Vol.32.-P.745-755.

139. Colin J. Velou S. Implantation of intasc and a refractive intraocular lens to correct keratoconus // J. Cataract Refract.Surg.- 2003.-Vol. 29.-P.832-834.

140. Daxer A. Corneal intrastromal implantation surgery for the treatment of moderate and high myopia // J. Cataract Refract.Surg.- 2008.- Vol.34.-P.194-198.

141. Daxer A. Adjustable intracorneal ring in a lamellar pocket for keratoconus // J. Cataract Refract.Surg.- 2010.- Vol.26.-P.217-221.

142. Daxer A. Intracorneal continuous ring implantation one year follow-up. // J. Cataract Refract.Surg.- 2010.- Vol.36.-P.1296-1302.

143. Dermot M. Paediatric lasic// Eurotimes.-2012.-Vol.17.-P. 11.

144. Eineacheain R. Coming of age // Eurotimes.-2012.-Vol.17.-P. 4-6.

145. Eineacheain R. Controversies remain as ambliopic therapy enters new era of evidence- based medicine // Eurotimes.-2009.-Vol.14.-P.6-7.

146. Ertan A, Bahadir M. Management of superior pellucid marginal degeneration with a single intracorneal ring segment using femtosecond laser//Cataract Refract.Surg.-2007.- No.2.

147. Ertan A, Bahadir M. Topography-guided vertical implantation of intasc using femtosecond laser for the treatment of keratoconus// J. Cataract Refract.Surg.- 2007.-Vol. 33.-P.148-151.

148. Ertan A, Kamburoglu G, Bahadir M. Intasc insertion with the femtosecond laser for the managment of keratoconus // J. Cataract Refract.Surg. - 2006.-Vol.32.-P.2039-2042.

149. Ertan A, Kamburoglu G, Akgun U. Comparison of outcomes of 2 channel sizes for intrastromal ring segment implantation with a femtosecond laser in eyes with keratoconus//J. Cataract Refract.Surg.- 2007.- Vol.33.-P.648-653.

150. Ertan A, Kamburoglu G. Analysis of centration of intacs segments implanted with a femtosecond laser // J.Cataract Refract.Surg.- 2007.-Vol.33.-P.484-487.

151. Fyodorov S.N. Methods of radial keratotomy//Radlal keratotomy.-Denlson.- Texas: LAL Publishing, 1980.-P.35-66.

152. Fyodorov S.N., Durnev V.V. Surgical Correction of Complicated Myopic Astigmatism by means of Dissection of Circular Ligament of Cornea//Ann. Ophthalmol. - 1981. -V. 13. - N 1. - P. 115-118.

153. Fyodorov S.N. Surgical Correction of Myopia and Astigmatism// Radial Keratotomy. - Denlson: LAL Publishing, 1980. - P. 225-242.

154. Ferrara de A, Cunha P. Tecnica cirurgica para corecao de myopia; anel corneano intra-estromal // RevBras Oftalmol.-1995.

155. Ibrahim TA. After 5 years follow-up: do intacs help in keratoconus // J. Cataract Refract.Surg.-2006.-No. 5.

156. Juhasz T, Loesel FH, Kurtz RM,et al. Corneal refractive surgery with femtosecond laser// J. Selected Topics Quant Electron.-1999.-Vol.5.-P. 902910.

157. Kanellopolos AJ, Pe LH, Perry HD. Modified inracorneal ring segment implantations ( INTASC) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficasy and complications. Cornea.-2006.- P. 29-33.

158.

Krwawicz T. Experimental operationes of partial lamellar excision of corneal stroma for correction of myopia // Pol. Med. J. - 1963. - Vol. 2, N 4. - P.574-579.

159. Krwawicz T. Lamellar corneal stromectomy for the operative treatment of myopia // Am. J.Ophthalmol. - 1964. - Vol. 57, N 9. - P. 828-833.

160. Krwawicz T. Intracorneal lamellar keratoplasty // Brit. I. Ophthalmol.-1965.-P .38-56.

161. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for keratoconus//J. Cataract Refract.Surg.- 2004.- Vol.30.-P.812-820.

162. Kymionis GD, Síganos CS, Kounis G, et al. Management of post-LASIK corneal ectasia with intacs inserts; one-year results// Arch. Ophthalmol.-2003.- Vol.121.- P. 322-326.

163. Kymionis GD, Tsikis NS, etal. Long-term follow-up of intacs for post-LASIK corneal ectasia //Ophthalmology.-2006.- Vol.113.-P. 1909-1917.

164. Lans L.I. Experimentelle Untersuchungen uber Entstehung von Astigmatismus durch, nicht-perforlende Comeawunder // Albrecht v. Graefes Arch. Ophthalmol.-1898.-Bd.45.-S. 117-152.

165. Ly LT, McCulley JP, Verity SM,et al. Evaluation of intrastromal lipid deposits after intacs implantation using in vivo confocal microscopy// Eye Contact Lens.-2006.-Vol.32.- P. 211-215.

166. McAlister Jc, et al. Keratitis after inracorneal ring segment insertion for keratoconus.a// Journal of Refractive Surgery.- 2006.-Vol.32.- P.676-678.

167. Maldonado Bas A,0nnis R. Excimer laser in situ keratomileusis for myopia// Journal of Refractive Surgery.- 1995.-Vol.11.- P.229-313.

168. Mullaroni A, Torregiani A, et al. Conservative treatment of early and pellucid marginal degeneration; a new refractive approach with intracorneal rings// Ophthalmology.-2005.-Vol. 112.- P. 660-666.

169. Munnerlyn C. R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery // J. of cataract and Refract.Surg.-1988.-vol.14.-P. 46-52.

170. Morgan G.F. Induced corneal astigmatism with hydrophilic contact lenses// J/ Ophthalmology.-1975.-v.10.-P.207-213.

171. Niems MH, Hoppeler T, Juhas T, et al. Intrastromal ablations for refractive corneal surgery using picosecond infrared laser pulses// Lasers Light Ophthamol.- 1989.- Vol.5.- P. 149-155.

172. Rabinowits YS. INTACS for keratoconus// Int. Ophthalmol. Clin.-2006.

173. Randleman JB, Dawson DJ, Larson PM, Russel B, Edelhauser HF. Chronic pain after intacts implantation // J. Cataract Refract.Surg.-2006.-No. 5.

174. Ridley H. Intraocular acrylic lenses // Brit. J. Ophthalmol.- 1952.- V.36.-P.13

175. Ruckofer J, Linebarger EJ, Schanzlin DJ. Golldmann applantation tonometry after intacts corneal ring segments// J.Cataract Refract.Surg.-2000.-No. 9.

176. Ruckofer J,Twa MD,SchanzlinDJ.//Clinical characteristics of lammelar channel deposits after implantation of intacs//J.Cataract Refract.Surg.-2000.-Vol. 26.-P.1473-1479.

177. Sato T. Posterior half- incision of cornea for astigmamismus // Am.J. Ophthalmol. -1953.-V.36.-N4.-374-P. 462-466.

178. Sato T. Die operative Behandlung des Asigmamismus //Klin. Mbi. Augenhellk/-1955.-Bd.126 .- H.L-S.16-31

179. Sato T. Posterior incision of cornea // Am.J. Ophthalmol. -1950.-V.33.-N6.-P. 943-948.

180. Sato T., Akiyama K., Shibata H. A new surgical approach to myopia// Am.J. Ophthalmol. -1953.-V.36.-P.823-829.

181. Schiotz L. J. Hin Fall von hochgradigem Hornhaustastigmatismus ach Staarextraction: Besserung auf operativem Wege // Arch. Augenheilkd. -1885. - Vol. 15.

182. Sheludchenko V., Kurenkov V. Results of LASIK to the children and patients under 18. XII Congress European Society of Ophthalmology. June 27-July 1999.Abstact Book.-P.192.

183. Sheludchenko V., Kurenkov V. Indication and Results of LASIK Applied for Children and Teenager. "The fifth annual Nidek International Eximer Users Meetings 10-11 December 1999 ".- p. 6.

184. Sheludchenko V., Kurenkov V. Indication and results of LASIK in children and teenager. J. Refract.Surg 2000.-S292.

185.

Strampelli B. Possibilitata di modificare affiicamente la curvatura comeale mediante chetectomia sotto importa // Ann. Oftal. e clínica oculística. -1964 - Vol.90, N 2. - P.47-49.

186. Siganos D, Ferrara P, Chatzinilas K,et al. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus // J.Cataract Refract.Surg.-2002.-Vol. 28.-P. 1947-1951.

187. Sugar A. Correction of spherical myopia with a single 150- degree intrastromal corneal ring segment. J. Cataract Refract.Surg.2004 May;

189. Trokel SL, Srinivassan Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmor 1983;90:710-5.

190. Tengroth B, Epstein D, Fagerholm P, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; 100:739-45.

191. Werblin T., Peiffer L., Binder P. et al. Eight years experience with permalens intracorneal lenses in nonhuman primates// Refractive and corneal surg.-1992.-v.8.- P. 12-23.

192. Werblin T., Peiffer L., Binder P. et al. Initial human experience with Permalens hydrogel intracorneal lens implants // Ibid.- P.-23-27.