Интраоперационные способы профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Корнеев, Кирилл Викторович

• Корнеев, Кирилл Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Корнеев, Кирилл Викторович

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

Список сокращений

Введение

Глава I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННЫХ МАСТЭКТОМИЙ ПО МАДДЕНУ (литературный обзор). 1

1.1 Этиопатогенез образования лимфореи. 1

1.2 Клиническая картина и течение лимфореи

1.3 Диагностика лимфореи

1.4 Способы профилактики лимфореи

1.4.1 Предоперационные способы профилактики лимфореи

1.4.2 Интраоперационные способы профилактики лимфореи

1.4.3 Методы ведения больных в послеоперационном периоде для уменьшения лимфореи и ее длительности

Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

2.3 Интраоперационные методы профилактики лимфореи, применяемые в лечении больных

2.3.1 Хирургическое лечение и миопластика у больных контрольной группы

2.3.2 Методика ультразвуковой лимфаденэктомии при помощи гармонического скальпеля

2.3.3 Методика использования фибринового клея для профилактики лимфореи

2.3.4 Методики статистической обработки данных исследования

Глава III НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕР АНИОННЫХ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННЫХ МАСТЭКТОМИЙ ПО МАДДЕНУ

3.1 Изучение причин длительности лимфореи у больных рако\ молочной железы после модифицированных мастэктомий по Мадден> и выявление предрасполагающих факторов

3.2 Анализ влияния новых хирургических методик на продолжительность и объем лимфореи

3.3 Анализ послеоперационных осложнений при различных методах профилактики длительности и объема лимфореи

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

5ФУ 5-Фторурадил

БЛОК Внутривенное лазерное облучение крови

ИМТ Индекс массы тела

ЛАЭ Лимфаденэктомия подмышечной, подлопаточной и подключичной области.

МРТ Магнитно-резонансная томография

НеоАПХТ Неоадъювантная полихимиотерапия

РМЖ Рак молочной железы

ММЭ Модифицированная мастэктомия

РП Рецепторы прогестерона

РЭ Рецепторы эстрогена

УЗИ Ультразвуковое исследование

шмс Широчайшая мышца спины

Нег2/пеи Рецептор эпидермального фактора роста опухоли

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интраоперационные способы профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак молочной железы - одна из важных проблем клинической онкологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1млн новых случаев рака молочной железы. При этом заболеваемость постоянно растет как в России, так и за рубежом на 1-2% в год [34]. В России 20 Юг было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число смертей от данной патологии составило22 830(17,3%). Больные раком молочной железы, состоящие на учете в онкологических учреждениях России, представляют самую большую группу (18,1%)[39].

Основным методом лечения больных раком молочной железы является удаление части или всей ткани молочной железы с опухолью и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной ЛАЭ[2,42].

Большой части больных РМЖ выполняется хирургическое лечение в объеме ММЭ по Маддену [4,24,25,82].По статистическим данным в Российской Федерации в 20Юг выполнено 25 346 модифицированных мастэктомий по Маддену[39]. У значительной части больных РМЖ выявляется III стадия заболевания, которая является показанием к ММЭ по Маддену. Полное удаление молочной железы бывает необходимо при неблагоприятном фоне ткани молочной железы вне зоны опухоли, наличии множественных диффузно-расположенных микрокальцинатов, размере опухоли более 2,5см в диаметре, особенно при малых размерах молочной железы, при центральном расположении опухоли в молочной железе и при наследственной форме РМЖ, а также при местно-распространенной форме заболевания(выраженном лимфогенном метастазировании)[3,5,45].

Учитывая, что радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы сопровождается удалением жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных и подлопаточных), данный вид операций в послеоперационном периоде

осложняется длительной лимфореей. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную ЛАЭ, тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток [6,26,31,33,45,95].

Различные авторы докладывают о частоте развитии лимфорее после ММЭ по Маддену у 25-8 кооперированных больных [7,29,45,84,123,147,150,151]. Значительное накопление жидкости отслаивает кожные лоскуты от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая пребывание пациентов в стационаре, в связи с необходимостью длительного дренирования подмышечной области и выполнением многократных аспираций [96,109].

Несколько работ указывают, что такие осложнения ММЭ по Маддену, как некрозы краев раны, длительное заживление раны, инфекционные осложнения, лимфедема и контрактура верхней конечности развиваются в присутствии длительной и обильной лимфореи [13,61,85,122,123,159,161]. Кроме того, длительная лимфорея мешает своевременному проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде, увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных [14,35,36,45].

Проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимальные способы в настоящее время отсутствуют. В литературе практически отсутствуют данные по использованию сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Все вышеописанное послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.

Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальное сочетание интраоперационных методов профилактики длительной лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние антропометрических параметров, клинико-морфологических характеристик опухоли (стадия ТИМ, проведение НеоАПХТ, гистологический тип опухоли, положительный рецепторный статус опухоли, количество метастатических лимфатических узлов), а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

2) Оценить влияние комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области после выполнении мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.

3) Установить влияние комбинации распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области после выполнения мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.

4) Определить влияние комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи на частоту послеоперационных осложнений, развитие контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

5) Выявить достоинства и недостатки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи.

Научная новизна исследования:

Доказана эффективность комбинации интраоперационных способов профилактики длительной лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.

Доказано отсутствие влияния уровня белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии на продолжительность и объем лимфореи.

Выявлена зависимость между высоким индексом массы тела и продолжительностью и объемом лимфореи.

Комбинация ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики имеет клинические преимущества в профилактике лимфореи по сравнению с комбинацией фибринового клея и миопластики.

Преимуществом комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является простота выполнения и эффективное снижение продолжительности и объема лимфореи.

Использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является безопасным в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, а также развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Практическая значимость исследования:

У больных раком молочной железы при выполнении мастэктомии по Маддену применение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области позволяет более эффективно уменьшить продолжительность и объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области. Применение сочетания распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области позволяет менее

эффективно снизить продолжительность и объем длительной лимфореи по сравнению с сочетанием ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области. Применение ультразвуковой лимфаденэктомии и распыления фибринового клея в комбинации с миопластикой не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений, а также к развитию контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Изучение факторов, приводящих к длительной и обильной лимфорее, показало повышение продолжительности и объема лимфореи с увеличением индекса массы тела.

2) Уровень белков плазмы, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологические характеристики опухоли, а также сопутствующая патология не влияют на продолжительность и объем лимфореи.

3) Сочетание как ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики, так и распыление фибринового клея и миопластики подмышечной области эффективно снижает объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены:

на маммологической школе РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 22-26 октября 2012г; на объединенной научно-практической конференции сотрудников хирургического отдела, отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 21 января 2013г.

Апробация диссертации состоялась 11 марта 2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.

Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике в хирургических отделениях ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на Юбстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 166 источников, 40 -отечественных и 126 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8рисунками, 16 таблицами и 13 диаграммами.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННЫХ МАСТЭКТОМИЙ ПО МАДДЕНУ

(литературный обзор).

Впервые Холстед выполнил радикальную мастэктомию в 1917 году. Операция сопровождалась удалением большой и малой грудных мышц и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной ЛАЭ. Далее Пейти в 1948 году предложил сохранять большую грудную мышцу и удалять только малую грудную мышцу. Данное изменение хирургической техники позволило снизить частоту лимфедемы верхней конечности. Мадден предложил сохранять как малую, так и большую грудную мышцу для уменьшения частоты вторичного отека верхней конечности и развития венозной недостаточности. Таким образом, Мадден модифицировал мастэктомию по Пейти и сохранил радикальность операции, что привело к снижению послеоперационных осложнений. В последующем данную операцию назвали модифицированная мастэктомия по Маддену или мастэктомия по Маддену [45].

1.1 Этиопатогенез образования лимфореи.

ММЭ по Маддену по поводу РМЖ сопровождаются подмышечно-подключично-подлопаточной ЛАЭ, что приводит к пересечению значительного количества приносящих и выносящих лимфатических сосудов от лимфатических узлов данных областей и к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений [9,16,17]. Чем полнее и тщательнее выполняется регионарная ЛАЭ, тем больше вероятность развития длительной лимфореи и осложнений [21,22]. После полноценного удаления подключично-подлопаточно-подмышечных лимфатических узлов и жировой ткани лимфорея до 14 дней считается нормой и не является

осложнение ММЭ по Маддену. Однако при увеличении продолжительности отделения лимфы более 14 дней данное осложнение становится длительной и обильной. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле в области послеоперационной раны. Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и несколько реже в области широко отсепарованных кожных лоскутов [19].

Лимфорея- процесс истечения лимфы после пересечения лимфатических протоков во время подмышечно-подключично-подлопаточной ЛАЭ. Серома или лимфоцеле - это скопление серозной жидкости в «мёртвом пространстве» под мобилизованными кожными лоскутами, в подмышечной области после радикальной мастэктомии, и в ткани молочной железы после органосохраняющего лечения при неадекватном дренировании раны. Серома в литературе рассматривается как осложнение длительной и обильной лимфореи при нарушении оттока лимфы из послеоперационной раны[159].

Ряд авторов утверждает, что увеличение риска развития длительной лимфореи связано со следующими факторами: пожилой возраст, высокий индекс массы тела, использование электрокоагуляции при выполнении хирургического пособия, объем хирургического лечения (органосохраняющее лечение имеет меньшую частоту развития лимфореи, чем ММЭ по Маддену) [84,85,94,123,141,150]. Другие характеристики, как размер опухоли и количество метастатических лимфатических узлов не влияют на частоту образования лимфореи [38,71]. В статье Добренького М.Н. и Добренькой Е.М. вышеуказанные причины повышенного риска развития лимфореи дополнены таким фактором, как характер неоадьювантного лечения (предоперационная дистанционная гамма-терапия, особенно в

режиме крупного фракционирования дозы). Перечисленные факторы увеличивают объём лимфореи, её продолжительность и должны учитываться при профилактике ранних и поздних постмастэктомических осложнений [8].

Полной ясности в патофизиологии образования лимфореи в настоящий момент нет. В своей статье Монако Е. е1 а1. и ВЬай О. & а1. указывают, что некоторые характеристики послеоперационной раны, различные виды хирургического пособия, а также выполнение подмышечной ЛАЭ, предрасполагает к развитию длительной и обильной лимфореи [57,122].

Факторы, способствующие обильной и длительной лимфореи и скоплению лимфы в подмышечной области после хирургического лечения РМЖ:

1) Дыхательные движения грудной клетки,

2) Недостаточное «прилипание» мобилизованных кожных лоскутов,

3) Интраоперационное пересечение лимфатических стволов и протоков,

4) Большое «мертвое пространство» после выполнения регионарной ЛАЭ,

5) Эффект мышечной помпы при движении верхней конечности,

6) Местное асептическое воспаление в ране, как ответ на хирургическое вмешательство,

7) Анатомическое наличие аксиллярной ямки.

Анатомические особенности подмышечной области и грудной клетки играют важную роль в развитии постмастэктомических осложнений. Наличие подмышечной ямки, движения грудной клетки во время дыхания, которые препятствуют «прилипанию» мобилизованных кожных лоскутов к грудной стенке создают благоприятные условия для скопления серозной жидкости. Выполнение регионарной ЛАЭ, как обязательный элемент радикальной мастэктомии, с пересечением большого количества лимфатических протоков дают возможность лимфе свободно истекать в подмышечную ямку и накапливаться в данной области. Мобилизация

кожных лоскутов во время операции создают еще большое пространство для накапливания жидкости, а мышечная помпа за счет движения верхней конечности увеличивает ток лимфы [45,130]. Harper J. et al., изучив микроскопический и биохимический состав лимфорейной жидкости, обнаружили, что преобладающими клетками «белой крови» являются гранулоциты, а не лимфоциты [84]. Более того, белковый состав лимфорейной жидкости являлся эксудатом, образованного в результате острого воспаления как ответ на операционную травму тканей. Исследования на животных показали, что раневые медиаторы воспаления такие как гистамин, аденозин, простагландины отвечали за продукцию серозной жидкости после ММЭ по Маддену [101,108,143,151]. Данные медиаторы вызывали вазодилятацию, миграцию лейкоцитов и макрофагов, а также увеличивали сосудистую проницаемость, давая возможность лимфе «утекать» сквозь стенку лимфатического протока.

Таким образом, патогенез лимфореи после ММЭ по Маддену является сложным процессом и представляет собой комбинацию нескольких факторов [45,142].

1.2 Клиническая картина и течение лимфореи.

Клиническая картина при скоплении жидкости в области послеоперационной раны характерная. При осмотре обращает на себя внимание наличие незначительной отечности при нарушении адекватного дренирования, ассиметрия послеоперационной раны в области скопления жидкости под кожными лоскутами. При пальпации и сукуссии определяется колебание жидкости [9,159]. Katsuma Kuroi et al. предлагают клиническую классификацию и выделяют скопление жидкости трех типов [99]:

1) Ассимптоматический тип (не требует дополнительного лечения),

2) Симптоматический тип (требует простой пункции и аспирации),

3) Скопление жидкости, которое требует повторной операции.

В большинстве случаев объем лимфорейной жидкости после ММЭ по Маддену постепенно уменьшается и после нескольких недель постепенно сходит на ноль [79,118].

Длительная потеря лимфы в больших количествах обусловливает снижение уровня общего белка, нарушение процентного содержания фракций плазмы и свободных аминокислот в крови и лимфе, перераспределение электролитов [22] .Обильная лимфорея приводит к выраженному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях регионарной ЛАЭ и в участках мобилизованных кожных лоскутов. Наиболее серьезными осложнениями лимфореи является нагноение в области послеоперационной раны и образование фиброзной контрактуры [40,70,118]. Полость скопления серозной жидкости в стадии абсцедирования требует повторного хирургического лечения - широкого вскрытия полости и дренирования с многократным промыванием. В своей статье Reda S. Saad изучила длительные и обильные лимфореи и выявила факт наличия атипической плоскоклеточной метаплазии стенки полости, которая мешает процессам нормального заживления раны [137]. Постепенное утолщение данного слоя приводит к образованию плотного фиброзного слоя. Ряд авторов описали случаи повторных операций по поводу длительной лимфореи после ММЭ по Маддену после неэффективного консервативного лечения. На операции было выявлено скопление жидкости в аксиллярной области, окруженное плотной фиброзной капсулой. При гистологическом исследовании фиброзной капсулы выявлена гиалиновая дегенерация коллагена и признаки хронического воспалительного ответа, такие как лейкоцитарная инфильтрация [79,119,123,156].

1.3 Диагностика лимфореи.

Для диагностики лимфореи помимо осмотра и пальпации наиболее простым, неинвазивным и высокоэффективным методом является

ультразвуковое исследование [45,147]. Katsuma Kuroi et al. использовали УЗИ для определения скопления жидкости. Данный метод может определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с физикальным осмотром, особенно в подмышечной области и под грудными мышцами после ММЭ по Маддену [99]. Также, возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под контролем УЗИ. УЗИ дает возможность выявлять скопление жидкости и указать на ее характере у больных после ММЭ по Маддену после реконструкции молочной железы с использованием имплантов[158].

В литературе описана возможность использования магнитно-резонансной томографии с целью определения жидкости в области послеоперационной раны в хирургической маммологии, пластической хирургии [99,126]. МРТ исследование позволяет не только установить наличие жидкости, но и указать на характер жидкости (серозная или гнойная), а также оценить целостность протеза. В некоторых случаях после травм области молочных желез жидкость в парапротезном пространстве является истечением содержимого поврежденного протеза или гематомой [126].

1.4Способы профилактики лимфореи.

Способы уменьшения длительной лимфореи у больных РМЖ условно разделяются на 3 группы:

1) Предоперационные,

2) Интраоперационные,

3) Послеоперационные.

Эффективная профилактика возможна при комбинации методов с целью предотвращения«истечения» лимфы из лимфатических протоков, увеличение сопоставления и адгезии мобилизованных кожных лоскутов к грудной

клетке, улучшение процессов заживления раны, снижение продолжительности воспалительной фазы раневого процесса [47].

1.4.1 Предоперационные способы профилактики длительной и обильной лимфореи.

Выделение данного способа профилактики лимфореи было связано с исследованиями динамики цитокинов и хемокинов в области послеоперационной раны у больных РМЖ после ММЭ по Маддену.

В своей статье Louis W. Chow et al. показали значительное повышение количества лейкоцитов и нейтрофилов в области послеоперационной раны после ММЭ по Маддену. Уровень интерлейкина-6 и С-реактивного белка в плазме крови был повышен, а уровень фактора некроза опухоли-альфа был снижен после операции. Изменения цитокинового статуса в первые сутки после операции отражал воспалительный ответ на операционную травму, а уровень данных цитокинов в ране на пятый послеоперационный день отражал их роль и влияние на процесс заживления раны [12,81,121,166]. Проведенные исследования показывают, что интерлейкин-6 является основным цитокином воспалительной фазы заживления тканей, а фактор некроза опухоли-альфа является цитокином пролиферативной фазы [37,121]. Интерлейкин-бвоздействует на заживление раны и тканей, регулируя экспрессию генов, вовлеченных в синтез ростовых факторов [81,121].

Провоспалительные цитокины усиливают проницаемость сосудов и стимулируют продукцию серозной жидкости. Подавление воспалительной фазы тканевого заживления может снизить объем серозной жидкости после хирургического лечения [157]. В своей статье Klink et al. установили, что пациенты с высоким предоперационным уровнем интерлейкина-1 плазмы крови имеют повышенный риск образования длительной и обильной лимфореи в послеоперационном периоде [102].

Исследования различных авторов показывают, что даже низкие дозы стероидов уменьшают послеоперационный воспалительный ответ [50,130]. В некоторых исследованиях отек в области послеоперационной раны при выполнении операций на голове и шее был снижен при использовании Солу-медрола [145]. Также некоторые авторы показали, что высокая предоперационная доза метилпреднизолона (ЗОмг/кг) ингибирует синтез провоспалительных цитокинов после хирургического лечения. Уменьшение концентрации данных цитокинов ликвидирует воспалительный отек и уменьшает проницаемость сосудов и лимфатических протоков.

Результаты исследования Mette Okholm et al. показали, что введение препарата Солу-медрола (пролонгированного метилпреднизолона) перед ММЭ по Маддену незначительно снизило объем лимфорейной жидкости у больных в течение первых пяти послеоперационных дней, однако продолжительность лимфореи не изменилась. Данный эффект был связан с уменьшением концентрации фосфолипазы липокортина, которая приводит к уменьшению сосудистой проницаемости, отеку и вызывает замедление миграции лейкоцитов [130].

Солу-медрол обладает следующими терапевтическими эффектами:

1) Уменьшение количества иммуноактивных клеток вблизи очага воспаления,

2) Уменьшение вазодилятации,

3) Стабилизация лизосомальных мембран,

4) Уменьшение продукции простагландинов и родственных им соединений.

При этом окончательно не установлена точная дозировка, режим введения и путь введения препарата (системный или местный). Вызывает настороженность возможное влияние глюкокортикоидов на защитную систему организма, т.к. метилпреднизолон снижает активность фагоцитарно-макрофагальной системы.

1.4.2 Интраоперационные способы профилактики лимфореи.

Для снижения длительности и объема лимфореи в литературе описаны различные интраоперационные методики, варьирование продолжительности и вида используемых дренажей, использование склерозантов и другие способы.

Способ разделение тканей во время ММЭ по Маддену является важным условием успешной операции. Регионарная ЛАЭ и мобилизация кожных лоскутов при ММЭ по Маддену традиционно выполняется с использованием электрокоагуляции, которая позволяет снизить длительность операции, объем кровопотери и соответственно снизить частоту трансфузии компонентов крови [32]. С другой стороны,Amit Agrawal et al. показали, что использование электрокоагуляции увеличивает лимфорею на 30-40% [45]. Kourosh S. et al. обнаружили, что использование электрокоагуляции значительно снижает кровопотерю и уменьшает выраженность послеоперационного болевого синдрома [68]. Исследования, выполненные Ozdogan et al., обнаружили большую частоту развития длительной лимфорее у пациентов, операции которых выполнены с использованием электрокоагуляции, по сравнению с использованием скальпеля [135]. Авторы обнаружили частоту лимфореи около 13% в группе больных с использованием скальпеля и около 38% в группе больных с электрокоагуляцией. В своей статье Andreas Manouras et al. оценили влияние биполярной электрокоагуляции на кровопотерю и продолжительность лимфореи в послеоперационном периоде. Результаты показали снижение кровопотери в течение операции на 300мл, но продолжительность лимфореи оставалась неизменной[45].

Широкое распространение в онкологии получили лазеры. Для профилактики лимфореи после ММЭ по Маддену используется высокоэнергетический лазер. Воздействие высокоэнергетического лазера на раневую поверхность с целью профилактики послеоперационной лимфореи

основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов, их облитерация, что способствует значительному снижению лимфореи. Использование высокоэнергетического лазера в режиме коагуляции при обработке раневой поверхности у больных РМЖ позволяет уменьшить объем послеоперационной лимфореи и предупредить развития послеоперационных инфекционных осложнений [18,21,27,28]. Ермощенкова М.В.и соавторы изучили использование аргоно-плазменного коагулятора для пересечения лимфатический протоков во время выполнения ММЭ по Маддену [10]. Данные авторы выявили снижение продолжительности лимфореи на 34%и частоты трансфузии компонентов крови. В тоже время Кгаш-ТіеґепЬасІїег Неї аі. не обнаружили различий в частоте длительности и объема лимфореи при использовании аргоно-плазменной коагуляции [109].

Разделение тканей при помощи ультразвукового скальпеля хорошо известно в хирургии печени, сердечно-сосудистой, пластической хирургии и может снизить термальное повреждение тканей [59,105,163].Появление ультразвукового скальпеля, как альтернатива электрокоагуляции и лазерного луча было использовано с целью разделения тканей во время операции, достижения гемостаза и уменьшения лимфореи [55]. Ультразвуковой гармонический скальпель, генерирующий высокочастотные ультразвуковые волны для рассечения тканей и гемостаза, впервые использовался в абдоминальной и сердечнососудистой хирургии, а затем широко внедрился в клиническую маммологию и пластическую хирургию. Было доказано уменьшение продолжительности лимфореи после хирургического лечения больных РМЖ на 20-30% и время дренирования раны при использовании ультразвукового скальпеля на 5-8 дней [83,131,154]. Ультразвуковая энергия, как альтернатива электрической и лазерной, применима для разделения тканей и выполнения гемостаза при ММЭ по Маддену [76,80]. Заявленные

преимущества ультразвукового скальпеля при сравнении с традиционными технологиями являются:

1) Многофункциональность - одновременное рассечение, коагуляция и кавитационное препарирование тканей в области вмешательства за счет энергии ультразвуковых колебаний. Насадки-ножницы могут быть использованы в качестве диссектора и зажима. Данная характеристика позволяет избежать частой смены инструментов, восстановления экспозиции и существенно экономит время оперативного вмешательства.

2) Прецизионность - минимальное латеральное термальное повреждение тканей в радиусе не более 50 микрон от зоны контакта, что снижает частоту образования спаек и рубцовых деформаций в послеоперационном периоде, что ускоряет период репарации и послеоперационного восстановления тканей.

3) Отсутствие осложнений от электрохирургии.

4) Надежный гемостаз - пересечение и надежная коагуляция сосудов диаметром до 5 мм без наложения лигатур и клипс.

5) Удобство в работе хирурга - отсутствие задымленности (что улучшает визуализацию и условия работы операционной бригады), обугливания тканей (работа в низкотемпературном режиме - нагревание тканей в зоне коагуляции не выше 50 С - в 3 раза ниже, чем при электро- и лазерной коагуляции, что позволяет безопасно работать вблизи жизненно важных структур и органов [105].

Во время коагуляции тканей и сосудов при помощи гармонического скальпеля образуются белковые комплексы, которые закрывают кровеносные и лимфатические сосуды [55,120,134]. В своей статье СауаПаго в.е! а1. показали, что использование ультразвукового скальпеля для разделения тканей и выполнения ЛАЭ при ММЭ по Маддену позволило сократить частоту образования длительной и обильной лимфореи в два раза по

сравнению с электрокоагуляцией [83]. Однако, в своих работах А. Adwani и Stoff А., которые использовали гармонический скальпель при выполнении радикальных мастэктомий у 100 пациентов, показали, что снижение продолжительности и объема лимфореи и снижение продолжительности пребывания пациентов в стационаре не наблюдалось, но имело место уменьшение кровопотери во время операции до 350мл [41,149]. Различные авторы утверждают, что гармонический скальпель эффективно снижает продолжительность и объем лимфореи почти в два раза и снижают кровопотерю во время операции. Другие авторы показывают противоположные данные, утверждая, что продолжительность и объем длительной лимфореи остается неизменной [107,136,153]. Более того, в литературе не говорится о влиянии гармонического скальпеля на продолжительность операции и послеоперационные осложнения (нагноение раны, краевые некрозы, диастаз и кровотечение в раннем послеоперационном периоде) и не описываются достоинства и недостатки работы гармонического скальпеля.

Использование дренажей после ММЭ по Маддену является самым изученным вопросом и в тоже время самым спорным. Вакуумные дренажи были впервые использованы в 1947 г. Murphey. Ожидалось, что данные дренажи, создавая отрицательное давление, закроют полость, оставленную после выполнения подключично-подлопаточно-подмышечной ЛАЭ. Отрицательное давление помогает «прилипанию» мобилизованных кожных лоскутов, тем самым ускоряя заживление раны, снижая частоту инфекционных осложнений, некрозов краев раны, расхождения краев раны, снижая продолжительность и объем лимфореи [77]. Общепринятая практика включает оставление дренажей в ране, до того времени пока объем суточного отделяемого не будет ниже 30-80 мл/сутки. Согласно работам Не X., Guo Z. et al. на продолжительность и объем лимфореи не влияет использование дренажей с низким или высоким отрицательным давлением [85]. Считается,

что высокое отрицательное давление может способствовать усиленному истечению лимфы из лимфатических протоков [102,128]. В своей статье Chintamani V. Et al. показали отсутствие значительных различий в продолжительности и объеме лимфореи при использовании дренажей низкого и высокого давления после ММЭ по Маддену. Однако дренажи низкого давления удалялись раньше на 5 дней, что сокращало пребывание больных в стационаре [67]. В своей работе Barton А. показал, что продолжительность и объем лимфореи и пребывание больных в стационаре были значительно меньше (на 11 дней) при использовании дренажей низкого отрицательного давления [54].В свою очередь, Drosser R. et al. провел рандомизированное исследование у 46 пациентов и показал, что объем лимфорейной жидкости был значительно выше при использовании дренажей низкого давления по сравнению с дренажами высокого давления [77]. Clegg-larnptey et al. указывают на возможность не использовать дренажи после ММЭ по Маддену, считая, что дренажи не влияют на продолжительность и объем лимфореи, а увеличивают инфекционные осложнения раны, вызывают болевые ощущения у пациентов, увеличивают срок пребывания пациентов в стационаре [72].

Закрытие«мертвого пространства»,образованного после выполнения подмышечной, подлопаточной и подключичной ЛАЭ, снижает продолжительность и объем лимфореи за счет уменьшения пространства в подмышечной области для скопления лимфорейной жидкости [47]. Некоторые авторы предлагают различные варианты миопластики «мертвого пространства» подмышечной области после выполнения регионарной ЛАЭ [19,72,91,100,121,128]. Использование различных вариантов миопластики подмышечной области приводит к снижению продолжительности и объема лимфореи на 35-40% [107]. Основное назначение данного метода - это подшивание мобилизованных лоскутов к грудной стенке, а также использование мышечного лоскута из малой и большой грудной,

широчайшей и передней зубчатой мышцы для «тампонирования» подмышечной области. Таким образом, происходит уменьшение«мертвого пространства» и предотвращается отслаивание кожных лоскутов от грудной стенки во время дыхания.

Использование в клинической практике различных способов миопластики позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов [21]:

1) уменьшение продолжительности и объема лимфореи после ММЭ по Маддену;

2) профилактика раневых осложнений (нагноения послеоперационной раны, расхождения краев раны, развитие краевых некрозов кожных лоскутов, септицемии);

3) профилактика постмастэктомического отека верхней конечности;

4) улучшение косметических результатов ММЭ по Маддену;

5) ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных РМЖ;

6) сокращение числа койко-дней, количества амбулаторных посещений пациентки, уменьшение финансовых затрат лечебного учреждения.

Ряд авторов рекомендуют подшивать кожные лоскуты к грудной стенки ниже подмышечных и подключичных сосудов [78,85,100]. Ряд методик предлагает подшивание кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки с использованием непрерывного шва [70,100,121]. В своей статье СШаг^г Огаэкп еХ а1.подтверждают эффективность данных способов. Продолжительность и объем лимфореи была 25% в исследуемой группе и 65% в контрольной группе больных [70]. В своей статье ОЬеа В.е1 а1. описал простую технику закрытия послеоперационной раны при помощи подшивания кожных лоскутов к большой грудной мышце и передней зубчатой мышце. Применение данной простой техники снизило частоту

продолжительности лимфореи с 60% до 18% [128]. В своей статье Clegg-Ьатр1еу а1. описали вариант подшивания широчайшей мышцы спины к грудной стенке и передней зубчатой мышце без использования дренажей [72]. Исмагилов А.Х и соавторы предложили простую методику «закрытия мертвого пространства» при помощи мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины. Использование метода миопластики аксиллярной области при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объем лимфореи на 14-й день, тем самым сократив срок госпитализации на 14 дней [11,12] .Известен также способ предупреждения длительной лимфореи, заключающийся в том, что после выполнения ММЭ по Маддену тупым и острым путями отделяют от грудной стенки второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекают его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивают свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области. После этого концевую часть трансплантата прикрывают культей большой грудной мышцы [1]. Автор известного способа в одной из работ указывает, что послеоперационная лимфорея длилась у пациентов на 3,3 дня меньше, по сравнению с пациентами контрольной группы. Наиболее близким к заявляемому способу является профилактика лимфореи при ММЭ по Маддену, включающая интраоперационное выделение лоскута ШМС, удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к грудной стенки и пересеченным лимфатическим сосудам подмышечной области. Использование данной методики миопластики позволило уменьшить продолжительность и объем лимфореи после ММЭ по Маддену в целом на 45,4% (794 мл), а длительность эвакуации сократить на 7 дней [19,20].Сидоренко Ю.С. и соавторы разработали и внедрили в повседневную практику способ профилактики

лимфореи после ММЭ по Маддену. Данная методика описывается в следующем: после удаления молочной железы с опухолью и региональными лимфатическими узлами и жировой клетчаткой раневую поверхность обрабатывали электрокоагулятором в режиме спрей-коагуляция. Кожные лоскуты подшивали к грудной стенке отдельными швами в шахматном порядке от верхушки подлопаточной области. Подкожную клетчатку верхнего и нижнего лоскутов сшивали непрерывным швом с фасцией подлежащей мышцы, подхватывая порции большой грудной мышцы или межреберных мышц. Активное дренирование раны не используется. Результаты многолетнего применения методики показали, что частота развития лимфореи снизилась с 33,3% до 10%), а средние сроки заживления раны с 14до 8,9 суток [30].

Тканевые адгезивные препараты представлены в виде фибринового клея и тромбина. Данные препараты активируют последнюю ступень коагуляционного каскада, в частности, превращение фибриногена в фибрин в присутствии ионов кальция [56,96]. Фибриновые препараты, полученные из плазмы, представляют собой два отдельных компонента: концентра тфибриногена/фибронектина/фактораХН и раствор апротинина. Добавление тромбоцитов и кальция хлорида к фибриновому клею усиливает гемостатический процесс, так как тромбоциты создают каркас для образования сгустка [68,88,155]. Фибриновый клей и тромбоцитарные препараты ускоряют процесс заживления раны в пластической и ортопедической хирургии. Более того, фибриновый клей стимулирует миграцию фибробластов в очаг введения, а тромбин вызывает гемостаз. Положительной особенностью фибринового клея, обогащенного тромбоцитами, является возможность стимулировать освобождение ростовых факторов эндотелиальными клетками [140]. Многие хирурги пытаются использовать адгезивные препараты для снижения лимфореи. Данные препараты должны «запечатывать» лимфатические и кровеносные

сосуды, а также удерживать кожные лоскуты в контакте с грудной стенкой тем самым улучшая адгезию [43,47,66,87]. Фибриновый клей не вызывает воспалительной реакции после введения, являются биологически инертными и не вызывает реакцию организма на введение инородного вещества. Впервые примененный в торакальной и сосудистой хирургии, как эффективный гемостатический препарат, фибриновый клей нашел свое место в хирургии молочной железы и в пластический хирургии, как адгезивный компонент [51,54,111,116,125]. Фибриновый клей имеет возможность закрывать разрывы лимфатических сосудов, тем самым предотвращая истечение лимфы [45,78,119,143].Использование фибринового клея после ММЭ по Маддену показало снижение продолжительности и объема лимфореи. В своей статье Jaouen R. описал возможность использования фибринового клея у 101 женщины после радикальной мастэктомии. Результаты не показали значительного снижения продолжительности и объема лимфореи (продолжительность снизилась на 2 дня, объем лимфы на 60-80 мл)[94]. Тем временем Johnson et al. показали уменьшение объема лимфорейной жидкости при распылении фибринового клея до 300мл после хирургического лечения РМЖ [96]. В свою очередь, ряд авторов показали, что использование фибринового клея значительно снижает объем лимфорейной жидкости (до 850-1050мл) и время пребывания больных в стационаре (до 10-12 дней), однако не влияет на продолжительность лимфореи [45,64,125,144].В тоже время, в некоторых работах указывают лишь незначительное снижение в объеме лимфорейной жидкости (до 3050мл) после аппликации фибринового клея после мастэктомии [51,74,82,111,139]. Ряд авторов сообщает, что использование фибринового клея не эффективно для снижения продолжительности и объема лимфореи, приводит к раневым инфекциям и замедляет заживления раны [51,96,110,111,115,116,138]. В своей статье Sakkary М. описал возможность введение фибринового клея в полость скопления жидкости после ММЭ по

Маддену [90,93,96,103,144]. В литературе мы не встретили данных, которые говорят, что использование фибринового клея увеличивает частоту местных рецидивов, что подтверждается авторами, которые проследили отдаленные результаты лечения 400 пациентов с использованием фибринового клея на протяжении 5-10 лет [74,110,111,115,116,125,138,139].

При анализе литературных данных выявлено несколько статей, посвященных синтетическим адгезивным препаратам для предупреждения лимфореи. В своей статье Athanassious E.et al. описали возможность использования фотополимерного материала, который эффективно снижал частоту образования лимфореи у животных [49]. В своей статье Yetim I.et al. описали материал на основе уретана, который показал эффективность в уменьшении частоты лимфореи на 20% [162]. Peter N. Zawanech et al. описали возможность использования MPEG-pDHA (соединение состоящее из монометоксиполиэтилена гликоля и поликарбоната) для снижения объема лимфорейной жидкости. После введения в ткани данный препарат образует гидрогель, который действует как заполнитель полости после выполнения регионарной ЛАЭ, так и как тканевый клей, который препятствует истечению лимфы и крови из лимфатических и кровеносных сосудов. Результаты использования данного препарата показали значительное снижение (40-45%)продолжительности и объема лимфореипо сравнению с контрольной группой [58,135].В своей работе Bailey S. показал высокую эффективность этилен оксид гидрогеля для снижения продолжительности и объема лимфореи [51]. Zawaneh P. et al. описали эффективность синтетического альбумин-глутаальдегита для снижения частоты образования лимфореи у животных[165].

Облитерация«мертвого пространства» при помощи введения склерозирующш препаратов может являться одним из способов решения проблемы лимфореи у больных после ММЭ по Маддену. Некоторые авторы предложили использование тетрациклина с целью снижения частоты

лимфореи. Yetim I. et al. не подтвердили эффективности введения тетрациклина через дренажи в подмышечную область после хирургического лечения больных РМЖ. Исследование было прекращено в связи с развитие стойкого болевого синдрома у пациентов [162]. В тоже время, в своей работе Droeser R. et al. показали эффективность введения тетрациклина для снижения лимфореи на 2-4 дня [77]. В своей статье Thomas L. Chung описал препарат на основе белка выделяемого M. Edulis у животных, который незначительно снижал частоту образования лимфореи [152]. Некоторые авторы рассматривают 5ФУ препаратом выбора. Во-первых, местное введение 5ФУ вызывает значительную фибротическую реакцию. Во-вторых, данный препарат применяется для системного противоопухолевого лечения т.е.является тумороцидным. Снижение продолжительности и объема лимфореи достигается за счет противовоспалительного эффекта 5-ФУ и способностью препарата подавлять ангиогенез тем самым, уменьшая сосудистую проницаемость. В своей работе Kocdor et al. провели исследование у животных, вводя 5-ФУ в рану после ММЭ по Маддену. Результаты показали, что число кровеносных и лимфатических сосудов было снижено [104].

Широкое внедрение эндоскопической хирургии не обошло стороной проблему профилактики лимфореи у больных РМЖ после ММЭ по Маддену. Малоинвазивность эндоскопических методик привлекло внимание к возможности выполнения эндоскопической подмышечной ЛАЭ и тем самым снизить продолжительность и объем лимфореи. В своей работе Nadkarni M.et al. выполнили эндоскопическую подмышечную ЛАЭ у 63 пациентов РМЖ и доказали, что эндоскопическая хирургия молочной железы может удовлетворять требованиям абластики и радикальности удаления опухоли и регионарной клетчатки. Авторы показали снижения продолжительности и объема лимфореи на11% при использовании эндоскопической аксиллярной ЛАЭ [124].

1.4.3 Введение больных в послеоперационном периоде для уменьшения длительности и объема лимфореи.

Компрессионное белье способствует «прилипанию» кожных лоскутов к грудной стенке. Данный метод используется для снижения продолжительности лимфореи после ММЭ по Маддену [45]. Однако, в своей статье Kontos M.et al. показали, что использование компрессионного белья не влияет на продолжительность и объем лимфореи и вызывает повышенный дискомфорт у больных [105].

Одним из осложнений ММЭ по Маддену является развитие контрактуры или тугоподвижности плечевого сустава, поэтому вопрос об иммобилизации верхней конечности в раннем послеоперационном периоде остается спорным [47]. Многие авторы пытались сравнить частоту развития лимфореи у больных с иммобилизацией верхней конечности и без иммобилизации [53,71,82,92,111,140,141]. Некоторые авторы показали снижение объемов лимфорейной жидкости до 20% и продолжительности дренирования раны (на 2-Здня) у пациентов, которым выполнялась иммобилизация верхней конечности[53,71,82]. В своей статье Flew et al. показали снижение продолжительности дренирования послеоперационной раны (29%) и уменьшение объема лимфорейной жидкости (40%)в группе больных с иммобилизацией конечности. Однако ряд авторов не подтвердили значительного снижения объемов лимфы после ММЭ по Маддену при иммобилизации верхней конечности [45,128]. Ряд авторов не показали влияния иммобилизации верхней конечности на продолжительность и объем лимфореи. Более того, ограничение движений верхней конечности приводило к развитию стойкой контрактуры, которая снижала трудовую адаптацию женщин после хирургического лечения РМЖ [53,59,71,72,75,129,140,141].

Исследование выполненное Oertli et al. показало, что введение транексамовой кислоты незначительно снижает объем лимфорейной

жидкости после ММЭ по Маддену [106]. Пациенты исследуемой группы были выписаны на 0.9 дней раньше и потребовали меньшее количество аспираций серозной жидкости по сравнению с контрольной группой. Исследование 53 пациентов, получивших транексамовую кислоту, показало незначительное снижение продолжительности и объема лимфореи [60].

Октреотид показал эффективность для снижения местного воспаления и скорости лимфотока. В своей работе СагсоАэгоу & а1. провели исследование у 261 пациентов после ММЭ по Маддену. Группа больных получала 0.1мг октреотида в течение 5 дней. Результаты показали незначительное снижение среднесуточного объема лимфорейной жидкости до 30-50 мл [63].

Ряд авторов показали, что индекс массы тела и диета напрямую связаны с объемом лимфорейной жидкости после ММЭ по Маддену [164]. В своей работе Уико КЩта е1 а1. показали, что диета с низким содержанием жиров связана с низким объемом лимфорейной жидкости. Авторы считают, что диета с высоким содержанием жиров повышает уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови. Также, авторы показали, что пациенты с низким предоперационным уровнем общего белка и альбумина сопряжены с более высокой частотой развития длительной лимфореи в послеоперационном периоде. Данный эффект был связан со снижением онкотического давления крови в капиллярах и лимфатических протоках. Снижение давления способствует истечению лимфы из пересеченных протоков [102].

Полежаев А.А. и соавтор, предлагал использовать внутривенное лазерное облучение (БЛОК) для профилактики лимфореи и гнойно-септических осложнений у больных после ММЭ по Маддену. Результаты показали, что данная процедура помогает снизить не только продолжительной лимфореи в послеоперационном периоде (11 дней в

исследуемой группе, 21 дней в контрольной группе), но и время удаления дренажей (6 суток в исследуемой группе, 13 суток в группе контроля)[23].

Люмбарский М.С. и соавтор, применяли иммунотропный препарат Глутоксим для профилактики лимфореи у больных РМЖ после ММЭ по Маддену. Использование в периоперационном периоде Глутоксим у пациенток купирует воспалительный процесс в области хирургического вмешательства, что подтверждается данными клинического анализа раневого отделяемого, в результате чего достигается положительная динамика и нормализация содержания лейкоцитов, лимфоцитов, их соответствие указанным значениям в лимфе. В результате сокращаются сроки и объем раневого отделяемого из-под лоскута, предупреждается длительная лимфорея в послеоперационном периоде [15].

Таким образом, проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимального способа или комбинации нескольких в настоящий момент нет. Различные авторы утверждают, что гармонический скальпель эффективно снижает продолжительность и объем лимфореи почти в два раза и снижают кровопотерю во время операции и дней [83,131,154]. Другие авторы сообщают противоположные сведения, утверждая, что продолжительность и объем длительной лимфореи остается неизменной[41,149]. Следует сказать, что исследования проводились после ММЭ по Маддену и после простой мастэктомии с подмышечной ЛАЭ 1 уровня. Сравнивать результаты после разных видов операции не совсем корректно. Именно этим и частично объясняется разнородность полученных данных в литературе. Более того, в литературе не описывается влияние гармонического скальпеля на продолжительность операции и послеоперационных осложнений (нагноение раны, краевые некрозы, диастаз и кровотечение в раннем послеоперационном периоде) и не описываются достоинства и недостатки работы гармонического скальпеля. При анализе

литературных данных обнаруживаются противоречивые данные о влиянии миопластики на длительность и объем лимфореи. Ряд авторы не описывают частоту осложнений после миопластики подмышечной области и развития тугоподвижности верхней конечности. При отсечении малой грудной мышцы возможно развитие контрактуры плечевого сустава, т.к. мышца прикрепляется к малому бугорку плечевой кости и нарушается нормальная анатомия. Множество противоречивых результатов применения фибринового клея для снижения продолжительности и объема лимфореи вызывает настороженность. Однако при анализе литературных данных разнородность результатов объясняется тем, что аппликация и распыление фибринового клея выполнялись как после ММЭ по Маддену, так и после простых мастэктомий с подмышечной ЛАЭ 1 уровня или вовсе без ЛАЭ (при биопсии сторожевого лимфатического узла). Известен факт, что продолжительность и объем лимфореи напрямую зависит от объема ЛАЭ. Одни авторы показывают значительное снижение продолжительность и объема лимфореи при применении фибринового клея [45,78,119,143], другие приводят противоположные данные [64,125,144]. Незначительное снижение объема лимфы до 30-50мл является недостаточным для решения проблемы лимфореи. Авторы не приводят анализа осложнений после применения фибринового клея.

Также, в литературе практически отсутствуют данные о сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой ЛАЭ и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Комбинация данных методов может быть эффективной за счет оптимального воздействия на патогенетические механизмы развития длительной лимфореи. Таким образом, разнородность литературных данных и отсутствие упоминаний о комбинации нескольких способов профилактики лимфореи послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Корнеев, Кирилл Викторович

выводы

Фактором длительной и обильной лимфореи является индекс массы тела более 30. По результатам работы не выявлено достоверного влияния клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии, уровня общего белка, альбумина и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи. Сочетание двух методик - ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области достоверно снижает продолжительность лимфореи на 7,4 (29,9%) дня и объем лимфы на 1520 (55%) мл по сравнению с контрольной группой. Сочетание двух методик - распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области снижает продолжительность лимфореи на 5,1 (20%) дней и объем лимфы на 1275 (46%) мл по сравнению с группой контроля.

Внедрение новых хирургических методов не влияет на частоту послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, развитие диастаза и краевых некрозов), а также на частоту развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.

Достоинством комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) является простота выполнения. Однако данные методики незначительно увеличивает продолжительности операции на 15-25 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использовать комбинацию интраоперационных способов профилактики лимфореи необходимо у всех больных с избыточной массой тела (индекс массы тела более 30), т.к. они более предрасположены к развитию длительной и обильной лимфореи, чем больные с нормальной массой тела.

Комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи является более эффективной мерой, чем использование одного метода. Для приготовления фибринового клея необходимо использовать специальное устройство «Фибринотерм» для получения однородного раствора. Для эффективного распыления фибринового клея необходимо использовать электрический распылитель «Изиспрей» и специальный набор «Изиспрейсет».

Соблюдение технологии распыления фибринового клея позволяет увеличить площадь обработки послеоперационной раны до 80 кв. см. при использовании 1 мл раствора.

При выборе варианта профилактики лимфореи предпочтение следует отдавать комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области малой грудной мышцей.

Выполнять миопластику при помощи гармонического скальпеля более удобно в связи с отсутствием стимуляции двигательных нервов и более надежным гемостазом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Корнеев, Кирилл Викторович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белътран MA. Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваекуляризацией. Автореф. на соискание ученой степени канд. мед. наук./Вильнюс. 1989. 11с.

2. Бшынский Б.Т., Савран В.В. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. // Вопросы онкологии. -1999, Т 45, №3, С. 219-222.

3. Борисов А.П. Лимфорея как раннее послеоперационное осложнение рака молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. -2004. №4. С. 62.

4. Бурлаков A.C. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы. // Российский онкологический журнал. -2002. №2. С. 8-12.

5. Велъшер Л.З., Бирденштейн Л.М., Аверьянова C.B. Радикальная мастэктомия или органосохранные операции. Проблема выбора при лечении больных раком молочной железы. // Хирург. -2009. №6. С.57-63.

6. Демидов В.П.,Пак Д.Д. Органосохраняющие операции в лечении локализованного и местно-распространненого рака молочной железы. // Маммология. -1993. №4. С. 45-51.

7. Демидов В.П., Чиссов В.К, Евтягин В.В., Сарибекян Э.К., Джубалиева С.К. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция при раке молочной железы. // Хирургия. -1997. №3. С. 11-14.

8. Добренький М.Н.. Добренькая Е.М. Влияние конституциональных особенностей больных, объема хирургического вмешательства и неоадъювантной терапии на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи. // Фундаментальные исследования.-2009.N9. С.42-44.

9. Дорошенко A.B. Влияние различных видов органосохраняющих операций на длительность лимфореи у больных раком молочной железы.// Сибирский онкологический журнал.-2008.Ы1. С.41.

10. Ермощенкова М.В. Профилактика лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием хирургических методик и плазменной коагуляции. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук./ Москва. -2007.19с.

11. Исмагшов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы.// 0нкохирургия.-2008.ш. С.108.

12. Исмагшов А.Х., Хасанов Р.Ш. Миопластика как метод профилактики длительной лимфореи после радикальных операций при раке молочной железы.//Сибирский онкологический журнал.-2008.Ш. С.51-52.

13. Корепанов В.И. \Новые методы реконструктивной хирургии молочной железы. //Москва. -1998. С 60.

14. Луганская Р.Г., Сидоренко И.П., Козлова М.Б. Влияние злокачественного процесса и химиотерапии на содержание гормонов в крови и тканях у больных с первичным раком молочной железы и рецидивом заболевания. // Сибирский онкологический журнал. -2009. №1. С.125-126.

15. Любарский М.С., Ткачук O.A., Нгшаев В.В., и соватор. Профилактика инфекционных осложнений и лимфореи в послеоперационном периоде у больных после радикальной мастэктомии.//Сибирский онкологический журнал. -2011.N3. С.40-44.

16. Малинин A.A. Хирургическая и микрохирургическая коррекция заболеваний лимфатической системы. // Анналы хирургии. -2001. №2. С.16-19.

17. Мшаное И.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., -1977. -28с.

18. НечайА.И.,Трофимов В.М. Применение плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов. // Вестник хирургии. -1990. №5. С.73-75.

19. Пак Д.Д., Ермощенкова Е.В. Пластика подключино-подмышечно-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях.// 0нкохирургия.-2008. N1.C.113-114.

20. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В., Соколов В.В. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы. // Российский онкологический журнал, -2007. №5, С.29-34.

21. ПакДД., Соколов В.В. Воздушно-плазменные потоки при радикальных мастэктомиях для профилактики послеоперационных осложнений.// 0нкохирургия.-2008.141. С.113-114.

22. Панков А.К Профилактика осложнений в ране после радикальной мастэктомии.// Новое решение проблем в онкологии. -1990. N5.C.111-5.

23. Полежаев A.A., Неволсай В.И., Денеж A.A. Применение внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы.// Бюллетень ВСНЦ СО PAMH.-2007.N4. С.85-87.

24. Рамонова А.П., Хутиев Ц.Х. Компенсаторная адаптация лимфатических сосудов верхней конечности после радикальных мастэктомий.// Российскийонкологическийжурнал.-1998. №6. С.42-44.

25. Рамонова Л.П. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждение. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., -1991. -34с.

26. Ромашов Ю.В., Адамян А.А.Осложнения реконструктивной хирургии молочной железы после радикальных мастэктомий. //Анналы пластической и реконструктивной хирургии. -1998. №2. С.57-64.

27. Савельев B.C.,Серых Т.А.Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии. // Вестник хирургии. -1986. №1. С.7-10.

28. Савельев B.C., Ступин И.В. Плазменный скальпель. // Хирургия. -1987. №4. С.147-148.

29. Седова Т.Н. Хилорея как синдром заболеваний и повреждений лимфатических протоков. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., -1987. -26с.

30. Сидоренко Ю.С., Касьяненко В.Н., Шатова Ю.С. и соавт. Усовершенствование бездренажной радикальной мастэктомии как путь улучшения непосредственных результатов оперативного лечения.// Опухоли женской репродуктивной системы.-2010. N3.C.15-17.

31. Слоним A.A. Осложнения хирургического лечения рака молочной железы у женщин. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., -1988. -28с.

32. Ступин И.В., Волкоедов B.C., Сапелкина ИМ. Сравнительная оценка заживления кожных ран, нанесенных плазменным скальпелем и электроножом. // Клиническая хирургия. -1987. №1.С.37-39.

33. Ткачук O.A. Коррекция воспалительного процесса методом профилактики длительной лимфореи и инфекционных осложнений после радикальных мастэктомий. Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед.наук. Н., -2011. -26с.

34. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология, национальное руководство. Москва: ГЕОТАР- медиа.-2009. 386с.

35. Холдш С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Медицина. -1975. 232с.

36. Хромов Б.М. Хирургия лимфатической системы. // Хирургия. -1973. №1. С.122-127.

37. Царапкин Ю.Е. Моноцитарно-макрофагальная лимфостатическая терапия постмастэктомической лимфореи. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., -2010. -21с.

38. Черенкова М.М. Структура подмышечных лимфатических узлов и лимфорея после неоадъювантного лечения при раке молочной железы. Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед.наук. Н., -2008. -23с.

39. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи в России в 2010г. Москва. -2011.121с.

40. Шевцов А.Ф. Ближайшие местные осложнения радикальной мастэктомии и методы их предупреждения. Автореф. дис. на на соискание ученой степени канд. мед. наук. Б., -1978. -18с.

41. Adwani A., S.R. Ebbs. Ultracision reduces acute blood loss not seromaformation after mastectomy and axillary dissection: apilot study. //International journal of clinical practice. 2006. Vol.60. N5.P 562-564.

42. Akinci M., Cetin В., Asian S. Factors affecting seroma formation after mastectomy with full axillary dissection // Acta Chirurgica Belgica. -2009. -Vol. 109. N4.-P. 481-3.

43. Ali S., Gill P., Oikonomou G. The combination of fibrin glue and quilting reduces drainage in the extended latissimus dorsi flap donor site // Plastic and reconstructive surgery. -2010.-Vol. 125.N6.-P. 1615-1619.

44. Almond I, Khodaverdi I, Kumar B. et al. Flap anchoring following primary breast cancer surgery facilitates early hospital discharge and reduces costs // Breast care. -2010. -Vol. 5. N2. -P. 97-101.

45. Amit Agrawal, Abraham A., Kwok L. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery. // ANZ Journal of surgery. 2006.Vol. 76. P. 1088-1095.

46. Andreas M., Haridimos M., Genetzakis M. et al. Modified radical mastectomy with axillary dissection using the Electrothermal bipolar vessel sealing system. // Arch. Surgery. -2008. -Vol. 143.N6. -P. 575-580.

47. Antiny Gardner, Helen A.Pass, Sarah prance. Techniques in the prevention and management of breast seroma: an evaluation of current practice.// The Women's oncology review.-2005. -Vol. 5.N3. -P. 135-143.

48. Aponte Rueda M., Cardenas R., Aure M. Endoscopic axillary dissection: a systemic review of the literature // Breast. -2009.-Vol. 18.N3.-P. 150-158.

49. Athanassious E., Vamvakopoulos N., Nakapoulou F. Use of albumin polymers during breast surgery improves postoperative seroma outcome // Surgical Technology International. -2009. -Vol. 18. -P. 109-19.

50. Axelsson C., Quamme G., Lanng C. Local injection of methylprednisolonacetat to prevent seroma formaion after mastectomy // Danish medical journal. -2012. -Vol. 59. N 9. -P. 44-49.

51. Bailey S., Oni G., Guevara R. et al. The combination of quilting and fibrin sealant reduce length of drain placement and seroma // Annals of plastic surgery. -2012. -Vol. 68.N 6. -P. 555-558.

52. Baker EA, Leaper DJ. Proteinases, their inhibitors, and cytokine profiles in acute wound fluid.// Wound Rep. Reg.-2000. -Vol.8.- P.392-8.

53. Baroudi R., Almeida F. Adhesion stitches to avoid and to treat seroma // Innovation in plastic and aethetic surgery. -2008. -Vol.34. -P.457-472.

54. Barton A., Blitz M., Callahan D. et al. Early removal of postmastectomy drains is not beneficial: results from a halted randomized controlled trial // American journal of surgery. -2006. -Vol. 191. N5. -P. 652-655.

55. Bemmel A., Velde C., Schmitz R. Prevention of seroma formation after axillary dissection in breast cancer: a systemic review I I European journal of surgery oncology. -2011. -Vol. 37.N10. -P. 829-835.

56. Bercial M., Neto M., Calil J. Suction drains, quilting sutures, and fibrin sealant in the prevention of seroma formation in abdominoplasty: which is

the best strategy? // Journal of aesthetic and plastic surgery. -2012. -Vol. 36. N2. -P. 370-373.

57. Bhatt A., Crew J., Bhatt G. Interfraction accumulation of seroma during accelerated partial breast irradiation: preliminary results of a prospective study // Brachytherapy. -2012. -Vol. 11. N 5.-P. 374-379.

58. Bilas S., Carlos M., Binyamin G. et al. Injectable biomaterials in surgery // Journal of surgery. -2008. -Vol.34. -P.2325-2344.

59. Bohm D., Kubitza A., Lebrecht A. Prospective randomized comparison of conventional instruments and the Harmonic Focus device in breast-conserving therapy for primary breast cancer // European journal of surgical oncology. -2012. -Vol. 38.N 2. -P. 118-24.

60. Bonnema J, van Geel AN, Wigger T, Ligtenstein DA. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces local wound complication rate after surgery for breast cancer. // British journal of surgery.-1994. -Vol.81. -P. 1693.

61. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy.// Clinical Infectious Diseases.-2000. -Vol. 31.N3. -P.654-659.

62. Calogero Cipolla, Salvatore Fricano et al. Does the use of fibrin glue prevent seroma formation after axillary lymphadenectomy for breast cancer. A prospective randomized trial in 159 patients.// Journal of surgical oncology. - 2010. -Vol. 101.-P. 600-603

63. Carcoforo P, Soliani G, Maestroni U et al. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after axillary node dissection: a prospective randomized controlled trial.// Journal of American Coll. Surgery. -2003.-Vol. 196. P. 365-9.

64. Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealent to prevent seroma formation after breast cancer surgery. // British journal of surgery. -2006. -Vol.93 .-P.810-819.

65. Caroline S. Andeweg, Manon J. Schriek , Joos Heisterkamp et al. Seroma formation in two Cohorts after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery: Does timing of drain removal matter? //The breast journal. -2011.-Vol 17.-P. 359-364.

66. Cha H., Kang S., Shin H. et al. Does fibrin sealant reduce seroma after immediate breast reconstruction utilizing a latissimus dorsi myocutaneous flap? // Archives of plastic surgery. -2012.-Vol. 39.N5.-P. 504-8.

67. Chintamani, Singhal V, Singh J, Bansal A, Saxena S. Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer - a prospective randomized clinical trial. //BMC Cancer.-2005.-Vol 5.-P.ll.

68. Choi M., Kim H., Bae T. et al. A comparison of triamcinolone acetanide and fibrin glue for seroma prevention in a rat mastectomy model // Annals of plastic surgery. - 2012. - Vol. 69. N2. -P. 209-212.

69. Christodoulakis M, Sanidas E, de Bree E, Michalakis J, Volakakis E, Tsiftsis D. Axillary lymphadenectomy for breast cancer—the influence of shoulder mobilizationon lymphatic drainage.//European journal of Surg. Oncol.-2003.-Vol.29.N4.-P.303-305.

70. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy.// Turk.journal of med. Sci.-2010.-Vol. 40.-N5.P. 751-755.

71. Cipolla C., Fricano S., Vieni S. et al. Does the use of fibrin glue prevent seroma formation after axillary lymphadenectomy for breast cancer? A prospective randomized trial in 159 patients // Journal of surgical oncology. -2010. -Vol. 101. N 7. -P. 600-3.

72. Clegg- lamptey J., Dukabu J., Hodasi W. Comparison of four-day and ten-day post- mastectomt passive drainage in Accra, Ghana // East African medical journal. -2007. -Vol. 84.N12. -P. 561-5.

73. Cota ACP. Trial of topical tranexamic acid in seroma prevention.// American journal of surgery.-2004.-Vol. 12. N2.-P.34-37

74. Damon O. Breast cancer -UK Mortality statistics. // Arch. Surg.-2002. -Vol. 137.N2.-P. 169-172

75. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review. //Breast cancer research and treatment.-2005.-Vol.90.-P.263-271.

76. Deo S., Sidhartha H., Nootan K. et al A prospective randomized trial comparing harmonic scalpel versus electrocautery for pectorialis major muocutaneous flap dissection // Plastic and reconstructive surgery. -2005. -Vol.115.N4.-P.1006-1009.

77. Droeser R., Frey D., Oertli D. et al Volume -controlled vs no/short -term drainage after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery: a meta- analysis // Breast. -2009.-Vol. 18.N2. -P. 109-114.

78. Erba P., Summa P., Wettstein R. et al. Fibrin sealant for fasciocutaneous flaps // Journal of reconstructive microsurgery. -2010. -Vol. 26.N4.-P. 213217.

79. Evans S., Kaufman S., Price L. et al Persistent seroma after intraoperative placement ofMammosite for accelerated partial breast irradiation: incidence, pathologic anatomy, and contributing factors // International journal of radiation oncology, biology physics. -2006. -Vol. 65. N 2. -P. 333-9.

80. Firmin F., Marchac A., Nicholas C. Use of harmonic blade in face lifting: a report based on 420 operation // Plastic and reconstructive surgery.-2012.-Vol.124.Nl. -P.245-255.

81. Gallucci RM, Simeonova PP, Matheson JM, Komminei C, Guriel JL, Sugawara T, Luster MI. Impaired cutaneous wound healing in inter leukin-6-deficient and immunosuppressed mice. // FASEB Journal.-2000.-Vol. 14.-P. 2525-31.

82. Garbay J., Thoury A., Moinon E. et al. Axillary padding without drainage after axillary lymphadenectomy - a prospective study of 299 patients with early breast cancer // Breast care. -2012. -Vol. 7.N3. -P. 231-235.

83. Gavallaro G., Polistena A., Dermo G. et al. Usefulness of harmonic focus during axillary lymph node dissection: a prospective study // Surgical innovation. -2011. -Vol. 18. N3.-P. 231-234.

84. Harper J., Elliot L., Bergey P. The use of autologous platalet-leukocyte-enriched plasma to minimize drain burden and prevent seroma formation in latissimus dorsi breast reconstruction // Annals of plastic surgery. -2012.-Vol. 68.N5.-P. 429-31.

85. Hashemi E, Kaviani A et al. Seroma formation after surgery for breast cancer. // World journal of surg. Oncology .-2004,-Vol. 2-P. 44

86. He X., Guo Z., Tian J. Whether drainage should be used after surgery for breast cancer? A systematic review of randomized controlled trials // Medical oncology. -2011. -Vol. 28. N 1. -P.22-30.

87. Heusse J., Hivelin M., Lepage C. et al. Fibrin sealant significantly decrease postoperative drainage in breast reconstruction by deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap // Annals de chirurgie plastique esthetique. -2012. -Vol. 57.N1. -P.50-58.

88. Hivelin M., Heusse J., Matar N. et al. Fibrin sealant decreases postoperative drainage in immadiate breast reconstruction by deep inferior epigastric perforator flap after mastectomy with axillary dissection // Microsurgery journal. -2011. -Vol. 31. N1. -P. 18-25.

89. Holter K, Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. // Journal of American Coll. Surgery.-2002. -Vol.195. -P. 694-712.

90. Hutson K., Sajid M., Moore E. et al. Role of fibrin glue instillation in seroma formation and related morbidities following breast and axillary surgery: a meta- analysis // British journal of surgery. -2011. -Vol.98. -P.63-64.

91. lovino F, Auriemma P., Feraccio F. Preventing seroma formation after axillary dissection for breast cancer: a randomized clinical trial I I American journal of surgery. -2012. -Vol. 203.N 6. -P 708-714.

92. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas. // Semin Plast. Surgery.-2006.-Vol. 20. -P.233-240.

93. James T., Krag D. Axillary lymph node dissection // Breast surgical techniques and interdisciplinary management. -2011. -Vol.11.-P.505-517.

94. Jaouen R. Evidense- based approach to seroma // Plastic and reconstructive surgery. -201 l.-Vol.l28.N2.-P.607-608.

95. Jeon B., Lee T., Lim S. Risk factors for donor site seroma formation after immediate breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap: a statistical analysis of 120 consecutive cases // Annals of plastic surgery. -2012.-Vol. 69.N2.-P. 145-7.

96. Johnson C., Jason T., Josh K. The effect of fibrin sealant on the prevention of seroma formation after postbariatric abdominoplasty // Canadian journal of plastic surgery. -2012. - Vol. 20.-N3. -P 178- 180.

97. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. //American Journal of Surgery.-2005. -Vol.189. N3.-P. 319-323.

98. Johnson L., Cusic T., Helmer S. et al. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery I I Breast diseases. -2005. -Vol.16.N4. -P. 362.

99. Katsuma Kuroi, Kojiro Shimozuma, Tetsuya Tagichi et al. Pathophysiology of seroma in breast cancer. //Breast cancer. -2005,-Vol. 12. N4. -P. 34-39.

100. Katsumasa K., Kojiro S., Tetsuya T. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation after breast surgery // Breast cancer. -2006. -Vol. 13.N3.-P. 260-265.

101. Khan U. Seroma formation following abdominoplasty: a retrospective clinical review following three different techniques // European journal of plastic surgery. -2012. -Vol. 35.N 4. -P. 299-308.

102. Klink C.D., Binnebosel M., Lucas A.H. et al. Serum analyses for protein, albumin, and IL-1RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair. // Hernia.-2011. -Vol.15. -P.69-73.

103. Ko E., Han W., Cho J. et al. Fibrin glue reduces the duration of lymphatic drainage after lumpectomy and level II or III axillary lymph node dissection for breast cancer: a prospective randomized trial // Journal of Korean medical science. -2009. -Vol.24.Nl. -P.92-96.

104. Kocdor M.A, D.kilic Yildiz, H. kocdor et al. Effects of locally applied 5-Fluorourarcil on the prevention of postmastectomy seromas in a rat model. //European surgery research.-2008.-Vol.40. -P.256-262.

105. Kontos M., Kothari A., Hamed H. Effect of harmonic scalpel on seroma formation following surgery for breast cancer: a prospective randomized study // Journal of B.U. O.N. -2008. -Vol. 13. N2. -P. 223-230.

106. Kontos M., Petrou A., Prassas E. et al. Pressure dressing in breast surgery: is this the solution for seroma formation? // Journal of B.U.O.N. -2008. -Vol.13. N 1.-P. 65-7.

107. Kos M., Engelke W. Advantages of a new technique of neck dissection using an ultrasonic scalpel // Journal of Cranio-maxillofacial surgery. -2007.-Vol.35.Nl.-P. 10-14.

108. Kourosh Saeb-Parsy, Vassilis Athanassoglou et al Talc seromadesis: A novel technique for the treatment of chronic seromas following breast surgery. //The Breast Journal. -2006.-Vol. 12.- P.502-504

109. Kraus- Tiefenbacher U., Welzel G., BradeJ. Postoperative seroma formation after intraoperative radiotherapy using low-kilovoltage X-rays given during breast- conserving surgery // International journal of radiation oncology, biology, physics. -2010. -Vol. 77. N 4.-P. 1140-5.

110. Lee J., Teitelbaum J., Shajan J. et al. The effect of fibrin sealant on prevention of seroma formation after postbariatric abdominoplasty // Canadian journal of plastic surgery. -2012. -Vol.20.N3.-P. 178-180.

111. Liewellyn- Bennett R, Greenwood R., Benson J. Randomized clinical trial on the effect of fibrin sealant on latissimus dorsi donor-site seroma formation after breast reconstruction // British journal of surgery. -2012. -Vol. 99.N10.-P 1381-1388.

112. Liu CD, McFadden DW. Overnight closed suction drainage after axillary lymphadenectomy for breast cancer. // American Surgery.-1997. -Vol.63. N10.-P.868-870.

113. LooW,, Sasano H., Chow L. Pro-inflammatory cytokine, matrix metalloproteinases and TIMP-1 are involved in wound healing after mastectomy in invasive breast cancer patients //Biomedicine and Pharmacotherapy. -2007. -Vol. 61. N9. -P.548-52.

114. Louis W.C. Chow, Wings T.Y. Loo, Kwok-Yung Yuen et al. The study of cytokine dynamics at the operation site after mastectomy. // Wound repair and regeneration. -2007.-Vol. 1 l.N 5- P.326-330.

115. Ly Nette Jhonson , Therese E. Cusic et al. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery. I I American journal of surgery. -2005. -Vol.189.-P. 319-323.

116. Lynette J., Therese E., Stephen D. et al. Influence of fibrin glue on seroma formation after breast surgery // American journal of surgery. -2005.-Vol. 191 .N3 .-P.91 -99.

117. Mandar S. Nadkarni, Ashvin K. Rangole et al. Influence of surgical technique on axillary seroma formation: a randomized study. 11ANZ journal of surgery.-2007.-Vol.77. -P. 385-389.

118. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. A clinical study of late seroma in breast implantation surgery. // Aesthetic and plastic surgery. -2011.-Vol.12.-P. 53-60.

119. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz et ah Surgical resection for persistent seroma, following modified radical mastectomy. // World Journal of Surgery Oncology. -2007. -Vol.5.- P. 104.

120. Melissa A., Crosby R. Harmonic scalpel versus electrocautery in breast reduction surgery: a randomized controlled trial // Plastic and reconstructive surgery. -2011 .-Vol. 128.N4.-P.250-251.

121. Miri Bonjar M., Maghsoudi H., Samnia R. et ah Efficacy of fibrin glue on seroma formation after breast surgery // International journal of breast cancer. -2012.-Vol.20. N12.-P. 6431-32.

122. Montalto E., Mangraviti S., Costa G. et al. Seroma fluid subsequent to axillary lymph node dissection for breast cancer derives from an accumulation of afferent lymph // Immunology letters. -2010. -Vol.131.N1. -P.67-72.

123. Morawiec Z., Stanczyk M, Howaniec J. et ah Chronic lymphocele after modified radical mastectomy: treatment // Przeglad menopauzalny. -2007. -Vol.6.N2.-P. 115-117.

124. Nadkarni M, Rangole A., Sharma R. et ah Influence of surgical technique on axillary seroma formation: a randomized study// ANZ. Journal of surgery. -2007. -Vol. 77.N 5. -P. 385-389.

125. Nakeeb A. Influence of fibrin glue on seroma formation after modified radical mastectomy: a prospective randomized study // Breast journal. -2009. -Vol. 15. N. 6.-P. 671-2.

126. Naraynsingh V., Rambally R., Maharaj R. et ah Early hospital discharge following breast cancer surgery in the West Indies: a Trinidad study// Journal of the national medical association. -2011. -Vol.103. N 8. -P. 754-6.

127. Naraynsingh V., Rambally R., Maharaj R. et ah Early hospital discharge following breast cancer surgery in the West Indies// Journal of the national medical association. -2011. -Vol. 105. N 9. -P. 89-96.

128. O'Hea BJ, Ho MN, Petrek J A. External compression dressing versus standard dressing after axillary lymphadenectomy. // American Journal of Surgery.-1999. -Vol.177. N6.-P.450-453.

129. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperative and postoperative tranexamic acid reduces the local wound complication rate after surgery for breast cancer.// British Journal of Surgery.-1994. -Vol.81. N6. -P.856-859.

130. Okholm M., Axelsson C. No effect of steroids on seroma formation after mastectomy // Danish medical bulletin. -201 l.N 2. -Vol. 58. -P. 78-82.

131. Ostapoff K., Euhus D., Xie X. et al. Axillary lymph node dissection for breast cancer utilizing harmonic Focus.// World journal of surgical oncology. -2011. Vol.9.-P. 54-60.

132. Ozaslan C., Yilmaz K., Dogan L. et al. Effect of mechanical closure of dead space on seroma formation in modified radical mastectomy. // Turkish journal of medical sciences. -2010. -Vol.40. N5. -P. 751-755.

133. Ozdogan M., Yilmaz Bora K., Ozaslan C. et al. Scalpel versus Electrocautery dissections: The effect on wound complications and pro-inflammatory cytokine levels in wound fluid. // Turkish Journal of Medical Science.-2008. -Vol. 32.N2.-P.il 1-116.

134. Pascal R., Huguier V., Benoit P. et al. Diathermocoagulation in cutting mode and large flap dissection // Plastic and reconstructive surgery. -2011.-Vol. 127.N5.-P.2093-2098.

135. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera et al. Design of injectable synthetic and biodegradable surgical biomaterial.// PNAS.-2010.-Vol.107.N24. -P.114-119.

136. Ramesh R., Manjunath S., Shivakumar K. et al. Use of ultrasonic shears in patients with breast cancer undergoing axillary dissecrion - a pilot study // Indian journal of surgical oncology. -2011. -Vol.2.N3.-P.156-158.

137. Reda S.Saad, Jan F. Silverman, Thomas Julian. Atypical squamous metaplasia of seromas in breast needle aspirates from irradiated lumpectomy sites. // Diagnostic cytopathology. -2002. -Vol. 26. -P. 104-108.

138. Roberto Ruggiero, Eugenio Procaccinni et al. Effectiveness of fibrin glue in conjunction with collagen patches to reduce seroma formation after axillary lymphadenectomy for breast cancer. // American journal of surgery. -2008. -Vol. 196. -P. 170-174.

139. Ruggiero R., Procaccini E., Gili S. et al. Fibrin glue to reduce seroma after axillary lymphadenectomy for breast cancer// Minerva chirurgica. -2008. -Vol. 63. N3.-P. 249-54.

140. Ruggiero R., Procaccini E., Gili S. et al. New trends on fibrin glue in seroma after axillary lymphadenectomy for breast cancer // Gionale di chirurgia. -2009. -Vol.30.N6.-P. 306-10.

141. S.V.S. Deo, N.K. Shukla. Modified radical mastectomy using Harmonic scalpel.// Journal of surgery oncology.-2000. -Vol.74. -P.204-207.

142. Saaristo A., Niemi T., Viitanen T. et al. Microvascular breast reconstruction and lymph node transfer for postmastectomy lymphedema patients// Annals of surgery. -2012. -Vol. 255.N3. -P 468-73.

143. Sajid M., Hutson K., Kalra L. et al. The role of fibrin glue instillation under skin flaps in the prevention of seroma formation and related morbidities following breast and axillary surgery for breast cancer: a meta- analysis // Journal of surgery oncology.- 2012.-Vol.106.N6.-P. 783-95.

144. Sakkary M. The value of mastectomy flap fixation in reducing fluid drainage and seroma formation in breast cancer patients // World journal of surgical oncology. -2012.-Vol. 11.-P. 10-16.

145. Sampathraju S., Rorigues G. Seroma formation after mastectomy: pathogenesis and prevention // Indian journal of surgical oncology. -2010. -Vol. 1. N4. -P.328-33.

146. Saratzis A., Soumian S., Willetts R. et al. Use of multiple drains after mastectomy is associated with more patients discomfort and longer postoperative stay // Clinical breast cancer. -2009. -Vol. 9.N4. -P. 243-246.

147. Senthi S., Link E., Chua B. Cosmetic outcome and seroma formation after breast- conserving surgery with intraoperative radiation therapy boost for early breast cancer // Inter. Journal of radiation oncology biology physics. -2012. -Vol. 84.N 2. - P 139-144.

148. Slivinskis I., Henrique S. Is it possible to predict the duration of seroma?// Plastic and reconstructive surgery. -2005.-Vol.l 15.N3.-P.947-948.

149. Stoff A., Reichenberger M., Richter D. Comparing the ultrasound scalpel (Harmonic) with high-frequency electrocautery for postoperative serous drainage in massive weight loss surgery // Plastic and reconstructive surgery. -2007.-Vol. 120.N4. -P. 1092-1093.

150. Taghiazadeh R, Shoaib T,Hart AM. Triamcinolone reduces seroma reaccumulation in the extended latissimus dorsi donor site. // Journal ofplasticand reconstructive surgery.-2008.- Vol.61. -P.636-642.

151. Tahmasebi S., Armin A., Abdolrasul T. Axillary dissection in 44 breast cancer patients without seroma formation // Middle East journal of cancer. -2011.-Vol. 2.N2.-P. 65-69.

152. Thomas L. Chung, Luther H. Holton, Nelson H. Goldberg. Seroma prevention using Mytilus edulis protein in a rat mastectomy model. // Breast journal-2006.- Vol.12. N5.- P.442-445.

153. Todd E., Carolyn L, Karen A. Harmonic scalpel versus electrocautery in breast reduction surgery: a randomized controlled trial // Plastic and reconstructive surgery. -2011.-Vol.129.N4.-P.243-249.

154. Tremp M., Summa P., Schaakxs D. et al. Is ultracision knife safe and efficient for breast capsulectomy? A preliminary study // Journal of aesthetic plastic surgery. -2012. -Vol.36. n4. -P.888-893.

155. Tufan E., Sevinc I., Bora S. Microporous polysaccharide hemospheres and seroma formation after mastectomy and axillary dissection in rats // Balkan medical journal.-2012. -Vol. 29.N2. -P. 179-183.

156. Ulucanlar H., Agac A., Kutun S. et al. Seroma with fibrous capsule required surgical resection // Trakya universitesi tip fakultesi dergisi. -2008. -Vol. 25.N2.-P. 169-172.

157. Unalp H., Onal M. Analysis of risk factors affecting the development of seromas following breast cancer surgeries// Breast journal. -2007. -Vol.l3.N 6.-P. 588-592.

158. Vilmar M. Oliveira, Decio R., Fernando L., Adrianne L. Late seroma after breast augmentation with silicone prostheses: a case report. //The breast journal. -2007.-Vol.12. N3. -P.421-423.

159. Vitug A., Newman L. Complications in breast surgery // Surgical clinics of north America. -2007. -Vol. 87.N.2. -P. 431-51.

160. Wings T., Louis W. Factors predicting seroma formation after mastectomy for Chinese breast cancer patients // Indian journal of cancer. -2007. -Vol. 44.N3.-P. 99-103.

161. Yetim I., Ozcan O., Dervisoglu A. et al. Effect of local gentamicin application on healing and wound infection in patients with modified radical mastectomy: a prospective randomized study // Journal of international medical research. -2010. -Vol. 38.N4. -P. 1442-1447.

162. Yetim I., Ozcan O., Dervisoglu A. et al. Effect of local gentamicin application on healing and wound infection in patients with modified radical mastectomy. // Journal of international medical research. -2011. -Vol. 48.N2.-P. 678-683.

163. Yilmaz K., Dogan L., Nalbant H. et al. Comparing scalpel, electrocautery and ultrasound dissector effects: the impact on wound complications and pro- inflammatory cytokine levels in wound fluid from mastectomy patients// Journal of breast cancer. -2011. -Vol. 14.N1.-P 58-63.

164. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Effect of nutritional state on postoperative axillary leakage after axillary lymph dissection in a new rat model. // Surgery Today.-2005.-Vol. 35.-P.295-299.

165. Zawaneh P., Putnam D. Materials in surgery: a review of biomaterials in postsurgical tissue adhesion and seroma prevention // Tissue engineering part B. -2008. -Vol. 14.N4. -P. 377-391.

166. Zuhoor K., Nasra N. Vascular and cellular events in post- mastectomy seroma: an immunohistochemical study // Cellular immunology. -2012. -Vol. 275.-P. 130-136.