Интенсивная терапия при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Чухнов, Сергей Александрович

• Чухнов, Сергей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чухнов, Сергей Александрович

Введение.

I. Обзор литературы.

1.1 Патофизиология острой кровопотери.

1.2 Кровопотеря и транспорт кислорода.

1.3 Принципы интенсивной терапии геморрагического шока.

1.4 Новые подходы к лечению гиповолемического шока.

1.5 Гемотрансфузия.

1.6 Аутогемотрансфузия.

II. Материал и методы исследования.

III. Характеристика результатов исследования.

3.1 Темпы кровотечения.

3.2 Исследование гематологических показателей и гемостаза.

3.3 Комплекс реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде.

IV. Обсуждение результатов исследования.

4.1 Обсуждение результатов исследования темпов кровопотери и лабораторных методов исследования.

4.2 Оценка эффективности комплекса реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интенсивная терапия при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных»

Актуальность исследования.

Проблема кровотечения в хирургии на современном этапе развития медицины имеет одно из ведущих мест, несмотря на значительный технический и фармакологический прогресс. Улучшение техники операций, возникновение множества альтернативных методов сохранения крови и остановки кровотечения значительно облегчило ситуацию в тех разделах хирургии, где эта проблема стоит наиболее остро. Это прежде всего кардиохирургия и хирургия магистральных сосудов, травматология и ортопедия, а также гинекология, урология, нейрохирургия и многие другие (Spence R.K. et al, 1993). Успешное развитие хирургии сердца стало возможным благодаря интеграции современных технологий в медицинскую практику. Невозможно представить прогресс в кардиохирургии без разработки новых систем и методов: искусственного и вспомогательного кровообращения, мониторирования витальных функций, аппаратного жизнеобеспечения, экспресс-диагностики, не говоря о современных возможностях фармакотерапии. Несмотря на качественно новый уровень анестезиологии и реаниматологии в обеспечении жизнедеятельности, основным результирующим фактором остается адекватно выполненная операция, так как в противном случае даже самая высококвалифицированная и совершенная помощь в послеоперационном периоде не способна компенсировать хирургическую неудачу. В тоже время и после успешной операции неадекватное ведение послеоперационного периода может быть причиной смерти больного, тем более в настоящее время, когда растет процент больных, ранее считавшихся неоперабельными по исходной тяжести состояния или невозможности обеспечения длительного постоперационного жизнеобеспечения в результате огромного объема хирургической инвазии (Estioko. M.R., 1998).

Несмотря на усовершенствование хирургической техники, достижений в современной перфузиологии, анестезиологии осложнения после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения, продолжают оставаться основной клинической проблемой. Лечение больного в отделении реанимации и интенсивной терапии преследует цель, как можно раньше нормализовать основные жизненно важные функции организма (Молчанов И.В., 1999).

Важной проблемой в послеоперационном периоде остается кровотечение. Известно, что потеря более 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) потенциально опасна для жизни, вызывая шок и нарушения сознания во-первых, и во-вторых, значительно удорожает лечение больных. Степень нарушения гемодинамики при кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, адекватностью инфузионной терапии и кардиотонической поддержкой, так как первое с чем мы сталкиваемся при лечении острой кровопотери - это гиповолемия и низкий сердечный выброс, второе - анемия. По данным некоторых авторов (Лобачева Г.В., 2000), место кровопотери после кардиохирургических вмешательств далеко не последнее и составляет около 5,5% от общего числа ранних послеоперационных осложнений.

Одним из самых грозных осложнений в хирургии является развитие полиорганной недостаточности, по данным мировой литературы летальность при этом осложнении достигает 60%, а на фоне сепсиса до 80% (Balk R. at all, 1989). Роль острой кровопотери в развитии полиорганной недостаточности весьма велика, что связано , во-первых, с усугублением сердечной недостаточности вследствие выраженной гиповолемии, гипоперфузии всех органов, и , во-вторых, с системной гипоксией, имеющей двойной механизм развития: гемический и циркуляторный. Среди причин полиорганной недостаточности кровотечение занимает второе место после сердечной недостаточности (Лобачева Г.В., 2000).

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде -полиэтиологичное состояние. Обьем кровопотери зависит прежде всего от травматичности операции. Операции на магистральных сосудах, вмешательства на нескольких клапанах, шунтирование коронарных артерий, и особенно повторные операции нередко осложняются массивными кровотечениями в раннем послеоперационном периоде (Krieger К.Н. et al, 1998, Estioko. M.R., 1998).

Большое значение имеет дооперационное лечение. Своевременная отмена антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов, замена их в случае необходимости на гепарин дает свои положительные результаты (Lawrence С. et al, 1996, Billingsley Е.М. et al, 1997, Ardekian L. et al, 2000, Ardekian L. et al, 2000).

Дооперационное состояние системы гемостаза, как врожденные так и приобретенные состояния (заболевания крови, печени, почек и т.д.), должны обращать на себя внимание кардиологов и хирургов при подготовке больных к операции. Полноценное предоперационное обследование позволяет разработать индивидуальный план для каждого больного, включающий оценку факторов риска и вероятного объема кровопотери, минимизацию потери крови путем выбора наиболее безкровной техники, оптимальное использование аутологичной крови, стимуляция гемопоэза. Этот план является основой для применения самых разных методов сохранения крови в хирургии.

Основные фармакологические методы: гемопоэтические средства (стимуляция роста клеток крови) (Becker B.N. et al, 1993, Pronai W. et al, 1995, и др.), гемостатические средства (местные и системные), плазмозаменители (увеличение ОЦК), кровозаменители - носители кислорода и некоторые другие.

Очень большое значение имеет идеальная техника выполнения операции, использование специальных гемостатических инструментов (коагуляторы, скальпели-лазеры и т.д.), биологических клеев, миниинвазивная хирургия, экономичные системы мониторинга и методы исследования крови.

В последнее время становится все более популярным метод аутогемотрансфузии, позволяющий избежать большинства проблем, связанных с переливанием донорской крови. К настоящему времени разработано достаточное количество различных вариантов аутогемотрансфузии в хирургической практике.

Объединение всех методов сохранения крови в единый рациональный алгоритм, оптимизированный для каждой конкретной клинической ситуации - актуальная задача в кардиохирургической клинике.

Цель исследования.

Снизить периоперационную кровопотерю у кардиохирургических больных и уменьшить частоту осложнений вследствие кровопотери.

Задачи исследования.

1). Изучить этиологическую структуру ранних послеоперационных кровотечений после хирургической коррекции приобретенных пороков (ППС) и ишемической болезни сердца (ИБС);

2). Оценить эффективность стандартной гемостатической терапии и гемостазиологического мониторинга у данного контингента больных;

3). Разработать оптимальный алгоритм реанимационных мероприятий при послеоперационных кровотечениях, включающий инфузионно-трансфузионную терапию, медикаментозное пособие и хирургические методы;

4). Отработать методику применения автоматизированных систем для аутогемотрансфузии у кардиохирургических больных с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, определить показания и противопоказания к применению селл-сейвера в послеоперационном периоде, изучить влияние селл-сейвера на основные гематологические и биохимические показатели, определить особенности мониторинга и сопутствующей терапии;

5). Разработать практические рекомендации для адекватной подготовки больных с нарушениями в системе гемостаза к хирургической коррекции ППС и ИБС.

Научная новизна и практическая значимость диссертации.

В данной работе оптимизирован алгоритм реанимационных мероприятий при кровотечениях в раннем послеоперационном периоде, отработана методика применения автоматизированных систем для аутогемотрансфузии у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде, даны практические рекомендации для оптимальной подготовки больных с нарушениями в системе гемостаза к хирургической коррекции ППС и ИБС, что позволило уменьшить объем трансфузий донорской крови кардиохирургическим больным с кровотечением в раннем послеоперационном периоде и уменьшить время общее время интенсивной терапии в ОРИТ и периода реабилитации. Впервые применен метод «малых признаков хирургическогокровотечения» для прогнозирования наличия диференцированного источника с целью уменьшить задержку во времени перед возможной реторакотомией и тем самым снизить уровень послеоперационной кровопотери.

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением д.м.н. Г.В. Лобачева) НЦССХ им. А.Н. Бакулева (директор Академик РАМН проф. Л.А. Бокерия). Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям д.м.н. Г.В. Лобачевой и д.м.н Н.Н. Самсоновой, без помощи которых данная работа не могла бы состоятся, профессору, д.б.н Ю.А. Шаровой за ценные советы и замечания. Благодарю весь коллектив отделения реанимации и интенсивной терапии (врачей, ординаторов, научных сотрудников, медицинских сестер), сотрудников 4 f биохимической экспресс-лаборатории и лаборатории гематологии за понимание и поддержку во время проведения исследования.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Чухнов, Сергей Александрович

Выводы.

1. Объем кровопотери в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных зависит от нарушений гемокоагуляционного статуса, обусловленных длительным искусственным кровообращением и кровопотерей во время операции, а также от выраженности нарушения гемостаза до операции. Основными нарушениями гемокоагуляционного статуса у кардиохирургических больных с кровотечением в раннем послеоперационном периоде являются (в порядке убывания частоты):

• Дилюционная коагулопатия;

• Гепаринемия;

• Дисфункция тромбоцитов;

• Активация фибринолиза;

• ДВС - синдром.

2. Основными нарушениями гемокоагуляционного статуса до операции, определяющими группы риска по кровотечению в раннем послеоперационном периоде, являются:

• гиперкоагуляционный синдром;

• гипокоагуляционный синдром, чаще всего обусловленный несвоевременной отменой перед операцией антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов.

3. Некорригированный до операции гиперкоагуляционный синдром обусловливает наиболее тяжелые нарушения гемокоагуляционного статуса и высокий уровень кровопотери в раннем послеоперационном периоде.

4. Двухэтапный метод коррекции дефицита эритроцитов, основанный на показателях транспорта кислорода, является эффективным в раннем послеоперационном периоде и позволил снизить объем трансфузий донорской эритроцитной массы у 16% больных в среднем на 65 %, у 67 % больных в среднем на 40%.

5. Метод «малых признаков хирургического кровотечения» является эффективным в прогнозировании наличия диференцированного источника в раннем послеоперационном периоде.

6. Применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов в раннем послеоперационном периоде у кадиохирургических больных является эффективным и безопасным методом восполнения кровопотери, позволяет снизить объем трансфузий донорской эритромассы в среднем на 46,88±11,87 %, обойтись без переливания донорской эритромассы у 15 % больных.

7. Применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов в раннем послеоперационном периоде не вызывает значимых нарушений гемокоагуляционного статуса у кардиохирургических больных.

Практические рекомендации.

1. В качестве основного трансфузионного стредства у пациентов с кровотечением в раннем послеоперационном периоде для интенсивной терапии гиповолемических состояний и дефицита плазменных факторов свертывания рекомендуем использовать свежезамороженную плазму. При уровне фибриногена в крови менее 1 г/л, а также при необходимости продолжения заместительной терапии факторов свертывания на фоне ограничивающих факторов для трансфузий СЗП эффективным является применение криопреципитата в количестве 1-4 доз.

2. Двухэтапный метод коррекции дефицита эритроцитов, основанный на показателях транспорта кислорода, рекомендуем использовать в раннем послеоперационном периоде у всех пациетов с послеоперационной анемией. Начальным ориентиром для трансфузий эритроцитной массы может быть уровень гемоглобина 80 г/л. Контроль показателей транспорта кислорода рекомендуем проводить на фоне наркоза, миорелаксации и адекватной искусственной вентиляции легких, а также после нормализации волемических показателей. В большинстве случаев уровень гемоглобина 100 г/л не должен являться целью трансфузионной терапии донорской эритроцитной массой в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

3. При сниженной агрегационной способности тромбоцитов до операции для уменьшения послеоперационной кровопотери эффективно переливание тромбоцитной массы в конце ИК и в раннем послеоперационном периоде, для чего необходима ее заготовка перед операцией в количестве 4-6 доз.

4. С целью снижения периоперационной кровопотери рекомендуем корригировать гиперкоагуляционный синдром до операцией назначением гепарина в дозе 2,5 тыс. ед. 6 раз в сутки. Введение гепарина рекомендуем прекратить за 6 часов перед операцией.

5. У пациентов с повышенным риском послеоперационного кровотечения в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать аппаратную реинфузию аутоэритроцитов. Целесообразно использовать малые скорости обработки крови, а также объем промывающего раствора, минимум в три раза превышающий объем центрифуги. Не рекомендуется использовать дренажную кровь или отмытые аутоэритроциты, которые более 6 часов находились экстракорпорально.

6. При продолжающемся кровотечении на фоне проведенной медикаментозной и трансфузионной гемостатической терапии в раннем послеоперационном периоде рекомендуем метод «малых признаков хирургического кровотечения» для прогнозирования наличия диференцированного источника. При наличии у пациента двух и более «малых признаков» вероятность диференцированного источника высока, что позволяет скорректировать дальнейшую лечебную тактику в плане проведения повторной операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чухнов, Сергей Александрович, 2003 год

1. Абубакирова A.M., Кулаков В.И., Серов В.Н., Баранов И.И., Федорова Т.А., Сидельникова В.М., Конбос М. Методы сбережения крови в акушерско-гинекологической практике. // Вестник службы крови России. 2000. - №1. - с. 11-14.

2. Аббакумов В.В., Дементьева И.И., Михайлов Ю.В. и др., Реинфузия аутокрови у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде., Гематология и трансфузиология.-1992, №2

3. Авруцкий М.Я., Титова М.И., Скуба Н.Д., Шимкевич Л.Л. Острые нарушения процессов свертывания крови в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Грудная хирургия.-1983.-№ 1

4. Альес В.Ф. Эффективность действия 6% раствора Инфукол ГЭК на транспорт кислорода при критических состояниях у детей. // Труды 6 Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». 1999. - с.380.

5. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Кцоев Р.С., Колотухин А.И., Пилютик С Ф. Современные подходы и перспективы развития инфузионной и трансфузионной терапии у детей.// Труды 5

6. Конгресса Педиатров России «Неотложные состояния у детей». -2000. с. 35-36.

7. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери. // Вестник службы крови России. 2000. - №2. - с. 13-16.

8. Ю.Баркаган З.С., Момот А.П. "Основы диагностики нарушений гемостаза.", Ньюдиамед-АО, 1999 г

9. П.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.-Медицина.- 1988

10. Беляков Н.А., Воинов В.А., Журавлева И.Н. Изменения функции тромбоцитов при искусственном кровообращении.-Анестезиология и реаниматология.-1979.-№ 6

11. Бураковский В.И. Переливание крови и ее компонентов в сердечно-сосудистой хирургии.- Грудная хирургия.- 1976, № 4

12. М.Бонни J1. Милас, Дэвид Р. Джоубс, Роберт К. Горман Терапия кровотечений и коагулопатий после операций на сердце,-Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 3, № 4, 2002

13. Брискин Б.С., Косаченко В.М., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Инфукол ГЭК (HES 200/0,5) при анестезиологическом обеспечении у больных хирургического профиля. // Труды 6 Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» -1999.-c.135.

14. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев С.А., Панченков Н.Р., Фомин М.Д. Острая массивная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.-Терапевт. Арх.- 1999, № 7

15. П.Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря.- ГЭОТАР-МЕД,2001

16. Гепарин и гемостаз. Краткое руководство по контролю свертывающей системы крови. MEDTRONIC, 2000

17. Городецкий В.М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике,- Гематология и трансфузиология.- 1995, № 1

18. Городецкий В.М. Острый ДВС-синдром.- Врач.- 1999, № 2

19. Дементьева И.И., Савина М.Э., Чарная М.А., Соловова Л.Е. О состоянии гемостаза у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.- Анестезиология и реаниматология.- 1990, № 5

20. Дудкевич И.Г. Варианты аутогемотрансфузии в хирургической практике.- Автореф. д-ра мед. наук.- СПб.-198823."Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь." Под ред. Малышева В.Д., Медицина 2000 г

21. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С. "Практическая трансфузиология", Триада-Х, 1997 г

22. Лебедева Р.Н., Константинова Б.А., Аббакумов В.В. и др. Нарушения транспорта 02 и их коррекция укардиохирургических больных.- Анестезиология и реаниматология.-1989, № б

23. Лобачева Г.В., Дисерт. на соискание ученой степени доктора мед. наук, 2000 г.

24. Лорд С.А., Марговский А. "Использование методики сохранения крови "Cell-Saver" при реконструкциях аневризм аорты", Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1995; 154(1): 99-104

25. Марино П. "Интенсивная терапия", пер. с англ. под редакцией А.И. Мартынова, ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 г

26. Машковский М.Д., Лекарственные средства., Медицина, 1993

27. Молчанов И.В., "Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии", Вестник службы крови России, 1999 г., №3, с. 43-50

28. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. "Клиническая трансфузиология", ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1997 г.

29. Самсонова Н.Н., Шарова Ю.А., Абрамушкина Н.П., Шаноян С.А. Интраоперационная аутогемотрансфузия при коррекции врожденных пороков сердца.- Анестезиология и реаниматология.- 1993, № 1

30. Самсонова Н.Н., Дисерт. на соискание ученой степени доктора мед. наук, 1999

31. Черкас Д.Д. Сравнительная оценка различных экстракорпоральных систем на гемокоагуляционный статус кардиохирургических больных.- Автореф. Дис. канд. мед. наук.- Л., 1989

32. Чухнов С.А., "Послеоперационные нарушения системы гемостаза у кардиохирургических больных", Всероссийская конференция молодых ученых, тезисы докладов, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2001 г

33. Зб.Чухнов СЛ., Г. В. Лобачева, А. В. Харькин, Интра- и послеоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 4,2000

34. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Чечеткин А.В., Кардиохирургическая трансфузиология, «Классик-Консалтинг», 2000 г.

35. Шаноян С.А., Самсонова Н.Н., Шарова Ю.А. Трансфузионное обеспечение повторных операций на сердце.- Грудн. и сердечнососудистая хирургия.- 1994, № 6

36. Ardekian L., Gaspar R., Peled M., Brener В., Laufer D., Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? Journal of the American Dental Association, V 131, N 3, P 331-5, 2000

37. Ardekian L., Gaspar R., Peled M., Brener В., Laufer D., Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? Journal of the American Dental Association, V 131, N 3, P 331-5, 2000

38. AtabekU, Alvarez R, Pello MJ, et al. Erythropoietin accelerates hematocrit recovery in post-surgical anemia. Am Surg 1995;61(1):74-7.

39. Bengtsson A, Lisander B. "Anaphylatoxin and terminal supplement complexes in breakage red cell.", Acta Anaesthesiol Scand 1990 jul; 34 (5):339-41

40. Booke M.; Fobker M.; Fingerhut D.; Storm M.; Mortlemans Y.; "Fat elimination during intraoperative autotransfusion: an in vitro investigation." Anesth-Analg. 1997 Nov; 85(5): 959-62

41. BiIlingsley E.M., Maloney M.E., Intraoperative and postoperative bleeding problems in patients taking warfarin, aspirin, and nonsteroidal antiinflammatory agents. A prospective study., J. Dermatologic Surgery, V 23, № 5, P 381-3; discussion 384-5,1997

42. Bull B.S, et al. Heparin therapy dunng extracorporeal circulation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1975, 69: 674-689

43. Boyd ME. The obstetrician and gynaecologist and the Jehovah's Witness. J Soc Obstet GynaecolCan 1992; 14(6):7-9.

44. Becker BN, Koury MJ. Resistance to erythropoietin in dialysis patients: factors that decrease erythropoietin responsiveness. Dial Transplant 1993;22(ll):686-92, 707.

45. Bartholomew JR, Salgia R, Bell WR. Control of bleeding in patients with immune and nonimmune thrombocytopenia with aminocaproic acid. Arch Intern Med 1989;149(9):1959-61.

46. Boylan JF, Klinck JR, Sandier AN, et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesia! 1996;85(5): 1043-8.

47. Bracey A.W., Radovancevic R. The hematologic effects of cardiopulmonary bypass and the use of hemoterapy in coronary artery bypass grafting.- Arch. Patol. Lab. Med.- 1994.- Vol. 118, № 4

48. Cataldi S.; BruderN.; Dufour H.; Lefevre P.; Grisoli F.; Francois G., "Intraoperative autologous blood transfusion in intracranial surgery.", Neurosurgery. 1997 Apr; 40(4): 765-71; discussion 771-2

49. Chen RH, Frazier OH, Cooley DA. Antifibrinolytic therapy in cardiac surgery. Tex Heart Inst J, 1995;22(3):211-5.

50. Connor J.P.; Morris P.C.; Alagoz Т.; Anderson В.; Bottles K.; Buller R.E. "Intraoperative autologous blood collection and autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix.", Obstet-Gynecol. 1995 Sep; 86(3): 373-8

51. Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of recombinant human erythropoietin outside the setting ofuremia. Blood 1997;89(12):4248-67.

52. Carey M.J. Rodgers G.M. Disseminated intravascular coagulation: Clinical and laboratory aspects.- Am. J. Hematol.- 1998.- Vol. 59.- P. 65-73

53. Dekkers R.J.; Rizzo R.J.; Body S.C.; Fitzgerald D.J.; Cohn L.H., "Shed whole blood autotransfusion during aortic aneurysm operation with a modified collection infusion system.", Ann-Thorac-Surg. 1995 Jan; 59(1): 184-6

54. De Caterina R., Lanza M., Manca G., Strata G.B., Maffei S., Salvatore L., Bleeding time and bleeding: an analysis of therelationship of the bleeding time test with parameters of surgical bleeding. J Blood, V 84, N 10, P 3363-70, 1994

55. Doutremepuich C.H, et al. Monitoring hypocoagulabiliti and heparinemia during heart surgery by means of activated coagulation time. Hopital Cardiologique

56. DeMeester SR, Marsh EE, Gerkin TM, et al. Immediate use of recombinant erythropoietin in a Jehovah's Witness following major blunt trauma. Contemp Surg 1994;45(4):228-32.

57. Du X, Williams DA. Interleukin-11: review of molecular, cell biology, and clinical use. Blood 1997:89(11):3897-3908.

58. Estioko. MR., "Исскуственное кровообращение без применения донорской крови", 1998 г., Лекция Москва, НЦ ГСХ РАМН, 19 мая 1998 г.

59. FRESENIUS, C.A.T.S. specifications

60. Fuhrer Y; Bayoumeu F; Boileau S; Dousset B; Foliguet B; Laxenaire MC "Evaluation of the blood quality collected by cell-saver during cesarean section" , Ann-Fr-Anesth-Reanim. 1996; 15(8): 1162-7

61. Fine-tuning heparin administration during cardiac surgery reduces transfusion needs. Anesthesiology News 1987; 13.

62. Gates D.M. Cardiac disfunction in septic shock and multiple organ disfunction sindrom.- Crit. Care Nurs. Q.- 1994.- Feb., № (16)4

63. Green R. Screening for vitamin B12 deficiency: caveat emptor. Ann Intern Med 1996; 124(5):509-11.

64. Guffin A, et al. Successful use of a reduced dose of protamine after cardiopulmonary bypass. Anesthesia and Analgesia 1976; 55-110113

65. Halpern N.A.; Alicea M.; Seabrook В.; Spungen A.M.; McElhinney A.J.; Greenstein R.J., "Cell saver autologous transfusion: metabolicconsequences of washing blood with normal saline.", J-Trauma. 1996 Sep; 41(3): 407-15

66. Huberm T.S.; Carlton L.C.; Irwin P.B.; Flug R.R.; Harward T.R.; Flynn T.C.; Seeger J.M., "Intraoperative autologous transfusion during elective infrarenal aortic reconstruction.", J-Surg-Res. 1997 Jan; 67(1): 14-20

67. НП1 A.C. et al. № ire precise heparin and protamine management during cardiopulmonary bypas. Proceedings of the American Academy of Cardiovascular Perfusion 1990; 11:12-16.

68. Horkay F, et al. Response to heparinization in adults and children undergoing cardiac operations. Ann Thorac Surg 1992; 53: 822-826.

69. Henry DA, O'Connell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989;298:1142-6.

70. Hiippala ST, Strid LJ, Wennerstrand MI, et al. Tranexamic acid radically decreases blood loss and transfusions associated with total knee arthroplasty. AnesthAnalg 1997;84(4):839-44.

71. Karski JM, Teasdale SJ, Norman P, et al. Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid. JThorac Cardiovasc Surg 1995;110(3):835-42.

72. Keverline J.P.; Sanders J.O., "Hematuria associated with low-volume cell saver in pediatric orthopaedics.", J-Pediatr-Orthop.1998 Sep-Oct;18(5): 594-7

73. Krieger KH, Isom OW, editors. Blood Conservation in Cardiac Surgery. New York: Springer-Verlag; 1998.

74. Kruse J.A., Carlson R.W. Lactat metabolism.- Crit. Care Clin.- 1987, 3:725-746

75. Latter D.A., Morin J.E., Murshid A.A., Denis F., de Varennes В., Pentastarch versus albumin in cardiopulmonary bypass prime: impact on blood loss., Journal of Cardiac Surgery, V 14, N 4, P 279-86; discussion 287,1999

76. I awrence C., Sakuntabhai A., Tiling-Grosse S., Effect of aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drug therapy on bleeding complications in dermatologic surgical patients.

77. Ley S.J., "Intraoperative and postoperative blood salvage.", AACN-Clin-Issues. 1996 May; 7(2): 238-48

78. Lifton R, Bennett JM. Clinical use of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and granulocyte colony-stimulating factor in neutropenia associated with malignancy. Hematol OncolClinNAm 1996; 10(4):825-39.

79. Maningas P.A. Hypertonic sodium chlorid solutions for the prehospital management of traumatic hemorragic shock: A possible improvement in the standart of care? Ann. Emerg. Med.- 1986, 1:1411-1414

80. Mannucci PM. Hemostatic drugs. Review. NEnglJMed 1998;339(4):245-53.

81. Messmer K.F. Acceptable hematocrit levels in surgical patients.-WorldJ. Surg.- 1987, 1:41-46

82. Medtronic Blood Maenegement, Specifications for "SEQUESTRA 1000"

83. Munos E. Costs of alternative colloid solutions (dextran, starh, albumin).- Intensive Care World.- 1987, 4:12-17

84. Moore FD. The effects of hemorrhage on body composition, N Engi J Med 1965; 273:567-577

85. Ohuchi H.; Fukuda I., "Reduction of homologous blood in elective cardiac surgeiy with miscellaneous autologous blood transfusion—especially with short-term predonation method", Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi. 1996 Jul; 44(7): 891-8

86. Ovrum E, Am Holen E, Tangen G. Consistent non-pharmacologic blood conservation in primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9(l):30-5.

87. Pifarre R, et al. Management postoperative heparin rebound following cardiopulmonary bypass. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1981,81 :378-381

88. Pifarre R,et al. Management of post-operative heparin rebound following cardiopulmonary bypass. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1981, 378-381

89. Pronai W, Riegler-Keil M, Silberbauer K, et ai. Folic acid supplementation improves erythropoietin response. Nephron 1995;71(4):395-400.

90. Rosengart TK, Helm RE, DeBois J, et al. Open heart operations without transfusion using a multimodality blood conservation strategy in 50 Jehovah's Witness patients: implications for a "bloodless" surgical technique. J Am CollSurg 1997; 184(6):618-29.

91. Spain D.A.; Miller F.B.; Bergamini T.M.; Montgomery R.C.; Richardson J.D., "Quality assessment of intraoperative blood salvage and autotransfusion.", Am-Surg. 1997 Dec; 63(12): 1059-63; discussion 1063-4

92. Scher K.S. Unplanned reoperation for bleeding .J. American Surgeon, V 62 ,N 1,P 52-5, 1996

93. Spence RK, Cemaianu AC, Carson J, et al. Transfusion and surgery. CurrProb Surg 1993;XXX(12):1103-80.

94. Shimpo H, Mizumoto T, Onoda K, et al. Erythropoietin in pediatric cardiac surgery. Clinical efficacy and effective dose. Chest 1997; 111(6): 1565-70.

95. Shannon KM, Keith JF, Mentzer WC, et al. Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics \995\95

96. Shoemaker W.C. Relationship of oxigen transport patterns to the patothisiology and therapy of shock states. Intensive Care Med.- 1987 213:230-243

97. Shah D.M., Gottlieb M.E., Rahm R.L. et al. Failure of red blood cell transfusion to increase oxigen transport and mixed venous PO in injured patients.- J. Trauma.- 1982, 22:741-746

98. Smith L.A.; Barker D.E.; Burns R.P. "Autotransfusion utilization in abdominal trauma.", Am-Surg.1997 Jan;63(l): 47-9

99. Salem MR, editor. Blood Conservation in the Surgical Patient. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1996.

100. Teruel JL, Marcen R, Navarro-Antolin J, et al. Androgen versus erythropoietin for the treatment of anemia in hemodialyzed patients: a prospective study. J Am Soc Nephrol 1996;7(1): 140-4.

101. Tepler I, Elias L, Smith JW, et al. A randomized placebo-controlled trial of recombinant human interleukin-11 in cancer patients with severe thrombocytopenia due to chemotherapy. Blood 1996; 87(9):3607-14.

102. Utley J, et al. Reverse of protamine reaction with heparin., Perfusion 1986; 1:63-64.

103. Urban M.K, et al. ACT: a new approach. Anesthesiology 1988; September.

104. Vadhan-Raj S. Recombinant human erythropoietin in combination with other hematopoietic cytokines in attenuating chemotherapy-induced multilineage myelosuppression: brief communication. Semin Hematol 1996,18,16-8.

105. Vadhan-Raj S, Murray LJ, Bueso-Ramos C, et al. Stimulation of megakaryocyte and platelet production by a single dose of recombinant human thrombopoietin in patients with cancer. Ann Intern Med 1997; 26(9) :673-8L

106. Vorweg M.; Muckel G.; Knuttgen D.; Schindler A.; Doehn M., "Heparin-induced coagulation disturbance from mechanical autotransfusion", Anaesthesist 1998 Dec; 47(12): 979-81

107. Vertrees R, et al. Protamine induced anticoagulation following coronary bypass. Proceedings of the American Academy of Cardiovascular Perfusion 1986, 7 94-97

108. Varah N, et al Heparin monitoring in the coronary care unit after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Heart and Lung, 1990 19265-70

109. Vertres R.A. et al. Protamine induced anticoagulation following coronary bypass. Proceedings of the American Academy of Cardiovascular Perfusion 1986, 7 :94-97

110. Walpoth BH, Volken U, Pfaffli T, Muhlemann W, Jutzi H, Nydegger U, Althaus U, "Quantitative and qualitative analysis of. '

111. Wu HK, Chiba S, Hirai H, et al. Effect of stem cell factor (c-kit Ligand) on clonogenic leukemic precursor cells: synergy with other hematopoietic growth factors. Am J Hematol 1994;47(4):328-30.

112. Zimova I.; Ondraskova H.; Mokra M.; Silhart Z.; Vomela J. "Peroperative autotransfusion using a cell saver in ruptured aneurysms of the abdominal aorta", Rozhl-Chir. 1995 Apr; 74(3): 139-40