Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Столярова, Наталия Анатольевна

• Столярова, Наталия Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Столярова, Наталия Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.3.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОЙ ПНЕВМОНИИ И МЕТОДЫ ЕЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (Обзор литературы).11.

1.1 .Частота встречаемости острой распространенной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.11.

1.2. Легочная артериальная гипертензия в структуре Критериев тяжести острой распространенной пневмонии.14.

1.3. Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе коррекции гемодинамических нарушений.27.

ГЛАВА 2. МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.50.

2.1. Методы исследования.50.

2.2. Клиническая характеристика больных.60.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.70.

3.1. Анализ клинического течения острой распространенной пневмонии и его зависимость от обширности процесса в легких, эндогенной интоксикации и уровня легочной артериальной гипертензии.70.

3.2. Легочная артериальная гипертензия и ее связь с гемодинамическими изменениями большого круга кровообращения.85.

3.3. Связь легочной артериальной гипертензии с венти-ляционно-перфузионными отношениями в легких и уровнем внутрилегочного шунтирования крови.90.

3.4. Гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения в комплексе интенсивной терапии острой распространенной пневмонии.97.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интенсивная терапия острой распространенной пневмонии на основе гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения»

Актуальность темы. В настоящее время у нас в стране заболеваемость острой внебольничной пневмонией колеблется в пределах 14 - 15%, а общее число заболевших составляет более 1 500 ООО человек в год. По данным зарубежных исследований, приводимых в отечественных обзорах, заболеваемость внебольничной пневмонией колеблется в более широких пределах и составляет от 1% до 12% у лиц молодого возраста, достигая 44% у лиц старших возрастных групп (Синопальников А.И., 2004; Чучалин А.Г. с соавт., 2006).

В Саратовской области отчетливо отмечается тенденция роста заболеваемости внебольничной пневмонией, причем наблюдается увеличение числа случаев распространенных форм воспаления легких. Так, в 2003 году встречаемость внебольничной пневмонии составила 4 948 человек, тогда как в 2004 появилась тенденция к увеличению этого показателя до 4 958 человек (1,79%), а в 2005 году абсолютное число заболевших внебольничной пневмонией в Саратовской области составило уже 5 164 человек. Особенно указанное увеличение отмечено среди пациентов старшего возраста, у которых наблюдается и наибольшая частота летальных исходов, что во многом связывают с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Следует отметить, что в Саратовской области в 2004 году от острой распространенной пневмонии умер 471 человек (17,8 на 100 000 населения), а в 2005 году - 554 человека (21,1 на 100 000 населения).

Обращает на себя внимание ситуация, что увеличение заболеваемости острым воспалением легких происходит, несмотря на широкое внедрение новых антибактериальных препаратов, методов детоксикации, а также инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки (Кассиль JI.B., 1994, Гальперин Ю.С. с соавт., 1996, Lachmann В., 2000, Zang H. et all., 2000).

Методы проведения интенсивной терапии указанной группы больных достаточно традиционны и включают базовые направления: этиологическое и симптоматическое. Так, первое направление решается на основе деэскалационного принципа применения различных антибактериальных препаратов, а второе - широкого использования санационных технологий по восстановлению проходимости трахеобронхиального дерева, наиболее инвазивным из которых является фибробронхоскопический; проводятся лечебные мероприятия по восстановлению неспецифической иммунорезистентности (Сидоренко C.B., Яковлев C.B., 2003, Чучалин А.Г., 2006).

Кроме того, широко применяются различные варианты детоксикации организма в форме гемосорбции, плазмофера, ультрафильтрации и других видов. Однако экстракорпоральные методы детоксикации часто требуют искусственного снижения свертываемости крови, что, как правило, усугубляет состояние больного и само может привести к летальному исходу (Садчиков Д.В., 1993; Вольских А.Н., Тулупов А.Н., 1994; Сизов Д.Н. с соавт., 1995; Костюченко A.JI. с соавт., 1997, Христолюбова Е.И., 2002).

Обязательным элементом интенсивной терапии тяжелого воспаления легких является респираторная поддержка больного, начиная от простых методов оксигенотерапии до применения искусственной вентиляции легких, как инвазивными так и неинвазивными способами. Однако понятно, что методы респираторной поддержки в основном ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что, в конечном итоге, довольно часто ведет к распространению воспалительного процесса в легких (Синопальников А.И. с соавт., 2000, Руднов В.А., 2001, Ершов A.JL, 2004, Fagon J.Y. et all., 2000, Morrel N.W. et al., 2000, Liu J.M., Evander E., 2001,

СИзиЬо Е., 1гпшуш К., 2002, РтЬи Ь. ег а1., 2003, Ыезгик N. е1 а1., 2003, УМайв КЕ. & а1., 2003, Уге1Щ(1епЫ1 Н.А. еЬ а1., 2004).

В большинстве работ, посвященных интенсивной терапии и реанимации при острой распространенной пневмонии отсутствуют рекомендации по коррекции гемодинамических изменений малого круга кровообращения, в частности легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), которая неизбежно развивается при воспалении легких. Легочная артериальная гипертензия является одним из основных и, во многом интегральным, показателем общей гемодинамики малого круга кровообращения; определяет ряд важных патогенетических факторов развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) и распространения воспалительного процесса в легких: интерстициального отека, задержки лимфооттока, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Кроме того, мало изучены взаимовлияния гемодинамик малого и большого кругов кровообращения при острой распространенной пневмонии, что не позволяет селективно вмешиваться в коррекцию гемодинамики при проведении интенсивной терапии у этой категории больных (Трубников Г.В., 2001, Марини Д.М., Уиллер А.П., 2002, Алекса В.И., Шахитин А.И., 2005).

Таким образом, рост заболеваемости острой распространенной пневмонией, увеличение ее частоты в структуре больных отделений реанимации и интенсивной терапии с высоким уровнем летальности, послужили основанием для ЦЕЛИ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВЫАНИЯ, которая заключалась в:

Разработке метода интенсивной терапии больных острой распространенной пневмонией на основе целенаправленной коррекции гемодинамики малого круга кровообращения и оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Для решения цели исследования, были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

1. Определить частоту встречаемости острой распространенной пневмонии у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также структуру больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких и тяжести клинического течения.

2. Изучить гемодинамику малого круга кровообращения у больных острой распространенной пневмонией и определить ее связь с распространенностью процесса в легких, уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения.

3. Изучить степень легочной артериальной гипертензии при остром распространенном воспалении легких и ее связь с гемодинамикой большого круга кровообращения.

4. Определить влияние степени легочной артериальной гипертензии на вентиляционно-перфузионные отношения в легких, величину венозного внутрилегочного шунта и артериализацию венозной крови.

5. Разработать методику интенсивной терапии больных острой распространенной пневмонией на основе целенаправленной оптимизированной коррекции легочной артериальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определена частота встречаемости острой распространенной V пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также структура больных по полу, возрасту, распространенности процесса в легких, степени эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания; установлена их взаимосвязь в группе работоспособного возраста.

2. Впервые установлена степень взаимосвязи гемодинамики малого круга кровообращения у больных острой распространенной пневмонией с распространенностью процесса в легких, уровнем эндотоксемии, наличием осложнений и тяжестью клинического течения заболевания.

3. Установлено взаимоотношение легочной артериальной гипертензии и показателей гемодинамики большого круга кровообращения при острой распространенной пневмонии.

Определено влияние легочной артериальной гипертензии на вентиляционно-перфузионные отношения в легких, величину внутрилегочного венозного шунта и артериализацию венозной крови.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Степень выраженности легочной артериальной гипертензии достоверно зависит от распространенности пневмонии, степени воспалительной эндотоксемии и формы гемодинамики большого круга кровообращения.

2. Внутривенное введение нитратов, по разработанной нами методике, у больных острой распространенной пневмонией позволяет снизить минутный объем кровотока в пределах компенсаторных значений, степень легочной артериальной гипертензии, внутрилегочный венозный шунт и уменьшить степень артериальной гипоксемии.

Применение предложенного метода интенсивной терапии позволяет быстрее получить положительную динамику по распространенности воспалительного поражения легких, уменьшить эндотоксемию и сократить применение искусственной вентиляции легких, а в совокупности - сроки интенсивной терапии.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные, в ходе исследования результаты, позволяют оптимизировать интенсивную терапию больных острой распространенной пневмонией при тяжелом клиническом течении болезни. Установленные уровни легочной артериальной гипертензии дают основания для принятия лечебно-тактического решения по коррекции вентиляционно-перфузионных отношений в легких и снижении внутрилегочного венозного шунта, что, в конечном итоге, уменьшает артериальную гипоксемию и степень распространенности воспалительного процесса в легких.

Кроме того, нормализация легочного газообмена на основе сохранения вентиляционно-перфузионных отношений позволяет избежать взаимоотягощающего влияния гипоксемии и воспалительной эндотоксемии, что в значительной степени улучшает состояние больных.

Установленные факты, подтверждающие неизбежность легочной артериальной гипертензии у больных распространенными формами воспаления легких, позволяют включить ее в качестве критерия тяжести распространенной пневмонии, что предложено впервые.

Оптимизация интенсивной терапии больных острой распространенной пневмонией на основе непрерывного внутривенного дозированного применения нитратов, позволяет осуществлять коррекцию гемодинамики малого круга кровообращения, в частности легочную артериальную гипертензию и сокращает необходимость применения искусственной вентиляции легких, что, в свою очередь, позволяет избежать закономерных осложнений при распространенных поражениях легких и уменьшает сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты диссертации послужили основанием для написания информационного письма и учебно-методических рекомендаций по интенсивной терапии больных острой распространенной пневмонией.

Установленные факты используются анестезиологами реаниматологами в повседневной практике отделений реанимации и интенсивной терапии Саратовской областной клинической больницы и 1-ой городской больницы города Саратова.

По материалам диссертации сделано и доложено четыре научных сообщения на научно-практических конференциях молодых ученых

Саратовского государственного медицинского университета и ежегодных итоговых конференциях анестезиологов-реаниматологов г. Саратова и Саратовской области.

Опубликована одна статья в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана по классическому плану и изложена на 150 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений (1 стр.), введения (7 стр.), 4-х глав с изложением и обсуждением результатов, полученных при клиническом исследовании (38 стр.), заключения (8 стр.), выводов (2 стр.), практических рекомендаций (3 стр.) и списка литературы (30 стр.), включающего 316 источников, из которых 169 отечественных и 147 иностранных. Работа содержит 26 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Столярова, Наталия Анатольевна

выводы

1. Частота встречаемости ОРП у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 15%. При этом в виде тотальной пневмонии - в 29,3 % случаев, односторонней - в 19,7 % случаев, а диффузной - в 51 % случаев. Наиболее часто ОРП болеют женщины (65,2 % случаев). Больные ОРП в возрасте от 31 до 50 лет составили большинство в группе принявших участие в исследовании (65,2 %). Преобладающей формой течения ОРП в ОРИТ является тяжелое (69,2 %).

2. У всех больных ОРП встречается ЛАГ различной степени.

Степень ЛАГ высоко и положительно коррелирует с уровнем эндотоксемии (г = + 0,5; Р < 0,02) и распространенностью воспалительного процесса в легких (г = + 0,5; Р<0,01); значимой связи с наличием или отсутствием осложнений у больных ОРП не выявлено. Связь степени ЛАГ с тяжестью состояния больных, определяемой в баллах, высокая, практически прямая (г = + 0,8; Р<0,001).

3. Степень легочной артериальной гипертензии у больных ОРП, зависит от варианта гемодинамики, ведущего к ее развитию. Наиболее часто (до 46,47 %) у больных встречается ЛАГ II степени, в 25,56 % случаев -1 степени, а в 27,97% случаев - III степени. Выявлено три типа (варианта) гемодинамики малого круга кровообращения с легочной артериальной гипертензией: 1) легочная артериальная гипертензия с преимущественным увеличением ЛСС (гипертензивный); 2) легочная артериальная гипертензия с преимущественным увеличением МОС (гипердинамический); 3) легочная артериальная гипертензия с увеличением ЛСС и с увеличением или снижением МОС (смешанный).

4. ЛАГ высоко и положительно коррелирует с вентиляционно-перфузионным отношением в легких (г = + 0,7; Р < 0,01) и величиной внутрилегочного венозного шунтирования (г = + 0,7; Р < 0,01), что позволяет считать ее одним из базовых элементов нарушения легочного газообмена и развития артериальной гипоксемии у больных ОРП. 5. Установлено, что включение в комплексную интенсивную терапию больных с ОРП непрерывного внутривенного введения нитратов в дозе, соответствующей сохранению МОК и перфузионного давления (на уровне физиологического значения) снижает легочную артериальную гипертензию на 10 - 15%, уменьшает вентиляционно-перфузионные нарушения, венозный шунт, а также гипоксемию и эндотоксикоз в целом.

Применение указанного (разработанного) метода позволило снизить необходимость применения инвазивной тотальной ИВЛ, частоту осложнений при распространенных поражениях легких и сократить сроки пребывания больных в ОРИТ.