Инструментальная диагностика солидных опухолей поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор наук Ветшева Наталья Николаевна

• Ветшева Наталья Николаевна
• доктор наук
• 2017

Оглавление диссертации доктор наук Ветшева Наталья Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 4 Глава 1. Солидные опухоли поджелудочной железы, методы их диагностики

(обзор литературы)

1.1. Эпидемиология опухолей поджелудочной железы

1.2. Солидные опухоли поджелудочной железы

1.2.1. Аденокарцинома поджелудочной железы

1.2.2. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

1.2.3. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы

1.2.4. Метастатические опухоли поджелудочной железы

1.3. Оценка местной распространенности злокачественных опухолей 36 поджелудочной железы

1.4. Ультразвуковые контрастные средства в дифференциальной диагностике 47 опухолей поджелудочной железы и оценке их резектабельности

Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений и методов исследования

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Статистическая обработка данных 73 Глава 3. Лучевая семиотика солидных опухолей поджелудочной железы

3.1. Аденокарцинома поджелудочной железы

3.2. Нейроэндокринные опухоли

3.3. Солидно-псевдопапиллярная опухоль

3.4. Метастатические опухоли поджелудочной железы 111 Глава 4. Дифференциальная диагностика солидных опухолей поджелудочной железы

4.1. УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике солидных опухолей поджелудочной железы

4.2. Оптимизация инструментального алгоритма выявления и дифференциальной диагностики солидных опухолей поджелудочной железы 138 Глава 5. Оценка сосудистой инвазии опухолей поджелудочной железы на дооперационном этапе

5.1. Определение диагностической информативности инструментальных методик

142

5.2. Критерии оценки сосудистой инвазии

5.3. Оценка местной распространенности опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ с контрастным усилением

5.4. Оптимизация инструментального алгоритма обследования пациентов для

определения местной распространенности злокачественной опухоли 155 поджелудочной железы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Перечень сокращений

Приложение №1

Приложение №2

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инструментальная диагностика солидных опухолей поджелудочной железы»

Актуальность работы

На протяжении многих лет рак поджелудочной железы остается четвертой по значимости причиной смерти от онкологических заболеваний [Каприн А.Д. с соавт., 2016; Siegel R. et al., 2015]. Обусловлено это в первую очередь поздней диагностикой данных опухолей и невозможностью проведения радикального хирургического лечения [Каприн А.Д., 2015]. Именно поэтому необходимость раннего выявления злокачественных опухолей поджелудочной железы требует поиска новых диагностических подходов к обследованию таких пациентов [Араблинский А.В., 2013]. Стремительное развитие инструментальных методов диагностики способствует выявлению все большего количества различных заболеваний, однако интерпретация полученных данных зачастую сводится только к факту определения наличия новообразования поджелудочной железы [Синицын В.Е. с соавт.,2014]. Для проведения дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы и оценки резектабельности злокачественного процесса требуется стандартизация протоколов и внедрение современных алгоритмов обследования с учетом возможностей каждого метода (ультразвукового исследование (УЗИ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ) [Степанов С.О. с соавт., 2013].

Поджелудочная железа является крайне сложным органом для первичной диагностики из-за своего топографического расположения. Диагностические трудности возникают в выявлении не только протоковой аденокарциномы, но и других не менее клинически значимых опухолей [Кармазановский Г.Г., 2013]. Так, поиск функционирующих эндокринных опухолей остается сложной проблемой и, несмотря на яркие клинические проявления, от начала заболевания до постановки диагноза проходит значительное количество времени, в среднем 3-4 года [Черноусов А.Ф. с соавт., 2013; Дедов И.И. с соавт., 2014]. Даже в специализированных клиниках точная топическая диагностика функционирующих нейроэндокринных опухолей на дооперационном этапе редко превышает 85%, что иногда служит причиной неоправданных оперативных вмешательств [Vicente E. et al., 2014].

Вторичные опухоли поджелудочной железы встречаются в 2% от всех опухолей данной локализации и также остаются одними из наименее изученных вопросов современной панкреатологии [Кучерявый Ю.А. с соавт., 2010; Medina-Franco H. et al., 1999]. Частота поражения поджелудочной железы при карциноме почки составляет 0,25-3% от всех метастатических опухолей почки [Ninan S. et al., 2005]. Hung J.H. с соавт., (2012) показали обоснованность применения хирургического лечения у данной группы пациентов и высокую пятилетнюю выживаемость, которая после радикального удаления метастазов почечно-клеточного рака составила 72,8% [Hung J.H. et al., 2012]. Именно поэтому необходимо на дооперационном этапе прицельно выявлять вторичное поражение поджелудочной железы и как можно раньше начинать лечение. Однако, несмотря на ряд проведенных исследований, до сих пор дифференциальная диагностика метастазов почечно-клеточного рака и первичных опухолей остается нерешенной проблемой [Kersting St. et al., 2011].

К сожалению, большинство опухолей поджелудочной железы не проявляются специфическими симптомами вплоть до достижения ими относительно большого размера [Myatra S. et al., 2011]. Поэтому ко времени установления диагноза более чем у 80% больных имеются распространенные формы заболевания, что значительно снижает выживаемость [Захарова О.П. c соавт., 2011]. Уже на начальных этапах опухолевого роста, часто имеют место признаки инфильтрации крупных сосудов. Недостаточно высокая точность диагностики инвазии магистральных артерий, до момента выделения панкреатодуоденального комплекса, является одной из причин паллиативных резекций поджелудочной железы [Савельева Т.В. с соавт., 2009; Hiromu Mori et al., 2010]. Поэтому основной диагностической задачей на дооперационном этапе является не только выявление злокачественных образований, проведение их дифференциальной диагностики, но и оценка распространенности опухолевого процесса [Scialpi M. et al.,2004]. На основании данных, полученных при инструментальных методах диагностики, решают вопрос о возможности радикального лечения [Beyer-Enke1 St.A., et al., 2010]. В настоящее время ни один из методов клинического и инструментального обследования не может дать исчерпывающую информацию о заболевании на дооперационном этапе [Bipat S., et al. 2005]. Необходима оптимизация комплексного инструментального диагностического обследования пациентов с новообразованиями поджелудочной железы, направленная на объединение результатов

диагностических методик, основанных на разных физических принципах получения изображения. Составление подробных протоколов сканирования и принятие общих алгоритмов инструментального обследования данной группы пациентов, основанных на преимуществах того или иного метода, должно способствовать улучшению дооперационной диагностики опухолей поджелудочной железы, что обусловливает цель данной работы и позволяет считать данное исследование актуальным и своевременным.

Цель исследования

Разработать комплексный подход к инструментальной диагностике солидных опухолей поджелудочной железы для оптимизации и повышения эффективности дооперационного обследования.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые дифференциально диагностические критерии солидных опухолей поджелудочной железы по данным МСКТ, МРТ, УЗИ, эндоУЗИ и определить их значение для выявления протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

2. Определить наиболее информативные методы исследования (МСКТ, МРТ, УЗИ, эндоУЗИ) в дифференциальной диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

3. Оценить роль и место ультразвукового исследования с контрастным усилением в дооперационной диагностике солидных образований поджелудочной железы.

4. Разработать наиболее объективные критерии инвазии сосудов для создания единого протокола и универсального подхода к описанию взаимоотношения опухоли с сосудистыми структурами для всех методов лучевой диагностики.

5. Оценить диагностическую информативность лучевых методов исследования (МСКТ, МРТ, УЗИ, эндоУЗИ) в оценке сосудистой инвазии при злокачественных опухолях поджелудочной железы.

6. Разработать диагностический алгоритм дооперационного обследования пациентов со злокачественным поражением поджелудочной железы для оценки резектабельности процесса, предусматривающий рациональное сочетание и

последовательность проведения диагностических методик (МСКТ, МРТ, УЗИ,

эндоУЗИ).

Научная новизна

На большом клиническом верифицированном материале выявлены наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии солидных опухолей поджелудочной железы (аденокарциномы, нейроэндокринных опухолей, солидно-псевдопапиллярных опухолей и метастатических опухолей поджелудочной железы) при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, эндоскопическом ультразвуковом исследовании.

Изучены показатели диагностической информативности для выявления и проведения дифференциального диагноза между солидными опухолями поджелудочной железы по данным всех основных инструментальных методов дооперационной диагностики (МСКТ, МРТ, УЗИ, ЭндоУЗИ) в отдельности и при различных их сочетаниях.

Впервые в России изложены показания для проведения УЗИ с контрастным усилением при подозрении на наличие солидных опухолей поджелудочной железы и оценке распространения злокачественного процесса, а также представлены перспективные направления дальнейшего научного развития УЗИ с контрастным усилением поджелудочной железы.

Впервые в России проведен сравнительный анализ диагностической информативности каждого используемого метода инструментальной диагностики (МСКТ, МРТ, УЗИ, ЭндоУЗИ) в дооперационной оценке резектабельности злокачественных опухолей поджелудочной железы в зависимости от вовлеченного в опухоль сосуда и площади контакта с опухолью.

Представлено научное обоснование последовательного алгоритма обследования пациентов с подозрением на наличие солидного образования поджелудочной по данным инструментальных методов диагностики и алгоритма определения местной распространённости злокачественного процесса.

Теоретическая и практическая значимость

В основу разработанного диагностического алгоритма дооперационного обследования пациентов с новообразованиями поджелудочной железы легли выделенные наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии аденокарцином, нейроэндокринных опухолей, солидно-псевдопапиллярных опухолей и метастатических опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ, МРТ, эндоУЗИ и УЗИ с контрастным усилением.

Предложены единые объективные критерии оценки сосудистой инвазии для основных методов дооперационной диагностики (МСКТ, МРТ, УЗИ, эндоУЗИ), которые могут быть использованы в повседневной практической деятельности учреждений, занимающихся хирургией поджелудочной железы.

Впервые в России изложены теоретические аспекты выполнения ультразвукового исследования с контрастным усилением для топической диагностики и оценки сосудистой инвазии опухолей поджелудочной железы.

Разработана терминология и внедрена методика проведения ультразвукового исследования с контрастным усилением для дифференциальной диагностики и оценки резектабельности опухолевого поражения поджелудочной железы.

Разработанный алгоритм инструментального обследования позволяет с минимальным количеством использованных методик повысить диагностическую информативность в выявлении и дифференциальной диагностике солидных опухолей поджелудочной железы.

Уровень доказательности

Уровень доказательности 3Ь, степень доказательности B.

Личный вклад автора

Формулировка идеи, дизайна и плана проведения исследования; выполнение 80% ультразвуковых исследований, всех ультразвуковых исследований с контрастным усилением; расчет денситометрических показателей по данным МСКТ; анализ изображений МСКТ и МРТ на предмет местной распространенности процесса и оценки площади контакта опухолей и сосудов; сопоставление данных лучевых методов

исследования с гистологическими заключениями, выполнение статистической обработки полученных результатов и оформление работы.

Внедрение в практику

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях рентгенологии и магнитно-резонансных методов исследований, ультразвуковой диагностики и абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России, также материалы работы используются в научно-образовательной деятельности учебного отдела в программах дополнительного профессионального оразования в системе непрерывного медицинского образования ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы».

Апробация работы

Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 36 научных работах, 18 из них - в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных изданий, рекомендованных для публикаций основных результатов диссертации. Материалы работы, её основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах:

1. Семнадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя. Москва. 10-12 октября 2011г.

2. Заседание Московского общества радиологов. Москва. 16.05.2012г.

3. VI Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». Москва. 30мая-1июня 2012г.

4. Доклад. Всероссийский симпозиум молодых ученых. «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». Москва. 29-30 ноября 2012г.

5. Заседание Московского общества радиологов. Моксва. 15.05.2013г.

6. XIII международный евроазиатский конгресс хирургов и гастроэнтерологов. Баку. 12-15 сентября 2013 г.

7. 17th world congress of ISC in conjunction wiyh 1st asian pacific forum of cancer diagnostics, treatment and prevention. Bali. 11-13 December 2013.

8. HPB.2014: the 11th Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Seoyl, Korea. 22-27 March 2014.

9. VIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014». Москва. 28-30 мая 2014г.

10. 11th international congress of the European-african hepato-pancreato-biliary association. Manchester. 21-24 April 2015.

11. VII Съезд российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. Москва. 10-13 ноября 2015 г.

12. Симпозиум «Инновационные технологии диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта». Москва. 2 декабря 2015 г.

13. Научно-практическая конференция «Редкие наблюдения и ошибки в лучевые диагностики». Москва-Звенигород. 27-28 апреля 2016г.

14. X Юбилейный всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2016», 24-26 мая 2016, Москва.

15. Всероссийский Конгресс с международным участием «Хирургия - век: соединяя традиции и инновации». Москва. 6-8 июня 2016 г.

16. IV ^езд врачей лучевой диагностики СФО. Омск. 20-21 Сентября 2016г.

17. 22 Российская Гастроэнтерологическая неделя, Москва, 3-5 октября 2016г.

18. Юбилейный конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов, посвященный 100-летию со дня образования общества РОРР (РАР). Москва. 7-9 ноября 2016 г.

19. EСR- XII European Society of Radiology 2017. Wien, Ausrtria. 1-5 марта 2017.

20. Международный Когресс IX «Невский радиологический форум -2017». Санкт-Петербург. 21-23 апреля 2017г.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 45 таблицами и 21 диаграммой. Список литературы содержит 307 источников, из них 104 отечественных и 203 зарубежных.

Глава 1

Солидные опухоли поджелудочной железы и методы их диагностики

(обзор литературы)

1.1. Эпидемиология опухолей поджелудочной железы

Заболеваемость опухолями поджелудочной железы в России по данным на 2014 г. составляет 11,4 человек на 100 тыс. населения [Каприн А.Д., 2014 г.]. При этом отмечается ее неуклонный рост, который за последние 10 лет составил 21,6%. Среди всех злокачественных новообразований рак поджелудочной железы занимает 13-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований стойко удерживает 4-ое место на протяжении нескольких лет во всем мире [Siegel R., 2012; Siegel R., 2015]. Связано это в первую очередь с поздним выявлением злокачественной опухоли. По данным статистики показатели несвоевременной диагностики максимальны именно при новообразованиях поджелудочной железы [Каприн А.Д., 2015 г]. Более чем у 80% пациентов диагноз устанавливают уже на III и IV стадиях, когда имеет место регионарное или отдаленное распространение процесса. При этом выживаемость напрямую зависит от стадии заболевания. Так 5-летняя выживаемость при I-II стадии аденокарциномы поджелудочной железы составляет 23-26%, при III стадии снижается до 10%, а при IV стадии остается лишь 2%. Только возможность проведения радикального хирургического лечения является залогом благоприятного прогноза. Именно поэтому важна первичная дооперационная дифференциальная диагностика опухолей поджелудочной железы и оценка резектабельности процесса [Кармазановский Г.Г.,2016].

Желание получить наиболее полную диагностическую информацию о заболевании на практике приводит к неоправданному назначению всего арсенала инструментальных методик [Шабунин А.В. с соавт., 2015; Маткевич Е.И. с соавт., 2016]. При этом именно неправильная их последовательность может приводить к позднему выявлению образований поджелудочной железы [Кригер А.Г. с соавт., 2016]. Возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач - алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения методик

[Степанова Ю.А., 2009, Араблинский А.В. с соавт., 2012]. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования.

Солидные образования поджелудочной железы ранее описывали преимущественно по отдельным нозологиям [Яшина Н.И., 2011; Кочатков А.В., 2012; Макеева-Малиновская Н.Ю., 2014]. Большинство работ посвящены аденокарциномам и представляют характеристики опухолей по данным одной методики [Захарова О.П., 2014, Прозорова Э.В., 2014]. Есть работы, в которых проводиться сравнение нескольких диагностических методов, в основном они были проведены в середине 2000-х гг. и не отвечают современным требования [Грибнев Е.А, 2005, Дмитриев О.Ю., 2005, Сафиуллин Р.Р., 2005]. Так в научной работе Гребнева Е.А. (2005г.) все диагностические алгоритмы включают отдельным этапом выполнение компьютерной томографии брюшной полости без контрастного усиления, что не может считаться информативным [Гребнев Е.А., 2005]. В настоящее время всё больше обсуждается вопрос о комплексном анализе данных обследования пациента, что позволяет сократить время предоперационного обследования пациента и приносит экономическую выгоду [Лукьянченко А.Б. с соавт., 2016]. Дмитриев О.Ю. (2005г.) и Сафиуллин Р.Р. (2006г.) рассматривают возможности лучевых методов диагностики в распространенности процесса, однако приводят только субъективные данные для оценки сосудистой инвазии при злокачественном поражении поджелудочной железы и не сравнивают возможности эндоскопического ультразвукового исследования [Дмитриев О.Ю., 2005, Сафиуллин Р.Р., 2006, Смирнов С.Е., 2010]. В работе Савельевой Т.В. предприняты попытки сравнения всех методик, однако МРТ выполнено только у 2,8%, а эндоУЗИ у 15,8%, при этом алгоритм при подозрении на образование поджелудочной железы основывается на данных УЗИ брюшной полости, а при отсутствии опухоли по данным УЗИ рекомендуется консервативное лечение [Савельева Т.В., 2009].

В доступной литературе не представлены работы, в которых был бы проведен комплексный анализ возможностей каждого из современных инструментальных методов исследования в диагностике солидных новообразований поджелудочной железы и на этом основании разработан алгоритм дооперационного обследования пациентов с данной патологией, который будет способствовать оптимизации диагностического процесса, сокращению временных параметров предоперационного обследования при уменьшении

экономических затрат и повышению качества диагностики, что, несомненно, способствует выбору оптимального лечения пациентов.

1.2. Солидные опухоли поджелудочной железы

Современная классификация образований поджелудочной железы принята в 2010 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) [Bosman F.T. et я1., 2010]. В нее входят более 40 различных видов опухолей (табл.1).

К солидным опухолям поджелудочной железы можно отнести образования, которые по данным инструментальных методов исследования имеют преимущественно тканевую структуру с минимальным жидкостным (или кистозным) компонентом [Кармазановский Г.Г., 2016]. Наиболее распространенной опухолью данной группы является рак поджелудочной железы, гистологически представленный в 75-85% случаев протоковой аденокарциномой, одной из самых злокачественных опухолей пищеварительного тракта [Патютко Е.И., Котельников А.Г., 2007]. Вторую по значимости группу составляют нейроэндокринные опухоли с их особенностями клиники, диагностики и лечения. Также к солидным образованиям следует отнести редкие солидно-псевдопапиллярные опухоли и метастазы. В зависимости от нозологической формы меняется и тактика лечения, и прогноз выживаемости [Захарова О.П., Кармазановский Г.Г., 2012]. Поэтому на дооперационном этапе необходимо не только выявить образование, но и предположить его морфологическое строение [Бурдюков М.С., 2010; Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х., 2010].

С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза [Нуднов Н.В., Ядренцева С.В., 2014; Шабунин А.В., с соавт., 2015; Котляров П.М., Егорова Е.В., 2016]. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и повышает экономические затраты на обследование [Араблинский А.В. с соавт., 2016]. Поэтому возникает необходимость рационального сочетания и последовательного проведения инструментальных методик в совокупности со стандартизацией протокол исследования [Степанова Ю.А., 2009; Синицын В.Е. с соавт., 2014].

Таблица 1

Классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 2010)

№ Наименование

1. Эпителиальные опухоли

1.1. Доброкачественные

1.1.1. Ацинарноклеточная цистаденома

1.1.2. Серозная цистаденома

1.2. Предзлокачественные изменения поджелудочной железы

1.2.1. Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (РапШ-3

1.2.2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренно -выраженной дисплазией

1.2.3. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией

1.2.4. Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль

1.2.5. Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренно выраженной дисплазией

1.2.6. Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией

1.3. Злокачественные

1.3.1. Протоковая аденокарцинома

1.3.2. Аденосквамозный рак

1.3.3. Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

1.3.4. Гепатоидный рак

1.3.5. Медуллярный рак

1.3.6. Перстневидноклеточный рак

1.3.7. Недифференцированный рак

1.3.8. Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

1.3.9. Ацинарноклеточный рак

1.3.10. Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

1.3.11. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

1.3.12. Смешанный ацинарно-протоковый рак

1.3.13. Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак

1.3.14. Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак

1.3.15. Смешанный протоково-нейроэндокринный рак

1.3.16. Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

1.3.17. Панкреатобластома

1.3.18. Серозная цистаденокарцинома

1.3.19. Солидно-псевдопапиллярная опухоль

2. Нейроэндокринные опухоли

2.1. Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы

2.2. Нейроэндокринная опухоль функционально неактивная

2.2.1. Нейроэндокринная опухоль G1

2.2.2. Нейроэндокринная опухоль G2

2.3. Нейроэндокриный рак

2.4. ЕС-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид)

2.5. Гастринома

2.6. Глюкагонома

2.7. Инсулинома

2.8. Соматостатинома

2.9. У1Рома

3. Зрелая тератома

4. Мезенхимальные опухоли

5. Лимфомы

6. Вторичные опухоли

С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза [Гомболевский В.А., с соавт., 2014; Шабунин А.В., с соавт., 2015; Котляров П.М.,

Егорова Е.В., 2016]. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и повышает экономические затраты на обследование [Араблинский А.В. с соавт., 2016]. Поэтому возникает необходимость рационального сочетания и последовательного проведения инструментальных методик в совокупности со стандартизацией протокол исследования [Степанова Ю.А., 2009; Синицын В.Е. с соавт., 2014]. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведённых предыдущих исследований. В зависимости от результатов предыдущих исследований определяется дальнейшая диагностическая или лечебная тактика. Таким образом, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, то есть определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

1.2.1. Аденокарцинома поджелудочной железы

Протоковая аденокарцинома является наиболее распространенным вариантом опухолей поджелудочной железы. В настоящее время, среди всех злокачественных образований органов пищеварения рак поджелудочной железы имеет наихудший прогноз. По данным статистики выживаемость при данной нозологии существенно не улучшалась за последние 30 лет [Jemal A., Siegel R., 2010; Котельников с соавт. 2014]. Связано это с низким уровнем ранней диагностики рака поджелудочной железы и невозможностью выполнения радикального лечения.

Клинические проявления

Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной. Это

обусловлено тем, что клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят не только от локализации опухоли в головке, теле или диффузном поражении железы, ее величины, отношения опухоли к близлежащим органам, но также и от длительности заболевания [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003].

К сожалению, симптоматика в большинстве своем неспецифична: боль в верхнем отделе живота, похудание, диспепсические явления, слабость [Myatra S. et я1., 2011]. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы манифестация заболевания часто связана с появлением безболевой механической желтухи, что инициирует диагностический поиск [Патютко Ю.А. с соавт., 2007; Баталова Т.В.,2008].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Ветшева Наталья Николаевна, 2017 год

Натив

Аретриальная фаза Венозная фаза

Отсроченная фаза

Функционирующие нейроэндокринные опухоли (инсулиномы)

МСКТ выполнено 41 пациенту с функционирующими нейроэндокринными опухолями. У 36 (87,8%) пациентов была выявлена причина органического гиперинсулинизма в виде инсулиномы поджелудочной железы. В 2 (4,9%) наблюдениях в заключении предположили наличие солидно-псевдопапиллярной опухоли. У 3 пациентов не удалось выявить образования по данным МСКТ с болюсным контрастным усилением.

В нативную фазу исследования кальцинаты были выявлены только у 1 (2,6%) пациента. Все образования в эту фазу сливались с паренхимой железы. После введения контрастного вещества в артериальную фазу исследования выявляли гиперденсные, гиперваскулярные опухоли с пиком накопления в артериальную фазу в 38 (92,7%) наблюдениях (рис.26). У 3-х (7,3%) пациентов в артериальную фазу опухоли были изоденсны паренхиме, что не позволяло указать их точное расположение.

Рис.26. КТ-изображение инсулиномы поджелудочной железы в артериальную фазу контрастного усиления, КТ- томограмма, аксиальный срез.

В хосте поджелудочной железы выявлена гиперденсная опухоль (обозначена пунктиром) неоднородной структуры за счет неравномерного накопление контрастного препарата.

В дальнейшем происходило вымывание контрастного препарата так, что в венозную фазу у 31 (75,6%) опухоли оставались только умеренно гиперденсными, а 10 (24,4%) образований выглядели изоденсными. В отсроченную фазу исследования все инсулиномы

опять выглядели изоконтрастными паренхиме железы. График накопления контрастного препарата инсулиномами относительно паренхимы поджелудочной железы представлен на диаграмме 10.

Диаграмма 10

Кривая средней плотности паренхимы поджелудочной железы и функционирующих НЭН (инсулином) во все фазы МСКТ

Название диаграммы

140 120 100 80 60 40 20 0

Натйвное Артериальная фаза Венозная фаза Отсроченная фаза

сканирование

■паренхима

инсулинома

В таблице 20 приведены сводные данные по средним показателям ед.Н интактной ткани поджелудочной железы и инсулином во все фазы исследования, а также отношение плотности опухоли к паренхиме железы.

Таблица 20

Характеристики плотности функционирующих нейроэндокринных опухолей (инсулином) и паренхимы железы в ед.Н при компьютерной томографии

с болюсным контрастным усилением

Фазы КТ-исследования Нативная Артериальная Венозная Отсроченная

Образование (ед.Н) 44,3 ± 10,7 122,2 ± 31,1 97,4 ± 23,2 61,2 ± 12,2

Паренхима поджелудочной железы (ед.Н) 40,2 ± 5,8 92,9 ± 18,1 75,7 ± 10,3 71,5 ± 16,6

Отношение ед.Н 1,10 ± 0,19 1.33 ± 0,27 1,29 ± 0,24 1,20 ± 0,34

образование/паренхима

Магнитно-резонансная томография

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли

МРТ было проведено у 12 пациентов с нефункционирующими нейроэндокринными опухолями. В заключениях у 5 (41,7%) пациентов было высказано предположение о наличии нейроэндокринной опухоли, в 3 (25,0%) наблюдениях не было четких данных о морфологическом варианте, определен только факт наличия образования. У остальных пациентов предполагалось наличие других опухолей: аденокарциномы - 2 (16,7%), солидно-псевдопапиллярной опухоли - 1 (8,3%) и гастроинтестинальной стромальной опухоли 1 (8,3%).

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли у 5 (41,7%) пациентов четко определяли, как участки измененного сигнала: гипоинтенсивные на Т1 ВИ и e-THRIVE последовательностях, гиперинтенсивные на Т2 взвешенных изображениях без и с подавлением сигнала от жира, а также STIR последовательностях (рис.27). Изоинтенсивными или слабо гиперинтенсивными на Т2 ВИ были 4 нейроэндокринные опухоли (33,3%), более четко определялись как гипоинтенсивные зоны на Т1 ВИ и e-THRIVE последовательностях. В 3 (25,0%) наблюдениях образования были представлены как изоинтенсиные на Т1 ВИ и e-THRIVE последовательностях и гиперинтенсивные на Т2 ВИ и STIR последовательностях. При проведении ДВИ отмечалось ограничение диффузии. Контрастирование проводили в 4 (33,3%) наблюдениях. Опухоли накапливали контрастный препарат гетерогенно, максимальное накопление определялось в различные фазы, без четкой тенденции.

Рис.27. МР-изображение нефункционирующей опухоли поджелудочной железы

А. МР-томограмма, аксиальный срез. Образование сниженной интенсивности сигнала на границе тела-хвоста поджелудочной железы на Т1 ВИ (обозначено стрелкой).

Б. МР-томограмма, сагиттальный срез. Образование повышенной интенсивности сигнала на границе тела-хвоста поджелудочной железы на T2 ВИ (обозначено стрелкой).

Функционирующие нейроэндокринные опухоли (инсулиномы)

МРТ было проведено у 34 пациентов с функционирующими нейроэндокринными опухолями. В заключениях у 32 (94,1%) пациентов было четко описано наличие и локализация инсулиномы, в 1 (2,9%) наблюдении предположили наличие солидно-псевдопапиллярной опухоли. При проведении МРТ только у 1 пациента не было четко выявлено образований поджелудочной железы в данной группе, соответственно, семиотика описана по 33 наблюдениям.

Большинство образований (29; 87,9%) имели солидную структуру, только в 4 (12,1%) наблюдениях опухоли были описаны как кистозно-солидные. Отчетливо инсулиномы определяли только в 15 (45,5%) исследованиях, как участки измененного сигнала сниженной интенсивности на Т1 ВИ и e-THRIVE последовательностях, гиперинтенсивные на Т2 ВИ и SPAIR, имели значительное ограничение диффузии воды на ДВИ (рис.28).

24 34

А. "¿а. % | Цу

Б

2АЗ

243-

I I

&

В

Рис.28 МР-изображение инсулиномы головки поджелудочной железы

A. Режим Т2 с подавлением сигнала от жира в крючковидном отростке головки поджелудочной железы округлый участок измененного сигнала (обозначен пунктиром).

Б. ДВИ (значение фактора Ь=), в крючковидном отростке головки поджелудочной железы округлый участок слабо измененного сигнала (обозначен пунктиром).

B. ДВИ (значение фактора Ь=), в крючковидном отростке головки поджелудочной железы округлый участок слабо измененного сигнала (обозначен пунктиром).

Г. ДВИ (значение фактора Ь=), в крючковидном отростке головки поджелудочной железы округлый участок слабо измененного сигнала (обозначен пунктиром).

Изоинтенсивными или слабо гиперинтенсивными на Т2 ВИ были 13 (39,4%) инсулиномы, более четко определялись как гипоинтенсивные зоны на Т1 ВИ и е-ТНЫУЕ последовательностях и участки с ограничением диффузии воды на ДВИ (рис.29). В 5 (15,1%) наблюдениях образования определялись нечетко и имели умеренное изменение

интенсивности на всех последовательностях. Контрастирование проводили в 7 (21,2%) наблюдениях, все опухоли гетерогенно интенсивно накапливали контрастный препарат в артериальную фазу.

Зависимости МР-картины от потенциала злокачественности опухоли выявлено не

было

Рис.29 МР-изображение инсулиномы головки поджелудочной железы

А. Режим Т1 с подавлением сигнала от жира (Е-ТНЫУЕ) в дорсальном отделе головки поджелудочной железы округлый участок измененного сигнала (обозначен пунктиром).

Б. ДВИ (значение фактора Ь=800), в дорсальном отделе головки поджелудочной железы округлый участок измененного сигнала (обозначен стрелками).

3.3. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы

Для определения наиболее диагностически значимых характеристик СППО поджелудочной железы были проанализированы результаты обследования 24 пациентов Подгруппа 1.3.

По данным гистологического исследования диагноз СППО был поставлен в 20 (83,3%) наблюдений. Всем пациентам выполнено иммуногистохимическое исследование, по данным которого подтвержден/установлен иммунофенотип характерный для СППО.

Общая характеристика образований:

• СППО локализовались в головке у 9 (37,5%) пациентов, в теле - 6 (25,0%), в хвосте - 9 (37,5%).

• Средний размер выявленных образований составил 6,1 ± 3,8 см (20 - 160 см).

• Из общих критериев следует отметить наличие панкреатической и билиарной гипертензии только у 1 (4%) пациента с образованием головки размером 14 см.

Ультразвуковое исследование

УЗИ проведено 19 пациентам. По данным УЗИ диагноз СППО заподозрен в 7 (36,8%) наблюдениях, у 6 (31,5%) пациентов выносили в заключение только факт наличия образования без предположения о его природе, в 5 (26,3%) наблюдениях писали о наличии нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. В 1 (5,4%) наблюдении образование в дистальных отделах хвоста поджелудочной железы диаметром 4 см не было выявлено из-за кисты селезенки (размер кисты достигал 7 см), которая располагалась непосредственно в воротах селезенки, поэтому все УЗ-характеристики проанализированы у 18 пациентов.

По данным УЗИ СППО определялась как гипоэхогенные (15; 83,3%) и изоэхогенные (3; 16,7%) образования с четкими контурами.

По структуре образования были однородные в 3 (16,7%) наблюдениях, когда размер образований был меньше 3 см. У остальных 15 (83,3%) пациентов выявляли неоднородные опухоли с кистозным компонентом (10; 55,6%), гиперэхогенной исчерченностью (3; 16,6%) и кальцинатами (2; 11,1%).

В режиме ЦДК 10 (55,6%) образований были умеренно васкуляризированные, при спектральном анализе преобладали артериальные сосуды. Сред.Нее значение Ушах - 0,16 ± 0,07 м/с (0,1 - 0,22), Ушт - 0,09 ± 0,04 (0,05 - 0,16), Ш - 0,43 ± 0,1 (0,27-0,54). Кровоток не регистрировался в 8 (44,4%) наблюдениях, при этом размеры образований варьировали в широких пределах от 3,1 см до 9,9 см (рис.30). Зависимости уровня васкуляризации от размеров или структуры образований выявлено не было.

Рис.30. УЗ-изображение солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы

Гипоэхогенное образование (tum) тела-хвоста поджелудочной железы, с четкими контурами, неоднородной структуры, аваскулярное в режиме ЦДК.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением выполняли только одному пациенту с СППО. Образование было гипоконтрастным относительно паренхимы железы во все фазы исследования. В режиме «Максимального усиления» опухоль была также гипоконтрастна по сравнению с окружающими тканями, после включения функции «Флэш» происходило медленное равномерное накопление контраста в сосудах опухоли (рис.31).

Рис.31. УЗ-изображение солидно-псевдопапиллярной опухоли головки поджелудочной железы.

A. В-режим. Гипоэхогенное объемное образование головки поджелудочной железы (обозначено пунктиром) с нечеткими контурами.

Б. Контрастное усиление. Артериальная фаза. Гипоконтрастное объемное образование головки поджелудочной железы (указано стрелкой).

B. Контрастное усиление. Паренхиматозная фаза. Гипоконтрастное объемное образование головки поджелудочной железы (указано стрелкой).

Г. Контрастное усиление. Венозная фаза. Гипоконтрастное объемное образование головки поджелудочной железы (указано стрелкой).

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭндоУЗИ выполнено 5 пациентам. Все образования были гипоэхогенные относительно интактной паренхимы, с четкими контурами неоднородной структуры за счет гиперэхогенной исчерченности в 3 (60%) наблюдениях и жидкостного компонента у 2 (40%) пациентов. Панкреатический рисунок в образованиях не прослеживался. В режиме ЦДК все опухоли были умеренно васкуляризированы, в структуре определялись единичные интранодулярные сосуды (рис.32). Спектральных анализ характеристик кровотока не проводили.

Рис.32. Изображение СППО при эндоУЗИ

Гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры с наличием жидкостных полостей, умеренно васкуляризировано в режиме ЦДК.

Наличие СППО было предположено у 3 (60%) пациентов, в 1 наблюдении говорили о наличие аденокарциномы поджелудочной железы и 1 опухоли приняли за неорганное забрюшинное образование.

Компьютерная томография

МСКТ выполнено 18 пациентам. В нативную фазу кальцинаты были выявлены в 12 (66,7%) наблюдениях. Солидный компонент опухоли не отличался по плотности от паренхимы железы. Выделялась только жидкостная часть в 16 (88,9%) опухолях, которая более отчетливо дифференцировалась при контрастировании. В артериальную фазу исследования при проведении болюсного контрастного усиления солидный компонент накапливал контрастный препарат менее интенсивно у 16 (88,9%) пациентов (рис.33), чем паренхима поджелудочной железы, 1 (5,55%) опухоль была изоденсна, 1 (5,55%) -гиперденсна. Максимальное накопление отмечалось в венозную фазу, при этом опухоль была гиподенсна в 13 (72,2%) наблюдениях, изоденсна - 3 (16,7%), гиперденсна - 2 (11,1%).

В отсроченную фазу происходило медленное вымывание контрастного средства, 8 (44,4%) опухолей оставались при этом гиподенсными относительно паренхимы, 7 (38,9%) образований сливались м изображением паренхимы железы и 3 (16,7%) опухоли выглядели гиперденсными.

Рис.33. КТ-изображение СППО поджелудочной железы. КТ-томограммы, аксеальный срез

A. Нативное сканирование - образование изоденсно паренхиме поджелудочной железы (обозначено стрелкой).

Б. Артериальная фаза контрастного усиления - гиподенсное образование тела поджелудочной железы (обозначено стрелкой).

B. Венозная фаза контрастного усиления - гиподенсное образование тела поджелудочной железы (обозначено стрелкой).

Г. Отсроченная фаза контрастного усиления - образование изоденсно паренхиме поджелудочной железы (обозначено стрелкой).

График накопления контрастного препарата СППО относительно паренхимы железы представлен на диаграмме 1 1.

В таблице 21 приведены сводные данные по средним показателям ед.Н интактной ткани поджелудочной железы и опухолей во все фазы исследования, а также отношение плотности СППО к паренхиме железы.

По заключению МСКТ у 14 (77,8%) пациентов был поставлен предварительный диагноз СППО, в 2 (11,1%) наблюдениях предполагалось наличие неорганной забрюшинной опухоли и 2 (11,1%) опухоли приняли за цистаденокарциному.

Диаграмма 11

Кривая средней плотности паренхимы поджелудочной железы и СППО во все фазы МСКТ

120 100 80 60 40 20 0

натив артериальная

фаза

венозная фаза отсроченная фаза

паренхима

СППО

Таблица 21

Характеристики плотности опухоли и паренхимы железы в ед.Н при компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением

Фазы КТ-исследования Нативная Артериальная Венозная Отсроченная

Образование (ед.Н) 40,6 ± 5,7 57,9 ± 7,8 70,8 ± 12,9 64,9 ± 12,6

Паренхима поджелудочной железы (ед.Н) 44,3 ± 10,6 95,2 ± 18,4 88,0 ± 12,5 68,6 ± 8,8

Отношение ед.Н образование/паренхима 0,96 ± 0,23 0,64 ± 0,19 0,82 ± 0,12 0,95 ± 0,16

Магнитно-резонансная томография

МРТ было проведено у 11 пациентов с СППО. В 10 (90,9%) наблюдениях образования характеризовались как кистозно-солидные с различным соотношением компонентов. Только у 1 (9,1%) пациента образование размером 2,2 см было однородной

солидной структуры. СППО определяли, как участки измененного сигнала, гипоинтенсивные на Т1 взвешенных изображениях и E-THRIVE последовательностях. На Т2 взвешенных изображениях без и с погашением сигнала от жира, а также STIR последовательностях СППО были гиперинтенсивные по сравнению со здоровой паренхимой (рис.34). МРТ дало возможность определить мелкие жидкостные лакуны образования и дифференцировать их геморрагическое содержимое, которое определялось в виде гиперинтенсивного MP-сигнала в T1-FFE В.И. и гипоинтенсивного неоднородного -в Т2 В.И., что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина. При проведении ДВИ отмечалось ограничение диффузии. Контрастирование проводили в 4 (36,3%) наблюдениях, солидный компонент прогредиентно умеренно накапливал контрастный препарат максимально в венозную фазу.

Рис.34. МР-изображение СППО

А. В хвосте поджелудочной железы кистозно-солидная опухоль сниженной интенсивности сигнала с жидкостными полостями, в структуре которых прослеживается гиперинтенсивный компонент - метгемоглобин. Аксиальный срез, Т1 ВИ

Б. В хвосте поджелудочной железы кистозно-солидная опухоль повышенной интенсивности сигнала с жидкостными полостями, в структуре которых прослеживается гипоинтенсивный компонент - метгемоглобин. Аксиальный срез, Т2 ВИ

По данным МРТ СППО были заподозрены в 8 (72,7%) наблюдениях. У остальных (3; 27,3%) пациентов предполагалось наличие нейроэндокринных опухолей.

3.4. Метастазы почечно-клеточного рака поджелудочной железы

Проанализированы результаты обследования 5 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом - метастазы почечно-клеточного рака в поджелудочную железу.

Общая характеристика образований:

• Образования были локализованы в головке (2;40,0%), теле (1;20,0%) и хвосте (40,0%).

• Размеры образований были в пределах 1,0-5,0 см, средний размер составил 2,9 ± 1,56 см.

• В 1 (20,0%) выявлена панкреатическая гипертензия с блоком на уровне головки.

Ультразвуковое исследование

УЗИ было выполнено 3 пациентам. По заключениям метастатическое поражение заподозрено в 2 (66,7%) наблюдениях, а у 1 (33,3%) заподозрили наличие нейроэндокринной опухоли.

При стандартном ультразвуковом сканировании в В-режиме вторичные опухоли поджелудочной железы в 3 наблюдениях представляли собой образования сниженной эхогенности, с нечеткими контурами, вокруг визуализировали гипоэхогенный ободок (в 2 наблюдениях 66,7%), характерный для метастатических поражений. Структура опухоли зависела от размеров образования. Однородный характер выявлен в 1 образовании размером менее 2,0 см. В 2 образованиях размером более 2.0 см визуализировались гипоэхогенные участки некроза в центре опухоли.

В режиме ЦДК метастазы почечно-клеточного рака были гиперваскулярными, при этом сосудистый рисунок не был упорядоченным. В опухолях, превышающих 2 см в диаметре (у 3 пациентов 75%) четко определяли хаотично расположенные преимущественно артериальные интранодулярные сосуды (рис.35). Линейные скорости кровотока варьировали в широких пределах от 0,16 м/с до 0,41 м/с (средние значения 0,25 ± 0,14 м/с), при этом всегда отмечались низкие показали резистивности: Ы = 0,43-0,49 (0,44 ± 0,03).

Рис.35. УЗ-изображение метастаза почечноклеточного рака в поджелудочной

железе

А. В головке поджелудочной железы гипоэхогенное образование (tumor) с нечеткими контурами, относительно однородной структуры. В-режим.

Б. Гиперваскулярное образование в режиме ЦДК.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением выполняли только одному пациенту с метастазом почечно-клеточного рака поджелудочной железы. Образование активно накапливало контрастный препарат в раннюю артериальную фазу практически одновременно с контрастирование селезеночной артерии. Максимальное накопление происходит в артериальную фазу с последующим вымыванием за 10-15 сек. В венозную и отсроченную фазу образование полностью сливалось с паренхимой поджелудочной железы. В режиме «Максимального усиления» опухоль была гипоконтрастна по сравнению с окружающими тканями, а после включения функции «Флэш» происходило более быстрое накопление контраста в сосудах опухоли (рис.36).

tum

säe*

s Ш

ш

Рис.36. УЗ-изображение метастаза почечноклеточного рака поджелудочной железы.

A. В-режим. Гипоэхогенная опухоль (tum) хвоста поджелудочной железы с нечеткими контурами.

Б. Контрастное усиление. Ранняя артериальная фаза. Гиперконтрастное образование (tum) с нечеткими контурами.

B. Контрастное усиление. Паренхиматозная фаза. Гиперконтрастное образование (tum) с нечеткими контурами.

Г. Контрастное усиление. Режим «Максимальное усиление». Гипоконтрастное образование (tum) хвоста поджелудочной железы

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭндоУЗИ проводили в 3 наблюдениях. Все ультразвуковые характеристики совпадали с трансабдоминальными критериями. Метастазы выглядели как гипоэхогенные образования с нечеткими контурами неоднородной структуры с жидкостными зонами в центре. Более отчетливо при эндоУЗИ можно было оценить внутреннюю структуру очагов, размером менее 20 см (рис.37). Также у 2 (66,7%) пациентов визуализировался гипоэхогенный ободок, характерный для вторичных очагов. Все образования были гиперваскуляризированы, с множественными интранодулярными сосудами.

ж?

О4СП Д о ; 2.04см

Рис.37. Изображение метастаза почечноклеточного рака в поджелудочной железе при эндоУЗИ.

Гипоэхогенное образование (обозначено пунктиром) с нечеткими контурами, неоднородной структуры с наличием жидкостных зон (обозначено стрелкой).

В 2 (66,7%) заключениях было описано метастатическое поражение поджелудочной железы, у 1 (33,3%) предполагали наличие нейроэндокринной неоплазии.

Компьютерная томография

При КТ-исследовании во всех 5 наблюдениях в нативную фазу метастатические опухоли сливались с паренхимой поджелудочной железы и заподозрить наличие патологии можно было только по неровности контура органа. В артериальную фазу исследования при проведении болюсного контрастного усиления метастазы почечно-клеточного рака определяли, как гиперваскулярные образования. В опухолях более 1,5 см выявляли единичные или множественные гиподенсные зоны некроза в центре. В более позднюю венозную и отсроченные фазы наблюдали снижение плотности образования, очаги сливались с изображением паренхимы железы (рис.38).

График накопления контрастного препарата метастазами почечно-клеточного рака относительно паренхимы железы представлен на диаграмме 12.

Рис.38. КТ-изображения метастаза почечноклеточного рака в поджелудочной железе.

A. Аксиальный срез, нативное сканирование. Опухоль головки поджелудочной железы (обозначена пунктиром) изоденсна паренхиме.

Б. Аксиальный срез, артериальная фаза контрастного усиления. Гиперденсная опухоль (обозначена стрелками) неоднородной структуры с участками сниженной плотности.

B. Аксиальный срез, венозная фаза контрастного усиления. Практически изоденсная опухоль (обозначена пунктиром) с гиподенсными жидкостными полостями.

Г. Аксиальный срез, отсроченная фаза контрастного усиления. Изоденсная опухоль (обозначена стрелками).

Диаграмма 12

Кривая средней плотности паренхимы поджелудочной железы и метастазов

почечно-клеточного рака во все фазы МСКТ

200 150 100 50 0

натив артериальная венозная фаза отсроченная фаза

фаза

-паренхима -МТС ПКР

В таблице 22 приведены сводные данные по средним показателям ед.Н интактной ткани поджелудочной железы и опухолей во все фазы исследования, а также отношение плотности метастазов к паренхиме железы.

Таблица 22

Характеристики плотности почечно-клеточного рака и паренхимы железы в ед.Н при компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением

Фазы КТ-исследования Нативная Артериальная Венозная Отсроченная

Образование (ед.Н) 41,2 ± 4,1 145,0±22,0 86,0±11,92 59,8±8,20

Паренхима поджелудочной железы (ед.Н) 35,7 ± 5,3 81,6±14,47 70,8±6,61 56,0±8,34

Отношение ед.Н образование/паренхима 1,18±0,28 1,8±0,28 1,21±0,11 1,07±0,01

У 4 (80,0%) пациентов по заключению КТ был поставлен диагноз метастатическое поражение поджелудочной железы и только в 1 (20%) случае предположили наличие нейроэндокринной опухоли.

Магнитно-резонансная томография

При МРТ метастазы почечно-клеточного рака (у 3 пациентов) выглядели как гипоинтенсивные образования по сравнению с неизмененной тканью поджелудочной железы на Т1 взвешенных изображениях, однородной структуры или с гиперинтенсивным ободком по периферии. На Т2 взвешенных изображениях и STIR последовательностях вторичные опухоли были гиперинтенсивные по сравнению со здоровой паренхимой. Накопление контрастного препарата (в 2 наблюдениях 66,7%) метастазами было неравномерное, наиболее интенсивное в артериальную фазу так же, как при компьютерной томографии (рис.39).

По данным МРТ метастаз почечно-клеточного рака был заподозрен только в 1 (33,3%) наблюдении. У других пациентов предполагалось наличие других опухолей: нейроэндокринной - 1 (33,3%) и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной - 1 (33,3%).

По данным МРТ метастаз почечно-клеточного рака был заподозрен только в 1 (33,3%) наблюдении. У других пациентов предполагалось наличие других опухолей: нейроэндокринной - 1 (33,3%) и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной - 1 (33,3%).

Рис.39. МР-изображение метастаза почечно-клеточного рака в поджелудочной

железе

A. Аксеальный срез, Т2 ВИ. Опухоль повышенной интенсивности сигнала (обозначена пунктиром) неоднородной структуры.

Б. Аксеальный срез, Т1 ВИ. Опухоль сниженной интенсивности сигнала (обозначена пунктиром) неоднородной структуры с нечеткими контурами.

B. Аксеальный срез, STIR последовательности. Опухоль повышенной интенсивности сигнала (обозначена пунктиром) неоднородной структуры.

Г. Артериальная фаза, контрастного усиления. Отмечается гетерогенное накопление

контрастного препарата опухолью (обозначена пунктиром).

***

Во второй главе представлена семиотика солидных опухолей поджелудочной железы (аленокарциномы, нейроэндокринных опухолей, солидно-псевдопапиллряной опухоли, метастазов почечноклеточного рака) по данных инструментальных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, УЗИ).

Глава 4

Дифференциальная диагностика солидных опухолей поджелудочной железы

На современном уровне развития диагностики клиницистам важно не только получить информацию о факте наличия образования, но и предположить его морфологическое строение [Лядов В.К. с соавт., 2012]. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо выделение наиболее значимых диагностических критериев для каждой нозологии [Араблинский А.В. с соавт., 2012; Касаткина Е.А. с соавт., 2014].

Проанализировав зависимость пола, возраста и среднего размера выявляемых образований от нозологической формы, получили следующие результаты, представленные в таблице 23.

Таблица 23

Сопоставление данных по полу, возрасту, среднему размеру и локализации

солидных образований поджелудочной железы

Показатели ПАК НЭН МТС ПКР СППО

Пол м/ж 37% / 63% 23% / 77% 40% / 60% р<0,01 8% / 92%

Возраст 60,5 ± 11,5 48,5 ± 13,8 61,2 ± 7,6 р<0,01 33,8 ± 9,2

Ср. размер (см) 3,4 ± 9,7 2,95 ± 1,6 2,9 ± 1,56 6,1 ± 3,8

Достоверные отличия (*р <0,01) получены только для солидно-псевдопапиллярных опухолей по полу и по возрасту в отличие других образований. Это подтверждается данными литературы, где молодой возраст и женский пол являются одними из дифференциально-диагностических критериев СППО [Papavramidis T.et я1., 2005].

Достоверной разницы в размерах образований выявлено не было. По локализации достоверную разницу получили только при протоковой аденокарциноме, которая чаще выявлялась в головке поджелудочной железы, что не противоречит литературным данным [Паклина О.В., 2009].

Выявление панкреатической гипертензии оказалось также наиболее значимо для дифференциальной диагностики аденокарцином поджелудочной железы (диагр.13). В ряде работ показано, что именно панкреатическая гипертензия может быть первым признаком

рака за много месяцев до начала клинических проявлений [Араблинский А.В., 2013; Оап§1 Б. й а1., 2009].

Диаграмма 13

Выявление признака панкреатической гипертензии при новообразованиях

поджелудочной железы

Диагностическая информативность панкреатической гипертензии в дифференциальной диагностике солидных опухолей поджелудочной железы представлена в таблице 24.

Таблица 24

Диагностическая информативность наличия панкреатической гипертензии в

случае аденокарциномы поджелудочной железы

Показатели диагностической информативности Чувст-ть Спец-ть Точн-ть ПЦ+ ПЦ- ОП+ ОП-

Панкреатическая гипертензия 96,7% 86,8% 91,2% 85,5% 97,1% 7.37 0,038

Высокие показатели чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата свидетельствуют о малом количестве ложноотрицательных результатов и позволяют рекомендовать использовать расширение панкреатического протока в качестве скринингового признака, что подтверждает отношение правдоподобия положительного результата, которое показывает на отсутствие данного критерия у здоровых лиц.

Относительно низкие показатели специфичности и прогностической ценности положительного результата говорят о возможной гипердиагностике аденокарцином, если ориентировать только на основе наличия панкреатической гипертензии, так как этот признак может быть выявлен и у пациентов с хроническим панкреатитом [Араблинский с соавт., 2016]. Именно поэтому в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей нельзя опираться на какой-либо один признак и даже один метод [Bang J.Y. et al., 2014].

В результате проведенного анализа были определены наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки солидных опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ, эндоУЗИ, КТ и МРТ. Обобщенные данные лучевых характеристик представлены в таблице 25.

Из таблицы 25 видно, что диагностические методы, основанные на ультразвуковом сканировании, характеризуют опухоли поджелудочной железы достаточно схоже. Однако приближение датчика к опухоли при эндоУЗИ позволяет лучше оценить структуру и васкуляризацию образований (диагр. 14 и 15).

Таблица 25

Наиболее чувствительные лучевые критерии дифференциальной диагностики

солидных опухолей поджелудочной железы

Критерии Адено-карциномы Нейроэндокринные СППО МТС ПКР

нефунк-е функц-е

Панкреат. гипертензия Да (95,8%) Да (33,3%) Да (2,8%) Да (4,0%) Да (20,0%)

УЗИ: эхогенность Гипоэхог. (100%) Гипоэхог. (95,2%) Гипоэхог. (76,0%) Гипоэхог. (83,3%) Гипоэхог. (100%)

контуры Нечеткие (100%) Четкие (100%) Четкие (76,0%) Четкие (100%) Нечеткие (100%)

структура Однородн (93,5%) Однородн. (52,4%) Однородн. (80,0%) Неоднородн. (83,3%) Неоднородн (66,7%)

васкуля-ризация Аваскулярные (82,6%) Васкуляр-е (умерен. и гипер) (76,2%) Васкуляр-е (умерен. и гипер.) (60,0%) Васкуляр-е (умеренно) (55,6%) Васкуляр-е (гипер.) (100%)

спектр интранодул. _ 0,24-0,12-0,48 (м/с) _ 0,16-0,09-0,43 (м/с) 0,25-0,13-0,44 (м/с)

Эндо-УЗИ: эхогенность Гипоэхог. (100%) Гипоэхог. (100%) Гипоэхог. (100%) Гипоэхог. (100%) Гипоэхог. (100%)

контуры Нечеткие (68,4%) Четкие (100%) Четкие (100%) Четкие (100%) Нечеткие (100%)

структура Неоднородн. (78,9%) Неоднородн. (61,5%) Неоднородн. (100%) Неоднородн. (60,0%) Неоднородн. (100%)

васкуля-ризация Аваскулярные (100%) Васкуляр-е (умеренно) (100%) Васкуляр-е (умерен. и гипер.) (100,0%) Васкуляр-е (умеренно) (100%) Васкуляр-е (гипер.) (100%)

КТ: кальцинаты Нет (0%) Да (9,6%) Да (2,6%) Да (66,7%) Нет (0%)

нативная фаза Изоденсные (100%) Изоденсные (100%) Изоденсные (100%) Изоденсные (100%) Изоденсные (100%)

артериальн. фаза Гиподенсн. (95,0%) Гиперденсн. (90,4%) Гиперденсн. (92,7%) Гиподенсн. (88,9%) Гиперденсн. (100%)

венозная фаза Гиподенсн. (90,2%) Гиперденсн. (81,0%) Гиперденсн. (75,6%) Гиподенсн. (72,2%) Гиперденсн. (80,0%)

отсроченн. фаз Гиподенсн. (46,3%) Гиперденсн. (90,4%) Изоденсные (100%) Гиподенсные (44,4%) Изоденсные (100%)

структура Однородная (86,4%) Неоднорн. (57,2%) Однородн. (97,4%) Неоднородн. (88,9%) Неоднородн (60,0%)

МРТ: структура Солидные (100%) Солидные (100%) Солидные (87,9%) Кист.-солидн. (90,9%) Солидные (100%)

Т1 Гипоинт. (60,0%) Гипоинт. (75,0%) Гипоинт. (84,8%) Гипоинт. (100%) Гипоинт. (100%)

Т2 Гиперинт. умеренно (100%) Гиперинт. (66,7%) Гиперинт. (60,6%) Гиперинт. (100%) Гиперинт. (100%)

ДВИ Огран. Диф. (90,0%) Огран. Диф. (100%) Огран. Диф. (100%) Огран. Диф. (100%) Огран. Диф. (100%)

контрастное исследовани е Плохое накопление макс. в венозную фазу (100%) Гетерогенн. накопление в разные фазы без четкой тенденции (100%) Гетерогенн. накопление макс. в артериальную фазу (100%) Гетерогенн.нак опление макс. в венозную фазу (100%) Гетерогенн. накоплние макс. в артериальную фазу (100%)

Диаграмма 14

Выявление неоднородности в структуре опухоли при ультразвуковых методах

исследования

Диаграмма 15

Выявление васкуляризации опухоли при ультразвуковых методах исследования

К сожалению, большинство критериев оценки субъективны. Для объективизации полученных данных проведен расчёт характеристик накопления опухолями контрастного вещества при компьютерной томографии и отношение показателей плотности опухоли к паренхиме железы во все фазы сканирования. Сводные данные представлены в таблице 26.

Таблица 26

Характеристики плотности солидных опухолей относительно паренхимы поджелудочной железы в ед.Н при компьютерной томографии с болюсным

контрастным усилением

Вид образования Нативная Артериальная Венозная Отсроченная

ПАК 0,96 ± 1,5 0,76 ± 0,14 0,75 ± 0,15 0,94 ± 0,22

СППО 0,96 ± 0,23 0,64 ± 0,19 0,82 ± 0,12 0,95 ± 0,16

1 р<0.01 1 р<0.01

нНЭН 1,07 ± 0,20 1.31 ± 0,26 1,32 ± 0,27 1,24 ± 0,30

фНЭН 1,10 ± 0,19 1.33 ± 0,27 1,29 ± 0,24 1,20 ± 0,34

МТС ПКР 1,18±0,28 1,8±0,28 1,21±0,11 1,07±0,01

Гиповаскулярные аденокарциномы и солидно-псевдопапиллярные опухоли меньше накапливали контрастный препарат по сравнению с гиперваскулярными нейроэндокринными образованиями и метастатическими опухолями.

Достоверные отличия (р<0.01) получили при сравнении показателей накопления контрастного препарата опухолями в артериальную (диагр. 16) и венозную (диагр. 17). Более наглядно данные изменения представлены на диаграмме 18.

Диаграмма 16

Накопление контрастного вещества солидными опухолями поджелудочной

железы в артериальную фазу МСКТ

Диаграмма 17

Накопление контрастного вещества солидными опухолями поджелудочной

железы в венозную фазу МСКТ

Диаграмма 18

График накопления контрастного вещества паренхимой поджелудочной

железы и солидными опухолями во все фазы МСКТ

200 150 100 50 0

натив артериальная венозная фаза отсроченная фаза фаза

паренхима

неф.НЭН

СППО

аденокарцинома инсулинома МТС ПКР

При сравнении истинных значений плотности опухолей мы получили те же достоверные отличия, однако в данном представлении нет возможности по одному показателю сравнить плотность с паренхимой и динамику накопления (таб. 27).

В ряде научных работ описывали только абсолютные значения плотностей опухоли или сравнение абсолютных значений опухоли и паренхимы [Захарова О.П., 2014; Макеева-Малиновская Н.Ю., 2014]. Проведенный анализ показывает рациональность применения относительных значений плотности опухолей к паренхиме железы как для научных целей, так и для формирования дифференциально диагностических таблиц для практического применения.

Таблица 27

Характеристики плотности солидных опухолей в ед.Н при компьютерной

томографии с болюсным контрастным усилением

Фазы КТ-исследования Нативная Артериальная Венозная Отсроченная

Аденокарцинома 34,3 ± 6,2 60,5 ± 16,2 66,5 ± 16,8 62,8 ± 13,8

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли 39,4 ± 8,9 148,6 ± 25,6 101,2 ± 23,3 72,5 ± 18,0

Функционирующие Нейроэндокринные опухоли 44,3 ± 10,7 122,2 ± 31,1 97,4 ± 23,2 61,2 ± 12,2

Солидно-псевдопапиллярная опухоль 40,6 ± 5,7 57,9 ± 7,8 70,8 ± 12,9 64,9 ± 12,6

Метастазы почечно-клеточного рака 41,2 ± 4,1 145,0±22,0 86,0±11,92 59,8±8,20

Наиболее значимые ошибки дифференциальной диагностики были при оценке протоковых аденокарцином, когда говорили о наличие псевдотуморозных изменений. Учитывая отсутствие группы сравнения больных хроническим панкреатитом, нам удалось рассчитать только показатели чувствительности методов в выявлении рака поджелудочной железы на дооперационном этапе, представленные в таблице 28.

Метод исследования УЗИ МСКТ МРТ ЭндоУЗИ

Чувствительность 86,8% 95,1% 93,3% 78,9%

Если говорить об аденокарциноме, как о гипоэхогенном, аваскулярном, при УЗИ и эндоУЗИ, гиподенсном образовании с нечеткими контурами, плохо накапливающем контрастный препарат при МСКТ и выявляющемся при МРТ, как умеренно гиперинтенсивный очаг на Т2 ВИ с ограничением диффузии на ДВИ, т.е. оценивать опухоль одновременно по всем лучевым характеристикам, то чувствительность в выявлении протоковой аденокарциномы при комплексном подходе повышается до 98,4%. Наиболее информативным является последовательное сочетание методик КТ+МРТ+УЗИ или эндоУЗИ. Подборные данные представлены в таблице 29.

Таблица 29

Чувствительность в выявлении протокой аденокарциномы при различных сочетаниях инструментальных методов диагностики на дооперационном этапе

Методики Чувствительность

УЗИ+КТ 95,1%

УЗИ + МРТ 93,3%

КТ+МРТ 96,9%

УЗИ+эндоУЗИ 86,8%

КТ+эндоУЗИ 95,1%

МРТ+эндоУЗИ 95,3%

УЗИ+КТ+МРТ 96,9%

УЗИ +КТ+эндоУЗИ 95,3%

УЗИ+МРТ+эндоУЗИ 95,2%

КТ+МРТ+эндоУЗИ 96,9%

Все методики 98,4%

При выявлении образования с характерными описанными признаками аденокарциномы в сочетании с расширением панкреатического протока дифференциальная диагностика с другими солидными опухолями поджелудочной железы уже не так сложна,

Таблица 30

Диагностическая информативность в дифференциальной диагностике протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

Показатели информ-ти Чувст-ть Специф-ть Точность ПЦ+ ПЦ- ОП+ ОП-

МСКТ 82,0% 95,8% 90,9% 91,4% 90,7% 19,7 0,19

МРТ 85,7% 95,8% 93,5% 85,7% 95,8% 20,5 0,14

УЗИ 92,6% 90,4% 91,5% 90,4% 92,6% 9,73 0,08

ЭндоУЗИ 86,7% 78,2% 81,5% 72,2% 90,0% 3,9 0,17

Как видно из таблицы 30 и диаграммы 19, традиционное УЗИ обладает набольшей чувствительностью в дифференциальной диагностике протоковой аденокарциномы, однако в таблице 28 показано, что УЗИ имеет низкую чувствительность в выявлении данной опухоли, поэтому метод должен испоьзоватться в качестве уточняющего для оценки именно структуры и характеристик уже выявленных образований, а не являться методом первичного скрининга. Относительно заниженные цифры чувствительности МСКТ, МРТ и эндоУЗИ по сравнению с трансабдоминальным УЗИ связаны с постановкой диагноза внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли вместо аденокарциномы. По данным УЗИ данный нозологический тип имеет ряд особенностей и редко включается в дифференциально диагностический ряд при подозрении на рак.

100.00% 90.00% 80.00%% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00°% 20.00% 10.00% 0.00%

Чувст-ть Специф-ть I Точность

МСКТ

МРТ

УЗИ

ЭндоУЗИ

Низкие показатели специфичности и прогностической ценности положительного результата эндоУЗИ свидетельствуют о гипердиагностике аденокарцином и большом количестве ложноположительных результатов. Поэтому в сомнительных ситуациях, при проведении дифференциальной диагностики следует дополнить эндоУЗИ прицельной биопсией, которое доказало свою высокую точность [Павлов П.В. с соавт., 2016; Kameta E. а; а1., 2016;].

Помимо выявления аденокарцином сложной проблемой является поиск функционирующих нейроэндокринных опухолей. В нашем исследовании в связи с отсутствием контрольной группы и невозможности оценки истинно отрицательных и ложно положительных результатов, были рассчитаны показатели только чувствительности в выявлении функционирующих нейроэндокринных опухолей (инсулином) поджелудочной железы, представленные в таблице 31.

Метод исследования УЗИ КТ МРТ эндоУЗИ

Чувствительность 80,6% 92,7% 97,1% 92,8%

Низкие показатели чувствительности УЗИ в связи с большим количеством ложноотрицательных результатов соответствуют литературным данным, в которых УЗИ остается малочувствительным (52-82%) к выявлению функционирующих НЭО (инсулином) вследствие их малых размеров, изоэхогенной структуры относительно ткани поджелудочной железы структуры и труднодоступной локализации [Черноусов А.Ф. с соавт., 2013; Дедов И.И., с соавт., 2014]

К сожалению, плохая осведомленность врачей амбулаторного этапа о данной патологии, а также использование в качестве скринингового метода УЗИ приводит к тому, что пациентам на протяжении многих лет не могут поставить правильный диагноз [Кригер А.Г. с соавт. 2016]. Рациональнее при подозрении на наличие эндокринных опухолей сразу проводить МРТ, обладающую наибольшей чувствительностью, как в нашем исследовании, так и по мнению других авторов [Semelka R.C. et al., 2000; Kartalis N. et al., 2015]. По нашим данным наиболее информативными для выявления инсулином в поджелудочной железе была МРТ с использованием последовательности e-THRIVE (T1 weighted high resolution isotropic volume examination, Т1-взвешеные изображения высокого разрешения с изотропным вокселем, с подавлением сигала от жира) и диффузионно-взвешенные последовательности с использованием нескольких факторов диффузии (значения b=0, 600, 800, 1000). Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира в режиме e-THRIVE имеют высокое пространственное разрешение при наименьшей возможной толщине среза (1 мм для 3,0 Тл), гомогенное подавление сигнала от жира, данные собираются на одной задержке дыхания, что сводит к минимуму вероятность смещения положения срезов, как при исследовании на нескольких задержках дыхания или при синхронизации с датчиком дыхания (trigger), или положением диафрагмы (track). При невозможности проведения МРТ следует использовать в качестве альтернативной методики МСКТ, которая также доказала свою высокую чувствительность.

Информативность эндоУЗИ в топической диагностике инсулином в нашем исследовании не противоречит литературе, где она достигает 95% [Tellez-Avila F.I. et al., 2015]. Однако, ввиду его инвазивности и высокой операторазависимости, считаем, что метод должен применяться в качестве дополняющей и уточняющей методики после проведения МРТ или МСКТ, а не как метод первичной диагностики опухолевого поражения поджелудочной железы, что согласуется с мнением D.L. Bushnell с соавт. (2011) [Bushnell D.L. et al., 2011].

Для составления наиболее оптимального алгоритма дооперационного обследования пациентов с органическим гиперинсулинизмом рассчитали показатели чувствительности сочетаний различных методик (табл.32.).

Таблица 32

Чувствительность в выявлении инсулином при различных сочетаниях инструментальных методов диагностики на дооперационном этапе

Методики Чувствительность

УЗИ+КТ 93,3%

УЗИ + МРТ 97,4%

КТ+МРТ 97,6%

УЗИ+эндоУЗИ 87,5%

КТ+эндоУЗИ 92,8%

МРТ+эндоУЗИ 97,2%

УЗИ+КТ+МРТ 97,7%

УЗИ +КТ+эндоУЗИ 93,4%

УЗИ+МРТ+эндоУЗИ 97,5%

КТ+МРТ+эндоУЗИ 97,6%

Все методики 97,8%

Полученные данные использовали при разработке алгоритма.

Проводя сравнение лучевой семиотики нейроэндокринных опухолей их можно охарактеризовать, как гипо- или изоэхогенные образования, с четкими контурами при УЗИ и эндоУЗИ, гиперденсные в артериальную фазу на МСКТ, с ограничением диффузии на МРТ, могут быть неоднородными за счет участков некрозов. Учитывая эти параметры, рассчитали показатели информативности в дифференциальной диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, представленные в таблице 33 и на диаграмме 20.

Показатели информ-ти Чувств-ть Специф-ть Точн-ть ПЦ+ ПЦ- ОП+ ОП-

МСКТ 89,4% 94,3% 91,8% 94,4% 89,2% 15,8 0,11

МРТ 90,2% 84,0% 87,8% 90,2% 84,0% 5,64 0,11

УЗИ 69,0% 88,7% 80,0% 82,8% 78,3% 6,10 0,34

ЭндоУЗИ 76,4% 94,7% 86,1% 92,8% 81,8% 14,5 0,24

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий является МСКТ, что подтверждает высокий показатель прогностической ценности положительного и отрицательного результата. Большое количество ложноположительных результатов при МРТ объясняет низкую специфичность методики. Связано это с гипердиагностикой нейроэндокринных опухолей при проведении дифференциального диагноза с метастатическими опухолями. Низкие показатели чувствительности в дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий по данным трансабдоминального УЗИ обусловлены частым вынесением в заключение только факта наличия образования без предположения его морфологической природы, так как они имеют схожие признаки с СППО и иногда аденокарциномой, что не всегда позволяет провести четкую дифдиагностику. Относительно низкие показатели чувствительности эндоУЗИ обусловлены схожей семиотикой с аденокарциномой. Однако высокие показатели специфичности, и прогностической точности положительного и отрицательного результатов показывают на возможность применения эндоУЗИ в качестве уточняющей методики.

100.00% 90.00% 80.00%% 70.00%% 60.00%% 50.00%% 40.00%% 30.00% 20.00%% 10.00%% 0.00%%

МСКТ МРТ УЗИ эндо-УЗИ

При анализе солидно-псевдопапиллярных опухолей, выявили достоверные отличия по полу и возрасту, поэтому эти критерии могут быть использованы наравне с лучевыми при проведении дифференциальной диагностики, что не противоречит данным литературы [Chen C. et al., 2004; Chen X. et al., 2005].

При выявлении у женщин молодого возраста гипоэхогенного при УЗИ и эндоУЗИ, гиподенсного в артериальную фазу при МСКТ образования неоднородной структуры с кальцинатами и жидкостным компонентом с геморрагическим содержимым на МРТ с вероятностью 82,3%, можно утверждать о наличии солидно-псевдопапиллярной опухоли.

Также обращают внимание на наличие капсулы образований, которая лучше видна при МРТ и характерна для солидно-псевдопапиллярных опухолей, однако данный признак встречается и у пациентов с нейроэндокринными неоплазиями. В работе Макеева-Малиновской Н.Ю. (2014) не было выявлено каких-либо значимых признаков НЭН и СППО по данным МСКТ [Макеева-Малиновская Н.Ю., 2014]. В своем исследовании мы получили достоверные отличия контрастирования нейроэндокринных опухолей и СППО, описанные

ранее в таблице 26. Объясняется это разными методологическими подходами в оценке показателей.

Информативность инструментальных методов в дифференциальной диагностике солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы представлена в таблице 34.

Таблица 34

Диагностическая информативность в дифференциальной диагностике солидных псевдо-папиллярных опухолей поджелудочной железы

Показатели информ-ти Чувств-ть Специф-ть Точн-ть ПЦ+ ПЦ- ОП+ ОП-

МСКТ 77,8% 96,7% 93,5% 82,3% 95,6% 23,3 0,23

МРТ 72,7% 96,1% 92,0% 80,0% 94,3% 18,9 0,28

УЗИ 38,9% 98,5% 86,3% 87,5% 86,2% 27,2 0,62

ЭндоУЗИ 60,0% 96,5% 91,1% 75,0% 93,3% 17,4 0,41

Низкие показатели чувствительности всех методов говорят о гиподиагностике СППО, однако более высокие цифры прогностической ценности положительного результата, высокие значения прогностической ценности отрицательного результата, а также отношения правдоподобия положительного результата подтверждают высокую точность методов. Наиболее точным методом в дифференциальной диагностике является МСКТ, на котором лучше всего можно выявить кальцинаты в опухоли. Однако именно МРТ дает возможность определить мелкие жидкостные лакуны образования и дифференцировать их геморрагическое содержимое, которое определяется в виде гиперинтенсивного MP-сигнала на T1-FFE ВИ и гипоинтенсивного неоднородного - в Т2 ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [Степанова Ю.А., 2009].

Что касается УЗИ и эндоУЗИ, их низкая чувствительность (38,9% и 60,0%, соответственно) не позволяют рекомендовать методы в качестве уточняющих для проведения дифференциальной диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей.

Вторичные опухоли поджелудочной железы остаются крайне сложной проблемой современной диагностики. В настоящее время мало уделяется внимания скрининговому наблюдению за пациентами, перенесшими резекцию почки, в особенности возможности

Диагностическая информативность инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике метастазов почечно-клеточного рака представлена в таблице 35.

Таблица 35

Диагностическая информативность в дифференциальной диагностике метастазов почечно-клеточного рака в поджелудочной железе

Показатели информ-ти Чувств-ть Специф-ть Точн-ть ПЦ+ ПЦ- ОП+ ОП-

МСКТ 80,0% - 80,0% 1 0 - -

МРТ 33,3% - 33,3% 1 0 - -

УЗИ 66,7% - 66,7% 1 0 - -

ЭндоУЗИ 66,7% - 66,7% 1 0 - -

Отсутствие ложноположительных результатов не дает возможности оценить специфичность и прогностическую ценность отрицательного результата, это объясняется редкой встречаемостью данной патологии. При этом большое количество ложноотрицательных результатов свидетельствует о плохой информированности врачей о возможности метастазирования рака почки в поджелудочную железу и лучевой семиотике метастазов почечно-клеточного рака. Поэтому, по-нашему мнению, выявление гипоэхогенного (УЗИ и эндоУЗИ), гиперваскулярного во все фазы контрастирования при МСКТ и МРТ в любой временной промежуток после нефрэктомии всегда должно расцениваться в первую очередь как вторичное.

4.1. УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике солидных опухолей поджелудочной железы.

Для более систематического подхода разработали критерии отбора пациентов с заболеваниями поджелудочной железы для проведения УЗИ с контрастным усилением:

1. Четкий отбор необходимо проводить только по данным дооперационного ультразвукового исследования. Необходима «идеальная» визуализация зоны интереса при спокойном дыхании пациента. При наличии желтухи желательно проведение исследования до стентирующих и дренирующих манипуляций.

Поджелудочная железа является крайне сложным органом для визуализации из-за своей топографической анатомии. У гиперстеников, пациентов с выраженным метеоризмом проведение стандартного УЗИ может быть малоинформативным, в такой ситуации контрастное усиление также не даст ожидаемого результата и не принесет значимой диагностической информации. Визуализация образования на высоте глубокого вдоха ограничивает возможности оценки зоны интереса во все фазы контрастного усиления на протяжении 120 сек. Дополнительные стенты в протоках, наличие ранее проведенных операций в виде обходных анастомозов также негативно сказывается на качестве исследования.

2. Сомнительные результаты дооперационного обследования, несовпадение нескольких методик. Невозможность проведения КТ и МРТ с контрастным усилением.

Общеизвестно, что «золотым» стандартом обследования пациентов с образованиями поджелудочной железы является компьютерная томография с болюсным контрастным усилением [Tyng C. et al., 2015]. Однако данных только одной методики для определения хирургической тактики часто бывает недостаточно, поэтому на дооперационном этапе выполняют различные сочетания компьютерной и магнитно-резонансной томографий с контрастированием, эндоскопического и трансабдоминального ультразвуковых исследований, чтобы добиться максимальной точности в оценке заболевания [Zuo H. et al., 2012; D'Onofrio M. et al., 2014]. К сожалению, заключения разных методик по одному и тому же пациенту бывают диаметрально противоположными и именно в этих ситуациях необходимо применять дополнительно все доступные современные возможности диагностики, в частности УЗИ с контрастными средствами, для получения дополнительных данных о наличии образования, его локализации и распространенности процесса.

3. Гистологическое подтверждение.

Во время становления любой методики и разработок новых протоколов обследования пациентов необходимо точно знать морфологическое заключение по

каждому наблюдению, чтобы была возможность достоверной статистической обработки полученных результатов.

Наши данные совпадают с мнением большинства авторов, что аденокарциномы поджелудочной железы представляют собой чаще гиповаскуляризированный очаг как в режиме ЦДК, так и после введения различных контрастных препаратов [Claudon M. et я1., 2008; Piscaglia F. et я1., 2012]. Однако в ряде работ есть указания, что только 64-69% протоковых аденокарцином гиповаскулярны при контрастном усилении относительно паренхимы поджелудочной железы и оставшиеся 30-35% образований являются изо- или гиперваскулярными по отношению к интактной паренхиме, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими объемными образованиями поджелудочной железы, в том числе с псевдотуморозным панкреатитом [Faccioli N. et я1., 2008; D'Onofrio M. et я1., 2009].

Данные литературы подтверждают результаты наших исследований по нейроэндокринным опухолям: большинство авторов сходятся во мнении о гиперконтрастности данных образований в раннюю артериальную фазу и неоднородность заполнения за счет наличия участков некрозов. (Procacci C. et я1., 2001; Solbiati L. et я1., 2001; Minniti S. et я1., 2003]. Однако, есть указания, что выявление гипоэхогенного гипоконтрастного очага не исключает наличие нейроэндокринной опухоли, так как в зависимости от количества плотной и гиалинизированных стромы внутри очага контрастирование нейроэндокринных опухолей будет различно, что следует учитывать при дальнейшем изучении проблемы [D'Onofrio M. et я1., 2004].

Солидно-псевдопапиллярные опухоли описаны в литературе по данным УЗИ с контрастным усилением крайне скудно. Указано негомогенное усиление после введение контрастного вещества преимущественно по периферии опухоли, бесконтрастные зоны -это очаги некроза и кровоизлияний внутри очага [D'Onofrio M. et я1., 2010]. Однако соотношение контрастного усиление в сосудах опухоли к паренхиме железы четко в литературе не представлено.

Метастазы почечноклеточного рака в поджелудочную железу описаны как гиперваскулярные, гиперконтрастные и этим хорошо отличимые от аденокарциномы, как и в нашем наблюдении, но по данным УЗИ, в том числе с контрастным усилением не имеют

типичных характеристик, позволяющих провести дифференциальный диагноз с нейроэндокринными опухолями [БЫИ В. а а1., 2003].

Обобщенные данные 31 ультразвукового исследования с контрастным усилением приведены в таблице 36.

Таблица 36

Сравнение характера накопления ультразвукового контрастного препарата в

сосудах солидных опухолей поджелудочной железы

Фазы Артериал-я Паренх-я Венозная Отсроч-я «Максимальное усиление»

Аденокарц. Гипо-/Изо- Гипо- Гипо- Гипо- Гипо-

НЭН Гипер- Изо- Изо- Гипер- Гипо-

Инсулинома Гипер- Изо- Изо- Изо- Гипо-

СППО Гипо- Гипо- Гипо- Гипо- Гипо-

МТС ПКР Гипер- Гипер- Гипер- Гипер- Гипо-

Накопление контрастных препаратов при УЗИ с контрастным усилением сосудами опухолей сопоставимы с МСКТ с болюсным контрастным усилением. Четкая дифференциальная диагностика возможна такж между гипо- и гиперконтрастными образованиями. Однако, в отличие от МСКТ, где нет четких дифференциально-диагностических критериев между НЭН и МТС ПКР, при УЗИ с контрастным усилением мы видим разницу в накоплении контрастного препарата в паренхиматозную и венозную фазы у данных образований. Объяснить это можно различием в самих контрастных средствах: ультразвуковые распространяются только в пределах сосудистого русла, а йодсодержащие выходят за его пределы. По данным УЗИ с контрастным усилением не выявлено четких критериев, позволяющих отличить аденокарциному от СППО,

В литературных источниках в последние годы появились работы, где предприняты попытки сравнения результатов УЗИ с контрастным усилением и данных МСКТ и МРТ. При этом диагностическая информативность УЗИ с контрастным усилением оказалась ниже, чем МСКТ с болюсным контрастным усилением в выявлении и дифференциальной диагностике аденокарцином поджелудочной железы [Grossjohann H.S. et al., 2010; Fan Z. et al., 2013]. Точность УЗИ составляла 81-87% [D'Onofrio M. et al., 2012; Ardelean М. et al., 2015]. Применение контрастного усиления по мнению иностранных авторов позволяет

значимо увеличить показатели чувствительности и специфичности УЗИ в выявлении инсулином до 89,2 % и 86,5 % соответственно ^п L. et я1., 2011]. Однако даже данные цифры не позволяют рекомендовать методику в качестве скрининга у пациентов со вторичным гиперинсулинизмом.