Иммунные механизмы осложнений в системе органов дыхания после аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Турмова, Екатерина Павловна

• Турмова, Екатерина Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Турмова, Екатерина Павловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Причины и механизмы иммунных нарушений при кардиохирургических операциях.

1.2 Роль дисбаланса в системе цитокинов в развитии послеоперационных легочных осложнений.

1.3 Опыт применения иммуномодуляторов в кардиохирургии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. НАПРАВЛЕНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Контингент, материал исследования.

2.2 Методы исследования

2.2.1. Характеристика исследуемого материала.

2.2.2.Иммунологические исследования.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ИШЕ-МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АОРТОКОРО-НАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

3.1. Содержание иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) у больных ишемической болезнью сердца до и после проведения аортокоронарного шунтирования.

3.2 Характеристика циркулирующих иммунных комплексов у больных ишемической болезнью сердца.

ГЛАВА 4. УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

4.1 Динамика IL-2 у больных ишемической болезнью сердца до и после проведения аортокоронарного шунтирования.

4.2 Анализ уровня IL-8 у больных до и после аортокоронарного шунтирования

4.3 Мониторинг IL-10 у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования.

4.4 Определение уровня IL-12 у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования.

4.5 Спонтанная и индуцированная продукция цитокинов IL-2, IL-8, IL-10, IL-12р70, IL-12p40 клетками крови больных после проведения аортокоронарного, шунтирования.

ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

ГЛАВА 6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ И СООТНОШЕНИЯ ОСНОВНЫХ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ.

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ РЕКОМБИНАНТНЫМ ИНТЕРЛЕЙКИНОМ-2 - «РОНКОЛЕЙКИ

НОМ».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунные механизмы осложнений в системе органов дыхания после аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца»

Актуальность исследования.

Несмотря на прогресс в разработке новых операционных технологий и адекватной антибиотикотерапии, проблема бактериальной инфекции в кардиохирургии на сегодняшний день остается актуальной. Эта область медицины одна из наиболее дорогих и высокоспецифичных.

Уровень послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15, 74, 131]. Частота легочных осложнений воспалительного характера, таких как пневмония и плеврит составляет от 1,1%-7,6% в различных кардиохирургических центрах [5,7,15,60,106]. Течение гнойных осложнений у больных кардиохирургическо-го профиля обычно тяжелое, так как в инфекционный процесс нередко вовлекаются обширные пространства и полости: перикард, средостение, плевральная полость, что может привести к генерализации инфекции вплоть до сепсиса и летального исхода. Летальность при этом составляет от 5,5 до 80% [138,205,244].

Многими отечественными и зарубежными учеными установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются инфекционные осложнения [10,12,135,149,156]. Имму-нодепрессивным эффектом обладают анестезия, искусственная вентиляция легких, операционная рана, кровопотеря, переливание аллогенной крови [3,10,12,24,32,143,207,226,246]. Под их влиянием происходит угнетение фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, что является основой развития инфекционных осложнений, в том числе - бронхолегочной системы [5,80,239,246].

При проведении кардиохирургических операций происходят также значительные отклонения в состоянии центральной гемодинамики, нарушения скоординированной работы нервной, эндокринной и иммунной систем организма [27,227,167,181,190,211,251,256]. Доказано частое возникновение тревожно-депрессивных состояний у кардиохирургических больных, что существенно истощает резервные возможности организма [49].

При этом нельзя не отметить вариабельность значений, характеризующих те или иные параметры иммунитета и недостаточную изученность влияния изменений в системе цитокинов в развитии нарушений в системе иммунитета. Кроме того, регистрируемые изменения в иммунной системе больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями диагностируются, как правило, описательно, без расшифровки их патогенетической сущности. Между тем, отсутствие целостного и четкого представления о характере иммунодепрессии, о вариантах функционирования иммунной системы и последовательности их возможной трансформации существенно затрудняет прогнозирование течения послеоперационного периода и обоснование целесообразности назначения и выбора иммунокоррегирующей терапии. Цель работы.

Снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после аортокоро-нарного шунтирования и дать клинико-иммунологическое обоснование применению рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных.

Задачи:

JL Установить характер нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета у пациентов с ИБС до и после операции АКШ и проанализировать взаимосвязь выявленных изменений с особенностями течения послеоперационного периода.

2. Определить содержание цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40) в сыворотке крови пациентов с ИБС и охарактеризовать особенности нарушений в цитокиновом статусе у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

3. Изучить интенсивность спонтанной и индуцированной (ФГА и КонА) продукции цитокинов клетками крови in vitro у больных с инфекцион-но-воспалительными легочными осложнениями после проведения АКШ.

4. Определить уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, КВВ и моче у пациентов с ИБС до и после проведения аортокоронарного шунтирования и установить их роль в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений органов дыхания.

5. На основе клинико-иммунологических сопоставлений обосновать применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных после оперативной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследований.

- Впервые изучена структура осложнений инфекционно-воспалительного характера после аортокоронарного шунтирования в Приморском крае.

В результате комплексной оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов до и после АКШ расширены представления о звеньях патогенеза иммунодефицитного состояния у пациентов с ИБС и его усугубления после оперативного вмешательства.

- Впервые проведено мониторирование сывороточного содержания цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 ИЛ-12р40) у пациентов с тяжелой степенью атеросклероза коронарных артерий перед и после АКШ, что расширило представление о функционировании цитокиновой сети и позволило судить о механизмах усугубления иммунодефицита под воздействием операционной травмы. Установлена сопряженность высокого уровня IL-2 в сыворотке крови с гладким течением послеоперационного периода.

Выявленное значительное снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции клетками крови IL-2 на 5 сутки послеоперационного периода свидетельствует о том, что сывороточное содержание IL-2 не является отражением функционально-достаточного количества этого цитокина. При развитии послеоперационных легочных осложнений зафиксировано: увеличение спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижение индекса активации (ИА) хемокина с Кон А, снижение продукции и ИА IL-10 с ФГА, низкий ИА IL-12-р70 и IL12-p40 с ФГА, что свидетельствует о более выраженном истощении резервных возможностей иммунокомпетентных клеток продуцировать цито-кины и глубоких нарушениях их клональной активации. На основе мониторинга и анализа взаимосвязей сывороточного содержания цитокинов с их продукцией клетками крови на 5 сутки послеоперационного периода уточнены особенности нарушений цитокинового статуса при развитии инфекционно-воспалительных осложнений на фоне операции АКШ.

Впервые проведено динамическое определение стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и КВВ, разработаны иммуно-биохимические критерии прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с ИБС.

- Впервые показано, что у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями применение рекомбинантного IL-2 (ронколейкина) способствует ограничению чрезмерного увеличения уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ и снижению уровня IL-12p40 на 5 сутки, а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - повышению показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода, преимущественно за счет снижения уровня IL-12p40. Практическая значимость работы:

У пациентов с ИБС перед операцией АКШ выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, лимфоцитов с рецепторами к IL-2 и клеток с готовностью к апоптозу, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров, что требует назначения иммунокорриги-рующей терапии в целях профилактики усугубления ИДС после операции.

Определение уровня стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ до и в динамике после АКШ является дополнительным диагностическим и прогностическим критерием развития осложнений инфекционно-воспалительного характера у пациентов с ИБС.

На основе иммунологического мониторинга обоснована целесообразность назначения рекомбинантного IL-2 (pIL-2) у больных после АКШ. При терапии pIL-2 происходило восстановление работы гуморального звена иммунной системы (увеличение уровней IgG и IgA в 1 сутки; снижение IgM на 10 сутки после АКШ, что указывает как на возможное связывание их в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов). Назначение рон-колейкина способствовало ограничению дисфункций в цитокиновом статусе: препятствовало значительному повышению IL-8 в 1 сутки после операции АКШ; снижению уровня IL-12p40 в 5 сутки - у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, и в 5 сутки и 10 сутки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода, при повышении у последних показателя соотношения IL-12p70/ IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода.

Зафиксировано модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток в зависимости от характера течения послеоперационного периода: у пациентов без осложнений, регистрировалось уменьшение напряженности клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых, тогда как у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет: регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+) и маркеров их активации (CD25+, CD95+).

Иммунорегулирующее действие рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) способствовало сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений на 28% и периода пребывания в стационаре больных с воспалительными осложнениями после АКШ на 3,8±0,2 суток.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации для врачей: пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов «Использование иммуно-биохимических маркеров для прогноза ин-фекционно-воспалительных осложнений после АКШ».

Апробация материалов диссертации проведена на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: международной 62 итоговой научно-практической конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2003); X Российско-Японском Международном симпозиуме медицинского обмена (Якутск, 2003); XI Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004); V Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке» (Томск, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); II Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (о. Крит, 2004); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005); Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005); Китайско-Российской Интернациональной конференции по фармакологии (Харбин, 2005).

Российских: X и XI Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); III-й Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2003); X юбилейной конференции с международным участием (Тюмень 2003); Всероссийском форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005).

Региональных: VI конференции ГУНИИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2003); IV, V—й hVI-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003, 2004, 2005). Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 82 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (134 отечественных и 128 иностранных источников). Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Турмова, Екатерина Павловна

Заключение

Любая хирургическая операция, это стрессовое воздействие, которое сопровождается дисбалансом в работе нервной, эндокринной и иммунной системах организма. По данным разных авторов частота воспалительных осложнений у пациентов после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15,74,131]. Наиболее легким послеоперационным осложнением (и простым в диагностике) является нагноение послеоперационной раны. Оно регистрируется чаще всего (1,4%-10,8%) [15,108]. Однако послеоперационные повреждения легких, такие как пневмония и плеврит занимают высокий удельный вес в частоте осложнений (1,1%-7,6%) в различных центрах сердечно-сосудистой хирургии, что, несомненно, имеет особо важное медицинское и экономическое значение [5,7,10,11,15,23,30,36,43,50,205,237].

Под влиянием операционной травмы, происходит усугубление иммунных нарушений, регистрируемых у пациентов с ИБС. При этом, медленное восстановление иммунологических показателей до прежнего уровня часто обуславливает неспособность организма противостоять инфекционным агентам и является причиной большого числа гнойно-септических осложнений после операций на сердце [40,186]. Изучение иммунных механизмов патогенеза представляется наиболее актуальным в целях прогнозирования течения послеоперационного периода и коррекции выявленных нарушений.

Нами было проведено наблюдение за 80 пациентами с ИБС, до и после аортокоронарного шунтирования, находящихся на лечении в Краевом кар-диохирургическом центре Приморской краевой клинической больницы за период 2002 - 2005 год. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови.

Все больные были распределены по полу, из них преобладали мужчины 72 чел (90%), женщины составляли 10% (8 чел.). Зафиксировано, что течение послеоперационного периода было гладким у 40 (50%) больных, а у других 40 (50%) больных оно осложнилось развитием воспалительных процессов различного характера. Причем, преобладали воспалительные процессы в лёгких 35%, из них экссудативный плеврит составлял (18,7%), пневмония (16,2%). Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 5 (6,2%) больных, медиа-стинит, перикардит и остеомаляция грудины составляли по (2,5%). Причем сочетанная патология зафиксирована у 6 больных, что составляло 15 % от общего числа осложнений. Сепсис зарегистрирован у 1 (1,2%) пациента, он закончился летальным исходом. Ещё один летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии на 28 сутки послеоперационного периода у больного с сочетанной воспалительной патологией. Общая летальность составила 2,5%. В группе с гладким послеоперационным периодом летальных случаев не было.

Мы зафиксировали, что преобладающее количество осложнений наблюдалось у лиц прооперированных в условиях искусственного кровообращения 31,2% (25 чел), при АКШ Off Pump они составили 18,7% (15 чел).

При иммунофенотипировании клеточного состава методом монокло-нальных антител у больных до АКШ нами выявлено снижение относительного содержания СБЗ-лимфоцитов на 9,0%, при увеличении относительного уровня CD8 в 1,2 раза. Установлено значительное увеличение абсолютного и относительного содержания: В-лимфоцитов (CD22+) - (в 1,9 раза и в 2,3 раз соответственно), абсолютного уровня клеток с рецептором к IL-2 (CD25+) - (в 3,6), CD95+ клеток (в 1,8 раз) и отношения CD25+/CD95+ - в 1,5 раза, по сравнению с показателями практически здоровых доноров, что отражает напряжение отдельных звеньев иммунной системы у пациентов с ИБС и предопределяет у них развитие ИДС.

При распределении пациентов по возрасту до операции мы не выявили достоверной разницы в составе иммунокомпетентных клеток. В старшей возрастной группе (60 и> лет), по сравнению с другими группами зарегистрировано более выраженное снижение абсолютного уровня CD3+ клеток (ниже, чем у здоровых в 1,4 раза). У более молодых людей (35-39 лет) зафиксировано самое низкое абсолютное содержание CD95+ клеток (в пределах нормы), при более высоком уровне соотношения CD25+/CD95+ (выше уровня здоровых в 1,7).

При оценке гуморального иммунитета у пациентов с ИБС до операции АКШ выявлено достоверное снижение уровня IgG в 1,2 раза (на 16,8%) и Ig Mb 1,23 раза (на 19,3%), причем у женщин преимущественно был снижен IgG, а у мужчин как IgG, так и IgM. Не установлено достоверных различий в уровне иммуноглобулинов до операции в зависимости от возраста.

Известно, что образование иммунных комплексов - это связывание и уничтожение различных антигенов: бактерий, вирусов, опухолевых клеток и др. В организме существует регуляция между образованием иммунных комплексов и их элиминацией фагоцитами, при участии активированной ЦИК системы комплемента по классическому пути [134]. Однако при чрезмерном образовании иммунных комплексов, в случае неэффективности фагоцитарной системы, своевременного уничтожения их не происходит. Это приводит к возникновению патологических процессов, связанных с непосредственным действием ЦИК на организм, при непосредственном участии иммунокомпе-тентных клеток и их продуктов - цитокинов. В условиях нормального функционирования иммунной системы, в организме преобладают крупные ЦИК (68%), доля средних составляет (28% -30%), и мелкие занимают (4-5%) [90,134]. Крупные иммунные комплексы, формируются, в основном, в зоне равнозначного соотношения антигенов с антителами. Они обладают способностью активировать комплемент по классическому пути, прикрепляясь к рецепторам для комплемента на мембранах эритроцитов, и уничтожаются мо-ноцитарно-макрофагальной системой [34,120]. В случае избыточного накопления мелких ЦИК, не происходит достаточного уничтожения их фагоцитарными клетками. Это приводит к их отложению ЦИК под эндотелием сосудов, в виде депозитов, что способствует нарушению микроциркуляции и нормального функционирования органов и тканей [120,123]. Патологический процесс, связанный с отложением мелких иммунных комплексов в сосудистой стенке, связан в основном с активацией системы комплемента, повышением проницаемости капилляров, образованием анафилотоксинов, активацией хемотаксиса нейтрофилов, агрегацией тромбоцитов, активацией системы свертывания крови, нарушением строения и функции мембран клеток эндотелия и выходом при этом биологически активных веществ. Формируется типичный воспалительный процесс, при участии различных воспалительных медиаторов, в том числе и цитокинов [34,90,171].

У пациентов перед проведением АКШ нами выявлено увеличение концентрации ЦИК по сравнению со здоровыми донорами в 1,4 раз, что подтверждает литературные данные [91]. В сыворотке крови пациентов перед АКШ циркулировали мелкие иммунные комплексы. У пациентов в возрасте 45-49 лет концентрация ЦИК перед операцией АКШ была ниже, чем в других возрастных группах. Снижение концентрации иммуноглобулинов, при одновременном увеличении концентрации ЦИК, может свидетельствовать о связывании иммуноглобулинов в ЦИК у кардиохирургических пациентов. Преобладание мелких размеров ЦИК, является неблагоприятным фактом, свидетельствующем о нарушении полноценного захвата и элиминации ЦИК фагоцитами, и приводящим к потенциированию и пролонгированию воспалительного процесса в сосудистом русле у пациентов с ИБС перед АКШ.

Значению цитокинов в развитии патологических процессов посвящены многочисленные исследования; доказана их исключительно важная роль не только при иммунопатологических состояниях, но и в формировании любого воспалительного процесса. Исследованиями, проведенными ранее, обнаружены изменения содержания провоспалительных цитокинов в крови больных с различными формами ИБС. Содержание IL-2 в крови связано в первую очередь с антигенной стимуляцией ТН-1; IL-2 - ключевой фактор развития специфического иммунного ответа, запускающего пролиферацию, и дифферен-цировку Т-, В-лимфоцитов и цитотоксических клеток. Основными продуцентами IL-8 являются сосудистый эндотелий и моноциты/макрофаги. IL-8-мощный хемоаттрактант для нейтрофилов. У больных ИБС модифицированные липопротеиды с антигенными свойствами могут вызывать патологические иммунные реакции, стимулирующие продукцию IL-2 и IL-8. По данным В.И. Мазурова с соавт. (1999), в крови пациентов с ИБС, стабильной стенокардией обнаруживаются высокие концентрации IL-2 и IL-8, однако при ухудшении коронарного кровотока, прогрессировании стенокардии и инфаркте миокарда отмечается снижение их продукции. При анализе уровней цитокинов в зависимости от возраста больных ИБС, авторы не выявили каких-либо закономерностей [58]. А.Т. Тепляков с соавт. (2004), отмечают увеличение уровней IL-2 и IL-8 при утяжелении хронической сердечной недостаточности, депрессии сократительной способности левого желудочка, повышении уровня аутоиммунных ЦИК, низкой физической толерантности к физической нагрузке и ремоделировании сердца [91].

При исследовании содержания IL-2, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-12p40 в сыворотке крови у пациентов непосредственно перед АКШ нами установлено увеличение уровня IL-2 до операции в 2,6 раза, уровень IL-8 превышал показатели здоровых более чем в 5 раз. У пациентов в группе от 45 до 49 лет зарегистрированы более низкие значения IL-8, чем в других возрастных группах. Зафиксирована тенденция к увеличению уровня IL-10 в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров. Уровень IL-10 перед операцией был выше у пациентов старшей возрастной группы - 60 и > лет и превышал уровень здоровых доноров в 4,2 раза. Это, вероятно, может свидетельствовать о регуляторном действии этого противовоспалительного цитокина в отношении повышенного содержания провоспалительных интерлейкинов. Практическое отсутствие литературных данных по исследованию содержания IL-12p70 и IL-12р40 в сыворотке крови у пациентов с ИБС, сделало проведенное нами исследование новым в этой области. Установлено значительное снижение уровня IL-12p70 и соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови (в 3,4 и в 2,8 раз, соответственно), при практически нормальном уровне IL-12p40. У пациентов в старших возрастных группах (50-59 лет и 60 и > лет) регистрировались более низкие значения IL-12p70 и отношения IL-12p70/ IL-12p40, а в группе более молодого возраста (35-44 года) зафиксирован высокий уровень

IL-12p40, практически равный показателям группы 60 и > лет, однако отношение 1Ь-12р70ЯЬ-12р40 в этой группе значительно превышало показатели сравниваемой группы старшего возраста из-за более высокого уровня IL-12р70. Как известно IL-12 является ключевым цитокином для усиления кле-точно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной проти-воинфекционной защиты, против вирусов, бактерий, грибов и простейших. Протективные эффекты IL-12 при инфекциях опосредованы IFN-y - зависимыми механизмами: усиленной продукцией N0 и Т-клеточной инфильтрацией, усилением экспрессии адгезионных молекул, продукцией хемокинов, стимуляцией цитотоксической активности NK и ЦТЛ. Его естественными антагонистами являются IL-10 и IL-12p40 [119]. Нами установлена обратная сильная корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-12p70 и IL-10 (0,81, при р<0,01), что подтверждает антагонистическое действие IL-10 в отношении 12р70, описанное ранее в литературных источниках [119,122].

У пациентов до операции АКШ зафиксировано увеличение содержания метаболитов N0 в сыворотке крови (на 65,8%) и в моче (на 21,8%). В группе пациентов 50-59 лет регистрировалось более высокое содержание метаболитов NO в сыворотке крови (в 1,7 раз выше уровня здоровых). Увеличение сывороточной концентрации NO, вероятно свидетельствует о его компенсаторном, регулирующем влиянии на сосудистый тонус (антигипертензивный эффект), торможении пролиферации клеток сосудистой стенки, ингибировании активации, агрегации и адгезии тромбоцитов у пациентов с ИБС [8,14,17,20,21,39,57].

При анализе корреляционной зависимости между уровнем интерлейки-нов (IL-2, IL-10, IL-12p70, IL-12p40) и содержанием Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток до АКШ зафиксирована прямая средняя корреляционная между уровнем IL-2 и абсолютным и относительным содержанием CD4+ клеток (г=0,41 при (р<0,05) и г=0,78 при (р<0,05) соответственно), это объясняет тот факт, что IL-2 является основным ростовым фактором Т-лимфоцитов, обеспечивает их клональную экспансию при ответе на распозна

147 вание антигена TCR. Это характеризует IL-2, как стимулятор клеточного иммунного ответа. Выявлена обратная средняя корреляционная связь между IL-2 и абсолютным и относительным уровнем CD25+ клеток (г=-0,43 и г=-0,44, при (р<0,05) соответственно)), что может свидетельствовать о взаимодействии цитокина с собственными рецепторами, представленными на мембранах Т-клеток, мононуклеаров и NK-клеток [41,45,91,123]. Зарегистрирована обратная средняя корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-2 и содержанием CD95+ клеток (г=-0,47 при р<0,05), и тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-2 и уровнем отношения CD25+/CD95+ клеток (г=0,44, и при р>0,05). Это подтверждает, что активационно-индуцированная гибель клеток, ассоциируемая с повышенной экспрессией Fas-антигена и про-тектируется провоспалительными цитокинами (IL-2;IL-l;IFN-y), среди которых наибольшей антиапоптотической активностью обладает IL-2 [1,85]. Установлена прямая корреляционная связь средней силы между IL-10 и абсолютным уровнем Т-хелперов (г=0,59 при (р<0,05) и обратная корреляционная связь между IL-10 и относительным уровнем Т-цитотоксических клеток (г=-0,46 при (р<0,05)). В нашем исследовании не подтвердились литературные данные о том, что IL-10 уменьшает пролиферацию зрелых Т-лимфоцитов и их участие в активации макрофагов, а также, усиливает пролиферацию, дифференцировку, цитотоксичность CD8+ клеток и NK клеток [69]. Вероятно при росте концентрации этого цитокина наблюдается противоположный эффект. За последние годы выяснилось, что существуют анергичные CD4+ Т-клетки, включающие субпопуляцию естественных супрессорных клеток, с фенотипом CD4+CD25+ и индуцибельных супрессорных Т-клеток (Trl), продуцирующих интерлейкин-10, способных вызывать развитие иммунной недостаточности. Видимо, именно этот факт объясняет наличие прямой корреляционной связи между CD4+ клетками и IL-10 [144,197, 247].

Зафиксировано наличие обратной корреляционной связи средней силы между уровнем IL-12p40 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток г=-0,40 и i- -0,75 соответственно при (р<0,05)). Зарегистрирована тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-12p70 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток (г=0,45 и г=0,46 соответственно, при р>0,05). Это, вероятно, является подтверждением того, что биологической активностью, способностью индуцировать пролиферацию, дифференцировку Т-лимфоцитов, усиление их цитотоксической активности и продукцию цитокинов, обладает только IL-12p70, a IL-12p40 является естественным его антагонистом, особенно в случае его димеризации в гомодимер (р402), который способен связываться с рецептором IL-12 с той же афинностью, что и сам цито-кин, но при этом не проявлять биологической активности [119].

После кардиохирургической операции, особенно с использованием ИК, нарушаются клеточные, гуморальные и неспецифические факторы системы защиты организма, что является следствием дисбаланса в сложных пара и ау-токринных взаимоотношениях цитокинов и приводит к нарушению иммуно-регуляции. Как правило, максимальная иммунодепрессия, практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на второй день после проведенной операции и, в зависимости от характера этой операции и исходного состояния больного, её длительность колеблется от 7 до 28 дней. [5,6,10,12, 28,40,50,80,84,97,106,113,114].

При оценке содержания основных иммунокомпетентных клеток у пациентов на 10 сутки после АКШ нами выявлено снижение относительного уровня общего количества лимфоцитов в 1,4 раза (на 32,6%), по сравнению с уровнем до операции. Относительный уровень Т-лимфоцитов стал ниже уровня здоровых в 1,5 раза, а абсолютный и относительный уровень Т-хелперов (в 1,5 и в 1,2 раза, соответственно), что подтверждает литературные данные [12,40,64,113,131]. Содержание CD22+, CD25+, CD95+ снижалось, но оставалось значительно выше показателей здоровых (абс. уровень CD22+ превышал показатели здоровых в 2,00 раза, CD25+ клеток в 3,5 раза, a CD95+ в 1,7 раза).

После операции (в 1 сутки) не происходило статистически значимых изменений уровня Ig по сравнению с их содержанием до операции. В динамике

149 послеоперационного периода отмечено увеличение содержания иммуноглобулинов от 1 к 10 суткам, при этом содержание IgM и IgA к 10 суткам было выше контрольного уровня (в 1,2 раза и в 1,4 раза соответственно). В послеоперационном периоде, по сравнению с показателями до операции, наблюдалось увеличение концентрации ЦИК с 1 по 10 сутки, с максимумом в 5 сутки послеоперационного периода. Выявлено увеличение размеров ЦИК после операции. В 1 сутки, по сравнению с показателями до операции, в крови пациентов циркулировали комплексы крупных размеров, на 5 сутки преобладали средние, а к 10 суткам отмечалась нормализация их размера. Наши данные подтверждают результаты других исследователей. Активацию гуморального иммунитета после кардиохирургической операции, выражавшуюся в повышении уровня В-лимфоцитов, увеличении IgG, а, также содержания ЦИК выявили в своих исследованиях Н.П. Шмерко (1996), JI.M. Клячкин (1999) и Е.В. Горбачева с соавт. (2003). A.M. Караськов с соавт. (2002) не зафиксировали количественных изменений В-клеток после операции на сердце у больных, при этом антителопродуцирующая активность этих клеток была как повышенной, так и сниженной, с тенденцией к повышению со 2-х суток после операции [83,131,132].

Мониторинг интерлейкина-2 после операции не обнаружил достоверных отличий от его уровня до операции (М±ш), были установлены случаи как высокого, так и низкого содержания цитокина. Регистрировалась тенденция к повышению его содержания в 1 сутки после АКШ, при постепенном снижении к 10 суткам. Выявленная динамика не нашла подтверждения литературных данных, в которых показано, что непосредственно после операции на сердце, происходит снижение в сыворотке крови уровня IL-2 [40,51,93, 173,222]. При мониторинге уровня IL-8 обнаружено существенное его увеличение после операции с максимумом значений в 1 сутки (более чем в 4,5 раза по сравнению с уровнем до операции), с последующим снижением к 10 суткам, не достигающим, однако, нормальных показателей (в 2 раза ниже, чем до операции, но в 2,5 раза выше уровня здоровых доноров). Повышение содержания IL-8 в сыворотке крови непосредственно после операции отмечали в своих исследованиях и другие авторы [22,23,122]. После операции зафиксировано увеличение сывороточного уровня IL-10, с максимальными значениями в 1 сутки (в 3,2 раза выше, чем до операции и в 6,30 раз выше, чем у здоровых) и постепенным их уменьшением к 10 суткам послеоперационного периода, однако не достигающим нормальных значений (в 2,14 раз выше, чем у здоровых), что согласуется с данными литературы [22,40,186]. Зарегистрировано увеличение уровня IL-12 в сыворотке крови после АКШ, по сравнению с его уровнем до операции. Наиболее высокий уровень IL-12p70 наблюдался в 1 сутки после операции (в 2,3 раза выше уровня до операции, и практически равный уровню здоровых доноров), с постепенным снижением к 10 суткам послеоперационного периода (в 1,40 раз ниже уровня здоровых). Более высокие показатели IL-12p40 по сравнению с уровнем до операции регистрировались в 1 сутки (повышался более чем в 1,8 раз по сравнению уровнем до операции) и 10 сутки после операции, при некотором снижении значений в 5 сутки (р>0,05). Зарегистрировано повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 после АКШ, более выраженное в 5 сутки (выше, чем до операции в 1,8 раз). Это вероятно свидетельствует об активации моноцитарноЛмакрофагального звена провоспалительными цитокинами, выработка которых повышается в ответ на мощный раздражитель, которыми является операционная травма и гипоксия.

При оценке спонтанной и индуцированной способности клеток крови in vitro продуцировать и секретировать цитокины на 5 сутки после АКШ, зафиксировано снижение спонтанной (в 4,7 раза) и активированной ФГА и КонА (в 3,6 и в 5,5 раз, соответственно) продукции клетками крови IL-2, что подтверждает данные современной литературы [40,37,51,130,173]. W.Faist, С. Schinkel, S. Zimmer (1996), доказали, что под влиянием хирургической операции происходит такая активация моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы, которая проявляется в усилении клетками этой системы про-стагландина Е2 (ИГЕ) — мощного иммуносупрессивного агента. Он подавляет пролиферативную активность Т-лимфоцитов и синтез ими ряда цитокинов и, прежде всего IL-2 [173]. Под влиянием глюкокортикоидов, вырабатываемых в большом количестве при операционном стрессе, также ингибируется продукция лимфоцитами IL-2, т.к. блокируется синтез IL-2-м РНК [51]. Еще одной причиной снижения уровня IL-2 является появление в сыворотке крови растворимого рецептора для IL-2 (IL -2R), который является одним из сильных ингибиторов IL-2 в 1 сутки после операции с нарастанием его уровня к 3-м суткам. Степень и продолжительность уменьшения IL-2 в сыворотке крови послеоперационных больных зависит от длительности операции, размеров операционной раны и переливания аллогенной крови [40]. При этом КонА обладал меньшей стимулирующей активностью, чем ФГА (1,71±0,36, против 2,88±0,45, при р<0,01), что, вероятно, может свидетельствовать о присутствии в крови пациентов Т-клеток памяти, на которые не действует КонА [31]. Установлено повышение спонтанной (в 1,6 раз) и активированной ФГА и КонА (в 1,5 и 1,3 раза соответственно) продукции клетками крови IL-8 на 5 сутки после АКШ по сравнению со здоровыми донорами. При этом не было установлено достоверных различий в спонтанной и индуцированной продукции IL-8, при тенденции к снижению индексов стимуляции клеток митогенами. Зарегистрировано снижение индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 3,8 раза) и КонА (в 1,9 раза), однако, отсутствовали статистически достоверные различия в эффективности работы митогенов (р>0,05). Выявлено увеличение спонтанной (в 3,5 раза) продукции IL-12p40 при одновременном снижении индексов активации клеток с ФГА (в 3,1 раза) и КонА (в 2,9 раза). При этом, в отношении активации продукции IL-12p40, более выраженную индукционную способность проявил КонА, по сравнению с ФГА. Снижение активированной продукции и индексов активации IL-2; IL-10; IL-12p70; IL-12p40 указывает на истощение резервных возможностей клеток иммунной системы на 5 сутки послеоперационного периода и, в случае дополнительной антигенной стимуляции, может способствовать развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Этот факт служит доказательством того, что больным в послеоперационном периоде должна назначаться заместительная цитокинотерапия, в целях профилактики воспалительных осложнений.

При мониторинге N0 в послеоперационном периоде наблюдалось повышение содержания метаболитов NO от 1 к 10 суткам во всех биологических субстратах (сыворотке, моче и КВВ). После операции в 1 сутки в КВВ регистрировалось достоверное увеличение уровня метаболитов N0 (в 2 раза), а в сыворотке крови и в моче регистрировалась тенденция к снижению их содержания. При этом, в сыворотке крови, различия между уровнем N0 в 1 и 10 сутки послеоперационного периода носили достоверный характер (в 10 сутки уровень метаболитов N0 превышал их уровень в 1 сутки на 25%). Повышение NO после операции, вероятно может быть обусловлено стимулирующим действием TNF-a, IL-lp, IFN-y, IL-12;, IL-2, на индуцибельную NO синтетазу -(iNOS) через транскрипцию гена и поддерживать этот синтез в течении нескольких часов, увеличивая выработку оксида азота - (NO) [39,187]. Зарегистрирована тенденция повышения спонтанной и ФГА- активированной продукции клетками крови NO в 5 сутки послеоперационного периода, при снижении индексов активации клеток с исследуемыми митогенами, причем снижение индекса активации клеток с КонА было достоверно значимым по сравнению с группой здоровых доноров (в 2 раза ниже), что также указывает на истощение резервных возможностей клеток-продуцентов NO.

При распределении пациентов в зависимости от наличия осложнений в послеоперационном периоде установлено:

1) Перед АКШ у пациентов с гладким течением послеоперационного периода регистрировалось значительное повышение абсолютного содержания CD22+ (в 1,7), CD25+ (в 3,8), CD95+ клеток (в 2 раза) и отношения CD25+/CD95+ (в 1,3 раза) по сравнению с показателями здоровых доноров, что характеризует активацию иммунной системы, при одновременной готовности клеток к апоптозу. Наблюдалось снижение уровня IgG на 13,3%, что говорит о снижении функциональных возможностей В-лимфоцитов. Содержание ЦИК практически не отличалось от контрольного уровня, и характеризовалось преобладанием комплексов мелкого размера. Установлено наличие обратной сильной корреляционной связи между IgG и размерами комплексов и обратной средней корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК до операции, что указывает на то что размер комплексов определяли именно иммуноглобулины IgG и IgA, молекулярная масса которых меньше, чем у пентамера — IgM (из литературных данных она составляет 15000 для IgG и 160000 для сывороточного IgA, против 950000 у пентамера IgM). В 1 и 5 сутки после операции не было установлено достоверных различий в содержании иммуноглобулинов основных классов по сравнению с уровнем до операции, однако к 10 суткам их уровень приближался к нормальным значениям, при увеличении уровня IgA (был выше в 1,8 раз, чем до операции, и в 2,1 раза, чем в 1 сутки после операции). Отмечалось увеличение концентрации и размеров ЦИК после операции, при этом максимальная концентрация и наиболее крупные размеры комплексов регистрировались в 5 сутки послеоперационного периода. К 10 суткам послеоперационного периода наблюдалась нормализация концентрации ЦИК, при этом между размерами ЦИК в динамике послеоперационного периода достоверных отличий зарегистрировано не было. Зафиксирована тенденция обратной корреляционной связи средней силы между концентрацией ЦИК и: содержанием иммуноглобулинов IgG, IgM в 1 сутки, IgM в 5 сутки и IgG и Ig А в 10 сутки послеоперационного периода, что указывает на то, что при увеличении концентрации ЦИК уменьшение содержания вышеперечисленных иммуноглобулинов, происходит за счет образования иммунных комплексов. Регистрировалось наличие прямой сильной корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода.

На 10 сутки после АКШ наблюдалось снижение относительного содержания лимфоцитов по сравнению с контрольным уровнем на 22,1%, что подтверждает влияние операционной травмы на клеточное звено иммунитета. Практически не изменялось содержание CD22+ клеток и CD25+ клеток. Регистрировалось снижение относительного уровня CD95+ клеток на 26,1% по сравнению с уровнем до операции, однако, несмотря на это, он превышал показатели контроля в 1,8 раз, что свидетельствует о постепенной нормализации состояния иммунной системы.

Регистрировалось снижение IL-8 после операции, по сравнению с его уровнем до операции, с нормализацией уровня хемокина к 10 суткам послеоперационного периода. Методом дисперсного анализа установлена сопряженность высокого сывороточного уровня IL-2 в 1 сутки после АКШ с благоприятным течением послеоперационного периода, что опровергает литературные данные, о том, что высокое содержание этого цитокина до и после операции на сердце ассоциируется с развитием осложнений, обусловленных активацией клеточно-опосредованной цитотоксичности [93]. Мы считаем, напротив, увеличение уровня IL-2 препятствует выраженному снижению Т-клеток под воздействием операции и уходу клеток в апоптоз. При этом нами выявлено снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции IL-2 (в 5,29; 4,03; 4,76 раз соответственно, однако индекс активации митогенами существенно не изменялся). Установлено также повышение спонтанной и активированной продукции клетками крови IL-8 (в 1,29; 1,42; и 1,43 раза, соответственно).

Зафиксирована средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и его спонтанной, ФГА-активированной, и КонА-активированной продукцией (г=0,46 р<0,05; г=0,51 р<0,05; г=0,69 р<0,05), и между IL-12p40 в сыворотке крови и его КонА индуцированной продукции (г=0,59 р<0,05).

2) У пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, перед операцией регистрировалось уменьшение абсолютного числа лимфоцитов в 1,4 раза по сравнению с пациентами с гладким течением. Абсолютный уровень CD4+ клеток был ниже, чем у пациентов без осложнений и ниже уровня здоровых в 1,2 раза, тогда как относительное содержание CD8+ было, напротив, было повышено в 1,4 раза. Регистрировалось снижение ИРИ по сравнению с группой с гладким течением послеоперационного периода на 11,1 %. Наблюдалась активация иммунной системы, выраженная в повышении абсолютного содержания CD22+ (в 1,9) CD25+ (в 3,8 раза) и CD95+ (в 1,8) - клеток, без достоверных различий с пациентами без осложнений. При этом относительный уровень CD25- клеток был выше, чем у пациентов без осложнений (на 24,1%), наблюдалось более выраженное увеличение отношения CD25 /CD95 (в 1,4 раза, по сравнению с показателями здоровых доноров). Это отражает наличие более глубокого дисбаланса в составе иммунокомпе-тентных клеток в этой группе больных. Несмотря на высокие функциональные показатели (увеличено количество рецепторов к IL-2), абсолютное количество Т-клеток, а также Т-хелперов, ИРИ были снижены.

Уровень IL-8 до операции был в 2,24 раза выше, чем в группе с последующим гладким течением послеоперационного периода. Этот факт нашел подтверждение в работах других авторов, где повышение IL-8, расценивается в качестве прогностического маркера развития осложнений [91]. Нами установлено, что уровень IL-12p70 и показатель отношения IL-12p70/IL-12p40 в этой группе пациентов до операции, существенно ниже уровня здоровых (в 5,3 раза и в 4,6 раз, соответственно). Перед АКШ в этой группе больных уровень оксида азота в сыворотке крови и КВВ был значительно выше, чем у пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода (в 2 и в 1,7 раза), и людей контрольной группы (в 2,2 и в 1,4 раза, соответственно).

В качестве прогностического критерия установлена взаимосвязь воспалительных осложнений и уровня метаболитов NO превышающего 5,5 мкм/л в сыворотке крови кардиохирургических пациентов до операции. Повышенная концентрация N0 оказывает выраженное провоспалительное действие, увеличивает тканевой кровоток, экссудацию плазмы, усиливает пролиферацию ТН-2 лимфоцитов, и, по-видимому, за счет этих эффектов может вовлекать в ин-фекционно-воспалительный процесс дополнительное число клеток- эффекторов, которые в свою очередь начинают высвобождать в зону поражения ва-зоконстрикторы и цитокины [39,57,63,187]. При этом, пероксинитрит, образованный при связи избытка NO с супероксиданионом, может обусловить токсическое повреждение легочного эпителия, стимулируя апоптоз и некроз клеток, и повысить его чувствительность к другим ирритантам. Свое действие пероксинитрит реализует за счет инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах и липопротеинах [39,62].

Послеоперационный мониторинг уровня ЦИК в этой группе больных позволил установить более выраженное увеличение их содержания, чем у больных с гладким течением послеоперационного периода, с максимальным уровнем в 5 (выше в 2,1 раза) и в 10 сутки послеоперационного периода (в 3,7 раз выше, чем у больных без осложнений и в 3,2 раза выше, чем у здоровых). В 1 сутки послеоперационного периода преобладали крупные ЦИК, а в 5 и 10 сутки зарегистрировано значительное преобладание иммунных комплексов среднего и мелкого размеров после операции, в отличие от пациентов без осложнений. Установлена обратная корелляционная зависимость между IgM и концентрацией ЦИК, как до операции, так и в 1 и 5 сутки послеоперационного периода, что позволяет объяснить уход иммуноглобулинов этого класса в ЦИК. Зафиксировано наличие прямой корреляционной связи между уровнем иммуноглобулинов IgM и размерами ЦИК до операции и в 5 сутки после операции, и между IgG и размерами ЦИК в 10 сутки послеоперационного периода. Факт связи IgM с мелкими размерами ЦИК, вероятно объясняет нахождение IgM в ЦИК в мономерной форме (в которой молекулярная масса IgM равна 190000, в отличие от пентамерной формы IgM, молекулярная масса которой - 950000). Установлена достоверная связь неблагоприятного прогноза -наличия осложнений и летального исхода с высокой концентрацией ЦИК, особенно мелкого размера как до, так и на 10 сутки после операции.

В составе иммунокомпетентных клеток после операции (на 10 сутки) регистрировался лейкоцитоз (уровень лейкоцитов был выше их уровня до операции в 1,6 раза), снижался относительный уровень лимфоцитов в 1, 4 раза, при этом он был в полтора раза ниже, чем у пациентов без осложнений в 1,8 раз ниже уровня здоровых. Продолжалось снижение абсолютного уровня CD4+ клеток (в 1,4 раза ниже, чем у здоровых и имел тенденцию к снижению по сравнению с пациентами без осложнений). Нарастал уровень В-клеток (их абсолютное количество увеличивалось в 2,4 раза), при этом он стал в 1,5 раза выше, чем в группе с гладким течением). По заключению А.Н. Казимирского с соавт. (2003) активированные В-лимфоциты являются источником FasL, необходимого для процесса активационного апоптоза [37]. Это позволяет предположить, что интенсивная В-клеточная активация, регистрируемая в ходе развития воспаления, представляет собой не только фактор адаптивного иммунитета, но и необходимое условие для торможения ответной иммунологической реакции. Нами зарегистрировано увеличение содержания CD25+ клеток (по сравнению с группой пациентов без осложнений их абсолютный уровень стал выше - в 1,4 раза и превышал уровень здоровых в 5,2 раза). Продолжалось увеличение абсолютного содержания CD95+ клеток (в 1,3 раза), при этом их абсолютный уровень был выше, чем в группе пациентов без осложнений в 1,5 раза. Не было зафиксировано достоверных различий в отношении CD25 /CD95 , ни в динамике, ни по сравнению с пациентами с гладким течением. Наблюдалась тенденция к увеличению уровня IL-2 по сравнению с уровнем до операции и с показателями пациентов с гладким течением, с максимальным увеличением содержания цитокина в сыворотке крови в 1 сутки послеоперационного периода. Это отражает компенсаторную реакцию клеточного иммунитета. Однако, судя по преобладанию CD25+ клеток и более выраженному снижению Т-хелперов у этой группы больных, при одновременном дефиците клеточной продукции IL-2, можно предположить недостаток этого цитокина для полноценной стимуляции пролиферации Т-клеток и осуществления антиапоптотической функции, что проявляется в увеличении готовности клеток к апоптозу (увеличение CD95+ клеток). Таким образом, выявленные изменения в составе иммунокомпетентных клеток представляют собой смешанный тип нарушения иммунного статуса, имеющий наибольшую выраженность у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями. Нами также зарегистрированы изменения цитокинового статуса в этой группе пациентов после операции.

Установлено достоверное увеличение уровня IL-10 в сыворотке крови прооперированных в 1 сутки после операции (в 4,8 раз выше, чем у пациентов без осложнений и в 11 раз выше, чем у здоровых доноров), с сохранением тенденции к повышению в дальнейшей динамике послеоперационного периода. Как известно, IL-10 ингибирует клеточный иммунный ответ, стимулируя в то же время пролиферацию В-лимфоцитов. Известно, что IL-10 может выступать в роли проапоптотического цитокина. [85]. Активация продукции IL-10 и смещение баланса в сторону ТН2 могут быть обусловлены действием эндотоксина; выбросом катехоламинов и глюкокортикоидов, как ответной реакцией на стресс, индуцированный травмой, хирургическим вмешательством или бактериальной агрессией [80,107,123,161,218]. Доказана стимуляция продукции IL-10 иммунными комплексами, что может влиять на баланс ТН1/ТН2 ответа [120]. Увеличение концентрации этого цитокина в патогенезе послеоперационных осложнений доказана многими авторами [59,102,195]. Это позволяет нам заключить, что значительное повышение концентрации этого цитокина в 1 сутки после операции, может являться маркером развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Отмечалось повышение IL-8 после операции у пациентов с осложнениями, с максимумом в 1 сутки (был выше, чем у пациентов с гладким течением в 10,7 раз и в 30 раз выше, чем у здоровых доноров), в 5 сутки его уровень превышал показатели группы пациентов без осложнений в 6,6 раз, а 10 сутки в 3,1 раз, оставаясь при этом выше показателей здоровых в 2,9 раза. Этот факт подтверждает литературные данные о значительном повышении уровня этого хемокина при гнойных инфекциях, и позволяет отнести увеличение уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ к прогностическим маркерам развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [101,195, 231,242, 262]. Уровень IL-12p70 - не имел достоверных отличий от группы больных без осложнений в динамике послеоперационного периода, при этом наблюдалось увеличение его естественного антагониста - IL-12p40 (был выше, чем у пациентов без осложнений на протяжении всего послеоперационного периода, с достоверностью различий в 5 сутки в 2,4 раза). При этом отношение IL-12p70/IL-12p40 было ниже, чем в группе без осложнений в динамике послеоперационного периода с достоверностью различий в 1 сутки (в 3,6 раз ниже) и 5 сутки послеоперационного периода (в 1,5 раза ниже). Повышение IL-12p40 может привести к его димеризации, антагонистическому конкурированию за одноименные рецепторы на мембранах клеток-мишеней, что, вероятно, может привести к блоку выполняемых функций IL-12 (судя по снижению отношения IL-12p70/IL-12p40). Это подтверждает заключение других исследователей о том, что снижение IL-12 коррелирует с повышенной частотой послеоперационных септических осложнений [119,136,192].

Нами установлена сопряженность послеоперационных воспалительных осложнений с высокими сывороточными показателями IL-8 (более 65 пг/мл, X2 = 8,44 - превышает x2St при уровне значимости р=0,01 , при 1 степени свободы)), IL-10 (более 50 пг/мл,%' = 4,67 - превышает х St при уровне значимости р=0,02 , при 1 степени свободы), а также с низким уровнем соотношения IL-12p70/IL-12p40 (ниже 0,08, yj = 6,04 - превышает x2St при уровне значимости р=0,05 , при 1 степени свободы) в 1 сутки после АКШ.

Важные данные получены в группе пациентов с легочными осложнениями при оценке спонтанной и индуцированной продукции цитокинов клетками крови на 5 сутки после АКШ. У них, также как и у больных без осложнений, продукция клетками IL-2 была резко снижена, однако, регистрировалось тенденция к повышению спонтанной и снижению активированной продукции цитокина, при более выраженном снижении индексов активации клеток митогенами.

Отмечалось более выраженное повышение спонтанной продукции IL-8 (на 19,30%), при снижении его активированной ФГА (на 36,8 %) и КонА (на 38,7%) продукции и индексов активации клеток митогенами (22,7% с КонА и тенденции к снижению ИА с ФГА), по сравнению с показателями пациентов с гладким течением послеоперационного периода. Выявлено достоверное увеличение спонтанной продукции IL-10, более выраженное снижение активированной ФГА (в 2,2 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением), индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 5,8 раз ниже, чем у здоровых и в 1,9 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением) и КонА (в 2,3 раза ниже, чем у здоровых) Зафиксирована тенденция к повышению спонтанной продукции IL-12 (обеих его субъединиц), при достоверном более выраженном снижении индексов активации клеток с ФГА к продукции IL-12p70 (в 2,2 раза, по сравнению со здоровыми) и IL-12p40 (в 8,7, по сравнению со здоровыми).

Установлена прямая корреляционная связь средней силы между сывороточным уровнем IL-2 и IL-10 и его спонтанной продукции клетками крови (г=0,48, р<0,05; г=0,53, р<0,05); сильная прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и спонтанной его продукцией клетками крови (г=0,94, р<0,05 соответственно), средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-12p40 и его КонА-активированной продукцией (г=0,65, р<0,05), средняя обратная корреляционная связь между: сывороточным содержанием IL-2 и его КонА-активированной продукцией (г=-0,67, р<0,05), а, также между содержанием IL-8 и IL-10 в сыворотке крови и их ФГА-активированной продукцией (г=-0,41, р<0,05, г=-0,48, р<0,05). Вышеперечисленные изменения характеризуют истощение резервных возможностей клеток крови продуцировать цитокины в случае дополнительной стимуляции.

В 1 сутки после операции у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями значения метаболитов оксида азота в экспирате были выше на 32,78%, чем у пациентов с гладким послеоперационным периодом, что также может являться маркером неблагоприятного течения послеоперационного периода. Регистрировалась тенденция к повышению метаболитов N0 в сыворотке крови и экспирате в динамике послеоперационного периода. В клеточном тесте отмечалось повышение спонтанной (в 1,62), тенденция к наибольшему снижению активированной продукции NO и индексов активации клеток ФГА и КонА в клеточном тесте, по сравнению с группой пациентов с гладким течением послеоперационного периода.

Таким образом, следует заключить, что у кардиохирургических пациентов с прогнозируемыми последующими осложнениями уже перед операцией АКШ регистрируются более глубокие нарушения состава и функциональных параметров иммунокомпетентных клеток, которые усугубляются под воздействием операционной травмы.

При распределении пациентов на группы в зависимости от характера осложнений установлено, что при пневмонии, по сравнению с другими воспалительными осложнениями в 1 сутки послеоперационного периода регистрировались более высокие уровни всех иммуноглобулинов, содержание ЦИК было максимальным в 1 и 5 сутки послеоперационного периода. Уровень метаболитов NO в КВВ был выше, чем у больных с другими осложнениями на протяжении всего послеоперационного периода. Зафиксирована сопряженность развития послеоперационной пневмонии и уровня метаболитов NO и КВВ>5,5 мкм/л в 1 сутки после АКШ Выявлено, что при пневмонии и группе осложнений, таких как медиастинит и перикардит, показатели IL-10 в 1 сутки были более высокими. При плеврите, в отличие от других воспалительных осложнений, не происходило снижения содержания Ig к 5 суткам, наоборот, отмечалось постепенное нарастание IgG и IgM от 1 к 10 суткам. Происходило более выраженное снижение концентрации ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода, а в 1 сутки послеоперационного периода при этой патологии преобладали средние ЦИК, тогда, как при других осложнениях выявлена циркуляция в этот период комплексов крупного размера.

Нами не выявлено достоверного снижения общего количества лимфоцитов числа Т-хелперов, В-лимфоцитов, нарастания уровня CD95+ клеток при АКШ с ИК в отличие от операции Off Pump, регистрируемое другими авторами в своих исследованиях [23,43,64,77]. В нашем исследовании отличительными особенностями влияния метода проведения операции являлось: при проведении АКШ с ИК в отличие от АКШ Off pump - на 10 сутки после операции, регистрировались: более выраженный лейкоцитоз (на 18,5%), уровень IgA в 1 и 5 сутки был ниже, чем у больных в группе АКШ Off Pump на 42,3% и 57,3%, регистрировалась тенденция снижения IgM на протяжении всего послеоперационного периода. Это можно объяснить развитием гипопротеине-мии после АКШ с ИК, которая является результатом денатурации и снижения синтеза белка в печени, гемодилюции [23,43,108], а также связыванием иммуноглобулинов в ЦИК. В 1 сутки после операции межгрупповым критерием отличия группы АКШ с применением ИК, от группы с операциией АКШ Off Pump, являлось достоверное превалирование числа случаев высокой концентрации и мелкого размера ЦИК.

При применении в комплексной терапии после операции ронколейкина было установлено сокращение частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений после АКШ с 56% до 28%. У пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями при терапии ронколейкином период пребывания в стационаре снижался не 3,8±0,2 суток. При цитокинотерапии у больных с послеоперационными осложнениями уровень IgG в 1 сутки был выше (на 18,6%), а в 5 и 10 сутки увеличивалось содержание IgA на (67,2% и 88,3%, соответственно). При этом содержание IgM в динамике после операции, наоборот, снижалось, по сравнению с пациентами без применения цитокина, при достоверной разнице на 10 сутки (снижался на 41,4%), что указывает как на возможное связывание его в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов. Выявленные изменения содержания иммуноглобулинов свидетельствуют о повышении функциональных возможностей В-клеточного звена иммунитета при терапии ронколейкином. При цитокинотерапии уровень IL-8 у пациентов с осложнениями в 1 сутки после АКШ был достоверно ниже, чем у пациентов без его применения (в 2,6 раз), наблюдалось достоверное снижение IL-12p40 в 5 сутки (на 84,6%), с тенденцией к дальнейшему снижению его уровня к 10 суткам. Регистрировалось повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 в 5 и 10 сутки после операции, по сравнению с пациентами без введения ронколейкина. Прослеживалось модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток. У пациентов без осложнений, к 10 суткам послеоперациоиного периода при применении ронколейкина, отмечалось достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,65 раз), увеличение иммунорегуляторного индекса на 18,7%, наблюдалась тенденция к увеличению абсолютного уровня Т-хелперов. При этом регистрировалось уменьшение напряженности и клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых. Наблюдалось снижение абсолютного содержания CD25+ клеток (в 1,2), CD95+ клеток (в 1,6) и относительного уровня CD8+ (в 1,5 раза) и CD22+ клеток (в 1,5 раза), по сравнению с пациентами без использования ронколейкина. У пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями при использовании рекомбинантного цитокина также происходило достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,5 раза). Однако, в этой группе влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет, регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, CD95+) по сравнению с пациентами без применения ци-токинотерапии.

Таким образом, анализ полученных нами результатов позволил установить, что цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает благоприятную динамику не только клинических данных, но и иммунологических показателей. Иммунорегулирующее действие ронколейкина обеспечивает сбалансирование клеточно-опосредованного иммунитета у больных после АКШ. Именно эти механизмы лежат в основе клинической эффективности рекомбинантного цитокина. Выводы:

1. У пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода до операции АКШ выявлено напряжение иммунной системы (увеличение абсолютного количества лимфоцитов, Т-цитотоксических, CD25+ и CD95+ клеток), увеличение содержания В-лимфоцитов, при недостатке иммуноглобулинов G и уменыпении размеров ЦИК. Снижение напряженности работы иммунной системы происходит к 10 суткам послеоперационного периода.

2. В группе больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, как до, так и после АКШ, проявляющийся расстройством количественного состава клеток иммунной системы, их функциональной активности и характеризующийся усугублением дисбаланса в послеоперационном периоде.

3. Выявлена дисрегуляция в цитокиновом статусе больных как до, так и после операции АКШ, более выраженная у пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровня IL-8, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при дефиците IL12-p70 в 1 сутки после операции -служат признаками неблагоприятного прогноза. Для пациентов с пневмонией характерен наиболее высокий уровень IL-8, IL-10 и IL-12p40 в 1 сутки послеоперационного периода.

4. Установлено снижение спонтанной и активированной продукции IL-2, снижение индексов активации IL-10 с ФГА и КонА и IL-12p40 с КонА, при повышении спонтанной и активированной продукции IL-8 и спонтанной продукции IL-12p40 клетками крови больных на 5 сутки после АКШ. У пациентов с легочными осложнениями изменения выражены в большей степени и усугубляются увеличением спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижением митоген-активированной их продукции, более низким индексом активации IL-12 с ФГА, что свидетельствует о существенном истощении резервных возможностей их иммунокомпетент-ных клеток.

5. Высокий уровень стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ у больных ИБС перед АКШ является прогностическим критерием развития послеоперационных воспалительных осложнений. Развитие послеоперационной пневмонии сопряжено с высоким уровнем метаболитов N0 в КВВ в 1 сутки после операции.

6. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 способствует сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после проведения АКШ на 28% и периода пребывания их в стационаре на 3,8±0,2 суток.

7. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных ИБС после проведения операции АКШ способствует восстановлению гомеостаза иммунной системы, что проявляется в снижении напряженности её клеточного звена, увеличении величины имму-норегуляторного индекса, повышении показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови к 10 суткам послеоперационного периода.

8. Применение иммунокорригирующей терапии pIL-2 в комплексном лечении больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями после АКШ способствует: увеличению количества иммунокомпетентных клеток; повышению в сыворотке крови IgG в 1 сутки и IgA в 5 и 10 сутки; препятствует значительному увеличению IL-8 в 1 сутки и IL-12p40 в 5 сутки после операции.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение:

1. Дисбаланс в составе и функционировании иммунокомпетентных клеток, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, клеток с рецепторами к IL-2 и CD-95+ клеток, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров делает необходимым мониторинг иммунного статуса у пациентов с ИБС после АКШ.

2. Высокая концентрация и мелкие размеры ЦИК у пациентов с ИБС перед и на 10 сутки после АКШ сопряжены с неблагоприятным прогнозом и развитием послеоперационных осложнений воспалительного характера.

3. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы в клинике для мониторинга состояния больного и оценки эффективности проводимой терапии. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровней IL-8, IL-10, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при снижении IL12-p70 и IL12-p70/IL12-p40 в 1 сутки после операции - является прогностически неблагоприятным.

4. Обосновано применение и разработана схема введения препарата -ронколейкина в комплексной терапии кардиохирургических больных. Рекомендуется вводить ронколейкин двукратно: по 500000 ME. внутривенно капельно в 400 мл. физ. раствора с добавлением альбумина в течение 4 часов в 1-е сутки после операции, и по 500000 ME. подкожно на 3-е сутки после операции. Курсовая доза препарата составляет 1000000 ME.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Турмова, Екатерина Павловна, 2005 год

1. Отечественная литература:

2. Апоптоз периферических Т-клеток и его роль в патогенезе генерализованной бактериальной инфекции / Е.Р. Черных, М.Н. Норкин, О.Ю. Леплина, Н.А. Хонина, МА. Тихонова, А.А. Останин // Russian Journal of Immunology. -2001. Vol. 2. -P.131-146.

3. Антонюк B.A. Применение лектинов растений и животных в микробиологических исследованиях / В. А. Антонюк // Микробиол. журнал. 1990. - № 4. -С. 105-112.

4. Белобородова, Н.В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.Н. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. 2000. -№1. -С. 24-25.

5. Биорегуляторные молекулы и цитокиновый профиль у больных с респираторным дистресс синдромом взрослых / В.Б. Шуматов, Т.А. Шуматова, Е.В. Маркелова, В.П. Павлов // Вест, интенсивной, терапии. 2002. - № 1. — С. 911.

6. Богомолова, Н.С. Послеоперационная инфекция в кардиохирургии / Н.С. Богомолова, Т.Я. Пхакадзе, JI.B. Большаков // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - № 3. - С. 36-39.

7. Булава, Г.В. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями / Г.В. Булава, В.П. Никулина//Хирургия. 1996. -№>2. -С. 104-107.

8. Быкова, Т.В. Пульмонологические аспекты реабилитации больных, перенесших кардиохирургические вмешательства / Т.В. Быкова, Е.Н. Богач // Пульмонология (прилож.). 2003. - С. 20.

9. Ванин, А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях / А.Ф. Ванин // Вестн. Рос. акад. мед. наук. 2000. - № 4. - С. 3-7.

10. Васильева, Г.И. Кооперативное взаимодействие моно и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно и нейтрофилокинами / Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина // Мед. иммунология. 2000. - № 5. - С. 11-17.

11. Влияние изменений в иммунной системе на возникновение гнойно-септических осложнений при кардиохирургических вмешательствах / В.А. Шекоян, С.С. Гамбаров, Л.Д. Мхеян, С.В., Шекоян // International J. of Immu-norehabilitation. 2002. - Т. 4, № 1. - С. 116.

12. Внутрибольничные инфекции / под. ред. В.П. Венцела М.: Медицина, 1990.-656 с.

13. Вознесенский, Н.А. Окись азота и легкие / Н.А. Вознесенский, А.Г. Чуча-лин, Н.С. Антонов // Пульмонология. 1998. - № 2. — С. 6-11.

14. Волков, A.M. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений после коронарного шунтирования: автореф. дис. . канд. мед. наук / Волков, A.M. Спб., 2002. - 23 с.

15. Гельфанд, Б.Р. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Бело церковский, Е.Б. Гельфанд // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 4. -С.20-27.

16. Горрен, А.К. Универсальная и комплексная энзимология синтазы NO / А.К. Горрен, Б. Майер // Биохимия. 1998. - Т. 63, № 7. - С.870-878.

17. Граневич, Ю.А. Определение циркулирующих иммунных комлексов методом осаждения в ПЭГ-6000 / Ю.А. Граневич, А.И. Алферов // Лаб. дело. -1981.-№8.-С. 493-495.

18. Гришина, Т.И. Сравнительная оценка эффективности трех иммунокорре-гирующих препаратов при травмах печени / Т.И. Гришина, Э.В. Луцевич, Э.Н.

19. Праздников //Russian journal of Immunology. 1999. - Vol. 4, Suppl. I., - P. 265.

20. Депонирование оксида азота, как фактора адаптивной защиты / Б. В. Сми-рин, Д.А. Покидышев, И.Ю. Малышев и др. // Рос. физиол. журн. им. Сеченова. 2000. - Т. 86, № 4. - С. 447-454.

21. Динамика N0 при пневмонии / А.В. Лутай, И.Ю. Одеркова, Л.Я. Корнилов и др. // Пульмонология 2003. (прилож): С. 213. (Сб. резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Спб., 10-14 ноября 2003).

22. Ермакова, Л.П. Состояние иммунной системы у кардиохирургических больных при искусственном кровообращении: дис. . канд. мед. наук / Ермакова Л.П. -М., 2001.- 115 с.

23. Ерофеев, В.В. Некоторые аспекты лечения гнойно-септических осложнений с учетом состояния системы иммунитета /В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 32-34.

24. Земсков, A.M. Иммунокоррекция при заболеваниях легких / A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.И. Золоедов // Иммунология. 1998. - № 4. - С 40-45.

25. Звягин, А.А. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией / А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев, А.И. Курочкина // Анестезиология и реаниматология. 2002. -№3. -С.64-67.

26. Золотокрылина, Е.С. Постреанимационная болезнь / Е.С. Золотокрылина // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 6. - С. 68-72.

27. Изменение иммунологических параметров у кардиохирургических пациентов при проведении терапии препаратом ронколейкин / Н.А. Ашинов, Н.Б. Серебрянная, Г.Г. Хубулава, И.Г. Снетков и др. // Медицинская иммунология. 1999. -№3-4.-С. 144.

28. Изучение взаимодействия конканавалина-А и фитогемагглютинина фасоли с субпопуляциями Т-клеток периферической крови человека / И.В. Холоден-ко, К.Р. Сеферян, С.В. Хайдуков, И.С. Литвинов // Мед. иммунология. 2001. -Т. 3, №2.-С. 156.

29. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у больных с хирургической инфекцией /А.А. Останин, О.Ю. Леплина, Е.Я. Шевела, B.C. Кожевников и др. // Russian Journal of Immunology. 2000. - V. 5.-N. З.-Р. 289-299.

30. Иммунологическая оценка эффективности применения ронколейкина в кардиохирургии при лечении инфекционного эндокардита / М.А. Алиев, Н.Н. Беляев, К.б. Абзалиев, Н.С. Сериков и др. // Цитокины и воспаление.- 2004. -Т. 3, № 1.-28-30.

31. Иммунокоррекция в пульмонологии / под ред.А.Г. Чучалина. М.: Медицина, 1989-256 с.

32. Инактивация оксида азота полиморфно-ядерными лейкоцитами как механизм развития дисциркуляции при облитерирующем атеросклерозе / Э.С. Габ-риелян, С.Ш. Погосян, С.Э. Акопов и др. // Кардиология. 1996. - № 8. - С.43-45.

33. Казимирский, А.Н. Механизмы развития иммунодефицита при неспаци-фическом воспалении инфекционного генеза / А.Н. Казимирский, Г.В. Поря-дин, Ж.М. Саммаси // Патолог, физиология и эксперимент, терапия. 2003. -№ 2. - С. 23-26.

34. Калинин, H.JI. Лектины в микробиологических диагностикумах: Универсальное средство или всего лишь проба на гликозированность? / Н.Л. Калинин // Молекул, генетика, микробиология и вирусология. 1995. - № 1. — С. 3-8.

35. Каминская, Г.О. Оксид азота его биологическая роль в патологии органов дыхания / Г.О. Каминская // Пробл. туберкулёза и болезней легких. — 2004. -№6.-С.З-11.

36. Карсонова, М.И Некоторые общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций / М.И. Карсонова, Т.И. Юдина, Б.В. Пинегин // Мед. иммунология 1999.,- № 1-2. - С. 119131.

37. Кашкин, К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность (лекция) / К.П. Кашкин // Клинич. лабораторная диагностика. 1998. - № 11. - С. 21-32.

38. К вопросу об этиологии и диагностике пневмоний у пациентов находящихся на ИВЛ / К.Н. Храпов, Е.А. Павлова, А.В. Колесник, Е.А. Еременко // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 4. - С. 60-62.

39. Киртаев, А.Г. Влияние методики искусственного кровообращания на состояние иммунного статуса после операции реваскуляризации миокарда: дис. . канд. мед. наук / А.Г Киртаев. М., 1999. - 108 с.

40. Клеточные реакции в легких при обострении хронических заболеваний органов дыхания / О.П. Макарова, Л.Н. Шишкина, А.П. Огиренко, С.М. Насонова, С.Г. Чувакин //Пульмонология. 2001. - № 2. - С. 63-68.

41. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. А.В. Караулова. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 651с.

42. Клиническая биохимия / под ред. В.А. Ткачука. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 360 с. — (Серия «XXI век»),

43. Ковальчук, JI.В. Роль оксида азота в иммунопатогенезе стафилококковых инфекций. / Л.В. Ковальчук, З.Ф. Хараева // Иммунология. 2003. - Т. 24, № З.-с. 186-188.

44. Козлов, В.К. Ронколейкин: биологическая активность, иммунокорреги-рующая эф-фективность и клиническое применение / В.К. Козлов. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002 - 82 с.

45. Козлов, И.А. Психоэмоциональное состояние и качество послеоперационного периода при различном темпе активизации кардиохирургических больных / И.А. Козлов, А.Ж. Хотеев, Т.А. Виткалова // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002. - № 6. - С. 22-26.

46. Корнева, Е.А. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем / Е.А. Корнева, Т.Б. Казакова// Мед. иммунология. 1999. - Т 1, № 1. - С. 17-22.

47. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин //' Хирургия 2000. - № 2. - С.54-59.

48. Кузнецов, В.П. Тактика иммунокоррегирующего лечения при инфекциях / В.П. Кузнецов, М.В. Чихладзе, Я.Р. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2001. - Т-2, № 1.-С.92-104.

49. Лебедев, В.Ф. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, С.В. Гаврилин. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2001- 72 с.

50. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Мед. книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 443 с.

51. Луцевич, Э.В. Динамика иммунных нарушений у больных с повреждениями печени в процессе лечения / Э.В. Луцевич, Э.И. Праздников, Т.И. Гришина

52. Новые технологии в клинической медицине / под ред. Э.В. Луцевич. М., 1999. Т. 3.-С. 23-24.

53. Лучанинова, В.Н. Механизмы формирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите у детей и подростков. Клинические и экспериментальные исследования / В.Н. Лучанинова, Е.Г. Агапов. Владивосток: Дальнаука, 2003. - 220 с.

54. Мазуров, В.И. Изменение продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных различными вариантами ИБС / В.И. Мазуров, С.В. Стволов, И.Э. Липецкая //Мед. иммунология-1999. -Т.-1, № 5.- С.53-59.

55. Маркелова, Е.В. Система цитокинов у больных с острыми повреждениями легких и клинико-иммунологическое обоснование терапии лейкинфероном: автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.В Маркелова. Владивосток, 2000. - 44 с.

56. Межебовский, В.Р. Особенности бронхолегочных осложнений после аортокоронарного шунтирования / В.Р. Межебовский, А.А. Пайвин, Е.В. Глей-кина // Пульмонология (прилож.). 2003. - С. 25.

57. Можаев, Г.А. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в брохолегочной системе при продленной ИВЛ / Г.А. Можаев, И.Ю. Тихоновский // Анестезиология и реаниматология. 1992. - № 4. - С. 47-51.

58. Моррисон, В.В. Состояние процессов перикисного окисления липидов и антиоксидантной системы в динамике экспериментальной синегнойной интоксикации / В.В. Моррисон, Г.Б. Кудин, Н.А. Нефедова // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С.41-43

59. Мотавкин, П.А. Окись азота и её значение в регуляции легочных функций / П.А. Мотавкин, М.В. Зуга // Морфология 1998. - № 5. - С. 99- 107.

60. Мхеян, Л.Д. Влияние кардиохирургических вмешательств на иммунорегу-ляторное звено и его роль в возникновении гнойно-септических осложнений: автореф. дис. канд мед наук / Мхеян Л.Д.- Ереван, 1990. 24 с.

61. Нагорнев В.А. Атерогенез и иммунное воспаление / В.А. Нагорнев // Арх. патологии. 1995. - Т. 57. - С. 6-14.;

62. Нарушение продукции оксида азота у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией и немедикаментозный метод её коррекции / Н.П. Лями-на, В.Н. Сенчихин, Д.А. Покидышев, Е.Б. Манухина // Кардиология. 2001. -№9.-С. 17-22.

63. Невзорова, В.А. / В.А. Невзорова, Е.Н. Коновалова, Т.Н. Суровенко // Eur. Respir. J. 2001. - V. 18. - Suppl. 33. - P. 367-368.

64. Некоторые методические проблемы изучения конденсата влаги выдыхаемого воздуха / В.А. Добрин, И.Е. Мун, С.П. Фролов, А.П. Плахотный // Pul-monology. 2004. - P. 345 - 1305

65. Николаенко, Э.М. Нозокомиальная пневмония: этиопатогенез, профилактика и терапия / Э.М. Николаенко // Пульмонология. 1997. - Приложение -С.35-43.

66. Нозокомиальная пневмония в хирургии / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерков-ский, Д.Н. Процено и др. // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - Т. 5, №5-6.-С. 124-129.

67. Ноников, В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре / В.Е. Ноников // Рус. мед. журнал. 2001. - № 21. - С.922-929.

68. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях / Г.А Рябов, Ю.М. Азизов, И.Н.Пасечник и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2002. - № 4. - С.4-7.

69. Оксид азота в механизмах патогенеза внутриклеточных инфекций / С.Я. Проскуряков, С.И. Бикетов, А.И. Иванников, В.Г. Скворцов // Иммунология -2000. №4. - С. 9-20.

70. Останин, А.А. Иммунопатогенетические аспекты и цитокинотерапия хирургических инфекций: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / Останин А.А. — СПб, 1999. 44 с.

71. Останин, А.А. Эффективность цитокинотерапии ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций: пособие для врачей / А.А. Останин, Е.Р. Черных. СПб: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. - 28 с.

72. Отечественный нммуномодулятор нового поколения ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической практике / Л.П. Винницкий, К.А. Бунатян, Б.В. Пинегин и др. // Вестник Рос.АМН. 1997.-№ 11.-С. 46-48.

73. Охотин, И.К. Влияние экстракорпорального кровообращения на иммунологическую активность организма больных / И.К. Охотин, Н.С. Захаревская, Е.М. Медынский // Инфекция в хирургии. Горький, 1973. - С. 73-77.

74. Перикисное окисление липидов и содержание средних молекул при операциях на сердце с исскуственным кровообращением / М.Ю. Андрианова, М.В. Палюлина, Е.А. Кукаева и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 2.-С. 33-35.

75. Петров, Р.В. Иммунология / Петров Р.В. М.: Медицина, 1987. - С.48-54.

76. Пинегин, Б.В. Иммунодиагностика и иммунотерапия хирургических инфекций / Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, Т.И. Юдина. // International Journal on Immunorehabilitation. 1998. - № 10. - С. 86-98.

77. Перикисное окисление липидов при коррекции врожденных пороков сердца в условиях ИК / Л.Г.Князькова, Г.А.Цветовская, Г.И. Сергеева и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. - № 1. - С. 60-65

78. Показатели иммунитета кардиохирургических больных при операциях с искусственным кровообращением / Е.В. Горбачева, Е.В. Немченко, К.В. Рай-муев, Н.Б. Серебрянная // Мед. иммунология. 2003. - № 3-4. - С. 396.

79. Понякина, И.Д. Аутоинтоксикация важный фактор подавления работы иммунной системы и её выявление на основании оценки апоптоза нейтрофи-лов / И.Д. Понякина, К.А. Лебедев // Мед. иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. -С. 159-160.

80. Потапнев, М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цито-кинами / М,П. Потапнев // Иммунология 2002. - № 4. - С. 237-243.

81. Применение иммуномодуляторов в гнойной хирургии / И.Д. Лиханов, Х.Р. Абдулаев, А.Р. Варфоламеев, Ю.К. Кокотов и др. // International Journal of Im-munorehabilitation. 2002. - Vol.4. - N. 2. - P. 290.

82. Применение спленопида при кардиохирургических операциях / А.А. Макаров, А.Б. Цыпин, B.C. Сускова, Н.А. Онищенко и др. // Мед. иммунология. -2003.-№3-4.-С. 402-403.

83. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при реваскуляриза-ции миокарда / Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Д.М. Галяутдинов // Грудная хирургия 1992. - №. - 5-6.-С. 9-11.

84. Раков, А.Л. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных пневмонией / А.Л. Раков, Д.Н. Панфилов, Б.И. Гельцер // Клиническая медицина- 2000. № 9. - С. 32-36.

85. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. пер. с англ. -М.: Мир, 2000. 592 с.

86. Роль оксида азота в процессе активации Т-лимфоцитов человека, индуцированной бактериальным суперантигеном / Л.В. Сахно, О.Ю. Леплина, М.Н.Норкин, и др. // Бюл. эксперим. биологии, и медицины. 2000. - Т. 130, № 10. - С.402-406.

87. Роль цитокинов и апоптоза в развитии постперфузионного синдрома после операций на открытом сердце с искусственным кровообращением / О.А. Ми-ролюбова, Л.К. Добродеева, М.Ю. Аверина и др. // Кардиология. 2001. - № 1. -С. 67-70.

88. Рябов, Г.А. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. — С. 8-13

89. Савченко, С.В. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных гипертонической болезнью и фармакотерапевтическая оценка коррекции его нарушений: дис. . канд. мед. наук / Савченко С.В. Владивосток, 2003. -154 с.

90. Северина, И.С. Активация аденилатциклазы новыми донорами оксида азота, как основа направленного поиска новых эффективных вазодилятаторов и антиагрегантов / И.С. Северина, О.Т. Буссыгина Н.В. Петакова // Вестн. Рос. АМН. 2000. - № 4. - С. 25-30.

91. Сенников, С.В. Аллельные варианты цитокинов в диагностике и патогенезе иммунопатологических состояний /С.В. Сенников, А.Н. Силков, В.А. Козлов // Иммунология. 2002. - № 4. - С.243-248.

92. Сепиашвили, Р.И. Иммунотропные препараты, классификация, проблемы и перспективы / Р.И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2001. - Т. 2,№ 1. - С.39-45.

93. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 4. - С. 60-64.

94. Сидорова, Л.Д. Прогнозирование исхода при нозокомиальной пневмонии / Л.Д. Сидорова, Н.П. Домникова // Терапевт, арх. 1999. - № 12. - С. 37-40.

95. Силаев, А.А. Иммунный статус и его коррекция лейкинфероном у больных с нозокомиальными пневмониями: автореф. дис. . канд. мед. наук / Силаев А. А. Владивосток, 2002. - 27 с.

96. Силич, Е.В. Мониторинг иммунологических и биохимических маркеров воспаления у больных нозокомиальными пневмониями в отделении интенсивной терапии: автореф дис. . канд. мед. наук / Силич Е.В. Владивосток, 2002. - 24 с.

97. Симбирцев, А.С. Клиническое применение препаратов цитокинов /' А.С. Симбирцев //Иммунология. 2004. - Т. 25, № 4. - С. 247-251.

98. Симбирцев, А.С. Интерлейкин 8 и другие хемокины / А.С. Симбирцев // Иммунология. - 1999. - № 9. - С. 9-14.

99. Синопальников, А.И. Госпитальная пневмония тактика антибактериальной терапии / А.И. Синопальников // Антибиотики и химиотерапия. 1999. — Т. 44, № 11.-С. 44-48.

100. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций / Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, М.И. Карсонова, P.M. Хаитов // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 3. - С. 61-67.

101. Содержание NO в слюне и легочная гипертензия у больных с различной степенью тяжести бр. астмы / Э.Е. Назаратян, М.З. Наримаян, Т.В. Мартиросян, А.Ю. Таспарян // Пульмонология. 2000. - №.2. - С. 23-27.

102. Соловьев, Г.М. Иммунокоррекция профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии / Г.М. Соловьев, И.В. Петрова, С.В. Ковалев. М.: Медицина, 1987. - 160 с.

103. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е.В. Маркелова, А.В. Костюшко, И.В. Корявченкова, Е.В. Силич // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. - 2, № 1. - С. 14-19.

104. Стратегия биохимической адаптации при кардиохирургических вмешательствах / Г.А. Цветовская, А.М.Караськов, Л.Г. Князькова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 1998. - № 1. - С. 45-46.

105. Стручков, П.В. Скрининг-тест для оценки патогенных свойств иммунных комплексов / П.В. Стручков, Н.А. Константинова, В.В. Лаврентьев // Лаб. дело. 1985.-№ 7.-С. 400-412.

106. Сурков, В.А. Профилактика послеоперационных и гнойно-септических осложнений в кардиохирургии стафило-протейно-синегнойной вакциной: автореф. . дис. канд. мед. наук / Сурков В.А. Уфа, 1998. - 22 с.

107. Типологические варианты иммунных нарушений при гнойно-хирургической патологии / А.А. Останин, О.Ю. Леплина, Е.Я. Шевела, и др. // Мед. иммунология, 2000. Т. 2, № 2. - С. 186.

108. Тотолян, А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний / А.А. Тотолян // Иммунология. 1999. - № 12. - С. 75-108.

109. Факторы местной защиты легких и клеточный иммунитет у больных до и после торакальной операции / Л.И. Винницкий, В.Х. Тимербаев, Л.И. Визиги-на и др. // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. - С. 18-23.

110. Фархутдинов, У.В. Процессы свободнорадикального окисления при экспериментальной пневмонии / У.В. Фархутдинов, Р.В. Фархутдинов .// Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2000. - Т. 129, № 3. - С. 260-264.

111. Феномен Т-клеточной анергии при хирургическом сепсисе / Е.П. Черных, О.Ю Леплина, Е.В. Курганова и др. // Мед иммунология. 2003. - Т.5, № 5-6. - С. 529-537.

112. Фрейдлин, И.С. Интерлейкин -12 ключевой цитокин иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунология. - 1999. - № 4. - С. 5-9.

113. Фрейдлин, И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецова // Мед. иммунология. 1999. - № 1-2. - С. 27-36.

114. Фрейдлин, И.С. Регуляторные функции провоспалительных цитокинов и острофазных белков / И.С. Фрейдлин, П.Г. Назаров // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. 1999. - № 5. - С. 28-32.

115. Фрейдлин, И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунология. 2001. - № 5. - С.4-7.

116. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидоро-вич. М.: Медицина. - 1998. - 429 с.

117. Хаитов, P.M. Основные представления об иммунотропных лекарственных средствах / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1996. - №6. -С.6-9.

118. Хаитов, Р. М. Физиология иммунной системы / Хаитов Р. М.- М.: ВИНИТИ РАН, 2001.-224.

119. Харитонов, С.А. Оксид азота (N0) в выдыхаемом воздухе: новый тест в пульмонологии / С.А. Харитонов, П. Д. Варне, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1997. -№ 3. - С. 9-12.

120. Хлопина, И.А. Иммунная реактивность у больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда / И.А. Хлопина, Е.Н. Шацова // Физиология и патология иммунной системы. 2004. - Т. 6, № 1. - С. 119.

121. Цитокиновая регуляция экспрессии адгезионных молекул ICAM-1 и продукции хемокина IL-8 эндотелиальными клетками // Медицинская иммунология. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 25-33.

122. Шалганова, И.Г. Использование природных цитокинов в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений: автореф. дис. .канд. мед. наук / Шалганова И.Г. Новосибирск, 2000. - 18 с.

123. Шмерко, Н.П. Вторичная иммунная недостаточность у кардиохирургических больных и возможности её коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / Шмерко Н.П. М, 1996. - 26 с.

124. Эффективность плазмофереза и его модификаций в лечении кардиохирургических больных / A.M. Карасков, Т.В.Мухоедова, В.Н. Ломиворотов и др. // Анестезиология и реаниматология 2002. - № 2. -С. 54-57.

125. Шуматова, Т.А. Дифференциально-диагностические критерии осрого легочного повреждения и нозокомиальной пневмонии / Т.А. Шуматова, В.В.

126. Шуматов, Н.Г. Приходченко // European respiratory J. 2004. - Vol. 24, Suppl. 48.-263s.- 1721р.

127. Ярилин, A.A. Основы иммунологии: Учебник. М.: Медицина, 1999. -608 с.1. Зарубежная литература:

128. Administration of Steroids in Pediatric Cardiac Surgery: Impact on Clinical Outcome and Systemic Inflammatory Response / P Gessler, V Hohl, T Carrel, J Pfenninger et al. // Pediatr Cardiol. 2005. Vol. 11, № 2. - P. 57- 59.

129. Anderson, S. Formation of multinucleated giant cells in the mouse lung in the absence of interleukin-12 / S. Anderson, V.L. Shires, R.A. Wilson // Amer. J. of Respirat. Cells and Molec. Biol. 1999. - Vol. 20, № 3. - P. 371-378.

130. Asimakopoulos, G. Systemic inflammation and cardiac surgery: an update / G. Asimakopoulos //Perfusion. 2001. - Vol. 16, № 5353-5360.

131. Asimakopoulos, G. The inflammatory response to СРВ: the role of leukocyte filtration /G. Asimakopoulos // Perfusion. 2002. - Vol. 17, Suppl. - P. 7-10.

132. Aprotinin in coronary operation with cardiopulmonary bypass: does "low-dose" aprotinin inhibit the inflammatory response?/ L. Englberger, B. Kipfer, PA. Berdat, UE. Nydegger, TP. Carrel // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73, № 6. - P. 1897-1904.

133. Ayala, A. The release of transforming growth factor-beta following haemorrhage, its role as mediatorof host immuno-supression / A. Ayala, D.R. Meklriim, M.M. Perrin // Immunology. 1993. - Vol. 79. - P. 479-484.

134. Avail, A. Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion / A. Avail, L. Ну Al., J.P. Bengdson // Anesthesiology. -1997.-Vol. 87.-P. 511-516.

135. Avoidance of fiill-sternotomy: effect on inflammatory cytokine production during cardiopulmonary bypass in rats / Y. Hayashi, У. Sawa, M. Nishimura, H. Satoh // J. Card Surg. 2003. -Vol. 18, № 5. - P. 390-395.

136. Baecher-Allan, C. CD4+CD25hlghregulatory cells in human peripheral blood / C. Baecher-Allan, J.A. Brown, G.J. Freeman // J. Immunol. 2001.- Vol. 167.-P.1245-1253.

137. Ban'ena, M.J. Lymphocyte subpopulations after extensive small bowel resection in the rat / M.J. Ban'ena, Eizaguirrel, P. Aldazabal // J. Pediatr Surg. 1995. -Vol. 30.-P. 1447-1449.

138. Baughman, R.P. The diagnosis and treatment challenges in nosocomial pneumonia / R.P. Baughman, V. Tapson, A. Mclvor // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. -1999.-Vol. 33.-P. 131-139.

139. Bingisser, P. Apoptosis in Human Alveolar Macrophages is induced by endotoxin and is modulated by cytokines / P. Bingisser, C. Stey, M. Weller, P. Groscurth // Amer. J. Res. Cell. And Mol. Biol. 1996. - Vol. 15, N 1. - P. 64-70.

140. Biological effects of off-pump vs. on-pump coronary artery surgery: focus on inflammation, hemostasis and oxidative stress / P. Biglioli, A. Cannata, F. Ala-manni, M. Naliato // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2003. - Vol. 24, 2. - P. 260-269.

141. Biron, Ch. Effects of IL-12 on immune responses to microbal infections: a key in regulating disease outcome / Ch. Biron, R. Gazzinelly // Current Opinion in Immunology. 1995. - Vol. 7. - P485-496.

142. Blinkhorn, R.J. Jr. Hospital-acquired pneumonia / R.J. Jr. Blinkhorn, G.L Ba-um, J.D Crapo, B.R.Celli et al. // Textbook of pulmonary diseases.- Philadelphia, 1998.-P. 543-560.

143. Blumberg, N. Allogeneic transfusion and infection: economic and clinical implications / N. Blumberg 11 Semin. Hematol. 1997. - Vol. 34. (Suppl. 2). - P. 3440.

144. Bowton, D.L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond / D.L. Bowton // Am. Col. Chest. Phys. - 1999. - Vol.115. - 28-33.

145. Brandt, J.M. The effects of general anesthesia on human peripheral immune cell distribution and cytokine production / J.M. Brandt, R.Kircbner, C. Poppe // Clin immunol Immunopathol. 1997. - Vol. 83. - P. 190-194.

146. Brett, S.J. Measurement of endogenous nitric oxide in lungs of patients with acute respiratory syndrome / S.J. Brett, T.W. Evans // Amer. J. Respirat. Crit. Care.- 1998. Vol. 157, N3. - P. 993-997.

147. Brix-Christensen, V. The systemic inflammatory response after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children / V. Brix-Christensen // Acta Anae-sthesiol. Scand.-2001.-Vol. 45, №6.-P. 671-679.

148. Busljetic, K. IL-8 as a marker of systemic inflammatory in COPD / Kameliya Busljetic, Margarita Baskova, Biserca Kaeva // European respiratory journal. -2004. Vol. 24, Suppl. 48. - P. 501.

149. Chemokines and the inflammatory response following cardiopulmonary bypass- a new target for therapeutic intervention? A review / R. Ben-Abraham, AA. Wein-broum, B. Dekel, G. Paret // Paediatr. Anaesth.- 2003. Vol. 13. № 8. P. 655-61.

150. Craven, D.E. Preventing nosocomial pneumonia: a dynamic strategy / D.E. Craven, K.A. Steger, M.M. Sullivan // Europ. Resp. Monograph. 1997. - Vol. 2, № 3.-P. 118-157.

151. Colino, J. Opposing signals from pathogen-associated molecular patterns and IL-10 are critical for optimal dendritic cell induction of in vivo humoral immunityto streptococcus pneumoniae / J. Colino // J. Immunol. 2003. - Vol. 171 (7). - P. 3508-19.

152. Comparison of m-RNA expression for inflammatory mediators in leukocytes between on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting / N. Okubo, N. Hatori, M. Ochi, S. Tanaka // Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 9, № l.-P. 43-49.

153. Cytokine gene expression in monocytes of patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery evaluated by real-time PCR / AK. Zimmermann, P. Simon, J. Seeburger, J. Hoffmann // J. Cell Mol. Med. 2003. - Vol. 7. № 2. - P. 146-156.

154. DeMaso, C.M. Trauma-hemor-rhage causes prolonged depression in cellular immunity / C.M. DeMaso, I.H. Chaudry // Shock. 1995. - Vol. 4. - P. 149-153.

155. Delclaux C. Inflammatory response to infectious pulmonary injury // Eur. Res-pir. J. 2003. - Vol. 42. - P. 10-14.

156. Dexamethasone decreases the pro- to anti-inflammatory cytokine ratio during cardiac surgery / SR. El Azab, PM. Rosseel, JJ. de Lange, AB. Groeneveld et al. // Br. J. Anaesth. 2002 Vol. 88, № 4. - P. 496-501.

157. Differential effects of amrinone and milrinone upon myocardial inflammatory signaling / NK. Chanani, DB. Cowan, K. Takeuchi, DN. Poutias // Circulation. -2002. Vol. 106, № 12, Suppl l.-P. 1284-1289.

158. Does aprotinin influence the inflammatory response to cardiopulmonary bypass in patients / D. Schmartz, Y. Tabardel, JC. Preiser, L. Barvais // J. Thorac Cardiovasc Surg.-2003.-Vol. 125, № l.-P. 184-190.

159. Does diltiazem inhibit the inflammatory response in cardiopulmonary bypass / I. Fansa, M. Gol, V. Nisanoglu, S. Yavas // Med. Sci. Monit. 2003. - Vol. 9, № 4. -P. 130-136.

160. Dybdahl, Brit On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: more heat-shock protein 70 is released after on-pump surgery / Brit Dybdahl, Alexander Wahba, Run Haaverstad // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol. 25. - P. 985992.

161. Ertel, W. Dynamics of immunoglobulin syntesis after major trauma. Influence of recombinant lymphokines / W. Ertel, E. Faist, C. Nestle, L. Schurel // Arch. Surg. 1989. - Vol. 124, № 12. - P. 1437-1442.

162. Faist W. Update in the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation / W. Faist, C. Schinkel, S. Zimmer // World J. Surg. -1996. Vol. 20.-P. 454-459.

163. Fernandez-Serrano S. Molecular inflammatory responses measured in blood of patients with severe community-acquired pneumonia / S. Fernandez-Serrano // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003. - Vol. 10 (5). - P. 813-20.

164. Fisher, M.U. Influence of realization artificial blood circulation on postoperative function of kidneys / M.U. Fisher, W.K. Weyssenberger, R.D. Warters // Perfusion. 2002, Vol. 17, № 6. - P. 401-406.

165. Fitzgerald, DJ. Hemoflltration and inflammatory mediators / DJ. Fitzgerald, G. Cecere // Perfusion. 2002. - Vol. 17, Suppl. - P. 23-28.

166. Georg, D.L. Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients / D.L. Georg // Clin. Chest. Med. 1995. - Vol. 16. - P. 29-44.

167. Gerritsen, W.B.M. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: oxidative stress and renal function / W.B.M. Gerritsen, van W.J.P. Boven, A.H.G. Driessen// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 20. - P. 923-929.

168. Glucocorticoid effects on the inflammatory and clinical responses to cardiac surgery / MP. Fillinger, AJ. Rassias, PM. Guyre, JH. Sanders et al. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth.-2002.-Vol. 16, №2.-P. 163-169.

169. Gordon, S. Molecular immunobiology of macrophages resent progress / S. Gordon, S. Clarke, D. Greaves // Current Opinion in Immunology. 1995. - Vol. 7.-P. 24-33.

170. Goodlin, S. J. Community-acquired associated with use of Cardiopulmonary Resuscitation in Seriously 111 Hospitalized Adults / S. J. Goodlin, Z. Zhong, J. lynn // JAMA. 1999. - Vol. - 282, № 24. - P. 2333-2336.

171. Gorren, A.C.F. The versatile and complex enzymology of nitric oxide synthase / A.C.F. Gorren, B. Mayer // J. Biochem. 1998. - Vol. 63. - P. 770-880.

172. Haddad, J.J. Cytokines and related reseptor-mediated signaling pathways / J.J. Haddad // Biochemical and Biophysical Research Communications. 2002. - Vol. 29. - P.700-713.

173. Hashimoto, H. Clinical study on total intravenous anesthesia with droperidol, fentanyl and ketamine-12. Effects on plasma complement and immunoglobulin concentration / H. Hashimoto, I. Araki, T. Sato // Masui. 1991. - Vol. 40. -1838-1842.

174. Heinz, G. Jakob The endogenous pathway is a major route for deep sternal wound infection / G. Jakob Heinz, Borneff-Lipp Marianne, Bach Alfons, von Puckler Stefanie // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 154-160.

175. Hogg, N. Nitric oxide and lipid peroxidation / Neil Hogg, Kalyanaraman // B. Biochim. et biophys. acta. Bioenerg. incl. Rev. Bioenerg. 1999. - Vol. 1411, № 2-3.-P. 378-384.

176. Inflammatory and fibrinolytic activation after coronary artery bypass with extracorporeal circulation / M. Gaudino, G. Nasso, R. Zamparelli, F Andreotti // Ital. Heart J. Suppl. 2002.-Vol. 3,№6.-P. 646-651.

177. Inhibition of systemic inflammatory response with sodium nitroprusside in open heart surgery / MK. Gol, V. Nisanoglu, Z. Iscan, M. Balci // J. Cardiovasc Surg (Torino). 2002. - Vol. 43, № 6. - P. 803-809.

178. Inspitivanje uticaja razlictih vista hirurskih procedura sa vantelesnim krvoto-kom na koncentraciju IL-6; TNF-a u serumu bolesnika / Tadic Svetlana, Ristic Miljko, Balint Bela, Milic Natasa // Bil. Transfuziol. 2001 (2002). - Vol. 47, № 1-2.-P. 14-20.

179. Janeway, C.A. Immunobiology. The Immune Sistem in Health and Disease (3d ed.) / C.A. Janeway, P. Travers // Current biology Limited.: Garland Publishing Inc.-1997.-P. 480 .

180. Jeffrey D H. Febrile range Hyperthermia augments IL-8 expression possibly through heat shock pathways / D Hasday Jeffrey, Hester Lisa, Manka Cheu // European respiratory journal. 2004. - Vol. 24, Suppl. 48. - 99s. - P. 711.

181. Jun, Xu Characterization of cytokine and chemokine profiles in the development of the severe acute respiratory syndrome (SARS) / Xu Jun, Jian Yong, Zhong Shuging // European respiratory journal. 2004. - Vol. 24, Suppl. 48. - 239s. -P.1569 .

182. Jonathan, M. Cytokine and Growth Factor / M.,Jonathan, Peter J. Nicholls // Rev. 2002. - Vol. 13, № l.-P. 27-40.

183. Jonkers, Daisy. Prevalence of 90-days postoperative wound infections after cardiac surgery / Daisy Jonkers, Ted Elenbaas, Peter Terporten// Eur J Cardiothorac Surg . 2003. - Vol. 23. - P. 97-102.

184. King, Rebecca L. Early human T cell activation events with engagement of surface MHC class II / Rebecca L. King, Quoc V.J. Nguyen // J. Cell. Biochem. -1998. Vol. 70, № 3. - P. 346-353.

185. Kleindienst, R. Atherosclerosis as an autoimmune condition / R. Kleindienst, G. Schett, A. Amberger // Israel J. med. Sci. 1995. - Vol. 31. - P. 596.

186. Knapp, S. Alveolar macrophages have a protective anti-inflammatory role during murine pneumococcsl pneumonia / S. Knapp // Am. J. Respir Crit. Care Med.-2003.-Vol. 167, №2.-P. 171-9.

187. Kobzik, L. Nitric oxid synthase in human and rat lung: immunocytochemical and histochemical localization / L. Kobzik, D.S. Bredt, C.S. Lowenstein // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 1993. - Vol. 9. - P. 371-377.

188. Kolsuz, M. Acute phase reactants and cytokine levels in unilateral community-acquired pneumonia / M. Kolsuz // Respiration. 2003. - Vol. 70. - P. 615-22.

189. Kuduvalli, M. Risk of morbidity and in-hospital mortality in obese patients undergoing coronaiy artery bypass surgery / Manoj Kuduvalli, Antony D.Grayson, Aung Y. Oo // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 787-793.

190. Larmann, J. Inflammatory response to cardiac surgery: cardiopulmonary bypass versus non-cardiopulmonary bypass surgery / J. Larmann, G. Theilmeier // BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004. - Vol. 18, № 3. -P.425-38.

191. Lauw, F.N. Reduced Thl, but not Th2, cytokine production by lymphocytes after in vivo exposure of healthy subjects to endotoxin / F.N. Lauw, T. Hove, P.E.P. Dekkers // Infection and Immuny. 2000. - Vol. 68, № 3. - P. 1014-1018.

192. Leucocyte depletion in cardiopulmonary bypass: a comparison of four strategies / P. Samankatiwat, I. Samartzis, P. Lertsithichai, D. Stefanou et al. // Perfusion. 2003. - Vol. 18, № 2. - P. 95-105.

193. Ling, E. Cytokine mRNA expression in pneumococcal carriage, pneumonia, and sepsis in young mice / E. Ling // J. Infect. Dis. 2003. - Vol. 188 (11). - P. 1752-6.

194. Liu Wei-Yong. Zhongguo xiongxinxueguan waike lichuong zazhi / Wei-Yong Liu // Chin. J. Clin Thorac and Cardiov. Surg. 2000. - Vol. 7, № 4. p. 266-269.

195. Loendes, B. Localization of extracellular superoxide dismutase in rat lung neutrophils and macrophages as carries of the enzyme / Brigitte Loendes, Mechelen Els Van, Stefan Nicolas // Free Radic. Biol. And Med. 1998. - Vol. 24, № 7-8. -P. 1097-1106.

196. Martin, C. Inflammatory response and myocardial injury following coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass / Czerny Martin, Baumer Harald, Kilo Juliane // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 737-742.

197. Marti, L. Cytokines value as a sepsis and mortality predictor in elderly patients with fever/L. Marti //Med. Clin. (Bare). -2003. Vol. 121 (10). - P. 361-366.

198. Mathiak, G. Lipopolysaccharides from different bacterial sources elicit disparate cytokine responses in whole blood assays / G. Mathiak // Int. J. Mol. Med. — 2003.-Vol. 11 (1).-P. 41-44.

199. McBride, W.T. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia / W.T. McBride, M.A. Armstrong, S.J. McBride // Anaesthesia.- 1996. -Vol. 51. -№ 3465-473.

200. Mizrachi-Nebenzahi, Y. Differential activition of the immune system by virulent Streptococcus pneumoniae strains determines recovery or death of the host / Y. Mizrachi-Nebenzahi // Clin. Exp. Immunol. 2003. - Vol. 134 (1). - P. 23-31.

201. Mizutani, Y. Effect of surgical stress on immune function in patients with urologic cancer / Y. Mizutani, T. Terachi, Y.Okada // Int. J. Urol. 1996. - Vol. 3. - P. 424- 426.

202. Modified ultrafiltration reduces morbidity after adult cardiac operations: a prospective, randomized clinical trial / GB. Luciani, T. Menon, B. Vecchi, S. Auriemma, et al. // Circulation. 2001. - 104, № 12, Suppl l.-P. 1253-1259.

203. Modulation of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass by do-pexamine and epidural anesthesia / F. Bach, U. Grundmann, M. Bauer, H. Buchinger et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2002. - Vol. 46, № 10. P. 12271235.

204. Monitoring of monocyte functional state after extracorporeal circulation: a flow cytometry study / S. Sbrana, MS. Parri, R. De Filippis, Gianetti et. al. // Cytometry B. Clin. Cytom. 2004. Vol. 58, № 1. - P. 17-24.

205. Montravers, P. // P. Montravers, B. Veber, C. Auboyer // Crit. Care Med. -2002.-Vol. 30.-P. 368-375.

206. Mookerjee, B. Chemiluminescense and immune activation: general features of the thymocite chemiluminescent responces to plant lectins / B. Mookerjee, E. Fer-ber, M. Ernst // Immunol. Comm. 1980. - Vol. 7. - P. 653-676.

207. Multz, As. Systamic response to pneumonia in the critically ill patient / As. Multz // Semin. Respir. Infect. 2003. - Vol. 18 (2). - P. 68-71.

208. Mustafa, Ozbaran. Autologous peripheral stem cell transplantation in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease / Ozbaran Mustafa, B. Omay Serdar., Nalbantgil Sanem // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004. - Vol. 25. -P. 342-350.

209. Nance, S. Chemokine production during hypersensitivity pneumonitis / S. Nance // Eur. J. Immunol. 2004. - Vol. 34 (3). - P. 677-85.

210. Nicholls, J.M. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome / J.M. Nicholls// Lancet. -2003. -Vol. 361 (9371).-P. 1773-1778.

211. Noyez, Luc. Sternal wound complications after primary isolated myocardial revascularization: the importance of the post-operative variables / Luc Noyez , A.M. van Druten Johannes, Jan Mulder // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. -Vol. 19.-P. 471-476.

212. Nyhlen, K. Corticosteroids and interferons inhibit cytokine-induced production of IL-8 by human endothelial cells / K. Nyhlen, M. Linden, R. Andersson // Cytokine. 2000. - Vol. 12, № 4. - P 355-360.

213. Paolo, Biglioli. Biological effects of off-pump vs. on-pump coronary artery surgery: focus on inflammation, hemostasis and oxidative stress / Biglioli Paolo, Cannata Aldo, Alamanni Francesco // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2003. - Vol. 24. - P. 260-269.

214. Pintar, T. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass /' T. Pintar, CD.Collard // Anesthesiol. Clin. North America. 2003. - Vol. 21, № 3. -P.453-64.

215. Ponglertnapagom, P. Airway Inerleukin-8 in Elderly atients with Bacterial Lower Respiratory Tract Infections / P. Ponglertnapagom, K.Oishi, A. Iwagaki // Microbiology and Immunology. 1996. - Vol.40, N2. - P. 177-182.

216. Prediction of clinical outcome after cardiac surgery: the role of cytokines, endotoxin, and anti-endotoxin core antibodies / M. Rothenburger, R. Soeparwata, MC. Deng, C. Schmid, E. Berendes, at al.// Shock. 2001. - Vol.16, Suppl 1. - P. 4450.

217. Raymondos, K. Surfactant and inflammation in patients predisposed for ARDS after multiple trauma / K. Raymondos, U. Molitoris, J. Ahrens // European respiratory journal. 2004. - Vol. 24, Suppl. 48. - 62s. - P. 505.

218. Release of pro-inflammatory mediators during myocardial ische-mia/reperfusion in coronary artery bypass graft surgery / M. Sharma, NK. Ganguly, G. Chaturvedi, SK. Thingnam et al. // Mol. Cell Biochem. 2003. - Vol. 247, № 1-2.-P. 23-30.

219. Rogers, N.E. Consitutive Nitric Oxide syntase from cerebellum is reversibly inhibited by nitric oxide formed from L-arginin / N.E. Rogers, L.J. Ingnarro // Bio-chem. And Biophis. Res. Commun. 1992. - Vol. 189. - P. 242-249.

220. Rubens, FD. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: a therapeutic overview / FD. Rubens, T.Mesana // Perfusion. 2004. - Vol. 19. Suppl. -l.-P. 5-12.

221. Standiford, T.J. Anti-inflammatory cytokines and cytokine antagonists / T.J. Standiford // Curr. Pharm. Des. 2000. - Vol. 6, № 6. - P. 633-649.

222. Svenmarlcer, S. The inflammatoiy response to recycled pericardial suction blood and the influence of cell-saving / S. Svenmarlcer, KG. Engstrom // Scand. Cardiovasc. J. -2003. Vol. 37, № 3. - P. 158-164.

223. Systemic leukocyte filtration during cardiopulmonaiy bypass / A. Fabbri, J. Manfredi, C. Piccin, G. Soffiati // Perfusion. 2001. Vol. 16, Suppl 1. - P. 1-8.

224. Tarnok, A Immune consequences of pediatric and adult cardiovascular surgery: report of the 7th Leipzig workshop / A. Tarnok, F.Emmrich // Cytometry B. Clin. Cytom.-2003.-Vol. 54, № l.-P. 54-57.

225. Tarnok, A. Pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: pathways contributing to transient systemic immune suppression / A.

226. Tarnok, P. Schneider /7 Shock. 2001. - Vol. 16, Suppl l.-P. 24-32.

227. The effect of controlled aprotinin administration through cardiotomy suction during cardiopulmonaiy bypass / JL. Liu, AH. Stammers, H. Zheng, NJ. Mills et al. // J. Extra Corpor. Technol. 2002. Vol. 34, № 3. - P. 203-208.

228. The effect of methylprednisolone treatment on the cardiopulmonary bypass-induced systemic inflammatory response / A. Bourbon, M. Vionnet, P. Leprince, E. Vaissier // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2004. - Vol. 26, №5. - P. 932-8.

229. Treatment of sepsis in cardiac surgery: role of immunoglobulins / A Sablotzki, J Muhling, MG Dehne, В Zickmann, et al. // Perfusion. 2001. - Vol. - 16, № 2. -P. 113-120.

230. Uchi, H. Cytokines and chemokines / H.Uchi, H.Terao, M. Furue // J. Dermatol. Sci. 2000. - Vol. 24. - P. S29-S38.

231. Van der Meer, J. / J. Van der Meer, M.Vogels, B. Rullberg // Biotherapy. -1994.-Vol.7,-P. 161-167.

232. Virella, G. / G.Virella, J.F. Munoz, G.M. Galbrainth // Clin. Immunol. Immu-nopath.- 1995.-Vol. 75, №2.-P. 179-189.

233. Welte, T. Cytokine profiles in alveolar macrophages of patients with ILD, COPD and acute pneumonia / T. Welte, O. Wiesner, D. Reinhold // Europ. Respirat. J. 1998. - Vol.12, N28. - P.2088.

234. Zhou, X. Evidence for a local, immune, response in atherosclerosis CD4+ T-sells in filtrate lesions of apolipoprotein E - deficient mice / X. Zhou, S. Stemme, G. K. Hansson // Amer. J. Path. - 1996. -Vol. 149. - P. 359-366.