Головокружение при мигрени: клинико-нейрофизиологический анализ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Иванова Татьяна Андреевна

• Иванова Татьяна Андреевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Иванова Татьяна Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Коморбидность мигрени и головокружения

1.2 Головокружение типы, основные причины, особенности центрального и периферического ГК

1.3 Вестибулярная мигрень и критерии диагностики

1.4 Патогенез вестибулярной мигрени

1.5 Терапия вестибулярной мигрени

1.6 Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинико-неврологическое и анкетное обследование

2.2.2. Клиническое отоневрологическое и анкетное обследование

2.2.3. Нейрофизиологическое исследование

2.2.3.1 Исследование ноцицептивного флексорного рефлекса

и мигательного рефлекса

2.2.3.2. Исследование вестибулярной функции на

(АПК)«ОКУЛОСТИМ-КМ

2.2.4. Статистическая обработка материала

2.3 Дизайн исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Представленность и типы головокружения при мигрени

3.2 Анализ результатов исследования пациентов

с вестибулярной мигренью

3.2.1 Диагностика вестибулярной мигрени

3.2.2 Частота головной боли и головокружение

3.2.3 Клиническая оценка головокружения при ВМ

и несистемном головокружении

3.2.4 Анализ факторов влияющих на выраженность

головокружения при ВМ

3.2.5. Нейрофизиологическое исследование болевой системы

у пациентов с ВМ

3.2.5.1. Оценка влияния величины порога боли R III компонента

мигательного рефлекса у пациентов с вестибулярной мигренью

.3.2.5.2. Оценка влияния величины порога боли ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) у пациентов с вестибулярной мигренью

3.2.6. Исследование вестибулярной функции и следящей функции

глаз с применением компьютерных тестов на АПК «ОКУЛОСТИМ

3.2.7 Результаты профилактического лечения ВМ

3.3 Анализ результатов исследования пациентов

с несистемным (психогенным) головокружением и мигренью

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Головокружение при мигрени: клинико-нейрофизиологический анализ»

Актуальность темы исследования

Мигрень является хроническим наследственным заболеванием нервной системы, которое проявляется приступами сильной интенсивной односторонней головной боли пульсирующего характера, свето-, звукобоязнью, тошнотой, иногда рвотой. Заболевание широко распространено в общей популяции 12-15%. Мигрень, как правило, носит доброкачественный характер, однако может приводить к значительному снижению качества жизни пациентов. По данным ВОЗ, мигрень занимает 12-ое место среди женщин и 19-ое - среди мужчин по заболеваемости, которые оказывают значительное влияние на здоровье человека [1].

Головокружение не является нозологической формой, а представляет собой группу синдромов с различными проявлениями и разной этиологией [2]. Причины головокружения различны. Среди них могут быть как заболевания кохлеовестибулярного аппарата, психогенные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), дегенеративные заболевания ЦНС, различные соматические заболевания, а также мигрень.

Головокружение и головная боль являются одними из самых распространенных жалоб в амбулаторной практике врача. Сочетание мигрени и головокружения встречается в три раза чаще, чем это можно было бы ожидать от случайного совпадения. Это послужило поводом для формирования понятия о мигрень - ассоциированном головокружении или о вестибулярной мигрени [3]. По данным ^ Lempert и Н. Neuhauser, приблизительно 16% взрослого населения страдают мигренью, распространенность головокружения составляет 23% в общей популяции [4]. Таким образом, сочетание мигрени и головокружения в общей популяции может составлять от 3% до 4%, а частота встречаемости вестибулярной мигрени по некоторым данным - около 1% в общей популяции.

В 2013г. Международное общество головной боли и Общество Барани совместно разработали диагностические критерии для вестибулярной мигрени, которые были утверждены и внесены в МКГБ-3 бета версию [5]. Согласно этим критериям подразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е. ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве), а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости, «легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания.

Наряду с системным (вестибулярным) головокружением пациентов с мигренью беспокоит также несистемный характер головокружения, причины которого остаются мало изученными, а качество жизни значительно сниженным. Несистемное головокружение может нарушать привычную повседневную активность пациентов, заставляя вести охранительный образ жизни, что впоследствии приводит к развитию агорафобии.

Несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, демонстрирующие тесную взаимосвязь между мигренью и головокружением, данные о частоте и представленности различных типов головокружения у пациентов с мигренью крайне разноречивы. Ведутся споры в отношении вестибулярной мигрени (ВМ), как самостоятельного заболевания, касающиеся, в первую очередь, терминологии и возможности рассмотрения головокружения в качестве главного и зачастую единственного проявления приступа мигрени. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют какие- либо определенные представления о клинической и патофизиологической сути взаимосвязи между мигренью и головокружением, а также отсутствуют механизм-направленные походы к лечению головокружения у пациентов с мигренью.

Цель исследования:

определение частоты представленности различных типов головокружения при мигрени и патогенетических механизмов связи с течением основного заболевания.

Задачи исследования:

1. Осуществить дифференциальный диагноз типов головокружения с помощью клинического неврологического и отоневрологического обследования и определить их представленность при мигрени.

2. Провести клиническую оценку выраженности различных типов головокружения у пациентов с мигренью

3. Определить связь головокружения с течением мигрени (длительность заболевания, частота приступов, тяжесть приступов, наличие мигрени с аурой и без ауры)

4. Оценить влияние коморбидных тревожно- депрессивных нарушений на головокружение при мигрени.

5. Изучить состояние болевых систем у пациентов с вестибулярной мигренью и показать взаимосвязь с наличием системного (вестибулярного головокружения)

6. Определить состояние вестибулярной системы у пациентов с вестибулярной мигрень на АПК Окулостим.

7. Показать влияние профилактической терапии мигрени антиконвульсантом топираматом на выраженность вестибулярных нарушений.

8. Уточнить причину несистемного головокружения у обследованных пациентов с мигренью.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен анализ частоты и типов головокружения у пациентов с мигренью, определена степень его выраженности, а также прослежена связь различных типов головокружения с течением цефалгии. Выявлено, что вестибулярная мигрень является относительно редким заболеванием и представлена в 13,8% среди пациентов, обратившихся в специализированную клинику головной боли. Вестибулярная мигрень в подавляющем большинстве случаев диагностирована у пациентов с хронической мигренью, возникает по мере развития заболевания и имеет связь с атаками мигрени. Продемонстрировано участие как периферических вестибулярных, так и центральных механизмов в её патогенезе

Впервые показано, что наиболее частым типом головокружения при мигрени (41,2% пациентов) является несистемный тип головокружения, обусловленный коморбидными мигрени тревожно-депрессивными нарушениями или психогенное (функциональное) головокружение. Особую роль в патогенезе психогенного головокружения играет такое свойство личности пациентов как тревожная сенситивность - избыточно тревожное переживание телесных симптомов. Показана связь индекса тревожной сенситивности с выраженностью несистемного головокружения при мигрени, что указывает на его психогенный характер.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование подтвердило высокую коморбидность мигрени и головокружения среди пациентов, обратившихся в специализированную клинику. С помощью клинического

неврологического и отоневрологического обследования выявляются различные причины головокружения при мигрени: заболевания периферического вестибулярного анализатора, вестибулярная мигрень и психогенное головокружение, причём психогенное (функциональное головокружение) является наиболее частым.

Проведенное нами исследование пациентов с ВМ позволяет заподозрить смешанный характер головокружения, в патогенезе которого принимают участие как центральная сенситизация, так и периферические механизмы. Полученные в нашей работе данные о преимущественно хроническом течении ВМ, а также высокая терапевтическая эффективность антиконвульсанта топирамата не только в отношении цефалгии, но и вестибулярного головокружения свидетельствуют о роли центральной сенситизации и вовлечении в патологический процесс центрального отдела вестибулярной системы. У большинства пациентов головокружение при ВМ носит позиционный характер, т. е. усиливается при перемене положения головы и имеет связь с головной болью и купируется триптанами, что указывает также на роль периферических механизмов в его патогенезе. Смешанный характер головокружения также подтверждается экспериментальным компьютерным исследованием вестибулярной функции на АПК Окулостим

Важное теоретическое и практической значение имеют треовожные расстройства в патогенезе головокружения при мигрени. Тревога оказывает важное влияние, как на течение мигрени, так и выраженность всех типов головокружения, однако у большого числа пациентов с мигренью обуславливает функциональные нарушения постурального контроля - психогенное головокружение. Выявление при мигрени высокой

распространённости психогенного головокружения открывает новые возможности комплексной терапии мигрени с учётом коморбидного психогенного головокружения.

Методология и методы исследования

Проведено простое проспективное сравнительное исследование. Были сформированы две группы пациентов с мигренью, разделенные по типу головокружения, результаты обследования и лечения, которых подверглись сравнительному анализу. Для оценки фоновых характеристик пациентов использовались клинические, нейрофизиологические, психометрические, методы. Статистическая обработка полученных данных была проведена при помощи параметрических и непараметрических методов анализа в зависимости от типа распределения, а также был выполнен корреляционный анализ и ROC анализ с использованием пакета статистических программ Statistica 7.0. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Жалобы на головокружение предъявляют более половины пациентов, обратившихся в специализированную клинику и наиболее частым типом головокружения при мигрени является психогенное (функциональное) головокружение.

2. Вестибулярная мигрень является относительно редким заболеванием, в патогенезе которого принимают участие как центральные механизмы (центральная сенситизация), так и периферическая вестибулопатия, обусловленная мигренозным приступом.

3. Антиконвульсант топирамат имеет высокую эффективность как в отношении частоты приступов мигрени, так и в профилактике вестибулярной мигрени, снижая также частоту вестибулярного головокружения.

Достоверность научных положений и выводов

Степень достоверности полученных результатов диссертационной работы определяется применением адекватных научных методов исследования; использованием и анализом широкого спектра научной литературы и достаточного клинического материала с применением современных методов обследования и лечения пациентов с мигренью и головокружением; значительным объемом эмпирической информации; логичностью и обоснованностью выводов, полученных на основании результатов исследования, а также подробного статистического анализа полученных данных с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Научные результаты исследования внедрены в практическую работу Клинической базы ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) ООО ЦЕФАОГОЛОГ «Клиника головной боли и вегетативных расстройств имени академика Александра Вейна» , а также неврологического отделения ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ.

Личный вклад автора

Автор лично принимала участие в планировании исследования, провела анализ иностранных научных публикаций на тему коморбидности мигрени и головокружения, а также ряда отечественных публикаций, определяющих особенности течения головокружения при мигрени. В исследование было включено 152 пациента с мигренью предъявляющие жалобы на головокружение, обратившихся в «Клинику головной боли и вегетативных расстройств имени академика Александра Вейна», являющуюся клинической базой ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный Медицинский

Университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Автор самостоятельно проводила клинический неврологический осмотр, сбор психометрических, антропометрических и нейрофизиологических данных на протяжении всего исследования, а также осуществляла клиническое сопровождение 21 пациента с вестибулярной мигренью, принимающих профилактическую терапию антиконвульсантом топироматом.

Совместно с научным руководителем автор проводила анализ результатов исследова-ния, статистическую обработку полученных данных, формулирование выводов. В сотрудничестве с научным руководителем написана обзорная статья по теме научной работы и две статьи с результатами исследования, а также тезисы, опубликованные в материалах российских и зарубежных конференций.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Российской научно-практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема» (март 2016г., Москва), на Междисциплинарном Международном конгрессе «Manage pain», (ноябрь,2016г., Москва), на 3-rd European International Headache Academy (iHEAD) (London, UK, октябрь 2016, постерный доклад), на III Международной научно-практической конференции «Головная боль и её коморбидность», (март 2017г. Москва), на 11th European Headache Federation Congress (Rome, Italy, декабрь, 2017г., постерный доклад). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней института профессионального образования ФГАОУ ВО Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет) 11 января 2018 года Протокол №1

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в научных работах соискателя, в том числе в 7 научных работах по теме диссертации, среди которых 1 обзорная статья и 2 статьи с результатами исследования, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 157 страницах текста, состоит из введения, 4 глав -обзора литературы, эмпирической части (материалы и методы), полученные результаты, обсуждения результатов; выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Библиографический указатель содержит 219 источников литературы: 52 отечественных и 167 иностранных источника. В работу вошли 26 таблиц, 20 рисунков.

Глава 1. Обзор литературы

1. 1. Коморбидность мигрени и головокружения

Мигрень и головокружение являются самыми распространенными расстройствами в популяции, нередко их сочетание наблюдается у одного пациента. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание мигрени и головокружения встречается чаще, чем этого можно было бы ожидать от случайного совпадения двух весьма распространенных симптомов. Более того, у больных с мигренью часто выявляются те или иные вестибулярные нарушения. Эти данные и послужили поводом для изучения взаимосвязи мигрени и головокружения и легли в основу представления о мигрень-ассоциированном головокружении или о вестибулярной мигрени, которая в настоящее время является одной из наиболее дискуссионных проблем цефалгологии. Наиболее спорными аспектами этой проблемы остаются вопросы терминологии, возможности рассмотрения головокружения в качестве главного и зачастую единственного проявления приступа мигрени, а следовательно, и клинической самостоятельности вестибулярной мигрени. Вместе с тем, на сегодняшний день отсутствуют какие- либо определенные представления о клинической и патофизиологической сути взаимосвязей между мигренью и головокружением, а также отсутствуют специфические терапевтические подходы к лечению именно вестибулярной мигрени [6]. Первые описания пациентов, у которых преходящее головокружение и головная боль возникали как единое состояние, датируются 100 г. до н. э. и содержатся в трудах Аретеуса из Каппадокии [7]. Начиная с XIX века под термином "головокружение" стали понимать широкий спектр расстройств от ощущения движения окружающих предметов вокруг, то есть истинного головокружения до нарушения равновесия или мнимого вращения [8]. Применительно к мигрени также для определения одних и тех же по сути

состояний стали использовать различные термины: "мигрень-ассоциированное головокружение", "доброкачественное рецидивирующее головокружение", "связанная с мигренью вестибулопатия" и др. Первое клиническое описание вестибулярной мигрени было сделано впервые R. Slater в 1979 г.[3] Вестибулярная мигрень считается наиболее распространенным из рецидивирующих спонтанных приступов головокружения. Частота вестибулярной мигрени среди населения по последним эпидемиологическим данным, составляет около 1%. [6] Она может возникнуть в любом возрасте. Женщины чаще подвержены вестибулярной мигрени, чем мужчины, Так, мета-анализ нескольких крупных популяционных исследований, включавших более 35 461 000 человек в возрасте 18—65 лет, показал, что распространенность мигрени составляет около 12% с соотношением мужчины/женщины, равным 0,4 [6,9]. Распространенность головокружения составляет около 20—30%, с преимущественным преобладанием у женщин, чем у мужчин (соотношение мужчины/женщины равно 0,37), а пациенты с коморбидностью этих состояний составляют около 4% в общей популяции [10,11,12,13,14]. Около 73% пациентов с установленным диагнозом мигрени жалуются на головокружение [15]. Крупное эпидемиологическое популяционное исследование в Германии выявило, что распространенность мигрени среди населения в целом составлять около 14%, а распространенность в течение жизни головокружения 7%. Вероятность их случайного совпадения составляет около 1%, что дает нам возможность сделать вывод, о том что среди взрослого населения наличие в анамнезе как мигрени, так и головокружения отмечается примерно в 3 раза чаще, чем это можно наблюдать при простом совпадении, а именно у 3,2% людей в популяции [16]. Существуют и другие данные, доказывающие неслучайность коморбидности головокружения и мигрени. Около 61% пациентов с вестибулярным нарушениями страдают мигренью. Также были проведены исследования, где было описано наличие головокружения у 47,5% пациентов,

страдающих мигренью с интенсивностью головной боли от 7 и более по шкале ВАШ, где 0 баллов -это отсутствие боли, 10 баллов невыносимая головная боль [17].

Эпидемиологические исследования ассоциаций мигрени и головокружения подчеркивают двунаправленный характер взаимоотношений между ними. С одной стороны, мигрень чаще встречается среди пациентов с головокружением. Так, мигрень, полностью соответствующая критериям МКГБ-3 бета версии, распространена среди пациентов, страдающих головокружением, в 1,6 раза чаще (38%), чем среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью с другими жалобами (24%). Y. Cha и соавт. [18] обнаружили, что из 208 пациентов с доброкачественным рекуррентным головокружением 87% страдали мигренью, причем 70% из них отвечали диагностическим критериям ВМ, предложенным H. Neuhauser и соавт. [19,20]. Недавнее исследование в третичном центре головокружения показали, что врачи диагностируют ВМ лишь у 1,8% молодых пациентов, в то время как диагноз присутствовал у 20,2% [4].

Эпидемиологические данные подтверждают, что мигрень-ассоциированный синдром также является наиболее частой причиной неустойчивости и головокружения у детей [21,22,23]. Если приступ головокружения в детском возрасте является единственным симптомом заболевания, без головной боли, то такое расстройство называются ''доброкачественным пароксизмальным головокружением детского возраста''. Последнее представляет собой ВМ с аурой, но без головной боли. ВМ является наиболее частой формой головокружения у детей, на неё приходится 39% [24,25,26]. Педиатрический вариант мигрени доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста характеризуется короткими приступами головокружения, связанными с нистагмом, и развивается впервые на первом или четвертом году жизни, длится в течение нескольких секунд до нескольких минут, и исчезает спонтанно в течение нескольких лет. Заболевание носит доброкачественный характер и поддается лечению. Часто переходит в другие

формы мигрени с аурой или без ауры [27], а головокружение в последующем приводит к фомированию психогенного / функционального головокружения в 21% случаях [28].

В другом исследовании, из 72 пациентов с доброкачественным рекуррентным головокружением мигренью страдали в 6 раз больше пациентов, чем в контрольной группе, сопоставимой по полу и возрасту (61 и 10% соответственно) [29]. С. Rassekh и L. Нагкег выявили, что распространенность мигрени среди пациентов с доброкачественным рекуррентным головокружением составляет 81%, тогда как среди пациентов с болезнью Меньера — 22% [30]. При этом у пациентов с головокружением мигрень вызывает большую дезадаптацию, а также у них чаще присутствуют симптомы депрессии. Коморбидность с головокружением характерна в большей степени именно для мигрени, а не для других форм головной боли: распространенность головокружения среди пациентов с головной болью напряжения составляет 8%, а среди пациентов с мигренью — 27%. [31] По другим данным, на головокружение жалуются 30% пациентов с головной болью напряжения и 55% пациентов с мигренью. При этом несистемное головокружение возникает у 28—30% пациентов с мигренью, а системное — у 25—26%. [32,33].

Мигрень нередко сосуществует с некоторыми периферическими вестибулярными заболеваниями, такими как болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, так что часть случаев совпадения мигрени и головокружения, по-видимому, может быть объяснена этим обстоятельством [34,35,36,37,38]. В то же время, известно, что как мигрень, так и головокружение часто сосуществуют с тревожными расстройствам. [6, 39].

По данным исследований 27,5% пациентов с головокружением страдают головными болями, половина из них имеют тревожные расстройства [40,41]. Возможно, что высокую частоту жалоб на головокружение при мигрени, от части, можно объяснить как самой мигренозной головной болью, так и

коморбидными, в том числе тревожными расстройствами. Была вывялена высокая коморбидность мигрени с различными психическими и психосоматическими расстройствами. Среди них описаны: большая депрессия (80%), генерализованное тревожное расстройство (64%), синдром раздраженного кишечника (25-50%), фибромиалгия (22-40%), хроническая боль (39,5%) и мн. др. [42].

Подобные расстройства оказывают значительно негативное влияние на качество жизни таких пациентов, выбивая их из повседневной привычной активности, заставляя вести охранительный образ жизни, что впоследствии приводит к развитию агорофобии. Так было проведено исследование, где сравнивали три группы пациентов: 1 -я группа с мигрень ассоциированным головокружением, 2-я простая мигрень, 3-я контрольная группа здоровых пациентов, по критериям когнитивного здоровья (ММБЕ), по данным нейровизуализации МРТ ГМ, также исследовалось качество жизни таких пациентов по специальным шкалам. В результате выяснилось, что пациенты из первой группы с мигрень-ассоциированным головокружением характеризуются более выраженным когнитивным нарушением, чем пациенты с простой мигренью или здоровыми пациентами, кроме того, у них отмечается большее количество поражений белого вещества головного мозга, а также наблюдалась значительное ухудшение качества жизни [43, 44]. Другое исследование, где также сравнивались пациенты с вестибулярной мигренью (ВМ), мигренью без головокружения и контрольная группа здоровых пациентов показало, что пациенты с ВМ были более подвержены тревоге, развитию агорафобии, склонны к охранительному поведению и значительно чаще обращались в различные медицинские учреждения за медицинской помощью [45].

Таким образом, эпидемиологические исследования, в которых изучались различные варианты ассоциаций мигрени и головокружения, показывают, что между ними существуют весьма тесные взаимосвязи, чем это может наблюдаться при случайном совпадении этих весьма распространенных

клинических симптомов и не последнюю роль в этой взаимосвязи играют и тревожные состояния.

1.2. Головокружение типы, основные причины, особенности центрального и периферического ГК

Головокружение является самым распространенным симптомом в клинической практике врачей разных специальностей. Кроме того, так же часто, головокружение вызывает значительные сложности в правильной диагностике. По данным Т. Брандта, на головокружение жалуются 5—10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики и 10—20% пациентов, пришедших на прием к неврологу [46]. По данным одного крупного эпидемиологического исследования, примерно у 20—30% людей хотя бы однажды возникало головокружение; ежегодно головокружение беспокоит около 4,9% людей [47]. Кроме того, головокружение является частой причиной экстренной госпитализации. Другое крупное исследование, проводимое в течение 13 лет в США (в 1993—2005 гг.), показало, что на долю головокружения пришлось 3,3% всех случаев госпитализации по неотложным показаниям [48].

Несмотря на то, что головокружение является весьма распространенным симптомом, правильная диагностика заболеваний, являющихся причиной головокружения, вызывает значительные сложности. Зачастую, причиной головокружения ошибочно считают цереброваскулярные заболевания, например, вертебрально-базилярную недостаточность, гипертонический церебральный криз, или заболевания шейного отдела позвоночника, синдром позвоночной артерии [49,50]. Однако, в настоящее время исследования показывают, что наиболее распространенными причинами головокружения являются периферические вестибулярные нарушения, среди которых ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит; а также вестибулярная мигрень и психогенные расстройства [3, 51,52]

Трудности в диагностике причин головокружения, заключается в неопределённости самого термина «головокружение», множеством причин головокружения, а также трудностью клинического обследования больного, страдающего с головокружением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванова Татьяна Андреевна, 2018 год

/ / /

Г / Г

/ / / /

7 / / /

/ . X / . / \ / 1

0 2 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 8 19 2 0 21 22

град.

I 1

Г л 1

1 —к _____1_____ г V лЛ-Лг к

V»! л / 1 Л/ 1 г

V 1/

\1

На представленном рисунке также хорошо видно значительное нарушение зрительного слежения за плавным перемещением стимула на фоне зрительных помех.

Таким образом, у пациентов с ВМ при использовании компьютерного анализа глазодвигательных функций по методу «ОКУЛОСТИМ» обнаружена повышенная вестибулярная реактивность, а также нарушение зрительного слежения как за скачкообразно движущимся стимулом, так и при плавном слежении. Различие средних величин при измерении с РОКС и без РОКС во всех случаях стат. достоверных различий среднего, полученных при помощи критерия Стьюдента для связанных выборок, обнаружено не было. Однако при визуальном анализе кривых, как при плавном слежении, так и при фиксационных саккадах, заметно у ряда пациентов значительное ухудшение следящей функции глаз. Это может говорит о том, что отсутствие статистических отличий показателей на фоне РОКС «зашумляющих»

полученные данные и без РОКС , возможно из-за малого числа наблюдений или разброса показателей.

3.2.7 Результаты профилактического лечения ВМ

Всем пациентам основной группы с ВМ было проведено профилактическое лечение топираматом: в течение первого месяца осуществлялось постепенное титрование дозы с 25 мг/сутки до 100 мг/сутки; общая длительность терапии составила 6 месяцев. Результаты лечения оценивались путём анализа дневников головной боли и динамики шкалы оценки головокружения ^Ш). 16 пациентов с ВМ получил полный курс терапии). остальные 5 пациентов по различным причинам не провели рекомендованной терапии.

В качестве иллюстрации приводим наше клиническое наблюдение.

Пример 1.

Пациент К. 1977 года рождения обратился к неврологу в Клинику головной боли и вегетативных расстройств им. академика А.М. Вейна с жалобами на ежедневную головную боль, а также на частые приступы сильной пульсирующей головной боли в половине головы и головокружения сопровождающейся тошнотой и многократной рвотой.

Головная боль возникала ежедневно, имела диффузный давящий характер (34 балла по шкале ВАШ), наряду с этим возникали частые приступы (около 9 в месяц) сильной интенсивной пульсирующей гемикрании (8-9 баллов по шкале ВАШ), которая сопровождалась приступами вращательного головокружения с тошнотой и многократной рвотой, фото- и фонофобией. Головокружение усиливалось при перемене положения головы в пространстве и сопровождалось снижением слуха, звоном в ушах (правом или левом). Головная боль и головокружение имели типичные мигренозные провокаторы в виде яркого света, стрессов, пропуска приема пищи, употребления красного вина, изменения атмосферного давления (при

переходе к ясной погоде и в межсезонье), сильной физической нагрузки, а также их усиливали резкие вставания, движения головой. Симптоматически пациент принимал большое количество анальгетиков, включая комбинированнные анальгетики, триптаны с кратковременным положительным эффектом. Со временем прием анальгетиков приобрел ежедневный характер, однако головная боль и приступы вращательного головокружения сохранялись.

Дебют головной боли в 9-10 лет. Учащение головной боли с 25 лет. Приступы вращательного головокружения во время головной боли впервые отметил в 29 лет и с этого же возраста головная боль стала носить ежедневный или почти ежедневный характер. Мать и сестра пациента страдают мигренью

Из анамнеза пациента известно, что пациент перенес два сотрясения головного мозга; баротравму вследствие перепадов атмосферного давления при погружении под воду ( пациент работал 10 лет водолазом), а также сообщил, что подвергался сильным громким звуковым шумам. В течение последних 5 лет 1 -2 раза в год испытывает боли в спине.

При осмотре на приеме выявлялась давящая диффузная головная боль 2 балла по шкале ВАШ. Неврологической патологии обнаружено не было. Кроме того, пациент прошел специальное анкетное и отоневрологическое обследование на предмет наличия периферической вестибулярной патологии, в результате которого нарушений выявлено также не было.

На представленной МРТ головного мозга изменений в веществе не обнаружено. ЭЭГ в пределах нормы. Ультразвуковое исследование сосудов шеи - Б образная деформация левой сонной артерии;

На основании проведенного обследования и в соответствии с критериями диагностики МКГБ-3 бета версии, пациенту был выставлен диагноз:

хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль, достоверная вестибулярная мигрень.

Пациенту было назначено профилактическое лечение в виде 6 месячного курса антиконвульсантом Топираматом в дозе 25 мг в сутки с постепенным наращиванием дозировки до 100 мг в сутки. Динамика лечения оценивалась по дневнику головной боли, который пациент должен был вести на протяжении всего курса лечения, где он отмечал количество приступов головной боли и головокружения. Результаты терапии наглядно представлены в дневниках головной боли и головокружения (Рисунок 15).

Рисунок 15. Дневник головной боли и головокружения пациента К. декабрь месяц

Исходя из представленных данных отчетливо прослеживается положительная динамика на фоне терапии Топираматом в виде стойкого уменьшения числа дней с головной болью и головокружением, а в конце терапии и вовсе почти полное регрессирование приступов головной боли и головокружения. Переносимость препарата в целом была удовлетворительная. Среди побочных эффектов пациенты отмечали чувство покалывания в пальцах рук и снижение массы тела до 5 кг.

Другой клинический пример, который также иллюстрирует успешный опыт применения топирамата в лечении ВМ.

Пациентка Ч. 1999 года рождения также обратилась на прием к неврологу в Клинику головной боли и вегетативных расстройств имени А.М. Вейна с жалобами на ежедневную головную боль с частыми приступами сильной интенсивной пульсирующей головной боли и приступами вращательного головокружения.

Дебют головной боли с 14 лет. В дебюте заболевания приступы головной боли по 3-7 дней с частотой 1-3 раза в месяц, сопровождавшаяся головокружением, иногда двоением, в конце приступа свит в ушах. 3 раза во время головной боли

отмечалась потеря сознания, Интенсивность ГБ 8 баллов. С 16 лет головная боль приобрела ежедневный характер, интенсивность несколько снизилась, двоения, свиста в ушах и потерь сознания не отмечается. Последние 3 месяца головная боль имеет давящий характер с ощущением «обруча» на голове. Локализация боли «вся голова». Интенсивность головной боли согласно дневнику головной боли составляла до 8-9 баллов по ВАШ. Около 2-3 раз в неделю пациентка отмечает приступы сильной интенсивной гемикрании и иногда на фоне приступов головной боли возникали приступы вращательного головокружения, сопровождающиеся фото- фонофобией, тошнотой, рвотой, Провокаторами приступов служили менструации, голод, пересып и недосып, стрессы, движение в лифте, резкое вставание, изменение положения головы в пространстве, перемена погоды, определённые запахи. Для купирования приступов головной боли пациентка принимала комбинированные обезболивающие, спазмолитики с кратковременным положительным эффектом. Прием анальгетиков постепенно стал ежедневным, однако головная боль и приступы головокружения сохранялась, а приступы вновь возникали.

Из анамнеза известно, что хронических заболеваний нет, пациентка периодически испытывает укачивание в транспорте, а также в детстве пациентку беспокоило головокружение и укачивание.

На МРТ головного мозга патологии нет. Электроэнцефалограмма без особенностей. На ультразвуковом исследовании сосудов шеи - Б- образная извитость левой позвоночной артерии, гемодинамически незначимое снижение кровотока по левой позвоночной артерии.

При клиническом неврологическом осмотре патологии обнаружено не было. Пациентка прошла специальное анкетное и отоневрологическое обследование, в результате которого периферической вестибулярной патологии выявлено не было. На основании критериев МКГБ 3 бета версии

был выставлен диагноз: «Хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль, достоверная вестибулярная мигрень. Мигрень со стволовой аурой в анамнезе.»

Также как и в первом клиническом примере, назначена терапия антиконвульсантом Топираматом по схеме. Результаты терапии представлены в дневнике головной боли и головокружения, который пациентка вела на всем протяжении терапии (рисунок 16).

Рисунок 16. Дневник головной боли и головокружения пациентки Ч.

Дневник головной боли

«ес-ц '(/№_

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ад 31

0

1

2

3

4

Ь

Ь

8 0

9 01 о

10 1 С, Г 1

11 '

12 1 1 Г* {

13 у {

14 < <

15

1Ь 1 146 /е С 1

1/ о 1 ЦТ 0,1

18 { / р/

19 <

20 о? ( / 0,3 1V

21 рс\ !} рЗ л М

11 0 * о Ь с/

23 1 г,/

Обезболивающее '.¿'<7/1'/

1 1 1 1 1 ........ IV и IV Ы IV IV 111111111111

■Менструация

1 1 1 ....... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Дневник головной боли

1 2 3 | 4 5 6 8 9 10 .Ни! 13 14 | Ц | 16 17 18 19 20 21 22 | 23 24 1 25 26 27 28 29 30 л

0

1

2

3

4

5

6

;

8 ¿

9

10

11

— —

13 —1

14

15 пЛ

16

17 {3

18 0

19

20 а,

21

22

23

Обезболивающее /¿Л

Мидимм_

I I 1 I I 1^1 ->1 ...........1111111111111

На фоне терапии Топираматом также отмечается положительная динамика в виде значительного уменьшения числа дней с головной болью и головокружением.

Также для оценки результатов терапии кроме ведения дневников головной боли и головокружения в конце курса терапии пациенты снова проходили анкетное обследование в виде заполнения анкеты оценки головокружения DHI, результаты которых представлены в таблице 17. Пациенты с ВМ показали статистически достоверное уменьшение числа дней с головной болью (11,63±8,5 уб 2,8±1,04, р<0,01), а также числа дней с головокружением (14,88±8,4 уб 2,3±2,4, р<0,01). Суммарный показатель выраженности головокружения по ЭШ уменьшился с умеренно выраженного до слабого (45±17,03 уб 9,3±2,5, р<0,01), (Таблица 18).

Таблица 18. Результаты лечения топираматом пациентов с вестибулярной мигренью (ВМ)

До После р

п=16 п=16

ГБ (число дней) 11,63±8,5 2,8±1,04 р<0,01

Головокружение 14,88±8,4 2,3±2,4 р<0,01

(число дней)

DHI F 17,23±6,8 2,63±0,8 р<0,01

DHI Е 11,88±7,7 2,81±0,8 р<0,01

DHI Р 15,5±5,1 3,75±2,2 р<0,01

I DHI 45±17,03 9,3±2,5 р<0,01

Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата. Среди побочных эффектов отмечалось только ощущение покалывание в пальцах рук, которое самостоятельно регрессировало на второй неделе приема.

Терапия антиконвульсантом топираматом в лечение ВМ оказалась успешной. Все 16 пациентов показали стойкую положительную динамику на фоне приема препарата, то есть значительное уменьшение числа дней с головной болью и головокружением в месяц и достоверное уменьшение выраженности головокружение по шкале DHI.

3.3 Анализ результатов исследования пациентов с несистемным (психогенным) головокружением и мигренью.

34 пациента с мигренью, предъявлявшие жалобы на несистемное головокружение, были выбраны случайным способом и подвергнуты углублённому клиническому и психологическому анкетному исследованию.

Неврологический осмотр пациентов не выявил наличия какой-либо органической неврологической или соматической патологии, способной явиться причиной несистемного головокружения.

Характеризуя этот тип головокружения, более половины пациентов с мигренью называли его лёгким (57,57% п= 19), описывали неустойчивость (51,51% п=17), усиление при стрессе 18 (54,54%), появление или усиление в магазине 11 (33,3%), испытывали страх упасть (15,15% п=5), двоение в глазах и расплывчатость (18,18 % п=6), у 12,12% (п= 4) отмечались предобморочные состояния. Головокружение имело перманентный или периодический характер, усиливаясь во время приступов мигрени и не только. Связь с головной болью наблюдали у 60,6% (п=20). Таким образом, анализ течения и дискрипторов, которыми пациенты с мигренью описывали имеющееся несистемное головокружение позволяет предположить его психогенный характер.

Выраженность несистемного головокружения у пациентов с мигренью по опроснику DHI составила 39,18±21,5, что соответствует средней степени. С целью определения факторов влияющих на выраженность несистемного головокружения при мигрени был проведен анализ всех исследованных показателей в группах пациентов с суммарным I DHI ниже и выше среднего значения. Группу I ОИ1 ниже среднего составили 19 пациентов с мигренью, а группу I ОИ1 выше среднего вошли 15 пациентов. По результатам анализа было установлено, что при более выраженном головокружении наблюдались более высокие показатели по шкалам тревоги HADS (7,84±3,87vs11±4,7 соответственно, р<0,05) и депрессии ИЛОБ

(4,58±3,15±3,87уБ8,8±5,18соответственно, р<0,01), по шкале депрессии Бэка (12,37±7,4уб20,4±14,33,р<0,05), по шкале тревожной сенситивной (33,39±22,94уб 61,13±34,88,р=0,01), что говорит о наличии связи высокой степени тревоги и депрессии у пациентов с выраженностью несистемного головокружения (Таблица 18). В тоже время достоверных отличий по клиническим характеристиками мигрени (длительность, интенсивность, хроническая/эпизодическая, а также по полу и возрасту получено не было. (Таблица 19)

Таблица 19. Клинико-психологические сопоставления в группах I ОИ1 выше/ниже среднего значения.

I DHI ниже I DHI выше р

среднего, п=19 среднего, п=15

HADS Тревога 7,84±3,87 11±4,7 0,04

HADS Депрессия 4,58±3,15 8,8±5,18 0,006

И1Т-6 63,26±3,57 59,27±11,15 0,15

Опросник Бэка 12,37±7,4 20,4±14,33 0,042

Спилберг Ханин (СТ) 42,74±10,2 49,4±13,49 0,11

Спилберг Ханин 47±11,13 53,93±13,1 0,11

(ЛТ)

Тревожная 33,39±22,94 61,13±34,88 0,01

сенситивность

Хроническая 57,9% (п=11) 50% (п=7) 0,46

мигрень,

Эпизодическая 42,1% (п=8) 50% (п=8) 0,46

мигрень

Возраст 36,42±13,74 39,4±13,66 0,53

Пол М-2 Ж-17 М-1 Ж-14 0,59

Длительность ГБ 13,22±12,92 10,27±11,88 0,49

ВАШ 7,21±1,51 8,27±6,11 0,52

Также был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице№ 20.

Таблица № 20. Таблица корреляционных связей £ ЭШ с другими показателями

R коэфф р коэфф ранговой

Факторы коррел Пирсона р N корр Спирмена р

БН1 Б 0,910 0,000 34 0,897 0,000

БН1 Е 0,865 0,006 34 0,869 0,000

БН1 Р 0,722 0,000 34 0,777 0,000

HADS Тревога 0,413 0,015 34 0,454 0,007

HADS Депрессия 0,433 0,011 34 0,440 0,009

Н1Т-6 -0,040 0,821 34 -0,041 0,820

Опросник Бэка 0,465 0,006 34 0,306 0,078

Шкала

Спилберга-Ханина

ситуац. Тревога 0,390 0,023 34 0,356 0,039

Шкала

Спилберга-Ханина лич.

Тревога 0,341 0,048 34 0,381 0,026

Тревожная сенситивность 0,504 0,003 34 0,483 0,004

Из таблицы следует, что величина головокружения по шкале £ DHI имеет сильные положительные связи с DHI F, DHI Е, БН1 Р, тревогой HADS, депрессией HADS, опросником депрессии Бэка, с ситуационной тревогой по шкале Спилберга- Ханина, с личностной тревогой по шкале Спилберга-Ханина, а также с индексом тревожной сенситивности (Рисунок № 17).

Рисунок 1 7. Корреляционная связь индекса тревожной сенсетивности и выраженности головокружения I ОИ1

При анализе эмоциональной подшкалы ОИ1 Е, которая позволяет оценить в какой степени головокружение нарушает эмоциональное состояние больного, путем сравнения двух групп пациентов у которых ОИ1 Е было ниже средних значений и выше средних значений, выявлялось достоверное различие по шкале ИЛОБ Тревога (7,15±4,01 уб 12,21±3,4, р=0,001), по шкале депрессии Бэка (12,2±7,46 уб 21,21±14,34, р<0,05), по шкале Спилберга Ханина ситуационной тревоги (40,1±8,9 уб47,79±13,22, р=0,05), Спилберга Ханина личностной тревоги (45,85±10,13 vs54,36±13,28, р=0,05) по шкале тревожной сенситивной (32,45±21,4уб64,79±33,9, р<0,01), что также свидетельствует о влиянии головокружения на эмоциональное состояние пациентов с мигренью и о том, что именно головокружение может быть

причиной высокой степени тревожности у пациентов с мигренью. (Таблица 21)

Таблица 21. Клинико-психологические сопоставления в группах DHI Е

выше/ниже среднего значения.

DHI Е ниже DHI Е выше р

среднего, п=20 среднего, п=14

HADS Тревога 7,15±4,01 12,21±3,37 0,001

HADS Депрессия 5,5±4,41 7,8±4,7 0,16

И1Т-6 61,2±6,31 61,93±10,2 0,8

Опросник Бэка 12,2±7,46 21,21±14,34 0,04

Спилберг Ханин( СТ) 40,1±8,9 47,79±13,22 0,05

Спилберг Ханин 45,85±10,13 54,36±13,28 0,05

(ЛТ)

Тревожная 32,45±21,4 64,79±33,9 0,002

сенситивность

Хроническая 11(55%) 6(42,9%) 0,36

мигрень

Эпизодическая 9(45%) 8(57,1%) 0,36

мигрень

Корреляционный анализ также подтвердил сильные положительные связи эмоциональной подшкалы со всеми изучаемыми показателями (таблица № 22)

Таблица № 22. Таблица корреляционных связей ЭНТ Е с другими

показателями

Факторы R коэфф коррел Пирсона р N р коэфф ранговой корр Спирмена р

ЭН1 Б 0,683 0,000 34 0,711 0,000

ЭН1 Р 0,409 0,016 34 0,515 0,002

£ ЭН1 0,865 0,000 34 0,869 0,000

HADS Тревога 0,536 0,001 34 0,539 0,001

HADS Депрессия 0,397 0,020 34 0,422 0,013

Н1Т-6 0,055 0,757 34 0,148 0,404

Опросник Бэка 0,588 0,000 34 0,424 0,012

Шкала Спилберга-Ханина ситуац. Тревога 0,415 0,015 34 0,314 0,071

Шкала Спилберга-Ханина лич. Тревога 0,453 0,007 34 0,462 0,006

Индекс тревожности 0,569 0,000 34 0,556 0,001

Из таблицы № 22 следует, что величина головокружения по шкале DHI Е имеет сильные положительные связи с DHI F, ЭН1 Р, £ DHI, тревогой HADS, депрессией HADS, опросником депрессии Бэка, с ситуационной тревогой по шкале Спилберга- Ханина, с личностной тревогой по шкале Спилберга-Ханина, с индексом тревожной сенсетивности.

При анализе выраженности тревоги и депрессии по шкале НЛОБ у пациентов с мигренью и несистемным головокружением нами было показано, что тревога отсутствовала у 32,4% пациентов, субклиническая тревога была у 26,5% и клинически выраженная у 41,2% пациентов. Депрессия у большей части

пациентов отсутствовала - 67,6%. Таким образом, у пациентов с несистемным головокружением при мигрени преобладают тревожные расстройства различной степени выраженности. (Рисунок 13)

Рисунок 18. Представленность тревожных и депрессивных нарушений по HADS у пациентов с несистемным головокружением при мигрени.

Тревога Депрессия

■ 0-7 без тревоги и депрессии

■ 8-10-субклиническая тревога и депрессия

■ 11- и более клинически выраженная тревога и деперссия

Анализ выраженности головокружения по шкале ОИ1 у пациентов без тревоги по ИЛОБ и с наличием субклинической и клинически выраженной тревоги показал наличие достоверно более высокого показателя эмоциональной подшкалы ОИ1 Е (без тревоги 6,33±5,5 уб с тревогой 13,00±8,7 р <0,015) , а также тенденцию к достоверности при сравнении суммарного показателя ОИ1 ( без тревоги 29,17±24,3 уб с тревогой 41,45±20,4, р< 0,074) , что также указывает на наличие связи головокружения с тревогой при мигрени.

Таким образом, анализ клинической картины несистемного головокружения при мигрени, выраженности тревожных нарушений и их связи с выраженностью головокружения позволяет сделать вывод о его психогенном характере.

Однако, при сравнении по всем средним психометрическим показателям пациентов с ВМ и пациентов с мигренью и несистемным головокружением достоверных отличий выявлено не было, то есть пациенты с ВМ также как и пациенты с мигренью и несистемным головокружением имеют различные тревожно- депрессивные расстройства и приступы головокружения могут потенцировать и усугублять их течение (таблица 23).

Таблица 23. Сравнение групп пациентов с ВМ и мигренью и несистемным головокружением по шкалам и опросникам.

Системное Несистемное р

головокружение (n=21) головокружение (n=34)

HADS Тревога 7,3± 3,78 9,24 ± 4,49 0,11

HADS Депрессия 6,25 ± 2,93 6,44± 4,62 0,86

HIT 6 60,86 ± 8,26 61,5± 7,99 0,77

Опросник Бэка 12,86 ± 5,91 15,91 ± 11,55 0,26

Шкала Спилбергера Ханина СТ 39,95 ± 8,48 44,94 ± 12,12 0,105

Шкала Спилбергера Ханина ЛТ 49,57 ± 10,86 50,09 ± 12,43 0,876

Индекс 39,37 ± 25,43 46 ± 31,76 0,44

тревожной сенситивности

При анализе выраженности тревоги и депрессии по шкале HADS было выявлено, что в группе с ВМ процент пациентов не имеющих тревогу был достоверно выше, чем в группе контроля (62% vs35,3%, p=0,05), что

говорит о том, что пациенты с мигренью и несистемным головокружением чаще испытывали тревогу разной степени выраженности. По остальным показателям шкалы HADS достоверных отличий обнаружено не было. (Таблица 24)

Таблица 24. Сравнительный анализ эмоциональных нарушений при ВМ и несистемном головокружении и мигрени.

ВМ, n=21 Мигрень и несистемное головокружение, n=34 р

Тревога Нет тревоги 62%, n=13 32,3%, n=11 0,03

Субклиническая тревога 10% n=2 26,5% n=9 0,11

Выраженная тревога 28% n=6 41,2% n=14 0,25

Депрессия Нет депрессии 62% n=13 67,7% n=23 0,44

Субклиническая депрессия 28% n=6 14,7% n=5 0,18

Выраженная депрессия 10% n=2 17,6% n=6 0,33

Анализ влияния тревожной сенситивности на головокружение у пациентов основной группы и группы контроля путем анализа шкалы оценки головокружения ОИ1 и данных шкалы тревожной сенситивности показал, что в группе с мигренью и несистемным головокружением имеется выраженная

фиксация на соматических ощущениях, повышенное тревожное внимание и контроль к положению тела в пространстве, тревожное ожидание неустойчивости в отличии от пациентов с ВМ, что достоверно усиливает выраженность головокружения или является основной его причиной.(Таблица 25).

Таблица 25. Влияние тревожной сенситивности на выраженность головокружения по тесту ЭНТ при ВМ и несистемном головокружении.

£ DHI ниже среднего £ DHI выше среднего р

Тревожная сенситивность при ВМ 37,10±17,67 43,09±29,69 0,58

Тревожная сенситивность при мигрени и несистемном головокружении 33,39±22,94 61,93±36,06 0,01

С целью оценки прогностической значимости индекса ИТС для оценки выраженности головокружения нами был проведен ROC анализ в основной группе с ВМ и группе сравнения с несистемным (психогенным) головокружением (Рисунки №19, 20).

Рисунок 19. ROC- кривая прогнозирование выраженности головокружения (X DHI) по ИТС у пациентов с ВМ

Кривые ROC

1,0-

0,8'

m

>■

т

0,2-

0.0-I-1-1-1-1-

0.0 0.2 0.4 0,6 0,8 1.С

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Площадь под кривой 53%.

Рисунок 20. ROC- кривая прогнозирование выраженности головокружения (X DHI) по ИТС у пациентов с мигренью и несистемным головокружением

Кривые ROC

0,2'

о,о-|-1-1-1-1-

0,0 0,2 0.4 0,6 0,3 1,С

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Площадь под кривой 76%.

При сравнении двух кривых заметны выраженные отличия: кривая в группе ВМ расположена низко и далеко от левого верхнего угла, площадь под ней составляет 53% что говорит о низкой прогностической ценности ИТС для возникновения системного головокружения у пациентов с ВМ. В группе сравнения с несистемным головокружением, наоборот, ROC-кривая расположена близко в левому верхнему углу, площадь под ней составляет 76% , что соответствует приемлимому диагностическому значению ИТС для несистемного головокружении [169], что доказывает его психогенныый(функциональный) характер.

При анализе отоневрологического опросника выявлены анамнестические данные, указывающие на конституциональную неполноценность вестибулярной системы при мигрени. О субклинической неполноценности вестибулярного аппарата говорит тот факт, что пациентов в обеих группах с системным головокружением (вестибулярная мигрень) и несистемным головокружением примерно одинаково укачивает в транспорте в настоящее время, имелось головокружение и укачивание в детстве и присутствуют симптомы вестибулопатии у родственников. (Таблица 26).

Таблица 26. Анализ отоневрологического опросника у пациентов с мигренью и несистемным головокружением.

Укачивание Головокружение Укачивание Вестибулопатия

в детстве в детстве у родственников

ВМ n=21 (71,4%)15 (23,8%)5 (47,6%)10 (42,8%)9

Несист (28,1%) 18 (20,3%)13 (23,4%)15 (26,6%)17

гкр и М n=64

р 0,78 0,340 0,618 0,77

Клинический анализ несистемного головокружения у пациентов с мигренью, отсутствие чёткой связи с приступами головной боли и их частотой, позволяет предполагать его психогенный характер.

Тревожно-депрессивные расстройства были выявлены в обеих группах и было показано их влияние на выраженность головокружения. Кроме того, было показаны двунаправленные взаимоотношения эмоциональных нарушений и всех типов головокружения при мигрени.

Однако у пациентов с несистемным головокружением при мигрени тревога была представлена чаще и более выражена. Достоверно более высокие показатели индекса тревожной сенситивности при более выраженном несистемном головокружении, а также проведенный ROC анализ,

подтверждают этиологическую роль тревоги и преимущественно психогенный (функциональный) характер несистемного головокружения при мигрени у большинства пациентов.

Глава 4. Обсуждение.

Мигрень является хроническим многофакторным заболеванием нервной системы, которое зачастую проявляется приступами сильной интенсивной односторонней головной боли пульсирующего характера, свето-, звукобоязнью, тошнотой, иногда рвотой. Распространённость ее в общей популяции составляет 12-15%. Несмотря на то, что мигрень первичная форма головной боли, она может приводить к снижению качества жизни пациентов. По данным ВОЗ, мигрень занимает 12-ое место среди женщин и 19-ое - среди мужчин по заболеваемости, которые оказывают значительное влияние на здоровье человека [170, 171, 172].

Головокружение же, не является нозологической формой, а представляет собой группу синдромов с различными проявлениями и разной этиологией [2]. Причины головокружения различны. Среди них могут быть как заболевания кохлеовестибулярного аппарата, психогенные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), дегенеративные заболевания ЦНС, различные соматические заболевания, а также мигрень [173]. Головокружение и головная боль являются одними из самых распространенных жалоб в амбулаторной практике врача. Взаимосвязь между мигренью и головокружением известна в течение длительного времени. Сочетание мигрени и головокружения встречается в три раза чаще, чем это можно было бы ожидать от случайного совпадения. Это послужило поводом для формирования понятия о мигрень - ассоциированном головокружении или о вестибулярной мигрени [3, 6]. По данным ^ Lempert и Н. №^ашег, приблизительно 16% взрослого населения страдают мигренью, распространенность головокружения составляет 23% в общей популяции [4]. Таким образом, сочетание мигрени и головокружения в общей популяции может составляет от 3% до 4%, а частота встречаемости вестибулярной мигрени по некоторым данным составляет около 1% в общей популяции. Н.

№иЬашег с соавт. в 2001г. предложили диагностические критерии вестибулярной мигрени. Они полагали, что предложенные критерии позволят выделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомы патофизиологически взаимосвязаны с мигренью [20, 90]. В последующем, эти критерии уточнялись и пересматривались. В 2013г. Международным обществом головной боли и Обществом Барани были совместно разработаны диагностические критерии для вестибулярной мигрени (рис. 1), которые утверждены и внесены в МКГБ-3 бета версию [91].

Важно отметить, что диагностические критерии вестибулярной мигрени подразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е. ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве) или очевидного ощущения неустойчивости, а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости, «легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания. Наблюдение за больными с установленным в соответствии с вышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» показало, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в 85% случаев, тогда как другое вестибулярное заболевание было выявлено лишь у 15% пациентов [174]. Эти данные могут свидетельствовать о высокой достоверности предлагаемых диагностических критериев вестибулярной мигрени. [3]

Несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, демонстрирующие тесную взаимосвязь между мигренью и головокружением, остается ряд спорных вопросов в отношении ВМ как самостоятельного заболевания, касающихся, в первую очередь, терминологии и возможности рассмотрения головокружения в качестве главного и зачастую единственного проявления приступа мигрени. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют какие- либо определенные представления о клинической и патофизиологической сути взаимосвязи между мигренью и головокружением, а также отсутствуют специфические терапевтические подходы к лечению именно ВМ.

Больше половины обследованных нами пациентов с мигренью (58,6 %), обратившихся в специализированную клинику, предъявляли жалобы на головокружение, что соответствует данными литературы о коморбидности этих состояний [4]. При анализе анамнестических данных пациентов с мигренью, независимо от типа головокружения, приблизительно с одинаковой частотой выявлялись симптомы, указывающие на

конституциональную неполноценность вестибулярной системы при мигрени: укачивание в транспорте в настоящее время, головокружение и укачивание в детстве, и наличие симптомов вестибулопатии у родственников. Таким образом, высокая частота жалоб на головокружение при мигрени, прежде всего, определялась «преморбидной субклинической вестибулопатией» несмотря на отсутствие объективных признаков вестибулярной патологии, выявляемых с помощью специального отоневрологического тестирования. В русском языке под термином головокружение понимают самые различные состояния. Это не только ощущение вращения, но и неустойчивость, туман в голове, страх упасть, ощущение секундного покачивания и другие, которые собственно головокружением не являются. В связи с этим, нами были выделены пациенты с мигренью, предъявлявшие жалобы на ощущение вращательного головокружения, которые составили 13,8%, у 2,6% пациентов при отоневрологическом осмотре выявлена периферическая вестибулопатия, что подтверждает ранее известные данные о её частом сочетании с мигренью. 42,1% пациентов с мигренью описывали головокружение несистемного характера [4].

На основании критериев МКГБ-3 Бета-версия пациентам с системным головокружением был поставлен диагноз вестибулярной мигрени (ВМ). Нами было показано, что системное головокружение или ВМ чаще возникает у пациентов с хронической мигренью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо определенные представления о кинической и патофизиологической сути взаимосвязи между мигренью и головокружением, вместе с тем, полученные в нашей работе данные о преимущественно хроническом течении ВМ, могут

подтверждать одну из известных теорий о роли центральной сенситизации в вовлечении в патологический процесс центрального отдела вестибулярной системы - вестибулярных ядер и их связей. [108]. Во время приступа мигрени формируется так называемая пеирферическая сенситизация первичных болевых нейронов в ганглии тройничного нерв, также ноцицепторов мозговых оболочек и кровеносных сосудов, развивается приступ ГБ в связи с выделением провоспалительных медиаторов и экстравазацией протеинов плазмы при расширении сосудов ГМ и мозговых оболочек. В результате некоторой механической стимуляции интракраниальных ноцицепторов, которая происходит из-за небольшого увеличения внутричерепного давления при физической нагрузке, наклонах головы и кашле, ГБ в приступе, как правило, усиливается, что также связано с ПС [175, 176]. Развившаяся ПС приводит к формированию ЦС тригеминальных нейронов второго порядка. По данным ВиМет и соавт., ЦС может длиться до 10 часов, а при сформировавшейся ЦС структуры, участвующие в процессе ПС уже обладают спонтанной активностью даже при отсутствии сторонних стимулов [177]. В результате продолжительного возбуждения нейронов второго порядка, они начинают отвечать на болевые стимулы ниже пороговых значений, а затем, происходит активация и сенситизация таламических нейронов (третьего порядка). По данным ряда авторов, развитие эпизодов ЦС вызывает нейрональное повреждение окловодопроводного серого вещества, в результате чего меняются процессы модуляции боли [178, 179]. На основании сказанного выше, можно заключить, что ЦС, как патогенетический механизм ХМ, представляет собой формирование спонтанной импульсной активности болевых нейронов второго и, вероятно, третьего порядка, в результате чего повышается их чувствительность к стимулам с периферии [180]. Процесс ЦС в результате повторяющихся приступов мигрени может охватывать не только болевые нейроны второго и третьего порядков, но и лежащие по соседству вестибулярные, что клинически проявляется в виде центральной вестибулопатии [181, 182].

Областью, где конвергирют болевая и вестибулярная информация является парабрахиальный отдел дорсолатеральной покрышки моста. Парабрахиальная область моста (regio parabrachialis, Pb) состоит из нейронов, окружающих верхнюю ножку мозжечка (соединительную ручку) вдоль ее хода через дорсолатеральный отдел покрышки моста. Парабрахиальный отдел дорсолатеральной покрышки моста является собранием гетерогенных нейронных популяций, имеющих отношение к двигательной, вкусовой, висцеральной и зрительной функциям и характеризующийся прямыми проекциями в кору больших полушарий [183]. Именно в этой области велика представленность CGRP [184]. Именно с изменениями концентрации этого белка в парабрахиальной области отдают ведущую роль в регуляции аппетита [185]. В тоже время неоспорима роль CGRP в патогенезе мигренозных приступов [186]. Возможно, что именно с выделением этого белка связано возникновение вестибулярного головокружения при мигрени [3, 6, 108, 128]. Для того, чтобы доказать этот тезис о роли ЦС в патогенезе вестибулярной мигрени, нами был проведен ряд нейрофизиологических исследований. Считается, что снижение пороговых значений RIII компонента мигательного рефлекса и его неполная габитуация при повторяющихся стимулах может свидетельствовать о гипервозбудимости болевых нейронов второго и третьего порядка - центральной сенситизации. Снижение пороговых значений ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) свидетельствуют о недостаточной активности АНС, деятельность которых направлена прежде всего на подавления ЦС [18]. В нашей работе мы также изучили функцию болевых систем у пациентов с вестибулярной мигренью, использовав нейрофизиологические исследования. Было оказано выраженное снижение порогов R111 мигательного рефлекса, наличие неполной габитуации и снижение значений ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) у пациентов с ВМ по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых. Для подтверждения ведущей роли центральной сенситизации в качестве основного механизма коморбидной связи мигренозной головной боли и

вестибулярных расстройств было проведено лечение пациентов топираматом. Антиконвульсант топирмат является препаратом выбора с доказанной эффективностью при мигрени и хронической мигрени в частности [172, 189, 190, 191]. Механизм его действия основан на снижении возбудимости, как коры головного мозга, так и сенситизированных тригеминальных афферентов, что приводит к уменьшению выделения из их окончаний воспалительных медиаторов, в том числе CGRP [192, 193, 194] и как следствие уменьшению числа приступов головной боли. В нашем исследовании было показано, что наряду с уменьшением числа дней с головной болью уменьшались также вестибулярные нарушения. Высокая эффективность антиконвульсанта топирамата как в снижении частоты приступов мигрени, так и приступов вестибулярного головокружения, также косвенно свидетельствует о роли центральной сенситизации болевых и вестибулярных нейронов в патогенезе ВМ.

Подтверждение в дальнейших исследованиях патогенетической роли центральной сенситизациив в происхождении головокружения у пациентов с мигренью открывает новые терапевтические возможности при этой патологии. [178, 195, 196,197].

Однако, нами также был показан позиционный характер головокружения при ВМ как клинически, так и с помощью шкалы оценки головокружения DHI, что прежде всего характерно для периферической вестибулопатии. Пациенты, страдающие ВМ достоверно чаще по сравнению с контрольной группой больных с мигренью и несистемным головокружением отмечали усиление головокружения при изменении положения головы и подшкала DHI P, отражающая позиционный компонент головокружения, у них также была выше, что, прежде всего, характерно для периферической вестибулопатии. Признаки периферической вестибулопатии возникают при ВМ в связи с атакой мигрени и отсутствуют в межприступном периоде, что было подтверждено детальным отоневрологическим обследованием пациентов специалистом отоневрологом с помощью специальных проб. В этих случаях,

периферические вестибулярные нарушения могут быть обусловлены высвобождением нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитониноподобный пептид). Нейропептиды обладают стимулирующим действием на фоновую импульсную активность сенсорного эпителия внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Учитывая, что при мигрени головная боль носит, как правило, гемикранический характер, что обусловлено односторонним выделением вазоактивных веществ, можно полагать, что сосудистые изменения происходят во время приступа мигрени и в периферическом отделе вестибулярного анализатора, (внутреннем ухе) на стороне боли, что и объясняет рецидивирующий, позиционный характер головокружения во время приступа мигрени. Позиционное головокружение, возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени, Cutrer и Baloh объясняют гормоноподобным действием кальцитониноподобного пептида и других нейропептидов, проникающих во внеклеточную жидкость [109]. При симметричном высвобождении нейропептидов больной испытывает дискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульсной активности вестибулярных структур

Фактом, подтверждающим отчасти периферический характер головокружения является эффективность триптанов, которые купируют атаку мигрени и приступ вестибулярного головокружения. [137, 198]

Помимо клинического неврологического и отоневрологического исследования пациентов с вестибулярной мигренью в межприступном периоде нами было проведено исследование вестибулярной функции и следящей функции глаз с помощью компьютерной программы АПК «Окулостим», которая обеспечивает раздельную стимуляцию вестибулярного и зрительного входов. Вестибулярная стимуляция проводится путём активных вращений головой с закрытыми глазами и позволяет оценить состояние периферического отдела вестибулярного анализатора - периферическую вестибулярную реактивность. Для оценки состояния центрального отдела вестибулярного анализатора исследована следящая функция глаз за

зрительным стимулом (светящаяся точка), который двигался по заданной траектории, как на тёмном фоне экрана, так и на фоне ретинальной оптокинетической стимуляции (РОКС), представляющей собой зрительные помехи. Глазодвигательные реакции являются одним из индикаторов состояния вестибулярной системы. Нарушение следящей функции глаз обусловлено патологией ЦНС на различных уровнях: вестибулярные и ядра глазодвигательных нервов в стволе головного мозга, а также вестибулярных центров в корково-подкорковых отделах (затылочная, теменная, височная кора, мозжечок, ретикулярная формация) [199]. Использование аппаратно-программного комплекса на основе электроокулографии (ЭОГ) позволяет выявлять субклинические нарушения, объективизировать жалобы пациентов и диагностировать участие определённых систем в развитии головокружения (Л.Н. Корнилова и соавт. патент № 1454374).

При исследовании вестибулярной реактивности у пациентом в ВМ выявлялся вестибулярный нистагм, которого не наблюдается у здоровых без жалоб на головокружение (у здоровых отмечены единичные установочные нистагменные движения по времени не превышающие 10% длительности теста), что свидетельствовало о повышенной вестибулярной реактивности периферического отдела вестибулярной системы или о наличии периферический вестибулопатии. Она также присутствовала в жалобах пациентов (усиление головокружения при перемене положения головы, снижение слуха в анамнезе) и повышение позиционной подшкалы DHI P, но не выявлялась при клиническом отоневрологическом исследовании с помощью позиционных проб. Таким образом, компьютерный метод «Окулостим» выявлял субклиническую периферическую вестибулопатию в межприступном периоде при ВМ и объективизировал жалобы пациентов. Плавное зрительное слежение также было нарушено при ВМ: отмечался саккдический тип слежения, глаза плохо удерживали мишень как на фоне РОКС, так и без них, что проявлялось удлинением латентного времени и уменьшением коэффициентов, отражающих эффективность

глазодвигательных функций у больных. В связи с наличием глазодвигательных нарушений у пациентов зрительный стимул плохо фиксировался на сетчатке глаза при их перемещении и возникало ощущение головокружения.

Таким образом, использование АПК «Окулостим» подтвердило полученные нами клинические данные о наличии при ВМ вестибулопатии смешанного генеза: периферической и центральной.

Ранее традиционно считалось, что мигрень является наиболее частой причиной центрального головокружения (176, 180, 200). В нашем исследовании впервые было показано, что в патогенезе ВМ принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так и периферические механизмы.

Механизм направленная или таргетная терапия ВМ, следовательно, должна включать как использование антиконвульсантов, уменьшающих ЦС, так и триптаны, воздействующие на периферические механизмы. Нелекарственные методы, направленные на коррекцию вестибулярных нарушений также должны учитывать оба механизма [201].

Проведенное нами исследование показало, что наиболее частым типом головокружения у пациентов с жалобой на мигренозную головную боль и головокружение является невестибулярное (несистемное) головокружение. Также, подобный тип головокружения отмечен нами в одинаковой степени при эпизодической и хронической форме мигрени. С целью определения причины данного типа головокружения нами использован алогоритм диагностики функционального головокружения [202]: уточнение характера жалоб и исключение органической природы головокружения; выявление характерных особенностей течения головокружения с уточнение факторов усиливающих и уменьшающих его интенсивность, а также связь с приступами мигрени; выявление ассоциированных симптомов( в том числе агорафобии) и особенностей личности.

Клиническое обследование не обнаружило у пациентов с мигренью и несистемным головокружением соматических и неврологических заболеваний, являющихся возможной причиной головокружения, в тоже время прослеживается четкая связь с тревогой, в результате чего можно полагать, что у таких пациентов головокружение носит психогенный характер. Доказательством психогенной природы головокружения служил характер жалоб: на лёгкость в голове, головокружение внутри головы, неустойчивость, усиление при стрессе и в агорафобической ситуации - магазин. Связь с приступами головной боли, также была достоверно менее выражена, чем при вестибулярной мигрени. Головокружение имело неприступообразный, а перманентный с периодическим усилением или периодический характер, что также более характерно для функциональных нарушений. Связь с приступами мигрени была менее очевидна, чем в основной группе с ВМ. Клинически и субклинически выраженные тревожные расстройства имели более 2/3 пациентов с мигренью и несистемным головокружением. При наличии более выраженного головокружения по шкале DHI представленность тревоги, депрессии по различным шкалам, а также тревожной сенситивности достоверно выше, что свидетельствует о роли психических нарушений в его патогенезе. Кроме того, у пациентов с клинически значимой тревогой по HADS отмечены достоверно более высокие показатели, как общего показателя шкалы головокружения DHI, так и эмоциональной подшкалы, что свидетельствует не только о роли тревоги в патогенезе несистемного головокружения, но и наличии двунаправленных взаимосвязей тревоги и несистемного головокружения.

Коморбидная связь мигрени и тревоги хорошо известна. Ещё в 90-е годы было показано что панические атаки в 3 раза чаще наблюдаются при мигрени по сравнению с пациентами, не страдающими этим типом головной боли, а вероятность возникновения панических атак возрастает в 12 раз в первый год после постановки диагноза мигрень [203, 204, 205]. Результаты того же когортного исследования, проведенного в Цюрихе показали, что тревожные

расстройства, включающие социальные фобии, простые фобии, агорафобию, генерализованное тревожное расстройство и панические атаки предшествуют началу мигренозных головных болей, и наоборот, мигрень может опережать возникновение аффективных расстройств. Таким образом, обсуждаются три базовых механизма коморбидности мигрени и тревоги: 1 психические расстройства являются провоцирующим мигрень фактором; 2. Мигрень -причина психических расстройств (повторяющаяся интенсивная боль приводит к возникновению тревоги); 3. Мигрень и тревога имеют общие патогенетические факторы (наследственные, приводящие к нарушению нейромедиаторного обмена, гормональной регуляции и других биологических нарушений) [202]. Наконец, результаты недавнего исследования Buse D.C et al., показали, что тревога является одним из трёх наиболее частых коморбидных заболеваний при мигрени, наряду с депрессией и хроническими болевыми синдромами другой локализации [206].

Коморбидные взаимосвязи также широко обсуждаются при тревоге и головокружении. По данным литературы головокружение является одним из наиболее частых симптомов панической атаки: от 76 до 100% [207, 208]. В исследовании Jacob et al.1996 было показано, что у 93,1% пациентов с паническим расстройством и выраженной агорафобией была вестибулярная дисфункция, по сравнению с 41,7% здоровых испытуемых контрольной группы [209]. Эти данные сходны с данными, полученными на нашей кафедре в исследовании Дюковой Г.М. 2/3 обследованных пациентов во время панической атаки предъявляли жалобы на головокружение несистемного типа: чувство лёгкости в голове, неустойчивость, пошатывание, нестабильность окружающего мира, мелькание перед глазами, мгновенную, флюктуирующую неустойчивость и другие [152]. Нередко в анамнезе такие пациенты отмечали эпизод системного головокружения или у них выявлялись признаки субклинической вестибулопатии в виде плохой переносимости вестибулярных нагрузок, укачивания в транспорте [152, 202, 208].

Обсуждается также три механизма коморбидной связи тревоги и головокружения, что во многом напоминает коморбидность мигрени и тревоги [202, 208].

1.Головокружение является проявлением тревоги (постуральное фобическое головокружение, как симптом агорафобии или панического расстройства); 2. Головокружение, часто системного характера в дебюте, является выраженным стрессогенным фактором и обуславливает возникновение тревоги и вследствие неё несистемного психогенного головокружения. 30% психогенного головокружения носят вторичный характер. 3. Головокружение вызывает обострение психического заболевания ранее имевшегося у больного. С целью более детального исследования взаимосвязи тревоги и головокружения нами был использован индекс тревожной сенситивности (ИТС). Эта анкета (ИТС) используется для оценки степени влияния тревоги на человеческий организм. Она позволяет определить страх человека перед телесными проявлениями тревоги, страх тревожных мыслей, а также страх перед тем, что проявления тревоги будут заметны окружающим людям [210]. Каждая величина измерения тревожной сенсетивности предсказывает различные типы психопатологии, то есть выраженность тревожной сенситивности позволяет более точно определить взаимосвязи между конкретными типами тревожной сенситивности и конкретными видами психопатологии. Лица с повышенным ИТС подвержены риску панических атак, посттравматического стрессового расстройства и фобий [211, 212]. Таким образом, избыточный постуральный контроль, избыточная тревожность по отношению к телесным ощущениям, измеряемая с помощью индекса тревожной сенситивности, играет важную роль в формировании психогенного головокружения у больных с вестибулярной паникой [211]. В нашем исследовании также было показано, чем выше уровень индекса тревожной сенситивности, тем больше выражено несистемное головокружение у пациентов с мигренью.

Также при сравнении влияния тревожной сенситивности на выраженность головокружения по тесту DHI при ВМ и несистемном головокружении прослеживаются достоверные различия между двумя группами. ИТС имеет достоверную связь с выраженностью головокружения именно у пациентов с несистемным головокружением при мигрени, что также подтверждает психогенную (функциональную ) природу несистемного головокружения у обследованных пациентов.

Головокружение, тревога и мигрень являются, несомненно, коморбидными заболеваниями и оказывают важное влияние на течение друг друга. В обеих исследованных нами группах пациентов с вестибулярным головокружением (ВМ) и невестибулярным головокружением (психогенное головокружение) тревога имела связь с выраженностью головокружения, что указывает на хорошо известную по данным литературы стрессогенность этого симптома. Однако, у пациентов с несистемным головокружением при мигрени обнаружены особые свойства личности в виде тревожной сенситивности, что указывает на склонность этой кагорты пациентов к психосоматическим нарушениям и указывает на функциональную или психогенную природу их головокружения.

Проведенный нами ROC анализ в основной группе ВМ и группе сравнения с психогенным головокружением показал различную прогностическую значимость индекса ИТС для оценки выраженности головокружения. В группе с системным головокружением ВМ она была низкой (53%), а при несистемном (психогенном) оценивалась как приемлимая 76%. Это говорит о том, что не просто тревога, а особое свойство личности как тревожная сенситивность играет патогенетическое значение в формировании функционального головокружения, а индекс тревожной сенситивности (ИТС) можно использовать в качестве дополнительного диагностического инструмента при определении типа головокружения.

Правильная и ранняя диагностика функционального головокружения при мигрени важна для предотвращения дальнейшей хронизации заболевания и

обеспечения адекватного лечения и улучшения качества жизни пациентов с мигренью

При наличии функционального головокружения при мигрени приоритет в профилактической терапии заболевания имеют методы комплексной терапии: информация пациента о причинах головокружения и возможности сочетания его с мигренью; вестибулярная гимнастика, когнитивно-поведенческая терапия, фармакологическое лечение. Наличие функционального головокружения при мигрени даёт основание для использования антидепрессантов, так как оно является симптомом тревожного расстройства и уменьшается наряду с уменьшением тревоги [202, 213]. Имеются данные единичных исследований об эффективности андидепрессантов в терапии пациентов с психогенным головокружением. Исследованиях Шгп A. и Kitahara ^ показали, что флувоксамин и милнаципран уменьшают не только тревожно-депрессивные расстройства, но и выраженность ощущения головокружения у больных с хроническим головокружением [214, 215]. В исследовании Дюковой Г.М. применяли пароксетин для лечения вестибулярной паники, препарат уменьшал выраженность панических расстройств и агорафобии и уменьшал более чем в 2 раза выраженность головокружения по шкале DHI) [208]. Положительный эффект был получен так же при терапии имипрамином (50-100 мг/день) [216]. Также установлено, что у пациентов с депрессией и головокружением в качестве главной соматической жалобы, пароксетин в дозе 20 мг/день через 4-8 недель лечения приводил к значительному улучшению состояния пациентов [208]. При исследовании эффективности сертралина у пациентов с хроническим субъективным головокружением было показано, что в средней суточной дозе (100 мг/сут) препарат вызывал более 50% редукции ощущения головокружения у 73% больных, а у 40% - полной ремиссии. Выявлено, что статистически значимое уменьшение головокружения (р <0,01) наступает раньше (на 8 неделе приема препарата), тогда как редукция тревоги, депрессии только на 12-16 неделе [217].

Таким образом, при профилактической терапии мигрени в случае наличия психогенного (функционального) головокружения в качестве препаратов выбора следует рассматривать антидепрессанты

Результаты проведенного нами исследования показали, что головокружение является высоко коморбидным мигрени расстройством; ассоциированное с мигренью головокружение, может носить как системный, так и несистемный характер, причём несистемное возникает наиболее часто 42.2%. Причиной несистемного головокружения при мигрени являются тревожные расстройства, т.е. оно носит психогенный характер. Высокая частота психогенного или функционального головокружения у пациентов при мигрени определяется коморбидностью заболевания с тревогой, причём нередко в анамнезе больных имеется преморбидная субклиническая вестибулопатия, что также часто отмечается при психогенном головокружении без мигрени [202]. Вестибулярная мигрень является относительно редким заболеванием. Среди обследованных нами 152 пациентов, обратившихся в специализированную клинику головной боли, диагнозу ВМ МКГБ-3 бета-версия соответствовало только 13,8% испытуемых, а в исследовании Замерграда М.В. среди 590 пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение на приёме невролога таких пациентов было 24 человека (4,1%) [ 3 ] . В нашей работе как клинически, так и с помощью компьютерного метода объективизации головокружения впервые показано, что вестибулярное головокружение при ВМ имеет смешанный характер. В его патогенезе принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, так и периферические, возникающие во время атаки мигрени и возможно обусловленные сосудистыми изменениями во внутреннем ухе из-за выделения CGRP, для которых характерен позиционный характер. Эффективность антиконвульсанта топирамата в отношении вестибулярного головокружения при мигрени подтверждает наличие центральных механизмов, а известная роль триптанов при купировании головокружения во время атаки мигрени, указывает также на значение

периферической вестибулопатии в патогенезе системного головокружения при мигрени.

Таким образом, вестибулярное головокружение при мигрени является симптомом мигрени в возникновении которого принимают участие как периферические , так и центральные механизмы. В лечении вестибулярной мигрени используют тактику, рекомендованную в отношении мигрени. Практическое значение проведенного исследования заключается в рекомендации проведения механизм-направленной терапии этой редкой формы мигрени с обоснованием использования топирамата для профилактического лечения и триптанов, как препаратов воздействующих на 5- НТ Ы и 5- НТ ^ рецепторы и блокирующих выделение CGRP, белка влияющего на активность сенсорного эпителия внутреннего уха, что несомненно требует экспериментального подтверждения [218, 219].

1. Более половины пациентов с мигренью предъявляют жалобы на головокружение.

2. Наиболее частым типом головокружения при мигрени является психогенное (функциональное ) головокружение (42,2%).

3. Вестибулярную мигрень (ВМ), соответствующую критериям МКГБ-3 бета версия имели 13,8%, а заболевания периферического отдела вестибулярной системы отмечались при мигрени только у 2,6% пациентов.

4. Вестибулярная мигрень преимущественно наблюдается при хроническом течении мигрени.

5. В патогенезе ВМ принимают участие как центральные механизмы в виде центральной сенситизации, что подтверждается выраженным снижением порогов болевых рефлексов (МР и НФР) , так и периферические механизмы, то есть головокружение при ВМ имеет смешанный характер.

6. Доказана высокая эффективность антиконвульсанта топирамата как в снижении частоты приступов мигрени, так и приступов вестибулярного головокружения, что также косвенно свидетельствует о роли центральной сенситизации в патогенезе ВМ.

7. Показано влияние тревоги на выраженность как системного (ВМ) , так и несистемного головокружения при мигрени. Доказано патогенетическое значение коморбидной тревоги в возникновении несистемного головокружением при мигрени, что указывает на его психогенный (функциональный) характер.

8. Как вестибулярное, так и психогенное головокружение при мигрени чаще возникают у пациентов с признаками вестибулопатии в анамнезе.

Практические рекомендации.

В связи с тем, что более половины пациентов с мигренью предъявляют жалобы на головокружение, необходимо уделять особое внимание данному симптому, подробно выявлять какие именно ощущения пациенты называют головокружением.

При наличии у пациента с мигренью жалоб на ощущение вращения необходимо проведение вестибулярных проб или направление его на консультацию к отоневрологу для исключения /подтверждения наличия одной из причин периферической вестибулопатии и назначения этитропного лечения.

В случае отсутствия у пациента с мигренью и жалобами на системное головокружение в межприступный период признаков периферической вестибулопатии следует провести в соответствии с диагностическими критериями МКБ-3 бета-версия диагностику вестибулярной мигрени и назначить терапию. Специфической терапии вестибулярной мигрени на сегодняшний день не существует и лечение главным образом основано на терапевтических рекомендациях для обычной мигрени. Для купирования атак мигрени целесообразно использовать триптаны, с целью профилактического лечения топирамат

В нашем исследовании была показана эффективность антиконвульсанта топиромата, который является препаратом выбора с доказанной эффективностью при мигрени[19,20]. Механизм его действия основан на снижении возбудимости как коры головного мозга, так и сенситизированных тригеминальных афферентов, что приводит к уменьшению выделения из их окончаний воспалительных медиаторов, в том числе CGRP [20] и как следствие уменьшению числа приступов головной боли. Результаты нашего исследования показали, что на фоне лечения антиконвульсантом топираматом наряду с уменьшением числа дней с головной болью у пациентов с ВМ

уменьшались также и вестибулярные нарушения, что связано с вовлечением в патогенез ВМ феномена центральной сенситизации.

По данным нашего исследования чаще всего при мигрени встречается несистемное, то есть психогенное головокружение, что связано с повышенным уровнем тревоги пациентов с мигренью. При лечении мигрени и коморбидного психогенного головокружения целесообразно использовать комбинированную терапию, включающую как известные методы лечения мигрени, так и терапию направленную как на лечение психогенного головокружения. Принципы терапии психогенного(функционального) головокружения (Дюкова Г.М.[152]):

1) Объяснить пациенту причины и механизмы его ощущений, в том числе с помощью специальных наглядных информационно-образовательных материалов (сайты, листовки и брошюры)

2) Десенситизация посредством помещения в триггерную ситуацию (не избегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот «сталкиваться с ними»)

3) Регулярные упражнения, формирующие у пациента уверенность в ощущении равновесия (вестибулярная гимнастика, упражнения на тренажерах с биологической обратной связью (БОС)

4) Психотерапия (когнитивно-поведенческая и психодинамическая)

5) Психофармакотерапия (в остром периоде - кратковременно транквилизаторы, долговременная терапия - антидепрессанты)

Список сокращений

ВМ - вестибулярная мигрень

ДВМ- достоверная вестибулярная мигрень

ВВМ- вероятная вестибулярная мигрень

ГБ - головная боль

МА - мигрень с аурой

МбА - мигрень без ауры

МР - мигательный рефлекс

НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс

МР - мигательный рефлекс

ХМ - хроническая мигрень

ЦС - центральная сенситизация

ЭМ - эпизодическая мигрень

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale

HIT-6 - Headache Impact Test-6

DHI- (Dizziness handicap inventory)

ИТС- индекс тревожной сенситивности

МКГБ - Международная классификация головных болей

ЦНС - центральная нервная система

ЦС - центральная сенситизация

ВОР - вестибуло-окулярный рефлекс

ПЦОР - Пассивный цервикоокулярный рефлекс

ЭОГ- электроокулограмма

АПК -

ГК- головокружение

ВР- вестибулярная реактивность

ФС- фиксационные саккады

РОКС- Ретинальная оптокинетическая стимуляция КэФС- коэффициент эффективности фиксационных саккад

ПС- плавное слежение

КуПС- коэффициент усиления плавного слежения ЭЭГ- электроэнцефалограмма СФГ- следящая функция глаз СДГ- Спонтанные движения глаз СФГ- Следящая функция глаз

Список литературы

1. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 624 с.

2. Антоненко Л.М., Бестужева Н.В., Парфенов В.А. Диагностика и лечение головокружения в амбулаторной практике// Врач. - 2012; 12: 18-21

3. Замерград М.В. Возрастные аспекты диагностики и лечения головокружения// Автореф. дисс. доктора мед. наук. М -2015г.

4. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. // J Neurol. -2009. -v.256. -N.3. -333-338.

5. Международная классификация головной боли (МКГБ-Ш, бета-версия, 2013).

6. Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова, М. В. Замерград. Современная концепция вестибулярной мигрени (дискуссия). 2012г.

7. Sacks O. W. Migraine: The Evolution of a Common Disorder. — London: Faber, 1970.

8. Living E. On Migrim: Sick Headache and Some Allied Health Disorders. — A Contribution to the Pathology of Nerve Storms. — London: Churchill, 1873.

9. Hirtz D., Thurman D. J., Gwinn-Hardy K. How common are the "common" neurologic disorders? // Neurology. — 2007. — Vol. 68. — P. 326—337.

10. Davis A., Moorjani P. The epidemiology of hearing and balance disorders // Textbook of Audiological Medicine / Eds L. M. Luxon, J. M. Furman, A. Martini et al. London: Martin Dunitz, 2003. — P. 89—99.

11. Hannaford P. C., Simpson J. A., Bisset A. F. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community: results from a national cross-sectional postal survey in Scotland // Fam. Pract. — 2005. — Vol. 22. — P. 227—233.

12. Neuhauser H. K., von Brevern M., Radtke A. et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotological survey of the general population // Neurology. — 2005. — Vol. 65. — P. 898—904.

13. Hsu L.-C., Wang S.-J., Fuh J.-L. Prevalence and impact of migrainous vertigo in mid-life women: a coomunity-based study// Cephalalgia. — . — Vol. 31. — P. 77—83.

14. Neuhauser H. K. Epidemiology of vertigo // Curr. Opin. Neurol.— 2007. — Vol. 20. — P. 40—60.

15. Kelman L., Nanis D. The relationship between migraine pain and other associated symptoms // Cephalalgia. — 2006. — Vol. 26. — P. 548—553.

16. Jensen R., Stovner L. J. Epidemiology and comorbidity of headache // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7. — P. 354—361.

17. Stolte B., Holle D., Naegel S., Diener H.-C., Obermann M. Vestibular migraine. Cephalalgia. 2015;35(3):262-70

18. Cha Y.H., Lee H., Santell L.S., Baloh R.W. Association of benign recurrent vertigo and migraine in 208 patients. Cephalalgia. 2009;29:550-55

19. Radtke A., Neuhauser H., von Brevern M., Hottenrott T., Lempert T. Vestibular migraine validity of clinical diagnostic criteria at long-term follow-up. J. Vestib. Res. 2010;20:207-08

20. Neuhauser H., Leopold H. M., von Brevern M. et al. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo // Neurology. — 2001. — Vol. 56. — P. 436—441.

21. Davitt M, Delvecchio MT, Aronoff SC. The Differential Diagnosis of Vertigo in Children: A Systematic Review of 2726 Cases. Pediatr Emerg Care. 2017 Oct 31. doi: 10.1097/PEC.0000000000001281

22. Jahn K, Langhagen T, Heinen F Vertigo and dizziness in children. Curr Opin Neurol. 2015 Feb;28(1):78-82. doi: 10.1097/WCO.0000000000000157.

23. Casani AP, Dallan I, Navari E, Sellari Franceschini S, Cerchiai N. Vertigo in childhood: proposal for a diagnostic algorithm based upon clinical experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2015 Jun;35(3):180-5.

24. Табеева Г. Р. Детские периодические синдромы — предшественники мигрени // Неврол. журн. — 2010. — № 1. —С. 4—10.

25. Behan P. O., Carlin J. Benign recurrent vertigo // Advances in Migraine Research and Therapy / Ed. F. C. Rose. — New York: Raven Press, 1982. — P. 49—55.

26. Slater R. Benign recurrent vertigo // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1979.

— Vol. 42. — P. 363—367.

27. Dieterich M., Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): Vestibular migraine? // J. Neurol. — 1999. — Vol. 246. — P. 883—892.

28. Batu ED, Anlar B, Topcu M, Turanli G (2015) Vertigo in childhood: a retrospective series of 100 children. Eur J Paed Neurol 19:226-232

29. Lee H., Sohn S. I., Jung D. K. et al. Migraine and isolated recurrent vertigo of inknown cause // Neurol. Res. — 2002. — Vol. 24. — P. 663—665.

30. Rassekh C. H., Harker L. A. The prevalence of migraine in Meniere's disease // Laryngoscope. — 1992. — Vol. 102. — P. 135—138.

31. Neuhauser H., Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge // Cephalalgia. — 2004. — Vol. 24. — P. 83—91.

32. Bayazit Y., Yilmaz M., Mumbuc S., Kanlikama M. Assessment of migraine-related cochleovestibular symptoms // Rev. Laryngol. (Bord.). — 2001. — Vol. 122. — P. 85—88.

33. Kayan A., Hood J. D. Neuro-otological manifestations of migraine // Brain. — 1984. — Vol. 107. — P. 1123—1142.

34. Cha Y. H., Brodsky J., Ishiyama G. et al. The relevance of migraine in patients with Meniere's disease // Acta Oto-laryngol. (Stockh.). — 2007. — Vol. 127.

— P. 1241—1245.

35. Ishiyama A., Jacobsen K. M., Baloh R. W. Migraine and benign positional vertigo // Ann. Otol. (St. Louis). — 2000. — Vol. 109. — P. 377—380.

36. Neuhauser H. K. Epidemiology of vertigo // Curr. Opin. Neurol. — 2007. — Vol. 20. — P. 40—60.

37. Radtke A., Lempert T., Gresty M. A. et al. Migraine and Meniere's disease. Is there a link? // Neurology. — 2002. — Vol. 59. — P. 1700—1704.

38. Rassekh C. H., Harker L. A. The prevalence of migraine in Meniere's disease // Laryngoscope. — 1992. — Vol. 102. — P. 135—138.