Гнойно-септических осложнения у больных колоректальным раком и инсулин независимым сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Братчиков, Евгений Валентинович

• Братчиков, Евгений Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Братчиков, Евгений Валентинович

ВВЕДЕНИЕ.♦.

I"ЛАВА I, ИНСУЛИНИЕЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

И КОЛОРЕКТАЛЪНЫЙ РАК (обзор литературы). Спидом колотя к факторы риска колоректального рака,. .„.„♦„. Ю 1.2. Инсулннеподобный фактор роста*!, связывающий его белок и колорестальныН рак t .3. Значение инсулина и инсулн нрезистснтности а развитии рака толстой кишки

1.4. Осложнения колоректального рака.,,.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.3. Характеристика методов лечения .-.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИ11Н ЕЗАВИС ИМЫ М САХАРНЫ М ДИАБЕТОМ.

3.1. Углеводный н липлдный обмены у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа

3.2. Предоперационная коррекция углеводного обмена у больных колоректальным раком и инсулин независимым сахарным диабегом .». ^

3.3. Клинические особенности колоректального рака у больных сахарн ым диабетом 2 типа. „.„.

ГЛАВА 4. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ВОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ И ИНСУЛИ1{НЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

4.1. Гнойно~септнческне осложнения у больных колоректальным раком на фоне нарушений углеводного обмена в предоперационном периоде.„. fi

4.2. Гнойно-септические осложнения у больных колоректальным раком на фоне нарушений углеводного обмена я послеоперационном периоде

4.3. Послеоперационная смертность и выживаемость больных колоректальным раком и инсулин независимым сахарным диабетом

ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ И

ИНСУЛИ1UГЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

5.Г Бактериолол1ческаи характеристика гнойно-воспалительных очагов у больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 tHI.a.

5 2. Снособы профилактики лгайио-сегттческнх осложнений у больных колоректальным раком н сахарным диабетом 2 типа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гнойно-септических осложнения у больных колоректальным раком и инсулин независимым сахарным диабетом»

Актуальность темы, В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости радом толстой кншкн. В настоящее время колоректальный рак по данным ВОЗ занимает 2-3-с места среди других злокачественных опухолей [Одарюк Т.С. с соавг. 1996; Вашакмадзе JLA. 1999; Царьков ПЛ. с соавт. 1999; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2000; Воробьев Г.И. с соавт. 2001; Мартынюк В.В, 2004; Пророков В.В„ Малнхоа АХ., Кныш В.И. 2004; Giovarmucci Е., Goldin В. 1997; Helm J.F„ Sandler R.S. 1999; Guanii G„ Bucvic N, 2000J. Такая же динамика прослеживается при сахарном д набеге, особенно инсулин независимом днабете [Газетоп Б.М. Калинин А.П. 1991J,

Заметное сходство образа жизни и некоторых факторов риска (высокий индекс массы тела, висцеральное ожирение, низкая физическая активность (гиподинамия), высококалорийное питание) при сахарном днабете 2 типа и раке толстой кишки легло в основу гипотезы о том, что инсулиннезависимый диабет, сам по себе, - фактор риска колорехтального рака [Tuomilehto J., Knowler W.C., Zimmer P. 1992; Giovannucci E, 2001]. Это предположение возникло из более общей гипотезы о том, что гнпсрннсудинемки (точнее высокий уровень инсулина в крови) увеличивает риск развития рака ободочной кишки, путем ускорения канцерогенеза и стимуляции рецепторов ннсулинонодобного фактора роста [McKeown-Eyssen G, 1994; Giovannucci Е, 1995; Ни F.B., Manson Liu S, ei al. 1999].

Сегодня вопрос о влиянии инсулина и гипергликсмин на возникновение и прогресскровднне колоректального рака считается решенным [Днльман В.М, 1983, 1987; Бернштейн ЛМ. и др. t988, Hasnain ci al- 20001. Но. как в зарубежной, так и в отечественной медицинской литературе представлены единичные с велении об особенностях этнического течения рака толстой кишки у больных инсулиннсзависимим сахарным диабетом.

Другим немаловажным вопросом остается предоперационная подготовка и послеоперационное ведение этой тяжелой категории больных. Известно, что в послеоперационном периоде частота развития осложнений при плановых вмешательствах по повод)' носложненного колорсктального рака составляет 14-23%, а при осложненном течении ракового процесса тгн цифры увеличиваются а 2-3 раза [Ommer A. et at. 2002; Kressner U. et at. 2002; Smothers L. el a). 2003), Наиболее высок удельный все гнойно-селтнчесхнх осложнений {Яникий Н.А., Седов В,М„ Васильев СВ. 2004; Frye J.N- et al. 2004; Tottrup A. Frost L. 2005; Dc Bronx E. el a]. 2005). Публикации rio профилактике и лечению гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке многочисленны, но во многих случаях отсутствует комплексный подход к оценке факторов риска их развития и выбору оптимальных лечебно-профилактических программ. Данные же о частоте и структуре, а также микробиологическом спектре наиболее частых осложнений послеоперационного периода у пациентов, оперированных на толстой кишке, с сопутствующими нарушениями углеводного обмена крайне скудны и зачастую противоречивы.

Все вышеперечисленное предопределило направление нашего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных колорекгалышм раком и ннсулнннезависимым сахарным диабетом.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить состояние углеводного обмена и возможность его коррекции у больных кол орекгал иным раком н сахарным диабетом 2 типа.

2. Выявить особенности клинического течения колоректального рака у больных инсулин независимым сахарным диабетом.

3. Изучить частоту» характер и особенности развития послеоперационных гмоймо-ссптнчеогнх осложнений у пациентов с колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа,

4. Разработать способы профилактики гнойно-септических осложнений а послеоперационном периоде.

Научная новизна результатов

Исследовано состояние углеводного и липндного обменов у пациентов с колоректальным раком н инсулнннсзависимым сахарным диабетом. Изучены особенности клинического течения рака толстой кишки при нарушении обмена глюкозы. Выявлено» что для колорсктального рака развившегося у больных сахарным диабетом характерно более частое и обширное регионарное лимфогениое мсзастазнрование. Доказано» что для больных данной категории характерно осложненное параквнкрозным воспален нем течение злокачественного процесса на фоне декомпенсации углеводного обмена н нарушений обмена липидов. Показано влияние данных клинических особенностей на частоту развития послеоперационных пюйно-септическнх осложнений. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения колорсктального рака у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Подробно изучена микрофлора гнойно-воспалительных очагов у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. На основании проведенного исследования подобраны схемы адекватного антибактериального лечения и профилактики» а также способы коррекции гликемии и изучены результаты их применения.

Основные положения» выносимые на защиту:

К Нарушения углеводного обмена а значительной мере определяют клиническое течение калоректального рака, обуславливая не только возможность более частого появления гнойно-септических осложнений, но и влияют на развитие самой опухоли.

2. Разработанные на основе изучения микробного пейзажа гнойно-воспалительных очагов у больных колорсктальным раком и сахарным диабетом 2 типа и характера нарушений углеводного обмена схемы целенаправленной антнбиотнкопрофнлактики и коррекции гнпергликемнн, являются эффективными и способствуют снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений у данной категории больных.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Проведенное исследование показало, что развитие колоректального рака характеризуется значительными нарушениями углеводио-липндного обмена у пациентов с инсулин независимым сахарным диабетом. Доказано, что перевод пациента с сахарным диабетом 2 типа на дооперацнонном этапе и последующее его ведение в раннем послеоперационном периоде на подкожном введении инсулина короткого действия позволяет быстро добиться снижения гликемии до субнормального уровня. Выявлено, что развитие декомпенсации сахарного диабета приводит к высокой частоте развития осложненных параканкрозиым воспалением форм течения колоректального рака. Последние, в свою очередь, способствуют усугублению нарушений углеводного обмена и обуславливают устойчивость гинергднкемии к ннсулинотерамни. Выявление клинических признаков воспаления (болевой синдром, периодическое повышение температуры тела, лейкоцитоз) в сочетании с лучевыми методами диагностики (ультраеоногрзфин, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют а большинстве случаев диагностировать одну из форм параканкрозного воспаления. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра с момента выявления признаков осложненных форм колоректального рака способствует разрешению воспалительного процесса, снижению дозы инсулина н стабилизации гликемии. В каждом третьем случае у больных раком толстой кишки м сахарным диабетом 2 типа н послеоперационном периоде диагностированы гнойно-септические осложнения. На основе изучения бактериологических характеристик гнойно-воспалительных очагов у больных данной категории разработаны схемы антибактериального лечения и профилактики, что позволило вдвое снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений. Разработанная схема антибиотикопрофилактики может применяться с целью предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при любых операциях на толстой кишке, а при нх возникновении продолжена в качестве лечебной про i рам мы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на IX Всероссийской науч но-практн чсс кой конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечении и многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург. 2005), 7-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петсрбург-Г астро-2005», юбилейной научно-практической конференции «Роль ведомственной медицины в системе государственного здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М, Кирова, в практической деятельности хирургов больницы N? 31, 1'оспнталя Главного Управления Внутренних Дел, 442 Окружного военного клиническою госпиталя им. З.П-Солоньеаа., МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях н на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем н структура работы

Диссертация состоит иг введения, 5 глав, заключений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, игпожена на 154 стр„ иллюстрироиана 39 рисунками, содержит 33 таблицы. Библиографический список представлен 208 источниками, из них 84 - отечественных н 124 -иностранных ангора.

ГЛ А В А I ИНС УЛИЛ НЕЗАВИСИМ Ы И САХА РНЫ Й ДИ А БЕТ И КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК (обзор литературы)

1.1, Эпидемиология и факторы риска колоректального рака

Рак толстой кишки является одним ич наиболее часто встречающихся у человека новообразований, особенно в нромышленио развитых странах |Одарк>к Т.С. с соавт. 1996; Вашакмалзс Л.А. 1999; Царьков II.В, с соавт, 1999]. В структуре онкологической заболеваемости в мире колорсктадьнын рак в настоящее время занимает 2-3-е места после рака легкого у мужчин и рака молочной железы к легких у женщин. Ежегодно на нашей планете регистрируется более 800 тыс. вновь выявленных случаев рака толстой кишки, Накопленный контингент составляет более 3,5 млн. человек [Трапезников Н.Н,, Аксель ЕМ. 2000; Воробьев Г.И. с соавт. 2001; Мартынюк В В. 2Q04; Пророков В.В., Малихов А.Г„ Кныш В.И. 2004; Giovannucci Е. Goldin В. 1997; Helm J.F., Sandler R.S, 1999; Guanii G., Bucvic N. 2000].

Наиболее распространен рак толстой кишки в США, Канаде, с гранах Западной Европы и в России; реже встречается в Азии н совсем редко в Африке (Двойрнн В.И с соавт 1995; Гэмарнн A.M. 1998]. Так, в США каждый год регистрируется почти 150 тыс. первично заболевших колоректальным раком, около 55 тыс. умирают от этого заболевания.

В Европе уровень заболеваемости составляет 30 человек на 100 тыс, населения, Ежегодно рак ободочной кишки диагностируют у 130 тыс, больных, а умирает 98 тыс. пациентов с этой локализацией рака [Гамарии A M. 1998; Morvaux J .CatalaM. 1987; Lechner Т. Herfarth С. 1995J,

В России заболеваемость раком толстой кишки в последние голы также неуклонно растет. Если в 1997 году в структуре заболеваемости ыокачсственнымн опухолями колоректальный рак занимал пятое место, составив 5,5% {16.2 на 100 тыс. населения), то » начале XXI века он переместился на 3-4 места. При этом самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Санкт-Петербурге - 33,6 человек на 100 тыс. населения, что а 2 раза выше, чем по стране вообще. У мужчин, среди всех злокачественных заболевании, рак ободочной кишки встречается а 7,2% наблюдений (3-е место), а рак прямой кишки в 6,0% (4-е место), У женщин рак ободочной кишки перешел на второе место, оттеснив рак желудка. Па протяжении многих лет в Санкт-Петербурге регистрируется самый высокий уровень смертности населения от злокачественных новообразований. В лом отношении одно из ведущих мест сохраняется за раком толстой кишки, частота и удельный вес которого продолжает увеличиваться, составляя 7,8% у мужчин и 12,7% у женщин, что на 30% выше, чем десять лет назад [Симонов П.П. с соавт 1997; Мерабншвили В.М. 1999; Чиссов В.И., Старинекни В.В., Ременник J1,B, 1999; Трапезников КН. Аксель Е.М. 2000; Чиссов В.П. Стар и не кий В.В. 2000; Мартынюк В.В. 20041,

Наиболее часто болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет. Лица моложе 40 лет составляют 3,7% JDomergue J, et al. 1988|. Частота возникновения рака ободочной кишки в различных ее отлетах неодинакова. Наиболее часто поражаются слепая и сигмовидная кишка, реже другие отделы [Яинкнй Н.А, и соавг. 2004],

По мнению большинства исследователей, основными факторами риска заболевания раком толстой кишки являются; возраст пациентов более 50 лет, особенности питания, гиподинамия, абдоминальное ожирение, различные генетические синдромы, воспалительные заболевания ободочной кишки, аденомы толстой кишки, наследственная предрасположенность к злокачественному поражению толстой кишки [Волков Д.П. 1991; Мартынюк В.В. 2004; Read Т.Е., Kodner I S. 1999].

Возраст н настоящее время рассматривается как одни из множества факторов риска развития злокачественного новообразования толстой кишки. На группу лиц старше 50 лет приходится 80-95% от общего числа заболевших раком толстой кишки [Domergue J. et al. 1988; Gtovannucci E. 2001 J.

В последнее время появились убедительные свидетельства того, что в развитии рака толстой кишки важную роль играют питание и образ жизни. Аргументы в поддержку гипотезы о важной роли факторов питания и особенностей диеты в этиологии рака ободочной кишки представлены в исследованиях, показывающих различия заболеваемости и смертности у групп мигрантов в развитые страны н на их родине. Так у японцев, эмигрировавших в США, риск развития колоректальиого рака в 2.5 раза выше, чем у японцев, живущих в Японии. Подобные изменения степени риска наблюдаются у европейцев, проживающих в США длнтелыюс время, поляков, переехавших в Австралию (ЯнцкиЙ Н А. 2004; Faivre У el al. 1985; Ziegler R,G, et al. 1986]. По мнению большинства исследователей, увеличение риска заболевания связано с употреблением говядины и западным типом питания - рафинированные продукты, высокое содержание жиров и низкое содержание грубоволокннстой нищи [Miller А.В. et al. 1983; Porter J.D., McMachaet A J. 1983; Tuomilehto Knowler W.C., Zimmer P, 1992; McKeown-Eyssen G. 1994; Giovannucci E, 1995].

Нередко у больных с диагностированным колорсктальным раком выявляются различные генетические синдромы. Среди них наиболее часто встречаются диффузный семейный полнпоз, синдром Гарднера-Тернера, синдром Пейтиа-Джнгерса, болезнь Тюрка н другие. По современным представлениям, лица с ранее выявленными генетическими нарушениями должны подвергаться тщательному скринингу в возрасте старше 30 лет IMarkowir* А.З., WinawcrSJ. 1998; Todor V.p Chirila D . Torapa S, 1998],

Полипы являются весьма распространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Подавляющее большинство отечественных к зарубежных авторов полагают, что рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из аденом [Федоров В.Д. 1987; Мельников Р.А., Ковалев В.А. Правосудов ИВ. 1998; Achkar В. Сатсу W 1988; Markowitat A J., Winawer SJ. 1998; Read Т.Е., Kodner I.S, 1999].

В группу лии повышенного риска развития рака оболочной кишки входят пациенты, страдающие иеспецнфнческнм язвенным колитом, болезнью Крона. Злокачественные опухоли у них отмечаются в 20-30 раз чаще, чем в общей популяции. При этом риск развития опухолевой трансформации увеличивается не сголько с возрастом пациента, сколько с длительностью су шествования колита (первые 10 лет существования - до 6%. 20-30 лет - до 35% случаев малигнизаиии) [Левитан М-Х, с соавт, 1980; Волков Д.П. 1991; Яиикий RA. 2004].

В исследованиях последних десятилетий асе чаще затрагивается вопрос о роли различных гормональных факторов в повышении риска развития колоректального рака. Наиболее часто упоминаются инсулнногюдобныс факторы роста и связывающий его белок |Дильман В.М. 1983, 1987; Бернштейн Л.М. и др. 1988; Hasnain et al. 2000J.

L2. Инсулиноподобнын фактор роста-1. связывающий его белок и кодорсктальный рак

И нсулнно подобные факторы роста (ИПФР) представляют собой поли пептиды, которые, являясь одними из важных детерминант клеточного метаболизма, обладают ннсулнноподобной активностью и играют основную роль в механизмах клеточной пролиферации (стимуляция клеточного деления и программируемая гибель клеток) [Jones J., Clemmons D. 1995; Yu П. Berkel II. 1999]. Комбинируя в себе эти митогенные и антиалоптнческне свойства. ИПФР может создавать определенные условия для опухолевого роста (Koenuma М-. Yamort Т., Tsuruo Т. 1989; Watkins L,., Lewis L, Levinc A. (990; Guo Y.S., Narayan S. Yallampalli G, Singh P. 1992; Bjork J., Nilsson J., Huhcrantz R. Johansson C. 1993; Cory S. et al, 1999; Grinberg A., Cohen P. 2000],

Наиболее полно исследовано влияние на канцерогенез иНсулнноподобного фактора роста-1 (ИГ1ФР-1). Он является одним из основных факторов роста, отпетственных за синтез ДНК. Его присутствие необходимо клеткам в Gl-фазе митоза, а также для вступления и S-фазу, кроме того, данный фактор роста замедляет влоптоз (Бурлеэ В.А. Гасларов А.С. А нанеси и Н.С. н др. 1973; Аагогккии S. 1991; Cascinu S-, Femo Е., Grianti С, et al-1997; Giovannucci E, 1999; Remacle-Bormct M- et al. 2000). В раковых клетках ИПФР-1 стимулирует продукцию сосудистого эндотел иального фактора роста (ангиогенного фактора), который поддерживает рост опухоли [Warren R., Yuan Н„ Matli М. Ferrara N. Donner D. 19961

Впервые взаимосвязь новы] лен ной кон цен Гранин в сыворотке ИПФР с высоким риском развития колорект ал иного рака была отмечена у больных акромегалией [Klein J., Parveen G., Gavaler J.t Vaniliiel D. 1982; fiuarie E, Peiriui J., I lershman J. 1984; Pines A. Rozen P., Ron E., Gilal T. 1985, Ritier M- Richier W. Schwandt P. 1987; Ziel F., Peters A. 1988; Brunncr J., Johnson C., Zafer S. et al. 1990; Ron E-, Gridley G-, Hnibec Z. et al. 1991; Barzilay J., Heatley G-, Cashing G. 1991; Terzolo M., Таррего G., Borretifl G. et al, 1994; Vasen H.F., van Erpecum K.J., Roellsema F et al, 1994; Jenkins P., lairc lough P. Richards T. et al. 1997; Cheung N.W., Boyagcs S.C. 1997; Grmc S.M., McNally R.J.t Cartwrigh R.A., Belchelz Р.Б, 1998J. Проведенные исследования показали, что высокий уровень ИПФР-1 у больных акромегалией сопровождался высокой частотой тол стоки щечной неоплазни. В случайной выборке соотношение пациентов с колоректальным раком в сочетании с акромегалией и без нее было 13,5:4,2 [Jenkins P. Fairclough P., Richards Т. et al. 1997J,

Для каждого ИПФР имеется свой тин рецептора, входящий в мнтогенную сигнальную систему факторов роста. Примечательно, что рецептор для ИПФР-1 (1R) на 70,0% гомологичен рецептору инсулина (Бсрнштсйн Л-М- 2000; Ullrich A.ci al. 1986; Mishra L., Bass В., Ooi B. et al, 1998]. Одной из важнейших функций этого рецептора является защита клеток (в том числе и атипичных) от программируемой гибели, так как при его отсутствии раковые клетки могут подвергаться апоптозу [Rubin R, ct al. 1995; Bascrga R. 1995]. В исследовании Hakam А. и еоавт, (1999) была выявлена сильная положительная с а ять рецептора ннсуднноподобного фактора роста-1 с более ниткой лифференцировкой опухоли и стадией ракового процесса. По мнению авторов, увеличение количества рецепторов IR стимулирует переход аденом толстой кишки в рак и способствует раннему метастазнроваиню опухоли.

Находясь а плазме крови, более 90% ИПФР-1 циркулирует в основном в комплексе со связывающим его белком-3. ИПФР и связывающий его белок синтезируются в печени под влиянием гормона роста [Jones J. Clcmmons D. J 995J. Связанный с белком фактор роста не может проникнуть не только во внеклеточную жидкость, но н в другие ткани [CJuler П. et at. I9R9; Baxter R.I99I]. Этот же белок в настоящее время иде1гтифицирован как агент, стимулирующий апоптоз [Ma J., Pollak М., Giovannucci Е с( а], 1999; Smith G„ Gunnel D. 2000]. Связывающий бслок-3 нейтрализует ИПФР-1 как его связыванием, так н непосредственным воздействием на клетки-мишени |Rechler М. 1997; Rajah R., Valenlinis В. Cohen Р. 1997|. Схематично взаимодействие ИПФР-1, его рецептора (IR) и связывающего белка-3 (СБ-3) предстанлено на рисунке I.

Рнс. I. Взаимодействие ни суд кног одоб н о го фактора роста и связывающего em белка.

В целом система «ИПФР- 1/СБ-З» является своеобразной саморегулирующемся моделью, нарушение состоим ни которой (в частности, усиление продукции ИГТФР и ослабление защитной функции СБ-3) сопровождается новышеннем риска возникновения злокачественных опухолей [Zou Т„ Fleishcr S., Kong D. et aL 1998; Ma J., Potlak M., Giovannucci E. el al. 1999; Yves D„ Deborah L.M., Anthony I, ci al. 2001]. При целенаправленном исследовании сывороточной концентрации ИПФР-1 и СБ-3 у пациентов с аденомами толстой кишки было доказано, что при высоком уровне циркулирующего ИПФР-1 и низком уровне связывающего его белка чаще встречаются аденомы «высокого рискам. К последним, по данным литературы, отнесены - аденомы более I см в диаметре, тубулярпые аленомы, аденомы с выраженной днеплазией, быстрорастущие аденомы, наличие трех и более аденом [Giovannucci Е„ Pollak M,N„ Plat* Е.А. et al, 2000; Rcnehan A.G., Paimer J,E-, Atkin W.S. et al- 2001 J. Исследование, проведенное в Греции, где сравнивались две группы: 4! пациент с колоректальным раком и 50 здоровых добровольней, также покатало, что у больных раком толстой кишки содержание к сыворотке ИПФР-1 было выше, чем у здоровых, а связывающего его белка-3 ниже [Manousos О., Souglakos J. Boselti С. et al. 1999], Экспериментальные и клинические исследования, в которых оценивалась взаимосвязь системы ИПФР/СБ-3 с клинико-морфолотческими особенностями колоректального рака, показали тенденцию к наличию подобной сйдзи со степенью днфференцнроаки и нрогресснрованием опухоли, а также выживаемостью этих больных. Так при высокой концентрации ИПФР чаше встречались быстро прогрессирующие низкодифференцнрованные опухоли [Baciuehka М. et al. 1998; Misbra L. el al 1998; Wu Y. et al. 2002].

13. Значение инсулина и иисулинрезистентностн в развитии рака толстой khu1kh

Желудочно-кишечный тракт представляет собой гигантскую железу внутренней секреции и вырабатывает множество различных ферментов и гормонов, являющихся важными регуляторами жизнедеятельности организма. Экспериментальные и клинические наблюдения подтверждают возможность их вовлечения в процесс возникновения и развития различных злокачественных новообразований | Берн штейн Л-М-т Гамаюноаа В.Б. Ковалева ИГ, и др. 1992: Берн штейн Л.М, 1999; Bernstein L.M, 1995; Giovannucci Е. 2001 J, По данным современных исследований одним из этих гормональных факторов является инсулин.

Инсулин выступает ключевым гормоном в поддержании гомеостаза глюкозы в организме. Он участвует в регуляции многих внутриклеточных процессов, включая метаболизм лнпндов и гликогена, синтез белка и транскрипцию специфических генов. Его действие на клетки опосредуется рецепторами инсулина, которые присутствуют практически во всех тканях организма, Доказано, что ннсулиновые рецепторы и рецепторы И ПФР-1 относятся к одному семейству [Кяачспская Ю.О, 2000; Kaaks R„ Toniolo Р„ Akhmedkhamov Д. ct al. 2000]. Являясь важным факюром метаболической регуляции для клеток эпителия толстой кишки, инсулин, подобно ИПФР-1, стимулирует мнтогенную активность клеток карий номы толстой кишкн in vivo, создающую благоприятную ситуацию для увеличения опухолевого роста [Васильева ИА. Дильман В М- 1973.1983; Бсрнштейн Л.М. 2000; Watkins L., Lewis L., Levine A. 1990; Koenuma M., Yamori T„ Tsuruo T. 1989; Bjork J., Nilsson J„ 11 u lie ram/ R., Johansson С 1993; Giovanucci E, I99S|.

Гормонально-метаболический синдром иисулинрезнстснтностн включает в себя (помимо снижения чувствительности к инсулину) гнперинсулинемию. нарушение толерантности к глюкозе, днелипндемию, артериальную гипергензию, абдоминальное ожирение (Whitlaker J., Lammers

R ci al. 1990; Mailer D.E., Flier J.S 1991; Tuomilehto )„ Knowler W.C. Zimmer P. 1992], Вероятно, данные явления связаны с тем, что при постоянно повышенном уровне инсулина, происходит срыв специфичности и. кроме своего классического метаболического действия, он связывается с рецепторами схожих с ним гормонов. Аналогичное влияние инсулина существует и а отношении толсто кишечного эпителия (Васильева И.А., Дильман В.М. 1973; Giovanucct Е. 1995].

В последнее время интерес к инсулину и инсулннрсзистентностн у больных колорсктальным раком значительно возрос. По одной из гипотез, независимые факторы риска колорсктального рака (ожирение, диета, богатая мясом и содержащая малое количество овощей, и т.п.). возможно, усиливают инсулннрезистентность, что в свою очередь ведет к гнперинсулинемни. Повышение же содержания инсулина в крови способствует стимуляции роста опухолевых клеток, либо ведет к риску возникновения рака. Как следствие, гнперннсулннсмия рассматривается как промотор канцерогенез а эпителии толстой кишки [Giovamtcci Е. 1995].

По данным многочисленных исследований механизм канцерогенного действия ннсулнна можно представить следующим образом. Раковая ткань толстой кишки имеет как инсулиновые рецепторы, так и рецепторы ИПФР-1 (Guo Y.S„ Narayan S., Yallampalli C„ Singh P. (992; MacDonald R.S., Thornton W.H., Bean T.L, 1993]. При этом свои «сахароконтролирующне» функции инсулин осуществляет терСэ собственные рецепторы, а митогеииые осуществляются через рецепторы-1R ннсулиноподобного фактора [Soos М.А., Whittaker J., Lammers R. el al. 1990: Macaulay V.M. 1992: Bach L.A., Rcchler M.M, 1992]. Однако митогенность ннсулнна проявляется только при превышающих концентрациях нормального уровня последнего в сыворотке (Flier J.S., Usher P., Moses AC. 1986; Moller D.E., Flier J.S. 1991 J. Кроме того, повышенная концентрация инсулина способствует увеличению биоактианосгн самою ннсулиноподобного фактора роста. Это осуществлнстся двумя путями.

Во-первых, инсулин может активировать печеночные рецепторы гормона роста, вызывая повышенный синтез ИПФР-1 в печени [Underwood LE, Thissen J.P., Lemozy S- et al. 1994; Jones J., Clemmons D 1995; Smith W.J., Underwood L.E., Clemmons D.R. 1995], Во-вторых, гнперннсулннемня вызывает релуктнно печеночной секреннн ИПФР-с вызывающих белков [Powell D,R., Suwanichkul A. Cubbage М. L„ ei al. 1991; Ooi G,T„ Tseng I.Y., Tran M.Q,. Rechler M.M. 1992], что в свою очередь повышает уровень свободного активного ИПФР-1 [Cohen P., Fielder PJ. Hasegawa Y. et al. 1991; Lee P.D., Conover C.A-, Powell D R. 1993; Katz LE., Cohen P. Rosenreld R. 19951 (рис, 2), Заметное сходство образа жизни н некоторых факторов риска при сахарном диабете 2 типа (СДII) и раке толстой кишки легло в основу гипотезы о том, что СД 11. сам по себе, фактор риска колоректального рака [Giovannucci Е. 2001), Это предположение возникло из более общей гипотезы о том, что гиперинсулинсмия (точнее высокий уровень инсулина в крови) увеличивает риск развития рака ободочной кишки, путем ускорения канцерогенеза и стимуляции рецепторов нисулиноподобного фактора роста [McKeown-Eyssen G. 1994; Giovannucci Е. 1995]. Модели рака толстой кишки и сахарного диабета 2 типа действительно достаточно схожи. Оба заболевания были относительно редкими до индустриализации, и их частота росла соответственно экономическому развитию. Главными определяющими детерминантами СД II япляются высокий индекс массы тела, висцеральное ожирение, низкая физическая активность (гиподинамия), высококалорийное питание (Tuomilchto J., Knowler W,C,» Zimmcr P. 1992]. Примечательно, что зги же факторы сходны С факторами риска разни ши колоректального рака. Кроме того, как приводилось выше, при раке толстой кишки нередко наблюдается ннсулинрезистснтность, которая лежит в основе развития сахарного диабета 2 типа.

Рис, 2, Влияние гнпсринсулинемин на систему ИПФР-1/СБ-3,

Существующая взаимосвязь между сахарного диабета 2 типа н колоректальным раком привела к формированию теории об инсулнно зависимом раке толстой кишки [Ни F.B., Manson J.E., Liu S. et al, 1999}. Однако существующая связь между этими заболеваниями более сложная и комплексная, так как гилеринсулинемия имеет место только на ранних стадиях ннсулннрезнстентностн, а по мерс прогрсссироваиия толерантности к глюкозе нарастает гнперглнкемня и развивается истощение р-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипоннсул и новому ответу.

Вопрос о влиянии инсулин независимого сахарного диабета на развитие колоректального рака исследуется достаточно давно. Впервые сильная прямая положительная корреляционная связь между сахарного диабета 2 типа (СД II) и риском колоректального рака (КРР) была обнаружена в исследовании La Vccchia C.D. et al. (1991), коэффициент корреляции между длительностью заболевания инсулнннезавнсимым диабетом и вероятностью развития рака толстой кишки составил 1,7.

Таблица I

Корреляция между инсулинрезистснтным сахарным диабетом и колоректальным раком

Автпры Ко '|.;ич'|| корреляции между СД11 тпаяКЕР

Мужнины ] Жанщиш

La Vccchia C.D.Hal 1<Ю1 1 7

La Marchand L etal. 1ЙЙ 1,2 1,8

KonoS.elal. 1998 М 2.1

WillJ.C.dltL 1998 1.3 U

HuF£. ctal. \ m 1.6

Nilscn T.I. Vstlcn L.J. 2001 1 1.55

В наиболее современных исследованиях коэффициент корреляции незначительно отличался у разных авторов (табл. I). Более сильная корреляционная связь отмечалась в случаях, когда диагностировался рак левой половины толстой кишки спустя 9-10 лет после дна гностики диабете (КК= 1,9 у мужчин; КК=3,0 у желшнл) fKono S., Honjo S-, Todomki I. et al, 1998}. Американская ассоциация no исследованию рака щучила влияние гинерннсулннемнн и гнпергликемли на частоту развития рака толстой кишки, Авторами а течение 1989 - 2000 годов наблюдались 22888 больных сахарным диабетом 2 типа различной степени тяжести- К копну исследования у 173 пациентов диагностирована та или иная стадия колоректального рака (в 132 случаях была поражена ободочная кишка, в 41 - прямая кишка). В 80,0% наблюдений имела место аденокарцинома, У всех больных изучался сывороточный уровень инсулина, С-пептнда. тригднцеридов. гликемии, выполнялся тест с глюкозной нагрузкой. Докатано, что высокая концентрация инсулина и глюкозы в сыворотке крови способствуют возникновению колоректального рака [Saydah S. Н,. Plat?. Е, A. Rifai N, cl al. 2003].

Таким образом, анализ данных литературы, многочисленных исследований указывает на определенную зависимость развития рака юлстон кишки от особенностей обмена глюкозы, инсулина и инсулннеподобного фактора роста.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Братчиков, Евгений Валентинович

выводы

L В группе больных колоректальным раком и сахарным диабетом 2 типа в 78,8% наблюдений установлены суб' и дскомпенсированные нарушения углеводного обмена, при этом у большинства из них (58,1%) длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа превышала 3 года.

2. Для больных колоректальным раком и инсулин независимым сахарным диабетом характерно более частая локализация опухоли в днетальных отделах толстой кишки (86,4%) н более частое и обширное метастазнрование опухоли в регионарные лимфатические узлы,

3. У больных ннсулиннезависнмым сахарным диабетом осложненные формы колоректального рака наблюдаются в 44,9% случаев, при этом из всех вариантов осложненного течения рака толстой кишки преобладают различные виды параканкрозного воспаления (27,1%), тогда как без нарушений углеводного обмена эта форма осложнений установлена в 11,9% случаев. В большинстве случаев (87,5%) осложненные воспалительным процессом формы колоректального рака сочетаются с суб- н некомпенсированным обменом глюкозы.

4. Послеоперационные гнойно-септические осложнения развиваются у 36,4% пациентов с инсулин независимым сахарным диабетом оперированных по поводу колоректального рака. Частота развития гнойно-воспалительного процесса определяется степенью компенсации сахарного диабета на дооперацнонном этане.

5. Целенаправленная антнбиотнкопрофнлактика с учетом особенностей микрофлоры н чувствительности се к антибиотикам, а также дооперацнонная коррекция нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом в сочетании с колоректальным раком сопровождается снижением частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений с 35,8% до 18,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В предоперационном периоде оптимальным является дифференцированный подход к коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа. У больных с суб- и деком пепси рованны ми формами сахарного диабета та 3-4 дня до операции таблетнрованный сахаросннжаюший препарат отменяется, назначается инсулин короткого действия, с контролем дневных колебаний сахара крови на следующий день. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики кетоацндоза под лабораторным контролем уровня гликемии внутривенно капельно в течение S часов вводится глюкозо-калин-ннсулиновая смесь (5% раствор глюкозы 500 мл + инсулин короткого действия 10-15 ед. + раствор калия хлорида 10 ммоль). У пациентов с компенсированным сахарным диабетом 2 типа сахаросннжаюший препарат отменяется за двое суток до операции, с контролем уровня гликемии на следующие сутки (7 определений в течение дня, в том числе до и через 90 минут после завтрака, до н через 90 мин после обеда и до и через 90 мни после ужина и перед сном), В ходе оперативного пособия в обязательном порядке проводится контроль гликемия каждые 2 часа. При повышении уровни глюкозы более 9-10 ммоль/л вводится глюкооо-калнй-инсулиновая смесь, В послеоперационном периоде больной получает инсулин короткого действия подкожно. При благоприятном течении послеоперационного периода пациент с первым приемом пнщн переводится на сахаросннжаюший таблетнрованный препарат короткого действия.

Одним из косвенных признаков наличия осложненной воспалительным процессом с|юрмы колоректального рака у больных ннсулнннсзавнсимым сахарным диабетом является устойчивая гипергликемня, несмотря на введение высоких доз инсулина (15 ед. каждые 4 часа).

Для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с ннсулиннезависимым сахарным диабетом в случае иеосложненноК формы колоректального рака рекомендуется за сутки до оперативного вмешательства установить эндолимфатн чески й катетер в паховый лимфатический коллектор и начать в веление амнкацнна в дозе 250 мг два раза в сутки. За 30 минут до операции выполняется внутри венное введение абактала 400 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы с последующими повторными введениями через 12 часов. С началом вмешательства вводиться метронидазол по 100 мл 5% раствора с кратностью введения три раза в сутки. Данный режим антнбнтикопрофлакгики продолжается в течение 5-7 дней послеоперационного периода.

При выявлении у больного сахарным диабетом второю типа при знаков осложненной воспалительным процессом формы колоректального рака с момента диагностики последней вводится абактал в дозе 400 мг внутривенно каждые 12 часов н амн калин 250 мг два раза в сутки эндолимфатичсскн. С началом оперативного вмешательства антибнотикогерапию дополняют внутривенным введением метрогнла в дозе 500 мг каждые В часов. /Данную схему антибиошкогерални продолжают до получения результатов посевов из гнойно-воспалительных очагов, после чего проводится смена антибактериальных средств, в зависимости от чувствительности высеянной микрофлоры.

При выявлении параканкрозных абсцессов на предоперационном этапе с целью разрешения воспалительного процесса, снижения токенко-се пт и ческою синдрома и для снижения дозы инсулина и стабилизации гликемии возможно выполнение чрескожного дренирования гнойных очагов под ультрасонотрафнчееким контролем в сочетании с антнбиотнкотсрапнсй.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Братчиков, Евгений Валентинович, 2007 год

1. Александров НН. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. /Лыткин МП, Петров В. П., Па поете ико Т.Д., Касбянова Т.О. Минск: Беларусь, 1980,- 127 с.2. 50 лекций по хирургии ! Под ред. В. С. Савельева. М: Медиа Медика, 2003.-408 с.

2. Жженов А,Г. Бакгсрондные инфекции в хирургии t Исхаков Х,И. Ц Вестник хирургии. 1983. - Т. 130. - №3. - С. 120-123.

3. Балаболкнн М.И. Диабетологмя.- Москва; Медицина, 2000. 672 с,

4. Балаболкни М.И. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета / Клебанова Е.М., Кремннская В.М. И Corts. Med. 2000. - ТХ №5. - С. 5-15.

5. Бекетов А. С, Клннико экономические аспекты антибактериальной терапии ннтраабдоминальных инфекций / Сидоренко С, В. Писарев В. В. Комаров Р. М // Фарматека. - 2003. - № 1. - С. 13 - 19.

6. Белев нч В Л, Клиннко-микробнол огнческое обоснование антибиотнконрофилакгнки и лечения послеоперационных шойно-воспалнтельных осложнений у больных раком пнигсвола и кардни: Дне. ,,. канд. мед. наук. СПб., 2002. -144 с.

7. Белобородоиа Н-В. Алгоритмы антибиотнкотераннн: Руководство для врачей, / Богданов М.Б., Черненькая Т,В,- М.,,1999, 144с

8. Берн штейн Л.М, Гормональный канцерогене!. СПб.: Наука. 2000. -199 с,

9. Бернилейн Л.М. Гормоны как индукторы опухолевого роста и мншенн эндокринной терапии it Материалы 3-й сжегод- Рос. онкол. конф, СПб. 1999.-C.2U22.

10. Бсрнштейн il.М- Особенности гормонально-метаболического статуса у больных раком ободочной и прямой кншкн / Бобров Ю.Ф., Остроумова М.Н. и др. U Экспер. онкол. 1988. - Т. 10.- С. 38-41.

11. Бернштеин Л.М. Эндокринные изменения при раке прямой и ободочной кишки / Рыбин Е.П., Днльман В.М. И Вопр. онкологии 1987. -Т.ЗЗ.-С, 12-22.

12. Богомолова Н,С, Новые антибиотики в многопрофильной хирургической клинике / Вронская Л.К., Сорокина В.И. // Актуальные вопросы клинической микробиологии.-М., 1985, С. 50-55

13. Брнскнн Б,С, Диагностика и лечение кишечиой непроходимости при раке ободочной кишки / Смаков Г.М., Ангонян С,Г. Н Вести, Хнр, 1989. -№10.-С. 123-125,

14. Брусниа Е.Б. Эпидемиология и нерешенные вопросы профилактики гнойно-септических осложнений в хирургии инфекции / Лившиц МЛ. Н Хирургия, 1985, - N?5,-C, 19-21.

15. Бурлев В.А. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных с синдромом полнкнетошы.ч яичников / Гаспаров А.С., Аванесян Н.С. и лр, // Пробл. репродукции. 1973- - Т. 19. - С. 35-38,

16. Васильева И.А. Чувствительность к инсулину у больных раком толстой кншкн, легкого и тела матки / Днльман В.М. Я Вопр. онкол. 1973. - "Г. 19. С.35-38.

17. Волков Д.П, Риск колоректального рака у больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта. И Вопр. онкологии 1991. - №1. - с. 3-10.

18. Воробьев Г.И. Ближайшие и отдаленные результаты сфииктеросохраняющнх операций с формированием толсто кишечного J -образного резервуара / Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. U Хирургия, -2000.-№6.-С. 43-47.

19. Воробьев Г.И. Кишечные стомы. / Царьков П.В. -М.: МНПИ. 200 Г-90 с.

20. Воробьев Г.И. Техника выполнения и непосредственные результаты аортоподвздошнотазовой лнмфаленэктомни при раке ннжнеампул арного отдела прямой кишки / Царьков П,В„ Одарюк Т.С., и др. // Анналы хирургии. -2000.- №1, С. 52-60.

21. Воробьев Г.И. Трансанальная эндомнкрохирургня в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки / Царьков П.В.» Таталакина Ф И. // Ани- хирургии. -2000. №1. - С. 52-60.

22. Газетов Б.М Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Калинин А.П. Москва: Медицина, 1991, -256 с.

23. Ганнчкнн A.M. Реконструктивно-восстановнтсльные операции у больных с различными видами колостом / Яицкин Н.А., Васильев С,В., Котиашаилн BJH. И Вести, хнр. 1988.- №4. - С, 36-40.

24. Ганичкин A.M. Осложненные клинические формы рака толстой кишки ! Яннкнй ИЛ* И Клин, хнр. 1977. - №5. - С, 19-22,

25. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - Т. 4, № 3, - С. 278 - 287.

26. Гарин A.M. Рак толстой кишки: современное состояние проблемы. -М.: Рича, 1998. -58 с.

27. Гсльфанд Б, Р. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хнруршческих инфекций / Бурневич С. 3., Гельфанд Е. Б. Попов Т. В. // Фарматека. 2003, - № 1. - С. 68 - 73.

28. Гельфанд В.Р. Абдоминальный сепсис /Филимонов МЛ, Бурневнч С, 3. И Рус. мед. жури. I998. - Т. б, №П. - С- 697-706

29. Гельфанд Ё.Б. Клиническое исследование тимснтина (тикарциллин/клавуланат) при лечении абдоминальной хирургической инфекции. / Карабак Е.Б., Платова Е.С., Гельфанд Б-Р, U Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Т. 45, №3. - С. 24-29.

30. Гулякнн М Ф, Осложненные формы рака ободочной кишки / Зеркалов В.Н., Мурашкнн В.М., Розанов В.Е. // Военн. мед. жури. 1981 - №11. - С 28-30.

31. Гуманенко Н.К. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррорнстнческих операциях на Северном Кавказе / Самохвалов И.М., Трусов А.А., Северин В.В. // Военно-мед. жур. 2005. - № I. - С.4-13.

32. Даценко Б, М, Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости / Пулатов А. К., Дружинин Е, Б. Н Хирургия,- 1994. № 10. -C.4I -44.

33. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 году / Аксель У.М. Трапезников Н.Н,- М., 1995.-231 с.

34. Дедов И И. Введение в диабетологию (Руководство для врачей), / Фадеев В.В, Москва: Берег. 1998. - 200 с.

35. Дедов И И. Диабетическая нефропатия. / Шсстакова М,В, Москаа: Универсум Паблншннг, 2000. - 240 с.

36. Дедов И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. / I Пес икона М.В., Миленькая Т.М, Москва: Медицина, 2001. - 176 с,

37. Деллинджер 1. П. Инфекционные осложнения панкреатита. Н Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5, №2,-С, 108-118.

38. Днльман В.М. Эндокринологическая онкология. Л., 1983, - 125 с.

39. Дмитриева Н. В. Антнбнотнкопрофилактнка послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных / Петух ова И. Н. // Клиническая антимикробная химиотерапия. 1999. - Т. 1, № 1. - С.

40. Дмитриева Н-В. Этнологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. / Петухова ИЛ,, Смоленская А.З. и др. М.1999. -67с,

41. Еропкин ГШ, Профилактика осложнений концевой кол ост омы. // Клиническая оперативная колопроктологня. Руководство для врачей. М.: ГНЦ проктологии. - 1994, - С.77-80.

42. Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. / Петров В. П., Ханевнч М. Д. СПб: Изд - во "Питер", 1999. - 448 с,

43. Ефименко Н. А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / Базаров А. С. И Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003. Т. 5, № 2. - С. 153 - 166.

44. Ефименко И. А. Антибактериальная терапия и профилактика цефалос пори нами 3 поколения (без антиеннегнойной активности) в абдоминальной хирургии / Гучев И,А. // Инфекции в хирургии 2005. - Т, 7, №1,-С 9-24.

45. Зарндзе Д.Г. Эпидемиология рака толстой кишки, Н Вопр. он кол -1982.-Т.28, J4sl 1.-С. 85-94.

46. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность) Н Под ред. В.И. Чнссова, В.В. Старинского, Л.В. Рсмснник, М. 1999 - 288 с,

47. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996 году (заболеваемость, смертность, летальность, выживаемость) // Под ред. проф. В.М Мерабишвили.-СПб. 1999,- Не.

48. Зубарев П.Н. Антеградкая эндолнмфатичсская ннфузня антибиотиков в лечении внутрябрюшных инфильтратов н абсцессов / Синенченко Г.И. Н Вести, хирургии. 1988. - Т. 140, А'з 3.125-127,

49. Зубарев П.Н, Хирургическое лечение рака пищевода н кардни. Осложнения и опасности / Синенченко Г,И. Кобак М.Э., Лыткина С.И. // Вест, хирургии. 1998,-Т. 157. №5. - 1998. ЧГ. 100-104.

50. Зубков М. Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций. D Фармагека. 2003. - № I. - С. 62 - 67.

51. Зубков М, Н. Особенности антибактериальной терапии неспсцнфнческих анаэробных инфекций. // Русский медицинский журнал, -2003. Т. 1№18, - С,

52. Зубков М.Н. Микробиологическая диагностика анаэробно-атробных инфекций в хирургии / Меньшиков Д.Д. Чегин В.М., Васина Т.А. // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40. - №2. - С. 46-50.

53. Ивану са С -Я. Дифференциальная хирургическая тактика прн оперативном лечении рака пнщеводно-желудочного перехода: Дне. . докт, мед. наук. СПб., 2005. - 286 с.

54. Ильинский В.Ю. Комплексное лечения рака прямой кишки / Рубцов В.Р., Непомнящая Е.М, и др. И Проблемы кололроктологин. М, - 1998. -Вып. 16.-С. 184-188.

55. Кныш В. И. Гнойные осложнения после операций по поводу рака толстой кишки / Ананьев B.C.// Хирургия. 1985. - № 3. - С. 138 - 143.

56. Кныш В.И. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. / Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю-А. М: Медицина. - 1990. -159 с.

57. Коллер И,И. Микрофлора гнойных ран // Актуальные вопросы клинической микробиологии.-М., 1988.-С- 11-16.

58. Кочеткова В,А. Микрофлора лимфатических узлов при осложнениях у онкологических больных / Гарин Н.Д, Н Вопросы онкологии. 1984. Т. 10, -№11.-С. 3-7.

59. Марты нюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) в книге Практическая онкология: избранные лекции. Под ред, С.А. Тюлянднна. В.М. Моисеенко. СПб. Центр ТОММ. 2004.-С. 151-162.

60. Мельников Р.А, Полипы и рак толстой кишки / Ковалей В.А,, Праиосудов ИВ. Я Хирургия. J&5, - с. 101-102

61. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия. И Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4, № 2. - С. И8 - 129.

62. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия it Инфекции в хирургии 2002. -Т. 4, Jft2.-C.4-15.

63. Петровский Б,В, Современной состояние хирургии пищевода / Ванцян Э.Н ., Черноусое А.Ф. // Хирургия. 1985. - №5. - С. 10-15,

64. Рациональная антимикробная терапия, Руководство для практикующих врачей i Под ред. В, П. Яковлева, С. В. Яковлева. * М.: Литерра, 2003. -1008с.

65. Сидоренко С. В. Инфекции в интенсивной терапии. 1 Яковлев С. В. -М.,2000.- 144с.

66. Снненченко Г.И. Эндолимфатическая ннфузня в абдоминальной хирургии: Дне. . д -ра мед. наук. СПб,, 1993. - 249 с.

67. Смолянская А,3, Госпитальная инфекция в онкологической клинике 82 // Соколова В Н., Пономарева Т.Н., Дронова О.М. Т.28, №10. - С.72 -77

68. Тимофеев Н,С, О перфораштн толстой кишки при раке / Петров В.А., Житнток Р.И, И Вести, хир, 1967. - №3. - С. 26-30.

69. Топузов Э,Г, Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки, Н Вести, хир. 1989. - №12, - С. 76-78,

70. Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 голу / Аксель Е.М. // М.: РОНЦ им, Блохнка РАМН. 2000.- 270 с,

71. Федоров В.Д. К вопросу о диагностике и хирургическом лечении заболеваний ободочной кншкн, // Клин, хир, 1977. - №7, - С. 9-13.

72. Федоров В,Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки. // Хирургия. 1987. - № 1. - е. 82-86.

73. Ханевич М, Д. Колоректальный рак; подготовка толстой кишки к операции / Шашолин М. А., Зязнн А. А. М.: МсдЭкспертПресс; Петрозаводск: Интел Тек, 2003. - 136с.

74. Шалимов С.А. Послеоперационные осложнения н их профилактика при радикальных операциях по поводу- рака грудного отдела пищевода и карднн Гояр В.Е,, Пугачев А.Д., Кондратенко П.А. // Тег докладов VII съезд хирургов Украины. Киев. - 1985. -С. 201-203.

75. Шляпников С.А. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении / Ефимова И.С. // Антибиотики и хнмнотер. -2001. Т. 46, №12, - С. 35-41.

76. Янцкнй II.А, Опухоли толстой кишки / Седов В.М. Васильев С.В.// М.: МЕДпресс-ннформ, 2004, 376 с.

77. Яковлев С. В. Антимикробная химиотерапия, М,: Фармарус, 1997. -188 с.

78. Яковлев С.В. Когда нужны цсфалосиорнны четвертого поколения? К Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т. 44, I. - С. 4 - 6.

79. Aaronson, S, Growth factors and cancer // Science (Washington DC). -1991.- Vol. 254.-P. 1146-1153.

80. Achkar E, Small polyps found during fiberoptic sygmoidoscopy in asymptomatic patients / Carey W, // Ann. Intern. Med, 1988. Vol, 109. - P 880-883.

81. Adami H.O, Cancer risk in patient with diabetes mellitus / McLaughlin J,, Ekhom A. et al. /I Cancer Causes Control, !991, - Vol. 2. - P. 307-314.

82. Ambrosetti P. Left colectomy with immediate anastomosis in emergency surgery / Michel JM, Megevand JM, Morel P. // Ann. Chir. 1999, - Vol, S3, №10,-P. 1023-1028.

83. American Diabetes Association: Clinical practice rccomendations Diabetes Care (suppl. l>.-2000-P.Sl-Sll6.

84. Anaya D.A. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis / Nathens AB. fi Surgical Infections 2003. - Vol, 4, № 4. - P. 335-362.

85. Andivot T, Complications of colostomies. Follow-up study of 500 colostomizcd patients / Bail J.P. Chio F., Juglard G,. Topart P., Lozac1h P., Charles J.FjV Ann Chir. 1996, - Vol, 50, Xs 3. - P. 252-257.

86. Bach L.A. Insulin-like growth factors and diabetes / Rechler M.M. tt Diabetes Metab, Rev 1992. - Vol. 8. - P. 229-257.

87. Bacr К. Presence of somatomedin receptors on primary human breast and colon carcinomas / Richard M. H Cancer Lett. -1987. Vol. 38. - P.223-230.

88. Barzilay J. Benign and malignant tumors in patients with acromegaly I Heatley G., Cushing G, // Arch. Intern. Med. 1991. - Vol.1 SI. - P. 1629-1632.

89. Bell E T. Carcinoma of the pancreas, tt Am, J. Pathol. 1957. - Vol. 33. -P.499-523.

90. Belliveau P. Ileoanal anastomosis with reservoirs: complications and long-term results / Trade. J. Vasilevsky С.Л., Stein B. Gordon P.H. U Can. J. Surg, -1999 Vol. 42, №5.-P. 345-352.

91. Bernstein L.M. The endocrinology о Г large bowel cancer // Endocrine-Related Cancer. 1995, Vol, 2. - P. 171-185.

92. Bounon M.G, Lescancers coloreetanre reveles par une occlusion: frequence el prognostic dans une population ! Faiwe J., Rattier duBaty R. Meny B„ et al. It Bull. Cancer, 1988. - Vol. 75. №2,- P. 347-354.

93. Brunncr J. Colon cancer and polyps in acromegaly: increased risk associated with family history of colon cancer / Johnson C-, Zafar S„ Peterson E. В runner J., Mellingcr R, it Clin. Endocrinol. 1990. Vol.32, - P. 65-71

94. Cascinu S. Inhibition of tumor cell kinetics and scrum insulin growth factor 1 levels by octreotide in colorectal cancer patients / Ferro E,, Grianti C. et al. I/ Gastroenterology. 1997. - Vol. 113.-P. 767-772,

95. Cheung N.W. Increased incidence of neoplasia in females with acromegaly / Boyages S C. И Clin. Endocrinol. -1997 Vol. 47. - P. 323-327.

96. Christian C.K. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection / Kwaan MR, Betcnsky RA. Brccn EM. Zinner MJ. Bleday R. // Dis. Colon. Rectum. 2005. - Vol. 48, Лэ I. - P 43-48.

97. Cohen P. Clinical aspects of insulin-like growth factor binding proteins / Fielder PJ.t Hasegawa Y. Frisch П., Giudice L.C., Rosen feld R,G. ft Acta Endocrinol. 1991. - Vol. t24, suppl. 2. - P. 74-85.

98. De Broux E. Sutured perineal omentoplasty after abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the lower rectum / Pare Y, Rondelli F. Dehni N. Tiret E, Pare R, // Dis. Colon. Rectum. 2005, - Vol. 48, Xs 3, - P. 476-481.

99. Dehni N- Long-term functional outcome after low anterior resection: comparison of low colorectal anastomosis and J-pouch-anal anastomosis / Tiret E., Singland J,D. et al. // Dis. Colon Rectum, 1998. - Vol, 41, N7, - P, 817-822.

100. Eddy D.M. Screening for colorectal cancer. // Am. Intem, Med. 1990. -Vol. 113,-P. 373-384.

101. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus.-International Diabetes Federation European Region.- 1998-1999.

102. Frye J.N, Abdominoperineal resection or low llartmarut's procedure / Came l'.W„ Robertson G.M., Frizelle F,A. // ANZ J. Surg. 2004. - Vol.74, № 7. - lJ 537-540.

103. ML Fukushima R, The primary site of bacterial translocation I Gianotti L., Alecxander J.W, // Arch. Surgery . 1994. Vol. 129. - №1. - P. 53-58.

104. Gamagami ft.A. Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after 63 cases / Chiotasso P., Lazorthes F. tt Pis. Colon, Rectum. 1999. - Vol. 42. №5. -P. 626-630.

105. Gecim I.E. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? I Wolff B.G., Pemberton J J I., Devinc R.M., Dozois R.R. it Dis. Colon. Rectum. 2000. - Vol. 43, № 9. - P. 1241-1245.

106. Giovannucci E. Insulin, Insulin-Iikegrowth factors and colon cancer: a review of evidence. It Am. Soc. Nutr, Scien. J. Nutr. 2001. - Vol.131, - P.3109 -3120.

107. Giovannucci E. Insulin-like growth factor-1 and binding protein-3 and risk of cancer it I lormone Res. 1999. - Vol. 51. - P, 34-41,

108. Giovannucci E, The role of fat, fatly acids, and total energy intake in the etiology of human color cancer / Gold in B. tt Amer. J. Clin. Nutr. 1997.- Vol.66, -P. 1564-1571.

109. Giovanucci E. Insulin and colon cancer // Cancer Causes ControL 1995. -Vol. 6.-P. 164-179.

110. Giovanucci E. Insulin and colon cancer // Cancer Causes Control. 1995. -Vol. 6.-P. 164-179.

111. Guanti G. Hereditary colorectal cancer syndromes t Bukvic N.// Acta Chir, lugosl, 2ООО. - Vol.47, N4. - P. 23-52.

112. Guo Y. S. Characterization of insulin-like growth factor I receptors in human colon cancer / Narayan S. Yallampalli C., Singh P. // Gastroenterology-1992.-Vol. 102,- P. 1101-1108.

113. Helm J.F. Colorectal cancer screening / Sandler R,SЛ Med. clin. North Am. 1999. Vol. 83,- P. 1403-1422.

114. Heuschcn U,A. Outcome after septic complications in J pouch procedures I Altemcyer E.H. Hinz 11, Lucas M. Herfarth C. Heuschcn G. if Br. J. Surg. -2002. Vol.89, № 2. - P. 194-200.

115. I lu F.B. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk of colorectal cancer in women / Manson J.E., Liu S. et al. // J. Natl. Cancer Inst, -1999, -Vol, 91.-P. 542-547.

116. Ituarte E. Acromegaly and colon cancer / Petrini J.r Hershman J, U Ann. Intern. Med. 1984. - Vol.101. - P, 627-628.

117. Jenkins P, Acromegaly, colonic polyps and carcinoma / Fairdough P., Richards Т., Lowe D„ Monson J„ Grossman A„ Wass J. Besser M. U Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 47. - P. 17-22.

118. Jimenez RE. Contemporary outcomes of total pelvic exenteration in the treatment of colorectal cancer / Shoup M. Cohen A.M. Paty P.B., Guillem J.t Wong W,D. // Dis. Colon, Rectum. 2003, - Vol, 46, №12,- P. 1619-1625.

119. Jonas J. Terminal sigmoid anus practcr, Operative technique and surgical complications / Bahr R ft Zentralbl. Chir. 2000. - Vol. 125, № 11. - P. 888894.

120. Jones J, Insulin-like growth factors and their binding proteins: biological actions / Clemmons P. // Endocr. Rev 1995. - Vol. 16. - P 33-34.

121. Kaaks R. Serum C-peptid, insulin-like growth factor (IGF)-1, IG-binding proteins, and colon cancer risk in women / Toniolo P. Akhmedkhamov A. El al. П J. Natl. Cancer Inst. 2000. - Vol. 92. - P. 1592-1600.

122. Katz LEI., Cohen P., Rosenfeld R. Clinical significance of IGF binding proteins, ft Endocrinologist 1995. Vol. 5. - P. 36-43.

123. Kesslcr U- Cancer mortality among diabetes, tf J. Nail. Cahcer Inst. 1970. - Vol. 44. P. 673-686,

124. Klein I., Parveen G-, Gavaler J.( Vanthiel D, Colonic polyps in patients with acromegaly, ft Ann. Intern. Med. 1982. Vol. 97. - P. 27-30.

125. Koenuma M, Insulin and insulin-like growth factor 1 stimulate proliferation of metastatic variants of colon carcinoma / Yamori Т., Tsuruo T. ft Jpn, J, Cancer Res. 1990. - Vol. 80. - P-51-58.

126. Kono S. Glucose intolerance and adenomas of the sigmoid colon in Japanes men / Honjo S., Todoroki I. et al, H Cancer Causes Control 1998. - Vol. 9. - P 441-446.

127. Kombluth A.A. Clostridium septicum infection and association malignancy / Danzig J.B., Bernstein LH. // Medicine, 1989. - V 68. - P. 30 - 37.

128. Kressner U. Septic complications and prognosis after surgery for rectal cancer / Graf W, Mahteme H, Pahlman L, Glimelius ВJt Dis, Colon, Rectum. -2002 Vol. 45. № 3.-P. 316-321.

129. L Kriwanek S, Perforated colorectal cancer / Armbmster C, Diltrich K, Beckcrhinn P. // Dis. Colon. Rectum. 19%. - Vol. 39, № 12. - P.I 409-1414.

130. La Veechia C D. History of selected diseases and the risk of colorectal cancer I Avanzo В., Negri £., Franeeschi S. U Eur. J. Cancer. 1991, - Vol. 27. -P. 582-586.

131. Laws H. L. Acute pancreatitis; management of complicating infection i Kent R. B. // Am. Surg. 2000, - Vol. 66. - P. 145 - 152.

132. Le Marehand L, Associations of sedentary1 lifestyle, obesity, smoking, alcohol use, and diabetes with the risk of colorectal cancer / Wit kens l.R,T Kolonel L.N.t et al. //Cancer Res, 1997. - Vol. 57. - P.4787-4794.

133. Lee P.D. Regulation and function of insulin-like growth factor-binding protein! / Con over C.A-, Powell D,R, // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1993. Vol. 204. - P. 4-29.

134. Leester B. Septic complications after low anterior rectal resection-is diverting stoma still justified? / Asztalos L Polnyib С Л Acta Chir. lugosl. 2002.- Vol. 49, №2. -P 67-71.

135. Leibovici L. Bacteremia in adult diabetic patients / Samra Z„ Konisberger H., Kalter-Leibovict Q.T Pitlik S.D., Drucker M. // Diabetes Care. 1991. - Vol. 14, №2. -P. 89-94,

136. Leibovitz I. Splenic abscess as an unusual manifestation of colonic carcinoma / Polychuck I,. Rcitblai Т., Gheorghiu D„ Zamir DM Harefuah. 2002.- Vol. 141, № 3. P. 237-238.

137. Lizarralde E. Intra-abdominal abscess as presentation of colonic cancer t Martinez Odriozola P,, Tobalina I,. Maniega R,, Miguel F. H An Med Interna.2000. -Vol. 17ТЛ? l.-P. 32-34.

138. Ma J. Prospective study of colorectal cancer risk in men and plasma levels of insulin-like growth factor-1 and IGF-binding protein-3 / Poltak M„ Giovannucci E, et al. // M Nail. Cancer Inst. 1999. - Vol. 91. - P. 620-625.

139. Macaulay V.M. Insulin-like growth factors and cancer. U Br. J. Cancer -1992 -Vol. 65.-P. 311-320,

140. MacDonald R.S. Insulin and IGF-I receptors in a human intestinal adenocarcinoma cell line (Caco-2) regulation of Na+ glueose transport across the brush border / Thornton W.H., Bean T.L. ft J. Rccept, Res, 1993. - Vol, 13,- P, 1093-1113,

141. Manousos O, GF-I and IGF-ll in relation to colorectal cancer / Souglakos, J.t Bosetti, C., Tzonou, A., Chatzidakis, V,, Trichopoulos, D,, Adami. H. O. & Mantzoros, C. // Int. J. Cancer 1999. - Vol.83, - P, 15-17,

142. Markowiiv. A,J. Screening and surveillance for colorectal cancer / Winawer S J- ft Semin. Oncol, Vol. 26, - P 485-498.

143. Marshall L.F. The gastrointestinal tract: the "undraind abscess" of multiple organ failure / Camp P.E., Bowers Sh.A. ft Ann, Surg, 1993, - Vol, 218. N I. -P Ш - 119.

144. McKeown-Eysscn G. Epidemiology of colorectal cancer revisited: are serum triglycerides and/or plasma glucose associated with risk? // Cancer Epid. Biomark. Prcv, 1994. - Vol. 3. - P.687-695.

145. Mishia L. Role of insulin-like growth factor-1 receptor. IGF-I, and IGF-binding protein-2 in human colorectal cancers t Bass B,. Ooi B. et al. H Grotvth Horn. IGF Res, 1998. - Vol. 8, - P, 473-479.

146. Molter D.E. Insulin resistance—mechanisms, syndromes, and implications / Flier J.S, It N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P, 938-948.

147. Mosdell D M. Antibiotic treatment for surgical peritonitis i Morris D.M., Voltura A. et al.// Ann. Surg. 1991. - Vol. 214. - P, 550-552,

148. Mynster T, The impact of storage time of transfused blood on postoperative infectious complications in rectal cancer surgery, Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group / Nielsen HJ. // Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35, №2.- P. 212-217.

149. Nakamura T. SHV-derived extended-spectrum beta-lactamase (SHV-12) produced by an Escherichia coli recovered from wound abscess in post operative case with rectal carcinoma / Uchida S. Heijyo H„ Masuda M„ Takahashi H.

150. Komatsu M„ Aihara M-, Kurokawa H., Shibata N., Yagi Т., Arakawa Y. A II Kansensbogaku Zasshi. 2000 - Vol, 74, №2, -P. . 12-119.

151. Nilsen T.l, Prospective study of colorectal cancer risk and physical activity, diabetes, blood glucose and BM3: exploring the hyperinsulinaemia hypothesis I Vatten L.J. // Br. J. Cancer 2001. - Vol. 84, - p. 417-422.

152. O'Mara B.A. Diabetes mellitus and cancer risk; a mullisilc cse-control study I Byere T„ Schoenfeld E. // J. Chronic Dis. 1985 - Vol. 38. - P. 435-441

153. Ommer A. Total mcsorectal excison and colonic-J-pouch-anat anastomosis in the therapy of low rectal carcinoma—results in П6 patients I Girona-Johannkempcr M., Jung K.P., Berg E. // Zentralbl. Cbir. 2002. - Vol. 127, № 9 - P. 775-780.

154. Ooi G.T. Insulin rapidly decreases insulin-tike growth factor binding protein-1 gene transcription in slrcptozotocin-diabetic rats / Tseng L.Y., Tran M.Q., Rechter M.M. П Mol, Endocrinol. 1992. - Vol.6, - P. 2219-2228.

155. Orme S.M- Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort study. United Kingdom Acromegaly Study Group / McNally RJ,, Cartwrigh R.A., Belcheiz P.E. Hi. Clin. Endocrinol. Metab.-1998. Vol. 83. - P 2730-2734.

156. Paganini-Hill A, Estrogen replacement therapy and colorectal cancer risk in eldery women, H Dis. Colon Rectum 1999. - Vol. 42. - P. 1300-1305.

157. Pare Y. Management of postoperative peritonitis after anterior resection; experience from a referral intensive care unit t Frileux P., Schmitt G., Dehni N., Ollivier J.M., Pare R. // Dis. Colon. Rectum. 2000,- Vol. 43. № 5. - P. 579-587.

158. Pines A. Gastrointestinal tumors in acromegalic patients / Rozcn P., Ron E„ Gilai T. // Am. J, Gastroenterol. 1985. - Vol. 80. - P. 266-269.

159. Poulin E-C, Septic complications of elective laparoscopic colorectal resection / Schlaehta C.M, Seshadri P.A., Cadeddu M.O., Gregoire R., Матаиа J. И Surg. Endosc.-200L- Vol.l5t№ 2.- P 203-208.

160. Powell D.R. Insulin inhibits transcriplion of the human gene for insulin-like growth factor-binding protein-1 / Suwanichkul Л., Cubbage M L. DePaolis L.A-, Snuggs M B. Lee P.D, // J. Biol. Chem. 1991 - Vol. 266, -P. 18868-18876.

161. Qari F,A. Bacteremia and septicemia in diabetic patients in Western Saudi Arabia. U Saudi Med J, 2003, - Vol.24, № 10.- P. 1064-1067.

162. Ragozzino M, Subsequent cancer risk in the incidence cohort of Rochester. Minnesota, residents with diabetes mellitus / Melton J.M., Chu C.P., Pal umbo P. J. U J, Chronic Dis. 1982. - Vol. 35. - P. 13-19.

163. Read T,E, Colorectal cancer: risk factors and recommendations for early detection / Kodner !J. // Am. Fam. Physician. 1999. - Vol. 59. - P 3083-3093.

164. Rcchler M. Growth inhibition by insulin-like growth factor (IGF) binding pnrtein-3-what's IGF got to do with it?. // Endocrinology 1997. Vol.138. - P. 2645-2647,

165. Renehan A.G, High-risk colorectal adenomas and serum insulin-like growth factors / Painter J.E., Atkin W.S., Fotten C.S., Shalet S M, O'Dwyer, S T. // Br. J. Surg. -2001.-Vol. 88.-P. 107-113.

166. Ritier M- Acromegaly and colon cancer / Richtcr W,. Schwandt P. // Ann. Intern. Med. 1987, - Vol. 106. - P. 636-637.

167. Ron E, Acromegaly and gastrointestinal cancer / Gridley G., Hrubec Z., Page W„ Arora S., Fraumeni J. // Cancer 1991 Vol. 68. - P. 1673-1677.

168. Roncoroni L. Occusione da carciriomacolo-rcctalc ! Violi V. Sgobba G., el al // Acta, Chir. Italica, 1987, - Vol, 43, № - P 182-185.

169. Rossi il.L. Anal complications after restorative proctocolectomy {J-pouch) / Brand ML, Saclarides TJ. // Am Surg. 2002. - Vol.68. № 7. - p. 628-630.

170. Sanloro G-A. Functional outcome after coloanal anastomosis with J-colonic pouch for rectal cancer i Makhdoomi K.R., Eiton B.Z. Bartolo D.C, // Ann, llal, Chir 1998. - Vol. 69, N 4. - P. 485-489

171. Saydah S. H. Association of markers of insulin and glucose control with subsequent colorectal canccr risk / Plate E. A., Rifai N. et at. U Cancer Epid. Biomark. Prevent. 2003. - Vol, 12. - P. 412-418.

172. Shigemitsu Y. Influence of surgical stress on bactericidal activity of neutrophils and complications of infection / Saito "Г., Kinoshita T,, Kobayashi M // J. Surg. Oncol. 1992, - Vol, 50, N2. - P. 90-97.

173. Smith G, Cancer and insulin-like groth factor-1 / Gunnel D. // Brit. Med. J. -2000. Vol. 151. - P. 218-223.

174. Smith W J. Effects of caloric or protein restriction on insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and IGF-hinding proteins in children and adults / Underwood L.E., Clemmons D.R. it J. Cltn. Endocrinol. Metab. 1995, - Vol. 80. - P. 443449,

175. Smothers L. Emergency surgery for colon carcinoma / Hynan L, Fleming J, Tumage R* Simmang C, Anthony Т. U Dis Colon Rectum. 2003, - Vol.46, №1 - P. 24-30.

176. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections. // Crit. Care Med. 2001. - Vol 29. - P. 97-99.

177. Soos M.A- Receptors for insulin and insulin-like growth factor-I can form hybrid dimers. Characterisation of hybrid receptors in transfected cells / Whittaker L, l.ammers R., Ullrich A., Siddle K. It Biochcm. J. 1990 - Vol. 270, - P 383390,

178. William* J.C. Colon carcinoma and diabetes ntelliius I Walsh D.A. Jackson J.F. И Cancer. I OS J - Vol, 54, - P. 3070-1071.

179. Wilson B.B Cancer and tuberculosis i! 1 some comments on canecr and other diseases / Maher Н С, I/ Am. J. Cancer. 1932, - Vol. 16. - P.227-250

180. Ziel K. Acromegaly and gastrointestinal adenocarcinomas / Peiers А. И Ann Intern. Med. 1988. - Vol. 109. - P. 514-515.

181. Zou T. Sequence alterations оГ insulin-like growth factor binding protein-3 in neoplastic and ttomtal gasirointestinal tissues .'' Fletsher S„ Kong I> et al. H Canecr Res. - Vol 58. - P. 4802-4804.