Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Сергеев, Илья Эдуардович

• Сергеев, Илья Эдуардович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сергеев, Илья Эдуардович

Введение.

Глава I Клинические аспекты легочных кровотечений у хирургических больных с деструктивными поражениями легких (обзор литературы) .11

1.1. Распространенность ЛК при различных деструктивных процессах в паренхиме легочной ткани.

1.2. Современные классификации ЛК.

1.3. Современные взгляды на патогенез легочного кровотечения.

1.4. Принципы диагностики ЛК.

1.5. Гемоаспирация, как осложнение ЛК.

1.6 Принципы фармакотерапии при ЛК.24

1.6.1. Роль и значение фармакотерапии при ЛК.

1.6.2. Бронхологические и эндоваскулярные методы лечения ЛК.

1.7. Аспекты анестезиологического обеспечения у больных с ЛК . 31

1.7.1. Подготовка к операции и наркозу.

1.7.2. Выбор метода интубации ТБД при ЛК.

ГЛАВА II Характеристика клинического материала и методов исследования.36

2.1. Общая характеристика больных первой группы.

2.2. Общая характеристика больных второй группы, методов профилактики гемоаспирации на интраоперационном этапе.

2.3. Методика анестезиологического обеспечения.

2.4. Характеристика методов исследования.

2.4.1. Исследование свертывающей системы крови у больных с ТЛ.

2.4.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2.4.3. Бронхологические исследования.

2.4.4. Общеклиническое и лабораторное обследование.

2.4.5. Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА III Оценка эффективности нитратов в комплексной консервативной терапии у больных с легочными кровотечениями. 50

3.1. Ретроспективный анализ свертывающей системы крови у больных с различными формами туберкулеза легких.

3.2 . Результаты методов консервативной терапии JIK у больных

1-ой группы (собственные исследования).

3.2.1. Результаты консервативного лечения J1K у пациентов 1А -подгруппы (контрольная).

3.3.2. Результаты консервативного лечения JIK у пациентов

1В- подгруппы.

ГЛАВА IY. Оценка эффективности различных методов интубации ТБД, как способов профилактики гемоаспирации на этапах лечения больных с ЛК. 74

4.1. Анализ гемоаспирационных осложнений у пациентов оперированных в плановом порядке.

4.2. Анализ гемоаспирационных осложнений у пациентов оперированных в экстренном порядке.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных»

Актуальность проблемы.

Легочное кровотечение (JIK) является наиболее грозным осложнением у больных туберкулезом легких (ТЛ) [33,112,120,147,148,149,168,183]. Многолетний клинический опыт лечения пациентов с ТЛ показывает, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте кровотечения часто сопровождаются высокой летальностью - до 64%-70% по сравнению с больными, оперированными в плановом или срочном порядке после соответствующей предоперационной подготовки и успешной консервативной остановки кровотечения [25,90,117,118,141,143].

Различным аспектам консервативной остановки ЛК у фтизиохирургических больных посвящено большое количество научных работ и публикаций [50,56,77,90,141,143]. Тем не менее, нет единой точки зрения в отношении выбора фармакологических средств первой линии лекарственной терапии при лечении ЛК. В большинстве медицинских учреждений в качестве терапии первой помощи применяются препараты, как правило, целенаправленно изменяющие только свертывающую систему крови (ССК). При этом часто не учитывается роль других патогенетических факторов возникновения ЛК, в том числе гемодинамического.

С целью создания искусственной гипотензии при ЛК у больных ТЛ, начиная с середины 60-х годов прошлого столетия, широко используются ганглиоблокаторы (ГБ). Однако, общее мнение таково, что препараты данной группы малоуправляемы, имеют много побочных эффектов и противопоказаний. На сегодняшний день окончательно не разработаны схемы их сочетанного применения у больных с ЛК в комбинации с другими вазоактивными средствами, в том числе с нитратами.

В отечественной литературе имеются единичные работы, указывающие на перспективность применения нитратов у больных ТЛ при ЛК с целью создания управляемой гипотонии, позволяющей консервативно снизить или остановить интенсивность кровотечения [117,118]. При этом не указываются критерии назначения и схемы дозирования нитратов, нет анализа их эффективности, как препаратов монотерапии при JIK, так и при комбинации с другими фармакологическими средствами, включая ГБ.

Угрожающие жизни JIK требуют проведения не только комплексной интенсивной терапии (ИТ), направленной на консервативную остановку ЛК, но и на предупреждение аспирации крови в здоровые ткани легких [13,25,29,33,39,47,51,77,90,105,124]. Это особенно важно непосредственно на операционном этапе, когда необходимо изолировать пораженное легкое от здорового и предотвратить гемоаспирацию. В этой связи требуют дальнейшего совершенствования и оценка существующих на сегодняшний день принципов защиты здорового легкого от гемоаспирации, в том числе и подходов к выбору метода интубации трахеобронхиального дерева (ТБД), включая возможность предварительной эндоскопической обтурацией источника кровотечения [7,16,30,33,51,88,119,132]. Однако результаты такого подхода требуют своего анализа.

Таким образом, несмотря на наличие в арсенале хирургов и анестезиологов-реаниматологов достаточного спектра мер по остановке J1K и профилактики гемоаспирационного синдрома, определенной схемы в комплексном использовании данных методик не существует, что определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность различных схем гипотензивной гемостатической терапии ЛК на основе нитратов. Выявить наиболее оптимальный способ защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации на интраоперационном этапе.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить на основе анализа историй болезни характер изменений свертывающей системы крови (ССК) у фтизиохирургических больных с различными формами TJI, осложненных и не осложненных JIK.

2. Обосновать целесообразность применения нитратов в комплексной интенсивной терапии рецидивирующих JIK у больных с распространенными формами TJI.

3. Изучить и оценить эффективность различных доз нитратов в консервативном лечении ЛК, предложить методологию их назначения в комбинации с ганглиоблокаторами.

4. Оценить распространенность гемоаспирационных осложнений рецидивирующих ЛК у фтизиохирургических больных в послеоперационном периоде.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов интубации трахеобронхиального дерева (ТБД) при рецидивирующих ЛК, как способов предупреждения гемоаспирации в периоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен анализ частоты развития легочных кровотечений у фтизиохирургических больных. Определены формы туберкулеза легких, при которых наиболее вероятно развитие легочных кровотечений.

На основе анализа параметров свертывающей системы крови у больных туберкулезом легких, поступивших в клинику на фоне легочного кровотечения, определено, что коагулопатический фактор в развитии легочных кровотечений у фтизиопульмонологических больных не является доминирующим.

Впервые доказана высокая эффективность нитровазодилататоров на начальном этапе интенсивной терапии у больных с легочными кровотечениями. Обоснована рациональная схема консервативной фармакотерапии легочных кровотечений у больных с туберкулезом легких. Определена группа хирургических больных с наиболее эффективным гемостатическим действием нитратов и их комбинаций с ганглиоблокаторами.

Проведен анализ частоты гемоаспирационных осложнений у фтизиохирургических больных с легочным кровотечением в предоперационном и интраоперационном периодах. Определены роль и значение выбора метода интубации трахеобронхиального дерева, как способа профилактики и защиты здоровой паренхимы легких от гемоаспирационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение лечения больных с туберкулезом легких, осложненных легочным кровотечением. Даны четкие рекомендации по применению отдельных методов консервативной терапии легочных кровотечений и методов анестезиологического обеспечения у данного контингента фтизиохирургических больных.

Отработаны и предложены для практического использования оптимальные схемы управляемой гипотензии у больных с легочными кровотечениями, как способа консервативной гемостатической терапии.

Оптимизированы сроки предоперационной подготовки фтизиохирургических больных с легочными кровотечениями.

Разработана тактика предупреждения и профилактики гемоаспирации у больных с легочными кровотечениями на этапах предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения. Оценена эффективность эндоскопической обтурации источника кровотечения поролоновым обтуратором, как способа защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации в процессе подготовки к операции и наркозу.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественной печати. Результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и интенсивной терапии ТКБ № 7 г. Москвы, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на IV-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (г. Москва, 2002 г.); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Омск, 2002 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (г. Геленджик, 2002 г.); на заседании Московского общества фтизиатров (г. Москва, февраль, 2004 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 107 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 136 отечественных и 48 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 18 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм, 3 графиков.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Сергеев, Илья Эдуардович

ВЫВОДЫ

1. Легочные кровотечения являются грозными осложнениями туберкулезного процесса в легких, требующие проведения в условиях отделений реанимации комплексной интенсивной терапии, включающей как традиционную гемостатическую терапию, так и гипотензивную. Эффективность сбалансированного сочетания нитратов, ганглиоблокаторов и традиционных средств гемостаза составляет по результатам исследования в контрольной группе 57,9%.

2. Анализ состояния свертывающей системы крови у больных ТЛ, как осложненном, так и неосложненном ЛК, показал отсутствие у подавляющего большинства больных гипокоагуляции. Во всех рассматриваемых случаях наблюдалась нормокоагуляция, с некоторой тенденцией к повышению свертывающей активности, что позволяет сделать вывод о нецелесообразности тотального назначения препаратов, влияющих на свертываемость крови у больных с ЛК. Коагулопатический фактор не является ведущим в возникновении ЛК у большинства фтизиатрических больных.

3. Основное исследование, проведенное в 1 группе подтвердило высокую эффективность проведения управляемой искусственной гипотонии у больных с ЛК. Анализ изменений состояния центральной гемодинамики у больных, получающих различные дозы нитросорбида, ганглиоблокаторов с нитросорбидом не выявил каких-либо угрожающих неуправляемых эффектов, даже при применении высоких доз последнего. Получены результаты, свидетельствующие о снижении системного АД и разгрузке малого круга кровообращения.

4. Для остановки ЛК наиболее оптимальным следует считать создание у больного искусственной гипотензии на цифрах САД — 60-70 мм рт ст. Данный эффект достигается в 64% наблюдений применением нитросорбида в дозе 1,41,7 мг/кг/сут или 20мг 4-5 раз в сутки. В 36% случаев для создания стойкой гипотензии потребовалось дополнительное назначение ганглиоблокаторов в небольших дозировках. Поддержание искусственной гипотензии при принятом предельно низком АД — 80/50 мм рт ст в течение 3-5 суток не сопровождалось какими либо нарушениями со стороны систем и органов. Применение данной методики позволило остановить ЛК в 79,7% случаев, что на 21,8% эффективней ранее применяемой терапии. В случае отсутствия гемостатического эффекта при наличии стойкой гипотензии на вышеуказанных цифрах показана эндоскопическая окклюзия источника кровотечения.

5. Анализ результатов исследования у больных 2 группы показал, что эффективная консервативная терапия ЛК проведенная в объеме предоперационной подготовки существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии. Ни у одного пациента, оперированного в плановом порядке, после остановки ЛК консервативно гемоаспирационных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

6. В случае выполнения оперативного вмешательства на фоне продолжающегося ЛК раздельнолегочная интубация позволяет в 75% случаев предупредить аспирацию крови в здоровые ткани. Применение данного вида интубации ТБД в комплексе с обтурацией источника кровотечения обычно позволяет избежать гемоаспирационных осложнений у наблюдаемых больных. Не допустимо выполнение интубации трахеи у больных на фоне продолжающегося ЛК однопросветной трубкой, при этом риск гемоаспирации приближается к 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с ЛК нуждаются в ежедневном проведении комплекса диагностических исследований, включающих рентгенологический контроль легких, проведение лечебно-диагностической бронхоскопии, контроль состояния свертывающей системы и показателей общей крови. С момента поступления пациента в стационар необходимо проводить мониторинг основных параметров центральной гемодинамики, особенно САД.

2. Наиболее оптимальным для остановки ЛК является быстрое снижение АД и создание стойкой искусственной гипотензии на цифрах САД — 60-70 мм рт ст., при обязательном условии постоянного мониторинга. Поддержание данного уровня системного АД рекомендовано в течение 3-5 суток после остановки кровотечения. Критерием безопасности гипотензии являются показания параметров ЦГД а также суточный диурез.

3. В целях создания гипотензии показано применение нитросорбида сублингвально в дозе 20 мг 4-5 раз в сутки (1,4-1,7 мг/кг/сут). В случае недостаточного снижения САД, через 20 минут после первого приема препарата дополнительно назначается пентамин 5% раствор внутримышечно 0,5 —1,0 мл. Пентамин назначается 1-3 раза в сутки, в зависимости от уровня САД.

4. Продолжающееся ЛК на фоне САД - 60 мм.рт.ст. или АД - 80/50 мм рт ст. является абсолютным показанием для проведения эндоскопической окклюзии источника кровотечения. Учитывая возможный рецидив ЛК после удаления окклюзера гипотензивную терапию по выше представленной схеме рекомендовано продолжать еще 3-5 дней.

5. У пациентов с предполагаемым оперативным вмешательством в предоперационную подготовку мы рекомендуем включать нитросорбид в представленной дозе с целью остановки ЛК и профилактики рецидивов. Операция выполняется в «холодном периоде» после остановки ЛК, стабилизации состояния пациента, коррекции гемодинамических и дыхательных расстройств - через 5-7 дней после остановки кровотечения.

6. В случаях неэффективности консервативных методов лечения и выполнения операции на высоте кровотечения абсолютным показанием является окклюзия источника ЛК совместно с интраоперационной раздельнолегочной интубацией. В случае невозможности по каким-либо причинам выполнения данных манипуляций следует с большей вероятностью прогнозировать развитие гемоаспирационной пневмонии и заранее принять соответствующие меры по ее профилактике и лечению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сергеев, Илья Эдуардович, 2004 год

1. Абрикосов А.И. Кровотечения. Основы общей патанатомии. М., "Медицина", 1949, с. 66-174.

2. Абросимов Н. 3. Влияние препаратов наперстянки и меркузола на протромбиновый показатель. // Клиническая медицина, 1958, №1. с.34-38.

3. Агаев Ф. Ф. Бадалов Р. К. Алиев А. А. Эндобронхиальное применение гемостатических препаратов феракрила и амифера. // Грудная и сосудистая хирургия, 1990, №10, с.52-54.

4. Аккерман В.В., Файнштейн Н. Г. К патогенезу легочных кровотечений. //

5. Клиническая медицина, Москва, 1937, №2 , с. 295-300.

6. Акопян В.А. Использование гамма-глобулина для остановки кровотечения. // Здравохранение Казахстана. Алма-Ата. 1970, №11, с 56-57.

7. Алиев В.А., Елыпанская М.П. Патоморфологическая характеристика изменений в легких после легочного кровотечения при туберкулезе. // Проблемы туберкулеза, 1974, №11,с.71-75.

8. Альтман Э.И., Попов В.А., Шейкин В.У. и др. Временная окклюзия бронхов при легочном кровотечении. // Грудная хирургия, 1987, №2 С.63-64.

9. Андрущенко Е. В. Легочные кровотечения и кровохаркания. "Здоровье", Киев. 1979 г.

10. Ахрарходжаев А. А. Материалы по изучению патологии и клинике легочных кровотечений и кровохарканий у туберкулезных больных в Ташкенте. // Дисс. канд. мед. наук, 1960.

11. Батыров Ф.А. Анализ причин смерти больных 7ТКБ за 1990-1993гг. // Материалы 12-го съезда фтизиатров. Сборник-резюме. Саратов, 1994, с. 8-9.

12. Бинецкий Э.С., Гукасян Э.А., Прищенко М.И., Харькин А. А. Всероссийская научная конференция. Грудная хирургия. // Тезисы докладов, 1992, Москва-Краснодар, с. 97-98.

13. Богуш Л.К., Соркин М.З. Хирургическое лечение больных туберкулезом при кровохарканьях и кровотечениях. М., "Медицина". 1969, с.98.

14. Бородулин Б. П. Гемокоагулологические изменения у больных специфической патологией легких и сопутствующими заболеваниями. // Научно-технический сборник Организация гематологической помощи. Саратов, 1989, с.112-115.

15. Борисенко Г.А. Применение темехина и пирелена в комплексном лечении кровохарканий и кровотечений при туберкулёзе легких. // Сборник трудов НИИ фтизиатрии и пульмонологии. Киев, 1989, с. 18.

16. Быков А. Г., Макинский А. И., Иванько Т. П. Состояние гемокоагуляции у больных туберкулезом легких на этапах хирургического лечения // Проблемы туберкулеза, 1989, №12, с.41-46.

17. Вартазарян Н.Д., Карапетян Э.Т. Об изменениях в сосудах легких при различных стадиях гипертонии малого круга кровообращения у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. // Проблемы туберкулеза, 1971, №3, с. 57-61.

18. Волынский Ю.Д. Клинико-физиологический анализ нарушений бронхиальнолегочного кровообращения. // Эндоваскулярная терапия и хирургия легочных кровотечений. Иркутск, 1981, с. 12-18.

19. Волынский Ю.Д., Вишневский А.А., Шмелев М.М. Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий с помощью ангиографии бронхиальных артерий.// Сборник трудов ЦНИИ туберкулеза. Москва, 1981, т. 32, с.73-77.

20. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. Москва. "Медицина", 1985, том 2, с. 167.

21. Вотчал Б.Е., Магазаник Н.А. Легочное сердце и бронхиальная проходимость (патогенетические связи и терапевтические выводы). // Клиническая медицина, 1962, №4, с. 23-27.

22. Гамова В.П. Легочные кровотечения при нагноительных заболеваниях легких.// В сборнике: "Актуальные вопросы бронхолегочной патологии у взрослых и детей", Чита, 1978, с. 35-38.

23. Герасин В.А., Ташев Х.Х. Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких. Ленинград, 1984,. с. 35-40.

24. Герасин В.А., Шаферовский Б.Б., Березин Ю.Д., Журба В. Н. Остановка массивного легочного кровотечения эндобронхиальной лазерной фотокоагуляцией. // Хирургический журнал им. Пирогова, 1990, №4, с. 124129.

25. Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б. Лечение легочных кровотечений. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, №2, с. 40-42.

26. Гольденфельд В. И. Легочные кровотечения и их дифференциальная диагностика и терапия. // Советский фельдшер, 1936, №1, Киев, с.53-56.

27. Горкер Е.Г. Кровохарканья в практике тубдиспансера. // Вопросы туберкулеза, 1930, № 11-12, с. 49-53.

28. Горовенко Г.Г., Петров М.М., Брусиловский Б.М. Состояние и компенсаторные возможности малого круга кровообращения при туберкулезе и некоторых неспецифических заболеваниях легких.// Вестник хирургии, 1966, № 3, с.44-48.

29. Гребнев П. Н. Легочные и легочно-плевральные осложнения у детей. // Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1979.

30. Григорьев Е.Г., Пак В.Е., Юрченкова Т.Н., Спасов Г.П., Трухан Р.Г., Грищенко В.М., Шишкина Е.Г. Эндоскопический гемостаз при легочных кровотечениях. // Грудная хирургия, 1989, № 6, с.52-55.

31. Григорьев Е.Г., Пачерских Ф.Н. Ангиографическая диагностика легочных кровотечений. Непосредственные и отдаленные результатыэндоваскулярного гемостаза. // В сборнике: "Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии", СПб, 1992, с. 78-86.

32. Григорьев Е.Г., Пачерских Ф.Н. Ангиографическая диагностика легочных кровотечений. Непосредственные результаты эндоваскулярного гемостаза. // Сибирский медицинский журнал, 1998, №1, с. 25-28.

33. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочных кровотечений. // Автореф. дисс. доктора мед. наук. Москва. 1990.

34. Гриншпут Е.М. О побочных действиях противотуберкулезных препаратов.//Проблемы туберкулеза, 1959, №5, с.68-70.

35. Гусева Т.М., Григорьев Ю.Г. О состоянии гемокоагуляции у больных туберкулезом легких. // Материалы 20-ой научно-практической конференции фтизиатров. Вопросы эпидемиологии и диагностики клиники и лечения туберкулеза. Москва, 1996,с.38-39.

36. Дарбинян Т.М., Титова М.И., Гостищева С.С., Андреев С.Д. Коррекция гемокоагуляции п предоперационном периоде. // Советская медицина, 1975, № 11, с. 8-12.

37. Добровольский С.Р., Фишкова З.П., Шереметьева Г.Ф., Перельман Н. И. Кровотечения как причина летальности в торакальной хирургии. // Хирургия, 1994, №3, с. 40-45.

38. Дэвид М. Габа, Кевин Дж.Фиш., Стивен К.Хауард. Критические состояния в анестезиологии. Перевод с английского. Москва. "Медицина", 2000, с. 419.

39. Захарьевская М.А., Аничков Н.Н. О аспирационной пневмонии // Архив патологии, 1961, № 12, с.3-8.

40. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. Москва. "Медицина", 1989.

41. Иванов А.В., Флигель Д.М., Киргинцев А.Г., Калашникова Е.П., Матросова О.А. Клинико-анатомическое значение нахождения крови в желудочно-кишечном тракте у больных умерших от легочного кровотечения. // Проблемы туберкулеза, 1999, № 5, с. 41-45.

42. Каминская Г.О., Серебрянная Б.А., Казакова J1.B. Состояние системы гемостаза у больных с хроническими заболеваниями легких. // Проблемы туберкулеза, 1991, № 8, с.5-8.

43. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шаумаров З.Ф., Васильченко В.А. Диагностическая и лечебная тактика при заболеваниях легких, осложненных легочным кровотечением.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990, № 4, с. 49-52.

44. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П., Шаумаров З.Ф. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях. // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2000, № 3, с.53-56.

45. Кипренский Ю.В. Сравнительная характеристика двухпросветных интубационных трубок различной конструкции. // Грудная хирургия, 1967, № 4, с.113-117.

46. Киргинцев А.Г. К вопросу о возможности прогнозирования асфиктического кровотечения. // Российские медицинские вести, 2001, том 6, №2, с. 19-24.

47. Киргинцев А.Г., Иванов А.В. Клиническая характеристика больных, экстренно госпитализированных с легочными кровотечениями. // Проблемы туберкулеза, 2000, №4, с.28-32.

48. Киргинцев А.Г. Тактика хирургического лечения больных с легочным кровотечением. // Дисс. докт. Мед. наук. Москва., 2002.

49. Клейнер И.Я. Лечение легочных кровотечений переливанием крови. // Проблемы туберкулеза, 1942, №5-6, с. 44-54.

50. Колос А.И., Колос Е.Н. Интенсивная терапия и неотложные мероприятия при массивном легочном кровотечении. // Сборник научных трудов АГМИ. Актуальные вопросы физиологии и патологии дыхания. Алма-Ата, 1990, с. 78-80.

51. Корецкая Н.М., Горло С.В. Причины смерти больных туберкулёзом. // Проблемы туберкулеза, 2001, №2, с. 43-45.

52. Коробкин С.В. Временная окклюзия бронхов в комплексном лечении легочных кровотечений. // Дисс. канд. мед. наук. Архангельск, 1998.

53. Корякин В.А., Ржавсков Ю.В. Лечение легочных кровотечений у больных туберкулезом органов дыхания. // Проблемы туберкулеза, 1990, № 2, с. 51-54.

54. Кочнова И.Е., Размаинская З.Н. Аспирационные пневмонии в условиях химиотерапии больных туберкулезом легких. // В сборнике: "Вопросы профилактики, клиники и лечения туберкулеза", Вологда, 1968, с. 30-32.

55. Краснянский М.В. Аспирационная пневмония после легочного кровотечения при туберкулезе легких и методы лечения. // Вопросы туберкулеза, 1927, № 9, с. 49-53.

56. Кузин М.И., Волынский Ю.Д. Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиальных артерий. // Хирургия, 1978, № 6, с. 132-136.

57. Кузин М.И., Волынский Ю.Д. Этиология и патогенез легочных кровотечений. // В сборнике: "Научные труды Иркутского медицинского института", 1981, № 152, с.7-11.

58. Кузюкович П.М. Легочные кровотечения. // Здравохранение Белоруссии, 1990, № 10, с. 45-48.

59. Лащетко Е.Л. Анализ данных смертности от легочных кровотечений при туберкулезе. //Проблемы туберкулеза, 1971, № 10, с.68-72.

60. Лембарский И.Г. Кровохарканье как начальный симптом при туберкулезе легких. // Проблемы туберкулеза, 1945, № 6, с.43-45.

61. Лещева И.Ю. Обоснование и оценка клинических эффектов сочетанного применения гепарина и нитросорбида. // Автореферат канд. мед. наук. Ижевск, 1998.

62. Лукьянов Н.Г. Неотложная помощь при кровохарканьеё и легочном кровотечении. //Здравоохранение, 1978, №5, с. 49-54.

63. Макарова В.В. Нарушение в системе гемостаза и их комплексное значение при туберкулезе легких. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1995.

64. Макинский А.И., Иванько Т.П., Макарова В.В., Полозов А.И. Система гемостаза у больных туберкулезом легких в период их подготовки к операции. // Проблемы туберкулеза, 1991, № 8, с. 39-42.

65. Макинский А.И., Муравицкая О.С., Маковецкий В.В. Роль легких в формировании антикоагулянтной активности крови при туберкулезе легких. // Вестник НИИ фтизиопульмонологии, 1999, №1,с.31-33.

66. Маковецкий В.В. Легкие в регуляции состояния системы гемостаза при туберкулезе легких. // Дисс. канд. мед . наук. Москва, 1993.

67. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др. Интенсивная терапия (под ред. проф. Малышева В.Д). Москва. "Медицина", 2002, с. 89.

68. Марущак Г.Н. Билобэктомия при профузном легочном кровотечении, осложненным аспирационной пневмонией. // Проблемы туберкулеза, 1963, № 6, с.90-91.

69. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В двух томах. —14 изд. -М.: Новая Волна, 2000, том 1, с. 566.

70. Меладзе Г.Д., Мебуке М.Г., Пхакадзе Т.В. Лечение легочных кровотечений методом эмболизации бронхиальных артерий. // Тезисы докладов 10-го съезда хирургов Закавказья. Баку, 1980, с. 221-222.

71. Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, том 1, часть 2. Всемирная организация здравохранения. Женева, 1995.

72. Минина М.Н. Нарушения гемостаза в послеоперационном периоде у больных туберкулезом легких. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. С-Пб, 1998, с.18-19.

73. Молодцова В.П. Лечебная и временная окклюзия бронхов при легочных кровотечениях. // Пульмонология. Приложение. 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме, №1463. Москва, 1995.

74. Дж. Эдвард Морган младший, Мэгид С.М., Дурайя Тангатураи А.А. Клиническая анестезиология. Сборник под ред. проф. Бунятяна А.А. Книга 2, с. 171. " Бином", Москва, Невский диалект. СПб, 2002.

75. Мышкин К.И., Мигаль Л.А., Семенов А.Л. О лечении легочных кровотечений. // Вестник хирургии, 1973, №10, с. 6-8.

76. Недвецкая Л. М. К вопросу о классификации легочных кровотечений. // Грудная хирургия, 1964, №1, с. 122-124.

77. Нефедов В.Б., Рыфф И. М. Функционально-морфологические данные к проблеме легочного сердца при туберкулезе. // Кардиология, 1968, №8, с. 102105 .

78. Неймарк И.И., Анистратова Н.В. Клинические проявления и тактика лечения острых абсцессов легких. // Вестник хирургии, 1983, №1, с.29-34.

79. Никитченко А.П. Эмболизация бронхиальной артерии при легочном кровотечении. // Хирургия, журнал им. Пирогова, 1990, №8, с. 136-137.

80. Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Поливода М.Д. Первый опыт применения лазерной эндоскопической коагуляции при желудочно-кишечных кровотечениях.//Советская медицина, 1978, №2, с. 82-86.

81. Пенькова Н. Г. Легочные кровотечения у больных туберкулезом легких и применение ганглионарной блокады. // Проблемы туберкулеза, 1969, № 4, с.36-38.

82. Перельман М.И. Клинические аспекты в хирургии. Москва, Медицина, 1978, с. 123.

83. Перельман М.И., Эпштейн Т.В. Резекция легких на высоте легочного кровотечения у больных туберкулезом. // Грудная хирургия, 1965, №6, с. 76-80.

84. Петренко Т.Ф. Зеленин М.М. Шилов А.Б. Временная окклюзия бронхов в комплексном лечении гнойных заболеваний легких и плевры. // Грудная хирургия, 1987, № 3, с. 44-46.

85. Петриков С.С. Профилактика и лечение пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002.

86. Платунов С.К. Комплексное лечение легочных кровотечений в условиях хирургического стационара. // Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1991.

87. Полипчук Н.С. Применение ганглиоблокаторов при легочных кровотечениях. // Тезисы пленума правления республиканского научного общества терапевтов УССР. Полтава, 1989.

88. Подусовский В.Ф., Шлапак П.Г. Патоморфологические изменения миокарда при хронических формах туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза, 1963, №3, с. 64-71.

89. Полушкина Е.Е. Легочные кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом легких и состояние свертывающей системы крови // В сборнике: "Система свертывания крови и фибринолиз", Саратов, 1975, с. 295-297.

90. Полушкина Е.Е., Русских В.А., Пугач В.Н. Наш опыт лечения массивных кровотечений. // Тезисы докладов. Всесоюзная конференция: Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. Москва. 1987, с. 18.

91. Портнягин А.Ф., Чикотеев С.П., Курильская Т.Е., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная хирургия в лечении и профилактики легочных кровотечений у больных ХНЗЛ. // Научные труды Иркутского медицинского института. 1981, с.91-96.

92. Приймак А.А., Макинский А.И., Иванько Т.П., Макарова В.В. Коррекция нарушений в свертывающей системе крови при хирургическом лечении больных туберкулезом легких.//Врачебное дело, 1991, №9, с.54-57.

93. Приймак А.А., Макинский А.И., Иванько Т.П., Макарова В.В., Маковецкий В.В. Нарушения в системе гемостаза у больных туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1995, № 1, с.33-35.

94. Равич-Щербо В.А. Аспирационные пневмонии при легочных кровотечениях у туберкулезных больных. //Советская медицина, 1950, № 6, с. 12-14.

95. Рабухин А.Е. Кровохаркание и кровотечение при туберкулезе легких в последнее время. //Клиническая медицина, 1957, № 12, с.38-45.

96. Размаинская З.Н. Легочные кровотечения и аспирационные пневмонии у больных туберкулезом легких. // Дисс. канд. мед. наук. Москва., 1964.

97. Размаинская З.Н. Частота и характер легочных кровотечений у больных туберкулезом легких нелеченных и леченных антибактериальными препаратами.//Советская медицина, 1963, № 1, с. 79-85.

98. Репин Ю.М. О методике остановки легочного кровотечения. // Клиническая медицина, 1991, №9, с.86-90.

99. Ржавсков Ю.В. Легочные кровотечения у больных туберкулезом. // Проблемы туберкулеза, 1999, №1, с. 65-69.

100. Рзаев Н.Н., Макинский А.И. Система свертывания крови у больных туберкулезом легких с кровохарканием и легочным кровотечением. // Проблемы туберкулеза, 1970, №7, с.26-31.

101. Рощев И.П., Цеймах Е. А., Садов В.К., Зарембо С.В. и др. Диагностическая и лечебная тактика при легочных кровотечениях. // Сборник. Барнаул, 1990, с. 18-21.

102. Рывкинд А.В. К вопросу о перестройке легочных сосудов в связи с уменьшением легочного кровообращения при пневмосклерозе. // Архив патологии, 1960, № 5, с.41-47.

103. Рыфф И.М. Компенсаторная перестройка и декомпенсация малого круга кровообращения при туберкулезе. // Архив патологии, 1969, № 2, с. 41-46.

104. Свердлова М. В. Имунная реактивность и фибринолиз у больных с диссименированным туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1993, №1, с.41-43.

105. Сигрист В.А. Материалы к вопросу о значении бронхиальных кровотечений в этиологии легочных заболеваний // Дисс. канд. мед наук. СПб, 1884.

106. Сельвестров В.П., Суровое Ю.А., Семин С.Н. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения хронического легочного сердца. // Терапевтический архив, 1985, № 11, с. 104-109.

107. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Рейснер А.А., Мошкова Н.К. Влияние пролонгированной формы изосорбид-5-мононитрата на гемодинамику малого и большого круга кровообращения у больных с хроническим легочным сердцем. // Кардиология, 2000, №8, с. 16-19.

108. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры. М., "Медицина", 1967, с.259.

109. Стручков В.И., Лахвицкий С.В. Бронхологические методы при заболеваниях легких. М., "Медицина", 1972, с.296.

110. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бочарова В.М. Диагностика, хирургическая тактика и интенсивная терапия хронических нагноительных процессов легких, осложненных кровотечением. // Грудная хирургия, 1982, № 6, с. 65-70

111. Уткин В.В., Озолс А.Я. Контрастные исследования бронхиальных артерий при легочных кровотечениях неясной этиологии. // Грудная хирургия, 1975, №1, с.90-93.

112. Уткин М.М., Батыров Ф.А. Принципы предоперационной подготовки больных с недостаточностью правых отделов сердца. // Вестник интенсивной терапии, 2002, №5, с.85-89.

113. Уткин М.М., Батыров Ф.А. Консервативная терапия легочных кровотечений.//Российский медицинский журнал, 2001, №4, с.19-21.

114. Федоров Б.Н., Быков В.П. Пути улучшения лечения легочных кровотечений.//Клиническая медицина, 1991, №12, с. 71-73.

115. Фомичева Н.И. Легочные кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом. //Дисс. докт. Мед. наук. Ворошиловград, 1987.

116. Фрадкин В.Я. О рентгенологическом изображении мелких и мельчайших кровеносных сосудов легких. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1961,№1,с.28-33.

117. Фурман А.С. О кровохаркании у туберкулезных больных. // Легочный туберкулез. М., 1963, с.226-232.

118. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. М., "Медицина", 1981, с.423-424.

119. Худзик Л.Б. Легочные кровотечения и неотложная помощь. // Проблемы туберкулеза, 1997, №5, с. 48-51.

120. Худзик Л.Б., Морозова Т.И. Комплексная оценка защитных систем у больных инфильтративным туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1990, № 12, с.20-22.

121. Худзик Л.Б., Морозова Т.И. Протеолитические системы крови у больных туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1994, №5, с.56-58.

122. Чернобровый Н.П., БорискоА.С., Мищенко Ф.Ф. Вопросы диагностики и тактики лечения больных с легочными кровотечениями. // Грудная хирургия, 1976, № 5, с.67-70.

123. Шарапов А.А. Свертывание крови у больных туберкулезом легких при антибактериальной терапии и после хирургического вмешательства. // Здравохранение Туркменистана, 1967, №7, с.7-10.

124. Шеметов А.В. Свертываемость крови при легочных кровотечениях у больных туберкулезом. // Проблемы туберкулеза, 1968, № 10, с.54-56.

125. Шик А.Р. Некоторые показатели свертывающей системы при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. // Здравохранение Казахстана, 1969, № 9, с.35-36.

126. Штернберг А.Я. О диагностике локализаций легочных кровотечений, аспирационной пневмонии. // Труды 5-го съезда Российских терапевтов. СПб, 1914, с. 431.

127. Эгамов Н.Э. Диагностика и лечение легочных кровотечений. // Автореферат дисс. канд. мед. наук, 1993, с.13-15.

128. Эпштейн Т.В. Хирургические методы лечения больных туберкулезом с легочными кровотечениями и рецидивирующим кровохарканием. // Грудная хирургия, 1963, № 3, с. 60-64.

129. Яблоков Д.Д. Диагностика и лечение кровохарканий. // Клиническая медицина, 1976, № 11, с. 121-126.

130. Яблоков Д.Д. Бронхолегочные кровотечения и кровохаркания в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Томск, 1971, с. 402.

131. Яцожинский Ю.Д., Кулик Н.М., Пенькова Н.Г., Петрик Ф.Б. Некоторые факторы свертывающей системы крови при легочных кровотечениях и кровохарканиях у больных туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1970, № 12, с.37-40.

132. Akamatsu Н.; Tsukura Т.; Matsunaga Н. et al. A case of pulmonary rupture with primary pulmonary leiomyosarcome menagement by emergency surgical interventirn. // Nippon Kyobu Geka Gakkat Zasshi. 1992, V 40, №10, p. 1893-1896.

133. Albert A. Metaprologische fronten und hamoptoc. // Zeitschrift fur tuberculose. 1967. -122 -5/6 S 297-308.

134. Amirans M.; Prater R.; Tirachwell P. An aggressive surgical approach to significant hemoptysie in patients with pulmonary tuberculesis. // Amer. Review of resp. disease. 1968 -97-2 p 187-192.

135. Arney K.L.; Judson M.A.; Sahn S.A. Airway obstruction arising from blood clot: three reports and a review of the literature. // Chest., 1999, V 115, №1, p. 293300.

136. Ashour M. Pneumonectomy for tuberculosis. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1997, V 12, №2, p. 209-213.

137. Bahabororni S.; Jallan E. Tuberculosis pulmonary hemar rhangs.// N.Y. St. J.Med., 1973, V73,№4, p. 659-661.

138. Bahk J.H.; Lim Y.J.; Kim C.S. Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instruments: an implication for emergency management. // J. Traume. 2000, V. 49, №5, p.889-902.

139. Benumof J.L.; Alfrey D.D. Anesthesia for thoracic surgery. // In. Miller R.D.(ed) Anesthesia, New-York Churchiel Livingstone, 1990, p. 1517.

140. Bernhard W.N.; Cottrell J. E.; Sivakumaran C. et al. Adjustment of intracuff pressure to prevent aspiration.// Anestesiology, 1979, V. 50, p. 363-366.

141. Caballero P.; Sala J. Treatening hemoptysis. // Rev. Clin. Esp. 2001, V. 201, №3, p. 111-112.

142. Cahill В.; Jngbar D.H. Massive hemoptysis assensment and menagement. // Clinics in Chest. Medecine, 1994, V.15, p. 147-161.

143. Chattopadhyay D. Hemoptysis in chronic bronchitis. The clinical study. // Int. Med. Journal, 1983, V. 77, № 4, p. 55-57.

144. Conlan A.A., Hurwitz S.S., Krige L. et al. Massive hemoptysis. Review of 123 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983, V. 85, p. 120-124.

145. Conlan A.A. Massive hemoptysis diagnostic and theiapeutic implications // Surg. Ann., 1985, V. 17, p. 337-354.

146. Dhaliwal R.S.; Saxena P.; Puri D.; Sidhu K.S. Role of physiological lung exclusion in difficult lung resections for massive haemoptysis and other problems. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001, V.20, №1, p. 25-29.

147. Erdstein S.; Grinberg C. Blutungsweidungs bei tuberculosekrnken tromexanprobe // Med. Klin., 1957, 12 S., 461-467.

148. Freitag L.; Tekolf E.; Stamatis G. et al. Three years experience with a new ballon catheter for the management of haemoptysis. // Eur. Resp. J. 1994, V.7, №11, p. 2033-2037.

149. Freixinet J. Surgical indications for treatment of pulmonary tuberculosis. // World J. Surg. 1997, V. 21, №5, p. 475-479.

150. GansH.; Lillinhein C.W.; Kriwit W. EASA as an ingibitor of plazminogen activator activity.//Annals Surgery, 1962, -155 p. 268.

151. Gong H.; Salvatierra C. Clinical efficacy of early and delayed fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis. // Am. Rev. Respir.Dis., 1981, V. 124, № 3 p. 221-225 .

152. Gou J.J. Enude catamnestique de 20 cas de 1,hemorrhagic pulmonaire crytogene d,apres les resultate d,une suzveillance pendant 5,5 ans. // Schweiz. Med. Wschr., 1984, V. 114, № 6, p. 190 195.

153. Gracia J.; Maycordomo C.; Catalan E. et al. The use of fibrinogen thrombin via endoscope in the treatment of massive haemoptysis. // Arch. Bronconeumd. 1995, V. 31 №56 p. 227-232.

154. Halmagvi D.E. Die klinische physiologie des kloinon kraislaufs. // Jana. C. Fisher., 1957.

155. Haponik E.F.; Britt E.J. et al. Computed chest tomography in the evalution of hemoptysis: impact on diagnosis and treatment. // Chest., 1989, V. 91, p. 80-85.

156. Haponik E.F.; Fein A.; Chin R. Managing life-treatening haemoptysis: has anything really changel. // Chest. 2000, V. 118, №5, p. 1431-1435.

157. Haupt H. Substitutions behandlung von blutungskrankheiten. // Anesth. Intensivmed Prax. 1975, Bd. 11, № 1, S. 137-144.

158. Kumar V., Berenson G., Ruis H., Dafferes E., Strong J. Acid mucopolysaccharides of human norta , P-ti variations with naturation. // Jour of atheroscler. Res., 1967, -7- 5- p . 573-581.

159. Marasco W.J.; Fishman E.K.; Kuhlman J.E.; Hruban E.H. Acute pulmonary hemorrage CT evalution.//Clin. Imaging, 1993, V. 17, №1, p. 77-80.

160. Mark R.,Clemente P.,Werle E., Appel N. // Uber die wirkung von proteaseninhibitor praparaten anf die extravasale fibrinolyse und blutgarinnungskonstanten in menschenblut. // Blut., 1963, S. 164-169.

161. Middleton J., Sen P., Jange M., Salekt I. Death-producing hemoptysis in tuberculosis. // Chest, 1977, V. 72,. № 5, p. 601-604.

162. Millar A.B., Boothroyd A.E., Edwards D., Hetzel M.R. The role of computed tomography in the investigation of unexplained hemoptysis. // Respir. Med., 1992, V. 86, p. 39-44.

163. Radosavlgevie G., Krstic S., Jakovic R., Radovanie D. Hemoptysis and urgent hospitalization. // The European Resp. Journal. Abstract ERS Annual Congress. Stockholm, 1996, № 1982, p. 316.

164. Rassmussen V. On haemoptysis especially when fatal in its anatomical an clinical aspects. // Edinburg. Med. Jour., 1868, 14, p. 385.

165. Remy J.,Voisin.C., Dupuis C. et al. Traitment des hemoptysies par embolisation de la circulation systemique. // Ann. Radiol., 1974, V. 17, p. 5-16.

166. Ress J.R. Massive hemoptysis associated with forein body romoval. // Chest., 1985, V. 88, №3, p. 475-476.

167. Schmadt P.E., Grinden A.J. Blood and blood components in the prevention and control of bleeding// Jama, 1967, -202-10-p. 967-969.

168. Set P.A., Flower C.D., Smith I.E.,Chan A.P., Twentyman O.P., Shneerson J.M. Hemoptysis comparative study of the role of CT and fiberoptic. // Radiology, 1993, V. 189, № 3, p. 677-680.

169. Shankar S.,George P.J., Hetzel M.R. Elective resection of tumors of the trachea and mein carina after endoscopic laser therapy. // Thorax, 1990, V. 45, p. 493-495.

170. Sidman J.D.; Wheeler W.B.; Cabalka A.K. et al. Management of acute pulmonary hemorrhage in children. // Laryngoscope. 2001, V. 111, №1, p.33-35.

171. Sjoerdsma A.; Nilsson I. Aliphatie amino compounds as inhibitors of plasminogen activation. // Proc. Soc. Exper. Boil. Med. New-York. 1960. -103. p 533-539.

172. Sprey S.B., Zuidema G.D., Cameron J.L. Aspiration pneumonia // An. J. Surg., 1976, V. 33, p. 701-703.

173. Stein H. Internal medicine diagnosis. Therapy lange clinical manuel. Hemoptysis. // University San-Antonio, 1988-1989, p. 88-114.

174. Sticotti S.; Barbiero F. Le emottisi nel leucosici. // Rass. Pat. Appar. Resp. 1968, V.18, №2 p. 208-221.

175. Swersky R.B., Chang J.B., Wisoff B.G., Gorvoy J. Endobronchial ballon tamponade of hemoptysis in patients with cystic fibrosis. // The annals of thoracic surgery, 1979, V. 27, № 3, p. 262-264.

176. Tsukamoto Т., Sasaki H., Nakamura H. Treatment of hemoptysis patients by thrombin and fibrinogen-thrombin infusion therapy using a fiberoptic bronchoscope. //Chest., 1989, V. 96, p. 473-476.

177. Waldenburg. Die tuberkulose, lungenschwindsucht und scrofulose. // D. Berlin, 1869, p. 365-376.

178. Zavala D.C. Pulmonary hemorrhage in fiberoptic transbronchial biopsy. // Chest., 1976, V. 70, p. 584 588.

179. Zommerbrodt D.//Virchows Archiv, 1872, 55, p.-165.