Гипонатриемия как фактор риска неблагоприятного прогноза и развития острого кардиоренального синдрома при декомпенсации хронической сердечной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Щекочихин, Дмитрий Юрьевич

• Щекочихин, Дмитрий Юрьевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Щекочихин, Дмитрий Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список используемых сокращений

АВП - аргинин-вазопрессин

ДИ - доверительный интервал

ИМ - инфаркт миокарда

КРС - кардиоренальный синдром

МНУП - натрийуретический пептид «мозгового» типа

НУП - натрийуретические пептиды

ОДСН - острая декомпенсированная сердечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови ОШ - отношение шансов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ЭХО-КГ - эхокардиография

КУНА- Нью-йоркская ассоциация сердца

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гипонатриемия как фактор риска неблагоприятного прогноза и развития острого кардиоренального синдрома при декомпенсации хронической сердечной недостаточности»

Введение

Предметом представленного исследования является определение влияния догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации и ухудшение функции почек у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью.

Актуальность темы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - прогрессирующее заболевание, приводящее к стойкой инвалидизации и сопряженное с высокой частотой госпитализаций и смертностью. ХСН является одним из наиболее распространенных заболеваний в терапевтической и кардиологической практике. Так, по данным исследования ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН составляет 7% от популяции Российской Федерации, при этом заболеваемость постоянно увеличивается из-за старения населения. Особенностью течения ХСН является наличие периодов компенсированного состояния и острой декомпенсации - особого симптомокомплекса, связанного с проявлениями перегрузки организма жидкостью и требующего госпитализации для проведения активной диуретической терапии с применением парентеральных препаратов. Декомпенсация ХСН является одной из основных причин госпитализации в стационары терапевтического профиля (до 17% от всех причин) и сопряжена с большими экономическими затратами, принимая во внимание высокую частоту повторных

госпитализаций. Терапия декомпенсации ХСН практически не изменилась за прошедшие 20 лет, несмотря на значительные достижения в лечении стабильной ХСН, и основывается на назначении диуретиков с добавлением в отдельных случаях внутривенных вазоактивных препаратов.

Особенной клинической проблемой является ухудшение функции почек при терапии декомпенсации ХСН, так как развитие этого осложнения затрудняет активную дегидратационную терапию, назначение «базовых» препаратов для терапии ХСН, и, в конечном счете, значительно продлевает госпитализацию или приводит к выписке из стационара пациентов, не достигших компенсации, и к повторным госпитализациям.

Таким образом, в клинической практике необходим доступный метод стратификации риска неблагоприятного исхода у больных декомпенсацией ХСН, который позволит выделить группу больных, требующих, вероятно, более интенсивного подхода к лечению для улучшения исходов. Сложная гемодинамика при декомпенсации ХСН: выраженная гиперволемия и вазоконстрикция на фоне снижения сердечного выброса затрудняет интерпретацию артериального давления как показателя эффективности гемодинамики у этих больных. То же касается и основного эхокардиографического показателя сократимости миокарда - фракции выброса левого желудочка, которая остается сохраненной у 30-50% больных с ХСН. С другой стороны, клинические проявления гипоперфузии: цианоз, повышение уровня печеночных трансаминаз, прогрессирующее снижение

5

I

1 ' I

скорости клубочковой фильтрации (СКФ) являются признаками далеко зашедших нарушений кровообращения. У больных ХСН гипонатриемия служит проявлением компенсаторной активации системы аргинина-вазопрессина (АВП) при снижении сердечного выброса. Снижение уровня натрия в крови может оказаться простым и доступным ранним маркером неблагоприятного течения декомпенсации ХСН и предвестником развития гипоперфузии жизненно важных органов, в том числе, почек с развитием острого кардиоренального синдрома.

Научная новизна.

Новизна предлагаемой темы заключается в анализе влияния у больных декомпенсацией ХСН догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии в сравнении с другими биохимическими маркерами на исходы госпитализации в том числе, смертность, ухудшение функции почек и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам.

Впервые в отечественной кардиологической и нефрологической практике проанализированы и сопоставлены риски догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии в сравнении с другими маркерами, а также выявлена зависимость между развитием гипонатриемии и ухудшением функции почек при декомпенсации ХСН.

Цепь исследования:

Определить влияние сывороточной концентрации натрия, а также исходного значения СКФ и креатинина крови на исходы госпитализации у больных декомпенсированной ХСН

Задачи исследования:

У больных декомпенсированной ХСН:

1) Исследовать влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на внутрибольничную смертность.

2) Изучить влияние исходных СКФ и креатинина крови на внутрибольничную смертность.

3) Оценить влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на риск ухудшения функции почек и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам.

4) Проанализировать влияние исходных значений СКФ и креатинина крови на риск ухудшения функции почек и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам.

5) На крупной выборке больных изучить влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации и ухудшение функции почек у больных ХСН.

Глава 1. Обзор литературы.

Введение.

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, декомпенсация ХСН является одной из основных причин госпитализации (16,8%) среди всех больных, госпитализированных в стационары в связи с сердечнососудистыми заболеваниями [3]. Причины декомпенсации ХСН связаны как с прогрессированием дисфункции миокарда, так и с провоцирующими факторами: низкой приверженностью больных к приему лекарственных препаратов и соблюдению диеты, присоединением инфекции (чаще всего пневмонии), возникновением «новых» нарушений ритма и проводимости и ишемических событий. Независимо от причины, необходимость в госпитализации в связи с декомпенсацией переводит больных ХСН в группу повышенного риска летального исхода и последующих госпитализаций. Так, до 47% пациентов с декомпенсацией ХСН нуждаются в повторной госпитализации в течение 90 дней после выписки из стационара [102]. Отчасти это связано с отсутствием четких рекомендаций по терапии декомпенсированной ХСН. Фактически, за прошедшие 20 лет лечение этого проявления заболевания назначением внутривенных петлевых диуретиков и, возможно, дополнительных вазоактивных препаратов при недостаточном эффекте мочегонных, не изменилось.

Основным механизмом декомпенсации СН является выраженная задержка жидкости, клинически проявляющаяся одышкой и отечным синдромом. Более того, в ряде исследований установлена роль перегрузки жидкостью в ухудшении прогноза и повышения частоты повторных госпитализаций при ХСН [10,85,100,104]. Параллельно гиперволемии отмечается снижение сердечного выброса различной степени выраженности. В зависимости от степени нарушения перфузии в покое (цианоз) и задержки жидкости (отеки, хрипы в легких) предложено выделять четыре функциональные группы пациентов [48,75], представленные на Рис.1.

Рисунок 1. Клиническая характеристика больных с декомпенсацией

ХСН

Застой в легких

„Сухие и теплые" „Влажные и теплые"

„Сухие и холодные" „Влажные и холодные"

В клинической практике большая часть больных относится к группе «влажных и теплых», для которой характерно поддержание адекватного кровоснабжения в покое (часто несколько повышенное артериальное давление, отсутствие цианоза), несмотря на значительную перегрузку жидкостью (ортопноэ, сердечная астма, влажные хрипы в легких, отечный синдром). В подавляющем большинстве случаев активная диуретическая терапия под контролем электролитов крови и профилактики венозных тромбозов в течение нескольких дней позволяет вернуться к «стабильному», компенсированному состоянию и модифицировать «базовую» терапию ХСН. Совершенно другая ситуация у «влажных и холодных» больных при наличии признаков гипоперфузии. Это наиболее тяжелые пациенты с декомпенсацией, зачастую требующие перевода в отделение интенсивной терапии и отличающиеся наихудшим прогнозом [76]. Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований, для достижения компенсации у этой группы пациентов общепринято добавление к петлевым диуретикам внутривенных вазодилататоров и/или инотропов [98]. Декомпенсация ХСН практически никогда не приводит к двум оставшимся вариантам нарушения гемодинамики («сухие и теплые» и «холодные и сухие»).

Представленная классификация при своей простоте и удобстве применения в ежедневной клинической практике основывается на достаточно субъективных данных. Прежде всего, это связано с низкой

информативностью артериального давления как показателя сердечного выброса у большей части больных декомпенсацией ХСН. Гипотония выявляется только у 10% больных, у 25%, наоборот, при госпитализации фиксируются повышенные цифры артериального давления [35, 40 ,53]. Активация нейрогуморальных систем при ХСН приводит к системной вазоконстрикции и задержке жидкости. Таким образом, артериальное давление остается в нормальных пределах даже при снижении сердечного выброса за счет повышения общего периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. В результате при декомпенсации ХСН признаки гипоперфузии ( периферический цианоз, похолодание конечностей, нарушение функции почек, повышение печеночных трансаминаз) возникают при среднем артериальном давлении более 70 мм.рт.ст. Снижение артериального давления возникает лишь при следующей стадии нарушения гемодинамики на грани кардиогенного шока [13,49,75,81].

Таким образом, основными показателями тяжести нарушений гемодинамики и, соответственно прогноза, при декомпенсации ХСН являются признаки нарушения перфузии внутренних органов. Анализ данных наиболее крупного регистра больных декомпенсацией ХСН, опубликованного к настоящему времени, исследования ADHERE, продемонстрировал высокое прогностическое значение трех факторов неблагоприятного исхода у этих больных: систолического артериального

давления, креатинина крови и азота мочевины крови [10]. Особое место при декомпенсации ХСН занимает сложная взаимосвязь между сердцем и почками, обозначаемая как кардиоренальный синдром (КРС) [1].

Кардиоренальный синдром. Терминология

-Одним из первых проблему кардиоренальных взаимоотношений затронул Е.М.Тареев в монографии «Нефриты», описав у больных ХСН «застойную почку», представление о которой господствовало во второй половине XX века [7]. В настоящее время существует множество определений кардиоренального синдрома: сочетание у больных ХСН сердечной и почечной недостаточности [21], развитие почечной недостаточности при ХСН, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при терапии декомпенсации ХСН [59]. На IV Всемирном конгрессе нефрологов в 2007 г. было предложено определение КРС как патофизиологического расстройства функции сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого [81]. Группа итальянских нефрологов во главе с С.Яопсо предложила выделять 5 типов КРС в зависимости от скорости развития и первичного пораженного органа (Таблица 1): 1 тип, острый кардиоренальный синдром — снижение СКФ при острой или декомпенсации хронической сердечной недостаточности; 2 тип, хронический

кардиоренальный синдром — снижение СКФ при стабильном течении ХСН;

12

3 тип, острый ренокардиальный синдром — дисфункция сердца при быстром развитии почечного поражения; 4 тип, хронический ренокардиальный синдром — поражение сердца при хронической болезни почек; 5 тип — вторичный кардиоренальный синдром при одновременном поражении почек и сердца (сепсис, системные васкулиты, амилоидоз).

Таблица 1. Классификация кардиоренального синдрома

1 тип

Острый кардиоренальный синдром

Резкое ухудшении функции сердца (кардиогенный шок, декомпенсация, приводящее к острому повреждению почек

2 тип

Хронический кардиоренальный синдром

Хроическое нарушение функции сердца (ХСН) приводит к прогрессированию ХБП Зтип

Острый ренокардиальный синдром

Резкое ухудшение функции почек вызывает остое повреждение сердца (СН, аритмии)

4 тип

Хронический ренокардиальный синдром

Хроническое заболевание почек приводит к снижению функции сердца и увеличивает

риски

5 тип

Вторичный кардиоренальный синдром

Системная патология (диабет, сепсис, коллагенозы), приводящее к дисфункции сердца и почек

Во многих случаях дифференциация кардиоренального и ренокардиального синдрома, выделение функционального компонента снижения СКФ, затруднительна - например, при ХСН у больных с диабетической или гипертонической нефропатиями, поскольку в развитии и прогрессировании хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и ХБП участвуют общие факторы риска и механизмы патогенеза [2,4,5,6].

При декомпенсации ХСН формируется КРС 1 типа, клиническими проявлениями которого является резкое и прогрессирующее снижение СКФ, а также связанное с ним развитие рефрактерности к петлевым диуретикам.

Распространенность снижения СКФ при ХСН

Согласно данным регистра больных с декомпенсаций ХСН (ADHERE, США), включающего 105388 пациентов, в момент госпитализации у 30% из

л

них СКФ составляла менее 60 мл/мин/1.73 м ., у 20% - уровень креатинина сыворотки крови превышал 2.0 мг/дл, причем у 9% был более 3.0 мг/дл, 5% больных получали заместительную почечную терапию [10]. В систематическом обзоре и мета-анализе 16 исследований с включением 80000 пациентов с ХСН было показано, что 63% больных имели снижение СКФ менее 80 мл/мин/1.73 м2, причем у 29% пациентов этот показатель оказался ниже 60 мл/мин/1.73 м2 [95]. Схожие результаты получены

о

отечественной группой исследователей: СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м выявлена у 37% пациентов с ХСН [8]. Установлено, что снижение СКФ

одинаково распространено как при ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (систолической), так и при ХСН с его сохраненной фракцией выброса [78, 96]. За последние 20 лет отмечено увеличение доли больных ХСН со сниженной СКФ, что связано с большей продолжительностью жизни при выраженных нарушениях гемодинамики и ростом заболеваемости паренхиматозными заболеваниями почек в популяции [79].

Необходимо отметить практическую сложность определения стадии хронической болезни почек (ХБП) у больных ХСН. Во-первых, ни одна из используемых в настоящее время формул для определения рассчетной СКФ не опробована у достаточного количества больных с ХСН, хотя немногочисленные исследования показали большую точность формулы МБИХ), по сравнению с формулой Сосксгой-ваик, для расчета СКФ у больных с тяжелой СН при сопоставлении с «золотым стандартом» -радионуклидным определением [77]. Во-вторых, для больных тяжелой ХСН характерна нестабильность показателей СКФ и креатинина сыворотки, обусловленная функциональным характером нарушений, лабильностью показателей гемодинамики, выраженностью гиперволемии, а также различной степенью активации нейрогуморальных систем. В соответствии с определением ХБП, для установления ее стадии необходимо оценить значения СКФ по крайней мере дважды в течение 3 месяцев [65]. Установление стадии ХБП на основании однократного исследования

креатинина крови у больных ХСН, госпитализированных по поводу декомпенсации, недопустимо, поскольку может привести к ложному занижению «базовой» СКФ, что, в свою очередь, ограничивает применение многих препаратов, влияющих на прогноз ХСН, в том числе блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Снижение СКФ при ХСН, независимо от тяжести последней, является неблагоприятным прогностическим фактором [85, 100]. Повышение креатинина сыворотки на 0,6 мг/дл сопряжено с увеличением смертности на 15% [95]. Снижение СКФ при ХСН, функциональное по своей природе, отражает тяжесть гемодинамических нарушений и расстройств адаптации. У части больных ХСН персистирующее снижение СКФ указывает на переход в терминальную стадию заболевания (III стадию НК по классификации Стражеско-Василенко или стадию D согласно классификации континуума сердечной недостаточности Американской коллегии кардиологов), при которой сохранение жизни больного возможно лишь при трансплантации сердца или имплантации искусственного левого желудочка. Функциональный характер снижения СКФ подтверждается её восстановлением после имплантации искусственного левого желудочка, даже

л

при исходных значениях менее 30 мл/мин/1.73м [20].

СнижениеСКФ при декомпенсации ХСН

У 70% пациентов с декомпенсированной ХСН отмечается повышение уровня креатинина сыворотки, причем у 20-30% его прирост составляет более 0.3 мг/дл от исходного [10, 45, 74]. Для обозначения снижения СКФ при декомпенсации ХСН в англоязычной литературе достаточно распространен термин «ухудшение функции почек» (WRF - worsening renal function). Снижение СКФ обычно развивается в первые 2-3 суток госпитализации по поводу декомпенсации ХСН [36], как при сниженной, так и сохраненной фракции выброса левого желудочка [61, 78]. Более того, вероятность развития этого осложнения не зависит от исходного значения СКФ [28]. Любое повышение креатинина при декомпенсации ХСН связано с ухудшением как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза: повторными госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН и летальным исходом [36,61,78]. Однако, наибольшей прогностической точностью обладает повышение креатинина сыворотки на 0,3 мг/дл и более [47]. Именно это значение используется в большинстве определений ухудшения функции почек.

Патофизиологические механизмы формирования

кардиоренального синдрома

Взаимосвязь между деятельностью сердца и почек поддерживается рядом нейрогуморальных систем: симпато-адреналовой (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), системой аргинина-вазопрессина (АВП) и натрийуретическими пептидами (НУП), которые фунционируют в тесном взаимодействии друг с другом [17, 82, 83, 84, 86, 87]. В норме растяжение и дилатация миокарда предсердий и желудочков стимулируют высвобождение натрийуретических пептидов, увеличивающих экскрецию натрия в дистальных отделах нефрона. Повышение давления в левом предсердии также приводит к уменьшению секреции АВП в задней доле гипофиза и активности САС. Таким образом, этот механизм представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на увеличение экскреции натрия и воды почками, что, в конечном итоге, поддерживает объем циркулирующей крови (ОЦК) [82, 86]. При развитии СН из-за снижения сократительной (систолической) функции миокарда, возникновения механических нарушений тока крови (клапанных пороках) или в результате нарушения расслабления миокарда (диастолическая сердечная недостаточность в результате инфильтративных поражений миокарда, например, амилоидоза сердца, или патологической гипертрофии миокарда, например, в результате длительного течения гипертонической болезни), нарушения внутрисердечной гемодинамики сводятся к двум

взаимосвязанным изменениям: повышению давлений заполнения в камерах сердца и уменьшению ударного объема. Действие компенсаторных механизмов, активирующихся повышенным давлением на стенку миокарда желудочков и предсердий, нивелируется эффектом уменьшения эффективного артериального кровотока, «недозаполненности артериального русла» [87] (Рисунок 2). Барорецепторы артериальной стенки реагируют на уменьшение растяжения активацией нейрогуморальных систем, направленных на поддержание эффективного объема в артериальном русле [83].

Рисунок 2. «Недозаполненность» артериального русла и последующая нейрогуморальная активация при снижении сердечного выброса как основные патогенетические механизмы кардиоренального синдрома

Нарушение взаимосвязи между компенсаторными системами, выраженная активация РААС, САС и системы АВП приводят к задержке натрия и воды. Как оказалось, уже на ранних стадиях ХСН происходит повышение секреции ренина [17]. Под влиянием ренина образуется ангиотензин 2, обладающий свойствами мощного системного и почечного вазоконстриктора, результатом действия которого является повышение постнагрузки и дальнейшее снижение сердечного выброса. Ангиотензин 2 также стимулирует высвобождение альдостерона и активацию САС. Активация РААС и САС, в свою очередь, приводит к вазоконстрикции афферентных артериол почек [82,86], снижая почечную перфузию и СКФ. Одновременно под влиянием указанных нейрогормонов увеличивается реабсорбция натрия в проксимальном участке нефрона и уменьшается его транспорт к дистальным канальцам и собирательным трубочкам - месту действия альдостерона и МНУП [25]. В норме, при повышении уровня альдостерона в крови в течение 2-3 суток происходит адаптация канальцевого аппарата, «ускользание» от натрий-сберегающего эффекта за счет временного увеличения объема первичной мочи. При ХСН этот механизм нарушен [87]. Нарушается также физиологический ответ на НУП — вазодилатация и уменьшение реабсорбции натрия [31, 36, 59]. Наиболее вероятно, что снижение ответа на МНУП при ХСН связано с вазоконстрицией почечных артериол и уменьшением доставки натрия к дистальной части нефрона [31, 73]. Схематически описанные процессы представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Влияние снижения доставки натрия к дистальным отделам нефрона на «ускользание» от воздействия альдостерона при ХСН

Снижение сердечного выброса

Констрикция почечных артериол

Снижение СКФ

Снижение почечного перфузионного давления

А-адренергическая активация

Повышение активности ангиотензина II

Увеличение реабсорбции натрия и воды в проксимальном отделе

Снижение доставки натрия и воды к дистальному отделу

Нарушение ускользания от эффекта альдостерона

При ХСН также уменьшается количество рецепторов к МНУП [90]

Большую роль в задержке жидкости при ХСН играет и система АВП. АВП синтезируется в нейросекреторных клетках супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и накапливается в задней доле гипофиза. В норме АВП высвобождается в ответ на повышение осмолярности плазмы крови, причем даже небольшое её повышение (на 1 %) вызывает секрецию гормона. Последняя регулируется также неосмотическими стимулами, в первую очередь, «недозаполненностью» артериального русла, характерной для ХСН. Концентрация АВП в крови

повышается при снижении среднего артериального давления на 5-7% или уменьшении эффективного объема артериального кровообращения на 8-10% [88, 92]. Эффекты АВП опосредованы Vla,Vlb и V2 рецепторами вазопрессина. Активация Via рецепторов, расположенных в сосудистой стенке, приводит к системной вазоконстрикции. Vlb рецепторы преимущественно располагаются в передней доле гипофиза. V2 рецепторы локализованы, большей частью, в собирательных трубочках нефронов. При их активации происходит перемещение белка-канала свободной воды аквапорина 2 к апикальной поверхности эпителия собирательных трубочек, результатом чего является увеличение реабсорбции свободной воды [38]. Задержка осмотически свободной жидкости приводит к развитию гипонатриемии. Таким образом, у больных ХСН гипонатриемия является следствием повышения секреции АВП под влиянием неосмотических стимулов, несмотря на гипоосмолярность плазмы (характерную для отечного синдрома), при которой синтез АВП в норме должен быть подавлен. АВП в крови у больных ХСН и гипонатриемией был впервые обнаружен в 1982 г. [80]. Последующие исследования подтвердили неосмотическую секрецию АВП при ХСН [46,56]. Подавление осмотической регуляции синтеза АВП неосмотическими стимулами от барорецепторов артерий были подтверждены и в эксперименте на животных [88]. Еще одним следствием активации секреции АВП является гиперреабсорбция мочевины в почках, что приводит к увеличению уровня азота мочевины крови, не пропорциональному уровню креатинина [89].

Причины снижения СКФ при декомпенсированной ХСН более многообразны, чем при ее стабильном течении. Вклад в формирование КРС у этого контингента больных, помимо уже имеющейся и нарастающей активации нейрогуморальных систем, вносят также снижение сердечного выброса, повышение центрального венозного и внутрибрюшного давления, гипотонии, транзиторной гиповолемии и ятрогенных причин. Вклад каждого из перечисленных факторов неравнозначен. Так, традиционным является представление, согласно которому снижение фильтрационной функции почек при декомпенсации сердечной недостаточности связано со снижением сердечного выброса и гиповолемией в результате массивной диуретической терапии [82]. Последний фактор, в случае превышения минутного диуреза над скоростью выхода интерстициальной жидкости в сосудистое русло, которая составляет 12-14 мл/мин [34], способен снижать СКФ. Однако, по эпидемиологическим данным, снижение СКФ чаще происходит в первые сутки госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, т.е. ранее развития мощного диуретического ответа на терапию [45]. В то же время, использование больших доз диуретиков (особенно при применении каждые 24 часа) и транзиторная гиповолемия в артериальном русле являются важными факторами снижения СКФ. Необходимо отметить относительно благоприятный прогноз транзиторного снижения СКФ в результате гиповолемии в отличие от прогрессирующего снижения СКФ [97]. Таким образом, снижение СКФ при применении диуретиков только создает впечатление о развитии острого КРС, практически имитируя его.

Важным механизмом снижения СКФ при декомпенсации ХСН является повышение центрального венозного давления и давления в почечных венах. Снижение СКФ, увеличение реабсорбции натрия и свободной воды при повышении центрального венозного давления было продемонстрировано как в эксперименте, так и у больных ХСН [27,72]. Анализ показателей центральной гемодинамики и риска развития ухудшения функции почек при декомпенсации ХСН у больных дилатационной кардиомиопатией с низким сердечным выбросом позволил установить, что наиболее важными предикторами развития КРС оказались повышенное центральное венозное давление и отсутствие его снижения в результате терапии. При этом сердечный выброс был несколько выше у больных с развившимся ухудшением функции почек [72]. Таким образом, важной причиной ухудшения функции почек у больных с тяжелой декомпенсацией ХСН является венозная гипертензия, вызванная значительной задержкой жидкости в сосудистом русле. Именно увеличением ОЦК можно объяснить больший сердечный выброс у больных с развитием этого осложнения, в отличие от контрольной группы. Значимость данного механизма развития КРС подтверждается и клинической практикой: у ряда больных отмечается снижение уровня креатинина сыворотки и повышение СКФ в результате агрессивной диуретической терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щекочихин, Дмитрий Юрьевич, 2014 год

Список литературы

1) Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B., Клименко А.С, Ефремовцева М.А.,Мильто A.C. Острый кардиоренальный синдром у больного с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.// Клиническая нефрология.- 2012.-N 3.-С.62-68

2) Кобалава Ж.Д.,Дмитрова Т.Б. Кардиоренальный синдром.// Русский медицинский журнал. -2003.-N 12.-С.699-702

3) Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН.// Сердечная Недостаточность,-2006.- №7 (4). С. 164-171

4) Моисеев В.С, Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний).// Клиническая фармакология и терапия. -2002.-N 3.-С. 16-18

5) Мухин Н. А., Фомин В. В., Моисеев С. В. и др. Кардиоренальный синдром при ишемической болезни почек (атеросклеротической реноваскулярной гипертонии).// Тер. арх.- 2008.- № 80 (8). -С30—38

6) Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии.// Нефрология,- 2005. -№9 (3). -С 7-15

7) Тареев Е.М. Нефриты. М.: Государственное издательство медицинской литературы. - 1958. -С 667 .

8) Шутов A.M., Серов В.А.. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром?// Клиническая нефрология. -2010. №1. -С 44-48

9) Peacock WF, Nowak R, Christenson R, et al. Short-term mortality risk in emergency department acute heart failure.// Acad Emerg Med. -2011 -V.18(9). -p.947-58.

10) Adams K.F., Fonarow G.C., Emerman C.L. et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).// American Heart Journal.- 2005. -V 149 (2). -p209-216;

11) Adrogue' HJ, Madias NE. Hyponatremia.// N Engl J Med.- 2000. - V 342. -pl581-1589

12) Allen L. A., Gheorghiade M, Reid KJ et al. Identifying patients

hospitalized with heart failure at risk for unfavorable future quality of life.//

Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. -2011. -V 4.-p 389-398

13) Argulian E, McPherson C, Kukin M. Organ-specific responses to circulatory disturbances in heart failure: new insights. //Congest Heart Fail. -2012. -V 18(2). -pi27-31

14) Ayus J. C., Achinger S. G., Arieff, A. Brain cell volume regulation in hyponatremia: role of sex, age, vasopressin, and hypoxia.//Am. J. Physiol. Renal Physiol.- 2008. -V 295.- p F619-F624

15) Bettari, L. et al. Hyponatremia and long-term outcomes in chronic heart failure-an observational study from the Duke Databank for Cardiovascular Diseases.// J. Card. Fail. -2012. -V 18.-p 74-81.

16) Binanay C, CaliffRM, Hasselblad V, et al. ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary ArteryCatheterization Effectiveness: the ESCAPE trial.// JAMA.-2005.-V 294.-p.l625-1633

17) Blankstein R, Bakris G.L. Renal hemodynamic changes in heart failure.// Heart Failure Clinics. -2008. -V 4 (4). -p 411-423

18) Broce JC, Price LL, Liangos O, Uhlig K, Jaber BL. Hospital-acquired acute kidney injury: an analysis of nadir-to-peak serum creatinine increments stratified by baseline estimated GFR. //Clin J Am Soc Nephrol.- 2011 .-V6(7).-pl556-65.

19) Broce JC, Price LL, Liangos O, Uhlig K, Jaber BL. Hospital-acquired acute kidney injury: an analysis of nadir-to-peak serum creatinine increments stratified by baseline estimated GFR.// Clin J Am Soc Nephrol. -2011. -V6(7). -pl556-65.

20) Butler J, Geisberg C, Howser R, et al. Relationship between renal function and left ventricular assist device use.// Ann Thorac Surg. -2006. -V81(5). -pi 745-51

21) Butler J. Addressing the challenges of cardiorenal syndrome.// Clevelend Clinic J Med.- 2006.-V 73(5).- p 485-491

22) Cameron J.S., Moro H., Simmonds H.A. Uric Acid and the kidney.// In: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Davison AM, Cameron S, Grunfeld JP (eds). 2nd edn. Oxford, University Press, 1998.- pi 159-73

23) Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between Maintenance Fluid Tonicity and Hospital-Acquired Hyponatremia. //J Pediatr. -2013.-p 163(6).-p 1646-51.

24) Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. //J Chronic Dis.- 1987. -V 40(5). -p 373-383.

25) Chen H.H., Schrier R.W. Pathophysiology of volume overload in acute heart failure syndromes.// American Journal of Medicine. -2006. -V 119 (12). - S11-S16

26) Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr, et al. Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial.// JAMA. -2002. -V 287(12). - p 1541-1547.

27) Damman K, Navis G, Smilde TDJ et al. Decreased cardiac output, venous congestion and the association with renal impairment in patients with cardiac dysfunction. //European Journal of Heart Failure. -2007. -V 9. -p 872-878

28) Damman K., Navis G., Voors A.A. et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis.// J Card Fail. -2007. -V 13 (8). - p 599-608

29) DeWolfe A, Lopez B, Arcement LM, Hebert K.Low serum sodium as a poor prognostic indicator for mortality in congestive heart failure patients.//Clin Cardiol. -2010. -V 33(12). -E13-17

30) Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity inde for use with ICD-9-CM administrative databases.// J Clin Epidemiol. -1992. -V45(6).-p 613-619.

31) Dupont M, Shrestha K, Singh D et al. Lack of significant renal tubular injury despite acute kidney injury in acute decompensated heart failure. // European Journal of Heart Failure. -2012. -V14. - p 597-604

32) Easley D, Tillman E. Hospital-acquired hyponatremia in pediatric patients: a review of the literature.// J Pediatr Pharmacol Ther.- 2013. - V18(2). -pl05-ll.

33) Fang J, Mensah GA, Croft JB, Keenan NL. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004.// J Am Coll Cardiol. -2008; -V52(6). - p 428-34

34) Fauchauld P. Effects of ultrafiltration on body fluid and transcapillaiy colloid osmotic gradient in hemodialysis patients, improvements in dialysis therapy.// Contrib Nephrol -1989. - V74. -pl70-175

35) Fonarow GC, Hey wood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations,

2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).// Am Heart J - 2007. - V 153(6). - p 1021-8;

36) Forman D.E., Butler J., Wang Y., et-al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure.// J Am Coll Cardiol.- 2004. - V43. -p 61-67

37) Gankam Kengne, F., Andres, C., et al. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly.// QJM -2008. - V101. -p583-588.

38) Gassanov N, Semmo N, Semmo M, et al. Arginine vasopressin (AVP) and treatment with arginine vasopressin receptor antagonists (vaptans) in congestive heart failure, liver cirrhosis and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH).// Eur J Clin Pharmacol -2011. - V67. - p333-46

39) Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, et al. OPTIMIZE-HF Investigators and Coordinators.Relationship between admission serum sodium concentration and clinical outcomes in patients hospitalized for heart failure: an analysis from the OPTIMIZE-HF registry.// Eur Heart J -2007. -V28. - p980-988.

40) Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, Greenberg BH, O'Connor CM, She L, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. //JAMA -2006. -V296(18). -p2217-26;

41) Gheorghiade M, Gattis WA, O'Connor CM, et al. Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure (ACTIV in CHF) Investigators.Effects of tolvaptan, a vasopressin antagonist, in

patients hospitalized with worsening heart failure: a randomized controlled trial.// JAMA.- 2004. -V 291. - pl963- 1971.

42) Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr, et al. Short-term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: the EVEREST clinical status trials.// JAMA.- 2007. -V 297. - pl332-1343.

43) Gheorghiade M, Niazi I, Ouyang J, et al. Tolvaptan Investigators. Vasopressin V2-receptor blockade with Tolvaptan in patients with chronic heart failure: results from a double-blind randomized trial.// Circulation. -2003. -V 107. -p2690-2696.

44) Gheorghiade M, Rossi JS, Cotts W, et al. Characterization and Prognostic Value of Persistent Hyponatremia in Patients With Severe Heart Failure in the ESCAPE Trial.// Arch Intern Med.- 2007. - VI67. -pi998-2005

45) Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research.// Circulation -2005. -V 112. -p3958-68

46) Goldsmith S. R., Francis G. S., Cowley A. W., et al. Increased plasma arginine vasopressin levels in patients with congestive heart failure.// J. Am. Coll. Cardiol.-1985. -VI. -pl385.

47) Gottlieb S.S., Abraham W., Butler J. et al. The prognostic importance of different definitions of worsening renal function in congestive heart failure.// J. Card. Fail.- 2002. - V8. -pl36—141

48) Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al. Team management of patients with heart failure: a statement for healthcare professionals from the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Association.// Circulation. -2000. -V102.-p2443-2456

49) Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al. Team management of patients with heart failure: a statement for healthcare professionals from the Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. //Circulation. -2000. - V102. -p2443-2456

50) Handler J. Well tolerated spironolactone-related hyponatremia. //J Clin Hypertens (Greenwich). -2008.-V10(4). -p317-21

51) Harman P.K., Kron I.L., McLachlan H.D., et al. Elevated intraabdominal pressure and renal function.// Ann Surg -1982. -VI96. -p 594-597

52) Hawkins, R. C. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia.// Clin. Chim. Acta -2003. -V 337.-p 169-172.

53) Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, Mathur VS, Wigneswaran JR, Wynne J. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in

118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database.// J Card Fail - 2007. -VI 3(6). - p422-423

54) Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia.//Am J Med. -1999. - VI06(4).- p399-403.

55) Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of e pected serum sodium depression.//N Engl J Med. -1973. - V289(16).- p843-844;

56) Kim JK, Michel JB, Soubrier F et al. Arginine vasopressin gene expression in chronic cardiac failure in rats.// Kidney Int. -1990. -V38. - p818-822

57) Kirsch A .J., Kayton M., Hensle T.W., et al. Renal effects of C02 insufflation: oliguria and acute renal dysfunction in a rat pneumoperitoneum model.// Urology -1994. - V43.- p 453^599

58) Klein L, O'Connor CM, Leimberger JD, et al. Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure: results from the outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure (OPTIME-CHF) study.// Circulation.- 2005. -VI11. - p2454-2460

59) Kociol R., Rogers J., Shaw A. Organ cross talk in the critically ill: the heart and kidney.// Blood Purif. -2009. - V27(4). - p311-320

60) Konstam M, Gheorghiade M, Burnett J, et al. Effects of Oral Tolvaptan in Patients Hospitalized for Worsening Heart Failure: The EVEREST Outcome Trial. //JAMA.- 2007. -V297. - pl319 -1331.

61) Krumholz, H., Chen, Y., Vaccarino, et al. Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients> or =65 years of age with heart failure.// American Journal of Cardiology - 2000. - V85(9). - pi 110-1113

62) Kumar S, Beri T. Sodium.// Lancet -1998. -V352. - p220-228.

63) Lee DS, Austin PC, Rouleau JL, et al. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model.//JAMA.- 2003. -V290. -p2581-2587.

64) Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe chronic heart failure.// Circulation. -1986. - V73. - p257-267

65) Levey A.S., Coresh J, Bolton K et al. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease.// Am J Kidney Dis.- 2002. - V39(2). -SI.- p266.

66) Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate.// Ann Intern Med. -2009;- V150(9). - p604-12

67) Luescher T.F., Spieker L.E., Ruschitzka F.T., et al. The management of hyperuricemia and gout in patients with heart failure.// The European Journal of Heart Failure.-2002. - V4. - p403-410

68) McMurray J.J.V., S. Adamopoulos, S.D. Anker et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.// Eur Heart J 2012.- V33. - pl787 - 1847

69) Mohammed AA, van Kimmenade RR, Richards M et al. Hyponatremia, natriuretic peptides, and outcomes in acutely decompensated heart failure: results from the International Collaborative of NT-proBNP Study. //Circ Heart Fail. -2010. - V3(3). - p354-61

70) Mullens W, Abrahams Z, Francis GS , Taylor DO, Starling RC, Tang WHW. Prompt reduction in intraabdominal pressure following large-volume mechanical fluid removal improves renal insufficiency in refractory

decompensated heart failure. //Journal of Cardiac Failure. -2008; - V14 (6). -p 508-514

71) Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN et al. Elevated intraabdominal pressure in acute decompensated heart failure. A potential contributor to worsening renal function// JACC.- 2008. - V51 (3). - p. 300-306

72) Mullens W, Abrahams Z, Francis G, et al. Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart Failure. //J Am Coll Card -2009. -V 53.- p600-607

73) NHLBI Working Group: Cardio-Renal Connections in Heart Failure and Cardiovascular Disease.

http://www.nhlbi.nih.gov/meetings/workshops/cardiorenal-hf-hd.htm.

74) Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, et al. Cardiorenal interactions— insights form the ESCAPE trial.// J Am Coll Cardiol - 2007. - V51. - pl268 -74.

75) Nohria A, Lewis E, Stevenson LW. Medical management of advanced heart failure.// JAMA.- 2002. - V287. - p628-640

76) Nohria A, Tsang S, Fang J, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure.// J Am Coll Cardiol. -2003. - V41. - pl797-1804.

77) O'Meara E, Chong, K.S., Gardner, R.S., et al. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equations provide valid estimations of glomerular filtration rates in patients with advanced heart failure.// European Journal of Heart Failure. -2006. - V8 (1). -p 63-67

78) Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M., et al. Trends in prevalence and

outcome of heart failure with preserved ejection fraction.// N Eng J Med -

2006.-V355 (3). -p 251- 259.

79) Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M., et al. Secular trends in renal dysfunction in hospitalized heart failure patients.// J Card Fail -2006. -VI2. - p 257- 262

80) Riegger G. A., Leibau G., Kochsiek, K. Antidiuretic hormone in congestive heart failure. //Am. J. Med. -1982. - V72. -p 49

81) Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome.// J. Am. Coll. Cardiol. -2008. -V52 (19). - pl527-39

82) Sarraf M, Masoumi A, Schrier R.W. Cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure. // Clinical Journal of the American Society of Nephrology - 2009. - V4 (12). - p2013-2026.

83) Schrier R.W. Body fluid volume regulation in health and disease: a unifying hypothesis.// Annals of Internal Medicine. -1990. -VI13 (2). - pl55-159.

84) Schrier R.W. Pathogenesis of sodium and water retention in highoutput and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy (1).// The New England Journal of Medicine. -1988. - V319 (16). -p 1065-1072.

85) Schrier R. W. Role of diminished renal function in cardiovascular mortality: marker or pathogenetic factor?// Journal of the American College of Cardiology. -2006. - V47 (1). -pl-8;

86) Schrier R.W. Role of diminished renal function in cardiovascular mortality: marker or pathogenetic factor?// Journal of the American College of Cardiology. -2006. - V47 (1). -pl-8.

87) Schrier R.W., Abraham W.T. Hormones and hemodynamics in heart failure.// The New England Journal of Medicine. -1999. - V341 (8). - p577-585

88) Schrier RW, Berl T, Anderson RJ. Osmotic and nonosmotic control of vasopressin release.// Am J Physiol -1979. - V236(4). -F321-F332G

89) Schrier RW, Berl T. Nonosmolar factors affecting renal water excretion (second of two parts).// New Eng J Med.- 1975. - V292 (3).-p 141-145

90) Schrier RW, deWardener HE. Tubular reabsorption of sodium ion: Influence of factors other than aldosterone and glomerular filtration rate.// N Engl J Med. -1971.-V285. - pl292-1303

91) Schrier RW: Body fluid regulation in health and disease: A unifying hypothesis.// Ann Int Med. -1990. -VI13.- pl55-159

92) Schrier, R. W. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration.// J. Am. Soc. Nephrol. -2006.- VI7.- pi820-1832

93) Shah MR, O'Connor CM, Sopko G, et al. Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE): design and rationale.//Am Heart J. -2001. - V141.- p528-535

94) Shorr AF, Tabak YP, Johannes RS, Gupta V, Saltzberg MT, Costanzo MR. Burden of sodium abnormalities in patients hospitalized for heart failure.// Congest Heart Fail. -2011.- V17(l). -pl-7

95) Smith G.L., Lichtman J.H., Bracken M.B. et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis.// J Am Coll Cardiol. -2006. -V47 (10). -pi987-1996

96) Smith G.L., Shlipak MG, Havranek EP et al. Serum urea nitrogen, creatinine, and estimators of renal function: mortality in older patients with cardiovascular disease..// Arch Intern Med. -2006. - V166(10). -pi 134-42

97) Smith G.L., Vaccarino V, Kosiborod M,. et al. Worsening renal function: what is a clinically meaningful change in creatinine during hospitalization with heart failure? //J Card Fail. - 2003. - V9(l). -pi3-25

98) Stevenson LW, Massie BM, Francis GS. Optimizing therapy for complex or refractory heart failure: a management algorithm. //Am Heart J. -1998. -V135. -S293-S309

99) Szatalowicz VL, Arnold PE, Chaimovitz C et al. Radioimmunoassay of plasma arginine vasopressin in hyponatremic patients with congestive heart failure. //N. Engl. J. Med. -1981. - V305. -p263-266.

100) Tavazzi L, Maggioni A.P., Lucci D et al. Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in Italy.// European Heart Journal. -2006. - V27(10). -pl207-1215

101) Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, et al. Hyponatremia-induced osteoporosis.// J. Bone Miner. Res. -2010. -V 25. -p 554-563.

102) Vinson JM, Rich MW, Sperry JC, Shah AS, McNamara T. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure.// J Am Geriatr Soc. -1990. -V38(12). -pi290-5

103) Wald R; Jaber BL; Price LL; Upadhyay Y; Madias NE. Impact of Hospital-Associated Hyponatremia on Selected Outcomes.// Arch Intern Med. -2010.-VI 70(3).-p294-302.

104) Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y et al. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: the EFICA study.// European Journal of Heart Failure. -2006. -V8(7). -p697-705

Приложение 1. Список таблиц и иллюстраций.

Таблица1. Классификация кардиоренального синдрома.Стр. 13

Таблица 2 . Расчет индекса коморбидности Чарлсона в модификации Дейо. Стр.33

Таблица 3. Характеристика пациентов проспективного этапа исследования. Стр. 38

Таблица 4. Исходные показатели функции почек пациентов проспективного этапа исследования. Стр. 39

Таблица 5. Характеристики больных с определенными значениями биомаркеров. Стр 39.

Таблица 6. Демографические характеристика обследованных пациентов. Стр. 43

Таблица 7. Профильность госпитализации обследованных больных. Стр. 44

Таблица 8. Функция почек у обследованных пациентов. Стр. 44

Таблица 9. Характеристика больных с основным и сопутствующим диагнозом ХСН. Стр. 45

Таблица 10. Характеристика пациентов в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр. 46

Таблица 11. Характеристики декомпенсации ХСН у пациентов в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр. 47

Таблица 12. Параметры ЭХО-КГ у пациентов в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр. 48

Таблица 13. Исходные показатели функции почек и натрия крови в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр.49

Таблица 14. Характеристика пациентов в зависимости от исходной СКФ. Стр. 50

Таблица 15. Характеристики декомпенсации ХСН у пациентов в зависимости от исходной СКФ. Стр. 50

Таблица 16. Параметры ЭХО-КГ у пациентов в зависимости от исходной СКФ. Стр.51

Таблица 17. Исходные показатели биохимии крови и протеинурии функции почек и натрия крови в зависимости от исходной СКФ. Стр. 52

Таблица 18. Исходы госпитализации. Стр. 52

Таблица 19. Исходы госпитализации в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр. 53

Таблица 20. Исходы госпитализации в зависимости от исходного значения СКФ. Стр. 53

Таблица 21. исходы госпитализации у больных ХСН с СКФ менее и более 30 мл/мин/1,73м2. Стр. 54

Таблица 22. Исходы госпитализации в зависимости от значения креатинина крови при поступлении. Стр. 54

Таблица 23. Исходы госпитализации при значениях креатинина крови менее или более 1,53 мг/дл. Стр. 55

Таблица 24. Значения исходной СКФ в зависимости от наступления исходов. Стр. 59

Таблица 25. Связь между типом гипонатриемии, снижением СКФ и исходами госпитализации. Стр. 61

Таблица 26. Уровни биомаркеров у больных ХСН и в контрольной группе. Стр. 65

Таблица 27. Исходы госпитализации у больных ХСН в подгруппе определения биомаркеров. Стр. 65

Таблица 28. Значения биомаркеров и натрия крови у больных, переведенных в отделение интенсивной терапии. Стр. 66

Таблица 29. Значения биомаркеров и натрия крови в зависимости от ухудшения функции почек. Стр. 67

Таблица 30. Значения биомаркеров и натрия крови в зависимости от рефрактерности к диуретикам. Стр. 68

Таблица 31. Характеристика госпитализированных больных с диагнозом ХСН. Стр. 70

Таблица 32. Частота встречаемости сопутствующих заболеваний и снижения исходного СКФ. Стр. 71

Таблица 33. Исходы госпитализации обследованных больных. Стр. 72

Таблица 34. Исходы у госпитализированных пациентов с диагнозом ХСН в зависимости от наличия гипонатриемии. Стр. 74.

Таблица 35. Анализ связи между типом гипонатриемии и исходами. Стр. 78

Рисунок 1. Клиническая характеристика больных с декомпенсацией ХСН. стр.9

Рисунок 2. «Незаполненность» артериального русла и последующая нейрогуморальная активация при снижении сердечного выброса как основные патогенетические механизмы кардиоренального синдрома. Стр. 19

Рисунок 3. Влияние снижения доставки натрия к дистальным отделам нефрона на «ускользание» от воздействия альдостерона при ХСН. Стр.21

Рисунок 4. Дизайн ретроспективного этапа исследования. Стр. 43

Рисунок 5. Значения натрия крови при поступлении и умерших и выживших пациентов. Стр. 56

Рисунок 6. Значения натрия крови при поступлении у больных ХСН, требующих перевода в отделение интенсивной терапии. Стр. 57

Рисунок 7. Значения натрия крови при поступлении у больных с ухудшением функции почек. Стр. 58

Рисунок 8. Значения натрия крови при поступлении у больных, резистентых к петлевым диуретикам. Стр. 59

Рисунок 9. График рестриктивного кубического сплайна предсказательной вероятности внутригоспитальной смертности и значения натрия крови при госпитализации. Стр. 75

Рисунок 10. Изменение риска наступления исходов госпитализации при наличии гипонатриемии. Стр.77

Рисунок 11. Увеличение риска летального исхода в подгруппах. Стр. 79

Рисунок 12. Увеличение риска удлинения госпитализации в подгруппах. Стр.80

Рисунок 13. Увеличение риска ухудшения фунции почек в подгруппах. Стр.81