ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ,АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор медицинских наук Лукач, Анна Алексеевна

• Лукач, Анна Алексеевна
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Лукач, Анна Алексеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, принципы лечения).

1.1. Современные взгляды на патогенез, клинические особенности, диагностику и методы лечения гиперплазии эндометрия.

1.2. Современные взгляды на патогенез, клинические особенности, диагностику и методы лечения миомы матки.

1.3. Современные взгляды на патогенез, клинические особенности, диагностику и методы лечения аденомиоза.

1.4. Хронический эндометрит и инфекционные факторы при сочетанных гиперпластических процессах эндометрия, миоме матки и аденомиозе.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Результаты иммунологических исследований у здоровых женщин.

2.4. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕННО-МОЛЕКУЛЯРНЫХ, КЛИНИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ГЕНИТАЛИЙ.

3.1. Клиническая характеристика больных с гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом и хроническим эндометритом.

3.2. Результаты микробиологического и генно-молекулярного исследования у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, аде-номиозом и хроническим эндометритом.

3.3. Результаты патоморфологических исследований гиперплазии эндометрия, аденомиоза, миомы матки и хронического эндометрита.

ГЛАВА 4. СИСТЕМНЫЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ГЕНИТАЛИЙ.

4.1. Системный иммунитет у больных с гиперпластическим процессом эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом и хроническим эндометритом.

4.2. Системный иммунитет у женщин с гиперпластическим процессом эндометрия в сочетании с миомой матки и аденомиозом, ассоциированных с инфекционными патогенами.

4.3. Цитокинсинтезирующая способность CD3+ лимфоцитов у больных с гиперпластическим процессом эндометрия в сочетании с миомой матки и аденомиозом

ГЛАВА 5. ГОРМОНАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ И ФАКТОРЫ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ

5.1. Содержание гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови больных.

5.2. Корреляционные связи гонадотропных и половых гормонов с параметрами иммунитета.

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ГЕНИТАЛИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ

С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ.

6.1. Применение антибактериальных и иммунотропных препаратов у больных с сочетанием гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза.

6.2. Гормональная терапия у больных с сочетанием гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза.

6.3. Особенности оперативного лечения больных с гиперпластическими процессами гениталий.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ГЕНИТАЛИЙ,АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клиника, диагностика)»

Публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении распространенности гиперпластических процессов матки, сопровождаемым ростом частоты оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, демонстрируя социальный аспект проблемы (Сидорова И.С. и соавт., 2006, 2007).

Анализ научных обзоров убеждает, что не менее 52-74% больных, получивших гормональную терапию, сталкиваются с персистенцией заболевания (Punevska М. et al., 2004), имеют неудовлетворительные результаты хирургического лечения и отсутствие полноценной ремиссии после ряда органосо храняющих операций.

Низкая эффективность лечебно — профилактических мероприятий на современном этапе объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых механизмах про-лиферативных процессах в матке.

Молекулярно-биологические открытия последних десятилетий позволяют расширить представления о патогенезе гиперпластических процессов матки (ГПМ), выйдя за рамки традиционно ведущей концепции - относительной или абсолютной гиперэстрогении (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005; Guray М., Sahin A.A., 2006).

Согласно сложившейся концепции мультифакториальности гиперпластических заболеваний женской репродуктивной системы, таковые являются сложными биологическими процессами, затрагивающими все звенья нейро-гуморальной регуляции организма женщины.

Дискуссионность большинства аспектов этиологии и патогенеза ГПМ обусловлена совместным или последовательным в ряде случаев действием эндокринных, иммунологических, гормональных, средовых, генетических факторов, относительная роль которых различна в генезе каждого пролифе-ративного заболевания (Баранов B.C. и соавт., 2004).

Исследования последних лет представили факты об обусловленности пролиферативных каскадов не только системной, но и локальной гиперэстро-генией, длительностью гормонального воздействия, активностью рецепторного аппарата тканей матки (Сидорова И.С., 2007).

Полагают значимым нарушение процессов апоптоза, играющих ключевую роль в адгезии, инвазии и метастазировании эндометриоидных клеток и формировании миоматозных узлов, диссоциацию с пролиферацией которых провоцируют гипоксия, механическая травма, воспаление, гормональное воздействие.

Яркой иллюстрацией взаимосвязи нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза является генитальный эндометриоз, подтверждение чему - сведения об изменении компонентов клеточного и гуморального иммунитета, однако полноценной картины "поломки" надзорных функций организма при данном заболевании воссоздать не удается по причине отрывочности и неоднозначности представляемой информации.

В отсутствие исчерпывающих данных об иммунной перестройке при миоме матки требуют дополнительного подтверждения сведения о том, что на фоне ее быстрого роста, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии дифференцировка иммунокомпетентных клеток, синтез интерлейкинов, ин-терферонов, и активность системы комплемента резко снижены.

Все большую актуальность приобретает теория о хроническом воспалении матки, при котором происходит искажение реализации действия эстрогенов на эндометрий и угнетение функциональной активности ней-трофилов, приводящей к иммунному дисбалансу, однако вопрос о роли инфекций в развитии ГПМ остается малоизученным (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).

Основанием для пристального изучения таковой являются указания на трансформацию рецепторной системы матки, активацию провоспалительных цитокинов, способных, стимулируя Т- и B-лимфоциты, усиливать клеточную пролиферацию, индуцировать или супрессировать экспрессию определённых генов. Полагают, что активация митотической активности в матке, индуцируемая воспалением, является причиной оксидативного стресса и активации свободнорадикальных процессов, способствующих усилению роста и адгезии эндометриальных клеток в брюшной полости, следствием чего является развитие эндометриоза (Никитин А.И., 2006; Беспалова О.Н., 2007; Mukherjee S., Koner B.C., Ray S. et al, 2006).

Целесообразность детализации патогенетических аспектов ГПМ обусловлена сопряженностью с улучшением диагностики и включением в терапию мер, связанных с изменениями функций различных компонентов иммунной системы и участием инфекционного «начала».

Анализ научных обзоров позволяет считать, что лишь комплексный подход к проблеме пролиферативных заболеваний матки позволит разработать эффективный алгоритм ведения подобной категории больных.

Цель исследования:

Разработать и внедрить систему мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, лечение и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин с гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированными с инфекционными патогенами.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и структуру гиперпластических процессов гениталий (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз) у женщин репродуктивного возраста и факторы риска их развития.

2. Определить роль инфекционных патогенов, выделяемых из цер-викального канала и биоптатов операционного материала, в генезе гиперпластических процессов матки.

3. Изучить патоморфологические особенности биоптатов операционного материала при гиперпластических процессах эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

4. Оценить параметры системного иммунитета, содержание и функциональное состояние СОЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматиче-ские цитокины, в системном кровотоке в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов.

5. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с гиперпластическими процессами матки в зависимости наличия/отсутствия инфекционных патогенов, провести корреляционный анализ между выявленными параметрами и показателями системного иммунитета.

6. Определить корреляционную взаимосвязь эндокринных и иммунных показателей в зависимости от выделения инфекционных агентов методом генно-молекулярного исследования (ПЦР-тест).

7. Разработать и научно обосновать алгоритм диагностики и терапии сочетанных гиперпластических процессов гениталий.

8. Оценить эффективность предложенной терапии.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о патогенезе гиперпластических процессов матки.

Расширены представления о значении клинико-анамнестических факторов в генезе гиперпластических процессов матки.

Установлена причастность инфекционных агентов., выделяемых не только из цервикального канала, но и биоптатов операционного материала, к развитию гиперпластических процессов матки:.

Доказаны корреляционные связи ГГ1М с уровнем КОЕ/мл инфекционных патогенов,, а также мутантными шттмшк Mycoplasma hominis.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптированных тканей установлено наличие воспалительного процесса (деструкция» ткани, межклеточный отек в ткани миоматозного узла), сопровождающее выделение инфекционных агентов.

Впервые проведен анализ системных изменений иммунитета у больных с ГПМ в зависимости от выявления методом ПНР инфекционных агентов.

Установлено, что в присутствии положительного ПЦР-теста имеет место повышение уровня иммуноглобулинов М и Gi ЦИК, снижение клеточных параметров иммунитета (CD3+, CD4+, GD8+, CD 16+), активности; фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов, коэффициента иммунной* адаптации.

Проанализированы корреляционные связи компонентов иммунной системы с ГПМ в зависимости от наличия инфекционных агентов. Установлена высокая активность иммунной; системы женщин- с ГПМ и отрицательными результатами ПЦР, низкая - при выделении инфекционных агентов.

Проведена оценка; гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с ГПМ, установлено отсутствие различий ? содержания эстрадиола на фоне повышенных значений, ФСГ и прогестерона.

Изучены корреляционные взаимоотношения половых гормонов с факторами иммунитета. Установлены прямые коррелятивные связи прогестерона с компонентами клеточного иммунитета при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия-и сниженное число оных — при выявлении у больных с ГПМ инфекционных аген тов.

Выявлена коррелятивная зависимость эстрадиола с CD95+ - маркером апоптоза и бактерицидной активностью лейкоцитов, отражающая активность инфекционного процесса при ГПМ, что является патогенетическим обоснованием для антибактериальной терапии в данной когорте больных.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования, ранней диагностики, лечения пролифератив-ных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ, ассоциированными с инфекционными патогенами, после оперативных вмешательств.

На основании клинико-иммунологических данных доказана необходимость иммуномодулирующей терапии у больных с ГПМ под контролем конкретных параметров иммунной среды (CD3+ лимфоциты, синтезирующие эндоплазматические цитокины).

Впервые оценена эффективность применения различных схем (антибактериальная терапия, сочетание ее с иммунотропной терапией) на предоперационном и реабилитационном этапах.

В популяции Mycoplasma hominis выявлено наличие мутаций в консервативной области 16S РНК в 45,1%.

Практическая значимость

Дана расширенная характеристика вариантов сочетаний ГПМ у женщин репродуктивного возраста. Систематизированы факторы риска развития ГПМ, выявлены и сопоставлены инфекционные патогены в отделяемом цер-викального канала и биоптатах (эндометрия, миомы матки и очагов адено-миоза).

Дана патоморфологическая характеристика операционных биоптатов, позволяющая судить о наличии воспалительного процесса в тканях при выделении инфекционных агентов.

На основании проведенных исследований сформулированы рекомендации по прогнозированию, ранней диагностике, лечению пролиферативных заболеваний матки и реабилитации репродуктивного здоровья женщин с ГПМ после оперативных вмешательств.

Наряду с традиционным анализом гормонального фона (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) в практику обследования больных с ГПМ введены новые методы: генно-молекулярная диагностика (ПЦР-тест) отделяемого цервикального канала и операционных биоптатов (эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование биоптатов, оценка системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазмати-ческие цитокины).

Включение в терапию больных с ГПМ антибактериальной терапии и иммунотропных препаратов с выделением предоперационного и реабилитационного этапов является сменой концептуального подхода ведения данной когорты. Разработанный и внедренный в практику алгоритм является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современной гинекологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание гиперпластических заболеваний матки (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) наблюдается у трети женщин (38%). Вероятность развития гиперпластических заболеваний матки определяют: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).

2. Инфекционные патогены определяются в цервикальном канале больных с ГПМ в 54,9%, в биоптатах тканей матки - в 21,7%. Положительная корреляционная связь гиперпластических заболеваний матки с мутантными штаммами Mycoplasma hominis, титром КОЕ/мл инфекционных патогенов позволяет считать их кофакторами ГПМ. Мутантные штаммы присутствуют в популяции Mycoplasma hominis в 41,7%.

3. Инфицирование эндо - и миометрия. условно-патогенными микроорганизмами сочетается с реализованным воспалительным процессом* в тканях матки: патоморфологические признаки его определяются в биоптатах 21,7% женщин с гиперпластическими процессами матки: 26,9% - миомой матки, 16,1% - с гиперплазией эндометрия, 40% - с аденомиозом.

4. Нарушение системного иммунитета больных с ГПМ сопровождается повышением гуморального иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК и снижением клеточного иммунитета субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов (АФ), функциональной активности НАДФ-оксидазной системы (НСТ тест), параметров цитокинсинтезирующих CD3+ лимфоцитов в системном кровотоке подтверждает более низкую функциональную активность иммунной системы при выделении у больных гиперпластическими заболеваниями матки инфекционных агентов.

6. Повышение уровня ФСГ, зарегистрированное у больных с ГПМ на фоне неизмененного содержания эстрадиола и прогестерона, демонстрирует нарушение гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, усугубляющееся в условиях инфицирования:

7. Подтверждением устойчивости эндокринно-иммунных параллелей является высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при, миоме матки, отражением активности инфекционного* процесса при ГПМ- - эстрадиола с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза CD95+.

8. Мультифакториальность генеза ГПМ обосновывает включение в алгоритм диагностики ПЦР-тестирование (цервикальный канал и биоптаты эндометрия^ миомы матки и очагов аденомиоза), патоморфологическое исследование операционных биоптатов, оценку системного иммунитета (CD3+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотропные и яичниковые гормоны). На основании разработанного алгоритма дифференцированного выбора метода лечения в до- и послеоперационном периодах представлена возможность осуществления наиболее эффективной терапии гиперпластических процессов матки.

9. Патогенетическая терапия, разработанная на основе инфекционно-воспалительной концепции развития ГПМ, позволяет с высокой эффективностью-(93,6%) обосновать целесообразность предоперационного и противоре-цидивного этапов (антибактериальная терапия в сочетании с иммунотропны-ми препаратами).

Апробация диссертационного материала

Материалы исследования послужили основой для докладов на 59-й межвузовской научно-практической конференции'молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2004), Объединенном иммунологическом Форуме (Екатеринбург, 2004), Обществе акушеров-гинекологов Свердловской области (2005, 2007), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня» рождения И. И. Бенедиктова (Екатеринбург,

2006), на IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Республиканской' научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург,

2007), «Ступенчатая терапия воспалительных заболеваний органов малого таза» (там же), на XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Основные положения диссертации нашли отражение в 57 печатных работах, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава по эндови-деохирургии гиперпластических процессов, - в монографии «Подростковая медицина: Руководство для врачей» (2006).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга и ОКБ № 1 Свердловской области, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, а также в учебный процесс на кафедрах ФПК и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 29 рисунками и 40 таблицами. Библиографический указатель включает 359 источников, из них 176 - на русском и 183 — на других языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Лукач, Анна Алексеевна

Выводы:

1. Частота гиперпластических процессов, матки при их сочетанном варианте (гиперплазия эндометрия; миома матки, аденомиоз) составляет 38%. Факторами риска развития ГПМ являются: наследственная предрасположенность, нарушение становления менструальной функции, многочисленные аборты и сопряженные с ними осложнения, воспалительные заболевания гениталий, низкий индекс соматического здоровья (заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта). Идентичные факторы риска и клиническая симптоматика больных с ГПМ свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов развития данных про-лиферативных заболеваний.

2. Частота выявления инфекционных агентов больных с ГПМ составляет: в цервикальном канале - 54,9% (методом генно-молекулярной диагностики, культуральным - 53,0%), в биоптатах эндометрия, миомы матки и аденомиоза — 45,4%. Наиболее часто идентифицируемым инфекционным патогеном у больных с гиперпластическими процессами матки является Mycoplasma hominis (80%).

Отличительной особенностью сочетанных ГПМ является выделение в 45,1% образцов штаммов Mycoplasma hominis с мутацией в консервативной области 16S рРНК при среднем титре в 6,12 ± 0,19 КОЕ/мл.

3. Подтверждением инфекционной составляющей в генезе сочетанных ГПМ являются: патоморфологические признаки воспалительного процесса в биоптатах тканей оперированной матки, инфицирование эндо - и миометрия условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего, Mycoplasma hominis, прямые корреляционные связи между ГПМ и титром КОЕ/мл инфекционных патогенов, мутантными штаммами Mycoplasma hominis.

4. Выделение инфекционных агентов при ГПМ является маркером иммуно дефицитного состояния - причины персистенции внутриклеточных патогенов. Изменение клеточного иммунитета при сочетанном варианте ГПМ реализуется в снижении субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+), коэффициента иммунной адаптации.

5. Отличительной особенностью системного иммунитета женщин с гиперплазией матки является сбалансированность звеньев иммунитета, сочетайных ГПМ - поляризация иммунного ответа в сторону гуморальных параметров - повышение иммуноглобулинов М, О, А, ЦИК.

6. Низкая функциональная активность СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, снижение поглотительной способности нейтрофилов и моноцитов, НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов отражает изменение иммунного статуса больных гиперпластическими процессами гениталий, ассоциированных с инфекционными патогенами.

7. Повышение уровней ФСГ и прогестерона является отражением диссоциации гипофизарно-яичниковых связей при сочетанных ГПМ. Высокая коррелятивная связь прогестерона с компонентами клеточного звена при миоме матки, эстрадиола - с бактерицидной активностью лейкоцитов и маркером апоптоза СБ95+ является отражением активности инфекционного процесса при ГПМ.

8. Нормализация клеточных параметров иммунитета - СВ20+, СБ8+, СБ 16+, фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов больных с ГПМ отражает обоснованность включения в комплексную схему лечения больных с ГПМ иммунотропных препаратов.

Корреляционные взаимоотношения иммунологических факторов женщин с ГПМ указывают на более низкую активность иммунной системы при выделении инфекционных факторов, потенцируя их способность к внутриклеточному паразитированию и активации пролиферации.

9. Комплекс клинико-лабораторных исследований, включающий ПЦР-тестирование, культуральный метод (цервикальный канал и биоптаты эндометрия, миомы матки и очагов аденомиоза), оценку системного иммунитета (СБЗ+ лимфоцитов, синтезирующих эндоплазматические цитокины, в системном кровотоке) и гормонального статуса (гонадотроп-ные и яичниковые гормоны) является патогенетически значимым обоснованием выбора лечения больных с гиперпластическими процессами матки.

Ю.Оптимизированный комплекс мер ведения больных с сочетанными ГПМ, основанный на инфекционно-воспалительной концепции развития заболеваний, позволяет с высокой эффективностью - 93,6% - добиться элиминации микробных патогенов, и в два раза снизить число рецидивов после органосохраняющей терапии.

Практические рекомендации.

Совершенствование мероприятий по ведению больных с ГПМ предполагает этапность диагностических мероприятий:

1. Выявление клинико — анамнестических факторов риска.

2. При наличии клинико - анамнестических факторов риска обязательна диспансеризация женщин репродуктивного возраста - соно-графия органов малого таза, при наличии ГПМ — гистероскопия с РДВ.

3. Выбор патогенетической терапии ГПМ определяют результаты исследований — ПЦР-тестирование (генно-молекулярный метод), куль-туральная диагностика для определения титров выделяемых условно-патогенных микроорганизмов, оценки гормонального фона (гонадо-тропные и половые гормоны), иммунологического статуса (системный иммунитет — параметры гуморального и клеточного звеньев).

4. Консервативный этап предшествует оперативному лечению, а иногда и заменяет последнее, включая:

• антибактериальную терапию (при выделении высоких титров (более 104) представителей условно-патогенной флоры или абсолютных патогенов).

• гормональную;

• иммунотропные препараты;

5. Контроль элиминации инфекционных патогенов осуществляется через 1 мес. и через 6 мес.

6. Оперативное лечение - при неэффективности гормонотерапии и прогрессировании ГПМ (гистерэктомия, органосохраняющие операции).

7. Реабилитационная терапия включает продолжение гормональной, иммунотропной и антибактериальной терапии (при патоморфоло-гических признаках воспалительного процесса в биоптированных тканях, выделении инфекционных патогенов в тканях), а также преконцепционную подготовку у женщин репродуктивного возраста.

8. Пациентки после хирургического лечения ГПМ, как и пациентки с неоперированными ГПМ, подлежат контрольному наблюдению 1 раз в 6 месяцев.

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм патогенетической терапии гиперпластических процессов гениталий, представленные ниже (Рис. 7, 8).

Анамнестические факторы риска: Наследственная отягощенность по ГПМ Низкий индекс соматического здоровья Нерациональная контрацепция (ВМК)

• Артифициальные аборты Воспалительные заболевания гениталий

Щу шшшм

Повышенное 1

- маркеров воспаления; || свободных радикало! кислорода, : нровоспалительных цито-Ц кинов I Усиление ПОЛ Активация циклооксигена

И •

Изменение Ж Ц иммунного статуса: Щ Щ. клеточных факторов I (С1)3+, С 1)4+, С1)8+, С016+), фагоцитарной активности ней-трофилов и моноцитов, функ" ционирования НАДФ-оксидазной системы нейтрофи-ЯВ - лов

1 Инфект:

Micoplasma hominis (мутантные формы) . Chlamidia ; i . . . trachomatis Ureaplasma

Гормональная Р дизрегуляцня I гонадотропних и половых горfe MOHOB ш -'V. '

Усиление пролиферации Усиление ангиогенеза (CD-34) Синтез матриксных металло-протеиназ (ММР-2, ММР-9), Активация факторов роста (EGF, PGF, FGF, IGF, TGF) V

ШІ

Нарушение экспрессии s рецепторов к эстрадиолу и прогестерону

Гииеппластические заболевания матки

Гиперплазия эндометрия Миома матки Аденомиоз

Клинико - анамнестические факторы риска осмотр, сонография органов малого таза

Гистероскопия, РДВ

Бактериология, количественная ПЦР: Micoplasma hominis Chlamidia trachomatis Ureaplasma urealiticum Gardnprplla Varinnlfc

Антибактериальная терапия

Ii-Контроль излеченности через 1 мес.

Гормональное исследование (гонадотропные и половые гормоны)

Патогенетическое лечение

Отсутствие эффекта от консервативной терапии

Оперативное вмешательство на органах малого таза: органосохраняющие операции, гистерэктомия, гистерорезекто

Патоморфологическое исследование операционных биоптатов

Оценка состояния системного иммунитета

Терапия иммунотроп-ными препара

Прогнозирование гинекологического здоровья

Рис.7.8.' Алгоритм диагностики и патогенетического лечения гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом.

Оценка иммунитета через 1 месяц

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Лукач, Анна Алексеевна, 2010 год

1. Абакарова П.Р. Выявляемость ИППП у женщин, страдающих сахарным диабетом. / П.Р. Абакарова // Журнал акушерства и женских болезней. СПб. 2000, том XLIX. - Вып. 1. - С. 63.

2. Абидов A.M. О роли хламидийно-уреаплазменной инфекции в возникновении бесплодия. / A.M. Абидов, Э.Х. Эшбаев, Г. Б. Файзиева // Тез. I Росс. Конгресса дерматовенерологов, СПб, 2003. Т.П. - С. 87-90.

3. Агаджанян А.Г. Эхогистерография в диагностике внутриматочной патологии / А.Г. Агаджанян // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 311.

4. Агаджанян К.В. Клинико-метаболические изменения в зависимости от степени тяжести эндометриоза / К.В. Агаджанян, И.М. Устьянце-ва, О.В. Петухова, Н.В. Яковлева // Проблемы репродукции. М., специальный выпуск, 2009. С. 163.

5. Адамян JI.B., Яроцкая E.JL, Ткаченко Э.Р. Эндометриоз как научная, медицинская и социальная проблема // Журн. Акуш. и женск. бол., Т. LIV, Спецвыпуск, 2005. С. 18 - 20.

6. Адамян JI.B. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему / JI.B. Адамян, С.А. Гаспарян. Ставрополь: СГМА, 2004. -228 с.

7. Аденомиоз в сочетании с патологическими процессами эндометрия: клинико-патогенетические особенности / И.С. Сидорова, А.Л. Уна-нян, Е.А. Коган и др. // Проблемы репродукции. М., специальный выпуск, 2009. С. 213-214.v

8. Алекешева Л.Ж. Особенности микроэкологии» кишечника и влагалища при воспалительных заболеваниях гениталий после традици

9. Александрова H.H., Брусницина В.Ю., Чистякова Г.Н., Мазуров А.Д. Способ доклинической диагностики генитального эндометрио-за // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - № 1 - С. 69 -72.

10. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически терапии / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, Е.А. Коган и др. // Врач. 2007. - № 4. - С. 56-61.

11. Афанасьев М.С., Леваков С.А., Сидорова И.С. Применение интерферона альфа при лечении цервикальной интраэпителиальной не-оплазии у женщин после перенесенного генитального хламидиоза / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 321.

12. Ахметова Е.С., Белокриницкая Т.Е., Вологдин Е.В., Добросовестно-ва СВ. Факторы риска заболевания эндометрия / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 322.

13. Ашрафян JI.A., Антонова И.Б., Снегирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О. Вирусный фактор и особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 322.

14. Ашрафян JI.A., Киселев В.И., Муйжнек E.JI. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов / М., Изд-во Димитрейд График Групп, 2009. 176 с.

15. Бабаева Д.О. Особенности гормонального статуса при сочетании миомы матки и доброкачественных опухолей яичников / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 326.

16. Барабанова О.Э., Каушанская JI.B., Клинышкова Т.В., Довлетханова Э.Р. Гуморальный антихламидийный иммунитет на локальном уровне у женщин с бесплодием / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С. 327.

17. Баранов А.Н., Усынин М.В., Рогозин А.И., Пятков В.А., Усачева A.M. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008. — С. 313-314.

18. Баринов С.В., Василенко JI.H. Современные подходы к обследованию и тактике ведения больных миомой матки фертильного возраста / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008. С. 314.

19. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем: (молекулярно-генетические механизмы). Л.: Медицина, 1987. - 240 с.

20. Тактика лечения и ведения пациенток с миомой матки в клинике женского бесплодия / Бесплодный брак. Под ред. В.И. Кулакова. — 2005. Глава 9. - С. 18 - 29.

21. Бреусенко В.Г. Внутриматочная патология в постменопаузе, диагностика и лечение / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каптушева и др. //Акуш. и гин. 2003. - № 2. - С. 36 - 40.

22. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Шилина Е.А., Ушакова Т.А. Термоаб-лация в лечении патологии эндометрия // Журн. акуш. и жен. бол. — Спецвыпуск / 2007. С. 135 - 136.

23. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. - 542 с.

24. Бурлеев В.А., Лец Н.И. Роль брюшины в патогенезе наружно-генитального эндометриоза // Проблемы репродукции 2001. - № 1 -С. 24-30.

25. Гомберг М.А., Соловьев A.M., Еремина О.Ф. Иммунологические подходы к лечению больных хронической персистирующей хламидийной и урогенитальной инфекцией / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008. С. 32-37.

26. Горбунова Е.Е., Прокопьева Т.А. Течение простой гиперплазии эндометрия без атипии в пременопаузе / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008. С. 335-336.

27. Гормональный статус женщин с гиперпластическими процессами эндометрия / О.В. Шарапова, A.A. Осипова, A.B. Самойлова и др. //Пробл. репрод. 2006. - Т. 12. - С. 31-36.

28. Григорьева Н.Ю., Радзинский В.Е., Лобанова О.Т., Оразмурадова Л.Д. Генетические аспекты эндометриоза, миомы матки и их сочетания / Мат. III Российского Форума «Мать и дитя», М., Изд-во «МИК».- 2001.- С. 333-334.

29. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков/Руководство для врачей. — СПб: ИКФ «Фолиант», 2000. 574 с.

30. Гусаева X. 3. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 2009. - 49 с.

31. Дамиров М.М., Слюсарь H.H., Шабанов A.M., Сюч H.H., Полетова Т.Н., Бабков К.В., Бойчук B.C. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных аденомиозом // Акушерство и гинекология 2003. - № 1.- С. 34-37.

32. Дедов И.И., Андреева E.H. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение. Москва, 2001. - 32 с.

33. Денисов C.JI. Как правильно оформить диссертацию, автореферат и диссертационный доклад / Методическое пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 88 с.

34. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогени-тальных инфекций /Г.А. Дмитриев/Нижний Новгород: НГМА. -2003.-С. 96-119.

35. Доброхотова Ю. Э. Ливиал как средство реабилитации после гистерэктомии / Ю. Э. Доброхотова // Гинекология: Журнал для практических врачей. — 2003. — Том 5. № 2. — С. 62-66.

36. Доброхотова Ю. Э. Моксифлоксацин в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза / Ю. Э. Доброхотова, Е. Ю. Дубнер // Фарматека : международный медицинский журнал. — 2005. — № 2 . — С. 68-71.

37. Доброхотова Ю. Э. Иммунокоррекция ликопидом и вифероном у больных с аденокарциномой эндометрия / Ю: Э. Доброхотова, М. F. Бенедиктова, М. В. Зинченко //Российский медицинский журнал. — 2007. —№3 . — С. 35-38.

38. Додонов А.Н., Трубин В.Б., Трубина Т.Б., Глебова H.H., Ахмадеев Р.Ф. / IV съезд акушеров-гинекологов, материалы: М., 2008. С. 343-344.

39. Дорофеева JI.A., Чернышенко Т.А., Доброхотова Ю.Э. Комплексная терапия бактериального вагиноза с применением комбинированного препарата Генферон / Акушерство и гинекология: современность и традиции. Сб. науч. работ: М1., 2008. С. 131-137.

40. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта, женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза /Евстигнеева Наталья Петровна // Автореф. дис. д-ра мед. наук, М., 2007. 45 с.

41. Егунян А. Ш., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Роль цитомегалови-русной инфекции в генезе миомы матки / Материалы 2-го Регионального научного Форума «Мать и Дитя». Сочи, 2008. С. 141-142.

42. Ермолова Н.В. Значение ангиогенных факторов роста и их'рецепторов в патогенезе наружного генитального эндометриоза и бесплодия / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С.386.387.

43. Ермолова Н.В. Эндотелиальные факторы перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе у больных с бесплодием / Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2006. С.387.388.

44. Ищенко А.И., Станоевич И.В. Молекулярно-биологические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. - Т.5. - №3. - С. 47-50.

45. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты. — М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2008. 176 с.

46. Ищенко Л. С. Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрита / Автореф. дисс. .канд. мед. наук, 2007. 24 с.

47. Казачков Е.Л., Медведева Ю.А., Казачкова Э.А. Морфологические критерии прогноза рецидивирования гиперплазии эндометрия // Уральский медицинский журнал. 2009. - № 4. - С. 35-41.

48. Карагулян O.P., Дикке Г.Б. Состояние иммунитета у больных миомой матки / Материалы 2-го Регионального научного Форума «Мать и Дитя». Сочи, 2008. С. 146-147.

49. Клинышкова Т.В. Особенности микробиоценоза влагалища при смешанной генитальной инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка 2000. Роль инфекции в патологии! репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного. Сб. тезисов, М., 2000.- С. 139140.

50. Кондриков Н.И; Лейомиома тела матки: экспрессия эетрогеновых и прогестероновых рецепторов / Н.И; Кондриков, O.A. Могиревская, Т.Е. Самойлова, М.В. Шамаракова. //Молекул, медицина. — 2007. -№4.-С. 20-24.

51. Кондриков Н:И. Патология матки. М.: Практическая медицинам 2008.-334 с.

52. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Гадаева И.В., Шадыев А.Х., Коган Е.А. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология 2000. - № 6 - С. 24 -21

53. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит//Арх. патол.- 2000; 3; (62).-С. 47-49:

54. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, проблема настоящего и будущего //Акушерство и гинекология. - 2003. - № 3. -С. 3-7.

55. Кулаков В.И., Шуршалина A.B. Хронический эндометрит //Гинекология. 2005. - Том 7. - № 5-6. - С. 302 - 304.

56. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности / В.И.Краснопольский -ред. Пособие для врачей, Москва. 2007. - 24 с.

57. Лечение геморрагического синдрома при миоме матки методом эм-болизации маточных артерий / P.M. Гарипов, В.А. Кулавский, В.И. Пирогова и др. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008.-С. 330.

58. Литвинова H.A., Сухих Г.Т., Доброхотова Ю.Э., Задонская Ю.Н., Демура Т.А. Пролиферативная активность эндометрия у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008. — С. 397-398.

59. Лузин А. А. Оптимизация врачебной тактики у пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями, ассоциированными с хроническим эндометритом / Дисс. .канд. мед. наук. 2009. - 23 с.

60. Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., Коков Л.С., Ситкин И.И. Эмболи-зация маточных артерий у больных с лейомиомой матки (отдаленные результаты) / Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. М., 2008.-С. 409-411.

61. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии / И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, О.Г Харлова. Учебное пособие. М., 2007. 108 с.

62. Манухин И.Б. Значение коррекции иммунного статуса в комплексной профилактике послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных / И.Б. Манухин, A.A. Колесов, О.С. Дмитриева и др. //Проблемы репродукции. 2008. - С. 296-297.

63. Манухин И.Б. Сексуальная функция пациенток после лапароскопической гистерэктомии / И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, О.Г. Харлова и др. // Проблемы репродукции. 2008. - С. 298-299.

64. Манухин И.Б. Влияние иммунореактивности на восстановление фертильности у больных с наружным генитальным эндометриозом / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Л.Б. Студеная и др. // Проблемы репродукции. 2008. - С. 338-339.

65. Медицина климактерия / Под ред. .П. Сметник. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - 848 с.

66. Медведев Б.И. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение / Б.И. Медведев, В.Л. Коваленко, Э.А. Казачкова, Е.Л. Казачков. Челябинск: РИО ЧелГМА, 2001. - 280 с.

67. Медицинская микробиология / Учебное пособие: под ред. В.И. Покровского, М. ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 768 с.

68. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинато-логия), 10-й пересмотр, ВОЗ, Женева, 2006.

69. Мейл Д. Иммунология / Д. Мейл, Дж. Бростофф, Д.Б. Рот, А.

70. Ройтт / Пер. с англ. М.: Логосфера, 2007. - 568 с.