Гидрогелевый сорбент ИХАНТ в комплексном лечении хирургического сепсиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Мухаммаднодирзода, Нодир

• Мухаммаднодирзода, Нодир
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мухаммаднодирзода, Нодир

Список условных сокращений и обозначений.

Введение.4

Глава 1. Обзор литературы.9

1.1. Хирургический сепсис: патогенез, клиника, диагностика.9

1.2. Современные проблемы лечения хирургического сепсиса.21

1.3. Хирургические методы детоксикации в лечении сепсиса.26

Глава 2. Материал и методы исследования.34

2.1. Клиническая характеристика больных.34

2.2. Методы исследования.44

Глава 3. Влияние "in vitro" и гидрогелевого гемосорбента «ИХАНТ» на клинические и биохимические показатели крови больных хирургическим сепсисом.47

3.1. Основные характеристики гидрогелевого сорбента «ИХАНТ».47

3.2. Влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" на клинические и биохимические показатели крови больных хирургическим сепсисом.51

3.3. Влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" на клинические и биохимические показатели лимфы у больных хирургическим сепсисом.56

Глава 4 Особенности комплексной интенсивной терапии у больных с хирургическим сепсисом.60

4.1. Консервативная интенсивная терапия.60

4.2. Хирургическое лечение.81

4.3. Хирургические методы детоксикации.84

4.3.1. Влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vivo" на клинические и биохимические показатели крови больных хирургическим сепсисом.85

4.3.2. Влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vivo" на клинические и биохимические показатели лимфы больных хирургическим сепсисом.89

4.3.3. Комбинация гемо- и лимфосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» "in vivo".91

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гидрогелевый сорбент ИХАНТ в комплексном лечении хирургического сепсиса»

Актуальность проблемы. К началу XXI века сепсис продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности [46, 53, 112, 153]. Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в хирургических отделениях и отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии [121, 169, 208, 237]. Общая летальность, по данным российских исследователей, составляет при сепсисе 3060% [13, 16, 30, 62, 123], а при септическом шоке 40-85% [13, 17, 30, 78, 141]. Зарубежные авторы сообщают о летальности при сепсисе, доходящей до 3560% [163, 183, 202, 235, 275, 276], а при септическом шоке - 38-50% [15, 163, 202, 235, 275, 283]. Все указанные авторы единодушны в том, что при осложненных формах сепсиса летальность еще выше.

Анализируя структуру хирургического сепсиса, было установлено, что он развивается в 44% у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей [49]. Тенденция к увеличению числа больных сепсисом будет возрастать, что связанно с появлением антибиотико-устойчивой микрофлоры, широким внедрением инвазивной диагностической и лечебной техники, трансплантации органов, тканей и протезов, а также ухудшением экологии, стрессовой иммунодепресией и снижением социально-экономического благосостояния широких слоев населения [7, 8, 153]. Эта проблема не обходит и Республику Таджикистан, учитывая ее низкий индекс здоровья, где более 60 % населения живут за чертой бедности [60, 153].

Воздействие на макроорганизм микробов, их токсинов и продуктов метаболизма, всасывающихся через кровь из первичного или метастатических очагов, приводит к тяжелой интоксикации с развитием Systemic Inflammatory Response Syndrome (S I RS) или синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) с развитием синдрома полирганной недостаточности (СПОН), дистрофией внутренних органов, обуславливающую клиническую картину сепсиса и летальность. Эндогенная интоксикация является ведущим звеном в развитии сложного и часто фатального СПОН [7, 8, 48, 49, 53, 125, 126, 162, 183, 185, 194, 274].

Несмотря на комплексный подход в лечении хирургического сепсиса с оптимизацией консервативной терапии и хирургической тактики с применением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, изолированная ультрафильтрация, лимфосорбция и др.), данная проблема все еще является малоразработанным аспектом реаниматологии, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически обоснованных методов лечения, частые осложнения полиорганного характера и высокая смертность [70, 75, 79, 117, 161,211]. Одним из перспективных направлений в решении данной проблемы является внедрение в клиническую практику новых сорбентов, обладающих максимальной биосовместимостью с кровью и лимфой, а также селективностью сорбционного эффекта. Большинство немодифицированных сорбентов - углеродные, ионообменные смолы, неорганические (цеолиты, клиноптиолиты), органические (белковые и др.) - «агрессивны» по отношению к форменным элементам и «слепы» по отношению к адсорбирующим веществам [80, 82, 83, 84, 108, 122].

Поэтому, по-нашему мнению, применение методов гемосорбции и лимфосорбции в комплексном лечении сепсиса оправдано патогенетически и представляет собой актуальную задачу современной медицины критических состояний [108, 115, 118, 122, 127, 129, 132], что позволит совершенствовать методы комплексной интенсивной терапии с применением биосовместимых и селективных сорбентов и будет способствовать снижению частоты СПОН и летальности при данной патологии.

Цель исследования. Изучение гидрогелевого гемосорбента «ИХАНТ» "in vitro" и в комплексном лечении хирургического сепсиса, усовершенствование методов интенсивной терапии, профилактики синдрома полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние гидрогелевого сорбента «HXAHT»"in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели крови больных хирургическим сепсисом.

2. Изучить влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели лимфы больных хирургическим сепсисом.

3. Оценить сравнительную эффективность гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» и углеродного сорбента «ВНИИТУ-1» в комплексном лечении хирургического сепсиса "in vivo".

4. Оптимизировать тактику экстракорпоральной гемо- и лимфокоррек-ции в комплексном лечении хирургического сепсиса для профилактики синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности и снижения летальности.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучено влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели крови и лимфы у больных хирургическим сепсисом, а также проведена его сравнительная оценка по гемо- и лимфосовмести-мости и селективности с углеродным сорбентом «ВНИИТУ-1». Оптимизирована тактика комплексной интенсивной терапии и профилактика синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности экстракорпоральной комбинированной гемо- и лимфокоррекцией гидро-гелевым сорбентом «ИХАНТ», что позволило снизить осложнения и летальность у данной категории больных.

Практическая значимость работы. Данные по изучению влияния гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" на клинические и биохимические показатели крови и лимфы больных хирургическим сепсисом позволили использовать его высокую биосовместимость и выборочную селективность к токсическим веществам среднемолекулярной массы "in vivo" у данной категории больных. Разработанные методы гемо- и лимфосорбции и их комбинация гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» позволили проводить прицельную профилактику и оптимизировать методы комплексной интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности у больных хирургическим сепсисом, значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность при этой патологии до 12 %.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ»"т vitro" обладает высокой биосовместимостью с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов, не влияет на количество форменных элементов крови и лимфы, содержание гемоглобина, гематокрита, калия и натрия, показатели гемостаза, но при этом существенно уменьшает уровень МСМ, холестерина, амилазы и продуктов перекисного окисления липидов.

2. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ», по сравнению с углеродным сорбентом «ВНИИТУ-1», "in vitro" и "in vivo" обладает более высокой биосовместимостью с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов (МСМ, продуктов перекисного окисления липидов, ферментов, билирубина) и значительно удлиняет время выживания парамеций.

3. Гемосорбция и лимфосорбция гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» "in vivo", как самостоятельные методы экстракорпоральной коррекции в комплексном лечении хирургического сепсиса, значительно снижают экзогенную интоксикацию, улучшают клиническую симптоматику и тяжесть течения синдрома системного воспалительного ответа и являются профилактикой развития полиорганной недостаточности.

4. У больных хирургическим сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности, в комплексном лечении использование комбинации гемо- и лимфосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» дает возможность снизить летальность при этой патологии с 60% в контрольной группе до 26%.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации г.Душанбе, в отделении реанимации ГКБ №1 г. Ходжента, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференция ТИППМК (с международным участием) (2001, 2002, 2003, 2004, 2005); съезде акушеров-гинекологов Таджикистана; Международной конференции «Достижения диализа 2004», Бишкек; заседании кафедры эфферентной и интенсивной терапии ТИППМК (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах, включая 5 рисунка, 21 таблиц и указатель литературы, который содержит 328 источников, из них 161 на русском, 167 - на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Мухаммаднодирзода, Нодир

выводы

1. Полученные данные после испытания водных экстрактов гидрогелевого сорбента "ИХАНТ" после его стерилизации текущим паром, лиофиль-ной сушкой и радиационным облучением убедительно свидетельствуют, что после них сорбент не обладает токсическим действием, и эти стандартные методы можно использовать для стерилизации.

2. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ» "in vitro" не влияет на количество форменных элементов крови и лимфы, содержание гемоглобина, гематокри-та, калия и натрия, показатели гемостаза, но при этом существенно уменьшает уровень МСМ, холестерина, амилазы и продуктов перекисного окисления липидов.

3. Клинические исследования гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» и углеродный сорбент ВНИИТУ-1 "in vitro" и "in vivo" показывает, что хотя они оба обладают высокой способностью к адсорбции токсических соединений, в основном МСМ, продуктов перекисного окисления липидов и ферментов, но "ИХАНТ" обладает более высокой биосовместимостыо с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов.

4. Комбинация гемо- и лимфосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» в комплексном лечении хирургического сепсиса может использоваться как метод для профилактики и лечения синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности, а также этот метод способствует снижению летальности. Комбинированная методика позволяет значительно снизить количество изолированных гемо- и лимфосорбций и улучшить экономический эффект экстракорпоральной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хирургическим сепсисом в фазе напряжения и катабо-лических растройств целесообразно использовать гемосорбцию гидрогеле-вым гемосорбентом «ИХАНТ».

2. Лимфосорбцию гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» эффективнее проводить после лечебного отведения лимфы и лимфостпмуляцпи в объемах не мене 2000 - 4000 мл с использованием ультрафильтрации и реинфузии в венозную систему.

3. При развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с хирургическим сепсисом необходимо последовательное проведение гемосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» вено-венозпым способом, предоперационная подготовка которой одновременно является и лимфостимуля-цией, и параллельно проводить лечебное отведение лимфы с лимфосорбцией тем же сорбентом с использованием двух перфузиопных насосов, позволяющих независимо друг от друга регулировать скорость кровотока и лимфотока с возвратом в одну венозную систему.

4. Лечение хирургического сепсиса должно осуществляться комплексно с применением хирургических и консервативной методов, включающих: во-первых, ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путем стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, кислородной емкости крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; во-вторых, устранение нарушения дыхания и гипоксии ингаляцией кислорода, гелийкислородной смеси и улучшением транспортной функции крови, при неэффективности этих мероприятий проводить лечебную искусственную вентиляцию легких; в-третьих, антибиоти-котерапию и иммунокоррекцию; в-четвертых, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния крови; в-пятых, достаточное покрытие энергозатрат организма, профилактика и лечение нарушений функций центральной нервной системы и синдрома полиорганной недостаточности.

Хирургические методы должны включать: хирургическую обработку септического очага; экстракорпоральную гемо- и лимфокоррекцию - гемодиализ, гемосорбция, ультрафильтрация, лимфосорбция их комбинации - с использованием гидрогелевого сорбента «ИХАНТ», что способствует эффективной нормализация гомеостаза и значительно улучшит результаты лечения больных хирургическим сепсисом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мухаммаднодирзода, Нодир, 2006 год

1. Александрова И.В., Рык А.А., Бердников Г.А. Активные методы детоксикации в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом.- НИИ скорой помощи им. Склифосовского,- 2002

2. Арион В.Я. // Итоги науки и техники. Сер. Иммунология. М.-1981. -№9. - С.10-15.

3. Арчаков А.И. Микросомальное окисление. М.: Наука, 1975.327с.

4. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых // Вестн. интенсивной терапии (часть 1). -1996. -№4. -С.9-14.

5. Барашков В.Г. и его соавт. Оценка некоторых иммунологических показателей при гнойной хирургической инфекции // Вестник хирургии. -1984г. №2 - С.7-15.

6. Барушкина Т.Н. // Адсорбция и адсорбенты.- Киев.- i 981. С. 7785.

7. Белобородое В.Б. Сепсис что делать? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 1998.- № 5.- С. 11

8. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины // Русский медицинский журнал.- 1998 - www.sepsis. webjump.com.

9. Белобородов Н.В., Осипов Г.А. Малые молекулы микробного происхождения и их роль в развитии сепсиса. // Раны и раневая инфекция / Мат. межд. Конф. -М., 1998. С. 201-203.

10. Белобоордова Н.В., Осипов Г.А. Гомеостаз малых молекул микробного происхождения и его роль во взаимоотношениях микроорганизмов с организмом хозяина // Вестник РАМН.- 1999.- № 7.- С.25-3 1

11. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Патогенез хирургического сепсиса: иммунологическая оценка. // Раны и раневая инфекция / Мат.межд. конф. -М.,1998. С.204-205.

12. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунология хирургической инфекции. // Актуальные вопросы хирургии. М,- 1990 - С. 102-106.

13. Бенсман В.М. и соавт. Дискуссионные вопросы лечения хирургического сепсиса. // Второй конгресс ассоциации хирургии им. Н.И. Пирогова. -С-Пб.- 1998 С.25.

14. Бенсман В.М. и соавт. Хирургический сепсис и некоторые вопросы его патогенетического лечения // Раны и раневая инфекция /Мат.межд.конф.- М.- 1998.- С.206-207.

15. Боун Р. Сепсис и септический шок // Сборник статей и рефератов. -Киев.- 1997.- С. 31-39.

16. БочоришвилиВ.Г. и соавт. Сущность и угловые вопросы патогенеза сепсиса. // Раны и раневая инфекция /Мат. межд. Конф. М,- 1998.-С.207-209.

17. Бочорошвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тблиси: Муцниереба, 1998.

18. Брюсов Г1.Г. и соавт. Современные проблемы хирургического сепсиса // Раны и раневая инфекция / Мат.межд.конф.- М.- 1998. С.210.

19. Вазина И.Р. и соавт. Ранний сепсис особая разновидность генерализованной инфекции у обоженных. // Раны п раневая инфекция / Мат.межд.конф. -М.- 1998 - С.211-212.

20. Варфоломеева Л.Г., Бульдекбаев М.Ж., Нуралиев М.А., Нурке-римова А.К., Кусаинова Г.К. Применение изолированной ультрафильтрации в условиях отделения реанимации// Апестезиол. и интенсивная терапия. -Алмааты. 1995. -№1. -С.51-53.

21. Ватазин А.В. и соавт. Абдоминальный сепсис. // Раны и раневая инфекция. / Мат.межд.конф. М.- 1998 - С.212-213

22. Вахобов А.В. Детоксикациопиая функция легких и её коррекция у родильниц с гестозами, осложненными острой почечной недостаточностью: Автореф. дисс. .канд.мед.наук,- Душанбе, 2004.- 20с.

23. Верининов А.А. // Транспорт ионов через клеточную мембрану. -Л.: Медицина, 1978.- 112с.

24. Вершигора В.А. Основы иммунологии. Руководство. Киев: Ви-ща школа, 1980. - 504с.

25. Ветров В.В., Левановен В.В. Применение гемосорбции в аку-шерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология. -1991. -N7. С. 3 - 6.

26. Вишневская С.М. и соавт. Изучение Т- и В-лпмфоцитов у больных с ожоговым сепсисом // Хирургия. 1987.- №10. - С.33-39.

27. Винницкий Л.И. и соавт. Коррекция вторичной иммунной недостаточности, как способ профилактики гнойно-септических осложнений после операций с искуственным кровообращением // Анестезиология и реаниматология 2000. - №5,- С.46-49.

28. Воробьев А.И. и соавт. Принципы диагностики и интенсивной терапии сепсиса в" условиях агранулоцитоза // Раны и раневая инфекция / Мат.межд.конф.- М.- 1998 С.214-216.

29. Габриелян IT.И., Липатова В.И. // Лабораторное дело. 1984. -№3. - С.138-140.

30. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и вопросы для дискуссии // Раны и раневая инфекция / Мат.межд.конф. -М.- 1998. С.216-217.

31. Гельфанд Б.Р. и соавт. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // wvvw.medi.ru.

32. Гельфанд Е.Б. и соавт. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. 2000.- №3. - С.29-33.

33. Гельфанд В.Б. Изменения нервной системы при раневом сепсисе // Актуальные вопросы хирургии.- М,- 1995 С.200-206.

34. Гельфанд Е.Б. и соавт. Антпбиотикотерапия абдоминального сепсиса у хирургических больных // Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. -С.-Пб.- 1998.- С.82.

35. Глянцев С.П. О терминологии и классификации сепсиса // Раны и раневая инфекция / Мат.межд.конф.- М.- 1998. С.219-220.

36. Глянцев С.П. О патогенезе сепсиса // Рапы и раневая инфекция / Мат.межд.конф. М,- 1998 - С.218-219.

37. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М.: Медицина, -1982. -223 с.

38. Горовиц Э.С. и соавторы. Влияние антибактериальной терапии на некоторые показатели эндотоксикоза // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов,- Москва,- 1998 С.93.

39. Гольберг Л.М., Кандрор В.И. Патологическая физиология щитовидной железы // Многотомное руководство по патологической физиологии.-М,- 1966.- Т.4.- С. 217-280

40. Грицук С.Ф., Безруков В.М., Шафранскии А.Г1. Синдром системного воспалительного ответа и сепсис в клинике челюсгно-лицевой хирургии //Хирургия.- 2000.- №1.- С.41-53

41. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. 1 994.-№1. - С.56-60.

42. Достиев А.Р. Плазмаферез с цптосорбциеи в лечении эндотокси-козов различного генеза: Автореф. дисс. .канд. мед.паук. М., 1993.- 22с.

43. Друкин З.Я., Сидоркин С.Г. Могут ли служить показатели основного обмена для дифференциации диагностики рака легкого? /УВопр. онкологии.- 1970.- Т. 16.- №8.- С. 83-84

44. Дубилей П. В., Уразаев З.В., Халиков Х.С. Барьерная функция легких и обеспечение гомеостаза.- Казань, 1987.

45. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической практике.- М., 1999

46. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис, (дискуссионные аспекты проблемы // Рана и раневая инфекция / Мат.межд.конф.-М.- 1996.- С.224-225.

47. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис // Мир медицины. 1998.- №11-12.

48. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Протокол диагностики и первичной терапии сепсиса ///III Ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.- Сестрорецк.- 2000. http: // sepsisnewmail.ru/literatura/protocol.html.

49. Жуков А.О., Светухин A.M. принципы дифференициальной диагностики хирургического сепсиса // Раны и раневая инфекция /Тезисы международной конференции. Ташкег1. С.59-62.