Функциональное состояние почек при рентгеноконтрастных исследованиях у больных пиелонефритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Захаркина, Екатерина Валерьевна

• Захаркина, Екатерина Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захаркина, Екатерина Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клиника и диагностика пиелонефрита

1.2. Оценка канальцевой дисфункции у больных пиелонефритом детей

1.3. Оценка почечного кровотока ультразвуковыми методами

1.4. Нефротоксичность рентгеноконтрастных средств

Глава II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

2.1. Методы клинико-лабораторной диагностики пиелонефрита у детей

2.2. Клиническая характеристика больных пиелонефритом

2.3. Экскреторная урография

2.4. Ультразвуковое исследование почек с оценкой почечного кровотока

2.5. Определение экскреции 1М-ацетил-Р-В-глюкозаминидазы в моче

ГЛАВА III ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ.

3.1. Функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей по данным биохимических исследований

3.2. Анатомо-функциональная характеристика почек по данным УЗИ при пиелонефрите у детей

3.3. Экскреция М-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы при пиелонефрите у детей

ГЛАВА IV ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ

ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ.

4.1. Функциональное состояние почек при применении различных рентгеноконтрастных препаратов

4.2. Активность экскреции НАГ с мочой после применения различных рентгеноконтрастных препаратов

4.3. Показатели почечной гемодинамики после применения различных рентгеноконтрастных препаратов

4.4. Оценка нежелательных побочных эффектов при использовании различных рентгеноконтрастных препаратов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональное состояние почек при рентгеноконтрастных исследованиях у больных пиелонефритом»

Несмотря на широкое применение в детской нефрологии современных ультразвуковых методов исследования, большинству больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение экскреторной урографии и цистографии с рентгеноконтрастными средствами, которые позволяют оценить особенности анатомического строения, а также функциональное состояние почек и мочевыводящих путей. При рентгенологическом исследовании детей учитывается не только высокая чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но и токсичность рентгеноконтрастных средств, применяемых в нефрологии.

При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек [31]. Известно, что интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной системы и мочеточников зависит не только от функционального состояния нефрона и скорости эвакуации мочи, но и от большого числа экстраренальных факторов [11, 72]. В настоящее время стало очевидным, что качество получаемой информации при рентгеноконтрастных исследованиях зависит от совершенства современного диагностического оборудования и от качества рентгеноконтрастного средства. Доказано, что рентгеноконтрастное средство должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и достигать необходимую концентрацию в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму [33, 44, 90, 96, 109]. Выбор рентгеноконтрастного средства определяется тремя основными факторами: диагностической информативностью, безопасностью и стоимостью препарата. Наиболее высокой способностью поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера. Токсичность рентгеноконтрастных препаратов связана с их хемотоксичностью в результате воздействия препарата на белки во внеклеточном пространстве и /или на клеточные мембраны, ферменты и органеллы клетки, и осмотоксичностью. Ионные рентгеноконтрастные средства имеют высокую осмолярность на единицу содержания йода. Гипертоничность рентгеноконтрастного средства приводит к перемещению жидкости из эритроцитов, эндотелиальных клеток в межклеточные пространства различных органов и тканей. Ионная несбалансированность (слишком высокая или слишком низкая концентрация ионов) может оказывать влияние на вязкость плазмы крови, вызывая изменения клеточного гомеостаза и функции почек [72, 84, 98]. Применение ионных и неионных рентгеноконтрастных средств у детей с почечной патологией с сохранной функцией почек не сопровождается развитием выраженного нефротоксического эффекта. Наибольшая вероятность развития нефротоксического эффекта наблюдается при применении ионных рентгеноконтрастных средств у больных с нарушенной функцией почек [34, 74, 135].

Влияние современных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение нефропатии у детей практически не изучено, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить характер влияния различных рентгеноконтрастных средств на функциональное состояние почек и течение пиелонефрита у детей для обоснования их рационального выбора.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у детей при использовании различных по фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов (Визипак, Омнипак и Урографин).

2. Определить характер изменений функционального состояния почек после введения различных рентгеноконтрастных средств.

3. Изучить характер экскреции ТЧ-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазы (ВАГ) с мочой до и после проведения экскреторной урографии у больных пиелонефритом.

4. Исследовать влияние различных рентгеноконтрастных средств на показатели почечной гемодинамики

5. Определить возрастные особенности изменений функций почек при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности.

6. Установить частоту и характер нежелательных реакций при использовании различных рентгеноконтрастных препаратов у детей с пиелонефритом.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного комплексного исследования функционального состояния почек у больных пиелонефритом с помощью лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических методов с рентгеноконтрастными препаратами различной осмолярности выявлены особенности нарушений почечной гемодинамики и тубулярных функций почек, зависящие от возраста ребенка, стадии заболевания и характера пиелонефрита. Впервые доказано, что применение гиперосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (Урографин, Омнипак) у больных пиелонефритом сопровождается изменениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются через 72 часа после проводимого исследования. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не выявлено изменений почечной гемодинамики, что свидетельствует об отсутствии его нефротоксического влияния. Отмечено, что менее выраженные изменения почечной гемодинамики определяются при проведении экскреторной урографии в период стойкой ремиссии пиелонефрита. Впервые установлено, что микробно-воспалительный процесс в почечной ткани сопровождается достоверным увеличением экскреции лизосомального фермента К-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазы (НАГ), которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, что свидетельствует о повреждении тубулярного эпителия. При использовании для проведения экскреторной урографии гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата происходит нарастание экскреции НАГ с мочой, которое не восстанавливается через 72 часа после исследования. Наиболее выраженная ферментурия наблюдается у детей раннего возраста. Применение изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не оказывает существенного влияния на уровень ферментурии. Показано, что применение гиперосмолярных рентгеноконтрастных препаратов чаще сопровождается нежелательными I реакциями, чем при использовании низко - и изоосмолярных препаратов. Практическая значимость.

Показано, что применение для проведения экскреторной урографии изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака), не оказывает выраженного влияния на почечную гемодинамику и экскрецию лизосомальных ферментов (НАГ) с мочой, что определяет выбор рентгеноконтрастных препаратов для обследования детей с пиелонефритом. Для контроля за функциональным состоянием почек и течением пиелонефрита у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы, которым требуется проведение рентгенологического обследования с применением рентгеноконтрастных препаратов, информативным является определение экскреции лизосомальных ферментов с мочой и проведение ультразвуковой допплерометрии с измерением индекса резистентности на дуговых и сегментарных артериях почек.

Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, медицинской радиологии и лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 08.09.2009 года. Результаты исследований представлены на Российском конгрессе детских нефрологов (Воронеж 2006), конгрессе «Новые технологии в медицине» (2005), на 6 Российском конгрессе педиатров - нефрологов (2007), на 7 международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), заседании общества детских нефрологов г. Москвы (2006), на совместной конференции кафедр педиатрии и лучевой диагностики детского возраста (2005)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 170 источников литературы - 87 отечественных и 83 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Захаркина, Екатерина Валерьевна

выводы

1. Установлено, что гипо и гиперосмолярные рентгеноконтрастные препараты оказывают существенное влияние на тубулярные функции почек при пиелонефрите у детей, степень выраженности которого зависит от возраста больных и активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.

2. Применение гиперосмолярного (Урографина) и низкоосмолярного (Омнипака) рентгеноконтрастных препаратов у больных пиелонефритом сопровождается нарушениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются через 3 дня после экскреторной урографии.

3. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного средства (Визипака) индексы резистентности на уровне сегментарной и междолевой артерий остаются в пределах возрастной нормы, что свидетельствует об отсутствии его отрицательного влияния на почечную гемодинамику.

4. Микробно-воспалительный процесс в почечной ткани характеризуется выраженным увеличением экскреции лизосомального фермента 1\т-ацетил-(3-0-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой, которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита.

5. Использование гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Урографина) сопровождается увеличением экскреции НАГ с мочой в 3 раза и не восстанавливается через 72 часа после проведения экскреторной урографии. Тогда как применение изоосмолярного препарата Визипака не приводит к нарастанию энзимурии.

6. Нежелательные реакции наиболее часто регистрируются при введении гиперосмолярных препаратов по сравнению с низко - и изоосмолярными препаратами.