Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, доктор медицинских наук Пискунов, Виктор Серафимович

• Пискунов, Виктор Серафимович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пискунов, Виктор Серафимович

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Клиническая анатомия решетчатого лабиринта.

1.2. Анатомические особенности перегородки носа и ее клиническое значение.

1.3. Об анатомии хоан.

1.4. Анатомические структуры латеральной стенки полости носа и их клиническое значение.

Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы клинического и лабораторного исследований.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1. Варианты развития пазух решетчатой кости, их классификация и клиническое значение.

3.2. Анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки и их клиническое значение.

3.2.1. Типы деформации перегородки носа.

3.2. 2. Особенности аэродинамики при деформациях перегородки носа, морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при нарушениях аэродинамики.

3.2.3. Исследование мукоциллиарной транспортной системы у больных с деформацией перегородки носа.

3.2.4. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа при деформациях его перегородки.

3.2.5. Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформации его перегородки.

3.2.6 Функциональные эндоскопические операции на перегородке носа.

3.2.7. Передняя активная риноманометрия в оценке функции носового дыхания у больных с деформацией перегородки до операции и в послеоперационном периоде.

Глава IV. Синусовый клапан и его физиологическая роль.

Глава V. Частота вариантов развития эндоназальных анатомических структур.

Глава VI. Конхобуллит - нозологическая форма синусита.

Глава VII. Анатомические особенности строения и формы хоан.

Глава VIII. Использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа»

Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире отмечен существенный рост заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). В общей структуре заболеваемости ЛОР — органов поражения носа и ОНП прочно заняли первое место как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (М. С.Плужников, Г.В.Лавренова, 1990; Г.А.Фейгин, В.А.Насыров, 1994; А.В.Староха, 1998; К.Г.Апостолиди, 1998; А.С.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.3.Пискунов, 2002, 2006; М.С.Плужников, 2005; Mackai J., 1989; Maran А., Lund V., 1990; Rucci Z. et al., 2003; Matyia J., 2005; Toohill R., 2006; Posnick et al., 2007;Sapci et al., 2007).

Анализируя причины высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и околоносовых пазух авторы основное внимание обращают на бактериологические, профессиональные, иммунологические, аллергические факторы, способствующие ее поражению (Н.А.Арефьева, 1990; И.В.Отвагин, 1998; В.И.Кошель, 1999; С.М.Пухлик, 2000; С.В.Рязанцев, 2001; С.П.Трофименко, А.Г.Волков, 2001; Р.Д. Карал-Оглы, 2002; Г.А.Гаджимирзаев с соавт., 2002; Mevio Е. et all., 1996., Ogawa Т. et al., 2007; Kim Т. et al., 2007).

По своему анатомическому строению полость носа является наиболее сложно устроенным органом человеческого организма. В исследовании, проведенном B.C. Пискуновым (2002) было установлено, что отдельные эндоназальные анатомические структуры или их комплексы в эмбриональном или постнатальном периодах развиваются аномально, в результате на каком-то этапе жизни сформировавшаяся аномалия может привести к функциональным нарушениям, способствующим развитию патологического процесса в слизистой оболочке носа и ОНП.

Однако до сегодняшнего дня в литературе недостаточно освещены особенности анатомии решетчатой кости и формирующегося в нем решетчатого лабиринта, функциональное и клиническое значение эндоназальных анатомических структур, являющихся элементами решетчатой кости. Изучение этих вопросов крайне важно для оториноларингологов в связи с внедрением в повседневную практику микроскопической и эндоскопической хирургии; оперирующий врач должен, основываясь на знании функциональной анатомии, детально анализировать эндоназальные анатомические структуры, оценивать их роль в развитии патологических состояний слизистой оболочки носа и ОНП, восстанавливать их правильные взаимоотношения, способствующие устранению патологического процесса.

Цель и задачи исследования. Изучить морфологические особенности, функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа для совершенствования диагностики и хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности анатомического строения решетчатой кости, варианты развития пазух решетчатой кости, разработать их классификацию;

2) изучить анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки, усовершенствовать методики их эндоскопической хирургии;

3) обосновать физиологическую роль синусового клапана;

4) выяснить частоту различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур;

5) описать нозологическую форму синусита - конхобуллит;

6) изучить анатомические особенности строения и формы хоан;

7) разработать варианты использования средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.

Научная новизна

В выполненной работе впервые на основании анализа компьютерных томограмм черепа дано описание вариантов развития решетчатой кости и формирующихся в ней пазух; впервые описаны некоторые группы клеток, располагающихся в решетчатой кости и проникающие в пограничные с ней кости черепа; разработана классификация пазух решетчатой кости. Определены наиболее часто встречающиеся типы деформации перегородки носа, впервые изучены особенности аэродинамики воздушного потока при ее деформациях, изучены морфологические изменения слизистой оболочки при нарушениях аэродинамики; впервые проведен морфометрический анализ зональных структур слизистой оболочки носа при деформациях перегородки. Впервые описан синусовый клапан и обоснована его физиологическая роль. Выявлена частота различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур. Впервые описана нозологическая форма синусита — конхобуллит. Изучены анатомические особенности строения и формы хоан. Впервые разработана методика эндоназальных хирургических вмешательств с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.

Практическая значимость

Результаты исследования углубляют знания по анатомии решетчатого лабиринта, что позволит более точно прогнозировать особенности распространения патологического процесса при поражении различных групп решетчатых пазух. Изучение особенностей аэродинамики воздушного потока и морфологических изменений слизистой оболочки полости носа обосновывает необходимость выполнения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Обоснована необходимость щадящего отношения во время выполнения операций на латеральной стенке носа к структурам остиомеатального комплекса, выполняющего роль синусового клапана. Дано описание рентгенологической картины и клинических проявлений самостоятельной нозологической формы синусита - конхобуллита. Разработана эффективная методика хирургического вмешательства с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.

Внедрение в практику

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделений Курской обл. б-цы, Курской гор. б-цы №1, МСЧ №124 Г.Курчатова, Белгородской гор.больницы №2.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 27.02.2003г., 27.10.2004г., 25.01.2005г, на Всероссийской конференции г.Самаре 18.06.2003г.; на межобластных конференциях оториноларингологов в г.Курске 28.10.2006г, 12.04.2007г.; на регионарной конференции оториноларингологов в г.Екатеринбурге 28.10.2005г.; в г.Ростове 30.03.2006г.; на конференциях Украинского научного общества оториноларингологов в г.Донецке 23.09.2003, г.Харькове 20.09.2004, в г.Ялта 25.05.2006г.

По материалам диссертации опубликовано - 30 работ, утверждено 2 рационализаторских предложения (Тампон для задней тампонады, № 1677-05, от 05.12.2005; Метод экспресс-диагностики назальной ликвореи, №1672-05, от 05.12.2005).

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) классификация пазух решетчатой кости;

2) морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформациях его перегородки, методики ограниченной септопластики;

3) синусовый клапан и его физиологическая роль;

4) конхобуллит — самостоятельная нозологическая форма синусита;

5) использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 271 листах машинописного текста, содержит 163 рисунка, 22 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 150 иностранных наименований работ.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Пискунов, Виктор Серафимович

ВЫВОДЫ

1. Форма решетчатой кости не является постоянной, а определяется положением бумажных и решетчатых пластинок; структура клеток решетчатого лабиринта определяется формой решетчатой кости.

2. Распространение патологического процесса на окружающие органы определяется особенностями формирования воздушных клеток в решетчатой кости, количество и размеры которых различны у каждого человека.

3. Деформации перегородки носа в хрящевом отделе определяют особенности аэродинамики вдыхаемого воздуха, оказывающего в последующем через различные промежутки времени влияние на формирование патологических процессов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. Разница в объеме, скорости, давлении воздушного потока, проходящего через обе половины носа, является причиной ассиметрии развития анатомических структур его латеральной стенки.

4. В слизистой оболочке латеральной стенки полости носа, находящейся на пути отраженного воздушного потока, наблюдается картина хронического продуктивного воспаления, проявляющегося скоплением лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов, гистиоцитов, диффузным разрастанием соединительной ткани, ведущим к увеличению объема этого участка слизистой оболочки.

5. При деформациях перегородки носа, когда в слизистой оболочке развились вазомоторные нарушения, отмечается угнетение двигательной активности мерцательного эпителия, которое сопровождается усилением всасывательной способности, что благоприятствует более длительному контакту оседающих на ее поверхности веществ, способных оказать на нее неблагоприятное воздействие. Кроме того при деформациях перегородки носа отмечается снижение 81§А и лизоцима в секрете слизистой оболочки носа, что свидетельствует о снижении местного иммунитета и способствует развитию в ней воспалительных процессов.

6. При деформациях перегородки носа в слизистой оболочке при морфологическом исследовании выявляются различные сочетания воспалительных, склеротических изменений, перестройки железистого аппарата, кровеносных сосудов, которые характеризуются мозаичностью изменений как по количеству, так и степени выраженности; наиболее специфическим изменением является перестройка структуры кровеносных сосудов слизистой оболочки.

7. Анатомические образования, формирующие остиомеатальный комплекс, следует рассматривать как синусовый клапан, создающий условия для повышенной компрессии воздуха в среднем носовом ходе, способствующей лучшей аэрации околоносовых пазух, открывающихся в средний носовой ход.

8. Отклонения в развитии анатомических структур латеральной стенки полости носа как в сторону гипертрофии, так и в сторону аплазии способствует развитию патологических состояний в полости носа, а затем и в околоносовых пазухах.

9. Изолированное поражение воздушной клетки, располагающейся в переднем конце средней носовой раковины, следует рассматривать как самостоятельную форму синусита и называть конхобуллит.

10. Хоаны имеют различную форму и размеры, что влияет на объем, направление, скорость и давление выдыхаемого воздуха.

11. Использование эндоскопической техники позволяет осуществить хирургические вмешательства с целью исправления деформации перегородки носа на ограниченном участке без повреждения ее опорных элементов с одновременной коррекцией анатомических структур латеральной стенки полости носа, а также произвести перемещение средней носовой раковины с целью закрытия ликворных фистул в своде полости носа, остановки носовых кровотечений, прикрытия зияющего соустья в задней фонтанелле при антрохоанальных полипах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе КТ околоносовых пазух необходимо изучить строение пазух решетчатой кости, определяющих особенности распространения патологического процесса на окружающие органы.

2. При воспалительных поражениях передней группы околоносовых пазух необходимо тщательно анализировать состояние хрящевого отдела перегородки носа и ее бугорка, вызывающие нарушение аэродинамики и способствующие развитию синусита.

3. В случаях деформации перегородки носа необходимо провести ограниченную септопластику с целью восстановления нормальной аэродинамики.

4. При выполнении эндоскопических операций на околоносовых пазухах необходимо при отсутствии аномалий развития сохранять крючковидный отросток, если нет его гипертрофии.

5. При проведении эндоскопического исследования необходимо анализировать состояние хоан, форма и размеры которых влияют на аэродинамику выдыхаемого воздуха.

6. При хирургических вмешательствах по поводу конхобуллита необходимо одновременно выполнять коррегирующую операцию на перегородке носа.

7. Вариант перемещения средней носовой раковины при назальной ликворе определяется особенностями расположения ликворной фистулы в решетчатой пластинке.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пискунов, Виктор Серафимович, 2009 год

1. Абдулкеримов Х.Т. Оптимизированные методы хирургического лечения назальной ликвореи / Х.Т. Абдулкеримов, Т.Н. Тарасевич // Рос. ринология.- 2002. № 2. - С.25-26.

2. Абдулкеримов Х.Т. Эндоскопически ассистированные операции в хирургическом лечении назальной ликвореи / Х.Т. Абдулкеримов // Рос. ринология. -2001. -№ 2. С. 141.

3. Абрикосов А.И. Основы общей патологической анатомии / А.И. Абрикосов. М.,1949.- 500 с.

4. Апостостолиди К.Г. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопической микрохирургии и классических методов микрохирургии при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / К.Г. Апостолиди. М., 1998. - 42 с.

5. Арефьева H.A. Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинусита с рецидивирующим течением: автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.A. Арефьева. М., 1990. - 33 с.

6. Бесшапошный С.Б. Топографоанатомические особенности строения средней носовой раковины и их роль в возникновении и течении параназальных синуситов / С.Б. Бесшапошный, Н.С. Скрипников, Ю.В. Гаврилюк // Рос. ринология.- 1994,- № 2.- С. 49-51.

7. Бойко H.H. Сосудистый гемостаз у больных с носовыми кровотечениями: автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.H. Бойко. СПб., 2001. - 39 с.

8. Боклин А.К. Анатомо-топографическое обоснование эндоназальной гайморотомии с сохранением крючковидного отростка / А.К. Боклин, P.A. Забиров // Рос. ринология.-2005.-№ 2.- С.100-101.

9. Бухарин О.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине / О.В. Бухарин, Н.В. Васильев Томск, 1974. - 105 с.

10. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа. / В.П. Быкова // Рос. ринология. — 1995.-№ 1.-С. 40-48.

11. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В.П. Быкова // Рос. ринология. — 1999. № 1. — С. 59.

12. Возможности компьютерной томографии высокого разрешения в визуализации анатомического строения решетчатого лабиринта / A.C. Киселев, Д.В. Руденко, И.Ю. Федорова, В.Г. Кравченко // Рос. ринология.-1999.- №3 .-С. 10-13.

13. Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки / В.И. Воячек // Врач, газета. 1916. - № 2. - С.24.

14. Воячек В.И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий / В.И. Воячек. М.: Медицина, 1967. - 115 с.

15. Воячек В.И. Ринортроз / В.И. Воячек. JL, 1963. - 94 с.

16. Гаджимирзаев Г.А. Аллергические риниты у детей и взрослых / JI.JI. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева. Махачкала, 2002.-310с.

17. Гаджимирзаев Г.А. Сочетанные операции при деформациях наружного носа и его перегородки / Г.А. Гаджимирзаев // Рос. ринология. — 1993. -Прил.1. С. 19-20.

18. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.И. Гаращенко. -М., 1996,- 47с.

19. Гусаков А.Д. Подслизистая остеоконхотомия при вазомоторном рините / А.Д. Гусаков // Вестн. оториноларингологии. 1981. - № 2. - С. 71-72.

20. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. М.: Медицина, 2000. - 535 с.

21. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит / Л.Б. Дайняк. М.: Медицина, 1966. -176 с.

22. Дайняк Л.Б. Нос и околоносовые пазухи / Л.Б. Дайняк // Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994.- С. 200-283.

23. Дангулов М.Г. О консервативных операциях на носовой перегородке / М.Г. Дангулов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1926. -№5 6. - С. 255-269.

24. Державина Л.А. Морфо-функциональные особенности полости носа в норме и при ее функциональных нарушениях по данным активной риноманометрии и акустической ринометрии: автореф. дис. . канд. биол. наук / Л.А. Державина. — Ярославль, 2002. 22 с.

25. Державина Л.Л. Акустическая риноманометрия в оценке эффективности хирургического лечения больных хроническим полипозным синуситом / Л.Л. Державина, B.C. Козлов // Рос. ринология. — 2001. № 2. - С. 139.

26. Державина Л.Л. Методы объективной оценки носового дыхания / Л.Л. Державина, B.C. Козлов // Рос. ринология. 1999. - № 1. - С. 28-32.

27. Державина Л.Л. Функция носового клапана с применением носового дилататора / Л.Л. Державина, B.C. Козлов // Рос. ринология. — 2003. № 3. - С. 24 - 29.28