ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЭПИДИДИМООРХИТОВ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Ибраев Руслан Вахидович

• Ибраев Руслан Вахидович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Ибраев Руслан Вахидович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДИДИМООРХИТЕ И МЕТОДАХ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология

1.2. Этиология и патогенез

1.3. Классификация, диагностика острого эпидидимоорхита

1.4. Лечение

1.5. Фотодинамическая терапия

1.5.1. Используемые лазеры для фотодинамической терапии

1.5.2. Метод фотодинамической терапии в сочетании с флуоресцентной

диагностикой

ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1. Результаты первичного обследования больных

с острым эпидидимоорхитом

2.1.1. Дифференциальная диагностика серозной и гнойно-деструктивной стадий острого эпидидимоорхита на основании оценки клинических проявлений заболевания

2.2. Результаты лабораторных исследований в выявлении этиологии острого эпидидимоорхита

2.2.1. Микроскопическое исследование мазков уретры

2.2.2. Бактериологическое исследование мочи

2.2.3. ДНК-генотипирование методом полимеразной цепной реакции

2.3. Результаты ультразвукового допплерографического исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

3.1. Клинические результаты применения фотодинамической терапии

при остром эпидидимоорхите

3.2. Оценка клинической эффективности различных методов лечения

при остром эпидидимоорхите

3.3. Оценка отдаленных результатов клинической эффективности различных

методов лечения при остром эпидидимоорхите

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. За последние годы отмечен значительный рост частоты инфекционно-воспалительных заболеваний среди мужского населения, особенно детородного возраста, что не только оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию, но и приводит к снижению рождаемости. Этому во многом способствует ряд социально-экономических и медицинских факторов: изменение отношения к сексуальному поведению, высокая контагиозность и частота бессимптомных и субклинических инфекций, передающихся половым путем (ИППП), появление большого количества штаммов возбудителей, резистентных к лекарственным средствам [1, 16, 73].

Одной из ключевых проблем клинической урологии являются воспалительные заболевания органов мошонки — острые и хронические эпидидимоорхиты. Среди урологических заболеваний данная патология встречается в 4,6-10,2% случаев [3, 4, 9, 10, 33, 41].

В настоящее время данные о причинах развития острых и хронических процессов в органах мошонки остаются противоречивыми. В ряде работ показано, что основным этиологическим фактором эпидидимоорхита являются различные представители сапрофитной и патогенной флоры [23, 117]. Другие исследователи полагают, что преимущественное значение в развитии урогенитального процесса имеют ИППП [2, 41]. Согласно другой точке зрения, в тех случаях, когда ИППП не выявлены, эпидидимоорхит у мужчин старше 45 лет протекает на фоне инфравезикальной обструкции с бактериальным воспалением [38, 43, 59, 114, 115].

Метаанализ данных литературы о результатах консервативного и хирургического метода лечения эпидидимоорхита свидетельствует о различных, часто противоречивых, лечебных мероприятиях, что связано с отсутствием стандартизированного подхода и обоснования медикаментозного и оперативного лечения воспалительных заболеваний органов мошонки. В частности, с целью

оптимизации комплексного нехирургического лечения указывают на высокую эффективность антибактериальной, противовоспалительной, иммуно- и энзимотерапии с последующим применением физиотерапии [3, 4, 64, 66, 117, 118]. Другие авторы доказывают целесообразность активной и ранней хирургической санации очага инфекции при всех видах острого эпидидимоорхита, что позволяет добиться быстрого купирования воспалительного процесса [7, 19, 45, 48]. Однако, необходимость выполнения оперативного вмешательства приводит к дополнительному травматизму, снижению фертильности и увеличению затрат на лечение [4, 41]. Таким образом, анализ литературных данных о ближайших и отдаленных результатах консервативного и оперативного лечения больных с острым заболеванием органов мошонки, свидетельствует о недостаточной эффективности лечения данного заболевания, что заставляет искать новые патогенетически обоснованные методы терапии воспалительных заболеваний органов мошонки, основанные на современных высокоинформативных методах диагностики.

Степень разработанности темы. В последние годы в литературе появились сообщения о возможности и целесообразности использования фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении воспалительных заболеваний в различных областях медицины: гинекологии, оториноларингологии, дерматологии, стоматологии, гнойной хирургии и других [6, 13, 22, 25, 31, 32, 35]. Метод основан на использовании препарата-фотосенсибилизатора (ФС) — вещества, взаимодействующего со светом определенной длины волны, обладающее способностью селективно накапливаться в опухолевых и воспалительных тканях. Второй компонент — световое излучение, длина волны которого соответствует пику поглощения данного ФС.

Проведенный анализ данных литературы о возможности использования ФДТ в лечении воспалительных заболеваний в различных областях медицины на основании использования современного лабораторно-диагностического обследования показал эффективность и безопасность данной методики. Однако аналогичного метода лечения при остром эпидидимоорхите в литературе не

представлено.

Цель исследования: улучшение результатов лечения острых эпидидимоорхитов.

Задачи исследования:

1. Определить возможность использования фотодинамической терапии в первые дни обращения пациента с острым эпидидимоорхитом за медицинской помощью.

2. Определить время начала и длительность проведения лазерного излучения при фотодинамической терапии у больных с острым эпидидимоорхитом.

3. Обосновать рациональность выбора фотодинамической терапии в ряду различных методов лечения острого эпидидимоорхита.

4. Оценить по отдаленным результатам эффективность применения фотодинамической терапии в лечении острых эпидидимоорхитов.

Научная новизна исследования. Получены приоритетные данные о роли условно-патогенной микрофлоры в развитии острого эпидидимоорхита. Впервые в урологической практике доказана эффективность и безопасность фотодинамической терапии для пациентов с острым эпидидимоорхитом на ранних стадиях заболевания. Показаны преимущества метода с точки зрения фертильности пациентов репродуктивного возраста.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана научная идея использования метода фотодинамической терапии, которая дополняет современную концепцию лечения острых эпидидимоорхитов. Доказано, что метод фотодинамической терапии позволяет начать лечение острых эпидидимоорхитов, не дожидаясь выявления этиологического фактора. Универсальность, эффективность, безопасность и доступность позволяет использовать фотодинамическую терапию в амбулаторных условиях и стационаре.

Методология и методы исследования. В данное исследование включены 102 пациента с острым эпидидимоорхитом за период 2009-2014 гг., которые

проходили лечения в 36 урологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы, которая являлась базой кафедры урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, в момент обучения диссертанта в аспирантуре и местом работы диссертанта и научного руководителя. Диссертационная работа носит клинический характер.

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании, в котором были подробно описаны используемые методы диагностики, лечения и их осложнения. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, изучение анамнеза жизни, физикальное обследование, лабораторные исследования.

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие проведенных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций в период, предшествовавший развитию эпидидимоорхита (уретроцистоскопия, катетеризация мочевого пузыря и другие). Выясняли наличие воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а также ИППП в анамнезе.

Проводили осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с пальпацией регионарных лимфоузлов.

Для оценки состояния мочеполовых органов использовали следующие методы: пальпация мочеполовых органов, пальцевое ректальное исследование простаты, ультразвуковое и цветное допплерографическое исследование органов мошонки, а также простаты и семенных пузырьков.

Кроме того, для изучения этиологии острого эпидидимоорхита до назначения антибактериальной терапии проводили: микроскопическое исследования отделяемого уретры, бактериологическое исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам, а также ДНК-генотипирование ИППП методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

С учетом комплексного обследования, критериев включения и исключения мы отобрали 102 пациента от 18 до 85 лет (средний возраст 49,4±3,4), давших информированное согласие на клиническое исследование. Этих больных в дальнейшем разделили на 3 равнозначные группы в зависимости от тактики лечения.

1 группа — 34 пациента, которым было проведено традиционное консервативное лечение (антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты).

2 группа — 35 пациентов, которым к традиционной консервативной терапии добавили ФДТ с использованием ФС Фотолон.

3 группа — 33 пациента, которые получали традиционную консервативную терапию в комплексе с лазеро-магнитной терапией.

4 Критериями включения в исследование стали: возраст пациентов с острым эпидидимоорхитом от 18 до 85 лет; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании.

5 Критерии исключения: сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования; заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью; заболевания кроветворной системы; печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации; сахарный диабет в стадии декомпенсации; психические заболевания в стадии обострения; повышенная чувствительность к светолечению.

Чтобы исключить или подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, выполняли микроскопический анализ мазка и бактериологический посев секрета предстательной железы, а также ультразвуковое исследование предстательной железы при помощи трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии.

Комплексное урологическое обследование начинали со сбора анамнеза заболевания. Выясняли предполагаемые причины, приведшие к острому эпидидимоорхиту, такие как переохлаждения, диагностические манипуляции или незащищенный половой акт.

Физикальное обследование начинали с осмотра органов мошонки. Обращали внимание на гиперемию, складчатость, объем и болезненность. Болевую симптоматику оценивали по международным шкалам: визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS), словесная оценочная шкала (Verbal Rating Scale, VRS), цифровая рейтинговая шкала (NRS); предложенные как вспомогательный метод для определения так называемой «мошоночной» боли

[14].

Нами в работе применены одномерные шкалы: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS), которые широко используют в клинической практике (Рисунок 1).

Рисунок 1 — Цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), вербальная рейтинговая шкала (Verbal Rating Scale, VRS)

Забор отделяемого уретры для микроскопического исследования проводили одноразовыми уретральными зондами (ЗГУ "ЦМ", Россия) однократно в первые сутки обращения пациента к урологу, до назначения лечения. Главным условием забора для данного анализа было то, что пациент, не менее чем за 2-3 часа до взятия материала, не должен был осуществлять мочеиспускание. На предметные стекла тонким слоем наносилось отделяемое уретры. У всех больных в лабораторию на анализ отправлялось два стекла для разного окрашивания стекол: метиленовым синим, по Граму, по Романовскому-Гимзе [27].

Для бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам брали первую порцию мочи, выпущенную в количестве 3-5 мл в стерильную банку. Наиболее простым и достаточно точным оказался упрощенный метод посева мочи на агар в определенных секторах чашки Петри. Степень бактериурии определяли согласно Таблице

Таблица 1 — Определение степени бактериурии методом секторальных посевов

Количество Количество колоний в секторах

бактерий А I II III

в 1 мл мочи

1000 1-6 роста нет роста нет роста нет

3000 8-20 роста нет роста нет роста нет

5000 20-30 роста нет роста нет роста нет

10000 30-60 роста нет роста нет роста нет

50000 70-80 роста нет роста нет роста нет

100000 100-150 5-10 роста нет роста нет

500000 очень большое 20-30 роста нет роста нет

1 млн очень большое 40-60 роста нет роста нет

5 млн очень большое 100 - 140 10-20 роста нет

10 млн очень большое очень большое 30-40 роста нет

50 млн очень большое очень большое 60-70 единичные

100 млн очень большое очень большое 80-140 от единичных до

Для данного метода исследования брали первую порцию мочи, выпущенную в количестве 3-5 мл в стерильную банку.

Методика заключается в следующем: стерильной платиновой петлей диаметром 2 мм берут мочу больного после тщательного смешивания ее и помещают в сектор А чашки Петри, где осторожно распределяют, сделав 40 движений петлей по поверхности агара. Петлю стерилизуют обжиганием и проводят ею 4 раза по поверхности агара через сектор А в сектор

Петлю вновь обжигают и проводят 4 полосы через 1-й сектор во 2-й, затем аналогичным образом стерильной петлей из 2-го сектора в 3-й. Чашку Петри. помещают в термостат при температуре 37°С на 18-24 ч, после чего оценивают результаты по числу колоний бактерий в различных секторах чашки Петри.

Метод секторных посевов позволил определить выраженность бактериурии и выявить возбудителя в чистой культуре с последующим определением устойчивости высеянной микрофлоры к антибактериальным препаратам [27].

УЗИ органов мошонки выполняли всем 102 больным острым эпидидимоорхитом как скрининговый метод обследования. В процессе лечения острого эпидидимоорхитом 102 больным производилось УЗИ в динамике. Так же с целью выявления воспалительного процесса в предстательной железе и семенных пузырьках всем больным выполнялось трансабдоменальное и трансректальное ультрозвуковое исследование. Мы проводили исследование на многоцелевом ультрозвуковом аппарате Technos MP фирмы Esaote (Италия).

УЗИ органов мошонки производилось с использованием полукристаллических высокочастотных линейных датчиков с частотой 5,0- 7,5 МГц. Предстательной железы конверсионным датчиком с частотой 3,5 МГц, предназначенного для трансабдоминального сканирования, а также трансректального датчика с частотой 5,7 МГц для продольного сканирования. Техника исследования органов мошонки: положение больного - на спине, мошонка фиксировалась в возвышенном положении самим пациентом. При трансабдоминальном исследовании предстательной железы и семенных пузырьков пациент также находился в положении лежа на спине. А при трансректальном ультразвуковом исследовании, пациента укладывали на левый бок с приведенными к животу коленями. Ультразвуковое сканирование органов мошонки проводили в В-режиме, выполняя продольные и поперечные эхографические срезы. Определяли размеры яичка и его придатка; оценивали структуру паренхимы, ее однородность; наличие и объем реактивной водянки оболочек яичка, индекс резистентности. После получения изображения предстательной железы изучали ее форму, пропорции, симметричность, размеры, контуры, структуру, затем определяли состояние семенных пузырьков.

Нормативные значения органов мошонки. Размер яичка представлен следующими величинами длина 3-5 см, ширина и толщина 2-3 см. Придаток яичка располагается по задней поверхности яичка и состоит, начиная сверху, из головки, тела и хвоста. Максимальный размер головки не превышает в норме -1,5 см, тела и хвоста - 0,4 см. Эхоструктура нормальных яичек и придатков однородная, сосудистый рисунок симметричный. Показатель индекса

резистентности в среднем равен 0,59. Размеры предстательной железы: переднезадний - 1,6-2,3 см, поперечный - 2,7-4,3 см, продольный - 2,4-4,1 см,

-5

объем не более 30 см . Семенных пузырьков варьирует от 0,8 до 1,0 см.

Исследования эякулята проводили через 1-6 месяцев после окончания лечения и было выполнено 20 пациентам, явившимся по приглашению на контрольное обследование. Обязательным условием для данного анализа являлось половое воздержание в течение 3-4 суток. Материал получали в стерильные пластиковые контейнеры путем мастурбации.

Данному исследованию подвергался только нативный препарат со временем разжижения от 30 до 40 минут. В первую очередь проводилась макроскопическая оценка эякулята: цвет, количество, запах. Вязкость оценивалась на основании длины нити — в норме длина не должна превышать 2 см.

Микроскопию эякулята производили при температуре в помещении от + 21° до + 24°С с помощью микроскопа ЛОМО "Биолам Р-11" (г. Санкт- Петербург, Россия) с увеличением от 120 (объектив 8, окуляр 15) до 450 (объектив 40, окуляр 15). Проводили количественный и качественный анализ семенной жидкости.

Анализ эякулята интерпретировался по рекомендации установленных нормативов ВОЗ в 2010 г (таблица 2).

Таблица 2 — Нормативные показатели фертильного эякулята по ВОЗ 2010 г.

Показатели Значения

Объем 1,5 мл и более

рН 7,2 и более

Концентрация сперматозоидов в 1 мл 15 млн/мл и более

Общее количество сперматозоидов 39 млн и более

Общая подвижность сперматозоидов 40% и более

Сперматозоиды с прогрессивным движением 32% и более

Жизнеспособность сперматозоидов 58% и более

Морфология (количество нормальных форм сперматозоидов) 4% и более

Концентрация лейкоцитов Менее 1 млн/мл

Эффективность лечения у пациентов 3-х групп оценивали по клиническому течению заболевания: срокам снижения болевой симптоматики и нормализации температуры тела, уменьшения или исчезновения боли и отека мошонки, лабораторных исследований крови и мочи и результатам УЗИ органов мошонки.

Контроль эффективности лечения проводился не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения, и оценивался на основании анализа клинического течения заболевания, контрольных микроскопических исследований отделяемого уретры и мочи, а также методом полимеразной цепной реакции. Учитывая, что ПЦР характеризуется очень высокой чувствительностью и специфичностью, у 72 пациентов с установленной инфекцией, передающейся половым путем, лабораторный контроль выздоровления проводился без предварительных провокаций в контрольные сроки после выписки.

При выборе лечения в данном исследовании ориентировались на клиническую картину данного заболевания и эффективность данного метода. Использовались три разные методики: 1 -я стандартная, назначение антибактериальных и противовоспалительных препаратов; 2-я с применением фотодинамической терапии в комплексном лечении; 3-я с применением лазеротерапии.

При фотодинамической терапии использовались: фотоселективный препарат (фотолон) производный хлорина е6, разработанный АО «Белмедпрепараты» совместно с НПО «Биотехновация» (г. Москва). Он представляет собой комплекс натриевой соли хлорина е6 и низкомолекулярного медицинского поливинилпирролидона. В экспериментах in vitro при излучении спектров поглощения этаноле было установлено, что спектр хлорина е6 содержит характерную полосу Soret в области 405±2 нм и 4 пика в области 506±2, 536±2, 610±2, 666±2 нм. Смещение спектра хлорина е6 в длинноволновую область позволяет повысить проницаемость тканей для видимого света и снизить поглощения света гемоглобином крови крови в области 500-600 нм, что имеет существенное значение для повышения эффективности фотодинамической терапии опухолей. Интенсивность люминисценции фотолона в опухоли в 2-4 раза

выше, чем в мышце. Основное количество введенного препарата выводится в первые 10-12ч, а через 24ч в организме остается не более 4-6% первичной максимальной величины. Для производных хлорина е6 характерно связывание с альбумином и проникновение в клетку через эндоцитоз с последующей аккумуляцией в лизосомах. Препарат представляет собой пористую массу зеленовато-черного цвета без запаха, растворимую в воде. Пациентам фотолон вводится внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора из расчета 1,5 мг/кг массы тела в затемненном помещении за 3 часа до начала сеанса облучения. А для активации его мы применяли излучения лазерного диодного модуля «Лахта-Милон» (Рисунок 2), (таблица 3) (длина волны (X) 662±3нм, с помощью излучения - до 2,1 Вт) в экспозиционных дозах от 30 до 70 Дж/см . Время облучения составляло от 3 до 15 мин, в зависимости от степени выработки препарата. Плотность мощности варьировала от 0,1 до 0,25 Вт см

11 1 11 — V канал 2 810 нм

МОЩНОСТЬ 2.3 w ■ МОЩНОСТЬ 16 w

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЭПИДИДИМООРХИТОВ»

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ cont 1 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ loooms

ИНТЕРВАЛ off ■ ПРИЦЕЛ 50%

ЭНЕРГИЯ 1 2,3 J | СЧЕТ ООО

ПОЛНАЯ ЭНЕРГИЯ ЭКСПОЗИЦИЯ 1с

ЭНЕРГИЯ 2 16 J ■ Luiiii Ш

ПОТЕРИ Ь ИНСТРУМЕНТЕ 0 % 1 ПОТЕРИ В ИНСТРУМЕНТЕ 0 %

I СПРАВКА 11СОХРАНИТЬ 11 КНОПКИ II ЩШ I

Рисунок 2 — Аппарат для фотодинамической терапии Лахта-Милон

Таблица 3 — Технические характеристики аппарата Лахта-Милон

Параметры Значения

Длина волны излучения, нм X ФДТ

635 665

Максимальная выходная мощность излучения, Вт 1 0,65 1,4 2,1 3,2 3,5 4,5

Длина волны прицельного лазера, нм 532

Мощность прицельного лазера 0 - 1,0

Время экспозиции 0,01с - 6ч, непрерывно

Допустимый диаметр оптической жилы световодного эндоинструмента, мкм 170 - 1700

Питание/потребляемая мощность, В/Вт 100 240В, 50-60 Гц/100Вт

Габаритные размеры 200х170х280

Масса, не более, кг 4,5

Мощность излучения на выходе (Р) измерялась с помощью аппарата мультиметр, производство ООО «Полироник» (Рисунок 3).

Рисунок 3

— Аппарат для измерения мощности излучения на выходе «Мультиметр».

Время облучение высчитывалось по формуле 1:

t - время облучения пациента, Е - доза облучения.

Площадь мощности вычислялась по формуле 2:

Ps - плотность мощности в зависимости от размеров облучаемого участка.

P - мощность на выходе световода, S - площадь облучаемого поля

Для контроля накопления фотолона использовали метод флюоресцентной диагностики (ЛЭСА-01 — «БИОСПЕК») с применением видеоанализатора (Биоспек, Москва) (Рисунок 4),(таблица 4).

/

Рисунок 4 — Аппарат ЛЭСА - 01 - «Биоспек»

Таблица 4 — Технические характеристики аппарата ЛЭСА - 01 - «Биоспек»

Спектральный диапазон измерений, нм (вариант ИК/вариант В) 450-1100 / 300 - 800

Длина волны лазерного источника, нм 632,8 или 532

Мощность излучения лазерного источника, мВт. 0 - 12 или 0 - 8

Диапазон регулирования времени измерения, с 0,1 - 100

Тип оптических разъемов SMA-905

Тип волоконно-оптического зонда Y-образный DC-R-1-6

Длина волоконно-оптического зонда, не менее, м 1,8

Мин. определяемая концентрация фотосенсибилизатора, мг/кг 0,05

Сам прибор состоит из 3-х функциональных блоков: источник света (лазерного излучения), непосредственно анализатор спектров и персональный компьютер с соответствующим программным обеспечением.

При лазеромагнитной терапии использовался 4-х канальный лазерный терапевтический аппарат «Матрикс» (Таблица 5), (Рисунок 5),

Таблица 5 — Технические характеристики лазерного терапевтического аппарата «Матрикс»

Режимы излучения Импульсный, непрерывный, модулированный

Количество каналов излучения 4

АЛТ «Матрикс» - 4-канальный

Длина волны излучения, мкм Определяется типом сменного выносного излучателя

Способ установки частоты следования Фиксированный или произвольный

импульсов, Гц

Фиксированные частоты следования 10, 80, 600, 3000

импульсов «быстрого выбора», Гц

Диапазон установки частот «произвольного 0.5 - 3000

выбора»

Фиксированные значения времени 1, 10

экспозиции «быстрого выбора», мин

Диапазон установки значений времени 1 с - 90 мин

экспозиции «произвольного выбора»

Диапазон контролируемой импульсной 2 - 99

мощности излучения, Вт

Диапазон контролируемой средней 1 - 250

мощности излучения, мВт

Электропитание:

напряжение, В 200...240

частота, Гц 50...60

Максимальная потребляемая мощность, ВА 28

Диапазон рабочих температур, °С +10 ...+35

Габаритные размеры, мм

АЛТ «Матрикс» - 4-канальный 340 х 240 х 140

Масса, кг

АЛТ «Матрикс» - 4-канальный 4,8

Рисунок 5 — Лазерный терапевтический аппарат «Матрикс»

С насадками: лазерная головка непрерывного излучения КЛО3 с магнитной насадкой (75 мТл), мощность максимальная (8-10 мВт); лазерная головка импульсного излучения ЛО3, мощность 7-10 Вт, с магнитной насадкой

(75 мТл); матричная излучающая головка МЛ01К, мощность 50-60 Вт. (Рисунки 6-9).

Рисунок 6

— Внешний вид излучающих головок ЛО3 (отсутствует кнопка включения модуляции) и КЛО3.

80 Внимание!

60 МОЩНОСТЬ

□ ИЗЛУЧЕНИЯ

1=1 40 ИЗМЕРЯЕТСЯ

□ 20 ПРИ ЗАКРЫТОЙ КРЫШКЕ

1 1 Вт

Излучение

Головка излучающая

для АЛТ "Матрикси

Тип МЛ01К Номер |

Рисунок 7 — Внешний вид излучающей головки МЛ01К со стороны панели

индикации.

Рисунок 8 — Зеркальная магнитная насадка ЗМ-50 для головок типа ЛО или КЛО

Рисунок 9 — Зеркальная магнитная насадка ММ-50 для МЛ01К

Термин Фотодинамической терапии возник для обозначения эффекта светового воздействия на биологическую ткань. Обязательным условием наличия

фотодинамического эффекта является присутствие в биологической ткани фотосенсибилизатора, свойства которого во многом определяют адекватность проведения фотодинамической терапии. Из имеющихся фотосенсибилизаторов (ФС) высокой эффективностью обладают фотосенсибилизаторы, работающие по «кислородному механизму». Это означает, что часть энергии поглощенных фотонов расходуется на флуоресценцию, а часть через метастабильное триплетное состояние отдается молекулярному кислороду, при этом кислород переходит в синглетное состояние, в таком состоянии он обладает высокой окислительной активностью (рисунок 10 а, б).

б)

Рисунок 10 — а) Схема распространения света в биологической ткани. б) Схема передачи энергии между фотосенсибилизатором и молекулярным кислородом.

Таким образом, если в какой-либо клетке или бактерии находится фотосенсибилизатор и кислород, то при световом воздействии с длиной волны,

соответствующей поглощению фотосенсибилизатора, будет происходить разрушение биологических макромолекул, и при достижении некоторой критической концентрации его в клетке или бактерии они погибают.

Учитывая тот факт, что часть энергии поглощенных фотонов излучается в виде флуоресценции, целесообразным является ее регистрация в биологической ткани, с целью определения концентрации фотосенсибилизатора, и динамики ее изменения от времени при световом воздействии, что представляет собой основу для флюоресцентной диагностики. Таким образом, для эффективного проведения флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии необходимо три компонента:

1. Патологическая клетка должна поглотить фотосенсибилизатор.

2. Для эффективной работы фотосенсибилизатора необходимо достаточное количество поступающего молекулярного кислорода.

3. Количество фотонов должно быть достаточным для запуска реакции гибели клеток или биологической ткани, но не превышающим количество приводящего к гибели клетки за счет теплового воздействия.

Необходимо иметь возможность контролировать и влиять на вышеперечисленные параметры. При этом, важным является адаптированность методов и аппаратуры к клиническим условиям.

Основным преимуществом методов спектрального анализа тканей in vivo является его неинвазивность, что позволяет получать информацию о состоянии тканей не влияя на динамику различных биологических процессов. Такое вмешательство может зачастую оказаться нежелательным или даже опасным.

Иным преимуществом оптического анализа тканей является возможность оценки результатов в реальном масштабе времени и возможность коррекции параметров терапевтического процесса, исходя из полученной информации. К примеру, анализ концентрации и химического состояния фотосенсибилизаторов в процессе фотодинамической терапии дает возможность адекватного подбора интенсивности лазерного облучения.

Таким образом, следует отметить, что благодаря достижениям науки в

области оптоэлектроники и микропроцессорной техники, систему для спектрального анализа тканей можно сделать компактной и переносной.

Несмотря на достоинства спектрально-флуоресцентных методов исследования биологических тканей in vivo, в медицинской практике их применение весьма ограничено. Одной из основных причин, является измерение спектров флуоресценции или рассеяния живого объекта, так как является сложной задачей, но еще более сложной является задача получения количественной информации.

Аппаратура для флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии должна отвечать следующим требованиям:

Скорость при обновлении измеряемого спектра или флуоресцентного изображения не должна быть выше 0,5 - 1 секунд. Нами использовалась экспозиция 100 миллисекунд. Этого хватало, чтобы избежать погрешности, связанной с сердцебиением, перистальтикой, дыханием или нервными импульсами. Скорость анализа измерения осуществлялся в режиме реального времени, что давало возможность оценивать концентрацию фотосенсибилизатора или степень оксигенации гемоглобина в исследуемых тканях. Время, отведенное на фотодинамическую терапию, составляет 10 - 15 мин. для половых органов. Таким образом, подбираются соответствующие плотности мощности облучения.

Точность биологических исследований обычно не большая и разброс по концентрациям фотосенсибилизатора при дозах вводимых разным пациентам может отличаться в полтора - два раза для одинаковых биологических тканей. Поэтому, допускает разброс точности определения концентрации 20 - 30 %. Однако, точность определения степени оксигенации не должна быть выше 8 -10%. Во время фотодинамической терапии равномерность светового пятна по интенсивности не должна быть более 15 - 20%. Точность определения световой дозы, поглощенной биологической тканью - не ниже 20 - 30%.

Концентрация фотосенсибилизаторов, которая расходуется во время флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии в среднем равна от 0.1 до 10 мг на один килограмм веса пациента. Эксперимент был проведен с

помощью портативного многоканального лазерного спектроанализатора последнего поколения "ЛЕСА" (совместного производства компании Биоспек с Институтом общей физики Российской академии наук, РФ) [87]. Система позволяет получать спектры диффузного и отраженного лазерного света флуоресценции с интервалом в 0,1 секунды, что является вполне достаточным для мониторинга параметров в режиме реального времени. Лазерное излучение подается центральному волокну с интенсивностью 10 мВт. Потому что, диаметр волокна составляет 200 мкм, тогда как, плотность мощности получается достаточно высокой (30 Вт на 1 см2). Таким образом, плотность диагностического излучения меняется в зависимости от диаметра волокна от 2 до 50 ватт на квадратный сантиметр. Однако, несмотря на такую высокую плотность мощности, каких-либо болевых ощущений при контакте с тканью не возникает.

"5

Эта мощность рассеивается в основном в объеме 1-2 мм биологической ткани. Таким образом, информацию о концентрации фотосенсибилизатора в биологической ткани можно определить из того же объема. Система содержит гибкий У-образный многоканальный волоконно-оптический катетер (рисунок 11) диаметром 1,8 мм.

Компьютер

Спектрометр

Лазер

Оптическое волокно

]Биоткань

Рисунок 11 — Схема портативной системы для измерения спектров флуоресценции и диффузно-отраженного лазерного излучения.

Принцип измерений системы заключался в следующем: свет от лазерного источника был сфокусирован на входе в Y-образную форму волоконно-оптического катетера (рисунок 12). Для исследований, описанных в этом разделе, был использован гелий-неоновый лазер при мощности 25 мВт, генерирующий излучение с длиной волны 632,8 нм.

Флуоресцентное и лазерное излучение проходят через 6 принимающих волокон, окружающих волокно для доставки лазерного излучения (рисунок 13), 6 волокон, расположенные в линейку на выходе из катетера, были подсоединены к спектрометру таким образом, что световой поток был увеличен без потери разрешения. Для эффективного биофизического и клинического применения устройство позволяет производить спектральный анализ информации в режиме реального времени.

Рисунок 12 — Дистальные концы Y-образного волокна. Слева - направо: 1) соединительный конец, подключаемый к спектрометру; 2) соединительный конец, подключаемый к лазеру; 3) диагностический конец волокна, подводимый к

ткани.

Лучшим для возбуждения флуоресценции, применяемых в клинике фотосенсибилизаторов, по совокупности характеристик оказался обычный гелий -неоновый лазер. Его положительные отличия следующие - стабильность длины волны и отсутствие длинноволновых хвостов по сравнению с лазерными диодами; существенно большая глубина проникновения в ткань по сравнению с лазерами, работающими в видимом и УФ диапазоне, кроме того, на квантовый выход флуоресценции последних серьезное влияние оказывает изменение кровенаполненности исследуемого органа, что сказывается на стабильности и

достоверности результатов диагностики.

1 ооо 900 800 700

е

" 600 | 500 ¡ 400 s 300 200 100

о -

620 630 640 650 660 670 680 690 700 710 720 730 740 750 760 770

Длина волны, нм

Рисунок 13 — Спектры флуоресценции нормальной ткани, очага воспаления и очага деструкции с фотосенсибилизатором Фотолон (1,5 мг/кг, 1,5 часа после

введения)

Типичные спектры флуоресценции при эпидидимоорхите, содержащие фотосенсибилизатор показаны на рисунке 15. Эти спектры были получены во время проведения фотодинамической терапии воспаления органов мошонки. На рисунке 15 представлены спектры патологической и нормальной ткани при использовании фотосенсибилизатора Фотолон (при внутривенном введении в дозе 1,5 мг/кг через 1,5 часа после введения препарата. Пик флуоресценции на длине волны 710 нм связан с вкладом фотосенсибилизатора. Заметим, что собственная флуоресценция тканей также дает вклад в этом спектральном диапазоне, что необходимо учитывать при правильной оценке концентрации фотосенсибилизатора в тканях. После лазерного воздействия интенсивность флуоресценции падает за счет фотобличинга (уменьшение интенсивности флуоресцентной эмиссии при облучении молекулы красителя источником света, в данном случае источником когерентного излучения - лазером) до уровня, характеризуемого как собственная флуоресценция.

2 600 А

2 400 / \

2 200 / # 1

2 000 / 1

1 800 > 1 } \ I \

1 600 1 1

1 400 1 I ■ / 1

1 200 1

1 000 1 1 1

/ --- 9 * * Г / ! 1 / 1 г \ 1 \

Т\ / 22 V

700 750

800

Рисунок 14 — Типичный спектр флуоресценции Фотолона при возбуждении

лазером длиной волны 632.8 нм

На рисунке 14 показана кривая (спектр) флюоресценции, которая является результатом флуоресцентной диагностики. Полученный спектр представляет собой графическую зависимость интенсивности флуоресценции фотосенсибилизатора, например, Фотолона от длины волны возбуждающего ее лазерного излучения. По оси х - откладывается длина волны в нм, по оси у -интенсивность флуоресценции и рассеянного лазерного света в относительных единицах. Острый пик спектральной кривой в области 633 нм соответствует рассеянному лазерному излучению, а более широкий диапазон - флуоресценции. Для анализа обычно выделялся один и тот же диапазон от 685-690 нм до 715-720 нм.

Спектры анализировались по форме, так как флуоресцентные свойства тканей определяются не только флуоресценцией Фотолона, но и собственной флуоресценцией, которая может вносить ошибку в результаты исследования. Одним из важных моментов получения количественных характеристик флуоресценции является одновременное измерение спектра флуоресценции и рассеянного от исследуемого объекта лазерного излучения. Для этого используется коэффициент флуоресценции кФ - диагностический критерий

относительной концентрации Фотолона в различных тканях. Он рассчитывается автоматически при построении гистограммы:

кФ —

£\(флюоресцен ция)

£2(рассеянное _ лазерное _ излучение) (3)

Данная нормировка дает возможность количественно сравнивать результаты измерений, проведенных на разных пациентах, исключить зависимость результатов спектрометрии от мощности лазерного излучения, а также частично от наличия поглощающих свет веществ (крови, слизи). Созданные стандартные образцы фотосенсибилизатора позволяют измерять концентрацию Фотолона в исследуемых тканях не только в относительных (коэффициент флуоресценции), но и абсолютных единицах (концентрация, мг/кг) (рисунок 15).

Рисунок 15 — График концентрационной зависимости для Фотолона в интралипиде 1.6 % при возбуждении флуоресценции на длине волны 632.8 нм.

Для оценки различия интенсивности флуоресценции нормальной и

патологической ткани вычислялся коэффициент диагностической контрастности кдк:

_ £ф(патология)

к ДК -

£ф (норма) (4)

Для документирования информации была составлена специальная форма протокола, куда вносились индивидуальные данные пациентов, а также комментарии. В верхней части протокола представлены спектральные зависимости, а в нижней части - гистограмма, характеризующая интенсивность флуоресценции различных участков исследуемых тканей.

Сравнительная оценка эффективности изучаемого метода диагностики проведена путем расчета чувствительности (то есть способности метода подтверждать наличие патологии) и специфичности (способности метода исключать заболевание, когда его действительно нет).

Кроме того прибор ЛЭСА позволял нам контролировать степень «утилизации» фотосенсебилизатора в процессе проведения фотодинамической терапии. Это позволило нам более избирательно подходить к подбору дозы и времени экспозиции излучения. В гинекологической практике оптическая когерентная томография является золотым стандартом диагностики различных заболеваний шейки матки, но по данным разных авторов показано, что наиболее диагностическую ценность имеет флюоресцентная спекторометрия по сравнению с когерентной томографией [26].

Таким образом, проведенный клинический анализ 102 больных позволил нам распределить пациентов на 3 сопоставимые группы в зависимости от тактики получаемой терапии. После формирования групп всем больным проводилось общеклиническое обследование. Все пациенты получали альтернативную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Метод флуоресцентной диагностики перед фотодинамической терапией позволяет оценить накопление фотосенсибилизатора в патологической ткани до фотодинамической терапии и после фотодинамической терапии для оценки

эффективности проведённого сеанса терапии по снижению интенсивности пика флуоресценции Фотолона по сравнению с его накоплением в ткани до сеанса фотодинамической терапии.

Спектроскопические исследования позволяют определить максимальное накопление фотосенсибилизатора в ткани для определения наиболее эффективного времени начала облучения ткани при фотодинамической терапии. Кроме того, после проведения фотодинамической терапии спектроскопические измерения позволяют отследить области ткани, подвергшиеся и не подвергшиеся эффективному разрушающему воздействию по анализу пиков флюоресценции на различных участках облученной ткани. Такие исследования позволяют определить, необходимо ли проводить повторное облучение пораженных тканей.

В случае, когда спектроскопический анализ показал, что пораженный воспалительным процессом орган не накопил достаточное количество фотосенсибилизатора, необходимо (дополнительное) стимулирование кровотока для обеспечения доставки фоточувствительного вещества в нужную область ткани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фотосенсибилизатор Фотолон обладает высокой лечебной активностью, значительной терапевтической широтой и отсутствием побочных эффектов, что делает возможным использование фотодинамической терапии при остром эпидидимоорхите как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2. Применение лазерного электронно-спектрального аппарата позволяет опредилить оптимальное время начала и окончания проведения эффективной и адекватной фотодинамической терапии.

3. Использование фотодинамической терапии у пациентов с острыми заболеваниями яичка и его придатка позволяет улучшить результаты лечения, способствует снижению сроков лечения и сокращает кратность вводимых препаратов, уменьшает сроки восстановления функции органов мошонки после воспалительного процесса в отдаленном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Все данные

анамнеза, результаты лабораторного и клинического обследования были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу при помощи программных обеспечений Microsoft Excel и Statistica 6.0. При изложении результатов мы пользовались методами описательной статистики. Статистическую обработку полученных данных проводили с расчетом следующих параметров: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m), среднее квадратичное отклонение, коэффициент корреляции, доверительный интервал. Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями рассчитывали критерии Крускала—Уоллиса и Вилкоксона (Wilcoxon Signed Rank test). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности р<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика», посвященной 15-летию Центра лазерной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, 20-21 мая 2011 г., г. Санкт-Петербург; научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и 36-го урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 6 сентября 2012 года, протокол №23/1/2012; заседании координационного совета федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 октября 2013 г., протокол № 15; заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации 11 ноября 2015 года, протокол № 10.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.

Получен патент на изобретение «Способ комплексного лечения острых

эпидидимоорхитов, вызванных грамположительной и грамотрицательной микрофлорой» (ВД № 2495692 С1 от 20.10.2013 г.).

ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДИДИМООРХИТЕ И МЕТОДАХ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология

Одной из актуальных тем клинической урологии являются инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки — острые и хронические эпидидимоорхиты. Как известно, данные состояния требуют проведения комплексных методов диагностики и лечения. Консервативные мероприятия основаны на использовании медикаментозной терапии, включающей антибактериальные, противовоспалительные, иммуно- и энзимопрепараты. В случае развития гнойно-деструктивных процессов требуются хирургические вмешательства, сопровождающиеся дренированием, а часто и органоуносящие операции — эпидидимэктомия или орхоэпидидимэктомия. Доля воспалительных заболеваний органов мошонки в структуре урологических заболеваний составляет 4,6-10,2% [3, 9, 10, 11, 16, 41]. Анализ данных литературы показал, что среди всех острых урологических заболеваний эпидидимит и эпидидимоорхит занимают одно из первых мест. Более того, у 25% мужчин в течение жизни выявляют субклинические формы эпидидимоорхита [15]. Так, по результатам проведенных исследований американского общества урологов ежегодно 600 000 случаев обращений за врачебной помощью приходятся на воспалительные заболевания органов мошонки. Было также показано, что основное количество случаев, т.е. 80% больных с острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом — пациенты в возрасте от 20 до 45 лет, то есть активного репродуктивного возраста [1, 5, 11, 16, 41, 71, 73, 90].

Известно, что среди всех заболеваний органов мошонки с наибольшей частотой встречаются инфекционно-воспалительные заболевания. При этом они имеют тенденцию к увеличению после лечебно-диагностических трансуретральных инструментальных вмешательств, включая оперативные мероприятия за счет так называемых ятрогенных случаев. [40, 56, 70, 122].

Однако, несмотря на применение в медицинских учреждениях современных методов терапии и профилактики, асептики и антисептики, эффективных методов стерилизации инструментов, результаты ее остаются весьма низкими. Так, частота осложнений инфекционно-воспалительного характера после аденомэктомии колеблется в пределах 5-6%. На основании данных литературы, при лечении больных, перенесших трансуретральную резекцию как «золотой стандарт» с доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в послеоперационного периоде приводит к осложнению в виде острого эпидидимита и эпидидимоорхита от 1,7% до 6,5% случаев [42, 80, 100]. При этом, у данных пациентов ранее выполненных катетеризации мочевого пузыря или с наличием цистостомического дренажа до операции приводит к значительному увеличению риска осложнений примерно в 2,5 раза [56, 70, 122]. В 10% наблюдений воспалению придатков яичка предшествуют его травмы [19, 57].

К сожалению, проблема инфекционных осложнений в хирургии в эпоху антибактериальных препаратов не становится менее актуальной. Это обусловлено следующими факторами:

1. длительное применения различных антибиотиков широкого спектра действия приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;

2. снижение эффективности противовоспалительной терапии сопровождается изменением иммунодефицитного состояния организма.

Острый и хронический простатит, цистит, уретрит, везикулит и другие заболевания мочеполовой системы — одни из частых предрасполагающих факторов последующего возникновения эпидидимита и эпидидимоорхита [59, 117, 119].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ибраев Руслан Вахидович, 2016 год

- 33 с.

41. Шорманов, И.С. Острый эпидидимит: медицинские и социальные аспекты. Современные возможности патогенетической терапии. / И.С. Шорманов, М.М. Ворчалов, А.И. Рыжков // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 3.

- С. 26-29.

42. Шорманов, И.С. Патогенетический подход к лечению ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи. / И.С. Шорманов, А.В. Ухарский, М.М. Ворчалов // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 3. - 58 с.

43. Щедров, Д.Н. Роль нарушений уродинамики в патогенезе острого эпидидимита / А.Ю. Павлов, Д.Н. Щедров // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологи». - Саратов, - 2009. - С. 318.

44. Юсуфов, А.А. Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки. / А.А. Юсуфов, Г.Н. Румянцева, М.И. Пыков // «Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России». - 2011. - Т. 2,

- № 11. - 132 с.

45. Яковлев, В.П. Ципрофлоксацин в клинической практике / Е.Н. Падейская, С.В. Яковлев, В.П. Яковлев. -М.: Вузовская книга, - 2009. -272 с.

46. Ярославцева-Исаева, Е. В. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным введением фотосенсибилизатора, (эксперим.-клинич. исслед.): Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.19 / Ярославцева-Исаева Елена Викторовна. - Обнинск. - 2005. -24 с.

47. Adorisio, O. Ultrasound in the acute scrotum: the truth and the false / O. Adorisio, P. Marchetti , De Peppo F, M. Silveri // BMJ Case Rep. - 2013. - Mar 5.

48. AIUM Practice Guideline for the Performance of Scrotal Ultrasound Examinations. JUM. January 1. - 2011 - vol. 30.- no. 1. - pp. 151-155.

49. Alan, J. Wein. FACS CAMPBELL-WALSH UROLOGY / Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters. - 2012. - ch.11, - pp. 327356.

50. Allison, R.R. Oncologic photodynamic therapy photosensitizers: A clinical review. / R.R. Allison, Claudio H. Sibata // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. -2010, - Vol. 7(2), - pp. 61-75.

51. Alzayyani, N.R. Chronic epididymo-orchitis and scrotal ulcers. / N.R. Alzayyani, A.M. Wani, W. Miamini, Z.S. Harbi // BMJ Case Rep. - 2011. - Mar 8.

52. Artul, S. Inferno: colour Doppler ultrasound sign of orchitis / S.Artul, Y. Abu Rahmah, H. Abu Shkara, A. Yamini // BMJ Case Rep. - 2014.

53. Assimacopoulos, A. Post-prostate biopsy infection with Escherichia coli ST131 leading to epididymo-orchitis and meningitis caused by Gram-negative bacilli. / A. Assimacopoulos, B. Johnston, C. Clabots, J.R. Johnson // J. Clin. Microbiol. - 2012. -Dec. - 50(12). -pp. 4157-4159.

54. Avery, L.L. Imaging of penile and scrotal emergencies./L.L. Avery, M.H. Scheinfeld// Radiographics. - 2013. - May. - 33(3). - pp. 721-740.

55. Banyra, O. Acute epididymo-orchitis: staging and treatment / O. Banyra, A. Shulyak // Cent European J. Urol. - 2012. - 65(3). - pp. 139-143.

56. Bernardo, R. Recent Advances in the Surgical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia / R. Bernardo, G. Albo, R.C. Ferreira, M. Spinelli, G. Cozzi, P. Dell'Orto, V. Patel, F.Rocco // Ther. Adv. Urol. -2011. № 3(6). - pp. 263-272.

57. Bjurlin, M.A. Clinical characteristics and surgical outcomes of penetrating external genital injuries / M.A. Bjurlin, D.Y. Kim, L.C.Zhao, C.J.Palmer, M.R.Cohn, P.P.Vidal, F.Bokhari, C.M.Hollowell // J.Trauma Acute Care Surg. - 2013. - Mar. - 74(3). -pp. 839-844.

58. Bope, Eduart.T. Conn's Current Therapy / Eduart.T. Bope, Rick. D. Kellerman. -2013. - Saunders. - 1344 p.

59. British Association for Sexual Health and HIV. Guideline / Clinical Effectiveness Group. 2010 United Kingdom national guideline for the management of epididymo-orchitis (accessed 9 Mar. 2010), - 9 p.

60. Carkaci, S. Scrotal sonography revisited / S. Carkaci, E. Ozkan, D. Lane, W.T. Yang // Clin. Ultrasound. - 2010. Jan. - N 38(1). - pp. 21-37.

61. CDC Sexually Transmitted Diseases. Treatment. 2010 Guidelines. United Kingdom national guideline for the management of epididymo-orchitis 2010.

62. Cokkinos, D.D. Emergency ultrasound of the scrotum: a review of the commonest pathologic conditions / D.D. Cokkinos, E. Antypa, P. Tserotas, et al. // Curr Probl Diagn Radiol. - 2011. - Jan-Feb. - 40(1). - pp. 1-14.

63.Cortes, S. Photodynamic diagnosis in urology: state of the art. / S. Cortes, J. Grahan, MS. Soloway // Arch Esp Urol. - 2011, - Vol. 64(1), - pp. 18-31.

64. D'Andrea, A. US in the assessment of acute scrotum / A. D'Andrea, F. Coppolino,

E. Cesarano, A. Russo, S. Cappabianca, E.A. Genovese, P. Fonio, L. Macarini // Crit. Ultrasound J. - 2013. Jul. 15, 5. - pp. 56-63.

65. Dudea, S.M. Doppler applications in testicular and scrotal disease / S.M. Dudea, A.Ciurea, A. Chiorean, Botar-Jid C. // MedUltrason. - 2010 March. -№ 12(1). - pp. 43-51.

66. Dugdale, D. Epididymitis. National Center for Biotechnology Information [Электронный ресурс] / D. Dugdale, D. Zieve. 2010, August 13. Retrieved June 17, 2012.

- Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002258/

67. Durglishvili, G. Influence of epididymitis on reproductive function / G. Durglishvili, Galdava G. Georgian // Med News. - 2013. - Feb. - (215). - pp. 32-35.

68. Drudi, F.M. Color power Doppler US and US contrast agent in the acute scrotum

- part 1 / F.M Drudi, M. Valentino, Leo N. Di, F. Malpassini, V. Cantisani, M.Gnecchi,

F.Iori // Ultraschall Med. - 2012. - Oct. 33(5). - pp. 416-427.

69. Drudi, F.M. Color-power doppler ultrasound imaging and ultrasound contrast media in acute scrotum - 2 / F.M Drudi, M.Valentino, Leo N. Di, F. Malpassini, V.Cantisani, M.Gnecchi , F.Iori // Ultraschall Med. - 2013. Feb. 34(1). - pp. 72-81.

70. El-Assmy, A. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success / El-Assmy A, El-Tholoth H, Abouelkheir RT, Abou- El-

Ghar // Int. Urol. Nephrol. -2012. Dec. 44(6). - pp.1623-1630.

71. Epididymitis. [Электронный ресурс]. -2011, November 2. Mayo Clinic. Retrieved June 17, 2012. -Режим доступа: http://www.mayoclinic.com/health/epididymitis/DS00603.

72. Epididymal cysts. (2010, Oct.). [Электронный ресурс]. Bupa UK. Retrieved August 23, 2012. -Режим доступа: http://www.bupa.co.uk/individuals/health-information/directory/e/ epididymal-cyst-removal.

73. Epididymo-orchitis protocol. WOS MCN Clinical Guidelines [Электронный ресурс]. Group. -2012. -Apr., - 1-5 pp. - Режим доступа: www.wossexualhealthmcn.org.

74. Ethirajan, M. The role of porphyrin chemistry in tumor imaging and photodynamic therapy. / M. Ethirajan, Y. Chen, P. Joshi, R.K. Pandey // Chem Soc Rev., -2011, - Vol. 40(1), - pp. 340-362.

75. Hao, J.W. Value of spermatic cord sonography in the early diagnosis and treatment of testicular torsion / J.W. Hao, G.H. Du, D.G. Ding, Z.H. Liu, X.S. Zhang, H.L.Shi, Wu G. // Zhonghua Nan Ke Xue. - 2012. - May. - 18(5). - pp. 419-421.

76. Hedger, M.P. Immunophysiology and pathology of inflammation in the testis and epididymis. / M.P. Hedger // J. Androl. - 2011. - Nov.-Dec. - 32(6). - pp. 625-640.

77. His, R.A. Photodynamic therapy in the canine prostate using motexafin lutetiu./ R.A. His, A. Kapatkin, J. Strandberg et al. // Clin. Cancer Res. - 2001. - Vo l.7, - № 3. - pp. 651-660.

78. How is testicular cancer diagnosed? (2012, May 14). [Электронный ресурс] American Cancer Society. Retrieved August 23, 2012 -Режим доступа: http://www.cancer.org/Cancer/TesticularCancer/DetailedGuide/testicular-cancer-diagnosis.

79. Jaison, A. Use of ultrasound and surgery in adults with acute scrotal pain / A. Jaison, B. Mitra, P. Cameron, Sh. Sengupta // The Australian and New Zealand Journal of Surgery (ANZ J Surg.). - 2011. - May. - № 81(5). - pp. 366-370.

80. Kho, V.K. Isolated tuberculous epididymitis presenting as a painless scrotal tumor / V. K. Kho, P.H. Chan // Journal of the Chinese Medical Association. - 2012. - Vol. 75. - pp. 292-295.

81. Kim, S.D. The Relationship between Clinical Symptoms and Urine Culture in Adult Patients with Acute Epididymitis / S.D. Kim, S.W. Kim, B.I. Yoon, U.S. Ha, Y.H. Cho, D.W. Sohn // World J. Mens Health. - 2013. - Apr. - 31(1). - pp. 53-57.

82. Lannicelli, E. Scrotal ultrasound: anatomy and pathological findings / E. Lannicelli, B. Sessa, A. Sapori, M. Cappucci, C. Briani, G.F. Federici, M. Di Pietropaolo, S.Merola // Clin Ter. - 2013, - 164(1). - pp. 63-75.

83. Lee, Y.S. Chlamydia and male lower urinary tract diseases. / Y.S. Lee, K.S. Lee // Korean J. Urol. - 2013. - Feb. - Vol. 54(2). - pp. 73-77.

84. Lev, M. Sonographic appearances of torsion of the appendix testis and appendix epididymis in children. / M. Lev, J. Ramon, Y. Mor, J.M. Jacobson, M. Soudack // J. Clin. Ultrasound. - 2015. - Oct. - 43(8). -pp. 485-489.

85. Levy, J.G. Photosensitizers in photodynamic therapy / J.D. Levy // Semin Oncol.

- 1994. - Vol. 21. - pp. 4-10.

86. Lipson, R.L. Hematophorphyrin derivative for detection and management of cancer/ R.L. Lipson, M.J. Gray, E.J. Baldes // Cancer Congr., 9-th: Procc. -1996. - 393 p.

87. Loschenov, V. B. Photodynamic therapy and Fluorescence diagnostics. / V.B. Loschenov, V. I. Konov, A. M. Prokhorov // Laser Physics. - 2000, -Vol. 10. - № 6,

- pp. 1188-1207.

88. Lu, Y. Necrosis is the dominant cell death pathway in uropathogenic Escherichia coli elicited epididymo-orchitis and is responsible for damage of rat testis. / Y. Lu, S. Bhushan, S. Tchatalbachev, M. Marconi, M. Bergmann, W. Weidner, T. Chakraborty, A. Meinhardt. // PLoS One. - 2013. - 8(1). - 52919 p.

89. Lung, P.F. Contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of focal testicular complications secondary to epididymitis / P.F. Lung, O.S. Jaffer, M.E. Sellars, S. Sriprasad, G.G. Kooiman, P.S. Sidhu // AJR Am J Roentgenol. - 2012. Sep. - 199(3). - pp. 345-354.

90. Martel, J. Epididymitis. [Электронный ресурс]. / J.Martel // Healthline. - 2012. -Aug. - 15. -Режим доступа: http://www.healthline.com/health/ epididymitis#Overview

91. Mirochnik, B. Ultrasound evaluation of scrotal pathology / B. Mirochnik // Radiol. Clin. North Am. - 2012. - March. - Vol. 50(2). - pp. 317-332.

92. Mishori, R. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management. / R. Mishori, E.L. McClaskey, V.J. WinklerPrins// Am Fam Physician. -

2012. - Dec 15. - 86(12). -pp. 1127-1132.

93. Moschouris, H. Imaging of the acute scrotum: is there a place for contrast-enhanced ultrasonography? / H. Moschouris // IntBrazJUrol. - 2009. - Nov-Dec; 35(6). - pp. 692-702.

94. Moslemi, M.K. Evaluation of acute scrotum in our consecutive operated cases: a one-center study / M.K. Moslemi, S. Kamalimotlagh // Int. J. Gen. Med. - 2014. - Jan. -15(7). - pp. 75-78.

95. Mowatt, G. Photodynamic diagnosis of bladder cancer compared with white light cystoscopy: Systematic review and meta-analysis. / G. Mowatt, J. N'Dow, L. Vale, G. Nabi and all. //International Journal of Technology Assessment in Health Care, - 2011, - Vol. 27(1), - pp. 3-10.

96. Nicholas, J. F. Multidrug Resistant Epididymitis Progressing to Testicular Infarct and Orchiectomy / J. F. Nicholas, Rick C. Slater, Jodi K. Maranchie // Case Rep. Urol. -

2013. - vol.2013. - E -location ID: 645787.

97. Nickel, J.C. Inflammatory Conditions of the Male Genitourinary Tract: Prostatitis, and Related Conditions, Orchitis, Epididymitis / In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia. Saunders Elsevier. - 2011.

98. O'Mahony, C. Urological management of epididymo-orchitis: simple, ofloxacin for all / C. O'Mahony, J.Evans-Jones // Sex Transm Infect. - 2011. -Feb. 87(1). - 43 p.

99. Pilatz, A. Acute epididymitis in ultrasound: results of a prospective study with baseline and follow-up investigations in 134 patients / A.Pilatz, F.Wagenlehner, T. Bschleipfer, H.C. Schuppe, T. Diemer, T. Linn, W. Weidner, B. Altinkilic // Eur. J. Radiol. - 2013. - Dec. - 82(12). - pp.762-768.

100. Pöyhönen, A. Outcomes of Medical and Surgical Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms (Benign Prostatic Obstruction) A Population-Based Cohort Study / A. Pöyhönen, A. Auvinen, J. T. Häkkinen, J. Koskimäki, M. Hakama, T. L. J. Tammela // Int J Clin Pract. - 2014. - Vol. 68(3). - pp. 349-355.

101. Prando, D. Torsion of the spermatic cord: the main gray-scale and doppler sonographic signs / D. Prando // Abdom Imaging. - 2009. - Sep-Oct. 34(5). - pp. 648-661.

102. Raab, O. Uber die Wirkung fluorescierender Stoffe auf Infusorien / О. Raab// Biol. - 1990. -№ 39. - pp. 524-529.

103. Rizvi, S.A. Role of color Doppler ultrasonography in evaluation of scrotal swellings: pattern of disease in 120 patients with review of literature. / S.A. Rizvi, I. Ahmad, M.A. Siddiqui, S. Zaheer, K. Ahmad // J. Urol. - 2011. - Winter. - 8(1). - pp. 60-65.

104. Sandor, L. Role of ultrasonography in the urgent differential diagnosis of acute scrotum / L. Sandor, T. Gajda, V. Aranyi, I. Csizy, T. Cserni // Orv Hetil. (Orvosi Hetilap). -2011. - Jun. 5. - 152(23). - pp. 909-912.

105. Sharp, V.J. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management / V.J.Sharp, K.Kieran, A.M.Arlen // Am Fam Physician. - 2013. - Dec. 15, - № 88(12). - pp. 835-840.

106. Singhal, S. A case of acute epididymo-orchitis due to Pseudomonas aeruginosa presenting as ARDS in an immunocompetent host./S. Singhal, D.D. Wagh, S. Kashikar, Y. Lonkar// Asian Pac. J. Trop. Biomed. - 2011. - Jan. - 1(1). - pp. 83-84.

107. Singla, K. Scrotal leiomyosarcoma associated with bilateral epididymo-orchitis. / K. Singla, K. Preet Malhotra, R. Rathore, D. Arora, S. Sharma // Urology. - 2011.

- Nov. - 78(5). -pp. 1069-1070.

108. Smithm, R.P. The impact of color Doppler ultrasound on treatment patterns of epididymitis in a university-based healthcare system / R.R. Smith, C.R. Tracy, P.K. Kavoussi, M.T. Witmer, R.A. Costabile // Indian J. Urol. - 2013. - Jan. - 29(1) . - pp. 22-26.

109. Sobinoff, A.P. Chlamydia muridarum infection-induced destruction of male germ cells and sertoli cells is partially prevented by Chlamydia major outer membrane protein-specific immune CD4 cells. / A.P. Sobinoff, S.J. Dando, K.A. Redgrove, J.M. Sutherland, S.J. Stanger, S.W. Armitage, P. Timms, E.A. McLaughlin, K.W. Beagley// Biol. Reprod. - 2015. - Jan. - 92(1). - 27 p.

110. Soh, S. Acute scrotal pain / S.Soh, M.Shimazaki // Masui. - 2012. - Sept.

- 61(9). - pp.973-80.

111. Srinath, H. Acute scrotal pain/ H.Srinath // Aust Fam Physician. - 2013. - Nov.

- 42(11). -pp. 790-792.

112. Stewart, A. Epididymo-orchitis / A. Stewart, S.S. Ubee, H. Davies // BMJ.

- 2011. - Apr. - №13. - 340 p.

113. Thinyu, S. Role of ultrasonography in diagnosis of scrotal disorders: a review of 110 cases / S. Thinyu, M. Muttarak // Biomed Imaging Interv J. - 2009. - Jan. - 5(1).

114. Tracy, C.R. The evaluation and treatment of acute epididymitis in a large university based population: are CDC guidelines being followed? / C.R. Tracy, R. Costabile // World J Urol. - 2009. - Apr. -№ 27(2). - pp. 259-263.

115. Trojian, T.H. Epididymitis and Orchitis: An Overview / T.H. Trojian, T.S. Lishnak, D. Heiman // Am.Fam.Physician. - 2009. - Apr. 1. - 79(7). - pp. 583-587.

116. Valentino, M. Role of contrast enhanced ultrasound in acute scrotal diseases. / M. Valentino, M. Bertolotto, L. Derchi, A. Bertaccini, P. Pavlica, G. Martorana, L. Barozzi// Eur. Radiol. - 2011. - Sep. - 21(9). -pp. 1831-1840.

117. Walsh - Campbell- Urology 10th Edition / editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters., P.Ramchandani // USA. Elsevier Sounders. - 2012. - 704 p.

118. Walker, N.A. Managing epididymo-orchitis in general practice / N.A. Walker // Challacombe B.Practitioner. - 2013. - Apr. 257(1760). - pp. 21-25.

119. Wampler, S.M. Common Scrotal and Testicular Problems/ S.M.Wampler, Mikel Llanes Primary Care: Clinics in Office Practice. - 2010. - Sept. 1. - Vol. 37, Issue 3. - pp. 613-626.

120. Welsh, F. Suspected testicular torsion / F. Welsh // Ann.R.Coll.Surg.Engl.

- 2012. - Jan. - № 94(1). - pp. 67-72.

121. Yilmaz, E. Early diagnosis of testicular torsion in rats by measuring plasma d-dimer levels: comparative study with epididymitis./ E. Yilmaz, F. Hizli, C.E. Afsarlar, C. Demirtas, S. Apaydin, I. Karaman, A. Karaman// J. Pediatr. Surg. - 2015. - Apr.

- 50(4). - pp. 651-654.

122. Yin-Yin, Chen. Using a Criteria-based Reminder to Reduce Use of Indwelling Urinary Catheters and Decrease Urinary Tract Infections / Yin-Yin Chen, Mei-Man Chi,

Yu-Chih Chen, Yu-Jiun Chan, Shin-Shang Chou, Fu-Der Wang // Am J Crit Care. - 2013. -№ 22(2). - pp. 105-114.

123. Yu, K.J. The dilemma in the diagnosis of acute scrotum: clinical clues for differentiating between testicular torsion and epididymo-orchitis. / K.J. Yu, T.M. Wang, H.W. Chen, H.H. Wang// Chang Gung Med. J. - 2012. - Jan-Feb. - 35(1). - pp. 38-45.

124. Yusuf, G.T. A review of ultrasound imaging in scrotal emergencies. / G.T. Yusuf, P.S. Sidhu// J. Ultrasound. - 2013. - Sept. 4. -№ 16(4). - pp. 171-178.