«Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД)» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Боровиков Константин Сергеевич

• Боровиков Константин Сергеевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Боровиков Константин Сергеевич

Введение............................................................................5 стр

ГЛАВА 1. Обзор литературы...................................................13 стр

1.1.Дефиниция и структура фокальной, симптоматической и идиопатической форм эпилепсии..........................................13 стр

1.2.Клинические, электроэнцефалографические, нейровизуализационные особенности идиопатических фокальных эпилепсий...................17 стр

1.3. Электро-клинические характеристики фокальной эпилепсии детства со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ................................24 стр

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................36 стр

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика пациентов, возраст дебюта и семиология эпилептических приступов у больных ФЭДСИМ-ДЭПД........................................................................42 стр

3.2. Результаты электроэнцефалографических исследований у больных ФЭДСИМ-ДЭПД.............................................81 стр

3.3. Результаты нейровизуализационных исследований у больных ФЭДСИМ-ДЭПД...........................................................98 стр

3.4. Клинико-электро-нейровизуализационные корреляции у больных ФЭДСИМ-ДЭПД............................................112 стр

3.5. Анализ результатов терапии и катамнеза больных исследуемой группы......................................................................126 стр

3.6. Статистический анализ признаков сравнения больных ФЭДСИМ-ДЭПД и пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией..................................................................149 стр

Обсуждение полученных результатов.....................................156 стр

Заключение........................................................................170 стр

Выводы.............................................................................180 стр

Практические рекомендации...................................................181 стр

Список литературы..............................................................183 стр

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АЭП - антиэпилептические препараты

ДЦП - детский церебральный паралич

ДЭПД - доброкачественные эпилептиформные паттерны детства ИФЭ - Идиопатическая фокальная эпилепсия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография РЭ - роландическая эпилепсия

СФЭ - симптоматическая фокальная эпилепсия

ФКД - фокальная кортикальная дисплазия

ФЭДСИМ-ДЭПД - фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на электроэнцефалограмме.

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭЭСМ - электрический эпилептический статус в фазу медленного сна

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД)»»

Актуальность проблемы

Последнее время эпилептологи, наблюдая детей с фокальными формами эпилепсии, все чаще стали обращать внимание на сочетание симптомов, которые не укладываются в одну форму эпилепсии и нередко бывают взаимоисключающими. Такие формы эпилепсии называются «неклассифицированные» или «двойная патология».

Наблюдая детей с симптоматической фокальной эпилепсией, у которых методами нейровизуализации были доказаны структурные изменения в мозге, мы сталкиваемся с тем, что анамнестические, клинические, электронейрофизиологические, катамнестические признаки соответствуют идиопатической фокальной эпилепсии. Бывает и так, что мы наблюдаем пациентов с фокальной эпилепсией, которая является проявлением другого заболевания (например, детского церебрального паралича (ДЦП)), но течение эпилепсии не похоже на симптоматическую фокальную эпилепсию, а соответствует идиопатической фокальной эпилепсии. С другой стороны, у некоторых детей, с типичной идиопатической формой эпилепсии, на МРТ выявляются структурные изменения в мозге характерные для симптоматической фокальной эпилепсии.

Сведения о подобных случаях в доступной нам отечественной и зарубежной литературе минимальны. В отдельных публикациях описаны лишь единичные наблюдения пациентов с фокальными моторными приступами, напоминающими таковые при ИФЭ, благоприятным прогнозом по течению эпилепсии и с наличием структурных изменений в мозге [59], [68], [94], [95]. Авторы называют эти случаи «идиопатической копией симптоматических фокальных эпилепсий». При этих формах выявляется особый ЭЭГ паттерн - ДЭПД (доброкачественные

эпилептиформные паттерны детства) [53]. Данное название создает ложное представление о патогенезе этой формы эпилепсии.

Отсутствие исследований данной формы эпилепсии заставляет задуматься, а не является ли это очень редким синдромом, с которым неврологи практически не сталкиваются в своей практике? Для ответа на этот вопрос обратимся к данным исследований частоты маркеров, выявляемых при таких спорных случаях.

Проводимое электоронейрофизиологическое исследование при таких случаях выявляет феномен доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД) [25], [43], что соответствует электроэнцефалографическим изменениям характерным для идиопатических форм эпилепсии. Так ли редки паттерны ДЭПД и идиопатические фокальные эпилепсии в популяции?

По данным литературы ДЭПД нередко (с частотой 1,4-5%) встречается в детской популяции [76], Cavazzuti и соавт. (1980) [69] среди 3726 детей выявили ДЭПД в 3,74% случаев, Maher и соавт. (1995) среди 5291 детей выявили «окципитальные» ДЭПД в 0,6% случаев [115]. ДЭПД констатируется у 34% сибсов пробандов, больных ИФЭ (Heijbel и соавт., 1975) [99]. Интересно, что лишь у 10-15 % детей, имеющих ДЭПД, в катамнезе развиваются эпилептические приступы. В 2004 г. обследовано 3167 детей [37] из них ДЭПД выявлены в 1,63 % случаев. И лишь у 8% детей с наличием ДЭПД при наблюдении в катамнезе развивались эпилептические приступы. Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) являются одним из основных диагностических маркеров роландической эпилепсии (РЭ). Среди всех форм эпилепсий в детском возрасте наиболее распространенной является именно роландическая эпилепсия. Ее частота встречаемости составляет от 11% до 25% среди детей с эпилепсией с дебютом заболевания до 13 лет [132].

На сегодняшний день идиопатическая фокальная эпилепсия является высоко распространенным заболеванием и выявляется у 15-25% всех больных эпилепсией (Lerman and Kivity, 1975) [110], а в педиатрической практике большинство форм фокальной эпилепсии (до 60%) являются идиопатическими [61], [132]. В группе идиопатических фокальных эпилепсий наиболее часто выявляется роландическая эпилепсия - в 52,4% случаев [26].

Может быть, эпилепсия и паттерны ДЭПД у больных со структурными изменениями в мозге являются редкими и их изучение не заслуживает внимания врачей? Так ли редки структурные изменения в головном мозге среди всех больных эпилепсией? А.П. Перфилов и соавт. провели МРТ-исследования головного мозга 100 детям в возрасте от 2 месяцев до 7 лет с различными формами эпилепсии с целью изучения структурных изменений головного мозга [39]. При исследовании МРТ структурно-морфологические изменения головного мозга были выявлены у 49 (49%) детей (из 100 обследованных) с различными формами эпилепсии. По данным японских исследователей (Tomoyuki Takano и соавт., 2006), среди 20 пациентов, имеющих пороки развития головного мозга, у 15 пациентов (75%) наблюдались эпилептические приступы [145].

При обследовании 209 детей больных синдромом детского церебрального паралича (К.Ю. Мухин, Г.В. Кузьмич) при проведении рутинной ЭЭГ, эпилептиформная активность была выявлена в 44,5% случаев из них у 28% пациентов она соответствовала характеристикам ДЭПД. Однако видео-ЭЭГ-мониторинг с записью сна у тех же пациентов выявил ДЭПД в 48% случаев. Это составляет 21,4% среди всех больных ДЦП [24]. Частота эпилепсии при спастических формах ДЦП составляет 43% (Е.Д. Белоусова, 2004). Эпилепсия при ДЦП встречается, в среднем, у 1\3 больных (J. Aicardi, 1998). Эпилепсия у больных с перивентрикулярной лейкомаляцией развивается в 37,5% случаев [13].

Итак, создается впечатление, что перед врачами ставится вопрос о существовании уникального эпилептического синдрома, частота которого в популяции довольно высока. Ответ на вопрос, как оценивать клиническую, электроэнцефалографическую, нейровизуализационную картину, на какой терапии остановиться и что ждать врачу от лечения данной группы пациентов, потребовал проведения отдельного исследования с подведением итогов и составлением практических рекомендаций.

Цель исследования

Изучение клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных характеристик больных фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ для разработки тактики оптимальной терапии.

Задачи исследования

1. Изучение клинической картины фокальной эпилепсии детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ.

2. Определение статистической достоверности отличия группы больных фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ от группы больных симптоматической фокальной эпилепсией с проведением анализа числовых характеристик.

3. Изучение энцефалографической картины у больных фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ.

4. Изучение нейровизуализационных характеристик у данной группы пациентов.

5. Изучение корреляции между клиническими, энцефалографическими показателями и результатами нейровизуализации у данной группы больных.

6. Анализ эффективности терапии больных фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ и оценка прогноза течения эпилепсии в данной группе больных.

Научная новизна

Впервые получены данные и систематизированы результаты по клинико-электроэнцефалографической характеристике приступов у больных фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ. Изучены корреляции между изменениями, выявленными по данным нейровизуализации, региональными эпилептиформными нарушениями на ЭЭГ, фокальным компонентом в структуре приступов у больных с фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ. Полученные в ходе исследования результаты позволили установить, что ФЭДСИМ-ДЭПД является оригинальной формой эпилепсии, отличной от идиопатических и симптоматических форм. Разработаны наиболее эффективные схемы антиэпилептической терапии в купировании приступов и блокировании эпилептиформной активности на ЭЭГ у больных с данным эпилептическим синдромом, определен прогноз заболевания.

Практическая значимость

Разработаны комплексные клинико-энцефалографические и нейровизуализационные диагностические критерии синдрома ФЭДСИМ-ДЭПД. Результаты исследования определяют подходы к диагностике данной группы пациентов, принципы назначения антиэпилептической терапии и терапии сочетанной патологии. В ходе исследования определена

целесообразность хирургического лечения больных с фокальной эпилепсией детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделения видео-ЭЭГ мониторинга, неврологических кабинетов амбулаторного приема «Института детской и взрослой неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки» и «Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки».

Основные положения работы включены в программу преподавания нервных болезней на циклах «Эпилептология» и «Клиническая ЭЭГ с основами видео-ЭЭГ мониторинга» ИДНЭ им. Свт. Луки и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Личный вклад автора заключается в постановке целей и задач исследования, определении и разработке методов исследования, проведении обзора, анализа и обобщения данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведении основного объема клинических наблюдений, выполнении инструментальных методов исследования, анализ клинико-лабораторных показателей, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования. Формулировка положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций принадлежат лично автору.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III Конференции Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки (ИДНЭ) (Москва, 2007); XX Конференции Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки (ИДНЭ) «Идиопатические

фокальные эпилепсии: новое и интересное» (Москва, 2013); V Юбилейной междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей» (Москва, 2015); 31 Международном конгрессе по эпилепсии (Стамбул, 2015); Совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры Неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки от 09 октября 2016 г.

Публикации

Результаты исследования изложены в диссертации и автореферате, публикациях в центральной печати, в том числе в 9 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России, на четырех конференциях и V Российском конгрессе по детской эпилептологии.

Положения, выносимые на защиту

1) Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) - оригинальная форма эпилепсии, занимающая промежуточное положение между идиопатическими и симптоматическими формами.

2) Структурные изменения в мозге больных ФЭДСИМ-ДЭПД обусловлены исключительно патологией перинатального периода.

3) Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства на ЭЭГ исчезают с наступлением пубертатного периода, что является маркером незрелости головного мозга у больных ФЭДСИМ-ДЭПД.

4) У большинства больных ФЭДСИМ-ДЭПД не наблюдается полной корреляции клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных критериев.

5) Течение эпилепсии у больных со структурными изменениями головного мозга может быть доброкачественным с достижением ремиссии в большинстве случаев.

6) Доброкачественное течение эпилепсии может быть обусловлено врожденным нарушением процессов созревания головного мозга со стабилизацией состояния с наступлением пубертатного периода.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Дефиниция и структура фокальной, симптоматической и идиопатической форм эпилепсии.

Фокальные формы эпилепсии.

Согласно современным представлениям, фокальные эпилептические приступы возникают вследствие локальных разрядов в нейрональных сетях, ограниченных одной гемисферой, с большим или меньшим распространением [83], [85]. Фокальные (локализационно-обусловленные) эпилепсии традиционно подразделяются на симптоматические, криптогенные (синоним - вероятно симптоматические) и идиопатические формы [83]. Классификацию эпилептических синдромов согласно докладу комиссии 1ЬАЕ 2001г приводим в таблице 1.1.1

Таблица 1.1.1. Классификация эпилептических синдромов. Доклад комиссии ГЬАЕ по классификации и терминологии (2001). Знаком * помечены синдромы, находящиеся в процессе разработки. Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства.

Доброкачественные младенческие приступы (несемейные) Доброкачественная эпилепсия детства с центрально - височными спайками (роландическая)

Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)

Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)

Семейные (аутосомно - доминантные) фокальные эпилепсии.

Доброкачественные семейные приступы новорожденных Доброкачественные семейные приступы младенчества Аутосомно - доминантная ночная лобная эпилепсия Семейная височная эпилепсия

Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом * Симптоматические (или вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии.

Лимбические эпилепсии

Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией

Другие формы определенной локализации и этиологии Неокортикальные эпилепсии Синдром Расмуссена

Гемиконвульсивно - гемиплегический синдром Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества * Другие формы определенной локализации и этиологии Идиопатические генерализованные эпилепсии. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Эпилепсия с миоклонически - астатическими приступами Детская абсанс эпилепсия Эпилепсия с миоклоническими абсансами

Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом Юношеская абсанс эпилепсия Юношеская миоклоническая эпилепсия

Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико - клоническими приступами

Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс * Рефлекторные эпилепсии.

Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие

зрительной стимуляции

Первичная эпилепсия чтения

Стартл эпилепсия

Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений).

Ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Отахара Синдром Веста Синдром Драве

Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях * Синдром Леннокса - Гасто Синдром Ландау - Клеффнера

Эпилепсия с продолженной пик - волновой активностью во время медленного сна

Прогрессирующие миоклонус эпилепсии.

Специфические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта -Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.) Приступы, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна.

Доброкачественные приступы новорожденных Фебрильные приступы Рефлекторные приступы Приступы, связанные с отменой алкоголя

Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами

Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно -мозговой травмы

Единичные приступы или единичные серии приступов Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия)

Симптоматические формы эпилепсии.

Под симптоматическими подразумеваются формы эпилепсии с известным этиологическим фактором и верифицированными структурными изменениями в мозге, являющимися причиной эпилепсии. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия представляет собой проявление другого заболевания нервной системы: опухоли, дисгенезии мозга, метаболические энцефалопатии, последствие гипоксически-ишемического, геморрагического поражения головного мозга и др. [1], [10], [32], [40]. Для этих форм эпилепсии характерны неврологические нарушения, снижение интеллекта, резистентность к антиэпилептической терапии (АЭП).

Криптогенные формы эпилепсии.

Вероятно симптоматическими (синоним криптогенные, от греческого criptos - скрытый) формами эпилепсии называют синдромы с неуточненной, неясной этиологией. Подразумевается, что криптогенные формы являются симптоматическими, однако на современном этапе при применении методов нейровизуализации не удается выявить структурные нарушения в головном мозге [81].

Идиопатические фокальные эпилепсии.

При идиопатических фокальных формах отсутствуют заболевания, которые могут быть причиной эпилепсии. В основе идиопатических эпилепсий лежит наследственная предрасположенность с нарушением созревания мозга или генетически детерминированные мембрано- и каналопатии [78], [Fejerman & Caraballo, 2007]. При идиопатических фокальных формах эпилепсии (ИФЭ) у пациентов не отмечаются неврологический дефицит и нарушение интеллекта, а при проведении нейровизуализации отсутствуют признаки структурного поражения головного мозга [31], [75], [84].

Согласно предложенной Международной противоэпилептической Лигой (ILAE) к пересмотру классификации (Berg A.T. et al., 2010) [60],

эпилепсии классифицированы в соответствии с этиологией: генетические, структурно-метаболические и с неизвестной причиной.

Согласно этой классификации развитие эпилепсии с генетической этиологией является результатом известного или предполагаемого генетического дефекта. При этом основным симптомом заболевания являются приступы [60].

Структурно-метаболические причины эпилепсии включают пороки кортикального развития, нейро-кожные синдромы, опухоли головного мозга, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, сосудистые мальформации, перинатальные повреждения, инсульты и др. [60].

Эпилепсия с неизвестной этиологией может иметь генетическую природу (например, ранее нераспознанную каналопатию) или быть следствием нераспознанного структурного дефекта головного мозга [60].

1.2.Клинические, электроэнцефалографические, нейровизуализацион-ные особенности идиопатических фокальных эпилепсий.

Хотя и считается, что важным критерием идиопатической фокальной эпилепсии являются отсутствие очаговых симптомов в неврологическом статусе и нормальный интеллект, однако К.Ю.Мухин еще в 2000 году писал, что наличие очаговых симптомов и когнитивного дефицита является не абсолютным аргументом против диагноза идиопатической эпилепсии [31].

Важным критерием идиопатической фокальной эпилепсии является отсутствие структурных изменений в головном мозге, однако с внедрением современных высокоразрешающих методов нейровизуализации (МРТ и ПЭТ) стали появляться единичные публикации, в которых верифицируются различные изменения в мозге при типичных случаях идиопатической эпилепсии.

Gelisse Р., Genton Р. и соавт. в 1999 году наблюдали мальчика без отягощенного анамнеза и наследственности, у которого в возрасте 10 лет

возникли три ночных простых фокальных приступа с моторными и сенсорными симптомами с интервалом в один месяц. Последний приступ был с вторичной генерализацией. На ЭЭГ и во сне, и в бодрствовании отмечались доброкачественные эпилептиформные паттерны детского возраста. При проведении МРТ исследования у этого мальчика была выявлена атрофия правого гиппокампа. Назначена терапия вальпроатами. Приступы больше не повторялись, а эпилептиформная активность на ЭЭГ уменьшилась. Проведена ЭЭГ ее младшей 8-летней сестре, у которой никогда не было приступов и других неврологически значимых симптомов. У нее были зарегистрированы унилатеральлные правосторонние острые волны по морфологии соответствующие ДЭПД. Авторы исследования считают, что данные случаи показывают, что гиппокампальная атрофия, так же как и другие повреждения центральной нервной системы, могут быть найдены случайно у пациентов с ДЭПД на ЭЭГ [90].

Описано сочетание идиопатических форм эпилепсии с пороками развития головного мозга, синдромом Дауна, туберозным склерозом [116], [151], [140], [54]. Следует отметить, что серьезные нейрорадиологические исследования при идиопатической эпилепсии отсутствуют и представлены на основе анализа единичных случаев. Многие авторы подчеркивают, что морфологические изменения при идиопатической эпилепсии чрезвычайно сложно интерпретировать однозначно. По мнению Malafosse и соавт., в большинстве случаев нейрорадиологические нарушения при идиопатической эпилепсии представляют собой случайные находки, не связанные с заболеванием. Однако частота их обнаружения, по данным различных публикаций (5-20%), все же достаточно высока для «случайных находок». Не исключено, что данные нарушения влияют на течение и прогноз идиопатической эпилепсии [31], [116].

Важнейшая черта ИФЭ - абсолютно благоприятный прогноз заболевания со спонтанным прекращением приступов при достижении пациентами пубертатного периода [31], [86]. Идиопатические фокальные

эпилепсии относятся к «доброкачественным эпилепсиям». Многие авторы не приемлют термин «доброкачественный» для характеристики такого заболевания как эпилепсия. Однако общепринято, что к доброкачественным эпилепсиям относятся формы, удовлетворяющие 2-м основным критериям: обязательное купирование приступов (медикаментозное или спонтанное) и отсутствие у пациентов интеллектуально - мнестических нарушений, даже при длительном течении заболевания [86].

Для идиопатических фокальных эпилепсий характерен возраст детерминированный дебют заболевания. Например, роландическая эпилепсия не начинается после 13 лет [31].

Следующей характерной особенностью идиопатических фокальных эпилепсий является появление на ЭЭГ «функциональных спайков». Так назывались «доброкачественные эпилептиформные паттерны детства» -ДЭПД, специфические графоэлементы, состоящие из пятиточечного электрического диполя [18], [76], [113].

Паттерн ДЭПД впервые был описан в 50-х годах XX века [89]. Тогда он еще не имел названия ДЭПД и характеризовался мигрирующими спайками в центральновисочных областях. А в 1958 г. была описана клинико-электроэнцефалографическая корреляция [121], отмеченную при выявлении этого паттерна на ЭЭГ. И уже в 1960 г была выделена особая форма эпилепсии с характерными орофациальными и фарингооральными приступами и благоприятным прогнозом [91].

Предложенный в 1967 году Lombroso, термин «sylvian seizures» отражал характерную картину приступов при этой форме эпилепсии (цитируется по Niedermeyer E., Lopes Da Silva F., 1998) [123].

ДЭПД представляют собой стереотипные, высокоамплитудные спайки и острые волны длительностью около 50-80 мс и амплитудой 100300 мкВ с тремя четко определяемыми фазами и отчетливо выраженной

последующей медленной волной, проявляющиеся одиночно и в виде групп, чаще в центрально-височной (роландической) области [48], [49].

Для выявления ДЭПД обычно достаточно применения стандартного расположения электродов по системе 10-20, хотя фокус может располагаться в широком пространстве между лобным и теменным электродом, и при ограниченном распространении по конвексу может не обнаруживаться, особенно при погрешностях в наложении электродов [36].

По данным Medermeyer [123], центральный максимум пароксизмальной активности (диполя) отмечается несколько чаще, чем средневисочный.

Характерными особенностями ДЭПД на ЭЭГ являются (Мухин К.Ю., 2007) (Рис. 1.2.1):

■ Наличие пятиточечного электрического диполя, состоящего из острой и медленной волны.

■ Максимум «позитивности» диполя в лобных отведениях, а «негативности» в центрально - височных, что наиболее характерно для роландической эпилепсии.

■ Морфология комплексов напоминает зубцы QRS ЭКГ.

■ Региональный, мультирегиональный, латерализованный или диффузный характер активности.

■ Нестойкость эпилептиформной активности с возможным перемещением (шифт) при последующих записях ЭЭГ.

■ Активация в период 1-11 стадий фазы медленного сна.

■ Отсутствие четкой корреляции с наличием эпилепсии и с клиникой эпилепсии.

Рисунок 1.2.1. На рисунке представлен фрагмент ЭЭГ записи, выполненной во время сна, пациенту Х.Н. 7 лет. На фрагменте записи определяется мультирегиональная активность типа ДЭПД. Один классический комплекс ДЭПД отмечен стрелкой.

ДЭПД легко узнаваемы на ЭЭГ благодаря своей уникальной морфологической характеристике: высокоамплитудный пятиточечный электрический диполь. При этом подчеркивается важность именно морфологических характеристик данного ЭЭГ паттерна, а не его локализации [18].

Возраст обнаружения ДЭПД - от 3 до 16 лет с максимумом в 7 лет [64]. У взрослых ДЭПД регистрируются крайне редко [151].

В 2007 году на III конференции Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки К.Ю. Мухин представил классификацию «ДЭПД - ассоциированных состояний». В 2015 году классификация была доработана (табл.1.2.1). Показано, что ДЭПД - неспецифические эпилептиформные нарушения, возникающие в детском возрасте, которые

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Боровиков Константин Сергеевич, 2017 год

/ у

Единичные Несколько раз в Несколько раз в Несколько раз в

год месяц сутки

Частота приступов

минут и более (42,6% от всех пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД). Из всей группы больных пациенты с приступами продолжительностью от 4 минут до 9 минут, насчитывается 11,5 %. Приступы продолжительностью от 1 минуты до 3 минут возникали у 26,2% больных нашей группы. Короткие приступы продолжительностью меньше 1 минуты у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД возникали у 19,7% пациентов. Описанные данные приведены в таблице 3.1.14.

Таблица 3.1.14. Распределение пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД в зависимости от продолжительности приступов.

Длительность приступов Число пациентов (п) Процент от 61 пациентов.

Несколько секунд 12 19,7%

1-3 минуты 16 26,2%

4-9 минут 7 11,5%

От 10 минут и больше 26 42,6%

Графически приведенные данные отражены на диаграмме 3.1.14.

Диаграмма 3.1.14. Продолжительность приступов у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД

Число пациентов, п зи

25 -

20 -

15 -

10 -

5 0

>

х 5

ш 3 .0 X

<и

л

£ X

Ш

СП

>

X 5

Я? 4

Продолжительность

_ з приступов ^ £

2 £

Приводим историю болезни нашего пациента.

Родители девочки А.М. 9 лет обратились в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в возрасте 5 лет с жалобами на задержку психического развития и отсутствие речи, эпилептические приступы в анамнезе, слабость в левой руке и ноге.

Дебют приступов в возрасте 6 месяцев. Отмечались инфантильные спазмы, которые возникали серийно с частотой до 200 за серию, до 1000 спазмов за сутки. Спазмы были двусторонние, симметричные, тонические, серийные, возникали в бодрствовании. Приступы проявлялись серийными флексорными, симметричными, тоническими приведениями головы и рук к туловищу с последующим расслаблением. На фоне проводимой терапии сабрилом в дозе 100 мг/кг/сут приступы стали возникать значительно реже и полностью купировались в 1 год 3 месяца.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-ой беременности, протекающей с токсикозом в 1-м триместре, на протяжении всей беременности отмечались угроза прерывания, гестоз. Роды 2-е, самостоятельные, на 34-й нед. гестации, со стимуляцией. Вес при рождении 2130 г., длина 42 см. Оценка по шкале Апгар 7\8 баллов. Через 3 часа после родов - остановка дыхания. Находилась на ИВЛ в течение 5 дней. Выписаны домой в 4 месяца. Наследственность по эпилепсии не отягощена. Старшая сестра в возрасте 10 лет, здорова.

Неврологический статус в возрасте 5 лет. Сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без патологии (обоняние и зрение сохранено, движение глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, слух сохранен, глотание не нарушено, плечи поднимает, голову поворачивает, язык по средней линии). В двигательной сфере отмечается левосторонний гемипарез, больше кисти и стопы. Повышение карпорадиального, коленного и ахиллова сухожильных

рефлексов с расширением рефлексогенных зон на левой руке и ноге. Выраженная задержка моторного развития. В чувствительной сфере патологии не выявлено. Координаторная сфера без патологии. Высшие корковые функции: выраженная задержка психического развития, отсутствие речи.

При проведении видео-ЭЭГ мониторинга в возрасте 5 лет выявлено, что в состоянии бодрствования физиологические ритмы, включая альфа-ритм, не регистрируются. Биоэлектрическая активность головного мозга представлена диффузным замедлением с выраженным амплитудным преобладанием в передних отделах, в задних отделах преобладают низкоамплитудные волны. На этом фоне регистрируется латерализованное замедление по электродам правого полушария, а также бифронтально. Регистрируется эпилептиформная активность, представленная доминирующим фокусом в правой лобной области с периодическим распространением на правые центрально-височные отделы, а также с распространением на вертексные отделы в структуре регионального замедления с формированием на отдельных эпохах продолженного региональной эпилептиформной активности. А также в левой лобной области как независимо с разрядами в правой лобной области, так и синхронно с образованием бифронтальных разрядов с амплитудным преобладанием правосторонних спайков, в правой височной области в виде единичных спайк-волновых комплексов, в левой височно-теменной области в виде единичных спайк-волновых комплексов.

Мультирегиональная эпилептиформная активность представлена спайками, комплексами спайк-волна, комплексами острая-медленная волна амплитудой в целом не превышая 150-200 мкВ в правой лобной области в других фокусах преимущественно не превышает 100 мкВ. Во сне отмечается нарастание индекса и амплитуды (до 250-450 мкВ) региональной эпилептиформной активности в структуре регионального

замедления в правой лобно-центральной области с выраженным распространением на передние вертексные отделы, а также билатерально-синхронно на соседние отделы левого полушария со значительным снижением амплитуды. Эпилептиформная активность представлена комплексами спайк-волна, острая-медленная волна, множественная острая-медленная волна, медленными комплексами острая-медленная волна. Независимо спайк-волновые комплексы регистрируются в левой лобной области. Также в правых задних отделах отмечаются эпизоды появления ритмичного замедления с включением в структуру медленных волн спайкового компонента, а также низкоамплитудных спайков, комплексов острая-медленная волна, преимущественно в правой височно-теменной области. Во сне индекс мультирегиональной эпилептиформной активности высокий с преобладанием по индексу фокуса в правой лобной области. По морфологии данные эпилептиформные изменения соответствуют доброкачественным эпилептиформным паттернам детства (ДЭПД) (Рис. 3.1.4).

Рисунок 3.1.4. Электроэнцефалограмма пациентки А.М. 9 лет с синдромом ФЭДСИМ-ДЭПД. На эпохе представлена мультирегиональная эпилептиформная активность ДЭПД, сгруппированная в левых задних отведениях.

При проведении МРТ головного мозга (Рис. 3.1.5) в возрасте 10 месяцев визуализированы постгеморрагическая кистозная кавитация правой теменной и частично височной доли в стадии отдаленных репаративных глиозных изменений.

При последующем МРТ исследовании головного мозга в возрасте 5 лет выявляется зона рубцово-атрофических изменений вещества мозга правых лобной, теменной и височной долей, подкорковых структур справа с выраженным компенсаторным расширением субарахноидальных пространств и правого бокового желудочка - порэнцефалическая киста. Выраженные атрофические изменения лобных и теменных долей. Гипоплазия червя и миндалин мозжечка.

Рисунок 3.1.5. Пациентка А.М., 4,5 года. На снимках представлена обширная порэнцефалическая киста правой гемисферы.

На основе полученной информации ребенку был выставлен диагноз: «Последствия перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Гемипаретическая форма детского церебрального паралича: левосторонний гемипарез. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ».

Лечение. С 7 месяцев жизни после начала приступов пациентка получала терапию пролонгированными вальпроатами в течение 3 недель без эффекта. Препарат вызывал побочный эффект - рвоту, в связи с этим

препарат был отменен. За повторной медицинской помощью пациенты обратились в возрасте 11 месяцев, когда был назначен сабрил в дозе 1250 мг/сутки. Приступы стали возникать значительно реже и полностью купировались в 1 год 3 месяца. На момент обращения в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в возрасте 5 лет пациентка получала сабрил в дозе 750 мг/сут. В связи с выраженной эпилептиформной активностью на видео-ЭЭГ мониторинге, задержкой психического развития и отсутствием речи в 5 лет вигабатрин (сабрил) был отменен и введен леветирацетам (кеппра) в дозе 750 мг/сут. На этой терапии приступы не повторялись. Несколько улучшилось развитие: говорит отдельные слова. При проведении ночного видео-ЭЭГ мониторинга отмечается существенное улучшение: блокировался очаг эпилептиформной активности слева, уменьшилась биокципитальная активность. Сохранялась выраженная продолженная активность ДЭПД в лобно-центральных отведениях справа во сне. На терапии леветирацетамом в возрасте 6,5 лет девочка похудела. Отмечается резкий прогресс в развитии: говорит отдельные слова, лучше ходит, но сохраняется мультирегиональная активность ДЭПД больше слева. Доза леветирацетама была снижена до 500 мг/сут. В 7,5 лет доза леветирацетама снижена до 250 мг\сут. На ночном видео-ЭЭГ отмечается улучшение, но сохраняется мультирегиональная активность ДЭПД. В возрасте 8,5 лет препарат был полностью отменен. После отмены терапии у девочки продолжает наблюдаться стойкая клиническая ремиссия (отсутствие приступов с возраста 1 год 3 месяца), сохраняется мультирегиональная активность ДЭПД на ЭЭГ средним индексом.

Данный клинический пример наглядно иллюстрирует типичные электро-клинические особенности синдрома ФЭДСИМ-ДЭПД. Приступы и задержка психического развития у ребенка с ДЦП. Активность на ЭЭГ представлена ДЭПД мультирегионально, обширные изменения на МРТ головного мозга перинатального генеза. Клиническая ремиссия на терапии

с полным купированием приступов. Задержка психического развития на антиэпилептической терапии уменьшилась, но остается выраженной. Можно предположить, что задержка развития могла быть уменьшена назначением на 1-ом году кортикостероидов и быстрым купированием спазмов.

3.2. Результаты электроэнцефалографических исследований у больных ФЭДСИМ-ДЭПД.

Основная активность.

Анализ основной активности у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД в нашей группе пациентов по данным видео ЭЭГ мониторинга показал, что основная активность соответствует возрасту у 20 пациентов (32,8%), основная активность соответствует возрасту, но с эпизодами замедления у 7 пациентов (11,5%), отмечается замедление основной активности у 34 пациентов (55,7%). Приведенные данные суммированы в таблице 3.2.1.

Таблица 3.2.1. Основная активность у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД.

Характеристика основного ритма Частота встречаемости описанного признака

Основная активность соответствует возрасту 32,8%

Основная активность соответствует возрасту, но с эпизодами замедления 11,5%

Замедление основной активности 55,7%

Указанные закономерности отображены графически на диаграмме 3.2.1.

Диаграмма 3.2.1. Основная активность у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД.

□ Соответстует возрасту

Ш Соответствует возрасту,но с эпизодами замедления ■ Замедление основной активности

На рисунке (Рис. 3.2.1) представлена ЭЭГ пациента с ФЭДСИМ-ДЭПД с основной активностью в пределах возрастной нормы.

Рисунок 3.2.1. Электроэнцефалограмма пациента Х.Н, 7 лет. Основная активность в пределах возрастной нормы. Альфа-ритм 9 Гц амплитудой в среднем 70 мкВ, устойчиво регистрируется в задних отведениях, нередко со смещением градиента в височные отделы. В состоянии бодрствования регистрируется периодическое региональное тета-замедление в правой височной области и левой височно-затылочной области. Регистрируется эпилептиформная активность по морфологии соответствующая ДЭПД в вертексной области с распространением на левые центральные отведения с амплитудным преобладанием по вертексным электродам.

Эпилептиформная активность.

Связь возникновения эпилептиформной активности у больных ФЭДСИМ-ДЭПД с циклами сон-бодрствование.

Проанализировав результаты продолженных видео ЭЭГ мониторингов с включением сна у 61 пациента, мы получили следующие результаты. В 100% случаев у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД хотя бы на

одной записи выявляются ДЭПД. Более того, у всех пациентов во сне были выявлены ДЭПД (100%). ДЭПД характеризовались появлением и в бодрствовании, и во сне у 55 пациентов (90,2 %). ДЭПД только во сне встречались у 6 пациентов (9,8 %). Важно отметить тот факт, что только в бодрствовании ДЭПД не были выявлены ни у одного больного ФЭДСИМ-ДЭПД.

Из этого можно сделать следующие клинические выводы:

1) В случае отсутствия ДЭПД в бодрствовании необязательно, что их не будет выявлено и во сне.

2) В случае проведения исследования без включения сна, нельзя исключить наличие эпилептиформной активности во сне.

3) Если на ЭЭГ бодрствования регистрируются ДЭПД, то они обязательно будут выявлены и во сне.

4) Если ДЭПД не было выявлено во сне, то не следует ожидать их появления и в бодрствовании.

Приведенные данные отображены в таблице 3.2.2.

Таблица 3.2.2. Частота возникновения эпилептиформной активности у больных ФЭДСИМ-ДЭПД в разные фазы цикла сон-бодрствование.

Число пациентов, у которых выявлялся указанный признак, п Процент пациентов, у которых выявлялся указанный признак, %

ДЭПД у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД хотя бы на одной из записей продолженного видео ээг мониторинга с 61 100 %

включением сна

ДЭПД во сне у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД хотя бы на одной из записей продолженного видео ээг мониторинга с включением сна 61 100 %

ДЭПД в бодрствовании и во сне 55 90,2 %

ДЭПД только во сне 6 9,8 %

ДЭПД только в бодрствовании 0 0 %

Указанные данные проиллюстрированы на диаграмме 3.2.2.

Диаграмма 3.2.2. Частота встречаемости ДЭПД в разные периоды сон-бодрствование у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД

%

100 80 60 40 20 0

¿Г

Встречаемость ДЭПД

Несмотря на то, что в группе больных ФЭДСИМ-ДЭПД, ДЭПД одновременно в бодрствовании и во сне встречаются у подавляющего большинства пациентов (90,2%), следует отметить, что в большинстве случаев ДЭПД в бодрствовании у пациентов выявлялись далеко не на каждом исследовании. Это объясняется тем, что исследования проводились в группе пациентов с тяжелым неврологическим статусом и\или с выраженными когнитивными нарушениями, что резко сокращает информативность исследований в периоды бодрствования, а периоды пассивного бодрствования регистрируются короткие эпизоды записи только перед сном или после пробуждения. Поэтому, несмотря на то, что ДЭПД при проведении множества продолженных видео ээг мониторингов с включением сна одновременно в бодрствовании и во сне выявлялись в 90,2%, короткая рутинная ЭЭГ запись для выявления ДЭПД у этой группы пациентов неинформативна.

Локализация эпилептиформной активности у больных ФЭДСИМ-ДЭПД

Мы подсчитали число независимых фокусов эпилептиформной активности в головном мозге у больных ФЭДСИМ-ДЭПД по данным анализа записанных продолженных видео ээг мониторингов с включением сна у 61 пациента. Были получены следующие данные: 1 фокус эпилептиформной активности был выявлен у 19 пациентов (31,1%), 2 фокуса эпилептиформной активности было выявлено у 22 пациентов (36,1%), 3 и более фокусов (мультирегиональная эпилептиформная активность) в пределах одной или двух гемисфер были выявлены у 20 пациентов (32,8%). В том случае, если одному пациенту проводилось более одного мониторинга за весь период заболевания, в расчеты включался тот мониторинг, на котором было выявлено большее число фокусов. Полученные данные сведены в таблице 3.2.3.

Таблица 3.2.3. Число фокусов эпилептиформной активности, выявленных на электроэнцефалограмме при проведении продолженных видео ЭЭГ мониторингов с включением сна больных с ФЭДСИМ-ДЭПД нашей группы.

Число фокусов Число пациентов, у которых выявляется указанный признак, n Процент пациентов, у которых выявлялся указанный признак, %

1 фокус 19 31,1%

2 фокуса 22 36,1%

3 и более фокусов 20 32,8%

Указанные закономерности проиллюстрированы на круговой диаграмме 3.2.3.

Диаграмма 3.2.3. Число фокусов эпилептиформной активности, выявленных на электроэнцефалограмме при проведении продолженных видео ээг мониторингов с включением сна у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД нашей группы.

□ 1 фокус

ЕШ 2 фокуса

■ 3 и более фокусов

Отдельно мы рассчитали частоту билатерального распространения эпилептиформной активности и наличие диффузных разрядов у больных ФЭДСИМ-ДЭПД. В группе из 61 пациента билатеральное распространение было выявлено у 43 пациентов (70,5%) на одном или нескольких исследованиях. Наличие диффузных разрядов в этой группе было выявлено у 16 пациентов (26,2%) хотя бы на одном из всех проведенных продолженных видео ээг мониторингов с включением сна у каждого конкретного пациента с ФЭДСИМ-ДЭПД. Описанные данные приведены в таблице 3.2.4.

Таблица 3.2.4. Частота билатерального распространения эпилептиформной активности и наличие диффузных разрядов у больных ФЭДСИМ-ДЭПД.

Распространение разрядов на ЭЭГ Число пациентов, у которых выявляется указанный признак, п Процент пациентов, у которых выявлялся указанный признак, %

Билатеральное распространение эпилептиформной активности у больных ФЭДСИМ-ДЭПД 43 70,5%

Наличие диффузных разрядов у больных ФЭДСИМ-ДЭПД 16 26,2%

Рисунок (Рис. 3.2.2) демонстрирует энцефалографическую запись с мультирегиональной эпилептиформной активностью.

Рисунок 3.2.2. Пациент З.Р., 2 года. Во сне регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность: в правой центрально-височной области с распространением на правую теменно-затылочную область, в лобно-центрально-теменных вертексных отделах, в левой лобной области в виде единичных низкоамплитудных спайков. Эпилептиформные изменения имеют морфологию доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД).

Приводим пример (Рис. 3.2.3) энцефалографической записи с эпилептиформной активностью в виде билатеральных и диффузных разрядов.

Рисунок 3.2.3. Пациент М.А., 8 лет. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга регистрируется эпилептиформная активность, представленная в виде билатеральных разрядов ДЭПД в затылочно-задневисочных отделах.

гап г«» 1еа 232л гтя гагя гея гаг»

ЗОиы'с 15 и (В 1 Ги -15 Гц Сом

Приводим пример (Рис. 3.2.4) энцефалографической записи пациента с постоянной продолженной эпилептической активностью в фазу медленного сна.

Рисунок 3.2.4. Пациент с диагнозом ФЭДСИМ-ДЭПД. При проведении ночного видео-ЭЭГ-мониторинга выявляется постоянная продолженная эпилептиформная активность в фазу медленного сне (ПЭМС).

По результатам всех продолженных видео ЭЭГ мониторингов проведен анализ индекса эпилептиформной активности у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД нашей группы. Максимальный индекс эпилептиформной активности достигал 85-100% у 26 пациентов (42,6%), максимальный индекс эпилептиформной активности находился в диапазоне от 50 до 84% у 10 пациентов (16,4%), максимальный индекс эпилептиформной активности менее 50% был зарегистрирован у 25 пациентов (41%). Электрический эпилептический статус медленноволнового сна был зарегистрирован у 13,1 %. При анализе эпилептиформной активности на ЭЭГ мы часто сталкивались с так называемым явлением псевдо ESES (псевдо электрический эпилептический статус медленноволнового сна).

При псевдо ESES индекс эпилептиформной активности составляет свыше 50 %, а мультирегиональная активность, по морфологии представляющая ДЭПД, часто совпадает по времени, визуально формируя диффузные разряды, но в отличие от истинного, при псевдо ESES разряды формируются не за счет механизма билатеральной синхронизации, при котором разряд, возникающий в одном полушарии распространяется на второе, а является лишь фенокопией истинного ESES. Приведенные данные наглядно представлены в таблице 3.2.5.

Таблица 3.2.5. Индекс эпилептиформной активности у больных ФЭДСИМ-ДЭПД.

Максимальный индекс эпилептифорной активности за время наблюдения, % Число пациентов, у которых был выявлен максимальный индекс эпилептиформной активности, указанный в первом столбце, п Процент пациентов, у которых был выявлен максимальный индекс эпилептиформной активности, указанный в первом столбце, %

<50 25 пациентов из 61 41%

50 - 84 10 пациентов из 61 16,4%

85-100 26 пациентов из 61 42,6%

ESES 8 пациентов из 61 13,1%

Исследование показало, что нет достоверной связи между индексом ДЭПД и частотой фокальных моторных приступов. ДЭПД не являются ЭЭГ-паттерном фокальных приступов. Однако в случае продолженных латерализованных или диффузных разрядов высока вероятность возникновения эпилептического негативного миоклонуса или атипичных абсансов.

Представляет интерес динамика эпилептиформной активности у пациентов нашей группы в ходе лечения. Появившись на ЭЭГ сна однократно, ДЭПД продолжали регистрироваться постоянно во время всех

последующих записей многие месяцы или годы. Во всех случаях вначале отмечалось купирование эпилептических приступов и лишь затем ДЭПД. На фоне АЭП со временем постепенно наблюдались снижение индекса и амплитуды эпилептиформных комплексов. В случаях ПЭМС эпилептиформная активность и особенно электрический статус постепенно «затухали» и «освобождали» все большие и большие эпохи записи ЭЭГ для нормального ритма. ПЭМС становилась менее регулярной и ритмичной, появлялись все большие промежутки, свободные от эпилептиформной активности. Вместе с тем, региональные паттерны несколько усиливались, как во сне, так и в бодрствовании, замещая диффузную активность. Сначала эпилептиформная активность полностью исчезала при записи в бодрствовании, а затем и в период сна. К наступлению пубертатного периода эпилептиформная активность не регистрировалась ни в одном случае.

Рассмотрим клинический случай. Родители девочки С.С. 7 лет обратились в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в возрасте 4 лет с жалобами на приступы, задержку психомоторного развития, регресс навыков; гиперкинезы в конечностях с рождения.

Дебют приступов в возрасте 2 лет, когда появились вторично-генерализованные судорожные приступы, которые возникали во сне. Приступ начинался с плача. Далее возникали потеря сознания, тоническое напряжение тела и конечностей. Голова при этом была запрокинута назад, глаза заведены вверх. Длительность приступа меньше 1 минуты. После приступа засыпала. Приступы стали повторяться. В то время для лечения был назначен карбамазепин в суточной дозе 100 мг. На этой терапии наступила ремиссия приступов длительностью 1 год.

В 3 года у ребенка появились фокальные моторные клонические приступы (фациобрахиальные и гемиклонические). Чаще правосторонние, реже левосторонние. С частотой от 2 до 8 раз в мес. Все приступы

возникали во сне. В терапию были введены вальпроаты, затем ламотриджин. На этой терапии приступы продолжали возникать с частотой до 5 раз в месяц, но стали короче.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекающей с угрозой прерывания на 8 неделе беременности (кровотечение). Роды самостоятельные на 38 недели гестации. Оценка по шкале Апгар 1\6 баллов. Был выставлен диагноз гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, отек головного мозга, синдром угнетения ЦНС, асфиксия в родах, церебральная ишемия II-III степени, синдром дыхательных расстройств (ателектазы), дыхательная недостаточность III степени, постгипоксическая кардиопатия, ангиопатия сетчатки обоих глаз I степени. Ребенок находился на ИВЛ 3-ое суток. Отмечалась грубая задержка психомоторного развития. Самостоятельно сидит с 3х лет. В наследственности дедушка по отцовской линии болеет эпилепсией.

Неврологический статус в возрасте 7 лет. Сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы без патологии (обоняние и зрение сохранено, движение глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, слух сохранен, глотание не нарушено, плечи поднимает, голову поворачивает, язык по средней линии). В двигательной сфере выраженная задержка моторного развития. Девочка держит голову плохо, не ходит, ползает. Гиперкинезы в конечностях, атетоз в кистях и стопах, мышечная гипотония. В чувствительной сфере патологии не выявлено. Высшие корковые функции: выраженная задержка психического и речевого развития. Очень эмоциональна, инструкции выполняет, речь - выраженная дизартрия.

При проведении видео-ЭЭГ мониторинга выявлено замедление основной активности фоновой записи. В состоянии бодрствования выявляются эпизоды медленноволновых акцентуаций. В состоянии бодрствования и во сне в структуре периодического регионального

замедления тета-диапазона регистрируется мультифокальная эпилептиформная активность в виде спайков, острых-волн, пик- и полипик-волна (Рис 3.2.5): в левой центральной области с распространением на левую теменно-височную область, редко на гомологичные отделы правого полушария и электроды центральной вертексной области амплитудой в среднем 150 мкВ; в правой центральной области с реверсией фазы под электродом С4 с распространением на правую теменно-височную область амплитудой в среднем 100 мкВ; вертексной области с реверсией фазы под электродом Cz как независимо, так и синхронно, амплитудой в среднем 150 мкВ; левой височно-центральной амплитудой до 300 мкВ; правой височной области, амплитудой в среднем 100 мкВ; правой затылочной области, амплитудой в среднем 100 мкВ. Периодически эпилептиформная активность из правых и левых очагов совпадают во времени, образуя картину билатерально-асинхронных разрядов. В бодрствовании индекс мультирегиональной эпилептиформной активности на отдельных эпохах достигает 100%, в среднем индекс представленности эпилептиформной активности не превышает 50%. Физиологические паттерны сна регистрируются неустойчиво за счет выраженной продолженной эпилептиформной активности. Во сне отмечается повышение индекса представленности эпилептиформной активности на отдельных эпохах достигая 100%. За счет крайне высокой представленности эпилептиформной активности создается впечатление картины билатерально-синхронных разрядов.

Во время сна (в 6.11) отмечались аритмичные подергивания большого пальца левой руки длительностью 1 мин. 30 сек. Во время данного эпизода на ЭЭГ на фоне мультирегиональной эпилептиформной активности обращает на себя внимание появление в правой центральной области региональных групп полиспайков, элементов низкоамплитудной быстроволновой активности. Учитывая клинико-

электроэнцефалографические особенности, указанные эпизоды можно расценить в рамках фокального эпилептического миоклонуса.

Рисунок 3.2.5. Энцефалограмма пациента С.С. 7 лет. Мультифокальная эпилептиформная активность по типу ДЭПД.

При проведении МРТ головного мозга (Рис. 3.2.6) в возрасте 4х лет визуализирован атрофический процесс коры головного мозга, атрофия подкорковых ганглий, мозжечка.

Рисунок 3.2.6. МРТ пациентка С.С., 4,5 года. На снимке визуализируется атрофический процесс коры головного мозга; вторичная вентрикуломегалия, задержка миелинизации.

15ТСЕМЗО\Л1 Ех: 4059 Р1. С/АХ Т2 РвЕ £е; 104/5

|ш: 16/24 Ах: 316.2 (С01)

Мад: 1 2х

Г АМ8

Асс: 2009 РвЬ 17 Асч Тш: 11 56:02

Л : Х

к

X

-

ЕТ: 21

Т1*: 4760.0

ТЕ 85.7

НЕАО

4 0в)к/2 0*р

МОСМ/ИпОСМУШО

УЛГ1492 1:746

Р ЭРО\/: 22.0 х 22 Ост

На основе полученной информации ребенку был выставлен диагноз: «Последствия перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Гиперкинетическая форма детского церебрального паралича: двойной атетоз. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ».

На момент обращения в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в возрасте 4 лет пациентка получала карбамазепин 200 мг 1/2 таблетки 2 раза в день (200 мг\сут), вальпроат натрия 250 мг утром и 300 мг вечером (550 мг\сут), ламотриджин 25 мг 1 таб на ночь. В связи с выявлением при проведении видео-ЭЭГ мониторинга миоклонических приступов решено постепенно отменить терапию карбамазепином. Ламотриджин также был отменен. Рекомендовано

увеличить дозу вальпроата натрия до 600 мг в сутки, ввести топирамат в дозе 50 мг в сутки. На этой терапии приступы не возникают в течение полу года, отмечается уменьшение индекса эпилептифомной активности в бодрствовании. В возрасте 4,5 лет решено снизить дозу вальпроата натрия до 450 мг в сутки и увеличить дозу топирамата до 62 мг в сутки. На этой терапии частота приступов составила около 2х приступов в год. На момент окончания исследования в возрасте 7 лет было достигнуто сохранение частоты приступов 2 раза год. При проведении видео-ЭЭГ мониторинга отмечается уменьшение индекса эпилептиформной активности в бодрствовании, сохранение высокого индекса эпилептиформной активности во сне (на отдельных эпохах достигая 90-100%, в целом превышая 50-60%). Хорошо продвигается в умственном развитии, знает все буквы. Сохраняется выраженная задержка двигательного развития.

Данный клинический пример наглядно иллюстрирует типичные электро-клинические особенности синдрома ФЭДСИМ-ДЭПД: выраженный лечебный эффект в плане частоты приступов и менее выраженный эффект в плане когнитивного развития, моторных навыков, эпилептиформных разрядов во сне.

3.3. Результаты нейровизуализационных исследований у больных

ФЭДСИМ-ДЭПД

У всех пациентов (100%) с ФЭДСИМ-ДЭПД согласно критериям включения в группу выявлялись те или иные изменения при нейровизуализации. Все изменения (100%) являлись либо следствием дизонтогенеза, либо последствием перинатальной патологии. Рассмотрим подробнее, какие именно изменения выявлялись у больных ФЭДСИМ-ДЭПД в обследованной группе пациентов.

Наиболее часто у больных ФЭДСИМ-ДЭПД мы встречали различные кисты и кистозные изменения (у 21 пациента, что составило 34,4%), перивентрикулярную лейкомаляцию (у 20 пациентов, что

составило 32,8%), атрофию коры больших полушарий (у 19 пациентов, что составило 31,2%), вентрикуломегалию (у 17 пациентов, что составило 27,9%).

Значительно реже у больных ФЭДСИМ-ДЭПД выявлялись гипоплазия\атрофия полушарий\червя мозжечка (у 6 пациентов, что составило 9,8%), локальные глиозные изменения в полушариях головного мозга (у 6 пациентов, что составило 9,8%), ишемические или геморрагические очаги (у 6 пациентов, что составило 9,8%); каллезопатия (у 4 пациентов, что составило 6,6%), фокальная кортикальная дисплазия (6,6%), парасагиттальный некроз (6,6%). По одному случаю были выявлены кортикальные туберы, субдуральная гигрома, астроцитома (1,6%). Диффузные изменения у больных ФЭДСИМ-ДЭПД на МРТ выявлялись в 62,3% случаев. Локальные изменения выявлялись у 45,9% пациентов. Следует помнить, что у части пациентов выявлялись как диффузные, так и локальные изменения на МРТ головного мозга, с этим связан том факт, что суммарный процент диффузных и локальных изменений превышает 100%. Изолированно диффузные изменения на МРТ констатировались в 54,1% случаев; изолированно локальные - у 32,8%; сочетано диффузные и локальные - у 13,1% пациентов. Полученные данные приводим в сводной таблице 3.3.1.

Таблица 3.3.1. Частота встречаемости выявленных изменений при нейровизуализации у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД в обследованной группе.

Характер изменений при нейровизуализации Число пациентов, у которых выявлялись указанные изменения, n Процент пациентов, у которых выявлялись указанные изменения, %

Различные изменения при нейровизуализации 61 100%

Изменения, являющиеся следствием дизонтогенеза, либо последствием перинатальной патологии 61 100%

Кисты и кистозные изменения 21 34,4%

Перивентрикулярная лейкомаляция 20 32,8%

Атрофия коры больших полушарий 19 31,2%

Вентрикуломегалия, гидроцефалия 17 27,9%

Гипоплазия\атро фия полушарий\червя мозжечка 6 9,8%

Глиозные изменения в полушариях головного мозга 6 9,8%

Другие ишемические и геморрагические очаги или деструкции головного мозга 6 9,8%

Каллезопатия 4 6,6%

ФКД 4 6,6%

Парасагитальный некроз 3 4,9%

Субдуральная гигрома 1 1,6%

Кортикальные туберы 1 1,6%

Астроцитома 1 1,6%

На рисунках (Рис. 3.3.1; Рис. 3.3.2; Рис. 3.3.3; Рис. 3.3.4; Рис. 3.3.5)

представлены результаты нейровизуализации больных ФЭДСИМ-ДЭПД.

Рисунок 3.3.1. Пациентка А.М., 4,5 года. На снимках представлена обширная порэнцефалическая киста правой гемисферы.

Рисунок 3.3.2. (представлен ниже|). Пациент З.Р., 2,5 года. Регистрируются мультифокальные постоперационные изменения структуры лобных костей. Тригоноцефалическая конфигурация черепа. Явления остаточной постгипоксической лейкопатии перивентрикулярного белого вещества обеих теменных долей: четко ограниченные зоны повышения Т2 сигнала, гиперинтенсивные во FLAIR, локализованные в белом веществе лобно-теменных и теменно-затылочных долей. Вторичная вентрикуломегалия боковых желудочков. Истончение мозолистого тела в области перешейка — вторичная каллезопатия.

0 4Т Aperto Ex: 201001278 FLAIR TRS 5mm S*:4/6 Im: 1ЭЛ1 Ax: S5.6 (COI)

RDKB

О GESERVICE Acc: 2010 Jan 27 Acq Tm: 13:16:01 960

256x1021

ET: 9

TR: 9892 0 ТЕ: 95 0 Head

5 0thk/1 Osp

Id DCM / Lin PCM/ld lD W 25525 L: 12763

DFOV: 22.0x22 0cml

0.4Т Aperto

Ex 201001278

FLAIR TRS 5mm

Se:4/6

Im: 14/21

Ax: S11.6 (COI)

Mag 2 4x

ET: 9

TR: 9892 0 ТЕ: 95 0 Head

5 Ottik/1 Osp .

ld:OCM / LinBCM / Id.lD 1

W25525 L:12763

GESERVICE Асе: 2010 Jan 27

0 4T Aperto Ex:201001278 FLAIR TRS 5mm Se 4/6 Im: 8/21

Acq Tm: 13:15:01 850■ Ax: I24.0 (COI) 256 x 1021 Mag 2 4x

- L ■ R

DFOV: 22.0 x 22 Ocnv

ET: 9

TR 9892 0 ТЕ: 95 0 Head

5 0thk/1 Osp ,

Id OCM / Lin ÖCM / Id.lO .

W 25684 L 12842

О GESERVICE Асе: 2010 Jan 27 Acq Tm: 13:15:01 850

DFOV: 22 0 x 22 0cm

Рисунок 3.3.3. (представлен ниже|). Пациентка М.С., 3,5 года. На представленных КТ изображениях обращает на себя внимание наличие изолированного вторичного расширения и деформации контуров задних отделов тел боковых желудочков - последствия атрофической редукции перивентрикулярного белого вещества обеих теменно-затылочных долей. Ликвородинамика полностью компенсирована. В целом результат воздействия гипоксического стресс-фактора на структурно незрелый мозг. Проявление постгипоксической перивентрикулярной лейкопатии.

Рисунок 3.3.4. (представлен ниже|). Пациентка О.М., 11 мес. На представленных МР изображениях картина грубой остаточной постгипоксической перивентрикулярной лейкопатии - объем белого вещества обеих гемисфер атрофически редуцирован, тела боковых желудочков реактивно расширенны. В перивентрикулярных зонах обеих затылочно-теменных и лобно-теменных долей визуализируются четко ограниченные зоны лейкопатии. Кортикальная пластина атрофична, субарахноидальные пространства лобно-височно-теменных долей обеих гемисфер викарно расширены. Структура белого вещества гипомиелинизирована (инфантильный релаксационный паттерн). Имеет место кистовидное расширение большой цистерны задней черепной ямки. В целом результат воздействия гипоксии-аноксии (вероятно, пре, интранатальной) на структурно незрелый мозг.

Рисунок 3.3.5. (представлен ниже|). Пациент С.С., 11 лет. Участок фокальной кортикальной дисплазии, сопряженный с локальным кистовидным расширением субарахноидальных пространств (симптом «кортикальной ямки») в левой лобно-теменной области. Кроме того, сохраняются явления умеренно выраженной остаточной постгипоксической лейкопатии в перивентрикулярном белом веществе обеих теменных долей. Тела боковых желудочков незначительно вторично расширены; латеральные контуры тел умеренно деформированы.

1 5Т СЕМгСИЛ)

Ех: 55428

Р1. [>/СС« Т2 РЭЕ

107/5 1т: 6/25

Сог А41.2 (С01) Мад: 1 2х

(?ОКВ

М СЕ5Е(Л/1СЕ Асе: 2009 оер 30 Ас я Тт: 08:45:06

256x192

Р.

50 4?

ЕТ: 24 ТЯ: 5320 0 ТЕ 82 5 НЕАО

5 0№к/2 Охр ,

1<1:ОСМ / ЬпОСМ /14:10 I

Л1 1 305 1:652

I I I

DFOV24.Ox24.Ocm

1 5Т СЕМЭСЛМ Ех: 55428 РЮ/АХ Т1 5Е ве: 105/5 1ш: 19/24 Ах: $59 8 (С01)

Мад: 2.4х

(?ОКВ

М СЕБЕ^СЕ Асе: 2009 Эвр 30 Аеч Тт: 08:40 16

256x160

ЕТ: О ТР:500 О ТЕ 9 0 НЕАО

4 0№к/2 Охр . кШСМ/ЦпОСМ/ШО. 192 1:596

I I I

йРОУ: 24 0 х 24 Ост

1.5Т GEMSOW Ех: 55428 Р10/АХ Т2 РЭЕ 5в: 104/5 1т: 19/24 Ах: 559 8 (СО!)

(?ОКВ

М СЕ5Е1МСЕ Асе: 2009 Бар 30 Аеч Тт: 08:38 54

256 х 224

ЕТ: 21 ТР: 4740.0 ТЕ 84 6 НЕАО 4 0йЛ/2.0хр

1<1 ОСМ/Ил:ОСМ/1(1:10 I \Л/:1358 1:679

ОРОУ 24 0 х 24.Ост

1.5ТСЕМ50\Л/ Ех: 55428 Р|.:В/АХР1А1Р Эв: 106/5 1т: 17/24 Ах: 847.8 (СОК

Мад 2.4х

А,

(ЮКВ

М ОЕЭЕКУЮЕ Асе: 2009 £ер 30 Аеч Тт: 08:41 59

256x128

ЕТ: О

Т1Ч 8002.0

ТЕ: 120 6

НЕАО

4 0Лк/2 Охр

1с1 ОСМ/иоОСМ/^.Ш

\Н:720 1.360

I I I I I I I I Р ОРО\/: 24.0 х 24 Ост

Приведем клинический пример. Родители мальчика М.Д. 4,5 лет обратились в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в возрасте 1,5 лет с жалобами на выраженную задержку

психического развития и полное отсутствие речи, эпилептические приступы.

Дебют приступов через 10 часов после рождения. Отмечался фокальный приступ с тоническим напряжением рук и ног, адверсией головы и глаз влево, сопровождающийся криком. Длительность приступа составила 7 секунд. После этого приступа в течение первого месяца жизни у ребенка отмечались одиночные тонические эпилептические спазмы до 30-50 в сутки, чаще после пробуждения. Приступы купировались в возрасте 4,5 мес. В возрасте 9 месяцев при температуре тела 40,5С возник вторично-генерализованный судорожный приступ, который приобрел статусное течение. Купирован в реанимации с применением наркоза. Общая продолжительность статуса составляла 4 часа. С 9 месяцев отмечается клиническая ремиссия (приступы больше не повторялись).

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекающей на фоне ОРВИ, анемии, преждевременного старения плаценты. Роды на 39 недели гестации, самостоятельные, околоплодные воды мекониального цвета, цианоз кожных покровов ребенка после рождения. Сразу не закричал. Оценка по шкале Апгар 7\8 баллов. Вес при рождении 3080 г, рост 51 см. В течение 2х недель после рождения проводилась ИВЛ. Наследственность по эпилепсии не отягощена.

Неврологический статус на момент осмотра (в возрасте 1,5 лет). Сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: реакции фиксации и прослеживания взора нет. Лицо симметричное, слух сохранен, глотание не нарушено, язык по средней линии. В двигательной сфере отмечается выраженная задержка моторного развития. Голову держит с трудом. Сам не садится. Симметричное экстензорное повышение мышечного тонуса. В чувствительной сфере патологии не выявлено. Высшие корковые функции: отмечается выраженная задержка психического и речевого развития.

При проведении видео-ЭЭГ мониторинга выявлены выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Основная активность замедлена. В состоянии бодрствования выявляется продолженное замедление в левых лобно-центрально-теменно-затылочных и правых теменно-центрально-височно-затылочных отделах независимо. В структуре замедления регистрируется мультифокальная эпилептиформная активность, представленная спайками, комплексами пик-волна и острая-медленная волна, амплитудой до 220 мкВ: в левой лобно-центрально-теменной области с тенденцией к распространению на правые лобно-центрально-теменные отделы (доминирует); в левой височно-затылочной области; в правых центрально-теменно-височно-затылочных отделах с тенденцией к распространению на левые центрально-височно-теменные отделы. Сон слабо дифференцирован по фазам за счет выраженной представленности эпилептиформной активности. Во сне регистрируется продолженное замедление в левых лобно-центрально-теменно-затылочных и правых теменно-центрально-височно-затылочных отделах независимо. Во время сна в структуре замедления регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность (Рис 3.3.6), представленная спайками, комплексами пик-волна и острая-медленная волна, амплитудой до 650 мкВ: в левой лобно-центрально-височной области (доминирует) с тенденцией к распространению на вертексные и правые лобно-центрально-височные отделы, иногда со склонностью к диффузному распространению; в левой височно-затылочной области; в правых центрально-теменно-височных отделах с тенденцией к распространению на левые центрально-височно-теменные отделы, иногда со склонностью к диффузному распространению. Эпилептических приступов за время проведения исследования не зарегистрировано. По морфологии данные эпилептиформные изменения соответствуют доброкачественным эпилептиформным паттернам детства (ДЭПД).

Рисунок 3.3.6. Представлена одна эпоха видео-ЭЭГ мониторинга пациента М.Д. 4,5 года. В ходе мониторинга у пациента была выявлена мультирегиональная активность по типу ДЭПД.

гмоооов оэ м э> о*» »«•«»• иг 1 »«•&«•• о» те г\1 с*шл тшгогф** Сшчирт

При проведении МРТ головного мозга (рис. 3.3.7) в возрасте 10 месяцев визуализированы гипоксически-ишемические изменения белого вещества (лейкопатия), атрофические изменения лобных и височных долей, гипоплазия мозолистого тела.

Рисунок 3.3.7. МРТ головного мозга пациента М.Д., 10 мес. На снимке визуализируются гипоксически-ишемические изменения белого вещества (лейкопатия), атрофические изменения лобных и височных долей, гипоплазия мозолистого тела.

На основе полученной информации ребенку был выставлен диагноз: «Последствия перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Выраженная задержка психомоторного развития. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ».

Лечение. На первом году жизни после начала приступов в 1,5 месячном возрасте стали постепенно вводить сабрил. Приступы купировались в возрасте 4,5 мес. После возникновения эпилептического статуса в возрасте 9 месяцев доза сабрила была увеличена до 500 мг в сутки. С 1,5 лет ребенок проходит терапию в Институте детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки. В связи с выраженной задержкой

психического развития, полным отсутствием речи, тяжелым эпилептическим приступом в 9 месяцев, выраженными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ было решено в терапию ввести вальпроевую кислоту в дозе 36 капель (360 мг в сутки). В возрасте 2 года 3 месяцев отмечается прогресс в психо-моторном развитии: ребенок стал уверенно держать голову, немного ползает и гулит. Эмоционален. У ребенка отмечаются проблемы со зрением - зрительная агнозия. При проведении ночного видео-ЭЭГ мониторирования отмечается существенное улучшение: уменьшение представленности эпилептиформной активности в бодрствовании (сохраняется в виде единичных разрядов) и уменьшение активности во сне. Принято решено снизить сабрил до дозы 250 мг в сутки (в 2 приема) и увеличить вальпроевую кислоту до дозы 400 мг в сутки. На приеме в 2 года 7 месяцев отмечает прогресс в психомоторном развитии: ребенок стал лучше ползать, гулит. При проведении ночного видео-ЭЭГ мониторирования отмечается улучшение в виде снижения индекса эпилептиформной активности и во сне и в бодрствовании. Рекомендована отмена сабрила в течение 3х месяцев. Увеличение дозы пролонгированной формы вальпроевой кислоты до дозы 450 мг в сутки. В возрасте 4,5 лет при проведении ночного видео-ЭЭГ мониторирования выявлена существенная положительная динамика: исчезновение эпилептиформной активности в бодрствовании. Решено снизить дозу пролонгированной формы вальпроевой кислоты до 300 мг в сутки. Приступы больше не повторялись. Параллельно за время лечения ребенок курсами получал ноотропную терапию. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика (ребенок вступает в диалог используя свои звуки, ползает), но сохраняется выраженная задержка психо-моторного развития (ребенок не сидит, слоговая речь отсутствует, отмечается зрительная агнозия).

3.4. Клинико-электро-нейровизуализационные корреляции у больных ФЭДСИМ-ДЭПД

Отдельно мы проанализировали в обследованной группе пациентов корреляции клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных данных. Нами была разработана методика подхода к оценке клинико-электро-нейровизуализационных корреляций. Оценивалась взаимосвязь 4-х основных параметров: сторонность поражения головного мозга по данным неврологического осмотра, сторонность поражения головного мозга на основании описания семиологии приступов, сторонность поражения головного мозга по данным ЭЭГ и результатам нейровизуализации. Были выделены 4 степени корреляции по мере уменьшения степени взаимосвязи 4-х, описанных выше, параметров:

■ 1-ая степень корреляции: совпадение всех клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных параметров (4-х указанных выше параметров).

■ 2-ая степень корреляции: совпадение трех из четырех параметров.

■ 3-я степень корреляции: совпадение 2-х из 4-х параметров.

■ 4-ая степень корреляции: отсутствие четкой корреляции.

На основании 4х выделенных выше степеней корреляций было создано 4 группы. Каждый из 61 пациента с ФЭДСИМ-ДЭПД был отнесен в одну из 4х, описанных выше, групп. Оценка степеней корреляции производилась путем сравнения процента вошедших в различные группы пациентов больных ФЭДСИМ-ДЭПД. В первую группу (1-ая степень корреляции) вошло 9,8% из 61 пациента с ФЭДСИМ-ДЭПД. Во вторую группу (2-ая степень корреляции) вошло 14,8% пациентов. В третью группу (3-я степень корреляции) вошло 37,7% пациентов. В четвертую группу (4-ая степень корреляции) вошло 37,7% пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД. Таким образом, получается, что полная корреляция сторонности поражения

головного мозга по данным неврологического статуса, сторонности поражения головного мозга по описанию семиологии приступов, сторонности поражения головного мозга по данным ЭЭГ и результатам нейровизуализации наблюдалась лишь в 9,8%, а неполная корреляция в 90,2%. Описанные данные приведены в таблице 3.4.1. Таблица 3.4.1. Распределение больных ФЭДСИМ-ДЭПД по группам в зависимости от степени корреляции сторонности поражения головного мозга по данным неврологического статуса, сторонности поражения головного мозга по описанию семиологии приступов, сторонности поражения головного мозга по данным ЭЭГ и результатам нейровизуализации.

Число пациентов с указанной степенью корреляции, п Процент пациентов с указанной степенью корреляции, % Процент пациентов с указанной степенью корреляции, %

1-ая степень корреляции: совпадение всех клинико-электро-анатомических параметров (всего 4 основных параметра: неврологический статус, семиология приступов, данные ЭЭГ, данные нейровизуализации) 6 9,8% 9,8% полная корреляция

2-ая степень корреляции: совпадение трех из четырех параметров 9 14,8% 90,2% неполная корреляции

3-я степень корреляции: совпадение 2х из 4х параметров 23 37,7%

4-ая степень корреляции: 23 37,7%

отсутствие корреляции

параметров

Графически представленные данные отражены в круговой диаграмме

3.4.1.

Диаграмма 3.4.1. Распределение больных с ФЭДСИМ-ДЭПД по группам в зависимости от степени корреляции сторонности поражения головного мозга по данным неврологического статуса, сторонности поражения головного мозга по описанию семиологии приступов, сторонности поражения головного мозга по данным ЭЭГ и результатам нейровизуализации.

■ Полная корреляция

□ 2-ая степень корреляции

□ 3-я степень корреляции

□ 4-ая степень корреляции

Рассмотрим состав каждой из четырех групп корреляции более подробно. В группе с 1-ой степенью корреляции (совпадение всех клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных параметров) из 6 пациентов этой группы у 5-ти (83,3%) по данным

неврологического статуса, описанию семиологии приступов, электроэнцефалографическим и нейровизуализационным данным определяется поражение правого полушария. У 1-го (16,7%) пациента из этой группы определяется поражение левого полушария.

В группе со 2-ой степенью корреляции (совпадение трех из четырех параметров) из 9 пациентов у 5 пациентов (55,6%) отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса, описанию семиологии приступов, ЭЭГ. У 2-х пациентов из 9-ти этой группы (22,2%) отмечалась корреляция сторонности поражения по данным ЭЭГ, МРТ и описанию семиологии приступов. У 1-го пациента (11,1%) группы пациентов со 2-ой степенью корреляции отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса, результатам ЭЭГ и МРТ исследований. Также у 1-го пациента (11,1%) этой группы пациентов отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса, описанию семиологии приступов и результатам МРТ исследования. В группе со 2-ой степенью корреляции из 9 пациентов у 4-х (44,4%) отмечается поражение правого полушария, у 5-ти (55,6%) отмечается поражение левого полушария. Описанные закономерности приводим в таблице 3.4.2.

Таблица 3.4.2. Структура группы пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД со 2-ой степенью корреляции.

а) Представляем частоту поражение левого и правого полушария по данным 3-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и

нейровизуализационные данные) в группе со 2-ой степенью корреляции у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД.

Признак, встречающийся у пациентов в группе со 2-ой степенью корреляции Число пациентов в группе со 2 степенью, п Процент пациентов от всех пациентов в группе со 2 степенью корреляции, %

Все пациенты в группе со 2-ой степенью корреляции 9 100%

Поражение правого полушария по данным 3-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографическ ие и нейровизуализационные данные) 4 44,4%

Поражение левого полушария по данным 3-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографическ ие и нейровизуализационные данные) 5 55,6 %

б) Группа пациентов больных ФЭДСИМ-ДЭПД со 2-ой степенью корреляции была разделена на 4 части в зависимости от того, по каким 3-м из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные) происходила корреляция. Результаты представлены в таблице.

Признак, встречающийся у пациентов в группе со 2-ой степенью корреляции Число пациентов в группе со 2 степенью корреляции, п Процент пациентов от всех пациентов в группе со 2 степенью корреляции, %

Все пациенты в группе со 2-ой степенью корреляции 9 100%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические данные 5 55,6%

Коррелируют следующие признаки: описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные 2 22,2%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные 1 11,1%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, нейровизуализационные данные 1 11,1%

В группе с 3-ей степенью корреляции (совпадение 2-х из 4-х параметров) из 23 пациентов у 10 пациентов (43,5%) отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса и описанию семиологии приступов. У 5-ти пациентов (21,7%) из 23-х этой группы отмечалась корреляция сторонности поражения по описанию семиологии приступов и результатам МРТ исследования. У 3-х пациентов (13,0%) группы пациентов с 3-ей степенью корреляции отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса и результатам МРТ исследований. Также у 3-х пациентов (13,0%) группы пациентов с 3-ей степенью корреляции отмечалась корреляция сторонности поражения по данным неврологического статуса и результатам ЭЭГ исследований. У 1-го пациента (4,4%) группы пациентов с 3-ей степенью корреляции отмечалась корреляция сторонности поражения по данным описания семиологии приступов и результатам ЭЭГ исследований. Также у 1-го ч пациента (4,4%) группы пациентов с 3-ей степенью корреляции отмечалась корреляция сторонности поражения по данным результатов ЭЭГ и МРТ исследований. В группе с 3-ей степенью корреляции по результатам корреляции 2-х из 4-х, описанных выше, параметров из 23-х пациентов у 11-ти пациентов (47,8%) отмечается поражение правого полушария, у 12-ти пациентов (52,2%) отмечается поражение левого полушария. Описанные закономерности приводим в таблице 3.4.3.

Таблица 3.4.3. Структура группы пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД с 3-ей степенью корреляции.

а) Представляем частоту поражение левого и правого полушария по данным 2-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и

нейровизуализационные данные) в группе со 3-ей степенью корреляции у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД.

Признак, встречающийся у пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции Число пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции, п Процент пациентов от всех пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции, %

Все пациенты в группе с 3-ей степенью корреляции 23 100%

Поражение правого полушария по данным 2-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные) 11 47,8%

Поражение левого полушария по данным 2-х из 4-х признаков (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные) 12 52,2%

б) Представляем вероятность выявления различных 2-х признаков из 4-х (данные неврологического статуса, описание семиологии приступов, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные), по которым происходит корреляция у разных частей группы с 3-ей степенью корреляции у больных с ФЭДСИМ-ДЭПД.

Признак, встречающийся у пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции Число пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции, п Процент пациентов от всех пациентов в группе с 3-ей степенью корреляции, %

Все пациенты в группе с 3-ей степенью корреляции 23 100%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса, описание семиологии приступов 10 43,5%

Коррелируют следующие признаки: описание семиологии приступов и нейровизуализационные данные 5 21,7%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса и нейровизуализационные данные 3 13,0%

Коррелируют следующие признаки: данные неврологического статуса и электроэнцефалографические данные 3 13,0%

Коррелируют следующие признаки: электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные 1 4,4%

Коррелируют следующие 1 4,4%

признаки: описание

семиологии приступов,

электроэнцефалографические

данные

В группе с 4-ой степенью корреляции четкая корреляция сторонности поражения по результатам клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных параметров отсутствует. Рассмотрим подробнее структуру этой группы. Из 23-х пациентов этой группы у 22-х (95,7%) неврологический статус не дает информации о латерализации поражения. У 1-го пациента (4,3%) этой группы по данным неврологического статуса отмечается поражение левого полушария.

При оценки результатов проведенных продолженных видео ЭЭГ мониторингов у 21-го пациента этой группы (91,3%) на ЭЭГ отмечается более одного фокуса эпилептиформной активности (2 фокуса или наличие мультирегиональной активности). У 2х пациентов этой группы (8,7%) отмечался один фокус эпилептиформной активности на ЭЭГ.

При анализе нейровизуализационных характеристик пациентов этой группы выявлены следующие закономерности: у 16 пациентов (69,6%) отмечаются диффузные поражения полушарий головного мозга; у 6 пациентов (26,1%) отмечаются поражения полушарий головного мозга, которые позволяют говорить о сторонности поражения (поражение правого полушария у 2-х пациентов (33,3%), поражение левого полушария у 4-х пациентов, что составляет 66,7%); у 1-го пациента (4,3%) по данным нейровизуализации отмечается поражение червя мозжечка.

При анализе описаний семиологии приступов у пациентов в группе с 4-ой степенью корреляции в структуре приступов у 13 пациентов (56,5%) выявляются латерализационные признаки, которые позволяют говорить о сторонности поражения полушарий головного мозга (из них у 9-ти пациентов (69,2%) поражение правого полушария, у 4-х пациентов (30,8%) поражение левого полушария).

Мы проанализировали, по данным каких параметров у пациентов в группе с 4-ой степенью корреляции мы не можем говорить о сторонности поражения полушарий головного мозга. В результате этого анализа представилась структура группы пациентов с 4-ой степенью корреляции. Из 23 пациентов этой группы у 8 (34,78%), мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам анализа неврологического статуса, электроэнцефалографическим и нейровизуализационным данным. У 4-х пациентов (17,39%) мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам анализа неврологического статуса, описанию семиологии приступов, электроэнцефалографическим и нейровизуализационным данным. Это, главным образом, пациенты с атрофическими изменениями на МРТ головного мозга. У 3-х пациентов (13,04%) мы не можем говорить о сторонности поражения по описанию семиологии приступов, электроэнцефалографическим и нейровизуализационным данным. У 3-х пациентов (13,04%) мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам анализа неврологического статуса и

электроэнцефалографическим данным. У 2-х пациентов (8,70%) мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам электроэнцефалографических и нейровизуализационных исследований. У 1-го пациента (4,35%) мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам анализа неврологического статуса, описанию семиологии приступов и нейровизуализационным данным. У 1-го пациента (4,35%) мы не можем говорить о сторонности поражения по результатам анализа неврологического статуса и описанию семиологии приступов. У 1-го

пациента (4,35%) мы не можем судить о сторонности поражения по результатам неврологического статуса, описанию семиологии приступов и электроэнцефалографическим данным, полученных в результате продолженного видео ЭЭГ мониторинга. Описанные закономерности приводим в таблице 3.4.4.

Таблица 3.4.4. Структура группы пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД с 4-ой степенью корреляции.

Признак, встречающийся у пациентов в группе с 4-ой степенью корреляции Число пациентов в группе с 4-ой степенью корреляции с признаком, указанным в первой колонке, п Процент пациентов от всех пациентов в группе с 4-ой степенью корреляции с признаком, указанным в первой колонке, %

Все пациенты в группе с 4-ой степенью 23 100%

корреляции

Неврологический статус не дает 22 95,7%

информации о латерализации поражения

По данным неврологического статуса 1 4,3%

отмечается поражение левого полушария

На ЭЭГ отмечается более одного фокуса 21 91,3%

эпилептиформной активности (2 фокуса

или наличие мультирегиональной

активности).

На ЭЭГ отмечается один фокус 2 8,7%

эпилептиформной активности на ЭЭГ

По результатам нейровизуализации 16 69,6%

отмечаются диффузные поражения полушарий головного мозга, которые не позволяют говорить о сторонности поражения

По результатам нейровизуализации отмечаются поражения полушарий головного мозга, которые позволяют говорить о сторонности поражения, из них: 6 26,1%

- поражение правого полушария (по результатам нейровизуализации) 2 33,3%

- поражение левого полушария (по результатам нейровизуализации) 4 66,7%

По результатам нейровизуализации поражение полушарий головного мозга не отмечается (отмечается поражение червя мозжечка), что не позволяет говорить о сторонности поражения 1 4,3%

Наличие латерализационных признаков в структуре приступов. Из них: 13 56,5%

- поражение правого полушария (по данным анализа описаний семиологии приступов) 9 69,2%

- поражение левого полушария (по данным анализа описаний семиологии приступов) 4 30,8%

Латерализационные признаки в структуре приступов не выявляются 10 43,5%

Не несут латерализационных признаков неврологический статус, ЭЭГ и нейровизуализация. Семиология приступов несет латерализационные признаки. 8 34,78%

Не несут латерализационных признаков неврологический статус, семиология приступов, ЭЭГ и нейровизуализация. 4 17,39%

Не несут латерализационных признаков неврологический статус и ЭЭГ. Семиология приступов и нейровизуализация несут латерализационные признаки. 3 13,04%