Физио- и фармакотерапия урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Симонов, Олег Анатольевич

• Симонов, Олег Анатольевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Симонов, Олег Анатольевич

Введение................................................................................5

Глава 1.Обзор литературы. Современное состояние проблемы урогенитальных расстройств с проявлениями недержания мочи на фоне атрофического уретрита...................................................................14

1.1 Представления о механизмах развития заболевания.........14

1.2 Способы диагностики атрофического уретрита и недержания мочи........................................................................................23

1.3 Методы лечения атрофического уретрита и недержания мочи как вариантов урогенитальных расстройств...........................................36

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.............46

2.1 Методы обследования больных........................................46

2.2. Лечебные методы, применяемые в работе...........................62

2.3. Статистическая обработка материала.................................64

Глава 3. Клиническая характеристика больных..............................65

Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения..........83

4.1. Непосредственные результаты лечения..............................83

4.2. Отдаленные результаты лечения.......................................99

Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов...............112

Обсуждение полученных результатов.........................................123

Выводы................................................................................133

Практические рекомендации

135

Список литературы

136

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

• АД - артериальное давление

• АУ - атрофический уретрит

• БОС - биологическая обратная связь

• ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

• ЗГТ - заместительная гормонотерапия

• ИК - инфракрасное

• ЛТ - лазеротерапия

• ЛФК - лечебная физическая культура

• МП - мочевой пузырь

• МПЭ - многослойный плоский эпителий

• НЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

• НМ - недержание мочи

• НПМ - неосложненная постменопауза

• НС - нервная система

• ПМ - постменопауза

• УГР - урогенитальные расстройства

• УДГ - ультразвуковая допплерография

• УЗИ - ультразвуковое исследование

• ЦНС - центральная нервная система

• ЭМГ - электромиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физио- и фармакотерапия урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Недержание мочи на фоне атрофического уретрита (или цистоуретрита) -одно из часто возникающих урогенитальных расстройств (УГР) в периоде постменопаузы (ПМ). Поллакиурия, цисталгия и никтурия значительно осложняют состояние пациенток старших возрастных групп, ухудшают качество жизни данных больных. Женщины, страдающие недержанием мочи (НМ), нередко подолгу скрывают свое состояние и не обращаются за медицинской помощью. В то же время, более чем в 25% случаев именно симптомы атрофического уретрита (АУ) и НМ сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Урогенитальные расстройства у женщин старших возрастных групп сопровождаются развитием атрофического вагинита, атрофического уретрита и недержания мочи, что обусловлено появлением в этом возрастном периоде атрофических изменений в уротелии, связанных с эстрогенным дефицитом, нарушениями иннервации и кровоснабжения уротелия. Недостаточность эстрогенных влияний на ткани гормонозависимых органов приводит к снижению пролиферативных процессов в этих органах и тканях, в том числе - к потере эластичности уретры и васкуляризации ее подслизистого слоя. Критерием тяжести урогенитальных расстройств является именно наличие симптомов НМ - качество тонуса детрузора, тонуса запирательного аппарата уретры, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП).

В качестве лечения урогенитальных расстройств, в том числе -атрофического уретрита с недержанием мочи, часто применяется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), а при отсутствии эффекта от нее или при недостаточной эффективности гормонального лечения используются препараты с аддитивным воздействием. Pix эффект основан на влиянии на холинэргические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря, различных структурах урогенитального тракта. Однако существующие способы

медикаментозного лечения больных с атрофическим уретритом и недержанием мочи действуют кратковременно, вызывают множество осложнений со стороны гепатобилиарной и мочевыделительной систем, которые «наслаиваются» на уже имеющиеся у большинства женщин старших возрастных групп изменения в функционировании этих систем. Кроме того, применение лекарственных препаратов не обеспечивают полной коррекции имеющихся у пациенток нарушений (Под ред. Савельевой Г.М., 2006).

Несмотря на тяжесть состояния больных данной категории, низкое качество жизни женщин с недержанием мочи на фоне атрофического уретрита, в литературе имеется достаточно мало сведений о применении щадящих методов физиотерапии в лечении этих больных. Однако наличие атрофических изменений в уротелии, сопровождающих развитие атрофического цистоуретрита, сосудистые и иннервационные изменения в уротелии, могут коррегироваться физическими методами воздействия. Известно применение фонофореза гидрокортизоновой мази и лазеротерапии, проводимой в ауторезонансном режиме, при инфракрасном или красном излучении, применяемых локально на ткани наружных половых органов, у больных краурозом вульвы (Бронештер Д.Ш., 1991; Зайнулина P.M., 1995; Овсиенко А.Б., 1998; Овсиенко А.Б., 2004). Кроме того, имеются данные о способности некоторых методик лазеротерапии (JIT) положительно влиять на соединительнотканные структуры (Овсиенко А.Б., Ефименко Н.В., Урвачева Е.Е., Луговая Л.П., Васильева С.Б., Захарова Е.Л., Андреев Е.Ю., Беляева Л.Л., 2007).

В связи с вышеизложенным, нами изучено использование фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уретрите, сопровождающемся НМ. В результате проведенных исследований выявлены особенности влияния каждого метода на клинический статус и объективные показатели у пациенток данной категории.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи в периоде посФтменопаузы физическими методами воздействия с использованием фонофореза гидрокортизоновой мази с целью повышения эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-анамнестических данных, объективного урологического и гинекологического статуса, показателей клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследования больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

2. Изучить в динамике на фоне получения лечебных факторов клинико-анамнестические данные, показатели объективного урологического и гинекологического статуса, клинических и биохимических лабораторных исследований, данные аппаратной диагностики и эндоскопических методов исследований у больных атрофическим уретритом с недержанием мочи.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственный и отдаленный результаты применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето у больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи.

4. Разработать показания и противопоказания для применения медикаментозной терапии и воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекции треугольника Льето при атрофическом уретрите, сопровождающемся недержанием мочи, как проявлении урогенитальных расстройств у женщин в периоде постменопаузы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в системе курортного лечения в сравнительном аспекте изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи. Установлена возможность применения фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето у данной категории больных, что уменьшает риск развития и усугубления патологических процессов в мочевыделительной и гепатобилиарной системах.

Подтверждена взаимосвязь возникновения слабости детрузора с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях у женщин старших возрастных групп. Выявлено влияние атрофических изменений тканей вульвы, треугольника Льето, уретры и других отделов мочевыделительных путей на укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи. Установлено, что урогенитальные расстройства сопровождаются учащением дневного и ночного мочеиспускания, у части больных — дриблингом и слабой струей мочи. Определено, что недержание мочи у женщин с атрофическим уретритом сопровождается укорочением времени задержки мочи на фоне удлинения общего времени мочеиспускания.

Установлено умеренно выраженное негативное влияние коротких курсов медикаментозной терапии и комплексного метода лечения с использованием медикаментозных препаратов на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. Выявлено щадящее воздействие физиотерапевтической методики на состояние различных органов и систем, что демонстрирует возможность использования данного метода на различных

этапах коррекции состояния больных с урогенитальными расстройствами, атрофическим уретритом, сопровождающимися недержанием мочи.

Определено положительное влияние применяемых трех методов воздействия при урогенитальных расстройствах и атрофическом уретрите на состояние половых органов, стабилизацию и нормализацию локальных рефлексов со стороны половых органов, стабилизацию атрофических изменений тканей вульвы, влагалища и уретры.

Выявлена равнозначность итогового эффекта при использовании трех вариантов лечения — медикаментозной терапии, монотерапии в виде фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на клиническое состояние и изменения урогенитального тракта у больных с атрофическим уретритом, сопровождающемся недержанием мочи.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучено влияние медикаментозной терапии, фонофореза гидрокортизоновой мази и комплексного воздействия фонофореза гидрокортизоновой мази и медикаментозных препаратов на состояние больных с атрофическим уретритом, сопровождающимся недержанием мочи. Впервые для коррекции состояния больных атрофическим уретритом, сопровождающимся развитием недержания мочи, предложен метод физического воздействия — фонофореза гидрокортизоновой мази на ткани вульвы и проекцию треугольника Льето.

Подтверждена возможность патологического влияния медикаментозной терапии с использованием везикара и мази овестин на функциональное состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем. В сравнительном аспекте с методами лечения, включающими медикаментозные препараты, установлено щадящее воздействие аппаратной физиотерапии. Определено также щадящее воздействие коротких курсов медикаментозного лечения на состояние гепатобилиарной и мочевыделительной систем, что позволяет

использовать их на разных этапах комплексного лечения больных данной категории.

Выявлена равнозначность положительных эффектов лечения при применении всех трех изучаемых методов в отношении стабилизации атрофических процессов тканей вульвы, влагалища и уретры, улучшения и стабилизации проявлений недержания мочи. Данный аспект позволяет использовать воздействие фонофореза гидрокортизоновой мази на область тканей вульвы и проекцию треугольника Льето и медикаментозное лечение в разной последовательности и на разных этапах лечения для улучшения клинического состояния и объективных данных больных с урогенитальными расстройствами, страдающих атрофическим уретритом с недержанием мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании полученных данных разработаны и предложены для практического здравоохранения новые методики лечения больных атрофическим уретритом с недержанием мочи, что позволяет повысить эффективность лечения данного контингента больных. В зависимости от состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем на разных этапах заболевания могут использоваться разработанные методы лечения с учетом их влияния на искомые органы и системы.

Методики, включающие медикаментозные препараты, могут применяться короткими курсами с учетом особенностей их воздействия. Для ослабления негативного влияния со стороны медикаментозных препаратов возможно поэтапное использование их с физиотерапевтическим методом лечения.

Наличие урогенитальных расстройств, сопровождающихся развитием атрофического уретрита и недержания мочи, требует обязательной коррекции состояния больных этой категории. Применение даже однократных курсов лечения значительно улучшает клиническое состояние больных, стабилизирует проявления клинического симптомокомплекса и атрофических изменений

тканей вульвы, влагалища и уретры, что способствует улучшению качества жизни пациенток с недержанием мочи и урогенитальными расстройствами.

В диагностический комплекс у больных с урогенитальными расстройствами, сопровождающимися развитием атрофического уретрита и недержания мочи, целесообразно включение оценки состояния по визуальной и невизуальной аналоговым шкалам, шкалы клинической оценки (шкалы ординат), дневника мочеиспускания, оценки Рас1-теста и урофлоуметрии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин старших возрастных групп, страдающих урогенитальными расстройствами, развитие слабости детрузора напрямую связано с проявлениями атрофических процессов в урогенитальных областях.

2. Атрофические процессы тканей урогенитального тракта определяют укорочение времени задержки мочеиспускания и увеличение максимальной скорости потока мочи, что сопровождается недержанием мочи у данной категории больных, учащенным дневным и ночным мочеиспусканием малыми порциями мочи.

3. Короткие курсы медикаментозной терапии с использованием препарата везикар и мази овестин и комплексного метода лечения с применением медикаментозных препаратов вызывают умеренные нарушения функционального состояния гепатобилиарной и мочевыделительной систем; фонофорез гидрокортизоновой мази щадяще воздействует на эти же системы организма женщины.

4. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, применяемый на ткани вульвы и проекцию области треугольника Льето, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, равноценно уменьшают степень недержания мочи, улучшают состояние половых органов, способствуют стабилизации и

нормализации локальных рефлексов со стороны гениталий, стабилизируют атрофические изменения тканей вульвы, влагалища и уретры.

5. Медикаментозная терапия, фонофорез гидрокортизоновой мази, и комплексный метод лечения, включающий медикаментозные препараты и аппаратную физиотерапию, оказывают равнозначное положительное влияние на показатели объективных исследований по данным урофлоуметрии (увеличивая время задержки мочеиспускания, способствуя снижению максимальной скорости потока мочи и укорочению времени мочеиспускания), уменьшению количества остаточной мочи, улучшению данных бимануальных и эндоскопических исследований.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в ГБУЗ СК «Новоселицкая НРБ», ГБУЗ СК «Благодарненская ЦРБ». Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Южно-Российском форуме «Кавказская здравница — 2010» (г. Кисловодск, 2010 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Пятигорского государственного НИИ курортологии (2010 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (г. Пятигорск, 2012 г.). Результаты научных исследований по диссертационной работе применяются в учебном процессе кафедры повышения квалификации по акушерству и гинекологии РМАПО (Москва). По теме диссертации имеется 4 публикации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной эффективности лечения), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику,

указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы (17 с.) включает 161 источник, из них 93 отечественных и 68 зарубежных.

Глава 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ НА ФОНЕ АТРОФИЧЕСКОГО УРЕТРИТА

1.1 Представления о механизмах развития заболевания

К одним из наиболее значимых последствий, развивающегося в пери- и постменопаузальных периодах, дефицита эстрогенов относятся УТР [17, 25, 26]. Возрастные изменения в урогенитальном тракте могут доминировать либо в структурах влагалища, либо в нижних третях мочевыводящих путей, что клинически проявляется возникновением атрофического вагинита или АУ [32, 47, 50].

УГР, связанные с атрофическими изменениями в эстрогензависимых тканях вульвы, влагалища или нижней трети мочевых путей, а также - в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна, появляются в периоде пери-, а чаще - ПМ у трети женщин, но усугубляются при длительном течении постменопаузального периода. С увеличением длительности ПМ возрастает их тяжесть [25, 32, 47, 50, 51, 55, 56].

К проявлениям АУ как варианту УГР относятся поллакиурия, никтурия, различные варианты НМ [4, 9, 12, 13]. Большинство исследователей считают, что подобные симптомы - это «средневременные» проявлениям климактерических нарушений (спустя 2-3 года течения постменопаузы). Однако ряд авторов доказывают, что первые симптомы УГР начинают проявляться именно в перименопаузе [4, 9, 12, 17, 18, 24]. На фоне эстрогенного дефицита развиваются атрофические процессы в структурах мочеполовых путей, в том числе - урогенитального тракта, приводящие к цистоуретральной атрофии, истинному НМ при напряжении или смешанному НМ, опущению стенок влагалища (пролапсу гениталий) [17, 18, 24, 25, 88, 89].

Недостаточность эстрогенных влияний на ткани гормонозависимых органов приводит к снижению пролиферативных процессов в этих органах и тканях, в том числе - к потере эластичности уретры и васкуляризации ее подслизистого слоя [2, 4, 8, 9, 17, 28, 54, 56, 88, 89]. Развивается атония мышц матки и влагалища, слабость связочного аппарата, что нередко приводит к опущению стенок влагалища, а в позднем постменопаузальном периоде - и к выпадению матки [35, 39, 91]. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия тканей полового аппарата, развивается бактериальный вагиноз или неспецифический атрофический вагинит [47, 50, 52, 55].

В литературе имеются упоминания о влиянии оперативного вмешательства на женских половых органах (гистерэктомия в сочетании с двусторонней овариоэктомией или двусторонняя овариоэктомия) на состояние урогенитального тракта и появление уретрального синдрома [39, 45, 46]. У этих больных отмечается появление учащенного мочеиспускания, эпизодов недержания и неудержания мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря (МП). Через 3 мес. после подобных оперативных вмешательств, по данным ряда авторов, описанные симптомы нарушений мочеиспускания встречаются у четверти женщин, а через 6 мес. - почти у половины [52, 58, 61, 66, 82].

По мнению ряда авторов, 40-50% женщин в возрасте 45-60 лет отмечают какие-либо нарушения контроля мочеиспускания или НМ, влияющие на их личную и социальную жизнь [75, 80, 83, 87, 9].

Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочеполовой системы к эндо- и экзогенным эстрогенам обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, МП и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса. Органы мочевой и репродуктивной систем развиваются из мезодермальных структур дорсальной стенки тела эмбриона. Мезонефральное происхождение урогенитального тракта определяет подверженность органов мочевой системы влиянию половых

стероидов [52,55, 56, 75, 88, 93]. Так, в клетках верхней трети влагалища, как и в клеточных мембранах уротелия, находятся специфические белки уроплакины, а рецепторы к эстрогенам обнаружены как в слизистой оболочке и мышечных слоях стенок влагалища, так и в эпителиальной, мышечной, соединительной и сосудистой ткани структур уретры. Рецепторы к эстрогенам обнаруживаются также в структурах детрузора, мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительнотканных структурах малого таза [13, 18, 25, 28, 35, 39, 50].

Влияние половых стероидов на ткани мочеполового тракта известно по многим исследованиям. Так, под действием эстрогенов и андрогенов происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия (МПЭ), синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки [17, 34, 39, 40]. Прогестерон тормозит созревание МПЭ, способствует его цитолизу и десквамации с высвобождением в просвет влагалища гликогена. Для периода перименопаузы характерно резкое колебание уровней стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов, причем андрогены повышаются на фоне снижения содержания уровней эстрогенов и прогестерона. Известно по ряду исследований, что снижение уровня половых стероидов оказывает отрицательное влияние на костную ткань, либидо, настроение и т.д. [32, 34, 89].

Ткани урогенитального тракта содержат разные виды эстрогенных рецепторов, обладающих равноценным сродством к эстрадиолу (большее количество Ь-эстрогенных рецепторов, а меньшее - а-эстрогенных), и прогестероновых, активирующих транскрипции прогестеронстимулируемых генов в ответ на прогестерон (прогестероновые рецепторы типов А и В). Различная чувствительность структур урогенитального тракта к гормональным воздействиям обусловлена количеством эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, находящихся в тех или иных тканях урогенитального тракта [17, 34, 89].

Эстрогенные рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном. Недостаточная выработка эстрогенов в периоде пери- и постменопаузы приводит к снижению митотической активности базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, что обуславливает пролиферативную активность влагалищного эпителия и способствует развитию в нем атрофических процессов [4, 12, 17, 32, 47, 89]. Вследствие торможения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии постепенно уменьшается уровень гликогена, что в сочетании с развившимися атрофическими и субатрофическими изменениями тканей усугубляет течение имеющихся подострых и хронических воспалительных процессов. Кроме того, увеличивается риск возникновения вновь приобретенных инфекционных заболеваний влагалища и уретры из-за колонизации вагинального биотопа и мочевыводящих путей экзогенными и эндогенными микроорганизмами [4, 12, 17, 18, 34, 65, 89].

В уретральном тракте помимо стероидорецепторов к половым гормонам расположены также а- и Ь-адренорецепторы. Их функционирование определяется половыми стероидами [34, 89]. В более низких отделах урогенитального тракта находятся а-адренорецепторы (основание и шейка МП, проксимальная часть мочеиспускательного канала). В области тела и дна мочевого пузыря расположены в основном Ь-адренорецепторы. Стимуляция эстрогенами а-рецепторов вызывает повышение тонуса и кинетической активности шейки МП и мочеиспускательного канала, а стимуляция Ь-адренергических рецепторов прогестероном подавляет сократительную активность детрузора и улучшает его физиологическую адаптацию к поступающему объему мочи. В репродуктивном периоде нормальные соотношения половых гормонов уравновешивают противоположную направленность действия а- и Ь-адренорецепторов [12, 17, 32, 34, 35, 52, 66, 89].

В то же время нормальное функционирование детрузора обуславливается деятельностью и холинергических мускариновых рецепторов (особенно МЗ-

холинорецепторов), стимуляция которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры. В фазу опорожнения сокращение детрузора и расслабление замыкательного аппарата происходит под влиянием ацетилхолиновой стимуляции холинергических рецепторов и в связи с торможением симпатической иннервации [52, 66].

В периоде пери- и особенно - постменопаузы в результате процессов старения организма снижается содержание коллагена в кожных покровах, соединительной и костной тканях [18, 19, 25, 51]. Уменьшение концентрации коллагена в коже приводит к снижению ее тургора и ее истончению. Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна может приводить к пролапсу гениталий и, как следствие, к развитию стрессового и/или императивного НМ [51, 55, 88. 89].

В развитии сухости влагалища, атрофических изменений и, как следствие - диспареунии, немаловажную роль играет ухудшение кровообращения во влагалище у женщин, находящихся в периоде пери- и постменопаузы. В то же время атрофическим изменениям подвержена не только слизистая влагалища и влагалищного эпителия в целом, но и стенки мелких и средних сосудов периферической сосудистой сети. В результате перечисленных процессов снижается выработка вагинального секрета [17, 18, 25, 47].

Тонус гладкой мускулатуры влагалища, так же как и матки, обеспечивается норадренергическими нейронами, которые в основном локализованы в сводах влагалища. Эти нейроны характеризуются высокой чувствительностью к эстрогенам, которые повышают содержание в них норадреналина и чувствительность миофибрилл к нему. В свою очередь норадреналин стимулирует как а-, так и Ь-адренергические рецепторы, участвующие в поддержании тонуса вагинальной стенки и уретры. Таким образом, эстрогены оказывают существенное влияние на нервно-мышечную систему влагалища с последующей нормализацией тонуса и сократительной

активности .его стенок, а эстрогенный дефицит может служить причиной атонии влагалищной стенки и развития пролапса гениталий [17, 25, 47, 52, 88].

Наиболее тяжелые УГР, резко снижающие качество жизни женщин, связаны с различными видами уретрального синдрома, проявляющимися в дизурических явлениях и НМ. Уретральный синдром - симптомокомплекс расстройств акта мочеиспускания (болезненность акта мочеиспускания, затрудненное и/или редкое выделение мочи, НМ, учащенное мочеиспускание) [4, 8. 9, 22, 32].

В удержании мочи как в покое, так и при напряжении играет роль взаимодействие трех механизмов:

1. Сопротивление замыкательного аппарата уретры и МП.

2. Стабильность уретральной анатомической поддержки.

3. Адекватная иннервация всех перечисленных компонентов.

Огромное значение в удержании мочи имеет также полноценное состояние уротелия, достаточное количество в тканях уретры коллагена и его эластичность, тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценно функционирующая сосудистая сеть (васкуляризация) уретры [32, 35, 38]. Все эти компоненты содержат рецепторы к гормонам (эстрогенам, прогестерону и андрогенам), как указывалось выше, и контролируются их функционированием, причем эстрогены играют в этом отношении определяющую роль. В связи с этими особенностями условия эстрогенного дефицита обусловливают быстрое развитие урогенитальной атрофии [17, 25, 40, 52, 55, 88].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Симонов, Олег Анатольевич, 2013 год

- - - - - -

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения

После лечения было установлено, что у женщин первой группы количество эпизодов мочеиспускания в течение дня уменьшилось на 53,25%, у больных второй группы - на 43,7%, а у пациенток третьей группы - на 64,15%. Этот факт свидетельствовал о снижении проявлений поллакиурии у наблюдаемых женщин, особенно заметном в третьей группе. После лечения количества эпизодов мочеиспускания в течение ночи (никтурия) уменьшилось на 51,4% у больных первой группы, на 41% - у пациенток второй и на 65,43% -у женщин третьей группы (таблица (4.1.2). Цисталгия после лечения отсутствовала практически у всех наблюдаемых больных.

Оценка нарушений мочеиспускания у наблюдаемых больных после

курсового лечения

Симптомы 1 группа 2 группа 3 группа

нарушений До леч. После До леч. После До леч. После

мочеиспуск леч. леч леч.

ания .

Поллакиурия, 15,4±2,2 7,2±1,88* 16,7±3,4 9,4±1,3* 15,9±2,8 5,7±1,4**

колич.

эпизодов

Никтурия, 7,2±2,7 3,5±1,1* 7,8±1,5 4,6±1,2* 8,1±2,8 2,8±0,5**

колич.

эпизодов

Цисталгия, 0,16±0,56 - 0,1±0,56 - 0,1±0,56 -

баллы

Примечание: при сопоставлении показателей до и после лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; ***

р<0,001

Затрудненное мочеиспускание, характеризующееся снижением скорости выделения мочи и увеличением акта мочеиспускания, после лечения сохранялось у многих женщин, но в меньшей степени, чем до лечения: у 26 больных первой группы (81,25%), 26 - второй (81,25%) и 23 - третьей (76,7%). Это проявлялось слабой струей мочи, прерыванием струи, необходимостью натуживаться. Дриблинг сохранялся только в единичных случаях наблюдения. Нестабильность детрузора, гиперрефлексия детрузора и неотложные позывы после лечения у пациенток не наблюдались.

По данным дневника мочеиспускания после курсовой терапии суточное потребление жидкости у пациенток практически не изменялось и составляло в среднем 2,0±0,4 л в первой группе наблюдения, 1,92±0,5 л во второй группе и 1,97±0,6 л в третьей группе(таблица (4.1.3). Степень активной подвижности в течение суток у всех женщин после курсовой терапии оставалась достаточно высокой.

Показатели дневника мочеиспускания после курсовой терапии

Показатели Группы

1 2 3

Суточное потребление жидкости, л 2,1±0,6 2,0±0,4 2.18±0,4 1,92±0,5 2,1±0,65 1,97±0,6

Объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании, мл 108,4±23,3 160,5±20,3* 112,7±28,1 164,7±17,9 * 107,3±32,5 175,3±15,5 *

Объем выделенной мочи при каждом ночном мочеиспускании, мл 93,1±17,7 105,6±21,4 98,9±21,3 110,3±17,2 96.5±20,7 115,2±16,5

Объем утренней мочи, мл 157,7±17,8 232,6±18,5* 162,6±21,4 240,7±16,8 * 160.9±13,8 256,6±15,7 *

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения; при сопоставлении показателей до и после лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Время позыва к мочеиспусканию в течение дня после курсовой терапии пациентки отмечали значительно реже, чем до лечения (каждые 3-4 часа днем). Позыв к мочеиспусканию после лечения пациентки прекратили воспринимать как императивный. При этом недержанием или неудержанием мочи сопровождались единичные позывы к мочеиспусканию. Более редким стало ночное мочеиспускание, сократившись за период ночи до 1-3 раз. В течение ночи время позыва к мочеиспусканию удлинилось до 1,5-3 часов, причем неудержанием мочи сопровождалась только часть позывов.

Объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании у всех женщин, наблюдаемых в каждой из трех групп, несколько увеличился на фоне уменьшенного общего числа мочеиспусканий. При ночном мочеиспускании количество мочи также несколько увеличилось, при этом соотношение дневного и ночного мочеиспускания сохранялось в пределах возрастных нормативов. Несколько больше уровня дневного мочеиспускания было утреннее мочеиспускание. Тенденция к большей нормализации показателей была более заметной у женщин третьей группы, что видно из таблицы 4.1.3.

При оценке визуальной аналоговой шкалы (УА8) после лечения точка суммарного расстройства качества жизни, вызванного НМ, у больных первой группы сместилась на 5,4±0,9 см, во второй группе - 5,0±0,8 см и в третьей группе - 5,2±0,9 см.

Данные невизуальной аналоговой шкалы напрямую коррелировали с показателями УА8 (г = 0,61, г = 0,63 и г = 0,58 соответственно по группам) и после курсовой терапии: пациентки первой группы оценивали свое состояние в отношении НМ в 4,8±1,1 баллов, второй - в 4,9±0,9 балла и в третьей группе - в 4,8±1,1 баллов. Показатели аналоговых шкал представлены в таблице 4.1.4.

Таблица 4.1.4

Показатели оценки состояния больных по аналоговым шкалам

Показатели Группы

1 2 3

Визуальной аналоговой шкалы, см 9.2±1.1 5,4±0,9** 9,4±0,9 5,0±0,8** 9,1±0,7 5,2±0,9**

Невизуальной аналоговой шкалы, баллы 9,0±1,2 4,8±1,1** 9,4±1,4 4,9±0,9** 9,3±1,3 4,8±1,1**

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения; при сопоставлении показателей до и после лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

По шкале клинической оценки (шкале ординат) «крайняя степень изменений качества жизни» после проведенного лечения не была отмечена женщинами во всех трех группах.

Параметр «влияет значительно» был выявлен у 3 больных первой группы (9,38%), 4 - второй (12,5%) и 2 - третьей (6,7%); «влияет умеренно» определялся у 24 больных первой группы (75%), 22 - второй (68,75%) и 20 -третьей (66,7%); «влияет незначительно» - у 5 больных первой группы (15,63%), 6 - второй (18,75%) и 8 - третьей (26,7%) (таблица 4.1.5).

Показатели оценки состояния больных

по шкале клинической оценки (шкале ординат) после лечения

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

п % п % п %

«крайняя степень изменений 26 81,25 27 84,38 26 86,7

качества жизни» - - - - - -

«влияет значительно» 6 18,75 5 15,62 4 13,3

3 9,38 4 12,5 2 6,7

«влияет умеренно» - - - - -

24 75 22 68,75 20 66,7

«влияет незначительно» - - - - - -

5 15,63 6 18,75 8 26,7

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения

До лечения показатели этого тестирования были значительно хуже: «крайняя степень изменений качества жизни» была отмечена 26 женщинами (81,25%) первой группы, 27 - второй (84,38%) и 26 - третьей (86,7%); параметр «влияет значительно» был выявлен у 6 больных первой группы (8,75%), 5 -второй (5,62%) и 4 - третьей (3,3%).

При проведении Рай-теста после курсовой терапии у всех наблюдаемых нами женщин потеря мочи уменьшалась значительно: у больных первой группы - до 9,5±1,1 г, во второй группе - до 9,1±1,2 г, а в третьей - до 8,9±1,4 г (до лечения в первой группе - 18,7±1,2 г, во второй группе - 17,4±1,6 г, а в третьей -18,6±1,7 г) (таблица 4.1.6).

Показатели Рас1-теста после курсовой терапии

Показатели потери мочи (г) Группы

1 2 3

До лечения 18,7±1,2 17,4±1,6 18,6±1,7

После лечения 9,5±1Д** 9,1±1,2** 8,9±1,4**

Примечания: при сопоставлении показателей до и после лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001

После курсовой терапии достаточно заметно изменялись данные урофлоуметрии. После применения запланированных лечебных факторов уменьшилась частота колебаний объемной скорости мочеиспускания. Прерывистое мочеиспускание фиксировалось нами по урофлоуметрической кривой у 10 человек первой группы (31,25%), 9 - второй (28,13%) и 8 - третьей (26,7%), что было несколько меньше, чем до лечения и свидетельствовало о некоторой тенденции улучшения детрузора. Практически у всех больных после проведенного лечения увеличивалось количество выделенной мочи. У женщин увеличивалось время задержки мочеиспускания, что, несомненно, в данном случае было положительным аспектом лечения, т.к. свидетельствовало о повышении способности удерживать процесс выделения мочи, улучшении сократительной активности сфинктера и предполагало уменьшении атонии мышечной ткани уретры. Во всех группах достоверно снижалась максимальная скорость потока мочи (С)тах) по сравнению с исходными значениями этих показателей, что видно из таблицы 4.1.7. Время мочеиспускания укорачивалось во всех случаях наблюдения, хотя и не достигало нормальных значений показателей. В целом средняя скорость потока мочи ((^пм) увеличивалась.

Данные урофлоуметрии у наблюдаемых женщин

Показатели У здоровых 1 группа (п = 32) 2 группа (п = 32) 3 группа (п = 30)

Объем выдел.мочи (V), мл 215±72, 6 132±17,5 * 134±21,4 * 130±15,7* 188±32,6

Время мочеиспуск. (Т), сек. 13±3,2 52±10,4* * 56±9,65* * 54±10,7** 28±4,38*

Время задержки (Т\У), сек. 10±1,53 2,4±0,3** 8,5±1,36 2,5±0,5** 7,8±1,2 2,7±0,42* *

Время достиж. макс, скорости потока мочи (ТС)тах), сек. 4,5±0,74 15,5±3,4* 8,3±1,6* 16±3,82* 9,2±1,3* 15,8±2,7* 7,8±0,8*

Макс, скорость потока мочи (Ртах), мл/сек 21,5±5,9 47,7±3,9* 27,7±8,2 48.8±4,2* 25,4±3,6 46,4±3,9* 24,8±2,6

Сред, скорость потока мочи (С)гш<0, мл/сек 16,5±1,6 2,53±0,6* 5,6±0,6 2.39±0,7* 5,1±1,1 2,41±0,5* 6,7±1,2

Примечания: при сопоставлении показателей до лечения и показателей у здоровых * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; в числителе - показатели до лечения, в знаменателе — показатели после лечения

Всем пациенткам трех групп проводилась консультация гинеколога с бимануальным исследованием после проведенного лечения, У всех наблюдаемых женщин имелись атрофические изменения тканей наружных половых органов и уретры разной степени выраженности, однако после проведенного лечения наблюдалось уменьшение проявлений атрофии. Несколько уменьшилась ригидность в области уретры, верхней трети малых половых губ и клитора, особенно заметно - во второй и третьей группах (табл. 4.1.8).

Данные бимануального исследования после курсовой терапии

1 группа 2 группа 3 группа

Показатели п % п % п %

Атрофические изменения тканей вульвы и уретры

Резко выраженные 5 15,63 5 15,63 5 16,7

Умеренно выраженные 26 81,25 25 78,13 23 76,7

18 56,25 17 53,13 15 50

Незначительно выраженные 1 3,12 2 6,24 2 м

14 43,75 15 46,87 15 50

Ригидность области уретры, верхней трети малых половых губ и клитора

Резко выраженная 10 31,25 И 34,37 10 33,3

Умеренно выраженная 18 56,25 11 53,13 11 56,7

20 62,5 15 46,87 12 40

Незначительно выраженная 4 12,5 4 12,5 3 10

12 37,5 17 53,13 18 60

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения

При оценке бульбокавернозного рефлекса после лечения (таблица 4.1.9) отмечалось его умеренное повышение во всех случаях наблюдения в той или иной степени. Клиторальный рефлекс также несколько повысился в результате лечения. Резко сниженного показателя не было ни в одном случае наблюдения во всех трех группах; умеренно сниженным рефлекс после лечения был у 20 больных первой группы (62,5%), 21 - второй (65,63%) и 18 - третьей (60%); незначительно сниженным - у 12 женщин первой группы (37,5%), 11 - второй (34,37%) и 12 - третьей (40%). Кашлевой тест оказался положительным после лечения у 10 больных первой группы (31,25%), 12 - второй (37,5%) и 10 -третьей (33,3%), у остальных женщин после курсовой терапии он стал отрицательным (таблица 4.1.9).

Степень выраженности локальных рефлексов после лечения

1 группа 2 группа 3 группа

Показатели п % п % п %

Бульбокавернозный рефлекс

Резко снижен 32 100 32 100 30 100

Умеренно снижен _ - - — -

21 65,62 22 68,75 18 60

Незначительно снижен - - _ - I

11 34,38 10 31,25 12 40

Клиторальный рефлекс

Резко снижен 16 50 11 53,13 15 50

Умеренно снижен 14 43,75 13 40,63 11 43,3

20 62,5 21 65,63 18 60

Незначительно снижен 2 6,25 2 6,25 2 62

12 37,5 11 34,37 12 40

Кашлевой тест

Положительный 27 84,38 28 87,5 28 93,3

10 31,25 12 37,5 10 33,3

Отрицательный 5 15,62 4 12,5 2 6,7

22 68,75 20 62,5 20 66,7

Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - показатели после лечения

Всем больным после лечения проводились лабораторные исследования. При оценке клинического анализа крови во всех случаях наблюдений не было выявлено активного воспалительного процесса. В общих

анализах мочи также были исключены ярко выраженные воспалительные процессы. Ни у одной женщины во всех трех группах не было патологических изменений в анализах при проведении пробы по Нечипоренко: ни лейкоцитурии, ни гематурии.

Исследование вагинального биоценоза по данным бактериоскопии влагалищных мазков показывало наличие достаточно скудного количества выделений, лейкоцитоз до 8-11 в поле зрения, наличие умеренного количества кокковой и палочковой флоры. Степень чистоты мазков составляла от I до III единиц.

У всех больных после проведения курса лечения были повторно исследованы печеночные пробы в связи с особенностями влияния применяемых медикаментозных препаратов. После курсовой терапии уровень общего билирубина резко повышался у пациенток первой и третьей групп; у части женщин он находился ближе к верхней границе нормы, а в ряде случаев данный показатель даже превышал нормативы. Среднее значение общего билирубина у больных первой и третьей групп было у верхней границы нормы. В этих же группах уровень прямого билирубина также повышался значительно, что видно из таблицы 4.1.10.

Печеночные пробы у наблюдаемых больных после лечения

Показатели У здор. 1 группа 2 группа 3 группа

Билирубин общ., ммоль/л До леч. 13,46±2,8 3 7,2±1,34** 6,8±1,82** 6,7±1,2**

После леч. 19,6±1,7** 6,7±1,35** 18,7±2,34**

Билирубин прям., ммоль/л До леч. 1,57±0,43 1,25±0,52 1,18±0,64 1,23±0,75

После леч. 3,2±0,67* 1,2±0,37 3,3±0,73*

ACT, Ед/л До леч. 15,2±1,36 11,34±2,5 12,5±1,78 11,8±2,65

После леч. 36,5±3,47** 11,3±2,64 35,4±4,25**

АЛТ, Ед/л До леч. 20,4±3,21 14,7±2,63 14,53±2,5 15,1±3,3

После леч. 37,2±2,45** 14,3±1,76 36,4±2,36**

ГГТФ, Ед/л До леч. 18,6±3,87 15,8±3,2 16,2±2,33 14,5±2,72

После леч. 32,5±3,23** 15,8±1,35 30,4±3,35**

Тимоловая проба, у.е. До леч. 1,92±0,54 2,1±0,72 1,97±0,63 2,23±0,88

После леч. 3,5±0,48 2,2±0,73 3,32±0,43

Примечания: при сопоставлении показателей до лечения и показателей у здоровых * р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001

Показатели AJIT и ACT после курсовой терапии превышали норму в первой и третьей группах, тимоловая проба изменялась, но без достоверных отличий от исходных значений. У женщин, наблюдаемых во второй группе, все показатели печеночных проб мало отличались от исходных значений.

После проведенного курса лечения всем больным проводилось УЗИ почек и мочевого пузыря (таблица 4.1.11). У части больных после лечения определялись признаки хронического пиелонефрита (расширение чашечно-лоханочной системы, некоторое утолщение паренхимы): в первой группе - у 24 больных (75%), во второй - у 21 женщины (65,63%), в третьей группе - у 23 пациенток (76,7%).

Показатели ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря

после лечения

Показатели Показатели у здоровы X 1 группа 2 группа 3 группа

Толщина паренхимы почек, мм

ОБ: до лечения 13,5±0,5 17,43±1,37 18,2±1,8 17,9±1,24

ОО: после леч. 19,5±1,4 18±1,2 18,7±1,32

ОБ: до лечения 13,5±0,5 16,4±1,33 14,5±1,78 17,4±1,63

08: после леч. 18,7±1,6 14,3±1,3 19,2±1,4

ЧЛС почек

ОБ: до лечения Не расшире на Расширена у 59,4% Расширена у 65,63% Расширена у 63,3%

ОБ: после леч. Расширена у 65,63% Расширена у 65,63% Расширена у 70%

ОБ: до лечения Не расшире на Расширена у 59,4% Расширена у 65,63% Расширена у 63,3%

08: после леч. Расширена у 62,5% Расширена у 65,63% Расширена у 66,7%

Мочевой пузырь (толщина стенок, мм)

До лечения 1,5±0,5 5,6±1,83 4,22±1,5 5,23±1,33

После лечения 6,4±1,2 4,15±1,25 5,78±1,3

Практически у всех пациенток в первой и третьей группах после лечения отмечалось некоторое утолщение стенок МП по сравнению с состоянием до лечения, что свидетельствовало об усугублении у большинства пациенток этих двух групп признаков хронического цистита (табл. 4.1.11). Песок в почках и МП определялся, как и до лечения, у 12 женщин первой группы (37,5%), 10 -второй (31,25%), 11 - третьей (36,7%).

Оценивались также наличие остаточной мочи. Остаточная моча после лечения выявлялась у всех наблюдаемых больных: у женщин первой группы — 45,4±6,8 мл, во второй группе - 47,5±4,6 мл, в третьей - 42,3±5,7 мл. В сравнении с данными до лечения, это свидетельствовало об улучшении сократительной функции МП после курсовой терапии. Количество остаточной мочи сравнивалось с показателем у здоровых женщин, находящихся в ПМ, у

которых предварительно оценивался этот параметр при УЗИ (25,3±8,45 мл). Показатели остаточной мочи представлены в табл. 4.1.12.

Таблица 4.1.12

Наличие остаточной мочи у наблюдаемых больных при ультразвуковом исследовании после курсовой терапии

Показатели (по данным УЗИ) 1 группа 2 группа 3 группа

Остаточная моча, до лечения, мл 75,4±12,3 81,2±15,4 78,5± 11,3

Остаточная моча, после лечения, мл 45,4±6,8 47,5±4,6 42,3±5,7

% отклонения от средних значений нормативов показателей до лечения 198% 221% 210,3%

% отклонения от средних значений нормативов показателей после лечения 79,45% 87,75% 67,2%

% улучшения показателя после лечения 118,55% 133,25% 143,1%

После проведенного курса терапии всем больным проводилось УЗИ внутренних половых органов (таблица 4.1.13).

Таблица 4.1.13

Данные сонографии у больных с УГР и атрофическим уретритом после

курсовой терапии

Показатели (М±ш) Тело матки, см3 ОБ, см3 08, см3 Толщина эндометри я, мм

Неосложненная 25±3,23 5,25±1,9 4,55±0,75 2,4±0,52

постменопауза (32)

1 группа 19,04±2,5* 3,34±0,74* 3,37±0,85* 1,97±0,87

19,58±1,67* 3,53±0,82* 3,52±0,9* 2,1±0,77

Р1-2 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

2 группа 20,72±3,17* 3,45±0,83* 3,39±0,64* 1,88±0,58

20,67±1,82* 3,63±0,62* 3,44±0,75* 1,92±0,48

Рз-4 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

3 группа 20.15±2,25* 3,52±0,74* 3,28±0,57* 1,86±0,72

20,34±2,13* 3,48±0,82* 3,41±0,66* 1,92±0,83

Р5-б Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Примечание: при сопоставлении показателей сонографии при НПМ и при УГР и АУ: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. Достоверность различий между показателями до и после лечения в первой группе - Р1.2; во второй группе - Р3-4; в третьей группе - Р5.6.

Во всех трех группах наблюдения у женщин сохранялось выраженное уменьшение размеров тела матки и придатков в сравнении с состоянием внутренних половых органов при НПМ. Отличия этих показателей от показателей у женщин с НПМ были достоверными, но по сравнению с показателями до лечения разница нами выявлена не была. Толщина эндометрия у наблюдаемых нами пациенток во всех трех группах, как и до лечения, не превышала 2 мм в диаметре более, чем у 85% женщин, а у остальных эндометрий не лоцировался.

Всем пациенткам после лечения производилась цистоскопия. После выведения остаточной мочи производилось промывание теплым раствором фурацилина (1:5000). После обработки мочевой пузырь заполнялся таким же раствором фурацилина до позыва на мочеиспускание (для определения вместимости мочевого пузыря). При вращении уретроцистоскопа по ходу часовой стрелки оценивалось состояние слизистой мочевого пузыря, устья мочеточников.

Слизистая МП после курсовой терапии у всех пациенток оставалась бледной, но с очагами диффузной гиперемии у части женщин: в первой группе - у 27 человек (84,38%), во второй - у 19 (59,38%), в третьей - у 21 (70%). В области треугольника Льето и задней полуокружности шейки мочевого пузыря сохранялась умеренно выраженная гиперемия с усиленной сетью капилляров, а у части пациенток - с плохо различимыми сосудами: у 24 женщин первой группы (75%>), 18 больных - второй (56,25%), 18 - третьей (60%).

Атрофические или субатрофические изменения слизистой с интенсификацией процессов коллагенообразования и элементами парауретрального фиброза сохранялись после лечения у всех пациенток, но в

несколько меньшей мере - у женщин второй и третьей групп. Признаки песка в МП выявлялись после лечения у 15 женщин первой группы (46,9%), 10 — второй (31,25%), 12 - третьей (40%). Данные цистоскопии и уретроскопии представлены в таблице 4.1.14.

У всех пациенток после лечения при медленном извлечении уретроцистоскопа проводилась уретроскопия: оценивалось состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала на всем его протяжении (таблица 4.1.14). У больных во всех трех группах наблюдались атрофические изменения слизистой мочеиспускательного канала, наиболее ярко выраженные в области, приближенной к уретре.

Таблица 4.1.14

Показатели эндоскопических исследований у наблюдаемых больных

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

п % п % п %

Цистоскопия

Очаги диффузной 23 71,88 25 78,13 23 76,7

гиперемии по 28 87,5 23 71,88 21 70

слизистои

Гиперемия в области 21 65,6 19 59,4 20 63,3

треугольника Льето 29 90,63 14 43,75 18 60

Атрофические изменения в 32 100 32 100 30 100

области треугольника 21 65,63 14 43,75 17 56,7

Льето

Признаки песка в мочевом 12 37,5 10 31,25 И 36,7

пузыре 15 46,9 10 31,25 12 40

Уретроскопия

Атрофические изменения 32 100 32 100 зо 100

слизистой уретры 22 68,75 13 40,63 17 56,7

Однако у женщин второй и третьей групп, получивших воздействие фонофореза гидрокортизоновой мази на область вульвы и проекции треугольника Льето, атрофические изменения слизистой мочеиспускательного канала, приближенной к уретре, после лечения несколько уменьшились. У

большинства пациенток первой группы по слизистой уретры сохранялись очаги матовости и шероховатости с плохо различимыми сосудами.

4.2. Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения были оценены непосредственно при вызовах на повторный прием у наблюдаемых нами пациенток. В качестве срока отдаленного наблюдения нами были проведены исследования стандартно через 12 месяцев. Всем наблюдаемым нами больным повторные курсы лечения в течение отдаленного периода не проводилось, что значительно облегчило нам задачу в отношении полученных данных в отдаленном периоде и делало результаты сопоставимыми.

Во всех трех группах к концу отдаленного периода наблюдения пациентки отмечали некоторое усиление проявлений сухости, в меньшей мере -у больных третьей группы. Усугубления ригидности в области наружных половых органов и уретры женщины не определяли. Диспареунии не усилились ни в одной группе наблюдения.

В течение 12 мес. наблюдалось усугубление проявлений НМ у части женщин; однако у многих пациенток процесс мочеиспускания стал более стабильным во всех трех группах. В конце отдаленного периода НМ отмечалось у 19 больных первой группы (59,38%), 19 - второй (59,38%) и 12 -третьей (40%). Выраженные степени НМ, беспокоящие женщин даже при легкой физической нагрузке, любом незначительном напряжении, у женщин не определялись даже через 12 мес. Умеренные проявления НМ, беспокоящие женщин при кашле, смехе, сохранялись у 12 больных первой группы (37,5%), 11 - второй (34,38%) и 8 - третьей (26,7%) (таблица 4.2.1). Минимальные симптомы НМ, проявляющиеся только при значительном и внезапном повышении внутрибрюшного давления, остались через 12 мес. у 8 больных первой группы (25%), 8 - второй (25%) и 6 - третьей (20%). У остальных пациенток проявления НМ резко уменьшились и были в течение всего срока

отдаленного наблюдения редкими. При оценке состояния в отдаленном периоде было установлено, что у женщин первой группы количество эпизодов мочеиспускания в течение дня несколько увеличилось и стало ниже исходных значений на 30,5% (процент ухудшения 22,75%), во второй группе - на 27% (процент ухудшения - 16,7%), в третьей группе - на 52,2% (процент ухудшения -11,95%).

Таблица 4.2.1

Характеристика степени недержания мочи (НМ) у женщин в трех группах наблюдения после курсовой терапии и в отдаленном периоде

1 группа 2 группа 3 группа

Степени НМ п % п % п %

Легкая: до лечения 2 6,4 2 3,25 1 3,3

после лечения 10 31,24 11 34,38 7 23,3

отдал, период 8 25 8 25 6 20

Средняя: до лечения 21 65,6 22 68,75 21 70

после лечения 7 21,9 8 25 4 13,3

отдал, период 12 37,5 11 34,38 8 26,7

Тяжелая: до лечения 9 28 9 28 8 26,7

после лечения - - - - - -

отдал, период - - - - - -

Таким образом, проявления поллакиурии у наблюдаемых женщин в отдаленном периоде несколько ухудшались, но исходных значений не достигали. Процент ухудшения показателей был самым низким у пациенток в третьей группе. В отдаленном периоде количества эпизодов мочеиспускания в течение ночи (никтурия) несколько увеличилось и стало ниже исходных значений на 19,4% у больных первой группы (процент ухудшения - 32%), на 26,9% - у пациенток второй (процент ухудшения - 14,1%) и на 43,2% - у женщин третьей группы (процент ухудшения -22,23%). Цисталгия в отдаленном периоде, как и после лечения отсутствовала практически у всех наблюдаемых больных (таблица 4.2.2).

Оценка нарушений мочеиспускания у наблюдаемых больных

Симптомы 1 группа 2 группа 3 группа

нарушений После Отдал. После Отдал. После Отдал.

мочеиспуск леч. пер. леч пер леч пер

ания . . . .

Поллакиурия, 7,2±1,88 10,7±1,4 9,4±1,3 12,2±2,6 5,7±1,4 8,3±1,3*

колич.

эпизодов

Никтурия, 3,5±1,1 5,8±1,85* 4,6±1,2 5,7±1,7 2,8±0,5 4,6±1,2*

колич.

эпизодов

Цисталгия, баллы - - - - - -

Примечание: при сопоставлении показателей после лечения и в отдаленном периоде * -

р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Затрудненное мочеиспускание, характеризующееся снижением скорости выделения мочи и увеличением акта мочеиспускания, после лечения сохранялось у многих женщин, но в меньшей степени, чем после лечения: у 21 больных первой группы (65,63%), 20 - второй (62,5%) и 18 - третьей (60%). Это проявлялось слабой струей мочи, необходимостью натуживаться, дриблинг сохранялся только в единичных случаях наблюдения. Проявления нестабильности детрузора, гиперрефлексии детрузора и неотложные позывы в отдаленном периоде, как и после лечения у пациенток не наблюдались.

По данным дневника мочеиспускания в отдаленном периоде суточное потребление жидкости у пациенток практически не изменялось и составляло в среднем 2,1±0,5 л в первой группе наблюдения, 2,2±0,3 л во второй группе и 2,15±0,4 л в третьей группе. Степень активной подвижности в течение суток у всех женщин в отдаленном периоде оставалась достаточно высокой. Время позыва к мочеиспусканию в течение дня в отдаленном периоде, как и после курсовой терапии пациентки отмечали значительно реже, чем до лечения (каждые 3-4 часа днем). Позывы к мочеиспусканию в отдаленном периоде

пациентками как императивные не воспринимались. Проявления недержания или неудержания мочи в отдаленном периоде были у женщин намного чаще, чем после курсовой терапии. Ночное мочеиспускание стало более редким, оставшись в ночной период до 1-3 раз. В течение ночи время позыва к мочеиспусканию удлинилось до 1,5-3 часов, причем неудержанием мочи сопровождалась только часть позывов, как и после лечения.

В отдаленном периоде объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании у всех женщин, наблюдаемых в каждой из трех групп, несколько увеличился на фоне уменьшенного общего числа мочеиспусканий. При ночном мочеиспускании количество мочи также несколько увеличилось, при этом соотношение дневного и ночного мочеиспускания сохранялось в пределах возрастных нормативов. Несколько больше уровня дневного мочеиспускания было утреннее мочеиспускание. Тенденция к большей нормализации показателей была более заметной у женщин третьей группы, что видно из таблицы 4.2.3.

Таблица 4.2.3

Показатели дневника мочеиспускания у наблюдаемых больных

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Суточное потребление жидкости, л До леч. После леч. Отд.пер. 2,1±0,6 2,0±0,4 2,1±0,5 2,18±0,4 1,92±0,5 2,2±0,3 2,1±0,65 1,97±0,6 2,15±0,4

Объем выделенной мочи при каждом дневном мочеиспускании,мл До леч. После леч. Отд.пер. 108,4±23,3 160,5±20,3* 154,2±15,8* 112,7±28,1 164,7±17,9* 162,6±18,5* 107,3±32,5 175,3±15,5* 167,7±22,8*

Объем выделенной мочи при каждом ночном мочеиспускании,мл До леч. После леч. Отд.пер. 93,1±17,7 105,6±21,4 113,4±18,5 98,9±21,3 110,3±17,2 117,2±20,6 96,5±20,7 115,2±16,5 120±21,7

Объем утренней мочи, мл До леч. После леч. Отд.пер. 157,7±17,8 232,6±18,5* 225,8±23,3* 162,6±21,4 240,7±16,8* 232,3±18,5* 160,9±13,8 256,6±15,7* 227,7±19,4*

Примечания: при сопоставлении показателей до и после лечения, до и в отдаленном периоде * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При оценке визуальной аналоговой шкалы (VAS) после лечения точка суммарного расстройства качества жизни, вызванного недержанием мочи, у больных первой группы сместилась несколько выше, чес была до лечения. Тот же процесс мы видели и по данным невизуальной аналоговой шкалы в отдаленном периоде, что наглядно видно из таблицы 4.2.4.

Таблица 4.2.4

Показатели оценки состояния больных по аналоговым шкалам

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Визуальной аналоговой шкалы, см До леч. После леч. Отд.пер. 9,2±1,1 5,4±0,9** 6,7±0,6* 9,4±0,9 5,0±0,8** 6,5±0,7* 9,1±0,7 5,2±0,9** 6,5±0,8*

Невизуальной аналоговой шкалы, баллы До леч. После леч. Отд.пер. 9,0±1,2 4,8±1,1** 6,2±0,4* 9,4±1,4 4,9±0,9** 6,1±0,8* 9,3±1,3 4,8±1,1** 6,5±0,5*

Примечания: при сопоставлении показателей до и после лечения, до и в отдаленном периоде * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

По шкале клинической оценки (шкале ординат) «крайняя степень изменений качества жизни» в отдаленном периоде, как и после проведенного лечения, не была отмечена женщинами во всех трех группах.

Параметр «влияет незначительно» в отдаленном периоде выявлялся несколько реже, чем после курсовой терапии: у 2 больных первой группы (6,25%), 2 - второй (6,25%) и 2 - третьей (6,7%).

Параметр «влияет значительно» встречался чаще, чем после лечения: у 5 больных первой группы (15,63%), 5 - второй (15,63%) и 4 - третьей (13,3%). Наиболее часто в отдаленном периоде наблюдался параметр «влияет умеренно», что видно из таблицы 4.2.5.

Показатели оценки состояния больных по шкале клинической оценки (шкале ординат) после лечения и в отдаленном периоде

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

п % п % п %

«крайняя До леч. 26 81,25 27 84,38 26 86,7

степень После леч. - - - - - -

изменений Отд. пер. - - - - - -

качества

жизни»

«влияет До леч. 6 18,75 5 15,63 4 13,3

значительн После леч. 3 9,38 4 12,5 2 6,7

о» Отд. пер. 5 15,63 5 15,63 4 13,3

«влияет До леч. - - - - - -

умеренно» После леч. 24 75 22 68,75 20 66,7

Отд. пер. 25 78,13 25 78,13 24 80

«влияет До леч. - - - - - -

незначитель После леч. 5 15,63 6 18,75 8 26,7

но» Отд. пер. 2 6,25 2 6,25 2 6,7

При проведении Рай-теста в отдаленном периоде отмечалось некоторое увеличение потери мочи: у больных первой группы - до 13,8±2,3 г, во второй -до 13,2±1,2 г, а в третьей - до 12,3±1,5 г (до лечения в первой группе - 18,7±1,2 г, во второй - 17,4±1,6 г, а в третьей -18,6±1,7 г) (таблица 4.2.6).

Таблица 4.2.6

Показатели Раё-теста у наблюдаемых больных

Показатели потери мочи (г) Группы

1 2 3

До лечения 18,7±1,2 17,4±1,6 18,6±1,7

После лечения 9,5±1,1** 9,1±1,2** 8,9±1,4**

Отдаленный период 13,8±2,3 13,2±1,2 12,3±1,5

Примечания: при сопоставлении показателей до и после лечения, до и в отдаленном

периоде * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

В отдаленном периоде в сравнении с показателями после курсовой терапии достаточно заметно изменялись данные урофлоуметрии. В отдаленном периоде объемная скорость мочеиспускания изменялась незначительно. Практически у всех больных после проведенного лечения увеличивалось количество выделенной мочи. У женщин сохранялась тенденция к увеличению времени задержки мочеиспускания, хотя абсолютные значения показателей несколько уменьшались по сравнению с показателями после лечения (таблица 4.2.7).

Таблица 4.2.7

Данные урофлоуметрии у наблюдаемых женщин

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Объем выдел.мочи (V), мл До леч. После леч. Отд.пер. 132±17,5 178±34,5 170±24,3 134±21,4 184±25,7 177±22,5 130±15,7 188±32,6 183±27,3

Время мочеиспуск. (Т), сек. До леч. После леч. Отд.пер. 52±10,4 32±7,2* 44±8,6* 56±9,65 36±5,3* 46,5±7,7* 54±10,7 28±4,38** 38,7±6,5*

Время задержки (Т\¥), сек. До леч. После леч. Отд.пер. 2,4±0,3 8,5±1,36* 6,5±1,4* 2,5±0,5 7,8±1,2** 6,4±1,2* 2,7±0,42 9,2±1,14* 6,8±1,8*

Время достиж. макс, скорости потока мочи СЩпах), сек. До леч. После леч. Отд.пер. 15,5±3,4* 8,3±1,6* 12,3±3,5 16±3,82* 9,2±1,3* 13,5±2,6 15,8±2,7* 7,8±0,8* 11,2±2,3

Макс, скорость потока МОЧИ (Ртах), Мл/сеК До леч. После леч. Отд.пер. 47,7±3,9* 27,7±8,2 42,6±4,7 48,8±4,2* 25,4±3,6 40,2±5,6 46,4±3,9* 24,8±2,6 37,5±2,8

Сред. скорость потока МОЧИ (ОгшсО, мл/сек До леч. После леч. Отд.пер. 2,53±0,6* 5,6±0,6 3,9±1,2 2,39±0,7* 5,1±1,1 3,8±0,82 2,41±0,5* 6,7±1,2 4,7±0,74

Примечания: при сопоставлении показателей до лечения и после лечения, до лечения и в отдаленном периоде * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Во всех группах увеличивалась максимальная скорость потока мочи (С>тах) по сравнению с показателями после лечения, хотя исходные значения этих показателей немного не достигались. Время мочеиспускания в отдаленном

периоде несколько увеличивалось, а средняя скорость потока мочи (С^а) несколько уменьшалась.

У всех больных в отдаленном периоде, как и после проведения курса лечения, были исследованы печеночные пробы (таблица 4.2.8). В отдаленном периоде уровень общего билирубина оставался повышенным у пациенток первой и третьей групп по сравнению с исходными значениями и с показателями у здоровых женщин.

Таблица 4.2.8

Печеночные пробы у наблюдаемых больных

Показатели У здоро вых 1 группа 2 группа 3 группа

Билирубин общ., ммоль /л До леч. 13,46±2,83 7,2±1,34** 6,8±1,82** 6,7±1,2**

После леч. 19,6±1,7** 6,7±1,35** 18,7±2,34**

Отд. пер. 20,5±1,6** 6,9±0,78** 19,3±1,55**

Билирубин прям., ммоль /л До леч. 1,57±0,43 1,25±0,52 1,18±0,64 1,23±0,75

После леч. 3,2±0,67* 1,2±0,37 3,3±0,73*

Отд. пер. 3,35±0,8* 1,13±0,52 3,21±0,52*

ACT, Ед/л До леч. 15,2±1,36 11,34±2,5 12,5±1,78 11,8±2,65

После леч. 36,5±3,47** 11,3±2,64 35,4±4,25**

Отд. пер. 37,3±2,8** 12,3±1,48 36,8±3,62**

АЛТ, Ед/л До леч. 20,4±3,21 14,7±2,63 14,53±2,5 15,1±3,3

После леч. 37,2±2,45** 14,3±1,76 36,4±2,36**

Отд. пер. 36,5±1,88** 13,8±1,53 36,7±1,52**

ГГТФ, Ед/л До леч. 18,6±3,87 15,8±3,2 16,2±2,33 14,5±2,72

После леч. 32,5±3,23** 15,8±1,35 30,4±3,35**

Отд. пер. 29,8±2,57* 16,2±1,6 31,2±2,37**

Тимоловая проба, у.е. До леч. 1,92±0,54 2,1±0,72 1,97±0,63 2,23±0,88

После леч. 3,5±0,48 2,2±0,73 3,32±0,43

Отд. пер. 3,6±0,56 2,1±0,56 3,2±0,65

Примечания: при сопоставлении показателей до лечения и показателей у здоровых * р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Среднее значение общего билирубина у больных первой и третьей групп в отдаленном периоде находились у верхней границы нормы, что видно из таблицы 4.2.8. Показатели AJ1T и ACT в отдаленном периоде оставались выше значений у здоровых женщин в первой и третьей группах; тимоловая проба изменялась тоже, но без достоверных отличий от исходных значений. У женщин, наблюдаемых во второй группе, все показатели печеночных проб мало отличались от исходных значений и показателей после лечения.

При бимануальном исследовании в отдаленном периоде отмечалось некоторое ухудшение показателей. Однако резко выраженных атрофических изменений тканей вульвы и влагалища, области верхней трети наружных половых органов и клитора нами выявлено не было. Уменьшение ригидности в области уретры, верхней трети малых половых губ и клитора сохранялись и в отдаленном периоде, ухудшения этого параметра были незначительны по сравнению с показателями после лечения (табл. 4.2.9).

При оценке бульбокавернозного рефлекса в отдаленном периоде (таблица 4.2.10) сохранялось его умеренное повышение почти во всех случаях наблюдения в той или иной степени; резкого снижения этого рефлекса не было ни у одной женщины. В то же время несколько уменьшалось количество женщин с незначительным его снижением.

Клиторальный рефлекс по сравнению с исходными данными также сохранялся несколько повышенным и в отдаленном периоде. Резко сниженного показателя не было ни в одном случае наблюдения во всех трех группах. Умеренно сниженным рефлекс после лечения был у 27 больных первой группы (84,37%), 27 - второй (84,37%) и 24 - третьей (80%); незначительно сниженным данный рефлекс оказался у 5 женщин первой группы (15,63%), 5 - второй (15,63%) и 6 - третьей (20%).

Данные бимануального исследования у наблюдаемых больных

1 группа 2 группа 3 группа

Показатели п % п % п %

Атрофические изменения тканей вульвы и уретры

Резко выраженные До леч. 5 15,63 5 15,63 5 16,7

После леч. - - - - - -

Отд.пер. - - - - - -

Умеренно До леч. 26 81,25 25 78,13 23 76,7

выраженные После леч. 18 56,25 17 53,13 15 50

Отд.пер. 22 68,75 22 68,75 19 63,3

Незначительно До леч. 1 3,12 2 6,24 2 6,6

выраженные После леч. 14 43,75 15 46,87 15 50

Отд.пер. 10 31,25 10 31,25 11 36,7

Ригидность области уретры, верхней трети малых половых губ И КЛИТО] ра

Резко выраженная До леч. 10 31,25 11 34,37 10 33,3

После леч. - - - - - -

Отд.пер. - - - - - -

Умеренно До леч. 18 56,25 17 53,13 17 56,7

выраженная После леч. 20 62,5 15 46,87 12 40

Отд.пер. 24 75 23 71,87 20 66,7

Незначительно До леч. 4 12,5 4 12,5 3 10

выраженная После леч. 12 37,5 17 53,13 18 60

Отд.пер. 8 25 9 28,13 10 33,3

Кашлевой тест оказался положительным в отдаленном периоде у достаточно большого количества больных: в первой группе - у 17 человек (53,12%), во второй - у 18 (56,25%) и в третьей - у 15 (50%). У остальных женщин в отдаленном периоде данный тест оставался отрицательным.

После проведенного курса лечения всем больным проводилось УЗИ почек и мочевого пузыря (таблица 4.2.11). У части больных в отдаленном периоде сохранялись признаки хронического пиелонефрита (расширение ЧЛС, некоторое утолщение паренхимы).

Степень выраженности локальных рефлексов у наблюдаемых больных

1 группа 2 группа 3 группа

т—т

Показатели п % п % п %

Бульбокавернозный рефлекс

Резко снижен До леч. 32 100 32 100 30 100

После леч. - - - - - -

Отд.пер. - - - - -

Умеренно снижен До леч. - - - - - -

После леч. 21 65,62 22 68,75 18 60

Отд.пер. 26 81,25 25 78,12 23 76,7

Незначительно До леч. - - - - - -

снижен После леч. 11 34,38 10 31,25 12 40

Отд.пер. 6 18,75 7 21,88 7 23,3

Клиторальный рефлекс

Резко снижен До леч. 16 50 17 53,13 15 50

После леч. - - - - - -

Отд.пер. - - - - - -

Умеренно снижен До леч. 14 43,75 13 40,63 13 43,3

После леч. 20 62,5 21 65,63 18 60

Отд.пер. 27 84,37 27 84,37 24 80

Незначительно До леч. 2 6,25 2 6,25 2 6,7

снижен После леч. 12 37,5 И 34,37 12 40

Отд.пер. 5 15,63 5 15,63 6 20

Кашлевой тест

Положительный До леч. 27 84,38 28 87,5 28 93,3

После леч. 10 31,25 12 37,5 10 33,3

Отд.пер. 17 53,12 18 56,25 15 50

Отрицательный До леч. 5 15,62 4 12,5 2 6,7

После леч. 22 68,75 20 62,5 20 66,7

Отд.пер. 15 46,88 14 43,75 15 50

Практически у всех пациенток в первой и третьей группах в отдаленном периоде сохранялось некоторое утолщение стенок МП по сравнению с состоянием до лечения, что свидетельствовало об усугублении у большинства пациенток этих двух групп признаков хронического цистита (таблица 4.2.11). Песок в почках и мочевом пузыре определялся, как и до лечения, у 12 женщин первой группы (37,5%), 10 - второй (31,25%), 11 - третьей (36,7%).

Показатели ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря после лечения и в отдаленном периоде

Показатели У здоровых 1 группа 2 группа 2 группа 3

Толщина паренхимы почек, мм

ОБ: до лечения 13,5±0,5 17,43±1,37 18,2±1,8 17,9±1,24

после леч. 19,5±1,4 18±1,2 18,7±1,32

отд.пер. 19,2±2,3 17,8±1,5 18,3±1,26

ОБ: до лечения 13,5±0,5 16,4±1,33 14,5±1,78 17,4±1,63

после леч. 18,7±1,6 14,3±1,3 19,2±1,4

Отд.пер. 18,5±1,7 15,2±1,73 18,5±1,53

ЧЛС почек (расширение)

ОБ: до лечения Не у 59,4% у 65,63% у 63,3%

после леч. расшире у 65,63% у 65,63% у 70%

Отд.пер. на у 62,5% у 62,5% у 66,7%

ОБ: до лечения Не у 59,4% у 65,63% у 63,3%

после леч. расшире у 62,5% у 65,63% у 66,7%

Отд.пер. на у 65,63% у 62,5% у 63,3%

Мочевой пузырь (толщина стенок, мм)

До лечения 1,5±0,5 5,6±1,83 4,22±1,5 5,23±1,33