Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Леонова, Нина Васильевна

• Леонова, Нина Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Леонова, Нина Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И

ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА АЛТАЙСКОГО КРАЯ

2.1. Методы исследования.

2.2. Характеристика больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края.

2.3. Методы статистического анализа материала.

Глава 3. СМЕРТНОСТЬ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ СРЕДИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

3.1. Смертность и летальность среди больных сахарным диабетом типа 2 по данным регистра больных сахарным диабетом Алтайского края.

3.2. Сердечно-сосудистые заболевания, как основная причина смертности и летальности, больных сахарным диабетом 2 типа.

Глава 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

4.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений среди больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края.

4.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа с острым нарушением мозгового кровообращения и без острого нарушения мозгового кровообращения

Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

5.1. Расчет отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5.2. Математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ АССОЦИАЦИЙ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ФАКТОРАМИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

6.1. Особенности ассоциаций острого нарушения мозгового кровообращения с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола больных сахарным диабетом 2 типа.

6.2. Особенности ассоциаций острого нарушения мозгового кровообращения с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста больных сахарным диабетом 2 типа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа»

Актуальность темы. Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [Джеллингер П., 2004]. ИБС регистрируется у 23—36 % больных, ИМ - у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных [Древаль A.B. с соавт., 1999; Нелаева A.A. с соавт., 2003; Сазонова О.В. с соавт., 2003; Zhang Bin et al., 2002; Mohamad W.B.Wan., 2003; Scheffel R.S. et al., 2004; Шестакова M.B. с соавт., 2001].

Причиной такой высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них является сочетание нескольких ФР быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано больше 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы, являются гипертония, дислипидемия, инсулинорезистентность, гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Профилактика ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ и ослаблении их влияния [Деев A.C., с соавт., 2000]. Одной из ведущих причин смертности и инвалидизации среди больных СД 2, как и среди всего населения, являются сосудистые заболевания головного мозга. При этом заболеваемость среди населения колеблется в значительных пределах от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения [Ворлоу Ч.П. с соавт. 1998; Парфенов В .А.,

2000]. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных болезней в России самый высокий, а у больных СД 2 он в 1,5 раза выше, чем у больных без СД [Шестакова М.В. с соавт., 2001]. Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о факторах риска инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта (Полонский В.М., 2002). Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР, чем и является регистр больных СД.

Если АГ как ФР развития ССЗ и осложнений у больных СД 2 является однозначным во всех исследованиях, то результаты крупных исследований, изучавших связь между различными изменениями липидного спектра, ожирением, инсулинорезистентностью и развитием ССЗ при СД 2, остаются достаточно противоречивыми. Кроме этого, набор ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны. Нам представлялось интересным изучение факторов риска ССЗ в Алтайском крае по данным регистра СД края при ОНМК, как одном из основных, фатальных осложнений СД 2, особенно, когда основная группа и группа сравнения имеют один и тот же фактор ускорения атерогенеза, гипергликемию.

Цель исследования

Изучить распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, и их ассоциацию с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края. Задачи исследования

1. Изучить распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и осложг нений у больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае по данным регистра СД.

2. Изучить показатели смертности, летальности и структуру причин смерти у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края.

3. Оценить роль различных факторов риска (возраст, пол, артериальная ги-псртензия, уровень артериального давления, длительность артериальной гипертонии и сахарного диабета, гиперхолестерипемия, избыточная масса тела и ожирение, абдоминальный тип отложения жира и метаболический синдром) в возникновении острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от пола больных.

5. Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости возраста больных.

6. Разработать математическую модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна работы

Впервые на основании регистра СД Алтайского края показана высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и частота сердечно-сосудистых его осложнений. Проведен анализ причин смерти среди больных сахарным диабетом 2 типа в сравнении с причинами смерти населения края по данным официальной статистики и показано, что летальность от острого инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом 2 типа в 1,6 раза выше, летальность от острого нарушения мозгового кровообращения в 1,9 раза выше, чем среди населения Алтайского края.

Летальность от острого нарушения мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в 6,9 раза выше, чем от острого инфаркта миокарда.

Впервые проведено изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их ассоциация с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края. Выявлена новая комбинация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Показано, что с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края ассоциированы (в порядке убывания по силе влияния): позднее выявление артериальной гипертензии, возраст > 70 лет, сочетанный атеросклероз коронарных и периферических артерий, диабетическая нефропатия, наличие гипертонии, уровень артериального давления > 160/95 мм рт. ст., изолированный атеросклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа > 10 лет, метаболический синдром и мужской пол. Избыточная масса тела и ожирение, абдоминальный тип отложения жира не были ассоциированы с острым нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа, за исключением женщин, у которых наличие избыточной массы тела достоверно увеличивало данный риск.

Впервые анализ распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний проведен среди мужчин и женщин сахарным диабетом 2 типа. Выявлены тендерные различия в сочетании и силе влияния этих факторов на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Выявлены различия ассоциации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с острым нарушением мозгового кровообращения в их комбинации и силе влияния в зависимости от возраста больных сахарным диабетом 2 типа: наибольшая сила взаимодействия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет; в возрасте 70 — 79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с наибольшим числом изученных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Рассчитаны отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края при воздействии различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые в Алтайском крае предложена математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом, которая позволяет выделить группу больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения для проведения активных профилактических мероприятий по его первичной профилактике.

Практическая значимость работы

Знание распространенности сахарного диабета 2 типа, его осложнений позволят разработать модель организации помощи больным сахарным диабетом.

Выявлены ведущая роль артериальной гипертензии, особенно ее поздней диагностики и повышения артериального давления > 160/95 мм рт. ст.; нефро-патии, системного атеросклеротического процесса, метаболического синдрома и длительности артериальной гипертензии и сахарного диабета >10 лет в развитии цереброваскулярных осложнений сахарного диабета 2 типа.

Выявлены возрастные и половые различия в силе влияния вышеперечисленных факторов риска.

Расчет отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения при воздействии этих факторов риска и предложенная математичеекая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа позволяют выделить группу больных с очень высоким риском развития данного осложнения и усилить среди них проведение профилактических мероприятий для снижения риска цереб-роваскулярных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в Алтайском крае выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертония встречается в 3,6 раза чаще, стенокардия - в 4,2 раза чаще, острый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще, чем среди населения Алтайского края. В 5,3 - 44,9 % отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов.

2. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных сахарным диабетом. В структуре смертности сердечнососудистая недостаточность регистрируется в 35 %, острое нарушение мозгового кровообращения - в 19,5 %, острый инфаркт миокарда - в 2,9 %. Острое нарушение мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом типа 2 как причина смерти регистрируется в 1,9 раза чаще, ИМ - в 1,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края.

3. По данным регистра сахарного диабета Алтайского края с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируются (в порядке убывания по силе влияния): поздняя диагностика артериальной гипертензии, возраст > 70 лет, сочетанный атеросклероз коронарных и периферических артерий, диабетическая нефропа-тия, наличие гипертонии, уровень артериального давления > 160/95 мм рт. ст., изолированный атеросклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа >10 лет, метаболический синдром и мужской пол; факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированные с острым нарушением мозгового кровообращения, у больных СД типа 2 имеют половые и возрастные различия.

4. На основании изученных факторов риска разработана математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Апробация материалов диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на ежегодных краевых научно-практических конференциях для терапевтов и эндокринологов «Актуальные проблемы диабетологии» (Барнаул, 2004 - 2008 гг.); заседании краевой Ассоциации эндокринологов (Барнаул, 2007 г.); ежегодных краевых научно-практических конференциях «Актуальные проблемы неврологии» (Барнаул, 2005 - 2008); научно-практических конференциях по кардиологии (Барнаул, 2006, 2008 гг.); на конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ, «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики» (Барнаул, 2008 г.). Внедрение результатов работы

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику работы ГУЗ Краевая клиническая больница, поликлинического отделения ГУЗ Краевой кардиологический диспансер, ГУЗ Краевой диагностический центр, эндокринологического и неврологического отделений МУЗ Городская больница № 5 г. Барнаула, а также используются при чтении лекций на выездных циклах усовершенствования терапевтов по вопросам диабетологии на кафедре терапии и семейной медицины факультета последипломного повышения квалификации врачей Алтайского государственного медицинского университета. В регистр больных сахарным диабетом Алтайского края внесен расчет риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, результатом которого является создание списка больных, имеющих высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах.

Благодарности. Автор выражает искреннюю благодарность за поддержку и квалифицированную помощь научным руководителям д.м.н. профессору Бондарь И.А. и д.м.н. профессору Назаренко Н.В., главному врачу ГУЗ «Краевая клиническая больница» Вольф В.А., заместителю главного врача больницы Берестову С.А., программисту регистра сахарного диабета Зудилову И.В., врачам эндокринологического центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» и особенно врачу-методисту эндокринологического центра Пушкаревой С.В. Леонову С.Л. за помощь в статистической обработке материала.

Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Леонова, Нина Васильевна

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом типа 2 Алтайского края по сравнению с населением края выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия регистрировалась в 3,6 раза чаще, стенокардия — в 4,2 раза чаще, острый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще. В 5,3-44,9% отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов.

2. Смертность больных сахарным диабетом типа в Алтайском крае в 2005 г. составила 11,7 случаев на 10 тыс. населения, летальность - 4,4%; в структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют 57,4%, из них, острое нарушение мозгового кровообращения как причина смерти регистрировалась в 6,9 раза чаще, чем острый инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае статистически достоверно ассоциировано (в порядке убывания по силе влияния) с: поздней диагностикой артериальной гипертензии, возрастом >70 лет, сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий, диабетической нефропатией, наличием артериальной гипертензии, уровнем артериального давления >160/95 мм.рт.ст., изолированным атеросклерозом коронарных и периферических артерий, длительностью артериальной гипертензии и сахарного диабета >10 лет, метаболическим синдромом, мужским полом.

4. Изученные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют разную силу влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа; у женщин острое нарушение мозгового кровообращения дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией, избыточной массой тела и артериальной ги-пертензией 1 степени.

5. Ассоциация острого нарушения мозгового кровообращение с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа имеет возрастные особенности в сочетании и силе влияния; наибольшая сила их влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет.; в возрасте 70-79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с максимальным числом статистически значимых изученных факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

6. Разработана математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

1. Обеспечить дальнейшее функционирование и совершенствование регистра больных сахарным диабетом, что позволит получать необходимые сведения о больных СД, новых факторах риска развития сердечнососудистых заболеваний и планировать совершенствование оказания специализированной помощи этой группе больных.

2. Организовать в Алтайском крае раннее выявление АГ, метаболического синдрома, СД типа 2 и диабетической нефропатии, особенно в трудоспособном возрасте.

3. Обеспечить соблюдение технологии по раннему выявлению макро- и микроангиопатии у больных СД 2.

4. Внедрить в практику работы эндокринологов и терапевтов подсчет прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом.

5. При расчетном коэффициенте >0,8 проводить ультразвуковое исследование сонных артерий и профилактические мероприятия по первичной профилактике инсульта по принятым методикам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД типа 2. Сахарный диабет — это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов [Джеллингер П., 2004]. Именно СД типа 2 определяет рост диабета среди взрослого населения мира, достигающий характер глобальной эпидемии. Распространенность СД составляет около 6-10 % среди взрослого населения, а среди пожилых колеблется в довольно широких пределах — от 8,9 до 16 %. Уровень распространенности СД 2 типа в различных странах широко варьирует, например, распространенность СД 2 типа в Великобритании составляет 3,5 %, а в Новой Гвинеи - 15,7 %. В России, по статистическим данным 2005 г., распространенность СД 2 типа составила 1,9 %, в различных регионах России - от 0,7 % до 2,9 %. С 2002 г. В Алтайском крае создан регистр больных СД, который позволяет получить информации о состоянии здоровья больных СД Алтайского края. Распространенность СД 2 типа по данным регистра СД Алтайского края в 2005 г. составила 2,7 %, что в 1,5 раза выше, чем в России. Распространенность СД 2 типа в Алтайском крае — самая высокая в Сибирском регионе. Причины такой высокой распространенности СД 2 указать сложно, так как в этом направлении исследования в крае не проводились. Предположительно, это может быть связано с многонациональным составом населения края, неблагоприятной экологической обстановкой, хорошо поставленной работой по выявлению СД и с другими неизвестными пока причинами. Несмотря на то, что в Алтайском крае распространенность СД 2 одна из самых высоких в России, она значительно ниже, чем по эпидемиологическим исследованиям, около 6-10 % среди взрослого населения [Чазова И.Е. 2005]. Следовательно, истинная распространенность СД 2 в Алтайском крае значительно выше.

Распространенность СД 2 в Алтайском крае, как и во всем мире, растет с возрастом, с 0,3 % в возрасте до 40 лет до 11,1 % в возрасте 70 лет и старше [Chodick G. et al., 2003, DERI, 1988; Staples J.A. et al., 2003, Дедов И.И. с соавт.,

2003, Neu F. et al., 2001, Pundziute-Lycka A. et al., 2002, Weets Ilse et al., 2002]. По данным D. Wingard и соавт. (1990), частота СД 2 типа составляет 4-8 % в возрасте 50-59 лет, 10-12 % - в 60-69 лет, 14-20 % - в возрасте 70-79 лет и достигает 25 % после 80 лет жизни. В Алтайском крае в 2005 г. в возрасте 50— 59 лет частота СД 2 составила 4,0 %, в 60-69 лет - 6,9 %, в 70-79 лет - 9,8 %, в 80 лет и старше - 10,8 %. Самая высокая распространенность СД 2 зарегистрирована в возрасте 70-74 года - 11,1 %. 70 % всех больных СД 2 Алтайского края имеет возраст 60 лет и старше.

Среди женского населения Алтайского края распространенность СД 2 в 2,7 раза выше, чем среди мужского, что соответствует данным литературы [Дедов И.И. с соавт., 2003, Burrows N.R. et al., 2000, Tang Mei et al., 2000, Дре-валь A.B. с соавт., 1999], хотя при изучении базы данных второй по величине организации здравоохранения в Израиле, регистр которой насчитывает 1,6 млн. чел., распространенность СД среди мужчин оказалась выше, чем среди женщин [Chodick G. et al.,2003].

Частота ежегодно вновь регистрируемых случаев, в среднем, составляет около 10,0 на 1000 человек [Vanderpump MPJ et al. 1996]. Частота вновь зарегистрированных случаев СД 2 в Алтайском крае в 2005 г. составила 2,8 случая на 1000 населения.

Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. По данным литературы ИБС у больных СД 2 регистрируется у 23-36 % больных, ИМ — у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9-24 % случаев, инсульт — у 3—17 %, макроангиопатия нижних конечностей — у 6-62 % больных [Древаль A.B. с соавт., 1999; Нелаева A.A. с соавт., 2003; Сазонова О.В. с соавт., 2003; Zhang Bin et al., 2002; Mohamad W.B.Wan., 2003; Scheffel R.S. et al., 2004; Шестакова M.B. с соавт., 2001]. При анализе данных регистра СД Алтайского края частота стенокардии регистрировалась в 21,2 %. Данных об ИБС без проявлений стенокардии в регистре СД нет. Среди населения Алтайского края по данным официальной статистики стенокардия регистрировалась в 19,4 % случаев. Таким образом, у больных СД 2 проявление ИБС в виде стенокардии встречалась в 3,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края. Впервые диагностированный ИМ среди населения края зарегистрирован в 0,1 % случаев, среди больных СД 2 - в 0,2 % случаев, т.е. ИМ среди больных СД 2 регистрируется в 2 раза чаще, чем среди населения края. Данных по острому нарушению мозгового кровообращения в официальной статистике нет. Среди больных СД 2 Алтайского края ОНМК (инсульты) зарегистрировано у 6,4 % больных, с впервые диагностированным ОНМК — в 1,3% случаев. ААНК (макроангиопатии) у больных СД 2 Алтайского края регистрировался у 15,8 % больных СД 2. Таким образом, распространенность мак-роангиопатий среди больных СД 2 Алтайского края соответствует данным литературы, но в 2 - 4 раза превышает распространенность соответствующих ССЗ среди населения Алтайского края.

Для СД 2 характерна высокая частота распространенности АГ. По данным литературы АГ у больных СД 2 регистрируется в 60-70 % случаев, в возрасте 80 лет распространенность АГ приближается к 80 %. Среди населения Алтайского края АГ, по данным официальной статистики [ф. 12, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49] в 2005 г. зарегистрирована у 19,4 % человек, тогда как среди больных СД 2 Алтайского края АГ в этом же году встречалась в 69,1 % случаев или в 3,6 раза чаще, чем среди населения края.

Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [Джеллингер П., 2004]. В Алтайском крае в 57,4 % случаев причиной смерти у больных СД 2 являются ССЗ, тогда как среди населения Алтайского края ССЗ в структуре смертности занимают 54,0 % (по данным официальной государственной статистики - ф. 12, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49). В структуре ССЗ, приведших к смерти больных СД 2, основное место занимает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность — 35,0 % или 61 % от всех ССЗ. От ИМ умирает 2,9 % больных СД 2 или 5,1 % от всех ССЗ, от ОНМК -19,5 % больных или 33,9 % от всех ССЗ. Летальность от ОНМК среди больных СД 2 Алтайского края в 6,7 раза выше, чем от ИМ. В общей популяции населения Алтайского края по данным официальной статистики ИМ в структуре смертности в 2005 г. составил 1,8 %, ОНМК - 10,2 %, т.е. ИМ среди больных СД 2 Алтайского края в качестве причины смерти регистрируется в 1,6 раза чаще, чем среди всего населения края, а ОНМК — в 1,9 раза чаще.

У больных СД 2 все факторы риска на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность, а атеротромбоз - это генерализованный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов. Нами изучена частота сочетанного поражения атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди всех больных регистра СД и проведен сравнительный анализ с распространенностью сочетанного атеросклероза среди населения по данным Российского эпидемиологического исследовании AGATHA (2004 г.). Сочетание коронарного и церебрального атеросклероза среди больных СД 2 зарегистрировано в 1,9 раза чаще, чем среди популяции в исследовании AGATHA (18,2 % и 9,7 %, соответственно), поражение периферического и церебрального сосудистых бассейнов - в 12,6 раза чаще (12,6 % и 2,6 %, соответственно), сочетание коронарного и периферического атеросклероза - в 2,6 раза чаще (44,9 % и 17,6 %, соответственно). Частота поражения всех трех сосудистых бассейнов среди больных СД 2 Алтайского края и в исследовании AGATHA практически не различалась (5,3 % и 5,8 %, соответственно). Таким образом, по нашим данным, среди больных СД 2 АГ, стенокардия, впервые диагностированный ИМ и сочетанный атеросклеротический процесс встречаются чаще, чем среди населения в целом.

Причиной такой высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них является сочетание нескольких ФР быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано больше 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы, являются гипертония, дислипидемия, инсулинорезистентность, гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Профилактика ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ и ослаблении их влияния [Деев A.C., с соавт., 2000]. Сочетание ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР, чем и является регистр больных СД.

В связи с тем, что одной из ведущих причин смертности среди больных СД 2 Алтайского края являются сосудистые заболевания головного мозга, нам представлялось интересным изучение влияния ФР ССЗ при ОНМК, как одном из основных, фатальных осложнений СД 2. Нами, на основании регистра СД, была выделена группа больных СД 2 с ОНМК, зарегистрированном в 2005 г., в группу сравнения включили больных СД 2, у которых не было ОНМК. В литературе анализ факторов риска развития ОНМК проводится, как правило, в группе больных, в которых только у 20-36% больных имеется СД. Имеются единичные работы, когда анализировались ФР развития ОНМК только у больных СД. Нам представлялось интересным изучение ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у больных СД 2 , когда основная группа и группа сравнения имеют один и тот же фактор ускорения атерогенеза, гипергликемию. Кроме этого, в нашем исследовании проведена ассоциация ФР ССЗ с ОНМК проведена отдельно у мужчин и женщин, и в разных возрастных группах. В литературе мы не ветретили работ, в которых проводилось аналогичное исследование распространенности ФР ССЗ при ОНМК.

Любой анализ, проводимый по данным регистра, как и по данным статистики в целом, имеет определенные ограничения, так как не все необходимые для анализа данные вносятся в регистр, и имеется определенная вероятность неполного заполнения всех данных регистра. Данное исследование имеет ограничения, которые обусловлены возможностями регистра сахарного диабета и возможностями учреждений здравоохранения Алтайского края по обследованию больных СД. Данные о больных СД вносятся в регистр на основании клинических данных, полученных при обращаемости больных в лечебные учреждения края. Формирование регистра СД Алтайского края начато с 2002 г. В течение 3-х лет, с 2002 по 2005 гг. в Алтайском крае была проведена большая работа по проверке правильности заполнения данных регистра. Проводилось сопоставление данных регистра с данными историй болезни (при поступлении больных в стационар, при проведении консультаций, рецензий историй болезни больных СД, при сдаче годовых отчетов, при выборочной проверке историй болезни и амбулаторных карт больных СД). В 2006 г. при проведении эпидемиологического исследования в Алтайском крае по программе «Диамобиль» не было получено значительных различий в показателях распространенности основных поздних осложнений СД (сравнивались данные регистра за 2005 г.), что свидетельствует о достоверности данных анализируемого регистра СД Алтайского края. В связи с вышеизложенным, для анализа поставленных задач был выбран 2005 г.

Данное исследования - ретроспективное, исследование «случай-контроль», в котором сравнивалась распространенность предполагаемых факторов риска в основной группе и в группе сравнения. Набор ФР ограничивался возможностями Государственного регистра сахарного диабета.

В первую, основную группу вошли больные СД 2, перенесшие в 2005 г. ОНМК — 717 человек. Вторую группу, группу сравнения, составили больные регистра СД 2 с исключением всех больных с ОНМК, не только перенесших ОНМК в 2005 г., но и больных, перенесших ОНМК в анамнезе, ее численность составила 51420 человек.

В каждой группе рассчитывалась распространенность того или иного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний в абсолютном и в процентном отношении. Изучались такие ФР ССЗ, как пол и возраст, наличие АГ, ее степеней и длительности, ИзМТ, ожирение, абдоминальный тип отложения жира, МС, гиперхолестеринемия, атеросклероз различных сосудистых бассейнов, нефропатия, длительность СД 2. В Алтайском крае у большинства больных СД в 2005 г. не оценивался уровень гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и уровень триглицеридов, поэтому анализ данных показателей не проводился.

Мы имели дело с показателем распространенности. Распространенность (prevalence) - это отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени. Распространенность может оцениваться как число лиц, имеющих определенное заболевание на момент обследования, или как число всех случаев выявления заболевания за какой-то период времени, например, в течение одного года [Р.Флетчер с соавт., 1998]. В результате сбора материала были получены абсолютные числа, являющиеся первичной информацией об объекте исследования. Для сопоставления результатов исследования рассчитывали относительные показатели частоты, определялись достоверные различия показателей в группах. Разница показателей проверялась с помощью таблиц сопряжённости с использованием критерия % -квадрат по Пирсону. Результат считали статистически значимым при р < 0,05. Проводился логистический регрессионный анализ полученных данных как один из методов статистического моделирования. Для изучения сравнения частот воздействия ФР в основной группе и группе сравнения рассчитывался показатель риска, который для исследования случай-контроль называется отношением шансов (OR — odds ratio). В результате проведения логистического регрессионного анализа были получены прогностические коэффициенты, на основании которых была рассчитана вероятность развития ОНМК у больных СД 2. В нашем исследовании вероятность развития ОНМК у больных СД 2 возрастает при прогностическом коэффициенте >0,8.

Анализ распространенности различных факторов риска развития ССЗ у больных с ОНМК и без ОНМК показал, что среди больных СД 2 с ОНМК по сравнению с больными без ОНМК статистически значимо чаще зарегистрирован мужской пол (23,0 % и 29,4 %), возраст > 70 лет (62,5 % и 39,5 %), АГ (83,0 % и 67,8 %), уровень АД > 160/95 мм рт. ст. (28,9 % и 13,3 %), поздняя диагностика АГ (4,3 % и 1,6 %), длительность АГ > 10 лет (46,0 % и 32,3 %), коронарный атеросклероз (37,5 % и 24,1 %), периферический атеросклероз (23,4 % и 15,3 %), сочетание коронарного и периферического атеросклероза (11,8 % против 4,7 %), МС (59,0 % и 51,0 %), нефропатия (16,0 % и 7,5 %) и длительность СД 2 > 10 лет (37,1 % и 25,9 %). Среди больных с ОНМК статистически значимо реже, чем среди больных без ОНМК зарегистрированы ожирение (45,5 % и 50,6 %), абдоминальный тип отложения жира (65,5 % и 70,2 %) и длительность СД 2 типа 1 - 4 года (26,1 % и 36,2 %). Статистически значимого различия в частоте встречаемости нормального АД, 1 степени АГ, длительности АГ 1—9 лет, гиперхолестеринемии, ИзМТ, длительности СД 2 до 1 года и 5 - 9 лет не было получено.

Таким образом, если среди больных СД 2 ССЗ встречаются в 2-4 раза чаще, чем в популяции, то среди больных СД 2, перенесших ОНМК эти заболеваний встречаются еще чаще: АГ среди больных СД 2 с ОНМК встречалась в 1,2 раза чаще, чем среди больных СД 2 без ОНМК, КА - в 1,6 раза чаще, ААНК - в 1,5 раза чаще, сочетанный атеросклероз - в 2,5 раза чаще. Т.е. больные СД 2 с ОНМК имели более выраженные проявления ССЗ.

Были рассчитаны ОШ развития ОНМК при воздействии изученных ФР ССЗ. Статистически значимо ОНМК у больных СД 2 ассоциировалось с мужским полом (ОШ 1,4), возрастом > 70 лет (ОШ 2,6), наличием АГ (ОШ 2,3), уровнем АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,1), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7), длительностью АГ >10 лет (ОШ 1,8), коронарным атеросклерозом (ОШ 1,9), периферическим атеросклерозом (ОШ 1,7), сочетанным коронарным и периферическим атеросклерозом (ОШ 2,6), МС (ОШ 1,4), нефропатией (ОШ 2,4), длительностью СД 2 > 10 лет (ОШ 1,7). При многофакторном анализе увеличилась ассоциация ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7 и 3,9, соответственно) и мужским полом (ОШ 1,4 и 1,5). МС (ОШ 1,4 и 0,9) и сочетанный КА и ПА (ОШ 2,1 и 0,9) не ассоциировались с риском развития ОНМК у больных СД 2. Ассоциация ОНМК с остальными ФР стала более слабой. Обращает на себя внимание, что наибольшее значение для развития ОНМК у больных СД 2 в нашем исследовании имеет поздняя диагностика АГ. Это не противоречит клиническим данным. Таким образом, раннее выявление АГ, возможно, снизит риск развития ОНМК, что требует дальнейшего изучения.

В нашем исследовании не получено ассоциации ОНМК у больных СД 2 с ожирением, абдоминальной его форме, а влияние МС при многофакторном анализе не увеличивает шанс развития ОНМК. Это, возможно, объясняется тем, что при уже развившемся СД 2 снижается уровень инсулина и уменьшается влияние на сосудистую стенку такого ФР ССЗ, как гиперинсулинемия. Но включается другой мощный ФР - гипергликемия. К сожалению, по данным регистра СД Алтайского края рассчитать риск развития ОНМК при воздействии этого ФР не представляется возможным. Это требует дальнейшего изучения.

По литературным данным риск инсульта у больных изучаемых популяций возрастает в 4 раза при повышении АД более 160/ 95 мм рт. ст., а при АД более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз [Варакин Ю.А., 1999]. В нашем исследовании, риск развития ОНМК у больных СД 2 при данном уровне АД увеличивался в 2,1 раза, а при АД 200/115 мм рт. ст. и выше увеличивался в 2,7 раза. При уровне АД менее 160/95 мм рт. ст. не получено увеличения частоты развития ОНМК у больных СД 2. Таким образом, по данным нашего исследования, у больных СД 2 по сравнению с популяцией отмечено снижение влияния уровня

АД на риск развития ОНМК, но не АГ. Данный вопрос требует дальнейшего изучения, так как имеется вероятность влияния на решение данного вопроса неточность внесения уровня АД в регистр СД.

При анализе ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у мужчин и женщин получены следующие данные. У мужчин в нашем исследовании ОНМК ассоциируется со всеми статистически значимыми ФР ССЗ, характерных для больных СД 2 в целом, но сила ассоциации с изучаемыми ФР у них отличается. Наиболее сильное статистически значимое влияние на риск развития ОНМК у мужчин СД 2 отмечается при поздней диагностике АГ (ОШ 2,8), уровне АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,8), нефропатии (ОШ 2,6), АГ (ОШ 2,5) и возрасте > 70 лет (ОШ 2,3). Среди женщин с наибольшей силой ОНМК ассоциируется с возрастом > 70 лет (ОШ 2,8), сочетанным атеросклерозом (ОШ 2,8), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6), АГ (ОШ 2,3), нефропатией (ОШ 2,3) и изолированным КА (ОШ 2,0). При многофакторном анализе у мужчин отмечено усиление ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ возросло с 2,8 до 3,5); не отмечена ассоциация ОНМК с сочетанным атеросклерозом. Влияние остальных ФР на развитие ОНМК стало слабее, чем при однофакторном анализе, но они сохраняли свое влияние. Среди женщин СД 2 при многофакторном анализе отмечено увеличение силы ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6 и 4,1, соответственно), уменьшение влияния остальных ФР, при этом МС не ассоциировался с ОНМК у женщин СД 2. У женщин СД 2 ОНМК статистически значимо дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией (ОШ 1,3), ИзМТ (ОШ 1,2) и 1 степенью АГ (ОШ 1,2), что не было получено среди больных СД 2 в целом и у мужчин. Таким образом, в нашем исследовании были получены тендерные различия ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у больных СД 2.

В связи с тем, что были получены различия в риске развития ОНМК у больных СД 2 в нашем исследовании с литературными данными в отношении ожирения, абдоминального типа отложения жира, МС, гиперхолестеринемии, уровня АД, нами была предпринята попытка рассмотреть влиянием изучаемых

ФР ССЗ на риск развития ОНМК в различных возрастных группах: до 50 лет, 50 - 59 лет, 60 - 69 лет, 70 - 79 лет и > 80 лет.

В возрасте до 50 лет из 12 статистически значимых ФР развития ОНМК у больных СД 2 с ОНМК ассоциированы: уровень АД > 160/95 мм рт. ст. (ОПТ 14,6), поздняя диагностика АГ (ОШ 13,2), АГ (ОШ 11,6), МС (ОШ 8,5) и ПА (ОШ 8,4). Мужской пол, возраст, коронарный и сочетанный атеросклероз, нефропатия, длительность АГ и СД 2 >10 лет не увеличивают риск развития ОНМК в данном возрасте.

В возрасте 50-59 лет, по сравнению с возрастом до 50 лет, ОНМК ассоциировано с большим количеством ФР ССЗ (8), но отмечено снижение силы их ассоциации. В этом возрасте ОНМК статистически значимо ассоциировано с: поздней диагностикой АГ (ОШ 4,4), уровнем АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 3,4), коронарным (ОШ 3,1) и сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,3), АГ (ОШ 2,9), мужским полом (ОШ 2,2), длительностью АГ > 10 лет (ОШ 1,9) и МС (ОШ 1,6). Сила влияния изученных ФР ССЗ на развития ОНМК, по сравнению с возрастом до 50 лет значительно ослабла. Не получено ассоциации ОНМК в этом возрасте с самим возрастом, нефропатией, ПА и длительностью СД >10 лет. В возрасте 50—59 лет ОНМК статистически значимо ассоциировано с дополнительным ФР — поздней диагностикой СД 2 (ОШ 3,4). В отличие от мужчин, у женщин в возрасте 50-59 лет выраженная гиперхолестеринемия статистически значимо увеличивала риск развития ОНМК в 1,9 раза.

В возрасте 60-69 лет ОНМК у больных СД 2 статистически значимо ассоциировано с поздней диагностикой АГ (ОШ 3,9), АГ (ОШ 2.1), АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,0), нефропатией (ОШ 1,9), атеросклерозом периферических (ОШ 1,8) и коронарных артерий (ОШ 1,6), длительностью СД 2 и АГ >10 лет (ОШ 1,5), мужским полом (ОШ 1,5); не ассоциировано с возрастом, сочетанным атеросклерозом и МС. В этом возрасте дополнительным ФР развития ОНМК остается поздняя диагностика СД 2 и появляется новый ФР — выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 1,5 95% ДИ 1,1 - 2,1 р = 0,015), но только у мужчин. Среди мужчин 60-69 лет статистически достоверно с ОНМК из всех статистически значимых ФР ассоциируются только мужской пол (ОШ 1,5), дополнительными статистически значимыми ФР развития ОНМК у них были выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 2,1 95% ДИ 1,3 - 3,9 р = 0,009) и АД > 200/115 мм рт. ст. (ОШ 6,8 95% ДИ 1,5 - 29,8 р = 0,040). Ассоциации ОНМК с меньшим уровнем АД у них не получено (р > 0,05). У женщин 60 - 69 лет ОНМК ассоциировано со всеми статистически значимыми в этом возрасте ФР ССЗ, за исключением гиперхолестеринемии.

В 70-79 лет ОНМК у больных СД 2 ассоциировано со всеми 12 статистически значимыми в нашем исследовании ФР ССЗ. Наибольшее влияние на риск развития ОНМК в этом возрасте оказывают поздняя диагностика АГ (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,2) и АГ (ОШ 2,2). У мужчин СД 2 в этом возрасте статистически значимо увеличивают риск развития ОНМК 8 ФР: АГ (ОШ 3,1), АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,3), возраст (ОШ 2,0), длительность АГ> 10 лет (ОШ 1,8), коронарный атеросклероз (ОШ 1,7), MC (ОШ 1,6) и мужской пол (ОШ 1,5); нет ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ, сочетанным атеросклерозом, ААНК и длительностью СД >10 лет. Дополнительным ФР у мужчин данного возраста является ожирение (ОШ 2,2 95%ДИ 1,5 - 3,4 р < 0,001), это единственная группа больных, в котором увеличение массы тела влияет на риск развития ОНМК. Среди женщин СД 2 в возрасте 70-79 лет ОНМК не ассоциирован с ААНК и КА, но сочетанный атеросклероз имеет наибольшую силу влияния на риск развития ОНМК у женщин данного возраста.

В возрасте 80 лет и старше ОНМК статистически значимо ассоциирован только с 4 ФР: сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,2), нефропатией (ОШ 2,8), возрастом (ОШ 2,2) и длительностью АГ >10 лет (ОШ 1,5). Среди мужчин и женщин СД 2 в возрасте 80 лет и старше в отдельности ассоциации с АГ >10 лет не отмечалась. У мужчин сила влияния нефропатии и сочетанного атеросклероза на риск развития ОНМК была значительно сильнее, чем у женщин:

ОШ при нефропатии, соответственно 7,1 и 2,1; при сочетанном атеросклерозе — 4,6 и 2,9 соответственно (р < 0,001). Ассоциация ОНМК с возрастом сильнее у женщин (ОШ 2,4 против 1,8).

Таким образом, среди больных СД 2 Алтайского края получено новое сочетание факторов риска ССЗ, ассоциированных с ОНМК. Получены тендерные различия в силе влияния этих факторов риска на развитие ОНМК у больных СД 2. Анализ ассоциаций ОНМК с факторами риска ССЗ по возрастам показывает, что в различные возрастные периоды ОНМК ассоциировано с разными ФР ССЗ. Наибольшее число ФР у больных СД 2, ассоциированных с ОНМК, зарегистрировано в возрасте 70 - 79 лет. В этом же возрастном периоде зарегистрировано максимальное число случаев ОНМК, как в целом среди всех больных СД 2 (44,9 % всех ОНМК), так и среди мужчин (42,7 %) и женщин (45,8 %). Наибольшая сила ассоциации ОНМК с ФР ССЗ зарегистрирована в возрасте до 50 лет. В отдельных возрастных группах ОНМК ассоциировалось с ожирением (но только у мужчин), с выраженной гиперхолестеринемией, и поздней диагностикой СД 2.

Создание математической модели прогнозирования ОНМК у больных СД 2 позволит сформировать группу больных с высоким риском развития ОНМК. В настоящее время имеются финансовые ограничения для полноценного лечения всех больных СД 2, так как их лечение предполагает прием больших количеств лекарственных препаратов, воздействующих на все спектры нарушения метаболизма у них. Выделение больных с высоким риском развития ОНМК позволит более направленно проводить профилактические мероприятия. Этими мерами, по данным литературы, являются: максимально возможное снижение АД, назначение гиполипидемической терапии, проведение антитромботической терапии, раннее выявление и хирургическое лечение стенозирующих атеро-склеротических процессов в сонных артериях. Кроме этого, наше исследование показало очень значительную роль в увеличении риска развития ОНМК позднего выявлении АГ и нефропатии. Поэтому, усиление работы в этом направлении, возможно, позволит также уменьшить риск развития ОНМК у больных СД 2. У больных СД 2 с проявлением атеросклеротического поражения любого русла должно проводиться агрессивное противосклеротическое лечение и у данной группы больных должно проводиться обследование для поиска ранних проявлений атеросклеротического поражения сосудов (исследование липидно-го спектра, нагрузочные тесты для выявления скрыто протекающей ИБС, дуплексное сканирование артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей). Эффективность этих исследований для профилактики ОНМК у больных СД 2 требует дальнейшего изучения.

В связи с тем, что у больных СД 2 только после 70 лет возраст увеличивает риск развития ОНМК, а сила влияния изученных ФР наибольшая в трудоспособном возрасте, коррекция модифицируемых ФР ССЗ на развития ОНМК делает перспективным снижение риска развития ОНМК у больных СД 2 через ослабление влияния этих модифицируемых ФР. Требует изучение и влияние изменения липидного обмена на риск развития ОНМК у больных СД 2.

Хотя и по данным литературы, и по данным наших исследований наличие ИзМТ, ожирения и абдоминального типа отложения жира не увеличивают риск развития ОНМК, но это не значит, что у больных СД 2 не надо стремиться к снижению массы тела. Ожирение настолько сильно влияет на другие главные факторы риска (кроме курения), что его обоснованно можно считать одним из самых важных направлений «удара» по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта [Tomic М. Et al., 2003, Перова Н.В. с со-авт., 2005.] и особенно у лиц трудоспособного возраста.

Сахарный диабет, сам по себе, является фактором риска развития ОНМК в популяции. Сахарный диабет как результат неблагоприятной наследственности, нерационального питания, избыточного веса, гипокинезии, возраста, злоупотребления алкоголем является существенным ФР, поскольку ускоряет развитие атеросклероза, приводит к ангиопатии сосудов мозга, почек, сетчатки глаза, изменяет реологические свойства крови [Burfield С.М. et al., 1994.]. Длительность СД усугубляет все неблагоприятные последствия влияния гипергликемии на сосуды и может являться одним из дополнительных ФР развития ОНМК для больных СД 2. В нашем исследовании длительность СД 2 >10 лет статистически значимо увеличивала риск развития ОНМК у больных СД 2, но при анализе влияния длительности СД 2 на риск развития ОНМК по возрастным группам, статистически значимое увеличение риска было получено лишь в возрасте 60-69 лет и 70-79 лет. Обращает на себя внимание, повышенное число больных СД 2 с ОНМК, имеющих продолжительность СД 2 до 1 года. Т.е., как и в случае с АГ, СД 2 в возрасте 50- 69 лет выявляется или во время уже развившегося ОНМК, или непосредственно перед его развитием. На это необходимо обратить внимание, так как ранняя диагностика СД 2, возможно, в группе больных СД 2 до 70 лет сможет снизить риск развития ОНМК.

Таким образом, в нашем исследовании получены ассоциации ФР ССЗ с ОНМК, характерные для популяции больных СД 2 Алтайского края. Знание этих ФР может помочь в организации помощи больным СД 2 для снижения риска развития у них ОНМК.

122

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Леонова, Нина Васильевна, 2008 год

1. Анциферов М. Б. Результаты UKPDS и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом // Сахарный диабет. — 1999.-№4.-С. 3-5.

2. Аронов Д.М., От контроля за нарушением толерантности к углеводам — к первичной профилактике атеросклероза. Обнадеживающие результаты исследования The STOP-NIDDM Trial / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова // Кардиология. 2003. - № 12. - С. 82-85.

3. Арутюнов Г. П. Новые уроки исследования 4S и перспективы применения сатинов / Г. П. Арутюнов, А. К. Рылова // Клиническая фармакология. 2000. - Т. 9. - №4. -С. 1-4.

4. Арутюнов Г. П. Проблемы нефропротекции у пациентов с артериальной гипертонией. Значение показателей альбуминурии для врача общей практики / Г. П. Арутюнов, Т. К. Чернявская // Качество жизни. Медицина. —2005.-№3.-С. 22-23.

5. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов. // Конспект врача. — 1999. № 29.-С. 13-14.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика,1999.-459 с.

7. Гиляревский С.Р. Новые рекомендации национальной образовательной программы по холестерину. (По материалам зарубежной прессы). // Международный медицинский журнал. 2003. - У.6. - С. 43-47.

8. Дедов И. И. Проблемы и перспективы гиполипидемической терапии при сахарном диабете. / И. И. Дедов, А. А. Александров // Сахарный диабет. —2000.-№2.-С. 9-12.

9. Дедов И. И. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. -2002. № 4. - С. 2-6.

10. Дедов И. И., М. В. Шестакова Сахарный диабет. Руководство для врачей.- М.: Универсум Паблишинг, 2003. 456 с.

11. Деев А. С. Церебральные инсульты в молодом возрасте / А. С. Деев, И.В.Захарушкина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2000. — № 1.-С. 14-18.

12. Джеллингер П. Постпрандиальная гипергликемия и сердечно-сосудистый риск // Сахарный диабет. 2004. - № 2. - С. 4-8.

13. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и России. / М. В. Шестакова, Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов // Сахарный диабет. 2001. - № 3. -С. 2-4.

14. Динамика эпидемиологических показателей сахарного диабета в центральном административном округе Москвы по данным Государственного регистра / С. В. Кудрякова, Ю. И. Сунцов, И. С. Нечаева и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - № 4. — С. 14—17.

15. Доборджгинидзе JI.M., Роль статинов в коррекции диабетической дисли-пидемии / JL М. Доборджгинидзе, Н. А. Грацианский // Сахарный диабет. -2001.-№ 2.-С. 41-47.

16. Избыточный вес и дислипидемия в популяции мужчин 30-49 лет. / Н. В. Перова, JI. А. Хадипаш, В. В. Константинов, А. М. Олферьев, Р. Г. Оганов // Ожирение и метаболизм. — 2005. № 1. — С. 29—33.

17. Изменение содержания липидов, липопротеинов и аполипопротеинов плазмы крови при ишемическом инсульте / В. П. Бархатова, 3. А. Суслика, В. Г. Ионова и др. // Журнал неврологии и психиатрии 1998. - № 8. — С. 34-38.

18. Инициативная группа по проблеме Инсульта. / В. Хаке, М. Касте, Д. Бо-гусславски и др. // Методические рекомендации. Ischemic Stroke. Профилактика и лечение. 2003. - 36 с.

19. Инсульт / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. Гейн и др. // Практическое руководство для ведения больных. Санкт-Петербург, 1998. — С. 629.

20. Итоги и перспективы неврологической и нейрохирургической служб Республики Беларусь. / А. Ф. Смеянович, А. К. Цыбин, Е. А. Короткевич и др. // Медицинская панорама. — 2002. № 10. - С. 21—23.

21. Казека Г.Р. Метаболический синдром // Серия «Врачебный практикум». — Новосибирск, 2002. С. 3-9.

22. Карпов Ю.А. Контроль артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа и предупреждение сосудистых осложнений. // Русский медицинский журнал. 2002. - Том 10. - № 11. - С. 492-495.

23. Карпов Ю. А. Профилактика инсульта — новая область применения ста-тинов / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин // Русский медицинский журнал. — 2002. -№ 1.-С. 25.

24. Карпова И.А. Распространенность сахарного диабета 2 типа и факторов риска его развития в Санкт-Петербурге. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2000. —№ 4. - С.44-47.

25. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер Москва, 1998.-347 с.

26. Мельниченко Г. А. Статины в лечении дислипидемии при сахарном диабете 2 типа / Г. А. Мельниченко, И. В. Глинкина // Ожирение и метаболизм. 2005. - №1. - С. 21-26.

27. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии / А. А. Аракелянц, Н. В. Жукова, А. С. Рязанов и др. //Тер. Архив. -2003. -№ 12.-С. 81-83.

28. Недосугова Л.В. Возможные механизмы антиатеросклеротического эффекта Глюкофажа (Метформин). //Сахарный диабет. 2006. - № 3 (32). — С. 6-9.

29. Парфенов В.А. Лечение инсульта // Русский медицинский журнал. 2000. -Т. 8. ~№ 10.-С. 1-17.

30. Передерий В. Г. Первичная профилактика ишемического инсульта. Современные подходы к профилактике первого инсульта. / В. Г. Передерий, Н. И. Швец, Н. Н. Безюк // Украшский медичний часопис. — 2001. №2. -С. 5-14.

31. Перова Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом // Кардиология. 2004. - № I. - С. 76-82.

32. Покровский A.B. Что должен делать невролог, чтобы спасти часть больных от ишемического инсульта? // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. — 2004. — № 11. — С. 4—7.

33. Полонский В.М. Ишемический инсульт: факторы риска и новые подходы к профилактике // Фармотека. 2002. — № 4. — С. 28.

34. Проблема мозговых инсультов и пути ее решения / А. Е, Семак, Ю. С. Карнацевич, А. В. Борисов // Медицинские новости. -2002. —№1. — С.3-7.

35. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии / Л. С. Манвелов, Ю. Я. Варакин, В. Е. Смирнов, Г. В. Горностаева 1998. - N 12. - С. 44-47.

36. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва, - 2006. — 305 с.

37. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липид-ного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», Комитетэкспертов ВНОК. // Кардповаскулярная терапия и профилактика. 2004. —№ 2 (приложение). - С. 35.

38. Стратегическое значение регистра нарушений углеводного обмена /

39. В.Сазонова, Ю. В. Голдобина, В. А. Галенок и др. // Всеросийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения профессора Д. Я. Щурыгина. Санкт-Петербург, 2003. - С. 128.

40. Скворцова В. И. Ишемичесий инсульт. / В. И. Скворцова, М. А. Евзель-ман Орел, 2006. - 404 с.

41. Скоромец А. А. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / А. А. Скоромец, В. В. Ковальчук // Мир Медицины. 1998. - № 9. - С. 10.

42. Состав населения по возрасту и полу в городах и районах Алтайского края: Стат.сб./ Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Алтайскому краю Б., 2004. - С.7.

43. Смирнова О.М. Сердечно-сосудистая патология и впервые выявленный сахарный диабет. // Consilium medicum. 2004. - Т.6. - № 9.

44. Смирнова О.М. Глюкованс: преимущества терапии сахарного диабета типа 2 фиксированной комбинацией. // Consilium medicum. — 2006. — Т.8. — №9.-С. 14-18.

45. Сунцов Ю. И. Государственный регистр больных СД основная информационная система для расчета экономических затрат государства на СД и их прогнозирование. / Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов // Сахарный диабет. 2 (27) - 2005. - № 2 (27). - С. 2-8.

46. Терещенко С.Н. Есть ли связь между сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения? // Consilium medicum. -2002. -№1.-C. 9-12.

47. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова // Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. - С. 88.

48. Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии. / Ж. Д. Ко-балава, В. В. Толкачева, Ю. В. Котовская // Качество жизни. Медицина. -2005.-№3.-С. 17-21.

49. Чазова И.Е. Артериальная гипертензия у пациентов с метаболическим синдромом. // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. Медицинское издание Фармацевтической Компании Сервье. — 2005. — № 11. — С. 6-9.

50. Шестакова М.В. Программа по преодолению барьеров в лечении сахарного диабета // Сахарный диабет. 2004. - № 1. - С. 50.

51. Широков Е. А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта. / Е. А. Широков, В. Б. Симо-ненко // Клиническая медицина. 2001. - № 8. — С. 4-7.

52. Эпидемиологическое обследование популяции больных инсулиннезави-симым сахарным диабетом в регионах Московской области. / А. В. Дре-валь, И. В. Мисникова, Ю. А. Редькин и др. // Проблемы эндокринологии. 1999. -№3.- С. 3-6.

53. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета / И. И. Дедов, Ю. И. Сунцов, С. В. Кудрякова, С. Г. Рыжкова // Проблемы эндокринологии. 1998.-№ З.-С. 45-49.

54. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири по данным регистра /

55. B.Л.Фейгин, Ю. П. Никитин, В. А. Холодов и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 6. - С. 59-65.

56. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / В. JI. Фейгин, Ю. П. Никитин, Д. О. Виберс и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. — № 1. - С. 52-57.

57. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л.В.Стаховская и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.

58. C.С.Корсакова (приложение «Инсульт») 2003. — № 8. - С. 4-9

59. Яхно H. Н. Инсульт как медико-социальная проблема. / H. Н. Яхно, Б.С.Виленский // РМЖ. 2005. - № 12. - С. 807-815.

60. ADVANCE Management Committee. // Diabetologia. 2001. - Vol. 44. - P. 1118-1120.

61. Alcohol use and risk of ischemic stroke among older adults: the cardiovascular health study. / KJ. Mukamal, H. Chung, NS. Jenny et al. // Stroke. 2005. - V. 36.-P. 1830-1834.

62. American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistics. -2005.

63. American Diabetes Association. Management of dislipidemia in adults with diabetes (position statement). // Diabetes Care. 2002. - V.25. - P. 74-77.

64. American Diabetes Association. Screening for Type 2 Diabetes. // Diabetes Care. 1998. - V. 21. - P. 20-22.

65. Association of postprandial hypertrigliceridemia and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes. / Teno Shinichi, Uto Yuko, Naga-shima Hirotaka et al. // Diabetes Care. 2002. - V. 23. - № 9. - P. 1401-1406

66. Association of the metabolic syndrome with intracranial atherosclerotic stroke. / OY Bang, JW Kim, JH Lee et al. // Neurology. -2005. V. 26. - N 65. - P. 296-298.

67. Arquizan C. Cerebral vascular pathology in diabetes. // Arch. Mai. Coeur Vaiss. 2004. - Dec. 97. - No 3. - P. 29-32.

68. BalkauB. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease? / B. Balkau, E. Eschwege // Diabetes, Obesity & Metab. 1999. - V. 1. -P. 23-31.

69. Blood pressure and stroke. / M. M. Lawes, D. A. Bennett, V. L. Feigin, A. Rodgers // Stroke. 2004. - № 2. - P. 776-785.

70. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of ACEin-hibitors, calcium antagonists and the blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overwiews of randomized trials. // Lancet. 2000. - V. 356.-P. 1955-1964.

71. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. / R. Collins, R. Peto, S. MacMahon et al. // Lancet. 1990. - V. 335.-P. 827-839.

72. Bomford J. M. Evolution and testing of the lacunar hypothensis. / J.M. Bom-ford, C. P. Warlow // Stroke. 1988. - V. 19. - P. 1074-1084.

73. Bonita R. Stroke mortality. In Whisnant JP ed. / R. Bonita, R. Beaglehole // Stroke: Populations Cohorts and Clinical Trials. Oxford: Heinemann, 1993. — P. 59-79.

74. Brodericlc J. P. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025. / J. P. Broderick, M. William // Burden, breakthroughs and barriers to progress Stroke. — 2004.-V. 35.-P. 205-211.

75. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. — 1996. -348.-P. 1329-39.

76. Chalmers J.Challenges for the prevention of primary and secondary stroke / J. Chalmers, N. Chapman // Blood Pressure. 2001. - V. 10. - P. 344-351.

77. Chen Yong-Chi Zhongguo dongmai yinghua zazhi. / Chen Yong-Chi, Zhao Xing-Bin // Chin.J. Arterioscler. 2003. - V. 11. — № 5. - P. 462^164.

78. Cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality. An overviee of randomized trials. / P. R. Hebert, J. V. Gaziano, K. S. Chan, C.H.Hennekens // J.A.M.A. 1997. - V. 278.-P. 313-321.

79. Cigarette smoking among spouses: another risk factor for stroke in women. / A.I.Qureshi, MF Suri, JF Kirmani, AA Divani // Stroke. 2005. -V. 36. - P. 74-76.

80. Control of cardiovascular risk factors inpatients with diabetes and hypertension at urban academic medical centers. / SI. McFarlane, SJ. Jacober, N. Winer , et al. // Diabetes Care. 2002. - V. 25. - P. 718-723.

81. D. Bortolanza, CS. Weber et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. 2004. - V. 50 (3). -P. 263-267.

82. Diabetes and progression of carotid Atherosclerosis. The insulin resistance atherosclerosis study. / L. E. Wagenknecht, D. Zacaro, M. A. Espeland, A.J.Karter, D. H. O'Leary, S. M. Haffher // Thrombosi, and Vase. Biol. -2003. № 6. - P. 1035-1041.

83. Diabetes duration and cause-specific mortality in the Verona Diabetes Study. / E. Brun, R. G. Nelson, P. H. Bennett P.H. et al. // Diabetes Care. 2000. - V. 23.-№ 8.-P. 1119-1123.

84. Diabetes worsens the outcome of acute ischemic stroke. / MM Kaarisalo, I.Raiha, J. Sivenius et al. // Diabetes Res Clin Pract. 2005. - V. 69 (3). - P. 293-298.

85. Diabetes, other risk factors, and 12-yr.cardiovascular mortality in men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / J. Stalmer, O. Vac-caro, JD.Neaton, D. Wentworth // Diabetes Care. 1993. - V. 16. - P. 14141431

86. Effects of calcium-channel block-ade in older patients with diabetes and systolic hypertension ./ J. Tuomilehto, D. Rastenyte, WH. Birkenhager et al. // N Engl J Med. 1999. - V. 340. - P. 677-684.

87. Effect of lovastatin on early carotid atherosclerosis and cardiovascular events. Asymptomatic Carotid Athery Progression Study (ACAPS) Research Group. / C. D. Fuberg, H. P. Adams, W. B. Applegatr et al. // Circulation. 1994. - V. 90.-P. 1679-1687.

88. Efficacy of diuretics and beta-blockers in diabetic hypertensive patients: results from meta-analysis. / M. Lievre M, F.Gueyffier, T. Ekbom et al. // Diabetes Care. 2000. - V. 23.-P. 56-71.

89. Epidemiological Evaluation of Stroke in Babol, Northern Iran (2001-2003). / A. A. Ahangar, Ashraf Vaghefi SB, M. Ramaezani // Eur. Neurol. — 2005. -Sep. 29. № 54 (2). - P. 93-97.

90. Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes: the greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. / BM Kissela, J Khoury, D Klein-dorfer et al. // Diabetes Care. 2005. - V. 28 (2). - P. 355-359.

91. European Cardiovascular- Disease Statistics 2000 Edition.

92. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). // JAMA. 2001. - V. 285. - P. 2486-2497.

93. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. // JAMA. 2001. - V. 285. - P. 2486-2497.

94. Factors of non-compliance with the therapeutic regimen among hypertensive men and women: a case-control study to investigate risk factors of stroke. / BT Baune, Y Aljeesh, R. Bender // Eur. J. Epidemiol. 2005. - V. 20 (5).-P. 411-419.

95. Fuller J. H. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes. / J. H. Fuller, L. K. Stevens, S-L. Wang // Diabetologia. 2001. - V. 44. - № 14. - P. 54-64.

96. Glycemic control and the risk for coronary heart disease in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Finnish studies. // Ann.Intern. Med.- 1996.- P. 124-127.

97. Guillausseau Pierre-Jean, Laloi-Michelin Marie, Massin Pascale. Prevention des complications micro et macrovasculaires du diabete de type 2: De IUKPDS a Steno 2. // STV: Sang, thrombose, vaisseaux. 2003. -V. 15. -№9-10.-P. 517-522.

98. Handbook of Diabetes, 2 end edition. / J. Picup, G. Williams et al. -Blackwell Science, 1999.-483 p.

99. HOPE Stady Investigators. Effects of ACE inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000. - V. 342. -P.145-153.

100. Impact of obesity and the metabolic syndrome on risk factors in African American stroke survivors: a report from the AAASPS. / S. Ruland, E. Hung, D.Richardson, S. Misra, PB.Gorelick // Arch. Neurol. 2005. - V. 62 (3). - P. 386-390.

101. International Cardiovascular Disease Statistics 2005; American Heart Association.

102. International Obesity Task Force. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. / P. T. James, N. Rigby, R. Leach // Eu-rop. J.Cardiovasc. Prevention and Rehabilitation. — 2004. V. 11. - P. 3-8.

103. Insulin resistance is associated with increased cholesterol synthesis and decreased cholesterol absorption in normoglycemic men. / J. Pihlajamaki, H.Gylling, TA. Miettinen, M. Laakso // J. Lipid Res. 2004. - V. 45. - № 3. -P. 507-512.

104. Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar, Senegal: a hospital-based study. / E.Sagui, PS. M'Baye, C. Dubecq et al. // Stroke. 2005. - V. 36. - №9. -P. 1844-1847.

105. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. / K.Nedeltchev, TA. der Maur, D. Georgiadis et al. // J. Neurol, Neurosurg. Psychiatry.-2005.-V. 76 (2).-P. 191-195.

106. Karalliedde J. Microalbuminuria and cardiovascular risk. / J. Karal-liedde, G.Viberti // Am. J. Hypertens. 2004. - V. 17 (10). - P. 986-993.

107. Kaste W.B. Results of the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). / W. B. Kaste, W. Hacke, C. Fieschi // Cerebrovask. Dis. 1995. -V. 5.-P. 255

108. Lee C. D. Physical activity and stroke risk. A meta-analysis. / C. D. Lee, A.R.Folsom, S. N. Blair// Stroke. -2003. -V. 34. P. 2475-2481.

109. Liebl A. Evakuation of risk factor for development of complications in Type II diabetes in Europe. / A. Liebl, M. Mata, E. Eschwege // Diabetologia. — 2002. — V. 45.-P. 23-28.

110. Lim P. O. Overlap analysis of the West of Scotland coronary prevention (WOSCOPS). / P. O. Lim, K. M. Yee // Circulation. 1999. - V. 100. - P. 686.

111. Liu XF Analysis of risk factors in 3901 patients with stroke. / XF Liu, G. van Melle, J. Bogousslavsky // Chin. Med. Sci. J. 2005. - V. 20 (1). - P. 3539.

112. MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive treatment stroke. / S. MacMahon, A. Rodgers // J Hypertens. 1994. - V. 12. - P. 5-14.

113. MacMahon S. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention. I S. MacMahon, A. Rodgers // Hypertens Res. 1994. - V. 17. - P. 23-32.

114. Major risk factors for intracerebral hemorrhage in the young are modifiable. / E.Feldmann, JP Broderick, WN Kernan et al. // Stroke. 2005. - 36. -P. 1881-1885.

115. Microalbuminuria screening for pacients having type 2 diabetes mellitus: Who wants to participate? / G. M. Leung, Redelmeier, D. A. Szalai J.P., E. Boyle et al. // Clin.and Invest. Med. 2001. -V. 24. - № 1. - P. 37-43.

116. Mohamad W.B.Wan. Glycaemic control, diabetes management diabete-related complications among diabetic patients in Malaysia. // J.Jap.Diabet. Soc. 2003. - V. 46.-P. 96-98.

117. Mogensen C.E. Management of early nephropathy in diabetic patients: with emphasis on microalbuminuria // Ann. Rev. Med. 1995. - № 46. - P. 79-94.

118. Mogensen C.E. Новые данные исследования UKPDS (UKPDS 66): факторы риска фатального инфаркта миокарда и фатального инсульта при сахарном диабете 2 типа. // Международный журнал «Метаболизм» по факусу. 2005. - Том 5.-С. 29-30.

119. Multinational comparisons of stroke epidemiology. E olution of case ascertainment in the WHO MONICA Stroke Studi. / K. Asplund, R. Bonita, K. Kuulasmaa // Stroce. 1995. -V. 26. - P. 1074-1084.

120. Ninomiya JK, et al. (NHANES III). Circulation. 2004. - V. 109. - P. 42-46.

121. Obesity as an indeoendent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participats of the Framingham Heart Study. / H. B. Hubert, M.Feinleib, P. T. Mc Namara, W. P. Castell // Circulation. 1983. - V. 67. -P. 968-981.

122. Obesity and target organ damage: the kidney. / P. De Jong, J. C. Ver-have, S.J.Pinto-Sietsama, H. L. Hillege // Int. J. Obesity. 2002. - V. 26. - P. 21-24.

123. Obesity a risk factor for microvaslar and neuropathic complications in diabetes? / M. Tomic, T. Poljicanin, I. Pavlic-Renar, Z. Metelko // Diabetoi. Croat. - 2003. - V. 32. - № 2. - P. 73-78.

124. Outcomes of screening for diabetes in high-risk Hong Kong Chinese subjects. / Т. С. Ко Gary, C. N. Chan Juliana, W. W. Tsang Lynn et al. // Diabetes Care. 2000. - V.23. - №9. - P. 1290-1294.

125. Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke / R. Bonita, J. Duncan, T. Truelsen et al. // Tob. Control. 1999. - V. 8. -P. 156-160.

126. Piechowski-Jozwiak B. Antihypertensive and lipid lowering treatment in stroke prevention: current state and future. / B. Piechowski-Jozwiak, J. Bo-gousslavsky // Acta. Neurol. Belg. 2005. - V. 105 (2). - P. 57-61.

127. Predictors of ischemic versus hemorrhagic strokes in hypertensive patients. / B.A. Khealani, NA Syed, S. Maken et al. // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2005. - V. 15 (1). - P. 22-25.

128. Predictors of first stroke in Type 1 diabetes: The Fremantle Diabetes Study. / TM Davis, DG Bruce, WA.Davis // Diabet Med. 2005. - V. 22 (5). -P. 551-553.

129. Prevalence and risk factors for stroke in Type 2 diabetic patients in Taiwan: a cross-sectional survey of a national sample by telephone interview. / CH Tseng, CK Chong, JJ Sheu, TH Wu, CP Tseng // Diabet Med. 2005. - V. 22 (4). - P. 477-482.

130. Prevalence of comorbid hypertension and dyslipidemia and associated cardiovascular disease. / ML Johnson, K Pietz, DS Battleman, RJ. Beyth // Am. J. Manag. Care. 2004. - V. 10 (12). - P. 926-932.

131. Prevalense of diabetes among native Americans and Alaska Natives, 1990-1997. An increasing burden / N. R. Burrows, L. S. Geiss, M. M. Engelgau, K.J.Acton //Diabetes Care. -2000. -V. 23. -№ 12. P. 1786-1790.

132. Prevalence of micro and macroangiopatic chronic complications and their risk factors in the care of out patients with type 2 diabetes mellitus. / RS. Scheffel,

133. Prevention of a first stroke. A review of guidelines and a multidiscipli-nary consensus statement from the National Stroke Association. / PB Gorelic, RL Sacco, DB Smith et al. // JAMA. 1999. - V. 281. - P. 1112-1120.

134. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. / LB Goldstein, R. Adams, K. Becker, et al. // Circulation. 2001. - V. 103. - P. 163-82.

135. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS (Perindo-pril Protection Against Recurrent Stroke Study). // J Hypertens. 1996. - V. 14 (2).- P. 41-46.

136. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. / A. R. Folsom, M.L. Rasmussen, L. E. Chambless et al. // Diabetes Care. 1999. - V. 22. - № 7. - P. 1077-1083.

137. Pulicino P. Pathogenesis of stroke. Hypertension Primer, second ed. — 1999.

138. Rapid changes in the prevalence of obesity and known diabetes in an adult Norwegian population: The Nord-Trondelag health. / K. Midthjell, O. Kruger, J.Holmen et al. // Diabetes Care. 1999. - V. 22. - № 11. - P. 18131820.

139. Ravid M. Cardiovascular protection in patients with type 2 diabetes mel-litus: Considerations about the tightness of blood pressure control and the choice of treatment. / M. Ravid, R. Rachmani // Eur. J. Intern Med. 2005. — V. 16(3).-P. 154-159.

140. Reaven G. Role of insulin resistence in human disease // Diabetes. — 1988.-V. 37.-P. 1595-1607.

141. Recommendations on the approach to obese persons with diabetes mtlli-tus. / D.Muacevic-Katanec, Z. Metelko, I. Busljeta, N. Car // Diabetol. Croat. -2003.-V. 32.-№ l.-p. 3-15.

142. Reduction of stroke incindence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. Thr Care Investigators. / J.F.Plehn, B. R. Davis, F. M. Sacks et al. // Circulation. 1999. - V. 99 -P. 216-223.

143. Relationship between diabetes and mortality. A population stady using record linkage. / C. L. Morgan, C. J. Currie, J. R. Peters // Diabetes Care. -2000.-V. 23.-№ 8.-P. 1103-1107.

144. Relation of serum total cholesterol and other factors to risk of cerebral infarction in Japanese men with hypercholesterolemia. / M. Iwashita, Y. Matsushita, J.Sasaki, K. Arakawa, S. Kono // Circ. J. 2005. - V. 69 (1). - P. 1-6.

145. Rising incidence of type 1 diabetes in Germany. / F. Neu, S. Ehehalt, A. Willasch et al. // Diabetes Care. 2000. - V. 24. -№ 4. -P. 785-786.

146. Risk factors for heart disease and stroke among diabetic persons, by disability status. / CA Okoro, CH Denny, KJ Greenlund et al. // J. Diabetes Complications. 2005. - V. 19 (4). - P. 201-206.

147. Risk factors for renal failure: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes. / H. M. Colhoum, E. T. Lee, P. H. Bennett et al. // Diabetologia. 2001. - V. 44. - № 14. - P. 46-53.

148. Role of oral anti-diabetic agents in modiaying cardiovascular risk factors. / J.J.Shin, J. Rothman, A. Farag et al. // Minerva Med. 2003. - V. 94. -№6.-P. 401-408.

149. Roman G.V. renal failure in diabetes; In: Diabetes Complication // Ed. K.M.Shawn. -John Willey & Sons III. 1996. - P. 53-66.

150. Rosenberg B. Insulin resistance, diabetes and cardiovascular risk: approaches to treatment. / B. Rosenberg, S Jabbour, BJ. Goldstein // Diabetes Obes. Metab. -2005. V. 7 (6). - P. 642-653.

151. Rosolacci T. Discharge prescription for ischemic stroke patients. / T. Ro-solacci, V. Neuville // Rev Neurol (Paris). 2005. - V. 161 (6-7). - P. 738744.

152. Ross R. Atherosclerosis: inflammatory disease. // N Engl. J. Med. — 1999.-V. 340.-P. 115-26.

153. Sarkar RN. Comparative evaluation of diabetic and non-diabetic stroke-effect of glycaemia on outcome. / RN. Sarkar, S. Banerjee, A. Basu // J. Indian Med. Assoc.-2004.-V. 102 (10).-P. 551-553.

154. Scandinavian Simwastatin Survival Study Group. // Lancet. 1994. — V. 344.-P. 1383-1389

155. Serially increasing change in lipoprotein(a) concentration has predictive value in acute vascular events. / SJ Hong, HS Seo, CG Park et al. // Ann. Clin Biochem. 2005. - V. 42 (Pt 4). - P. 285-291.

156. Shinton R. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke / R.Shinton, G. Beevers // B.M.J. 1989. - V. 298. - P. 789-794.

157. Sobol AB. Fractions of total plasma homocysteine in patients with ischemic stroke before the age of 55 years. / AB. Sobol, E. Bald, J. Loba // An-giology. 2005. - V. 56 (2). - P. 201-209.

158. Staessen J. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis / J. Staessen, J-G. Wang, L. Thijs // Lancet. 2001. - № 358. — P. 1305-1315.

159. Stroke in diabetic and non-diabetic patients: Course and prognostic value of admission serum glucose. / C. Stollberger, I. Exner, J. Finsterer, J. Slany,

160. C.Steger // Ann Med. 2005. - V. 37 (5). - P. 357-364.

161. The epidemiology of diabetes in a large Israeli HMO. / G. Chodick, F.

162. D. Heymann, V. Shalev, E. Kookia // Eur. J. Epidemiol. 2003. - V. 18. - № 12.-P. 1143-1146.

163. The incidence of Type 1 diabetes has not increased but shifted toay-ounger age at diagnosis in the 0-34 years group in Sweden 1983 to 1998. / A. Pundziute-Lycka, G. Dahlguist, L. Nystrom et al. // Diabetologia. 2002. - V. 45.-№6.-P. 783-791.

164. The influence of diabetes mellitus and hyperglycemia on stroke incidence and outcome. / T. A. Baird, M. W. Parsons, P. A. Barber et al. // J.Clin.Neurosci. 2002. -V. 9. - № 6. - P. 619-626.

165. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1000 consecuti e patients with first stroke. / J. Bogousslawsky, G. Melle, F. Megli // Stroke. 2000. - Vol. 26. - P. 355-360.

166. The South African stroke risk in general practice study. / M. Connor, P.Rheeder, A. Bryer et al. // S. Afr. Med. J. 2005. - V. 95 (5). - P. 334-339.

167. The Framingham function overestimates stroke risk for diabetes and metabolic syndrome among Spanish population. / B. Costa, JJ Cabre, F. Martin et al. // Aten. Primaria. 2005. - V. 15 (38). - P. 392-398.

168. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance. The Australian diabetes, obesity and lifestyle study. / D. W. Dunstan, P. Z. Zimmet, T.A.Welborn et al. // Diabetes Care. 2002. - V. 25. - № 5. - P. 829-834.

169. The unstable atherosclerotic plaque: clinical significance and therapeutic intervention. / V. Fuster, J. T. Fallon, J. J. Badimon, Y. Nemerson // Thromb. Haemost. 1997. -№ 1. - P. 247-255.

170. The metabolic syndrome is a stronger risk factor for early carotid atherosclerosis in women than in men. / B. Iglseder, P. Cip, L. Malaimare et al. // Stroke. 2005. - V. 36 (6). - P. 1212-1217.

171. Treatment of high-risk patients with diabetes: motivation and teaching intervention: a randomized, prospective 8-year follow-up study. / R. Rachmani, I.Slavacheski, M. Berla et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - V. 16. - P. 22-2

172. Type 2 diabetes and risk of non-embolic ischaemic stroke in Japanese men and women. / H. Iso, H. Imano, A. Kitamura et al. // Diabetologia. 2004. -V. 47 (12).-P. 2137-2144.

173. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. / J Bosch, S Yusuf, J Pogue, et al, on behalf of the HOPE Investigators. // BMJ. -2002. V. 324. - P. 699-702.

174. Takeuchi H., Saitoh S., Takagi S., Ohnishi H., Ohhata J., Isobe T., Fu-jiwara T., Akasaka H., Shimamoto K. // J. Jap. Diabet. Soc. 2003. - V. 46. -№ 9. - P. 739-744.

175. Tanne D. Body fat distribution and long-term risk of stroke mortality. / D.Tanne, JH Medalie, U. Goldbourt // Stroke. 2005. - V. 36 (5). - P. 10211025.

176. Tang Mei Prevalence of diabetes in Canadian adults 40 years or older. /

177. Tang Mei, Chen Yue // Diabetes Care. 2000. - V. 23. - № 11. - P. 1704-1705.

178. The DECODE Study Group. // Arch.Intern.Med. -2001. -V.161. -P.397-405.

179. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of angitensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. // N. Eng. J. Med. 2000. - V. 342. - P. 145-153.

180. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001.

181. Tseng Chin-Hsiao. Body composition as a risk factor for coronary artery disease in Chinese type 2 diabetes patients in Taiwan. // Circ.J. 2003. — V. 67.-№6.-P. 479^184.

182. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. // Lancet. -1998.-V. 352.-P. 837-853.

183. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities, a factor determining predisposition to diabetes, Atherosclerosis, gout, and uric calculous disease // Am. J. Clin. Nutr. 1956. - №4. - P. 20-34.

184. Vascular risk factors in the Swiss population. / K. Nedeltchev, M. Arnold, R. Baumgartner et al. // J. Neurol. 2005. -V. 15. - P. 1730-1733.

185. Wannamethee SG. Overweight and obesity and weight change in middle aged men: impact on cardiovascular disease and diabetes. / SG. Wannamethee, ADShaper, M. Walker // J. Epidemiol. Community Health. 2005. - V. 59 (2). -P. 134-139.

186. Wilkin T.J. The accelerator hypothesis: Weight gain as the missing link between type 1 and type II diabetes. // Diabetoiogia. 2001. - V. 44. - №7. -P. 914-922.

187. WHO Monica Project: Risk Factors // Intern. J. Epidemiol. 1989. - № 18.-P. 46-55.

188. WHO Monica Stady data. 1983 86. Women aged 35 - 64 in Novosibirsk, Russia and Kaunas, Lithuanial IOTF database.

189. World Health Organization. The World Health Report. 2002.

190. Zhang Bin, Xiang Hong-ding, Mao Wei-bo, Guo Xiao-hui, Wang Jia-chi, Jia Wei-ping, Yu Ming, Li Qi-fu, Fu Zhen-ying, Cao Wei-hua. Qian rong-li. Zhongguo yixue kexueyuan xuebao. // Acta Acad. Med. Sin. 2002. - 24. -№5.-P. 452-456.

191. Zimmet P. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. / P Zimmet, D. McCarty, M. De Courten //J. Diabet Complicat 1997. - V. 11.-P. 60-68.