Факторы риска развития остеопении при бронхиальной астме у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Томашевская, Валентина Александровна

• Томашевская, Валентина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Томашевская, Валентина Александровна

Введение.

Глава 1. Минеральная плотность костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой: влияние наследственности, образа жизни, заболевания и терапии. Обзор литературы.

Глава 2. Объем и методы исследований.

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Глава 4. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой.

Глава 5. Характеристика костного метаболизма у детей, больных бронхиальной астмой.

5.1. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей, больных бронхиальной астмой.

5.2. Исследование маркеров костного ремоделирования у детей, больных бронхиальной астмой.

Глава 6. Факторы риска развития остеопении при бронхиальной астме у детей.

6.2. Внешнесредовые факторы риска.

6.3. Генетические факторы риска.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска развития остеопении при бронхиальной астме у детей»

Актуальность проблемы. В последние годы число больных бронхиальной астмой достигло в детской популяции 10-15% (Балаболкин И.И., 1998, Геппе Н.А., 2001, ISAAC, 1998). Рост заболеваемости сопровождается нарастанием тяжести течения, числа осложнений, высокой инвалидизацией и снижением качества жизни детей Существенный вклад в контроль симптомов бронхиальной астмы вносят ингаляционные глюкокортикостероиды (Огородова JI.M., 2002, Чучалин А.Г., 2003, Brand P.L., 2001). Несмотря на имеющийся опыт применения ингаляционных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей, вопрос об их абсолютной безопасности окончательно не решен (Петровская Ю.А., 2003, Wolthers O.D, 1996, Pedersen S., 2001, Price J., 2002). Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикостероидов на костную минеральную плотность носят противоречивый характер (Boot A.M., 1997, McCowan С., 1998, Allen D.B., 2002). Ряд исследователей (Ulrich С.М., 1996, Heaney R.P., 2000, Black R.E., 2002) считает, что на минеральную плотность костной ткани могут влиять факторы, не связанные с основным заболеванием (несбалансированное питание, в частности, недостаточное потребление кальция, витамина D, белка, сопутствующие болезни, уровень физической активности). Широко обсуждается роль полиморфизма генов, контролирующих костную массу (Audi L., 1999, Cooper С., 1999, Rizzoli R., 2001), прежде всего гена рецептора витамина D и остеокальцина (Ferrari S., 1998, Ames S.K., 1999, Eisman J.А., 2001, Mo X.Y., 2004).

До настоящего времени вклад генетических факторов в нарушение минерализации костной ткани у детей (Brown М.А., 1999, Eisman J.А., 2001) остается мало изученным.

Уточнение соотношения роли генетических и внешнесредовых факторов в формировании костной массы у детей, больных бронхиальной астмой, имеет большое теоретическое и практическое значение для выделения групп риска развития остеопении, совершенствования комплексной терапии бронхиальной астмы и методов профилактики снижения костной массы.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования. Цель исследования: дать характеристику минеральной плотности костной ткани и факторов риска ее снижения у детей с бронхиальной астмой. Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику обследованных детей.

2. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и показателей костного метаболизма у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от вида противовоспалительной базисной терапии.

3. Оценить частоту встречаемости остеопении у детей с бронхиальной астмой, госпитализированных в специализированное отделение многопрофильной клиники.

4. Проанализировать внешнесредовые (характер питания, уровень двигательной активности) и генетические (Fold, April, Taql полиморфизм гена рецептора витамина D, HmdIII полиморфизм гена остеокальцина) факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. „

Научная новизна. Впервые изучены возрастные особенности минерализации костной ткани у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Установлено, что у детей, больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, физиологические особенности минерализации костной ткани сохраняются. Показано, что содержание маркеров костного рем одел ирования (остеокальцина и С-концевых телопептидов), основных показателей кальций-фосфорного обмена соответствует возрастным нормам.

Доказана эффективность использования таблиц сопряженных значений костной минеральной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела для оценки индивидуальных значений минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что частота остеопении у обследованных детей составила 17,3%.

Установлены генетические и внешнесредовые факторы риска развития остеопении.

Впервые в России проведена оценка популяционной частоты аллелей Fokl, Apal, Taql полиморфизмов гена рецептора витамина D, Hmdlll полиморфизма гена остеокальцина у детей с бронхиальной астмой. Частота F-аллеля у обследованных детей составила 55,01%, f-аллеля - 44,99%; А-аллеля - 54,27%, а-аллеля - 45,73%, Т-аллеля - 70,42%, t-аллеля - 29,58%; Н-аллеля - 23,21%, h-аллеля - 76,79%.

Впервые в России у детей 5-18 лет с нормальной минеральной плотностью костной ткани.выявлена популяционная частота генотипов Fokl полиморфизма (Ff-47,6%, FF - 32,1 %, ff- 20,3%), Apal полиморфизма (Aa - 61,54%, AA - 23,08%, aa -15,38%), Taql полиморфизма гена рецептора витамина D (Tt - 48,21%, TT - 46,43%, tt - 5,36%). Частота различных вариантов Hindlll полиморфизма гена остеокальцина составила. Hli - 21,21%, НН - 13,64%, hh - 65,15%. Полученные данные позволяют уточнить интенсивность влияния полиморфизма гена рецептора витамина D и гена остеокальцина на процессы фосфорно-кальциевого метаболизма и минерализации костной ткани.

Установлена взаимосвязь генотипа Fokl полиморфизма гена рецептора витамина D с уровнем кальцийурии.

Не выявлено признаков прямой взаимосвязи Apal, Taql полиморфизмов гена VDR с остеопенией и особенностями костного метаболизма у обследованных детей.

Показано влияние Hindlll полиморфизма гена остеокальцина на процессы минерализации костной ткани у детей, страдающих БА. Установлено, что наличие Н-аллеля гена остеокальцина ассоциировано со сниженными значениями содержания минерала в костной ткани и повышенным риском развития остеопении. Доказана статистически значимая разница показателей остеокальцина в сыворотке крови в зависимости от варианта полиморфизма гена остеокальцина.

Практическая значимость. Получены данные о частоте встречаемости остеопении у детей 5-18 лет с бронхиальной астмой. Не установлено отрицательного влияния приема низких, средних и высоких доз ИГКС сроком от 6 месяцев до 7 лет на рост у обследованных детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы.

Впервые у детей с бронхиальной астмой дана комплексная оценка генетических и внешнесредовых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани. К факторам риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей, больных бронхиальной астмой, предложено относить: недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и животный белок, низкий уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-аллеля гена остеокальцина.

Установлена взаимосвязь доминантного и рецессивного гомозиготных FF и ff генотипов с более низкими показателями длины тела при рождении; рецессивного гомозиготного ■ ff генотипа с гипокальциурией. Показана эффективность определения кальций-креатининового отношения для оценки уровня экскреции кальция с мочой.

Полученные результаты используются во втором алл ерго л о г ич еско м и пульмонологическом отделениях НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, на кафедре факультетской педиатрии московского факультета Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (Москва, 2005 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 204 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Томашевская, Валентина Александровна

ВЫВОДЫ:

1. У детей с бронхиальной астмой сохраняются физиологические закономерности минерализации костной ткани и костного метаболизма, независимо от тяжести течения заболевания и вида противовоспалительной базисной терапии. . Не выявлено отрицательного влияния приема современных ингаляциониых глюкокортикостероидов (флутиказон пропионат, будесонид) на рост и физическое развитие обследованных детей.

2. Остеопения диагностирована у 17,3% обследованных детей, что соответствует среднепопуляционному уровню.

3. У больных бронхиальной астмой детей факторами риска снижения минеральной плотности костной ткани являются недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и животный белок, недостаточный уровень двигательной активности, наличие в генотипе Н-аллеля гена остеокальцина.

4. Не выявлено прямого статистически значимого влияния Fokl, Apal, Taq\ полиморфизма гена рецептора витамина D на показатели минеральной плотности костной ткани у детей с бронхиальной астмой. У детей с генотипом FF показатели длины тела при рождении были ниже, у детей с генотипом ff отмечалась гипокальциурия (р<0,05).

5. Доказано, что уровень остеокальцина зависит от варианта HindlXl полиморфизма гена остеокальцина (р=0,05). Установлена статистически значимая связь между вариантом генотипа гена остеокальцина и величиной кальций-креатининового соотношения (р<0,05).

Практические рекомендации

1. С целью повышения эффективности ранней диагностики остеопении рекомендуется использовать остеоденситометрию в оценке костной минеральной плотности у детей с бронхиальной астмой, в первую очередь из групп риска, при плановом обследовании. С целью исключения гипердиагностики остеопении в детском возрасте при индивидуальной оценке значений остеоденситометрии у ребенка рекомендуется использовать таблицы сопряженных значений минеральной костной плотности, содержания минерала в костной ткани и длины тела.

2. Рекомендуется относить в группу риска детей с бронхиальной астмой, получающих молочных продуктов и мяса менее 50% рекомендуемых средневозрастных норм, занимающихся физической культурой менее 3 часов в неделю, а также имеющих в генотипе Н-аллель гена остеокальцина.

3. С целью раннего выявления детей с высоким риском развития остеопении, необходимо детально анализировать количество потребляемых молочных и мясных продуктов, уровень физической активности.

4. Детям из группы риска снижения минеральной плотности костной ткани показано назначение препаратов кальция, особенно в периоды интенсивного роста.

5. Детям, страдающим бронхиальной астмой, целесообразно включение в рацион питания продуктов, богатых кальцием, животным белком. Необходимо раннее назначение лечебной физкультуры с последующим переходом на уровень физической активности, соответствующий возрасту.

6. Для оценки обеспеченности организма кальцием и состояния костной минеральной плотности целесообразно использовать определение кальций-креатининового отношения мочи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Томашевская, Валентина Александровна, 2005 год

1. Аллергические болезни у детей. Под ред. М.Я. Студеникина, И.И.Балаболкина. М.: «Медицина», 1998. 352 с.

2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Арсеньева Е.Н., Баканов М.И., Пинелис В.Г. Сывороточный остеокальцин в подростковом возрасте // В кн.: XYTII съезд физиологического общества им. И.П.Павлова. 25-28 сентября 2001 г. - С. 475.

3. Баранова И. А. Бронхиальная астма и остеопороз // РМЖ. 2003. - Том 11. -№22.-£.'1229-1235.

4. Баранова И.А. Глюкокортикостероид-индуцированный остеопороз при заболеваниях органов дыхания // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 3. - С.20-26.

5. Баранова И. А. Лечение и профилактика ГКС-индуцированного остеопороза у больных бронхиальной астмой // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - № 8. - С. 10-14.

6. Баранова И. А. Современное представление о глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе при бронхиальной астме и пути его профилактики и лечения // РМЖ. 2004. - Том 12. - № 4,- С.216-222.

7. Баранова И. А., Гаджиев К. 3., Торопцова Н. В., Демин Н. В., Беневоленская Л. И., Чучалин А. Г. Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив. 2003. - №3. - С.27-32.

8. Баранова И.А., Гаджиев З.К., Чучалин А.Г. Остеопороз у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. 1999. - Т.9. - №3. - С.6-13.

9. Беневоленская Л.И. и др. Денситометрическая характеристика костной ткани у подростков // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу, 20-22 октября 2003. Москва. - С.91.

10. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине // Consiliiim-Medicum. 1996 - Т.4 -№2. - С.162-165.

11. Беневоленская Л.И., Торопцова Н.В. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов // Русский Медицинский Журнал. -2003.-Т.* 11.-№7. -С.18.

12. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: изучение роли некоторых генов в возникновении и развитии остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 3. - С.28-32.

13. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза: изучение роли некоторых генов в возникновении и развитии остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 4. - С.26-30.

14. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка. // Вопросы современной педиатрии. 2004. - Т. 3. - приложение №2.

15. Вельтищев Ю. Е. Рост ребёнка: закономерности, отклонения, патология и превентивная терапия // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение к журналу. Лекция №12. - М. - 1994. - 80 с.

16. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бурбина Е.В., Старовойтов М.Л., Спиричева Т.В. Пищевая ценность рационов детей дошкольного и младшего школьного возраста // Вопросы детской диетологии. 2003. -Том 1. -№2. - С.5-8.

17. Гаджиев К. 3., Баранова И.А. Остеопороз и бронхиальная астма // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - № 4 - С. 12-16.

18. Геппе Н.А. Бронхиальная астма: комплексный подход к терапии // Consilium medicum. -2001. -Т.З. -№3. -С.12-18.

19. Диализный альманах. Под ред. Е.А. Стецюка, С.В. Лашутина, В.Б. Чупрасова. СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2005. - с.244-271.

20. Доскин В.А., Келлер X., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма. -М., 1997,- 287 с.

21. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 4. - С. 15-18.

22. Кларк Д, Рассел Л. Молекулярная биология.: пер. с англ. М.: ЗАО «Компания КОНД», 2004. - 269 с.24