Факторы риска переломов костей скелета при ревматоидном артрите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.22, кандидат медицинских наук Подворотова, Марина Михайловна

• Подворотова, Марина Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подворотова, Марина Михайловна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПЕРЕЛОМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения больных в исследование

2.2. Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование

2.3. Рентгеновская морфометрия позвонков по методу Genant

2.4. Определение МПК

2.5. Оценка риска переломов с помощью инструмента FRAX

2.6. Анамнестические данные о переломах костей скелета

2.7. Методы статистической обработки материала

2.8. Клиническая характеристика больных РА

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сопоставление групп больных РА с/без переломов

3.2. Характеристика малотравматических переломов при РА

3.3. Многофакторный анализ вероятных факторов риска переломов

у больных РА

3.4. Анализ факторов риска переломов у больных РА моложе 65 лет

3.5. Анализ факторов риска переломов у больных РА старше 65 лет

3.6. Применение инструмента FRAX для оценки риска переломов

у больных РА

3.7. Оценка риска переломов у больных РА с помощью модели, полученной в ходе дискриминантного анализа

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT ЦДЛ - антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

БГТВП - базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГК - глюкокортикоиды

ДИ - доверительный интервал

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИТП - индекс тела позвонка

КТ - компьютерная томография

JIB - лекарственные вещества

МП - менопауза

МПК - минеральная плотность кости

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОП - остеопороз

ПТГ - паратиреоидный гормон

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СД - сахарный диабет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ФК - функциональный класс

ФН - функциональная недостаточность

ФНО - фактор некроза опухоли

ШБ - шейка бедра

ЭП - эндопротезирование

ACR- American College of Rheumatology

AUC - Area under curve (площадь под кривой)

DAS28 - Disaese Activity Score

FRAX - Fracture risk assessment tool

HAQ - Health Assessment Questionnaire

IR - individual risk (индивидуальный риск)

NOGG - National Osteoporosis Guideline Group

NOF - National Osteoporosis Foundation

OR - odds ratio (соотношение шансов)

RR - relative risk (относительный риск)

SD - standard deviation (стандартное отклонение)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска переломов костей скелета при ревматоидном артрите»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов [Насонова ВА 1988].

Ввиду своей распространенности, тяжести осложнений и значительной частоте случаев утраты трудоспособности, РА на протяжении десятков лет остается одной из центральных проблем ревматологии, как в нашей стране, так и в мире. Особое внимание уделяется изучению такого осложнения, как вторичный остеопороз (ОП), возникающего, как полагают, в связи с высокой воспалительной активностью заболевания, снижением функции суставов и малоподвижным образом жизни, приемом ГК и др.

Переломы, возникающие вследствие генерализованного ОП при РА, нередко приводят к инвалидизации и смерти больных. Наиболее неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза являются переломы проксимального отдела бедренной кости и компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. Последние часто бывают бессимптомными, в связи с чем, для их выявления требуются специальные диагностические мероприятия. Согласно результатам зарубежных исследований, частота переломов проксимального отдела бедренной кости у больных РА в 1,5-2 раза превышает таковую в популяции [Cooper С и соавт. 1995, Huusko ТМ и соавт. 2001, Kim SY и соавт. 2010], а деформаций позвонков более чем в 2 раза [Spector TD и соавт. 1993, Balkan ВМ и соавт. 2007]. В российских клинических исследованиях подтверждена высокая частота системного ОП и переломов у больных РА [Ды-дыкина ИС 2004]. По данным исследования Касумовой К.А., частота переломов позвонков у больных РА, заболевших в пожилом возрасте, составила 43%, что

более чем в 3 раза превысило этот показатель в группе контроля [Касумова К.А. 2003]. По данным Барышевой Ю.В., переломы позвонков выявлялись в 5 раз чаще, чем в популяции [Барышева Ю.В. 2003].

Данные о частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемого в каждой конкретной работе [Lems WF 1997].

Исследования, посвященные изучению ОП у больных РА, позволили выделить основные факторы риска развития ОП и переломов. К ним относятся, в первую очередь, демографические факторы, такие как возраст и пол, конституциональные характеристики (вес, индекс массы тела (ИМТ), а также особенности течения основного заболевания: длительность, активность и, как следствие, выраженность функциональных нарушений [Spector TD и соавт. 1993, Van Staa TP и соавт. 2006, Balkan ВМ и соавт. 2007, Furuya Т и соавт. 2007].

Широко обсуждается еще один важный фактор развития ОП при РА -прием глюкокортикоидов (ГК) с развитием, так называемого, глюкокортикои-диндуцированного ОП [Van Staa TP и соавт. 2006, Furuya Т и соавт. 2007, Kim S Y и соавт. 2010].

Не смотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь между минеральной плотностью кости (МПК) и возникновением переломов, данные по этому вопросу весьма противоречивы. Например, Lems WF в своей работе по изучению ОП у больных РА сообщает, что риск переломов удваивается при снижении МПК на 1 SD [Lems WF 1997]. Значительное влияние данного фактора отмечают в своих исследованиях так же 0rstavik RE, El Maghraou A, Michel В A [Michel В A и соавт. 1993, Orstavik RE и соавт. 2003, El Maghraoui A и соавт. 2010]. В то время как Spector TD, Balkan ВМ, Kay LJ не обнаруживают связи между снижением МПК и возникновением переломов [Spector TD и соавт. 1993, Baçkan ВМ и соавт. 2007, Kay LJ и соавт. 2004].

Распространенность падений среди больных ревматоидным артритом, как еще одного значимого фактора риска переломов, заслуживает особого

внимания, так как коррелирует со степенью поражения опорно-двигательного аппарата (в частности суставов нижних конечностей) и функциональными нарушениями в целом [Jamison M и соавт. 2003, Kaz Kaz H и соавт. 2004, Armstrong С и соавт. 2005].

Тщательного анализа при оценке факторов риска ОП и переломов требуют степень активности и характер течения РА [Haugeberg G и соавт. 2000, El Maghraoui А и соавт. 2010]. Активный воспалительный процесс приводит не только к изменениям в суставах, но и способствует развитию мышечной слабости, функциональным нарушениям, нередко иммобилизации, которая, в свою очередь, является фактором риска снижения МПК и переломов костей [Michel В А и соавт. 1993, Madsen OR 2002].

Следует отметить, что исследования по изучению ОП и переломов при РА, как в нашей стране, так и за рубежом, малочисленны. В большинстве из них на небольших когортах, состоящих преимущественно из женщин пост-менопаузального возраста, проанализирован узкий спектр сведений о малотравматических переломах, в том числе возникших на фоне ОП. Отсутствуют рекомендации по выявлению больных РА с высоким риском переломов. Для внедрения разработанного британскими исследователями инструмента оценки риска переломов FRAX (Fracture risk assessment tool) в нашей стране, требуется его адаптация и создание алгоритма интерпретации полученных результатов с учетом социально-экономических возможностей России [Kanis JA и соавт. 2010]. В связи с этим, представляется значимым изучение распространенности переломов, уточнение вклада различных факторов в риск их возникновения, выявление больных РА, относящихся к группе высокого риска переломов.

Цель исследования

Изучить частоту малотравматических переломов различной локализации при РА, определить вклад широкого спектра факторов в риск их развития и прогноз возникновения переломов.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения малотравматических переломов у больных РА;

2. Установить факторы риска и их вклад в возникновение малотравматических переломов при РА; с помощью многофакторного анализа представить математическую прогностическую модель для выявления больных с высоким риском переломов;

3. Оценить риск переломов при РА с помощью инструмента FRAX (российская модель) и выделить группу больных с высоким риском переломов в соответствии с рекомендациями NOF (National Osteoporosis Foundation (США) и NOGG (National Osteoporosis Guideline Group (Великобритания);

4. Сопоставить данные FRAX о больных РА с высоким риском переломов, полученные с применением алгоритмов NOF, NOGG и прогностической модели.

Научная новизна

В работе, выполненной на большой когорте больных РА в возрасте от 40 до 75 лет определена частота малотравматических переломов различной локализации. Впервые в России получены сведения о частоте переломов при РА в различных возрастных группах и в зависимости от возраста больных на момент начала основного заболевания.

По результатам анализа широкого спектра антропометрических, социально-демографических, анамнестических и клинических показателей выделены

наиболее значимые факторы риска и определен их вклад в развитие малотравматических переломов при РА. Разработана и представлена прогностическая модель для выявления больных с высоким риском малотравматических переломов при РА.

Впервые в России при РА применен инструмент FRAX, выделена группа больных с высоким риском переломов с учетом рекомендаций NOGG и NOF в сопоставлении с данными по риску переломов, полученными при использовании разработанной прогностической модели.

Данное исследование является одним из направлений создания алгоритма клинико-лучевой и клинико-лабораторной диагностики вторичного остеопороза и остеопоротических переломов при РА, разработки мер первичной и вторичной профилактики ОП.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило продемонстрировать высокую частоту малотравматических переломов при РА, выделить наиболее значимые факторы риска их возникновения, среди которых: возраст, высокая кумулятивная доза пероральных ГК, ОП в шейке бедра (ШБ) по данным рентгеновской денситометрии (Т-критерий). Для больных моложе 65 лет важным фактором возникновения переломов является указание на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, для пожилых - язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также рентгенологические изменения в кистях и стопах соответствующие III, IV стадиям РА по Штейнброкеру. Наличие у больных РА этих факторов позволит врачу включить пациентов в группу высокого риска возникновения переломов и своевременно назначить адекватную противоосте-опоротическую терапию.

На основании изучения факторов риска переломов при РА разработана прогностическая модель, позволяющая выделить больных с высоким риском

переломов. В результате сопоставления полученных данных с FRAX (рекомендации NOF(CllIA) и Ж)СС(Великобритания)), представляется возможным и целесообразным предложить разработанную прогностическую модель в качестве алгоритма для принятия решения о включении больных РА в группу с высоким риском переломов и назначении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Малотравматические переломы - одно из наиболее часто возникающих осложнений течения РА. У каждой третьей женщины страдающей РА возникают переломы той или иной локализации.

2. Прогностически неблагоприятными факторами возникновения переломов при РА являются возраст, длительность менопаузы (МП), поздняя стадия РА, длительный прием и большая кумулятивная доза ГК, высокие значения HAQ (Health Assessment Questionnaire), сопутствующие заболевания, такие как ИБС, гипотиреоз, язвенные поражения ЖКТ, а также ОП хотя бы в одном из отделов скелета по результатам рентгеновской денситометрии.

3. Внедрение инструмента FRAX при РА и выделение группы больных с высоким риском возникновения переломов позволит внести вклад в персонифицированный подход при назначении лечения и достижении поставленной цели.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с поставленной целью работы автор изучил и проанализировал литературу, посвященную исследуемой проблеме, которую подробно изложил в литературном обзоре. В дальнейшем были определены задачи, материал и методы исследования. Автор освоила методику оценки деформаций позвонков по методу Gênant (под руководством д.м.н. Смирнова А. В.), которую

применила при анализе рентгенограмм 135 пациентов, включенных в исследование. В соответствии с планом исследования обработаны и занесены в электронную базу сведения о 245 больных РА, из которых 171 - обследован непосредственно автором.

Диссертантом изучены методы параметрической и непараметрической статистики, произведена тщательная и корректная статистическая обработка данных (в т.ч. корреляционный и дискриминантный анализ) с применением программ MS Excel и SPSS (версия 16.0). С помощью дискриминантного анализа автором разработана собственная математическая прогностическая модель для оценки риска переломов при РА.

Автор освоила и внедрила в исследование инструмент FRAX для оценки риска переломов. Подробно изучила литературные данные по опыту его применения за рубежом и способах интерпретации результатов при принятии решения. Представила собственные результаты использования FRAX у российских больных РА и сравнила их с данными о риске переломов, полученными в ходе применения разработанной прогностической модели.

Результаты проведенной работы сопоставлены с данными других авторов. На их основании диссертантом сформулированы научные положения и выводы, предложены рекомендации для практического применения.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены и используются в клинике ФГБУ «НИИР им. В.А.Насоновой» РАМН с целью выделения группы больных РА с высоким риском возникновения переломов, выбора тактики дальнейшего ведения и назначения адекватного лечения. Материалы диссертации используются при чтении лекций, при проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011 г), на заседании ревматологической секции терапевтического общества в ФГУБ «НИИР» РАМН 6 марта 2012 г, на VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012г), на VI съезде ревматологов России (Москва, 201 Зг).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 27 марта 2013г.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ: 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства Образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 14 тезисов в материалах российских и международных научных конференций, съездов и конгрессов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 5 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация содержит 30 таблиц, 8 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Подворотова, Марина Михайловна

ВЫВОДЫ

1. Малотравматические переломы являются наиболее распространенным осложнением течения РА, причиной инвалидизации и преждевременной смерти пациентов. В когорте больных РА в возрасте от 40 до 75 лет частота малотравматических переломов по данным анамнеза составила 35,5%, а частота переломов проксимального отдела бедренной кости 8,1%.

2. В зависимости от возраста пациентов отмечено бимодальное распределение пика возникновения переломов при РА, первый из которых приходится на период формирования костной массы (до 30 лет) и у 92,0% больных не связан с основным заболеванием; второй - на возраст 50-60 лет.

3. При РА наиболее частой локализацией как впервые возникших, так и повторных переломов являются кости предплечья (22,8%), голени (18,4%) и позвонков (12,5%). Для своевременной диагностики переломов позвонков показано проведение рентгеноморфометрии грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Все случаи переломов проксимального отдела бедра возникли на фоне РА, продолжительность которого 12,4±7,8 лет и терапии ГК (75% больных), длительность приема которых составила 7,5±5,2 лет. Средний возраст больных на момент возникновения перелома составил 50,6±16,0 лет.

5. Наиболее значимыми факторами риска переломов при РА являются возраст, высокая кумулятивная доза ГК и ОП в шейке бедра. У лиц моложе 65 лет, страдающих РА, при оценке риска переломов следует учитывать наличие ИБС. У пожилых больных РА (старше 65 лет) важную роль в увеличении вероятности перелома играют поздняя рентгенологическая стадия РА, а также язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе.

6. С целью выбора тактики ведения больных РА и выделения группы с высоким риском возникновения переломов при РА целесообразно применение инструмента ГЯАХ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Больные РА представляют группу лиц с повышенным риском малотравматических переломов, в связи с чем, в их отношении должны своевременно проводиться лечебно-профилактические мероприятия в адекватном объеме;

2. Для снижения риска переломов у больных РА необходимо избегать назначения больших доз ГК и длительного их применения;

3. Пациенткам с РА постменопаузального возраста, принимающим ГК, необходимо регулярно проводить денситометрическое исследование; при значениях МПК, соответствующих ОП, требуется назначение противоостеопоротической терапии;

4. Группу высокого риска переломов составляют больные с длительным и тяжелым течением РА с внесуставными проявлениями, сопровождающимся выраженными функциональными нарушениями (в т.ч., высокими показателями НАС>) и рентгенологическими изменениями суставов;

5. Для оценки абсолютного риска переломов у больных РА с помощью РИАХ необходимо проведение популяционных валидационных исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Подворотова, Марина Михайловна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Harris ED. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N Engl J Med, 1990; 322:1277-1289.

2. Orstavik RE, Haugeberg G, Uhlig T et al. Vertebral deformities in 229 fema-lepatients with rheumatoid arthritis: associations with clinical variables and bone mineral density. Arthritis Rheum. 2003 Jun 15; 49(3):355-60.

3. Kaz Kaz H, Johnson D, Kerry S, Chinappen U, Tweed K, Patel S. Fall-related risk factors and osteoporosis in women with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004; 43: 1267-1271.

4. Furuya T, Kotake S et al. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in Japanese women with rheumatoid arthritis: a prospective 54-month observational study. J Rheumatol 2007;34:303-10.

5. Hooyman J, Melton Lr, Nelson A, O'Fallon W, Riggs B. Fractures after rheumatoid arthritis. A population-based study. Arthritis Rheum 1984, 27:1353-1361.

6. Michel В A, Bloch D, Fries J. Predictors of fractures in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991, 18:804-808

7. van Staa T, Geusens P, Bijlsma J, Leufkens H, Cooper C. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006, 54:3104-3112.

8. Haugeberg G, Uhlig T, Falch J, Halse J, Kvien T. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum 2000, 43:522-530.

9. Kröger H, Honkanen R, Saarikoski S, Alhava E. Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid arthritis-a population based study. Ann Rheum Dis 1994, 53:18-23.

10. Kim SY, Schneeweiss S, Liu J, Daniel GW, Ghang CL, Garneau K, Solomon DH. Risk of osteoporotic fracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R154

11. Madsen OR. Significance of physical activity for bone mass and fracture risk in patients with rheumatoid arthritis. Ugeskr Laeger 2002 Sep23; 164 (39):4528-31.

12. Solomon DH, Finkelstein JS, ShadickN, LeBoff MS, Winalski C et al. The Relationship Between Focal Erosions and Generalized Osteoporosis in Postmenopausal Women with Rheumatoid Arthritis: The Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis (OPiRA) Cohort Study. Arthritis & Rheumatism, 2009;60:1624-1631.

13. Matthis C, Weber U, O'Neill TW, Raspe H. Health impact associated with vertebral deformities: results from the European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS). Osteoporos Int 1998;364-72.

14. Black DM, Arden NK, Palermo L, Pearson J, Cummings SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures: Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 1999;14:821-8.

15. Peel NF, Moore DJ, Barrington NA, Bax DE, Eastell R. Risk of vertebral fracture and relationship to bone mineral density in steroid treated rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1995;54:801-6.

16. Cooper C, Coupland C, Mitchell M. Rheumatoid arthritis,corticosteroid therapy and hip fracture. Ann Rheum Dis 1995;54:49-52.

17. Lems WF, Dijkmans BAC. Should we look for osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 1998;57:325-7.

18.Huusko TM, Korpela M, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland. Ann Rheum Dis 2001;60:521-2.

19. Lems WF, Jahangier ZN, Raymakers JA et al. Methods to score vertebral deformities in patients with rheumatoid arthritis. British Journal of Rheumatology 1997; 36:220-224.

20. Spector TD, Hall GM, McCloskey EV, Kanis JA. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis. BMJ 1993; 306:558.

21. Arai K, Hanyu T, Sugitani H, et al. Risk factors for vertebral fracture in menopausal or postmenopausal Japanese women with rheumatoid arthritis: a cross-sectional and longitudinal study. J Bone Miner Metab 2006;24:118-24.

22. Balkan BM, Sivas F, Alemdaroglu E, Duran S, Ozoran K. Association of bone mineral density and vertebral deformity in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2007 Apr;27(6):579-84.

23. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7.

24. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated risk factors. Age Ageing 1988;17:365-72.

25. Baker SP, Harvey AH. Fall injuries in the elderly. Clin Geriatr Med 1985; l(3):5ul-512.

26. Moreland J, Richardson J, Chan DH, O'Neill J, Bellissimo A, Grum RM, Shanks L. Evidence-based guidelines for the secondary prevention of falls in older adults. Gerontology 2003; 49(2):93-116.

27. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factors for recurrent non-syncopal falls: a prospective study. JAMA 1989; 261:2663-2668.

28.Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA et al. A risk model for the prediction of recurrent falls in community-dwelling elderly: a prospective cohort study. J Clin Epidemiol 2002; 55:1088-1094.

29. Leveille SG, Bean J, Bandeen-Roche K et al. Musculoskeletal pain and risk for falls in older disabled women living in the community. J Am Geriatr Soc 2002; 50:671-678.

30. Tromp AM, Smit JH, Deeg DJH et al. Predictors for falls and fractures in the longitudinal aging study Amsterdam. J Bone Miner Res 1998; 13:1932-1939.

31. Sorock GS, Labiner DM. Peripheral neuromuscular dysfunction and falls in an elderly cohort. Am J Epidemiol 1992; 136:584-591.

32. Karen DF. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997; 10:222-228.

33. Jamison M, Neuberger GB, Miller PA. Correlates of falls and fear of falling among adults with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49:673-680.

34. Armstrong C, Swarbrick CM, Pye SR, O'Neil TW. Occurrence and risk factors for falls in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64:1602-1604.

35. Brand C, Aw J, Lowe A, Morton C. Prevalence outcome and risk for falling in 155 ambulatory patients with rheumatic disease. APLAR J Rheum 2005; 8:99-105.

36. Hayashibara M, Hagino H, Katagiri H et al. Incidence and risk factors of falling in ambulatory patients with rheumatoid arthritis: a prospective 1-year study. Osteoporos Int 2010 Nov; 21(11): 1825-1833.

37. Smulders E, Schreven C, Weerdesteyn V et al. Fall incidence and fall risk factors in people with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:17951796.

38. Fessel KD, Nevitt MC. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1997 Aug; 10(4):222-228.

39.Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA et al. Broadband ultrasound attention predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Inter Med 1997; 157:629-634.

40. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10):S1-S34.

41. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) №71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline. 2004 April, http://www.sign.ac.uk

42. Institute of Clinical Systems Improvement (ISCI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis.-3rd edition. July 2004. http//www. isci. org

43. Furuya T, Nanke Y, Kotake S. Secondary osteoporosis. Fractures in patients with rheumatoid arthritis. Clin Calcium 2007 Sep; 17(9): 1429-34.

44. Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, Fries JF. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors. J Rheumatol 1993 Oct; 20(10): 1666-9.

45. Hyun Soo Oh, Won Park et al. Meta-analysis on the Risk Factors for Fracture in Patients with Rheumatoid Arthritis. J Korean Rheum Assoc 2010 Mar; 17(l):23-35.

46. Al-Shakarchi, Dolan AL. Fragility fractures in rheumatoid arthritis - A systematic review. Rheumatology 2010; 49: i82.

47. Kay LJ, Holland TM, Piatt PN. Stress fractures in rheumatoid arthritis: a case series and case-control study. Ann Rheum Dis 2004;63:1690-1692.

48. Isaale AH. Stress fractures of the pubic rami in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993;52:681-684.

49. Coulson K, Reed G, Gilliam B et al. Factors influencing fracture risk, T score, and management of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the Consortium of Rheumatology Researchers of North America (COR-RONA) registry. J Clin Rheumatol 2009, 15:155-160.

50. El Maghraoui A, Rezqi A, Mounach A et al. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment. Rheumatology 2010;49(7): 1303-1310.

51. El Maghraoui A, Guerboub AA, Mounach A et al. Body mass index and gynecological factors as determinants of bone mass in healthy Moroccan women. Maturitas 2007; 56:375-82.

52. Langlois JA, Mussolino ME, Visser M et al. Weight loss from maximum body weight among middle-aged and older white women and the risk of hip fracture: the NHANES I epidemiologic follow-up study. Osteoporos Int 2001;12:763-8.

53. Johansson C, Mellstrom D, Milsom I. Reproductive factors as predictors of bone density and fractures in women at the age of 70. Maturitas 1993; 17:3950.

54. Rosen CJ, Klibanski A. Bone, fat, and body composition: evolving concepts in the pathogenesis of osteoporosis. Am J Med 2009;122:409-14.

55. Wickham C, Cooper С et al. Muscle strength, activity, housing and the risk of falls in elderly people. Age Ageing 1989; 18: 47-51.

56. Prudham D, Evans J G. Factors associated with falls in the elderly: a community study. Age Ageing 1981; 10: 141-6.

57. Михайлов E.E., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов.// Руководство по остеопорозу под ред. Беневоленской Л.И. М: БИНОМ. Лаборатория знаний 2003: с. 10-54.

58. Ghazi М, Kolta S et al. Prevalence of vertebral fractures in patients with rheumatoid arthritis: revisiting the role of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2012 Feb;23(2):581-7.

59. Kanis J A, Johanson H, Oden A et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2000;19:893-899.

60. Haugeberg G, Orstavik RE, Kvien TK. Effects of Rheumatoid Arthritis on Bone. Curr Opin Rheumatol 2003 Jul; 15(4): 469-75.

61. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, et al.: Reduced bone mineral density in male rheumatoid arthritis patients: frequencies and associations with demographic and disease variables in ninety-four patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register. Arthritis Rheum 2000, 43:2776-2784.

62. Goldring SR, Gravallese EM. Mechanisms of bone loss in inflammatory arthritis: diagnosis and therapeutic implications. Arthritis Res 2000; 2:33-37.

63. Hirayama T, Danks L, Sabokbar A, et al.: Osteoclast formation and activity in the pathogenesis of osteoporosis in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxf) 2002,41:1232-1239.

64. Курсевич B.B., Руденко Э.В. и соавт. Остеопоротические деформации и переломы позвоночника у больных ревматоидным артритом. Новости лучевой диагностики 2002; 1-2: 20-22.

65. Orstavik RE, Haugeberg G, Uhlig T, et al. Self reported non-vertebral fractures in rheumatoid arthritis and population based controls: incidence and relationship with bone mineral density and clinical variables. Ann Rheum Dis 2004;63:177-82.

66. Nampei A, Hashimoto J. Clinical features of fracture with glucocorticoid induced osteoporosis and rheumatoid arthritis. Clin Calcium. 2006 Nov;16(l l):1866-70.

67. Nampei A, Hashimoto J, Koyanagi J et al. Characteristics of fracture and related factors in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol 2008;18:170-6.

68. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care: Osteoporosis: Prevention and Treatment. July 2005.

69. Adler RA, Rosen CJ. Glucocorticoids and osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23:641.

70. Canalis E. Mechanism of glucocorticoids action in bone: implications to glu-cocorticoid-induced osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3441.

71. Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. Ann Intern Med 1990; 112:352.

72. Manolagas SC, Weinstein RS. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 1999; 14:1061.

73. Canalis E, Avioli L. Effects of deflazacort on aspects of bone formation in cultures of intact calvariae and osteoblast-enriched cells. J Bone Miner Res 1992;7:1085.

74. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoids therapy. Ann Intern Med 1986;104:648.

75. Pearce G, Tabensky DA, Delmas PD et al. Corticosteroid-induced bone loss in men. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:801.

76. Odell WD. Testosterone treatment of men treated with glucocorticoids (editorial). Arch Intern Med 1996;156:1133.

77. Hahn TJ, Halstead LR, Baran DT. Effects of short term glucocorticoids administration on intestinal calcium absorption and circulating vitamin D metabolite concentrations in man. J Clin Endocrinol Metab 1981 ;52:111.

78. Morisson D, Ali NJ et al. Bone turnover during short course prednisolone treatment in patients with chronic obstructive airways disease. Thorax 1992; 47:418.

79. de Nijs RNJ, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ et al (2001) Prevalence of vertebral deformities and symptomatic vertebral fractures in corticosteroid treated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 40:375-1383.

80. Maenaut K, Westhovens R, Dequeker J. Methotrexate osteopathy, does it exist? J Rheumatol 1996; 23:2156-9.

81. Wijnands M, Burgers A. Stress fracture in long term methotrexate treatment for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60:736-8.

82. Ragab AH, Freeh RS, Vietti TJ. Osteoporotic fractures secondary to methotrexate therapy of acute leukaemia in remission. Cancer 1970;25:580-5.

83. Minaur NJ, Kounali D, Vedi S, et al. Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis, II: in vivo effects on bone mineral density. Rheumatology (Oxf) 2002,41:741-749.

84. Tengstrand B, Hafstrom I. Bone mineral density in men with rheumatoid arthritis is associated with erosive disease and sulfasalazine treatment but not with sex hormones. J Rheumatol 2002, 29:2299-2305.

85. Institute of Clinical Systems Improvement (ISCI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. 5th edition. July 2006.

86. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of a lendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44:202-11.

87. Frediani B, Falsetti P, Baldi F, Acciai C, Filippou G, Marcolongo R. Effects of 4-year treatment with once-weekly clodronate on prevention of corticoste-roid-induced bone loss and fractures in patients with arthritis: evaluation with dual-energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound. Bone 2003;33:575-81.

88. Lange U, Illgner U, Teichmann J, Schleenbecker H. Skeletal benefit after one year of risedronate therapy in patients with rheumatoid arthritis and glucocor-ticoid-induced osteoporosis: a prospective study. Int J Clin Pharmacol Res 2004;24:33-8.

89. Black DM, Steinbuch M, Palermo L et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12:519-528.

90.Burger H, de Laet CE et al. Added value of bone mineral density in hip fracture risk scores. Bone 1999; 25:369-374.

91. Albrana G, Munoz F, Sornay R et al. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study. Bone 2001;32:78-85.

92. Carroll J, Testa M, Erat K, LeBoff M, Fuleihan G-EH. Modelling fracture risk using bone density, age, and years since menopause. Am J of Preventive Med 1997; 13:447^452.

93. Dargent-Molina P, Douchin MN et al. Use of clinical risk factors in elderly women with low bone mineral density to identify women at higher risk of hip fracture: The EPIDOS prospective study. Osteoporos Int 2002;13:593-599.

94. Honkanen RJ, Honkanen K, Kroger H et al. Risk factors for perimenopausal distal forearm fracture. Osteoporos Int 2000; 11:265-270.

95. Leslie WD, Metge C, Salamon EA, Yuen CK. Bone mineral density testing in healthy postmenopausal women. The role of clinical risk factor assessment in determining fracture risk. J Clin Densitom 2002; 5:117-130.

96. Miller PD, Barlas S, Brenneman SK et al. An approach to identifying osteo-penic women at increased short-term risk of fracture. Arch Int Med 2004; 164:1113-1120.

97. Westfall G, Littlefield R, Heaton A, Martin S. Methodology for identifying patients at high risk for osteoporotic fracture. Clin Therap 2001; 23:15701588.

98. van Staa TP, Leufkens H-GM, Cooper C. Utility of medical and drug history in fracture risk prediction among men and women. Bone 2002; 31:508-514.

99. van Staa T-P, Geusens P, Pols HAP et al. A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. Quart J1 Med 2005;98:191-198.

100. McGrother CW, Donaldson M-MK, Clayton D et al. Evaluation of a hip fracture risk score for assessing elderly women: the Melton Osteoporotic Fracture (MOF) study. Osteoporos Int 2002;13:89-96.

101. Walter LC, Lui LY, Eng C, Covinsky КБ. Risk of hip fracture in disabled community-living older adults. J Am Geriatr Soc 2003;51:50-55.

102. Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report (2008) WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK.

103. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A and the National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX - Assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-1408.

104. National Osteoporosis Foundation (NOF). Clinician's Guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation 2008, National Osteoporosis Foundation Washington, www.nof.org

105. Ayres LR, Clarke S, Digby-Bell J. Fragility fracture risk in cirrhosis: a comparison of the fracture risk assessment tool, British Society of Gastroenterology and National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines (Review). Frontline Gastroenterol 2012;3:220-227.

106. Giangregorio LM, Leslie WD, Lix LM et al. FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes. J Bone Miner Res 2012 Feb; 27(2):301-308.

107. Goodhand JR, Kamperidis N et al. Application of the WHO fracture risk assessment tool (FRAX) to predict need for DEXA scanning and treatment in patients with inflammatory bowel disease at risk of osteoporosis. Aliment Pharmacol Ther 2011 Mar; 33(5):551-8.

108. Curtis JR, Arora T, Donaldson M et al. Skeletal health among African Americans with recent onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009 Oct 15; 61(10): 1379-1386.

109. Cheng CK, McDonald-Blumer H et al. Care Gap in patients with early inflammatory arthritis with a high fracture risk identified using FRAX. J Rheumatol 2010 Nov; 37(11): 2221-5.

110. Al-Shakarc'hi I, Louise Doian A, Powell L, Karim J. Is the FRAX Tool Useful in Assessing Fracture Risk in Female Rheumatoid Arthritis Patients? Ссылка на интернет-ресурс:

http://acr.confex.com/acr/2009/webprogram/Paperl4367.htm

111. Wu R, Cheng J, Long W-B et al. Osteoporotic fracture risk assessment in rheumatoid arthritis with FRAX. Journal of clinical medicine in practice 2011-01.

112. Furuya T, Hosoi T, Saito S et al. Fracture risk assessment and osteoporosis treatment disparities in 3970 Japanese patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 201 l;vol 30:8:1105-1111.

113. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит (Клинические, научно-методические и организационные аспекты). М., 2001.

114. Genant HK, Wu С, van Kuijk et al. Vertebral fracture assessment using semiquantitative technique. JBMR 1993; 8(9): 1137-48.

115. Чернова Т.О., Смирнов A.B. Рентгеновская абсорбциометрия// Oc-теопороз. Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации) под ред. Лесняк О.М., Беневоленской Л.М. М: ГЭОТАР-Медиа 2010: с.41-48.

116. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et al. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int 2010;21:(Suppl2)S407-S413.

117. Kitas GD, Erb N. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003;42:607-613.

118. Manzi S, Wasko MC. Inflammation-mediated rheumatic diseases and atherosclerosis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 321-5.

119. Libby P. Role of inflammation in atherosclerosis associated with rheumatoid arthritis. Am J Med 2008; 121 (Suppl. 1): S21-31.

120. Walker BR. Glucocorticoids and Cardiovascular Disease. Eur J Endocrinol November 1, 2007;157:545-559.

121. Souverein PC, Berard A, Van Staa TP et al. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case-control study. Heart 2004;90:859-865.

122. Каратеев Д. E., Олюнин Ю. А. О классификации ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология 208; 1:5-16.