Факторы риска нарушения комплайнса детей с бронхиальной астмой подросткового возраста в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Леонова, Елена Юрьевна

• Леонова, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Леонова, Елена Юрьевна

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РАЗВИТИЕ КОМПЛАЙНСА У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ФАКТОРЫ РИСКА, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДАННЫЙ ПРОЦЕСС (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).13

1.1. Комплайнс, его компоненты и методы изучения.13

1.1.1. Комплайнс - важнейший компонент лечения.13 —

1.1.2. Современные методы исследования комплайнса.14

1.1.3. Развитие комплайнса при ведении пациентов с бронхиальной астмой.17

1.2. Особенности течения бронхиальной астмы у детей подросткового возраста.21

1.3. Современные методы изучения факторов риска, воздействующих на организм детей и подростков.26

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ, ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ.32

2.1. Организация работы и общая характеристика обследованных подростков.32

2.2. Методы исследования.37

2.3. Статистическая обработка полученных результатов.56

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ ПОДРОСТКОВ ПРИ ОЦЕНКЕ ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТЕЧЕНИЕ бронхиальной астмы и нарушение

КОМПЛАЙНСА. 61

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЯ КОМПЛАЙНСА ПОДРОСТКОВ С

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С УЧЕТОМ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО И В НЕСЕМЕЙНОГО

МИКРОСОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ.87

Глава 5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЛИЧНОСТИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ КОМПЛАЙНСА СОВРЕМЕННЫХ

ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ астмой.102

Глава 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА НАРУШЕНИЯ КОМПЛАЙНСА ПОДРОСТКОВ С

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И

ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОГО 1 ЗВЕНА МЕДИКО

САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ.124

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска нарушения комплайнса детей с бронхиальной астмой подросткового возраста в современных условиях»

Актуальность проблемы.

По данным Н.А. Геппе (2000), Ю.Л. Мизерницкого (2004), JI.A. Горяч-киной (2005), В.А. Ревякиной (2006), А.Г. Чучалина (2007), развитию опти-мальномого комплайнса (compliance (англ.) - сотрудничество) между врачом и пациентом с бронхиальной астмой, уделяется немаловажное значение для достижения контроля над заболеванием при проведении лечения. При этом нельзя исключить непосредственную роль родителей и самого подростка, участвующих в данном процессе. Однако работ, касающихся данной проблемы недостаточно, что требует дальнейшего изучения.

Сотрудничество пациента и врача — комплайнс - во многом определяет течение и прогноз, как хронической патологии, так и функциональных нарушений. Даже при точной диагностике, грамотно назначенном лечении, эффективность лечения будет низкой, если пациент не следует ему [70, 71].

Достижение высокого уровня комплайнса, то есть взаимодействия и взаимопонимания между врачом и семьей пациента, способствует более эффективному лечению и замедляет прогрессирование бронхиальной астмы у детей и подростков (Геппе Н.А., Гребнева И.В., Карпушкина А.В. (2000); GINA 2006).

В новой версии доклада рабочей группы международной программы GINA - «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006г.) введено новое понятие — развитие сотрудничества между пациентом и врачом [56]. Это особенно актуально, когда юношеский максимализм и негативизм способствуют отказу от наблюдения и лечения, появлению вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков), что тем самым расширяет спектр факторов риска [28, 155]. Для достижения положительного эффекта должен быть двойственный союз самого подростка, страдающего бронхиальной астмой и его родителей.

Бронхиальная астма в подростковом возрасте является актуальной проблемой в педиатрии и клинической медицины в целом. В течении последних 10 лет в таких развитых странах, как Великобритания (по данным Н. Anderson 10 - 15%), США (по сведениям M. Debelic 9 - 11%) и Германия (по данным W. Leupold у 7,3 - 9,3%) отмечается стабильный рост распространенности бронхиальной астмы среди детей и подростков [113,121].

Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований последних лет в России, в том числе по программе ISAAC, отмечается тенденция к увеличению распространённости бронхиальной астмы среди детей и подростков (от 5,6 до 12,1%), по отношению к взрослым (5,6 - 7,3%>) [11, 26, 56, 86, 87, 88]. При этом удельный вес подростков, страдающих бронхиальной астмой, по сведениям Н.В. Юх-тиной, O.P. Тирси (2003), составляет от 36% до 40% всех детей с этим заболеванием [87,260, 269]. Однако почти у трети детей в пубертатном периоде наблюдается исчезновение симптомов астмы [28, 29, 56], что снижает ответственность семьи и самого подростка на дальнейший прогноз заболевания и уменьшает активно проводимые профилактические мероприятия по бронхиальной астме.

Как показали многие эпидемиологические исследования по бронхиальной астме, наиболее критическим является пубертатный период, так как около 80 % смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет [28, 29]. Среди факторов повышенного риска осложнений и смерти от бронхиальной астмы, экспертами ВОЗ выделены подростковый возраст, тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, недооценка тяжести течения астмы, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного) и низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи больного [28]. При этом утяжеление течения бронхиальной астмы также наиболее часто отмечается в подростковом периоде жизни (Тюрин H.A.,2000; Каганов С.Ю.,2003; Геппе H.A., Мизерниц-кий Ю.Л.,2004; Горячкина Л.А., Ревякина В.А.,2006; Чучалин А.Г.,2007).

Вместе с тем, важными факторами тяжелого течения бронхиальной астмы в группе детей старшего возраста являются низкий уровень комплайнса и психоэмоциональные проблемы подросткового периода (Kelloway J.S., Wyatt R.A., Adlis S.A., 1994, Costello P., 1995, Огородова Л.М., 2001). Так как тяжёлая бронхиальная астма приводит к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни подростков, причем эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов [93,192]. Хотелось бы отметить, что с точки зрения пациента затраты для достижения контроля над бронхиальной астмой кажутся высокими, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится как для пациента, так и для общества ещё дороже [56].

Оценка факторов риска, способствующих нарушению социально-средовых аспектов комплайнса (сотрудничества) пациента с той или иной хронической нозологией, побуждает врачей взглянуть поверх болезни, жалоб, симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на пациента, а также соответствующие оптимальные способы вмешательства. Комплайнс у согласие, податливость) помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения. Кроме того, комплайнс может быть использован как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости [56, 180].

На приверженность индивидуума к лечению влияет уровень комплайнса пациента (больной - врач — мед. сестра, больной — родители, больной - друзья и другие сотрудничества больного с его окружением) и многочисленные факторы, касающиеся самого лечения. Имеется ряд исследовательских работ, в которых предлагается много методов определения приверженности индивидуума к лечению [70, 71, 72, 180]. В работах Алексеевой Ю.А., Борисовой М.А. (2003), Курашовой Е.В. (2004) показана патогенетическая роль метаболических показателей в аэрозоле выдыхаемого воздуха, однако неприводится роль данных показателей для комплайнса, что требует дальнейшего изучения вопроса.

Среди современных подростков с бронхиальной астмой недостаточно были проанализированы факторы риска нарушения комплайнса, с учетом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и изменений метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха, для разработки коррекционных мероприятий, напрвленных на повышение эффективности лечебных программ и методов ведения больного.

Таким образом, все вышеизложенное требует дальнейшего изучения обозначенных проблем по исследованию факторов риска нарушения комплайнса современных детей с бронхиальной астмой подросткового возраста.

Цель научного исследования

Выявить диагностическую и прогностическую значимость факторов риска нарушения компайнса современных подростков с бронхиальной астмой, с учётом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха для разработки коррекционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечебных и профилактических программ и методов ведения больного.

Задачи научного исследования.

1. Дать клинико-функциональную характеристику состояния здоровья современных подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса.

2. Изучить характеристику метаболических изменений в конденсате выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания и при нарушении комплайнса.

3. Выявить факторы риска, определяющие уровень эффективности сотрудничества (комплайнса) на первичном этапе лечения современных подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейных и внесемейных микросоциальных взаимоотношений и индивидуальных особенностей личности.

4. Разработать алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплайнса у подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности, и программу превентивных и коррек-ционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения и методов ведения больного с бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены метаболические характеристики конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания;

- выявлена взаимная сопряженность клинико-функциональных характеристик состояния здоровья, метаболических изменений КВВ и социалыю-средовых аспектов нарушения комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой;

- доказана взаимосвязь внутрисемейного и внесемейного окружения и индивидуальных особенностей личности подростка с нарушением комплайнса при бронхиальной астме;

- обоснована методика оценки комплайнса подростков с бронхиальной астмой с учетом социально-средовых аспектов;

- определена прогностическая ценность ряда социально-средовых факторов, с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности для оценки степени риска нарушения комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой.

Практическая значимость исследования:

- установлена диагностическая роль метаболических нарушений для определения гипоксии, по показателям конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период ремиссии;

- разработан алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплайнса подростков с бронхиальной астмой;

- выделены группы риска по нарушению комплайнса среди подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности;

- предложен принцип дифференцированного подхода при проведении превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса, а также из групп риска по его нарушению;

- разработана и внедрена комплексная коррекционная программа, направленная на развитие оптимального уровня комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и методов ведения больного с бронхиальной астмой;

- внедрена разработанная и апробированная система взаимодействия различных служб первичного звена здравоохранения у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и из групп риска по его нарушению согласно закономерностям алгоритма.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста" (Тверь, 2004), межрайонной научно-практической конференции "Аспекты формирования здоровья подростков в современных социально-экономических условиях" (Тверь-Кимры, 2004), Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 2005), итоговой научно-практической конференции "Твое здоровье - дело твоих рук" (Тверь, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008); совместной конференции кафедр ТГМА поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, детские болезни, педиатрии ФПДО, ПК и ППС, педиатрии педиатрического факультета, детские инфекционные болезни, клинической физиологии и функциональной диагностики с курсом теории и практики сестринского дела, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, мобилизационной подготовки и медицины катастроф (Тверь, 2008).

Публикации

Основные положения диссертации внедрены на региональном уровне (Тверская область, г.Тверь), что подтверждено актами, и используется в работе ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери и консультативной поликлиники ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери. Полученные данные, о факторах риска нарушения комплайнса детей с БА подросткового возраста в современных условиях, включены в учебный процесс кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС и кафедры поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГОУ ВПО ТГМА Росздрава.

Основные результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и лекций для студентов V — VI курсов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, участковых врачей-педиатров, а также при подготовке информационно-методических писем в работе первичного звена здравоохранения Тверской области (участковый врач-педиатр, врач подросткового кабинета, аллерголог, пульмонолог, врач дошкольно - школьного отделения и «астма-школы», а также врачи специализированных отделений).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 7 - в центральной печати, 1 — в местной печати, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК, издано 3 информационно-методических письма, внедрено 2 рацпредложения.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированного 44 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 262 отечественных и 63 зарубежных источников, 3 приложения, касающихся темы диссертации.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Леонова, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Установлено нарушение комплайнса у 57,1% подростков с тяжелой степенью тяжести БА, у 26,2% подростков средней степени тяжести и у 10,8% подростков с легкой степенью тяжести БА. При этом существует прямая сильная корреляционная связь (к = 0,7 у. е.) частоты встречаемости нарушения комплайнса подростков с БА в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. При нарушении комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью выявлены: высокий и выше среднего уровень физического развития (68,2%) на фоне его дисгармоничности (72,7%); низкий (79,6%) и очень низкий (13,6%) уровень неспецифической резистентности (по учету острой заболеваемости за год); нарушения вегетативного статуса в виде - преобладания гиперсимпатикотонии (56,8%), реже ваготонии (38,6%) у подростков в структуре исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатикотоническая (63,6%), реже асимпатикотоническая (36,4%) вегетативная реактивность.

3. У подростков с Б А при нарушении комплайнса в конденсате выдыхаемого воздуха, даже в период ремиссии легкой степени заболевания отмечается снижение уровня магния на 16,2%, но при этом повышены уровень кальция на 12,5%, калия - на 19,6%, ацилгидроперекисей и лактата до 1,5 раз по сравнению с подростками с БА без нарушения комплайнса.

4. На нарушение комплайнса подростков с БА достоверно (р<0,05) влияют социально-средовые факторы: неблагоприятный психологический микроклимат семьи (59,1%) и недостаточная финансово-материальная ее обеспеченность (63,6%); низкий уровень санитарной культуры семьи (54,6) и образовательный ценз родителей (27,3%), неполная семья (68,2%), курение подростка (59,1%) и хотя бы одного из его родителей (36,4%); нерегулярное питание (79,6%), неблагоприятные жилищные (65,9%) и экологические (52,3%) условия проживания.

5. Наиболее часто нарушение комплайнса подростков с Б А выражается в отсутствии желания получить информацию по заболеванию (93,2%), укрытии жалоб о своем состоянии от врача и родных (90,9%), склонности к лечению нетрадиционными способами (86,4%), отсутствии готовности поделиться своими проблемами по заболеванию с кем-либо (81,8%), склонности к конфликтным ситуациям с мед. персоналом (79,6%), приверженности к низкой медицинской активности со стороны пациента (75%), отсутствии готовности проводить лечение (75%), не регулярное использование назначенных препаратов (75%), отказ от использования бесплатных лекарств (72,7%), несвоевременное обращение за помощью к медперсоналу (72,7%), неверие в положительный результат лечения (68,2%), не завершенный, назначенный врачом курс лечения (63,6%).

6. На нарушение комплайнса подростков с БА с высокой достоверностью влияет как внутрисемейное так и внесемейное микросоциальное окружение: поздние (до 63,6%) и/ или ранние дети (27,3%) в семье; отсутствие отца (63,6%); отсутствие отдельной комнаты (65,9%); умеренный уровень конфликтности с родителями (63,6%); низкая активность подростков со сверстниками и взрослыми (88,6%); равнодушие (63,6%); отсутствие с ровесниками общих интересов (77,3%); предпочтение внутрисемейного (86,4%) круга общения внесемейному; девиантное поведение друзей (как асоциальное - 47,7%, так и делинквентное - 22,7%); негативное отношение к обучению в школе (86,4%), непризнание подростков с БА (77,3%) сверстниками; гиперопека со стороны родителей (86,4%).

7. Комплайнс подростков с БА с высокой степенью достоверности зависит от психологических особенностей личности: завышенной самооценки физического здоровья (63,6%); завышенной (31,8%) или заниженной (9,1%) самооценки психического здоровья; преобладание гипертимного типа акцентуации характера (68,2%); низкий уровень конформности (40,9%); высокий уровень реакции эмансипации (59,1%); психологическая склонность к алкоголизации (65,9%); властный — лидирующий (65,9%) тип межличностных отношений в актуальном «Я»; покорный - застенчивый {22,1%), зависимый - послушный (22,7%) или прямолинейный - агрессивный (13,6%) тип межличностных отношений в идеальном «Я»; наличие внутриличностных конфликтов, связанных с избытком тревожности (61,4%) и спонтанности (27,3%) и/или обусловленных дефицитом эмоциональной лабильности (34,1%) и спонтанности (31,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана система взаимодействия различных служб первичного звена по оказанию медицинской помощи и проведению комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса и из групп риска по его нарушению, с учетом их внутрисемейных и внесемейных взаимоотношений, индивидуальных психологических особенностей и метаболических нарушений в КВВ. Она включает медицинский блок, социальный и психологический и позволяет повышать качество медико-психологопедагогического обслуживания таких больных.

3. Для проведения социально-средового мониторинга об оценке состояния комплайнса и прогнозирования риска его нарушения среди подростков, страдающих бронхиальной астмой, разработаны опросники, применение которых показано на всех этапах медико-санитарной помощи.

4. Врачам первичного звена медико-санитарной помощи детям, аллер-го-пульмонологических отделений и служб, «астма — школ» необходимо выделение групп риска нарушения комплайнса для проведения превентивных мероприятий по предупреждению его нарушения на основании разработанного алгоритма прогнозирования степени риска.

5. Для повышения эффективности комплексной программы превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с БА с нарушенным комплайнсом и из групп риска по его нарушению на всех этапах медико-санитарной помощи детям рекомендуется использовать принцип дифференцированного подхода, основанный на: медико-социальном мониторинге, определении метаболических показателей в КВВ в период ремиссии заболевания, индивидуальных особенностях личности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Леонова, Елена Юрьевна, 2009 год

1. Адаптационно-компенсаторные механизмы у больных бронхиальной астмой / А.Ф. Бабцева и др. // Вопр. совр. педиатрии. 2005. - Т.4. -С. 26.

2. Адо А.Д. Экология и аллергология / А.Д. Адо // Клин. мед. 1990. - Т. 68. - № 9. - С. 3 - 6.

3. Алексеева Ю.А. Клинико-функциональные и метаболические критерии формирования и прогнозирования уровня здоровья детей и подростков: дисс. . д-ра мед. наук / Ю.А. Алексеева; Твер. гос. мед. акад. Иваново, 2003. — 289 с.

4. Анаев Э.Х. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха в пульмонологии (обзор зарубежной литературы) / Э.Х. Анаев, А.Г. Чуалин // Пульмонология. 2002. - Том 12. - № 2. - С. 57 - 66.

5. Андрианова E.H. Бронхиальная астма у детей / E.H. Андрианова, H.A. Геппе, А.И. Рывкин. Иваново, 2002. — 267с.

6. Антропов А. Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков (клиника, динамика и дифференцированное лечение): автореф. дисс. докт. мед. наук / А.Ф. Антропов. М., 2000. - 42 с.

7. Афанасенкова Т.Е. Исследование комплайнса у больных эрозивным гастритом в работе врача общей практики (семейного врача) / Т.Е. Афанасенкова // Российский семейный врач. 2006. — № 1 — С. 21 -25.

8. Ашерова И.К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.К. Ашерова. Ярославль, 2002. - 21 с.

9. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М.: Медицина, 1979. - 112 с.

10. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин.- М.: Медицина, 2003.- 356с.

11. Балаболкин И.И. Современные подходы к фармакотерапии у детей с ранними проявлениями атопии / И.И. Балаболкин //Аллергология и иммунология в педиатрии. -2004.- №2-3. — С.115-119.

12. Баранзаева Д.Ч. Клиническая эффективность коррекции психологических нарушений в комплексе терапии бронхиальной астмы у детей,обучающихся в астма школе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Ч. Баранзаева. - М., 2003. - 26 с.

13. Баранов А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения / A.A. Баранов // Российский педиатрический журнал. 1998. — № 1. - С. 5 - 8.

14. Баранов A.A. Биологические особенности подросткового возраста / A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, А.Г. Ильин // В кн. «Проблемы подросткового возраста» под ред. проф. A.A. Баранова и проф. JT.A. Щепля-гиной. М. - 2003. - С. 5 - 53.

15. Барсукова Л.И. Взаимосвязь состояния кардиореспираторной системы и вегетативного гомеостаза у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И. Барсукова. — Рязань, 2000. — 24 с.

16. Белевский A.C. Обучение больных бронхиальной астмой // В кн. Бронхиальная астма / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: «Агар», 1997. - С. 375 -393.

17. Беленко Л.В. Влияние обучения в астма-школе на качество жизни больных бронхиальной астмой / Л.В. Беленко, И.В. Лещенко // Интерастма. М. 1998. - Том XXXII. - № 4. - С. 54 - 57.

18. Беш Л.В. Ошибки в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей / Л.В. Беш, С.К. Ткаченко, О.И. Мацюра // Тезисы докладов VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2008. - С. 261.

19. Богомолова И.К. Об опыте реализации астма школы / И.К. Богомолова, Н.В. Маслова // Тезисы докладов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2006. -С. 269.

20. Болезни органов дыхания в практике педиатра: в 2-х частях / Под. ред. А.И. Рывкина, Н.С. Побединской. М.: Иваново, 2003. - 247с.

21. Бронхиальная астма / Л.С. Намазова и др. // Лечащий врач. 2006. -№4.-С. 18-23.

22. Бронхиальная астма в г. Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля / И.В. Демко и др. // Пульмонология. 2007. - № 2 - С. 68 - 73.

23. Бронхиальная астма в подростковом возрасте / A.B. Почивалов и др. // Вопросы современной педиатрии. 2004. - Том 3. - Прил. - № 1 -С. 520 - 524.

24. Бронхиальная астма у детей как диагностическая проблема / Ю.Л. Мизерницкий и др. // Вопросы современной педиатрии. 2004. -Том 3. - Прил. - № 1 - С. 284 - 288.

25. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: национальная программа // Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, С.Л. Сиротиной. -Москва. 1997.- 93 с.

26. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: национальная программа, второе издание // Под ред. H.A. Геппе, Ю.Л. Мизерницкого, В.А. Ревякиной, Л.С. Намазовой. — Москва. 2006. -104 с.

27. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа, учебное пособие для врачей // Под ред. H.A. Геппе, Ю.Л. Мизерницкого, Л.С. Намазовой. М.: Союз педиатров России. - 2004. - 46 с.

28. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совместный доклад Всемирной организации здравоохранения. / Национальный институт здоровья США, 1995. М.: б.и., 1996.- 238с.

29. Брянцева О.Н. Влияние генетических факторов на течение бронхиальной астмы / О.Н. Брянцева, И.И. Балаболкин, В.Г. Пинелис // Вопросы современной педиатрии. 2005. — Том 4. — Прил. - № 1 - С. 67 -70.

30. Буйнова С.Н. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы и ринитов у детей в Иркутской области: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Буйнова. — Иркутск, 2002. — 22 с.

31. Васильева И.А. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста: дис. . канд. мед. наук / И.А.Васильева; Смол, гос. мед. акад. Смоленск, 2003. - 167 с.

32. Вегетативные дисфункции у детей, больных бронхиальной астмой / Л.В. Козлова и др. // Сб. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. -Вып. 3., М., 2003.-С. 154-156.

33. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн // Руководство для врачей/А.М. Вейн М.: Медицина, 1991.- С.624.

34. Вельтищев Ю.Е. Экологические аспекты педиатрической пульмонологической патологии / Ю.Е. Вельтищев, Ю.Л. Мизерницкий // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Л. Мизерницкого. М., 2001. - Вып. 1. - С. 55-67.

35. Викулина И.Н. Эффективность обучения в педиатриеской астма-школе, психологические особенности и отношение к болезни детей иих родителей / И.Н. Викулина, И.В. Добряков, A.M. Красильников // Аллергология. 2002. - № 3. - С. 23 - 28.

36. Виноградов А.Ф. Формирование здоровья детей как будущих родителей / А.Ф. Виноградов, JI.K. Самошкина // Формирование здоровья на различных этапах онтогенеза: сборник научных трудов.- Тверь, 1989. -№1. -С.2-4.

37. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на иейровеге-тативный статус больных бронхиальной астмой / М.Г. Ключева и др. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2004. -Том 1.-№> 1.-С. 20-23.

38. Влияние некоторых методов немедикаментозной реабилитации на клинико-функциональные показатели подростков с бронхиальной астмой / А.И.Рывкин и др. // Вопросы современной педиатрии. 2003. -Т. 2.-Прил. -№1.- С. 155 - 159.

39. Временная нетрудоспособность и инвалидизация населения: государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. Раздел 4 / Здравоохранение РФ, 2002,- №3 с. 14-15.

40. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей / Под ред. Ю.Е. Вельтищева.- М.: Медицина. 1986. - 304 с.

41. Геппе Н. А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / H.A. Геппе, С.Ю. Каганов //Аллергология. 1998.- №1. - С. 4 - 7.

42. Геппе H.A. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики / H.A. Геппе, В.А. Ревякина // Образовательная программа. М.: б.и., 2003. - 120 с.

43. Геппе H.A. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Электронный ресурс. / H.A. Геппе // Образовательные программы. — 2006. Режим доступа: http: // polbu.ru / geppeastma / ch45 all.html.

44. Геппе H.A. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на нейровегетативный статус больных бронхиальной астмой / H.A. Геппе, А.И. Рыбкин // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2004.- №1. - С. 23-26.

45. Геппе Н.А. Ингаляционные глкжокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы у детей / Н.А. Геппе // Педиатрия. Consilium medi-cum. -2006. Прил. - Том 8. - № 1 - С. 58 - 61.

46. Геппе Н.А. Особенности психоэмоционального статуса подростков с бронхиальной астмой / Н.А. Геппе // Тюменский медицинский журнал. 2004. - №3. - С. 19-20.

47. Геппе Н.А. Различные аспекты применения формотерола при бронхиальной астме у детей / Н.А. Геппе // Педиатрия. Consilium medicum. -2003. Прил. - № 2 - С. 22 - 25.

48. Геппе Н.А. Роль астма-школы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой / Н.А. Геппе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - № 5. - С. 29 - 34.

49. Геппе Н.А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей / Н.А. Геппе // Русский медицинский журнал. — 2002.-10 (№7)-С. 22-24.

50. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Национальные институты здоровья США. Национальный институт сердца, легких и крови / Русская версия под ред. А.Г. Чучалина. М.: Издательство «Атмосфера», 2002. - 160 с.

51. Голикова Е.В. Возможности реабилитации детей с бронхиальной астмой в условиях специализированного детского учреждения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Голикова. Томск, 2007. - 22 с.

52. Горячкина JI.A. Исследования GOAL: достижимы ли цели лечения, сформированные GINA? / JI.A. Горячкина // Аллергология. 2005. -№ 1.-С. 11 - 15.

53. Григорьева Н.О. Инвалидность, качество жизни и особенности организации медико — социальной экспертизы больных бронхиальной астмой: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.О. Григорьева. Санкт -Петербург, 2006. - 25 с.

54. Губина М.И. Оценка состояния уровня адаптации у школьников разных классов / М.И. Губина, М.С. Сусликова, М.С. Яргалова // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2004. - №8. - С. 238.

55. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер.- Д., 1978. —296 с.

56. Гурьянова Е.М. Психо-вегетативные особенности и некоторые параметры окислительного стресса у детей, больных бронхиальной астмой: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.М. Гурьянова. — Омск, 2000. -22 с.

57. Даирова P.A. Психологическая помощь детям с бронхиальной астмой / P.A. Даирова, Е.В. Трофимова, В.А. Ревякина // Вопросы современной педиатрии.-2005.-Том 4.-Прил.-№ 1 С. 138-141.

58. Делягин В.М. Бронхиальная астма у детей: современная концепция патогенеза, пошаговая терапия и Ь-2 агонисты: руководство для прак-тиеских врачей / В.М. Делягин, А.Г. Румянцев. М.: МАКС Пресс, 2004. - 128 с.

59. Дербенев Д. П. Психическое здоровье и социальная адаптация подростков в условиях социально-экономического кризиса: автореф. дисс. . д-ра мед.наук / Д.П.Дербенев; Твер.гос.мед.акад. — М., 1998. 45 с.

60. Детская поликлиника: учебное пособие, рекомендованное УМО для медицинских и фармацевтических ВУЗов МЗ РФ / А.Ф. Виноградов и др. Тверь: [б.и.], 2004. - 498 с.

61. Детский научно-практический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации: состояние и ближайшие перспективы / Ю.Л. Мизерницкий и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 5. - С. 59 - 62.

62. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г. Новосибирске / Е.Г. Кондюрина и др. // Пульмонология. 2003. - № 6 -С. 51-56.

63. Дрожжев М.Е. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей: клинические особенности и лечение / М.Е. Дрожжев, С.Ю. Каганов // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии.- 1995.- №6. С.31 - 38, 47 - 52.

64. Дроздецкий С.И. Комплайнс и качество терапии у пациентов с артериальной гипертензией с высоким риском осложнений / С.И. Дроздецкий, K.M. Каулина // Нижегородский медицинский журнал. -2007.-№ 1.-С. 47-49.

65. Дубровская A.M. Прогностиеская значимость факторов, способствующих формированию бронхиальной астмы у детей, перенесших в первые годы жизни бронхообструктивный синдром любого генеза: автореф.дис.канд.мед.наук /A.M.Дубровская-Челябинск,2007.-26 с.