Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна различной степени тяжести и артериальной гипертонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Коновалова Карина Ивановна

• Коновалова Карина Ивановна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Коновалова Карина Ивановна

Содержание:

Список сокращений 5

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1 Синдром обструктивного апноэ сна 10

1.1.1 Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна 11

1.1.2 Патогенез и патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна 12

1.1.3 Связь синдрома обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонии 15

1.1.4 Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна 17

1.2 Лечение синдрома обструктивного апноэ сна 18

1.2.1 Приверженность к СИПАП-терапии 21

1.2.2 Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии 23 Глава 2. Материалы и методы исследования 31

2.1 Дизайн исследования 31

2.2 Характеристика включенных в исследование больных 33

2.3 Общеклинические методы 34

2.4 Инструментальные методы исследования 34

2.4.1 Измерение артериального давления 34

2.4.2 Полисомнографическое и кардиореспираторное исследования 35

2.5 Опросные шкалы 37

2.5.1 Шкала дневной сонливости (Эпворт) 37

2.5.2 Шкала депрессии (Бека) 37

2.5.3 Шкала личностной и ситуационной тревожности (Спилбергера) 37

2.5.4 Опросник качества жизни (ВОЗ КЖ - 100) 38

2.5.5 Опросник качества сна (Питтсбургский) 39

2.6 СИПАП-терапия 40

2.7 Консультация невролога 41

2.8 Статистическая обработка данных 41 ГЛАВА 3. Результаты исследования 43

3.1 Характеристика больных, включенных в исследование 43

3.2 Группа 1. Исходная характеристика больных, отказавшихся от СИПАП-терапии 43

3.3 Группа 2. Исходная характеристика больных, продолживших СИПАП-терапию 44

3.4 Сравнительная характеристика больных группы 1 и группы 2 45

3.5 Связь степени тяжести СОАС и АГ 46

3.6 Связь между степенью тяжести СОАС и решением больных продолжить СИПАП-терапию 47

3.7 Связь уровня дохода и решения больных продолжить использовать СИПАП-аппарат 48

3.8 Неврологическая характеристика включенных в исследование больных 49

3.9 Оценка приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ 50

3.10 Динамика опросных шкал на фоне 1 месяца СИПАП-терапии у приверженных и не приверженных к СИПАП-терапии больных 53

3.11 Динамика качества жизни приверженных к СИПАП-терапии больных на фоне 1 месяца СИПАП-терапии 56

3.12 Эмоционально-аффективные расстройства и их роль в приверженности к

СИПАП-терапии 59

3.13 Выявление предикторов тяжести синдрома обструктивного апноэ сна 65

3.14 Корреляционный анализ исходных характеристик больных, включенных в исследование 68

3.15 Влияние интегрального предиктора на клинико-психологические характеристики больных с СОАС и АГ 69

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 75

Выводы 88

Практические рекомендации 89

Приложения к диссертации 90

Список литературы 107

Список сокращений:

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВВС внезапная сердечная смерть

ВОЗ КЖ-100 опросник качества жизни Всемирной организации

здравоохранения (100 вопросов)

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ДТП дорожно-транспортное происшествие

ИАГ индекс апноэ/гипопноэ

ИЛ интерлейкин

ИМТ индекс масса тела

КРМ кардиореспираторный мониторинг

ОМС обязательное медицинское страхование

ОШ отношение шансов

ПСГ полисомнография

РФ Российская Федерация

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СИПАП-терапия терапия посредством создания постоянного

положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure) синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна событий в час

сердечно-сосудистые заболевания

Соединенные Штаты Америки

фактор некроза опухоли

электрокардиограмма

электроокулограмма

электроэнцефалограмма

Sleep Heart Health Study

Medical Outcomes Study Short Form-36

questionnaire

сатурация крови

Wisconsin Sleep Cohort Study

СОАС

Соб./час

ССЗ

США

ФНО

ЭКГ

ЭОГ

ЭЭГ

SHHS

SF-36

SpO2 WSCS

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна различной степени тяжести и артериальной гипертонией»

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - наиболее распространенная в популяции форма нарушения дыхания во сне, часто ассоциированная с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), снижением качества жизни и психосоциальными проблемами. СОАС характеризуется наличием постоянно повторяющихся эпизодов частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей во время сна, что ведет к появлению интермиттирующей гипоксии и фрагментации сна [1].

Распространенность СОАС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2 % из указанной группы лиц [2].

В последние годы в клинической кардиологии большую актуальность эта проблема приобрела в связи с тем, что накоплены многочисленные данные о роли СОАС в развитии сердечно-сосудистой патологии и об увеличении риска развития фатальных осложнений.

Повторяющиеся эпизоды коллапса верхних дыхательных путей во время сна приводят к его фрагментации и вызывают дневную сонливость, головные боли, когнитивную дисфункцию. Помимо краткосрочных негативных последствий, существуют доказательства того, что СОАС является фактором риска для артериальной гипертонии (АГ) [3], сердечной недостаточности [4], инсульта [5], сахарного диабета (СД) [6] и несчастных случаев на производстве [7]. Данные исследований, проводимых в Mayo Clinic Sleep Disorders Center с 1 июля 1987 г. по 31 июля 2003 г., показали связь между СОАС и внезапной сердечной смертью (ВСС) [8]. В настоящее время СОАС рассматривается как независимый фактор риска для большого количества сердечно-сосудистых заболеваний, адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности [9].

Золотым стандартом лечения СОАС на сегодняшний день является СИПАП-терапия (от англ. Continuous Positive Airway Pressure) [10]. Высокая

приверженность к СИПАП-терапии может практически полностью устранить апноэ и улучшить качество сна, качество жизни пациентов и их партнеров. Помимо снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, эффективное использование СИПАП-терапии уменьшает потребление ресурсов здравоохранения [11].

Приверженность к СИПАП-терапии по разным источникам составляет от 46 до 83 % [12], что толкает ученых на поиски факторов, способных ее увеличить. Установлено, что для достижения терапевтического эффекта, СИПАП-аппарат необходимо использовать не менее 4 часов в течение ночи, 6070 % ночей [13]. В зарубежной литературе имеется ряд публикаций, в которых изучались медицинские, психологические и социальные факторы приверженности к СИПАП-терапии [14-16]. Наибольшую приверженность к СИПАП-терапии ассоциируют со снижением дневной сонливости и улучшением качества сна [17], тогда как низкую приверженность к лечению часто связывают с высоким уровнем тревожности и депрессии [18]. В проанализированной нами литературе нет данных о том, способна ли коррекция выраженных тревожных и депрессивных расстройств лекарственными средствами повлиять на переносимость больными СИПАП-терапии и приверженность к ней. Анализ динамики клинико-психологических характеристик и приверженности к СИПАП-терапии у больных с СОАС и высоким уровнем тревожности и депрессии на фоне терапии антидепрессантами позволит заложить основу для дальнейших исследований в этом направлении.

Отличительной особенностью страховой медицины западных стран является то, что больные с СОАС, независимо от степени тяжести, получают СИПАП-аппарат бесплатно. Но, даже несмотря на это, проблема низкой приверженности к СИПАП-терапии остается актуальной. Учитывая особенности страховой медицины в Российской Федерации (РФ) и отсутствие страхового покрытия СИПАП-терапии, представляется интересным проанализировать

приверженность к СИПАП-терапии среди больных с разной степенью тяжести СОАС, выявить предикторы высокой и низкой приверженности к лечению.

Цель работы: Изучить факторы, влияющие на высокую и низкую приверженность к СИПАП терапии у больных с СОАС различной степени тяжести.

Задачи исследования:

1. Оценить приверженность к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ.

2. Изучить медицинские, психологические и социальные факторы, определяющие приверженность к СИПАП-терапии у больных с СОАС различной степени тяжести и АГ.

3. Установить причины отказа от СИПАП-терапии.

4. Изучить динамику медицинских, психологических и социальных характеристик больных до начала СИПАП-терапии и через 1 месяц на фоне ее использования.

Научная новизна:

Впервые в России проведена комплексная оценка приверженности к СИПАП-терапии у пациентов с СОАС различной степени тяжести и АГ, изучены причины отказа от СИПАП-терапии и медицинские, психологические, социальные особенности данной категории пациентов.

Проведен анализ динамики клинико-психологических характеристик больных на фоне 1 месяца СИПАП-терапии, включая больных с эмоционально -аффективными расстройствами, как на фоне назначения антидепрессантов, так и без них.

Практическая значимость:

Определен интегральный предиктор тяжести СОАС, позволяющий на основании антропометрических данных и опросных шкал личностной тревожности и сонливости заподозрить наличие СОАС тяжелой степени у больных с АГ.

Больным с АГ (особенно со степенью 2 и 3) и индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2, даже при отсутствии жалоб на храп и указания на остановки дыхания во сне, мы рекомендуем заполнять опросники сонливости и тревожности. При высоком уровне сонливости (более 10 баллов по шкале Эпворт (приложение 1) и тревожности (более 45 баллов по шкале Спилбергера (приложение 2)) целесообразно проведение уточняющих исследований: ПСГ (полисомнографическое исследование), КРМ (кардиореспираторный мониторинг).

Инициация СИПАП-терапии на фоне назначения антидепрессантов у больных с СОАС, АГ и эмоционально-аффективными расстройствами не снижает у данной категории больных приверженность к СИПАП-терапии по сравнению с больными без эмоционально-аффективных расстройств.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Синдром обструктивного апноэ сна

СОАС - наиболее распространенная в популяции форма нарушения дыхания во сне, часто остающаяся не диагностированной. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости [19].

Обструктивное апноэ определяется как полное отсутствие ротоносового потока (снижение амплитуды более 90 % от исходной) в течение 10 сек. и выше на фоне продолжающихся дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки, при снижении сатурации артериальной крови на 3 % и больше.

Обструктивным гипопноэ считается снижение амплитуды ротоносового потока более 30 % от исходных значений, сопровождающееся снижением сатурации артериальной крови на 3 % и более, при наличии дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки. Продолжительность эпизода составляет не менее 10 сек.

Десатурация - снижение насыщения артериальной крови кислородом на 3 % и более от исходного значения. Чем выше степень десатурации, тем тяжелее течение СОАС. Апноэ считают тяжелым при насыщении артериальной крови кислородом < 80 %.

Реакция активации - наступающее в конце приступа апноэ изменение электроэнцефалографической (ЭЭГ) активности головного мозга, которое продолжается > 3 сек., в сочетании с предшествующим активации стабильным сном в течение 10 сек. и выше [20].

Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - это число эпизодов нарушения дыхания за час сна. Для постановки диагноза СОАС он должен быть больше, либо равен 5. Легкую степень тяжести СОАС определяет ИАГ от 5 до 14, среднюю степень -от 15 до 29 и тяжелую - от 30 и выше эпизодов апноэ/гипопноэ в час [10].

1.1.1 Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна

По результатам крупного многоэтапного исследования T. Young et al. (1993), проведенного среди работающего населения в возрасте от 30 до 60 лет (в исследование вошло 602 человека), распространенность СОАС составила 9 % среди женщин и 24 % среди мужчин (ИАГ > 5), а у 2 % женщин и 4 % мужчин нарушения дыхания во сне сочетались с повышенной дневной сонливостью [21]. R.J. Davies et al. (1996) проанализировали 12 исследований по распространенности СОАС в западных странах, используя подходы, учитывающие методологические различия при обработке результатов. По их данным, от 1 до 5 % мужчин имеют диагноз СОАС [22].

Распространенность не диагностированного СОАС среди взрослого населения, по данным 9 исследований, была оценена E. Lindberg et al. (2000) и составила от 0,3 % до 5% [23].

Установлено, что в отдельно взятых популяциях распространенность СОАС значительно выше, чем в рассмотренных работах. Так, в исследовании S. Ancoli-Israel et al. (1991) среди пожилых людей было установлено, что 81 % обследованных имел ИАГ > 5 событий в час, 62 % имели ИАГ > 10 событий в час и 24 % имели ИАГ > 20 событий в час [24]. Увеличение СОАС с возрастом обычно связывают со структурными изменениями мышц и снижением их тонуса

[25].

Есть данные, указывающие на зависимость распространенности СОАС от пола. По данным A.J. Block et al. (1973), мужчины чаще женщин страдают СОАС

[26]. Такая связь с полом была позже подтверждена как в клинических, так и в популяционных исследованиях [27]. И только в период менопаузы у женщин заболеваемость СОАС значительно возрастает [28].

В Российской федерации не ведется официальных регистров и оценки истинной распространенности СОАС.

1.1.2 Патогенез и патофизиология синдрома обструктивного апноэ сна

Причиной развития СОАС является сужение просвета верхних дыхательных путей, вызываемое различными факторами (рисунок 1) [29].

а) б)

Рисунок 1. Механизм развития синдрома обструктивного апноэ сна а) нормальная проходимость верхних дыхательных путей б) спадение дыхательных путей на уровне неба, корня языка и надгортанника

(указано стрелками)

При помощи цефалометрической радиографии у больных с СОАС часто выявляют следующие анатомические особенности: ретрогнатия, анатомически узкие дыхательные пути, увеличение языка и мягкого неба, более низкое расположение подъязычной кости [30].

В нормальном дыхательном цикле вдох начинается после того, как диафрагма и вспомогательная дыхательная мускулатура увеличивают отрицательное внутригрудное давление, впуская воздух в грудную клетку. Отрицательное внутригрудное давление вызывает спадение верхних дыхательных путей. Чтобы противостоять коллапсу дыхательных путей, через центральный дыхательный центр активируются мышцы-дилататоры глотки. Существует две основные группы мышц, поддерживающие глотку в открытом состоянии: подбородочно-язычная мышца и мышцы мягкого неба. При сниженном мышечном тонусе или дискоординации мышц глотки во время сна

эти мышцы не могут противодействовать коллапсу верхних дыхательных путей [31]. Время после выдоха и до начала вдоха, до того как дилататоры глотки откроют просвет верхних дыхательных путей, является самым уязвимым для коллапса [32].

По некоторым данным, 40 % людей с избыточным весом и ожирением имеют СОАС, а 70 % больных с СОАС страдают ожирением [2,33]. В исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study (WSCS) установлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10 % ведет к увеличению ИАГ в среднем на 32 и в 6 раз увеличивает риск возникновения СОАС, как минимум, средней степени тяжести (ИАГ >15 событий в час). На фоне снижения ИМТ на 10 % ИАГ снижается на 26 % [34]. Больные с СОАС имеют более высокий уровень стимулирующего аппетит гормона грелина, содержание которого уменьшается при эффективной СИПАП-терапии [35].

Патофизиология СОАС включает в себя множество гемодинамических и биохимических механизмов. Обструкция верхних дыхательных путей приводит к резкому снижению внутригрудного давления, что ведет к увеличению венозного возврата и объемной перегрузке правого предсердия. Нарушенное наполнение левого желудочка и возрастание потребности миокарда в кислороде [36] ведут к развитию ишемии [37]. Следствием гемодинамических нарушений и частых пробуждений в ночное время является интенсивная продукция катехоламинов и стимуляция центральных и периферических катехоламиновых рецепторов на фоне повреждения механизмов рефлекторного ингибирования симпатической активности [38]. Гипоксемия и повышенное содержание углекислого газа в крови вызывает хеморефлекс - опосредованное увеличение симпатической активности, и ведет к вазоконстрикции и увеличению частоты сердечных сокращений [39]. Все это лежит в основе повторяющихся колебаний АД во время сна [40-42]. Изменения оксигенации и внутригрудного давления на фоне частых эпизодов апноэ/гипопноэ ведут к сильному нарушению резистентности легочных сосудов и увеличению давления в легочной артерии [43].

Гипоксия стимулирует такие факторы транскрипции, как гипоксией индуцированный фактор (HIF-1) и нуклеарный фактор kB (NF-kB), ответственные за воспалительный ответ [44,45]. Образование активных форм кислорода расходует внутрисосудистый оксид азота (NO) и нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию [46]. Нуклеарный фактор kB (NF-kB) провоцирует выработку цитокинов (фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-6 и ИЛ-8), молекул адгезии (VCAM-1, E- и L-селектин, ICAM-1, и CD 15) и энзимов циклооксигеназ (циклооксигеназа 1) [47,48]. За счет активации ангиогенеза и реваскуляризации атеросклеротической бляшки наблюдается ускоренное развитие атеросклероза [49-52]. Воспалительные цитокины увеличивают продолжительность жизни таких миелоидных клеток воспаления, как гранулоциты, моноциты и макрофаги, создавая субстрат для воспалительного процесса [44]. СОАС также ассоциирован с увеличением уровня С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ФНО-альфа, гомоцистеина, лептина и матричной металлопротеиназы-9 [53-58].

Высокий уровень ФНО-альфа, ИЛ-6 и цитокинов приводит к гипергликемии, увеличению активности базальных бета-клеток поджелудочной железы, инсулинорезистентности и формированию СД II типа [59-63]. Для СОАС характерна плохая контролируемость уровня глюкозы крови (измерялся уровень гликированного гемоглобина) [64]. Также установлена связь между гиперлипидемией и СОАС [65,66]. В исследованиях на животных обнаружена прямая связь между гипоксией и повышенным уровнем холестерина и триглицеридов в печени [67].

Снижение уровня сатурации крови вынуждает мозг активироваться и увеличивать тонус мышц верхних дыхательных путей. Подобные события фиксируются на ЭЭГ и выглядят как альфа-ритм, характерный для бодрствования и следующий сразу за эпизодом нарушения дыхания. Эти активации часто провоцируют переход из глубоких фаз сна в более поверхностные, что особенно актуально для REM (rapid eye movement) - фазы

сна, когда мышечный тонус максимально ослаблен, а нарушения дыхания наиболее выражены [68]. При длительно существующем СОАС наблюдается редукция подобных активаций мозга, что увеличивает продолжительность эпизодов и располагает к повторным событиям [69]. Возникающая на этом фоне дневная сонливость и гипоксия ведут к когнитивному дефициту: страдают внимание и память [70].

1.1.3 Связь синдрома обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонии

В настоящее время факт связи СОАС и АГ не вызывает сомнений. E. Lugaresi et а1. (1980) впервые была описана взаимосвязь между наличием храпа и АГ [71]. Позднее, в опытах на крысах, было показано, что создание интермиттирующей гипоксии приводит к формированию АГ [72,73].

В исследовании на людях, больные со средней и тяжелой степенью СОАС, по сравнению с группой контроля, имеют более высокое диастолическое давление ночью и днем, и более высокое систолическое давление ночью. Отсутствует физиологическое снижение артериального давления (АД) в ночные часы [74].

Во всех исследованиях, кроме единственного, в котором предварительный диагноз СОАС выставлялся на основании данных пульсоксиметрии, наличие апноэ/гипопноэ являлось независимым предиктором АГ [75]. По данным R.R. Grunstein et а1. (1993, 1995) у пациентов, которые обращались к врачам общей практики, тяжесть степени СОАС коррелирует с АГ независимо от возраста, ожирения и других сопутствующих факторов [76,77]. Похожие результаты были получены P. Lavie et а1. (2000) на выборке из 2677 человек в возрасте от 20 до 80 лет. Пациентам с предварительным диагнозом СОАС проводили ПСГ ночью и измерение АД утром и вечером. Количество пациентов с диагнозом АГ линейно увеличивалось с повышением степени тяжести СОАС. Апноэ являлось значимым предиктором повышенного систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) даже после поправки на пол, возраст и ИМТ.

Каждый дополнительный эпизод апноэ за час сна увеличивал шансы наличия АГ на 1 % [78].

Первое исследование в общей популяции было проведено E.O. Bixler et al. (2000) и включало 1741 пациента (741 мужчина, 1000 женщин) в возрасте от 20 до 100 лет. Была выявлена независимая от сопутствующих факторов связь ИАГ больше 15 с АГ (в сравнении с ИАГ равном 0), причем сила этой связи уменьшалась при увеличении возраста [79]. В исследовании J. Duran et al. (2001), в которое вошло 2148 пациентов (1050 мужчин и 1098 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет, после поправки на ИМТ, окружность шеи, употребление алкоголя и курение, наличие СОАС средней степени тяжести повышало отношение шансов наличия АГ в 2,28 и 95 % - доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов равен 0,92 - 5,66 [80]. В то же время, при увеличении ИАГ на 5 соб./час, риск возникновения АГ увеличивался в 1,25 (95 % ДИ: 1,0 - 1,15). В исследовании Sleep Heart Health Study (SHHS), которое включало 6132 пациента в возрасте старше 40 лет, наличие СОАС тяжелой степени повышало отношение шансов (ОШ) наличия АГ в 1,37 (95 % ДИ: 1,03 - 1,83) [81].

Похожие данные были получены в исследовании WSCS. При ИАГ=15 соб./час, вероятность наличия АГ была в 1,8 раза выше, чем при ИАГ = 0 соб./час (95% ДИ: 1,3 - 2,4). Была выявлена прямая взаимосвязь между степенью тяжести СОАС и распространенностью АГ. Дополнительно следует отметить, что в исследовании была продемонстрирована связь СОАС и АГ независимо от ожирения [82].

Во всех приведенных исследованиях была четко продемонстрирована независимая связь между СОАС средней (ИАГ > 15 соб./час) и тяжелой (ИАГ больше 30) степеней и АГ [80,81]. Однако, выявленные корреляции не равнозначны наличию причинно-следственной связи между нарушениями дыхания во время сна и развитием АГ. Для оценки патогенетического влияния СОАС на формирование АГ было необходимо проведение продолжительных исследований с оценкой частоты возникновения АГ. P.E. Peppard et al. (2000)

наблюдали 21709 пациентов в рамках Висконсинского когортного исследования в течение 4 лет. Наличие СОАС (ИАГ > 5 соб./час), по сравнению с группой СОАС (ИАГ = 0 соб./час) повышало отношение шансов наличия АГ в 2,03 (95 % ДИ: 1,29-3,17) [83].

1.1.4 Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна Золотым стандартом диагностики СОАС является ПСГ. Это метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. При ПСГ регистрируются следующие параметры: ЭЭГ, электроокулограмма (ЭОГ), электромиограмма, движения нижних конечностей, электрокардиограмма (ЭКГ), храп, носоротовой поток воздуха, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела и степень насыщения крови кислородом (рисунок 2).

Более простым, но достаточно точным методом диагностики СОАС является КРМ, который включает регистрацию таких параметров, как храп, ротоносовой поток воздуха, движения грудной клетки и передней брюшной стенки, ЭКГ, насыщение крови кислородом, позиция тела.

Диагностическими критериями СОАС для взрослых является наличие признаков А и В, либо С.

A. Наличие одного и более признаков.

1. Жалобы на сонливость, неосвежающий сон или бессонницу.

2. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, затрудненного дыхания.

3. Партнер по кровати или другие люди отмечали храп и/или прерывистое дыхание во время сна.

4. У больного диагностирована АГ, расстройства настроения, когнитивная дисфункция, ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, СД II типа.

B. ПСГ или КРМ демонстрирует 5 и более дыхательных нарушений в час, преимущественно обструктивного характера (обструктивные апноэ и гипопноэ), или респираторные активации, связанные с усиленной дыхательной экскурсией.

C. В результате ПСГ или КРМ выявлено 15 и более нарушений дыхания, преимущественно обструктивного типа [10].

1.2 Лечение синдрома обструктивного апноэ сна

Лечение СОАС в первую очередь направленно на устранение нарушений дыхания во время сна и, соответственно, на уменьшение клинических проявлений СОАС. Золотым стандартом лечения СОАС во всем мире является СИПАП-терапия (от англ. Continuous Positive Airway Pressure). СИПАП-терапия впервые была предложена C.E. Sullivan et al. (1981) и опробована на 5 больных с СОАС [84]. В ее основе лежит создание постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях с целью устранения эпизодов обструкции (рисунок

3).

Рисунок 3. Механизм действия СИПАП - терапии Давление воздуха, подаваемого через носовую или ротоносовую маску может быть постоянным в течение всей ночи (СИПАП-терапия) или титроваться автоматически (АПАП-терапия). При АПАП-терапии отмечено снижение среднего значения терапевтического давления в сравнении с СИПАП-терапией. В мета-анализе N.T. Ayas et al. (2004) было показано отсутствие различий в терапевтической эффективности, снижении субъективной дневной сонливости и приверженности к терапии при использовании СИПАП- и АПАП-аппаратов. Поскольку АПАП-аппараты стоят дороже СИПАП-аппаратов, то не рекомендуется использовать их в качестве терапии первой линии у всех больных с СОАС. Однако АПАП-аппараты более удобны для титрационных ночей (подбор терапевтических параметров давления) и для количественного определения утечки воздуха из-под маски [85]. При эффективной СИПАП-терапии, выставляемое давление должно устранять эпизоды апноэ/гипопноэ до уровня менее 5 событий в час.

В лечении СОАС используют и внутриротовые приспособления для предотвращения провисания мягких тканей [86,87]. Подобные методики мало эффективны при тяжелой степени СОАС. Хирургические методы лечения СОАС были популярны в 90-х годах прошлого века, но из-за высокой частоты рецидивов [88] и низкой доказанной эффективности [89] в настоящее время широко не применяются.

Во всех развитых европейских странах и в Соединенных Штатах Америки (США) диагностика и лечение СОАС включены в стандарты оказания

медицинской помощи в рамках бесплатного здравоохранения. В РФ, к сожалению, данная категория больных не входит ни в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС), ни в дополнительный объем бесплатной медицинской помощи, гарантируемый субъектами РФ. Больные вынуждены самостоятельно нести расходы по диагностике СОАС и приобретению СИПАП-аппарата.

Вместе с тем, страны, уделяющие большое внимание проблеме СОАС, уже подсчитали экономические потери от своевременно нелеченного СОАС.

Американский отчет "Hidden Health Crisis Costing America Billions" за 2015 год показывает экономические последствия недиагностированного и нелеченного СОАС для налогоплательщиков, работодателей и больных [90]. По результатам проведенных подсчетов установлено, что около 29,4 млн. человек (12 %) взрослого населения страдает СОАС. Примерные затраты на диагностику и лечение СОАС в 2015 году составили 12,4 млн. долларов, из которых 50 % суммы ушло на СИПАП-аппараты и внутриротовые приспособления, 43 % - на хирургическое лечение и 7 % - на диагностику заболевания. Кроме того, в отчете указана примерная цифра расходов по недиагностированному и нелеченному СОАС. В 2015 году эта цифра составила 149,6 млн. долларов: 86,9 млн. долларов потеряно за счет снижения продуктивности и отсутствия работающих по состоянию здоровья; 30 млн. - за счет развития коморбидных состояний (АГ, СД, другие заболевания сердца и депрессия), 26,2 млн. - за счет дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и 6,5 млн. в результате несчастных случаев на рабочем месте [91].

Подсчитанные выше экономические потери в связи с СОАС внушительны, несмотря на то, что в США диагностика и лечение СОАС оплачиваются по страховке или по специальным страховым программам. На этом фоне остается только предполагать экономические последствия для РФ в связи с СОАС и коморбидными состояниями, развивающимися на его фоне.

1.2.1 Приверженность к СИПАП-терапии

Всемирная Организация Здравоохранения определила приверженность к терапии как степень, в которой поведение больного (использование медицинских препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни) соответствует выполнению медицинских назначений и рекомендаций. В ранних исследованиях приверженность к СИПАП-терапии определялась по субъективным показателям [92] и не могла быть достоверной. В нескольких исследованиях с объективным определением времени работы СИПАП-аппарата было обнаружено, что среднее время использования СИПАП-аппарата за ночь составляет 4,7 часа и никак не коррелирует с ИАГ [93,94]. Эти исследования в дальнейшем послужили поводом для определения приверженности к СИПАП-терапии как времени использования СИПАП-аппарата минимум 4 часа за ночь, минимум 70 % ночей [95].

При эффективной СИПАП-терапии снижается количество субъективных жалоб больного на самочувствие и, как следствие, продолжительность пребывания в стационаре [96]. Больные с СОАС, получающие эффективную СИПАП-терапию, демонстрируют снижение количества дорожно-транспортных происшествий по сравнению с нелеченными больными [97,98]. Уменьшение дневной сонливости значительно улучшает качество жизни как самих больных СОАС [99], так и их партнеров [100]. Кроме уменьшения дневной сонливости, у пациентов на СИПАП-терапии с течением времени отмечаются положительные сдвиги как лабораторных (уровень соматотропного гормона, инсулина, катехоламинов и глюкокортикоидов), так и инструментальных показателей (уровень артериального давления) [101,102]. Также СИПАП-терапия улучшает общие нейрокогнитивные функции: внимание, конструктивные способности [103], долговременную память, зрительную память и скорость обработки информации [104].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Коновалова Карина Ивановна, 2018 год

Список литературы

1. Naresh M. Punjabi. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2): 136-143.

2. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J. Epidemiology of Obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1217-39.

3. Литвин А.Ю., Михайлова О.О., Елфимова Е.М., Бугаев Т.Д., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ сна и артериальная гипертония: двунаправленная взаимосвязь. Consilium medicum. 2015;17(10):34-39.

4. Olson L.J., Somers V.K. Sleep apnea: implications for heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2007;4:63-69.

5. Полуэктов М.Г., Бахревский И.Е., Кошелев И.Ю. и др. Расстройства дыхания во сне при церебральном инсульте. Журн. неврол. и психиат. (приложение «Инсульт»), 2002, 5: 22-26.

6. Кузнецов Д.И. Сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ во сне. Consilium medicum, 2013.-N 4.-С.23-28.

7. Dinges D.F. An overview of sleepiness and accidents. J Sleep Res 1995;4(Suppl. 2):4-14.

8. Apoor S. Gami, Eric J. Olson, Win K. Shen, et al. Obstructive Sleep Apnea and the Risk of Sudden Cardiac Death: A Longitudinal Study of 10,701 Adults J Am Coll Cardiol. Accepted Date: 7 April 2013.

9. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Российский кардиологический журнал. 2006;(1):75-88.

10. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL, 2005.

11. Nathaniel F. Watson. Health Care Savings: The Economic Value of Diagnostic and Therapeutic Care for Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.

12. No. 8, 2016.

12. Terri E. Weaver, Ronald R. Grunstein. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15; 5(2): 173-178.

13. Reeves-Hoche M.K., Meck R., Zwillich C.W. Nasal CPAP: An objective evaluation of patient compliance. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1994;149:149-154.

14. Wells R.D., Freedland K.E., Carney R.M. et al. Adherence, reports of benefits, and depression among patients treated with continuous positive airway pressure. Psychosom Med 2007;69:449-454.

15. de Zeeuw J., Baberg H.T., Duchna H.W. et al. Locus of control belief is a predictor of CPAP-compliance in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Pneumologie 2007;61(5):283-90.

16. Cartwright R. Sleep together: A pilot study of the effects of shared sleeping on adherence to CPAP treatment in obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008;4:123-127.

17. Stradling J., Davies R. Is more NCPAP better? Sleep 2000;23:S150-S153.

18. Amir Sharafkhaneh, Nilgun Giray, Peter Richardson et al. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep, Vol. 28, No. 11, 2005.

19. Guilleminaut C., Eldridge F., Dement W.C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science. 1973. V.181. P.856-858.

20. Berry R.B., Brooks R., Gamaldo C.E. et al., for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical SpecificaJons, Version 2.0. www.aasmnet.org, Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2012.

21. Young T., Palta M., Dempsey J. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-1235.

22. Davies R.J., Stradling J.R. The epidemiology of sleep apnoea. Thorax 1996; 51: S65-S70.

23. Lindberg E., Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev 2000;4:411-433.

24. Ancoli-Israel S., Kripke D.F., Klauber M.R. et al. (1991): Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Elderly. Sleep 14(6):486-495.

25. Worsnop C., Kay A., Kim Y. et al. (2000): Effect of age on sleep onset-related changes in respiratory pump and upper airway muscle function. J Appl Physiol 88(5): 1831-1839.

26. Block A.J., Boysen P.G., Wynne J.W. et al. (1979): Sleep apnea, hypopnea and oxygen desaturation in normal subjects. A strong male predominance. N Engl J Med 300(10):513-517.

27. Quintana-Gallego E., Carmon-Bernal C., Capote F. et al. Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med. 2004;98:984-989.

28. Bixler E.O., Vgontzas A.N., Lin H.M. et al. (2001): Prevalence of Sleep-disordered breathing in women: Effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 163(3):608-613.

29. Remmers J.E., deGroot W.J., Sauerland E.K. et al. Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol 1978; 44(8):931-8

30. Schwab R.J., Goldbert A.N. Upper airway assessment: radiographic and other imaging techniques. Otolaryngol Clin North Am 1998; 31(6):931-68.

31. Fogel R.B. Trinder J., White D.P. et al. 2005. The effect of sleep onset on upper airway muscle activity in patients with sleep apnoea versus controls. J. Physiol. 564(Pt 2): 549- 562.

32. Horner R.L. Innes J. A., Murphy K., Guz A. 1991. Evidence for reflex upper airway dilator muscle activation by sudden negative airway pressure in man. J. Physiol. 436: 15-29.

33. Wolk R., Shamsuzzaman A.S., Somers V.K. Obesity, sleep apnea, hypertension. Hypertension 42: 1067-1074, 2003

34. Peppard P.E., Young T., Palta M. et al. (2000): Longitudinal Study of Moderate Weight Change and Sleep-Disordered Breathing. JAMA 284(23):3015-3021.

35. Harsch I.A., Konturek P.C., Koebnick C. et al. (2003): Leptin and ghrelin levels in patients with obstructive sleep apnoea: effect of CPAP treatment. Eur Respir J 22(2):251-257.

36. Virolainen J., Ventila M., Turto H. et al. Effect of negative intrathoracic pressure on left ventricular pressure dynamics and relaxation. J Appl Physiol 1995;79: 455-460.

37. Scharf S.M., Graver L.M., Balaban K. Cardiovascular effects of periodic occlusions of the upper airways in dogs. Am Rev Respir Dis 1992;146:321-329.

38. Somers V.K., Mark A.L., Zavala D.C. et al. Influence of ventilation and hypocapnia on sympathetic nerve responses to hypoxia in normal humans. J Appl Physiol 1989;67:2095-2100.

39. Somers V.K., Mark A.L., Zavala D.C. et al. Contrasting effects of hypoxia and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans. J Appl Physiol 1989;67:2101-2106.

40. Brooks D., Horner R.L., Kozar L.F. et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model. J. Clin Invest 1997;99:106-109.

41. Lesske J., Fletcher E.C., Bao G. et al. Hypertension caused by chronic intermit- tent hypoxia—influence of chemoreceptors and sympathetic nervous system. J Hypertens 1997;15:1593-1603.

42. Loredo J.S., Ziegler M.G., Ancoli-Israel S. et al. Relationship of arousals from sleep to sympathetic nervous system activity and BP in obstructive sleep apnea. Chest 1999;116:655-659.

43. Golbin J.M., Somers V.K., Caples S.M. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2008;5:200-206

44. Garvey J.F., Taylor C.T., McNicholas W.T. Cardiovascular disease in obstructive sleep apnoea syndrome: the role of intermittent hypoxia and inflammation. Eur Respir J 2009;33:1195-1205.

45. Bonsignore M.R., Marrone O., Insalaco G. et al. The cardiovascular effects of obstructive sleep apnoeas: analysis of pathogenic mechanisms. Eur Respir J 1994;7:786-805.

46. Eltzschig H.K., Carmeliet P. Hypoxia and inflammation. N Engl J Med 2011;364: 656-665.

47. Ryan S, McNicholas W.T., Taylor C.T. A critical role for p38 map kinase in NF-kB signaling during intermittent hypoxia/reoxygenation. Biochem Biophys Res Commun 2007;355:728-733.

48. Htoo A.K., Greenberg H., Tongia S. et al. Activation of nuclear factor kappaB in obstructive sleep apnea: a pathway leading to systemic inflammation. Sleep Breath 2006;10:43-50.

49. Yuan G., Khan S.A., Luo W. et al. Hypoxia-inducible factor 1 mediates increased expression of NADPH oxidase-2 in response to intermittent hypoxia. J Cell Physiol 2011;226: 2925-2933.

50. Semenza G.L., Prabhakar N. HIF-1-dependent respiratory, cardiovascular, and redox responses to chronic intermittent hypoxia. Antioxid Redox Signal 2007;9: 13911396.

51. Cramer T., Yamanishi Y., Clausen B.E. et al. HIF-1alpha is essential for myeloid cell-mediated inflammation. Cell 2003;112: 645-657. Erratum in Cell 2003;113: 419.

52. Sluimer J.C., Daemen M.J. Novel concepts in atherogenesis: angiogenesis and hypoxia in atherosclerosis. J Pathol 2009;218: 7-29.

53. Lui M.M., Lam J.C., Mak H.K. et al. C-reactive protein is associated with obstructive sleep apnea independent of visceral obesity. Chest 2009;135:950-956.

54. Yokoe T., Minoguchi K., Matsuo H. et al. Elevated levels of C-reactive protein and interleukin-6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure. Circulation 2003;107:1129-1134.

55. Kokturk O., Ciftci T.U., Mollarecep E. et al. Elevated C-reactive protein levels and increased cardiovascular risk in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Int Heart J 2005;46:801-809.

56. Kokturk O., Ciftci T.U., Mollarecep E. et al. Serum homocysteine levels and cardiovascular morbidity in obstructive sleep apnea syndrome. Respir Med 2006;100:536-541.

57. Ye J., Liu H., Li Y. et al. Increased serum levels of C-reactive protein and matrix metalloproteinase-9 in obstructive sleep apnea syndrome. Chin Med J (Engl) 2007;120:1482-1486.

58. Ciftci T.U., Kokturk O., Bukan N. et al. The relationship between serum cytokine levels with obesity and obstructive sleep apnea syndrome. Cytokine 2004;28:87-91.

59. Ip M.S., Lam B., Ng M.M. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:670-676.

60. Punjabi N.M., Sorkin J.D., Katzel L.I. et al. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:677-682.

61. Pallayova M., Steele K.E., Magnuson T.H. et al. Sleep apnea predicts distinct alterations in glucose homeostasis and biomarkers in obese adults with normal and impaired glucose metabolism. Cardiovasc Diabetol 2010;9:83.

62. Tsigos C., Papanicolaou D.A., Kyrou I. et al. Dose-dependent effects of recombinant human interleukin-6 on glucose regulation. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4167-4170.

63. Moller D.E. Potential role of TNF-alpha in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Trends Endocrinol Metab 2000;11:212-217.

64. Aronsohn R.S., Whitmore H., Van Cauter E. Impact of untreated obstructive sleep apnea on glucose control in type 2 diabetes. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:507-513.

65. Newman A.B., Nieto F.J., Guidry U. et al. Relation of sleep-disordered breathing to cardiovascular disease risk factors: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2001;154:50-59.

66. Robinson G.V., Pepperell J.C., Segal H.C. Circulating cardio-vascular risk factors in obstructive sleep apnea: data from randomized controlled trials. Thorax 2004;59:777-782.

67. Li J., Thorne L.N., Punjabi N.M. Intermittent hypoxia induces hyperlipidemia in lean mice. Circ Res 2005;97:698-706.

68. Berry R.B., Kouchi K.G, Der D.E. et al. 1996. Sleep apnea impairs the arousal response to airway occlusion. Chest 109: 1490-1496.

69. Afifi L., Guilleminault C., Colrain I.M. 2003. Sleep and respiratory stimulus specific dampening of cortical responsiveness in OSAS. Respir. Physiol. Neurobiol. 136: 221234.

70. Naegele B., Pepin J.L., Levy P. et al. 1998. Cognitive executive dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) after CPAP treatment. Sleep 21: 392-397.

71. Lugaresi E., Cirignotta F., Coccagna G., Piana C. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep. 1980;3(3-4):221-224.

72. Fletcher E.C., Lesske J., Qian W., Miller C.C. 3rd, Unger T.Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. Hypertension. 1992 Jun;19(6 Pt 1):555-61.

73. Troncoso Brindeiro C.M., da Silva A.Q., Allahdadi K.J. et al. Reactive oxygen species contribute to sleep apnea-induced hypertension in rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Nov;293(5):H2971-6. Epub 2007 Aug 31.

74. Davies C.W., Crosby J.H., Mullins R.L. et al. (2000): Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects. Thorax 55(9):736-740.

75. Stradling J.R., Crosby J.H. Relation between systemic hypertension and sleep hypoxaemia or snoring: analysis in 748 men drawn from general practice. BMJ. 1990 Jan 13; 300(6717): 75-78.

76. Grunstein R., Wilcox I., Yang T.S. et al. Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hypertension. Int J Obes Relat Metab Disord. 1993 Sep;17(9):533-40.

77. Grunstein R.R., Stenlöf K., Hedner J., Sjöström L. Impact of obstructive sleep apnea and sleepiness on metabolic and cardiovascular risk factors in the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995 Jun;19(6):410-8.

78. Lavie P., Herer P., Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ. 2000 Feb 19;320(7233):479-82.

79. Bixler E.O., Vgontzas A.N., Lin H.M. et al. Association of hypertension and sleep-disordered breathing. Arch Intern Med. 2000 Aug 14;160(15):2289-2295.

80. Duran J., Esnaola S., Rubio R., Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3 Pt 1):685-9.

81. Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K., et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;283:1829-1836.

82. Young T., Peppard P., Palta M., Hla K.M., Finn L., Morgan B., Skatrud J. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med. 1997 Aug 11-25;157(15):1746-52.

83. Peppard P.E., Young T., Palta M., Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000; 342:137884.

84. Sullivan C.E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. (1981): Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1(8225):862-865.

85. Ayas N.T., Patel S.R., Malhotra A. et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep. 2004 Mar 15;27(2):249-53.

86. Soll B.A., George P.T. (1985): Treatment of obstructive sleep apnea with a nocturnal airway-patency appliance. N Engl J Med. 313(6):386-387.

87. Parag Deshmukh, Sunita Shrivastav, Ranjit Kamble, Sumita Jain. Mandibular advancement therapy in obstructive sleep apnea - a review. International Journal of Advanced Research (2015), Volume 3, Issue 12, 1514 - 1520.

88. Larsson H., Carlsson-Nordlander B., Svanborg E. (1991): Long-time follow-up after UPPP for obstructive sleep apnea syndrome. Results of sleep apnea recordings and subjective evaluation 6 months and 2 years after surgery. Acta Otolaryngol 111(3):582-590.

89. Report of a Joint Nordic Project. Obstructive sleep apnoea syndrome: a systematic literature review. Stockholm: SBU, 2007. SBU-rapport nr 184E. ISBN 978-91-8541316-4.

90. Frost & Sullivan. Hidden health crisis costing America billions. Underdiagnosing and undertreating obstructive sleep apnea draining healthcare system. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2016.

91. Nathaniel F. Watson. Health Care Savings: The Economic Value of Diagnostic and Therapeutic Care for Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 8, 2016

92. Sanders M.H., Gruendl C.A., Roger R.M. (1986): Patient compliance with nasal CPAP therapy for sleep apnea. Chest 90(3):330-333.

93. Reeves-Hoche M.K., Meck R., Zwillich C.W. (1994): Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit Care Med 149(1): 149-154.

94. Engleman H.M., Martin S.E., Douglas N.J. (1994): Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 49(3):263-266.

95. Sawyer A.M., Gooneratne N., Marcus C.L., et al. (2011): A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 15(6):343-356.

96. Malhotra, A., Ayas, N., Epstein, L. (2000). The art of science of continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 6, 490-495.

97. Engleman, H., Asgari-Jirhandeh, N., McLeod, A., et al. (1996). Self-Reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy: A Patient survey. Chest, 109(6), 1470-1476.

98. Young, T., Peppard, P., Gottlieb, D. (2002). Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea. American Journal of Repiratory Critical Care Medicine, 165, 1217-1239.

99. Weaver, T., Maislin, G., Dinges, D., et al. (2007). Relationships between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep, 30(6), 711-719.

100. Kiely, J., McNicholas, W. (1997). Bed partners' assessment of nasal continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea. Chest, 111(5), 1261-1265.

101. Imran H. Iftikhar, Meena F. Khan, Aneesa Das, and Ulysses J. Magalang. Meta-analysis: Continuous Positive Airway Pressure Improves Insulin Resistance in Patients with Sleep Apnea without Diabetes. Ann. Am. Thorac. Soc. 2013 Apr; 10(2): 115-120.

102. Saini J., Krieger J., Brandenberger G., et al. Continuous positive airway pressure treatment. Effects on growth hormone, insulin and glucose profiles in obstructive sleep apnea patients. Horm. Metab. Res. 1993 Jul;25(7):375-81.

103. Naegele, B. et al. 1998. Cognitive executive dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) after CPAP treatment. Sleep 21: 392-397.

104. Lim, W., Bardwell W.A., Loredo J.S., et al. 2007. Neuropsychological effects of 2 week continuous positive airway pressure treatment and supplemental oxygen in patients with obstructive sleep apnea: a randomized placebo-controlled study. J. Clin. Sleep Med. 3: 380-386.

105. Collard P., Pieters T., Aubert G., Delguste P., Rodenstein A. (1997). Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea patients. Sleep Medicine Reviews, 1(1), 3344.

106. Fletcher E., Luckett R. (1991). The effect of positive reinforcement on hourly compliance in nasal continuous positive airway pressure users with obstructive sleep apnea. American Review of Respiratory Disorders, 143, 936-941.

107. Weaver T., Grunstein R. (2008). Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Proceedings of the American Thoracic Society, 5, 173-178.

108. Zozula R., Rosen R. (2001). Compliance with continuous positive airway pressure therapy: assessing and improving treatment outcomes. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 7, 391-398.

109. Engleman H., Wild M. (2003). Improving CPAP use by patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Medicine Reviews, 7(1), 81-99.

110. Aloia M., Arnedt T., Stepnowsky C., et al. (2005). Predicting treatment adherence in Obstructive Sleep Apnea using principles of Behavior Change. Journal of Clinical Sleep Medicine, 1(4), 346-353.

111. Bennet L., Langford B., Stradling J., Davies R. (1998). Sleep fragmentation indices as predictors of daytime sleepiness and nCPAP response in obstructive sleep apnea. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 158, 778-786.

112. Kingshott R., Vennelle M., Hoy C., et al. (2000). Predictors of Improvements in Daytime function outcomes with CPAP therapy. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 161, 866-871.

113. Lewis K., Seale L., Bartle I., et al. (2004). Early predictors of CPAP use for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep, 27(1), 134-138.

114. Sage C., Southcott A., Brown S. (2001). The Health Belief Model and compliance with CPAP treatment for Obstructive Sleep Apnoea. Behavior Change, 18(3), 177-185.

115. Hui D., Choy K., Li T., et al. (2001). Determinants of Continuous Positive Airway Pressure Compliance in a Group of Chinese Patients with Obstructive Sleep Apnea. Chest, 120, 170-176.

116. Haniffa M., Lasserson T., Smith I. (2004). Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 1-62.

117. Patel S., White D., Malhotra A., et al. (2003). Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Treating Sleepiness in a Diverse population with Obstructive Sleep Apnea. Archives of Internal Medicine, 163(5), 565-571.

118. Perlis M., Lichstein K. (2003). Treating Sleep Disorders: Principles and Practice of Behavioral Sleep Medicine. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.

119. Stepnowsky C., Marler M., Ancoli-Isreal S. (2002). Determinants of nasal CPAP compliance. Sleep Medicine, 3, 239-247

120. McArdle N., Devereux G., Heidarnejad H, et al. (1999). Long-term Use of CPAP therapy for Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome. American Journal of Repiratory Critical Care Medicine, 159, 1108-1114.

121. Popescu G., Latham M., Allgar V., Elliot M. (2001). Continuous positive airway pressure for sleep apnoea/hypopnoea syndrome: usefulness of a 2 week trial to identify factors associated with long term use. Thorax, 56, 727-733.

122. Drake C., Day R., Hudgel D., et al. (2003). Sleep during titration predicts Continuous Positive Airway Pressure compliance. Sleep, 26(3), 308-311.

123. Meurice J., Dore P., Paquereau J., et al. (1994). Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest, 105(2), 429-434.

124. Kribbs C., Pack A., Kline L., et al. (1993). Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with Obstructive Sleep Apnea. American Review of Respiratory Disorders, 147, 887-895.

125. Bosley C., Fosbury J., Cochrane G. (1995). The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma. European Respiratory Journal, 8, 899904.

126. Rogers A., Aldrich M., Berrios A., Rosenberg R. (1997). Daytime Sleepiness: Compliance with stimulant medications in patients with Narcolepsy. Sleep, 20(1), 2833.

127. Balkrishnan R., Rajagopalan R., Camacho F., et al. (2003). Predictors of Medication adherence and associated health care costs in an older population with type 2 Diabetes Mellitus: A longitudinal cohort study. Clinical Therapeutics: The International Peer-Reviewed Journal of Drug Therapy, 25(11), 2958-2971.

128. Clark N., Becker M. (1998). Theoretical Models and strategies for improving adherence and disease management. In S. Shumaker, E. Schron, J. Ockene & W. McBee (Eds.), The Handbook of Health Behavior Change (2 ed., pp. 5-32). New York: Springer Publishing Company.

129. DiMatteo R., Giordani P., Lepper H., Croghan T. (2002). Patient Adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Medical Care, 40(9), 794-811.

130. Connor M., Norman P. (1996). Predicting Health Behaviour: Research and Practice with Social Cognition Models. Buckingham: Open University Press.

131. Kavanagh D., Gooley S., Wilson P. (1993). Prediction of Adherence and control in diabetes. Journal of Behavioural Medicine, 16, 509-522.

132. Edinger J., Carwile S., Miller P., et al. (1994). Psychological status, syndromatic measures, and compliance with nasal CPAP therapy for sleep apnea. Perceptual and Motor Skills, 78, 1116-1118.

133. Stepnowsky C., Bardwell W., Moore P., et al. (2002). Psychologic correlates of compliance with Continuous Positive Airway Pressure. Sleep, 25(7), 758-762.

134. Aloia M., Arnedt T., Riggs R., et al. (2004). Clinical Management of poor adherence to CPAP: Motivational Enhancement. Behavioral Sleep Medicine, 2(4), 205222.

135. Chervin R., Aldrich M. (1999). The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective measures of sleepiness or sleep apnea. Neurology, 52, 125-131.

136. Zezirian E., Harrison S., Ancoli-Isreal S., et al. (2007). Behavioural correlates of sleep-disordered breathing in older women. Sleep, 30(9), 1181-1188.

137. Johns M. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: the ESS. Sleep, 14, 540-545.

138. McFadyen T., Espie C., McArdle N., et al. (2001). Controlled, prospective trial of psychosocial function before and after continuous positive airway pressure therapy. European Respiratory Journal, 18, 996-1002.

139. Chervin R.D., Aldrich M.S. The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective measures of sleepiness or sleep apnea. Neurology, 1999, 52: 125-131.

140. Chervin R.D., Aldrich M.S. Characteristics of apneas and hypopneas during sleep and relation to excessive daytime sleepiness. Sleep, 1998, 21: 799-806.

141. Wells K., Golding J., Burnam M. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am J Psychiatry 1988;145: 976-81.

142. Pochat M.D., Ferber C., Lemoine P. Depressive symptomatology and sleep apnea syndrome. Encephale 1993;19:601-7.

143. Kawahara S., Akashiba T., Akahoshi T., et al. Nasal CPAP improves the quality of life and lessens the depressive symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Intern Med 2005;44:422- 7.

144. Aloia M., Arnedt J.T., Smith L., et al. Examining the construct of depression in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med 2005;6:115-121.

145. Kjelsberg F., Ruud E., Stavem K. Predictors of symptoms of anxiety and depression in obstructive sleep apnea. Sleep Med 2005;6:341- 6.

146. Sforza E., Hilaire Z., Pelissolo A., et al. Personality, anxiety, and mood traits in patients with sleep-related breathing disorders: effect of reduced daytime alertness. Sleep Med 2002;3:139-45.

147. Goncalves M., Paiva T., Ramos E., et al. Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness, and quality of life. Chest 2004;125:2091-6.

148. Bardwell W., Moore P., Ancoli-Israel S., et al. Fatigue in obstructive sleep apnea: driven by depressive symptoms instead of apnea severity? Am J Psychiatry 2003;160:350-5.

149. Millman R.P., Fogel B.S., McNamara M.E., Carlisle C.C. Depression as a manifestation of obstructive sleep apnea: reversal with nasal continuous positive airway pressure. J Clin Psychiatry. 1989;50:348-351. [PubMed]

150. Guilleminault C., Eldridge F.L., Tilkian A., et al. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases. Arch Intern Med. 1977;137:296-300.

151. Sharafkhaneh A., Giray N., Richardson P., et al. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep. 2005;28(11): 1405-1411.

152. Cass Edwards, Sutapa Mukherjee, Laila Simpson, et al. Depressive Symptoms before and after Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Men and Women.Journal of Clinical Sleep Medicine, 2015.

153. Andrews J.G., Oei T.P.S. The roles of depression and anxiety in the understanding and treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Clin Psychol Rev 2004;24:1031-49.

154. Wells R., Day R., Carney R., et al. (2004). Depression predicts self-reported sleep quality in patients with obstructive sleep apnea. Psychosomatic Medicine, 66, 692-697.

155. Wild M., Engleman H., Douglas N., Espie C. (2004). Can psychological factors help us to determine adherence to CPAP: A prospective study. European Respiratory Journal, 24, 461-465.

156. Doherty W., Schrott H., Metcalf L., Iasiello-Vailas L. (1983). Effect of spouse support on health beliefs and medication adherence. Journal of Family Practice, 17(5), 837-841.

157. Jones A. (2002). Partner support, relationship quality, and compliance with phase II cardiac rehabilitation: Self-efficacy as a mediator. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences & Engineering, 52(9-B), 4222.

158. Hui D., Chan J., Choy K., et al. (2000). Effects of Augmented Continuous positive airway pressure education and support on compliance and outcome in a chinese population. Chest, 117, 1410-1416

159. Chervin R., Theut S., Bassetti C., Aldrich M. (1997). Compliance with Nasal CPAP can be improved by simple interventions. Sleep, 20(4), 284-289.

160. Hoy C., Vennelle R., Kingshott R., et al. (1999). Can intensive support improve continuous positive ariway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 159, 1096-1100.

161. Fornas C., Ballester E., Arteta E. et al. (1995). Measurement of general health status in obstructive sleep apnea hypopnea patients. Sleep 18(10):876-879.

162. Lacasse Y., Godbout C., Series F. Independent validation of the Sleep Apnoea Quality of Life Index. Thorax. 2002 Jun; 57(6):483-8.

163. Akashiba T., Kawahara S., Akahoshi T., et al. Relationship between quality of life and mood or depression in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 2002 Sep; 122(3):861-5.

164. Yang E.H., Hla K.M., McHorney C.A., et al. (2000). Sleep apnea and quality of life. Sleep 23(4):535-541.

165. Moore P., Bardwell W.A., Ancoli-Israel S., Dimsdale J.E. (2001). Association between polysomnographic sleep measures and health-related quality of life in obstructive sleep apnea. J Sleep Res 10(4):303-308.

166. DAmbrosio C., Bowman T., Mohsenin V. (1999). Quality of life in patients with obstructive sleep apnea: effect of nasal continuous positive airway pressure - a prospective study. Chest 115(1): 123-129.

167. Pichel F., Zamarron C., Magan F., et al.. Health-related quality of life in patients with obstructive sleep apnea: effects of long-term positive airway pressure treatment. Respir Med. 2004 0ct;98(10):968-76.

168. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., et al. (June 1961). «An inventory for measuring depression». Arch. Gen. Psychiatry. 4(6): 561-71.

169. Ковпак Д. В., Третьяк Л. Л. Депрессия. Современные подходы к диагностике и лечению. СПб: Наука и Техника, 2013. - 384 с.

170. Spielberger, C. D. (1989). State-Trait Anxiety Inventory: Bibliography (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

171. Spielberger C.D., Gorsuch, R.L., Lushene R., et al. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

172. World Health Organization (2002). WHOQOL-HIV Instrument. WHO/MSD/MER/Rev. 2012.01

173. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и д.р. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. Санктпетербург, 1998.

174. Buysse, Daniel J.; Reynolds, Charles F.; Monk, Timothy H., et al. (May 1989). "The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research". Psychiatry Research. 28 (2): 193-213.

175. Michael A. Grandner, Daniel F Kripke, In-Young Yoon, Shawn D. Youngstedt. Criterion validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index: Investigation in a non-clinical sample. Sleep Biol Rhythms. 2006 Jun; 4(2): 129-139.

176. Чазова И.Е, Данилов Н.М., Литвин А.Ю. Рефрактерная артериальная гипертония. Атмосфера, Москва, 2014.

177. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Мед критич сост 2010; 1:3—10).

178. Иванов А.П., Ростороцкая В.В., Клюквин Д.В., Эльгардт И.А. Синдром обструктивного апноэ сна у больных с острым инфарктом миокарда: время начала заболевания, клинико-функциональные и некоторые другие особенности. Кардиология, 2013.-N 3.-С.31-36.

179. Redline S., Yenokyan G., Gottlieb D.J., et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the Seep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:269-77.

180. Мисникова И.В. Значение нарушений сна при сахарном диабете. РМЖ «Медицинское обозрение» №1 от 26.02.2016 стр. 42-46

181. Peker Y., Glantz H., Eulenburg C. et al. Effect of Positive Airway Pressure on Cardiovascular Outcomes in Coronary Artery Disease Patients with Nonsleepy Obstructive Sleep Apnea. The RICCADSA Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194 (5): 613-20.

182. Antic N.A., Heeley E., Anderson C.S. et al. The Sleep Apnea cardiovascular Endpoints (SAVE) trial: rationale, ethics, design, and progress. Sleep 2015; 38: 1247-57.

183. Gay P., Weaver T., Loube D., Iber C. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006;29:381-401.

184. Kribbs N.B., Pack A.I., Kline L.R., et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:887-895.

185. Rauscher H., Formanek D., Popp W., Zwick H. Self-reported vs measured compliance with nasal CPAP for obstructive sleep apnea. Chest 1993;103:1675-1680.

186. Meurice J.C., Dore P., Paquereau J., et al. Predictive factors of long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest 1994;105:429-433.

187. Sin D.D., Mayers I., Man G.C., Pawluk L. Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121:430-435.

188. Woehrle H., Graml A., Weinreich G. Age- and gender-dependent adherence with continuous positive airway pressure therapy. Sleep Med. 2011;12:1034-6.

189. McArdle N., Devereux G., Heindarnejad H., et al. Long-term Use of CPAP Therapy for Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1108-14.

190. Lewis K.E., Seale L., Bartle I.E., et al. Early predictors of CPAP use for the treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 2004;27:134-8.

191. Likar L.L., Panciera T.M., Erickson A.D., et al. Group education sessions and compliance with nasal CPAP therapy. Chest 1997;111:1273-7.

192. Massie C.A., Hart R.W., Peralez K., et al. Effects of humidification on nasal symptoms and compliance in sleep apnea patients using continuous positive airway pressure. Chest 1999;116:403-8.

193. Hui D.S., Choy D.K., Li T.S., et al. Determinants of continuous positive airway pressure compliance in a group of Chinese patients with obstructive sleep apnea. Chest 2001;120:170-6.

194. Pepin J.L., Krieger J., Rodenstein D., et al. Effective compliance during the first 3 months of continuous positive airway pressure. A European prospective study of 121 patients. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1124-9.

195. Sin D.D., Mayers I., Man G.C., et al. Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121:430-5.

196. Augenbraun M., Bachmann L., Wallace T., et al. Compliance with doxycycline therapy in sexually transmitted diseases clinics. Sex Transm Dis 1998;25:1-4.

197. Katz B.P., Zwickl B.W., Caine V.A., et al. Compliance with antibiotic therapy for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis 1992;19:351-4.

198. Randall D.E., Marshall J.R., Brasure J., et al. Patterns in food use and compliance with NCI dietary guidelines. Nutr Cancer 1991;15:141- 58.

199. Sawyer A.M., Canamucio A., Moriarty H., et al. Do cognitive perceptions influence CPAP use? Patient Educ Couns. 2011;85:85-91.

200. Means M.K., Ulmer C.S., Edinger J.D. Ethnic differences in continuous positive airway pressure (CPAP) adherence in veterans with and without psychiatric disorders. Behav Sleep Med. 2010;8:260-73.

201. Billings M.E., Auckley D., Benca R., et al. Race and residential socioeconomics as predictors of CPAP adherence. Sleep. 2011;34(12):1653-1658.

202. Platt A.B., Field S.H., Asch D.A., et al. Neighborhood of residence is associated with daily adherence to CPAP therapy. Sleep. 2009;32(6):799-806.

203. Simon-Tuval T., Reuveni H., Greenberg-Dotan S., et al. Low socioeconomic status is a risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep. 2009;32(4): 545-552.

204. Gay P., Weaver T., Loube D., Iber C. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006;29:381-401.

205. Budhiraja R., Parthasarathy S., Drake C.L., et al. Early CPAP use identifies subsequent adherence to CPAP therapy. Sleep 2007;30:320-324.

206. Engleman H.M., Martin S.E., Deary I.J., et al. Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994;343:572-5.

207. Engleman H.M., Kingshott R.N., Wraith P.K., et al. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-7.

208. Reeves-Hoche M.K., Meck R., Zwillich C.W. Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:149-54.

209. Waldhorn R., Herrick T., Nguyen M., et al. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Chest 1990;97:33- 38.

210. Rolfe I., Olson L., Saunders N. Long-term acceptance of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144:1130-1133.

211. Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and nonapneic snorers. Sleep 1992;15(6, Suppl):S42-S46.

212. Campos-Rodriguez F., Pena-Grinan N., Reyes-Nunez N., et al Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest 2005;128:624-633.

213. Beecroft J., Zanon S., Lukic D., Hanly P. Oral continuous positive airway pressure for sleep apnea: effectiveness, patient preference, and adherence. Chest 2003;124:2200-2208.

214. Patel S.R., White D.P., Malhotra A., Stanchina M.L., Ayas N.T. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a metaanalysis. Arch Intern Med 2003;163:565-71.

215. Engleman H.M, Kingshott R.N., Wraith P.K., et al. Randomized placebocontrolled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1999;159:461-467.

216. Millman R.P., Fogel B.S., McNamara M.E., Carlisle C.C. Depression as a manifestation of obstructive sleep apnea: reversal with nasal continuous positive airway pressure. J Clin Psychiatry 1989; 50: 348-51.

217. Guilleminault C., Eldridge F.L., Tilkian A., et al. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases. Arch Intern Med 1977; 137: 296-300.

218. Kawahara S., Akashiba T., Akahoshi T., et al. Nasal CPAP improves the quality of life and lessens the depressive symptoms in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Intern Med 2005; 44: 422-7.

219. Sharafkhaneh A., Giray N., Richardson P., et al. Association of psychiatric disorders and sleep apnea in a large cohort. Sleep 2005; 28 (11): 1405-11.

220. Samy S. Eldahdouha, Mahmoud M. El-Habashya, Mohamed S. ELbahyb Effect of CPAP on depressive symptoms in OSA Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis Volume 63, Issue 2, April 2014, Pages 389-393.

221. Ana Isabel Sanchez, Gualberto Buela-Casal, Maria Paz Bermudez, Francisco Casas-Maldonado. The effects of continuous positive air pressure treatment on anxiety and depression levels in apnea patients. Psychiatry and Clinical Neurosciences (2001),55,641-646.

222. José S. Loredo, Sonia Ancoli-Israel, Eui-Joong Kim, et al. Effect of Continuous Positive Airway Pressure Versus Supplemental Oxygen on Sleep Quality in Obstructive Sleep Apnea: A Placebo-CPAP-Controlled Study. Sleep, Vol. 29, No. 4, 2006.

223. Loredo J.S., Ancoli-Israel S., Dimsdale J.E. Effect of continuous positive airway pressure vs placebo continuous positive airway pressure on sleep quality in obstructive sleep apnea. Chest 1999;116:1545-9.

224. José S. Loredo, Sonia Ancoli-Israel, Eui-Joong Kim, Weon Jeong Lim, Joel E. Dimsdale. Effect of Continuous Positive Airway Pressure Versus Supplemental Oxygen on Sleep Quality in Obstructive Sleep Apnea: A Placebo-CPAP-Controlled Study. Sleep, Volume 29, Issue 4, 1 April 2006, 564-571.

225. McArdle N., Douglas N.J. Effect of continuous positive airway pressure on sleep architecture in the sleep apnea-hypopnea syndrome: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1459-63.

226. Wang Y., He P., Teng B., et al. Effect of CPAP therapy on sleep quality and quality of life in patients with moderate or severe OSAHS. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2010 Apr-Jun; 114(2):367-71.

227. Bennett L.S., Barbour C., Langford B., et al. (1999). Health status in obstructive sleep apnea: relationship with sleep fragmentation and daytine sleepiness, and effects of continuous positive airway pressure treatment. Am J Respir Crit Care Med 159(6):1884-1890.

228. Drager L.F., Brunoni A.R., Jenner R., et al. Effects of CPAP on body weight in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis of randomised trials. Thorax. 2015 Mar;70(3):258-64.

229. Teloken P.E., Smith E.B., Lodowsky C., et al. Defining association between sleep apnea syndrome and erectile dysfunction. Urology. 2006;67:1033-7.

230. Karkoulias K., Perimenis P., Charokopos N., et al. Does CPAP therapy improve erectile dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome? Clinica Terapeutica. 2007;158:515-8.

231. Shin H.W., Rha Y.C., Han D.H., et al. Erectile dysfunction and disease-specific quality of life in patients with obstructive sleep apnea. Int J Impot Res. 2008;20:549-53.

232. Мадаева И.М., Бердина О.Н., Семенова Н.В., и соавт. Влияние СИПАП -терапии на показатели эректильной функции во время сна и уровень тестостерона у мужчин с синдромом апноэ сна. Урология 2017.-N 2.-С.93-99