Эрозивный рефлюкс-эзофагит у больных после гастрэктомии или резекции желудка - диагностика и лечебные подходы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Назаров, Никита Сергеевич

• Назаров, Никита Сергеевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Назаров, Никита Сергеевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология рефлюкс-эзофагита

1.2 ГЭРБ, пострезекционный и постгастрэктомический рефлюкс-эзофагит (определение, причины развития, характер рефлюкс-эзофагита, клинические проявления)

1.3 Методы диагностики пострезекционного и постгастрэктомического рефлюкс-эзофагита

1.4 Принципы лечения рефлюкс-эзофагита у пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика изучаемых больных

2.2 Характеристика методов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Частота эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию

3.2 Оценка состояния слизистой оболочки дистальной части пищевода у больных, перенесших гастрэктомию или резекцию желудка

3.3 Клинические проявления эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных, перенесших гастрэктомию или резекцию желудка

3.4 Результаты исследования эффективности использования препарата УДХК (Ливодекса) в терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных, после резекции желудка или гастрэктомии с «щелочным» рефлюксом

3.4.1 Результаты основной терапии

3.4.2 Результаты поддерживающей терапии

3.5 Результаты исследования эффективности использования комбинации препаратов УДХК (Ливодекса) и ИПП (Омез) в терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных, после резекции желудка со «смешанным» рефлюксом

3.5.1 Результаты основной терапии

3.5.2 Результаты поддерживающей терапии

3.6 Результаты исследования эффективности использования ИПП (Омез) в терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных, после резекции желудка с «кислым» рефлюксом

3.6.1 Результаты основной терапии

3.6.2 Результаты поддерживающей терапии

3.7 Результаты использования КЛЭМ в диагностике пищевода Барретта у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Список сокращений.

Б-1 — Бильрот 1 Б - 2 - Бильрот

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГЭ - гастрэктомия

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДМ - другие модификации

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖК - желчные кислоты

ИПП - ингибитор протонной помпы

КЛЭМ - конфокальная лазерная эндомикроскопия

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ПБ - пищевод Барретта

РЖ - резекция желудка

РЭ - рефлюкс-эзофагит

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эрозивный рефлюкс-эзофагит у больных после гастрэктомии или резекции желудка - диагностика и лечебные подходы»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования.

Рефлюкс - эзофагиг (РЭ), в настоящее время, считается частой патологией ЖКТ, конкурирующей со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) определяют как полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и опорожнения желудка, что ведет к длительному спонтанному контакту слизистой оболочки пищевода с кислым желудочным или щелочным кишечным содержимым. Кроме того, данная патология может симулировать различные заболевания. Осложнениями РЭ являются кровотечения и рубцовые стриктуры пищевода, при которых нередко требуется хирургическое вмешательство. РЭ является факультативным предраковым процессом и может трансформироваться в рак пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. 2003, Минушкин О.Н. и др. 2008, Самсонов А.А. 2012, Бордин Д.С. 2013).

Особую группу составляют больные, перенесшие различные оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни или опухоли, страдающие РЭ. Создание эзофагоэнтеральных анастомозов всегда ставит вопрос о предупреждении рефлюкса кишечного содержимого в пищевод. Воздействие на слизистую пищевода не свойственного ему кишечного содержимого, неизбежно способствует возникновению РЭ [Антоненко И.В. и соавт., 2003; Tack J. et al., 2004; Чернявский А.А. и соавт., 2004; Degiuli М. et al., 2004; Isguder A.S. et al., 2005; Xiong L.S. et al., 2008, Ahornare A. et al., 2013].

Это осложнение расценивается как тяжелая функциональная патология оперированного желудка и встречается, по данным некоторых авторов, от

1,7% до 95,4% случаев [Клименков А.А. и соавт., 1996; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Kawamura Т. et al., 2003; Русанов А.А., 2007; Чернявский А.А. и соавт., 2008].

Причиной развития эзофагита после резекции желудка (РЖ) является изменение анатомо-физиологических соотношений, вследствие чего создаются условия для рефлюкса и агрессивного воздействия желудочного сока и ферментов тонкой кишки на слизистую оболочку пищевода. Это, в свою очередь, ведет к возникновению воспаления и дисплазии эпителия, повышенной митотической активности клеток. Как известно, интестинальная метаплазия пищевода имеет высокий злокачественный потенциал и, следовательно, неблагоприятный прогноз в отношении возникновения аденокарциномы пищевода.

Помимо риска развития рака пищевода, у этой категории больных отмечается значительное снижение качества жизни, обусловленное постоянным забросом желудочного или кишечного содержимого в пищевод.

По характеру рефлюкс может быть кислым, щелочным и смешанным.

В классическом представлении, РЭ связан с забросом кислого содержимого в пищевод. Этот вариант РЭ наиболее изучен, однако гастро-эзофагеальному рефлюксу (ГЭР) может предшествовать рефлюкс дуодено-гастральный, что приводит к так называемому «смешанному» рефлюксу.

Термин "щелочной рефлюкс" предложил Pellegrini С.А. в 1978 г. В 1989 г. Attwood S.E.A и соавт. привели доказательства причинной связи щелочного рефлюкса с развитием эзофагита, пищевода Барретта (ПБ) и даже аденокарциномы пищевода. Установлено, что воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода при щелочном (желчном) рефлюксе более выражены, чем при изолированной кислотной агрессии. Кроме того, присутствие желчи в рефлюксате повышает риск развития метаплазии слизистой пищевода (Максимов В.А. и др. 2011, Губергриц и др., 2014).

Достоверное определение щелочного рефлюкса сопряжено с рядом технических трудностей. Последние исследования свидетельствуют о невозможности достоверного определения щелочного рефлюкса при помощи традиционного метода рН-метрии т.к. роль в ощелачивании (повышение значений рН выше 7) пищевода отводится проглоченной слюне.

На сегодняшний день лечение «щелочных» рефлюкс-эзофагитов, где имеется доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюксате, остается мало изученным аспектом. Доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюксате вынуждает корректировать общепринятые схемы лечения РЭ. Хороший эффект может быть достигнут применением урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Ливодекса). Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при эзофагите служит ее цитопротективный эффект, однако данные о сроках лечения и дозировках разнятся. Исследования с применением препаратов УДХК при лечение рефлюкс-эзофагита у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на желудке, еще более немногочисленные.

Совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня весьма актуальной проблему улучшения диагностики, лечения и профилактики осложнений постгастрорезекционного РЭ.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику и тактику ведения больных, перенесших ГЭ или РЖ, страдающих эрозивным РЭ.

Задачи исследования:

1. Определить частоту эрозивного РЭ у больных, перенесших ГЭ или РЖ, а также, оцепить роль различных компонентов рефлюкса в развитии данной патологии.

2. Оценить состояние слизистой оболочки дисталыюй части пищевода у больных, перенесших ГЭ или РЖ.

3. Изучить клинические проявления РЭ у больных, перенесших ГЭ или

РЖ.

4. Изучить эффективность препаратов УДХК в различных дозировках в терапии «щелочного» и «смешанного» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ.

5. Изучить эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) в терапии эрозивного РЭ с наличием кислотного компонента у пациентов, перенесших РЖ.

Научная новизна исследования

В работе установлена высокая частота выявления эрозивной формы РЭ у пациентов перенесших РЖ или ГЭ. Оценена роль кислого, щелочного и смешанного компонента рефлюкса в развитие эрозивного РЭ у данной категории больных, в зависимости от характера оперативного вмешательства (ГЭ, Б-1, Б-2, другие модификации РЖ).

Установлена частота выявления различных степеней тяжести эрозивного РЭ (по классификации Савари-Миллер) в зависимости от вида и модификации оперативного вмешательства на желудке. Изучены клинические проявления эрозивного РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ. Выявлены общие клинические симптомы, характерные для пострезекционного и постгастрэктомического эрозивного РЭ (изжога), а так же, специфичные для каждого вида и модификации оперативного вмешательства.

Проведена комплексная оценка эффективности использования различных доз препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ у больных с «щелочным» рефлюксом, а так же в комбинации с ИПП у пациентов со «смешанным» рефлюксом, перенесших оперативное вмешательство на желудке. Изучена сравнительная эффективность различных доз ИПП в лечении эрозивного рефлюкс-эзофагита «кислого» характера, у пациентов, перенесших РЖ. Предложен алгоритм ведения

данной категории пациентов, включающий методы диагностики, схемы основного и поддерживающего лечения.

Практическая значимость:

Разработанный алгоритм ведения пациентов, страдающих эрозивным РЭ, перенесших РЖ или ГЭ, позволяет повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Доказана необходимость проведения эндоскопического исследования с эндоскопической рН-метрией и 24 часовой рН-импедансометрии с целью выявления эрозивной формы РЭ и определения степени ее выраженности, а так же уточнения характера рефлюкса (кислый, слабокислый, слабощелочной) и подбора рациональной схемы медикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Показана целесообразность применения препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ «щелочного» характера, применения комбинации препаратов УДХК и ИПП в лечении эрозивного РЭ «смешанного» характера. Доказана эффективность препаратов ИПП в виде монотерапии в лечении «кислого» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ. Определены оптимальные терапевтические дозы препаратов, в зависимости от степени тяжести эрозивного РЭ, и дозы поддерживающего лечения, позволяющие сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию.

Внедрение результатов в практику:

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных ФГБУ РКНПК Минздрава России, ГБУЗ ГКБ №51 ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии, терапии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Личный вклад автора:

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор больных, лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Выполнял

эзофагогастродуоденоскопию, забор биопсийного материала, проводил интрагастральную рН-метрию, суточную рН-импедансометрию. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов, перенесших РЖ или ГЭ, наблюдается высокая распространенность эрозивного эзофагита. Частота эрозивного эзофагита выше у пациентов после ГЭ. По классификации Савари-Миллер преобладает эрозивный эзофагит 1 степени. Повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ может быть рефлюкс, имеющий кислый, щелочной или смешанный характер.

2. Клинические проявления зависят от модификации выполненной операции и наличия повреждающего фактора. Изжога, загрудинная боль, отрыжка воздухом характерна для РЭ, независимо от вида перенесенного оперативного вмешательства. У пациентов после ГЭ клиническая картина характеризуется большей частотой отрыжки горьким и срыгивания.

3. Применение УДХК в курсовой и поддерживающей терапии у больных с различными степенями эрозивного РЭ, перенесших ГЭ или РЖ с

полным удалением зон кислотопродукции, является эффективным. У пациентов со «смешанным» рефлюксом наиболее действенным является комбинация препаратов УДХК и ИПП в качестве основного и поддерживающего лечения. Применение ИПП в стандартных дозах у больных с различными степенями эрозивного эзофагита и кислым характером рефлюкса, является высокоэффективным. При проведении поддерживающей терапии наиболее действенным является перманентный прием ИПП.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования Назарова Н.С. включает разработку тактики диагностики и лечения больных, перенесших РЖ или ГЭ, страдающих эрозивным РЭ и, соответствует паспорту специальности 14.01.04 - Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 70.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Сделаны сообщения на XII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапии в гастроэнтерологии» (2012 г.), Научно-практической конференции «Практическая гастроэнтерология (2013 г.), 15-ом СлавяноБалтийском научном форуме (2013 г.), 16-ом Славяно-Балтийском научном форуме (2014 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 138 литературных источника (66 отечественных, 72 зарубежных).

Глава 1 Обзор литературы

В настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики ГЭРБ по-прежнему привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Решением VI Объединенной европейской недели по гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) ГЭРБ отнесена к проблеме номер один XXI века. Одна из причин повышенного внимания к данному вопросу заключается в том, что основной симптом ГЭРБ — изжогу — ежедневно испытывают от 7 до 11 % взрослого населения, не менее раза в неделю — 12 %, не менее раза в месяц — 40-50 % [67, 88].

Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению [1, 15]. При этом истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдаются другими специалистами по поводу экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.

Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием ПБ как предракового состояния [20].

Особый интерес составляют пациенты, страдающие РЭ, развившимся после оперативного вмешательства на желудке. РЖ и ГЭ являются необходимыми и единственно возможными для спасения жизни операциями при ряде заболеваний ЖКТ. Высокая травматичность, полное удаление желудка или его части, влекут за собой развитие РЭ в послеоперационном периоде. В хирургии ЖКТ делалось много попыток оптимизации конструкций анастомозов для соединения анатомически и функционально различных отделов, позволяющих восстановить антирефлюксную функцию утраченных клапанных структур. Однако, проблема далека от разрешения. Большое количество оперированных пациентов, имеющих клинико-эндоскопические признаки РЭ, свидетельствует о необходимости

продолжения поиска интраоперациопных способов профилактики и разработки схем терапевтического лечения РЭ в послеоперационном периоде.

Анализ данных современной литературы показывает, что проблема лечения ведущих постгастрэктомических и постгастрорезекционных синдромов остается нерешенной [14, 59].

В клинической практике утвердилась схема консервативного лечения, направленная на купирование эзофагита, которая включает в себя режим поведения больных, лечебное диетическое питание и медикаментозную терапию [4, 51, 30, 74]. Эта схема лечения разработана в основном для лечения ГЭРБ пациентов, не подвергшихся оперативному вмешательству на желудке, которая патогенетически отличается от пострезекционного РЭ, возникающего только у больных, перенесших операцию полного или частичного удаления желудка.

1.1 Эпидемиология РЭ.

Проводящиеся в мире многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий -заболевание обнаруживается у 40-50% взрослого населения. Распространенность изжоги и эрозивного эзофагита наиболее высокая в США и странах Западной Европы (около 20% населения), минимальная - в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4—10%, еженедельно - 20-30% и ежемесячно - около 50% опрошенных [30]. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, проведенных в рамках реализации программы МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология

Гастроэзофагеальной Рефлкжсной болезни в России), результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на

протяжении последних 12 месяцев) составляет 13,3% населения [29]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы ВОЗ «Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска», изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных выявлялись частые изжоги — более 2— 3 раз в неделю [21].

Профессором Минушкиным О.Н. и соавторами проведено изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ у контингента стационарных больных городского многопрофильного стационара. Проводили анкетирование всех больных, подвергшихся эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) за период 6 месяцев (повторные эндоскопические исследования не учитывали). Были обследованы 530 пациентов: мужчин - 270 (50,9±3,0%), женщин - 260 (49,1±3,0%). Определяли распространенность, частоту и выраженность симптомов ГЭРБ и ее форм. Сопоставляли полученные данные по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), длительности анамнеза, сопутствующей патологии у больных эрозивной и неэрозивной формами заболевания. ГЭРБ была выявлена по данным опроса и ЭГДС у 159 (30%) пациентов. У 69 (13%) пациентов диагностирована эрозивная форма (ЭРБ), у 90 (17%) - НЭРБ. В структуре НЭРБ катаральные эзофагиты составили 43±6%, НЭРБ без изменения слизистой оболочки - 56±6%. При сравнении больных эрозивной и неэрозивной формами по полу, возрасту, числу пациентов с ИМТ>30, длительности анамнеза, наличию грыж пищеводного отверстия диафрагмы достоверных различий не выявлено. Таким образом, распространенность ГЭРБ у контингента пациентов стационара составила 30%, эрозивный эзофагит выявлен у 13%, НЭРБ - у 16,7% [38]. Полученные данные совпадают с результатами отечественных авторов, изучавших частоту эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ у амбулаторных больных,

подвергшихся первичному эндоскопическому исследованию и анкетированию [94].

Приведенные выше исследования свидетельствуют о том, что накоплено большое количество данных характеризующих различные аспекты эпидемиологии ГЭРБ. Однако в литературе данных о частоте развития РЭ после оперативного вмешательства на желудке весьма немногочисленны. РЭ является наиболее частым и серьезным функциональным осложнением после ГЭ, и встречается по данным разных авторов в 1,7 — 95,4% [24,50,58,60,91,98,105,114,115] случаев. Частота РЭ в послеоперационном периоде у больных, перенесших РЖ по поводу осложненной пилородуоденальной язвы, варьирует от 35% до 50% [55]. По данным нормативных документов медико-социальной экспертизы РФ тяжелый РЭ встречается у 1—7% оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [26]. По данным Gustavo Р. и соавторов, частота эрозивного РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ составляет 25,4% [91]. По результатам обследования пациентов перенесших, лапароскопическую РЖ по поводу патологического ожирения, эрозивный РЭ встречается у 66,7% [114]. В исследовании Matei D. из 92 пациентов, перенесших ГЭ, у 14 (15.22%) был обнаружен РЭ; у 5.43% пацитентов были выявлены осложнения РЭ в виде доброкачественного стеноза и ПБ [105].

Небольшое количество данных о эпидемиологии послеоперационного РЭ и их неоднозначность делают актуальным вопрос о дальнейшем изучении распространенности данного послеоперационного осложнения.

1.2 ГЭРБ, пострезекционный и постгастрэктомический РЭ (определение, причины развития, характер РЭ, клинические проявления)

Впервые язвенный эзофагит был выявлен в 1897 году немецким врачом Генрихом Квинке, описавшим на 3 посмертных случаях эрозивно-язвенные поражения в нижних отделах пищевода, как «язвы пищевода, вызванные перевариванием», и указавшим на их связь с переваривающим действием

желудочного сока [82]. В течение прошедшего века терминология данного заболевания неоднократно менялась: пептичекий эзофагит, рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит и др. Впервые современный термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) был предложен М-ЛозБеШ в 1966г.

Современное определение ГЭРБ, утвержденное ВОЗ, отражает широкий спектр проблем и вопросов, сопутствующих данному заболеванию: ГЭРБ - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеалыюй зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. Несколько другое определение дано на конференции в городе Генваль в 1997 году: «ГЭРБ имеется у лиц, подверженных риску физических осложнений от ГЭР или испытывающих клинически значимое нарушение благополучного существования (качества жизни), из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов». «Физические осложнения» включают как местные пищеводные осложнения эзофагита, так и астму, аспирационную пневмонию, ларингит и другие клинические внепищеводные проявления, связанные с рефлюксом». По итогам Монреальского соглашения (2006), ГЭРБ - «состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнения» [34].

ГЭР возможен в норме, т.к. у здоровых людей при нормальном тонусе НПС происходит его периодическое расслабление, не связанное с глотанием. Продолжительность однократного заброса не должна превышать 5 мин. Частота ГЭР у здоровых людей в положении стоя составляет около 1—2 случаев в час, лежа - 1 случай в 5-6 часов. За сутки у здоровых людей происходит до 30-40 ГЭР. Благодаря незначительному объему

забрасываемого в пищевод содержимого желудка у здоровых людей, заглатыванию слюны, моторике пищевода и секреции слизистой оболочкой пищевода бикарбонатов, клиренс пищевода осуществляется быстро. В таких случаях, контакт кислого и щелочного рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода непродолжителен, и не приносит ей вреда, т.е. рефлюкс является физиологическим [3]. Патологическими рефлюксом считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7 продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и, существующие не менее 3 месяцев [49]. Таким образом, патолгический рефлюкс отличает от физиологического большая частота и продолжительность, а результатом более частой и длительной экспозиции желудочного или кишечного содержимого в пищеводе, является РЭ [39].

В данной работе особое внимание уделено РЭ, возникшему, вследствие оперативного вмешательства на желудке.

РЖ является наиболее эффективным способом хирургического лечения ряда заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Современная техника выполнения РЖ сделала ее доступной для широкого круга практических хирургов и получила большое распространение. Тем не менее, эта операция еще не безопасна. Все же, хотя и редко, непосредственно после операции развиваются тяжелые, иногда смертельные осложнения, а в более поздний период — болезненные расстройства, известные под общим названием «болезни оперированного желудка», иногда, приводят к страданиям во много раз большим, чем наблюдавшимся до операции [45].

Причинами развития РЭ после резекции желудка являются:

I. Травматические факторы:

- тракции желудка во время операции, приводящие к растяжению связочного аппарата проксимального отдела желудка;

- мобилизация большой кривизны желудка;

- пересечение сосудов желудка, косых мышц его стенки, особенно малой кривизны;

ваготомия, сопровождающаяся рассечением пишеводно-диафрагмальной и желудочно-диафрагмальной связок;

И. Трофические факторы:

- повреждение сосудов, приводящее к ишемии участка в области пшцеводно-желудочного соединения, тромбофлебит вен кардиалыюй части желудка;

нарушение нейрогуморальных факторов, участвующих в иннервации пищевода.

III. Механические факторы:

- желудочный стаз;

- уменьшение объема желудочного резервуара, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления.

После РЖ происходит уменьшение объема и эластичности культи, возникает угловое перемещение большой кривизны, расправление угла Гиса, сокращается объем газового пузыря и сглаживается клапан Губарева. Недостаточность «кардиального жома» и нарушение анатомо-физиологических соотношений приводит к постоянному орошению слизистой пищевода желудочным и кишечным содержимым и развитию РЭ [62].

ГЭ остается операцией выбора при лечении рака желудка, частым следствием тотального удаления органа является развитие РЭ. Ряд авторов считает, патогенетически обоснованным, термин «еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь», поскольку в основе указанной патологии лежит еюноэзофагеальный рефлюкс [58, 98, 114].

Согласно современным представлениям, причиной развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после ГЭ являются:

1. разрушение замыкательного механизма кардии.

2. попадание необработаной желудочным и дуоденальным содержимым пищи непосредственно в тонкую кишку.

3. нарушение моторно-эвакуаторной функции анастомозируемых петель тонкой кишки в связи с пересечением блуждающих нервов, рефлюкс желчи и панкреатического сока в область пищеводно-еюнального анастомоза и непосредственно в просвет пищевода.

В развитии пострезекционного РЭ, важнейшую роль после изменения анатомо-физиологических соотношении, играют компоненты рефлюксата, определяющие его рН [13]. По характеру рефлюкс может быть кислым, щелочным и смешанным. РЖ, выполненная с целью хирургического лечения пептической язвы или ее осложнений, ставит перед собой задачу иссечения кислотопродуцирующих зон. Однако, рядом исследований была продемонстрирована высокая частота встречаемости сохраненной кислотопродукции (до 72%) в культе желудка. [66, 104, 115]. Эти данные свидетельствуют о возможности наличия кислого компонента в составе рефлюкса и о его участии в развитии пострезекционного эрозивного РЭ. Очевидно, что в результате ГЭ или РЖ с полным удалением кислотопродуцирующих зон, в условиях полного прекращения секреции соляной кислоты, основным фактором, приводящим к эзофагиту, является рефлюкс желчи или щелочной рефлюкс, при котором доминирующее воздействие оказывают неконъюгированные желчные кислоты и трипсин панкреатического сока. Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключается в разрушении слоя слизи над эпителием слизистой оболочки пищевода, а также в разрушении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способность желчных кислот индуцировать оксидантный стресс и повреждать ДНК (мутации гена р53) эпителиальных клеток пищевода, как в кислых, так и в нейтральных условиях [31].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Назаров, Никита Сергеевич, 2015 год

Список литературы

1. Алексеева О. П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001 —№6.-С. 81-83.

2. Аникина Н.Ю., Масловский JI.B., Минушкин О.Н., Шулешова А.Г. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0 и 1 степени (предварительные данные). // В кн.: Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии. (Труды 32-й конференции). Смоленск - Москва, 2004, С. 141-143

3. Белялов Ф.И., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей.- Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - С.5.

4. Бордин Д.С. Алгоритм ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // «Человек и лекарство». - 2011. - Том № 2. -С. 326-338.

5. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА». - 2013. 27 с.

6. Бордин Д.С., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода (методические рекомендации №50)/ Под ред. д.м.н., проф. Л.Б. Лазебника. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА».-2009.-24 с.

7. Бордин Д.С., Колбасников C.B. Патогенетические основы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика и лечение // Вестник семейной медицины. 2013. № 1. С. 30-34.

8. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты / А.О. Буеверов // Consilium Medicum.-2005. - Т.7, №6. - С. 460-463.

9. Валитова Э. Р., Бор С., Комбинированная РН многоканальная внутриполостная импедансометрия. Основные принципы и применение в диагностике ГЭРБ, Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №8. - С. 59-67.

Ю.Васильев В. А. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта / В. А. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1995. — № 4. — С. 48-54.

П.Васильев Ю.В., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение // Consilium medicum. - 2002. Т.4, №9, прилож. - С.3-11.

12.Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерол. журн.—1998.— №3.—С. 22-29.

1 З.Волков В.Е., Волков С.В. Болезни оперированного желудка. Чебоксары: Изд-во РГУП «ИПК "Чувашия"», 2001. 240 с.

14.Волков В.Е., Цыльков В.Е., Волков В.Е., Игонин Ю.А. К вопросу о постгастрэктомических синдромах // Медицинский журнал Чувашии. -1998.-№ 1-2. - С. 42-45.

15.Голочевская В. С. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопр. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол -2003.-№6 -С. 18-26.

16.Гриневич В.Б. Мониторинг рН, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2004, №6, - С. 119 - 121.

17.Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. и др. Желчный рефлюкс: современные теория и практика/ Пособие для врачей, Донецкий нац. мед. ун-т им. Горького, Украина.- Москва: Форте прнт, 2014. -36 с.

18.Жерло в Г.К., Козлов C.B., Рудая Н.С., Соколов С.А., Слугин Д.Г., Эндоскопическая ультрасонография в диагностике рефлюкс-эзофагита // Эндоскопическая хирургия.// Тез. Докл. VII Всероссийский съезд по эндоскоп. Хирургии.- 2004,- С.64.

19.Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М., 2000: С. 56-71.

20.Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. -№6. — С. 18-26.

21.Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Спец. выпуск.-2004.-№5.-С. 2-6.

22.Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса / В. А. Исаков // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2006, № 4. — С. 53 - 58.

23.Кирова М.В. Оптимизация методов диагностикии лечения пищевода Барретта. Дис,...канд. мед. наук. М. 2014.- С.84.

24.Клименков A.A., Юдин A.B. Результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции // Тез. докл. I съезда онкологов СНГ. - М., 1996. - С. 313-314.

25.Колышкин В.Ф., Балалыкин A.C., Киселев С.Д., Амеличкип М.А. Эндоскопическая хромоскопия/ IX Московский конгресс с международным участием по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г.: Тез. докл. — М., 2005. — С. 37-38.

26.Коробов М., Помников В. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации, Изд. Гиппократ, 2010 г., С. 239.

27.Лазебник Л.Б. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения/ Л.Б. Лазебник, Л.Ю. Ильченко, Е.В. Голованова // Consilium Medicum.

- 2002. - №2, Прилож.- С. 10-14.

28.Лазебник Л.Б. Терапия кислотозависимых заболеваний (проект (первое московское соглашение, 5 февраля 2003 г.))/ Л. Б. Лазебник, Ю. В. Васильев, П. Я. Григорьев и др.// Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2003, №4. —С. 1-15.

29.Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги // Экспер. и клин. Гастроэнтерол.. - 2009. - № 6. - С. 4-12.

30.Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная позиция // РМЖ «Болезни органов пищеварения». -2009.-Т. 9, №1. - С. 1-4.

31.Лапина Т.Л., Картавенко И.М. Урсодезоксихолевания кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно кишечного тракта // Рос журн гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17, № 6.

— С.51—57.

32.Лапина Т.Л., Склянская О.А., Напалкова Н.Н., Картавенко И.М., Белятко Е.А., Подымова С.Д., Ивашкин В.Т. Пищевод Баррета после гастрэктомии: патогенетическое значение желчного рефлюкса // Рос журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - Т. 19. - №4. -С.75-78.

33.Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. №4. С.18-22.

34.Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г. Симптом изжоги: первичный дискомфорт или серьезная проблема? // Фарматека. - 2011. - №10

35.Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кашин С.В., Погорелов Н.Н., Круглова И.И., Поддубная И.В., NBI-новые возможности эндоскопической

диагностики патологических процессов пищевода и желудка, Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология том 2, 2008г, С. 54.

36.Масловский Л.В., Эпидемиологические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дис...доктора мед. наук. М. 2008.- С.45-49.

37.Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г. Оценка эффективности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №1-2, 2005, М91

38.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и др. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005; 5:11.

39.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю., Аникина Н.Ю., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты, Consilium Medicum.- 2006г, - №2, с. 31-37.

40.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M., Шулешова А.Г. Варианты поддерживающей терапии ГЭРБ, проводимой после достижения клинико-эндоскопической ремисии // Актуальные вопросы клинической медицины, т. 1 Москва: ГНИВЦ МЦ УДПРФ, 2006, с.135-138.

41.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии Париетом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени // В сб.: «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» Москва, 2005, с. 23-29.

42.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г. Поддерживающая терапия рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1

степени Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., - 2006, №5, прилож. №28, с. 10.

43.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Шулешова А.Г., Уварова О.В., Аникина Н.Ю., Оценка эффективности омеза в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колороктол., - 2002, №5, прилож. №17, с.9.

44.0нучина Е. В., Цуканов В. В., Осипенко М. Ф. Препарат УДХК (Урсосан) в терапевтическом ведении больных пищеводом Барретта // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология № 12, 2010, с.96-99.

45.Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по способам Бильрот-И и Ру. Хирургия 1998; 4: с. 9-12.

46.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова O.A., Фролова И.П. Значимость хромоскопии, эндосонографии и увеличительной эндоскопии в решении диагностических проблем предопухолевой патологии и раннего рака желудочно-кишечного тракта // Современная онкология. 2005. Т. 7, № 3. С. 112.

47.Рапопорт С.И., Лакшин A.A., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. -М.: ИД МЕДПРАКТИКА_М, 2005, с.93-124.

48.Рапопорт С.И., Лаптева О.Н., Райхлин Н.Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, новые данные по механизму заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода. Клин. Мед. 2000;8: 31—37.

49.Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Русский Медицинский Журнал. Болезни Органов Пищеварения. - 2000. - Т. 2. - № 2., СЛ.

50.Русанов A.A., Резекция желудка, монография.,2007 г., с.1.

51.Самсонов А.А. Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский вестник. 2012. - № 9 (586).

52.Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Место современных антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Приложение Consilium medicum/ Гастроэнтерология. 2014. - № 1. - С. 38-42.

53.Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Одинцова А.Н., Место антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Медицинский вестник, № 19-20, 2010г., с. 524-525.

54.Сторонова О.А., Трухманов А.С. Методика изучения двигательной функции пищевода. Пособие для постдипломного образования/ Под ред. Акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. - М. - 2011. - 36 с.

55.Сутин В.В., Торонцев Д.А., Жижин Ф.С. // Хирургия,-1998.- №10.- С. 30-33.

56.Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода / Пособие для врачей/ Под ред. акад. РАМН., проф. В.Т. Ивашкина -М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013,С.2-19.

57.Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов// Фарматека 2006, №11, с. 1-6.

58.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М., 2004.

59.Черноусов А.Ф., Шестаков A.JL, Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: Изд. AT, 1999. 135 с.

бО.Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. - Н. Новгород: Деком., 2008г. - 360 с.

61.Шептулин А.А., Русский Медицинский Журнал, №2 - 2008г., С.50.

62.Эфендиев В.М. Хирургические аспекты рефлюкс-эзофагита: Автореф. дисс...докт.мед.наук. -М.,1985.

63.Юрьева Е.Ю., Напалкова Н.Н., Лапина Т.Л. и др. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты у больных с желчным рефлюксом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2006. - Т. 16, № 5 - С. 15.

64.Янкин A.B. Рак пищевода: от статистики к диагностике, Практическая онкология, Т. 4, № 2 - 2003, С.62.

65.Янова О.Б., Ким В.А., Трейман Е.В. Альгинаты при лечении постгастрорезекционного рефлюкс-эзофагита // Терапевтический архив 2012, №Ю, с.48-50.

66.Янова О.Б., Трейман Е.В., Тупик Н.В. Роль кислотообразования в культе резецированного желудка в патогенезе пострезекционных осложнений // XI съезд НОГР. Тезисы докл. - М.: ЦНИИ гастроэнтерологии. - 2011. - С. 244.

67.Adachi К., Hashimoto Т., Hamamoto N. et al. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole and rabeprazole // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003 Dec. - V. 18(12). -P. 13921398.

68.Aggio L., Mastropaolo G., Di Mario F. Use of ursodeoxycholic acid in the treatment of functional dyspepsia (a double-blind versus placebo study) // Minerva Dietol. Gastoenterol.-1986. -Vol.32, №3. -P.303-306.

69.Barthelen W., Libermann-Meffert D., Feussner H., Stein H.J. Effect of pH on human, pig and artificial bile acids preparation // Dis. Esophagus. — 1994. -Vol. 7. - P.27-30.

70.Bechi P., Cianchi F., Mazzanti R., Fantappie O., Fiorillo C., Nassi P. Reflux and pH: alkaline components are not neutralized by gastric pH variations. // Dis Esophagus. -2000/ - Vol.l3(l). -P.51-55.

71.Bechi P., Paucciani F., Baldini F. et al. Long-term ambulatory enterogastric reflux monitoring. Validation of new fiberoptic technique. Dig Dis Sei 1993; 38: P.1297-1306.

72.Boix-Ochoa J., Lafüente J. M., Gil-Vernet J. M. // J. Pediat. Surg. - 1980. -Vol. 15. - P.74—78.

73.Bozikas A., Marsman W.A., Rosmolen W.D. et al. The effect of oral administration of ursodeoxycholic acid and high-dose proton pump

inhibitors on the histology of Barrett's esophagus // Dis. Esophagus. -2008. Vol. 21, N 4. - P.346—354.

74.Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients // Am.J. Gastroenterol.

- 2003. - Vol. 98, № 3. - P.31-39.

75.Canani R. B. Therapy with gastric acidity inhibitors increases risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia / R. B. Canani, P. Cirillo, P. Roggero et al. // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117. — P.817 - 820.

76.Davies A. E. M., Sandhu B. K. // Arch. Dis. Childh. - 1995. - Vol. 73. - P. 82-86.

77.De Caestecker J. S., Blackwell J. N., Pryde A., Heading R. C. // Gut. - 1987. -Vol. 28.-P.519.

78.DeMeester T. R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980. - Vol. 79. - P. 656.

79.DeMeester T. R., Johnson L. F. // Surg. Clin. N. Amer. - 1976. - Vol. 56. -P.39-53.

80.DeMeester T. R., Johnson L. F., Kent A. H. // Ann. Surg. - 1974. - Vol. 180.-P.511-524.

81.Dent J. An evidence-based appraisal of refl ux disease management: the Genval Workshop Report/ J. Dent, J. Brun, A. M. Fendrick // Gut. — 1999.

— Vol. 44.-P.1-16.

82.Dent J. From 1906 to 2006 - a century of major evolution of understanding of gastro-esofageal reflux disease/ J.Dent // Aliment.Pharmacol&Therapeutics.- 2006. - Vol. 24, №9. -P.1269-128.

83.Dent J., Brun J., Fendrick A., et al. On behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. // Gut 1999; 44(suppl 2): -P.l-16.

84.DuVall G. A., Kost J., Scheider D. et al. Laser induced fluorescence endoscopy: A pilot study of a real-time autofluorescence imaging system for

early detection of dysplasia and corcinom in the gastrointestinal tract // Endoscopy. 1996. No. 8. -P.42-45.

85.Eamonn Q. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Stockgolm. -1997.

86.Fass R. Alternative therapeutic approaches to chronic proton pump inhibitor treatment / R.Fass // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2012. -Vol.10, №4.-P.338-345.

87.Fitzgerald R.C., Omary M.B. et al. Dynamic effects of acid on Barrett's esophagus. An ex vivo proliferation and differentiation model // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98. -P.2120-2128.

88.French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2000.-V.12. -P.129-137.

89.Galmiche J.P., Bartelmey P., Ilamelin B. Treaty the symptoms of gastroesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. // Amer. Pharmacol. Ther. 1997;11. -P.765-773.

90.Gulmez S. Use of proton pump inhibitors and the risk of community acquired pneumonia: a population-based case-control study/S. Gulmez, A. Holm, H. Frederiksen et al. // Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167, № 9. -P. 950.

91.Gustavo P. Soares M., Joao Luiz M., Coutinho A. Erosive Esophagitis after Bariatric Surgery: Banded Vertical Gastrectomy versus Banded Roux-en-Y Gastric Bypass. Obesity Surgery. 2011, Volume 21, Issue 2. -p. 167-172.

92.Hoffman A., Goetz M., Vieth M., et al. Endomicroscopy in comparison with acetic acid guided endoscopy for the detection of Barrett's esophagus. Gut 2007; 56 (Suppl III): 198 p.

93.Huo X., Juergens S., Zhang X. et al. Deoxycholic acid causes DNA damage while inducing apoptotic resistance through NF-kB activation in benign

Barretts epithelial cells //Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. -2011.-Vol.301, №2. -P.278-286.

94.Isakov V.A., Ganskaya Z.Y., Morozov S.V. et al. GERD incidence in population with high prevalence of H.pylori: preliminary results of 5 years study in single center. Gut 2005; 54 (Suppl. VI1): P.-121.

95.Ishino Y. Acid-suppressive strategy against gastroesophageal reflux diseases and non-erosive refl ux diseases: the alternative of proton-pump inhibitors or H2-receptor antagonists/ Y. Ishino, K. Sugano // Nippon Rinsho. — 2007. — Vol. 65, №5. -P.891- 894.

96.Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERB. — Berlin, 1995.Watson A. // Brit. J. Surg. — 1996. — V. 83, N 10. — P.1313-1315.

97.Karamanolis G., Vanuytsel T., Sifrim D. et al./ Yield of 24-h esophageal pH and bilitec monitoring in patients with persisting symptoms on PPI therapy II Dig. Dis. Sci.-2008.-Vol.53. -P.2387-2393.

98.Kawamura T., Yasui A., Shibata Y. et al. Evaluation of gastroesophageal reflux disease following various reconstructive procedures for a distal gastrectomy // Langenbecks Arch. Surg. 2003. Vol. 388, № 4. P.250-254.

99.Kiesslich R. Endomicroscopy helps detect neoplasia in ulcer ative colitis // Reuters Health, 5, 2005. URL: www.auntminnie.com/index.asp?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=6645 3

100. Kiesslich R., Lammersdorf K., Goetz M., Hoffman A., Vieth M., Stolte M., Galle P.R., Neurath M.F. / Microscopic changes in non erosive reflux disease (NERD) can be diagnosed during ongoing endoscopy by confocal Laser endomicroscopy (CLE) // Gastrointest. Endosc. 2006; 63: P.243-245.

101. Lagergren J. Symptomatic Gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma/ J. Lagergren, R. Bergstrom, A. Lindgren et al. //New Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340, № 11. -P.825 - 831.

102. Lillemoe K.D., Kidder G.W., Harmon J.W. Tauroursodeoxycholic acid is less damaging than taurochenodeoxycholic acid to the gastric and esophageal mucosa//Dig. Dis. Sci. - 1983. - Vol. 28. -P.359-364.

103. MacAulay C., Lane P., Richard-Kortum R. In vivo pathology: microendoscopy as a new endoscopic imaging modality. // Gastrointest. Endosc. Clin. N Am 2004;14: P.595-620.

104. Mann O., Glaser J., Pausch J., Rosemeyer D. Prognostic value of long-term pH-metry in the B-II resected stomach. // Z Gastroenterol 1993; 31: P.392—394.

105. Matei D., Dadu R., Prundus R. et al. Alkaline Reflux Esophagitis in Patients with Total Gastrectomy and Roux en Y Esojejunostomy // J. Gastrointestin Liver Dis. 2010 Vol.19 No 3. -P.247-252.

106. Nehra D. Composition of the refluxate. In: Barrett's esophagus. John Libbey Eurotext, Paris 2003; 1: P. 18-22.

107. Nehra D., Howell P., Williams C.P. et al. Toxic bile acids in gastroesophageal reflux disease: influence of gastric acidity // Gut - 1999. -Vol. 44. - P.598-602.

108. Pazzi P., Scalia S. Bile reflux gastritis in patients without prior gastric surgery: therapeutic effects of ursodeoxycholic acid// Cur.Ther.Res.-1989.-Vol.45.-P.476-487.

109. Philip O. Gastroesophageal reflux disease - state of the Art Rev. Gastroenterol Disord 2001;1(3): P.128-138.

110. Piepoli A.L., Caroppo R., Armentano R. et al. Tauroursodeoxycholic acid reduces damaging effects of taurodeoxycholic acid on fundus gastric mucosa // Arch. Physiol.Biochem. - 2002. - Vol.110. -P. 197-202.

111. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognised supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux. Dig. Dis. Sci. 2004;49: P. 1868-74.

112. Richter J.E. Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagitis. Curr. Treat Opin. Gastroenterol. 2004;7: P.53-58.

113. Richter J.E. Importance of bilereflux in Barretts esophagus/ J.E. Richter // Dig. Dis. Sci. -2001.- Vol.8.- P.208-216.

114. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes-diagnosis and treatment // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18. P.917-933.

115. Sears R., Champion G., Richter J. Characteristics of partial gastrectomy patients with esophageal symptoms of duodenogastric reflux // Am. J. Gastroenterol. 1995; 90: P.211—215.

116. Shay S. Direct comparison of impedance, manometry and pH probe in detecting reflux before and after a meal / S. Shay, J. Richter // Dig. Dis. Sci.

— 2005. — Vol. 50, № 9. — P.1584 - 1590.

117. Shonde A. Use of aspirin and proton pump inhibitors in 10 million patient database/A. Shonde, Y. Vinogradova, M. Leighton et al. // Gut. — 2008. — Vol. 57, suppl. II. —A14.

118. Siddiqui A., Rodriguez-Stanley S., Zubaidi S., Miner P.B. Esophageal visceral sensitivity to bile salts in patients with functional heartburn and in healthy control subjects // Dig. Dis. Sci. -2005.- Vol.50, №1. -P.81-85.

119. Silny J. Intraluminal multiple electrical impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility / J. Silny // J. Gastrointest. Motil.

— 1991. — Vol. 3. — P.151 - 162.

120. Simren M. Relevance of ineffective esophageal motility during esophageal acid clearance / M. Simren, J. Silny, R. Holloway et al. // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P.784 - 790.

121. Singh S., Bradley L. A., Richter J. E. // Gut. - 1993. - Vol. 34. - P. 309316.

122. Sontag S. Defining GERD: the last word? I.M. Modlin, ed. Schnetztor. Verlag GmbH, D, Konstanz 1998: P.48^19.

123. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1993;7: 293 p.

124. Souza R.F., Huo X., Mittal V. Et al. Gastroesophageal Reflux Might Cause Esophagitis Through a Cytokine-Mediated Mechanism Rather Than Caustic Acid Injury // Gastroenterology. - 2009. - Vol. 137.- P. 1776-1784.

125. Stefaniwsky A.B., Tint G.S., Speck J. et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis // Gastroenterology. - 1985. -Vol. 89. -P. 1000-1004.

126. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing Medtronic Synectics, 1997, 280 p.

127. Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastroesophageal reflux disease / J.Tack // Aliment.Pharmacol. Ther. -2006. -Vol.24, Suppl.2. - P. 10 - 16.

128. Thibervile L., Bourg-Heckly G., Peltier E., Cave C. Per-endoscopic alveolar imaging using fluorescent confocal fíbered microscopy. // Eur. Respir. J. 2006; 28: Suppl.50, P. 155 - 156.

129. Tutuian R. Combined multichannel intraluminal impedance and manometry clarifies esophageal function abnormalities: study in 350 patients / R. Tutuian, D. O. Castell // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99, № 6. —P.1011 - 1019.

130.Tytgat G.N.J. What is the rate of occurence of esophageal columnar metaplasia after long-term PPI therapy? In: Barrett's esophagus. John Libbey Eurotext, Paris, 2003; 1: P.73-77.

131. Vaezi M.F., LaCamera R.G., Richter J.E. Bilitec 2000 ambulatory duodenogastro-oesophageal reflux monitoring. // Am. J. Physiol. 1994; 267: P.1050-1057.

132. Vaezi M.F., Richter J.E. Double reflux: double trouble. Gut 1999; 44: P.590-92.

133. Vaezi M.F. Richter J.E. Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastro-oesophageal reflux disease. // Gastroenterol. 1996; 111: P. 11921199.

134. Vaezi M.F., Richter J.E. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett's esophagus. // Surgery 1995;117: P.699-704.

135. Vincent P., Maskov U.5 Charvet I., et al. Live imaging of neural structure and function by fiber fluorescence microscopy. EMBO Rep 2006;7: P. 11541161.

136. Wolfgarten E., Pütz B., Hölscher A.H. et al. Duodeno-Gastric-Esophageal Reflux-What is Pathologic? Comparison of Patients with Barrett's Esophagus and Age-Matched Volunteers // J. Gastrointest. Surg. - 2007. -Vol. 11.- P.479-486.

137. Xiao-rong Xu, Zhao-shen, Duo-wu Zou et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can. J. Gastroenterol. -2006.-Vol. 20. -P.91-94.

138. Xiong L.S., Chen M.H., Lin J.K. et al Stratification and symptom characteristics of non-erosive reflux disease based on acid and duodenogastroesophageal reflux.// J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. — Feb; 23 (2) - P. 290-295