Эпилепсия и структурные повреждения мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, доктор медицинских наук Генералов, Василий Олегович

• Генералов, Василий Олегович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Генералов, Василий Олегович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования

ГЛАВА 3. Особенности течения эпилепсии в зависимости от этиологического фактора повреждения мозга

ГЛАВА 4. Влияние структурных нарушений в эпилептическом очаге на клинико-нсйрофизиологические характеристики симптоматической эпилепсии у взрослых

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпилепсия и структурные повреждения мозга»

Эпилепсия у взрослых - весьма частое (5 случаев на 1000 населения) хроническое заболевание нервной системы. характеризующееся наличием повторных непровоцируемых эпилептических пароксизмов и специфическими эпилеитиформными изменениями на ЭЭГ, приводящее к быстрой социальной дезадаптации пациентов. Применение противосудорожной терапии позволяет добиться медикаментозной ремиссии у 65-75% пациентов с эпилепсией [Y.Hart, S.Shovron, E.Perucca, 2004; Ch.Panayiotopoulos., 2007].

Диагностика типа эпилепсии и определение локализации эпилептического очага у пациентов с симптоматической эпилепсией (СЭ) является основополагающим принципом в разработке тактики медикаментозной терапии и определения перспектив хирургического лечения эпилептических приступов в случае резистентного ее течения [P.Wolf, 1994; F.Niedermeyer, 2005].

Актуальность изучения нейрофизиологического полиморфизма проявлений симптоматической эпилепсии у взрослых определяется наметившейся в эпилептологии тенденцией к комплексному структурно-функциональному анализу состояния эпилептического очага, проявляющейся в разработке новых способов и методов картирования мозга [B.Fisch, 1999; Н. Lüders, 2000].

Симптоматическая эпилепсия у взрослых имеет различную этиологию, при этом патологические состояния, приводящие к развитию эпилепсии, имеют различные механизмы, как нарушающие структуру головного мозга и формирующие очаги морфологического повреждения, так и не приводящие к макрострутурным нарушениям [R.Kuzniecky et al, 2005; J.Engel, J.Aicardi, 2007].

Активное развитие методов структурного анализа головного мозга, наряду с разработкой компьютерных программ анализа ЭЭГ, на протяжении последних десятилетий, заложило фундаментальную основу для последующего развития эпилептологии [J. Rho, R. Sankar at al, 2004].

Следствием этого стало развитие и совершенствование классификационных представлений об эпилепсии, введение в практику терминов «лезиональная» и «нелезиональная» эпилепсия.

Однако, не ясно, насколько специфичными являются локализационные и нейрофизиологические приоритеты формирования эпилептических очагов у различных по этиологии, но схожих но клиническим проявлениям, форм симптоматической эпилепсии у взрослых.

В течение жизни мозг взрослого человека подвергается воздействию многих стрессовых факторов, обладающих потенциально эгшлептогенным действием - травмы, токсические воздействия, нарушения кровообращения, новообразования головного мозга. Все эти факторы могут приводить к прижизненным потенциально-эпилептогенным макро-микрос груктурным трансформациям головного мозга. До настоящего времени отсутствуют четкие нейровизуализационные критерии распознавания этих структурных очагов, особенно в контексте их вероятной эпилептогенности.

Нередко от дебюта эпилепсии до установления корректного диагноза эпилептического заболевания проходит длительное время. В то же время успех социальной и медицинской реабилитации во многом зависит от того, насколько быстро установлен диагноз и назначена адекватная противосудорожная терапия.

Остается немало неразрешенных вопросов, касающихся появления множественных источников эпилептической активности в ранее неэпилептизированном мозге, особенно в случаях отсутствия структурной эпилептогенной патологии.

Все эти проблемы определяют актуальность настоящего исследования, а способы их решения формируют его цель.

Цель исследования

Определить и внедрить в практику стратегию диагностики симптоматической эпилепсии у взрослых на основе анализа клинического, структурного и функционального состояния головного мозга.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности локализации электрической эпилептической активности у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезиональной эпилепсией.

2. Выявить клинические особенности течения эпилепсии различной этиологии у взрослых пациентов.

3. Провести сравнительный анализ приступных и межприступных ЭЭГ-паттернов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

4. Сопоставить данные нейрофизиологических методов исследования эпилептической активности головного мозга и результаты нейровизуализации у пациентов с симптоматической эпилепсией лезиональной и нелезиональной этиологии.

5. Оценить характеристики эпилептической активности в различных функциональных состояниях головного мозга, во сне, в состоянии бодрствования и при функциональных нагрузках у пациентов с симптоматической эпилепсией различной этиологии.

6. Провести сравнительный анализ информативности различных методик нейрофизиологической диагностики головного мозга у пациентов с лезиопальной и нелезионалыюй эпилепсией.

7. Разработать алгоритм определения эпилептогенности лезионального повреждения головного мозга.

Научная новизна

• Впервые в России на основе анализа репрезентативной группы взрослых пациентов с симптоматической эпилепсией проведено изучение электрофизиологических параметров эпилептической активности при лезиональной и нелезиональной эпилепсии. Сопоставление результатов нейрофизиологических обследований с данными нейровизуализации позволило выявить пх локализационную неоднородность, связанную с различными механизмами структурного повреждения головного мозга.

• Впервые доказано, что хроническое диффузное неспецифическое (токсическое, ишемическос) повреждение головного мозга приводит к первоочередному функциональному нарушению в медиобазальных, гиппокампальных структурах мозга. По данным обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации (ВгатЬос 6.1) при алкогольной эпилепсии (АлЭ) источник эпилептической активности у 100% пациентов локализовался в проекции гиппокампальных структур мозга, при эпилепсии вследствие хронической ишемии мозга - у 88,8%.

• Показано, что острое повреждение, приводящее к морфофункциональной постстрессовой трансформации головного мозга, индуцирует формирование эпилептических очагов в перифокальной структурному повреждению зоне. У 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов с посттравматической эпилепсией (ПТЭ) по данным обработки ЭЭГ методом МДЛ источник эпилептической активности локализовался в области, пограничной травматическому очагу.

• Новым с научной точки зрения является подробный анализ вероятности выявления эпилептической активности в различных режимах функционирования головного мозга. Вероятность выявления эпилептической активности в состоянии бодрствования у пациентов с нелезиональной эпилепсией составляет 27,9%, при лезиональной эпилепсии - 47,8%, во сне 97,1% и 95,6% соответственно.

• Впервые систематизированы данные о семиологии эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии, разработаны критерии клинико-нейрофизиологического дифференциального диагноза эпилепсии в зависимости от этиологической принадлежности, выявлены различные варианты генерализации парциальных вторично-генерализованных приступов.

• Проведена систематизация кинематических проявлений эпилептических припадков с рубрификациями Международной классификации эпилептических приступов (1089).

• Разработан новый современный алгоритм определения потенциальной эпилептогенности черепно-мозговой травмы у пациентов с эпилепсией с учетом характеристик острого периода травмы, данных клинического, нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования пациентов. При выявлении 11 и более баллов по предложенной шкале посттравматическая этиология эпилепсии определяется как высоковероятная, при оценке 7-10 баллов как вероятная, менее 7 баллов - как маловероятная.

• В данном исследовании впервые проведен анализ информативности различных методик нейрофизиологического исследования электрической активности головного мозга у пациентов с симптоматической лезиональной и нелезионалыюй эпилепсией. Показано, что методом выбора является проведение пролонгированного ВЭЭГ-мониторинга, при котором вероятность выявления эпилептической активности составляет от 93,0% до 100% в зависимости от формы эпилепсии, в сравнении от 0,0% до 11,6% при проведении рутинной ЭЭГ бодрствования.

Научно-практическая значимость работы

На основании данных, полученных в настоящем исследовании, представлен общий алгоритм диагностики СЭ у взрослых пациентов. Представлено доказательное обоснование выбора методов нейрофизиологического обследования пациентов.

На основании изучения локализации источников эпилептической активности при СЭ различной этиологии выявлены приоритетные зоны эпилептогенного повреждения. При лезиональной эпилепсии источники эпилептической активности располагаются преимущественно интралезионально или в перифокалыюй структурному повреждению зоне, при нелезиональной симптоматической эпилепсии - в медиобазальных отделах мозга.

Выявлены семиологические и кинематические особенности эпилептических приступов при симптоматической эпилепсии различной этиологии.

Разработаны рекомендации по методике оценки клинико-сгруктурио-функционального состояния головного мозга у взрослых пациентов с СЭ в зависимости от этиологии повреждения головного мозга, определена тактика диагностики бессудорожных эпилептических приступов.

Внедрение в практик}'

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений ГКБ №15, ЦКБ МП, ЦКБ РАН г. Москвы, окружных амбулаторных неврологических отделений г.Москвы.

Изданы пособия для врачей: «Видео-ЭЭГ-мониторинг в современной диагностике и контроле лечения эпилепсии» (Москва, 2006, МЗ и СР РФ); методические пособия «Посправматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение» (Москва, 2003, МЗ).

Результаты работы используются при проведении педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии ФУВ РГМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ, кафедре неврологии МОНИКИ, в отделе эпилептологии НИИ психиатрии им. Ганнушкина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Источники эпилептической активности у взрослых пациентов с нслезиональной эпилепсией токсической (алкогольной) и ишемической (при ХИМ) этиологии локализуются преимущественно в гиппокампальных отделах мозга.

2. При нелезиональной эпилепсии до 19,4% пациентов имеют мульфокальную эпилептическую активность битемиоральной локализации.

3. При лезиональной эпилепсии источник эпилептической активности располагается в зонах, расположенных интралезионально или перифокально структурному повреждению мозга. При ПТЭ такая локализация источника эпилептической активности определялась у 95,6% (среди пациентов с наличием эпилептической активности и 90,3% среди всех пациентов) пациентов, при постинсультной эпилепсии у 90,0 %(среди пациентов с наличием эпилептической активности и 83,7% среди всех пациентов), при опухолевой эпилепсии у 97,7 % пациентов.

4. Выявляемость эпилептической активности у пациентов с нелезиональной эпилепсией значительно увеличивается при проведении ЭЭГ сна, составляя 100% у пациентов с алкогольной эпилепсией и 93,1% у пациентов с эпилепсией на фоне хронической ишемии мозга по сравнению с ЭЭГ бодрствования (36,0% и 16,7 % соответственно).

5. В клинике нелезиональной эпилепсии наиболее частым видом эпилептических приступов являются парциальные вторично-генерализованные тонико-клонические приступы с быстрой клинико-энцефалографической генерализацией, которые выявлялись у 94,0% пациентов с алкогольной эпилепсией и 75.0% пациентов с эпилепсией вследствие ХИМ.

6. Методом выбора нейрофизиологической диагностики эпилепсии у взрослых является ВЭЭГ-мониторинг с исследованием ночного сна, информативность которого выше по сравнению с многократными рутинными ЭЭГ-исследованиями.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ 19.05.2009.

Материалы и основные положения работы доложены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» Санкт-Петербург (2004); X всероссийском съезде неврологов, Ярославль. (2006); XIV, XV, XVI, XVII национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (2007, 2008, 2009, 2010); IV Московской научно-практической конференции неврологов (2005); Научно-практической конференции неврологов Московской области (Ступино, 2003, 2005); XX съезде Физиологического обтцсства имени И.П.Павлова (Москва, 2007); Юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008). конференции Московской областной ассоциации неврологов «Парокеизмальные состояния в неврологии» - Москва (2009).

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Генералов, Василий Олегович

выводы

1. Характер структурно-функциональных взаимоотношений в эпилептическом очаге определяет варианты клинических проявлений эпилепсии. Лезиональная эпилепсия характеризуется высокой степенью анатомо-нейрофизиологической корреляции структурного повреждения и патологической эпилептиформной активности; источники эпилептической активности локализуются в перифокальной органическому повреждению зоне. Нелезиональная фокальная симптоматическая эпилепсия характеризуется преимущественным эпилептогенным повреждением гиппокампальных отделов мозга, что обуславливает преобладание височной эпилепсии в структуре приобретенной эпилепсии.

2. При алкогольной эпилепсии доминирующим типом эпилептических приступов являются парциальные вторично-генерализованные приступы с быстрой клинико-энцефалографической генерализацией, а источник эпилептической активности располагается в медиобазальных отделах мозга.

3. При симптоматической эпилепсии лезиональной и нелезиональной этиологии в идентификации эпилептической активности наиболее информативно проведение ЭЭГ-мониторинга ночного сна, который позволяет выявить и локализовать эпилептическую активность у 96,4% пациентов.

4. При лезиональной эпилепсии посттравматической, опухолевой и сосудистой этиологии основным типом приступов являются парциальные вторично-генерализованные приступы с медленной клинико-энцефалографической генерализацией; регистрируется частое сочетание вторично-генерализованных приступов с простыми парциальными и сложными парциальными пароксизмами.

5. Пролонгированные видеоэнцефалографические исследования на этапе инициальной диагностики показано всем пациентам с симптоматической эпилепсией.

6. При отсутствии структурных изменений при проведении инициальной нейровизуализации у пациентов с фокальной эпилептической активностью на ЭЭГ показано проведение динамической МРТ с целью исключения опухолевой клинико-анатомической диссоциации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования взрослых пациентов с эпилепсией рекомендуется включить пролонгированный ВЭЭГ-мониторинг, с целью уточнения количества и локализации источников эпилептической активности.

2. В целях уточнения структурно-функциональных взаимоотношений различных зон эпилептического очага рекомендуется использовать сопоставление данных пейровизуализации и результатов компьютерной обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации.

3. Пациентам с симптоматической эпилепсией рекомендовано проведение ночного ВЭЭГ-мониторирования с целью своевременного выявления бессудорожных эпилептических приступов различной семиологии.

4. При подозрении на посттравматическую этиологию эпилепсии, при отсутствии видимых структурных нарушений по данным МРТ, рекомендуется проведение МРТ-высокого разрешения с целью выявления микроструктурных эпилептогенны.х посттравматических нарушений.

5. Для определения потенциальной эпилептогенности ЧМТ и инсультов рекомендовано учитывать степень корреляции локализации структурного повреждения по данным нейровизуализации и расположения источника эпилептической активности по данным обработки ЭЭГ методом многошаговой дипольной локализации. При корреляции 1 степени (в пределах доли), причинно-следственные взаимоотношения между структурным повреждением и развитием эпилепсии оцениваются как высоковероятные.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Генералов, Василий Олегович, 2010 год

1. Алиханов A.A. Петрухин A.C. Нейровизуализация при эпилепсии. // М. Леном. 2001. -с.224.

2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. // М.:Медицина. 1997. - с.287.

3. Гайдар Б.В., Савенков В.П. Рамешвили Т.Е. и др. Закрытая черепно-мозговая травма. // Военная нейрохирургия.- СПб., 1998,- с.62-106

4. Гайтур Э.И., Потапов A.A., Амчеславский В.Г. и др. Роль вторичных системных повреждающих факторов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии,- Ступино, 1997,- с. 12-13.

5. Гумерова Г.С. Симптоматическая сосудистая эпилепсия в республике Башкокостан (вопросы эпидемиологии, клиники и лечения). // Авт к.м.н. — Пермь 2002. — с.22.

6. Иоффе 10.С., Исаев А.И., Соколова М.А. Некоторые проблемы судебно-медицинской оценки тяжести черепно-мозговой травмы. // Нейрохирургия,- 2001.- № 4.-С.41-46.

7. Ишмухаметов А.И. Лебедев В.В., Шарифуллин Ф.А. Рентгеновская компьютерная томография головного мозга при острой черепно-мозговой травме. Метод, рекомендации. // М. 1996.-c.17.

8. Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема.- Ж,- Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2002. № 3 - с. 30-35.

9. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме,- Т.1.-М.АНТИДОР. 1998.-е.54-65.

10. Котов C.B., Исакова Е.В., Рябпева A.A., Лобов М.А., Рудакова И.Г. Комплексная терапия хронической ишемии мозга.Под ред. В.Я. Неретина. // М., 2001. с.532

11. Кравцова C.B. Диагностика и комплексное лечение травматической эпилепсии. // Спб. 1998,- с. 140.

12. Крылов В.В., Гринь A.A., Лебедев В.В. и др. Консервативное лечение травматических эпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 мл), супратенториальной локализации. // Травма нервной системы.- Омск.-1999.- с.33-34

13. Лебедев В.В., Крылов В.В., Мартыненко A.B., Халчевский В.М. Клинико-компыотерно-томографическая классификация ушибов головного мозга. // Нейрохирургия.-2000.- № 1.-с.25-36.

14. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. // М., Медицина. 2005.-е.355.

15. Лебедева А.В. Постинсультная эпилепсия. // Дисс.к.м.и. М. - 1998.

16. Лихтерман Л.Б. Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. // М. Медицина -1973.- с.293.

17. Маслова Н.Н. Семакова Е.В., Мешкова Р.Я. Состояние цитокиновою статуса больных в разные периоды травматической болезни головного мозга. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2001,- № 3- с.26-30.

18. Мерцалов B.C. Посттравматический синдром (патогенез, прогноз развития и некоторые методы терапии). //Дисс. д.м.н. Харьков. 1987. с.367.

19. Нейротравматология. Справочник. Под редакцией акдемика РАМН Коновалова А.Н, профессора Лихтермана Л.Б., профессора Потапова А.А. // М. ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО». -1994.

20. Потапов А.А. Л.Б. Лихтерман., В.Л. Зельман, А.Д. Кравчук «Доказательная нейротравматология» п/р чл-кор РАМН проф. А.Потапова, проф. Б.Л. Лихтерман.// М. Внешторгизда1. 2003. - с.517.

21. Садыков Е.А. Посттравматическая эпилепсия (клиника, диагностика, медико-социальная экспертиза).//Дисс. к.м.н. Спб. 1999.

22. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. Невропатология и психиатр. 1985 - №9 - С.1281-1288.

23. Abbott A. Nenroscience: Opening up brain surgery. // Nature. 2009 Oct. - V.461(7266). -P.S66-S68.

24. Abend N.S., Marsh E. Convulsive and nonconvulsive status epilepticus in children. // Curr Treat Options Neurol. 2009 Jul. - V.ll(4). - P.262-272.

25. Acharya J.N. Recent advances in epileptogenesis. // Current science. 2002 Mar. - V.82(6).1. P.25.

26. Aghakhani Y., Kobayashi E., Bagshaw A.P., Hawco C., Bénar C.G., Dubeau F., Gotman J. Cortical and thalamic fMRl responses in partial epilepsy with focal and bilateral synchronous spikes. // Clin Neurophysiol. 2006 Jan. - V.117(l). -P.177-191.

27. Ahmed S., Chadwick D., Walker R.J. The management of alcohol-related seizures: an overview. // Hosp Med. 2000 Nov. - V.61(l 1). - P.793-796.

28. Alajbegovic A., Suljic E., Kantardzic D., Alajbegovic S., Hrnjica M., Resic H. Antiepileptic agents in the treatment of symptomatic epileptic seizures during and after cerebrovascular insult. // Med Arh. V.56(5-6). - P.277-280.30.31,32.