Эпидемический процесс и меры профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Демин, Игорь Аркадьевич

• Демин, Игорь Аркадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Демин, Игорь Аркадьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика базового стационара.

2.2. Материалы исследования.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА САЛЬМОНЕЛЛЁЗА В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ И МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ.

ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТОЧНИКОВ, ПУТЕЙ И ФАКТОРОВ ПЕРЕДАЧИ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЛЁЗАХ, ВЫЗВАННЫХ SALMONELLA INFANTTS.

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО САЛЬМОНЕЛЛЁЗА ВЫЗВАННОГО SALMONELLA INFANTIS.

ГЛАВА 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ГОСПИТАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, ВЫЗВАННОГО SALMONELLA INFANTIS, В СТАЦИОНАРЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемический процесс и меры профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis»

Актуальность проблемы

Внутрибольничные сальмонеллёзы представляют серьёзную проблему для стационаров различного профиля [2, 77, 120]. В структуре внутрибольнич-ных кишечных инфекций доля их может достигать 50% и они чаще других инфекций этой группы формируют внутрибольничные вспышки [23].

Присоединение сальмонеллёза к уже имеющейся патологии у пациентов приводит к утяжелению основного заболевания. До 5,6% внутрибольничных сальмонеллёзов заканчиваются летальным исходом [2], а в детских стационарах эта цифра достигает 30% [75]. Дополнительные расходы на лечение присоединившейся инфекции и удлинение сроков пребывания в стационаре ведут к увеличению экономических затрат: ущерб от 1 случая госпитального сальмонеллёза в среднем на 12,5% выше, чем от 1 внебольничного случая [33].

Этиологическая структура внутрибольничных сальмонеллёзов достаточно обширна. Госпитальные случаи могут вызывать различные серовары: S.heidelberg, S.haifa, S.muenchen, S.virchow, S.Stanleyville, S.java, S.Johannesburg, S.enteritidis и др. Однако лидирующая роль принадлежит, безусловно, S.typhimurium, с которой связано подавляющее большинство случаев внутри-больничного сальмонеллёза. Именно на примере этого серовара изучен эпидемический процесс внутрибольничных сальмонеллёзов и разработаны принципы эпидемиологического надзора.

В то же время эпидемический процесс госпитального сальмонеллеза, обусловленного другими сероварами, может существенно отличаться, что требует коррекции системы эпидемиологического надзора [2, 75].

С этой точки зрения особое место принадлежит Salmonella infantis. Этот I серовар на многих территориях стойко удерживает в структуре третье место, уступая лишь S.enteritidis и S.typhimurium. При определённых условиях он может становиться лидирующим и вызывать внутрибольничные вспышки [33, 51].

В настоящее время исследования закономерностей течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.

Цель исследования

Разработка стратегии профилактики внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические закономерности сальмонеллеза в крупном промышленном центре.

2. Изучить закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

3. Провести сравнительный анализ эпидемического процесса вне- и внутрибольничного сальмонеллеза.

4. Оценить роль медицинского персонала как источника инфекции при внутрибольничном сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis.

5. Изучить предвестники эпидемического неблагополучия, обусловленного формированием госпитального штамма Salmonella infantis.

6. Обосновать меры профилактики и тактику противоэпидемических мероприятий внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа; методы проспективного эпидемиологического наблюдения; эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т.ч. метод бактериологического мониторирова-ния. Полученные данные проанализированы с помощью методов медицинской статистики.

Научная новизна

• Впервые установлены закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Впервые показана возможность контактно-инструментального пути передачи внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis.

• Доказана способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллёза

• • Впервые установлены различия внутрибольничного распространения сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis и Salmonella typhimurium.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику

• Установлены предвестники эпидемического неблагополучия внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, разработаны принципы прогноза и управления эпидемическим процессом.

• Разработана система профилактических и противоэпидемических мероприятий при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, что нашло отражение в методических рекомендациях Р 3.1.6.-2004 "Эпидемиологический надзор за внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis", утвержденных 17 ноября 2004г. Главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области.

• Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «КемГМА. Минздрава России» (акт внедрения от 08.09.2003).

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию Кемеровской областной клинической больницы (г.Кемерово,- 2003г.); на областных днях специалиста госпитального эпидемиолога (г. Кемерово, 1998г., 2001г.).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «КемГМА Минздрава России» (18.11.2004г.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие длительно существующие очаги внутрибольничного сальмонеллеза.

2. Эпидемический процесс при внутрибольничном сальмонеллезе, вызванном Salmonella infantis, имеет существенные отличия от классического внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella typhimurium: преимущественное поражение взрослых пациентов хирургических стационаров, возможность распространения контактно-инструментальным путем передачи инфекции, низкая интенсивность контаминации объектов внешней среды.

3. Основным источником инфекции при внутрибольничном сальмонелле-зе, вызванном Salmonella infantis, являются пациенты. Роль медицинского персонала имеет ограниченное значение.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Демин, Игорь Аркадьевич

выводы

1. Установлена способность Salmonella infantis формировать стойкие, длительно существующие очаги с преимущественным поражением пациентов хирургических отделений. Установлена автономность проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза от сальмонеллеза в крупном промышленном центре. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонеллезами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, с выраженными нерегулярными колебаниями.

2. Основными источниками инфекции внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis. являются пациенты. Реализация передачи инфекции происходит преимущественно контактно-бытовым путем. При формировании внутрибольничных очагов возбудитель не имеет тенденции к широкому распространению во внешней среде.

3. Факторами риска внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis, является мужской пол, возраст пациентов старше 50 лет, острая хирургическая патология желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, обширные термические поражения кожи.

4. Предвестниками эпидемического неблагополучия в стационаре является двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом; Предвестниками эпидемического неблагополучия в стационаре является двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом; выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы; выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса.

5. Внутрибольничная популяция Salmonella infantis остается гетерогенной по признаку чувствительности к антибиотикам во все периоды развития эпидемического процесса.

6. Установлено преобладание легких и бессимптомных форм инфекции в межэпидемический период внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis. В период эпидемического распространения типичны проявления эпидемического процесса манифестными с возможностью фатальных исходов формами инфекции.

7. Система профилактических мероприятий основывается на мониторинге диарейного синдрома, выявлении предвестников эпидемического неблагополучия, сокращении времени пребывания пациента в стационаре, обеспечении высокой степени антиинфекционной защиты медицинских технологий, сокращении числа пациентов в палате, систематическом обучении персонала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значимость проблемы госпитальных сальмонеллёзов не снижается уже на протяжении нескольких десятилетий. Они остаются наиболее распространёнными внутрибольничными кишечными инфекциями в стационарах различного профиля. Сальмонеллы чаще других формируют внутрибольничные вспышки среди представителей этой группы инфекций. Существующая система эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий госпитальных сальмонеллёзов практически полностью построена на основе изучения особенностей эпидемического процесса одного серовара сальмонелл - Salmonella typhi-murium, т.к. он является превалирующим в течение долгого времени на большинстве территорий. Однако неоднократно подчеркивалось, что внутрибольничные сальмонеллёзы, вызванные другими сероварами сальмонелл, могут иметь специфические особенности эпидемического процесса, которые требуют адекватной коррекции мер профилактики.

Настоящим исследованием была поставлена цель разработки системы профилактики госпитального сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

В соответствии с поставленной целью нами исследованы закономерности течения эпидемического процесса сальмонеллеза в крупном промышленном центре и проведён сравнительный анализ вне- и внутрибольничного сальмонеллеза в мощном многопрофильном стационаре. Изучены закономерности развития эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, предвестники эпидемического неблагополучия, обусловленного формированием госпитального штамма Salmonella infantis , обоснованы меры профилактики и тактика противоэпидемических мероприятий при данном типе сальмонеллеза.

Исследования проводили на базе крупной многопрофильной клинической больницы. Эпидемиологическое наблюдение вели в 31 коечном отделении стационара в течение 14 лет (1990-2003 гг.). Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, проспективного эпидемиологического наблюдения, эпидемиологического обследования очагов, а также бактериологический (в т.ч. метод бактериологического мониторирования) и статистический методы исследований.

Материалами исследования послужили результаты 1126 эпидемиологических обследований внутрибольничных очагов острых кишечных инфекций, 608 из которых - очаги сальмонеллёзной инфекции у пациентов больницы (в т.ч. 405 у лиц с сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis); результаты 179848 бактериологических обследований пациентов и персонала на сальмонеллы, 171885 бактериологических исследований внешней среды стационара, 652822 проб различных материалов на стерильность, иммунологических исследований 144 образцов сыворотки крови персонала на антитела к сальмонеллам группы Си 47 протоколов вскрытий умерших в стационаре больных, у которых S.infantis высевалась прижизненно или посмертно. Исследована чувствительность к антибиотикам 560 культур Salmonella infantis.

Среднемноголетняя заболеваемость сальмонеллезами в г. Новокузнецке (1990-2003 г.г.) составила 67.55±3.53 на 100 000 населения и в многолетней динамике имела период эпидемического подъема (1990-1993г.г.) и период, характеризующийся выраженной тенденцией к снижению (1994-2003г.г.). Эпидемический процесс имел летнее-осеннюю сезонность. В этиологической структуре сальмонеллезов 74.9% случаев были обусловлены Salmonella enteritidis, равный удельный вес имели Salmonella infantis (10.7%)и Salmonella typhimurium (10.2%). В 4.2% сальмонеллез был вызван другими сероварами. Доминирующую роль в передаче инфекции играл алиментарный путь. Десятую часть составили случаи госпитального сальмонеллеза.

Среднемноголетний показатель заболеваемости. (1990-2003г.г.) сальмо-неллезами в наблюдаемом стационаре составил 1,16+0,05 на 1000 госпитализированных. Из них 367 случаев были расценены, как внутрибольничные (60,4%). Внутрибольничная заболеваемость сальмоиеллёзами составила 0,70±0,04 на 1000 госпитализированных.

В многолетней динамике интенсивность проявлений эпидемического процесса имела существенные различия. Периоды спада чередовались с периодами резкого подъёма заболеваемости.

Наблюдалась автономность течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза. Периоды подъема и спада заболеваемости вне-больничными сальмонеллезами в г. Новокузнецке по времени и характеру проявлений существенно отличались. На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости сальмонеллезами в крупном промышленном центре выявлена стабилизация эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis с выраженными нерегулярными колебаниями.

Эпидемическая ситуация по сальмонеллезам в г. Новокузнецке определяла количество заносов данной инфекции в стационар, но не влияла на интенсивность и характер проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза в наблюдаемом стационаре.

Если внебольничная заболеваемость определялась Salmonella enteritidis, то внутрибольничная была обусловлена Salmonella infantis, что и определило существенные различия в эпидемическом процессе.

Классический возбудитель госпитальных сальмонеллёзов S.typhimurium не оказывал существенного влияния на заболеваемость ими в больнице. Его доля составила всего 6,3%. Внутрибольничный сальмонеллез, вызванный Salmonella infantis, в 11 раз превышал заболеваемость сальмонеллезом, вызванную S.typhimurium.

До настоящего времени было принято считать, что хронические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза способна вызывать преимущественно

Salmonella typhimurium. Изучение закономерностей течения эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, обусловленного Salmonella infantis, показало, что в изучаемом стационаре в течение 14-летнего периода (период наблюдений) наблюдалось непрерывное течение эпидемического процесса с выраженными нерегулярными колебаниями уровней заболеваемости.

Общая заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в стационаре составила 0,77±0,04 на 1000 госпитализированных, внутрибольничная — 0,63±0,03. Показатели заболеваемости менялись в очень широких пределах. Максимальное значение показателя общей заболеваемости этим типом сальмонеллёза достигало 2,27+0,07 на 1000. госпитализированных (2000г.), а внутрибольничной - 2,11±0,07 (2000г.); минимальное значение было соответственно 0,08±0,01 и 0,05+0,01 на 1000 госпитализированных, а в 1993году внутрибольничные случаи сальмонеллёза, вызванного S.infantis, в больнице не регистрировались совсем.

Изучение внутригодовой динамики сальмонеллёза, вызванного S.infantis, выявило весеннюю сезонность. Было установлено существование ярко выраженного подъёма заболеваемости в марте-июне с максимумом заболеваемости в апреле. Такая сезонность не характерна для эпидемического процесса как классического зоонозного, так и внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.typhimurium, так как в первом случае характерен летне-осенний подъём, а во втором - зимне-весенний.

При эпидемиологическом обследовании внутрибольничных очагов сальмонеллёза, вызванного S.infantis, проведённом в рамках настоящего исследования установлено, что больше половины всех случаев сальмонеллёза, вызванного S.infantis, приходится на контактно-бытовой путь передачи, типичный для внутрибольничных вспышек сальмонеллезной инфекции. Этот путь подтверждён более чем для 2/3 всех зарегистрированных госпитальных случаев. Наиболее часто контактно-бытовая передача S.infantis осуществлялась в реанимационном, ожоговом и экстренном хирургическом отделениях, что говорит о повышенном риске заражения контактно-бытовым путём пациентов с тяжёлым течением основного заболевания.

В то же время, неоднократные бактериологические исследования внешней среды стационара выявили малую обремененность её S.infantis. Находки S.infantis были всего в 17 пробах, что составило 1,3%. Максимальный годовой показатель обсеменённости внешней среды не превышал 2,5%, а большую часть периода наблюдения S.infantis во внешней среде вообще не высевалась. S.infantis была выделена с кроватей больных, с рук персонала, с полок шкафов для чистого белья, радиаторов отопления; с прикроватной тумбочки, чистого одеяла, каталки для доставки чистого белья и чистого судна.

Таким образом, внешняя среда, руки и спецодежда медицинского персонала стационара могут быть факторами распространения S.infantis,,особенно при грубых и повторяющихся нарушениях больничной гигиены. Однако, учитывая малую обсеменённость внешней среды возбудителем, можно предположить, что реализация контактно-бытового пути возможна только при достаточно тесных контактах, в связи с чем передача возбудителя идёт значительно менее активно, чем при сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium.

Единичные случаи сальмонеллёза, вызванного S.infantis, удалось связать с водным, пищевым и инструментально-контактным путями передачи. Если первые два являются при сальмонеллёзах естественными путями, то последний практически не исследован, так как действительно встречается крайне редко.

Пищевой путь заражения оказался мало значимым в условиях стационара. Против его реализации говорят следующие факты: отсутствие за весь период наблюдений одномоментных массированных вспышек сальмонеллёза, вызванного S.infantis, привязанных к определенному пищевому объекту (пищеблоку или буфету); длительный, хронический характер эпидемического процесса; относительно редкое формирование острых форм сальмонеллёзной инфекции и преимущественное развитие её в виде бактерионосительства; полное отсутствие выявления S.infantis у сотрудников пищевых объектов больницы полное отсутствие высева S.infantis из пищевых продуктов и смывов на пищевых объектах при многократных исследованиях за весь период наблюдений.

Инструментально-контактный путь передачи не является естественным для S.infantis и распространение её этим путём реализуется достаточно редко. Однако, судя по наблюдениям, у тяжёлых и очень ослабленных пациентов возможно паразитирование данной сальмонеллы в ранах вследствие попадания её туда инструментально-контактным путём. О возможности реализации данного пути передачи свидетельствуют неоднократные находки S.infantis в ранах у хирургических больных; выявление случаев изолированного высева S.infantis из раневого отделяемого у пациентов не имевших клиники сальмонеллеза и высева этой сальмонеллы из кишечного содержимого; обнаружение S.infantis на руках хирурга при выполнении перевязок.

Важной особенностью эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.infantis, является значительная доля (29,0%) внутрибольничных случаев с не уточненным путём передачи, которая не снижается в динамике. В периоды эпидемического неблагополучия она стабильно составляет 22,4- 40,0%.

В качестве источников инфекции при внутрибольничном распространении S.infantis выступают: пациенты с острой клиникой сальмонеллёзной инфекции, пациенты, являющиеся бактерионосителями сальмонелл, персонал, являющийся бактерионосителями сальмонелл, или имеющий субклинические проявления сальмонеллёзной инфекции.

Наибольшее значение, несомненно, имели первые. Среди лиц, находившихся в тесном контакте с больных острыми формами сальмонеллёза, вызванного S.infantis, определялось наибольшее число вторично заразившихся. Обычно это были пациенты, размещавшиеся в одной палате с заболевшим.

Заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди сотрудников больницы за период изучения составила 3,2 на 1000 работающих. Инфекция у них отмечалась только в виде бактерионосительства, которое выявлялось при обследованиях по эпидемиологическим показаниям во время максимальной заболеваемости среди пациентов. Носительство S.infantis среди сотрудников больницы выявлялось редко, ас 1991 по 1996 год несмотря на неоднократные обследования по эпидемиологическим показаниям данная сальмонелла от персонала не выделялась совсем. Никто из числа сотрудников - бактерионосителей не был непосредственно связан с уходом и кормлением больных. Этот факт может говорить о том, что при сальмонеллёзе, вызванном S.infantis, роль персонала незначительна, как источника инфекции, так как он мало поражается S.infantis. Одномоментные исследования персонала наиболее поражаемых отделений на наличие антител к сальмонеллам в крови с групповым (Ci) эритро-цитарным диагностикумом показали наличие таких антител у части сотрудников (2,8% от числа обследованных), что даёт основания предполагать определённое значение персонала в длительном сохранении возбудителя в латентной форме и тем самым поддержании эпидемического процесса.

Риск заразиться у мужчин достоверно в 2 раза выше, чем у женщин. При сравнении заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди взрослых и детей до 14 лет показатели статистически не имели различий. Таким образом, заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, взрослых и детей практически одинакова, что не характерно для классического течения госпитальных сальмонеллёзов, когда поражается преимущественно детский контингент. Среди взрослых основная доля приходилась на лиц старше 50 лет, которые составили 69,4% внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, по больнице.

При изучении распределения случаев сальмонеллёза, вызванного S.infantis, по отделениям больницы было выявлено, что инфекция в подавляющем большинстве поражает пациентов отделений хирургического профиля. Внутрибольничная заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в хирургических отделениях была в 16,2 раза выше, чем по прочим отделениям вместе взятым. Даже в гастроэнтерологическом отделении, где риск госпитализации пациентов с кишечными инфекциями заведомо больше, а выявляемость увеличивается за счёт профилактических исследований на возбудителей острых кишечных инфекций, показатель заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, за 14 лет оказался в 19,1 раз меньше, чем в хирургических отделениях.

Наибольшая заболеваемость внутрибольничным сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, была отмечена в отделении термической травмы: 4,71+0,78 на 1000 госпитализированных. Значительное количество случаев было зарегистрировано у пациентов абдоминальной хирургии, в этом отделении отмечался один из самых высоких показателей внутрибольничной заболеваемости: 4,07±0,43 на 1000 госпитализированных. Уровень внутрибольничной заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, выше среднего по стационару отмечался также в реанимационном, плановом хирургическом и плановом урологическом отделениях. Преимущество распространения среди пациентов реанимационного отделения и термической травмы определяется большей вероятностью реализации контактно-бытового и контактно-инструментального путей передачи инфекции, а также тяжестью состояния больных. Риск поражения сальмонеллезом пациентов абдоминальной хирургии и урологии определяется зоной оперативного вмешательства и особенностями послеоперационного периода - гипокинезией кишечника, задержкой эвакуации кишечного содержимого, нарушением региональной микроциркуляции стенок кишечника и выраженным дисбиозом.

Анализ структуры основной патологии у пациентов с сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, показал, что сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, в основном поражаются пациенты с холециститами (холецистопанкреатитами), термическими ожогами, аденомой предстательной железы, пиелонефритами, мочекаменной болезнью, острыми аппендицитами. Следовательно, указанные основные заболевания можно считать факторами риска при заражении пациентов S.infantis.

Заболеваемость сальмонеллёзом, вызванным S.infantis, среди пациентов больницы за исследованный период регистрировалась преимущественно в виде бактерионосительства. Доля бактерионосителей в годы, предшествующие подъёму заболеваемости сальмонеллёзом, вызванным S.infantis значительно возрастала по сравнению с предыдущим периодом относительного эпидемического благополучия. Особенно хорошо такое увеличение прослеживалось среди внутрибольничных случаев. Таким образом, увеличение доли бактерионосителей S.infantis может расцениваться, как предвестник ухудшения эпидемической обстановки по данной инфекции.

Острый сальмонеллез, вызванный S.infantis, регистрировался в 1,5-1,6 раза реже бактерионосительства и чаще всего протекал в виде лёгких и стёртых форм. Тем не менее, тяжёлые и даже летальные случаи также регистрировались, что подтверждает значимость проблемы госпитального сальмонеллёза, вызванного S.infantis.

За период наблюдений было выявлено 19 пациентов с раневыми формами сальмонеллёзной инфекции, вызванной S.infantis. Все эти случаи определены как госпитальные и составили 5,74% от всех случаев внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного S.infantis. Это были пациенты с серьёзной основной патологией и находящиеся в тяжёлом, а зачастую - терминальном состоянии. О тяжести состояния данных пациентов говорит то, что большинство из них перенесло операции, в т.ч. повторные, девять пациентов потребовали интенсивного лечения в реанимационном отделении. Всё это свидетельствует о возможности поражения ран S.infantis подобно обычным возбудителям гнойно-септических инфекций. Однако такое явление наблюдается, как правило, только у пациентов с тяжёлой основной патологией, что говорит о нозопаразитизме данного серовара сальмонелл, проявляющемся при внутрибольничном распространении.

Последние годы наблюдений отмечался достоверный рост высеваемости S.infantis из раневого отделяемого в 3,1 раза, что может говорить об изменении характера эпидемического процесса по крайней мере для части популяции данной сальмонеллы. Наибольшее количество пациентов с локализацией S.infantis в ранах и наибольшее количество её культур было выявлено в 2001 году, когда общая заболеваемость этим типом сальмонеллёза в больнице стала снижаться. Возможно, что в период уменьшения эпидемической активности некоторые штаммы S.infantis меняют свои вирулентные свойства, чтобы обеспечить сохранение популяции. При ограничении возможности передачи естественными путями (прежде всего — контактно-бытовым) и паразитирования в кишечнике они приобретают способность распространения другими путями, в т.ч. 'инструментально-контактным с последующим паразитированием в ранах. Таким образом, предполагается появление у S.infantis свойств возбудителя гнойно-септической инфекции в фазу эпидемического спада.

Высевы S.infantis из ран наблюдались в 6 из 13 хирургических отделений, где были зарегистрированы случаи сальмонеллёза, вызванного этим сероваром. Достоверно наиболее часто S.infantis из ран высевалась у пациентов планового хирургического отделения. Очевидно, попадание S.infantis в раны не имеет строгой зависимости от обсеменения ею кишечника и может являться самостоятельным процессом, а не только следствием контаминации раны кишечным содержимым во время операции. Это подтверждают и следующие факты: отсутствие высева возбудителя из кишечного содержимого у половины пациентов, имевших его в раневом отделяемом, отсутствие типичной клиники кишечной инфекции у части пациентов, а также то, что у 7 человек раны вовсе не были связаны с повреждением желудочно-кишечного тракта, а располагались на других частях тела

Перевязки являются наиболее опасной манипуляцией по возможности инфицирования ран S.infantis. Из всех наблюдавшихся нами случаев только у 4 пациентов сальмонелла выделялась из раны непосредственно на операции. Трое пациентов вообще не подвергались оперативному вмешательству, им выполнялись только перевязки. В остальных случаях сальмонелла выделялась из ран на 5- 46-е сутки послеоперационного периода (в среднем 17,3 суток после операции), причём у 8 из этих пациентов имелись предварительные анализы, в которых S.infantis отсутствовала.

Возможность контаминации раны S.infantis предположительно реализуется тремя путями: попадание с кишечным содержимым при операциях на желудочно-кишечном тракте; гематогенно при генерализации сальмонеллёзной инфекции; инструментально-контактным путём через инструментарий и руки персонала при выполнении медицинских манипуляций на ранах.

Характеристика популяции Salmonella infantis по признаку ее резистентности к антибиотикам представляет в данном случае особый интерес. В отличие от типичной полирезистентности Salmonella typhimurium, внутрибольничная ^ популяция Salmonella infantis оставалась гетерогенной по этому признаку во все периоды развития эпидемического процесса. Изучение чувствительности 560 штаммов Salmonella infantis к 12 антибиотикам выявило, что 99% из них чувствительны к офлоксацину, 96.5% - к ципрофлоксацину, 96.5% - к цефотаксиму, 89% - к цефалексину, 98.7% - к полимиксину, 55.2% - к гентамицину. В многолетней динамике изменения в состоянии резистентности произошли только к гентамицину. Если в начале 90-х годов доля чувствительных к гентамицину культур была 94% и выше, то с 1996 года она стала постепенно уменьшаться, и в 2001 году все выделенные культуры Salmonella infantis были устойчивы к данному препарату.

Летальность от госпитального сальмонеллёза, вызванного S.infantis, составила 2,8± 0,9%. Это значительно выше, чем в целом для сальмонеллёзов, но тем не менее в 2 раза ниже, чем при сальмонеллёзе, вызванном S.typhimurium. Вне зависимости был сальмонеллёз, вызванный S.infantis, признан основной причиной смерти или нет, его присоединение всегда вызывало утяжеление общего состояния пациента.

При организации системы профилактических и противоэпидемических мер при внутрибольничном сальмонеллёзе, вызванном Salmonella infantis, необходимо решение следующих задач:

- организация выявления и регистрации сальмонеллёзов в стационаре;

- оценка эпидемического благополучия стационара по сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis;

- выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, групп, периодов и факторов риска;

- динамическое наблюдение за эпидемиологически значимыми свойствами Salmonella infantis и выявление предвестников эпидемического неблагопо- < лучия;

- разработка и организация профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиологической диагностики;

- контроль выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий и их коррекция;

-оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Особенности организации выявления и регистрации сальмонеллёзов в стационаре заключаются в мониторинге диарейного синдрома независимо от генеза его возникновения у пациентов. Получая ежедневную информацию об общем количестве таких диарей в отделениях, госпитальный эпидемиолог может оперативно сравнивать её с пороговым уровнем, который рассчитывается на основании ретроспективного анализа распространенности диарейного синдрома у пациентов соответствующих отделений в периоды эпидемического благополучия. Превышение этого уровня в 2 и более раз в наших наблюдениях имело прямую корреляцию с активизацией эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis. При возникновении такой ситуации госпитальному эпидемиологу необходимо активно начинать выявление инфекционного компонента в начавшемся росте числа диарей с целью определения вероятных источников инфекции.

Важную информацию о распространении сальмонеллёзной инфекции в стационаре дают бактериологические обследования пациентов. Однако назначение их должно быть целенаправленным: либо по клиническим показаниям у пациентов с подозрением на острую кишечную инфекцию, либо по эпидемиологическим — у контактных лиц в очаге. Выявляемость возбудителей острых кишечных инфекций при таких исследованиях достигает 7,4%. Целесообразность сплошного обследования вновь поступающих в стационар пациентов старше 3-х лет сомнительна, т.к. высеваемость возбудителей острых кишечных ! инфекций составляет всего 0,3% по семейству Enterobacteriaceae и 0,1% по Salmonella infantis.

Профилактические бактериологические обследования персонала малы информативны. Даже при обследовании по эпидемиологическим показаниям количество выявленных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди сотрудников составляет лишь 4,3% от числа внутрибольничных случаев среди пациентов, тогда как при сальмонеллёзе, вызванном Salmonella typhi-murium, этот показатель достигает 30%. Чаще всего случаи сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, у сотрудников выявляются в момент наибольшей активизации эпидемического процесса и протекают в виде бактерионосительства. В связи с этим обследование персонала информативно в очень короткий промежуток времени и имеет смысл только при регистрации случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, среди пациентов. Дополнительную информацию об эпидемической ситуации может дать определение уровня антител в сыворотке крови у персонала с групповым (Q) эритроцитарным диагности-кумом в РПГА. Увеличение в динамике количества серопозитивных лиц свидетельствует о возможной активизации скрыто протекающего эпидемического процесса, вызванного Salmonella infantis.

Поскольку особенностью контактно-бытового пути передачи при данной инфекции является то, что реализация его происходит преимущественно при тесных контактах на ограниченном участке времени и места («кроткий» контактно-бытовой путь передачи), чаще всего передача возбудителя возможна между пациентами одной палаты, а также при параллельном выполнении манипуляций по уходу нескольким пациентам одним персоналом. В связи с этим точками контроля для выявления факторов контактно-бытового пути передачи должны являться предметы, непосредственно соприкасающиеся с возможным источником инфекции.

Результативность смывов с внешней среды стационара сильно зависит от методики проведения бактериологических анализов. Многочисленные (171885 проб за 14 лет наблюдений) смывы на условно-патогенную микрофлору, проводимые в отделениях в плановом порядке, не выявили находок Salmonella infantis даже в периоды интенсивного подъёма заболеваемости. Очевидно, что неселективные питательные среды, в которые забираются пробы при таких исследованиях, мало подходят для роста и накопления сальмонелл. Более адекватной является методика отбора смывов с внешней среды на специальные питательные среды, в частности на селенитовый бульон, хотя эффективность таких смывов тоже не превышает 2,5%.

Спецификой внутрибольничного сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, является способность возбудителя использовать для своего распространения пути и факторы передачи, связанные с лечебно-диагностическим процессом. Поэтому эпидемиологическая диагностика искусственных путей передачи Salmonella infantis должна быть обязательной, особенно в хирургических отделениях.

В результате проведенного исследования установлены предвестники эпидемического неблагополучия по внутрибольничному сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis. К ним относятся:

- двукратное превышение уровня заболеваемости диарейным синдромом;

- выявление в течение 7 дней двух случаев сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, в разных функциональных подразделениях больницы;

- выявление Salmonella infantis с нетипичной локализацией инфекционного процесса.

- выделение возбудителя из внешней среды стационара в первичных очагах сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis .

Выявление хотя бы одного из указанных признаков ухудшения эпидемической ситуации должно служить основанием для введения дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Выявление признаков эпидемического неблагополучия в ходе оперативного анализа требует расширения круга контактных лиц из числа пациентов и их обследования на носительство Salmonella infantis; обследования на носительство Salmonella infantis персонала отделения; максимальной выписки пациентов из отделения (отделений); проведения внеплановой заключительной дезинфекции и усиления дезинфекционного режима в стационаре; прекращения приёма пациентов в отделение.

Установлена сильная прямая корреляционная связь между интенсивностью проявлений эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного Salmonella infantis, и временем пребывания пациента в стационаре. С каждым днем пребывания в стационаре риск внутрибольничного инфицирования возрастал на 6%. Наблюдалась зависимость между частотой возникновения вторичных очагов внутрибольничного сальмонеллеза от численности пациентов в палате и регулярности обучения персонала мерам антиинфекционной защиты. Отсюда следует, что сокращение времени пребывания пациента в стационаре и численности пациентов в палате, систематическое обучение персонала следует считать приоритетными мерами профилактики.

Критериями эффективной работы системы профилактики за внутриболь-ничным сальмонеллёзом, вызванным Salmonella infantis являются: отсутствие вспышечной заболеваемости сальмонеллезом, вызванным Salmonella infantis; отсутствие внутрибольничных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis, в спорадической заболеваемости данной инфекцией; отсутствие летальных случаев сальмонеллёза, вызванного Salmonella infantis; снижение экономических затрат на мероприятия по госпитальному сальмонеллёзу, вызванному Salmonella infantis.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Демин, Игорь Аркадьевич, 2004 год

1. Адуева, Н.Н. Клинико-эпидемиологичеекая характеристика сальмонеллёза, обусловленного S.typhimurium, у новорожденных / Н.Н. Адуева, А.Б. Тебекин, О.А. Синицина // Эпидемиология и профилактика инфекционных болезней. Горький, 1980. — С.52-58.

2. Акимкин, В.Г. Нозокомиальный сальмонеллёз взрослых / В.Г. Акимкин, В.И. Покровский М.: Издательство РАМН, 2002. - 136с.

3. Акимкин, В.Г. Клинико-эпидемиологические особенности нозокомиально-го сальмонеллёза у взрослых: Лекция / В.Г. Акимкин. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999.- 48с.

4. Акимкин, В.Г. Нозокомиальный сальмонеллёз как самостоятельная нозологическая форма инфекционной патологии человека / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - №2. - С.49-53.

5. Акимкин, В.Г. Эпидемиология и профилактика нозокомиального сальмонеллёза в стационарах для взрослых / В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - №3. - с.18-24.

6. Алиева, Г.Р. Клинико-эпидемиологичеекая характеристика сальмонеллёзов у детей / Г.Р. Алиева // Мед. журн. Узбекистана. 1985. - №3. - С.13-14.

7. Арбузова, В.А. Проблемы современных сальмонеллёзов / В.А. Арбузова // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда эпидемиологов и микробиологов. -М., 1978. С.92-97.

8. Арбузова, В.А. Итоги многолетних наблюдений за циркуляцией биологически неоднородных вариантов сальмонелл тифимуриум / В.А. Арбузова, JI.A. Кафтырева, И.Г. Чиракадзе // Пищевые токсикоинфекции. Саратов, 1979.-С.26-28.

9. Арбузова, В.А. К этиологии острых кишечных заболеваний новорожденных / В.А. Арбузова, В.В. Кузьменко // Труды ЛНИИЭМ им. Пастера. -1968. Т.ЗЗ. - С.200-209.

10. Беляков, В.Д. Проблемы внутрибольничных инфекций / В.Д. Беляков, JI.A. Ряпис, Г.Д. Каминский // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1990. - №4. - С.98-103.

11. Биглхол, Р. Основы эпидемиологии / Р. Биглхол, Р. Бонита, Т. Колстрем. -ВОЗ, Женева, 1994.

12. Биологическая характеристика сальмонелл тифимуриум различного происхождения / Т.П. Хахарева, Г.Н. Белова, Т.П. Шевлягина и др. // Острые кишечные инфекции. JI.,1982. - Вып.6. - С.76-80.

13. Блюгер, А.Ф. Сальмонеллёз / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий, З.Ф. Теребко-ва. Рига, 1975.- 180с.

14. Больничная гигиена: гигиена учреждений здравоохранения и социального обеспечения / Под ред. В. Войфена, Ф. Оберстера, А. Крамера: Минск: Беларусь, 1984. - 464с.

15. Бродов, Л.Е. О нозопаразитической форме сальмонеллёза / Л.Е. Бродов, В.В. Малеев, Н.Д. Ющук // Журн. микробиологии, эпидемиологиии иммунологии. 1996. - №1. - С.78-80.

16. Брусина, Е.Б. Современное представление об эпидемиологии госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии (Литературный обзор) / Е.Б. Брусина. Кемерово, 1996-20с.

17. Бухарин, О.В. Персистенция патогенных бактерий / О.В. Бухарин. — М: Медицина, 1998.-367с.

18. Бухарин, О.В., Сальмонеллы и сальмонеллёзы / О.В. Бухарин, Ю.Д. Каган,

19. A.Л. Бурмистрова. Екатеринбург, 2000. - 258с.

20. Бухарин, О.В. Бактерионосительство / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов. — Екатеринбург, 1996. 208с.

21. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001. - 392с.

22. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. Р. П. Венцела. М.: Медицина, 1990. - 656 с.

23. Внутрибольничные инфекции: проблемы и перспективы / Н.А. Семина.,

24. B.В. Ковалева, Н.С. Прямухина, Л.А. Генчиков и др. // Госпитальные инфекции и лекарственная устойчивость микроорганизмов: Сб. науч. тр.- М., 1992.-С.З-6.

25. Воронцова, Н.А. Клиника сальмонеллёза с летальным исходом у детей / Н.А. Воронцова // Педиатрия. 1981. - №7. - С.25-26.

26. Гаранин, Б.А. Чувствительность сальмонелл к антибиотикам за 1975-1979 гг. и особенности её у S.typhimurium / Б.А. Гаранин // Антибиотики. — 1981. №4. - С.271-274.

27. Гланц, С. Медико-биологическая статистика.: Пер. с англ. / С. Гланц. — М.: Практика, 1998. 459с.

28. Грешило, М.С. Сальмонеллёзное бактерионосительство у детей / М.С. Грешило, Е.Д. Силина // Вопр. охраны материнства и детства. 1973. -№12. - С.21-24.

29. Гриценко, Р.И. Микробиологический контроль за циркуляцией возбудителя при внутрибольничном сальмонеллёзе / Р.И. Гриценко, И.М. Бокотей, С.И. Дрозд//Кишечные инфекции.-Киев, 1988. Вып. 20. - С.16-18.

30. Дмитровская, Т.И. Сальмонеллёз в условиях Алма-Аты / Т.И. Дмитровская, М.А. Досабаева, З.С. Демиденко // Здравоохр. Казахстана. — 1991. -№5. С.11-12.

31. Зарицкий, A.M. Сальмонеллёзы / A.M. Зарицкий. Киев: Здоровья, 1988. -160с.

32. Значение антибиотикорезистентности возбудителей сальмонеллёза в эпидемиологии и тактике борьбы с инфекцией / И.Н. Блохина, Т.Н. Белова, Т.П. Хахарева и др. // Антибиотики. 1984. - №2. - С.112-116.

33. Зыкова, В.В. Эпидемиологическая и социально-экономическая значимость внутрибольничных сальмонеллёзов. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Караганда, 1984.- 16с.

34. Каган, Ю.Д. Сальмонеллёзная инфекция в детском возрасте: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.Д."Каган. Екатеринбург, 1992. - 44с.

35. Канев, Э.Ф. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных заболеваний сальмонеллёзом в Коми АССР / Э.Ф. Канев // Острые кишечные инфекции. Л., 1980. - Вып. 4. - С.48-51.

36. Кафтырева, Л.А. Сравнительное изучение сальмонелл тифимуриум, выделенных от детей из различных очагов / Л.А. Кафтырева // Острые кишечные инфекции. Л., 1983. - Вып.7. - С.75-78.

37. Килессо, В.А. К вопросу об эволюции эпидемического процесса сальмонеллёзов / В.А. Килессо // Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. М., 1979. - С. 102-106.

38. Килессо, В.А. Особенности эпидемиологии и профилактики сальмонеллёзов у детей / В.А. Килессо, Е.И. Выдрина // Сальмонеллёзы у детей. Саратов, 1979. - С.10-11.

39. Килессо, В.А. Внутрибольничное заражение сальмонеллёзом / В.А. Килессо, Е.Н. Стерлина, И.А. Кауфман //Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней (Сальмонеллёзы). Саратов, 1976. - С.30-36.

40. Килессо, В.А. Госпитальный сальмонеллёз / В.А. Килессо,-Б.Л. Черкасский, С.Ш. Рожнова // Эпидемический процесс как социально-экологическая система: Сб. науч. тр. — М., 1986. — С.50-56.

41. Клинико-микробиологическая характеристика сальмонеллёза Хайфа у детей / Л.Ф. Жукова, М.Р. Стрельникова, М.А. Ермолаева-Маковская и др. // Кишечные инфекции. Л., 1987. - Вып. 13. - С. 119-123.

42. Клинико-эпидемиологическая характеристика сальмонеллёза. / В.И. Рябов, А.П. Малюгина, В.П. Петрова и др. // Сов. медицина. 1988. - №8. - С.75-77.

43. Ковалева, Е.П. Особенности эпидемиологии и профилактики сальмонеллёзов / Е.П. Ковалева. М., 1985. - 175с.

44. Koвaлeвaj Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций / Е.П. Ковалева, Н.А. Семина. М.: ТОО "Рарочъ", 1993. - С. 228.

45. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций. — М., 1999.

46. Коротеев, А.И. К эпидемиологии R-плазмид энтеробактерий / А.И. Коро-теев, Т.В. Мальцева, З.В. Шишкина // Острые кишечные инфекции. Л., 1987. - Вып.11. - С.35-39.

47. Котов, А.И. Особенности эпидемического процесса сальмонеллезов, обусловленных разными сероварами сальмонелл / А.И. Котов, А.А. Коваль, В.И. Луганская // Кишечные инфекции. 1983. - Вып. 15. - С.44-49.

48. Котов, А.И. Некоторые аспекты формирования внутрибольничных очагов сальмонеллёзов / А.И. Котов, Е.Н. Курилов // Кишечные инфекции. — 1981. -Вып. 13. -С.43-45.

49. Красильников, А.П. Антисептики и дезинфектанты как факторы риска развития ятрогенных (внутрибольничных) инфекций / А.П. Красильников, Е.И. Гудкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1994.- №3.-С.119-126.

50. Лебедев, Н.И. Сальмонеллёзы / Н.И. Лебедев. Минск: Наука и техника, 1980.-210с.

51. Лебедев, Н.И. Значение серовара сальмонелл и биологических свойств возбудителя в эпидемическом процессе сальмонеллёзов / Н.И. Лебедев, Л.П. Плахотя // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1986. №8. - С.24-28.

52. Лекарственная резистентность сальмонелл и её значение в клиническом течении сальмонеллёзов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №4. - С.37.

53. Либанов, А.С. Опыт работы по предупреждению распространения нозо-комиального сальмонеллёза / А.С. Либанов, А.А. Ли, Н.П. Медведева //

54. Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. - Т.З. - С.152-153.

55. Лившиц, М.Л. Госпитальные инфекции: проблемы и пути решения / М.Л. Лившиц, Е.Б. Брусина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1996. - №1. - С.22-24.

56. Лошонцы, Г. Внутрибольничные инфекции / Г. Лошонцы. М.: Медицина, 1978-452с.

57. Магадей, М.В. Особенности сальмонеллёзов в республике Молдова в разные периоды эпидемического неблагополучия / М.В. Магадей, В.Н. Слю-сарь, С.Ш. Рожнова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1993. - №3. - С.43-48.

58. Малышкин, А.П. Антилизоцимная активность сальмонелл: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Малышкин. — Челябинск, 1986. 22с.

59. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 385с.

60. Методические указания по лабораторной диагностике, эпидемиологии и профилактике сальмонеллёзов / Под ред. В.И. Покровского. М., 1974. -68с.

61. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями: Утверждены МЗ СССР за № 04723/3 от 17.12.84.

62. Методы санитарно-микробиологического исследования объектов окружающей среды / Под ред. Г.И. Сидоренко. М.: Медицина, 1978.-224 с.

63. Минсбарг, Ц.Я. Сальмонеллёз тифимуриум / Ц.Я. Минсбарг. — Кишинёв, 1984.- 161с.

64. Навашин, С.М. Рациональная антибиотикотерапия: Справочник / С.М. На-вашин, И.П. Фомина. М.: Медицина, 1982. - 486 с.

65. Некоторые аспекты внутрибольничного распространения сальмонеллёзов / В.А. Килессо, Н.В. Воротынцева, Е.И. Выдрина и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. Саратов, 1976. - С. 15-20.

66. Новгородская, Э.М. Сальмонеллёзы человека и борьба с ними / Э.М. Новгородская // Труды ИЭМГ им. Пастера. 1960. - Т.21. - С.105-129.

67. Носов, С.Д. Сальмонеллёз актуальная проблема инфекционной патологии детского возраста / С.Д. Носов // Педиатрия. — 1986. - №5. - С.65-67.

68. Облапенко, Г.П. Эпидемиологические особенности современных сальмонеллёзов / Г.П. Облапенко // Острые кишечные инфекции. JL, 1980. -Вып.4. - С.12-19.

69. Особенности внутрибольничного сальмонеллёза у детей / JI.B. Феклисова, В.А. Мохова, Е.И. Титова и др. // Педиатрия. 1980. - №3. - С.62-63.

70. Пак, С.Г. Сальмонеллёз / С.Г. Пак, М.Х. Турьянов, М.А. Пальцев. М.: Медицина, 1988. - 304с.

71. Покровский, В.И. Внутрибольничные инфекции / В.И. Покровский // Терапевт. арх. 1988.- №11. - С.3-6.

72. Покровский, В.И. Сальмонеллёзы: Этиология, эпидемиология, клиника, профилактика / В.И. Покровский, В.А. Килессо, Н.Д. Ющук. Ташкент: Медицина, 1989 - 344с.

73. Покровский, В.И. Сальмонеллёзы: Метод, рекомендации / В.И. Покровский, Б.Л. Черкасский. М.,1995. - 224с.

74. Попова, Л.М. Сальмонеллёзы за рубежом / Л.М. Попова, Н.А. Чайка // Острые кишечные инфекции. Л., 1982. - Вып. 6. - С.31-41.

75. Постовит, В.А. Сальмонеллёз / В.А. Постовит // Особенности течения инфекционных болезней у лиц пожилого и старческого возраста. — JL, 1982. — С.86-112.

76. Постовит, В.А. Особенности клинического течения сальмонеллёза у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Постовит, К.Н. Иванов // Врач. дело. 1982. - №3. - С.111-114.

77. Предэпидемическая диагностика и профилактика госпитального сальмонеллёза: Метод, указания / Ф.Н. Шубин, Н.И. Ковальчук, Н.А. Кузнецова и др. Владивосток, 2001. - 23с.

78. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.85. Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ.

79. Профилактика внутрибольничных инфекций / Под ред. Е.П. Ковалёвой, Н.А. Сёминой. М., 1993. - 147с.

80. Рачковская, Ю.К. Инфицированность предметов обихода детских стационаров / Ю.К. Рачковская, Л.Г. Плаксина, B.C. Лаврушко // Острые кишечные инфекции. Л., 1981. - Вып.5. - С.67-70.

81. Рожнова, С.Ш. Значение плазмид в эволюции возбудителей и эпидемического процесса внутрибольничных сальмонеллёзов / С.Ш. Рожнова, Л.А. Кафтырева / Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №5. - с.25-27.

82. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: в 2-х т. М.: Медицина, 1993. - 928с.

83. Ряпис, Л.А. Проблемы номенклатуры и классификации сальмонелл и сальмонеллёзов / Л.А. Ряпис, В.Д. Беляков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1995. - №4. - С.115-118.

84. Сироко, И.А. Заготовка и использование фибринолизной крови и посмертных тканей / И.А. Сироко, С.В.Рыжков, Ю.Л. Кулешов. Л.: Медицина, 1966.-243с.

85. Сальмонеллёзы у детей раннего возраста: эпидемиология, профилактика, клиника, лечение и лабораторная диагностика: Методические рекомендации / В.А. Арбузова, J1.A. Кафтырева, Н.А. Курносова и др. М., 1980. -121с.

86. Сальмонеллёзы: результаты и перспективы научных исследований / В.И. Покровский, В.А. Килессо, Н.Д. Ющук и др. // Сов. медицина. 1981. - №5. - С.3-8.

87. Саморегуляция паразитарных систем / В. Д. Беляков, Д. Б. Голубев, Г. Д. Каминский и др. Л., 1987. - 238 с.

88. Семина, Н.А. Внутрибольничные инфекции / Н.А. Семина, В.П. Ковалева, Е.Д. Тихомиров // Эпидемиология инфекционных болезней: Руководство / Под ред. В.И. Покровского. М., 1991. - С.452-462.

89. Семина, Н.А. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / Н.А. Семина, В.П. Ковалева, J1.A. Генчиков // Педиатрия. 1995.-№4.-С.74-76.

90. Сёмина, Н.А. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / Н.А. Сёмина, Н.С. Прямухина, H.J1. Жилина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1995. - №2. - с.30-34.

91. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: Пер. с болг. / Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 419с.

92. Сергевнин, В.И. Современные тенденции в эпидемиологии сальмонеллёзной инфекции и научно-методические основы эпизоотолого-эпидемиологического надзора: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.И. Сергевнин. — Омск, 1995 — 45с.

93. Серовары и чувствительность сальмонелл, выделенных из различных источников / А.Г. Бойцов, JI.A. Липатова, Н.С. Козлова и др. // Острые кишечные инфекции. Л., 1986. - Вып.10. - С.93-95.

94. Сидоренко, С.В. Ципрофлоксацин в лечении кишечных инфекций бактериальной природы / С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. —1997. №6. - С.26-33.

95. Современное состояние эпидемиологии, клиники и лечения сальмонеллёза: Информ. письмо Минздравмедпрома России. — М., 1995.

96. Справочник госпитального эпидемиолога. М.,1999. - 365с.

97. Тайц, Б.М. Инфекционный контроль в лечебно—профилактических учреждениях / Б.М. Тайц, Л.П. Зуева. М., 1998.-295с.

98. Требовля, С.И. Об этиологии респираторного синдрома при сальмонеллёзе у детей / С.И. Требовля, Л.Б. Королёва, М.Е. Сухарева // Педиатрия. 1981. - №7. - С.27-30.

99. Феклисова, Л.В. Внутрибольничный сальмонеллёз у детей / Л.В. Феклисо-ва // Сальмонеллёзы у детей. Саратов, 1979. - С.67-69.

100. Фильчаков, И.В. Клинико-эпидемиологические аспекты носительства сальмонелл / И.В. Фильчаков, И.Н. Руденко, Г.П. Демченко // Кишечные инфекции. Киев, 1988. - С.118-120.

101. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера,1998.-352с.

102. Черкасский, Б.Л. Системный подход в эпидемиологии / Б.Л. Черкасский. — М., 1988,- 186с.

103. Черкасский, Б.JI. Современные особенности сальмонеллёзов в СССР / Б.Л. Черкасский, С.Ш. Рожнова, О.А. Христюхина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1991. - №1. - С.32-36.

104. ПО.Шахлин, Е.В. Сальмонеллёзная инфекция в хирургических отделениях городской больницы / Е.В. Шахлин, Р.А. Трунилина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2001. - №5. — С.118-119.

105. Шляхов, Э.Н. К эпидемиологии антропонозного сальмонеллёза / Э.Н. Шляхов, В.Н. Бену // Материалы конф. Современные проблемы сальмонеллёзов и вакцинопрофилактика кори. М.- Ереван, 1976. - С.43-45.

106. Шрамова, Е. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Чехословакии, выявленная по методике ВОЗ / Е. Шрамова, А. Бартяньова, С. Болек // Госпитальные инфекции и лекарственная устойчивость микроорганизмов: Сб. науч. тр.- М., 1992.-C.il.

107. Шур, И.В. Заболевания сальмонеллёзной этиологии / И.В. Шур. М.: Медицина, 1964. - 226с.

108. Эпидемиологический надзор за лекарственной устойчивостью основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний и тактика антибактериальной терапии: Метод, руководство / В.И. Покровский, Н.А. Сёмина, И.П. Фомина и др. М.,1991. - 48с.

109. Эпидемиологическое значение этиологического фактора при сальмонел-лёзе / Н.А. Чернышова, Н.А. Курносова, З.Н. Ермоленко и др. // Острые кишечные инфекции. Л., 1982. - Вып.6. - С.46-52.

110. Эпидемиология, клиника и профилактика сальмонеллёзов как госпитальной инфекции / В.А. Килессо, Н.В. Воротынцева, Е.И. Выдрина и др. // Пищевые токсикоинфекции. Саратов, 1979. — С.45-46.

111. Эпидемические маркёры S.enteritidis. / В.И. Сергевнин, Е.А. Печугина, Н.Д. Поздеева и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1993. -№6.-С.49-50.

112. Юдинская, Н.М. Биологические свойства сальмонелл у детей раннего возраста / Н.М. Юдинская, Г.А. Савченко, Ю.И. Литинский // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1984. №4. — с.37-40.

113. Ярков, А.Н. Субклиническая форма и бактерионосительство при сальмо-неллёзах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Ярков. Новосибирск, 1980.-23с.

114. Яфаев, Р.Х. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. Л., Медицина, 1989. - 168 с.

115. A large community outbreak of salmonellosis caused by intentional contamination of restaurant salad bars / T.J. Torok, R.V. Tauxe, R.F. Wise, et al. // JAMA. 1997. - V. 278, №5. - P. 389-395.

116. A purulent pericarditis caused by Salmonella typhimurium / F. Can, M. Demir-bilek, B. Erdem et al. // J. Med. Microbiol.- 2004. V.53. - P.1051-1052.

117. A studi of nosocomial diarrhea in Calcutta / A.S. Das, D.N. Mazumder, D. Pal // Indian J. Gastroent. 1996. - V. 15, N. 1. - P. 12-13.

118. A three-way ribotyping scheme for Salmonella serotype Typhimurium and its usefulness for phylogenetic and epidemiological purposes / B. Guerra, E. Landeras, M. A. Gonzalez-Hevia et al. // J. Med. Microbiol. 1997. - V.46 -P.307-313.

119. A unique plasmid profile charactering salmonelle enteritidis isolated from patients and employees in a hospital / H. Sorum, K. Bovre, G. Bucholm et al. // Armis. 1990. - V. 42, №1. - P. 25-29.

120. Abbot, S.L. Urinary Tract Infections Associated with Nontyphoidal Salmonella Serogroups / S.L. Abbot, B.A. Portoni, J.M. Janda // J. Clin.Microbiol. 1999. -V.12. - P.4177-4178.

121. Altecruse, S.F. Emerging Foodborne Diseases / S.F. Altecruse, M.L. Cohen, D.L. Swerdlow // Emerging Infect. Dis. 1997. - V.3, N.3. - P.285-293.

122. Altecruse, S.F. Emerging Foodborne Diseases / S.F. Altecruse, M.L. Cohen, D.L. Swerdlow // Emer. Infect. Dis. 1997. - V.3. - P.285-293.

123. Amusz, Z. Salmonelloszy 1984rok / Z. Amusz // Przegl. Epidemiol. - 1986. -V.40, N.l. - P.345-347.

124. An outbreak of extended-spectrum beta-laktamase-producting Salmonella sen-ftenberg in a borns ward / G. Revathi, K.P. Shannon, P.D. Stapleton et al. // J.Hosp. Infekt. 1998. - V.40, N.4. - P.295-302.

125. An insidious nosocomial outbreak due to Salmonella enteritidis / C. Guallar, J. Ariza, M.A. Dominguez et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2004. -V.25, N.l. - P.10-15.

126. An outbreak of multidrug resistant Salmonella typhimurium in a nursery / A. Kumar, G. Nath, B.L. Bhatia et al. // Indian Pediatr. 1995. - V.32, N.8. -P.881-885.

127. An outbreak of Salmonella serotype Saintpaul in a children's hospital / R. Bornemann, D.M. Zerr, J. Heath et al. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. -2002. №11.- P.671-673.

128. An outbreak of Salmonella typhimurium at a teaching hospital / B. McCall, J.G. McCormack, R. Stafford et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999. -V.20, N.l. -P.55-56.

129. Animal by products contaminated with Salmonella in the diets of lactating diari cows / J.B. Bender, S. Sreevatsan, R.A. Robinson et al. // J. Diari. Sci. 1997. -V.90, N.l 1. - P.279-283.

130. Anusz, Z. Lakazenia szpitalne wywolane przezpaleczki Salmonella W. Posce w latach 1972-1977. / Z.Anusz // Przelg. Epidem. 1979. - T.33. - S. 9-27.

131. Aplication of molecular methods to a nosocomial outbreak of Salmonella enteritidis phage type 4. / A.A. Rushdy, R. Wall, C. Seng et al. // J.Hosp. Infekt. -1997. V.36, N.2. - P. 123-131.

132. Arman, D. In vitro activiti of light antibiotic against Salmonella and Shigella species / D. Arman, A. Willke, D. Tural // Eur.J.Epidem. 1994. - V. 10, №3. -P.345-347.

133. Artritis septica рог Salmonella no typhi / S.J. Centelles, D.J.L. Quiles, T.F. Vargas et al. // An. Esp. Pediaatr. 1997. - V.46, N.l. - P.60-62.

134. Biochemical and molecular characterization of Salmonella serovar enteritidis phage type-4 isolated from food poisoning outbreak in Tokia / J. Kusunoki, A. Kai, Y. Yanagawa et al. // Kansenshogeku Zasshi. 1997.- V.71, N.8.- P.730-731.

135. Bishai, W.R. Food poisoning syndromes / W.R. Bishai, C.L. Sears // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1993. - V.22, N.3. - P.579-608.

136. Blaser, M.J. A review of human salmonellosis. I. Infectiv dose / W.R. Bishai,

137. C.L. Sears // Rev.Infect. Dis. 1982. - Vol.4. - P. 1096-1106.

138. Bruhakk, O. Ikke-tyfoid Salmontlaatitt / O. Bruhakk, J.N. Bruun // Tidsskr. Nor. Lageforen. 1993. - V.l 13, N.4. - P.457-458.

139. Caldwell, A.L. The Salmonella typhimurium virulence plasmid encodes a positive regulator of plasmid encoded virulence gene / A.L. Caldwell, P.A. Gulig // J.Bacteriol. 1991. - V.173, N.4. - P.7176-7185.

140. Caracteristicas de las copos de Salmonella typhimurium multiresistantes produc-tores de infectiones cruzadas on hospitales pediatricas / F. Schelotto, C. Pivas, Alia de Montero et al. // Rev. Latinoamer. Microbiol. 1975. - V.l7, N1. - P.9-16.

141. Caused by Salmonella enterica Serotype Brandenburg / P. Bjorkman, A. Nils-son, K. Riesbeck // J. Clin. Microbiol.- 2002. V.40, N.4. - P.3530-3531.

142. Changing patterns of salmonella serovars / A.T. Travechio, S.A. Fernandes,

143. D.C. Neves et al. // Rev. Inst. Med. Trop. San-Paulo. 1996. - V.38, N.5. -P.315-322.

144. Chen, Z.D. Study of etiology inpatients in Suixan country of east Henan / Z.D. Chen, X.S. Chen, H. Lu // Chung. Hua. Liu. Hsing. Ping.Ysueh. Tsa.Clin. -1996. V.17, N.5. - P.272-274.

145. Chiu, C.H. Predictors for extraintestinal infection of non-typhoidal salmonella in pacient without AIDS / C.H. Chiu, T.Y. Lin, J.T. Ou // The Intern. J. Clin. Prac.- 1999. V.53. - P.161-164.

146. Chiu, C.H. Prevalence of the Virulence Plasmids of Nontyphoid Salmonella in the Serovars Isolated from Humans and Their Association with Bacteremia / C.H. Chiu, T.Y. Lin, J.T. Ou // Microbiol. Immunol. 1999. - V.43. - P.899-903. .

147. Clinical and microbiological features of non-typhoid salmonellosis in pacient with HIV-infection / R. Manfredi, A. Nanetti, M. Ferri et al. // Mediterr. J. Infect. Parasit Dis. 1994. - V.9, N.3. - P.165-170.

148. Cloning and molecular characterization of a gene involved in Salmonella adherence and invasion of cultured epithelial cell / R.M. Altmeyer, J.K. McNern, J.C. Bossio et al. // Mol. Mikrobiol. 1993. - V.7 - P.89-98.

149. Crados, B.O. Salmonellosis infantia hospitalaris / B.O. Crados, S.W. Flores, N.N. Dominguer// Bd. Ofis. Sanit. Panamer. 1977. - V. 52, N3. - P. 216-220.

150. CTX-M-5, a novel cefotaxime-hydrolyzing beta-lactamase from outbreak of Salmonella typhimurium in Latvia / P.A. Bradforrd, Y. Yang, D. Sahm // Antim-icrob. Agent Chemoter. 1998.- Vol.42, N.8.- P. 1980-1984.

151. D'Aous, t J.Y. Salmonella and the intrnational food trade / J.Y. D'Aoust // Int. J. Food. Microbiol. 1994. - V.24, N. 1-2. - P. 11-31.

152. D'Aoust, J.Y. Pathogenicity of foodbome Salmonella / J.Y. D'Aoust // Intern. J. Food Microbiol.- 1991. V.12. - P.17-40.

153. Dose response effects in an outbreak of Salmonella enteritidis / E.D. Mintz, M.Z. Catter, J.L. Hadler et al. // Epidemiol.Infect. - 1994. - V. 112, №1. - P.13-23.

154. Dube, S.D. Non typhoidal Salmonella infection in Zambia infants / S.D. Dube, A.G. Bhagwat // Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 1993. - V. 77, №3. -P.336-337.

155. Emergence of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype typhimurium phage-type DTI04 among salmonellae causin enteritis in Israel / E. Metzer, V. Agmon, N. Andoren et al. // Epidemiol. Infect. 1998. - V.121, N.2. - P.555-559.

156. Epidemiological analysis of bacterial strains involved in hospital infection in a university hospital from Brazil / B.A. Moraes, C.A. Cravo, M.M. Loureiro et al. // Rev. Inst. Med. Trop. San Paulo. 2000. - V.42, N.4. - P.201-207.

157. Epidemiological study of human salmonellosis during 1991-1996 in southern Taiwan / Y.H. Chen, T.P. Chen, J.J. Tsai et al. // Kao Hsiung I Hsueh Ко Hsueh Tsa Chih. 1999. - Vol.15, №3. - P. 127-136.

158. Etude bacterilogique et clinique d'une epidemie a Salmonella wien dans une unide hospitaliere de pediatric / A. Piroton, D. Recour-Brumione, S. Delhalle et al. // Rew. Med. Liege. 1977. - V. 32, №3. - P.79-86.

159. Fierer, J. Non-typhoid Salmonella: a review / J. Fierer, M. Swancutt // Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 2000. - V.20. - P. 134-157.

160. Fierer, J. Non-typhoid Salmonella: a review / J. Fierer, M. Swancutt // Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 2000. - V. 20. - P. 134-157.

161. Fierer, J. Diverse virulence traits underlying different clinical outcomes of Salmonella infection / J. Fierer, D. Guiney // J. Clin. Invest.- 2001. V. 107. - P.775-779.

162. Foodborn salmonellosis / T.M. Gomez, Y. Motaqemi, S. Miyagava et al. // World. Health. Stat.Q. 1997. - V.50, N.l-2. - P.81-89.

163. Ghadage, D. Outbreak of neonatal meningitis caused by Salmonella enterica serotype Worthington / D. Ghadage, A. Bal // Indian J. Pathol. Microbiol. -2003. V.46, N.2. - P.268-270.

164. Haddock, R.L. Salmonella in vacuum cleaners / Haddock R.L. // Lancet 1986. — V.2, N.8507. - P.637-637. ,

165. Horan, R.C. Nosocomial infections in surgical patients in Unated States January 1986 - June 1992. / R.C. Horan, D.H. Culver, R.P. Gaynes // Inf.Contr. Hosp. Epidem.-1993.-Vol.l4.-P.73-80.

166. Importance of the Serovar-Specific Plasmid for Virulence of Salmonella Strains in Calves / G. Steinbach, R. Helmuth, H. Koch et al. // Zbl. Bakt. 1997. -V.286. - P.371-382.

167. Increase antibiotic resistance among isolated of Salmonella in United States, 1967-2075. / R.W. Ryder, P. Blake, A.C. Murlin et al. // J. infect. Lis. 1980. -V. 142, №4.-P. 485-491.

168. Increase in antimicrobial resistant Salmonella infections in the United States, 1989-90. / L.A. Lee, N.D. Puhr, E.K. Maloney et al. // J. Infect. Dis. 1994. -V.170. — P.128-134.

169. Infectious endocarditis due to non-typhi Salmonella in pacients infected with human immunodeficiency virus: Report of two cases and review / G.M.L. Fernandez, R.T. Perea, R.J., Gomes. // Clin. Infect. Dis. 1996. - V.22, N.5. -P.853-855.

170. Johansen, K.S. Nosocomial infections in neonatal / K.S. Johansen, E.D.Tikhomirol //Proceedings.-Rome. Italy.-1987.-N.2729.-P.7-10.

171. Kam, Kai-Man. Serotype epidemiology and patterns of antibiotic susceptibilities of salmonellae isolated in Hong Kongl983-93. / Kam Kai-Man. // Clin. MedJ. 1996. - V.109, N.4. - P.690-697.

172. Kaneko, M. Serovars and drug susceptibility of Salmonella isolated from patients with sporadic diarrhea in Yanashi Prefecture during last decade (19851994). / M. Kaneko // Kansenshogaku. Zasshi. 1995. - V.69, N.l 1. - P. 12941301.

173. Knezvic, K. Uncestalost salmonelloznih infekcija u dijarealnom sindromu: na-jcessi tipovi I klinicki oblici / K. Knezvic, S. Brkic, J. Jovanovic // Med. Pregl. -1993.- V.46, N.7-8.- P.296-299.

174. Landeras, E. Molecular epidemiology of Salmonella serotype Enteritidis. Relationships between food, environmental and clinical strains / E. Landeras, M.A. Gonzalez-Hevia, M.C. Mendoza // Int. J. Food Microbiol. 1998. - VI1. -P.l 12-117.

175. Les salmonellosses digistives de Г enfant / S.M. Cazaurah, D. Fontan, M. Michean et al. // Bordeaut Med. 1976. - V.9, N.21.- P.l671-1676.

176. Major enteropathogenic bacteria isolated from diarrhea patient in Bolivia / Microbiol. Immunol. 1995. -V. 39, №11. -P.845-851.

177. Mecsas, J. Molecular mechanism of bacterial virulence: type II secretion and pathogenicity islands / J. Mecsas, E.J. Strauss // Emerg. Infect. Dis. 1996. -V.2, N.l 1. -P.271-288.

178. Molecular analysis of spv virulence genes of the salmonella virulence plasmids / P.A. Gulig, H. Danbara, D.G. Guiney et al. / Molecular Microbiol.- 1993. V.7.- P.825-830.

179. Multidrug resistance to antibacterial drugs of Salmonella enterica subsp. en-terica strains isolated in Poland in the 1998-1999 period / J. Szych, A. Cieslik, J. Paciorek et al. // Med. Dosw. Mikrobiol. 2001. - V.53,N.l.- P. 17-29.

180. Nadfild, T.L. An outbreak of antibiotic-resistant Salmonella enteritidis in Liberia / T.L. Nadfild, M.N. Monson, I.K. Eachmuth // J.Infect.Dis. 1985. - V.151, N.5. -P.790-795.

181. Nishioka, S. Risk of extra-intestinal manifestations in outbreak salmonellosis / S. Nishioka // Intern. Med. 1997. - V.36, N.10.- P.674-675.

182. Nosocomial outbreak of gastroenteritis due to Salmonella senftenberg / P.B.L'Ecuyer, J. Diego, D. Murphy et al. // Clin.Infect. Dis. 1994. - V.l 1, N.5.- P.321-329.

183. Outbreaks of infections intestinal disease in residential institutions in England and Wales1992-1994. / M.J. Ryan, P.J. Wall, G.K. Adak et al. // J. Infect. -1997. V.34, № l.-P. 49-54.

184. Panzytopenie und Salmonella infantis Infection / V. Uppencamp, H. Hoensch, E. Konig et al. // Internist. 1986. - V. 27, №2. - P.845-123.

185. Perfil epidemiologico de la salmonellosis no typhoidea en un hospital del area de Madrid (1980-1994). / J.M. Ramos, M. Guenca-Estrella, J.M. Ales et al. // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1996. - V.14, N.6. -P.345-351.

186. Petersen, R. Problematic der Daneram scheider bei Salmonellen infection / R. Petersen // Terapie-Woche. 1979.- Bd.27. - S.5304-5307.

187. Plasmid profile in epidemiological studies of human Salmonella infections. // M.J. Rivera, A.Rivera, J.Casillo et al. // J. Chemotherapy 1993. - V.5, Suppl. 1.

188. Reid, D. Epidemiology of infectious diseases / D. Reid // Br. J. Biomed. Sci. -1996. V.53, N.l. -P.72.

189. Resistencia antibiotica en Salmonella enterica: un problema en aumento / C.-Galan, M. Varea, F. J. Castillo et al. // J. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. -1996. N.14. — P.528-532.

190. Ridley, A. Molecular epidemiology of antibiotic resistant genes in multiresis-tant Salmonella typhimurium DTI04. / A. Ridley, E.J. Thredfall // Microb. Drug. Resist. 1998. - V.4, N.2. - P. 113-118.

191. Rodriges, M. Extraintestinal Salmonellosis in a General Hospital (1991 to 1996): Relationships between Salmonella Genomic Groups and Clinical Presentations / M. Rodriges // J. Clin. Microbiol.- 1998. V.36. - P.3291-3296.

192. Ruschkowski, S. Salmonella typhimurium induces an inositol phosphate flux in infected epithelial cells / S. Ruschkowski, I. Rosenchine, B.B. Finalay // FEMS Microbial. Lett. 1992. - V.74. - P. 121 -126.

193. Salmonella Bacteria in the First Lear of life / L.S. Harms, W.A. Durbin, R.L.Ground et al. // J. Pediatr. 1980.- N.L- S.57-51.

194. Salmonella infections: A retrospective 10-year analysesof 134 cases in regional hospital in Taiwan / Yang Chin-Hui, Tseng His-Huang, Chen Kuan-Jang et al. // Scand. J. Infect. 1996. - V.28, N.2. - P. 171-175.

195. Salmonella newport Isolations from a General Hospital in Pune / M. Dravid, A.V. Bhore, B.N. Joshi et al. // J. Com. Dis. 1989 - V.21. - P.133-136.

196. Salmonella typhimurium activates virulence gene transcription within acidified macrophage phagosomes / C.M. Alpuche-Aranda, J.A. Swanson, W.P. Loomis et al. // Proc. Nat. Acad. Sci.USA. 1992. - V.89 - P. 10079-10083.

197. Salmonella typhimurium Bacteremia: Association with the Virulence Plasmid / J. Fierer, M. Krause, R. Tauxe et al. / J. Infect. Dis. 1992. - V. 166. - P. 639642.

198. Salmonellesis Control: The Role of Animal and Product Hygine // Tech. Rep. -№774. Geneva: WHO, 1988.

199. Schutze, G.E. Extraintestinal salmonellosis in a children's hospital / G.E. Schutze, S.T. Schutze, R.S. Kirby // Pediatr.Infect. Dis. 1997. - V. 16, №5. -P. 482-485.

200. Sedlak, J. Enterobacteriaceae Infektionen (Epidemiologie und Laboratoriums-diagnognostitik) / J. Sedlak, H. Rische. - Leipzig, 1968. - 621 S.

201. Serovar-distribution, drug-resistance, and DNA analysis of Salmonella strains isolated from sporadic diarrhea cases or healthy cases in Tama, Tokyo (19912000) / R. Kato, K. Ogata, T. Akiba et al. // Kansenshogaku Zasshi. 2001. -V.75, N.10. -P.837.

202. Severe Lung Lesions Caused by Salmonella Are Prevented by Inhibition of the Contact System / K. Persson, M. Morgelin, L. Lindbom et al. // J. Exp. Med. -2000. V. 192. - P. 1415-1424.

203. Smith H. The state and future of studies on bacterial pathogenicity // Virulence Mechanism of Bacterial Pathogens. Ames: Iova, 1995. - P.335-357.

204. Steinbach, G. Importance of the Serovar-Specific Plasmid for Virulence of Salmonella Strains in Calves // Zbl. Bakt. 1997. - V. 286. - P. 371-382.

205. Stogman, W. Salmonellosen in Kindes alterein actuelles Problem / W. Stogman, P. Blumel // Wien.Klin.Wsch. 1982. - V. 92, №3. - P. 86-89.

206. Suzuki, S. Pathogenicity of Salmonella enteritidis in poultry / S. Suzuki / Int. J. Food Microbiol. - 1994. - V.21, №4. - P. 89-105.

207. The significance of hospitals Salmonella typhimurium causing infection in urban brasilian children / G.W. Riley, B.S.O. Ceballos, G.R. Tralulsi et al. // J. Infect. Dis. 1984. - V.150, N.2. - P.236-241.

208. The use of plasmid profiles and nucleic acid probes in epidemiologic investigations of foodborne, diarrheal diseases / I.K. Wachsmuth, J.A. Kiehlbauch, C.A. Bopp et al. // Intern.l J. Food Microbiol.- 1991. V.12. - P.77-90.

209. Uptake and Replication of Salmonella enterica in Acanthamoeba rhysodes / D. Tezcan-Merdol, M. Ljungstrom, J. Winiecka-Krusnell et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2004. - V.70. - P.3706-3714.

210. Velch, H.G. Antibiotic resistannce. A new Kind of epidemic. // Progr.Med. -1984. V.100. - N.46. - P.7669-7683.

211. Wenzel, R.P. Prevention and Control of nosocomial infections: 2-nd ed. / R.P. Wenzel. Baltimore: Williams & Wilkins,1993. - 256p.

212. William, E. Requirements for Infrastructure and Essential Activities of Infection Control and Epidemiology in Hospitals: A Consensus Panel Report / R.P. Wenzel // J. Inf. Contr. and Hosp.Epidem. 1998.- Vol.19, N.2.- P.l 14.