Эндотелиальная дисфункция у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.30, кандидат наук Мауер, Светлана Степановна

• Мауер, Светлана Степановна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Мауер, Светлана Степановна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений и обозначений 5

Введение 7

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Общие представления об эндотелиальной дисфункции 14

1.2. Основные биоэффекторы интимы сосудистой стенки 16

1.2.1. N0 - регуляция сосудистого тонуса 17

1.2.2. ЭТ-1 как сигнальная молекула и маркер повреждения эндотелиоцитов 19

1.2.3. Тромбомодулин и фактор Виллебранда как маркеры эндотелиальной дисфункции 21

1.3. Эндотелиальная дисфункция при старении 22

1.4. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии 23

1.5. Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции при АГ

на фоне старения 25

Глава 2. Клинические материалы и методы исследования 29

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 29

2.2. Методы исследования 31

2.2.1. Определение биологического возраста 31

2.2.2. Исследование эндотелийзависимой вазодилатации 32

2.2.3. Исследование показателей липидного профиля сыворотки крови 34

2.3. Методы оценки лабораторных маркеров эндотелиальной

дисфункции 34

2.3.1. Метод определения интенсивности десквамации эндотелиоцитов 34

2.3.2. Определение уровня стабильного метаболита оксида азота (N0) - нитрита и эндотелина-1 в крови 35

2.3.3. Метод определения тромбомодулина и фактора Виллебранда 35

2.4. Методы статистической обработки 36

Глава 3. Результаты собственных исследований 37

3.1. Состояние сосудистой стенки у людей пожилого возраста, стареющих физиологически 37

3.2. Функциональная активность эндотелиоцитов в обеспечении вазотонического гомеостаза физиологически стареющих людей 41

3.3. АГ как фактор преждевременного старения и формирования эндотелиальной дисфункции у людей пожилого возраста 43

3.4. Маркеры структурного повреждения эндотелиоцитов у больных

АГ пожилого возраста 49

3.5. Изменения синтеза и секреции оксида азота и эндотелина-1 52

3.6. Понятие о вазотоническом биоэффекторном потенциале сосудистой стенки и его диагностическое значение 55

Глава 4. Коррекция биоэффекторного дисбаланса при эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 62

Глава 5. Обсуждение результатов исследования 68

Выводы 75

Практические рекомендации 77

Список литературы 78

Приложения: 95

Шкала субъективной оценки здоровья 95

Акты внедрения 96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ-Н - ангиотензин II

БВ — биологический возраст

БВК - биоэффекторный вазотонический коэффициент

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДБВ - должный биологический возраст

ЗДВ - задержка дыхания на вдохе

ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КВ - календарный возраст

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МТ - масса тела

ОХС — общий холестерин сыворотки

ПАД - пульсовое артериальное давление

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СБ — статическая балансировка

СОЗ - субъективная оценка здоровья

ТАП - тканевой активатор плазминогена

цГМФ — циклический гуанилатмонофосфат

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелин-1

do - исходный диаметр плечевой артерии; dj - диаметр при реактивной гиперемии; eNOS - эндотелиальная NO-синтаза iNOS - индуцибельная NO-синтаза

К - чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига NHO - ISN - Международное общество гипертонии NO - оксид азота NO2" - нитрит-анион

NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

SCORE - шкала оценки коронарного риска

V0 — исходная скорость кровотока в плечевой артерии;

Vi - скорость кровотока при реактивной гиперемии;

т0 — исходная степень напряжения сдвига на эндотелий;

Ti - степень напряжения сдвига на эндотелий при реактивной гиперемии;

vWF — фактор Виллебранда

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндотелиальная дисфункция у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Происходящие в большинстве стран мира изменения возрастной структуры населения, привели к значительному увеличению доли пожилых людей, оказывая возрастающее влияние на социально-экономическое развитие общества [Сафарова Г.Л., 2009], определяя необходимость реорганизации системы оказываемой им медицинской помощи.

Широкая распространенность артериальной гипертонии (АГ) наблюдается повсеместно и увеличивается с возрастом [Бойцов С.А. и др., 2014; Chow C.K. et al., 2013]. В РФ ею страдают 62% мужчин и 72,6% женщин в возрасте старше 60 лет [Лазебник Л.Б. и др. 2003], что требует совершенствования подходов к ее рациональной коррекции [Конради А.О., 2012]. Скорость формирования инволютивных изменений организма определяется многочисленными факторами [Хорошинина Л.П. и др. , 2005; Анисимов В.Н., 2008]. Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов, определение высоко значимых предикторов и индукторов гипертензивных поражений, значительное число новых факторов, особенностей поражения органов-мишеней и поиск эффективных методов их коррекции остаются невыясненными. Особенно это касается гипертензивных состояний, развивающихся у людей старших возрастных групп, когда процесс патологического становления системных изменений происходит на фоне морфологических, структурных и функциональных инволютивных перестроек.

Согласно современным представлениям инициальным механизмом АГ считается раннее развитие функциональных нарушений сосудистого эндотелия артерий мышечного и мышечно-эластического типа — вазотонической эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Петрищев H.H., Власов Т.Д., 2003; Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э., 2004], проявляющейся изменениями активности вазодилатирующих и констрикторных субстанций, синтезируемых эндотелиоцитами. Среди биологически активных веществ — регуляторов сосудистого тонуса первостепенная роль принадлежит эидотелийрелаксирующему

фактору — оксиду азота и мощному вазоконстриктору—эндотелину-I [Ванин А.Ф., 2001; Гомазков O.A., 2001].

У практически здоровых людей сосуды мышечного типа находятся в состоянии легкой релаксации, что обеспечивает оптимальный кровоток, кровоснабжение окружающих тканей и газообмен, поддерживающий нормальное течение метаболических процессов.

Хроническое повышение уровня артериального давления модулирует нарушения гемодинамики, в том числе напряжение сдвига на эндотелий, его функциональные и структурные повреждения. Среди начальных признаков ЭД ключевую роль играют изменения концентрации синтезируемых эндотелием вазотонических биоэффекторов [Кузник Б.И., 2010]. Однако в ранее проведенных исследованиях задачи определения соотношения оксида азота и эндотелина-I при ЭД разной степени у стареющих больных ГБ, регуляторного влияния вазотонического дисбаланса на гемодинамические параметры, их целенаправленной коррекции не ставились и не рассматривались с онтогенетических позиций. Между тем инволютивные перестройки сосудистой стенки сами по себе создают основу для развития и прогрессирования ЭД не только при гипертензии, но и у нормотензивных стареющих индивидов [Третьяков C.B., Шпагина JI.A.,2006; Горшунова Н.К., 2009].

Таким образом, изучение и определение глубинных патогенетических механизмов поражения сосудистого эндотелия — одного из ключевых органов-мишеней при артериальной гипертензии, роли процессов старения в их развитии остаются актуальными и требуют решения.

Цель работы. Определить значение и особенности взаимоотношения вазотонических биоэффекторов в механизмах развития и прогрессирования эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией на фоне старения.

Для достижения указанной цели исследования потребовалось решение следующих задач:

1. установить особенности вазодилатирующей функции эндотелия у

больных гипертонической болезнью и физиологически стареющих людей пожилого возраста;

2. определить особенности периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью и практически здоровых лиц пожилого возраста;

3. исследовать N0- и эндотелинпродуцирующую функции сосудистого эндотелия у пожилых больных гипертонической болезнью и практически здоровых лиц аналогичного возраста при разной степени выраженности вазотонической эндотелиальной дисфункции;

4. на основе принципа обратной связи вычислить значения соотношения функциональных вазотонических биоэффекторов (оксида азота и эндотелина-1) при эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью и практически здоровых людей пожилого возраста, стареющих физиологически;

5. оценить зависимость гемодинамических нарушений от изменений вазотонического биоэффекторного соотношения у больных гипертонической болезнью пожилого возраста;

6. определить возможность коррекции вазотонического дисбаланса и вазодилатирующей функции эндотелия у больных гипертонической болезнью пожилого возраста препаратами, входящими в стандартную антигипертензивную терапию.

Научная новизна исследования

Впервые изучены и выяснены особенности развития инволютивной эндотелиальной дисфункции у физиологически стареющих людей, такие как легкие (1 и 2 степени) нарушения потокзависимой вазодилатации, умеренное усиление процесса десквамации эндотелиоцитов, компенсаторная активация синтеза оксида азота и повышение уровня эндотелина-1.

Впервые определена значимость дисбаланса в соотношении продуцируемых эндотелием вазоактивных веществ, определяющего конечный вазотонический эффект, предложено определение биоэффекторного вазотонического коэффициента, отражающего степень выраженности эндотелиальной дисфункции

при артериальной гипертонии у больных пожилого возраста.

На основе динамических изменений концентрации оксида азота и эндотелина-I в сыворотке крови, их соотношения определены фазы прогрессирования эндотелиалыюй дисфункции — от компенсаторного повышения концентрации оксида азота при эндотелиалыюй дисфункции I степени до его снижения и преобладания вазоконстрикторного эффекта при III степени, обратная зависимость выраженности нарушений вазотонического гомеостаза от изменений биоэффекторного взаимоотношения оксида азота и эндотелина-I при артериальной гипертонии на фоне старения.

Выявлено, что регуляция сосудистого тонуса в условиях повышенной инертности вазодилатирующего эффекта оксида азота и прогрессирования биоэффекторного дисбаланса на фоне инволютивных изменений, сопряженных с артериальной гипертензией, осуществляется посредством улучшения периферического кровотока за счет увеличения его систолической и диастолической скоростей и повышения чувствительности эндотелия к напряжению сдвига.

Впервые осуществлен новый подход к оценке эффективности комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом и индапамидом - ретард для коррекции регуляторного биоэффекторного дисбаланса, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией пожилого возраста с использованием биоэффекторного вазотонического коэффициента.

Практическая значимость работы

Оценка степени эндотелийзависимой вазодилатации по результатам допплерографии плечевой артерии с манжеточной пробой, вызывающей реактивную гиперемию, позволила установить особенности формирования и прогрессирования эндотелиалыюй дисфункции у нормотензивных пациентов и больных артериальной гипертонией пожилого возраста.

и

В результате выполнения исследования разработан принципиально новый подход к диагностике выраженности эндотелиальной дисфункции у пожилых больных артериальной гипертонией на основе расчета коэффициента биоэффекторной вазотонической активности - отношения сывороточных концентраций эндотелина-1 и оксида азота, за показатель относительной нормы которого принято его значение у пожилых людей с нормальным уровнем артериального давления. Использование указанного коэффициента позволило определять степень функциональных нарушений эндотелиоцитов вследствие хронической гипертензии и осуществлять контроль эффективности проводимой антигипертензивной терапии, основным критерием которой выступает не снижение уровня артериального давления, а устранение или смягчение признаков дисфункции эндотелия.

Доказанная в работе эффективность применения комбинированной антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензи и превращающего фермента - периндоприлом и диуретиком - индапамидом ретард в отношении снижения выраженности признаков эндотелиальной дисфункции позволила признать указанное сочетание фармакологических препаратов рациональным для коррекции поражений сосудистой стенки на фоне артериальной гипертонии у пациентов старшего возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инволютивные процессы, постепенно развивающиеся в организме человека, приводят к развитию функциональных и структурных нарушений, которые со стороны сосудистой стенки артерий мышечного и мышечно-эластического типа проявляются дисфункцией эндотелиальных клеток.

2. Среди особенностей инволютивной эндотелиальной дисфункции у людей пожилого возраста выделяются легкие (1 и 2 степени) нарушения потокзависимой вазодилатации, умеренное усиление процесса десквамации эндотелиоцитов, компенсаторная активация синтеза оксида азота и повышение уровня эндотелина-1.

3. Эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертонией развивается чаще, формируется и прогрессирует с разной скоростью, проявляется выраженными структурными повреждениями интимы сосудистой стенки и нарушениями вазотонического гомеостаза.

4.Регуляторное состояние вазотонуса более адекватно оценивать, используя предложенный биоэффекторный вазотонический коэффициент, отражающий соотношение биоэффекторов - регуляторов противоположного действия и его влияние на конечный вазотонический эффект.

5.Комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом-ретард эффективно снижает выраженность эффекторного вазотонического дисбаланса и эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии у пациентов пожилого возраста.

Публикации и апробации работы

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 3 статьи в журналах, определенных ВАК РФ, 1 статья в центральном издании, 3 главы в монографии, 11 работ в материалах международных и российских конференций. Опубликованные работы полностью отражают содержание диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских конференциях с международным участием «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва), Международная научная конференция молодых ученых медиков (Курск, 2010, 2013), VI и VII Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2009, 2010), Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2008, 2010,2011,2014).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс студентов лечебного факультета и лекционный курс для врачей общей практики на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики КГМУ, в работу Медицинского центра Российской академии народного хозяйства государственной службы при Президенте РФ, г. Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 98 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и И рисунками. Библиографический указатель включает 157 источников (93 отечественных и 64 иностранных).

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет (номер государственной регистрации - И 090503220004) на базе ОБУЗ «Курская ЦРБ» и лаборатории ОБУЗ горбольницы №4, являющихся учебными базовыми учреждениями кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в анализе и подборе отечественных и иностранных научных источников по теме исследования, подборе и клиническом обследовании пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, оформление медицинской документации, сбор образцов крови, участие в проведении всех лабораторных исследований. Обобщение полученных клинико-лабораторных показателей, их статистическая обработка, написание и оформление работы выполнены диссертантом лично.

!

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие представления об эндотелиалыюй дисфункции

По современным представлениям одним из ранних и ключевых поражений при кардиоваскулярной патологии признается нарушение функций и повреждение сосудистого эндотелия - формирование эндотелиалыюй дисфункции [Малая Л.Т., и др. 2000; Петрищев H.H., 2003; Шишкин А.Н., Лындина М.Л., 2008; Хорошинина Л.П., и др., 2010].

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) - это дисбаланс между биоэффекторными веществами, синтезируемыми эндотелиоцитами сосудистой стенки и обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов, при котором происходит постепенное истощение и/или извращение компенсаторной дилатирующей способности сосуда [Петрищев H.H., Власов Т.Д., 2003]. В таких условиях ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы становятся вазоконстрикция и пролиферация, а снижение эндотелийзависимой релаксации сосудов (ЭЗВД) считается одним из диагностических критериев ЭД [Балахонова Т.В. и др., 1998]. О ее высокой патологической значимости дает возможность судить огромная общая протяженность эндотелиального слоя (около 7 км) в организме человека весом около 1,8 кг, клетки которого выстилают не только кровеносные, но и лимфатические сосуды, а также полости сердца. [Luscher T.F., Barton М., 1997; Гомазков O.A., 2000].

Сосудистая выстилка разных структурных образований гетерогенна и имеет неодинаковые функциональные свойства [Киричук В.Ф. и др., 2005], рецепторный аппарат и соответственно различную чувствительность к повреждающим агентам и факторам риска [Bassenge Е.,1996].

Многочисленными исследованиями установлена важная роль сосудистого эндотелия как эндокринного органа с ауто- и паракринной активностью [Inagami Т. et al. 1995; Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А., 1998], которой обладают продуцируемые им биоэффекторы, регулирующие сосудистый тонус, гемостаз, ангно- и тромбогенез, участвующие в воспалении, апоптозе и многих других

\

процессах в системе кровообращения.

Эндокринная активность эндотелия зависит от его функционального состояния [Киричук В.Ф. и др., 2005; Duvall W.L., 2005]. Благодаря рецепторам эндотелий высоко чувствителен к колебаниям давления и объема циркулирующей крови (напряжению сдвига), влияя таким образом на периферическую гемодинамику. Регуляция сосудистого тонуса, которую эндотелий осуществляет с помощью синтезируемых и секретируемых им эффекторных веществ, занимает центральную позицию среди эндотелийзависимых процессов [Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А., 1998; O'Riordan Е. et al. 2005]. К числу наиболее важных синтезируемых эндотелием соединений принадлежат оксид азота (NO), эндотелин-I, ангиотензин II, простациклин, тромбоксан; такие гемостатически активные факторы как простациклин, тромбомодулин, фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена, а также эндотелиальный фактор роста, провоспалительные интерлейкины. В физиологических условиях их продукция и активность находятся на постоянном базальном уровне, необходимом для поддержания сосудистого гомеостаза [Соболева Г.Н. и др., 2010].

Повреждение и стимуляция эндотелия модулируют активацию его секреторной функции и выработку веществ, не продуцируемых в норме, вследствие чего их считают маркерами повреждения эндотелиоцитов [Дроздова Г.А., 2000]. Важное место среди стимулирующих факторов принадлежит увеличению напряжения сдвига, изменению скорости кровотока, повышению артериального давления, которые в свою очередь регулируются эндотелиальными вазотоническими субстанциями противоположного действия [Лупинская З.А., 2003].

Снижение осевой скорости кровотока приводит к непропорциональному повышению гидростатического давления, силы трения, повреждению эндотелиоцитов и их гибели [Шляхто Е.В. и др., 2004]. В таких условиях эндотелиальные клетки теряют связь с нижележащими слоями сосудистой стенки, а в кровотоке увеличивается число десквамированных эндотелиоцитов [Шляхто Е.В. и др., 2002; Пугжилис И.С.,2006].

1.2. Основные биоэффекторы интимы сосудистой стенки

В физиологических условиях эндотелий продуцирует и секретирует сбалансированное количество биоэффекторных веществ, регулирующих вазотоническую функцию сосудов. В действительности это даже не баланс, а асимметричное соотношение агентов с вазодилататорной и вазоконстриктивной активностью, из-за чего сосуды мышечного и мышечно-эластического типа находятся в состоянии легкой вазодилатации [Титов В.Н., 2008].

Поэтому для диагностики вазотонической ЭД кроме оценки степени эндотелийзависимой вазодилатации как конечного вазотонического эффекта необходимо учитывать соотношение основных биоэффекторов противоположного действия, обеспечивающего модуляцию тонического состояния сосуда от легкой дилатации к патологической вазоконстрикции.

Паракринные и аутокринные воздействия сосудистого эндотелия на собственные функции и активность его клеточного окружения определяются большим числом синтезируемых и секретируемых эндотелием биологически активных соединений. Среди них выделяются регуляторы эндотелийзависимых процессов: оксид азота (NO), эндотелины, ангиотензин-П, простациклин, тромбоксан, обладающие кроме того выраженным влиянием на гемостаз; другие гемостатически активные вещества, такие как ф.Виллебранда, ТПА (тканевой активатор плазминогена), тромбомодулин, а также эндотелиальный фактор роста, провоспалительные интерлейкины, фибронектин, мозговой натрийуретический пептид (МНУТ), различные ферменты [Meigs J.B., 2004]. Важная роль принадлежит эндотелию сосудистой стенки и в регуляции первичного гемостаза [Горшунова Н.К., Соболева Н.И., 2009]

Развитие ЭД всегда сопровождается изменениями эндотелийзависимых процессов: регуляции тонуса сосудов и роста их клеток, транспорта растворенных в крови веществ в клетки сосудистой стенки, формирования межклеточного матрикса, вазопротекции, регуляции хемотаксических, воспалительных механизмов [Марков Х.М., 2005].

Нарушения функций эндотелия при хроническом воздействии

повреждающих факторов развиваются постепенно, в связи с чем в прогрессировании ЭД выделяют несколько фаз: фазу компенсации при повышении требований к сосудистой системе, характеризующуюся повышением секреторной активности эндотелиоцитов; промежуточную фазу, когда нарушается баланс секреции вследствие сдвигов в процессах продукции и инактивации эндотелиальных факторов; фазу декомпенсации, при которой вследствие структурно-метаболического истощения эндотелия развиваются его функциональная недостаточность, гибель и десквамация, угнетение регенерации [Вишневская В.Ю., 2003].

Независимо от причин индуцирования при ЭД развиваются снижение биодоступности N0, экспрессии/инактивации eNOS, синтеза NO, количества эндотелиальных рецепторов к NO и повышение его деградации, из-за чего NO разрушается, не успев достичь главного места приложения его действия — мышечного слоя сосудистой стенки [Шляхто Е.В. и др., 2002].

1.2.1. NO - регуляция сосудистого тонуса

Наибольшее значение среди множества продуцируемых сосудистым эндотелием биологически активных веществ имеют оксид азота (NO) и эндотелин-I [Moneada S., 1999; Ignarro L.J. et al., 2002].

Оксид азота (NO) - короткоживущее газообразное вещество, синтез которого происходит в эндотелии сосудов из L-аргинина. В клетках эндотелия содержится определенный запас этого субстрата, постоянно пополняемый в метаболическом цикле оксида азота [Манухина Е.Б. и др., 2002; Покровский В.И., Виноградов H.A., 2005]. Продукция NO индуцируется особыми ферментами — NO-синтазами (NOS) трех видов [Govers R., Ton J. Rabelink, 2001]: двух конститутивных — эндотелиальной и нейрональной, действующих в нормальных условиях в неизмененной сосудистой стенке, и третьей - индуцибельной, содержащейся в плазматической мембране эндотелиоцитов и активирующейся только при повреждающих их воздействиях [Bian К., Murad F., 2003; Марков Х.М., 2005].

Биологические эффекты N0 проявляются локально, они ограничены местом

его образования. В физиологических условиях синтезируется базальный уровень оксида азота, достаточный для поддержания сосудистого гомеостаза, регуляции АД. Он обеспечивается эндотелиалыюй NOS [Гуревич М.А., Стуров И.В., 2006; Gkaliagkousi Е. et al., 2007], которая постоянно конститутивно экспрессируется в основном в эндотелиоцитах при воздействии таких биохимических стимулов как ацетилхолин, брадикинин, при активации механорецепторов и повышения напряжения сдвига на эндотелий.

Установлено, что высвобождение N0 и ЭЗВД происходят при действии на сосудистую стенку стимулов двух видов: опосредованных и неопосредованных рецепторами [Cottone S. et al., 2000]. Среди рецепторнезависимых воздействий, вызывающих секрецию NO, выделяются механическое напряжение на эндотелий, гипоксия, механическое напряжение сосуда [Мелкумянц A.M., Балашов С.А., 2005; Манухина Е.Б. и др., 2007]. Текущая кровь сама по себе постоянно стимулирует синтез NO. Силы внутреннего трения движущейся крови действуют на эндотелий и вызывают его деформации, которые через механорецепторы мембран эндотелиоцитов активируют процессы их гиперполяризации, повышая концентрацию ионов Са2+ в цитоплазме, инициирующего синтез NO, вызывающего миорелаксацию среднего слоя сосуда и вазодилатацию [Намаканов Б.А., 2005].

Рецепторзависимое высвобождение NO индуцируется множеством эндогенных веществ: такими гормонами как катехоламины, вазопрессин; вазоактивными веществами: гистамином, брадикинином, серотонином, тромбином. Одним из самых мощных активаторов секреции NO служит брадикинин [Ferrari R. et al., 2000].

В регуляции релаксации сосудов центральное место занимает циклический гуанилатмонофосфат (цГМФ), содержащийся в цитоплазме или мембранах клеток. Его синтез также как продукция NO инициируется NO-синтазами.

ЦГМФ индуцирует активность цГМФ-протеинкиназы, которая приводит к фосфорилировашпо ионных каналов и уменьшению концентрации Са в цитозоле клеток, что в конечном итоге вызывает расслабление миоцитов сосудистой стенки.

Процесс их расслабления регулирует диаметр сосуда согласно тканевым потребностям и называется процессом эндотелийзависимой вазодилатации [Титов В.Н., 2008]. Метод ее определения для оценки состояния вазотонической функции сосудистой стенки предложен Celermajer D.S. с соавторами в 1992 году и получил широкое распространение в современной кардиологии [Celermajer D. S., 1997].

Возможен другой путь стимуляции синтеза оксида азота, зависящий от увеличения напряжения сдвига на эндотелий [Lind L. et al. 2011]. Вазодилатирующая функция эндотелия вообще существенно зависит от напряжения сдвига, которое регулируется реологическими свойствами крови, скоростью кровотока и диаметром сосуда [Thuiller С., Richard V., 2005; Gkaliagkousi Е. et al., 2007].

При выполнении паракринных функций NO включается в динитрозольные комплексы железа или в S-нитрозотиолы, образующие активные депо NO в тканях, из которых происходит его постепенное высвобождение. Причем депонирование NO в сосудистой стенке начинается при любом повышении его уровня независимо от причины [Манухина Е.Б. и др., 2002].

В патологических условиях происходит активация индуцибельной NOS, что стимулирует синтез NO в высоких концентрациях, в 1000 раз превышающих его количество, продуцируемое под влиянием эндотелиальной NOS [Li H., 2000; Chatteijee A., Catravas J.D., 2008].

1.2.2. Эндотелин-I как сигнальная молекула и маркер повреждения

сосудистого эндотелия

Влияние эндотелиальных факторов расслабления на мышечные клетки сосудистой стенки ограничиваются пептидами противоположного действия -вазокострикторами, представленными семейством эндотелинов. Наиболее значимым среди них признается эндотелин-I [Teerlink, J.R., 2005]. Из трех изоформ известных эндотелинов только этот пептид активно синтезируется эндотелиоцитами и миоцитами сосудистой стенки адекватно воздействию различных провоцирующих факторов. Синтез ЭТ-I запускается вазоактивными

гормонами, гипоксией, активными формами кислорода, повышением содержания липопротеидов низкой плотности, напряжением сдвига на эндотелий [Мелкумянц А.М., Балашов С.А., 2005]. В физиологических концентрациях, взаимодействуя со специфическими рецепторами, он вызывает высвобождение фактора релаксации. Его более высокие концентрации стимулируют стойкую вазоконстрикцию.

В норме содержание эндотелина в плазме крови составляет всего 0,1-1,0 фмоль/мл или не определяется вовсе. 75-80% высвобождаемого эндотелием ЭТ-1 обнаруживаются в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Срок его активности непродолжительный и составляет всего 4-7 минут, после чего происходит его инактивация в сосудах легких.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мауер, Светлана Степановна, 2015 год

Р - - - -

У всех пациентов отсутствовали патологические изменения в общем анализе

крови и мочи.

У больных ГБ II стадии установлены поражения органов-мишеней в виде гипертрофии миокарда левого желудочка, подтвержденной методами электрокардиографии и эхокардиографии (ИММЛЖ - 112,2±4,5 г/м ).

Для интегральной оценки выраженности инволютивных изменений в организме обследуемых определяли их биологический возраст по методике, предложенной В.П.Войтенко и соавт., 1984 г.

До исследования пациенты получали антигипертензивную терапию преимущественно в режиме монотерапии (амлодипин или эналаприл) либо в виде фиксированной комбинации - энап-Н. После 2-недельного периода отмены гипотензивной терапии («период отмывания»), когда в случае экстренной необходимости применялись лишь гипотензивные препараты быстрого и короткого действия (каптоприл 12,5 мг или нифедипин 5 мг), назначались периндоприл 5 мг и индапамид-ретард 1,5 мг однократно утром в одни и те же часы до еды. Учет и регистрацию нежелательных побочных эффектов и симптомов осуществляли во время каждого визита. Антигипертензивный эффект оценивался по результатам измерения АД (изменение от базового уровня после 2, 4, 6, 8 и 12 недель терапии), эндотелийвосстанавливающий после 12 недели наблюдения. В процессе лечения не выбыл ни один из 66 больных, давших согласие участвовать в фармакотерапевтическом разделе работы.

2.2. Методы исследования 2.2.1. Определение биологического возраста

Биологический возраст - поддающийся измерению показатель степени жизнеспособности организма, характеризующий его физиологическое и морфофункциональное состояние, отражает индивидуальную вариабельность темпа возрастных изменений [Ахаладзе Н.Г., Ена Л.М., 2009]. Хронические заболевания, ограничивая адаптационные возможности индивидуума, влияют на темп развития инволюции.

БВ определяли по формулам:

для женщин:

БВ=-1,463+0,45 х ПАД-0,14 х СБ+0,248 х МТ+0,694 х СОЗ; для мужчин:

БВ=26,985+0,215 х САД-0,149 х ЗДВ-0,151 х СБ+0,723 х СОЗ, где ПАД - пульсовое артериальное давление (в мм. рт. ст.), САД -систолическое артериальное давление (мм. рт. ст.), МТ - масса тела (кг), ЗДВ длительность задержки дыхания па вдохе (с), СБ - длительность статической балансировки на одной ноге (е.), СОЗ - субъективная оценка здоровья в баллах, определяемая по анкете, состоящей из 29 вопросов, касающихся испытываемых неприятных ощущений и доступных видов повседневной активности [Ахаладзе Н.Г., Ена Л.М., 2009; Горшунова Н.К., 2009].

Расчетный показатель БВ сравнивали с должным (ДБВ), производным от календарного возраста, являющимся попупяционным стандартом темпа старения: для женщин: ДБВ=0,581 х КВ+17,24; для мужчин: ДБВ=0,694 х КВ+18,56.

При превышении биологическим возрастом величины его должного показателя (БВ>ДБВ на 5 лет и более) принималось решение об ускоренном старении, в случае отставания БВ от ДБВ на 5 и более лет диагностировали замедление развития инволютивных изменений, при разнице БВ-ДБВ в диапазоне ±5 лет - темп старения организма признавали физиологическим.

2.2.2. Исследование эндотелийзависимой вазодилатации

Степень дисфункции эндотелия устанавливалась при помощи допплерографии плечевой артерии с помощью датчика 7,5 МГц ультразвукового аппарата «LOGJQ 7» (Япония) линейным методом [Celermajer D.S. et. al., 1997] в модификации российских исследователей [Иванова О.В. и др., 1997; Балахонова Т.В. и др., 1998]. Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба в триплексном режиме до и после манжеточной пробы с компрессией на уровне 200 мм. рт. ст. в течение 3 мин. с последующей быстрой декомпрессией в течение 1 минуты. Во время быстрой декомпрессии артерии

происходит раздражение эндотелия и активация его функций с секрецией вазоактивных веществ, среди которых основная дилататорная роль принадлежит оксиду азота [Ванин А.Ф., 2001; Братусь В.В., 2003; Бобров В.А., Фирсова И.Г., 2010;].

Определяли диаметр плечевой артерии ё (см): исходный-^; при компрессии-с^; при реактивной гиперемии-с^; скорость кровотока в плечевой артерии V (см/сек): исходную У0; при реактивной гиперемии У2. Производили расчет степени изменения диаметра плечевой артерии А с! (%): при компрессии- А ^01— (^о- ¿0 х ЮО/с1о; при реактивной гиперемии- А ё02= (<1<г ¿2) х 100/с1о.

Нормальной признавали степень дилатации плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра. Меньшее значение или выявление вазоконстрикции расценивали как патологическую реакцию. Степень тяжести ЭД оценивали по результатам манжеточной пробы (табл.3)

4 ___

Таблица 3

Уровни эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и степени

эндотелиалыюй дисфункции

Степень Степень дилатации плечевой артерии в

тяжести ЭД манжеточной пробе, %

0 >10%

1 9-7,5%

2 7,5-3,0%

3 3,0-2,0%

4 <2,0% или констрикция

Устанавливали степень изменения скорости кровотока в плечевой артерии АУ (%) при реактивной гиперемии- А У02=(Уо -У2) х 100/ Уо; степень напряжения сдвига на эндотелий т (дин/см2): исходное - т0=411Уос1о; при реактивной

гиперемии- T2=4r|V2d2, где fj=0,05 (вязкость крови); чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (ед.) по формуле: K=((d0- d2) /d0) /((т0- т2) /т0).

2.2.3. Исследование показателей липидного профиля сыворотки крови

Проводилось исследование липидного профиля сыворотки крови энзиматическим колориметрическим методом (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) на полуавтоматическом анализаторе «Clima MC-15» (Испания) с помощью реагентов «Новохол/200», «ЛВП-Холестерин-ново» (ЗАО «Вектор-Бест», РФ), триглицеридов (ТГ)- набором «Триглицериды ФС «ДДС» (ЗАО «Диакон-ДС», РФ). Уровень холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) вычисляли по формуле W.T.Friedewald и соавт. (1972 г.) при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л. Результаты показателей выражали в ммоль/л и сравнивали с референсными показателями липидограммы [Кишкун A.A., 2007].

2.3. Методы оценки лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции

2.3.1. Метод определения интенсивности десквамации эндотелиоцитов

Определение интенсивности десквамации эндотелия (эндотелиоцитемии) проводилось по методу [Hladovec J., 1978; Петрищев H.H. и др., 2001], основанному на выделении эндотелиальных клеток вместе с тромбоцитами с последующим осаждением их АДФ, для чего производился забор крови из локтевой вены в количестве 4,5 мл со стабилизатором 3,8% лимоннокислым натрием в соотношении 1:9. Для получения богатой тромбоцитами плазмы сразу после взятия кровь центрифугировали 10 мин. при 200g. Затем 1 мл плазмы смешивали с 0,2 мл натриевой соли АДФ в концентрации 1 мг/мл. Полученную смесь механически перемешивали в течение 10 мин аккуратным встряхиванием пробирок и вновь центрифугировали в прежнем режиме для удаления агрегатов тромбоцитов. Свободный от тромбоцитов супернатант переносили в другую емкость и центрифугировали при 200g в течение 15 мин. для осаждения эндотелиальных клеток. Затем надосадочный слой аккуратно удаляли, а

полученный осадок суспендировали в 0,1 мл 0,9% раствора ЫаС1 и перемешивали стеклянной палочкой. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева и подсчитывали количество клеток эндотелия в 2 сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. Количество циркулирующих эндотелиоцитов выражали х109/л.

2.3.2. Определение уровня стабильного метаболита оксида азота-нитрита (1Ч02") и эндотелина-1 в крови

Уровень продукции оксида азота (N0) у пациентов оценивали по содержанию стабильного метаболита N0 - нитрита (N0 ) в плазме крови.

Пробы венозной крови для исследования брали утром натощак в объеме не менее 5 мл. Концентрацию N0 определяли в безбелковых образцах плазмы с помощью реактива Грисса. Его готовили, смешивая одинаковые объемы 0,1 % водного раствора нафтилэтилендиамингидрохлорида с 1% раствором сульфаниламина в 5% ортофосфорной кислоте непосредственно перед исследованием. Определяли N0 , добавляя реактив Грисса в соотношении 1:1. После перемешивания измеряли величину экстинкции на спектрофотометре (СФ-4-А, Россия) при длине волны 543 нм. Содержание N0 рассчитывали по калибровочной кривой, построенной для стандартных растворов №1М02\

Определение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови выполняли методом иммуноферментного анализа с помощью набора фирмы АтегеИат (США). Для предотвращения диссоциации исследуемого пептида в пробирки с цельной кровью добавляли этилендиаминтетраацетат, образцы быстро замораживали при температуре - 20 °С.

2.3.3. Определение уровня тромбомодулина и фактора Виллебранда Тромбомодулин (СО 141) - рецептор тромбина, экспрессированный на мембранах эндотелиальных клеток. Концентрация тромбомодулина (трансмембранной формы) возрастает с увеличением соотношения поверхности сосудов к объему крови. Это соотношение изменяется более чем в 1000 раз при движении от крупных сосудов к микроциркуляции. В микроциркуляции почти

весь тромбин связан с CD 141, его свертывающая активность подавлена. Повышенная концентрация уровня тромбомодулина в плазме говорит о повреждении сосудистого эндотелия. Концентрацию тромбомодулина в сыворотке крови оценивали с применением набора Thrombomodulin, предназначенного для количественного определения человеческого тромбомодулина в образцах плазмы методом иммуноферментного анализа.

Фактор Виллебранда (vWF) - сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, циркулирующий в плазме крови со средним периодом полураспада около 18 ч, его концентрация в норме составляет примерно 10 мкг/мл. Повышение уровня vWF и его активности является индикатором повреждения эндотелия при сосудистых заболеваниях. Содержание фактора Виллебранда оценивали по ристоцетин-кофакторной активности с помощью набора TECHNOZYM® vWF:Ag ELISA в образцах цитратной плазмы методом иммуноферментного анализа.

2.4. Методы статистической обработки

Статистический анализ результатов исследования, включающий параметрические и непараметрические методы, выполнен с использованием компьютерных программ Statistica 6.0, BIOSTAT, MS Excel. Характер распределения в выборках определялся в зависимости от значений коэффициента асимметрии и эксцесса. Для статистической обработки данных осуществляли расчет среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки средней арифметической (т). Для установления значимости различий между двумя независимыми выборками с нормальным распределением применен критерий Стыодента, при множественных сравнениях - критерий Стыодента с поправкой Бонферрони. В выборках с малым значением п использовались непараметрические методы (U критерий Манна-Уитни, W критерий Уилкоксона,). Различия между сравниваемыми группами признавались значимыми при р<0,05. Для оценки силы связей между различными показателями проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Состояние сосудистой стенки у людей пожилого возраста, стареющих

физиологически

Определению состояния сосудистой стенки при старении практически здоровых людей с нормальными показателями уровня артериального давления предшествовало исследование их биологического возраста, показатели которого позволяют судить об интегральном функциональном статусе организма. Результаты оценки биологического возраста практически здоровых лиц (средний календарный возраст 66,7±0,5 лет) приведены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели календарного, биологического, должного биологического возраста практически здоровых пожилых людей

Показатели Лица группы сравнения (п=24)

КВ, лет 66,7±0,5

БВ, лет 53,2±0,9

ДБВ, лет 51,9±0,8

БВ-ДБВ, лет 1,5±0,4

Как свидетельствуют полученные результаты, биологический возраст обследованных мало отличался от должного, разница между ними составила всего 1,5±0,4 года, что позволило отнести их к группе физиологически стареющих людей.

Процессы старения даже при их плавном физиологическом развитии

постепенно приводят к функциональным, а позже и структурным изменениям. Так при изучении потокзависимой вазодилатации, позволяющей судить о функциональном состоянии сосудистой стенки плечевой артерии, установлено, что нарушения вазотонической функции эндотелиоцитов определяются при старении практически здоровых людей, не имеющих кардиоваскулярной патологии [Lyons D. et.al.,1997].

Таблица 5

Показатели эндотелийзависимой вазодилатации у практически здоровых

людей пожилого возраста

Степень ЭД 0 ст. 1 ст. 2ст.

п=10 п=4 п=10

1 2 3

ЭЗВД, % 24,3±1,7 9,2±0,8 6,8±0,6

Pi.2<0,01 Pi.3<0,001

Процентное соотношение нормотензивных пациентов с различной степенью ЭД представлено на рисунке 1.

Легкие степени вазотонической дисфункции сосудистой стенки (ЭД-1 ст., ЭД-2 ст.) выявлены у 58,3% практически здоровых людей пожилого возраста с нормальным уровнем АД. Признаки ЭД 1 степени найденьг у 4-х (16,7%), 2 степени — у 10 человек (41,7%), у остальных 10 обследованных (41,7%) вазотонической дисфункции эндотелия не обнаружено. Нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у практически здоровых стареющих лиц без АГ указывают на их инволютивный характер, что подтверждается исследователями, которые обнаружили у здоровых потомков больных АГ ослабление констрикции плечевой артерии при введении Ь-1ЧММА - ингибитора базальной продукции N0 - по сравнению с потомками здоровых людей [Балахонова Т.В. и др., 1998].

16,6%

□ ЭД О □ ЭД 1 □ ЭД 2

Рисунок 1. Распределение физиологически стареющих людей с нормальным артериальным давлением по степени выраженности эндотелиальной дисфункции.

По современным представлениям индикаторами повреждения сосудистой стенки признаются показатели выраженности десквамации эндотелиоцитов и веществ, непосредственно связанных с сосудистой стенкой: тромбомодулина и фактора Виллебранда. Слущивание эндотелия и попадание его в кровоток происходит и в физиологических условиях, отражая выраженность запрограммированной апоптотической гибели клеток по истечении их жизненного цикла.

Проведенное исследование эндотелиоцитемии в крови людей, стареющих физиологически, показало, что процесс десквамации у них был слабо выражен и значимо не повышался при развитии эндотелиальной дисфункции, т.е. выраженных структурных нарушений целостности эндотелиальной выстилки сосуда отмечено не было. Этот вывод подтверждался при определении других

маркеров структурного повреждения эндотелиоцитов: тромбомодулина и фактора Виллебранда, уровни которых в плазме крови физиологически стареющих людей не были достоверно повышены, но значения их параметров нарастали по мере повышения степени дисфункции эндотелиоцитов (табл. 6).

Таблица 6

Показатели выраженности десквамации эндотелиоцитов, содержания тромбомодулина и фактора Виллебранда в крови практически здоровых лиц

пожилого возраста

Показатели Степень ЭД

0 ст. п=10 1ст. п=4 2ст. п=10

Уровень эндотелиоцитемии, х109 клеток/л 0,4±0,02 0,58±0,02 0,74±0,03

Тромбомодулин, нг/мл 1,2±0,1 1,5±0,07 1,7±0,2

Фактор Виллебранда, % 88,6±1,9 97,7±1,3 102,4±1,3

Таким образом, развитие эндотелиальной дисфункции при физиологическом старении обусловлено не структурными, а, по-видимому, начинающимися функциональными нарушениями клеток сосудистой стенки вследствие изменений их метаболического гомеостаза.

3.2. Функциональная активность эндотелиоцитов в обеспечении вазотонического гомеостаза физиологически стареющих людей У практически здоровых людей тонус артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типа регулируется веществами биоэффекторного

действия, синтезируемыми и секретируемыми эндотелием. Центральное место в обеспечении вазотонического гомеостаза принадлежит двум из них: оксиду азота и эндотелину-1. В физиологических условиях за счет преобладающей активности оксида азота поддерживается состояние легкой вазодилатации. Результаты определения базальной активности биоэффекторов разнонаправленного действия у физиологически стареющих людей представлены в табл. 7.

Таблица 7

Активность вазотонических биоэффекторов у практически здоровых людей

пожилого возраста

№ Степень ЭД Показатели

п/п п Уровень N0 мкмоль/л Уровень ЭТ-1 фмоль/мл

1 0 ст. 10 4,83±0,18 0,15±0,01

2 1 ст. 4 4,44±0,1 0,16±0,05

3 2 ст. 10 4,32±0,18 0,21 ±0,02 Р1-з<0,05

Установлен определенный базальный уровень нитрит-аниона, отражающего активность оксида азота. Отмечено, что по мере развития инволютивной эндотелиальной дисфункции появляется тенденция к снижению концентрации нитрит-аниона, что свидетельствует о начинающемся нарушении синтеза оксида азота эндотелиоцитами сосудистой стенки.

Более активно изменялся уровень второго биоэффектора, обладающего в высоких концентрациях вазоконстрикторным действием (ЭТ-1), содержание которого достоверно увеличивалось по мере прогрессирования ЭД (р < 0,05).

Таблица 8

Показатели периферической гемодинамики у практически здоровых людей

пожилого возраста

№ п/п Показатели допплерографии Практически здоровые люди (п=24)

1 с1о, см 0,4±0,03

2 с1ь см 0,44±0,03

3 (¿1- с1о, см 0,032±0,004

4 Уо сист. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 64,05±5,8

5 VI сист. после пробы с реактивной гиперемией, мм/с 109,7±8,6 Р4-5<0,001

6 VI сист. - У0 сист., мм/сек 45,8±3,7

7 У0 диаст. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 9,95±1,2

8 VI диаст. после пробы с реактивной гиперемией, мм/с 42,3±3,25 Р7_8<0,001

9 V] диаст. - У0 диаст., мм/сек 32,4±2,7

10 т0 до пробы, дин/см2 5,3±0,6

11 XI после пробы, дин/см2 9,85±0,75

12 Т 1" т о, дин/см2 4,44±0,4

13 К, ед. 0,09±0,01

Условные обозначения: ¿о - исходный диаметр плечевой артерии; - диаметр при реактивной гиперемии; Уо — исходная скорость кровотока в плечевой артерии; VI - скорость кровотока при реактивной гиперемии; то — исходная степень напряжения сдвига на эндотелий; II - степень напряжения сдвига на эндотелий при реактивной гиперемии; К - чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига.

Для объективной оценки тонической реакции сосудов и состояния эндотелия недостаточно учитывать только степень изменения вазодиаметра. Поэтому были

проанализированы параметры периферической гемодинамики и определена чувствительность плечевой артерии к воздействию механического стимула -напряжению сдвига на эндотелий (К), сведений об изменении которого в пожилом возрасте в доступной научной литературе нет (табл. 8).

Изменения периферической гемодинамики практически здоровых людей пожилого возраста проявлялись во время проведения функциональных проб, позволяющих устанавливать адаптационные резервы сосудистой системы. Так после определения потокзависимой дилатации в пробе с реактивной гиперемией механическая стимуляция сосудистой стенки приводила к достаточно выраженному вазодилатационному эффекту: диаметр плечевой артерии увеличился в среднем на 10% от исходного. Временное стенозирование сопровождалось повышением объемной скорости кровотока как в систолу, так и в диастолу и приводило к увеличению напряженности сдвига на эндотелий.

3.3. Артериальная гипертония как фактор преяадевременного старения и формирования эндотелиальной дисфункции у людей пожилого возраста

В настоящее время артериальная гипертония рассматривается в качестве одной из ведущих причин преждевременного старения, так как достаточно рано приводит к поражению органов-мишеней, тяжелых осложнений, сокращению продолжительности жизни. Как один из факторов риска развития смерти в течение 10-тилетнего периода наблюдения АГ включена в шкалу SCORE [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2013; Chow С.К. et al., 2013] и используется как показатель для расчета биологического возраста [Войтенко В.П. и др., 1984]. Результаты оценки биологического возраста больных АГ пожилого возраста приведены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели календарного, биологического, должного биологического возраста пожилых больных артериальной гипертонией

Показатели Больные АГ, (п=66)

КВ, лет 66,1±0,5

БВ, лет 67,8±1,2

ДБВ, лет 55,7±0,8

БВ-ДБВ, лет 10,2±0,9

Биологический возраст больных АГ более чем на 10,2±0,9 года превышал показатель должного возраста, что подтверждало мнение о преждевременном ускоренном старении людей, имеющих повышенный уровень АД.

АГ предрасполагает к развитию атеросклеротических поражений артериального русла за счет отложения липидов в интиме сосудов на фоне гипер-и дислипидемии. Результаты исследования показателей липидного профиля сыворотки крови у больных АГ и у практически здоровых пожилых людей представлены на рисунке 2.

Наиболее значимые различия между пациентами основной группы и группы сравнения установлены по уровню ЛПВП, которые оказались достоверно более низкими у больных АГ. При хронической гипертензии также выявлена негативная тенденция увеличения показателя ЛПНП, что свидетельствует о высокой вероятности повреждения эндотелия.

□ Осн группа

□ Гр сравнения

охс

тг

лпнп лпвп

Рисунок 2. Показатели липидного метаболизма больных артериальной гипертонией и практически здоровых лиц пожилого возраста

На этом фоне у больных пожилого возраста формировались нарушения вазотонической функции эндотелиоцитов, диагностируемые по уровню ЭЗВД (табл.10).

Таблица 10

Показатели эндотелийзависимой вазодилатации у больных артериальной

гипертонией пожилого возраста

Степень 0 ст. 1 ст. 2 ст. 3 ст. 4 ст.

эд п=22 п=16 п=20 п=4 п=4

1 2 3 4 5

ЭЗВД, % 14,6±2,1 8,7±0,6 6,2±0,4 2,3±0,6 1,5±0,5

Р,.2<0,01 Р|_з<0,001 Рз-4<0,001

Установленное соотношение больных АГ пожилого возраста с различной

степенью ЭД представлено на рисунке 3.

✓ ЭДО ЭД I У ЭДН ■ ЭД III ЭД IV

Рисунок 3. Распределение больных артериальной гипертонией пожилого возраста по степени выраженности эндотелиальной дисфункции

По сравнению с практически здоровыми пожилыми людьми у больных АГ ЭД имела большую выраженность и выявлялась значительно чаще - в 66,7% случаев: ЭД 1 степени установлена у 16 (24,2%), 2 степени-20 (30,3%), 3 степени-4 (6,1%) и 4 степени- 4 человек (6,1%). Ряд исследований обозначили звенья, на которые влияет повышенное АД, способствуя дальнейшему повреждению эндотелия [Бувальцев В.И., 2001]. При длительной гипертензии формируется так называемый порочный круг, наблюдается развитие ЭД, что ведет к повышению тонуса гладких мышц и сосудистого сопротивления и, следовательно, еще большему увеличению АД с усугублением нарушений функций эндотелиоцитов.

Однако у 33,3% обследованных больных изменений эндотелийзависимой вазодилатации по результатам допплерографии не установлено, что, по-видимому, может быть объяснено разными стадиями развития ЭД под влиянием различных стимулов.

В связи с этим для объективной оценки тонической реакции сосудов и

состояния эндотелия были проанализированы параметры периферической гемодинамики и определена чувствительность плечевой артерии к воздействию механического стимула - напряжению сдвига на эндотелий (К) (табл. 11).

Таблица 11

Показатели периферической гемодинамики у больных артериальной гипертонией пожилого возраста

№ п/п Показатели допплерографии Больные АГ (п=66)

I

1 с10, см 0,43±0,02

2 (11, см 0,47±0,02

3 ёр с1о, см 0,038 ±0,004

4 У0 сист. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 62,14±5,3

5 VI сист. после пробы с реактивной 82,95±6,7

гиперемией, мм/с Р4-5<0,05

6 VI сист. - У0 сист. 21,88±2,9

7 Уо диаст. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 7,56±0,67

8 VI диаст. после пробы с реактивной 21,7±2,7

гиперемией, мм/с Р7-8<0,001

9 VI диаст. - Уо диаст. 14,33±1,29

10 т0 до пробы, дин/см2 5,0±0,6

11 Т1 после пробы, дин/см2 7,96±0,5 Р10-11<0,001

12 т Г т о, дин/см2 2,4±0,27

13 К, ед. 0,29±0,04

Установлено, что в группе больных АГ пожилого возраста в целом

сохранялась способность к потокзависимой вазодилатации. Прекращение временного стенозирования плечевой артерии приводило к увеличению диаметра сосуда, почти не отличающемуся от такового у практически здоровых людей, что может быть объяснено неодинаковыми фазами формирования ЭД и разной степенью изменений синтетической и секреторной функций эндотелиоцитов, несмотря на одинаковую степень гипертензии. После пробы с реактивной гиперемией происходило увеличение объемных скоростей кровотока, как во время систолы, так и диастолы, однако по сравнению с соответствующими показателями практически здоровых лиц оно было менее выраженным. Увеличивались напряженность сдвига на эндотелий и коэффициент чувствительности эндотелия к нему.

3.4. Маркеры структурного повреждения эндотелиоцитов у больных артериальной гипертонией пожилого возраста

Повышение напряженности сдвига на эндотелий модулирует повреждения сосудистой стенки, в связи с чем может повышаться уровень различных маркеров этих процессов (табл. 12).

Полученные результаты подтверждали повреждающее воздействие гипертензии на эндотелий сосудистой стенки. Установлена прямая зависимость степени ЭД от выраженности десквамации эндотелиоцитов, что является косвенным свидетельством активации процессов апоптоза у больных АГ (рис. 4).

Таблица 12

Показатели выраженности десквамации эндотелиоцитов, содержания тромбомодулина и фактора Виллебранда в крови больных артериальной гипертонией пожилого возраста с различной степенью эндотелиальной

дисфункции

Показатели Степень ЭД

0 ст. п=22 1 ст. п=16 2 ст. п=20 3 ст. п=4 4 ст. п=4

1 2 3 4 5

Уровень эндо-телиоцитемии, х109 клеток/л 1,2±0,02 1,33±0,02 Р1-2<0,05 1,5±0,02 р1-30,001 р2.з<0,001 1,65±0,03 рм<0,001 р2-4<0,001 1,78±0,05 р,.5<0,001 р2.5<0,001 рз.5<0,001

Тромбомодулин, нг/мл 2,1±0,2 2,2±0,3 2,66±0,35 2,3±0,5 2,5±0,5

Фактор Виллебранда, % 88,2±1,2 91,7±1,7 92,6±2,4 96±1,6 102,2±1,8 Р1.5<0,001 Р2-5<0,01, Р4-5<0,05

Анализ реакции других индикаторов структурных изменений эндотелия при гипертензии показал, что она не была столь однозначной. Показатели тромбомодулина и фактора Виллебранда не коррелировали со степенью выраженности ЭД, что, по-видимому, было связано с разной чувствительностью и воспроизводимостью методик их определения, а для фактора Виллебранда довольно широким спектром пулов хранения, содержащихся не только в эндотелии, но и в тромбоцитах, а также в плазме крови.

ЭДО ЭД 1 ЭД 2 ЭДЗ ЭД 4

■ Эндотелиоците мия-САД

□ Эндотелиоците мия- ЭЗВД

Рисунок 4. Зависимость интенсивности десквамации эндотелия от уровня артериального давления и показателя эндотелийзависимой вазодилатации у больных гипертонической болезнью с различной степенью эндотелиальной дисфункции.

Важным механизмом, участвующим в повреждении сосудистой стенки, является напряжение сдвига на эндотелий, его увеличение при изменении обьемных скоростных показателей кровотока и диаметра сосуда (табл. 13).

Таблица 13

Показатели периферической гемодинамики практически здоровых лиц и _больных АГ пожилого возраста _

№ п/п Показатели допплерографии плечевой артерии Больные АГ (п=66) Практически здоровые лица (п=24)

I II

1 (1о, см 0,43±0,02 0,4±0,03

2 62, см 0,47±0,02 0,44±0,03

3 62- с10, см 0,03 8±0,004 0,032±0,004

4 У0 сист. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 62,14±5,3 64,05±5,8

5 VI сист. после пробы с реактивной гиперемией, мм/с 82,95±6,7 Р4-5<0,05 109,67±8,6 Р4-5<0,001 Р1-Н<0,05

6 VI сист. - У0 сист. 21,88*2,9 45,77±3,74 Р1-П<0,001

7 Уо диаст. до пробы с реактивной гиперемией, мм/с 7,56±0,67 9,95±1,19

8 VI диаст. после пробы с реактивной гиперемией, мм/с 21,7±2,7 Р7-8<0,001 42,32±3,25 Р1-Н<0,001 Р7-8<0,001

9 VI диаст. - У0 диаст. 14,33±1,29 32,38±2,7 РМК0,001

10 т0 до пробы, дин/см2 5,0±0,6 5,3±0,6

11 XI после пробы, дин/см^ 7,96±0,5 Р10-11<0,001 9,85±0,75 Р10-11<0,001 Р1-П<0,05

12 Т г X о, дин/см2 2,4±0,27 4,44±0,4 Р1-Н<0,001

13 к, ед. 0,29±0,04 0,09±0,01 Р1- Н<0,05

Анализ гемодинамических параметров показал, что до пробы с реактивной гиперемией у больных, АГ пожилого возраста скорость кровотока в плечевой артерии существенно не отличалась от аналогичного показателя практически здоровых лиц. Временное стенозирование сосуда приводило к ускорению кровотока в обеих группах. Однако его выраженность была неодинакова, при гипертензии ниже, чем у практически здоровых людей, как во время систолы, так и диастолы.

Снижение объемных скоростей систолического и особенно диастолического кровотока у больных АГ по сравнению с аналогичной реакцией практически здоровых лиц прогрессировало на фоне развивающейся инертности вазодилатации — отсутствия значимого увеличения диаметра плечевой артерии.

Для выяснения их причин проведена оценка напряжения сдвига на эндотелий сосудистой стенки и чувствительности эндотелия к нему. Их взаимоотношение можно обозначить как антагонистическое, так как увеличение одного показателя индуцировало снижение другого, что подтверждено отрицательной корреляционной связью (г= -0,4, р<0,01).

Более низкие показатели напряжения сдвига у больных АГ до и после пробы с временным стенозированием плечевой артерии (р<0,05) при высоком коэффициенте чувствительности эндотелия к напряжению сдвига (0,29±0,04 ед.) по сравнению с практически здоровыми людьми свидетельствовали о дисрегуляторных нарушениях, индуцированных инволютивными и гипертензивными воздействиями, среди которых наиболее значимыми были изменения синтеза и секреции ведущих вазотонических биоэффекторов - ЭТ-1 и N0.

3.5. Изменения синтеза и секреции оксида азота и эндотелина-1

Тонус артерий мышечно-эластического и эластического типа регулируется большим числом биологически активных веществ.

Центральное место среди вазотонических биорегуляторов занимают оксид азота и эндотелин-1. И если активность каждого из них достаточно широко изучалась, то роль их изменений в зависимости от степени выраженности ЭД при АГ до конца неясна.

Результаты анализа активности ЭТ-1 и N0 в зависимости от степени ЭД представлены в таблице 14.

Таблица 14

Активность вазотонических биоэффекторов практически здоровых людей и

больных АГ пожилого возраста при различных степенях ЭД

№ п/п Степень ЭД Больные АГ (п=66) Практически здоровые лица (п=24)

Уровень N0 мкмоль/л Уровень ЭТ-1 фмоль/мл Уровень N0 мкмоль/л Уровень ЭТ-1 фмоль/мл

1 2 " 0,27±0,07 п=22 3 4

I 0 ст. 4,76±0,24 п=22 4,83±0,18 п=10 0,15±0,01 п=10

II 1ст. 4,99±0,29 п=16 0,29±0,02 п=16 4,44±0,1 п=4 0,16±0,05 п=4

Р2-4<0,05

III 2ст. 4,41±0,28 п=20 0,28±0,03 п=20 4,32±0,18 п=10 0,21 ± 0,02 п=10

Р1-Ш<0,05

IV Зет. 4,23±0,77 п=4 0,26±0,05 п=4

V 4ст. 5,86±0,24 п=4 0,12±0,02 п=4

РШ-У<0,05 РШ-У<0,05 Р1У-У<0,05

Согласно результатам проведенного исследования установлено повышение уровня нитрит-аниона у больных при ЭД 2 степени до 4,99±0,29 мкмоль/л, которое может расцениваться как компенсаторная реакция при начинающихся нарушениях вазодилатации плечевой артерии. При прогрессировании снижения вазодилатации (3 степень ЭД) развивалась тенденция к истощению синтезпродуцирующей функции эндотелиоцитов сосудистой стенки, регистрировалось снижение уровня нитрит-аниона. Параллельно с изменениями активности оксида азота у больных отмечалось повышение концентрации ЭТ-1 до 0,27±0,02 фмоль/мл и 0,29±0,03 фмоль/мл (р <0,05), наиболее выраженное у больных с ЭД 2 и 3 степени, что подтверждало снижение вазодилатационной составляющей регуляции сосудистого тонуса и повышение вазоконстрикторной активности, а также вывод об обратной зависимости вазотонических биоэффекторов друг от друга (г= -0,42, р<0,01), более выраженной при АГ (г= -

0,63, р<0,01), рис.5.

□ Больные АГ

□ Практ здоровые

ЭД 0 ЭД1 ЭД 2 ЭД 3 ЭД 4

Рисунок 5. Корреляция между оксидом азота и уровнем эндотелина-1 у практически здоровых людей и больных артериальной гипертонией пожилого возраста с различной степенью эндотелиальной дисфункции

При ЭД-IV степени концентрация ЭТ1 снижалась до 0,12±0,02 фмоль/мл, а уровень нитрит-аниона повышался максимально до 5,86±0,24 мкмоль/л, что однако не дает оснований трактовать это изменение как позитивное, так как увеличение концентрации оксида азота вследствие активации индуцибельной NOS в крови способствует усилению реакций нитрозилирования с образованием пероксинитрита - одного из сильнейших целлюлярных ядов, повреждающих эндотелиоциты [Battinelli Е., Loscalzo J., 2000; Liauder L., 2000; Wolin M.S., 2000; Munzel T., et al. 2008].

Разнонаправленность изменений уровня NO после пробы с реактивной гиперемией позволила выделить среди обследованных лиц подгруппы с противоположными типами вазотонической реакции: снижением содержания NO

в плазме крови и его повышением (табл. 15).

Таблица 15

Показатели активности биоэффекторов эндотелия в пробе с реактивной

гиперемией у больных АГ и практически здоровых лиц пожилого возраста

№ п/п Активность N0 и ЭТ-1 в пробе с Больные АГ (п=66) Практически здоровые лица (п=24)

реактивной

гиперемиеи

п=28 п=38 п=8 п=16

I II III IV V

1 Уровень N0 до пробы мкмоль/л 5,3±0,17 4,34±0,18 Ри-ш <0,001 4,9±0,08 4,4±0,13 Р1У-у<0,05

2 Уровень N0 после пробы мкмоль/л 4,56±0,17 5,26±0,19 Р,и,,<0,001 4,1 ±0,26 5,18±0,12 Р1У-У <0,001

Р1-2<0,01 Р1-2<0,01 Р1-2<0,01

3 Уровень ЭТ-1 до пробы фмоль/мл 0,2±0,02 0,3±0,04 Рц-ш <0,05 0,17 ±0,01 0,18±0,02 Рш.у<0,05

4 Уровень ЭТ-1 после пробы фмоль/мл 0,24±0,02 0,28±0,03 0,2±0,01 0,18±0,01 Р,п.у<0,05

У больных АГ с изначально высоким уровнем вазодилататора отмечено достоверное преобладание концентрации ЭТ-1 после пробы с реактивной гиперемией. Сдерживая релаксирующее действие N0, он позволяет инволютивно измененному сосуду сохранять необходимый для поддержания достаточного кровотока тонус, что можно считать особенностью конкурентного взаимодействия вазотонических биоэффекторов на фоне старения.

3.6. Понятие о вазотоническом биоэффекторном потенциале сосудистой стенки и его диагностическое значение

Для оценки интегрального вазотонического ответа недостаточно рассматривать концентрации биоэффекторов вне связи друг с другом. Необходима методика, позволяющая интегрально оценить вазотоническую функцию сосуда, сопряженную с действием N0 и ЭТ-1. В доступной литературе сведения об их соотношении отсутствуют. Поэтому нами предложен метод его расчета —

вычисление отношения ЭТ-1 к N0 — коэффициента биоэффекторной вазотонической активности (БВК), за показатель относительной нормы которого принято его значение у людей с нормальным уровнем АД и повышенным синтезом вазодилататора в ответ на стресс-пробу в условных единицах.

В группе больных регистрировалось повышение биоэффекторного вазотонического коэффициента до 0,069±0,01 у.е. (р<0,05): в первой подгруппе -0,05±0,009 у.е., во второй -0,088±0,01 у.е. (рис. 6).

у.е.

□ Осн.Группа

□ Гр. сравнения

БВК низ.

БВК выс.

Рисунок 6. Показатели биоэффекторного коэффициента практически здоровых лиц и больных артериальной гипертонией пожилого возраста.

У практически здоровых лиц БВК составил 0,034±0,008 у.е. Достоверных различий не выявлено, но при увеличении уровня дилататора после пробы с реактивной гиперемией значение БВК было ниже, чем при АГ (0,032±0,01 у.е. и 0,038±0,006 у.е. соответственно).

Таким образом, повышение биоэффекторного вазотонического коэффициента (БВК) соответствовало прогрессированию недостаточности вазорелаксации. Приближение уровня ЭТ-1 к верхней границе референсных значений или

чрезмерное снижение N0 увеличивало соотношение ЭТ-1/ТчЮ, отражающего нарастание степени вазоконстрикции и прогрессирование регуляторной биоэффекторной дисфункции.

Однако достоверной взаимосвязи между БВК и степенью ЭД, определенной допплерографически, установить не удалось, что послужило формированию гипотезы о том, что в условиях инволютивной инертности вазодилататора улучшение кровотока в сосуде и кровоснабжение ишемизированных тканей может обеспечиваться за счет гемодинамических изменений - систолической и диастолической скоростей кровотока.(рис.7-10)

мм/с 120

100

80

60

40

20

□ \/0 сист. до пробы

□ VI сист. после

пробы

БВК низ.

БВК выс.

Рисунок 7. Показатели систолического кровотока в плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии у практически здоровых людей пожилого возраста в зависимости от биоэффекторного коэффициента

мм/с

□ \/0 диаст. до пробы

□ VI диаст. после

пробы

БВК низ.

БВК выс.

Рисунок 8. Показатели диастолического кровотока в плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии у практически здоровых людей пожилого возраста в зависимости от биоэффекторного коэффициента

мм/с

□ \/0 сист. до пробы

□ VI сист. после пробы

БВК низ.

БВК выс.

Рисунок 9. Показатели систолического кровотока в плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии у больных АГ пожилого возраста в зависимости от биоэффекторного коэффициента.

млл/с

25 20 15 10 5 0

-1-

БВК низ. БВК выс.

26,8

□ \/0 диаст. до пробы

□ VI диаст. после пробы

7

Рисунок 10. Показатели диастолического кровотока в плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии у больных АГ пожилого возраста в зависимости от биоэффекторного коэффициента

Представленные на рисунках 7-10 результаты подтвердили, что после пробы с реактивной гиперемией систолическая и диастолическая объемные скорости кровотока достоверно увеличивались. В значительной степени интенсивность изменений определялась значением БВК. Его преобладание в группе больных АГ соотносилось с большими VI сист. и V! диаст. У практически здоровых лиц подобная тенденция не прослеживалась. Очевидно, что при сочетании инволютивных и гипертензивных повреждений сосудистого эндотелия, когда прогрессирует биоэффекторный регуляторный дисбаланс, ведущим механизмом

вазорегуляции становится контроль скоростного потока крови.

БВК в значительной степени зависел от чувствительности эндотелия к напряжению сдвига. Минимальное значение последнего у практически здоровых людей соответствовало низкому биоэффекторному вазотоническому коэффициенту и низкой скорости кровотока. При АГ подобная тенденция не прослеживалась. Таким образом, в регуляции функционирования сосудов в пожилом возрасте для поддержания нормального тонуса в условиях ЭД наиболее важными и эффективными механизмами становятся сочетание оптимального соотношения ЭТ-1ЛМО, систолического и диастолического кровотока с повышением чувствительности эндотелия к напряжению сдвига.

ГЛАВА 4. Коррекция биоэффекторного дисбаланса при эндотелиалыюй дисфункции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста

Широко распространенная артериальная гипертония (АГ) — заболевание со сложными полипатогенетическими механизмами, которые оказывают выраженное повреждающее действие на интиму сосудов.

Эффективность коррекции эндотелиалыюй дисфункции при АГ доказана в отношении ИАПФ и тиазидоподобных диуретиков. Механизм их действия на функции эндотелия связан с повышением чувствительности его натрийзависимых механорецепторов и потенцированием эндотелийзависимой продукции циклического гуанозинмонофосфата для брадикинина.

Считается, что рациональная комбинированная антигипертензивная терапия ингибитором АПФ и диуретиком позволяет достичь хорошего эффекта у максимального количества пациентов за счет лучшей переносимости, безопасности и высоких органопротективных свойств. Их сочетание позволяет минимизировать возможные побочные эффекты ингибитора АПФ: восстанавливает их чувствительность при низкорениновых формах АГ; нормализует уровень калия, увеличивающегося из-за сниженной продукции альдостерона. Ингибитор АПФ потенцирует натрийуретический эффект диуретика, что при совместном использовании позволяет снизить его дозу [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2000; Титов В.Н., 2009].

Однако следует учитывать, что после прекращения лечения вместе с гипотензивным действием исчезает и нормализация эндотелиалыюй вазодилататорной способности артерии, что связано не только с повреждающим действием быстро повышающегося АД, но и с прекращением влияния препаратов на эндотелий. Характер совместного действия ИАПФ и диуретиков на функциональные изменения сосудистой стенки и гипотензивный эффект в зависимости от степени нарушения функции эндотелия в сочетании с его возрастной деградацией ранее исследовался мало. Имеющиеся в настоящее время сведения по данному вопросу противоречивы [Задионченко B.C. и др., 2002;

Небиеридзе Д.В., 2005], а контроль эффективности коррекции ЭД с помощью определения биоэффекторного вазотонического коэффициента ранее не проводился.

Дизайн и объем фармакотерапевтического исследования

Для определения эффективности комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом-ретард в отношении улучшения показателей периферической гемодинамики и снижения регуляторного вазотонического биоэффекторного дисбаланса на фоне АГ у больных пожилого возраста проведено фармакотерапевтическое исследование.

В открытое исследование были включены 66 не курящих больных АГ пожилого возраста, давших согласие на участие в нем.

После 2-неделыюго периода отмены предшествующей гипотензивной терапии («период отмывания») назначались периндоприл 5 мг и индапамид-ретард 1,5 мг однократно утром в одни и те же часы до еды. Учет и регистрацию нежелательных побочных эффектов и симптомов осуществляли во время каждого визита. Антигипертензивный эффект оценивался по результатам измерения АД (изменение от базового уровня после 2, 4, 6, 8 и 12 недель терапии), эндотелийвосстанавливающий после 12 недели наблюдения. Средний уровень достигнутого в результате лечения АД составил для систолического -компонента - 138,7±3,2 мм рт.ст.; для диастолического - 84,7±3,6 мм рт.ст.; для пульсового - 62,3±2,1 мм рт.ст. Из побочных эффектов отмечался лишь сухой кашель у 5 пациентов, не препятствующий продолжению терапии.

По окончании курса проводилось повторное исследование параметров периферической гемодинамики, концентрации эндотелиальных биоэффекторов, оценивали выраженность вазотонического биоэффекторного дисбаланса у больных пожилого возраста.

Результаты допплерографического исследования объемных и скоростных показателей гемодинамики у больных АГ до и на фоне лечения и у практически здоровых людей пожилого возраста представлены в таблице 16.

Таблица 16

Показатели допплерографического исследования сосудов у больных пожилого возраста с АГ до и после 12-недельной комбинированной терапии

периндоприлом и индапамид-ретардом

№ п/п Показатели допплерогра-фии Больные АГ до лечения (п=66) Больные АГ после лечения (п=66) Практически здоровые лица (п=24)

I II III IV

1. с1о, см 0,43±0,02 0,42±0,02 0,4±0,03

2. 3. " с!ь см 0,47±0,02 0,46±0,02 0,44±0,03

Ас! 3,8±0,04 3,68±0,03 3,2±0,04

4. У0 сист. до пробы, мм/с 62,14±5,3 62,77±5,1 64,05±5,8

5. У} сист. после пробы, мм/с 82,95±6,7 Р4-5<0,05 97,21 ±6,5 Р4-5<0,05 109,67±8,6 РН-1У<0,05 Р4-5<0,001

6. У0 диаст. до пробы, мм/с 7,6±0,7 8,1±0,71 9,9±1,2

7. VI диаст. после пробы, мм/с 21,7±2,7 Р6-7<0,001 27,3±2,4 Р6-7<0,05 42,3±3,25 РН-1У <0,001 РШ-1У<0,05 Р6-7<0,001

8. т0, дин/см 5,04±0,6 5,1±0,6 5,3±0,6

9. XI, дин/см2 7,96±0,5 Р8-9<0,001 8,3±0,5 Р8-9<0,05 9,85±0,75 РН-1У<0,05 Р8-9<0,001

10. к, ед. 0,25±0,04 0,16±0,02 РП-Ш<0,05 0,09±0,01 РП-1У<0,05 РШ-ГУ<0,05

Прим.: Р — достоверность различий.

Установлено, что до пробы с реактивной гиперемией скорость кровотока в плечевой артерии у больных существенно не отличалась от аналогичного показателя практически здоровых лиц. Временное стенозирование артерии приводило к ускорению кровотока в обеих группах. У больных АГ диастолический объем увеличивался в меньшей степени с 7,6±0,7 мм/с до 21,7±2,7 мм/с (р<0,001), чем у пациентов с нормотензией (9,9±1,2 мм/с до 42,3±3,25 мм/с, р<0,001).

Более низкие показатели напряжения сдвига у больных до и после

манжеточной пробы при высоком коэффициенте чувствительности эндотелия к напряжению сдвига (0,29±0,04 ед.) свидетельствовали о дисрегуляторных нарушениях, индуцированных инволютивными и гипертензивными воздействиями.

У больных регистрировалась повышенная концентрация ЭТ-1 (0,27±0,02 фмоль/мл) по сравнению со здоровыми людьми (0,18±0,01 фмоль/мл) (р<0,05) при практически однообразном уровне N0 (4,74±0,15 мкмоль/л и 4,55 ± 0,11 мкмоль/л).

Трудность интерпретации значений разнонаправленных вазотонических биоэффекторов по их концентрации в сыворотке крови привела к выводу, что использование коэффициента их соотношения более четко отражает состояние вазотонической функции сосуда. Коэффициент ЭТ-1/ N0 у практически здоровых людей был равен 0,034±0,008 у.е., в группе больных он повышался до 0,069±0,01 у.е., (р<0,05). Корреляционный анализ между изученными биоэффекторами выявил отрицательную связь средней силы (г= -0,42, р<0,01) в группе сравнения, отрицательную сильную (г= -0,63, р<0,01) у больных АГ.

Комбинированное лечение периндоприлом и индапамидом ретард в течение 12 недель эффективно снизило АД до целевого уровня у всех больных и способствовало изменениям показателей их периферической гемодинамики. Так систолическая и диастолическая скорости кровотока на фоне стрессорной нагрузки с временным стенозированием увеличились, но не достигли уровня практически здоровых лиц. Соответственно отмечено незначительное увеличение напряжения сдвига. Лечение привело к достоверному снижению коэффициента чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, приближая его значение к параметру практически здоровых лиц.

Проведенный анализ показал, что группа пожилых больных АГ была неоднородной по активности N0, в связи с чем она была разделена на подгруппы с его исходно низким (у 28 человек) и высоким уровнем (у 38 человек) в сыворотке крови. Соответственно биоэффекторный коэффициент (БК) в группе с пониженным N0 составил 0,037±0,009 у.е., а при его высокой активности

0,076±0,01 у.е. Стресс-индуцированное воздействие на сосудистую стенку приводило к снижению продукции N0 до 4,56±0,17 мкмоль/л, а у больных с исходно низкой концентрацией N0 к повышению его уровня до 5,26±0,19 мкмоль/л., что объяснялось достаточно высокой регуляторной способностью сигнальной молекулы оксида азота в условиях стресса. Второй вазотонический биоэффектор — эндотелин-1 в условиях стресс-пробы был более инертным, однако и его значения у обследованных больных АГ изменялись двояко. У больных с высоким показателем N0 регистрировался низкий уровень ЭТ-1, при сниженном значении N0 активность ЭТ-1 была повышена. Соотношение двух важнейших вазотонических биоэффекторов, определяемое по предложенному БК, показало его достоверные отличия в описываемых подгруппах: сниженное до 0,037±0,009 у.е. в первой подгруппе с исходно высокой продукцией N0, и повышением БК до 0,076±0,01 у.е. в подгруппе с исходно сниженной продукцией N0, (р<0,01). БК, определенный после пробы с реактивной гиперемией, был практически одинаков в обеих подгруппах, что свидетельствовало о том, что стресс-индуцированные воздействия в условиях разной продукции N0 корригируются преимущественно за счёт изменения соотношений важнейших вазотонических биоэффекторов — ЭТ-1 и N0.

На фоне проведенного лечения у 51 больного АГ уровень N0 увеличился с 4,77±0,13 мкмоль/л до 5,85±0,15 мкмоль/л (р<0,001), произошло снижение биоэффекторного коэффициента до 0,04±0,009 у.е. (у практически здоровых людей БК равен 0,034±0,008 у.е.), рис. 11.

До лечения

О Больные АГ □ Гр. сравнения

Через 12 нед. Лечения

Рисунок 11. Изменения БВК на фоне комбинированной терапии в течение 12 нед.

Таким образом, в результате применения комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом-ретард отмечено адекватное повышение секреции эндотелием оксида азота, снижение биоэффекторного вазотонического коэффициента, улучшение показателей периферической гемодинамики, снижение АД, определяющее эффективность использования указанной комбинации для коррекции ЭД при ГБ у больных пожилого возраста.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальная гипертония остается одним из самых распространенных заболеваний в мире, в том числе у представителей старшей возрастной когорты, число которых неуклонно растет [Шальнова С.А. и др., 2006; JofTres М. et al., 2013]. Её формированию при старении способствуют инволютивные трансформации организма в виде снижения адаптационных возможностей, функциональных и структурных перестроек [Бойцов С.А. и др., 2006], нарушений регуляторных механизмов, которые становятся предикторной основой прогрессирования имеющихся и возникновения новых ассоциированных с возрастом патологических состояний.

В последние несколько десятилетий произошла коренная смена представлений об артериальной гипертензии, ее степенях тяжести, факторах риска, поражениях органов-мишеней, ассоциированных состояниях, тактике лечения [Luscher T.F., Noll G., 1995; Марков Х.М., 2005]. Открытие двух сигнальных молекул - оксида азота и эндотелина, регулирующих тонус сосудов, послужило основой концепции об эндотелиальной дисфункции и ее рол'и в патогенезе многих кардиоваскулярных заболеваний, в том числе и АГ [Покровский В.П., Виноградов H.A., 2005; Chatteijee А., Catravas J.D., 2008]. С тех пор ЭД стала самым изучаемым, но пока так и не изученным до конца процессом [Шишкин А.Н., Лындина М.Л., 2008]. Поэтому, поставив задачу исследовать нарушения вазотонической функции эндотелиоцитов при АГ трудно было предполагать возможность получения новых, коренным образом изменяющих сложившиеся взгляды, представлений. Но анализ многочисленной научной литературы показал, что арсенал знаний о развитии дисфункции эндотелия сосудистой стенки при инволюции мал и не содержит материалов об ее особенностях, этапах развития, эффективной коррекции. Указанные положения определили направленность и задачи настоящей работы.

Центральным объектом изучения стала эндотелиальная дисфункция вследствие старения организма и при артериальной гипертензии на его фоне. Ранее вопрос о возможности развития ЭД у физиологически стареющих,

практически здоровых людей не ставился, что вероятно объясняется превалированием взглядов на старение как на болезнь, а не естественный процесс онтогенеза. Лишь в единичных работах упоминается об инволютивной эндотелиалыюй дисфункции, отличающейся от таковой при АГ скоростью своего прогрессирования [Taddei S. et al., 2006]. Более детальное описание инволютивной ЭД с подробным анализом участия сосудистого эндотелия в регуляции антикоагулянтиой, фибринолитической, антиагрегационной активности крови приведено другими авторами [Горшунова Н.К., 1999, 2000]. Несомненно одно, что нарушения клеточного метаболического пхмеостаза являются обязательным компонентом инволюции, а их выраженность при физиологическом и патологическом старении на фоне болезней отличается темпами формирования. Изучение вазотонической функции сосудов пожилых людей, стареющих физиологически, с помощью ультразвука высокого разрешения в пробе с реактивной гиперемией показало, что у 58,3% обследованных пожилых людей наблюдались нарушения вазодилатации, которые по своей выраженности соответствовали эндотелиалыюй дисфункции 1 и 2 степени. Анализ их анамнестических данных и результатов клинического обследования не выявил причин нарушений эндотелиальных функций. Можно предполагать, что начальные фазы ЭД пациентов с нормотензией развивались вследствие изменений клеточных метаболических процессов на фоне старения [Третьяков C.B., Шпагина Л.А., 2006], либо генетически обусловленной экспрессии ферментов, регулирующих метаболический цикл оксида азота. В любом варианте стареющие пациенты с легкими формами ЭД должны быть отнесены в группу риска развития кардиоваскулярной патологии, так как ЭД рассматривается как ранняя и инициальная стадия поражения такого важного органа-мишени как сосудистая стенка. В прогрессировании эндотелиалыюй дисфункции выделено несколько фаз: повышенная секреторная активность эндотелиоцитов характерна для фазы компенсации в условиях повышенных требований к сосудистой системе; промежуточная фаза с нарушением баланса эндотелиалыюй секреции; фаза структурно-метаболического истощения эндотелия [Вишневская В.Ю., 2003].

Описанная этапность развития функциональных нарушений эндотелиоцитов сосудистой стенки отчетливо прослеживалась нами при анализе изменений потокзависимой вазодилатации и базалыюй продукции веществ с вазотонической активностью в группе лиц, стареющих физиологически.

В физиологических условиях эндотелиоциты сосудистой стенки под влиянием эндотелиалыюй NOS постоянно синтезируют некоторое количество NO - базальный уровень, необходимый для поддержания сосудистого тонуса в состоянии легкой релаксации. Одновременно происходит и выработка небольшого количества эндотелина-1. Таким образом, пара "вазодилататор - констриктор" регулирует сосудистый тонус, образуя своеобразную функциональную систему, работающую по принципу обратной связи [Хаютин В.М. и др., 1993].

Проведенные исследования показали, что, несмотря на одинаковый календарный и биологический возраст, инволютивные изменения регуляторного тандема, обеспечивающего вазотонический гомеостаз, у практически здоровых лиц происходили неодновременно, подтверждая один из главных постулатов геронтологии о гетерокинетичности. По этой причине у представителей данной группы определялись легкие функциональные нарушения, соответствующие 1 -ой и 2-ой степеням эндотелиалыюй дисфункции. Соответственно не регистрировалось и высокой активности маркеров повреждения сосудистой стенки: десквамации эндотелиоцитов, концентрации тромбомодулина и фактора Виллебранда, а также изменений липидного спектра крови.

Таким образом, возрастиндуцированные изменения механизма вазотонической регуляции протекали плавно, но неизбежно нарастали и со временем могли привести не только к функциональной, но и структурной перестройке сосудистой стенки.

Вазотоническая функция сосудистой стенки при артериальной гипертензии у больных разного, в том числе и пожилого возраста, достаточно широко исследовалась [Chen H. et al., 1997, Cottone S. et al., 2000; Сторожаков Г.И. и др., 2003], была подтверждена значимая роль эндотелиалыюй дисфункции в ее патогенезе [Taddei S. et al., 2006; Lind L. et al., 2011; Ghiadoni L., 2014]. Однако

полученные результаты чаще всего носили описательный характер, констатируя наличие изменений отдельных показателей: оксида азота или эндотелина.

В проведенном на основе системного подхода исследовании [Судаков К.В. и др., 2010] была изменена концепция анализа состояния вазотонической функции сосудистой стенки. Для суждения о регуляции ее тонуса, преимущественно определяемого активностью двух синтезируемых эндотелиоцитами биоэффекторов противоположного действия, нами было предложено определение биоэффекторного вазотонического коэффициента.

Показатель БВК рассчитывался после определения уровня эндотелина-I и нитрит-аниона в крови, выражался их отношением. Его базальным значением считался показатель у людей с нормальным уровнем АД и повышением синтеза вазодилататора в ответ на стресс пробу с временной окклюзией плечевой артерии и созданием реактивной гиперемии. У больных АГ регистрировалось повышение биоэффекторного вазотонического коэффициента.

По данным, представленным в литературе, однозначного результата исследования уровня оксида азота в крови больных АГ нет. Сообщается как о снижении его содержания в сыворотке крови, так и его повышении. Следует отметить, что подобная разноречивость результатов, очевидно, связана с отсутствием учета фазы развития эндотелиалыюй дисфункции. В проведенном исследовании показана зависимость выраженности нарушений вазотонического гомеостаза у больных АГ пожилого возраста от степени эндотелиалыюй дисфункции, определенной допплерографически [Lind L. et al., 2011].

Наблюдаемое повышение синтезируемого количества N0 в начальных фазах формирования эндотелиалыюй дисфункции сменяется развитием его дефицита вследствие истощения синтеза. А индуцированное гипертензией в сочетании с инволютивными изменениями сосудов и циркуляции крови повышение активности индуцибелыюй NOS, увеличивающее продукцию NO на фоне снижения уровня ЛПВП - косвенного свидетельства развертывания оксидативного стресса - усугубляет нарушения вазотонической функции, так как быстро окисляется в пероксинитрит - высоко токсичное в отношении клеточных мембран

вещество. В этой фазе эндотелиалыюй дисфункции отмечена наибольшая десквамация эндотелиоцитов.

В группе больных АГ также не установлено единообразного изменения уровня оксида азота, что подтверждало мнение о том, что у них определяются разные фазы эндотелиалыюй дисфункции [Баталова A.A. и др., 2008].

Изменения предложенного нами биоэффекторного вазотонического коэффициента соответствовали прогрессировашпо недостаточности вазодилатации. Приближение уровня эндотелина-I к верхней границе референсных значений или чрезмерное снижение N0 увеличивало соотношение ЭТ-I/NO, отражающего нарастание степени вазоконстрикции и прогрессировать биоэффекторной дисфункции.

Следующим важным механизмом, участвующим в повреждении сосудистой стенки, является напряжение сдвига на эндотелий — показатель, зависящий от диаметра сосуда, объемных, вязкостных и скоростных характеристик кровотока. Результаты проведенного исследования показали, что увеличение напряженности сдвига на эндотелий модулирует повреждения сосудистой стенки, что подтверждается повышением активности различных маркеров этих процессов. У больных АГ пожилого возраста до и после пробы с временным стенозированием плечевой артерии найдены более низкие показатели напряжения сдвига на эндотелий при высоком коэффициенте чувствительности эндотелия к нему.

Отмеченный факт свидетельствует о дисрегуляторных нарушениях, индуцированных инволютивными и гипертензивными воздействиями, среди которых наиболее значимы изменения синтеза и секреции ведущих вазотонических биоэффекторов - ЭТ-I и NO.

ЭД при хронической гипертензии не только инициирует стойкое повышение тонуса гладко-мышечных элементов и сосудистого сопротивления, но и замыкает порочный круг, приводя к еще большему увеличению АД и усугублению функций эндотелиоцитов [Бойцов С.А., 2006].

Важной целью терапии ЭД при АГ считается устранение парадоксальной вазоконстрикции либо повышение вазодилатации, а предпочтение отдается

препаратам, оказывающим не только гипотензивное действие, но и снижающим выраженность поражений органов-мишеней и риск развития осложнений [Ghiadoni L., et. al.,2003].

Доказано, что прогрессирование АГ замедляют ингибиторы АПФ, имеющие высокую афинность к эндотелиальной РААС [Mancini G.B. et. al., 1996; Беленков 10.H. и др., 2001]. Они наиболее эффективны в отношении нормализации вазотонической функции эндотелия, препятствуют реализации пролиферативного и митотического эффектов ангиотензина-Н [Mehta Р.К., Griendling К.К., 2007], блокируют продукцию пероксид аниона, способного инактивировать NO, замедляют деградацию брадикинина, контролируя, таким образом, синтез вазодилататора [Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Ceconi С. et al., 2007; Карпов, Ю.А., 2009].

Имеется прямая связь между активностью АПФ и синтезом оксида азота (NO) - важнейшего участника регуляции сосудистого тонуса [Семенкин A.A. и др., 2014]. АПФ относится к кининазам второго типа, которые разрушают брадикинин. При высокой активности АПФ его количество уменьшается, увеличивается содержание ангиотензина-П, происходит нарушение сосудистой регуляции с преобладанием констрикции. ИАПФ снижают концентрацию эндотелина за счет повышения уровня брадикинина и оксида азота [Титов В.Н., 2009].

Эффективность коррекции эндотелиальной дисфункции при АГ подтверждена и в отношении тиазидных диуретиков. Механизм их действия на функции эндотелия связан с повышением чувствительности натрийзависимых механорецепторов и потенцированием эндотелийзависимой продукции циклического гуанозинмонофосфата для брадикинина [Beckett N.S. et al., 2008]. Так, индапамид усиливает синтез оксида азота, обладает выраженной антиоксидантной и ангиопротективной активностью, вследствие чего его применение рациональным признано при лечении АГ у больных пожилого и даже старческого возраста после 80 лет [Fusgen L., Schutz D., 2001; Beckett N.S. et al., 2008].

В крупных рандомизированных проспективных исследованиях ADVANCE, HYVET [Конради А.О., 2008, 2010] доказана эффективность коррекции АГ у больных старшего возраста комбинацией индапамида ретард и периндоприла. Считается, что рациональная комбинированная антигипертензивная терапия ингибитором АПФ и диуретиком позволяет достичь хорошего эффекта у максимального количества пациентов за счет лучшей переносимости, безопасности и высоких органопротективных свойств [Чазова И.Е. и др., 2010; Карпов Ю.А., 2013]. Их сочетание позволяет минимизировать возможные побочные эффекты ингибитора АПФ: восстанавливает их чувствительность при низкорениновых формах АГ, нормализует уровень калия, увеличивающийся из-за сниженной продукции альдостерона. Ингибитор АПФ потенцирует натрийуретический эффект диуретика, что при совместном использовании позволяет снизить его дозу.

Однако после прекращения лечения вместе с гипотензивным действием исчезает и нормализация эндотелиалыюй вазодилататорной способности артерии, что связано не только с повреждающим действием быстро повышающегося АД, но и с прекращением влияния препаратов на эндотелий.

Характер совместного действия ИАПФ и диуретиков на функциональные изменения сосудистой стенки и гипотензивный эффект в зависимости от степени нарушения функции эндотелия в сочетании с его возрастной деградацией ранее исследовался мало, а имеющиеся в настоящее время сведения противоречивы. В настоящем исследовании комбинированное лечение периндоприлом и индапамидом-ретард в течение 12 недель эффективно снизило АД до целевого уровня у всех больных и способствовало изменениям показателей их периферической гемодинамики. Так систолическая и диастолическая скорости кровотока на фоне стрессовой нагрузки с временным стенозированием увеличились, но не достигли уровня практически здоровых лиц. Соответственно отмечено незначительное увеличение напряжения сдвига. Лечение привело к достоверному снижению коэффициента чувствительности эндотелия к напряжению сдвига, приближая его значение к параметру практически здоровых

лиц. В результате периферического вазодилатирующего эффекта и влияния лечения на ренин-ангиотензиновую систему регуляции уровня АД отмечено адекватное повышение секреции эндотелием продуктов оксида азота, обосновывающее возможность дальнейшего успешного применения комбинированной терапии индапамидом-ретард и периндоприлом в коррекции ЭД при АГ у больных пожилого возраста.

Таким образом, решение поставленных в работе задач с позиций понятия о функциональных системах организма [Судаков К.В. и др., 2010] позволило обосновать новые подходы к анализу состояния вазотонического гомеостаза, его нарушений при старении и его сопряжении с артериальной гипертензией, определению эффективности коррекции эндотелиальной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Инволютивные изменения сосудистой стенки при физиологическом старении приводят к формированию легких степеней вазотонической эндотелиальной дисфункции, выявленных у 58,3% практически здоровых людей пожилого возраста с нормальным уровнем артериального давления.

2. Установлено, что динамический процесс формирования и прогрессирования эндотелиальной дисфункции на фоне артериальной гипертонии при старении включает несколько фаз: компенсаторную активацию синтеза оксида азота с последующим развитием его истощения в сочетании с низким уровнем эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией у 66,7% больных гипертонической болезнью пожилого возраста.

3. Определены маркеры структурно-функциональногр повреждения эндотелиоцитов при эндотелиальной дисфункции гипертензивного генеза при старении: повышение интенсивности их десквамации, нарушение физиологического соотношения между концентрациями синтезируемых оксида азота и эндотелина-1, недостаточный прирост систолической и диастолической скоростей кровотока в пробе с реактивной гиперемией при повышении чувствительности эндотелия к напряжению сдвига.

4. На основе проведенного корреляционного анализа установлено, что регуляция синтеза и секреции ведущих вазотонических биоэффекторов, составляющих единую функциональную систему, осуществляется по принципу обратной связи, для интегральной оценки которой предложено рассчитывать биоэффекторный вазотонический коэффициент - соотношение эндотелина-1 и оксида азота, сывороточные концентрации которых значимо коррелируют друг с другом (г= -0,63,р<0,01).

5. Уровень биоэффекторного вазотонического коэффициента пожилых больных гипертонической болезнью - 0,069±0,01 у.е., достоверно более высокий, чем у лиц с нормальным артериального давления - 0,034±0,008 у.е., (р<0,05) указывал на выраженный биоэффекторный вазотонический дисбаланс, развившийся на фоне хронической гипертензии, и необходимость оценивать указанный коэффициент в динамике при проведении антигипертензивной терапии.

6. Комбинированное применение периндоприла и индапамида ретард в течение 12 недель в результате периферического вазодилатирующего эффекта и влияния лечения на ренин-ангиотензиновую систему регуляции уровня артериального давления позволило достичь адекватного повышения секреции эндотелием продуктов оксида азота, улучшения гемодинамических показателей и снижения биоэффекторного вазотонического коэффициента с 0,069 у.е. до 0,04 у.е., т.е. почти до показателя физиологически стареющих людей - 0,034 у.е., что обосновало возможность применения указанной комбинации в коррекции эндотелиальиой дисфункции как терапевтической мишени у больных гипертонической болезнью пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления степени эндотелиальной дисфункции у нормотензивных пациентов и больных артериальной гипертонией пожилого возраста рекомендовано оценивать интенсивность десквамации эндотелиоцитов по количеству циркулирующих в кровотоке клеток и показатели эндотелийзависимой вазодилатации при выполнении допплерографии плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией.

2. Определение повышения чувствительности эндотелия к напряжению сдвига рекомендуется выполнять в динамике для подтверждения прогрессирования эндотелиальной дисфункции у пожилых больных гипертонической болезнью.

3. Диагностику выраженности функциональных нарушений эндотелиоцитов на фоне хронической гипертензии и контроль эффективности проводимой антигипертензивной терапии рекомендуется проводить на основе расчета коэффициента биоэффекторной вазотонической активности - отношения сывороточных концентраций эндотелина-1 и оксида азота, используя в качестве референсного показателя его значение у пожилых людей с нормальным уровнем артериального давления.

4. Применение комбинированной антигипертензивной терапии периндоприлом в дозе 5 мг и индапамидом-ретард в дозе 1,5 мг однократно утром, обеспечивающее снижение выраженности признаков эндотелиальной дисфункции, биоэффекторного коэффициента, улучшение гемодинамических показателей, рекомендуется в качестве рационального фармакотерапевтического сочетания для коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне артериальной гипертонии у пациентов старшего возраста.

Список литературы

1. Агеев, Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний /Ф.Т.Агеев // Сердеч недостат.- 2003. - №1. - С.22-25.

2. Анисимов, В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения: в 2-х т. / В.Н.Анисимов. - СПб: Наука. - 2008. - Т. 1. - 481 с.

3. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ / С.А.Бойцов, Ю.А.Баланова, С.А. Шальнова и др. //Кардиоваск. тер. и проф. - 2014. - №4. - С.4-14.

4. Атеросклеротическое поражение сосудов и стеатоз печени в структуре метаболического синдрома у гериатрических пациентов / Л.П.Хорошинина, Л.В.Турьева, В.Г.Радченко и др. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. -№3-4. - С. 46-51.

5. Ахаладзе, Н.Г. Биологический возраст человека. Оценка темпа старения, здоровья и жизнеспособности / Н.Г. Ахаладзе, Л.М. Ена - Киев-Ирпень: Перун, - 2009. - 256 с.

6. Балахонова, Т.В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий как метод оценки состояния эндотелий-зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией / Т.В.Балахонова, Г.Н.Соболева, О.Ю.Атьков, Ю.А.Карпов // Кардиология. - 1998. - Т.38. - №3. - С. 37-41.

7. Баталова, А.Л., Этапность нарушения эндотелиальной функции при развитии гипертонической болезни и атеросклероза / А.Л.Баталова, Я.Б.Ховаева, М.Д.Берг // Кардиоваск тер и проф. - 2008. - №S2. - С.44.