Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Колокольцев, Вадим Борисович

• Колокольцев, Вадим Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Колокольцев, Вадим Борисович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы).

1.1. Общая характеристика, этиология, патогенез и классификация.

1.2. Клиническая, лабораторная и инструментально-визуальная диагностика.

1.3. Современные принципы лечения острого панкреатита.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Общая характеристика больных.

2.3. Клинические и инструментальные методы исследования.

2.4. Морфологические исследования.

2.5. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ТРАДИЦИОННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

3.1. Характеристика результатов традиционного лечения острого билиарного панкреатита.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика послеоперационного периода при традиционном лечении острого билиарного панкреатита.

ГЛАВА 4. ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита.

4.2. Характеристика послеоперационного периода при эндохирургическом лечении острого билиарного панкреатита.

4.3. Сравнительная характеристика послеоперационного периода при эндоскопическом и традиционном лечении острого панкреатита.

4.4. Характеристика корреляционных связей между изученными показателями в основной группе и группе сравнения.

ГЛАВА 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ТРАДИЦИОННОМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ. 119 5.1. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме и у пациентов групп сравнения до операции.

5.2. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов, сравниваемых групп в послеоперационном периоде.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование)»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Ермолов A.C., 2000; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Савельев B.C., 2006). Острый панкреатит занимает по частоте третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., 2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет от 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2004). Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W., 1995) и продолжает увеличиваться. Особое значение имеет увеличение количества деструктивных форм острого панкреатита (Брискин Б.С. и др., 2006) с последующими угрожающими жизни гнойно-некротическими осложнениями и высокой летальностью (70-85%) (Землянной В.П., Кубачев К.Г. и др., 2000; Мамонтов В.В., 2001; Ермолов A.C., 2002; Седов В.М., 2004; Baron N.H., Morgan D.E., 1999).

Ведущим этиологическим фактором (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка ( Балалы-кин A.C., 1996; Губергриц Н.Б., 2000; Савельев B.C. 2001; Noward J.M., 1983; Neoptolemos J.P., 1993).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы острого билиарного панкреатита, вопросы его диагностики, обратимости локальных структурно-функциональных изменений, и рациональной тактики лечения изучены недостаточно. Наиболее трудным является распознавание заболевания на ранней стадии, особенно, если воспаление в железе развивается на фоне механической желтухи (Ашрафов A.A., 1996; Возлюбленный С.И., Деговцов E.H., 2004).

Очень слабо изучены на различных уровнях структурной организации (органный, тканевой, клеточный, ультраструктурный) особенности реактивных и компенсаторно - восстановительных изменений слизистой оболочки большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки человека в норме, при остром нарушении его проходимости, ранней стадии развития острого билиарного панкреатита и в динамике послеоперационного периода после удаления конкремента. Нет данных о влиянии продолжительности обтурации на исход структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите (Ермолов A.C., 2000; Сотников A.A., 2002; Савельев B.C., 2006;).

Отсутствуют исследования структурных основ изменения интраор-ганной гемомикроциркуляции, дренажно-детоксикационной системы и их регуляции в слизистой оболочке большого дуоденального сосочка при его обтурации, в ранние сроки развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде (Бгатова Н.П., 1999; Лященко С.Н., 1999; Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 2001; Сотников A.A., 2002; Багненко С.Ф. и др., 2004; Юрина H.A., 2006).

До сих пор в литературе отсутствует четкий алгоритм эндоскопиче-скопической диагностики лечения острого билиарного панкреатита. Все вышесказанное и предопределило целесообразность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным обтурацией холедоха и большого дуоденального сосочка желчными камнями, путем разработки алгоритма его ранней диагностики и эндохирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить эндоскопические признаки обтурации терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, как причины развития билиарного панкреатита.

2. На органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровне, в сравнительном аспекте, изучить особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде у больных с эндохирургическим и традиционным методами лечения.

3. Определить показания к применению и оптимальные сроки выполнения эндохирургических методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.

4. Провести проспективное контролируемое продольное клиническое исследование для сравнительной оценки эффективности эндохирургических и традиционных методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.

5. Разработать и внедрить в клинику алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, при различных формах клинического течения этого заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые, по данным контролируемого клинического исследования и количественного морфометрического анализа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, доказано, что ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения острого билиарного панкреатита.

Впервые на биопсийном материале дана качественная и количественная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, раскрыты структурные механизмы, лежащие в основе реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений различных уровней структурно-функциональной организации при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в динамике восстановительного периода после операции. Получены новые данные о закономерностях репаративной регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после эндоскопического и традиционного хирургического восстановления проходимости общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.

Впервые, на основании принципов доказательной медицины, разработан и применен в клинике алгоритм ранней эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Уточнены и систематизированы макро- и микроскопические изменения двенадцатиперстной кишки, при острой обтурации большого дуоденального сосочка.

Показана высокая эффективность применения ранних малоинвазив-ных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках при билиарном панкреатите на фоне механической желтухи.

Использование эндохирургических методов лечения в ранние сроки в подавляющем большинстве случаев ведет к абортивному течению данного заболевания. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет уже в приемном отделении произвести дифференциальную диагностику острого билиарного панкреатита с ранним этиологически направленным эндохирургическим лечением и определить дальнейшую тактику.

Предлагаемые методы ранней эндоскопической диагностики и лечения внедрены в клинике госпитальной хирургии на базе Омской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова и в МСЧ №4. г. Омска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1996); на научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы неотложных состояний» (Омск, 1999); на заседании общества хирургов (Омск, 2000); на пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний" (Омск-Москва, 2000); на выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России "Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях" (Москва-Ярославль, 2001); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на XI межгородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Омск, 2003); на пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 50-летию кафедре и клинике хирургических заболеваний последипломного образования ОГМА (Омск, 2003); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2003); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазив-ная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003); на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», на пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005); на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и российской научно-практической конференции «Острый панкреатит, гнойно — септические осложнения острого панкреатита» (Москва — Ставрополь, 2006); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - 6.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 190 страницы, фактические данные иллюстрированы 78 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 160 источников, из них иностранных - 60. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Колокольцев, Вадим Борисович

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития острого билиарного панкреатита является обтурация большого дуоденального сосочка и общего желчного протока конкрементами. Эндоскопически при этом выявляется полное отсутствие поступления желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, выраженное выбухание большого дуоденального сосочка, утолщение продольной складки (проекция интрамуральной части холедоха), визуализация конкремента в области устья, очаговая или диффузная гиперемия, эрозии, имбибиция слизистой оболочки панкреатическим соком, резко сниженная перистальтическая активность двенадцатиперстной кишки, деформация и расширение ее просвета.

2. В первые 24 часа обтурации большого дуаденального сосочка и общего желчного протока в соответствующем микрорегионе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки преобладают реактивные и обратимые деструктивные изменения цитоплазмы и ядра каемчатых эпителиоцитов, структурные проявления умеренных гемо- и лимфомикроциркуляторных нарушений, незначительное расширение интерстициальных пространств и умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Увеличение продолжительности обтурации (25-48 часов) приводит к прогрессивному увеличению количества необратимо измененных эпителиоцитов, множественным разрывам их межклеточных контактов, нарушению структурной целостности эпителиального пласта, значительному увеличению в нем количества межэпителиальных лимфоцитов, отеку и инфильтрации собственной пластинки слизистой вследствие прогрессирующих структурных изменений гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной система слизистой оболочки.

3. Оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита являются первые 24 часа после появления клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии является наличие острой окклюзии большого дуоденального сосочка желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

4. Эндоскопические технологии, в сравнении с традиционным методом лечения, обеспечивают более быстрое (на 2-3 суток) и полное восстановление интраорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого в послеоперационном периоде значительно быстрее восстанавливаются форма и размеры ворсинок, крипт, ультраструктура эпителиальных клеток, система их межклеточной коммуникации, целостность и клеточный состав эпителиального пласта (за счет пролиферации и дифференцировки клеток крипт), нормализуется клеточный состав соединительной ткани, восстанавливаются размеры интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой оболочки.

5. При использовании эндоскопических технологий диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, по сравнению с традиционными методами, уже через 1 сутки после операции снижается относительный риск (СОР) сохранения тяжелого состояния, болей в животе (СОР=(),45), мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (СОР=(),53 и 0,83). Осложнения со стороны оперированных органов при эндохирургическом лечении встречаются реже на 23,2%. Показатель эффективности лечения через 3 суток после эндоскопической операции составляет 52,5%, через 5 суток — 82,8%, а при традиционном лечении — 0 и 1,4% соответственно

6. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения острого билиарного панкреатита позволяет в ранние сроки более эффективно выявлять и устранять причину заболевания, купировать синдром механической желтухи, предупреждает развитие деструктивных форм острого панкреатита, его осложнений. Использование эндоскопических методов позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 23,1±6,3 до 9,6±2,2 суток, а летальность - на 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в хирургический стационар на этапе приемного отделения всем больным с желчнокаменной болезнью, то есть с подозрением на билиарную этиологию панкреатита, показана фиброгастродуоденоскопия с целью выявления косвенных и основных признаков острого билиарного панкреатита и сопутствующей гастродуоденальной патологии.

2. При выявлении основного признака острого билиарного панкреатита (обтурация большого дуоденального сосочка), всем больным показана ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при выполнении которой в подавляющем большинстве случаев наблюдается отхождение конкремента, вколоченного в ампулу большого дуоденального сосочка.

3. Вначале рассечение производится неканюляционным методом игольчатым электродом, а после вскрытия ампулы проводится сфинктерото-мия струнным папиллотомом. Для достижения возможности экстракции конкремента рассечение большого дуоденального сосочка необходимо производить от устья.

4. Проведение транспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом необходимо выполнять в ранние сроки заболевания (до 24 часов).

5. Вторым этапом, после отхождения конкремента следует проводить селективную холангиографию, при которой оценивается состояние желчевы-водящих путей. В случае обнаружения конкрементов в общем желчном и печеночном протоках производится их удаление с использованием захватов и экстракторов.

6. При наличии крупных (более 10 мм) не удаленных конкрементов должна производится повторная механическая внутрипротоковая литотрип-сия после уменьшения воспалительного процесса в области папиллотомной раны (3-4 сутки).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Колокольцев, Вадим Борисович, 2007 год

1. Алехнович A.B. Особенности выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств у больных острым билиарным панкреатитом / A.B. Алехнович // Материалы международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д., 2005. - С. 183.

2. Артемьева H.H. Значение эндоскопической папиллосфинктеротомии в хирургии желчных путей / H.H. Артемьева, И.П. Савинов, М.В. Пу-зань // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - № 10. - С. 29-33.

3. Асташов В.Л. Современный взгляд и перспективы лечения острого панкреатита / В.Л. Асташов // Материалы симпозиума "Современные принципы коррекции нарушений пищеварения при патологии билиар-ного тракта. М., 2003. - С. 12-15.

4. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит / Ю.П. Атанов // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 2-24.

5. Ашрафов A.A. Хирургическое лечение острого панкреатита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей /A.A. Ашрафов, С.А. Алиев, С.М. Зейналов // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 12-15.

6. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита / С.Ф. Багненко ; Военно-медицинская академия. СПб., 1998. - 47с.

7. Балалыкин A.C. Современные принципы диагностики и лечения "по-стхолецистэктомического синдрома" / A.C. Балалыкин, В.Д. Балалыкин // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 2. - С. 14.

8. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Балалыкин. М.: Изд-во ИМА - пресс, 1996. - С. 27-62.

9. Баулин H.A. Хирургические аспекты острого панкреатита / H.A. Бау-лин, A.C. Ивачев, М.М. Беренштейн // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 13.

10. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины / С.Е. Бащинский М.: Изд-во Медиа Сфера, 2004. - 135 с.

11. Бгатова Н.П. Ультраструкпгурная организация интерстиция и эндотелия лимфатических капилляров слизистой тонкой кишки при энтеральном использовании различных сорбентов в норме и при эндотоксикозе /Н.П. Бгатова// Бюлл. СО РАМН. 1999. - № 2. - С.82.85.

12. Бедин В.В. Эндоскопические вмешательства в ургентной хирургии холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, холангитом / В.В. Бедин, Н.В. Заруцкая // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 190.

13. Беляков H.A. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система / H.A. Беляков // Эфферентная терапия. 1998. - № 2. - С. 11-16.

14. Богер М.М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты / М.М. Богер. Новосибирск, 1986. - 216 с.

15. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных накомпыо-тере. Для профессионалов / В.П. Боровиков СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

16. Возлюбленный С.И. Острый билнарный панкреатит: диагностика и комбинированное миниинвазивное лечение / С.И. Возлюбленный, Е.Н. Деговцов // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 39.

17. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита / Д.Ю. Семенов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2004.-№7.- С. 39-41.

18. Гальперин Э.И. Возможности УЗИ при лечении хирургических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны / Э.И. Гальперин, Ф.Н. Насыров, Г.Г. Ахаладзе // Хирургия. 1990. - № 11. - С. 167-168.

19. Гостищев В.К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 30-31.

20. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. Донецк : ООО "Лебедь", 2000. - 413 с.

21. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения / B.C. Савельев и др. // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 6. - С. 273-279.

22. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.Е. Борисов и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 19.

23. Диагностика и лечение острого панкреатита / В.П. Земляной и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 19.

24. Диагностика и лечение острого панкреатита с применением современных технологий : учеб.-метод. пособие / В.В. Мамонтов и др.. -Омск : Изд-во ОмГПУ, 2001. 52 с.

25. Дыньков С.М. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, А.А. Кузнецов // Анналы хирургии. 2000. - № 2. - С. 30-35.

26. Едемский А.И., Свищев A.B. Анатомо-стереологическая характеристика слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1986. — Т.90, №3. С.61-66.

27. Емельянов С.И. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей / С.И. Емельянов, A.B. Федоров, В.В. Феденко // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1. - С. 115-120.

28. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лишенко // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 68-74.

29. Ермолаев В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, 12-типерстной кишки и желчевыводящих путей / В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 60-62.

30. Ермолов A.C. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита / A.C. Ермолов, П.А.Иванов, A.B. Гришин // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 45-46.

31. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани и др.. М. : Видар-М, 2000.-С. 26-41.

32. Затевахин И.И. Новые возможности комплексного ультразвукового исследования при остром панкреатите / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициа-швили, М.Д. Будурова // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 49.

33. Зуфаров К.А., Тонкая кишка / Зуфаров К А., Юлдашев А.Ю. // Руководство по гистологии. Т. II. - СПб.: СпецЛит, 2001. - С. 115-140

34. Иванов П.А. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита / П.А. Иванов, А.В. Гришин, А.Н. Щербюк А.Н. // Хирургия. -1998.-№9.- С. 50-53.

35. Казюлин А.Н. Хронический билиарнозависимый панкреатит : учеб. пособие / А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. М. : ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2005. - 72 с.

36. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение / Г.А. Клименко. М. : Медицина, 2000. - 221 с.

37. Комплексное лечение больных панкреонекрозом / B.C. Савельев и др. // Анналы хирургии. 1999. - № 1 - С. 18-22.

38. Кубышкин В.А. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете / В.А. Кубышкин, В.П. Стрекаловский, А.В. Вуко-лов // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 65-68.

39. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите / П.Г. Брюсов и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград, 2000. С. 22.

40. Лечебно-диагностическая эндохирургия при остром панкреатите / Р.Б. Мумладзе и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 86.

41. Лечение больных панкреонекрозом / H.A. Кузнецов и др. // Хирургия. 2004. - № 12. - С. 22-27.

42. Лечение панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко и др. // Рос. мед. журн. -2002.-№1.-С. 3-10.

43. Лященко С.Н. Микрохирургическая анатомия большого дуоденального сосочка и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы /С.Н.Ляшенко// Морфология. 1999. -Т.116, №5. - С.50-53.

44. Маев И.В. Современные подходы к диагностике и лечению панкреатита / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Качество жизни. Медицина. -2004. № 2 (5). - С. 65-69.

45. Майоров Е.В. Эндохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом : автореф.дис. : канд. мед. наук / Е.В. Майоров. М., 1999. - 20 с.

46. Майстренко H.A. Холедохолитиаз / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов. СПб. : ЭЛБИ, 2000. - 285 с.

47. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф Плавунов. М. : Изд. дом "Камерон", 2004. - 167 с.

48. Мамонтов В.В. Диагностика и лечение острого панкреатита с применением современных технологий : автореф. дис. : д-ра мед. наук / В.В. Мамонтов. Омск, 2001. - 28 с.

49. Мартов Ю.Б. Острый деструктивный панкреатит / Ю.Б. Мартов, В.В. Кирковский, В.Ю. Мартов. М. : Мед. лит., 2001. - 80 с.

50. Маят B.C. Диагностика и лечение острого панкреатита / B.C. Маят, В.В. Лаптев // Клин, медицина. 1982. - № 9. - С. 99-108.

51. Милонов О.Б. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза / О.Б. Милонов, Т.А. Кадощук, С.И. Андросов // Хирургия. 1988. - № 5. - С. 69-76.

52. Миронов A.C. Тактика лечения больных с острым панкреатитом, осложненным деструктивным холециститом / A.C. Миронов, Е.И. Брехов, И.А. Павленко // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 2. - С. 90-91.

53. Михайлусов C.B. Ультразвуковое контактное сканирование в хирургии / C.B. Михайлусов // Сборник научных работ, посвященный 15-летию ГКБ № 15 г. Москвы. М., 1996. - С. 148-157.

54. Наш опыт лечения больных с острым панкреатитом / В.В. Замятин и др. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 46-47.

55. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, C.B. Михайлусов. М. : Бином -пресс, 2004. - 304 с.

56. Некротизирующий панкреатит / М.И. Прудков и др. // Екатеринбург, 2005. 68 с.

57. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз / А.И. Не-чай // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 37-41.

58. Нидерле Б. Хирургия желчных путей / Б. Нидерле, О. Блажек, В. Брзек. 1-е рус. изд. - Прага : Авиценум, 1982. - 492 с.

59. Никуленков С.Ю. Хирургическое лечение осложнений желчнокаменной болезни : автореф. дис. : д-ра мед. наук / С.Ю. Никуленков. -М., 1996.-35 с.

60. Особенности диагностики и лечения острого билиарного панкреатита. / Ю.В. Иванов и др. // Материалы VII международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2003. - С. 152.

61. Осокин Г.Ю. Ультрасонографические исследования в диагностике хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. : канд. мед. наук / Г.Ю. Осокин. М., 1995. - 24 с.

62. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко и др.. СПб. : Питер, 2000. - 309 с.

63. Панцырев Ю.М. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мыльников, Е.Д. Федоров // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. - № 2. - С. 7380.

64. Пешков A.B. Эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза : автореф. дис. канд. мед. наук / A.B. Пешков. М., 1999.

65. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва М., МедиаСфера, 2002. - 305 с.

66. Редькин А.Н. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеро-томии при остром билиарном панкреатите /А.Н. Редькин, JI.A. Филип-цова, A.B. Иваненков // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 1. - С. 36-36.

67. Рудин Э.П. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью /Э.П. Рудин, С.В. Юрченко, С.В. Казанцев // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 33-38.

68. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев М.: Триада - X, 2006. - 420с.

69. Сажин В.П. Принципы лечения больных острым панкреатитом / В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко, A.B. Сажин // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. - С. 186.

70. Саморуков Ю.Н. Роль и значение эндоскопических транспапиллярных вмешательств в экстренной хирургии билиарного тракта / Ю.Н. Саморуков, B.JI. Асташов, А.П. Манцеров // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 234.

71. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. Руководство для врачей / В.В. Серов, B.C. Пауков // М.: Медицина, 1995. - 640 с.

72. Семченко В.В., Гистологическая техника / Семченко В.В., Барашкова С.А., Ноздрин В.И., Артемьев В.Н.// Омская областная типография, 2006. с. 65.

73. Сотников A.A. Клиническая анатомия дуоденальных сосочков /А.А.Сотников// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -Томск, 2002. №2. - С.54-57.

74. Умеров А.Х., Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г., Соломенникова Л.О. Кишечный диализ и энтеросорбция // Эфферентная терапия. -1996.-Т. 2.-С. 11- 15.

75. Федоров В.Э. Диагностика и лечение панкреонекроза билиарного происхождения / В.Э. Федоров // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 134.

76. Филимонов М.И. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд , А.В. Каралкин // Анналы хирургии. 1997. -№ 5. - С. 29-32.

77. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // - М.: Медиа-Сфера, 3-е изд., 2004. - 352 с.

78. Холедохолитиаз, как проблема эндохирургии / В.В Гвоздик и др. // Материалы пленума РАЭХ. Барнаул, 2002.

79. Хэм А. Гистология: Пер.с англ. / А. Хэм, Д. Кормак // М: Мир, 1983.-Т.З.-С. 163-237.

80. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло. Киев : Наукова Думка, 1990. - С. 3-128.

81. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Х.С. Мицуров и др. // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2006. - С. 91-92.

82. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни в сочетании с острым панкреатитом / P.M. Гарипов и др. // Эндоскопическая хирургия.-2005.-№ 1.-С. 34.

83. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом / О.В. Галимов и др. // Хирургия. 2002. - № 9. - С. 37-40.

84. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита / В.Ф. Скляр и др. // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 239.

85. Эндоскопическое лечение синдрома острой окклюзии терминального отдела холедоха и ампулы большого дуоденального сосочка / A.A. Соколов и др. // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 242.

86. Эндохирургическая тактика лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, механической желтухой / С.П. Бухтаревич и др. // Материалы V московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2001. - С. 223.

87. ЭПСТ, как ранний метод лечения билиарного панкреатита / A.B. Чирков и др. // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 254.

88. Этапное лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой / В.А. Бондаренко и др. // Материалы международного хирургического конгресса. Ростов н/Д., 2005. - С. 193.

89. Юрина H.A. Пищеварительная система /Н.А.Юрина// Гистология: учебник /Под ред. Ю.И.Афансьева. М.: Медицина, 2006. - С. 514-612.

90. Abraham Е. Alterations in transcriptional regulation of proinflammatory and immunoregulatoiy cytokine expression by hemorrhage, injuiy and critical illness / E. Abraham // New Horiz. 1996. - V.4, N2. - P. 184-193.

91. Acosta J.M. Gallstone migrations as cause of acute pancreatitis. / J.M. Acosta, C.L. Landesma // N. Eng. J. Med. 1974. - Vol. 290. - P. 484-487.

92. Acute pancreatitis of biliary etiology / M. Chifan et al. // Rev. Chir. -1986.-Vol. 6.-P. 435-439.

93. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs / J.P. Neop-tolemos et al. // Gut. 1998. - Vol. 42, № 6. - P. 886-891.

94. Aliperi G. Combined endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy in patients with choledocholithiasis and cholecystolithiasis / G. Aliperi et al. // Ann. Inter. Med. 1991. - Vol. 115. - P. 783-785.

95. Anderson M.C. Acute pancreatitis / M.C. Anderson, W.R. Schiller // Surg. Annu. 1973. - Vol. 5. - P. 335-354.

96. Battistini B. Potential roles for endothelins in systemic inflammatory response syndrome with a particular relationship to cytokines / B.Battistini, M.A. Forget, D. Laight// Shock. 1996. - V.5, N3. - P.167-183.

97. Banks P.A. Acute pancreatitis: medical and surgical management / P.A. Banks // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89, № 1. - P. 78-85.

98. Biliary Pancreatitis: The era of laparoscopic cholecystectomy / W.H. Schwesinger et al. // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, № 10. - P. 1103-1106.

99. Blackwell T.S. Sepsis and cytokines: current status / T.S. Blackwell, J.W. Christman //Br. J. Anaesth. 1996. - V.77, N1. - P.l 10-117.

100. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis / E.L. Bradley // International Symp. on acute Pancreatitis. Atlanta, 1992.

101. Carr-Locke D.L. Role of endoscopy in gallstone pancreatitis / D.L. Carr-Locke //Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 519-521.

102. Clinical nutrition in pancreatitis / S.A. McClave et al. // Dig. Dis. Sci. -1997. Vol. 42. - P. 2035-2044.

103. Diagnostic and therapeutic strategy in acute pancreatitis / P.L. Fagniez et al. // Ann. Chir. 1991. - Vol. 45, № 4. - P. 288-292.

104. Dwivedi D.N. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis / D.N. Dwivedi // Trop. Gastroenterol. 1997. - Vol. 18, № 3. - P. 114 - 115.

105. Early surgery for acute gallstone pancreatitis: evaluation of a systematic approach / J.M. Acosta et al. // Surgery. 1978. - Vol. 83. - P. 367-370.

106. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy / S.T. Fan et al. // N. Eng. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 228-232.

107. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis / E.S. Lai et al. // N. Eng. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 1582-1586.

108. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrozis / T.H. Baron et al. // Gastroenterology. 1996. Vol. 111. - P. 755-764.

109. Endoscopic treatment of a pancreatic abscess originating from biliary pancreatitis / M. Bruckner et al. // Surg. Endosc. 1990. - Vol. 4, № 4. - P. 227-229.

110. Fagniez P.L. Surgical treatment of acute pancreatitis / P.L. Fagniez, Y. Panis // Rev. Prat. 1996. - Vol. 46, № 6. - P. 704-708.

111. Freeman M.L. Complications of endoscopic sphincterotomy / M.L. Freeman // Endoscopy. 1998. - Vol. 9, № 30. - P. 216-220.

112. Freeman M.L. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy / M.L. Freeman, D.B. Nelson, S. Sherman // N. Eng. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 13.-P. 909-918.

113. Frost R. Acute biliary pancreatitis:the role of interventional radiology / R. Frost, S. Somers, G. Stevenson // J. Clin. Gastroenterol. 1987. - Vol. 9, № l.-P. 4-7.

114. Gallstone pancreatitis. The role of ERCP / C. Virgillio et al. // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129. - P. 909-913.

115. Gallstone pancreatitis: combined endoscopic and laparoscopic approaches / A.M. Coopermann et al. // J. Laparoendoscop. Surg. 1991. - Vol. l.-P. 115-117.

116. Hay J.M. Symptomatic common bile duct lithiasis: endoscopic treatment or surgical treatment? / J.M. Hay // J. Chir. 1998. - Vol. 135, № 1. - P. 4 -9.

117. Huibregtse K. Endoscopic biliary and pancreatic drainage / K. Huibregtse. Stuttdart: Georg Thieme Verlag, 1988.

118. Hunter J.G. Laparoscopic management of bile duct stones / J.G. Hunter, N.J. Soper // Surg. Clin. North Am. 1992. - Vol. 72. - P. 1077-1097.

119. Kawai K. Endoscopic Sphincterotomy of the Ampula Vater / K. Kawai, J. Akasaka, K. Murakami // Gastrointest. Endosc. 1974. - Vol. 20. - P. 148 -151.

120. Kelly T.R. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery / T.R. Kelly, D.S. Wagner // Surg. -1988. Vol. 104. - P. 600-605.

121. Krims P.E. Papillotomy and functional disordes of the sphincter Oddi / P.E. Krims, P.B. Cotton// Endoscopy. 1988. - Vol. 1. - P. 203 - 206.

122. Lamberti Ch. Diagnostisches und therapeutisches vorgehen bei biliarer Pankreatitis / Ch. Lamberti, P. Malfertheiner // Acta Chir. Austriaca. 1996. -Vol. 27, № 4. - P. 196-201.

123. Laparascopic management of acute biliary pancreatitis / C. Ballestra-Lopez et al.j // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11, № 7. - P. 718-721.

124. Laparascopic treatment of acute pancreatitis / E.M. Targarona et al.j // Int. Surg. 1995. - Vol. 80. - P. 365-368.

125. Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancreatitis / L.D. Graham et al.j // Am. Surg. 1994. - Vol. 60. - P. 40-43.

126. Larkin C.J. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls and complications / C.J. Larkin, K. Huibregtse // Curr. Gastroenterol. Rep. 2001. - Vol. 3, № 2.-P. 147- 153.

127. Lee S.P. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis / S.P. Lee, J.F. Nichols, H.Z. Park //N. Eng. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 589-593.

128. Management of acute gallstone pancreatitis with ERCP and laparoscopic cholecystectomy / P.E. Buse et al. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 102. -P. 457.

129. Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction / J. Toouly et al. // Gastroenterology. 1985. - Vol. 88. - P. 12431250.

130. Marshall J.B. Acute pancreatitis. A review with an emphasis on new developments / J.B. Marshall // Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 153, № 10. -P. 1185-1198.

131. Neoptolemos J.P. Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis / J.P. Neoptolemos // Br. J. Surg. 1993. -Vol. 80. - P. 547-549.

132. Occult microlithiasis in "idiopathic" acute pancreatitis / E. Ros et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101. - P. 1701 - 1709.

133. Pancreatitis aguda. Clasificación de la severidad con pancreatografia dinámica y resultados del tratamiento quirúrgico / J. Mier et al. // Gac. Med. Méx. 1992. - Vol. 128, № 3. - P. 239-243.

134. Predective factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis / A. Alponat et al. // Surg. Endose. 1997. - Vol. 11, № 9. P. 928 - 932.

135. Riinzi M. Diagnostische standards bei akuter Pankreatitis / M. Riinzi, P. Layer // Acta Chir. Austriaca. 1995. - Vol. 27, № 4. - P. 189-192.

136. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute gallstone pancreatitis / N.J. Soper et al. // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167, № 1. -P. 42-51.

137. Sacks M. Klassifikationen der acuten pancreatitis aus chirurgischer sieht / M. Sacks, A. Encke // Acta Chir. 1993. - Vol. 28, № 3. - P. 95-99.

138. Safrany L. A preliminary report: urgent duodenoscopic sphincterotomy for acute gallstone pancreatitis / L. Safrany, P.B. Cotton // Surgery. 1981. -Vol. 89. - P. 424-428.A

139. Severe hemorrhagic complicatións in pancreatitis / G. Flati et al. // Ann. Ital. Chir. 1995. - Vol. 66, № 2. - P. 233-237.

140. Steinberg W. Acute pancreatitis / W. Steinberg, S. Tenner // N. Eng. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1198-1210.

141. Tate J.J.T. Laparoscopic cholecystectomy for biliary pancreatiis / J.J.T. Tate, W.Y. Lau, K.C. Li // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 720-722.

142. The role of ERCP and laparoscopic cholecystectomy in gallstone related pancreatitis / D.A. Evoy et al. // Min. Inv. Ther. 1994. - Vol. 3. - P. 149152.

143. Therapeutic endoscopy / N. Soendra et al. // Stuttdart: Georg Thieme Verlag, 1988.-P. 101-127.

144. Trede M. Surgery of the Pancreas / M. Trede, D.C. Carter. Churchill Livingstone, 1993. - 655 p.

145. Wandel in der Therapie der schweren akuten Pankreatitis / C. Gebhardt et al. // Chirurg. 1994. - Bd. 65, №1.-S. 33-40.

146. Wilson P.G. Acute pancreatitis as a model of sepsis / P.G. Wilson, M. Manji, J.P. Neoptolemos // J. Antimicropb. Chemother. 1998. - Vol. 41. -P. 51-63.

147. Wilson P.G. The timing of endoscopic sphincterotomy in gallstone acute pancreatitis / P.G. Wilson, O. Ogunbiyi, J.P. Neoptolemos // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 9. - P. 137-144.

148. Winslet M.C. The place of endoscope in the management of gallstones / M.C. Winslet, J.P. Neoptolemos // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1991. -Vol. 5, № l.-P. 99- 129.

149. Zoller W.G. Acute pancreatitis: papillotomy, Yes or No? / W.G. Zoller, D.R. Wagner, G. Adler // Hepatogastroenterol. 1994. - Vol.41. - P. 303305.