Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во время лапароскопической холецистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чеминава, Нани Ревазовна

• Чеминава, Нани Ревазовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чеминава, Нани Ревазовна

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Краткий исторический очерк лечения больных заболеваниями желчного пузыря и печени.

1.2. Краткие исторические сведения о диагностической лапароскопии

1.3. Развитие лапароскопической холецистэктомии.

1.4. Лапароскопия в диагностике диффузных заболеваний печени

1.5. Показания к биопсии печени.

1.6. Осложнения при биопсии печени.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Ультразвуковое исследование.

2.3. Эзофагогастродуоденоскопия.

2.4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2.5. Магнитно-резонансная томография.

2.6. Методика лапароскопии и лапароскопической холецистэктомии. Биопсия печени.

2.6.1. Эндохирургическая аппаратура и оборудование.

2.6.2. Показания и противопоказания к диагностической и оперативной лапароскопии.

2.6.3 . Подготовка больных к лапароскопической холецистэктомии 2.6.4. Виды и способы создания газового пространства диагностической и оперативной лапароскопии.

2.6.5. Выбор газа Методика наложения карбоксиперитонеума.

2.6.6. Техника инсуффляции газа в брюшную полость.

2.6.7. Методика осмотра брюшины, печени и желчного пузыря, семиотика.

2.6.8. Методика проведения щипцовой биопсии печени

2.6.9. Методика лапароскопической холецисгэктомии.

2.6.9.1. Способы извлечения желчного пузыря из брюшной полости.

2.6.9.2. Санация и дренирование брюшной полости после лапароскопической холецисгэктомии

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во время лапароскопической холецистэктомии»

Актуальность темы

Успехи в развитии медицинской технологии в последние десятилетия значительно упростили диагностику и лечение ряда заболеваний органов желчевыводящей системы. Внедрение способов эндоскопии и лучевой диагностики заметно сократило время для уточнения причин патологии желчного пузыря [58,70,100].

Высокая- информативность неинвазивной (УЗИ) диагностики заболеваний желчного пузыря и использование эндоскопического малоинвазивного способа лечения - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), способствовало значительному улучшению результатов оперативного вмешательства. По этой причине в последние годы более 90% пациентаов с заболеваниями желчного пузыря проводится ЛХЭ [1,9,11, 92, 106, 113, 121].

Эффективность, общедоступность УЗИ и ряд положительных результатов ЛХЭ заметно повлияли и на увеличение количества операций по поводу заболеваний желчного пузыря. Так, если в 1970-1980 гг. количество холецистэктомий на 270 млн населения СССР колебалось от 100 до 150 тыс. в год, то такое количество операций в последние годы выполняется только лишь в Российской- Федерации с населением до 145 млн человек. В этой связи холецистэктомия, ранее занимавшая третье место по количеству операций, выполняемых на органах брюшной полости (после аппендэктомий и грыжесечений), в настоящее время занимает первое место [2, 4, 21, 27, 83, 116].

Изучение отдаленных результатов традиционной и ЛХЭ показывает, что, несмотря на использование современных способов обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГГГДЗ), все же остается ряд больных с невыделенными патологическими изменениями, которые составляют группу пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [12, 22, 42, 99, 117]. 5

Анализ причин неудовлетворительных результатов' после холецистэктомий в настоящее время после традиционной холецистэктомии и ЛХЭ они составляет в среднем соответственно 16% и 7,4% [42,57,118].

Причинами неудовлетворительных результатов после холецистэктомии в 1970-1980гг в основном служили холедохолитиаз и различные сужения внепеченочных и желчных протоков, а также хронический панкреатит. Вместе с тем в последние годы причинами сохранения и продолжения болевого синдрома после холецистэктомии в ряде наблюдений являются различные хронические заболевания печени [6, 57, 119].

Авторы подобные наблюдения часто связывают с тем, что по традиции в процессе обследования и лечения больных больше обращается внимание на наличие или отсутствие камней в желчных путях и на способы их устранения. Это наблюдается и у пациентов, где имеет место сочетание хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, частота которых' колеблется от 5 -12% наблюдений [22, 28, 57, 61].

При обнаружении камней в желчном пузыре, в связи с наличием определенной трудности в дифференциальной диагностике холецистолитиаза с хроническими диффузными заболевания печени, чаще вопрос о выборе тактики лечения рассматривают в пользу только холецистэктомии [21, 24, 120]. В то же время данные патологоанатомов крупных отечественных и зарубежных клиник указывают на то, что при каждой третьей аутопсии в желчном пузыре умерших выявляется холецистолитиаз. Более 70% из них не обращались к врачу по поводу заболеваний желчного пузыря и умерли от других заболеваний. Это приводит к размышлению о том, что не всегда холецистолитиаз, без клинической симптоматики воспаления желчного пузыря, может являться показанием к удалению желчного пузыря. Если все же выполняется холецистэктомия, то необходимо более тщательно проводить исследование печени с целью выявления различных форм хронического гепатита, которые часто сопутствуют холецистолитиазу или калькулезному холециститу [22, 28, 34, 45, 62, 95, 115]. 6

В последние годы отмечается тенденция к росту числа хронических диффузных неинфекционных заболеваний печени. Причины роста и развития хронического диффузного неинфекционного гепатита разнообразны, но значительное место занимают экологические, алиментарные, лекарственные факторы. [6, 8, 114].

Диагностика хронических диффузных заболеваний печени сложна и среди таких способов выявления причин заболевания, как «золотой стандарт» особое место отводится эндоскопии, биопсия печени, что доступно во время лапароскопии. [58, 78, 96].

Таким образом, неуклонный рост количества холецистэктомий, ряд неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после операции, рост сочетания1 хронического калькулезного холецистита с хроническими диффузными заболеваниями печени и трудности при их дифференциации, от которых зависит оптимальное лечение, требуют дальнейшего развития и усовершенствования способов диагностики и лечения* заболеваний желчевыделительной системы (ЖВС). В этой связи нами определены цель и ряд задач в данной работе.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и тактики лечения пациентов с калькулезным холециститом, сочетанным с хроническим диффузным неинфекционным гепатитом.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью при. ее сочетании с хроническими диффузными неинфекционными заболеваниями.печени.

2. Систематизировать эндоскопическую, семиотику заболеваний органов желчевыделительной системы в процессе лапароскопической холецистэктомии.

3. Уточнить показания и методику биопсии печени у больных с хроническим калькулезным холециститом и хроническим гепатитом во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Изучить гемостатические возможности аргонно-плазменной коагуляции (АПК) в процессе лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени.

Научная новизна

1. В работе доказано, что после перенесенной лапароскопической холецистэктомии у 15,5% больных тяжесть и болевой синдром в правом подреберье не исчезают полностью.

2. Разработана новая методика установления семиотики изменений печени и припеченочного пространства, макроскопическое состояние желчного пузыря и желчного протока, позволяющая установить или исключить наличие хронического неинфекционного гепатита.

3. Решающим фактором в диагностике хронического диффузного неинфекционного гепатита, на фоне хронического калькулезного холецистита или холедохолитиаза, является сопоставление результатов общеклинического исследования, данных УЗИ, эндоскопической семиотики и результатов биопсии печени, выполненной во время ЛХЭ.

Практическая значимость

Доказано наличие определенных трудностей в дифференциальной диагностике заболеваний печени и патологии желчного пузыря, что является причиной роста неудовлетворительных результатов после холецистэктомий.

В связи с неясностью разрешения данной проблемы разработана схема обследования пациентов до и во время лапароскопической холецистэктомии.

Определена необходимость анализа и сопоставления признаков, отличающих нормальное или патологическое состояние печени, желчного пузыря по эндоскопической семиотике.

Уточнена и дополнена семиотика заболеваний печени и желчного пузыря, позволяющая определить показания к биопсии печени.

Усовершенствованы способы биопсии печени и профилактика осложнений после нее с применением радиоволновой или аргонно-плазменной коагуляции. Доказана ценность комплексного обследования пациентов до и во время операции, включая выполнение биопсии печени, что значительно улучшает результаты операции и лечения у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2003-2006гг.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор участвовала на операциях по выполнению^ диагностической и лечебной лапароскопии. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшение отдаленных результатов ЛХЭ.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной, эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений эндоскопии и хирургии ГКБ им. С.ПБоткина 27 января 2007 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликование 6 научных работ, из них 1 — в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источников (80 отечественных и 41 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чеминава, Нани Ревазовна

выводы

1. Алгоритм амбулаторно-стационарного обследования пациентов состоит из последовательного применения лабораторных, лучевых (УЗИ) и эндоскопических способов исследования. В ряде наблюдений перед выполнением лапароскопической холецистэктомии пациенты нуждаются в проведении им этапа предоперационной подготовки, включающей противоязвенную терапию или выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. Процесс диагностики холецистита при сочетании его с хроническим неинфекционным гепатитом проводится и во время лапароскопической холецистэктомии.

2. Лапароскопическая диагностика хронического гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени. Изучении макроскопической структуры желчного пузыря и результат биопсии печени позволяет повысить качество диагностики и выбора оптимального способа лечения различных форм холецистита в сочетании с гепатитом.

3. Установленные эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение размеров и цвета печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа и уплотнение паренхимы, вследствие длительного хронического воспаления различной этиологии, определяют показания к биопсии печени у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Результаты изучения структуры удаленного желчного пузыря во время ЛХЭ и результат биопсии печени дополняют предполагаемый диагноз хронического неинфекционного гепатита. При этом совпадение лапароскопического диагноза хронического гепатита и холецистита с морфологическими данными составляет 97,2 %.

4. Использование электрохирургической и аргонно-плазменной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени

96 обеспечивает гемостаз и профилактику желчеистечения у оперированных больных до 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы необходимо начинать на догоспитальном этапе, особое внимание уделяя при этом УЗИ и эндоскопии пищеварительного тракта.

2. В стационаре при сборе анамнеза и проведении исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны следует учитывать возможности сочетания желчнокаменной болезни с различными стертыми формами диффузных заболеваний печени.

3. До установления показаний к оперативному вмешательству (ЛХЭ) необходимо получить достоверные объективные данные о состоянии желчных протоков, с помощью ЭРХПГ и МРХПГ.

4. В случаях выявления холедохолитиаза до выполнения лапароскопической холецистэктомии необходимо проводить ЭПСТ, контролируя результат ее путем применения ЭРХПГ или пероральной холангиоскопии.

5. На первом этапе выполнения лапароскопической холецистэктомии следует проводить тщательный осмотр состояния печени и желчного пузыря. Сопоставление данных, полученных при лапароскопии и характеристика макропрепарата желчного пузыря и протока позволяют заподозрить у больного наличие хронического гепатита, что и является показанием к биопсии печени.

6. Заключительный диагноз формируется с учетом лучевых, эндоскопических, гистологических и операционных данных. При выявлении хронических диффузных заболеваний печени выбор дальнейшей тактики лечения проводится совместно хирургом и гепатологом. .

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чеминава, Нани Ревазовна, 2008 год

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.-М., 1996. -152 с.

2. Балалыкин А.С., Иванова Т.В., Малаханов Н.П. Осложнение лапароскопической холецистэктомии // Ж. Хирургия^ 1997 = N5,- С.67-69.

3. Брискин Б.С., Демидов ДА., Ивлев В.П. Эндохирургическая санация холедоха при холедохолигиазе и энтерохолангиосорбция в лечении механической желтухи, холаншга//В сб. тез. 7-го Моск. Межд. конгресса по эвдохирургии. М, 2003.- С. 60.

4. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Васюков С.М. Возможность и эффективность холецистэктомии из минидоступа// Материалы Всероссийской конф. «Новые технологии в хирургии»- М., МОНИКИ, 1998.- С. 21-22.

5. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей// под ред. В.Т. Ивашкина.- М., Изд. дом «М-Вести», 2002.- 416 с.

6. Борисова А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди, изабрюшинного пространства- СПб., 2002.- 414 с.

7. Бужор П.В., Андон Э.Л. Некоторые особенности лапароскопической диагностики диффузных и очаговых поражений печени //В сб. тез. 8-го Моек Межд. конгр. по эвдохирургии.- М, 2004. -С. 58.

8. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза// Дис. канд. мед. наук. М., 2003,- 111 с.

9. Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия. Ташкент, - 303 с.

10. Васильев ИТ., Розиков Ю.Ш., Булатов Н.Н. Усовершенствованный способ

11. ЭПСТ для лечения холедохолигиаза.// В сб. тез. научи, труд. РМАПО = № 5,.-М, 2003.-С. 35-36

12. Ветшев П.С, Шкроб О.С, Белъцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. Серия «Интеллектуальные технологии»// Ж.«Медицинская газета» -М., 1998-С.192.

13. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение// Дис. канд. мед. наук. М., 2003.

14. Галлингер Ю.И., Хрусгалева MB:, Амелина М.А. Эндоскопическое транспапиллярное восстановление желчеотгока в лечении механической желтухи// Сб. 1-го Конгресса московских хирургов,-М, 2005.- С. 289.

15. Галлингер Ю.И., Примасюк О.П. Опыт ЛХЭ в лечении осложненных форм калькулезного холецистита//Ж. Хирургия. 1995.= №5.- С.31.

16. Галлингер Ю.И:, Тимопшн А Д. Лапароскопическая холецистэктомия -четырехлетний опыт //В сб. тез. 8-го Всероссийского съезда хирургов. -Краснодар, 1995.- С.338-339.

17. Галлингер Ю.И. Проблемы лапароскопической хирургии в России// В сб. тез. 8-го Всероссийского съезда хирургов.-Краснодар, 1995. С.340-342.

18. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии//В сб. тез. междунар. конф. «Новые технологии в диагностике, хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны» -М., 1995.- С. 175-176.

19. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия результаты 6-летнего опыта//В сб. тез. 2-го Моск. межд. конгр. по эндоскопич. хирургии - М., 1997.- С.24-26.

20. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей послехолецистэктомии.- М., Медицина, 1998. С. 272.

21. Дадвани С.А., Ветшев П.С. Шулутко A.M., Прудков ММ. Желчно каменная болезнь. М., Изд. дом «Видар-М», 2000. 139 с.

22. Данилов Н.Ф., Шишка К. Л. Послеоперационный холангиолитиаз// Ж. Хирургия. 1997 = № 6.- С. 6-10.

23. Дедерер Ю.М, Крылолва Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь.- М, 1983.-171 с.

24. Журавлев В.Н. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях желчных протоков: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1992. 24 с.

25. Ильченко А.А. Классификация желчнокаменной болезни // Тер.архив. 2004 = № 2.- С. 30-36.

26. Ильчёнко А.А., Быстровская Е.В. Эндоскопическая эхография: возможности и перспективы применения в гастроэнтерологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- М., 2002.= N 4.- С. 119-125.

27. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, пере несших холецистэктомию //Ж. Эксперим. и клин. гастроэнтерол.= N 4.-С. 21-22.

28. Ильченко А.А. Желчекаменная болезнь.-М., 2004.- 199 с.

29. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютер ная томография печени и желчных путей. М., Паганель-бук, 1997.358 с.

30. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М., «Триада-Х», 2002.- 223 с.

31. Котовский А.Е., Данилов В.А., Вишневский В.А. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфишстеротомии // Анналы хирургической гепатологии. М., 1997 = N2,- С. 132-135.

32. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии.-М., 1997.- 152 с.1.U

33. Корепанов В.И. Новые видеоэндоскопической хирургии.-М., 1996.84 с.

34. Кущ B.JL, Тимченко А.Д. Лапароскопия у детей.- Киев, 1973. 135 с.

35. Ланцов В.П., Карлова Н.А. Рентгенологическое исследование желчных путей.-Петрозаводск, 1998. 103 с.

36. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желч ных путей. М., Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2001.-259 с.

37. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутреннихх болезней.- М., 1969.267 с.

38. Логинов А.С., Ильченко А.А. Литотрипсия при желчнокаменной болезни: возможности и перспективы // Ж. Рос. гастроэнтерол. — М., 1998.= №2,- С. 98-99.

39. Марков И.Н., Чудных С.М. Эндоскопическое интрадуктальное введение РНК в комплексном лечении острого панкреатита. Острый панкреатит//В сб. тез. РМАПО,- М., 1986,- С.60-62.

40. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб., ЭлбИ-СПб:, 2000.- 285 с.

41. Максимов В.А. и др: Билиарная недостаточность. Материалы 4-го съезда гастроэнтерологов России //Ж. Эксперим. и клин, гастроэнте-рол.-М.,- 2004 = № 1,- с. 61.

42. Малле-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. -М., 1973. 140 с.

43. Митков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М., ВНДАР, 1996. 335 с.44. .Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Ж. Трудный падиент.= 2003.= Т.1, № 3.- С. 2630.

44. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза, осложненного желтухой // В кн.: Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула,1U11991.- С.63-64.

45. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш. Лечебно-диагностическая и оперативная лапароскопия в многопрофильной больнице // Моск. мед. журнал. 1997. = № 3.-С. 31-33.

46. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Пужик A.M. Классификация осложнений лапароскопической холецистэктомии// Ж. Эндохирургия.= 1998. = № 2.- С. 28.

47. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин B.C. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.-Л: Медицина, 1980,- 184 с.

48. Нартайлаков М.А., Мингазов И.В., Батанов А.Н. Возможности стимуляции регенерации печени при ее диффузных заболеваниях //В сб. тез. 1-го Конгр. моек, хирургов.- М., 2005. С. 315.

49. Нестеренко Ю.А., ШаповальянцС.Г., Андрейцева О.М., Хоконов М.А. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны //Ж. Хирургия. = 1993.= № 3,- С. 49-55.

50. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза //Ж. Хирургия.= 1993.= № 1.-С.37-43.

51. Панцирев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю. Эндоскопическая папиллодилатация при холедохолитиазе //Ж. Альманах эндоскопии.= 2002 =№1.- С. 22-31.

52. Петухова Т.В. Сочетанное применение ударноволновой литотрип-сии и холелитической терапии в лечении желчнокаменной болезни. Автореф. канд. мед. наук.- 2000. -17 с.1.Z

53. Прудков И.Д., Ходаков В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии.- Свердловск, 1989. -143 с.

54. Решетияк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный би-лиарный цирроз печени. М., Изд. дом «Красная площадь», 2003.142 с.

55. Розиков Ю.Ш. Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших холецистэктомию: Дис. канд. мед. наук.- М., 1983. -134 с.

56. Розиков Ю.Ш. Эндохирургия желчного пузыря и протоков: Дис. д-ра. мед. наук.- М., 1999.- 347 с.

57. РозинД.Д. Малоинвазивная хирургия-М.Медицина, 1998., 276 с.

58. Савельев B.C. и др. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // РМЖ. Болезни органов пищеварениям 2002.=Т. 4., № 2.-С. 62-69.

59. Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. Дис. канд. мед. наук.- 2001.- 112 с.

60. Стебунов С.С., Лызыков А.А. Безопасная техника в лапароскопии. -Минск, 2000. 217 с.

61. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз. Дис. докт. мед. наук.-СПб., ВМедА, 1999. 357 с.

62. Тарасов К.М. Клинико-лабораторная оценка билиарной недоста точности у больных, перенесших холецистэктомию. Автореф. канд. мед. наук.- М., 1994.- 22 с.

63. Тарасов К.М. Билиарная недостаточность при заболеваниях пе1UJчени и желчевыводящих путей. Автореф. дис. д-ра. мед наук.- М., 2001,- 33 с.

64. Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.- М., 2003.- 215 с.

65. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная то мография в диагностике холедохолитиаза при выраженной билируби-немии //Ж. Вестн. рентгенол. и радиол.= 1996. =N 3.- С. 53-56.

66. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. -Петроград, 1918,- 287 с.

67. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.-М.: Изд. Дом ГЭОТАР МЕД, 1998. 338 с.

68. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. -М., 1998.-351 с.

69. Франтзайдес К.К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия -СПб,2000.-320с.

70. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков //Ж. Вестн. рентгенол. и радиола 1991= N3.- С. 75-81.

71. Чернеховская Н.Е. Диагностическая и лечебная лапароскопия у больных с механической желтухой. Автореф. канд. мед. наук. -М., 1979. 24 с.

72. Шаповальянц С.П., Федулова Н.Н., Грушко Г.В. Перспективы исследования мышечных элементов большого дуоденального сосочка с помощью оптикоэлектронных датчиков //Ж. Эндоскопическахирургия.=1997.= №4.- С. 10-13.1U4

73. Шейко С.Б., Сту калов В.В. Причины рези дуального холедохолитиаза.// Междунар. научн. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия»: Тез. докл. -СПб., 1996,- С.143-144.

74. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. 859 с.

75. Шулутко A.M., Данилов А.И. Опыт применения «открытых» лапароскопических операций из минидоступа при холецистохоледохолитиазе // Ж.Эндоскопическая хирургия. =2002.= № 6.- С. 16-21.

76. Шулутко A.M., Данилов А.И., Маркова З.С. и др. Минилапаротомия при лечении калькулезного холецистита// Ж. Хирургия.= 1997.= № 1. С.36.

77. Bergman J.J., RauwsE.A., FockensP. Randomized trial of endoscopic balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones //Lancet. 1997. -Vol. 349.- P.l 124-1129.

78. Dubois F, Icard P and Berthelot G et al. (1990) Coelioscopic cholecystectomy: preliminary report of 36 cases. Ann. Surg. 191:271-5.

79. Carrilho-Ribeiro L., Pinto-Correia A., Velosa J. et al. Long-term gallbladder stone recurrence and risk factors after successful lithotripsy //Eur. 1. Gastroenterol. Hepatol. 2000.- Vol. 12. -P. 209215.

80. Carrilho-Ribeiro L., Serra D., Pinto-Correira A. et al. Cholecystectomyis associated with a higher rate of long-term dyspepsia than successful extracorporeal shock-wave lithotripsy // Gut. 2000. Vol. 47 (Suppl. Ш).-P. A22.

81. Cuschieri A, Dubois F, Moui'el J, Mourer P, Becker H, Buess G, Trede M and Troidl H (1991) The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 161(3): 385-7.

82. Chan Y.L., Chan A.C, Lam W.W. et al. Choledocholithiasis: compa rison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography //Radiology. 1996. Vol. 200= № 1.- P. 85-89.

83. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., SilvaM.R. et al. Biliary microcristalsin idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology //Arg. Gastroenterol. 2002. Vol. 37 (2).- P: 93-101.

84. Colovic R., Milosavljevic Т., Zogovic S. The Mirizzi syndrome —from the first description until today // Acta Chir. Iugosl. 2001. Vol. 48 (1)- P. 65.

85. Cox M.R., Wilson T.G., LuckAJ. et al. Laparascopic cholecystectomy for acute inflammation of the gall bladder // Ann. Surg. 1993. Vol.218.- P. 630.

86. Endogenous Bile Acids: a fine balance between cell protection and apoptosis.// По материалам Falk Symposium No 117: «Hepatology 2000» May 4-6, 2000, Munich, Symposium in Honour of professor Gustav Paumgartner. 2002.

87. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in gallstone perforation // Dtsch. Med. Wochenschr. 1992. Vol. 117 (14).-P. 535-538.

88. Farsak N.A., Roweily.E., Steitich M., Butchoum R. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gallstones before and after cholecystectomy // Gut. 1995. Vol. 36 = № 5.- P. 676-678.

89. FeveryJ. II Gastroenterology. 1999. Vol. 116 (6). -P. 1492-1496.

90. Fujisaki J., Mine Т., Akimoto K. et al. Histological changes of the gallbladder and liver after extracorporeal shock-wave lithotripsy for gallbladder // Gastroenterol. Jpn. 1991. Vol. 26 (5).- P. 645-648.

91. Hellstern A., Leuschner U., Benjaminov A. et al. Dissolution of gallbladder stones with methyl tert-butyl ether and stone reccurence (a european survey) //Dig. Dis. and Sciences. 1998. Vol. 43 (5).- P. 911-920.

92. Hunt D.R. Common bile dust stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study // Australas. Radiol. 1996. Vol. 40 = № 3.- P. 221-222.

93. Kawaguchi M., Saito Т., Ohno H. et al. Bacteria closely resembling Helicobacter pylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa//J. Gastroenterol. 1996. Vol. 31 .= № l.-P. 294-298.

94. Lagergren J., Ye W., Ekbom A. Intestinal cancer after colecystectomy: is bile involved in carcinogenesis // Gastroenterology. 2001. Vol. 121.- P. 542-547.

95. Lapidus A., Banqstad M., Astrom M., Muhrbeck O. The prevalence of gallstone disease in a defined cohort of patients with Crohn's disease // Am. J. Gastroentelol. 1999. Vol. 94 (5).-P. 1130-1032.

96. Leitzmann M.F., Willett W.C., Rimm E.B. et al. A prospective study of coffee consumption and the risk of symptomatic gallstone in man // JAMA. 1999. Vol. 282 (23). -P. 2212-2213.

97. Mathur S.K, Soonawalla Z.F., Shah S.R. et al. Role of biliary scintis-can in predicting the need for cholangiography // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87 (2).-P. 181-185.

98. Muratori R., Brambati M., Rossi A. et al. Extracorporeal lithotripsy of intrahepatic stones with associated strictures of intrahepatic biliary ducts /Atal. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 30 6). -P. 624-630.

99. Mouret G (1991) From the first laparoscopic cholecystectomy to the frontiers of laparoscopic surgery. The future perspectives. Dig. Surg. 8:124-5.

100. NetterF. H. Interactive atlas of human anatomy. Version 2.0. Printed in the U.S.A. Novartis, 1998.

101. Petroni M.L., Jazravi R.P., Pazzi P. et al. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomizid multicentre trial. Aliment. Pharmacol. Ther.2001. Vol. 15.-P. 123.

102. Perissat J, Collet D, Belliard R, Dost С and Bikandou G (1990) Cholecystectomie par laparoscopic. La technique operatoire. Les resultats des 100 premieres observations. J. Chir. (Paris). 127:347-55.

103. Perissat J, Collet D and Belliard R (1990) Gallstones: laparoscopic treatment- cholecy-stectomy, cholecystostomy and lithotripsy. Our own technique. Surg. Endosc.=№ 3.-P.131.

104. Perissat J (1991) Gallstones: laparoscopic treatment-cholecystostomy, cholecystectomy and lithotripsy. Dig. Surg. Vol. 8, =№. 2.-P.86-91.

105. Quallich L.G, Stern M.A., Rich M. et al. Bile duct crystals do not contribute to sphincter of Oddi dysfuntion // Gastrointest. Endosc.2002. Vol. 55 (2). P. 163-166.

106. Reddick FJ and Olsen DO (1989) Laparoscopie cholecystectomy. A comparison withmini-lap cholecystectomy. Surg. Endosc. 3:131-3.

107. SpiveyJ.R. et al. Bile acids, mitochondria and hepatocite injuri. Falk simposium No. 80. San Diego (USA) September 30-october 2. 1994.- P. 50.

108. Stagnitti F., Mongardini M., Schillaci F. et al. ontaneous biliodigestive fistulae. The clinical considerations, surgical treatment and complications // G. Chir. 2000. Vol. 21 (3).- P. 11-17.

109. TodoTokiL, Fridman CD., Slattery M.L. et al. Colecystectomy and risk of colon cancer // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94.- P. 41-46.