Электромагнитотерапия и йодобромные ванны в лечении гастроэзофагеальной реф-люксной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Тишкова, Елена Брониславовна

• Тишкова, Елена Брониславовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тишкова, Елена Брониславовна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современный взгляд на этиологию, патогенез и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.2. Основы применения физических факторов в лечении больных ГЭРБ.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Методы исследования.

2.2. Методы лечения больных ГЭРБ.

Глава 3. Клинико-функциональная характеристика больных ГЭРБ.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Особенности вегетативной регуляции больных ГЭРБ.

3.3 Личностные особенности и психологический статус больных ГЭРБ.

3.4. Качество жизни больных ГЭРБ.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1 Влияние структурно-резонансной электромагнитотерапии на больных ГЭРБ.

4.2. Влияние структурно-резонансной электромагнитотерапии и йодобромных ванн на больных ГЭРБ.

4.3. Динамика показателей клинико-функционального состояния больных контрольной группы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Электромагнитотерапия и йодобромные ванны в лечении гастроэзофагеальной реф-люксной болезни»

Разработка физиотерапевтических технологий соотносится с проблемами восстановления здоровья больных гастроэзофагеальной рефлюксной ' болезнью, занимающей лидирующее место в структуре заболеваемости пищеварительной системы.

Согласно общемировой статистике, в последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (52,81,82). Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40% (53,42,37). Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции (47, 140,154).

Важнейшим звеном в патогенезе ГЭРБ является нарушение двигательной функции проксимальных отделов пищеварительного тракта, сопровождающееся в 80% случаев недостаточностью НПС. Одним из медиаторов нейрогуморальных влияний па моторику пищевода считают вазоактивный интестипальный пептид (ВИГ1), тормозящий моторную активность пищевода и снижающий тонус НПС (140,108).

Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод. В связи с тгим основным направлением лечения является атиеекреторная терапия (61, 140. 20).

Несмотря на стремительное развитие фармакологии и многообразие антисекреторных препаратов для лечения кислогозавпсимых заболеваний, проблема лечения ГЭРБ в настоящее время сохраняет свою актуальность как в теоретическом, гак и в практическом отношении. Эго в первую очередь связано с тем, что подавляющее большинство пациентов ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме an гпсекреюрных препаратов, так как при оъмене терапии симптомы ГЭРБ в большинстве случаев возвращаются, и как считают исследователи, лечение является по сути симптоматическим. В 520% случаев в рефлюксанте доминирует щелочное дуоденальное содержимое (140), антисекречорная терапия этой категории пациентов неэффективна.

Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении эрозивной ГЭРБ в стандартных или, если это необходимо, удвоенных дозах позволяет добиваться заживления эрозий и язв в пищеводе практически у всех пациентов в течение 4-8 недель. Гораздо сложнее обстоит ситуация с неэрозивной рефлюксной болезнью, превалирование которой в структуре ГЭРБ по сравнению с эрозивной рефлюксной болезнью достигает 60-70% (87). Вместе с тем отмечена недостаточная эффективность ИПП и кислотосупрессивной терапии в целом в лечении неэрозивной рефлюксной болезни. В последние годы во многих работах отечественных и зарубежных авторов анализируются побочные эффекты антисекреторной терапии, приводящей к нарушению переваривания белков, абсорбции железа, кальция, витамина В12, инактивации потенциально патогенных микроорганизмов, поступивших per os, денатурации потенциально иммуногенных белков и многое другое. Все вышеизложенное показывает актуальность поиска немедикаментозных методов лечения больных неэрозивной и эрозивной рефлюксной болезнью.

В литературе имеются сведения об успешном применении природных и преформированных физических факторов при лечении больных ГЭРБ (23, 38, 149, 115), однако до настоящего времени недостаточно исследовано влияние физических факторов на пейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, психологический и вегетативный статус больных ГЭРБ.

Актуальным является научно обоснованная оптимизация немедикаментозных технологий восстановительного лечения больных

ГЭРБ с применением структурно-резонансной электромагнитотерапии (СРТ) и общих йодобромных ванн.

Теоретическим обоснованием к применению СРТ послужили данные литературы (65, 41, 2), свидетельствующие о ее благоприятном влиянии на состояние регуляторных систем организма, повышении адаптационно-приспособитсльпых реакций, анальгетическом и трофическом эффектах, оптимизации вегетативной регуляции, что является важным в лечении данной категории больных. Включение в комплекс лечения методов бальнеотерапии благоприятно влияет на общие механизмы системной регуляции (105,23). Предпосылкой для включения в комплекс лечения йодобромных ванн послужили данные литературы о седативпом влиянии их на центральную нервную систему, что актуально для исследуемой категории больных (28, 101, 157, 110). Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Изучение эффективности и научное обоснование применения структурно-резонансной электромагнитотерапии и йодобромных ванн в лечении больных гастроэзофагеальпой рефлюксной болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального состояния, психологический и вегетативный статус, качество жизни больных гасгроэзофагеальной рефлюксной болезнью, отобранных по критериям включения для оценки динамики под влиянием изучаемых факторов.

2. Изучить влияние структурно-резонансной электромагнитотерапии на динамику клинических проявлений, эндоскопическую картину пищевода, психологический и вегетативный статус, качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера.

3. Провести исследование влияния комплекса с применением структурно-резонансной электромагнитотерапии и йодобромных ванн на клинико-функциональное состояние больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Проанализировать отдаленные результаты применения структурно-резонансной электромагнитотерапии в виде мопотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

5. На основании сравнительного анализа непосредственного действия лечебных факторов, а также изучения отдаленных результатов терапии определить эффективность структурно-резонансной электромагнитотерапии в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами, обосновать их дифференцированное назначение.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено клинико-физиологическое обоснование эффективности применения структурно-резонансной электромагнитотерапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Изучена эффективность применения структурно-резонансной электромагнитотерапии в комплексе с йодобромными ваннами в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В сравнительном аспекте изучены особенности влияния структурно-резонансной электромагнитотерапии в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами па клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональное состояние пищевода, нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера и клиническую эффективность в целом. Результатами проведенных исследований установлено, что структурно-резонансная электромагнитотерапия способствует исчезновению основного симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни -изжоги у 63,3% больных, коррекции нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера, оптимизации вегетативных регуляторных систем, что позволяет считать предложенную методику лечения патогенетически обоснованной. Доказано преимущество комплексного лечения с применением структурно-резонансной электромагнитотерапии и йодобромных ванн во влиянии на клинические проявления заболевания (купирование изжоги у 83,3% пациентов), психологический статус, качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В настоящей работе впервые по непосредственным и отдаленным результатам проведен сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения по влиянию на важные патогенетические звенья заболевания: нейрогуморальную и вегетативную регуляцию функционального состояния пищевода, психологический статус и личностные особенности пациентов.

Практическая значимость По результатам исследования для практического здравоохранения разработаны новые патогенетически обоснованные методики лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с включением структурно-резонансной электромагнитотерапии и общих йодобромных ванн, что расширяет арсенал средств немедикаментозной терапии. Учитывая значимость нейрогуморальной регуляции функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера и вегетативной регуляции моторики пищевода необходимым компонентом лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должен быть комплекс мер, направленных на улучшение вышеуказанных регуляторных механизмов. Использование структурно-резонансной электромагнитотерапии в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью способствует оптимизации вегетативной регуляции, а также нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера. Применение комплексного лечения, включающего СРТ и общие йодобромные ванны, у больных ГЭРБ повышает эффективность терапии, улучшает качество жизни и психологическое состояние пациентов, снижает частоту рецидивов, увеличивает длительность периода ремиссии.

Наряду с этим разработанная методика обладает хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций. Все вышеперечисленное определяет целесообразность и перспективность использования разработанной методики на различных этапах лечебно-восстановительных мероприятий у изучаемой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение структурно-резонансной электромагнитотерапии способствует клиническому улучшению проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижает повышенный уровень вазоактивного интестинального пептида, что позитивно влияет на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера; оптимизирует работу вегетативной нервной системы, характеризующуюся снижением индекса вагосимпатического баланса, что может благотворно влиять на моторику пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Включение в лечебный комплекс структурно-резонансной электромагнитотерапии и общих йодобромных ванн наряду с указанными выше эффектами снижает частоту рецидивов заболевания, и, тем самым, повышает эффективность терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

3. Структурно-резонансная электромагнитотерапия в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами улучшает психологическое состояние и качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанные методы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью внедрены в практическую работу и используются в отделе восстановительной гастроэнтерологии ФГУ РНЦ восстановительной медицины и курортологии, в реабилитационном комплексе Центра. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова и учебно-методическом центре РНЦВМ и К.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международно]-© и федерального значения, в том числе на XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), на XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на Международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009), на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», (Москва-2009), на X юбилейном Всероссийском форуме «Здравница-2010» (Москва, 2010), па седьмом Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2010).

Материалы работы доложены на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ» 12 ноября 2010 года.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Тишкова, Елена Брониславовна

Результаты исследования показали, что в основном больные оценивали свое'ЮК как низкое, большинство шкальных оценок находилось в интервале от 42;6±3,4 до 55,8±2,2 баллов. Данный факт указывает на низкую дифференц'ированность важных сфер жизнедеятельности, влияющих на оценку КЖ.'" ' 1 5 Удовлетворенность общим состоянием здоровья (ОН) на момент исследования была низкой и составляла 47,8±2,8 баллов в изучаемой группе, I значительно отличаясь от нормативного показателя 73,2±9,6, р<0,05. Таким образом, больные, имеющие определенные проблемы со здоровьем, субъективно выделяют именно их и связанные с ними ухудшения КЖ.

1 I Параметры физического функционирования (РБ), отражающие степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок и ( представляющие собой субъективную оценку респондентами возможных I обьемов своей повседневной физической нагрузки были снижены до 45,7±3,4 I баллов по' сравнению с нормативными данными здоровых лиц 86,0±12,2 баллов, р<0,05. Таким образом, учитывая низкую оценку физического I. '! функционирования, больные не способны в полной мере выполнять действия, требующие определенных физических усилий.

Следует 01 метить, что эмоциональные проблемы (Г1Е) в ряде случаев способны ограничивать повседневную активность пациентов. У больных ГЭРБ эют показатель составил 44,6±4,8 баллов против 65,0±8,2, р<0,05. Так, в некоторых жизненных ситуациях, носящих фрустрирующий характер, больные не способны реально оценить ситуацию для планирования своих действий, а тревожные переживания в ряде случаев значительно снижают уровень социальной адаптации. Больные недовольны влиянием своего негативного физического и психического состояния на выполняемую деятельность.

I ! Показатели по шкале интенсивность боли (ВР) были снижены до 55,8±2,2 баллов по сравнению со здоровыми лицами 89,7±9,1 р<0,01. Так как данный показатель характеризует интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, низкие показатели по эюй шкале свидетельствуют о том, что боль значительно отраничивает активность пациента.

Субъективная оценка своего жизненного юнуса (УТ) у больных ГЭРБ снижена по сравнению с нормативными данными и составила 47,4±2,3 баллов прошв 62,2±8,2, р<0,05. Таким образом, можно говорить о юм, чю болезнь I негативно влияет на состояние пациентов, снижая их психическую и физическую активность. В целом пациенты справляются с привычными для них проблемами, однако данный результат постоянно фебует увеличения ресурсов адаптации к новым, меняющимся условиям жизнедеятельности. Вместе с тем, ,привыкая к определенным условиям, больные демонстрируют пассивный характер адаптации. Поэтому социальная активность (ББ) в исследуемой группе была снижена и равна 42,3±3,4 баллам по сравнению с показателями здоровых лиц 85,0±8,8, р<0,01. В особенности это отчетливо проявлялось в личностных отношениях — больные имели устоявшиеся социальные связи, но степень удовлетворенности межличностными контактами была невысокой.

Гбказйтёли ролевого функционирования, отражающие влияние |физического состояния (ЯР) на повседневную ролевую деятельность (работу, :'-'а'!вьтолнЬкйёНпбвседневных обязанностей), было снижено до 53,4 ± 4,2 баллов

3 | : ■ • ",'■!■ ; и •'.'' '.v;

I : 1 *.< = показателях нормы 80,0 ± 9,8, р<0,01. Низкие показатели по этой шкале м | свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена

Я?:Гг:>:-1-.V* Ч" '; физическимг:с6стоянием пациента.

Н-.' < гир- .1 ■: Параметры ментального здоровья (МН), характеризующего настроение, .; ¡наличие депрёссии, тревоги, общий показатель положительных эмоций, были также'существенно снижены 48^2±2,2 баллов, против 63,3±7,5, р<0,05. ■ ; Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ГЭРБ физический I; ¡компЬнент'здоровья (РН) и психологический компонент здоровья (МН) по ;|':::-;д^йь11Л'"Шррсника ЭР-Зб существенно снижены.

-,! ;. ■ !: : // . .

• :;П6Ъ'учеШые результаты исследования-совпадают с данными ряда авторов(78, . Таким образом, у больных ГЭРБ наряду с эзофагеальными и |ркстраэзбфагёальными клиническими проявлениями заболевания, имеют место ;измёнёние::1 функционального состояния пищевода, повышение уровня вазоа^ивного интестинального пептида в крови, дисбаланс вегетативной !нери1;юй: ^ 'системы, характеризующийся преобладанием центральных : Механизмов • ■ :регуляции и снижением парасимпатических влияний. | ; Психологические нарушения и снижение качества жизни пациентов ГЭРБ V ^предопределяют- не только медицинскую, но и социальную значимость '' Проблемы;: ' ;. ■ В' соответствии с задачами исследования, все больные были разделены на , |3:':;г|5уппы.:: : Больные первой группы (30) человек получали воздействие ';1ётрз||ктурн6фе"зонансной электромагнйтотерапией. Больным 'второйгруппы проводилось комплексное лечение, включающее СРТ !й общие йодобромные ванны. ;■ \ Структурно-резонансная электромагнитотерапия - это метод лечения и профилактики'; ряда заболеваний и коррекции функциональных состояний, основанный ' на использовании резонансных электромагнитных колебаний, Ч;' паркметрын'которых соответствуют эндогенным биоритмам человеческого

• организма.;:! . Воздействие осуществлялось бесконтактно (посредством р; лшду ¡поров), -от аппарата «Рематерп», действующий фактор- переменное || фч'электромагнитное поле, спектр частот: 0,026Гц-270 кГц, режим №43 (0,26; | к 45100,0 Г:ц), продолжительность процедуры при указанном режиме 43 мин, Iф: . курслечения 8-10 процедур, назначаемых через день. Ч Общие йодобромные ванны (на хлоридной натриевой основе при

Ч концентрации 10 г/л) назначались температурой 36- 37°С. Продолжительность ! | • ванн-состав'ляла 15 минут. Ванны отпускались через день на курс лечения 8-10 : ( ■ .I" 1. -,. ' ванн': Ч- ■ ■

Ч; • - Больным! 3-ей- контрольной группы (ЗОчеловек)- проводились : пр<5цёдуры: плацебо. Ч Ч. ;;Ч ,;:' Л'ечёниё : больные переносили хорошо. Наряду с этим у 5(16,7%) I : ¡пациентов Г'группы и 6(20%) -второй группы после 5 процедур СРТ оставались ; |: 1 жалобы" на боли под мечевидным отростком грудины. У этих больных при ' эндоскопичёском исследовании были выявлены эрозии пищевода. . • • • '' '

Вышеуказанным больным была назначена медикаментозная терапия. Таким 1 образом, Низ 13(84,6%)) пациентам основных групп с эрозивным эзофагигом в связи с недостаточной эффективностью физио-бальнеотерапии было назначено ■' Ч медикаментозное лечение. : ; Ч; ■• Оценивая результаты исследования, следует отметить преимущества I комплексного лечения: полное купирование изжоги имело место у 25 (83,3%) Ч пацйёнтов 11: группы, у 19 (63,3%) -I и у 5(16,7%) КГ. Отрыжки исчезли у 12 | (52^2%) пациентов I, 18(75%) -II, и у 4 (18,2%) КГ.

Практические рекомендации.

1 .Применение структурно-резонанасной электромагнитотерапии действующий фактор - переменное электромагнитное поле, спектр частот:

0,026Гц-270кГц, режим №43 (0,26-45100,0 Гц), продолжи I ел ьность процедуры при указанном режиме 43 мин) и йодобромных ванн на фоне диетотерапии показано больным неэрозивной гастроэзофагеальной 'рефлюксной болезнью.

2. 1 Противопоказания к применению структурно-резонансной электромагнитотерапии у больных: общие для физиотерапии. , 1 3. Применение структурно-резонансной электромагнитотерапии больным I гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью возможно в амбулаторноI поликлинических условиях, комплексное лечение с использованием сфук1урно-резонансной электромагнитотерапии и йодобромных ванн - в условиях стационаров, санаториев, санаториев-профилакториев. 4' ' Больным эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюг применение сфуктурно-резонансной электромагнитотерапии и общих йодобромных ванн показано в комплексе со стандартным медикаментозным лечением. I I < 1 , [ I I

Г'

1 I I I т I

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тишкова, Елена Брониславовна, 2011 год

1. Алексеенко С.А. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .-Ф.,2006.- №1(1160).-С.49.

2. Атабекова Л.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика• заболеваний дистальной фети пищевода. Авгореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. 13с."

3. Балабанова И. А. Хлоридные натриевые йодобромные ванны в1.1 профилакшке и лечении больных атеросклерозом сосудов головного мозга сIнарушением мозгового кровообращения.// Авюреф. дис. докт. мед. наук -Свердловск, 1984.I

4. Барер Г.1, Маев И., Бусарова Г. И др. Проявления гастроэзофагеальной11 > <рефлюкеной болезни в полости рта// Cathedra.-2004.-№9.-C.58-61

5. Безбах И.В., Кузовлев О.П., Цахилова С.Г. Применение струюурно-, резонансной терапии в восстановительном лечении больных хроническим1.' сальпингооофори юм, Журнал Российского общества акушеров' гинекологов.-2006.-№3.-С. 18-20.lit.

6. Билхарц JI. И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюкеной болезни.//

7. Рос. журн. гастроэнт., гепат., колопр., 1998, т. 8, №5, с. 69-76.

8. Боголюбов В.М., Васильева М. Ф., Воробьев М. Г. И др. Техника и ! методика физиотерапевтических процедур: Справ. М , 2003. - 408 с.

9. Бондарен ко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т. и соавт. Динамика1' t"симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии iасгроэзофагеальной рефлюкеной болезни.//Рос. журн Гасфоэнт Гепаюл.j

10. Васильев 10. В. Клинические и фармокоэкономические аспкты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002 — № 1 - С.24-27.

11. Васильев 10.В. «Обволакивающие (антацидные) лекарственные препараты в терапии некоторых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта». РМЖ, том 12, №5 (205), 2004. С. 244-247.

12. Васнев О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии. Гастроэнтерология,- 2010.-№6. С.49.

13. Виноградов Н. А. Многоликая окись азота. // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1997. -Ы 2. - С.6-10.

14. Выгоднер Е. Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.- М. -Медицина, 1987.-304с.

15. Галкин В. А., Гитель Е. П., Мельников В. В., Рабдиль О. С. Гастроинтестинальные гормоны. М., 1978.

16. Гильмутдинов А. Р., Разумов А. Н., Хасанов А. Г. Эффективность .санаторного восстановительного лечения больных, перенесших операции на органах брюшной полости. IV Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2009»-Москва. С.52-53.

17. Гзелишвили М. С., Шиндян М. А. Некоторые особенности действия хлоридно-натриевых йодобромных ванн у больных с начальныматеросклерозом.// Вопр. психоневрологии. Азер. Мед. ин-т. 1982. - Вып. 9.i I-С. 218-221.I

18. Глазова A.B. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной ре'флюксной болезни. Рос. мед. журн.-2010.-том 18, №13 (377).-С.830-833.

19. Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю.С., Иванова И.И. и др. Взаимосвязь гасгроэзофагеального рефлюкса и признаков дисплазии соединительной ткани у детей и подростков: пособие для врачей.-М.-2004.-23С.

20. Авюреф.дис. канд. мед. наук. Одесса, 1988.-17с.39.','Заин Ул Абидин. Значение суточного мониторированиявнутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной1бблезни // Автореферат дис. на соиск.уч. степ. капд. мед. наук.-М.-1998.-18с.

21. Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ // Актуальные вопросыII41.' | Иванова В. В. Сфуктурно-резонансная терапия при заболеваниях шейкиIматки, ассоциированных с папилломовируспой инфекцией//

22. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. М. "Триада X". -1 2000 -с. 180.s )