Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии при длительном наблюдении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Бабаахмади, Сиамак

• Бабаахмади, Сиамак
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бабаахмади, Сиамак

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Дополнительно усиленная и ортогональная ЭКГ в диагностике поражения предсердий.

1.2. Механизмы развития тахиаритмий. Поздние потенциалы предсердий — как маркеры электрической нестабильности сердца.

1.3. Электрокардиографическая основа поздних потенциалов предсердий.

1.4. Электрофизиологическое ремоделирование предсердий.

1.5. Методы выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий.

1.6.1.Спектральный анализ и спектрально-временное картирование.

1.6.2. Выявляемость поздних потенциалов предсердий у больных с ПМА.

1.7. Взаимосвязь показателей ЭКГ BP с сердечной гемодинамикой.

1.8. Влияние антиаритмических препаратов на характеристики 111111.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии при длительном наблюдении»

В настоящее время МА является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля ФП и ТП среди всех нарушений ритма составляет около 40% [35 ]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 — 4%. Принимая во внимание тот факт, что статистические данные не отражают истинное количество больных, т.к. основаны только на зарегистрированной ЭКГ покоя, ряд авторов говорит об «эпидемии» МА [1,4]. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, усиливается недостаточность кровообращения.

ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС, по сравнению с синусовым ритмом. В остром периоде инфаркта миокарда МА увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных при ИБС, при митральных пороках - у 10%. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [62 ]. В связи с этим раннее выявление электрической нестабильности предсердий как способа прогнозирования аритмий является одной из актуальных задач современной кардиологии.

В основе МА лежат различные патологические процессы в миокарде или нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца. Среди причин, мерцательной аритмии следует отметить ИБС, гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, ревматическую болезнь сердца, кардиомиопатии, дефект межпредсердной перегородки, перикардиты, алкоголизм. Возможна и идиопатическая форма МА, а.у некоторых пациентов ФП может являться ранним проявлением синдрома слабости синусового узла [10,11,24, 25, 28, 47,63].

Патогенетические особенности возникновения мерцательной аримии сложны и полиморфны. Выявить и оценить вклад всех возможных факторов в широкой повседневной клинической практике в настоящее время представляет собой трудно выполнимую задачу, где подбор терапии, как правило, проводится эмпирически. Это обусловлено отсутствием диагностических критериев эффективности проводимой терапии и возможности оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий на основе простых и неинвазивных методов. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, неустойчивостью профилактики и трудностями оценки эффективности проводимой терапии МА [12, 13, 33].

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри и межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляции верхних отделов правого предсердия. Известно, что фрагментированная активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА [6,7,33,35,38,39,55]. Однако в 34% случаев фрагментированная активность выявляется у больных, не страдающих данным нарушением ритма, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условий для реализации механизма микро ре-ентри - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Кроме того, различия ЭРП в правом и левом предсердиях могут играть роль в развитии ПМА. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проведения и укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами [28,29,30].

Как было показано многими исследователями, возникновение re-entry в предсердиях зависит от пространственных различий в свойствах мембраны и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, (анизотропности) свойств предсердий [31,48,50,51]. В результате возникают зоны фрагментированного предсердного проведения.

В ряде исследований было показано, что у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р - так называемые поздние потенциалы предсердий (111Ш). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий развивающихся по механизму re-entry. Интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [14,15,16,55,61, 69,70]. Метод ЭКГ BP позволяет выявить группы риска больных с развитием мерцания предсердий, а также определить эффективные средства фармакологической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии. Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-BP) позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал из стандарного ЭКГ-сигнала (но усиленного и профильтрованного), формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности - поздних потенциалов предсердий (ППП) являющихся маркерами развития ПМА [18,19,46,67,69,72]. Кроме того , активно изучатся возможности использования отдельных показателей при анализе Р зубца для прогноза рецидива ПМА и перехода в постоянную форму [90,91,93,95 ].

Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий. Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отношении происходящих в миокарде процессов. В связи с этим исследователи активно ищут пути решения этой проблемы неинвазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса [64,108,112,119].

К сожалению работы, посвященные разработке новых диагностических методов на основе анализа ЭКГ-сигнала, в настоящее время в России почти не ведутся. В рубежной литературе имеются публикации использования метода ЭКГ BP для отдаленного прогноза [110,111,112], а у нас в стране отсутствует опыт подобных клинических исследований с применения отдельных показателей ЭКГ BP, в том числе показателя дисперсии зубца Р и уровня смещения сегмента PQ (реполяризации предсердий), для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда предсердий и динамики их изменения на протяжении длительного срока наблюдения [113,114,115]. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий при длительном наблюдении с целью контроля за эффективностью проводимой терапией и подбора дозы лекарственных препаратов.

Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ методов и сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, динамику электрофизиологического ремоделирования миокарда предсердий, немногочисленны. Существующая необходимость наличия простых и неинвазивных методов оценки динамики развития электрофизиологического ремоделирования предсердий предопределяет поиск решения данных проблем и обуславливает актуальность поставленной цели исследования.

Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода электрокардиографии высокого разрешения в оценке электрической нестабильности предсердий при длительном наблюдении больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость амплитудно-временных показателей зубца Р в усредненном сигнале ЭКГ BP в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой МА.

2. Провести анализ изменений состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с использованием показателей вариабельности сердечного ритма у больных с пароксизмами МА

3. Изучить влияние антиаритмических препаратов на частотно-амплитудные и временные характеристики поздних потенциалов предсердий по данным ЭКГ BP и показателей ВСР при длительном наблюдении.

4. Проанализировать данные ЭКГ BP показателей Р-зубца у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью и пароксизмами МА при длительном наблюдении.

5. Изучить диагностические возможности метода спектрально-временного картирования Р зубца у больных с ПМА на фоне ИБС.

6. Оценить диагностическую значимость показателей дисперсии зубца Р по данных ортогональных отведений для анализа прогноза риска развития пароксизмов МА.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ изменений всех показателей ЭКГ BP и ВСР в группах больных ИБС с различной степенью хронической сердечной недостаточности при длительном наблюдении, изучена диагностическая значимость для прогноза риска развития ПМА. Показано значение метода в анализе процессов электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных с ПМА.

Практическая значимость. Продемонстрирована клиническая ценность метода ЭКГ BP и ВСР для прогнозирования развития повторных пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных с ИБС, оценке эффективности проводимой терапии. Основные положения выносимые на защиту:

1. Длительность и динамика изменений FiP отражают готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается и ухудшается отдаленный прогноз у больных с ПМА.

2. Для оценки изменений электрофизиологических свойств и ремоделирования миокарда важное значение имеет динамика изменения данных показателей в течение года наблюдения. Прогрессирование увеличения продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА может рассматриваться как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии.

3. Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГВР (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

4. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

Апробация диссертации. Материалы диссертации апробированы на расширенном заседании отдела кардиологии участием сотрудников кардиологического отделения и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, представлены в виде тезисов на конференции "Кардиостим 2004", Пятой и шестой научно-практической конференции: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2003, 2004.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано6печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Бабаахмади, Сиамак

ВЫВОДЫ

1. Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных ИБС в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГ BP (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смещения сегмента PQ (реполяризация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.

2. Длительность и динамика изменений FiP отражает готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии: при эффективной терапии регистрируется снижение этого показателя, независимо от класса антиаритмического препарата. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается и ухудшается отдаленный прогноз.

3. Отсутствие значимой корреляционной связи между продолжительностью FiP и амплитудой TotP у здоровых лиц, больных ИБС и больных ПМА на фоне ИБС при не синхронности изменений

4. этих показателей свидетельствует о самостоятельном их значении для прогноза рецидивов МА.

5. Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.

6. Характер распределения частотных паттернов при анализе спектрально-временных карт отражает наличие нарушения проведения возбуждения по предсердиям и может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные результаты позволяют рекомендовать включение метода ЭКГ BP с анализом амплитудных и временных показателей зубца Р и QRS комплекса в обследование больных ИБС в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда предсердий и их электрофизиологического ремоделирования. Рекомендуется оценка динамики изменения данных показателей в течение года наблюдения.

2. Прогрессирующее увеличение продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА необходимо рассматривать как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии в комбинации с иАПФ. Метод - ЭКГ-ВР целесообразно использовать при оценке действия антиаритмических препаратов и формировании прогноза их эффективности.

3. Частотное отношение (LF/HF), как показатель вегетативного дисбаланса у пациентов с ПМА, необходимо оценивать при выборе класса антиаритмического препарата, в частности, при решении вопроса о назначении (5-адреноблокаторов и коррекции их дозы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бабаахмади, Сиамак, 2005 год

1. Обухова А.А., Бабанина О.А., Зубеева Г.Н. Мерцательная аритмия. — Саратов. 1986.-213с.2. . Акашева Д.У. Значение регистрации поздних потенциалов желудочков у больных с желудочковыми тахиаритмиями. // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва, 1991. -21с.

2. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А. Сравнительная эффективность лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий.//Кардиология. 1980. - N 10.-С. 54-58.

3. Бойцов С.А., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф. и соавт. Мерцательная аритмия// СПб: "Элби-СПб", 2001.-335 с.

4. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция Кардиология 2002.10:88-95

5. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы // Кардиология. 1992. - Т. 32, № 6. - С. 49 - 53

6. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Ивасенко Л.А., Гвинджилия Т.В. Факторы, определяющие эффективность протезирования митрального клапана при митральной недостаточности // Кардиология. 1996. - № 2. — с. 54 — 58

7. Громнацкий Н.И., Дюсьмикеева Н.Б. Влияние небиволола на ремоделирование сердца и сосудов и состояние гемодинамики у больных артериальной гипертонией Кардиология 2002. 10:27-30.

8. Дощицин В.Л. Клинический анализ электрокардиограммы. М.: Медицина, 1982. - С. 207.

9. Замотаев И.П., Лозинский Л.Г., Керимова Р.Э. и др. Состояние миокарда предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. // Кардиология 1990. - N10.- С.83 - 85.

10. Замотаев И.П., Лозинский Л.Г., Керимова Р.Э. Современные представления о патогенезе, прогнозировании и лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии. // Кардиология 1990. - N 5. - С. 105 - 109.

11. Иванов Г.Г, Сметнев А.С.,Ковтун В.В. и др. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1995;10:57-61.

12. Иванов Г.Г, Сметнев А.С., Простакова Т.С. и др. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование предсердного зубца Р у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1996;11: 4348.

13. Иванов Г.Г., Гусев С.Д., ГнучевЮ.П. и др. Спектральный анализ ЭКГ у больных в терминальном состоянии. //Анестезиология и реаниматология.- 1990.-N2.-С. 44-46.

14. Иванов Г.Г., Востриков В.А. Внезапная сердечная смерть и поздние желудочковые потенциалы. //Анестезиология и реаниматология. 1991. - N3.- С. 46 49.

15. Иванов Г.Г., А.С.Сметнев, Елеуов А.У. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4-х летних исследований. //Кардиология. 1994. -N 5.-с 22-25.

16. Иванов ГГ., Александрова М.Р., Сметнев А.С. // Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмии. // Кардиология. 1996. N 6. - с. 43 - 48.

17. Иванов Г.Г., Потапова Н.П., Буланова Н.А. Диагностика электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца. // Материалы международного симпозиума по общей реаниматологии. 1996. С. 35 37. Москва.

18. ИстоминаТ.А., Говша Ю.А.,Воронин И.М. и др. Роль увеличения левого и правого предсердий в генезе поздних потенциалов предсердий. Кардиология 2000;4: 35-38.

19. Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ. Кардиология 2001.6.:49-55)

20. Кушаковский М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий (некоторые актуальные вопросы). // Кардиология 1984. - N 5. - С. 5 - 10.

21. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) Санкт-Петербург.:Фолиант1999.-70.

22. Лозинский Л.Г. Прогнозирование мерцательной аритмии у больных с хронической ишемической болезнью сердца. // Кардиология.-1980.- N10.- С. 50 54.

23. Лозинский Л.Г., Замотаев И.П., Керимова Р.Э. Опыт использования этацизина в таблетках при пароксизмах трепетания и мерцания предсердий. // Клиническая медицина. 1989. - N 10. - С. 54 - 56.

24. Лозинский Л.Г., Замотаев И.П.,Керимова Р.Э. и др. Значение ЭхоКГ и усиленной предсердной ВКГ для выбора терапии и профилактики пароксизмальной мерцательной аритмии. Кардиология 1989;1:40-48.

25. Малахов В.И., Голицин С.П., Соколов С.Ф. и др. Электрофизиологические механизмы антиаритмического действия этацизина. // Бюллетень КНЦ РАМН. 1986. - N 2. - С. 112-116.

26. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелева М.В., Крикунов П.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности бета-адреноблокаторов. Кардиология 2001, 3,79-83.

27. Николин К.М, Нестерко А.О., Никифоров A.M., Чепрасов В.Ю. Новые возможности в прогнозировании течения пароксизмальной мерцательной аритмии. Там же: 131-132.

28. Соловьева Н.В. " Усреднение сигнала " и " ЭКГ высокого разрешения " методы неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов. // Кардиология - 1988. - N 4. - С. 115 - 117.

29. Соловьева Н.В., Матлашов А.Н., Журавлев Ю.Е. и др. Первый опыт применения отечественной установки для регистрации поздних потенциалов желудочков. Бюллетень КНЦ РАМН. 1989. - N 1. - С. 82-87.

30. Сыркин A.JL, Недоступ А.В., Маевская И.В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в терапевтической клинике. — М., 1970. — 222 с.

31. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1998. — 398 с.

32. Титомир Л.И., Рутткай-Недецкий И. Анализ ортогональной электрокардиограммы. // М.: Наука, 1990. - С. 198.

33. Федоров В.Е., Шарифов О.Ф., Пятакова О.П. и соавт. Влияние блокады рианодиновых рецепторов на спонтанное возникновение фибрилляции предсердий у собак. Кардиология 2002. 2:59-71.

34. Чернов А.В., Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас. -М.:Медицина, 1979. 343с.

35. Чукаева И.И., Корочкин И.М., Прохорова Т.Ф. и соавт. Антиишемический и противовоспалительный эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 2000, 116 17-23.

36. Януппсевичус З.И., Чирейкин JI.B., Пранявичус А.А. Дополнительно усиленная кардиограмма. 2-е изд. - М.:Медицина, 1990. - 200 с. .

37. Alessie М., Brugada J., Boersma L. et al. Mapping of atrial fibrillation in man. // Eur.Heart J. 1988. - Vol. 10 (Suppl.10). - P. 9.

38. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies /Eds.Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W.F. Armonk, NY. - Futura Publishing Company, Inc., 1994.-P.360.

39. Aytemir K, Ozer N, Sade E, Atalar A P-wave dispersion: a rapid and noninvasive marker of risk of paroxysmal atrial fibrillation in hypertensive patients// European Heart Journal Vol 21, Abstr. Suppl. August/September 2000, page

40. Autemir K., Abali G., Kose S. et al. Effect of spontaneous myocardial ischemia on P-wave disprsion in patients with coronary artery disease. European Heart Journal Vol.24, Abstr.Suppl. August/September 2003, page 67.

41. Batdorf N.J., Feiveson A.H, Schlegel T.T Month-to-Month and Year-to-Year Reproducibility of High Frequency QRS ECG Signals // Jomal of Electrocardiology Vol.37 No.4 2004.p. 289-296

42. Berbari E.J., Scherlag B.J., Hope R.R., Lazzara R. Recording from the body surface of arrhythmogenic ventricular activity during the ST segment. // Amer. J. Cardiol. 1978. - vol. 41. - P. 697 - 702.

43. Boineau J.P., Cox J.L. Slow ventricular activation in acute myocardial infarction. A source of reentrant premature ventricular contractions. // Circulation. 1973. - Vol. 48. - P. 702-713.

44. Boriani G., Diemberg I., Biffi M. et al. P-wave dispersion: can it differentiate atrial fibrillation patients with and without recurrences after electrical cardiovertion? European Heart Journal Vol.24, Abstr.Suppl. August/September 2003, page 161.

45. Brembilla-Perrot-B Study of P wave in lead VI during supraventricular tachycardia. Relationship to the tupe of reentry. //Eur.heart J. 1988. -Vol.10 (Suppl.I). P. 340.

46. Breithardt G., Borggrefe M. Pathophysiological mechanisms and clinical significance of ventricular late potentials. I I Europ. Heart J. 1986. - Vol. 7. - P. 364 - 385.

47. Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U. Clinical significance and limitations of ventricular late potentials. // Lethal arrhytmias resulting from miocardial ischemia and infarction. / Eds.M.R.Rosen, I.Palti. Boston, 1989. - P. 254 -256.

48. Breidhardt G., Borggrefe M., Karbenn U., et al. Prevalence of late potentials in patients with and without VT: correlation to angiographic find ings. //Amer.J.Cardiol.-1982.- Vol. 49. P. 1932 - 1937.

49. Breithardt G., Borggrefe M., Podczeck A., et al. Prognostic significance of late potentials in patients with coronary heart disease. // Circulation. 1987. Vol.76. -P. IV - 344.

50. Buncova M, Bytesnik J. P-wave signal-averaged electrocardiogram after successful cardioversion of acute and persistent atrial fibrillation. European Heart Journal Vol.4, Abstr. Suppl. August 2002, page 531.

51. Cameron A., Shwartz M.J., Kronmal R.A., Kosinski A.S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. -1988. Vol. 61. -N 10. -P. 401 —416.

52. Dixen U., Parner J., Rasmussen V., Jensen G. Prolonged signal-averaged p-wave duration indicates increased short-term risk of relapse of atrial fibrillation. European Heart Journal Vol.22, Abstr.Suppl. August/September 2001, page 325.

53. De Ponti R., Tritto M., Zardini M. et al. Altered pattern in electroanatomical maps on sinus rhythm in patients with paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. European Heart Journal Vol 22, Abstr.Suppl. August/September 2001, page 339

54. Engel T.R., Vallone N., Windle J. Signal-averaged electrocardiograms in patients with atrial fibrillation or flutter. // Am. Heart J. 1988. Vol. 115, N 3, -P.592 - 597.

55. Fisch electrocardiography and vectorcardiography./ZHeart disease 3rd ed. / Ed. E. Braunwold. - Philadelphia, London, Toronto, 1988. - P. 188.

56. Gardner P.I., Ursell P.C., Fenoglio J J., Wit A.L.Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrocardiograms recorded from healed myocardial infarcts. // Circulation. 1985. - Vol. 74. - P. 596 - 611.

57. Gatzoylis K.A., Biblo L.A., Waldo A.L. et al. Signal Averaged Electrocardiographic Analysis of the P Wave in Patients with Paroxysmal Atrial Flutter. // Circulation. 1991. - Vol. 84, N 4. (suppl. II). П - 596.

58. Goette A. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Circulation 1996.-Vol.94.-P.2968-2974.

59. Gold M.R., Bloomfield D.M., Anderson K.P. et all. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification JACC 2000;36:2247.

60. Goldberg Y., Fleidervish I.A., Crystal E. Et al. Electrophysiological consequences of post-MI remodeling: a murine model. European Heart Journal Vol 22, Abstr.Suppl. September 2001, page 549.

61. Guo X., Hnatkova K., Gallagher M.M. et al. P-wave abnormality predicts ealy recurrence of atrial fibrillation folowing direct current cardioversion: a prospective study. European Heart Journal Vol.22, Abstr.Suppl. August/September 2001, page 218.

62. Hadian D., Jayachandran V.J., Groh W.J. et al. Short-Term Rapid Atrial Pacing Produces Electrical Remodeling of the Sinus Node Function in Humans. Suppliment to Journal of the American College of Cardiology, March 6,2002,Vol.39,Issue5,Suppl.A.

63. Haissaquerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: 659-666.

64. Herveg C., Chandra., Anyukhovsky E.P. et al. The physiologic Right to Left Atrial Gradient of Action Potential Duration and Refratoriness Decreases with

65. Josephson M.E., Horowitc L.N., Farshidi A. Continuous local electrical activity. A mechanism of recurent ventricular tachycardia. // Ibid. 1978. - Vol. 57. - P. 659-665.

66. Liu S., Hertervig E., Yuan S. et al. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial condaction in patients with paroxysmal atrial fibrillation. European Heart Journal Vol 22, Abstr. Suppl. August 2001, page 603.

67. Marconi P., Castelli G., Montereggi A. et al. Signal averaging P wave analysis in patients with lone atrial fibrillation. //Ital.Cardiol. -1991. -Vol. 21.-P. 1075- 1081.

68. Markides V., Schilling R.J., Chow A.W.C et al. A left atrial line of critical to initiation of atrial fibrillation triggered by focal mechanism: insight from non-contact mapping. European Heart Journal Vol 22, Abstr. Suppl. August 2001, page 360.

69. Montanari G., Mariotti V., Mariani A. Et al. Evaluation of left atrial and left appendage function after cardioversion in patient with chronic atrial fibrillation: transesophageal echocardiographic study // Europ. Heart J. 1988. -Vol.19.-P.95.

70. Мое G.K. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation // Arch.Int.Pharmacodyn.Ther. -1992.-Vol.140.-P. 183-188.

71. Neuberg H.R., Schotten U., Ausma J. et al. Atrial remodeling in the goat to chronic complete atrioventricular block. European Heart Journal Vol 22, Abstr.Suppl. August 2002, page 138.

72. Ohe Т., Matsuhisa M., Kamakura S. Et al. Relationship betwen the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation. // Am. J. Cardiol. 1983; 53: 1219 1222.

73. Opolski G., Slomka K., Kalotka-Bratek A. et al. Significance of signal averaging ecg in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // Eur.HeartJ. 1989. Vol 10. (suppl.H). P. 294.

74. Paylos J.M., Martinez J.M., Rayo I. et al. Spectral Analysis of the Atrial Myocardium in Patients With and Without Paroxysmal Atrial Fibrillation. // XIX International Congress on Electrocargiology. 1992. /Abstract /. P. - 161.

75. Pettersson J., Cairo E., Endenbrandt L. Et all. Spatial, individual, and temporal variation of the high-frequency QRS amplitudes in the 12 standard electrocardiographic leads. Am Heart J 2000; 139:352.

76. Pettersson J., Wagner G.S., Lilja O. et all. Standard and high-frequency ECG during reperfiision therapy of acute myocardial infarction. // Jornal of Electrocardiology Vol.35 Suppl. 2002. p.55.

77. Ptaszynski P, Ruta J., Bolinska H., Iwaszkiewicz-Zaslonka A, Jaszewski R, Zaslonka J. Influence of coronary artery bypass grafting on P-wave duration and P-wave dispersion //European Heart Journal Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001, page 325.

78. Ringborn M., Pahlm O., Wagner G.S., et all. The absence of high-frequency QRS changes in the presence of standard electrocardiographic QRS changes of old myocardial infarction. Am Heart J 2001;141:573.

79. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmia. Br. Heart J 1972; 34: 336340.

80. Spach M.S., Muller W.T., et al. The functional role of depolarization in . the atrium , of the dog: cardiac conduction disturbance due . to discontinuties ofeffective axial resistivity. Circ. Res. 1982; 50: 175 191.

81. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRS-complex to identify patients with VT after myocardial infarction.// Circulation. 1981. - Vol. 64. - P. 235 - 242.

82. Simson M.B., Falcone R., Dresden C., et al. The signal-averaged ECG and electrophysiologic studies in patients with ventricular tachycardia and fibrillation. // Ibid. 1983. - Vol. 68. - P. Ш - 173.

83. Schotten U., Allessie M.A. Electrical and contractile remodelling due to atrial fibrillation follow the same time course. European Heart Journal Vol 22, Abstr. Suppl. September 2001, page 550.

84. Schlegel T.T., Kulecz W.B., DePalma J.L. et all. Real-time 12-lead high-frequency electrocardigraphy for enhanced detection of myocardial ishemia and coconary artery disease. Mayo Clin Proc 79:339, 2004.

85. Shakerspeare C.F., Anderson M., Camm A.J. Pathophysiology of supraventricular tachycardia. Eur Heart J 1993;14:Suppl E:2-8.

86. Tragardh E., Pahlm O., Wagner G.S., Petterson J. Reduced High-Frequency QRS Components in Patients With Ischemic Heart Disease Compared to Normal Subjects // Jornal of Electrocardiology 2004;.v37, 4 : 157-161

87. Villani G.Q., Piepoli M., Rosi A., Capucci A. P-wave dispersion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation Int.J.Cardiol.1996 Jul 26;55(2): 169-75.

88. Workman A.J., Kane K.A., Rankin A.C. Cellular changes in action potentials and ion currents associatied with chronic atrial fibrillation in humans. European Heart Journal Vol 21, Abstr.Suppl. August/September 2000, page 544

89. Wozakowska-KaplonB., Opolski G., Janion M. Atrial natriuretic peptide befor and after cardioversion therapy in patients with chronic atrial fibrillation. European Heart Journal Vol a,Abstr.Suppl. August 2002, page 279.

90. Yamada Т., Fucunami M., Ohmori M. et al. Clinical significance of atrial signal-averaged electrocardiogram for detection of patients with paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm. // Circulation. 1989. - Vol. 80, N 4. - (suppl. П). II - 636.

91. Yamada Т., Fukunami M., Ohmori M. et al. Characteristics of Frequency Content of Atrial Signal Averaged Electrocardiograms During Sinus Rhythm in Patients With Paroxysnal Atrial Fibrillation. //J.Am.Coll.Cardiol. - 1992. - Vol. 19. - P. 559 - 563.

92. Yamada H., Kim Y.J., Tabata T. et al. Correlation of Left Atrial Mechanical and Electrical Remodeling Following Short Duration Atrial Fibrillation. Supplement to Jornal of the American College of Cardiology, March 6,2002, Vol.39, Issue 5. Suppl.A.

93. Villiani G.Q., Rosi A., Dieci G., Arruzzoli S., Gazzola U. P- wave signal averaged electrocardiogram by transoesophageal technique: new diagnostic method in pathients with paroxysmal atrial fibrillation. G. Ital. Cardiol. 1993; 23: 139 - 144.