Экспрессия генов множественной лекарственной устойчивости у больных с множественной миеломой резистентных к разным типам противоопухолевой химиотерапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Черных Юлия Борисовна

• Черных Юлия Борисовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Черных Юлия Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Множественная лекарственная устойчивость, обусловленная активностью транспортных белков

1.2. Роль АВС-транспортеров в развитии резистентности к лечению алкилирующими препаратами и ингибитором протеасомы при множественной миеломе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.3. Исследование экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) с применением специфических праймеров к генам МЛУ MDR1, MRP1, BCRP, LRP

2.4. Методика культивирования культур клеточных линий множественной

миеломы человека, резистентных к бортезомибу

2.5. Оценка цитотоксического влияния лекарственных препаратов в культурах клеточных линий множественной миеломы человека методом МТТ-тест

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОТВЕТ НА ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ТЕРАПИЮ И ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТЙЧИВОСТИ

3.1. Интенсивность экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и клинические проявления впервые выявленной множественной миеломы

3.2. Оценка эффективности бортезомиб-содержащих программ лечения в подгруппах высокой и низкой экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости

3.3. Анализ взаимосвязи экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости с общей выживаемостью больных с впервые выявленной множественной миеломой на бортезомиб-содержащем лечении

3.4. Итоги исследования экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости у больных с впервые выявленной множественной миеломой

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОТВЕТ НА ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ТЕРАПИЮ И ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ/РЕЦИДИВНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

4.1. Интенсивность экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и клиническая характеристика множественной миеломы резистентной к алкилирующим препаратам

4.2. Эффективность противорецидивных бортезомиб-содержащих программ лечения в подгруппах больных с различной интенсивностью экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости

4.3. Анализ взаимосвязи экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости с общей выживаемостью больных с множественной миеломой резистентной к алкилирующим препаратам

4.4. Сравнительная оценка экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости при впервые выявленной множественной миеломе и в фазе развития резистентности к терапии алкилирующими препаратами

4.5. Интенсивность экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости при множественной миеломе, резистентной к бортзомиб- содержащей терапии

4.6. Итоги изучения экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости у больных с резистентным течением множественной миеломы

ГЛАВА 5. МОДЕЛИРОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К БОРТЕЗОМИБУ IN VITRO В КЛЕТОЧНЫХ ЛИНИЯХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

5.1. Интенсивность экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости в клеточных линиях множественной миеломы человека

5.2. Выявление генов, ассоциированных с развитием устойчивости к бортезомибу в клеточных линиях множественной миеломы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Критерии установления диагноза множественная миелома согласно национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению множественной миеломы от 2014 года (рекомендации с уровнем доказательности 2A)

Приложение 2 Единые критерии объективного ответа на терапию Международной рабочей группы по изучению ММ от 2006 года для пациентов с "измеряемой" болезнью

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспрессия генов множественной лекарственной устойчивости у больных с множественной миеломой резистентных к разным типам противоопухолевой химиотерапии»

Актуальность темы

Проблема потери противоопухолевого ответа на проводимую полихимиотерапию остаётся нерешённой задачей в онко-гематологии, несмотря на расширяющиеся возможности фармакотерапии [2; 9; 14]. Внедрение в широкую клиническую практику новых классов химиопрепаратов, а также их сочетанное использование не всегда позволяет преодолеть имеющуюся лекарственную резистентность, которая проявляется прогрессией или рецидивом заболевания [2; 6; 14]. Детальное изучение механизмов устойчивости даёт возможность не только найти пути преодоления резистентности, но и прогнозировать её развитие и, возможно, обнаружить дополнительные генетические критерии прогноза ответа на лечение. В связи с этим возникает интерес к исследованию этой проблемы при множественной миеломе (ММ) - гемобластозе, который характеризуется выраженными клиническими признаками опухолевой прогрессии, главным из которых является отсутствие ответа на цитостатическую терапию [5].

Множественная миелома - злокачественное заболевание кроветворной системы - составляет 1% от всех онкологических заболеваний и немногим более 10% среди всех гемобластозов. Ежегодно в России выявляют более 2000 новых пациентов с ММ, и более 1000 из состоящих на учете погибают [1; 8]. Введение в практику врачей-гематологов ингибитора протеасомы первого поколения бортезомиба в качестве «золотого стандарта» терапии ММ дало возможность получить около 70- 80% объективных ответов на лечение [1; 8; 13; 60; 94], но при возникновении рецидивов заболевания, частота достижения ответов на терапию значительно снижается, что сокращает время жизни больных с рецидивом/рефрактерностью заболевания к применению бортезомиба [2; 7; 2010; 30; 88]. В этой связи становится актуальным поиск новых биомаркеров раннего прогнозирования развития устойчивости к лечению ММ с использованием принципов трансляционной медицины [50; 61], поскольку именно такие

исследования призваны сократить расстояние между фундаментальными открытиями и их практическим приложением [11; 18].

Известно несколько молекулярных механизмов развития множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) при злокачественных новообразованиях, но одной из самых распространенных причин МЛУ на сегодняшний день считается повышенная экспрессия и активность транспортных белков семейства АВС (ATP Binding Cassette), которые способны экспортировать из клетки множество разных веществ, в том числе противоопухолевые препараты [3; 20; 21].

В настоящее время в России онкологами и биологами проводится активное исследование лекарственной устойчивости, обусловленной функцией белков-транспортёров при солидных опухолях [24; 13], острых и хронических лейкозах [10; 19; 22; 24]. Однако, сведения об изучении этой проблемы при множественной миеломе ограничены [25].

Исследованиям механизмов лекарственной устойчивости, связанной с активностью генов/белков, ассоциированных с МЛУ за рубежом также отведено особое внимание. Представленные работы подробно описывают структуру белков [43; 44]. Однако речь идёт в основном о солидных опухолях [52; 53; 55; 63; 68], острых лейкозах [67; 75; 83; 114] или клеточных линиях [37; 90; 102]. Много исследований сосредоточено только на одном из возможных генов МЛУ [71; 74; 82; 86; 89] и не имеют связи с клиническими показателями [83; 95; 113].

Степень разработанности темы

Изучение механизмов развития устойчивости к бортезомибу и путей их преодоления, в виду своей актуальности, являются предметом научных исследований ряда отечественных и зарубежных ученых. Изучены некоторые аспекты формирования устойчивости к ингибитору протеасомы с точки зрения активности белков АВС-транспортёров на культурах малигнизированных клеток (хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, эпидермоидной

карциномы полости рта, аденокарциномы молочной железы человека), чувствительных и резистентных к химиопрепаратам [19]. Однако, в связи с широким клиническим применением бортезомиба для лечения ММ, существует повышенное внимание к проблеме МЛУ-опосредованной резистентности плазматических клеток. Обзорные статьи ведущих изданий [27; 81] освещают неоднозначность имеющихся на сегодняшний день сведений о роли генов МЛУ в механизмах устойчивости к бортезомибу при ММ. С другой стороны, практическая медицина требует поиска новых маркеров прогноза эффективности бортезомиб -содержащей терапии, позволяющих увеличить эффективность лечения [50]. В связи с этим предпринято настоящее исследование, направленное на изучение экспрессии генов МЛУ в различных фазах течения ММ с анализом противоопухолевого эффекта лечения бортезомиб-содержащими схемами полихимиотерапии.

Цель исследования

Определить значение интенсивности экспрессии генов MDR1/ABCB1, MRP1/ABCC1, BCRP/ABCG2, LRP/MVP, ассоциированных с развитием множественной лекарственной устойчивости, у больных с множественной миеломой на различных этапах течения заболевания для прогноза эффективности применения бортезомб-содержащих программ терапии в непосредственном и отдалённом периодах.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать профиль экспрессии генов, ответственных за развитие МЛУ в группах больных с впервые выявленной ММ и при развитии клинической резистентности.

2. Проанализировать взаимосвязь интенсивности экспрессии генов МЛУ с клиническими характеристиками течения заболевания при впервые выявленной и резистентной/ рецидивной к лечению алкилирующим

препаратам ММ.

3. Оценить клиническую эффективность бортезомиб- содержащей терапии в зависимости от интенсивности экспрессии генов МЛУ на различных фазах течения ММ.

4. Выявить гены, ассоциированные с устойчивостью к бортезомиб -содержащим программам полихимиотерапии у больных с ММ, находящихся на различных стадиях чувствительности к ингибитору протеасомы.

5. Изучить изменения интенсивности экспрессии генов МЛУ при развитии устойчивости к бортезомибу на экспериментальной модели культивируемых клеток линий ММ человека.

Научная новизна исследования

Выявлены новые аспекты развития множественной лекарственной устойчивости, ассоциированной с экспрессией генов, кодирующих синтез белков АВС-зависимых транспортёров при ММ, а именно: впервые показано, что повышенная интенсивность экспрессии гена ЬЯР влияет на ОВ пациентов с впервые выявленной ММ на лечении бортезомиб- содержащими программами лечения, но не влияет на достижение лучшего противоопухолевого ответа. Также обнаружено, что полученные в результате культивирования на среде, содержащей бортезомиб, клеточные линии ММ человека, резистентные к бортезомибу, характеризуются повышением интенсивности экспрессии гена ЬЯР по сравнению с исходными линиями. В настоящем исследовании впервые обнаружена ассоциация между интенсивностью экспрессии гена МОЯ] и количеством парапротеина сыворотки крови в различных фазах течения ММ. Впервые на клиническом материале подтверждено влияние интенсивности экспрессии генов, ассоциированных с развитием МЛУ на непосредственную и отдаленную эффективность лечения ММ бортезомиб-содержащими программами лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные в ходе исследования фундаментальные сведения об особенностях экспрессии генов, ассоциированных с развитием множественной лекарственной устойчивости, на различных этапах течения множественной миеломы, исходя из принципов трансляционной медицин, могут быть использованы в клинической практике как дополнительные факторы прогноза эффективности бортезомиб-содержащих программ лечения. Ассоциация между интенсивностью экспрессии гена МОЯ] и количеством парапротеина сыворотки крови позволяет сформулировать понятие генетического моделирования фармакодинамики, доказанное на клеточной линии и в клиническом анализе. Влияние экспрессии гена ЬЯР на развитие устойчивости к бортезомибу, также может служить основанием для фармакогенетического моделирования сочетаний противоопухолевых препаратов для лечения ММ. В результате исследования созданы клеточные линии ММ человека, резистентные к ингибитору протеасомы первого поколения, которые станут материалом для дальнейшего детального изучения механизмов МЛУ к бортезомибу, а также системой для тестирования новых цитостатических препаратов, предназначенных для лечения тяжелой группы резистентных к бортезомибу пациентов.

Методология и методы исследования

Исследование является фундаментально - клинической работой, направленной на подтверждение гипотезы о причинно - следственной связи экспрессии генов МЛУ и клиническими особенностями течения ММ, а также ответом на терапию бортезомиб-содержащими программами лечения, включая динамику снижения маркера опухоли - парапротеина - и общую выживаемость. Данная гипотеза соответствует принципам трансляционной медицины, направленной на изучение влияния фундаментальных факторов на течение и исходы заболевания. Сочетание фундаментальных и клинических данных

увеличивает информационный потенциал исследования и делает доказательными

полученные результаты. Выбор главного предмета исследования (экспрессия генов

MDR1, MRP1, LRP, BCRP) позволяет минимизировать влияние неучтенных

факторов на причинно - следственную связь, изучаемую в работе [11; 12].

Исследованием и включает в себя:

1. клинические методы обследования больных с целью подтверждения диагноза, стадирования, оценки ответа на терапию;

2. лабораторные методы (выделение РНК из опухолевых клеток костного мозга, полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией);

3. работа с клеточными культурами;

4. оценка выживаемости клеток в среде, содержащей цитостатический препарат, МТТ методом;

5. математические методы обработки полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту

• Экспрессия генов MDR1/ABCB1, MRP1/ABCC1, BCRP/ABCG2, LRP/MVP обнаружена в опухолевых плазмоцитах при впервые выявленной множественной миеломе. Резистентность заболевания к алкилирующим препаратам обусловлена повышением интенсивности исходной экспрессии изучаемых генов МЛУ в опухолевых клетках.

• Низкая интенсивность экспрессии мРНК гена MDR1 при впервые выявленной ММ сопровождается усиленным синтезом парапротеина, что является благоприятным условием для высокой эффективности индукционной бортезомиб-содержащей терапии, включающий алкилирующие препараты. Развитие резистентности к алкилирующим препаратам приводит к потере выявленной связи между интенсивностью экспрессией генов МЛУ и синтезом

парапротеина.

• Низкая интенсивность экспрессии генов MDR1 и BCRP является благоприятным фактором прогноза эффективности индукционного бортезомиб-содержащего лечения при впервые выявленной ММ, но не влияет на ОВ больных.

• Высокая интенсивность экспрессии гена MDR1 у пациентов с клинической резистентностью к алкилирующим препаратам ассоциирована с низкой общей выживаемостью. Высокая интенсивность экспрессии гена LRP при впервые выявленной ММ связана с низкой выживаемостью больных на бортезомиб -содержащем лечении.

• Клеточные линии ММ человека, резистентные к бортезомибу, характеризуются повышением интенсивности экспрессии гена LRP по сравнению с исходными чувствительными линиями. Высокая интенсивность экспрессии гена LRP являться определяющим фактором развития устойчивости опухолевых плазмоцитов к воздействию бортезомиба.

Степень достоверности и апробация результатов

Исследование выполнено на клиническом материале, полученном от пациентов в динамике высокотехнологичного лечения с использованием новейших противоопухолевых агентов. Для определения экспрессии генов МЛУ использован метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) с применением высокоспецифичных праймеров к мРНК генов MDR1, MRP1, BCRP, LRP, который является достоверным показателем функции гена. Все пациенты, включенные в исследование, обследованы согласно международным клиническим рекомендациям с применением высокотехнологичных методов диагностики (иммунохимической, цитологической, лучевой). Статистическая обработка результатов проводилась при помощи сертифицированных для медицинской статистики, компьютерных программ с вычислением общепринятых показателей

достоверности.

Материалы диссертации доложены на: Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, апрель 2012г., апрель 2013г., апрель 2015г.); Всероссийской научно - практической конференции «Молекулярно-генетические и иммуногенетические методы диагностики в практике врача гематолога» (г. Санкт-Петербург, апрель 2013г.); научно-практической конференции гематологов Московской области (г. Москва, апрель 2013г., апрель 2014г.); Междисциплинарной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Москва, ноябрь 2015г.); V Евразийском гематологическом форуме (г. Санкт-Петербург, апрель 2017г.). По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в издании, которое входит в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Множественная лекарственная устойчивость, обусловленная активностью транспортных белков.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - биологический феномен, значительно улучшающий выживаемость опухолевых клеток в условиях воздействия цитостатических препаратов, что в конечном итоге отрицательно сказывается на длительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями. Проявляется МЛУ резистентностью малигнизированных клеток к влиянию различных по структуре и механизму действия лекарственных средств [3; 19; 20]. Особую важность проблема приобретает при новообразованиях кроветворной ткани, когда основным методом лечения злокачественного процесса является применение химиотерапии. Внедрение в широкую врачебную практику новых классов противоопухолевых препаратов, а также их сочетанное использование не всегда позволяет преодолеть лекарственную резистентность, которая клинически проявляется прогрессией или рецидивом заболевания.

Известно несколько молекулярных механизмов развития множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), которые условно можно распределять на 2 категории:

1. фармакодинамическая устойчивость - включает в себя клеточные механизмы, направленные на изменение субстрата противоопухолевого агента, нарушение чувствительности злокачественных клеток к проапоптотическим сигналам, повышение репаративной способности ДНК;

2. фармакокинетическая устойчивость развивается за счет препятствия поступления цитостатического средства к мишени за счет элиминации или внутриклеточной инактивации препарата [39; 79].

В опухолевой клетке одновременно может работать несколько механизмов

лекарственной устойчивости (так называемый феномен мультифакториальной резистентности) [79], однако чаще всего преобладает один механизм [3].

Резистентность опухолевой клетки к лекарственным средствам может быть первичной (базовой) и вторичной (приобретенной) [24]. Первичная устойчивость характеризуется отсутствием чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии в начале лечения. Как правило, первично резистентными бывают опухоли, развивающиеся из нормальных тканей, в которых физиологически экспрессированы защитные механизмы (рак почки, печени, поджелудочной железы). При приобретенной резистентности, злокачественные клетки изначально чувствительны к воздействию химиотерапии, но в процессе лечения теряют устойчивость не только к тем препаратам, которыми проводилось лечение, но и к другим цитостатикам (кросс- резистентность), отличающимся по структуре и механизму действия [24; 52; 81].

Самой распространенной причиной МЛУ на сегодняшний день считается повышенная активность транспортных белков семейства АВС (ATP Binding Cassette), которые способны экспортировать из клетки множество различных веществ, в том числе противоопухолевые препараты [20; 21]. Повышение активности этих белков - следствие гиперэкспрессии генов МЛУ клетками новообразования [20; 21]. Количество белка в мембране опухолевой клетки зависит от количества мРНК гена, кодирующего данный белок: чем больше мРНК в цитоплазме опухолевой клетки, тем больше белка синтезируется клеткой [25].

АТФ-зависимые транспортеры семейства АВС это молекулярные насосы, большинство из которых осуществляют транспорт субстратов через клеточную мембрану против градиента концентрации, используя при этом энергию, выделяющуюся при гидролизе АТФ [3; 39; 43]. В настоящее время известно около 50 АВС транспортеров, которых подразделяют на 7 подсемейств (A, B, C, D, E, F, G), в зависимости от гомологичности последовательности аминокислот, а также их

доменной организации [3; 20; 21; 39]. Функциональные транспортеры, как правило, содержат два трансмембранных домена, которые отвечают за субстратную специфичность. Кроме того, есть два нуклеотид-связующих домена, которые связывают и гидролизуют АТФ, предоставляя энергию для транслокации субстрата [3; 20; 21; 39].

Транспортеры семейства ABC выявляют в стволовых клетках, полученных из нескольких типов нормальных тканей, в том числе и гемопоэтических. Изучается роль таких белков - транспортеров, как Р-гликопротеин (Pgp, он же ABCB1), MRP1 (ABCC1), BCRP (ABCG2) в развитии феномена МЛУ при многих злокачественных заболеваниях, в том числе онкогематологических [10; 22; 34; 52; 55].

Р- гликопротеин (ABCB1) наиболее изученный белок транспортёр подсемейства В. В норме экспрессия гена Р-гликопротеина обнаруживается в организме человека в энтероцитах, гепатоцитах, клетках проксимальных почечных канальцев, и эндотелиоцитах гистогематических барьеров

(гематоэнцефалического, гематоовариального, гемотестикулярного и гемоплацентарного) [22; 53]. Физиологическая функция Р-гликопротеина состоит в выведении токсичных веществ и ксенобиотиков из клетки, предупреждая её химическое повреждение [3; 22; 53]. Субстратами Pgp в основном являются гидрофобные молекулы небольших размеров, которые содержат несколько групп доноров электронов [23; 53]. Многие химиотерапевтические препараты, используемые для лечения гематологических заболеваний (доксорубицин, винка-алкалоиды, эпиподофилотоксины), также распознаются опухолевой клеткой в качестве токсина и выводятся из цитоплазмы посредством этого насоса. Повышенная продукция Р-гликопротеина снижает эффективность цитостатиков-субстратов Pgp [3; 19; 23].

P-гликопротеин кодируется геном MDR1, расположенным на длинном плече

хромосомы 7 ^21) [10; 44; 53]. Увеличение количества мРНК МОШ и как следствие, белка Р-гликопротеина, может служить причиной устойчивости злокачественного новообразования к лечению и привести к клинической агрессивности заболевания. Ген МОЯ1 гиперэкспрессируется в различных солидных опухолях и при злокачественных заболеваниях кроветворной системы. Например, повышенная экспрессия Pgp обнаружена в плохо поддающихся цитостатической терапии солидных опухолях кишечника, почки, надпочечников [22; 68]. Некоторые ранние исследования показали, что до начала цитостатической терапии Р-гликопротеин экспрессируется практически при всех видах гемобластозов, в том числе при острых и хронических лейкозах, множественной миеломе и злокачественных лимфомах [10; 22; 40; 75; 100]. Более позднее исследование экспрессии МОЯ1 показало наличие экспрессии этого гена только у 20-50% больных с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) до начала цитостатического лечения [41]. Одни работы показывают достоверно больший процент достижения полных ремиссий в группе пациентов с ОМЛ без экспрессии Р-гликопротеина в опухолевых клетках [10; 104], другими авторами подобного различия не отмечено [22; 67]. При хроническом миелоидном лейкозе обнаружены достоверные различия выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия выброса родамина 123 клетками крови и костного мозга (скорость выведения родамина 123 является косвенным показателем активности Р-гликопротеина) [22].

Существует мнение, что приобретение клинически значимой МЛУ, связанной с повышенной активностью Р-гликопротеина происходит только при тех заболеваниях (например, ОМЛ и ММ), которые подлежат лечению препаратами, индуцирующими МЛУ. Вероятно, под влиянием препаратов-индукторов активности Р-гликопротеина происходит селекция изначально экспрессирующих Р-гликопротеин опухолевых клеток [114]. С другой стороны, поскольку Р-гликопротеин присутствует на мембране нормальных гемопоэтических клеток,

также, вполне вероятно, что Р-гликопротеин-положительные гематологические новообразования развиваться в ходе злокачественной трансформации Р-гликопротеин-синтезирующих нормальных гемопоэтических предшественников [103].

MRP - белок, ассоциированный с МЛУ, член подсемейства С ABC транспортеров, впервые обнаружен на клеточной линии мелкоклеточного рака легких резистентной к доксорубицину, которая не экспрессировала P-гликопротеин. Подсемейство С включает в себя 9 белков, но наибольшее значение для развития МЛУ в опухолевых клетках из них имеет белок MRP1/ABCC1 [101], ген которого расположен на хромосоме 16 (регион 16р13.1) [10; 103].

Низкая интенсивность экспрессии мРНК гена MRP выявляется во многих нормальных тканях, в том числе лимфоцитах периферической крови, железах внутренней секреции (надпочечниках и щитовидной железе), поперечнополосатых мышцах, в клетках лимфоидной системы (селезенки и миндалин), пищеварительного тракта (слюнные железы, пищевод, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и кишечник), дыхательных путей (легкие) и органов мочеполовой системы (почки, мочевой пузырь, яички и яичники) [51;82]. В физиологических условиях субстратами ABCC1 являются глутатион, окисленный глутатион, эстроген и лейкотриен C4 [44; 56].

Опухоли человека, с учетом интенсивности экспрессии гена MRP, можно условно разделить на три группы:

- группа 1 состоит из опухолей, в которых часто выявляется высокий и очень высокий уровень экспрессии мРНК гена MRP (например, хронический лимфолейкоз);

- группа 2 включает в себя опухоли, в которых чаще определяются низкая, но иногда выявляется высокая интенсивность экспрессии мРНК MRP (например, плоскоклеточный рак пищевода, немелкоклеточный рак легких и острый

миелобластный лейкоз);

- группа 3 включает опухоли с преимущественно низким уровнем экспрессии мРНК гена MRP, сопоставимым с уровнями, обнаруженными в нормальных тканях (например, другие гематологические злокачественные опухоли, саркомы мягких тканей, меланома, рак простаты, молочной железы, почек, мочевого пузыря, яичка, яичников и толстой кишки) [83].

В перечень противоопухолевых препаратов, которые являются субстратами для MRP, входят антрациклины, такие как доксорубицин, винка-алкалоиды и этопозид. Проявлением МЛУ является выброс насосом MRP препаратов из опухолевой клетки, вследствие чего уменьшается внутриклеточная концентрация лекарств [83, 103]. Хотя субстраты MRP и P-гликопротеина схожи - белок MRP определяет устойчивость клеток практически к тем же веществам, что и P-гликопротеин, однако MRP предпочтительно транспортирует отрицательно заряженные ионы, конъюгированные с молекулой глутатиона [3; 80; 103]. Отличается также спектр перекрестной резистентности данных белков - клетки, экспрессирующие MRP, обычно проявляют меньшую кросс-резистентность к таксолу, чем клетки с Р- гликопротеином [3].

Ещё один белок, с активностью которого связывают развитие МЛУ, выделили из клеточной линии рака молочной железы MCF-7/AdrVp, резистентной к даунорубицину, топотекану и митоксантрону и назвали «белком устойчивости рака молочной железы» (breast cancer resistance protein, BCRP) [46]. В литературе можно встретить синонимичные обозначения этого транспортера - MXR (mitoxantrone resistance protein) и ABCP (placental ABC transporter). Ген, кодирующий белок, располагается на длинном плече хромосомы 4 (4q22) и относится к подсемейству G (ген BCRP/ABCG2) [10; 25]. Было доказано, что перенос гена BCRP/ABCG2 в чувствительные к доксорубицину и митоксантрону клеточные линии вызывает резистентность к вышеуказанным препаратам при

сохранении чувствительности к цисплатину, паклитакселу и винка-алкалоидам [46]. В физиологических условиях экспрессия BCRP обнаруживается в клетках тонкого кишечника, печени, плаценты и молочных желез. Функционирование белка ограничивает системную и органную концентрацию субстратов BCRP, к которым относятся эндогенные и экзогенные вещества с различными физико-химическими свойствами (они могут содержать положительно и / или отрицательно заряженные группы и охватывают большой диапазон молекулярной массы, липофильности и проницаемости) [58; 66].

Доказана роль ABCG2 (BCRP) в развитии множественной лекарственной устойчивости опухолей желудка: экспрессия белка ABCG2 была выявлена в 62% случаях рака желудка методом иммуногистохимического исследования, при этом, интенсивность экспрессии мРНК ABCG2 в низкодифференцированной/ недифференцированной карциноме была значительно выше, чем в высоко/умеренно дифференцированном раке желудка (р<0,05) [112].

По данным итальянских исследователей, экспрессия BCRP выявлена у 33% первичных пациентов с острым миелобластным лейкозом. Значимых различий в достижении полной ремиссии у BCRP-позитивных и BCRP-негативных больных обнаружено не было, но в группе BCRP-позитивных пациентов отмечена достоверно более высокая частота ранних рецидивов (78% против 38%) [40].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Черных Юлия Борисовна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бессмельцев, С.С. Множественная миелома (лечение первичных больных): обзор литературы и собственные данные. Часть II / С.С. Бессмельцев // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2013. - Т. 6, № 4. - С. 379 - 414.

2. Бессмельцев, С.С. Клиника, диагностика и лечение лимфоидных опухолей. Множественная миелома (лечение рецидивов и рефрактерных форм): обзор литературы и собственные данные. Часть III / С.С. Бессмельцев // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2014.

- Т. 7, № 2. - С. 137 - 174.

3. Волкова, Т.О. Множественная лекарственная устойчивость опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам / Т.О. Волкова, У. С. Багина // Принципы экологии. - 2012. - № 2. - С. 4-21.

4. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999.

- 459 с.

5. Голенков, А. К., Шабалин В. Н. Множественная миелома / СПб.: Гиппократ, 1995. - 144 с.

6. Голенков, А. К. Характеристика лекарственной устойчивости опухолевых плазмоцитов in vitro у больных множественной миеломой с различным ответом на химиотерапию / Голенков А. К., Трифонова Е. В., Катаева Е. В. и др. // Тер.арх.-2000.-№ 8.- С. 38-41.

7. Голенков, А.К. Лечение множественной миеломы велкейдом: учебное пособие для врачей / А.К. Голенков, Т.А. Митина. - Москва. - 2008. - 35 с.

8. Голенков, А.К. Лечение множественной миеломы: монография/ А.К.Голенков, А.Ю. Барышников, А.В. Караулов, Т.А. Митина. - Москва. - 2009. -125 с.

9. Голенков, А.К. Лечение рецидивирующей и резистентной миеломы бортезомиб-содержащими программами в широкой клинической практике/ А.К.Голенков, Т.А.Митина, Т.Д. Луцкая, и др. // Эффективная фармакотерапия: онкология, гематология и радиология. - 2010. - №2. - С. 50-55.

10. Захаров, О.Д. Маркеры множественной лекарственной устойчивости при острых миелоидных лейкозах / О.Д. Захаров, Е.Ю. Рыбалкина, М.А. Волкова, А.А. Ставровская // Онкогематология. - 2006. - Т. 1-2. - С.9-15.

11. Ипатова, О.М. Трансляционная медицина — путь от фундаментальной биомедицинской науки в здравоохранение / О.М. Ипатова, Н.В. Медведева, А.И.Арчаков, А.И. Григорьев // Вестник РАМН. - 2012. - № 6. - С. 56-64.

12. Мелихов, О.Г. Клинические исследования / О.Г. Мелихов. - 3-е издание, дополненное. — М.: Издательство «Атмосфера», 2013. — 200 с.

13. Литвяков, Н.В. Клиническое исследование вклада АВС-транспортеров в реализацию фенотипа множественной лекарственной устойчивости рака млочной железы / Н.В. Литвяков, М.М. Цыганов // Вопросы онкологии.- 2016. - Т. 62. - №1. - С. 45-52.

14. Митина, Т.А. Эффективность бортезомиба и бортезомибсодержащих программ лечения больных с рецидивной и резистентной множественной миеломой / Т.А. Митина, А.К. Голенков, Е.В. Катаева и др. // Тер.арх.- 2010. - №7.-C. 57-61.

15. Митина, Т.А. Эффективность бортезомиба, мелфалана и преднизолона (ВМП) у пациентов с впервые выявленной множественной миеломой / Т.А. Митина, А.К. Голенков, Е.В. Трифонова и др. // Биомедицинский журнал Medline.ru.- 2013.- Т. 14.- С. 1030-1050.

16. Митина, Т.А. Эффективность противоопухолевой терапии и иммунологический мониторинг множественной миелома: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.01.21, 14.03.09 / Митина Татьяна Алексеевна. - М., 2016. - 257с.

17. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы / Л.П. Менделеева, О.М. Вотякова, О.С. Покровская и др. // Гематология и трансфузиология. - 2014. - №1. - С. 3-24.

18. Пальцев М.А. Трансляционная медицина - новый этап развития молекулярной медицины / М.А. Пальцев, Н.Н. Белушкина // Молекулярная медицина. - 2012. - №4. - С. 3-6.

19. Панищева, Л.А. Влияние ингибитора протеасом бортезомиба на экспрессию и активность АВС транспортеров в опухолевых клетках / Л.А. Панищева, Е.С.Какпакова, Е.Ю. Рыбалкина и др. // Биологические мембраны. - 2010. - Т. 27, № 2. - С. 1-7.

20. Ставровская, A.A. Клеточные механизмы множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток / A.A. Ставровская // Биохимия. - 2000. - Т. 65. -С. 112-126.

21. Ставровская, А.А. Множественная лекарственная устойчивость, обусловленная активностью транспортных белков клетки: некоторые новые факты и перспективы исследований/ А.А. Ставровская // Биологические мембраны. -2003. - Т. 20, №3. - С. 196-205.

22. Стромская, Т.П. Участие Р-гликопротеина в эволюции популяций клеток хронического миелолейкоза при воздействии иматиниба / Т.П. Стромская, Е.Ю.Рыбалкина, С.С. Круглов и др. // Биохимия. - 2008. - Т.73, №1.- С. 36-46.

23. Ташенова, А.И. Транспортная система гликопротеина-Р и фармакокинетика лекарственных средств/ А.И. Ташенова // Биомедицина. - 2010. - Т. 4. - С. 24-32.

24. Штиль, А.А. Лекарственная устойчивость опухолевых клеток, опосредованная Р-гликопротеином: механизмы срочного становления и подходы к преодолению: авторефарат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.00.14 / Штиль Александр Альбертович. - М., 2003. - 46 с.

25. Шушанов, С.С. Инсулиноподобный фактор роста 1 типа (IGF-1) и его рецептор IGF-1R в регуляции дифференцировки и выживания нормальных и опухолевых клеток: диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук: 14.01.12/ Шушанов Саин Сакенович. - М., - 2016.- 282 с.

26. Abdi, J. Drug resistance in multiple myeloma: latest findings and new concepts on molecular mechanisms / J. Abdi, G. Chen, H. Chang // Oncotarget. - 2013. - V.4 (12). -P. 2186-2207.

27. Abraham, J. The role of P-glycoprotein in drug resistance in multiple myeloma / J. Abraham, N. N. Salama, A-K. Azab // Leukemia & Lymphoma. - 2014. - Early Online: 1-8.

28. Ao, L. Development of peptide-based reversing agents for P-glycoprotein-mediated resistance to carfilzomib / L. Ao, Y. Wu, D. Kim, et al. / Mol Pharm. - 2012. -V.9. - P. 2197-2205.

29. Bellamy W.T. Verapamil reversal of doxorubicin resistance in multidrug-resistant human myeloma cells and association with drug accumulation and DNA damage / W.T. Bellamy, W.S. Dalton, J.M. Kailey, et al. // Cancer Res. - 1988. - V. 48. - P. 6365 -6370.

30. Berenson J.R. Phase I/II trial assessing bortezomib and melphalan combination therapy for the treatment of patients with relapsed or refractory multiple myeloma / J.R.Berenson, H.H. Yang, K. Sadler, et al. // J. Clin. Oncol. - 2006.- Vol.24 (6).- P. 93744.

31. Bhatia, P. High expression of lung resistance protein mRNA at diagnosis predicts poor early response to induction chemotherapy in childhood acute lymphoblastic leukemia / P. Bhatia, S. Masih, N. Varma, D. Bansal, A. Trehan // Asian Pac J Cancer Prev.- 2015.- V.16(15).- P. 6663-8.

32. Blade J. Criteria for evaluating disease response and progression in patients with MM treated by high-dose therapy and hematopoietic stem cell transplantation: myeloma

subcommittee of the EBMT / J. Blade, D. Samson, D. Reece, et al. // Br. J. Haematol.-1998.-Vol.102.- P. 1115-23.

33. Blade, J. The International Myeloma Working Group. Criteria for the disorders: a report of the International Myeloma Working Group / J. Blade // Br J Haematol. - 2003.

- Vol. 121. - P. 49-57.

34. Borg, A.G. P-glycoprotein and multidrug resistance-associated protein, but not lung resistance protein, lower the intracellular daunorubicin accumulation in acute myeloid leukaemic cells / A.G. Borg, R. Burgess, L.M. Green, R.J. Scheper, J.A. Liu Yin // Br J Haematol.- 2000. - V. 108(1). - P. 48-54.

35. Broxterman, H. Resistance to cytotoxic and anti-angiogenic agents: similarities and differences / H. Broxterman, J. Lankelma, K, Hoekman // Drug Resist. Updat. -2003. - V. 6. - P. 111-127.

36. Burger, H. RNA expression of breast cancer resistance protein, lung resistance-related protein, multidrug resistance-associated proteins 1 and 2, and multidrug resistance gene 1 in breast cancer: correlation with chemotherapeutic response / H. Burger, J.A. Foekens, M. P. Look, at al. // Clin Cancer Res. - 2003. - V. 9(2). - P. 827-36.

37. Carey S.S. Psorospermin structural requirements for P-glycoprotein resistance reversal / S.S. Carey, M. Gleason-Guzman, V. Gokhale, L.H. Hurley // Mol Cancer Ther.

- 2008. - V. 7. - P. 3617 - 3623.

38. Chen, Z. Lung resistance protein and multidrug resistance protein in non-small cell lung cancer and their clinical significance / Z.J. Chen, H. B. Le, Y. K Zhang, et al. // J. Int. Med. Res.- 2011.- V. 39. - P. 1693-70.

39. Childs, S. The MDR superfamily of genes and its biological implications / S. Childs, V. Ling // Important Adv Oncol. - 1994. - V. 1994. — P. 21-36.

40. Damiani, D. The prognostic value of P-glycoprotein (ABCB) and breast cancer resistance protein (ABCG2) in adults with de novo acute myeloid leukemia with normal karyotype / D. Damiani, M. Tiribelli, E. Calistri et al. // Haematologica.- 2006.- V. 91.-P. 825- 828.

41. Damiani, D. The role of MDR-related proteins in the prognosis of adult acute myeloid leukaemia (AML) with normal karyotype / D. Damiani, M. Tiribelli, D. Raspsdori, et al. // Hamatol Oncol. - 2007.- V.25. - P. 38 - 43.

42. Das, D. Major vault protein regulates cell growth/survival signaling through oxidative modifications/ D. Das, Y.H. Wang, C.Y. Hsieh, Y.J. Suzuki // Cell Signal. -2016. - V. 28(1). - P. 12-18.

43. Dean, M. Complete characterization of the human ABC gene family/ M. Dean, R.Allikmets // J Bioenerg Biomembr. - 2001. - V. 33. - P. 475-479.

44. Dean, M. The human ATP-binding cassette (ABC) transporter superfamily / M.Dean, A. Rzhetsky, R. Allikmets // Genome Res. - 2001. - V. 11(7). — P. 1156-1166.

43. Dettmer, S. Proteasome inhibition correlates with intracellular bortezomib concentrations but not with antiproliferative effects after bolus treatment in myeloma cell lines / S. Dettmer, D. Theile, J. Schäfer, et al.// Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol. - 2016. - V. 389. - P. 1091.

46. Doyle, L. A multidrug resistance transporter from human MCF-7 breast cancer cells / L.A. Doyle, W. Yang, L.V. Abruzzo, et al. // Proc Natl Acad Sci USA.- 1998.- V. 95.- P. 5665-5670.

47. Durie, B.G. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival / B.G. Durie, S.E. Salmon // Cancer. - 1975. - Vol. 36. - P. 842-854.

48. Durie, B.G. International uniform response criteria for multiple myeloma / B.G.Durie, J.L. Harousseau, J.S. Miguel, et al. // Leukemia. - 2006. - Vol. 20, N 9. - P. 1467- 1473.

49. Filipits, M. Expression of the lung resistance protein predicts poor outcome in patients with multiple myeloma / M. Filipits, J. Drach, G. Pohl // Clinical Cancer Research. - 1999. - V.5. - P. 2426-2430.

50. Fall, D. J. Utilization of translational bioinformatics to identify novel biomarkers of bortezomib resistance in multiple myeloma / Deanna J. Fall, Holly Stessman, Sagar S. Patel, et al. // Journal of Cancer. - 2014. - V.5. - P. 720 - 727.

51. Gillet, J-P. Mechanisms of multidrug resistance in cancer / Jean-Pierre Gillet, Michael M. Gottesman // Methods in Molecular Biology. - 2010. - V. 596. - P. 47-76.

52. Gottesman, M.M. Multidrug resistance in cancer: role of ATP dependent transporters / M.M. Gottesman, T. Fojo, S.E. Bates // Nat Rev Cancer. - 2002. - V.2. - P. 48-58.

53. Gottesman, M.M. The molecular basis of multidrug resistance in cancer: the early years of P-glycoprotein research / M.M. Gottesman, V. Ling // FEBS Lett. - 2006. - V. 580. - P. 998-1009.

54. Hideshima T. The proteasome inhibitor PS-341 inhibits growth, induces apoptosis and overcomes drug resistance in human MM cells/ T. Hideshima // Cancer Res. - 2001.-Vol. 61. - P.3071-3074.

55. Higgins C.F. Multiple molecular mechanisms for multidrug resistance transporters / C.F. Higgins // Nature. - 2007. - V. 446. - P. 749-757.

56. Hirrlinger, J. The multidrug resistance protein MRP1 mediates the release of glutathione disulfide from rat astrocytes during oxidative stress / J. Hirrlinger, J. Konig,

D. Keppler, J. Lindenau, J.B. Schulz, R. Dringen // J Neurochem.- 2001.- V. 76. - P. 627-636.

57. Huh, H.J. Prognostic significance of multidrug resistance gene 1 (MDR1), multidrug resistance-related protein (MRP) and lung resistance protein (LRP) mRNA expression in acute leukemia / H.J. Huh, C.J. Park, S. Jang, et al. // J Korean Med Sci.-2006.- V. 21(2).- P. 253-8.

58. Huls, M. The breast cancer resistance protein transporter ABCG2 is expressed in the human kidney proximal tubule apical membrane /M. Huls, C.D. Brown, A.S.Windass, et al. // Kidney Int. - 2008. - V. 73 (2). - P. 220-5.

59. Jagannath S. Bortezomib (VELCADE®) therapy alone and in combination with dexamethasone for previously untreated symptomatic MM. / S. Jagannath, B.G.M.Durie, J. Wolf, et al. // Br. J. Haematol.-2005.-V. 129. - P.776-83.

60. Jagannath S. The use of bortezomib in patients with previonsly intreated multiple myeloma / S. Jagannath, B.G.M. Durie, J. Wolf, et al. // The Hematol. J. - 2004.-Vol. 5.-S.2. - P.104-105.

61. Jarmoziak, K. Polymorphisms and haplotypes in the multidrug resistance 1 gene (MDR1/ABCB1) and risk of multiple myeloma / K. Jarmoziak, E. Balcerczak, K.Calka, et al. // Leuk Res. - 2009. - V.33. - P. 332-335.

62. Jesus, F.S. New tools for diagnosis and monitoring of multiple myeloma/ F.S.Jesus, B. Paiva, N.C. Gutierrez // ASCO Ed book. - 2013. - P. 313-318.

63. Kitazono, M. Multidrug resistance and the lung resistance related protein in human colon carcinoma SW-620 cells / M. Kitanozo, T. Sumizawa, T. Takebayashi, et al. // J Nat Cancer Inst. - 1999.- V. 91.- P. 1647-1653.

64. Kumar, Shaji K. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies / S. K. Kumar, S. V. Rajkumar, A. Dispenzieri, et al. // Blood. - 2008. - V. 111. - P. 2516-2520.

65. Kuhne, A. Influx and efflux transport as determinants of melphalan cytotoxicity: resistance to melphalan in MDR1 overexpressing tumor cell lines / A. Kuhne, M.V.Tzvetkov, Y Hagos, et al. // Biochem Pharmacol. - 2009. - V. 78. - P. 45- 53.

66. Lee, C. Breast cancer resistance protein (ABCG2) in clinical pharmacokinetics and drug interactions: practical recommendations for clinical victim and perpetrator drug-drug interaction study design /C. A. Lee, M.A. O'Connor, T. K. Ritchie, at al. // Drug Metab Dispos. - 2015. - V. 43. - P. 490-509.

67. Leith, C.P. Frequency and clinical significance of the expression of the multidrug resistance proteins MDR1/P-glycoprotein, MRP1, and LRP in acute myeloid leukemia / C.P. Leith, K.J. Kopecky, I-Ming Chen, et al. // A Southwest Oncology Group Study. Blood. - 1999. - V.94 (3).- P. 1086-1099.

68. Leonard, G.D. The role of ABC transporters in clinical practice / G.D. Leonard, T. Fojo, S.E. Bates // Oncologist. - 2003. - V. 8 (5). - P. 411-424.

69. List, A.F. Overexpression of the major vault transporter protein lung-resistance protein predicts treatment outcome in acute myeloid leukemia /A.F. List, C.S. Spier, T.M. Grogan, et al. // Blood.- 1996.- V. 87(6).- P. 2464-9.

70. Lokhorts, H.M. Lung-resistance protein expression is a negative predictive factor for response to alkylating chemotherapy and survival in multiple myeloma / H.M. Lokhorts, M.A.I. Izquierdo, M.G.P. Raaijmakers, et al. // Blood. - 1996. - V. 88 (suppl.). - P. 640a.

71. Loo, T.W. The human multidrug resistance P-glycoprotein is inactive when its maturation is inhibited: potential for a role in cancer chemotherapy / T.W. Loo, D.M. Clarke // FASEB J. - 1999. - V. 13. - P. 1724 - 1734.

72. Lü, S. Point mutation of the proteasome beta5 subunit gene is an imp ortant mechanism of bortezomib resistance in bortezomib-selected variants of Jurkat T cell lymphoblastic lymphoma/leukemia line / S. Lü, J. Yang, X. Song et al. //J Pharmacol Exp Ther. - 2008.- V. 326(2).- P. 423-31. doi: 10.1124/jpet.108.138131.

73. Lü, S. The resistance mechanisms of proteasome inhibitor bortezomib / Sh. Lü, J.Wang // Biomarker Research. - 2013. - V. 1 (13). doi: 10.1186/2050-7771-1-13.

74. Mahadevan, D. Will MDR-1/P-gp modulators provide clinical benefit in hematologic malignancies? / D. Mahadevan // Leuk Res. - 2006. - V. 30. - P. 10771078.

75. Marie, J.P. MDR1/P-GP expression as a prognostic factor in acute leukemias/ J.P. Marie, O. Legrand // Adv Exp Med Biol.- 1999.- V.457.- P. 1-9.

76. Meister, S. Calcium channel blocker verapamil enhances endoplasmic reticulum stress and cell death induced by proteasome inhibition in myeloma cells / S. Meister, B.Frey, V.R. Lang, et al. // Neoplasia. - 2010. - V. 12(7). - P. 550-56.

77. Meister, S. Extensive immunoglobulin production sensitizes myeloma cells for proteasome inhibition / S. Meister, U. Schubert, K. Neubert, et al. // Cancer Res. - 2007. -V. 67. - P.783-792.

78. Michaelis, M. Anti-cancer effects of bortezomib against chemoresistant neuroblastoma cell lines in vitro and in vivo / M. Michaelis, I. Fichtner, D. Behrens, et al. // Int J Oncol. - 2006. - V. 28. - P. 439-446.

79. Moitra, K. Overcoming multidrug resistance in cancer stem cells/ K. Moitra // BioMed Research International. - 2015. Article ID 635745, 8 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2015/635745.

80. Mueller, C. The role of the multidrug resistance protein-1 in modulation of endothelial cell oxidative stress / C.F. Mueller, J.D. Widder, J.S. McNally, et al // Circ Res.- 2005.- V. 97.- P. 637-644.

81. Mutlu, P. An update on molecular biology and drug resistance mechanisms of multiple myeloma / P. Mutlu, Y. Kiraz, U. Gündüz, Y. Baran // Crit Rev Oncol/Hematol. - 2015. http://dx.doi.org/10.1016Zj.critrevonc.2015.07.003

82. Nooter, K. Expression of the multidrug resistance-associated protein (MRP) gene in human cancers/ K. Nooter, AM Westerman , MJ Flens, et al. // Clin Cancer Res. -1995. - V. 1 (11). - P. 1301 - 1310.

83. Nooter, K. Multidrug resistance (MDR) genes in haematological malignancies / Cytotechnology. - 1993.- V. 12(1-3). - P. 213 - 230.

84. O'Connor, R. The interaction of bortezomib with multidrug transporters: implications for therapeutic applications in advanced multiple myeloma and other neoplasias / R. O'Connor, M. G. Ooi, J. Meiller, et al. // Cancer Chemother Pharmacol. - 2013. - V. 71. - P. 1357 - 1371.

85. Orlowski, R. Targeting the proteasome as a therapeutic strategy against haematological malignancies / R. Orlowski, E. Zeger // Expert Opin Investig Drugs. -2006. - V. 15(2). - P. 117-130.

86. Perez-Simon, J.A. Correlation of rodamine 123 efflux by neoplastic plasma cells with clinical and biological characteristics of multiple myeloma / J.A. Perez- Simon,

B.Valverde, A. Martinez, et al. / Cytometry. - 1999. - V. 38. - P. 24-29.

87. Rajkumar, S.V. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma / S.V. Rajkumar, A. Dimopoulos, A. Palumbo // The Lancet Oncology. - 2014. - Vol. 15 (12). - P. 538-548.

88. Richardson P.G. A phase 2 study of bortezomib in relapse, refractory myeloma / Richardson P.G. et al. // N. Engl. J. Med. - 2003.-Vol. 348 (26). - P.2609.

89. Robey, RW. The challenge of exploiting ABCG2 in the clinic / R.W. Robey,

C.Ierano, Z. Zhan, S.E. Bates / Curr Pharm Biotechnol. - 2011. - V. 12. - P. 595-608.

90. Roovers, DJ. Idarubicin overcomes P-glycoprotein-related multidrug resistance: comparison with doxorubicin and daunorubicin in human multiple myeloma cell lines / DJ. Roovers, M. van Vliet, A.C. Bloem, H.M. Lokhorst // Leuk Res. - 1999. - V. 23. - P. 539 - 548.

91. Rumpold, H. Knokdown of PgP resensitizes leukemic cells to proteasome inhibitors / H. Rumpold, C. Salvador, A.M. Volf, et al. // Biochem Biophys Res Commun. - 2007. - V. 361 (2). - P. 549-54.

92. Raaijmakers, H.G.P. Lung-resistance-related protein expression is a negative predictive factor for response to conventional low but not to intensified dose alkylating chemotherapy in multiple myeloma / H.G.P. Raaijmakers, M.A.I. Izquierdo, H.M.Lokhorst, et al. // Blood. - 1998. - V. 91. - P. 1029-1036.

93. Salmon, S.E. Multidrugresistant myeloma: laboratory and clinical effects of verapamil as a chemosensitizer / S.E. Salmon W.S. Dalton, T.M. Grogan, et al. // Blood. - 1991. - V. 78. - P. 44 - 50.

94. San Miguel, J.F. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma / J.F. San Miguel, R. Schlag, N.K. Khuageva, et al. // The New England Journal of Medicine. - 2008. - Vol. 359 (9). - P. 906-917.

95. Sarkadi B. Human multidrug resistance ABCB and ABCG transporters: participation in a chemoimmunity defense system /B. Sarkadi, L. Homolya, G. Szakács, A. Váradi // Physiol Rev. - 2006. - V. 86. - P. 1179-1236.

96. Schaich, M. MDR1 and MRP1 gene expression are independent predictors for treatment outcome in adult acute myeloid leukemia / M. Schaich, S. Soucek, Ch.Thiede et al. // Br J Hemat.- 2005.- V. 128(3).- P. 324 - 32.

97. Schwarzenbach, H. Expression of MDR1/P-glycoprotein, the multidrug resistance protein MRP, and the lung-resistance protein LRP in multiple myeloma / H.Schwarzenbach // Med Oncol. - 2002. - V. 19(2). - P. 87 - 104.

98. Sedláková, I. Clinical significance of the resistance proteins LRP, Pgp, MRP1, MRP3, and MRP5 in epithelial ovarian cancer / I. Sedláková, J. Laco, K. Caltová, et al. // Int J Gynecol Cancer. - 2015. - V. 25(2). - P. 236 - 43.

99. Shinsuke, I. Mechanisms of action and resistance for multiple myeloma novel drug treatments / I. Shinsuke // Int J Hematol. - 2016. - V. 104. - P. 271 - 272.

100. Sonneveld, P. Clinical relevance of P-glycoprotein expression in haematological malignancies / P. Sonneveld, K. Nooter // Leuk Res.- 1994.- V. 18(4).- P. 233 - 243.

101. Sonneveld, P. Multidrug resistance in haematological malignancies / P.Sonneveld // J Intern Med. - 2000. - V. 247(5). — P. 521-534.

102. Suzuki, E. Molecular mechanisms of bortezomib resistant adenocarcinoma cells / E. Suzuki, S. Demo, E. Deu, et al. // PLoS One. - 2011. - V. 6.: e27996. 10.1371/journal.pone.0027996.

103. Stavrovskaya, A.A. Cellular mechanisms of multidrug resistance of tumor cells / A.A. Stavrovskaya // Biochemistry (Mosc). - 2000. - V. 65 (1). — P. 95-106.

104. Tafuri, A. MDR1 protein expression is an independent predictor of complete remission in newly diagnosed adult acute lymphoblastic leukemia / A. Tafuri, C.Gregorj, M.T. Petrucci, et al. // Blood. - 2002. - V. 100. - P. 974-981.

105. Tsubaki, M. Overexpression of MDR1 and survivin, and decreased Bim expression mediate multidrug-resistance in multiple myeloma cells / M. Tsubaki, T.Satou, T. Itoh, et al. // Leuk Res. - 2012. - V. 36. - P. 1315- 1322.

106. Tsuruo, T. Molecular targeting therapy of cancer: drug resistance, apoptosis and survival signal / T. Tsuruo, M. Naito, A. Tomida, et al. // Cancer Sci.-2003.-V.94 (1). - P. 15-21.

107. Uyuklu, Tolga. A study of multiple drug resistance mechanisms improved against bortezomib on multiple myeloma cell lines in vitro / Tolga Uyuklu, A. Ugur Ural, Meral Sarper, et al. // Blood. - 2007. - V.110. - P. 4183.

108. van der Kolk, D.M. P-glycoprotein and multidrug resistance protein activities in relation to treatment outcome in acute myeloid leukemia / D.M. van der Kolk, E.G. de Vries, W.J. van Putten, et al. // Clin Cancer Res. - 2000. - V. 6(8). - P. 3205-3214.

109. Vangsted, A. Genetic variations in multiple myeloma II: association with effect of treatment / A. Vangested, T.W. Klausen, U. Vogel // Eur J Haematol. - 2012. - V. 88. -P. 93 - 117.

110. Viguie, F. MVP (major vault protein). Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. -2000. - V.4(2).- P. 68-69.

111. Wang, H.H. Reversion of multidrug-resistance by proteasome inhibitor bortezomib in K562/DNR cell line / H.H. Wang, Y.C. Li, A.J. Liao, et al. // Chin J Cancer Res. -2011. - V. 23(1) - P. 69-73.

112. Wang, N. Expression of ABCG2 in human gastric carcinoma / N. Wang, L. Chen, B. Wei, et al. // Chin. -Ger. J. Clin. Oncol. - 2010. - V. 9. - P. 145.

113. Wiberg, K. In vitro activity of bortezomib in cultures of patient tumour cells— potential utility in haematological malignancies / K. Wiberg, K. Carlson, A. Äleskog, et al. // Med Oncol.- 2009.- V. 26 (2). - P. 193 -201.

114. Xia, Cindy Q. Drug efflux transporters and multidrug resistance in acute leukemia: therapeutic impact and novel approaches to mediation / Cindy Q. Xia and Peter G. Smith // Mol Pharmacol. - 2012. - V. 82 (6). - P. 1008-1021.

115. Yang, H.H. Overcoming drug resistance in multiple myeloma: the emergence of therapeutic approaches to induce apoptosis/ H.H. Yang, M.H. Ma, R.A. Vescio, J.R.Berenson // J Clin oncology.- 2003.- V. 21 (22).- P. 4239-4247.

116. Zavrski, I. Proteasome as an emerging therapeutic target in cancer / I. Zavrski,

L.Kleeberg, M. Kaiser, et al. // Curr Pharm Des. - 2007. - V. 13(5). - P. 471-85.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Критерии установления диагноза множественная миелома согласно национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению множественной миеломы от 2014 года (рекомендации с уровнем доказательности 2A)

1. Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани.

2. Моноклональный белок (парапротиен) в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ).

3. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:

• гиперкальциемия - > 11,5 мг/дл (> 2,65 ммоль/л);

• почечная недостаточность - креатинин > 2 мг/дл (> 177 мкмоль/л);

• анемия - НЬ < 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня НЬ;

• поражение костей (остеолитические поражения, остеопороз или патологические переломы).

Стадии множественной миеломы (по В.Бипе, S.Salmon, 1975)

(рекомендации с уровнем доказательности 2А)

Стадии Признак Клеточная масса, триллион/м2

I Совокупность следующих признаков: < 0,6

• гемоглобин > 10 г/дл (низкая)

• нормальный уровень кальция сыворотки

• рентгенологически - нормальная структура костей или одиночный очаг поражения

• низкий уровень М-протеина:

- ДО < 50 г/л

- ДО < 30 г/л

• белок Бенс-Джонса < 4 г/сут

II Показатели, не соответствующие ни I, ни III стадиям 0,6-1,2

(средняя)

III Один или более из следующих признаков: > 1,2

• гемоглобин < 8,5 г/дл (высокая)

• уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения

• множественные поражения костей (> 3 литических очагов)

• высокий уровень М-протеина:

- ДО > 70 г/л

- ДО > 50 г/л

Дополнительным признаком, определяющим подстадию А или В, является состояние функции почек:

А - нормальная функция почек (креатинин сыворотки менее 177 мкмоль/л или 2 г/дл);

В -нарушенная функция почек (креатинин сыворотки равен или более 177 мкмоль/л или 2 г/дл).

Приложение 2 Единые критерии объективного ответа на терапию Международной рабочей группы по изучению ММ от 2006 года для пациентов с "измеряемой" болезнью.

Заболевание считают "измеряемым" при концентрации М-протеина в сыворотке > 10 г/л или в суточной моче > 200 мг.

Полная ремиссия (ПР)

• отсутствие парапротеина в сыворотке и моче по данным иммунофиксации;

• количество плазматических клеток в миелограмме менее 5%;

• костные и внекостные плазмоцитомы отсутствуют Строгая Полная ремиссия (сПР)

определяется у пациентов с ПР при нормальном соотношении СЛЦ и отсутствии клональных плазматических клеток в костном мозге по данным иммуногистохимического или иммунофенотипического методов

Очень Хорошая Частичная Ремиссия (ОХЧР)

• снижение уровня парапротеина в сыворотке на 90% и более, а в моче до уровня менее 100 мг/сут;

• или парапротеин в сыворотке крови и моче определяется только при иммунофиксации, но не при электрофорезе

Частичная ремиссия (ЧР)

• снижение уровня парапротеина в сыворотке на 50% и более, а в моче на 90% и более, при этом абсолютное количество парапротеина в моче должно быть менее 200 мг/сут;

• уменьшение размеров костных и внекостных плазмоцитом на 50% и более Минимальный ответ

(критерий EBMT - Европейская группа трансплантации крови и костного мозга (European Group for Blood and Marrow Transplantation) от 1998 года)

• снижение уровня парапротеина в сыворотке на 25-49% и парапротеина в

суточной моче на 50-89 %, но его количество превышает 200 мг/сут;

• дополнительно: уменьшение мягкотканной плазмоцитомы на 25-49% (если она выявлялась исходно);

• нет увеличения размера и количества литических повреждений в костях (появление компрессионных переломов не исключает ответ)

Стабилизация заболевания

• нет выше представленных критериев и нет прогрессирования

Прогрессирование заболевания

• повышение уровня парапротеина на 25% и более от наименьшего достигнутого уровня: в сыворотке увеличение на >5 г/л, в моче увеличение >200 мг/сутки.

Рецидив после полной ремиссии

• повторное появление парапротеина в сыворотке крови или моче, выявляемое при электрофорезе или иммунофиксации;

• определение в костном мозге более 5% плазматических клеток;

• появление любого другого признака прогрессирования (новых плазмоцитом, новых остеолитических очагов или гиперкальциемии и др.)

Клинический рецидив

• наличие одного или более из признаков, подтверждающих распространение болезни и/или наличием признаков CRAB: развитие новых или увеличение размера существующих плазмоцитом, остеодеструкций (повышение величины суммы произведений перпендикулярных диаметров измеряемых очагов на 50% и не менее 1 см), гиперкальциемия (более 2,65 ммоль/л), снижение уровня гемоглобина на 20 г/л, повышение уровня креатинина в

сыворотке на 2 мг/дл и более, или свыше 177 мкмоль/л.

Рецидивирующая миелома

• рецидив после проведения, по крайней мере, одной предшествующей схемы лечения и несоответствие критериям для рецидивирующей/рефрактерной миеломы

Рецидивирующая/рефрактерная миелома_

• рецидив заболевания во время терапии, или прогрессирование заболевания в пределах 60 дней после самой последней терапии.