Экспресс-оценка фармакодинамики гепарина и его фракционированных производных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат медицинских наук Сорокожердиев, Владислав Олегович

• Сорокожердиев, Владислав Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сорокожердиев, Владислав Олегович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список использованных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нарушение системы гемостаза при различных заболеваниях человека

и на фоне гепаринотерапии

1.1.1. Роль системы гемостаза в организме человека в норме

и при патологии

1.1.2. Дисфункция системы гемостаза при онкологической патологии

1.1.3. Характеристика системы гемостаза на фоне гепаринотерапии

1.2. Спектр методик, применяемых для диагностики гемостазиопатий,

и их недостатки

1.2.1. Проблемы оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

1.2.2. Проблемы диагностики нарушений плазменного

компонента гемостаза

1.2.3. Общие трудности при изучении системы гемостаза

1.3. Современные тенденции в разработке новых методов исследования нарушений системы гемостаза

1.3.1. Инструментальные методы изучения гемостаза

1.3.2. Требования, предъявляемые к инструментальным

методам исследования системы гемостаза

1.3.3. Типы коагулогических приборов

1.4. Теоретические принципы создания гемостазиологических анализаторов на основе изучения электрических свойств крови

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп обследуемых лиц

2.2. Методы исследования

2.2.1. Описание электрокоагулографа

2.2.2. Методика исследования системы гемостаза с использованием электрокоагулографии

2.2.3. Исследование системы гемостаза с помощью низкочастотной пьезотромбоэластографии

2.2.4. Исследование агрегационной способности тромбоцитов

2.2.5. Изучение коагуляционного компонента гемостаза с помощью клоттинговых методов исследования

2.3. Математический анализ результатов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Изучение влияния частоты переменного тока и формы электродов при исследовании системы гемостаза методом низкочастотной контактной кондуктометрии

3.2. Определение основных констант электрокоагулограммы

3.3. Результаты исследования гемокоагуляционного статуса онкобольных с использованием предлагаемого метода

3.4. Результаты использования контактной кондуктометрии

для контроля за проводимой антикоагулянтной терапией гепарином и его фракционированными производными

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список использованных сокращений

АДФ - аденозиндифосфат

АТ-Ш - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВСК - время свертывания крови

ГСН - генератор сигнала низкочастотный

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

НККМ - низкочастотная контактная кондуктометрия

ОКБ - областная клиническая больница

ПВ - протромбиновое время

ТВ - тромбиновое время

ТЭГ - тромбоэластография

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспресс-оценка фармакодинамики гепарина и его фракционированных производных»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Тромбогеморрагические нарушения являются важным звеном патогенеза подавляющего числа заболеваний, выступая зачастую триггером их прогрессирования. В связи с этим оценка состояния системы гемостаза необходима не только в диагностическом, но и в прогностическом плане, особенно при критических состояниях [42, 52, 109]. Контроль за гемостазом требуется при проведении антитромботической терапии в процессе консервативного или оперативного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ишемий и инфарктов органов, большого числа акушерских осложнений и болезней новорожденных. В настоящее время проблема распознавания различных нарушений свертываемости крови, а особенно мониторирования терапии прямыми и непрямыми антикоагулянтами, по-прежнему остается актуальной [22, 121].

Говоря об острой необходимости получения информации о функциональном состоянии компонентов системы гемостаза, большинство авторов указывает, что для достижения данной цели следует использовать большое количество разнообразных коагулогических методик. При этом нет единого мнения о минимуме тестов, позволяющих решить данную проблему [45, 84]. Необходимо отметить, что лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из наименее стандартизованных, вариации результатов исследований в различных лабораториях достигают 50-80 % [50, 63].

Актуальность получения оперативной информации об эффективности антикоагулянтной терапии определяется ростом числа пациентов, требующих применения антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков. Адекватный мониторинг эффективности гепаринотерапии позволяет повысить качество лечения больных с тромбофилическими состояниями, кроме того, значительно снижает риск геморрагических осложнений [61]. Широкое внедрение в повседневную клиническую практику антикоагулянтных средств ставит перед клиницистами и специалистами клинической лабораторной диагностики задачу

по разработке и внедрению методов лабораторного контроля за их применением [4, 20, 64, 84, 101, 121, 172].

Среди существующих технологий оценки гемостатического потенциала особое место занимают инструментальные методы исследования, позволяющие без пробоподготовки, с использованием цельной крови оценивать весь процесс свертывания в режиме реального времени. Некоторые из них (тромбоэластография, электрокоагулография) достаточно давно вошли в клиническую и лабораторную практику. В последнее время отмечается ренессанс их применения в оценке гемостатического потенциала, и даже при определении эффективности антикоагулянтной терапии в педиатрической практике [7, 53, 83, 108, 114].

Цель исследования: разработка и клиническая апробация технологии контактной кондуктометрии для оценки эффективности антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными.

Задачи исследования

1. Разработать технологию и устройство оперативного in vitro мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с оценкой гепарин-зависимых параметров процесса коагуляции.

2. Провести сравнительную оценку эффективности разработанной технологии контактной кондуктометрии, низкочастотной пьезотромбо-эластографии и клоттинговых методов мониторинга гепарин-зависимых нарушений в системе гемостаза у больных с гиперкоагуляционным сдвигом.

3. Оценить возможность применения метода контактной кондуктометрии в мониторинге фармакодинамики гепаринотерапии при тромбоопасных состояниях.

4. Изучить возможность использования метода контактной кондуктометрии в оценке фармакодинамики и эффективности применения фракционированных производных гепарина при тромбоопасных состояниях.

Научная новизна. Впервые в результате экспериментальных и клинических исследований разработана и апробирована технология графической регистрации

процесса свертывания и фибринолиза цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии. Определены оптимальные физико-технические характеристики (частота переменного тока, форма, размер, положение, материал электродов и расстояние между ними), позволяющие в режиме реального времени регистрировать и оценивать изменения электровязкостных характеристик цельной крови в процессе ее свертывания и фибринолиза в условиях контактной активации.

Впервые в сравнении с клоттинговыми и инструментальными методами оценки гемостаза исследован метод и устройство контактной кондуктометрии цельной крови. Показана высокая сопряженность регистрируемых параметров разработанной технологии с временем свертывания крови по Ли Уайту, ТВ, АЧТВ, временем агрегации, степенью агрегации тромбоцитов, показателями г, Аг, К, Т пьезотромбоэластографии.

Впервые проведена оценка фармакодинамики гепарина натрия методом контактной кондуктометрии. Выявлено ингибирующее влияние гепарина как на коагуляционный, так и на агрегационный компонент системы гемостаза, продолжающееся в течение первых 2 часов, с последующим восстановлением гемокоагуляционного потенциала.

Фракционированные гепарины при подкожном введении оказывают ингибирующее влияние на систему гемостаза, развивающееся в течение 2 часов с момента введения и продолжающееся до 12 часов при введении надропарина кальция, до 8 часов при введении эноксопарина натрия. При этом фракционированные производные гепарина не оказывают влияние на агрегационную активность цельной крови.

Теоретическая и практическая значимость. Разработана новая технология исследования гепаринзависимой составляющей гемостаза в цельной крови с применением контактной кондуктометрии. Проведенные исследования показали возможность использования метода контактной кондуктометрии для оценки процесса свертывания цельной крови как в условиях лаборатории, так и непосредственно у постели больного.

Метод контактной кондуктометрии может применяться для оценки процессов гемокоагуляции в условиях гипер- и гипокоагуляции. Контактная кондуктометрия позволяет контролировать эффективность проводимой антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными, что способствует снижению риска как тромботических, так и геморрагических осложнений.

Метод электрокоагулографии позволяет существенно снизить временные и экономические затраты на проведение коагулогических исследований и выполнить оценку процесса гемокоагуляции от момента начала образования сгустка до момента образования поперечно сшитого фибрина.

Предлагаемый метод дает возможность мониторного наблюдения за нарушениями в системе гемостаза, что может снизить частоту клинических манифестаций скрытых расстройств гемостаза и позволит своевременно осуществлять направленную терапию этих осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Технология оперативного мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии обеспечивает комплексную оценку системы гемостаза в режиме реального времени с контролем гепаринзависимых параметров коагуляции.

2. Показатели АН (степень агрегации), 11 (тромбиновая активность), К (интенсивность полимеризации), АТ (прокоагулянтный потенциал), Т (время тотального свертывания крови) позволяют оценить гепаринзависимые изменения в системе гемокоагуляции.

3. Контактная кондуктометрия позволяет контролировать ингибирующее воздействие гепарина на гепаринзависимые параметры гемокоагуляции, в том числе агрегационные свойства цельной крови.

4. Мониторинг фармакодинамики фракционированных производных гепарина с применением контактной кондуктометрии позволяет надежно контролировать качество проводимой антикоагулянтной терапии, предоставляя комплексную информацию о функциональном состоянии системы гемостаза.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Томск, 2005; 2006; 2007; 2008). Материалы исследований представлены на XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007; 2008), IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии с международным участием (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 статьи в центральных реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 патента на изобретение: патент (RU) № 2282855 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза» (опубл. 12.04.2004) и патент (RU) № 2004111118 «Устройство для исследования крови» (опубл. 27.08.2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из них 118 отечественных и 64 иностранных.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Нарушение системы гемостаза при различных заболеваниях человека и на фоне гепаринотерапии 1.1.1. Роль системы гемостаза в организме человека в норме и при патологии

Система гемостаза относится к одной из ведущих в поддержании постоянства гомеостаза, и ее роль далеко выходит за рамки борьбы с кровотечением [9, 10, 30, 52, 61, 147]. Функцией системы гемостаза является, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечения посредством поддержания структурной целостности стенок сосудов и быстрому локальному тромбообразованию при их повреждении, а с другой - сохранение жидкого состояния циркулирующей крови. Кроме того, свертывающая система крови тесно связана с регуляцией транскапиллярного обмена, резистентностью сосудистой стенки, а также оказывает влияние на интенсивность репаративных процессов [38, 42, 45, 160, 172]. Система свертывания крови не существует в организме изолированно, сама по себе. Напротив, она очень тесно (функционально и биохимически) связана с другими физиологическими системами: сердечно-сосудистой, воспалительной системой, системой иммунитета, дыхания и т.д. Это означает, что процессы (изменения и патология) в одной из них, безусловно, отражаются на активности гемокоагуляции, и наоборот, нарушения свертывания крови играют одну из ключевых ролей в развитии любого заболевания [123, 144, 161].

По современным представлениям процесс тромбообразования - это цепь сложнейших каскадно-комплексных ферментативных реакций, которые запускаются и протекают при участии большого количества клеточных и гуморальных агентов с тонкими механизмами нейроэндокринной регуляции [52, 61, 152]. Процесс гемостаза можно разделить на четыре последовательных этапа, которые частично дополняют друг друга [45, 52].

1. Локальная вазоконстрикция, которая ограничивает первоначальную кровопотерю и способствует накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывающей системы крови в месте повреждения сосудистой стенки.

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов, которые завершаются образованием тромбоцитарного тромба, или «гемостатической пробки».

3. Активация свертывающей системы крови, приводящая в конечном счете к образованию фибрина, который укрепляет тромбоцитарный тромб.

4. Восстановление кровотока в результате удаления из просвета сосуда тромботических масс с помощью фибринолитических механизмов.

Ввиду сложности системы гемостаза ее функция до настоящего времени изучена далеко не полностью. Постоянно появляются сообщения об открытии новых факторов свертывания, биохимических реакциях и физико-химических процессах, обеспечивающих гемокоагуляцию и фибринолиз [12, 38, 52, 61, 91].

В настоящее время сохраняется высокий процент летальности в результате заболеваний, обусловленных нарушением компонентов системы гемостаза и микрореологических свойств крови [4, 11, 12, 20, 34, 52]. Данная проблема рядом исследователей объясняется либо низким уровнем развития современных методов диагностики расстройств в системе гемокоагуляции, либо сложностью выполнения таких методов. При этом большое значение приобретает всесторонняя, комплексная оценка функционирования системы гемостаза и раннее выявление повреждений [8, 11, 20, 41, 44, 58, 77, 131, 138, 178]. Известно, что изменения в отдельных показателях гемостазиограммы не всегда приводят к развитию коагулопатий, так как эти нарушения компенсируются за счет других компонентов системы гемостаза. Вероятнее всего, кровоточивость проявляется лишь при сочетании или комбинации отдельных нарушений гемостаза. Усиливая друг друга, они способствуют развитию геморрагического синдрома. К примеру, в некоторых случаях для обеспечения тромбоцитарного гемостаза, как известно, достаточно содержания в крови 10-20-109/л этих клеток при условии, что они функционально активны, нет острой травмы. Но в частности, при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови

высока вероятность развития спонтанных кровотечений при уровне кровяных пластинок ниже 100-10% [26, 52, 61, 62, 82, 102, 109].

1.1.2. Дисфункция системы гемостаза при онкологической патологии

Состоянию системы гемостаза у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями, посвящено множество исследований. Непреходящий интерес к этой проблеме со стороны клиницистов объясняется очень частым возникновением тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в этой группе больных. В литературных сообщениях можно найти интересные сведения относительно зависимости частоты тромбоэмболических осложнений от характера опухоли, ее гистологической структуры, локализации и степени распространенности злокачественного процесса [6, 57, 125, 146, 179].

В настоящее время доказано существование специфических механизмов, которые играют важную роль в развитии процесса внутрисосудистого тромбообразования у онкологических больных. К таковым следует отнести непосредственное воздействие опухоли на систему гемостаза, проявляющееся повышением коагуляционного потенциала, патофизиологическими изменениями сосудистой стенки в результате инвазии ее в опухолевом узле или вследствие возникновения аутоиммунной реакции [96, 106, 148].

По современным представлениям раковая опухоль воздействует на систему гемостаза через выработку активных тромбогенных веществ [42, 52]. В некоторых работах указывается на существование в опухолевой ткани тромбопластической субстанции, выступающей в качестве ракового коагулирующего фактора, непосредственно активирующего Х-фактор свертывания [46, 66, 71]. Кроме того, многие клиницисты указывают на возможность выделения больших количеств тромбопластина при некрозе и распаде опухолевой ткани [46, 106, 110, 113].

Определенное значение в механизме повышения свертывающей активности крови у больных опухолями различного гистогенеза придается снижению

антикоагулянтной активности крови [42, 114, 171]. Отмечается, что снижение антикоагулянтного потенциала связано с нарастанием концентрации фибриногена и уменьшением в крови свободного гепарина. Защитная противотромботическая реакция осуществляется благодаря значительному напряжению фибринолитической системы [42, 46, 113].

Наряду с прокоагулянтными факторами, раковые клетки содержат фибринолитически активные субстанции. Фибринолитическая субстанция, продуцируемая раковыми клетками, состоит из активаторов плазминогена и плазминоподобного фермента, разрушающего фибрин [52, 66, 68]. Также из некротических участков опухоли выделяется масса разнообразных протеолитических ферментов (липокиназа, эластаза, коллагеназа и т.д.), непосредственно разрушающих фибриноген и фибрин [42, 68, 69].

Многочисленными исследованиями показано, что на различных стадиях бластоматозного процесса у больных развивается ДВС-синдром, обусловленный повышением тромбогенного потенциала, с одной стороны, и высокой фибринолитической активностью опухолевой ткани - с другой [44, 46, 69]. Свидетельством наличия ДВС-синдрома у онкологических больных является уменьшение количества тромбоцитов, снижение уровня протромбина, антитромбина III (AT-III), концентрации фибриногена, а также повышение концентрации продуктов паракоагуляции [42, 44, 52, 69]. ДВС у онкологических больных может иметь как острое, так и хроническое течение с широким диапазоном клинических проявлений [42, 66].

Состояние сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза при развитии злокачественного процесса претерпевает глубокие функциональные изменения, которые носят разнонаправленный характер [42, 46, 66, 71].

Таким образом, у онкобольных наблюдаются выраженные сдвиги практически во всех компонентах системы гемостаза и фибринолиза, которые в большой мере зависят от локализации, гистогенеза и степени распространенности злокачественного процесса. В связи с этим выбор данной категории больных для проверки информативности, точности и достоверности

предлагаемой методики контактной кондуктометрии неслучаен. Кроме того, учитывая высокий риск ТЭО, с целью профилактики последних зачастую используют антикоагулянты.

1.1.3. Характеристика системы гемостаза на фоне гепаринотерапии

Как известно, ключевым звеном всех комплексных схем профилактики тромбозов и эмболии являются антикоагулянты, и прежде всего антикоагулянт прямого действия - гепарин. Как в любой ферментной системе, в системе гемостаза имеются ингибиторы активированных факторов свёртывания крови [22, 59, 85, 154]. Их действие направленно на предотвращение чрезмерного распространения процесса тромбообразования и генерализации свёртывания крови в организме.

Существует два основных механизма ингибирования свёртывания крови.

1. Комплекс АТ-Ш - гепарин. Гепарин существенно увеличивает скорость инактивации АТ-Ш тромбина и фактора Ха. В этом случае образование фибринового сгустка, как правило, невозможно и кровь остаётся в жидком состоянии. АТ-Ш переводит тромбин и фактор Ха в неактивное состояние [37, 45, 92].

2. Тромбомодулин - протеин С - протеин Б. Протеин С, в свою очередь активируемый тромбином (который связывается с тромбомодулином - белком эндотелиальных клеток), превращает активные факторы У и УШ в их неактивные формы. Протеин Б (действует как кофактор) значительно ускоряет связывание активированного протеина С с поверхностью эндотелиальных клеток и тромбоцитов, где происходит протеолитическое расщепление факторов Уа и УШа. Кроме инактивации тромбина и других сериновых протеаз, гепарин оказывает гиполипидемическое действие, тормозит пролиферацию и миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Гиполипидемическое действие гепарина связано с его способностью активировать липопротеидлипазу - фермент, который гидролизует

триглицериды, входящие в состав хиломикроиов и липопротеидов очень низкой плотности. Подавляя пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, гепарин потенциально может замедлять прогрессирование атеросклеротических поражений, т.е. при длительном применении оказывать антиатерогенное действие [119, 120, 122].

Влияние гепарина на агрегацию тромбоцитов неоднозначно. С одной стороны, инактивируя тромбин, он может уменьшать или предупреждать агрегацию тромбоцитов. С другой стороны, гепарин способен усиливать агрегацию тромбоцитов, вызванную другими индукторами (помимо тромбина), причем это его свойство в определенной мере зависит от молекулярной массы: способность вызывать агрегацию тромбоцитов менее выражена у фракций гепарина с короткими мукополисахаридными цепями и низкой молекулярной массой. Недавние исследования показали, что высокомолекулярные фракции гепарина имеют два активных центра: один для связывания с антитромбином III, другой для реагирования с мембраной тромбоцитов, в то время как его низкомолекулярные фракции обладают только одним центром связывания, аффинным к антитромбину III [126, 137].

Наибольший эффект гепарин оказывает на фоне высокого содержания АТ-Ш в сочетании со средствами, понижающими агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов. Их антиагрегантное действие обусловлено стимулированием процесса биосинтеза простациклина сосудистым эндотелием и торможением синтеза тромбоксана тромбоцитами крови [136, 153, 165, 173].

Расхождения во взглядах на допустимую степень гипокоагуляции из-за опасности геморрагических осложнений являются одной из основных проблем антикоагулянтной терапии [177, 182]. Различная чувствительность к антикоагулянту объясняет, почему рекомендуемая методика шаблонными дозами гепарина (по 10000-5000 Ед в/в через 6 часов) не обеспечивает стабильную гипокоагуляцию в терапевтическом диапазоне. Специфической особенностью действия гепарина при любой реакции на его введение является изменчивая, волнообразная гипокоагуляция. Даже путем эмпирического подбора

разовых доз, интервалов между введениями и способов введения достичь достаточно стабильной гипокоагуляции практически невозможно. Так, при значительных дозах гепарина (10000 Ед в/в через 6 часов) периоды «недостаточной» гипокоагуляции занимают 23 % общего времени действия дозы, периоды «избыточной» гипокоагуляции занимают 45 % общего времени действия дозы [127, 135, 143, 149].

Многие авторы полагают, что недостаточная доза антикоагулянта так же опасна для больного, как и передозировка. Важно подобрать дозу, но еще важнее, систематически контролируя, удерживать достигнутый уровень гипокоагуляции, так как при резких колебаниях свертываемости внутри сосудов могут образоваться микротромбы, способные усугублять тяжесть состояния пациента [134].

Несмотря на широкое применение гепарина в клинической практике, этот антикоагулянт обладает рядом принципиальных недостатков, которые связаны в основном с его разносторонним влиянием на систему регуляции гемостаза и тромбообразования. У ряда больных он вызывает тромбоцитопению, осложненную тромбозами; повышает проницаемость микрососудов, продукцию ликвора; у гепарина отсутствует надежное влияние на тромбин, связанный с фибрином в составе сгустка и тромба. Этот тромбин продолжает быть активным как энзим и обусловливает образование фибрина из фибриногена крови, омывающей тромб. Фибрин сгустка одновременно связывает тромбин, АТ-Ш и гепариновый кофактор-П, после чего они теряют свои свойства антикоагулянтов. Поэтому введение гепарина после индукции тромбообразования не может оказать желаемого воздействия. Повреждение эндотелия и сосудистой стенки ведет к связыванию тромбина внеклеточным матриксом, но этот тромбин продолжает оставаться активным в среде, содержащей АТ-Ш, что объясняет ретромбоз после коронарной ангиопластики, несмотря на рутинное введение гепарина в больших дозах [139, 155, 176, 182].

Рядом авторов отмечено, что в условиях оптимальной гипокоагуляции геморрагические осложнения наблюдаются у 4,5 % больных, при резких

снижениях коагуляционных показателей - у 30 %. Антикоагулянтный эффект одной и той же дозы гепарина у разных больных варьирует в широких пределах. Антикоагуляционный эффект препарата значительно выражен непосредственно после каждой инъекции и падает ниже терапевтического уровня к моменту следующего введения препарата. Для достижения стабильного гипокоагуляционного эффекта обычным гепарином приходится назначать его в виде непрерывной внутривенной инфузии, причем скорость инфузии регулировать несколько раз в сутки в зависимости от значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При прерывистом способе введения резкие колебания гепарина в крови таят в себе риск возникновения кровотечений. Частота серьезных кровотечений составляет в среднем 14,2 % в группах больных, получавших гепарин в виде повторных внутривенных инъекций [140, 142, 150, 156, 170].

Таким образом, в последнее время, ввиду широкого применения гемостати-ческих препаратов, антикоагулянтов, дез- и антиагрегантов, фибринолитических и антифибринолитических средств и вследствие необходимости правильного использования результатов экспресс-диагностики для выбора верной тактики проведения интенсивной терапии гемостазиопатий, резко повысились требования к лабораторным коагулогическим методикам [8, 20, 82, 123, 158, 161]. Адекватный мониторинг эффективности гепаринотерапии позволяет повысить качество лечения больных с тромбофилическими состояниями, кроме того, значительно снижает риск геморрагических осложнений [174, 175].

1.2. Спектр методик, применяемых для диагностики гемостазиопатий,

и их недостатки

Современная медицина для исследования системы гемостаза располагает достаточно большим набором биохимических, иммунохимических и инструментальных методов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в раскрытии тончайших механизмов физиологии и патологии гемостаза, проблема

распознавания различных нарушений свертываемости крови по-прежнему остается актуальной. Это подтверждается ее активным обсуждением на страницах специализированных журналов, монографий, а также в ходе представительных конференций и международных конгрессов по вопросам тромбоза и гемостаза [61, 111, 124, 128]. По данным различных источников, задача своевременной и точной диагностики тромбогеморрагических расстройств еще далека от окончательного решения [5, 62, 116, 132].

1.2.1. Проблемы оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Практически во всех руководствах по гемостазиологии выделяются две большие группы методов исследования системы свертывания крови, применяемых ' для оценки сосудисто-тромбоцитарного (первичного) и коагуляционного компонентов гемостаза [38, 45, 133]. Наиболее информативными методиками исследования первичного гемостаза признаются следующие: определение количества тромбоцитов в крови или плазме с помощью фазово-контрастного микроскопирования; подсчет количества тромбоцитов по Фонио; микроскопический метод исследования агрегационной активности тромбоцитов по I. O'Brein; определение адгезивной активности тромбоцитов по Т.А. Одесской; определение длительности кровотечения по A. Ivy; определение длительности кровотечения по Дьюку [11,41, 42, 115].

Критики вышеперечисленных методик небезосновательно полагают, что все они субъективны, а следовательно, не позволяют даже при самом тщательном выполнении всех лабораторных условий добиться достаточно высокой точности и воспроизводимости результатов [87, 98].

Между тем сообщается, что инструментальные методы оценки адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов позволяют объективно отразить исследуемый процесс (агрегатография, турбодиметрия, фильтрационные методы) [42, 88, 163].

Агрегатография - количественный фотометрический метод оценки агрегационной активности тромбоцитов, основанный на применении приборов-агрегографов различной конструкции, который используется для исследования адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов в декальцинированной плазме. Многие клиницисты признают эту методику наиболее информативной и точной [10, 44, 45, 168]. Тем не менее, в литературе по лабораторному делу указывается ряд недостатков агрегатографии, и прежде всего невозможность исследования адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов в цельной крови. По мнению Boyd D.G., Davis R.B. (1988), имеются значительные функциональные и структурные отличия у тромбоцитов, которые содержатся в цельной крови, и тромбоцитов, содержащихся в цитратной плазме [133]. Другим негативным фактором, который влияет на результаты агрегатографии, является присутствие в исследуемой плазме продуктов гемолиза (АДФ, серотонина, Ca , Mg , тромбопластина, адреналина) после центрифугирования пробы. Эти вещества могут резко усилить агрегацию тромбоцитов и повлиять на точность и воспроизводимость получаемых данных [96, 169]. Кроме того, отрицательной стороной агрегатографии, о которой сообщается во многих работах, является необходимость применения ряда дорогостоящих реактивов (аггристин плюс, адреналин, АДФ), растворы которых очень нестойки и работа с ними требует специальных лабораторных условий [45, 87, 105].

Турбодиметрический метод исследования агрегационной активности тромбоцитов по Born G.Y.R., по оценке клиницистов, обладает рядом серьезных недостатков, таких как необходимость применения оптически прозрачных сред, фракционирование крови, значительный объем пробы, длительное время исследования, вследствие чего эта методика не получила широкого распространения [88, 148].

Фильтрационный способ оценки агрегации тромбоцитов по Swank R.L. et al. (1964), основанный на измерении гидростатического давления при протекании стабилизированной крови через фильтр, не может быть назван высокоточным. Фильтрационное давление вызывает деформацию и разрушение форменных

элементов крови, что приводит к активации исследуемого процесса и искажает получаемые результаты [87].

Большое диагностическое и прогностическое значение вместе со сведениями об адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов имеют различные параметры ретракции кровяного сгустка, характеризующие контрактильную способность тромбоцитов. Существующие в настоящее время методики исследования ретракции кровяного сгустка довольно многочисленны и классифицируются как прямые и непрямые [115].

Наиболее информативным методом оценки ретракции признается тромбодинамотахография (Якунин Г.А.). Метод основан на коагулогическом анализе венозной крови с применением физико-математического метода расшифровки тромбоэластограммы. Эта методика позволяет путем довольно сложных математических расчетов вычислить показатели, характеризующие силу и продолжительность ретракции кровяного сгустка [115].

Однако многие гемостазиологи указывают на недостаточную достоверность получаемых результатов, объясняя это тем, что, помимо ретрактильных сил, присутствует множество других физических факторов, в той или иной степени влияющих на исследуемый процесс. К подобным факторам относятся процессы спонтанного лизиса сгустка, происходящие параллельно с ретракцией, наличие вазелинового масла, покрывающего исследуемую пробу во избежание ее высыхания [21, 73].

Методы оценки ретракции, основанные на измерении объема сыворотки, выделившейся при сокращении сгустка, как правило, субъективны и не позволяют получить такую важную характеристику, как плотность сгустка [10,45].

Обобщая данные изученной литературы по вопросу лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза, можно отметить, что до настоящего времени не создано универсальной методики, позволяющей получать достаточно объективные и достоверные показатели, на основании которых возможна комплексная оценка адгезивно-агрегационной и контрактильной функции тромбоцитов.

1.2.2. Проблемы диагностики нарушений плазменного компонента гемостаза

В руководствах по гемостазиологии выделяются следующие основные группы методов, применяемых для исследования коагуляционного компонента системы гемостаза [9, 45, 132]:

■ методы, направленные на выявление дефицита и функциональной неполноценности отдельных факторов свертывания крови и фибринолиза;

■ методы исследования основных физиологических антикоагулянтов;

■ тесты, выявляющие внутрисосудистую активацию системы гемостаза по молекулярным маркерам этой активации.

В методическом плане все исследования коагуляционного гемостаза также группируются.

Собственно коагуляционные тесты позволяют произвести хронометрическую (по времени свертывания) или структурно-хронометрическую (по времени коагуляции и механическим свойствам сгустка) оценку процесса свертывания, его отдельных этапов, активности прокоагулянтов и ингибиторов свертывания. Для выполнения этой группы тестов широко применяют как визуальные пробирочные методы, так и методики с использованием приборов-анализаторов с графической записью получаемых результатов исследуемого процесса (тромбоэластография, электрокоагулография, гемовискозиметрия) [42, 49, 81, 116].

Группа функциональных тестов состоит из лабораторных способов оценки активности отдельных факторов свертывания крови, фибринолиза, калликреин-кининовой системы. Эти качественные тесты основаны на различной скорости расщепления исследуемым ферментом хромогенных пептидов, освобождающих красящий агент [10, 62]. Об активности исследуемых факторов судят по изменению степени окраски пробы, которая регистрируется спектрофотометрически. Результаты хромогенных тестов позволяют определить состояние как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного компонента системы

гемостаза. К недостаткам этой группы методов, по мнению ряда авторов, относятся высокая стоимость используемых реагентов, не всегда строгая их специфичность, а в ряде случаев несовпадение результатов с показателями коагуляционных проб [44, 45].

Группа специфических тестов, основанных на использовании реактивов из змеиных ядов, позволяет оценить отдельные параметры свертывающей системы, дифференцировать дефицит некоторых факторов свертывания, определить количественно их активность в исследуемой плазме [9, 10]. В некоторых работах сообщается, что пробы со змеиными ядами ускоряют и делают более оперативной диагностику ряда коагулопатий. Вместе с тем указывается, что применяемые для этой цели змеиные токсины малодоступны и дороги [9].

Группа иммунохимических и радиоиммунохимических методик позволяет производить количественную оценку содержащихся в плазме тромбоцитарных компонентов (тромбоглобулинов, митогенного фактора и др.), плазменных факторов свертывания и фибринолиза, а также компонентов калликреин-кининовой системы. Важнейшим преимуществом иммунохимических тестов является возможность дифференциальной диагностики пареза синтеза отдельных компонентов системы гемостаза и диспротеинемических форм этой патологии. Кроме того, ряд компонентов системы гемостаза определяется только иммунологически, так как до настоящего времени не разработаны методы их исследования [45].

Наиболее важным общим (ориентировочным) коагуляционным тестом является определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови по методике Ли - Уайта. Этот тест указывает на наиболее глубокие сдвиги в системе коагуляции.

По мнению многих авторов, для наиболее достоверной оценки механизмов и этапов свертывания должен быть выполнен минимум исследований, который включает определение протромбинового времени, АЧТВ, количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, тромбинового времени, времени свертывания цельной крови, уровня растворимого фибрина в плазме крови [20,

42, 44, 61, 166]. С помощью этих тестов можно получить ориентировочное представление о состоянии всего гемокоагуляционного каскада и провести первичную дифференциацию нарушений внутреннего и внешнего механизмов его активации [45, 61].

Уточнение механизмов нарушения свертывания крови производится с помощью специальных дифференцирующих тестов, которые основаны на принципе коррекции исследуемой пробы добавлением субстратов плазмы с заведомо известным дефицитом тех или иных факторов свертывания [45, 61]. Количественное определение факторов свертывания осуществляется при выполнении функциональных тестов с использованием хромогенных субстратов или иммунологически [72].

Для наиболее полного представления о состоянии системы гемокоагуляции рекомендуется выполнить так называемую полную коагулограмму, состоящую из большого количества лабораторных тестов, которые позволяют дать хронометрическую оценку отдельных фаз свертывания крови, определить антикоагулянтную активность, важнейшие показатели фибринолиза, ретракции сгустка, продуктов деградации фибрина и фибриногена, ключевых факторов протромбинового комплекса, фибриназы, гематокрита и гемостатических свойств сгустка [61]. Подобные исследования выполнимы лишь в гемостазиологических и коагулогических центрах. При этом качество и достоверность показателей коагулограммы зависят от многочисленных субъективных и объективных условий: тщательности подготовки лабораторной посуды, правильности забора крови, соблюдения оптимальной температуры, режима центрифугирования, быстроты и логической последовательности в выполнении исследования, квалификации персонала лабораторной службы [20, 56, 61]. В различных руководствах по лабораторному делу указывается на недостаточную информативность, достоверность, воспроизводимость и оперативность большинства современных биохимических методик исследования системы гемостаза и подчеркивается необходимость их дальнейшего совершенствования [42, 45, 50, 56].

Одним из приоритетных направлений развития гемостазиологии в настоящее время является создание новых инструментальных коагулогических методик, применение которых позволило бы производить комплексную оценку взаимодействия основных компонентов системы гемостаза, существенно повысить информативность и точность коагулогических исследований, сделать их более надежными и высокоавтоматизированными.

1.2.3. Общие трудности при изучении системы гемостаза

Акушеры и гинекологи, подчеркивая отсутствие четких и простых критериев диагностики гемостазиопатий, предлагают еще более широкую лабораторную программу, включающую определение 27 биохимических показателей коагулограммы, агрегатографию по Борну и тромбоэластографию цельной крови [40, 91]. Понятно, что выполнить столь сложную и трудоемкую программу возможно лишь в гемостазиологическом центре. Проведение подобного углубленного исследования в клинических условиях, особенно в ургентных ситуациях, вызывает определенные трудности, а зачастую просто невозможно. Детальный анализ литературы показывает, что мнения относительно клинической значимости одной и той же коагулогической методики, как правило, полярны [21, 63, 89, 162]. В ряде работ констатируется отсутствие корреляционной связи между результатами биохимических тестов и инструментальных методов исследования системы гемостаза [88, 164]. Кроме того, лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из наименее стандартизованных. Например, в России вариации результатов определений на аналитическом этапе в различных лабораториях достигают 50-80 % [50, 63]. Обычная практика распознавания нарушений гемостаза в отечественных лабораториях неоднородна и может варьировать в разных клиниках от бесполезного выполнения 1-2 тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из

которых по информативности в значительной мере дублирует друг друга [61, 64, 72].

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что эффективность гемостазиологического обследования больных в настоящее время остается довольно низкой. Это связано с трудностью интерпретации результатов многочисленных коагулогических тестов и методик, относительно невысокой их достоверностью и воспроизводимостью. В связи с этим нет никаких сомнений в необходимости создания новых, более совершенных методов ранней диагностики тромбогеморрагических расстройств и надежного контроля проводимой терапии гемокоагуляционных нарушений.

В литературе имеется несколько сообщений относительно эффектов, которые возникают при работе механических анализаторов и приводят к глубокому изменению физико-химических и биологических свойств исследуемых жидкостных систем.

К наиболее значимым эффектам механических анализаторов относят механическое воздействие внешних усилий, которое приводит к возникновению механических напряжений, что влечет за собой изменение гидродинамических режимов движения жидкости. К числу механических результирующих эффектов относятся упругие деформации и вязкие напряжения, изменения вязкости и коэффициента диффузии [13, 87].

Возникающие за счет рассеяния энергии в результате вязкого трения тепловые эффекты приводят к изменению кинетики экзо- и эндотермических физико-химических процессов в исследуемой жидкости [88, 97]. При изучении такого сложного процесса, как гемокоагуляция, все эти физические эффекты способствуют изменению агрегатного состояния пробы, разрушают форменные элементы крови и образующийся при свертывании фибрин, изменяют скорость биохимических реакций, что приводит к существенному искажению результатов и соответственно не отражает истинную картину свертывания крови и фибринолиза.

Характерно, что наиболее сильно влияющие на получаемые результаты тепловые, оптические, электрические и механические эффекты возникают при тех физических воздействиях, которые приводят к течению или перераспределению компонентов (неньютоновских) жидкостей. Изменение режима перемешивания относится к наиболее существенным факторам, вызывающим биохимические, иммунохимические и физико-химические эффекты и влияющим на скорость и интенсивность химических реакций [13, 29, 61]. Вследствие этих важных причин возможности механических анализаторов, лежащих в основе тромбоэластографов, для исследования системы гемостаза ограничены.

Применяемые для оценки агрегационной активности тромбоцитов фильтрационные методы предполагают воздействие гидростатического и фильтрационного давления на исследуемый субстрат, что приводит к разрушению биомакромолекул, клеток и их агрегатов [87].

При использовании различных оптических анализаторов, которые лежат в основе агрегатографии и турбодиметрии, возникают физико-химические и биологические эффекты, связанные с воздействием света, что приводит к фотоадсорбции, фотодинамическому и тепловому эффектам и, как следствие, вызывает изменение агрегатного состояния, повреждение органических веществ, биомакромолекул, клеток крови [151].

1.3. Современные тенденции в разработке новых методов исследования

нарушений системы гемостаза 1.3.1. Инструментальные методы изучения гемостаза

Наиболее распространенным в клинической практике инструментальным методом исследования системы гемостаза, несомненно, является тромбоэластография (ТЭГ). Прибор тромбоэластограф представляет собой модифицированный ротационный вискозиметр, измерительная ячейка которого состоит из двух соосно расположенных цилиндров. Наружный цилиндр, в

который помещают исследуемую пробу, совершает вращательные колебания с заданной частотой и амплитудой. По рекомендованной методике каждый цикл колебаний состоит из равномерного поворота на малый угол, равный 1,3 рад, в течение 3,5 с, покоя в течение 1 с и равномерного обратного поворота в течение 3,5 с. Внутренний цилиндр помещен на упругом подвесе, угол закрутки которого регистрируется в фазе покоя наружного цилиндра. В процессе свертывания крови, помещенной в зазор между цилиндрами, амплитуда колебаний внутреннего цилиндра изменяется в соответствии с изменением вязкости при гемокоагуляции. Графическое изображение колебаний внутреннего цилиндра называется тромбоэластограммой [13, 42, 73].

Клиническая значимость ТЭГ, по мнению разных авторов, далеко не однозначна. Некоторые специалисты, отмечая очень низкий уровень развития инструментальных коагулогических методик, используя которые можно получать объективные комплексные сведения о состоянии компонентов системы гемостаза, признают метод ТЭГ наиболее удачным [20]. Данное утверждение основывается на возможности применения результатов тромбоэластографии для получения более или менее целостного представления о коагуляционном компоненте гемостаза и фибринолиза, пригодности тромбоэластографических результатов для автоматизированной обработки и математического анализа [42]. Эти важные качества тромбоэластографии, наряду с относительной простотой данной методики, обеспечили ей широкое распространение в клинической практике. Проведено множество исследований относительно информативности показателей тромбоэластограммы [21, 24, 28, 35, 42]. Наиболее информативными показателями ТЭГ большинством авторов признаются:

г - время реакции, которое отражает скорость образования протромбиназы и тромбина, а также превращения фибриногена в фибрин;

МА - максимальная амплитуда, измеряющаяся по поперечной оси в месте наибольшего расхождения ветвей ТЭГ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. Этот индекс косвенно оценивает

максимальную плотность сгустка, концентрацию фибриногена, ретрактильные свойства;

ТМА - время достижения максимальной амплитуды, характеризующее скорость образования (формирования) полноценного сгустка;

СФА - суммарная фибринолитическая активность, которая характеризует спонтанный суммарный фибринолиз [21, 42, 73].

На основании вышеназванных показателей можно судить о структурной или хронометрической гипер- или гипокоагуляции, а также гипо- или гиперфибринолизе [21, 45]. Вместе с тем подчеркивается, что ряд эмпирически выбранных параметров ТЭГ - К (константа тромбина), Ь (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка) - существенного диагностического и прогностического значения не имеют [21].

Многие клиницисты подчеркивают, что методика ТЭГ, обладая рядом несомненных преимуществ перед традиционными биохимическими методами исследования системы гемостаза, все же является недостаточно информативной, с низко воспроизводимыми результатами, что существенно снижает ее клиническое значение [44, 87].

В различных исследованиях, посвященных методу тромбоэластографии, сообщается, что воспроизводимость и достоверность получаемых тромбоэластограмм, их временные и амплитудные параметры во многом зависят от соотношения размеров частей измерительной ячейки, объема и способа обработки исследуемой пробы [13]. Большое влияние на получаемые результаты оказывает характер поверхностей измерительной ячейки, которые в процессе исследования соприкасаются с пробой жидкости и оказывают на нее интенсивное механическое воздействие. Кроме того, при изучении гемокоагуляции на тромбоэластографе происходит постоянное движение исследуемой пробы в измерительной ячейке. При этом возникают сопряженные физико-химические процессы, непосредственно влияющие на процесс свертывания и искажающие получаемые результаты [145]. Проведенные исследования позволяют утверждать, что напряжения сдвига, возникающие

вследствие движения крови в измерительной ячейке тромбоэластографа, активно воздействуют на форменные элементы крови, вызывая их деструкцию. Это в свою очередь способствует выходу в экстрацеллюлярное пространство веществ, инициирующих процесс свертывания и непосредственно в нем участвующих [181]. Кроме того, движение крови замедляет формирование фибриновой сети, разрушая образующиеся длинные нити фибрина. Таким образом, метод ТЭГ недостаточно точен, малоинформативен и имеет прикладное клиническое значение [87].

Также достаточно распространена низкочастотная пьезотромбоэластография при помощи аппарата АРП-01 «Меднорд». Прибор гемовискозиметр состоит из низкочастотного вибрационного датчика вязкости, термостатируемой измерительной ячейки с микроподъемником (микролифтом) и регистрирующего устройства. Основной элемент прибора - это низкочастотный вибрационный датчик вязкости, который представляет собой камертон, у основания ножек которого упруго закреплены возбуждающий и приемный пьезоэлектрические преобразователи. На вершине одной из ножек камертона упруго фиксирован зонд (пробное тело) датчика, выполненный в виде стержня сечением 0,7 мм из нержавеющей стали [23,93].

Измерительная ячейка гемовискозиметра состоит из цилиндрической кюветы объемом 2 мл, выполненной из нержавеющей стали или фторопласта. Проба крови помещается непосредственно в кювету и приводится в рабочее соприкосновение с зондом (пробным телом) при помощи микролифта. Возбуждающий пьезоэлектрический преобразователь вызывает плоские сдвиговые колебания зонда с заданной амплитудой. Механическая энергия затухания колебаний зонда, зависящая от изменяющихся реологических характеристик исследуемой среды, трансформируется приемным пьезоэлектрическим преобразователем в электрический потенциал и регистрируется анализатором. При этом измерение вязкостных характеристик пробы происходит непрерывно. По результатам измерений строится графическое изображение исследуемого процесса в двухкоординатной системе. Данный метод

достаточно широко изучен [80, 101, 102, 112, 114, 116]. Большинством авторов признаются наиболее информативными следующие показатели:

г - время реакции, характеризует I и II фазы процесса свертывания крови, отражает протромбиновую активность крови и время начала образования сгустка, позволяет судить о состоянии прокоагулянтного компонента системы гемостаза;

Аг - максимальное снижение вязкости за период реакции, характеризует спонтанную агрегационную активность тромбоцитов;

к - характеризует время образования сгустка, зависит от концентрации образующегося тромбина и количества фибриногена, позволяет делать выводы относительно интенсивности процессов образования протромбиназы и тромбина, функциональной полноценности ключевых факторов протромбинового комплекса и антитромбинового потенциала крови;

АМ - фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка). Показатель АМ определяется как наивысшая точка графика по оси ординат и характеризует структурные реологические свойства образовавшегося сгустка (вязкость, плотность, пластичность); отражает функциональную полноценность его составных частей;

Т - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка, определяется как время, прошедшее от поступления первой порции крови в кювету прибора до наступления АМ. За этот период завершается формирование полноценного кровяного сгустка, начинаются процессы ретракции и спонтанного лизиса;

F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, характеризует полноценность ретракции и интенсивность фибринолиза.

На основании вышеназванных показателей можно судить о структурной или хронометрической гипер- или гипокоагуляции, а также гипо- или гиперфибринолизе [26, 54, 89, 95, 108, 117].

Большинство авторов подчеркивает, высокую эффективность данного способа. С помощью аппарата АРП-01 «Меднорд» можно достаточно быстро и

комплексно определить характер дисфункции системы гемостаза. Этот способ может использоваться для экспресс-диагностики и мониторирования состояния её компонентов. Тем не менее, обладая рядом несомненных преимуществ перед тромбоэластографией и традиционными биохимическими методами исследования системы гемостаза, все же низкочастотная пьезотромбоэластография является недостаточно информативной, с невысокой воспроизводимостью результатов, что снижает ее клиническое значение. Воспроизводимость и достоверность получаемых гемовискограмм, их временные и амплитудные параметры во многом зависят от точности производства камертона [54, 104, 111]. На основании изучения литературы по лабораторной диагностике нарушений системы гемостаза было установлено, что вискозиметрические методы исследования цельной крови, несмотря на некоторые методические преимущества, имеют ряд существенных недостатков.

Главным недостатком тромбоэластографии, искажающим получаемые результаты, считается механическое воздействие на исследуемую пробу крови частей измерительной ячейки вискозиметра [13, 117]. Также сказывается на точности получаемых тромбоэластографических результатов необходимость нанесения вазелинового масла на исследуемую пробу [13].

Низкочастотная пьезотромбоэластография (гемовискозиметрия) при помощи аппарата АРП-01 «Меднорд», хотя и лишена части недостатков тробоэластографии, тем не менее, из-за сложной конструкции измерительной ячейки здесь имеет место невысокая воспроизводимость показателей одинаковыми устройствами, что снижает эффективность метода в клинической практике. Также недостатком является относительно высокая стоимость аппарата.

Таким образом, методики гемовискозиметрии, обладая явными преимуществами перед остальными способами исследования системы гемостаза, имеют ряд конструктивных недостатков, которые существенно влияют на изучаемый процесс, искажая получаемые результаты [13, 21, 116].

1.3.2. Требования, предъявляемые к инструментальным методам исследования системы гемостаза

Одним из приоритетных направлений развития гемостазиологии на конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии в клинической практике» утверждалось создание новых инструментальных коагулогических методик, применение которых позволило бы производить комплексную оценку состояния и взаимодействия всех компонентов системы гемостаза, существенно повысить точность и информативность коагулогических исследований, сделать их более надежными и высокоавтоматизированными [1, 75].

Во многих работах, посвященных лабораторной диагностике нарушений системы гемостаза, подчеркивается, что существующие инструментальные методы оценки гемокоагуляции обладают рядом важных преимуществ перед биохимическими коагуляционными тестами [42, 73, 87, 104, 111, 114, 116]. Прежде всего указывается, что применение инструментальных коагулогических методик позволяет получать объективные и достаточно воспроизводимые результаты, которые довольно легко подвергнуть аналитической и математической обработке [26, 53, 117]. Кроме того, на основании подобных результатов возможна комплексная оценка всех основных этапов гемокоагуляции в их функциональной взаимосвязи [7, 82, 88, 103, 113]. Однако существует практически единодушное мнение, что применяемые в настоящее время инструментальные методы исследования системы гемостаза далеки от совершенства вследствие различных конструктивных недостатков, присущих используемым коагулогическим приборам [27, 62, 103]. Наиболее значимыми требованиями, которые предъявляются к данным методам, по мнению подавляющего большинства ученых-гемостазиологов, считаются [40, 87, 130, 157]:

1) возможность выявления тонких патологических сдвигов во всех компонентах системы гемокоагуляции;

2) высокая достоверность и воспроизводимость получаемых результатов;

3) надежность и оперативность диагностических и контрольных коагулогических исследований;

4) пригодность результатов для систематизации, стандартизации и автоматизированной обработки;

5) простота и относительная дешевизна исследовательской аппаратуры, способствующие широкому распространению инструментальных методов в клинической практике.

Создание инструментальной методики, удовлетворяющей этим требованиям, позволит решить ряд сложных задач по своевременной диагностике и успешному, целенаправленному лечению большинства гемостазиопатий.

1.3.3. Типы коагулогических приборов

Несомненно, что в процессе свертывания кровь меняет свое физическое состояние, превращаясь из вязко-пластической (неньютоновской) в вязко-упругую (максвелловскую) жидкость, происходит изменение ее физических характеристик: вязкости, плотности, эластичности. Необходимо отметить, что кинетика указанных физических величин (вязкости, плотности, эластичности) адекватно отражает сложные сопряженные физико-химические и биологические процессы, лежащие в основе гемокоагуляции [13, 23, 42, 73]. Принцип работы большинства современных лабораторных анализаторов, применяемых для оценки процесса гемокоагуляции, основан на измерении и графической регистрации разнообразных физических параметров, достоверно характеризующих исследуемый процесс [25, 65, 81, 87, 99, 109, 110]. В зависимости от регистрируемого физического эффекта и вида используемого анализатора коагулогические приборы принадлежат к разным лабораторным классам.

1. Механические анализаторы, к которым относятся:

■ тромбоэластографы, гемовискозиметры, принцип действия которых основан на регистрации изменения эластичности пробы в результате физико-химического процесса как функции состава исследуемой жидкости [13, 23, 73];

■ капиллярные вискозиметры, регистрирующие изменение времени истечения определенного объема исследуемой жидкости или перепада давления на капилляре при постоянном расходе исследуемой жидкости через капилляр [39, 87];

■ фильтрационные вискозиметры, принцип действия которых основан на эффекте изменения количественного соотношения между фазами гетерогенного раствора после пропускания его через пористую среду [88].

2. Оптические анализаторы, к которым относятся:

■ агрегографы и агрегометры с колориметрическим анализатором, использующим эффект ослабления светового потока в видимой области спектра, прошедшего через исследуемую жидкость, в результате поглощения его (светового потока) средой как функции состава и структуры исследуемой жидкости [10];

■ турбодиметрический метод, основанный на эффекте ослабления светового потока, прошедшего через исследуемую жидкость, в результате рассеяния его частицами дисперсной фазы [99, 118].

3. Электрохимические анализаторы, к которым относятся кондуктометры и электрокоагулографы, использующие эффект изменения электропроводности исследуемой жидкости как функции состава и структуры среды [29, 34, 48].

Исследователи проблем лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза подчеркивают, что существующие инструментальные методы оценки гемокоагуляции обладают рядом важных преимуществ перед биохимическими коагуляционными тестами [23, 29]. Указывается, что применение инструментальных коагулогических методик позволяет получить объективные и достаточно воспроизводимые результаты, которые можно довольно легко подвергнуть аналитической и математической обработке. Также на основании этих результатов возможна комплексная оценка всех этапов гемокоагуляции в их

функциональном взаимодействии [19, 29, 83]. Но существует почти единодушное мнение, что применяемые в настоящее время инструментальные методы исследования системы гемостаза далеки от совершенства вследствие многих конструктивных недостатков [98, 101, 167].

Разнообразны и довольно интенсивны физические воздействия на кровь, вызываемые различными электрическими полями: изменение скорости биохимических реакций, диссоциация молекул в электрических полях, коагуляция коллоидов [2], что создает предпосылки для разработки методов исследования гемостаза на основе изучения электрических свойств крови.

1.4. Теоретические принципы создания гемостазиологических анализаторов на основе изучения электрических свойств крови

Измерение электропроводности биологических систем используется как для характеристики физических свойств живого вещества, так и для изучения изменений, связанных с их функциональным состоянием. Это основано на том, что электропроводность биологического объекта в данных условиях величина постоянная. Метод измерения электропроводности, несмотря на все трудности, позволяет работать с живым организмом, не нарушая его целостности, и может быть применен ко всем живым клеткам и тканям [3, 16, 33, 79]. Измерение удельного сопротивления различных растительных и животных клеток и тканей показало, что живые клетки должны быть отнесены к группе полупроводников. Измерение абсолютной величины сопротивления живых объектов является очень сложной задачей. Биологические объекты неоднородны. На поверхности отдельных клеток всегда есть проводящий слой жидкости, который нельзя удалить; в результате этого имеют место трудно учитываемые утечки тока. При работе с тканями значительная часть постоянного тока проходит по межклеточной жидкости, электропроводность которой относительно высока [14, 33, 51]. Кроме того, сечение межклеточных промежутков является непостоянной величиной, оно изменяется, например, в зависимости от набухания клеток.

О высоком внутриклеточном сопротивлении говорят результаты, полученные при его измерении путем введения в клетки микроэлектродов. Определение удельного сопротивления эритроцитов показало, что для постоянного тока оно измеряется величинами, свойственными диэлектрикам [33, 51, 180].

При пропускании постоянного тока через живые клетки и ткани было установлено, что сила тока не остается постоянной, а сразу же после наложения потенциала начинает непрерывно падать и устанавливается на уровне, который во много раз ниже, чем исходный [79]. Это объясняется тем, что при прохождении постоянного тока через биологическую систему в ней возникает нарастающая до некоторого предела электродвижущая сила противоположного направления. Наблюдаемое явление аналогично тому, что происходит в растворах электролитов. Тем не менее, количество электричества, которое накапливается в живых системах, не может быть обусловлено только значительной по величине статической емкостью [16, 33, 43, 55, 97]. Очевидно, к статической емкости прибавляется относительно большая поляризационная емкость. Это подтверждается тем, что емкость клеток и тканей не является постоянной, а зависит от напряжения и времени протекания тока. Поляризационная емкость различных биологических объектов, измеренная при постоянном токе, достигает больших величин. Важно отметить, что высокая поляризационная емкость - это характерное свойство живых неповрежденных клеток [16, 79, 86].

В отношении поляризации живых клеток и тканей было высказано предположение, что поляризационная емкость создается свободными ионами и сосредоточена на поверхности клеток. Однако привести достаточно убедительные экспериментальные данные, подтверждающие это предположение, нельзя. Более того, в настоящее время есть все основания считать, что поляризация возникает во всем клеточном объеме. Определение сопротивления биологических объектов при постоянном токе сильно затруднено из-за наличия поляризации. Кроме того, при прохождении постоянного тока через живые

клетки часто наблюдается дезинтеграция протоплазмы, что приводит к повреждению клеток и резкому повышению их электропроводности [55, 107].

Как известно, во избежание эффекта поляризации при определении сопротивления растворов электролитов Кольрауш (КоЫгашсЬ) предложил использовать переменный ток. При этом установлено следующее [16]:

1) сопротивление биологического объекта переменному току ниже, чем постоянному току;

2) сопротивление не зависит от величины тока, если эта величина не превышает физиологическую норму;

3) на данной частоте сопротивление биологического объекта постоянно, если не изменяется его физиологическое состояние.

Известно, что при пропускании переменного тока через растворы электролитов их электропроводность оказывается одинаковой независимо от частоты. При работе с биологическим объектом, а именно с кровью, Гебер обнаружил, что электропроводность на высоких частотах гораздо выше, чем на низких частотах. Это подтвердилось последующими работами, показавшими, что электропроводность биологических объектов с увеличением частоты возрастает до некоторой максимальной величины [3, 16, 33, 86]. Объясняя закономерности, наблюдаемые при прохождении электрического тока через биологические объекты, исследователи исходят из того, что сопротивление живых клеток является суммарным и определяется прохождением тока через омическое сопротивление и через емкость. Высокое сопротивление клеток и тканей постоянному току объясняется их высоким емкостным сопротивлением.

Для интерпретации результатов, полученных на переменном токе, необходимо учитывать как омическое сопротивление, так и емкостное. Известно, что омическое сопротивление почти не зависит от частоты тока, а емкостное значительно уменьшается по мере увеличения частоты. Это приводит к росту проводимости всей емкостно-омической системы [79, 107]. Исходя из сказанного, можно считать, что хорошо изученное явление дисперсии электропроводности клеток и тканей есть результат уменьшения емкостного

сопротивления с увеличением частоты. При высоких частотах увеличение

проводимости клеток и тканей становится незначительным и постоянным,

6 8

а при частоте порядка 10-10 Гц имеет место максимальная проводимость. Очевидно, емкостное сопротивление при этом практически отсутствует. Обычно принимают, что сопротивление току этой частоты определяется истинной концентрацией свободных электролитов в клетках. Присутствие в биологических системах емкостных элементов подтверждается также наличием сдвига фаз. Для биологических систем характерна большая величина угла сдвига фаз. Это доказывает, что доля емкостного сопротивления в биологических объектах велика [2, 51, 86].

Многие исследователи связывают механизм поляризационных явлений с наличием на поверхности клеток полупроницаемой мембраны. В основе мембранной теории лежит представление о том, что большая часть электролитов в протоплазме находится в свободном состоянии. Согласно этой теории клеточная мембрана в норме является непроницаемой для ряда ионов, например для ионов натрия, а ионы калия пропускает из клетки. По мере накопления фактических данных стали появляться возражения против этой концепции. Так, например, при исследовании электрических параметров гемолизированных эритроцитов было обнаружено, что их поляризационные свойства долгое время не изменяются. Объяснить данный факт тем, что остается неповрежденной клеточная мембрана, очевидно, нельзя, так как при этом наблюдается выход из клеток крупных молекул гемоглобина. Вероятно, есть основания утверждать, что наряду с поляризацией на поверхности клеток, поляризация возникает также во всем клеточном объеме. В пользу этого говорят, в частности, опыты Блинкса (L. Blinks), проведенные на крупных клетках водорослей. Опыты показали, что при измерении электропроводности внутриклеточными электродами получаются величины такого же порядка, как и при наложении электродов снаружи [16].

В соответствии с теорий поляризации диэлектриков Вагнера (К. Wagner) живая клетка может быть рассмотрена как гетерогенная система, состоящая из слоев с различной проводимостью. В этом случае поляризация может иметь

место во всем объеме клетки. Представление, согласно которому клетка рассматривается как слоистый диэлектрик, в принципе, не приводит к отказу от мембранной теории возникновения поляризации, а является ее дополнением [16, 33, 86]. Многочисленные факты указывают на то, что существенная часть ионов в клетке находится в связанном состоянии, в клетке присутствует диэлектрическая поляризация, вызванная смещением связанных зарядов. Поляризация может возникать в электрическом поле за счет смещения орбитальных электронов атомов. Молекула, в которой «центр тяжести» положительных зарядов не совпадает в пространстве с «центром тяжести» отрицательных зарядов, под влиянием электрического поля приобретает электрический момент и становится упругим диполем [15].

В электрическом поле происходит ориентация дипольных молекул преимущественно в направлении поля. Суммарный электрический момент всех диполей оказывается отличным от нуля, и создается так называемый ориентационный момент. Наведенные диполи возникают только при внесении биологического объекта в электрическое поле. Под влиянием последнего в неполярных молекулах объекта происходит смещение зарядов, их распределение становится несимметричным и появляются индуцированные диполи. Электрический момент, возникающий вследствие смещения зарядов, называется деформационным моментом и образуется за счет деформации электронных оболочек (электронный момент) и смещения атомных ядер (атомный момент). Общий электрический момент диэлектрика, или так называемая поляризация, складывается из ориентационного и деформационного моментов [43, 107].

Таким образом, имеющийся в настоящее время материал об кондуктометрических свойствах клеток и тканей создает теоретическую основу для разработки методов оценки поляризационных явлений в биологических системах, а также их дисфункции при различных патологических состояниях. Общеизвестно, что свертывание крови - это многоступенчатый ферментный процесс, в котором участвуют форменные элементы крови, белки - протеазы,

неферментные белковые ускорители процесса, и конечный субстратный белок -фибриноген, составляющие основную часть емкостного сопротивления. Все они в процессе гемостаза переходят в активное состояние, образуют между собой комплексные соединения и тем самым изменяют свои качества. Следовательно, можно предположить, что все изменения проводимости, возникающие в пробе крови, непосредственно связаны с процессом ее свертывания и могут быть использованы для оценки нарушений системы гемостаза.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика групп обследуемых лиц

Исследование гемостаза было выполнено у 38 условно здоровых добровольцев и 70 больных с тромбогеморрагическими расстройствами, которые находились на обследовании и лечении в отделениях хирургии и гастроэнтерологии Областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска. Изучение гемокоагуляционного статуса проводилось в 5 группах.

Группа первая состояла из 30 лиц мужского пола. В неё включались лица, находящиеся в состоянии здоровья на момент исследования и не страдавшие острыми воспалительными заболеваниями в течение 1 месяца до его проведения. Средний возраст составил 31,6±8,7 года. Отсутствие нарушений системы гемостаза подтверждалось контрольными клинико-лабораторными исследованиями. Представителям этой группы проводили исследования системы гемостаза с помощью электрокоагулографии, традиционных методов исследования гемостаза, агрегатографии (прибор АМЭ-бОО, Болгария), а также низкочастотной пьезотромбоэластографии (гемовискозиметрии) с использованием аппарта АРП-01 «Меднорд».

Группа вторая включала 25 больных (20 мужского пола, 5 женского пола), средний возраст которых составил 55,4±7,2 года. Критерием занесения пациентов в данную группу исследования являлось наличие морфологически верифицированного диагноза диссеминированной формы аденокарциномы желудка. В исследования не включались лица, получавшие специфическую противоопухолевую терапию в течение последних 6 месяцев, а также не имевшие отклонения в общем анализе крови. Изучение гемокоагуляционного статуса в этой группе производилось в первые часы после поступления больных в профильные отделения стационара ОКБ г. Томска. Все пациенты до этого не получали дезагреганты, прямые или непрямые антикоагулянты, тромболитики, как минимум, за 3 суток до обследования. Лицам данной группы проводились исследования системы гемостаза с помощью электрокоагулографии и с

использованием коагулограммы, а также при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии с применением аппарата АРП-01 «Меднорд».

Группа третья состояла из 15 больных (8 мужского пола, 7 женского пола). Средний возраст составил 51,4±8,1 года. В эту группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена гепаринотерапия. В качестве лечебного средства использовался гепарин фирмы-изготовителя «Гедеон Рихтер». Исследования системы гемостаза с применением контактной кондуктометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 15 минут, 1, 2 и 3 часа после внутривенной инъекции 5000 Ед гепарина.

Группа четвертая состояла из 15 больных (9 мужского пола, 6 женского пола). Средний возраст составил 54,1±7,8 года. В эту группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена терапия надропарином кальция. Исследования системы гемостаза с применением контактной кондуктометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 2, 4, 8 и 12 часов после подкожной инъекции надропарина кальция (85 МЕ/кг).

Группа пятая состояла из 15 больных (10 мужского пола, 5 женского пола). Средний возраст составил 58,3±9,6 года. В данную группу входили больные с высоким риском тромбообразования, которым была назначена терапия эноксопарином натрия. Исследования системы гемостаза с помощью контактной кондуктометрии проводились до введения первой дозы, далее изучалась реакция системы гемостаза через 2, 4, 6 и 8 часов после подкожной инъекции эноксопарина натрия (1 мг/кг).

2.2. Методы исследования 2.2.1. Описание электрокоагулографа

Прибор электрокоагулограф состоит из двух электродов, термостатируемой измерительной ячейки, частотного генератора и регистрирующего устройства (рисунок 1).

Измерительная ячейка электрокоагулографа включает в себя цилиндрическую кювету объемом 2 мл, выполненную из фторопласта, и два электрода. Исследуемая проба крови помещается непосредственно в кювету и приводится в рабочее соприкосновение с датчиком при помощи автоматического подъемника (микролифта).

■ Кювета . Электроды -Термостат

Рисунок 1 - Принципиальная схема электрокоагулографа

Основной элемент прибора - электрический датчик проводимости, представляющий собой комплекс, состоящий из генератора переменного тока с частотой 200 Гц, модуля преобразования напряжения и двух электродов в виде квадратных пластин, расположенных параллельно и напротив друг друга. Размер электродов 7x7 мм, расстояние между ними 7 мм. Электроды выполнены из стали, покрытой золотом либо платиной.

Принцип работы электрокоагулографа. Частотный генератор подает на входные зажимы напряжение ивх=100 мВ с частотой 200 Гц. Напряжение электрического тока изменяется в зависимости от электрического сопротивления исследуемой пробы крови. На резисторе регистрируются изменения напряжения электрического тока, прошедшего через пробу крови. Измерения проводимости выполняются непрерывно в течение 30-90 мин в зависимости от задачи исследования либо изменений показателей в реальном времени. Полученные данные о проводимости пробы поступают в анализатор, где строится графическое изображение, на котором отражается зависимость изменения проводимости пробы крови от времени, прошедшего с начала исследования. Графическое изображение можно вывести на принтер либо передать результаты измерений на персональный компьютер для дальнейшего анализа.

2.2.2. Методика исследования системы гемостаза с использованием электрокоагулографии

Материалом исследования служила цельная нестабилизированная венозная кровь, которая забиралась из кубитальной вены иглами с широким просветом шприцем объемом 5 мл. Незамедлительно набранной кровью наполняли кювету электрокоагулографа, прогретую до 37 °С. Исследование гемокоагуляционного статуса в первой и второй группах производилось в утренние часы, натощак, до физической нагрузки, лечебных и диагностических процедур.

Процесс исследования агрегатного состояния крови на электрокоагулографе состоял из нескольких основных этапов. Подготовка прибора к работе включала разогрев термостата до 37 °С, забор крови у пациента. Кювета с исследуемой пробой устанавливалась в термостат прибора, затем кровь приводилась в рабочее соприкосновение с электродами. Для получения наиболее точных данных о хронометрических показателях процесса свертывания секундомером отмечалось время, прошедшее от поступления первых порций крови в кювету прибора до

начала регистрации кривой электрокоагулограммы. Запись электрокоагулограмм осуществлялась в непрерывном режиме и продолжалась до образования поперечно сшитого фибрина. По графическому изображению исследуемого процесса рассчитывались амплитудные и хронометрические константы, характеризующие состояние системы гемостаза. В последующем проводился корреляционный анализ параметров электрокоагулограммы с результатами контрольных гемостазиологических методик. При оценке полученных электрокоагулограмм в группе здоровых добровольцев наиболее информативными были признаны следующие параметры:

11 - тромбиновая активность. Время с момента взятия пробы до снижения амплитуды кривой на 5 отн. ед.;

К - интенсивность полимеризации. Показатель определяется как время, прошедшее от времени 11 до изменения амплитуды электрокоагулограммы на 50 отн. ед. (см. рис. 13);

Т - время тотального свертывания крови. Время, прошедшее с момента начала исследования до точки повторного увеличения скорости изменения амплитуды кривой электрокоагулограммы в сторону уменьшения после 11;

АН - степень агрегации. Максимальная амплитуда изменений кривой от начального показателя за время 11;

АТ - прокоагулянтный потенциал. Максимальное изменение амплитуды кривой от момента начала исследований до времени Т.

2.2.3. Исследование системы гемостаза с помощью низкочастотной пьезотромбоэластографии

Для исследования гемостаза использовался метод низкочастотной пьезотромбоэластографии с использованием портативного анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» (Россия) [23]. Данный анализатор реологических свойств крови разработан НПО «Меднорд» (Россия), апробирован и внедрен в клиническую практику кафедрой анестезиологии и

реаниматологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Прибор позволяет осуществлять контроль агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений. Указанные прибор и методика исследования запатентованы [94]. Аппарат разрешен к производству и применению в медицинской практике (протокол № 5 МЗ МП РФ от 25.06.96, зарегистрирован в госреестре изобретений 27.06.96, ТУ 9443-001-066-893-33-95).

Забор крови для исследований производился из кубитальной вены иглами с широким просветом, шприцем объемом 5 мл. Незамедлительно набранной кровью наполняли кювету гемовискозиметра, прогретую до 37 °С, учитывая время, прошедшее с момента пункции вены до начала измерения. Регистрацию процессов гемокоагуляции осуществляли в течение 90 мин. Регистрировались следующие показатели [23]:

■ Аг (отн. ед) - амплитуда периода реакции, показатель интенсивности агрегации (позволяет оценить спонтанную агрегационную активность тромбоцитов);

■ г (мин) - время реакции, прошедшее от начала забора крови до увеличения значения амплитуды на 10 отн. ед. от начального показателя (характеризует первую и вторую фазы процесса свертывания, отражает протромбиновую активность крови и время начальной стадии образования сгустка, позволяет судить о функциональном состоянии прокоагулянтного компонента системы гемостаза);

■ к (мин) - константа тромбина - временной показатель тромбиновой активности, используемый для определения времени, прошедшего от конца периода реакции до увеличения значений амплитуды на 100 отн. ед. от уровня максимального значения амплитуды за период реакции (позволяет оценить интенсивность процессов образования протромбиназы и тромбина,

функциональную полноценность ключевых факторов протромбинового комплекса и антитромбиновый потенциал крови);

■ МА (отн. ед.) - фибрин-тромбоцитарная константа крови, отражает функциональную полноценность образовавшегося фибринового сгустка, функциональную полноценность его составных частей (фибриноген, тромбоциты);

■ Т (мин) - время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка и начала его лизиса;

■ Б (%) - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, демонстрирует работу системы гемостаза на фоне ретракции сгустка, ее полноценность и интенсивность.

2.2.4. Исследование агрегационной способности тромбоцитов

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза в работе был использован метод исследования агрегационной активности тромбоцитов на анализаторе агрегации тромбоцитов АМ8-600 (Болгария). В основу работы агрегометра положен принцип непрерывного измерения изменений коэффициента светопропускания в перемешиваемой и термостатируемой суспензии клеток с выводом результатов измерений на компьютер.

Забор крови для исследования осуществлялся из кубитальной вены широкопросветной иглой, шприцем объемом 5 мл. Кровь стабилизировали 3,8 % цитратом натрия (в соотношении 1:9). Пробы крови центрифугировали в течение 15 мин при 1000 обогащенную тромбоцитами плазму помещали в пластмассовые пробирки. Оставшуюся клеточную взвесь вновь центрифугировали в течение 15 мин при 2000 Отсасывали верхний слой бестромбоцитной плазмы. Плазму, богатую тромбоцитами (ПБТ), использовали для исследования их функциональной активности, бестромбоцитную плазму -для калибровки шкалы оптической плотности прибора.

В качестве индуктора агрегации тромбоцитов был использован адреналин. При постановке адреналининдуцированной агрегации к 0,45 мл ПБТ добавляли 0,05 мл стандартизованного раствора адреналина. Затем анализировали полученный график агрегации. Регистрировали показатели: степень агрегации (%), время агрегации (с), скорость агрегации (%/мин) и количество тромбоцитов (г/л).

2.2.5. Изучение коагуляционного компонента гемостаза с помощью клоттинговых методов исследования

Для исследования коагуляционного компонента системы гемостаза применялись тесты, позволяющие определить хронометрические параметры внутренних и внешних механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса. Данные методы использовались при обследовании здоровых доноров, у больных результаты были получены из анализа клинических карт.

2.2.5.1. Определение времени свертывания нестабилизированной крови по Ли и Уайту

Принцип метода. Определяется скорость образования сгустка в венозной крови при 37 °С с внесением поправки на то, что перемешивание крови в пробирке искусственно ускоряет процесс коагуляции [10].

Процедура исследования. Две чистые и сухие пробирки устанавливали на водяной бане (37 °С). Производили пункцию вены широкой иглой, под которую подставляли первую пробирку. При появлении крови из иглы включали секундомер. Набирали в первую пробирку 1 мл крови и подставляли под иглу вторую пробирку, замечая по секундомеру время поступления в нее первой порции крови. Во вторую пробирку набирали то же количество крови, что и в первую. Обе пробирки немедленно устанавливали на водяную баню. После этого

через каждые 30 с наклоняли первую пробирку на 60-70° до того момента, пока в ней не произойдет свертывание и кровь при наклоне перестанет перемещаться в пробирке. При этом вторая пробирка оставалась неподвижной. После того как по секундомеру отмечали время свертывания крови в первой пробирке, начинали наклонять через каждые 30 с вторую пробирку и регистрировали время свертывания находящейся в ней крови. В момент полного свертывания выключали секундомер.

Результат выражали в минутах.

2.2.5.2. Определение активированного частичного тромбопластинового времени

Принцип метода. Определяется время рекальцификации бестромбоцитной плазмы в условиях стандартизованной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации свертывания крови [10].

Процедура исследования. Для приготовления каолин-кефалиновой смеси смешивали в пробирке 0,1 мл раствора кефалина с 3,0 мл рабочей суспензии каолина. Перед применением каолин-кефалиновую смесь встряхивали. К 0,1 мл исследуемой цитратной плазмы, взятой в пробирку, добавляли 0,1 мл каолин-кефалиновой смеси. Пробирку встряхивали и помещали в водяную баню при температуре 37 °С. Через 3 мин к смеси добавляли 0,1 мл рабочего раствора хлорида кальция и включали секундомер. Доставали пробирку из бани и отмечали время свертывания (образования фибрина) при периодическом покачивании пробирки.

Результат выражали в секундах.

2.2.5.3. Определение количества фибриногена в плазме весовым методом (P.A. Рутберг)

Принцип метода. Образовавшийся после свертывания плазмы фибрин быстро высушивают и по весу сгустка определяют содержание фибриногена в плазме [10].

Процедура исследования. В качестве материала исследования использовалась цитратная плазма. Приготавливали эмульсию тромбопластина: экстракт тканевого тромбопластина в 0,05 М трис-буфере, рН = 7,3 - 7,4, для чего навеску сухого тромбопластина (50 мг) помещали в фарфоровую ступку и тщательно растирали в 1,0 мл буфера. Постепенно объем смеси увеличивали добавлением буфера до 5,0 мл. Полученный экстракт центрифугировали при 1500 об/мин в течение 5 мин, надосадочную жидкость отделяли и использовали для анализа. Использовался тромбопластин фирмы «Ренам» (Россия) активностью 13 с (МИЧ = 1,5).

К 1,0 мл цитратной плазмы в пробирке последовательно добавляли 0,1 мл эмульсии тромбопластина и 0,1 мл 5 % раствора хлорида кальция. Смесь инкубировали на водяной бане (37 °С) 10 мин, после чего образовавшийся сгусток переносили на фильтровальную бумагу и высушивали путем сжатия и перемещения сгустка по фильтру. Высушивание продолжали до тех пор, пока на фильтре не переставали определяться следы влаги. Сгусток фибрина выдерживали на открытом воздухе при комнатной температуре (18-25 °С) в течение 15-20 мин и взвешивали на торсионных весах. При умножении массы фибрина на коэффициент, равный 0,2, рассчитывали содержание фибриногена в плазме.

Результат выражали в граммах на литр.

2.2.5.4. Определение протромбинового времени (по Квику)

Принцип метода. Определяется время свертывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определенной активности и чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II) [10].

Процедура исследования. Использовался тромбопластин фирмы «Ренам» (Россия) активностью 13 с (МИЧ = 1,5), проводился обязательный его контроль на смешанных образцах нормальной плазмы. Исследуемую цитратную плазму в объеме 0,1 мл прогревали в пробирке на водяной бане при 37 °С. Через 30 с добавляли 0,2 мл прогретой до 37 °С тромбопластин-кальциевой смеси, включали секундомер и определяли время свертывания. Точно так же определяли протромбиновое время в контрольной нормальной плазме.

Результат выражали в секундах.

2.2.5.5. Определение тромбинового времени

Принцип метода. Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови [10].

Процедура исследования. Помещали 0,2 мл исследуемой цитратной плазмы в пробирку и прогревали 1 мин при температуре 37 °С. Добавляли 0,2 мл рабочего раствора тромбина, имеющего температуру 18-25 °С, и включали секундомер. Отмечали время свертывания (образования фибрина) при периодическом покачивании пробирки.

Результат выражали в секундах.

2.2.5.6. Определение количества тромбоцитов в камере Горяева

Принцип метода. Производится подсчет тромбоцитов в камере Горяева с применением в качестве разводящей и гемолизирующей жидкости раствора оксалата аммония. При подсчете используют фазово-контрастную микроскопию [10].

Процедура исследования. Исследование проводили в стабилизированной цитратом венозной крови. Полученный при подсчете результат умножали на коэффициент 1,1 (учитывая разведение венозной крови раствором цитрата натрия 9:1). Разведение крови. В предварительно высушенную чистую силиконированную или пластиковую пробирку пипеткой отмеряли 1,98 мл 1 % оксалата аммония и осторожно вносили в нее 0,02 мл крови. В течение 1-2 мин содержимое пробирки тщательно перемешивали без вспенивания. Заполняли две камеры Горяева и на 10-15 мин помещали их для оседания тромбоцитов во влажную камеру (чашку Петри со смоченной фильтровальной бумагой или марлей). С помощью световой микроскопии в каждой камере подсчитывали тромбоциты в 25 больших квадратах. Расчитывали число тромбоцитов по формуле х=(а-250• 200• 106)/25 (х - определяемая концентрация тромбоцитов; а - среднее арифметическое количество тромбоцитов в 25 больших квадратах; 250 - объем одного большого квадрата; 200 - разведение крови; 25 - количество больших квадратов, выбранных для подсчета).

Результат выражали в 109/л.

2.3. Математический анализ результатов

Полученные количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа с привлечением программ EXCEL и Statistica-6 [18, 31, 78]. При планировании работы для определения необходимых объемов выборок и статистической мощности (чувствительность) исследования использовали модуль Power Analysis

программы 8га1л8йса-6. Для оценки полученных фактических данных были использованы методы статистического описания, а также методы проверки статистических гипотез [78]. На первом этапе оценивалась нормальность распределения количественных показателей в выборке с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Оценивались выборочные средние и ошибка среднего. Результаты представлялись как X (среднее значение) ± а (ошибка среднего). В том случае, когда закон распределения измеренных величин можно было считать нормальным, с помощью ^критерия Стьюдента проверяли статистическую гипотезу о равенстве средних значений. Для сравнения признаков, не соответствующих нормальному распределению, использовали непараметрический метод для независимых выборок - тест Манна-Уитни (Ц-тест). При проверке статистических гипотез вероятность принятия неверной гипотезы р не превосходила 0,05 (5 %). Для выявления корреляционных связей между полученными данными использовали коэффициент корреляции Спирмена. Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Сорокожердиев, Владислав Олегович

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология определения гемостатического потенциала цельной крови методом контактной кондуктометрии, позволяющая оценивать гепаринзависимую составляющую системы гемостаза в режиме реального времени.

2. Выявлены значения показателей контактной кондуктометрии АН (степень агрегации), 11 (тромбиновая активность), К (интенсивность полимеризации), АТ (прокоагулянтный потенциал), Т (время тотального свертывания крови), позволяющие оценить гепаринзависимые параметры гемокоагуляции.

3. При исследовании влияния внутривенного, болюсного введения гепарина натрия на функциональное состояние системы гемостаза установлено, что антикоагулянтный эффект, характеризующийся снижением агрегационной активности форменных элементов, тромбиновой активности, интенсивности полимеризации, прокоагулянтного потенциала и времени тотального свертывания крови, сохраняется вплоть до 2-го часа мониторинга. Угнетение агрегационной активности форменных элементов отмечено на протяжении 3 ч.

4. Изучено влияние нефракционированных производных гепарина на прокоагулянтный потенциал цельной крови, при этом выявлено различное время действия препаратов. В частности, обнаружено, что надропарин кальция при подкожном введении в дозе 86 МЕ/кг достигет максимального действия к 4-му часу мониторинга, утрачивая свои эффекты через 12 ч. Эноксопарин натрия при подкожном введении в дозе 1 мг/кг достигает максимального эффекта через 2 ч и прекращает свое действие через 8 ч.

5. Дискретность назначения гепарина натрия и его фракционированных производных требует обязательного контроля функционального состояния системы гемостаза с учетом исходного состояния гепаринзависимых процессов и динамики фармакологических эффектов лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод контактной кондуктометрии может быть использован в клинической практике для точной, интегративной оценки изменений системы гемостаза на любых этапах оказания медицинской помощи как в качестве лабораторного анализатора, так и непосредственно у постели больного, что позволит своевременно выявлять и корректировать нарушения в системе гемостаза и тем самым значительно снизить количество тромбогеморрагических осложнений и летальность.

2. Контактная кондуктометрия может быть применена для оперативного и надежного контроля за проведением антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными, что позволит снизить количество осложнений и уменьшить сроки госпитализации больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сорокожердиев, Владислав Олегович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автухова, Т.Е. Организационные принципы и алгоритмы проведения коагулогических тестов в клинике неотложных состояний / Т.Е. Автухова, Ю.В. Киселевский, Г.М. Костин // Клиническая лабораторная диагностика. -1997.-№7. -С. 50-51.

2. Адамчевский, И. Электрическая проводимость жидких диэлектриков / И. Адамчевский. - Л.: Энергия, 1972. - 295 с.

3. Аккерман, Ю. Биофизика: пер. с англ. / Ю. Аккерман. - М., 1964. -С. 222-227.

4. Александров, Г.В. Метрологические требования к приборам, автоматизирующим тесты коагулограммы / Г.В. Александров // Медицинская техника. - 1987. - № 1. - С. 22-25.

5. Андреенко, Г.В. Развитие исследований по физиологии и патологии системы фибринолиза / Г.В. Андреенко // Биологические науки. - 1985. - № 10. -С. 5-19.

6. Баешко, A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / A.A. Баешко. - М. : Триада-Х, 2000.- 136 с.

7. Балакшина, Н.Г. Функциональное состояние системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.Г. Балакшина, Ю.А. Овсянников // Тезисы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С. 18-19.

8. Балуда, В.П. Тромботические заболевания, их классификация и лабораторная диагностика / В.П. Балуда, И.И. Деянов // Гематология и трансфузиология. - 1989. - № 2. - С. 3-8.

9. Баркаган, З.С. Дальнейшее изучение гемокоагулирующих ядов змей отечественной фауны и возможности их применения в диагностической практике / З.С. Баркаган // Вопросы герпетологии: автореф. докл. 6-й всесоюзной герпетологической конференции. - JL, 1985. - С. 18-19.

10. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М.: Ньюдиамед, 2001. - 296 с.

11. Баркаган, З.С. Микротесты оценки гемостаза и их клиническое значение / З.С. Баркаган, A.B. Чупрова, JI.A. Дорошенко // Гематология и трансфузиология. - 1990. - № 1. - С. 21-23.

12. Баркаган, З.С. О целесообразности модификации современной схемы свертывания крови / З.С. Баркаган, Б.И. Кузник // Терапевтический архив. - 1990. -№ 7.-С. 81-86.

13. Белкин, И.М. Ротационные приборы. Измерение вязкости и физико-механических характеристик материалов / И.М. Белкин, Г.В. Виноградов, А.И. Леонов. - М.: Машиностроение, 1968. - 202 с.

14. Белкин, А.Д. О взаимодействии биосистем с электрическими полями низкой частоты (теоретический аспект) / А.Д. Белкин // Гигиена и санитария. -1996,-№4.-С. 27-31.

15. Белкин, А.Д. О роли вращающихся электрических полей в эндо- и экзоэкологических взаимосвязях / А.Д. Белкин // 3-й съезд физиологов Сибири и Дальнего Востока : тез. докл. - Новосибирск, 1997. - С. 17.

16. Биофизика / под ред. Б.Н. Тарусова, O.P. Колвс. - М.: Высшая школа, 1968.-468 с.

17. Богус, K.M. Антикоагулянтная и антипротеазная терапия больных с легочно-бронхо-плевральными осложнениями хирургического сепсиса / K.M. Богус // Казанский медицинский журнал. - 1997. - № 5. - С. 356-357.

18. Боровиков, В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. - СПб. : Питер, 2001. - 656 с.

19. Брегель, А.И. Корреляция показателей электрокоагулограммы с тестами коагулограммы / А.И. Брегель, JI.B. Забродина, В.Ю. Паршин // Лабораторное дело. - 1991. - № 4. - С. 27-29.

20. Бриллиантова, С.А. Значение срочных методов исследования системы гемостаза в акушерстве, гинекологии и перинатологии / С.А. Бриллиантова //Акушерство и гинекология. - 1986. - № 12. - С. 67-71.

21. Бурцев, Е.М. Информативность показателей расширенной коагулограммы и тромбоэластограммы в оценке состояния гемокоагуляции при лечении антикоагулянтами непрямого действия / Е.М. Бурцев, В.В. Шпрах, И.М. Михалевич // 2-я всесоюзная конференция «Поражение сосудистой стенки и гемостаз». - М., 1983. - С. 366-368.

22. Бокарев, И.Н. Венозные тромбозы и тромбоэмболия лёгочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): методические рекомендации / И.Н. Бокарев [и др.]. - М.: 2007. - 21 с.

23. Вибрационная пьезоэлектрическая гемокоагулография как способ оценки функционального состояния системы гемостаза / И.И. Тютрин [и др.] // Медицинская техника. - 1993. - № 5. - С. 27-28.

24. Влияние напряженного карбодиоксиперитонеума на функциональное состояние системы гемостаза больных с трубно-перитонеальным бесплодием / Г.Т. Каиров [и др.] // Проблемы репродукции. - 2007. - Т. 13, № 2. - С. 58-61.

25. Влияние объема интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза у онкологических больных при расширенных оперативных вмешательствах / В.Е. Шипаков [и др.] // Сб. ст. по материалам конф., посвящ. 25-летию ФПК и ППС СибГМУ. - Томск, 2004. -С. 300-304.

26. Влияние острой интраоперационной кровопотери на систему гемостаза у хирургических больных / С.М. Дадэко [и др.] // Материалы 10-го всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. -С. 486-487.

27. Влияние различных методов анестезии на систему гемостаза у проктологических больных / С.М. Дадэко [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 2. - С. 95-100.

28. Воздействие препаратов гидроксиэтилкрахмала на тромбоэластографию у больных мужского пола в предоперационном периоде / М. Фелферниг [и др.] // Вестник службы крови России. - 2004. - № 4. - С. 27-30.

29. Воробьев, В.Б. Новые приемы анализа состояния гемостаза с использованием приоритетных методов расшифровки электрокоагулограмм /

B.Б Воробьев // Актуальные вопросы кардиологии. - Ростов н/Д., 1996. -

C. 50-54.

30. Гаврилов, O.K. Задачи современной коагулогии / O.K. Гаврилов // Иммунология и трансфузиология. - 1989. - № 6. - С. 3-7.

31. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. -М. : Практика, 1998. - 459 с.

32. Голубцов, В.В. Патогенетические аспекты использования низкомолекулярного гепарина «клексан» в интенсивной терапии геморрагического шока / В.В. Голубцов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 2. - С. 70-76.

33. Губанов, Н.И. Медицинская биофизика / Н.И. Губанов, A.A. Утепберге. - М.: Медицина, 1978. - 336 с.

34. Диагностика и прогнозирование коагулопатических акушерских кровотечений / И.И. Куценко [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003,-№5.-С. 23-25.

35. Еременко, A.A. Лечебно-профилактическое применение далтепарина в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных /A.A. Еременко, Е.В. Ройтман // Хирург. - 2005. - № 3. - С. 24-26.

36. Заболотских, И.Б. Методология оценки эффективности и безопасности тромбопрофилактики / И.Б. Заболотских, C.B. Синьков, В.А. Клевко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 2. - С. 4-18.

37. Заболотских, И.Б. О выборе антитромботического средства / И.Б. Заболотских // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 4. -С. 11-23.

38. Заболотских, И.Б. Основы гемостазиологии: справ. / И.Б. Заболотских, C.B. Синьков. - Краснодар, 2002. - 200 с.

39. Захарченко, В.Н. Вискозиметр для исследования реологических » характеристик крови / В.Н. Захарченко, С.М. Ларионов, Е.С. Безгребельная //

Лабораторное дело. - 1982. - № 11. - С. 55-57.

40. Значение исследования системы гемостаза при беременности в профилактике акушерских кровотечений / Е.А. Репина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 3. - С. 18-22.

41. Зубаиров, Д.М. Общие рекомендации к лабораторной работе при изучении свертываемости крови / Д.М. Зубаиров // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 7. - С. 9-11.

42. Зырянов, Б.Н. Тромбоопасность в клинической онкологии, диагностика и коррекция / Б.Н. Зырянов, И.И. Тютрин. - Томск, 1987. - 220 с.

43. Иванов, В.В. Физика диэлектриков / В.В. Иванов. - Тверь, 2000. - 80 с.

44. Иванов, Е.П. Клинико-лабораторная диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и синдромов, им обусловленных / Е.П. Иванов, Н.С. Иванова // Лабораторное дело. - 1987. - С. 98-99 с.

45. Иванов, Е.П. Руководство по гемостазиологии / Е.П. Иванов. - Минск: Беларусь, 1991.-302 с.

46. Исследование функционального состояния компонентов системы гемостаза у онкологических больных на этапах оперативного лечения / М.Б. Цыренжапов [и др.] // Тез. докл. 9-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - Иркутск, 2004. - С. 354-355.

47. Клевко, В. А. Эффективность тромбопрофилактики после панкреатодуоденальной резекции / В.А. Клевко, C.B. Синьков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 2. - С. 93-100.

48. Коршунов, А.Г. Алгоритм диагностики функционального состояния системы гемостаза / А.Г. Коршунов, Г.В. Коршунов, Д.М. Пучинян // Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы : материалы науч.-практ. конф. - СПб., 1996. - С. 83-84.

49. Коршунов, А.Г. Система экспресс-диагностики нарушений гемостаза / А.Г. Коршунов, Г.В. Коршунов // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза. - Полтава, 1993. - С. 95.

50. Косырев, А.Б. Автоматизация лабораторных исследований системы гемостаза с использованием приборов отечественного производства / А.Б. Косырев // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 10. -С. 41-42.

51. Кузнецов, А.Н. Биофизика низкочастотных электромагнитных воздействий / А.Н. Кузнецов. - М.: МФТИ, 1994. - 212 с.

52. Кузник, Б.И. Физиология и патология системы крови: руководство для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов / Б.И. Кузник. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Вузовская книга, 2004. - 296 с.

53. Куковякин, A.A. Диагностика и коррекция функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в период

подготовки к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава / A.A. Куковякин, И.И. Тютрин, И.Б. Каблукова // Бшь, знеболюваня i штесивна терашя. - Киев, 2000. -№ 1. - С. 451-453.

54. Лобов, A.B. Мониторинг тромбогеморрагических расстройств у больных хронической почечной недостаточностью на этапах заместительной почечной терапии / A.B. Лобов, И.И. Тютрин, М.Н. Шписман // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». -Томск, 2008. - С. 58-60.

55. Лопанов, А.Н. Физическая химия / А.Н. Лопанов. - Белгород: Изд-во БелГТАСМ, 2001.- 134 с.

56. Лычев, В.В. Сравнительное изучение экспресс-методов определения продуктов трансформации фибриногена в диагностике внутрисосудистого свертывания крови / В.В. Лычев, А.П. Момот, Г.В. Черкашин // Терапевтический архив. - 1984. - № 6. - С. 106-109.

57. Маджуга, A.B. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза во время операционных коагулопатических кровотечений у онкологических больных / A.B. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 1. - С. 29-33.

58. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике / A.C. Шитикова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - № 2. - С. 23-24.

59. Моисеев, C.B. Роль надропарина (Фраксипарина) в профилактике и лечении тромбозов и эмболии /C.B. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. -2003. - № 3. - С. 69-74.

60. Момот, А.П. К методике индивидуального контроля за достаточностью антикоагулянтной профилактики и терапии/ А.П. Момот,

З.С. Баркаган // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 10. -С. 46-47.

61. Момот, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. - СПб.: ФормаТ, 2006. - 208 с.

62. Момот, А.П. Принципы, методы и средства лабораторной диагностики патологии гемостаза на современном этапе / А.П. Момот // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 2. - С. 52-70.

63. Момот, А.П. Проблемы обеспечения качества исследований системы гемостаза / А.П. Момот // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 9. -С. 31-32.

64. Момот, А.П. Современные проблемы обеспечения качества диагностики нарушений системы гемостаза / А.П. Момот // Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза: материалы конф. - Барнаул, 2001. - С. 29-38.

65. Мониторинг гемостаза при проведении заместительной почечной терапии у больных ХПН / И.И. Тютрин [и др.] // Сб. материалов сталлитного симпозиума 6-го всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. -С. 34.

66. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей / A.B. Маджуга [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 5. - С. 50-52.

67. Ноздрачев, Ю.И. Некоторые принципы и способы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений в хирургии / Ю.И. Ноздрачев // Вестник интенсивной терапии. -1995. -№ 1.-С. 17-23.

68. Обоснование и пути коррекции гемореологических расстройств у больных раком желудочно-кишечного тракта / Г.Н. Карабанов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 5. - С. 47-50.

69. Обратимая агрегация эритроцитов у онкологических больных / Е.А. Степовая [и др.] // Клинич. лаб. диагностика. - 1998. - № 6. - С. 21-22.

70. Овечкин, М.А. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы (аналитический обзор) / М.А. Овечкин, C.B. Люосев // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 1. -С. 74-78.

71. Особенности состояния мембран и метаболизма эритроцитов у больных раком легкого / Е.А. Степовая [и др.] // Вопросы онкологии. - 2004. -Т. 50, №1.- С. 63-67.

72. Петрищева, H.H. Обеспечение качества лабораторных исследований системы гемостаза / H.H. Петрищева // Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / под ред. H.H. Петрищева, Л.П. Папаян. - СПб., 1999. - С. 93-111.

73. Пинкус, С.Ш. Тромбоэластография в кардиологии / С.Ш. Пинкус. -Минск: Беларусь, 1972. - 172 с.

74. Показатели качества метода Квика при использовании тромбопластиновых реагентов в ручном и аппаратном исполнении / Л.Н. Тарасова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 3. -С. 41-42.

75. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А.И. Кириенко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 61-65.

76. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации / под ред. Ю.Л. Шевченко, B.C. Савельева. - М. : Медицина, 2003. - 29 с.

77. Пучиньян, Д.М. Гемокоагуляционный статус организма как прогностический маркер развития послеоперационных геморрагических осложнений у больных коксартрозом / Д.М. Пучиньян // Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 3. - С. 34-38.

78. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 305 с.

79. Ремизов, А.Н. Медицинская и биологическая физика: учеб. для вузов /

A.Н. Ремизов, А.Г. Максина, А.Я. Потапенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Дрофа, 2003.-560 с.

80. Рипп, Е.Г. Влияние предоперационной коррекции состояния тромбоопасности у больных ревматоидным артритом на течение и исход послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренных суставов /

B.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп // Сибирский консилиум. - 2006. - № 1. - С. 67-68.

81. Рипп, Е.Г. Инструментальный метод дифференциальной диагностики дисфункции системы гемостаза у больных с острой кровопотерей / Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков // Сб. ст. по материалам всерос. конф. «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». - Новокузнецк, 2004. - С. 45-50.

82. Рипп, Е.Г. Прогнозирование осложнений острой кровопотери по характеру повреждений системы гемостаза / Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков // Сб. ст. по материалам 2-й межрегион, конф. «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2005. - С. 44—45.

83. Рипп, Е.Г. Экспресс-диагностика и коррекция повреждений системы гемостаза при острой кровопотере / Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков, С.М. Дадэко // Сб.

ст. по материалам 2-й межрегион, конф. «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2005. - С. 45-46.

84. Ройтман, Е.В. Гемостатический потенциал крови: от понятия к расчету / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева // Клиническая лабораторная диагностика. -1999. -№3.- С. 18-21.

85. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». - М., 2000. - 20 с.

86. Рубин, А.Б. Биофизика / А.Б. Рубин. - М.: Высшая школа, 1987. - Т. 2. -461 с.

87. Русяев, В.Ф. Новые способы и устройства исследования системы гемостаза / В.Ф. Русяев // Лабораторное дело. - 1991. - № 2. - С. 40-43.

88. Русяев, В.Ф. Фотодинамический способ исследования гемокоагуляции / В.Ф. Русяев // Медицинская техника. - 1989. - № 4. - С. 8-13.

89. Рязанцева, Н.В. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системы гемостаза при массивной интраоперационной кровопотере / Н.В. Рязанцева, В.Е. Шипаков // Сб. ст. по материалам 9-й межгород, конф. молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». - СПб., 2004. -С. 141-144.

90. Савельев, B.C. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 4. - С. 68-71.

91. Серов, В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.

92. Сидоренко, Б.А. Антитромботические препараты, применяемые в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (часть I) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. - 1996. - № 1. - С. 68-83.

93. Способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания : пат. 2308032 Рос. Федерация : МПК в 01 N 33/48 / С.М. Дадэко, Е.Г. Рипп,

B.Е. Шипаков, О.Н. Попадейкин. - № 2006118905/15 ; заявл. 30.05.06 ; опубл. 10.10.07, Бюл. №28.

94. Способ оценки функционального состояния системы гемостаза : пат. 2063037 Рос. Федерация : МПК6 ООШЗЗ/48 / И.И. Тютрин, А.Н. Паршин, О.Ю. Пчелинцев. - № 5062553/14 ; заявл. 22.09.92 ; опубл. 27.06.1996.

95. Способ оценки эффективности послеоперационной анальгезии /

C.М. Дадэко [и др.] // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2. - С. 27-28.

96. Сравнительная оценка тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза у онкологических больных / И.И. Тютрин [и др.] // Лабораторное дело. -1985. - № 9. - С. 410-415.

97. Стромберг, А.Г. Физическая химия: учеб. для хим. спец. вузов / А.Г. Стромберг, Д.П. Семченко ; под ред. А.Г. Стромберга. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Высшая школа, 1999. - 527 с.

98. Тарасова, Л.К. Оценка некоторых методов исследования гемостаза / Л.К. Тарасова, Е.П. Ивашкина, Г.К. Платонова // Лабораторное дело. - 1989. -№5.-С. 18-21.

99. Титаева, Е.Е. Турбодиметрический метод определения плазминогена / Е.Е. Титаева, А.Б. Добровольский // Лабораторное дело. - 1991. - № 1. - С. 3235.

100. Тромбоэмболия легочной артерии как причина летальности в торакальной хирургии / С.Р. Добровольский [и др.] // Хирургия. - 1994. - № 9. -С. 5-9.

101. Тютрин, И.И. Возможности инструментальной диагностики и контроля функционального состояния системы гемостаза в клинической

практике / И.И. Тютрин // Сб. материалов всерос. науч.-практ. конф. «Электронные средства и системы управления». - Томск, 2003. - С. 264-266.

102. Тютрин, И.И. Инструментальная диагностика нарушений гемокоагуляционного гомеостаза при ожоговом шоке / И.И. Тютрин, М.Ш. Евескин // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 4. - С. 103-109.

103. Тютрин, И.И. Мониторинг функционального состояния системы гемостаза у больных ревматоидным артритом в интраоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов / И.И. Тютрин, Ю.А. Овсянников // Тез. докл. 9-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - М., 2004.-С. 358-360.

104. Тютрин, И.И. Прогностическая роль инструментального мониторинга гемокоагуляционного гомеостаза при ожоговом шоке / И.И. Тютрин,

B.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп // Сб. материалов всерос. науч.-практ. конф. «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах». - Новокузнецк, 2005. - С. 216-225.

105. Тютрин, И.И. Роль диагностики и коррекции состояния тромбоопасности в профилактике тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении больных раком легкого и желудка: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.И. Тютрин. - М., 1986. - 39 с.

106. Удут, В.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений после операций по поводу рака желудка / В.В. Удут, P.M. Вусик, И.И. Тютрин // Вестник хирургии. - 1989. - № 4. - С. 129-132.

107. Усманов, С.М. Релаксационная поляризация диэлектриков /

C.М. Усманов. - М., 1996. - 138 с.

108. Цыренжапов, М.Б. Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах

хирургического лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Б. Цыренжапов. -Томск, 2005. - 26 с.

109. Шипаков, В.Е. Влияние острой интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, Н.В. Рязанцева // Сб. ст. по материалам всерос. конф. «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». - Новокузнецк, 2004. - С. 5053.

110. Шипаков, В.Е. Исследование функционального состояния компонентов системы гемостаза у онкологических больных на этапах оперативного лечения / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, Н.В. Рязанцева // Тез. докл. 9-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - Иркутск, 2004.-С. 354-355.

111. Шипаков, В.Е. Мониторинг и коррекция системы гемостаза у травматологических больных на этапах оперативного лечения / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп // Сибирский консилиум. - 2006. - № 1. - С. 67-68.

112. Шипаков, В.Е. Новый подход к оценке степени тяжести геморрагического шока на догоспитальном этапе / В.Е. Шипаков // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - Т. 18, № 1-2. - С. 163.

113. Шипаков, В.Е. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у онкологических больных /В.Е. Шипаков, Н.В. Рязанцева, H.A. Усольцев // Сб. ст. по материалам междунар. конгр. «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов». - СПб., 2004. - С. 119-120.

114. Шипаков, В.Е. Ранняя диагностика нарушений компонентов системы гемостаза у онкологических больных при значительной кровопотере /

B.Е. Шипаков, Н.В. Рязанцева, Е.Г. Рипп // Сб. ст. по материалам 5-го междунар. конгр. молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2004. -

C. 192-193.

115. Шитикова, А.С. Визуальный микрометод определения агрегационной активности тромбоцитов с различными агрегирующими агентами / А.С. Шитикова // Лабораторное дело. - 1984. - № 4. - С. 215-220.

116. Шписман, М.Н. Возможности инструментальной диагностики и контроля функционального состояния системы гемостаза в клинической практике / М.Н. Шписман, И.И. Тютрин // Сб. материалов всерос. науч.-практ. конф. «Электронные средства и системы управления». - Томск, 2003. - С. 264266.

117. Шписман, М.Н. Роль и место инструментального мониторинга функционального состояния системы гемостаза при критических состояниях : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М.Н. Шписман. - Новосибирск, 2007. - 46 с.

118. Якунин, Г.А. Современные методы анализа тромбодинамограммы / Г.А. Якунин.-М., 1973. -Ч. 1.-162 с.

119. A comparison between low molecular weigth heparin (kabi 2165) and standard heparin in intravenouse treatment of deep vein thrombosis / G. Bratt [et al.] // Thromb. Haemost. - 1985. - Vol. 54. - P. 813-817.

120. A meta-analysis comparing low molecular weigth heparin with unfarctionated heparin for the treatment of venouse thromboembolism / L.R. Dolovich [et al.] // Arch. Intr. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 181-188.

121. A purified antithrombin 3-heparin complex as a potent inhibitor of thrombin in porcine endotoxin shock / M. Spannagl [et al.] // Tromb. Res. - 1991. -Vol. 61, N 1.-P. 1-10.

122. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytictherapy / H.R. Buller [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126/3. - P. 401^128.

123. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves / P.D. Stein [et al.] // Chest. - 2001. - Vol. 119. - P. 220-227.

124. Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease / P.D. Salem [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126. - P. 457-482.

125. A prospective study of the in cadence of deep - vein thrombosis within a defined urban population / M. Nordstrom [et al.] // J. Intern. Med. - 1992. - Vol. 232. -P. 155-160.

126. Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable angina / P. Theroux [et al.] // Circulation. - 1993. - Vol. 88. -P. 2045-2048.

127. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina / P. Theroux, H. Quimet [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 1105-1111.

128. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events et al. / J.W. Eikelboom [et al]. // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 16501655.

129. Bergqvist, D. Pulmonary embolism and mortalityin patients with fractured hips - a prospective consecutive series / D. Bergqvist, H. Fredin // Eur. J. Surg. - 1991. -Vol. 157.-P. 571-574.

130. Berqvist, D. Comparison of the cost of preventing postoperative deep vein thrombosis with either unfractionated or low molecular weight heparin / D. Berqvist, B. Lindgren, T. Matzsch // Br. J. Sur. - 1996. - Vol. 83, N 11. - P. 1558-1552.

131. Bevers, E.M. Platelets and coagulation / E.M. Bevers, J. Rosing, R.F.A. Zwaal // Platelets Biol, and Pathol. - 1987. - Vol. 3. - P. 127-160.

132. Biggs, R.A. Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis / R.A. Biggs. - London, 1976. - 215.

133. Boyd, D.G. Observations on human platelet aggregation in native whole blood: Synergism and sensitivity to aggregating agents in vitro / D.G. Boyd, R.B. Davis // Thromb. Res. - 1988. - Vol. 50, N 3. - P. 429-436.

134. Cohen, A.T. On behalf of the VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE): The Prevalence and Burden of Venous Thromboembolic Disease in Europe. Poster / A.T. Cohen // ISPOR 8th Annual European Congress. - Italy, 2005.

135.Collen, D. On the regulation and control of fibrinolysis / D. Collen // Thrombos. Haemost. - 1980. - Vol. 43, N 1. - P. 77-89.

136. Comparison of a once daily with a twice daily subcutaneous low molecular weight heparin regimen in the treatment of deep vein thrombosis. FRAXODI group / B.A. Charbonnier [et al.] // Thromb. Haemost. - 1998. - Vol. 79. - P. 897-901.

137. Comparison of low molecular weight heparin with standart intravenouse heparin in profilactis deep vein thrombosis / P. Prandoni [et al.] // Lancet. - 1992. -Vol. 339.-P. 441^*45.

138. Davie, E.W. Basic mechanisms in blood coagulation / E.W. Davie, K. Fujikawa // Ann. Rev. Biochem. - 1975. - Vol. 44, N 6. - P. 799-829.

139. Davies, M.J. The pathology of coronary atherosclerosis / M.J. Davies // Hurst's the heart: arteries and veins / eds R.C. Schlant, R.W. Alexander. - McGraw-Hill, 1994.-P. 1009-1020.

140. Edmondson, R.A. Low molecular weight heparin versus aspirin and dipyridamol after femoropopliteal bypass grafting / R.A. Edmondson, A.T. Cohen, S.K. Das // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P. 914-918.

141. Eeclerc, J.R. The significance of residual venous thrombi after enoxaparin prophilaxis: a multicetre cohort study in hip or knee arthroplasty patients / J.R. Eeclerc // J. Hemostasis. - 1996. - Vol. 26, suppl. 3. - P. 625.

142. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the U.S. Poster 68 / J.A. Heit, [et al.] on behalf of the VTE Impact Assessment Group. // 47th Annual Meeting American Society of Hematology. - Atlanta, GA, 2005.

143. Fixed dose subcutaneous low molecular weigth heparin versus ajusted dose unfarctionated heparin for venouse thromboembolism / C.J. van Dongen [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2004. - Vol. 18, N 4. - CD001100.

144. FRISC study group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 561-568.

145. Goldsmith, H.L. Hemodynamics / H.L. Goldsmith, R. Skalar // Ann. Rev. Fluid Mech. - 1975. - Vol. 7. - P. 213.

146. Haake, D.A. Venous thromboembolic desease after hip surgery / D.A. Haake, S.A. Berkman // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1989. - Vol. 242. -P. 212-231.

147. Haemostasis and thrombosis / S. Knaub [et al.]. - 4-th ed. - Boston: AATD, 1998.-P. 230-235.

148. Heart disease and stroke statistics - 2008 update. A report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee / W. Rosamond [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117, N 4. - P. 25-146.

149. Hirsh, J. Guidelines for antithrombotic therapy / J. Hirsh. - 8th ed. - BC Decker Inc Hamilton, London, 2008. - P. 121.

150. Hirsh, J. Low molecular weight heparin / J. Hirsh, M.N. Levene // J. Am. Sol. Hematol. - 1992. - Vol. 79. - P. 1-17.

151. Hoffman, M. The effect of fibrin polymerization inhibitors on quantitative measurements of plasma fibrinogen / M. Hoffman, Ch. S. Greenberg // Amer. J. Clin. Pathol. - 1987. - Vol. 88, N 4. - P. 490^493.

152. Hurst, R. Preparative counter current chromatography for isolation of charge density fractionated heparin / R. Hurst, P. Henessey // Prep. Biochem. - 1982. -Vol. 12.-P. 275-288.

153. Intravenouse and subcutaneous administration of Fragmin in deep vein thrombosis / D. Lockner [et al.] // Haemost. - 1986. - Vol. 16. - S. 2. - P. 25-29.

154. Libby, P. Molecular bases of the acute coronary syndromes / P. Libby // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 2844-2850.

155. Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia / E.P. Gurfinkel [et al.] // J. Am. Col. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P. 313-318.

156. Low molecular weight heparins in the initial treatment of deep vein thrombosis / S.K. Volteas [et al.] // Int. Angiol. 1996. - Vol. 15. - P. 67-74.

157. Meeting of the Hemostasis and Thrombosis Study Group: Treatment of hemophiliacs with inhibitors. Abstracts // Nouv. Rev. Fr. Hematol. - 1982. - Vol. 24, N 4. - P. 255-265.

158. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery / P. Mismetti [et al.] // Br. J. Surg. - 2001. -Vol. 88.-P. 913-930.

159. Moser, K.M. Venous thromboembolism / K.M. Moser // J. Anesthesiol. -1997. - Vol. 23, N 5. - P. 423^189.

160. Nievelstein, P.P. Interaction of blood platelets with the vessel wall / P.P. Nievelstein, P.G. Groot // Haemostasis. - 1988. - Vol. 18, N 4-6. - P. 342-359.

161. Oral anticoagulants: Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range / J. Hirsh [et al.] // Chest. - 2001. - Vol. 119. - P. 8-21.

162. Owen, J. Hyperlipidemia and in vivo haemostatic system activation / J. Owen, B.A. Grossman, R.H. Palmer // Hyperlipidemia Seminars Thrombos. Haemostas. - 1988. - Vol. 14, N 3. - P. 241-245.

163. Platelet aggreability and platelet volume in the postoperative course: Problems in the platelet aggregation test derived from the measurement of platelet volume / Sh. Morikawa [et al.] // Europ. J. Haemotol. - 1987. - Vol. 39, N 1. -P. 49-53.

164. Poggio, M. The effect of instruments for prothrombin time testing on the internalized ratio / M. Poggio // Res. Clin. Lab. - 1990. - Vol. 20, N 1. - P. 71-74.

165. Prandoni, P. Toward the Simplification of Antithrombotic Treatment of Venous Thromboembolism / T. Prandoni // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 140. -P. 925-926.

166. Redersen, J.T. Comparison of activated partial thromboplastin time reagents / J.T. Redersen, M.R. Pincus, J.A. Rapiejko // Lab. Med. - 1988. - Vol. 19, N7.-P. 421-424.

167. Shojania, A.M. Effect of heparin on platelet aggregation / A.M. Shojania, G. Turbull // Amer. J. Hematol. - 1987. - Vol. 26, N 3. - P. 255-262.

168. Shojania, A.M. The variationsbetween heparin sensitivity of different lots of activatedpartial thromboplastin time reagent produced by the same manufacturer / A.M. Shojania, J. Tetreault, G. Turnbull // Amer. J. Clin. Pathol. - 1988. - Vol. 89, N1.-P. 19-23.

169. Solberg, Ch. Platelet storage lesions: Formation of platelet fragments with platelet factor 3 activity / Ch. Solberg, B. Osterud, C. Little // Thromb. Res. - 1987. -Vol. 48, N5.-P. 559-565.

170. Studies comparing low molecular weigth heparin with heparin for the treatment of thromboembolism / H.L. Messmore [et al.] // Cur. Farm. Des. - 2004. -Vol. 10.-P. 1001-1010.

171. The Australia and New Zealand working party on the management and prevention of venous thromboembolism.Prevention of venous thromboembolism / J. Fletcher [et al.] // Best Practice Guidelines for Australia and New Zealand. - 3rd ed. -2008.

172. The efficacy and safety of protein C concentrate (human) vapor-heated in the treatment of severe congenital protein deficiency with or without purpura fulminans / B. Moritz [et al.] // Blood. - 2000. - Vol. 96, N 11. - P. 53.

173. The incidence of pulmonary embolism after knee replacement with no prophylactic anticoagulation / F.M. Khaw [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. - 1993. -Vol. 75, N6.-P. 940-941.

174. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes / V. Fuster [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 242. - P. 310-318.

175. The RISC Group // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 827-830.

176. Treatment of deep vein thrombosis by fixed dose of low molecular weight heparins (CY216) / P. Prandoni [et al.] // Haemost. - 1900. - Vol. 20. - Sumpl. 1. -P. 220-223.

177. Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home / M.M.W. Koopman [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 337, N17.-P. 1251.

178. Vagenvoord, R.J. Development of a simplechromogenic factor VIII assay forclinical use / R.J. Vagenvoord, H.H. Hendrix, H.C. Hemker // Haemostasis. - 1989. -Vol. 19, N4.-P. 196-204.

179. Venous thromboembolism after laparoscopic surgery: two case reports and review of literature / A. Alatri [et al.] // Ann. Ital. Med. Int. - 1998. - Vol. 13, N 1. - P. 53-55.

180. Visser, K.R. Electic Properties of Flowing Blood and Impedance Cardiography / K.R. Visser // Ann. Biomed. Engin. - 1989. - Vol. 17. - P. 463-473.

181. Vroman, L. The Behavior of blood and its components at interfaces / L. Vroman, E.F. Leonard // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1977. - Vol. 2. - P. 283.

182. Wallentin, L. Low molecular weight heparins: a valuble tool in the treatment of acute coronary syndromes / L. Wallentin // Europ. Heart J. - 1996. -Vol. 17.-P. 1470-1476.