Экспериментальное изучение состояния кровоснабжения головного мозга и сосудов глазного яблока в сравнительном аспекте в постреанимационном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Лаптев, Олег Вячеславович

• Лаптев, Олег Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лаптев, Олег Вячеславович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Церебральное кровообращение и микроциркуляция мозга при терминальных состояниях.

1.2. Вазоретинальные изменения при экстремальных состояниях.

1.3. Кровоснабжение переднего сегмента глаза при ишемии.

1.4. Взаимосвязь гемоциркуляции глазного яблока и головного мозга.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала и методов исследования

Модели терминальных состояний и методы реанимации животных.

2.2. Функциональные методы исследования.

2.3. Морфологические методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности умирания, оживления и клиники постреанимациоппого периода собак после перенесенной кровопотери.

3.2. Функциональные методы исследования сердечной деятельности, показателей гемодинамики в постреанимационном периоде.

3.2.1. Изменения гемодинамики в процессе умирания, оживления, длительного постреанимационного периода.

3.2.2. Функциональные методы исследования сердечной деятельности в постреанимационном периоде.

3.3. Морфометрическая характеристика микрососудов мягкой мозговой оболочки оживленных собак.

3.4. Расстройства микроциркуляции оболочек глаз собак в различные сроки иостреанимационного периода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментальное изучение состояния кровоснабжения головного мозга и сосудов глазного яблока в сравнительном аспекте в постреанимационном периоде»

Актуальность. В структуре постреанимационной патологии большое значение имеет адекватное восстановление гемоперфузии жизненно важных органов, а также тканей, наиболее чувствительных к гипоксии (Гурвич A.M., 1987; Каменская В.Н., Носова Е.А., 1988; Неговский В.А., 1989; Неговский В.Л. и соавт., 1989; Евтушенко А.Я., 1989; Behringer W., et al., 2003; Wu X. cl al., 2003; Nozari A. et al., 2004; Kentner R. et al., 2005).

Одними из факторов, вызывающих вторичные нарушения в постреанима-циопном периоде, являются нарушения микроциркуляции и гидратации мозга (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылина Е.С., 1987; Bar-Joseph G. et al., 2002; Kentner R. et al., 2002), в связи с чем возникает необходимость их ранней диагностики. Несомненный интерес представляют изменения со стороны микро-циркуляторного русла мягкой мозговой оболочки и различных оболочек глаза в сравнительном аспекте, так как, по мнению Г.И. Мчедлишвили (1991), основную роль в регулировании адекватного кровоснабжения коры головного мозга играют мелкие пиальные сосуды, которые имеют сходство с микрососудами сетчатой оболочки глаза (Смирнов В.Г., 1983, 1983; Raviola G., 1977; Schmidley J. W., 1987; Huster D. et al., 2000; Napper G.A., 2001 и др.). В то же время по морфологическому строению, а также по биохимическим реакциям и ауторегу-ляторным механизмам (Сидоренко Е.И., 1988; Bill A. et al., 1990) сосуды сетчатки и хориоидеи имеют свои отличительные особенности. Сопоставляя па-рушения в конъюнктивальном микроциркуляторном русле с нарушениями мозгового кровообращения в динамике раннего постреанимационного периода, В.В.Лобов (1983) выявил прямую корреляционную зависимость в реакции копъюнктивальных и церебральных артериол калибром до 25 мкм и венул до 50 мкм. Изучение реакции микрососудов другого калибра не выявило какой-либо взаимосвязи. В работах Д.А Еникеева с соавт. (1999, 2004), JI.T Идрисовой (1992), Е.А. Нургалеевой (1996) было показано, что количественные параллели в изменении диаметра микрососудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки отсутствуют, хотя качественные нарушения значительные и однонаправленные. Принимая во внимание противоречивость исследований, а также отсутствие работ, посвященных изучению соотношения изменений микроциркуляториого русла головного мозга, сетчатки, радужки, склеры глаза в сравнительном аспекте при терминальных и экстремальных состояниях, было принято решение о проведении данного экспериментального исследования.

Изучение патологии гемоциркуляции сетчатки при экстремальных состояниях, таких как травматическая болезнь (Павлова Т.С., 1984), операции па сердце (Степанов B.C. и соавт., 1984; Peter J. et al., 1989), легочио-сердечпая реанимация (R. Rochels et al., 1980; Hertle R.W. et al., 1990; Murdoch D.R., 2000 и др.) проводилось в основном с помощью офтальмоскопических методов, которые пе позволяют дифференцировать сосуды сетчатой оболочки глаза от сосудов хориоидеи. Учитывая вышесказанное, мы использовали морфологический метод с исследованием количественных изменений диаметра сосудов, а также качественных реакций микроциркуляториого русла. По мнению Vilser V.W. (1987), диаметр микрососудов относится к элементам локальных регуля-торных механизмов микроциркуляции, и поэтому их изменение позволяет сделать выводы относительно нарушения регуляторпых и возникновения патологических процессов в системе микроциркуляции глазного яблока и церебральной микроциркуляции.

Цель исследования. Проанализировать и оценить закономерности изменений кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в сравнительном аспекте в динамике постреанимационного периода.

Задачи исследования.

1. Исследовать динамику умирания, клинику постреанимациопного периода у оживленных собак после острой системной кровопотери.

2. Проанализировать морфофункциональные особенности ретипальиого и мозгового кровотоков в сравнительном аспекте.

3. Изучить состояние кровоснабжения мягкой мозговой оболочки и радужки глаза в восстановительном периоде.

4. Провести анализ состояния кровоснабжения склеры и головного мозга в постреанимационном периоде.

5. Дать оценку диагностической и прогностической значимости состояния кровоснабжения глазного яблока в диагностике нарушений кровоснабжения головного мозга.

Научная новизна работы. Впервые изучено состояние кровоснабжения глазного яблока и головного мозга в постреанимационном периоде (35 педель) после клинической смерти, вызванной острой кровопотерей. Исследована динамика микроциркуляторных нарушений в мягкой мозговой оболочке, сстчаюн оболочке, радужке и склере в сравнительном аспекте. Впервые показано, что для диагностических целей наиболее приемлема сетчатая оболочка глазного яблока, как наиболее точно отражающая сосудистые нарушения головного мозга.

Научно-практическая значимость. Анализ структурно-функциональных нарушений в состоянии кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в динамике постреанимационпого периода подтверждает наличие длительно сохраняющихся расстройств гемодинамики центральной нервной системы и зрительного анализатора. Это позволяет разработать диагностические и прогностические критерии оценки тяжести постреанимациоппых осложнений, а так же методы коррекции в зависимости от тяжести поражения. Установленный в эксперименте факт информативности изучения сосудистых реакций оболочек глаза ставит перед клиникой задачу внедрения исследования кровоснабжения сетчатки, радужки, и склеры и дальнейшего поиска путей применения данных областей в диагностических целях. Полученные данные так же вносят определенный вклад в детализацию патогенеза постреаиимаци-онной болезни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Смертельная кровопотеря, является тяжелым состоянием, приводящим к нарушению гемодинамики и развитию микроциркуляторных расстройств во всех изучаемых областях. Данные калиброметрии не подтверждают однонаправленность изменений диаметра микрососудов мягкой мозговой оболочки и оболочек глазного яблока. Качественные нарушения, особенно касающиеся венулярного отдела микроциркуляторного русла, в основном совпадали, что делает возможным использование микрососудов глазного яблока для диагностических целей.

2. Использование для диагностики микрососудов сетчатки более предпочтительно, так как звенья микроциркуляторного русла доступны для изучения путем офтальмоскопии. Микрососуды радужной оболочки плохо выявляются из-за наличия пигмента, а так же малого калибра микрососудов. Склера по сравнению с другими оболочками бедна микрососудами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных научных работ. Материалы диссертации докладывались на 59, 60, 61, 62 научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Башгосмедуниверси-тета (1994 -1997 гг., г. Уфа), на Санкт-Петербургской межгородской конференции молодых ученых по патофизиологии (1999, 2000 гг., г. Санкт-Петербург), па VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (2002 г., г. Уфа), па всероссийской научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимациоиная болезнь» (2007 г., г. Москва), на втором Российском конгрессе по патофизиологии (2000 г., г. Москва).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных данных, обсуждения полученных результатов и заключений, выводов, списка литературы, содержащего 244 отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 142 страницах компьютерного текста и иллюстрированы 43 рисунками и 13 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Лаптев, Олег Вячеславович

выводы

1. Смертельная кровопотеря является тяжелым состоянием, сопровождающимся неврологическим дефицитом, более выраженным в ранние сроки (1-3-сутки) наблюдения. Изменение регионарного кровообращения мозга и системной гемодинамики в восстановительном периоде носят фазный характер и определяются степенью тяжести клинического течения этого периода. Ге-модииамические сдвиги направлены на поддержание уровня мозгового кровотока, как путем централизации кровообращения, так и увеличения объема циркулирующей крови. Роль первого механизма усиливается с возрастанием степени тяжести постреанимационной болезни. При тяжелом течении выявлено нарушение фазного течения этого процесса, дестабилизация мозгового кровообращения, что связано со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровообращения в головном мозге.

2. Качественные и количественные изменения микроциркуляториого русла мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза выявляются на протяжении всего периода наблюдения. При калиброметрии микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлена кореляциоипая зависимость. Для пи-альных микрососудов была характерна дилатация как артериолярного, так и вепулярного отделов, а в сетчатке артериолы отвечали спастическими реакциями. В то же время выявляются параллельно происходящие качественные изменения пиальных микрососудов и сетчатки. В артериолах - неравномерность на протяжении микрососудов, утолщения сосудистой стенки в основном за счет явлений отека эндотелиоцитов. В венулярном отделе встречались застойные явления, наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, явления сладжа, микротромбоз, препятствующие адекватному кровоснабжению.

3. Нарушения микроциркуляториого русла в радужке во все сроки наблюдения проявлялись вазоконстрикцией, достоверной до 14-и суток наблюдения, а в дальнейшем - тенденцией к спазму из-за преобладания симпатического мс

1 112 хапизма регуляции тонуса сосудов. В сосудах венуляриого звена отмечались признаки застоя. Однонаправленной реакции в изменении диаметра микрососудов в радужке и мягкой мозговой оболочке не выявлено. Изучение микроциркуляции радужки затруднено из-за наличия пигмента, меньшего диаметра микрососудов, а так же редукции сосудистой сети при ишемии.

4. Сосудистые нарушения в склере проявлялись в виде нестабильного тонуса микрососудов, что выражалось вазоконстрикцией и вазодилятацисй артериол. В венулах отмечались застой, эритродиапедсз за пределы сосудов. Переиесеппая ишемия и сосудистые расстройства приводили к дезорганизации соединительной ткани. Наблюдавшиеся фазные изменения диаметра микрососудов склеры не совпадали с изменениями пиальпых микрососудов. В то I же время застойные явления в венулярном отделе обеих оболочек были однотипны. В качестве объекта наблюдения применение склеры нецелесообразно из-за незначительного числа микрососудов.

5. Для диагностики микроциркуляторных расстройств мозга наиболее информативно использование сетчатой оболочки глаза. Несмотря па го, что при калиброметрии однонаправленных реакций микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлено, качественные нарушения - однотипны. I I

113

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре терминальных состояний большую значимость имеют последствия острой массивной кровопотери. Быстрота наступления, отсутствие длительной агонии делают клиническую смерть от острой кровопотери одним из случаев, когда реанимационные мероприятия обеспечивают наибольший эффект. Однако выведение организма из терминального состояния еще пе гарантирует благоприятного исхода. Несмотря па то, что современные методы реанимации и интенсивной терапии достигли высокой эффективности, больные погибают в постреанимациоипом периоде (Неговский В.А. 1979, 1994; Алексеева Е.М., 1994; Боттаев Н. А., 1999; Степанов С.С. и соавт. 1999; Неговский В.А., Мороз В.В., 2000, 2002).

Период восстановления жизнедеятельности имеет особое значение в постреанимационной патологии. В это время в органах и системах развивается комплекс изменений, определяющих полноту восстановления функций организма. Показано, что нормализация функций ЦНС обусловливает восстановление организма как целого. Исследованиями В.А. Неговского и A.M. Гурвича убедительно доказано, что проблема изучения механизмов развития необратимых изменений в головном мозге и формирования постреапимационной энцефалопатии занимает центральное место в современной реаниматологии.

Среди причин, обусловливающих развитие постреапимационной болезни и определяющих возникновение необратимых изменений в органах и тканях, наиболее важными являются нарушения как системной, так и органной гемодинамики. Вследствие зависимости функций ЦНС от циркуляторных расстройств понятен интерес к изучению мозгового кровообращения, адекватность которого определяет объем поражений мозга, восстановление его функций п исход оживления (Заржецкий Ю. В. и соавт., 2000; Лебедев С. В. и соавт., 2003; Горенкова Н. А. и соавт., 2004; Аврущенко М. Ш. и соавт., 2006).

Проблемы нарушений церебральной циркуляции явились объектом пристального внимания многих ученых и предметом экспериментальных и клинических исследований. В результате значительно расширились представления о гемодииамических нарушениях головного мозга в постреанимационпом периоде. Обнаружено возникновение характерных цереброваскулярных синдромов избыточной перфузии и гипоперфузии. Однако механизмы возникновения изменений мозгового кровотока не совсем ясны и остаются предметом изучения. Мало внимания уделено выявлению роли системной гемодинамики в характере ' нарушений мозгового кровообращения, недостаточно исследованы реакции пиI альных артериол и венул на отсроченную гипоперфузию мозга па протяжении длительного постреанимационного периода. Недостаточно изучены возможности применения с целью диагностики микрососудов глазного яблока. В пашей лаборатории изучаются пределы использования микрососудов глазного яблока для диагностики расстройств головного мозга. Идрисова J1.T. (1991) исследовала соответствие церебрального кровообращения и кровообращения сетчатки па собаках, Нургалеева Е.А. (1996) изучала возможности использования микроциркуляции сетчатки для оценки ангиоархитектоники пиальной оболочки у собак с измененной реактивностью. Исходя из вышеизложенного, целыо настоящего исследования явилось изучение диагностических возможностей микрососудов оболочек глазного яблока для оценки кровоснабжения головного мозга в длительном постреапимациопном периоде.

Результаты динамического наблюдения за состоянием сердечной деятельности, показателями гемодинамики, мозгового и периферического крово-1 токов позволили выявить, что изменения гемодииамических характеристик определяются степенью тяжести клинического течения постреанимационного пс-• риода. I

Так у собак с обычным течением постреанимационного периода па 15-й минуте после оживления отмечалась фаза первичной гиперперфузии головного мозга. При этом наблюдалось усиление периферического кровенаполнения, что связано с увеличением общего объема крови (Даленов Е.Д. с соавт., 1990) за счет мобилизации интерстициальной жидкости в сосудистое русло, так как при умирании происходило падение капиллярного давления и депонирование крови 1 (Евтушенко А .Я., 1981). Существенное увеличение объема протекающей через I l! I I мозг крови в данный период сопровождалось выраженными сдвигами сердечной гемодинамики. Расчетные показатели МОК у реанимированных собак с нормальным течением показали достоверное увеличение значений (р<0,001) па 15-й и 30-й минутах после оживления соответственно. Это происходило за счет учащения сокращений сердца па фоне уменьшения сердечного выброса. К концу первого часа МОК достоверно уменьшался (р<0,01). Хотя частота сердечных сокращений превышала исходные данные, сердечный выброс был достоверно ниже значений, предшествующих кровопусканию. Синхронность возникновения церебральной гиперперфузии и гипердипамии общего кровообращения организма позволяет сделать заключение о связи этих явлений. В то же время это свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровообращения, которая поддерживает постоянство кровоснабжения головного мозга в широком диапазоне изменений артериального давления. К концу первого часа постреанимаци-оиного периода отмечалось наступление фазы отсроченной гипоперфузии со снижением уровня мозгового кровотока до субнормальных величии (р<0,05). Формирование гипоперфузионного синдрома обусловлено первоначально угнетением функции сердца (Евтушенко А .Я. с соавт., 1994), нарушением сократительной функции миокарда в результате повреждения структур миокарда (Еремеев С.И. с соавт., 1994; Корпачева О.В. с соавт.,1996). В последующем развивается дефицит ОЦК, так как происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, ведущей к нарушению транскапиллярпого обмена, к усилению фильтрации жидкости и белка в интерстициальный сектор и увеличению лим-фооттока, отеку периваскулярной глии (Евтушенко А.Я., 1981; Евтушенко А.Я. с соавт. 1987). Одним из факторов, ведущих к ослаблению мозгового крово тока в постреанимационном периоде, является нарушение гемодинамического контроля на рецепторном уровне, включающем взаимодействие между катсхола-мипами, опиоидными пептидами и возмохено простагландипами, так как в случаях нарушений микроциркуляции из агрегированных эритроцитов освобождается простагландин Е, оказывающий констрикторное действие па сосуды мозга (Лобов В.В. с соавт. 1990). Развитие этого феномена связывают с увеличением ироиицаемости микрососудов и отеком периваскулярной глии (Ccrisoli М. ct al., 1981), повышением тромбогенности и снижением тромборезистентности сосудов (Власов Т.Д., 1999; Jin J.S. et al., 1995), нарушением функциональных свойств эндотелия сосудов (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2000), а также адгезией к эндотелию лейкоцитов (Мельникова Н.Н., Иванов К.П., 2004).

В дальнейшем, в постреанимационном периоде у животных с обычным его течением наблюдалось увеличение периферического кровенаполнения выше исходных величин вплоть до 5-х суток, затем его снижение на 7-е су1ки, с ростом в дальнейшем и стабилизацией к концу сроков наблюдения. Уровень мозгового кровенаполнения также до 5-х суток превышал исходный, за1ем приблизился к норме с последующим ростом к 7-м, 10-м суткам и стабилизацией к концу периода наблюдения. В данной группе животных МОК достоверно превышал исходные значения на 3-й и 7-е сутки, а к 14-м суткам произошло некоторое уменьшение данного показателя. В дальнейшем минутный объем крови вновь возрос на 21-е (р<0,01) и 28-е сутки (р<0,05), а к 35-м суткам данный показатель стабилизировался на уровне, превышающем исходный. Частота сокращений сердца на протяжении всего периода наблюдений превышала исходные значения, причем до конца второй недели превышение было достоверным, а в последующие периоды наблюдалась лишь тенденция. Начиная с 3-х суток, плавно происходило увеличение ударного объема, и к 21-м суткам были достигнуты исходные показатели. Полученные данные свидетельствуют о нарушениях обеспечения тканей кислородом в раннем постреанимационном периоде после эффективной сердечно-легочной реанимации. Это связано с угнетением сердечного выброса, расстройствами микроциркуляции и иейрогумо-ральиой регуляции гемодинамики после оживления, что способствует сохранению и развитию повторной гипоксии смешанного типа, полисистемной патологии, препятствует восстановлению и выживанию (Трубина И.Е. с соавт., 1994).

У собак со среднетяжелым течением постреанимационпого периода фаза первичной гиперперфузии головного мозга носила затяжной характер, достигая максимума лишь к 30-й минуте (р< 0,05), что но данным А.Я. Евтушенко с соавт. (1985,1989) прямо коррелирует с тяжестью перенесенного терминального состояния, а по данным A.M. Гурвича (1986) является фактором риска возникновения неврологических нарушений. Периферический кровоток в динамике первого часа не достигал исходных величин. Неблагоприятный эффект избыточной централизации кровообращения связан с резким усилением кровоснабжения головного мозга на фоне тяжелой гипоксии, что ведет к нарушению ау-торегуляции мозгового кровообращения (Мчедлишвили Г.И., 1980). Значительное возрастание объемной перфузии в таких условиях сопровождалось увеличением кровенаполнения сосудов и внутрисосудистого давления, приводящим к нарушению транскапиллярного обмена и развитию отека головного мозга (Мчедлишвили Г.И.,1982). При этом отмечалось снижение ДкИ, отражающего тонус сосудов венулярного отдела (р<0,001, р<0,05), что отражало депонирование крови и ухудшение кровотока.

Показатели МОК па 15-й и 30-й минутах после оживления у собак со среднетяжелым течением были достоверно выше по сравнению с исходными данными, а также по сравнению с показателями собак с обычным течением. По сравнению с исходными показателями на 15-й минуте значения были особенно высоки (р<0,001), а на 30-й минуте несколько снизились (р<0,01). Это происходило за счет увеличения частоты сокращений сердца на фойе сердечного выброса, близкого к исходным данным. Выраженная гиперперфузия тканей в первые минуты оживления являлась отражением чрезмерной централизации кровообращения и неблагоприятно сказывалась на итогах оживления, чго и проявлялось к концу первого часа. МОК достоверно снизился (р<0,01), причем в большей степени, чем у собак с обычным течением постреанимационпого периода. Это произошло как из-за снижения сердечного выброса (р<0,001), составлявшего менее 50% по сравнению с исходными данными, гак и из-за снижения ЧСС.

В головном мозге фаза вторичной гиперперфузии имела более выраженный характер, чем у собак с обычным течением, сопровождалась более резким ростом кровенаполнения, достигая максимума своего развития к 10-м, 14-м суткам (р<0,05), что так же является фактором риска развития неврологических нарушений (Гурвич A.M. с соавт., 1986). У животных данной группы отмечался нестабильный уровень МОК на протяжении всего постреаиимационного периода. После достоверно низких значений па 1-е сутки (р<0,001) произошло увеличение данного показателя на 3-й и 7-и сутки в основном за счет повышения ЧСС на фоне сниженного сердечного выброса. Снижение сократительной способности миокарда связано с повреждением самой сердечной мышцы в по-стреапимационпом периоде (Коваленко Н.Я. с соавт., 2000). Ряд авторов отмечают, что после перенесенной реанимации (опыты на крысах) изменяется внутриклеточное содержание ионов кальция и натрия в кардиомиоцитах, изменяется внутриклеточное рН, появляется выраженный дефицит энергетических фосфатов (Vukmir R.B. et al., 1996; Xia Z.F. et al., 1997). В последующие периоды наблюдения МОК оставался ниже исходных значений вплоть до 28-х суток. Сердечный выброс достиг исходных величин лишь на 21-е сутки после оживления. ЧСС достоверно превышал исходные значения на 1, 3, 7, 14-е сутки после оживления, а на 21-е и 28-е сутки была лишь тенденция к повышению.

У собак с тяжелым течением постреанимационного периода наблюдалось отсутствие фазы первичной гиперемии. В течение 1 часа отмечалась фаза гипо-перфузии (р<0,01), проявляющаяся в отсутствии восстановления мозгового кровотока до исходного уровня. Это рассматривается как один из главных факторов, обусловливающих развитие энцефалопатии в дальнейшем (Гурвич A.M. с соавт., 1986). МОК у реанимированных собак с тяжелым течением после достоверного увеличения значений по сравнению с исходным уровнем па 15-й минуте (р<0,05), прогрессивно падает к 30-й минуте, и в еще большей степени, к 60-й минуте (р<0,01). Данное падение происходило на фоне прогрессивного снижения сердечного выброса, хотя частота сокращений сердца была достоверно выше исходных значений.

Кроме того, установлено, что при наличии столь длительной фазы начальной гипоперфузии мозговой кровоток не может нормализоваться и в дальнейшем (Гурвич A.M. с соавт., 1986). Это иллюстрируется на примере собак данной группы: в динамике постреанимационного периода уровень мозгового кровенаполнения достиг исходного лишь на 3-й сутки, а в дальнейшем наблюдалось чередование периодов гипо- и гиперперфузии с отсутствием нормализации мозгового кровотока к концу сроков наблюдения.

У животных данной группы уровень МОК оставался достоверно низким на 1-е (р<0,01), а в последующие сутки наблюдалась тенденция к понижению. Показатели сердечного индекса оставались достоверно низкими вплоть до 21-х суток включительно и приблизились к исходным данным лишь на 35-е сутки. Частота сокращений сердца во все сроки была выше исходных значений. Данные изменения были достоверными до 21-х суток после оживления.

Следовательно, гемодинамические сдвиги, вызванные острой смертельной кровопотерей, направлены на поддержание уровня мозгового кровотока путем централизации кровообращения. Роль данного механизма усиливается с возрастанием степени тяжести постреанимационной болезни. У животных с тяжелым течением постреанимационного периода выявлено нарушение фазного течения этого процесса. Дестабилизация мозгового кровообращения связана со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровотока в головном мозге.

Изучение системного кровообращения, по мнению Неговского В.Л. (1979), может дать ответ на вопрос о природе фазных изменений постреапима-циоппого кровотока головного мозга. Одними из факторов, вызывающих вторичные нарушения в постреанимационном периоде, являются нарушения микроциркуляции и гидратации мозга (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылипа Е.С., 1987).

Проведенными исследованиями установлено, что при оживлении организма после смертельной кровопотери регионарное кровообращение мозга и системная гемодинамика претерпевли существенные изменения. Компенсаторные системы церебральной циркуляции испытывали крайнее напряжение, что сопровождалось изменением ангиоархитектоники мягкой мозговой оболочки, играющей важную роль в кровоснабжении головного мозга.

Нами обнаружены фазные изменения мозгового кровообращения па протяжении всего восстановительного периода после оживления. При исследовании сосудов мягкой мозговой оболочки была выявлена тенденция микрососудов к вазодилятации, особенно это касалось реакции приносящего звена микро-циркуляториого русла - артериол. Это положение согласуется с данными Г.И. Мчедлишвили и соавт. (1972, 1975, 1991), G.J. Mchedlishvili (1991), V.S. Shinkarenko, J J. Collantes (1991), которые считали, что характерной реакцией артериол на снижение кровообращения мозга является вазодилятация. В первые сутки на фоне сниженной системной гемодинамики, увеличения рС02 в крови, а также цитотоксического действия продуктов нарушенного метаболиз-мы артериолы отвечают дилатацией (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылипа B.C., 1987; Евтушенко А.Я., 1989; Siesjo В.К., 1981; Meldrum В., 1985 и др.). Подобная реакция артериол в ранние сроки оживления может быть объяснена тяжелой гипоксией смешанного типа, срывом компенсаторных реакций, дисбалансом ауторегуляториых механизмов сосудов головного мозга. Наряду с увеличением диаметра артериол наблюдалось увеличение диаметра в сосудах оттока -посткапиллярных венулах. Подавляющее большинство артериоло-венулярных анастомозов находилось в открытом состоянии, отмечались признаки повышенной проницаемости сосудов, внутрисосудистые изменения проявлялись в виде крупных агрегатов и сладжей. В раннем постреапимационном периоде часто выявлялись изменения просвета капилляров, связанные с набуханием эндоанальных клеток, периваскулярным отеком, разрывом стенок микрососудов, ч то согласуется с данными, полученными Семченко В.В. и соавт. (1994), Максимиши-пым С.В. (2004), Бутиным А.А. (2005). По данным исследований Мухиной И.В. и соавт. (2004) причиной нарушений является накопление вторичных лнзосом и остаточных телец в перицитах, эдотелиоцитах, периваскулярной глии, облитерация микрососудов, реактивный глиоз. В более поздние сроки подобная реакция микрососудов объясняется нарушением иейроэндокринной регуляции и вторичной волной изменений метаболизма (Genailo A.N., 1991; Lewis D.H., 1991). Фазный характер изменений центральной гемодинамики, в том числе н мозгового кровообращения, в раннем постреанимационном периоде о iмечен в многочисленных работах (Гурвич A.M., 1987, 1988; Евтушенко А.Я., 1989; Ша-лякип Л.А., 1987, 1989; Максимишин С.В., 2004; Бутип А.А., 2005 и др.).

При острых нарушениях мозгового кровообращения на патогенез пости-шемических нарушений микроциркуляции оказывают влияние нейродеструк-тивпые процессы, происходящие не только, и не сколько во время ишемии, сколько позднее, когда восстанавливается кровоток и оксигенация головного мозга (Гурвич A.M., 1994; Семченко В.В. и соавт., 1999; Золотокрылипа Е.С., 2000; Зозуля Е.А., 2000; Кармен Н.Б., 2001; Федорова Т.Н., 2001; Alvares-Maubecin V. et al., 2000; Amzica F., 2002; Simard M. et al., 2004; Ilanani M., 2005; Thippeswamy T. el al., 2005). В постишемическом периоде в ткани моз1а установлены изменения состояния глиальных клеток, которые проявляются отеком, набуханием периваскулярных и перинейрональпых отростков астроцитов па фоне нарушения микроциркуляторного русла. Повреждение мембранных структур напрямую связанно с резкой, чрезмерной активацией свободпоради-кальных процессов, приводящих к инициации ггерекиспого окисления липидов в мембранах, что усугубляет деструкцию нервных клеток и ведет к гибели нейронов (Семченко В.В. и соавт., 1999; Разумов А.С. 2001, 2004; Burger R. et al., 1998; Shapira Y. et al., 1998; Hausmann R. et al., 2000; Nagata et al., 2000).

С точки зрения возможной диагностики расстройств микроциркуляции головного мозга представляли для нас интерес изменения со стороны микроциркуляторного русла сетчатки, радужки и склеры в сравнительном аспекте с сосудами мягкой мозговой оболочки, так как, по мнению Мчедлишвили Г.И. (1991), они играют основную роль в регулировании адекватного кровоснабжения коры головного мозга.

Микрососуды мозга имеют сходство с микрососудами сетчатой оболочки глаза (Смирнов В.Г., 1983,1984, 1986; Raviola G., 1977; Schmidley J. W., 1987 и др.). На наличие мощной системы ауторегуляции микрососудов сетчатки так же, как и головного мозга, указывает Tsacopoulos М. (1985). Аналогичное предположение о существовании механизма саморегуляции сосудов сетчатки со схожим в церебральных сосудах сделали Сидоренко Е.И. (1988), Bill Л. et al. (1990). Zuo D.M. et al. (1994) в сетчатке и мозге обнаружили однотипные ферментные системы - моноамипоксидазу А и моноаминоксидазу В. В наших исследованиях было обнаружено, что артериолы сетчатки отвечали достоверно вазоконстрикцией на 1-е (р<0,01), 7-е (р<0,05), 10-е (р<0,01), 14-е сутки (р<0Д1), а в остальные сроки наблюдалась тенденция к спазму. Диаметр венул был так же меньше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, лишь к 35-м суткам была отмечена тенденция к вазодилятации. Подобная реакция артериол на перенесенную гипоксию является нехарактерной, так как, по мнению многих авторов, микрососуды отвечают дилатацией в ности-шемическом периоде, для которого характерны действие кислых продуктов метаболизма, повышенный уровень двуокиси углерода (Imai N. et al., 1997; Siu A.W. et al., 2002). Расширение сосудов определяется повышенной базальной продукцией оксида азота при гипоксии (Пасечник И.Н. и соавт., 2002; Martin A.R., 2000; Miyamoto N. et al., 2002; Beauchamp M.H. et al., 2004). Ottino P. et al. (2004) высказали предположение о выработке простагландина Ej в области гли-альных клеток, покрывающих артериолы. По их данным индуцированное гипоксией высвобождение арахидоновой кислоты преобразует последнюю в про-стагландины, что вносит свой вклад в ангиогепный ответ, направленный па улучшение кровотока в ишемизированной сетчатке.

Несмотря на многочисленные механизмы, направленные па вазодилятацию и улучшение кровоснабжения сетчатки, ретинальпые микрососуды в наших исследованиях отвечали спастическими реакциями в постреапимациоппом периоде. Возможно, это происходит из-за прогрессироваиия постгипоксических изменений, при которых синтез NO снижается, а также снижается чувствительность к нему (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2000; Nagaoka Т., 2002). Уменьшение выработки NO происходит при одновременном увеличении синтеза эндотелина, что может способствовать в дальнейшем вазоконстрикции (Gidday J.M, Zhu Y., 1998). В высоких концентрациях эндотелии, являющийся местным гормоном, вызывает немедленный спазм сосудов (Sakauc Н. et al., 1992).

В нарушении кровоснабжения сетчатки важная роль принадлежит свободным радикалам и перекисям, которые оказывают повреждающее действие па эпдотелиальные клетки - способствуют деструкции цитоплазматических структур и клеточных мембран (Болдырев А.А., 1995; Зайчик Л.ILL и соавт., 2000; Зозуля Ю.Л. и соавт., 2000; Кармен Н.Б., 2001; Wu J. et al., 2006). Изменения стенок капилляров (утолщение базальной мембраны, исчезновение перицитов, изменения эндотелиальных клеток) приводят к окклюзии капилляров, которая усугубляет ишемию сетчатки.

При гистологическом изучении микропрепаратов отмечались неравномерность па протяжении сосудов, утолщение сосудистой стенки, как за счет явлений отека сосудистой стенки, так и за счет явлений деструкции. Изменения венулярпого звена выражались в виде неравномерности контуров сосудов, час-го встречались застойные явления, наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, микротромбоз. В то же время наряду с застоем крови в микрососудах в ряде препаратов встречались и запустевшие сосуды. Часть капилляров находилась в спазмированном состоянии, одновременно выявлялись участки расширения просвета по типу микроаневризм. На 21-е сутки после ишемии и реперфузии выявлялось чередование участков микрососудистой сети с прерывистым кровотоком и участков сети с колбообразными расширениями.

Таким образом, локальные метаболические факторы самой сетчатки ш-рают большую роль в регуляции просвета сосудов, и именно они приводили к вазоконстрикции сосудов сетчатки на протяжении иострсанимациопиого периода. Относительная нормализация микроциркуляции отмечалась к 28-35-м суткам постреанимационпого периода, что обусловливает более благоприятное его течение.

Хотя изменения диаметров сосудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки в динамике постреаиимационного периода не совпадали, качественные реакции микрососудов сетчатки и пиальной оболочки были практически идентичны, и выраженность изменений соответствовала срокам восстановительного периода.

Часто встречались явления сладжа и микротромбоза сосудов, возможно, в результате изменения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле (Струков А.И. и соавт., 1990), а также изменения, касающиеся структурной организации стенки сосудов (утолщенность стенок, неровность контуров, отечность эндотелиоцитов). Часто встречалась извилистость сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженная в сетчатке глаз в поздние сроки после оживления. Это можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции сосудистого русла, заключающееся в увеличении протяженности микроциркуляторного русла и его емкости (Куприянов В.В. и соавт., 1975).

Нами были проведены исследования сосудистых изменений радужной оболочки. Микрососуды радужки были выбраны в качестве объекта наблюдения, так как, по данным Е.С. Вельховера и соавт. (1992), при ишемии сосудистые изменения переднего отрезка глаза предшествуют изменениям глазного дна. Также выявлена корреляция сосудистых изменений радужной оболочки и глазного дна, вследствие чего сосуды радужки являются весьма информативными. Сосудистые нарушения радужной оболочки в наших экспериментах выявлялись на протяжении всего постреапимационного периода. В наших исследованиях было обнаружено, что артериолы радужки отвечали достоверно вазоконстрикцией на 3-й (р<0,05), 10-е (р<0,05), 14-е сутки (р<0,01), а в остальные сроки отмечалась тенденция к спазму. Диаметр венул был выше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, достоверность различий по сравнению с исходными данными выявлялась до 10-х суток включительно. Вазоконстрикция артериол связана с особенностями контроля сосудистого тонуса радужки. Регуляция микрососудистой системы радужки является многоуровневой и обеспечивается несколькими формами: нервнопроводниковой, нейрогор-мональной, гуморальной и метаболической. Артериальные микрососуды содержат мышечные клетки, имеющие иннервационные связи преимущественно с симпатическим отделом нервной системы. Мышечный тонус микрососудов радужки находится под прямым контролем со стороны центральных адренергичс-ских структур и, в частности, ретикулярных нейронов адренергической зоны ретикулярной формации, локализованной в сером веществе боковых рогов спинного мозга. В то же время центральные парасимпатические влияния па микрососуды радужки очень слабые (Вельховер Е.С. и соавт., 1992). Симпатический механизм регуляции предохраняет глаз от гиперперфузии при повышении системного артериального давления, обеспечивая постоянный кровоток за счет значительного возрастания сопротивления сосудов (Michelson G. et al.,

1994). Роль метаболического компонента активно разрабатывается рядом автоf ров (Вельховер Е.С. и соавт., 1992; Ninomiya Н. et al., 2001). Предполагается, что продукты метаболизма, накапливаясь в межклеточной среде, воздействуют на степки резистивиых сосудов и, в частности, артериол и прекапиллярных сфинктеров. При наличии вазоактивных метаболитов происходит расслабление тонуса гладких мышечных клеток этих микрососудов, увеличивается их калибр и усиливается кровоток, а в месте с ним усиливается вымывание метаболитов из межклеточной среды. В наших исследованиях артериальные микрососуды отвечали спазмом, т.е. данный механизм не нашел своего подтверждения. При гистологическом изучении микропрепаратов в ранние сроки после оживления па фоне спазма артериол отмечалось достоверное уменьшение диаметра капилляров, прослеживались бессосудистые участки или участки с редкой сосудистой сетью. Встречаются артериоло-венулярные анастомозы, содержащие форменные элементы крови. Начиная с 3-х суток постреапимационпого периода, наблюдаются застойные явления в венулах. Стенки микрососудов плохо прокрашиваются, что свидетельствует об изменении их тинкториальных свойств сосудов.

К 7-10-м суткам после оживления зарегистрирована неравномерность контуров микрососудов, отмечается наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, формируются микротромбы, часть микрососудов запустевает. Кроме явлений полнокровия сосудов были выявлены очаговые диапедезпые кровоизлияния, периваскулярный отек. К 14-м суткам па фоне спазма артериол капилляры радужки остаются расширенными, полнокровными, встречаются участки с капиллярами, имеющими неравномерный просвет. Отмечастся увеличение плотности сосудистой сети, что возможно связано с явлениями неоваскуляризации. При гипоксии и окклюзии капилляров пеперфузи-руемые зоны становятся источниками выброса факторов апгиогеиеза, вызывающих процессы неоваскуляризации. Неоваскуляризация радужки при ишемии описана и рядом авторов (Duh EJ., et al., 2000; Nahberger D. et al., 2000; Paques M. et al., 2004). После экспериментальной ишемии переднего сегмента глаз (Tawara A. ct al., 2002) атрофия радужки и цилиарного тела отмечалась на 2-й послеоперационный день, корнеальпая неоваскуляризация появилась па 7-й день, неоваскуляризация передней поверхности радужки и трабекулярпой т кани наблюдалась на 9-й день. В последующие сроки венулы остаются расширенными, полнокровными, сохраняется периваскулярный отек, эпдотелиальпые клетки отечны. В радужной оболочке к 21-м суткам диаметры артериол и капилляров не отличались значимо от исходных значений, однако в сосудах вену-лярпого звена продолжали сохраняться застойные явления, и имелась тенденция к вазодилатации. Явления застоя в венозном отделе микроциркуляторного русла на фоне вазоконтрикции артериол сохранялись и на 28-и сутки. В сосудах значительное скопление мононуклеаров, ткани тоже инфильтрированы мопо-нуклеарами, что свидетельствует о воспалительном процессе. Даже в норме особенности кровоснабжения радужки играют роль в развитии воспалительных процессов (Шульпина Н.Б., 1974). Обильное кровоснабжение радужки и медленный кровоток в ее сосудах создают возможность задержки в ткапи циркулирующих в крови бактерий, вирусов и токсинов. При терминальных состояниях нарушения системной гемодинамики усугубляют течение постреанимациопно-го периода.

При сравнении данных калиброметрии радужки и пиальной оболочки количественных совпадений не выявлено, качественные же реакции микрососудов, особенно в поздние сроки, когда встречались застойные явления в венозной системе, аналогичны. Выраженность изменений соответствовала срокам восстановительного периода. Однако изучение радужки с диагностической целью не лишено ряда недостатков. Пигментные клетки затрудняют исследование микроциркуляторного русла, кроме того, из-за многослойного расположения микрососудов изучение микроциркуляции возможно лишь па гистологических препаратах, а, по данным А.М.Водовозова (1990), при помощи общепринятых методов невозможно отличить артерии от вен. В то же время Матешук JLP. и соавт. (1990) при ишемии из-за деструктивных процессов в радужной оболочке наблюдали участки с редкой сосудистой сетью, в значительной степени лишенной капиллярного компонента, что так же усложняет исследование микроцпр-куляции. Таким образом, радужная оболочка является менее предпочтительным, но сравнению с сетчаткой, объектом исследования микрососудисгых расстройств.

Микрососуды радужки находятся в ее толще и являются настолько топкими и мелкими, что с помощью общепринятых методов исследования оценить их состояние очень трудно. Они едва различимы даже при биомикроскопии, и при этом невозможно отличить артерии от вен (Ахмедова А.А. и соавт., 1991).

Принимая во внимание объективные трудности изучения микроциркуляции радужки, были проведены исследования сосудистых изменений склеральной оболочки. Петраевским А.В. (2003) доказана ведущая роль передних цили-арных артерий в кровоснабжении эписклеры, бульбарной конъюнктивы, лимба, радужки. Поэтому, учитывая общность кровоснабжения изучаемых областей, было бы логичным предположить и однотипность изменений в постреапимаци-оппом периоде.

Сосудистые нарушения склеры в наших экспериментах выявлялись па протяжении всего постреанимационного периода. Артериальные сосуды склеры в первые сутки отвечали спастическими реакциями на перенесенную системную гипоксию, одновременно в капиллярах и венулах прослеживалась тенденция к дилатации. На 3-5-е сутки в капиллярах и венулах склеры так же наблюдались застойные явления, в некоторых участках прослеживался стаз крови. На 7-е сутки в сосудах склеры показатели калиброметрии ар териальных сосудов приближались к показателям контрольной группы, отличалась неравномерность сосудов на протяжении, в капиллярах и венулах преобладали явления застоя, выявлялся эритродиапедез. В дальнейшем склеральные артериолы (р<0,05), капилляры (р<0,05), венулы имели тенденцию к вазодилятации. На фойе расширения микрососудов отмечались признаки застоя крови. Сосудист ая стенка отечна, прослеживался периваскулярный отек. Начиная с 14-х суток и до конца наблюдения встречались участки дезорганизации соединительной ткани, выявлявшиеся при окраске по Ван-Гизону. На 21-е сутки в артериолах наблюдалась тенденция к спазму, а капиллярный и венулярный отделы оставались в состоянии вазодилатации, отмечались признаки венозного застоя. Достоверное увеличение диаметра микрососудов по сравнению с контролем происходило па 28-е сутки. В конце наблюдения сохранялась извилистость сосудов, неравномерность контуров, утолщение сосудистой стенки, но уже меньшее число сосудов находилось в состоянии спазма.

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдений в артериальных микрососудах склеры наблюдались фазные изменения диаметра микрососудов, не совпадающие с изменениями пиальпых микрососудов. Одновременно в венулярном отделе присутствовали явления застоя, и к 3-м суткам нормализации микроциркуляции не произходило. Следует отметить, склера бедна микрососудами, и поэтому использование склеры в качестве объекта наблюден им нецелесообразно.

Суммируя наши данные, можно сделать вывод, что клиническая смерть от острой кровопотери, являющаяся тяжелейшим гипоксическим состоянием, вызывает длительные изменения микроциркуляции мягкой мозговой оболочки, сетчатки, радужки и склеры глаза. Восстановления микроциркуляции не происходит и к 35-м суткам постреапимационного периода, что и определяет тяжесть клинического течения восстановительного периода. Для оценки микроциркуляторных расстройств головного мозга сетчатая оболочка глазного яблока является наиболее предпочтительным объектом исследования. В то же время при оценке состояния микроциркуляции необходимо учитывать качественные па-рушения, так как количественные показатели по данным калиброметрип не совпадают.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лаптев, Олег Вячеславович, 2008 год

1. Абакумов, М.М. Влияние кровопотери на состояние процессов перскиспо-го окисления липидов и антиоксидантпой системы у пострадавших с изолированной травмой груди и живота / М.М. Абакумов, П.Г1. Голиков // Вестник РАМН.-2002. -№2.-С. 19-25.

2. Аврущенко, M.IJI. Механизмы формирования скрытых и отсроченных по-стреанимациониых энцефалопатий на уровне иейропальных популяций / M.1II. Аврущенко, А.В. Волков // Вестник РАМН. 1997. - №10. - С. 26-32.

3. Аврущенко, M.LLL Постреанимационные изменения морфофупкциопальпо-го состояния нервных клеток: значение в патогенезе энцефалопатий / M.LLI. Аврущенко, И.В. Острова, А.В. Волков и др. // Общая реаниматология. 2006. -№5-6.-С.85-95.

4. Александрии, В.В. Изменение локального мозгового кровотока при глобальной преходящей ишемии мозга у крыс / В.В. Александрии, Е.В. Луныпипа, Р.С. Мирзоян // Методология флоуметрии. 2002. - Вып. 6. - С. 143-149.

5. Алексеева, Г.В. Особенности клинического течения постгипоксических энцефалопатий. / Г.В. Алексеева // Анестезиология и реаниматология. 2000. -№6.-С. 15-20.

6. Алексеева, Г.В. Постгипоксические энцефалопатии: клиника, профилактика, реабилитация / Г.В. Алексеева, С.И. Пылова, В.В. Алферова и др.| // Вест-пик РАМН. 1997. -№10. - С. 42-47.

7. Алексеева, Г.В. Постишемическая энцефалопатия (патогенез, клиника, лечение) / Г.В. Алексеева, A.M. Гурвич, В.В. Семченко // Омск: Омская областная типография, 2003. — 152 с.

8. Алексеева, Е.М. Клиническая неврология терминальных состояний / В.М. Алексеева, Г.В. Алексеева // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. Мат. междун. симп. М., 1994. - С.8-9.

9. Архипова, М.М. Изучение роли оксида азота в патогенезе сосудистых заболеваний глаз. Лвтореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.п. М., 2000. -24 с.

10. Астахова, А.П. Офтальмологические наблюдения во время обескровливания и оживления собак / А.П. Астахова // Вестник офтальмологии. — 1941. -Т. 18,-№2.-С. 149-153.

11. Афанасьев, Ю.И. Гистология, цитология и эмбриология / Ю.И. Афанасьев, C.JI. Кузнецов, Н.А. Юрина и др. // М.: Медицина, 2006. 765 с.

12. Ахмедова, А.А. Иридоангиография с индоцианином зеленым сильпопиг-мептированной радужной оболочки в клинике / А.А. Ахмедова, М.М. Подгорная // Вестник офтальмологии. 1991. - №5. - С.36-39.

13. Баевский, P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин М.: Наука, 1968. - 220с.

14. Бакшипский, П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического ленчения на региональную гемодинамику глаза при первичной откры юуголь-пой глаукоме. Лвтореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 2000. — 20 с.

15. Блинков, С.М. Мозг человека в цифрах и таблицах / С.М. Блинков, И.И. Глезер Л.: Медицина, 1964. - 471 с.

16. Боголепов, Н.Н. Ультраструктура мозга при гипоксии / H.II. Боголепов // М.: Медицина, 1979. 167 с.

17. Болдырев, А.А. Двойственная роль свободнорадикальпых форм кислорода в ишемичсском мозге / А.А. Болдырев // Нейрохимия. 1995. - №12. - С. 3-13.

18. Болякип, В.И. Постреанимационная динамика мозгового кровообращения / В.И. Болякин, Е.А. Мутускина, A.M. Гурвич //Анестезиология и реаниматология. 1981. -№3. - С.48-52.

19. Боттаев, Н.А. Профилактика и коррекция пароксизмальиых состояний у больных с постгипоксической энцефалопатией. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 1999. - 25 с.

20. Брюне, Б. Апоптическая гибель клеток и оксид азота: механизмы активации и антагонистические сигнальные пути / Б. Брюне, К. Сапдау, А. Кпстен // Биохимия. 1998. - Т. 63. - вып. 7.- С 966-975.

21. Будаев, А.В. Тканевой кровоток головного мозга в постреанимационпом периоде у животных, перенесших клиническую / А.В. Будаев // Общая реаниматология. 2006. - №5-6. - С. 79-84.

22. Бурлаков, Г.И. Состояние путей микрогемоциркуляции при смерти от общего охлаждения организма (экспериментально-морфологическое и экспертное исследование). Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.п. М., 1983 -22с.

23. Бутин, А.А. Структурно-функциональные изменения микрососудистой сети головного мозга белых крыс в постишемическом периоде и их коррекция перфтораном. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.п. Томск, 2005. -23с.

24. Вельховер Е.С. Клиническая иридология / Е.С. Вельховер // М.: Орбита, 1992.-432с.

25. Вельховер, Е.С. Иридология (теория и методы) / Е.С. Вельховер, В.Ф. Апа-пин // М., Изд-во: «Российского Университета Дружбы народов», 1992. 596 с.

26. Власов, Т.Д. Реактивность сосудов и параметров тромбообразовапия при постишемической реперфузии / Т.Д. Власов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 1999.-№11.-С. 1391-1395.

27. Водовозов, A.M. Иридохромоскопия и иридохромофотография как методы исследования радужной оболочки в свете различного спектрального состава. / A.M. Водовозов //Вестник офтальмологии. 1990. -№2. - С.35-39.

28. Вучидолова, Д. Гистопатология сетчатки в условиях острой экспериментальной ишемии / Д. Вучидолова, К. Койчев //Морфология сердечнососудистой и нервной систем в норме, патологии, эксперименте. Сб. пауч. трудов. Ростов-на-Дону, 1986. - С.34.

29. Горрен, А.К. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота / А.К. Горрен, Б. Майер // Биохимия. 1998. - Т. 63. - вып. 7. - С. 870880.

30. Гурвич, A.M. Сущность и основные механизмы возникновения постреанимационной патологии мозга / A.M. Гурвич // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1987. №3. -С.14-18.

31. Гурвич, A.M. Значение нейрофизиологических механизмов в посгреапима-ционной патологии и постреанимационном восстановлении функций ЦПС / A.M. Гурвич // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии. М., 1996. - С. 11-23.

32. Гурвич, A.M. Нейрофизиологические механизмы постреанимационпой патологии мозга / A.M. Гурвич, Ю.И. Заржецкий, Е.А. Мутускипа //Анестезиология и реаниматология. 1979. - №6. - С.42-46.

33. Гурвич, A.M., Николаенко Э.М., Блинков С.М. и др. Мозговой кровоток и метаболизм мозга при восстановлении после временного прекращения кровообращения / A.M. Гурвич, Э.М. Николаенко, С.М. Блинков и др.

34. Физиологический журнал СССР им. Сеченова. 1979. - Т.61. - №10. -С. 1542-1547.

35. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // М.:I

36. Дирлам, Г.Г. Реактивность капилляров и пирамидных нейронов коры головного мозга крыс в условиях острой редукции кровотока / Г.Г. Дирлам //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1994. -N5. - С.558-560.

37. Долгих, В.Т. Постреанимационные нарушения сократимости сердца / В.Т. Долгих //Патологическая физиология терминальных состояний. Сборник пауч- , пых трудов. Омск, 1989. -С.11-19.

38. Евтушенко А.Я. Ранняя постреанимациоиная централизация кровообращения / А.Я. Евтушенко, А.И. Яковлев, JI.A. Шалякин //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1985. -№3. - С.284-286.

39. Евтушенко, А.Я. О механизмах постреанимационпых нарушений кровоiобращения / А.Я. Евтушенко //Вопросы патогенеза и экспериментальной тера1.Iпии ишсмических и постишемических состояний. Сб. науч. трудов. Кемерово,1981.-С.З-9.

40. Евтушенко, А.Я. Основные принципы коррекции нарушений кровообра-^ щсиия в постреанимационном периоде / А.Я. Евтушенко, Г.В. Лисичепко // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. Мат. между нар. симп.-М., 1994. С. 110-112.I

41. Евтушенко, А.Я. Постреанимационное кровообращение: закономерности имеханизмы изменений / Евтушенко А.Я. //Патологическая физиология терминальных состояний. Сб. науч. трудов. Омск, 1989. - С.28-34.

42. Евтушенко, А.Я. Роль нарушений транскапиллярного обмена в развитии постреапимационной гиповолемии / А.Я Евтушенко, А.С. Разумов, II.A. Иванова//Анестезиология и реаниматология. 1987. — №1. - С.50-53.

43. Еникеев, Д.А. Местные аллергические реакции и реанимация / Д.А. Еникеев, С.А. Еникеева // Уфа: "Тип. им. ФЭД", 1999. -269с.

44. Еникеев, Д.А. Микроциркуляция мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза в постреанимационном периоде / Д.А. Еникеев, Л.Т. Идрисова, Е.А. 11ур-галеева и др. // Уфа, 2004. 191 с.I

45. Еремеев, С.И. Структурные изменения миокарда оживленного организма на протяжении 90 минут восстановительного периода / Еремеев С.И., КорпачеIва О.В. //Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состоянии. Омск, 1994. - С.13-19.

46. Жемайтите, Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма у здоровых и больных / Д.И. Жемайтите // В кн.: Анализ сердечного ритма. Вильнюс,1982. — с.22-32.

47. Жемайтите, Д. Автономный контроль сердечного ритма у больных ишемиI

48. Зайчик, А.Ш. Основы общей патологии. Ч. 2. / A.LLI. Зайчик, Л.П. Чурилов // СПб. 2000. - 687 с.

49. Западшок, И.П. Лабораторные животные: разведение, содержание, использование в эксперименте / И.П. Западнюк, В.И. Западшок, Е.А. Захария, Б.В. Западшок // Киев: "Вища школа", 1983. 382 с.

50. Зозуля, Ю.А. Свободнорадикальное окисление и аптиоксидаптная защита при патологии головного мозга / Ю.А. Зозуля, В.А. Барабой, Д.А. Сутковой // М.: Знание, 2000.- 344 с.

51. Золотокрылина, Е.С. Постреанимационная болезнь / Е.С. Золотокрылипа // Анестезиология и реаниматология. 2000.- №6. - С. 68-73.

52. Золотокрылина, Е.С. Стадии постреапимациопной болезни у больных с массивной кровопотерей и травмой / Е.С. Золотокрылипа // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1987. -№3. - С.30-34.

53. Иванов, К.П. Восстановление микроциркуляции в мозгу во время ишемии / К.П. Иванов, Н.Н. Мельникова // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2006. - №4. - С. 420-428.

54. Иванова, Т.С. Морфологические изменения сетчатки при экспериментальной тотальной гипоксии в поздний постреанимациоипый период / Т.С. Иванова, Д.А. Еникеев, Б.М. Рафиков, A.M. Рафикова //Вестник офтальмологии. 1979. -№3. - С.58-59.

55. Идрисова, Л.Т. Патофизиологические и патоморфологические параллели изменений микроциркуляции головного мозга и сетчатки глаза в динамике постреанимационного периода. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н.-М., 1992.-24с.

56. Кармен, Н.Б. Состояние мембран клеток в острый посттравматический период тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы /Н.Б. Кармен // Вестник интенсивной терапии. — 2001№ 1. — С.46-48.

57. Корпачев, В.Г. Гемодинамика, кислородный и электролитный баланс коры головного мозга в восстановительном периоде после перенесенной клинической смерти, вызванной кровопотерей. Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. -Омск, 1970.-27 с.

58. Корпачева, О.В. Коррекция верапамилом постреапимационной патологии сердца / О.В. Корпачева, В.Т. Долгих // Анестезиология и реаниматология. -1996.-№5.-С. 48-51.

59. Кочетыгов Н.М.и соавт., 1979;

60. Куиин, В.Д. Исследование кровоснабжения глаз и его значение в диагностике, лечении и прогнозе первичной открытоуголыюй глаукомы и се разновидностей. Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М., 2003. - 47с.

61. Кунин, В.Д. Артериальное давление в глазничной артерии и перфузия глаза у больных с различными стадиями первичной открытоуголыюй глаукомы /

62. B.Д. Кунип // Вестник офтальмологии. 2002. - T.l 18. - №3. - С. 5-7.

63. Куиин, В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной глаукомой в зависимости от величины системного артериального давления и уровня офтальмотонуса / Кунин В.Д. //Вестник офтальмологии. 2001—Т. 117. - № 6. —1. C.13-16.

64. Купип, В.Д. Степень изменения кровообращения глаза при глаукоме / В.Д. Кунин //Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбил. Вссросс. пауч-по-практ. конф., посвящ. 100-летию МНИИ им. Гельмгольца, 4.1. М., 2000. -С. 137-139.

65. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло / В.В. Куприянов, ЯЛ. Караганов, В.Д. Козлов М.: Медицина, 1975. - 216 с.

66. Лазаренко, В.И. Результаты исследований гемодинамики глаза и головного мозга у больных первичной открытоуголыюй глаукомой / В.И. Лазаренко, E.II. Комаровских // Вестник офтальмологии 2004. - №1. - С. 32-36.

67. Лобов, В.В. Кровообращение в головном мозге в раннем пострсапимаци-ои1юм периоде. Автореф. диес. на соискание ученой степени к.м.п. Челябипск, 1983.-24с.

68. Лютов, В.П. Восстановление функционального состояния сетчатки в по-стгииоксическом периоде /В.П. Лютов, А.Г. Гизатуллин //Материалы между-нар. симпозиума. "Центральная нервная система и постреанимационная патология организма". М., 1989. - С. 156.

69. Максимишин, С.В. Перфторан как средство нормализации микроциркуля1 ции головного мозга в постишемическом периоде / С.В. Максимишин, В.В.

70. Мороз, В.В. Семченко и др. // Мат. конф. «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». М., 2004. - С. 144-148.

71. Меньшикова, Е.Б. Оксид азота и NO-синтетазы в организме млекопитающих при различных функциональных состояниях / Е.Б. Меньшикова, U.K. Зеи-ков, В.П. Реутов // Биохимия. 2000. - №4. - С. 485-503.

72. Мороз, В.В. Мозговой кровоток / В.В. Мороз, Ю.А. Чурляев // В кн.: Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. — М., 2006.-С. 16-18.

73. Мороз, В.В. Постреанимациониая болезнь как дизрегуляционная патология /В.В. Мороз // В кн.: Дизрегуляционная патология. Под ред. Г.Н. Крыжановско-го. М.: Медицина, 2002. - С. 233-259.

74. Мчедлишвили, Г.И. Приоткрывая покровы неизвестного в физиологии и патологии микроциркуляции крови /Г.И. Мчедлишвили //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1991. — №3. - С.3-7.

75. Мчедлишвили, Г.И. Влияние системного артериального и венозного давления на объем крови в сосудах головного мозга / Г.И. Мчедлишвили, Н.В. Сихарулидзе, M.JI. Иткис, И.С. Янушевский // Физиологический журнал СССР им. Сеченова. 1982. - №1. - С.20.

76. Мчедлишвили, Г.И. Замыкательный механизм па регионарной артерии мозга и его роль в компенсаторных расстройствах мозгового кровообращения / Г.И. Мчедлишвили //Физиология и патология кровообращения. — Киев, 1959. -С.109.

77. Мчедлишвили, Г.И. Микроциркуляция в головном мозге при цирку-ляторной гипоксии (ишемии) / ГИ. Мчедлишвили //Оксибиотические и апоксибиотические процессы в экспериментальной и клинической патологии. Тез. докл. к симпозиуму. Киев, 1975.-С. 157-158.

78. Мчедлишвили, Г.И. Мозговое и системное кровообращение / Г.И. Мчед-лишвили //Вести. АМН СССР. 1980. -№1. - С.20-24.

79. Мчедлишвили, Г.И. Физиологические механизмы мозгового кровообращения при терминальных состояниях /Г.И. Мчедлишвили //Физиологический журнал СССР им. Сеченова. 1960. - Т.46. - №10. -С. 1210.

80. Неговский, В.А. Постреанимационная болезнь / В.А. Неговский, A.M. Гурвич, Е.С. Золотокрылина// М., 1989. 480 с.

81. Неговский, В.А. Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или в периоде клинической смерти / Неговский В.А. //М., 1943,- 143 с.

82. Неговский, В.А. Неврологические аспекты реаниматологии / В.А. Неговский //Материалы международного симпозиума "Центральная нервная система и постреанимационная патология организма". М., 1989,- С.3-11.

83. Неговский, В.А. Общие проблемы постреанимационной патологии мозга / В.А. Неговский //Анестезиология и реаниматология. 1979. -№6. -С.3-8.

84. Неговский, В.А. Основные принципы лечения терминальных состояний, вызванных массивной кровопотерей и травмой / В.А. Неговский //Весшик АМН СССР. 1979. - №3. - С.28-33.

85. Неговский, В.А. Очерки по реаниматологии / В.А. Неговский // М.: Медицина, 1986. 256с.

86. Неговский, В.А. Просматривая старые письма / В.А. Неговский //Хирургия. 1994. -№6. - С.45-47.

87. Неговский, В.А. Реаниматология и её задачи / В.А. Неговский //Основы реаниматологии /Ред. В.А. Неговский. 2-е изд. - М., 1975. - С.5-23

88. Неговский, В.А. Теоретические и клинические проблемы реаниматологии / В.А. Неговский, В.В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. -2000. — №6.- С. 4-6.

89. Петраевский, А.В. Исследование кровообращения переднего сегмента глаза, его клиническое значение. Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.п. — Волгоград, 2003. 25с.

90. Петрищев, Н.Н. Функциональное состояние эндотелия при ишемии-реперфузии / Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - №2. - С. 148-163.

91. Попова, A.M. Мозговой кровоток, метаболизм и морфология мозга в постреанимационном периоде после остановки сердца / A.M. Попова, М.В. Мусатова, Т.С. Коршунова и др. //Анестезиология и реаниматология. -1980. №3.- С.42-48.

92. Разумов, А.С. Общие закономерности ранних постреаиимациоииых изменений процессов липопсроксидации в головном мозге: роль реперфузии, патогенетическое значение, принципы коррекции. Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.п. М., 2001. - 25с.

93. Разумов, П.С. Ранние постреанимационные изменения процессов липопс-, роксидации в коре головного мозга: патогенетическая значимость и коррекция.

94. Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н. — Кемерово, 2004. 25с.

95. Реутов, B.JI. Цикл окиси азота в организме млекопитающих / B.JI. Реу тов //I

96. Успехи биологической химии. 1995. -Т.35. - С. 189-228.

97. Савинова, Л.И. Влияние длительного ограничения общей двигательной активности на гемомикроциркуляторное русло сетчатки глаза кролика / Л.И. Савинова //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1985. - Т.88. - №1. — , С.71-75.

98. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микроциркуляции / С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, B.C. Зайцев // Л.: Медицина, 1985. 207С.

99. Семенов, В.Н. Неврология терминальных состояний / В.Н. Семенов, A.M. Гурвич // Вестник РАМН. 1994. - №1. - С. 15-20.

100. Семенюгин, В.Б. Нарушение кислородного баланса, кровоток и имиедаис I головного мозга при его ишемии и реперфузии у крыс / В.Б. Семешотин, Ю.Н.I