Экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, доктор медицинских наук Миронов, Александр Николаевич

• Миронов, Александр Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Миронов, Александр Николаевич

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Прогноз развития и стратегия действия при пандемии гриппа

Глава 2. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа

Глава 3. Оценка состояния и тенденций развития исследований в 81 области создания «макетных» пандемических вакцин против гриппа за рубежом

ЧАСТЬ И. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Глава 2. Конструирование и изучение физико-химических и 172 молекулярно-биологических свойств «макетных» пандемических вакцин против гриппа

2.1. Морфологический анализ «макетных» пандемических вакцин 172 против гриппа методом электронной микроскопии

2.2. Анализ полипептидного состава «макетных» пандемических 199 вакцин против гриппа методом электрофореза в 12 % ПААГ

2.3. Экспериментальное обоснование выбора вакцинных 212 кандидатов и схемы применения «макетных» пандемических вакцин против гриппа

Глава 3. Доклиническое и клиническое изучение живой гриппозной 238 вакцины «Ультрагривак»

3.1. Доклиническое изучение живой гриппозной вакцины 238 «Ультрагривак»

3.1.1. Изучение генетической стабильности, антигенной 238 специфичности и безопасности

3.1.2. Изучение антигенных и протективных свойств

3.2. Клиническое исследование живой гриппозной вакцины 284 «Ультрагривак» на ограниченном контингенте добровольцев (I фаза)

3.2.1. Изучение реактогенности, безопасности

3.2.2. Изучение иммуногенности

3.3. Клиническое исследование живой гриппозной вакцины 308 «Ультрагривак» на расширенном контингенте добровольцев (II фаза)

3.3.1. Изучение реактогенности, безопасности

3.3.2. Изучение иммуногенности

Глава 4. Доклиническое и клиническое изучение инактивированных 335 гриппозных вакцин «ОрниФлю», «ВГИПС» и «АвиФлю»

4.1. Доклиническое изучение гриппозных инактивированных 335 субъединичных адсорбированной вакцины «ОрниФлю» и в смеси с Полиоксидонием вакцины «ВГИПС» '

4.1.1. Изучение острой и хронической токсичности, влияния на 335 гематологические показатели, патоморфологические и гистологические исследования систем и органов лабораторных животных

4.1.2. Изучение антигенных и протективных свойств'

4.2. Сравнительное клиническое исследование гриппозных 354 инактивированных субъединичных адсорбированной вакцины «ОрниФлю» и в смеси с Полиоксидонием вакцины «ВГИПС» на ограниченном контингенте добровольцев (I фаза)

4.2.1. Изучение реактогенности и безопасности

4.2.2. Изучение иммуногенных свойств

4.3. Клиническое исследование гриппозной инактивированной 373 субъединичной адсорбированной вакцины «ОрниФлю» на расширенном контингенте добровольцев (II фаза)

4.3.1. Изучение реактогенности и безопасности

4.3.2. Изучение иммуногенных свойств

4.4. Доклиническое изучение гриппозной инактивированной 387 расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю»

4.4.1. Изучение острой и хронической токсичности, влияния на 388 гематологические показатели, патоморфологические и гистологические исследования систем и органов лабораторных животных

4.4.2. Изучение антигенных и протективных свойств

4.5. Клиническое исследование гриппозной инактивированной 399 расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю» на ограниченном контингенте добровольцев (I фаза)

4.5.1. Изучение реактогенности и безопасности

4.5.2. Изучение иммуногенных свойств

Глава 5. Стратегия вакцинации населения с целью профилактики 419 гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии»

Актуальность проблемы. Грипп - острая вирусная инфекция с воздушно-капельным путем передачи, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением респираторного тракта. Эпидемии гриппа происходят ежегодно, поражая до 15 % населения Земного шара, значимо увеличивая смертность в группах повышенного риска, увеличивая затраты на медицинскую помощь и нанося серьезный экономический ущерб. По частоте и количеству случаев грипп и ОРВИ занимают первое место, составляя 95 % всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ [1-4].

Кроме ежегодных эпидемий вирус гриппа А может вызывать и пандемии. Пандемии всегда являлись событиями мирового значения. Они возникали в результате появления высококонтагиозного вируса гриппа, к которому большая часть населения не имела иммунитета, и, как следствие, практически глобальной восприимчивости людей к инфекции. Характерными особенностями пандемий являлись быстрота распространения гриппа по всем частям света, как правило, менее чем за год, и подверженность заболеванию более четверти всего населения. Помимо высокой смертности пандемии всегда отличались внезапностью возникновения вспышки заболевания, не позволяющей адекватно подготовиться к борьбе с инфекцией. В прошлом столетии отмечено три пандемии гриппа: «испанский грипп» в 1918 г., «азиатский грипп» в 1957 г. и «гонконгский грипп» в 1968 г. «Испанка» унесла от 40 до 50 миллионов человек во всем мире [5,6]. Ни сроки, ни последствия следующей пандемии невозможно предсказать определенно.

Из известных 15 подтипов вируса гриппа А подтип Н5Ш' обладает наиболее высоким пандемическим потенциалом: он быстро мутирует и вступает в рекомбинацию с вирусами, инфицирующими различные виды животных, в том числе млекопитающих [7-12]. Первый подтвержденный случай заражения людей гриппом птиц произошел в Гонконге в 1997 г., когда H5N1 вызвал тяжелое респираторное заболевание у 18 человек, из которых 6 умерло, причем заболевание было вызвано вирусом, циркулирующим в тот момент в популяции местной домашней птицы [1314].

В настоящее время активно дискутируется вопрос о возможности распространения новой пандемии гриппа [15-17]. Опасность представляет не только широкое распространение подтипа H5N1 в популяции птиц, но также высокая летальность для людей при поражении данным вирусом: из 433 случаев заболевания людей гриппом H5N1 262 закончились летальным исходом [18]. В случае с гриппом птиц H5N1 ВОЗ объявила 3 фазу предупреждения пандемии гриппа.

13 апреля 2009 г. в Мексике был подтвержден первый случай заражения новым видом вируса, который получил название «свиной грипп». Позже, когда был идентифицирован штамм возбудителя (California/07/2009), болезнь получила название грипп H1N1. Появление и циркуляция данного вируса гриппа H1N1 в популяции людей привели к объявлению 27.04.09 г. 6 фазы предупреждения о пандемии. По данным ВОЗ, на 15.06.2009 в мире случаи заражения вирусом гриппа H1N1 зафиксированы в 76 странах. Общее число заболевших составило 35928 человек, из них смертью закончились 163 случая [19-25].

Можно предположить, что причина столь быстрого распространения вируса H1N1 в человеческой популяции является отсутствие иммунитета у людей и наличие в геноме данного вируса генов от вируса гриппа птиц и вируса гриппа человека [26-29].

Для предупреждения возникшей угрозы здоровью людей вакцинация будет основным инструментом в борьбе с инфекцией. Следовательно, разработка эффективных вакцин против пандемического гриппа - вопрос первостепенной важности. Лабораторно-экспериментальные исследования, проведенные с субтипом H5N1 показали, что существует реальная проблема разработки пандемических вакцин, связанная с тем, что отработанные и принятые повсеместно схемы применения (способ введения, кратность, интервал, доза) сезонных гриппозных вакцин не эффективны в случае «птичьего» или «свиного» гриппа [30-33].

Еще одной проблемой, связанной с появлением пандемического вируса гриппа, является недостаток производственных мощностей для обеспечения вакциной всех потребностей населения.

Новые технологии должны сыграть важную роль в разработке безопасной и эффективной вакцины против пандемического гриппа для контингентов, включая беременных, грудных детей и лиц старше 60 лет. Препарат должен содержать небольшое количество антигена вируса и храниться без охлаждения. И наконец, немаловажное значение имеют масштабы производства и стоимость вакцин [34].

Стратегии выпуска иммуногенных вакцин, содержащих меньшее количество антигена, за счет включения в состав адъюванта, могут привести к значительному увеличению производственного потенциала. Для использования их в широкой практике необходимо проведение полномасштабных доклинических и клинических исследований, доказывающих безопасность и иммуногенность сконструированных препаратов.

Имея в виду изложенные аргументы, проведение целенаправленных фундаментальных и прикладных исследований по разработке и изучению свойств «макетных» пандемических вакцин против гриппа является актуальной проблемой.

Цель настоящей работы - экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии.

Задачи исследования:

1. Сконструировать живую и инактивированные потенциальные («макетные») препандемические гриппозные вакцины.

2. Изучить физико-химические и молекулярно-биологические свойства отечественных потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин.

3. Провести доклинические и клинические исследования живой гриппозной вакцины «Ультрагривак» и оценить их результаты.

4. Провести сравнительные доклинические и клинические исследования гриппозных инактивированных субъединичных вакцин «ОрниФлю» и «ВГИПС» и выбрать наиболее оптимальный вариант;

5. Провести доклинические и клинические исследования гриппозной инактивированной расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю» и оценить их результаты.

6. Оптимизировать стратегию вакцинации населения в период подготовки к пандемии.

Научная новизна. Впервые изучены свойства живой «Ультрагривак», инактивированных субъединичной сорбированной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной сорбированной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических вакцин против гриппа.

В ходе проведенных исследований впервые: выбраны наиболее перспективные варианты потенциальных («макетных») препандемических вакцин против гриппа: живая «Ультрагривак», инактивированные адсорбированные - субъединичная «ОрниФлю» и расщепленная виросомальная «АвиФлю»; экспериментально обоснована необходимость применения двукратной схемы вакцинации с целью профилактики пандемического гриппа;

- в рамках доклинических исследований на лабораторных животных экспериментально доказана безопасность и иммунологическая эффективность , живой «Ультрагривак» и инактивированных адсорбированных субъединичной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин;

- в рамках клинических исследований экспериментально доказана низкая реактогенность, безопасность и иммуногенность живой «Ультрагривак» и инактивированных адсорбированных субъединичной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин на добровольцах;

- определены критерии реактогенности и иммуногенности живой «Ультрагривак» и инактивированной субъединичной адсорбированной «ОрниФлю» препандемических гриппозных вакцин.

- обоснованы схемы вакцинации населения РФ с целью специфической профилактики гриппа в случае возникновения пандемии: для живой вакцины «Ультрагривак» - интраназально двукратно с интервалом 10 сут в дозе не менее 7,5 ЭИД50; для инактивированной субъединичной адсорбированной вакцины «ОрниФлю» - внутримышечно двукратно с интервалом 28 сут в дозе 15мкгНА.

Практическая значимость работы. Работа имеет большое народнохозяйственное значение. В результате проведенной работы: доказана эффективность технологических подходов при конструировании безопасных и эффективных живой и инактивированных вакцин против пандемического гриппа;

- выбраны наиболее оптимальные конструкции вакцин для защиты населения РФ от пандемии гриппа - живая вакцина «Ультрагривак»; инактивированные адсорбированные субъединичная «ОрниФлю» и расщепленная виросомальная «АвиФлю»;

- по результатам исследований оформлены НТД, зарегистрированы и разрешены к применению в РФ живая интраназальная вакцина «Ультрагривак» (ЛСР-002340/09 от 25.03.2009) и инактивированная субъединичная адсорбированная вакцина «ОрниФлю» (ЛСР-001481/09 от 03.03.2009);

- определена стратегия профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии.

Результаты и выводы диссертации могут быть использованы при разработке средств профилактики и лечения инфекционных заболеваний, имеющих пандемический потенциал.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование технологий получения полуфабрикатов, отработанных при производстве сезонных вакцин против гриппа - живой «Ультравак» и инактивированной субъединичной «Гриппол», применимы для изготовления пандемических гриппозных вакцин.

2. Инактивация вакцинных штаммов вируса гриппа ультрафиолетом и последующая обработка детергентом р-октилгликозидом, позволяет приготовить новую инактивированную расщепленную виросомальную форму вакцины, которая превосходит по своим иммуногенным и протективным свойствам, существующие аналоги.

3. В рамках доклинических исследований показано, что живая гриппозная вакцина «Ультрагривак» генетически стабильна; является гиператтенуированной для кур; проявляет аттенуирующий фенотип при интраназальном введении мышам, активно репродуцируясь в верхних дыхательных путях при сниженной репродукции вируса в легких; индуцирует образование локальных и системных антител не только к гомологичному вирусу, но и к высокопатогенным вирусам подтипа Н5Ш, вызывает при двукратном с интервалом 10 сут в дозе 10 6'4 ЭИД50 введении белым мышам выработку ИФ-АТ в титре 1:1280, ВНА - 1:40 и АГ-АТ - 1:80 и защищает от гибели до 100 % лабораторных животных, инфицированных вирулентным штаммом вируса гриппа птиц А/курица/Курган/Россия/2/2005 (Н5Ш), что соответствует требованиям к медицинским средствам защиты ОТТ 8.1.112-98.

4. В результате клинических исследований установлено, что живая гриппозная вакцина «Ультрагривак» ареактогенна, безвредна для вакцинируемых, безопасна для окружающих, индуцирует развитие местного, клеточного и гуморального иммунитета, обладает высокими кросс-реактивными свойствами при выбранной оптимальной схеме вакцинации (интраназально двукратно с интервалом 10 сут в дозе не менее 7,5 ЭИД50), что позволило зарегистрировать препарат в Российской Федерации с целью защиты населения в случае возникновения пандемии гриппа.

5. Опыт ликвидации эпидемических вспышек особо опасных (натуральная оспа) и опасных (полиомиелит) вирусных инфекций позволяет заключить, что использование живой гриппозной вакцины «Ультрагривак» в период пандемии гриппа птиц обеспечит необходимую эпидемическую эффективность, при минимальных экономических затратах и высокой производительности биотехнологического процесса.

6. В результате проведенных доклинических исследований показано, что гриппозная инактивированная субъединичная адсорбированная вакцина «ОрниФлю» нетоксична, хорошо переносится животными, не обладает выраженными местными и местно-раздражающими действиями, не вызывает негативного влияния на патоморфологические, гистологические и гематологические показатели, при проведении внутримышечной двукратной с интервалом 28 сут в дозе 15 мкг НА иммунизации белых мышей, позволяет инициировать выработку ИФ-АТ в титре 1:320, ВНА - 1:20, и АГ-АТ -1:40 и защищает от гибели до 80 % лабораторных животных, инфицированных вирулентным штаммом вируса гриппа птиц А/курица/Курган/Россия/2/2005 (Н5Ш).

7. В результате клинических исследований установлено, что гриппозная инактивированная субъединичная адсорбированная вакцина «ОрниФлю» низкореактогенна, безопасна, обладает иммуногенными свойствами при выбранной оптимальной схеме вакцинации (внутримышечно двукратно с интервалом 28 сут в дозе 15 мкг НА), что позволило зарегистрировать препарат в Российской Федерации с целью защиты населения в случае возникновения пандемии гриппа.

8. При проведении доклинических исследований гриппозной инактивированной расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю» показано, что препарат нетоксичен, не обладает выраженным местным и местно-раздражающим действием, не оказывает неблагоприятного воздействия на системы и органы лабораторных животных, при проведении двукратной с интервалом 28 сут в дозе ниже в 3 раза, чем при исследовании субъединичных вакцин «ОрниФлю» и «ВГИПС», иммунизации белых мышей индуцирует выработку гуморальных антител, определяемых в ИФА в титре 1:160, РТГА - 1:40 и РМН - 1:20, а также защищает от гибели до 71,4 % лабораторных животных, инфицированных вирулентным штаммом вируса гриппа птиц А/курица/Курган/Россия/2/2005 (Н5Ш).

9. В результате клинических исследований гриппозной расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю» показана низкая реактогенность, безопасность, 100 % уровни сероконверсии и серопротекции, а также доказана высокая кросс-реактивность, что позволяет рассматривать данную конструкцию с двумя адъювантами, как новый перспективный подход в области разработки гриппозных вакцин.

Внедрение результатов работы. По теме работы разработана НТД (ФСП, инструкция по применению, регламент производства) на, живую гриппозную вакцину «Ультрагривак», гриппозные инактивированные адсорбированные субъединичную «ОрниФлю» и расщепленную виросомальную «АвиФлю». Технологические решения, оформленные в регламентах производства на живую гриппозную вакцину «Ультрагривак» и инактивированные адсорбированные субъединичную «ОрниФлю» и расщепленную виросомальную «АвиФлю», внедрены на филиалах ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ: в г. Иркутске «Иркутское предприятие по производству бактерийных препаратов» и г. Уфе «Иммунопрепарат».

В марте 2009 г. в РФ зарегистрированы и разрешены к применению две «макетные» пандемические гриппозные вакцины:

- инактивированная субъединичная адсорбированная «ОрниФлю» (ЛСР-001481/09 от 03.03.2009);

- живая «Ультрагривак» (ЛСР-002340/09 от 25.03.2009).

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 21-22 ноября 2006 г.), Международном семинаре-тренинге «Актуальные вопросы защиты населения от биологических угроз» (Москва, 17-19 октября

2007 г.), Шестой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 12 октября 2007 г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 17-18 апреля

2008 г.), Международной научно-практической конференции «Проблемы совершенствования межгосударственного взаимодействия в подготовке к пандемии гриппа» (Новосибирская обл., Кольцово, 9-10 октября 2008 г.), IV научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» (Краснодарский край (пос. Джемете), 9-12 сентября 2008 г.), Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппоподобные инфекции, включая особо опасные. Фундаментальные и прикладные аспекты изучения. (Санкт-Петербург, 19 февраля 2009 г.), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ. II Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2009 г.), Международной конференции «Актуальные проблемы в области развития и внедрения противогриппозных вакцин и вакцин против гриппа птиц» (г. Иркутск, 14-15 мая 2009 г.), X международном конгрессе, посвященном 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д.Адо «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», г. Казань, 20-23 мая 2009 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе в 15 журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 482 страницах текста и включает введение, три главы обзора литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, 129 таблиц и 34 рисунка. Список литературы содержит 317 источников, из них 24 отечественных и 293 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Миронов, Александр Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Сформулирована стратегия специфической профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии, правомерность которой подтверждена экспериментальными и клиническими данными.

2. Выбраны наиболее перспективные препараты для специфической профилактики гриппа в случае пандемии: живая гриппозная вакцина «Ультрагривак», инактивированные субъединичная адсорбированная вакцина «ОрниФлю», расщепленная виросомальная адсорбированная вакцина «АвиФлю», а также изучены их физико-химические и иммунобиологические свойства.

3. Экспериментально обоснована необходимость проведения двукратной иммунизации с интервалами 10 сут - для живой и 28 сут - для инактивированных вакцин, для формирования эффективной защиты (до 80 %) от патогенного вируса гриппа.

4. Показано, что живая гриппозная вакцина «Ультрагривак», полученная на основе холодоадаптированного реассортантного штамма, генетически стабильна, апатогенна и безопасна для лабораторных животных, а так же вызывает образование системных и локальных антител не только к гомологичному вирусу, но и к дрейфовым вариантам вируса гриппа птиц Н5№.

5. Экспериментально доказана безопасность, иммуногенность и эффективность интраназальной двукратной вакцинации с интервалом 10 сут в дозе не менее 7,5 ^ ЭИД50 живой гриппозной вакциной «Ультрагривак» с целью специфической профилактики высокопатогенного гриппа птиц.

6. Внутримышечная двукратная иммунизация с интервалом 28 сут инактивированной субъединичной адсорбированной вакциной «ОрниФлю» в дозе 15 мкг НА не оказывает неблагоприятного влияние на здоровье вакцинированных, и индуцирует образование гемагглютинирующих и вируснейтрализующих антител у 50 и 80 % привитых, соответственно, что указывает на безопасность, иммуногенность данного препарата.

7. Обоснован подход к получению новых конструкций высокоиммуногенных гриппозных вакцин, сочетающий использование адъювантных свойств виросом и алюминия гидроксида, апробированный на примере инактивированной вакцины «АвиФлю».

Заключение

Пандемии гриппа характеризуются высокой заболеваемостью, смертностью и тяжелыми социально-экономическими последствиями. В XX веке произошли три пандемии гриппа: в 1918, 1957 и 1968 гг. В 2004 г. для человечества впервые после 1968 г. возникла реальная угроза новой пандемии.

В прошлом пандемии заявляли о себе внезапным и резким скачком заболеваемости, неожиданным для мирового сообщества. Однако на этот раз мы получили недвусмысленное предупреждение: в 2004 г. на значительных территориях Азии были зарегистрированы беспрецедентные вспышки высокопатогенного птичьего гриппа, возбудителем которого являлся вирус H5N1. Вирус преодолел видоспецифический барьер и инфицировал людей, смертность среди заболевших была очень высокой. Благодаря постоянному мониторингу, который координирует ВОЗ, удалось зарегистрировать многочисленные признаки приближения пандемии. На этот раз человечество имеет возможность защитить себя от вируса, обладающего пандемическим потенциалом, до того, как разразится пандемия.

Подготовка к пандемии представляет традиционную дилемму: стоит ли выделять силы и средства на борьбу с явлением, которое нельзя точно спрогнозировать, но которое может иметь катастрофические последствия, притом, что остаются неудовлетворенными многие насущные потребности здравоохранения. В этих обстоятельствах полезно собрать воедино все имеющиеся факты и определить, какова сегодняшняя ситуация, что может случиться завтра и какие действия в связи с этим необходимо предпринять. Вирус H5N1 не только дал ясное предупреждение о надвигающейся опасности, но и предоставил нам время на подготовку к пандемии. В 2004 г. угроза пандемии дала мощный импульс ряду мероприятий по подготовке к следующей пандемии, независимо от времени ее наступления и типа возбудителя. Тем не менее, на фоне высокой мобильности и обширных взаимосвязей современного мира человечество остается крайне уязвимым.

Никто не может сказать наверняка, удастся ли нам и на этот раз избежать опасности, или события 2004 г. явились прелюдией к первой пандемии XXI века. Если окажется верным второе предположение, пандемия не должна застать нас врасплох.

Штамм вируса птичьего гриппа H5N1 начал циркулировать в популяциях домашней птицы разных регионов Азии в какое-то время до 1997 г. и с тех пор незаметно усиливал свои позиции. Как и другие вирусы птичьего гриппа типов Н5 и Н7, вирус H5N1 сначала вызывает у птиц незначительное заболевание с такими трудно выявляемыми симптомами, как взъерошенность перьев и снижение яйценоскости. После нескольких месяцев циркуляции вируса в популяции домашних кур произошла его мутация, в результате которой возникла высокопатогенная форма, вызывающая гибель птицы через 48 ч после инфицирования при уровне смертности приближающемся к 100 %. Впервые вирус в этой высокопатогенной форме был зарегистрирован в 1997 г. и после этого больше не появлялся. Однако к концу 2003 г. H5N1 снова внезапно активизировался, причем в значительно более широком масштабе.

Сознавая всю серьезность нависшей угрозы, ВОЗ активизировала усилия по разработке планов подготовки к пандемии, разослала предупреждения по всем лабораториям и установила для групп быстрого реагирования режим готовности. ВОЗ наметила план действий при объявлении пандемии, в котором были обозначены три основные цели: прекращение разрастания пандемии; контроль за вспышками инфекции у человека и предупреждение новых случаев заболевания; проведение исследований по наблюдению за ситуацией и повышению степени готовности, в том числе ускорение разработки пандемической вакцины.

Для достижения первой цели требовалось снизить риск заражения человека от птиц за счет уничтожения вируса в организме птиц-носителей. К счастью, необходимые мероприятия были проведены энергично, кроме того, строго выполнялись рекомендации OIE и Организации по пищевым и сельскохозяйственным продуктам (ФАО). Были отобраны заразившиеся птицы и особи, контактирующие с ними, а также объявлен карантин, проведена дезинфекция, налажен контроль за перемещением животных и установлен режим строгой биологической безопасности на фермах. Кроме того, по рекомендации ВОЗ, работники, проводящие отбор инфицированных птиц, должны были носить защитную одежду и профилактически принимать противовирусные препараты. Также рекомендовалось провести вакцинацию против обычного сезонного гриппа, чтобы исключить возможность сочетанной инфекции птичьего и человеческого гриппа в этой группе высокого риска и, таким образом, не допустить обмена генами между этими вирусами.

В рамках третьей поставленной задачи данные, полученные во время вспышки 1997 г., послужили основой для более глубокого понимания учеными природы пандемических вирусов вообще и штамма Н5№ в частности. Интенсификация исследований позволила охарактеризовать штамм Н5Ш на молекулярном уровне, проследить историю его эволюции у разных видов птиц, углубить знания о патогенности вируса у человека и оценить его пандемический потенциал. К третьей неделе января лабораторные исследования показали, что вирус, зарегистрированный в 2004 г. претерпел значительные изменения по сравнению с вирусом, выявленным в Гонконге в 1997 и 2003 гг. Работу по получению вакцины против пандемического вируса Н5Ш нужно было снова начинать с нуля. Вирусы Н5]М1, выявленные в 2004 г., обладали устойчивостью к одному из двух существующих классов противовирусных препаратов. Это обстоятельство еще больше усилило опасения специалистов: в случае возникновения пандемии, человечество не имело бы достаточных резервов медикаментов для борьбы с инфекцией.

До азиатских вспышек высокопатогенный птичий грипп считался довольно редким заболеванием. С 1959 г., когда болезнь была впервые идентифицирована, до 2004 г. во всем мире была зарегистрирована всего 21 вспышка, причем главным образом в Европе и Северной Америке. Из них только семь привели к существенному распространению инфекции на несколько ферм и всего одна пересекла национальные границы.

Никогда прежде высокопатогенный птичий грипп не вызывал такого большого числа вспышек одновременно в разных странах. Никогда прежде болезнь не распространялась так стремительно и не охватывала такие огромные географические территории. Никогда прежде эпидемии не имели таких катастрофических последствий для сельского хозяйства — от крупных коммерческих ферм до мелких хозяйств, составляющих основу жизни для огромного числа сельских жителей. В некоторых странах, где бушевала эпидемия, от 50 до 80 % птицы содержится в небольших домашних хозяйствах, где птица является единственным источником дохода, примерно 30 % потребляемого белка и своего рода «страховкой» для оплаты медицинских услуг.

Во время вспышек гриппа в азиатских странах за три месяца пали или были забиты более 120 млн. голов птицы. Это число превышает общее поголовье домашней птицы, погибшей во время всех предыдущих значительных вспышек высокопатогенного птичьего гриппа, зарегистрированных во всем мире за прошедшие 40 лет.

Многие эксперты считают, что пандемический грипп представляет наиболее значительную глобальную опасность для здоровья человека, вызванную естественными причинами. Несмотря на то, что время возникновения пандемии нельзя предугадать, совершенно ясно, что сразу после возникновения вируса с соответствующими свойствами, инфекция быстро распространиться на обширные территории. В прошлом веке пандемии распространялись по морским путям, и для того, чтобы инфекция охватила весь земной шар требовалось от шести до восьми месяцев. Теперь же, как показал пример атипичной пневмонии, распространению вируса способствуют международное воздушное сообщение, что значительно сокращает это время. Скорость распространения инфекции по разным странам мира не влияет на смертность, но может снизить эффективность мер по борьбе с пандемией в случае одновременной вспышки заболеваемости сразу в разных частях света. Многие мероприятия, разработанные службами общественного здравоохранения, успешно применялись при возникновении атипичной пневмонии, но будут неэффективными в борьбе с заболеванием, которое значительное превосходит ее по контагиозности, имеет более короткий инкубационный период и может передаваться от одного человека к другому до появления клинических симптомов.

В истории человечества описаны внезапные вспышки гриппа с высоким уровнем смертности. Возможно, они возникали в городах, где люди жили в условиях большой скученности и тесного контакта с домашними животными. Начиная с XVI века, появляются надежные исторические источники, в которых четко документированы настоящие пандемии с резким скачком заболеваемости и смертности и распространением инфекции по всему миру. С тех пор в каждом столетии в среднем возникало по три пандемии с интервалом от 10 до 50 лет.

Скорость распространения пандемий по всему земному шару хорошо иллюстрируют исторические документы тех времен, в которые переезд из одной страну в другую занимал намного больше времени, чем сейчас. Так, пандемия 1580 г., возникшая в Азии, всего за год охватила все континенты земного шара; вся Европа оказалась во власти этой пандемии менее чем за 6 месяцев.

Пандемии всегда являлись событиями мирового значения. Они возникали в результате появления высококонтагиозного вируса, к которому большая часть населения не имела иммунитета, и, как следствие, практически глобальной восприимчивости населения к инфекции. Это позволяет определить некоторые общие свойства всех пандемий. Характерными особенностями пандемий являются быстрота распространения по всем частям света, как правило, менее чем за год, и заболевание более четверти всего населения. Помимо высокой смертности пандемии отличаются внезапностью вспышки заболевания, не позволяющей адекватно подготовиться к борьбе с инфекцией.

Пандемии прошлых столетий наносили урон населению земного шара, сопоставимый с ущербом от наводнений. Они начинались внезапно, без всякого предупреждения, с огромной скоростью уничтожая население в разных странах мира. Их было невозможно остановить, они стремительно достигали максимальной интенсивности и прекращались так же внезапно, как и возникали. Однако часто наступала вторая и иногда третья волна пандемии, порой с еще более тяжелым заболеванием. Последующие волны обычно возникали одновременно в разных частях света, усиливая влияние этого бедствия на глобальном уровне.

Система наблюдения за гриппом является самой старой программой контроля заболеваний ВОЗ. Решение о создании этой системы было принято в 1947 г. по двум причинам: неизбежное повторение через неизвестный интервал времени катастрофических пандемий и серьезные социально-экономические последствия сезонных эпидемий, возникающих почти ежегодно. Эта система была создана в целях непрерывного наблюдения в глобальном масштабе за изменением вируса и определения значения этих изменений для здоровья человека. Система включает сеть лабораторий, задачей которых является изучение вирусов гриппа, циркулирующих в разных частях света, и регистрация генетических характеристик этих вирусов.

Уже через четыре года в сеть входили 60 лабораторий из 40 стран мира. В то время, когда жизнь населения земного шара не отличалась такой мобильностью и взаимозависимостью, как сейчас, органы общественного здравоохранения осознали, что бороться с гриппом можно только совместными усилиями с охватом значительных географических территорий. Начиная с момента создания до настоящего времени, сеть является примером плодотворного международного научного сотрудничества на благо здоровья населения земного шара: штаммы вирусов предоставляются другим лабораториям и производителям вакцин бесплатно сразу после выявления каких-либо необычных характеристик вируса.

Сегодня Глобальная сеть наблюдения за гриппом ВОЗ насчитывает 113 национальных центров изучения гриппа в 84 странах мира, а также четыре центра по изучению гриппа ВОЗ, расположенных в Лондоне (Англия), Атланте (США), Мельбурне (Австралия) и Токио (Япония). Пятый центр, расположенный в Мемфисе (США) ведет особые исследования вирусов гриппа у животных. Национальные центры ведут работу по сбору вирусов гриппа, циркулирующих в разных регионах мира. Затем образцы направляются в четыре лаборатории для углубленного изучения. Помимо получения общей, глобальной картины изменения активности вируса гриппа, эта работа позволяет ВОЗ выпускать два раза в год рекомендации по составу противогриппозных вакцин, которые с большей вероятностью смогут обеспечить защиту населения во время сезонных эпидемий как в южном, так и северном полушариях. Таким образом, глобальная сеть ВОЗ вносит весомый вклад в понимание эпидемиологии гриппа и помогает производителям вакцин получить препарат, содержащий наиболее подходящий вирус, а также поставляет им высокоурожайный «посевной» материал для производства вакцин.

Каждый год Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США выпускают наборы реактивов для определения типа циркулирующих вирусов в лабораториях глобальной сети. Результаты исследований направляются непосредственно в ВОЗ. В четырех центрах также осуществляется хранение образцов вирусов для исторического сравнения и диагностической поддержки в тех странах, в которых наблюдаются необычные случаи гриппа, например, вызванного штаммом H5N1. В настоящее время исследования для подтверждения диагноза инфекции вируса H5N1 проводят восемь лабораторий глобальной сети. Определение структуры вирусов 2004 г. и их сравнение с историческими образцами, полученными во время предыдущих вспышек, дали ценный материал об эволюции вируса и возможности его передачи от человека к человеку. Несмотря на то, что эта работа ведется незаметно и не привлекает особого внимания, глобальная сеть общепризнанно считается эффективной моделью эпидемиологического наблюдения и научного сотрудничества.

Несмотря на то, что время начала пандемии нельзя предугадать, продолжаются попытки оценить потенциальный ущерб от новой пандемии, в частности смертность. При составлении пандемических планов важно знать, чего нужно опасаться, однако последствия будущей пандемии в значительной степени будут определяться характером вируса, который нельзя знать заранее.

Три пандемии прошлого столетия сильно различались по уровню смертности от менее 1 млн до более 40 млн случаев. По наиболее оптимистическим сценариям, основанным на условиях слабой пандемии 1968 г., смертность во всем мире увеличится на 2-7,4 млн. Если причиной пандемии станет более вирулентный вирус, аналогичный возбудителю пандемии 1918 г., смертность будет значительно выше. Оба сценария с научной точки зрения одинаково возможны. Различия результатов определяются исходными предположениями о различной летальности вируса, которая, как показал опыт предшествующих лет, может варьировать в больших пределах. Таким образом, последствия будущей пандемии невозможно предсказать.

По сравнению с ситуацией прошлых пандемий мировое население значительно увеличилось, так же возросла доля населения, восприимчивого к инфекции. В общем, улучшилось положение с питанием и медицинским обслуживанием, в частности стало более эффективным лечение тяжелых осложнений бактериальной природы. Электронные средства обеспечивают значительно более быструю связь, позволяют проводить эффективный мониторинг в разных странах мира. Также усовершенствованы международные механизмы экстренного реагирования в случае угрозы заболевания, которые прошли строгую проверку во время вспышек атипичной пневмонии.

Однако по сравнению с началом прошлого века увеличились различия в доступности качественной медицинской помощи. Нельзя предугадать последствия пандемии гриппа в мире, насчитывающем 49 млн ВИЧ-инфицированных — людей с ослабленным иммунитетом, которые входят в группу повышенного риска серьезных осложнений гриппа во время сезонных эпидемий. Ограниченные данные о прошлых эпидемиях указывают на возможность повышения смертности в результате пандемии гриппа в странах с эндемичной малярией. Однако не установлено, вызвано ли повышение смертности каким-то взаимодействием двух болезней или (что представляется более вероятным) одна инфекция повышает вероятность тяжелого заболевания и смерти при заражении другой инфекцией.

При всей неопределенности в этих вопросах ясно одно: системы здравоохранения всех стран мира столкнутся с резким повышением потребности в медицинской помощи. Стремительное распространение инфекции, характерное для пандемий, будет еще более ускорено в сегодняшних условиях крайне высокой мобильности. Несмотря на то, что скорость распространения инфекции не влияет на заболеваемость и смертность, возникновение эпидемий одновременно в крупных популяциях внутри одной страны или в разных регионах мира может создать условия резкого дефицита медицинских услуг и лекарственных средств. В этой ситуации будет невозможной практика гуманитарной помощи, хорошо зарекомендовавшая себя в условиях, когда стихийное бедствие охватывает только одну страну или один географический регион. Опыт прошедших пандемий показывает, что хорошо отлаженная система медицинской помощи, высокий уровень санитарии и гигиены, адекватные ресурсы могут способствовать снижению смертности в результате пандемии, но не способны защитить страну от проникновения и стремительного распространения заразной болезни, вызванной вирусом, который будет чужим для иммунной системы всего населения или его большей части.

Эта комбинация неопределенности и установленных фактов создают знакомую ситуацию трудно разрешимой дилеммы для органов здравоохранения: что нужно сделать в первую очередь для подготовки к неизбежному бедствию, которое произойдет неизвестно когда, и будет иметь неизвестно какие, но возможно катастрофические, последствия? В то же время нельзя тянуть с пандемическим планированием, тем более что некоторые ключевые проблемы, такие как совершенствование системы санитарного надзора и разработка пандемической вакцины, требуют времени. Все меры, способные смягчить последствия пандемии и могут быть приняты заблаговременно, лучше реализовать сейчас, а не в обстановке хаоса пандемии. Эти меры можно разделить на три категории: (1) система оповещения о приобретении вирусом высокой трансмиссивности, (2) мероприятия на раннем этапе с целью прекращения дальнейшей адаптации и распространения инфекции в международном масштабе, (3) срочная разработка пандемической вакцины.

Когда разразится пандемия, национальные правительства будут, прежде всего, озабочены состоянием собственных граждан. Перед угрозой инфекционного заболевания, которое охватит все страны, международное сообщество должно иметь надежные системы наблюдения в странах, где может начаться пандемия для регистрации случаев заражения людей, особенно группового, которые могут стать первым сигналом эффективной передачи вируса от человека человеку. В то же время мировое сообщество должно быть уверенным, что экономически развитые страны будут вести активную работу по получению вакцины против пандемического вируса, что является чрезвычайно сложной задачей, на решение которой потребуются большие средства.

Вакцины общепризнанно считаются наиболее эффективным медицинским средством профилактики гриппа и снижения последствий для здоровья в условиях пандемии. Однако в прошлом вакцины никогда не поступали в распоряжение медиков вовремя и в достаточном количестве, чтобы каким-либо образом повлиять на уровни заболеваемости и смертности. Проблемы прошлых пандемий, связанные со специфическим характером пандемической вакцины и нехваткой производственных мощностей, еще более обострились.

За время, прошедшее после тревожных событий января 2004 г., отрасль сделала ряд шагов вперед. Несколько компаний начали разработку пандемической вакцины и моделирование различных стратегий, рассчитанных на краткосрочную и долгосрочную перспективы. Поскольку новые вакцины для сезонных эпидемий гриппа выпускаются ежегодно, практика разработки, лицензирования и производства хорошо отработана как производителями, так и регулирующими органами. Тем не менее, в процессе разработки и производства вакцины против любого пандемического вируса будут возникать специфические проблемы, связанные с тем, что все процедуры необходимо будет проходить в экстремальных условиях экстренной ситуации.

Эти проблемы еще более обострятся, если возбудителем пандемии станет вирус, подобный Н5№. Хотя некоторые компании продвигаются в направлении технологий, основанных на клеточных культурах, стандартной средой для выращивания вируса при создании противогриппозной вакцины являются и еще долго будут являться куриные яйца. Высокопатогенный вирус Н5Ш убивает куриный эмбрион, и, в связи с этим, требуется модификация технологии. Основным методом, применяемым в этих целях, является технология «обратной генетики», направленная на удаление летальных генов.

Технология обратной генетики включает ряд запатентованных процессов, в связи с чем встает вопрос о правах на интеллектуальную собственность. Специалисты фармацевтической индустрии знают, как его решить, однако результат повлияет на стоимость вакцины. В Европе вакцины, которые получают методами обратной генетики, считаются генно-модифицированными организмами, а эта категория продукции вызывает озабоченность общественности уровнем биологической безопасности производственных предприятий. Соблюдение всех мер предосторожности при производстве вакцин в этих условиях требует дополнительных затрат и не может быть обеспечено за короткое время.

Для экономии времени многие вопросы можно решать уже сейчас, и результаты этой работы послужат основой для ускоренного лицензирования и производства вакцины после объявления о начале пандемии. К ним относятся клинические исследования в целях определения оптимальной формы вакцины и незамедлительная регистрация «вакцины-макета». Можно заранее произвести и хранить защитный антиген против вируса подтипа Н5. Запастись вакциной против пандемического вируса невозможно, т.к. вакцина должна точно соответствовать штамму пандемического вируса, и производителям придется подождать, пока он возникнет.

Главная проблема состоит в нехватке производственных мощностей. Спрос будет значительно превышать предложение, особенно в начале пандемии. Оптимизация производства сезонных вакцин поможет повысить мощности для производства пандемической вакцины. Эта мера также будет способствовать снижению негативных последствий сезонных эпидемий гриппа, которые ежегодно уносят от 250 до 500 тысяч жизней, и сделает снабжение в этих целях более стабильным. Этот подход рассчитан на долгосрочную перспективу и предусматривает расширение производственной базы для всех противогриппозных вакцин, однако сейчас необходимо решать и более насущные задачи.

Признаны высокоприоритетными исследования, направленные на экономное использование антигена. Включение в состав вакцины адъювантов позволит повысить эффективность низких доз антигена и оптимизировать использование ограниченного количества антигена и производственных мощностей. Внутрикожное введение вакцины позволит увеличить выпуск вакцины в несколько раз. Эти стратегии вселяют надежду на то, что страны, не имеющие возможности производить вакцину самостоятельно, получат хоть какой-то доступ к пандемическому препарату. Сразу после начала пандемии производители прекратят производство сезонных трехвалентных вакцин (обеспечивающих защиту от трех штаммов) и начнут выпуск одновалентной вакцины, защищающей только от пандемического вируса, что позволит резко увеличить число выпускаемых доз в этот период времени. Для индукции адекватного иммунного ответа у населения, не имеющего иммунитета к вирусу, может потребоваться повторная вакцинация.

Клинические исследования помогут собрать важные данные об безопасности и эффективности препарата, а также получить ответы на некоторые вопросы о содержании антигена и оптимальной дозе, обеспечивающей достаточную защиту. Определение вариантов лекарственной формы будет задачей следующей фазы исследований. Окончательный состав вакцины будет определен по результатам этих исследований; после чего планируется в кратчайшие сроки организовать производство вакцины против пандемического вируса, подобного Н5Ш.

Мощности по производству пандемической вакцины расположены главным образом в Австралии, Европе, Японии и Северной Америке, тогда как потребность в вакцине будет глобальной. В начале пандемии страны-производители вакцины будут иметь явное преимущество и будут направлять произведенную вакцину главным образом для удовлетворения внутренних потребностей. После того, как потребность в вакцине внутри страны будет полностью удовлетворена, избыток произведенного препарата может быть направлен в другие страны. Но даже в этом случае количество вакцины будет недостаточным, при этом фактор стоимости будет ограничивать ее доступность.

В прошлом вторая волна пандемии характеризовалась более тяжелым течением заболевания. Если так будет и в будущем, мы получим какое-то время на наращивание запасов вакцины. Крупные поставки вакцины при хорошо налаженной системе снабжения могут спасти жизнь многим людям. В любом случае всем странам предстоит решать непростую задачу определения групп населения, которые должны быть обеспечены вакциной в первую очередь.

В настоящее время разработкой «макетных» пандемических вакцин занимаются несколько фирм производителей гриппозных вакцин.

К 2009 г. 10 компаний мира (Baxter, Чехия/ Австрия; Berna Biotech -Crucell, Щвейцария - Solvay, Нидерланды; Biken, Япония; Denka Seiken, Япония; Kitasato Institute, Япония; Kaketsuken, Япония; GSK Biologicals, Бельгия; Nobilon International BV, Нидерланды; Omninvest, Венгрия; Sinovac Biotech, Китай) разработали экспериментальные образцы и проводят клинические исследования инактивированных цельновирионных вакцин, 4 компании в мире (CSL Ltd, Австралия; GSK Biologicals, Бельгия; Sanofi Pasteur, Франция; Sanofi Pasteur, США) - инактивированных сплит (расщепленных) вакцин против гриппа птиц, 2 компании (Novartis V&D, Италия и Solvay Pharmaceuticals, Нидерланды) - инактивированных субъединичных вакцин против гриппа птиц, 2 компании (Medimmune, США и Novavax, США) - живых вакцин против гриппа птиц.

В результате проведенных исследований было показано, что отработанные и с успехом применяемые в настоящее время схемы профилактики сезонного гриппа не адекватны в случае пандемического гриппа. Так для успешной вакцинопрофилактики пандемического гриппа необходимо использовать не менее двух прививок с интервалом введения от трех до четырех недель, что утяжеляет и без того сложную ситуацию с достаточностью поставок вакцины в случае пандемии. Вторым ключевым моментом является необходимость использования адъюванта в составе инактивированных вакцин, либо солей алюминия, либо водно-маслянных эмульсий, что позволяет снизить содержание НА в дозе препарата, тем самым повышает возможность увеличения выпуска и обеспечения населения вакциной без потери ее иммуногенных свойств.

С 2005 г. в Российской Федерации проводятся разработка и исследования «макетных» вакцин против пандемического гриппа. В рамках лабораторно-экспериментальных исследований изучены физико-химические и иммунобиологические свойства и выбраны наиболее перспективные вакцинные кандидаты: живая интраназальная («Ультрагривак») и инактивированные субъединичные («ОрниФлю», «ВГИПС»), расщепленная виросомальная («АвиФлю»).

Позиция ВОЗ по вопросу использования вакцин сводится к тому, что наиболее надежными средствами защиты от вирусных инфекций являются вакцинные препараты и, в первую очередь, живые вакцины, формирующие при иммунизации напряженный и длительный иммунитет.

В Российской Федерации в отделе вирусологии ГУ НИИЭМ РАМН был получен штамм А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5Ы2)[17/Н5] для живой вакцины путем реассортации донора аттенуации А/Ленинград/17/57(Н2И2) и штамма А/утка/Потсдам/86, а затем наработаны экспериментальные серии «макетной» вакцины на Иркутском предприятии ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ.

В рамках доклинических исследований показано, что реассортантный штамм А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5№) сохраняет молекулярную структуру НА и является антигенно идентичным родительскому птичьему вирусу; является гиператтенуированным для кур; проявляет аттенуирующий фенотип при интраназальном введении мышам, активно репродуцируясь в ВДП при сниженной репродукции вируса в легких; вызывает образование системных и локальных антител не только к гомологичному вирусу, но и к высокопатогенным вирусам подтипа Н5Ш; при однократном введении создает высокий уровень резистентности к инфекции высокопатогенными вирусами подтипа А(Н5Ш). «Ультрагривак» - вакцина гриппозная живая, лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения, является иммунологически эффективным препаратом, вызывая выработку ИФ-АТ в титре 1:320 при однократном и 1:1280 при двукратном (с интервалом 10 сут) введении в дозе 10 б'4 ЭИД50 белым мышам массой 14-16 г, вируснейтрализующих антител в титре 1:40 при двукратном введении и гемагглютинирующих антител при однократном введении в титре 1:40, при двукратном - 1:80 и обеспечивает 100 % защиту от заражения 8 ЛД50 и 87 % защиту от 27 ЛД50 вирулентного штамма вируса гриппа птиц А/курица/Курган/Россия/2/2005 (Н5Ш).

Оценивая влияние иммунизации живой вакциной против гриппа птиц на иммунный статус обезьян, необходимо отметить, что вакцинация обеспечивает появление специфических титров АТ, определяемых в реакциях ИФА, РН и РТГА. Однократная вакцинация не обеспечивала формирование напряженного иммунитета у животных. Вторая иммунизация приводила к приросту титров антител, что указывает на обоснованность использования двукратной схемы иммунизации.

Результаты клинического обследования добровольцев и проведенные лабораторно-инструментальные исследования свидетельствовали об отсутствии отклонений в самочувствии и в результатах анализов после иммунизации добровольцев вакциной «Ультрагривак» в сравнении с фоновыми значениями. Местные реакции после первой вакцинации на 4, 5 дни были представлены катаральными явлениями в носоглотке, имели слабовыраженный транзиторный характер и исчезали на 6 день. Местные реакции средней и сильной степени выраженности, а также системные реакции у привитых добровольцев отсутствовали. Результаты клинического и биохимического анализа крови и общего анализа мочи в процессе вакцинации не претерпели существенных изменений относительно нормальных значений. Реизоляты проявляли и са фенотип, сохраняли изменения в генах внутренних и неструктурных белков, а также характерные для донора аттенуации биологические свойства, что свидетельствует о генетической стабильности вакцины «Ультрагривак».

Изучение локального иммунного ответа в носовых секретах волонтеров, привитых вакциной «Ультрагривак» показало, что достоверные приросты э^А-антител в ИФА отмечены в 30 % и 65 % случаев, при этом СГТ э^А-антител составил 10 и 16, а кратность прироста СГТ б^А - 1,7 и

2.8, соответственно после одно - и двукратного введения препарата. При определении уровня вирусспецифических 1^0 в сыворотках крови добровольцев, привитых вакциной «Ультрагривак», показано, что проведение двукратной вакцинации приводит к 2-кратному и более приросту СГТ антител в 95 % случаев и к 4-кратному и более - в 60 % случаев. При оценке в РТГА сывороток крови привитых добровольцев после двукратной вакцинации процент лиц с титром антител >1:20 составил 47 %, с титром антител >1:40 - 29 %, при этом величина СГТ антител - 15,7, а средняя кратность прироста СГТ антител - 2,8. При оценке в РМН сывороток крови привитых добровольцев после двукратной вакцинации процент лиц с титром антител >1:20 составил 75 %, с титром антител >1:40 — 50 %, при этом величина СГТ антител - 15,2, а средняя кратность прироста СГТ антител

2.9.

С целью оценки реактогенности, безопасности, местного, клеточного и гуморального иммунного ответа, выбора оптимальной схемы (интраназальная двукратная с интервалами 10 и 21 сут) вакцинации, а также возможности усиления иммуногенности препарата за счет увеличения дозы с 6,9 ^ ЭИД 50 /0,5 мл до не менее 7,5 ^ ЭИД 50 /0,5 мл на двух клинических базах с участием 200 добровольцев в возрасте от 18 до 60 лет была проведена II фаза клинических исследований вакцины «Ультрагривак».

Показано, что препарат вне зависимости от интервала введения 10 или 21 сут обладает хорошей переносимостью, безопасностью и низкой реактогенностью. Местные реакции были представлены катаральными явлениями в носоглотке, носили слабовыраженный транзиторный характер и исчезали через 1-2 суток. Уровни сывороточных иммуноглобулинов класса А, в, М и Е сохранялись в пределах исходных значений у всех добровольцев в течение всего периода исследования. Получены положительные данные о выделяемости вируса из носовых ходов привитых, что свидетельствует о хорошей приживаемости вакцины. Для выделения вакцинного вируса потребовалось 2-3 пассажа на чувствительных культурах клеток, что говорит о крайне незначительном содержании вируса в мазках из полости носа привитых и может свидетельствовать о безопасности вакцины для окружающих. Генетическая стабильность реизолятов вакцинного вируса продемонстрирована молекулярно-биологическими методами, что является существенной гарантией безопасности применения применяемого вакцинного штамма на людях.

Вакцина гриппозная живая «Ультрагривак» после одно и в большей степени двукратной вакцинации индуцирует развитие местного, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что свидетельствует о ее высокой иммунологической эффективности. Учитывая назначение вакцины «Ультрагривак» для специфической профилактики пандемического гриппа преимущество имеет схема введения препарата с интервалом 10 сут, что позволит сократить время для обеспечения полноценной защиты людей от инфекции. Кроме того полученные данные показывают, что вакцина «Ультрагривак» способна обеспечить иммунный ответ не только в отношении гомологичного вакцинного штамма А/17/утка/Потсдам/86/92 Н5И2 [17/Н5], и в отношении других штаммов вируса гриппа птиц А (Н51М1): АЛ/юШатЛ 194/2004 и А/1пёопез1а/5/2005, т.е. обладает высокой кросс-реактивностью.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что живая гриппозная вакцина «Ультрагривак ареактогенна, безвредна для вакцинируемых, безопасна для окружающих, индуцирует развитие местного, клеточного и гуморального иммунитета, что позволило зарегистрировать препарат в Российской Федерации с целью защиты населения в случае возникновения пандемии гриппа.

Опыт ликвидации эпидемических вспышек особо опасных (натуральная оспа) и опасных (полиомиелит) вирусных инфекций позволяет заключить, что использование живой гриппозной вакцины в период пандемии гриппа птиц обеспечит необходимую эпидемическую эффективность и результативность противоэпидемических мероприятий, при минимальных экономических затратах и высокой производительности биотехнологического процесса.

Использование в технологии приготовления вакцин концентрирования и очистки вируса методами высокоскоростного центрифугирования и детергента тетрадецилтри-метиламмония бромида (ТДТАБ) позволяло получать высокоочищенные субъединичные препараты, обладающие низкой реактогенностью и допустимой иммуногенностью и эффективностью. Используя отработанные технологические подходы на основе штамма №ВЯО-14 (АЛЯеШатЛ194/2004), были сконструированы прототипы пандемической инактивированной субъединичной вакцины против гриппа птиц Н5Ш («ОрниФлю», «ВГИПС»). Методом электронной микроскопии было показано, что основными морфологическими структурами полуфабриката вакцин были специфические объединения гемагглютининов (розетки), а также минивиросомы с размером от 22 до 50 нм. При проведении электрофореза в ПААГ показано, что очищенные вирионы вируса гриппа птиц Н5>11 содержали в составе как внутренние, так и наружные антигены. Проведение технологических операций приготовления субъединичной вакцины позволило получить высокоочищенный препарат, в составе которого, был определен поверхностный белок НАо и следовые количества

Для усиления иммуногенных свойств в конструкции «макетных» инактивированных субъединичных вакцин были добавлены адъюванты — алюминия гидроксид (вакцина «ОрниФлю») и Полиоксидоний (вакцина «ВГИПС»).

С целью оценки безопасности и эффективности полученных вакцинных кандидатов были проведены доклинические исследования на лабораторных животных. В результате проведенных исследований показано, что вакцины «ОрниФлю» и «ВГИПС» нетоксичны в остром и хроническом эксперименте, хорошо переносились животными, не обладали выраженными местными и местно-раздражающими действиями, не вызывали негативного влияния на патоморфологические, гистологические и гематологические показатели. Незначительные изменения изучаемых показателей более выражены были при использовании вакцины «ВГИПС». При изучении антигенных и протективных свойств показано, что для индукции иммунитета и получения эффективной защиты животных от патогенного вируса гриппа птиц необходимо проводить не менее двух иммунизаций. Наиболее оптимальной схемой иммунизации животных является внутримышечная двукратная с интервалом 28 сут в дозе 15 мкг НА, позволяющая инициировать выработку ИФ-АТ в титрах от 1:80 до 1:320, АГА - от 1:10 до 1:40 и ВНА - 1:20 и защищать от гибели от 50 до 80 % лабораторных животных, инфицированных вирулентным штаммом вируса птичьего гриппа А/курица/Курган/Россия/2/2005 (Н5Ш).

В рамках I фазы сравнительных клинических исследований на ограниченном контингенте добровольцев (241 доброволец в возрасте от 18 до 50 лет) с целью оценки реактогенности, безопасности и иммуногенности при использовании трех дозировок препаратов (15,30 и 45 мкг НА) после одно- и двукратного введения были изучены инактивированные субъединичные сорбированная на алюминии гидроксиде «ОрниФлю» и в смеси с Полиоксидонием «ВГИПС» вакцины против гриппа птиц.

Оба типа вакцин отличались хорошей переносимостью, безопасностью и низкой реактогенностью. Побочных реакций сильной степени выраженности и серьезных побочных реакций на введение вакцинных препаратов отмечено не было ни в одном случае. В большинстве случаев местные реакции слабой и средней степени выраженности наблюдались у привитых вакциной «ОрниФлю», так и вакциной «ВГИПС» и были представлены болью в месте введения вакцин.

Уровень иммуногенности, индуцированный вакциной «ОрниФлю», содержащей 15 мкг НА и 0,5 мг алюминия гидроксида соответствовал уровню иммуногенности индуцированному вакциной «ВГИПС», содержащей 45 мкг НА и 0,75 мг Полиоксидония, а также по данным литературы показателям иммуногенности индуцированных препаратом субъединичной вакцины без адъюванта, содержащей 90 мкг НА и препаратом адсорбированной субъединичной вакцины, содержащей 30 мкг НА. Исходя из концепции создания вакцинных препаратов, предпочтение отдается вакцине, которая при минимальном количестве антигена индуцирует достаточный уровень специфического иммунного ответа у привитых добровольцев и не оказывает неблагоприятного влияния на здоровье вакцинируемых. Этим требованиям соответствует вакцина «ОрниФлю» с содержанием в одной прививочной дозе 15 мкг НА и 0,5 мг алюминия гидроксида, что дало основание рекомендовать ее для проведения II фазы клинического исследования.

В контролируемом проспективном рандомизированном многоцентровом двойном слепом исследовании приняли участие 360 добровольцев в возрасте от 18 до 60 лет. В рамках проведенной I фазы исследований отмечено существенное влияние содержания алюминия гидрооксида на показатели иммуногенной активности вакцины «ОрниФлю». Поэтому, в рамках II фазы исследовали вакцину «ОрниФлю» с антигенной нагрузкой 15 и 30 мкг НА. Принципиальным отличием данного препарата от конструкции вакцины «ОрниФлю» использованной в рамках проведения I фазы клинического исследования являлось повышении концентрации алюминия гидроксида в составе препарата с 0,23 мг до 0,5 мг.

Вакцина «ОрниФлю» характеризовалась хорошей переносимостью, безопасностью и низкой реактогенностью вне зависимости от использованной дозы. Побочных реакций сильной степени выраженности и серьезных нежелательных явлений на введение вакцины отмечено не было ни в одном случае. Местные реакции были слабой степени выраженности и наблюдались в группах лиц, привитых как вакциной «ОрниФлю», с антигенной нагрузкой НА 15 мкг/доза так и с антигенной нагрузкой НА 30 мкг/доза. Достоверных различий по частоте возникновения местных реакций между этими группами выявлено не было. Местных побочных реакций сильной степени выраженности после первой и второй вакцинации отмечено не было. Системные реакции также в основном были слабой степени выраженности. Температурная реакция средней степени выраженности в большинстве случаев наблюдалась в группе лиц, привитых вакциной «ОрниФлю», с антигенной нагрузкой НА 30 мкг/доза. Результаты клинического и биохимического анализа крови и общего анализа мочи в процессе вакцинации исследуемыми препаратами не претерпевали существенных изменений относительно нормальных значений.

Учитывая отсутствие рекомендаций ВОЗ, СРМР, СНМР и ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора к оценке свойств подобного рода вакцин, полученные результаты клинических исследований позволили разработать требования к иммуногенности вакцин против гриппа птиц, которые были сформулированы и утверждены Комиссией по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам МЗСЦ РФ:

- препандемические вакцины должны после второй вакцинации на 2128 сут вызывать прирост гомологичных антител в сыворотки крови в 4 и более раз не менее чем у 50 % добровольцев (сероконверсия);

- повышение средних геометрических титров антител на 21-28 день после второй вакцинации по сравнению с исходным уровнем, выражается в кратности увеличения и должно составлять величину более 2,5 (фактор сероконверсии). Этим требованиям соответствует вакцина «ОрниФлю» инактивированная субъединичная с содержанием в одной прививочной дозе 15 мкг НА и 0,5 мг алюминия гидроксида, являющаяся первым препаратом для специфической профилактики гриппа птиц, рекомендованным к регистрации в РФ.

С целью повышения безопасности, иммуногенности и эффективности гриппозных вакцин с 2006 по 2008 г. ФГУП «НПО «Микроген» оценивало возможность разработки новой технологии приготовления препарата. В результате проведенных НИОКР разработана сезонная и макетная пандемическая инактивированные расщепленные виросомальные вакцины.

В отличии от технологии приготовления инактивированных субъединичных вакцин «ОрниФлю» и «ВГИПС» использовали более щадящий метод инактивации вирусов гриппа - ультрафиолетовое облучение, позволяющее сохранять в нативном состоянии структуру вирионов, новый детергент - бета октилгликозит, обеспечивающий возможность самосборки структур в форме виросом, моделирующих пространственную структуру вирионов вируса гриппа и современные методы концентрирования и очистки с использованием хромотографических установок.

При морфологическом исследовании полуфабриката расщепленной виросомальной вакцины показано наличие в материале большого количества виросом диаметром 100-180 нм. На поверхности виросом выявлялись неравномерно располагавшиеся гемагглютинины. В отличие от вирионов виросомы представлялись слабо структурированными «пустыми» частицами, состоявшими из оболочки и упомянутых выше гемагглютининов. При изучении полипептидного состава инактивированной расщепленной виросомальной вакцины «АвиФлю», приготовленной на основе штаммов АЯпёопез1а/5/2005 (Н5Ш) и А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5№)[17/Н5] показано, что препараты содержали поверхностный антиген вируса НАо и внутренние белки М1 и ЫР. Молекулярная масса полипептидов НАо отличалась взависимости от штаммов, так для штамма А/1пёопез1а/5/2005 (Н5Ш) она составляла 75 кДА, а для штамма А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5Ы2)[ 17/Н5] - 72 кДа.

При проведении доклинических исследований инактивированной расщепленной виросомальной сорбированной на алюминии гидроксиде вакцины «АвиФлю» показано, что препарат нетоксичен, не обладает выраженным местным и местно-раздражающим действием, не оказывает неблагоприятного воздействия на системы и органы лабораторных животных, что свидетельствует о ее безопасности.

Проведение двукратной иммунизации позволило индуцировать выработку антител, определяемых в ИФА, РТГА и РМН, а также защитить от гибели до 71,4 % инфицированных вирулентным штаммов вируса гриппа птиц в дозе 25 ЛД5о лабораторных животных. Кроме того было показано, что вакцина «АвиФлю» с антигенной нагрузкой в 5 раз меньше, создала лучший иммунитет чем вакцина «ВГИПС», что свидетельствует о правильности конструктивных подходов в создании препарата нового поколения для защиты от пандемического гриппа.

В открытом сравнительном контролируемом проспективном рандомизированном исследовании приняли участие 65 здоровых волонтеров (мужчины и женщины) в возрасте 18-50 лет с целью изучения реактогенности, безопасности, иммуногенности и кросс-реактивных свойств вакцины «АвиФлю».

Клиническое исследование вакцины «АвиФлю» показало, что введение исследуемых серий препарата не сопровождалось развитием необычных явлений в поствакцинальном периоде, а возникшие слабовыраженные общие и местные реакции были кратковременными и не вызывали ухудшения в состоянии здоровья привитых. В подавляющем большинстве случаев все реакции носили слабовыраженный характер и развивались в первые сутки после вакцинации. Уровень сероконверсии и серопротекции при двукратной вакцинации с интервалом в 28 сут достигал 100 % вне зависимости от введенной дозы и штамма препарата. При исследовании сывороток крови привитых вакциной «АвиФлю» с гетерологичными штаммами NIBRG-14

АЛДеШатЛ 194/2004) (Н5Ш), А/17/утка/Потсдам/8б/92 (Н5Ш), A/Indonesia/05/2005 (Н5Ш) доказана высокая кросс-реактивности препарата.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что впервые в мировой практике нам удалось создать «макетную» пандемическую вакцину с двумя адъювантами, которая обладает низкой реактогенностью и высокой иммуногенностыо, что может явиться стратегически правильным посылом в области разработки новых вакцинных препаратов.

Широкое распространение вируса гриппа А/(НШ1)зш1, грозящее перерасти в пандемию, вызывает серьезные опасения органов здравоохранения всех стран мира. Несмотря на принимаемые правительствами стран противоэпидемические меры и развертывание работ по созданию средств и способов защиты от возбудителя, заметных успехов в борьбе с гриппом А/(НШ1)з\у1пока не достигнуто.

Необходимо учитывать, что в настоящее время к вирусу гриппа А/(НШ1)зш1 у основной массы населения мира антитела отсутствуют, как и в случае с гриппом А/Н5, и по-видимому, использование подходов (схем -кратности, интервалов, доз) отработанных на модели макетных вакцин А/Н5, в разработке пандемических вакцин А/(НШ1)з\у1 может явиться реально действующей мерой, которая позволит защитить население РФ от надвигающейся новой пандемии гриппа. Классические подходы (трехвалентные вакцины Гриппол, Гриппол плюс и Гриппол Нео, содержащие вакцинные штаммы А/НШ1, А/НЗЫ2 и В) используемые в настоящее время для специфической профилактики сезонного гриппа, вероятно, не позволят обеспечить эффективную защиту от пандемического гриппа. И, кроме того, количество и качество вносимых изменений в действующую нормативную документацию потребует проведения новой процедуры регистрации, что затормозит процедуру внедрения препарата в практику здравоохранения.

Доклинические и клинические исследования «макетных» пандемических вакцин на основе серотипа А/Н5 были проведены на ведущих лабораторных и клинических базах РФ. В результате исследований были отработаны схемы (кратность, интервал, дозы) применения, доказана безвредность для окружающих, безопасность, иммуногенность и эффективность вакцин (в тестах при оценке протективных свойств на лабораторных животных). Кроме того, что принципиально важно, доказана высокая кросс-реактивность «макетных» пандемических вакцин как в отношении штаммов А/Н5 циркулирующих на территории РФ, так и в отношении штаммов выделенных на других континентах мира.

Полученные результаты позволили в марте 2009 г. зарегистрировать две принципиально отличные друг от друга конструкции пандемических вакцин:

- инактивированная субъединичная сорбированная на алюминии гидроксиде вакцина «ОрниФлю» (ЛСР-001481/09 от 03.03.2009) с содержанием 15 мкг НА в дозе;

- живая интраназальная вакцина «Ультрагривак» (ЛСР-002340/09 от 25.03.2009) с активностью не менее 7,5 ^ ЕШ50 в дозе. В настоящее время данные вакцины официально разрешено использовать у людей в возрасте от 18 до 60 лет.

С целью повышения безопасности, иммуногенности и эффективности гриппозных вакцин с 2006 по 2008 г. была оценена возможность разработки новой технологии приготовления препарата. В результате проведенных НИОКР разработана «макетная» пандемическая инактивированная расщепленная виросомальная вакцина «АвиФлю». В результате доклинических и клинических исследований показана безопасность, иммуногенность и высокая эффективность разработанных конструкций, превосходящие по своим свойствам существующие отечественные и зарубежные аналоги.

Одной из основных проблем в настоящее время остается возможность увеличения производственных мощностей с целью обеспечения населения пандемической вакциной против гриппа. Ориентировочный объем производства в случае перехода на выпуск моновалентной пандемической противогриппозной вакцины после расширения производства может составить: 10 миллионов доз в месяц (инактивированной моновалентной вакцины с содержанием НА 15 мкг в дозе) и 10 миллионов доз в месяц однодозовой упаковки и 20 млн. доз/мес. шестидозовой упаковки (живой моновалентной вакцины с активностью не менее 7,5 ^ ЕГО50 в дозе).

Несмотря на значимый вклад вакцинопрофилактики в снижение заболеваемости гриппом, распространённость данной инфекции остаётся крайне широкой. Наиболее высокому риску заражения, развития осложнений и неблагоприятных исходов инфекции подвергаются дети, пожилые лица и лица, страдающие хронической сопутствующей патологией. Учитывая высокий пандемический потенциал новых вариантов вируса гриппа А/Н5 и А/НШ18\у1 стратегия профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии должна предусматривать первоочередную вакцинацию следующих категорий граждан:

- работники коммунальной сферы обслуживания; работники, занятые в производстве и распределении электроэнергии; работники общественного транспорта; сотрудники федеральных органов исполнительной власти, где законодательно предусмотрена военная и (или) приравненная к ней служба.

Данную категорию желательно прививать живой интраназальной вакциной (типа «Ультрагривак») двукратно с интервалом 10 суток в дозе не менее 7,5 ЭИД50, с учетом эпидемической ситуации по заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями в субъектах РФ и муниципальных образованиях. Расширение контингента прививаемых лиц живой гриппозной вакциной: детей от 3 лет и людей старше 60 лет, возможно после проведения дополнительных клинических исследований, доказывающих безопасность и иммуногенность данного препарата.

Применение инактивированных гриппозных вакцин (типа «ОрниФлю» и «АвиФлю») должно распространяться для следующих групп граждан:

- работники здравоохранения и социального обслуживания; студенты старших курсов медицинских ВУЗов; работники государственных и муниципальных образовательных учреждений (включая дома ребенка, детские дома и другие учреждения интернатного типа); лица с хроническими соматическими заболеваниями, в том числе с иммунодефицитными состояниями; беременные 2-3 триместра; студенты начального профессионального образования, средних специальных и высших образовательных учреждений; учащиеся; дети дошкольного возраста от 6 мес; другие контингента, имеющие отводы по медицинским и эпидемиологическим показаниям от прививок живой вакциной.

Схема вакцинации, в условиях достаточного количества препарата, должна предусматривать внутримышечное двукратное введение инактивированных вакцин с интервалом 28 дней в дозе 15 мкг НА.

Одной из основных проблем в настоящее время остается возможность увеличения производственных мощностей с целью обеспечения населения достаточным количеством пандемической вакцины против гриппа. В случае возникновения пандемии дефицит препарата может вызвать кризис здравоохранения. Для успешной реализации национальной программы защиты населения от пандемического гриппа необходимо расширить мощности по производству, увеличить объемы вакцинации населения сезонными вакцинами, при появлении пандемического гриппозного штамма использовать стратегию иммунопрофилактики, отработанную в рамках проведенных доклинических и клинических исследований «макетных» пандемических вакцин «ОрниФлю», «АвиФлю» и «Ультрагривак».

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Миронов, Александр Николаевич, 2010 год

1. Гендон Ю.З. Проблемы профилактики гриппа у беременных женщин и новорожденных детей. Вопросы вирусологии, 2009, №4, с.4-10.

2. Couch R.B. Editorial response: influenza, influenza virus vaccine, and human immunodeficiency virus infection. Clin. Infect. Dis., 1999, 28: 548-551.

3. Sym D., Patel P.N., El-Chaar G.M. Seasonal, avian, and novel H1N1 influenza: prevention and treatment modalities. Ann Pharmacother., 2009 Dec; 43(12):2001-11.

4. Gerberding J.L. Influenza in 2009: new solutions, same old problems. JAMA, 2009 Nov 4;302(17):1907-8.

5. Mills C.E, Robins J.M, Lipsitch M. Transmissibility of 1918 pandemic influenza. Nature. 2004 Dec 16;432(7019):904-6.

6. White L.F, Pagano M. Transmissibility of the influenza virus in the 1918 pandemic. PLoS One. 2008 Jan 30;3(l):el498.

7. Swayne D.E, Suarez D.L. Current developments in avian influenza vaccines, including safety of vaccinated birds as food. Dev Biol (Basel). 2007;130:123-33.

8. Mumford E, Bishop J, Hendrickx S. et al. Avian influenza H5N1: risks at the human-animal interface. Food Nutr Bull. 2007 Jun;28(2 Suppl):S357-63.

9. Lee V.J, Fernandez G.G, Chen M.I. et al. Influenza and the pandemic threat. Singapore Med J. 2006 Jun;47(6):463-70.

10. Cleaveland S, Meslin F.X, Breiman R. Dogs can play useful role as sentinel hosts for disease. Nature. 2006 Mar 30;440(7084):605.

11. Vahlenkamp T.W, Harder T.C, Giese M. et al. Protection of cats against lethal influenza H5N1 challenge infection. J Gen Virol. 2008 Apr;89(Pt 4):968-74

12. Chang S, Ding Z, Yang S.T. et al. Study on the histopathology of cats inoculated with H5N1 subtype high pathogenic avian influenza virus originated from tigers. Bing Du Xue Bao. 2007 Nov; 23(6):477-80. Chinese.

13. Wong S.S, Yuen K.Y. Avian influenza virus infections in humans. Chest. 2006 Jan;129(l):156-68.

14. Lewis D.B. Avian flu to human influenza. Annu Rev Med. 2006; 57:139-54.

15. Garcia-Garcia J, Ramos C. Influenza, an existing public health problem. Salud Publica Мех. 2006 May-Jun;48(3):244-67.

16. Thomas J.K, Noppenberger J. Avian influenza: a review. Am J Health Syst Pharm. 2007 Jan 15; 64(2):149-65.

17. Kleinman A.M, Bloom B.R, Saich A. et al. Avian and pandemic influenza: a biosocial approach. Introduction. J Infect Dis. 2008 Feb 15; 197 Suppl l:Sl-3.

18. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/country/casestable20090701 /en/ index, html.

19. Li G.-X, Tian Z.-J, Yu H. et al. Fusion of C3d with hemagglutinin enhances protective immunity against swine influenza virus. Research in Veterinary Science. 2009. 86 (3). 406-413.

20. Bolotin S, Robertson A.V, Eshaghi. et al. Development of a novel real-time reverse-transcriptase PCR method for the detection of H275Y positive influenza A H1N1 isolates. Journal of Virological Methods. 2009. 158 (1-2). 190-194.

21. Still wide open to killer flu. New Scientist. 2009. 202 (2707). 3.

22. Swine influenza: how much of a global threat? The Lancet, 2009, 373 (9674), p, 1495.

23. Update: swine influenza A (H1N1) infections California and Texas, April 2009. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2009, 58 (16), pp. 435-437.

24. Update: drug susceptibility of swine-origin influenza A (H1N1) viruses, April 2009. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2009, 58 (16), pp. 433-435.

25. Update: infections with a swine-origin influenza A (H1N1) virus United States and other countries, April 28, 2009. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2009, 58 (16), pp. 431-433.

26. Outbreak news. Swine influenza. Relevé épidémiologique hebdomadaire. Section d'hygiène du Secrétariat de la Société des Nations = Weekly epidemiological record. Health Section of the Secretariat of the League of Nations, 2009, 84 (18), p. 149.

27. Hurt A.C, Ernest J, Deng Y.-M. et al. Emergence and spread of oseltamivir-resistant A(H1N1) influenza viruses in Oceania, South East Asia and South Africa. Antiviral Research, Article in Press. 2009.

28. Swine Influenza A (H1N1) infection in two children Southern California, March-April 2009. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2009, 58 (15), pp. 400-402.

29. Howard M.K, Kistner O, Barrett P.N. Pre-clinical development of cell culture (Vero)-derived H5N1 pandemic vaccines. Biol Chem. 2008 May;389(5):569-77.

30. Serum Cross-Reactive Antibody Response to a Novel Influenza A (H1N1) Virus After Vaccination with Seasonal Influenza Vaccine. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, May 22, 2009, 58 (19), pp. 521-52.

31. WHO. Characteristics of the emergent influenza A (H1N1) viruses and recommendations for vaccine development. 26 May 2009.

32. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. Роль ВОЗ и рекомендации по проведению национальных мероприятий до начала и в период пандемии. Всемирная организация здравоохранения, 2005 г.35. http://wvvw.who.int/csr/disease/influenza/update/en/.

33. Saltyte Benth J, Hofoss D. Modelling and prediction of weekly incidence of influenza A specimens in England and Wales. Epidemiol Infect. 2008 Dec;136(12): 1658-66.

34. Thompson W.W, Shay D.K, Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003 Jan 8;289(2): 179-86.

35. Szucs T.D, Wahle K, Mtiller D. Influenza vaccination in Germany. A population-based cross-sectional analysis of three seasons between 2002 and 2005. Med Klin (Munich). 2006 Jul 15;101(7):537-45.

36. Zucs P, Buchholz U, Haas W. et al. Uphoff H. Influenza associated excess mortality in Germany, 1985-2001. Emerg Themes Epidemiol. 2005 Jun 21;2:6.

37. Zou S. A practical approach to genetic screening for influenza virus variants. J Clin Microbiol. 1997 Oct;35(10):2623-7.

38. Liu S, Ji K, Chen J. et al. Panorama phylogenetic diversity and distribution of Type A influenza virus. PLoS One. 2009;4(3):e5022.

39. Nakajima K, Nobusawa E, Nagy A. et al. Accumulation of amino acid substitutions promotes irreversible structural changes in the hemagglutinin of human influenza A H3 virus during evolution. J Virol. 2005 May;79(10):6472-7.

40. Gendon I.Z. Influenza pandemic: hypotheses and facts. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2008 Sep-0ct;(5):109-18.

41. Belshe R.B. The origins of pandemic influenza-1 essons from the 1918 virus. N Engl J Med. 2005 Nov 24;353(21):2209-11.

42. Barry J. M. Pandemics: avoiding the mistakes of 1918. Nature. 2009 May 21;459(7245):324-5.

43. Morse S. S. Pandemic influenza: studying the lessons of history. Proc Natl Acad Sci USA. 2007 May 1;104(18):7313-4.

44. Morens D.M, Fauci A.S. The 1918 influenza pandemic: insights for the 21st century. J Infect Dis. 2007 Apr l;195(7):1018-28.

45. Taubenberger J.K, Morens D.M. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006 Jan; 12(1): 15-22.

46. Ansart S, Pelat C, Boelle P.Y. et al. Mortality burden of the 1918-1919 influenza pandemic in Europe. Influenza Other Respi Viruses. 2009 May;3(3):99-106.

47. Chowell G, Ammon C.E, Hengartner N.W. et al. Estimation of the reproductive number of the Spanish flu epidemic in Geneva, Switzerland. Vaccine. 2006 Nov 10;24(44-46):6747-50.

48. Nishiura H, Chowell G. Household and community transmission of the Asian influenza A (H2N2) and influenza B viruses in 1957 and 1961. Southeast Asian J Trop Med Public Health.2007 Nov;38(6):1075-83.

49. Hart J.C. The 1957 Asian influenza epidemic. 1958. Conn Med. 2008 Feb;72(2):107-13.

50. Epstein S. L. Prior H1N1 influenza infection and susceptibility of Cleveland Family Study participants during the H2N2 pandemic of 1957: an experiment of nature. J Infect Dis. 2006 Jan l;193(l):49-53.

51. Selten J. P, Brown A. S, Moons K. G. et al. Prenatal exposure to the 1957 influenza pandemic and non-affective psychosis in The Netherlands. Schizophr Res. 1999 Aug 17;38(2-3):85-91.

52. Izumoto Y, Inoue S, Yasuda N. Schizophrenia and the influenza epidemics of 1957 in Japan. Biol Psychiatry. 1999 Jul 1;46(1):119-24.

53. Wilson JM, Iannarone M, Wang C. Media Reporting of the Emergence of the 1968 Influenza Pandemic in Hong Kong: Implications for Modern-day Situational Awareness. Disaster Med Public Health Prep. 2009 May 11.

54. Yeung J. W. A hypothesis: Sunspot cycles may detect pandemic influenza A in 1700-2000 A.D. Med Hypotheses. 2006;67(5): 1016-22.

55. Kilbourne E. D. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis. 2006 Jan;12(l):9-14.

56. Viboud C, Grais R. F, Lafont B,A et al. Multinational impact of the 1968 Hong Kong influenza pandemic: evidence for a smoldering pandemic. J Infect Dis. 2005 Jul 15;192(2):233-48.

57. Kawaoka Y, Krauss S, Webster R. G. Avian-to-human transmission of the PB1 gene of influenza A viruses in the 1957 and 1968 pandemics. J Virol. 1989 Nov;63(l l):4603-8.

58. Khanna M, Kumar P, Choudhary K. et al. Emerging influenza virus: a global threat. J Biosci.2008 Nov;33(4):475-82.62. de la Barrera C.A, Reyes-Teran G. Influenza: forecast for a pandemic. Arch Med Res. 2005 Nov-Dec;36(6):628-36.

59. Labonte P, Seidah N.G. Emerging viruses: risk of pandemic. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008 Oct;6(5):581-3.

60. Rolling T, Koerner I, Zimmermann P et al. Adaptive mutations resulting in enhanced polymerase activity contribute to high virulence of influenza A virus in mice. J Virol. 2009 Jul;83(13):6673-80.

61. Hatta M, Kawaoka Y. Clue to the molecular mechanism of virulence of highly pathogenic H5N1 avian influenza viruses isolated in 2004. Uirusu. 2005 Jun;55(l):55-61.

62. Keleta L, Ibricevic A, Bovin N.V et al. Experimental evolution of human influenza virus H3 hemagglutinin in the mouse lung identifies adaptive regions in HA1 and HA2. J Virol. 2008 Dec;82(23): 11599-608.

63. Shortridge K.F, Peiris J.S, Guan Y. The next influenza pandemic: lessons from Hong Kong. J Appl Microbiol. 2003;94 Suppl:70S-79S.

64. Hatta M, Kawaoka Y. The continued pandemic threat posed by avian influenza viruses in Hong Kong. Trends Microbiol. 2002 Jul;10(7):340-4.

65. Sims L.D, Domenech J, Benigno C. et al. Origin and evolution of highly pathogenic II5N1 avian influenza in Asia. Vet Rec. 2005 Aug 6; 157(6): 159-64.

66. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected cases-United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Feb 13;53(5):97-100.

67. Sims L.D, Ellis T.M, Liu K.K. et al. Avian influenza in Hong Kong 1997-2002. Avian Dis. 2003;47(3 Suppl):832-8.

68. Shortridge K.F, Zhou N.N, Guan Y. et al. Characterization of avian H5N1 influenza viruses from poultry in Hong Kong. Virology. 1998 Dec 20; 252(2):331-42.

69. Alexander D. J. Avian influenza viruses and human health. Dev Biol (Basel). 2006;124:77-84.

70. Wong S. S, Yuen K.Y. Avian influenza virus infections in humans. Chest. 2006 Jan;129(l): 156-68.

71. Jadhao S. J, Nguyen D. C, Uyeki Т. M. et al. Genetic analysis of avian influenza A viruses isolated from domestic waterfowl in live-bird markets of Hanoi, Vietnam, preceding fatal H5N1 human infections in 2004. Arch Virol. 2009 Jul 4.

72. Liem N. T, Tung С. V, Hien N. D. et al. Clinical features of human influenza A (H5N1) infection in Vietnam: 2004-2006. Clin Infect Dis. 2009 Jun 15;48(12): 1639-46.

73. Tran Т. H, Nguyen T. L, Nguyen T. D. et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med. 2004 Mar 18;350(12): 1179-88.

74. Стратегический план действий ВОЗ в отношении пандемического гриппа. Всемирная организация здравоохранения, 2007 г. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/StartactplanGIP2006.2aRU.pdf

75. Реагирование на опасность пандемии птичьего гриппа. Рекомендованные стратегические действия. Всемирная организация здравоохранения, 2005 г. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHOCDSCSRGIP058-RU.pdf

76. Руководство ВОЗ по медико-санитарным мерам в странах, в которых вспышки птичьего гриппа H5N1 возникли впервые. Всемирная организация здравоохранения,октябрь 2005 г.http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/guidelm^

77. Птичий грипп: оценка угрозы пандемии. Всемирная организация здравоохранения, 2005 г. http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/AssessingpandemicthreatRUS.pdf.

78. Langstaff I.G, McKenzie J. S, Stanislawek W. L. et al. Surveillance for highly pathogenic avian influenza in migratory shorebirds at the terminus of the East Asian Australasian fly way. N Z Vet J. 2009 Jun;57(3): 160-5.

79. Chen H. H5N1 avian influenza in China. Sci China С Life Sci. 2009 May;52(5):419-27.

80. Tiensin T, Ahmed S. S, Rojanasthien S. Ecologic risk factor investigation of clusters of avian influenza A (H5N1) virus infection in Thailand. J Infect Dis. 2009 Jun 15;199(12):1735-43.

81. Swayne D. E, Perdue M. L, Garcia M. et al. Pathogenicity and diagnosis of H5N2 Mexican avian influenza viruses in chickens. Avian Dis 1997, 41(2):335-46.

82. Swayne D. E, Beck J.R, Mickle T.R. Efficacy of recombinant fowl poxvirus vaccine in protecting chickens against a highly pathogenic Mexican-origin H5N2 avian influenza virus. Avian Dis 1997, 41(4):910-22.

83. Stallknecht E. D. Ecology and epidemiology of avian influenza viruses in wild bird populations: waterfowl, shorebirds, pelicans, cormorants, etc. Proc. 4-th International Symp. on Avian Influenza, May 29-31, 1997, Athens, USA, pp. 61-67.

84. Webster R. G, Yakhno M. A, Hinshaw V. S. et al. Intestinal influenza: replication and characterization of influenza viruses in ducks. Virology 1978; 84:268-78.

85. Geraci J. R, St. Aubin D.J, Barker I. K. et al. Mass mortality of harbor seals: pneumonia associated with influenza A virus. Science 1982; 215: 1129-31.

86. Hinshaw V.S, Bean W.J, Geraci J.R et al. Characterization of two influenza A viruses from a pilot whale. J Virol 1986; 58:655-6.

87. Scholtissek C, Burger H, Bachmann P. A. et al. Genetic relatedness of hemagglutinins of the HI subtype of influenza A viruses isolated from swine and birds. Virology 1983; 129:521-3.

88. Englund L, Klingeborn B, Mejerland T. Avian influenza A virus causing an outbreak of contagious interstitial pneumonia in mink. Acta Vet Scand 1986; 27(4):497-504.

89. Guo Y, Wang, Kawaoka Y. et al. Characterization of a new avian-like influenza A virus from horses in China. Virology 1992, 188(l):245-255.

90. Horimoto T, Rivera E, Pearson J. et al. Origin and molecular changes associated with emergence of a highly pathogenic H5N2 influenza virus in Mexico. Virology 1995; 213:223-30.

91. Каверин H.B, Смирнов Ю.А. Межвидовая трансмиссия вирусов гриппа А и проблема пандемий. Вопросы вирусологии, 2003, №3, с. 4-10.

92. Toshihiro I, Hideo G, Eiji Y. et al. Generation of a Highly Pathogenic Avian Influenza A Virus from an Avirulent Field Isolate by Passaging in Chickens. Journal of Virology, May 2001, Vol. 75, No. 9, p. 4439-4443.

93. Webster R.G. Influenza: An Emerging Disease. Emerging Infectious Diseases 1998; 4(3):436-441.

94. Mettenleiter T. Avian influenza. Scientific and Technical Review 28 (1), 2009.

95. Walsh D.A. Veterinary education for global animal and public health. Scientific and Technical Review 28 (2), 2009.

96. OIE. Plurithematic issue.Scientific and Technical Review 27 (3), 2008.

97. L'vov D. K, Shchelkanov M.I., Prilipov A.G. et al. Interpretation of the epizootic outbreak among wild and domestic birds in the south of the European part of Russia in December 2007. Vopr Virusol. 2008 Jul-Aug;53(4): 18-23.

98. Onishchenko G.G. Incidence of avian flu worldwide and in the Russian Federation. Improvement of surveillance and control of influenza during preparation for potential pandemic. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2006 Jul-Aug;(5):4-17.

99. Wang G, Zhan D, Li L. et al. H5N1 avian influenza re-emergence of Lake Qinghai: phylogenetic and antigenic analyses of the newly isolated viruses and roles of migratory birds in virus circulation. J Gen Virol. 2008 Mar;89(Pt 3):697-702.

100. Shimizu K. Mechanisms of antigenic variation in influenza virus. Nippon Rinsho. 2000 Nov;58(l l):2199-205.

101. Taubenberger J.K, Hultin J.V, Morens D.M. Discovery and characterization of the 1918 pandemic influenza virus in historical context. Antivir Ther. 2007;12(4 Pt B):581-91.

102. Matrosovich M.N, Matrosovich T.Y, Gray T. et al. Human and avian influenza viruses target different cell types in cultures of human airway epithelium. Proc Natl Acad Sci USA. 2004 Mar 30; 101(13):4620-4.

103. Ibricevic A, Pekosz A, Walter M. J. et al. Influenza virus receptor specificity and cell tropism in mouse and human airway epithelial cells. J Virol. 2006 Aug;80(15):7469-80.

104. Bavinck V, Bouma A, van Boven M. et al. The role of backyard poultry flocks in the epidemic of highly pathogenic avian influenza virus (H7N7) in the Netherlands in 2003. Prev Vet Med. 2009 Apr l;88(4):247-54.

105. Elbers A. R, Fabri T. H, de Vries T. S. et al. The highly pathogenic avian influenza A (H7N7) virus epidemic in The Netherlands in 2003-lessons learned from the first five outbreaks. Avian Dis. 2004 Sep;48(3):691-705.

106. Bowes V. A, Ritchie S. J, Byrne S. et al. Virus characterization, clinical presentation, and pathology associated with H7N3 avian influenza in British Columbia broiler breeder chickens in 2004. Avian Dis. 2004 Dec;48(4):928-34.

107. Seo S.H, Webster R.G. Cross-reactive, cell-mediated immunity and protection of chickens from lethal H5N1 influenza virus infection in Hong Kong poultry markets. J Virol. 2001 Mar;75(6):2516-25.

108. Zitzow L.A, Rowe T, Morken T. et al. Pathogenesis of avian influenza A (H5N1) viruses in ferrets. J Virol. 2002 May;76(9):4420-9.

109. Dybing J. K, Schultz-Cherry S, Swayne D.E. et al. Distinct pathogenesis of hong kong-origin H5N1 viruses in mice compared to that of other highly pathogenic H5 avian influenza viruses. J Virol. 2000 Feb;74(3): 1443-50.

110. Ilatta M, Gao P, Halfmann P. et al. Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza A viruses. Science. 2001 Sep 7;293(5536): 1840-2.

111. Gao P, Watanabe S, Ito T. et al. Biological heterogeneity, including systemic replication in mice, of H5N1 influenza A virus isolates from humans in Hong Kong. J Virol. 1999 Apr;73(4):3184-9.

112. Tumpey T. M, Lu X, Morken T. et al. Depletion of lymphocytes and diminished cytokine production in mice infected with a highly virulent influenza A (H5N1) virus isolated from humans. J Virol. 2000 Jul;74(13):6105-16.

113. Perdue M.L, Suarez D.L. Structural features of the avian influenza virus hemagglutinin that influence virulence. Vet Microbiol. 2000 May 22;74(l-2):77-86.

114. Matrosovich M, Zhou N, Kawaoka Y. et al. The surface glycoproteins of H5 influenza viruses isolated from humans, chickens, and wild aquatic birds have distinguishable properties. J Virol. 1999 Feb;73(2): 1146-55.

115. Hoffmann E, Stech J, Leneva I. et al. Characterization of the influenza A virus gene pool in avian species in southern China: was H6N1 a derivative or a precursor of H5N1? J Virol. 2000 Jul;74(14):6309-15.

116. Suarez D. L, Perdue M. L, Cox N. et al. Comparisons of highly virulent H5N1 influenza A viruses isolated from humans and chickens from Hong Kong. J Virol. 1998 Aug;72(8):6678-88.

117. Fanning T. G, Slemons R. D, Reid A. H. et al. 1917 avian influenza virus sequences suggest that the 1918 pandemic virus did not acquire its hemagglutinin directly from birds. J Virol. 2002 Aug;76(15):7860-2.

118. Katz J. M, Lu X, Tumpey T.M , Smith C. B. et al. Molecular correlates of influenza A H5N1 virus pathogenesis in mice. J Virol. 2000 Nov;74(22): 10807-10.

119. Smirnov Y. A, Gitelman A. K, Govorkova E. A. et al. Influenza H5 virus escape mutants: immune protection and antibody production in mice. Virus Res. 2004 Feb;99(2):205-8.

120. Bright R. A, Ross T. M, Subbarao K. et al. Impact of glycosylation on the immunogenicity of a DNA-based influenza H5 HA vaccine. Virology. 2003 Apr 10;308(2):270-8.

121. Swayne D. E, Perdue M. L, Beck J. R. et al. Vaccines protect chickens against H5 highly pathogenic avian influenza in the face of genetic changes in field viruses over multiple years. Vet Microbiol. 2000 May 22;74(l-2):165-72.

122. Suarez D.L, Schultz-Cherry S. Immunology of avian influenza virus: a review. Dev Comp Immunol. 2000 Mar-Apr;24(2-3):269-83.

123. Malik Peiris J. S. Avian influenza viruses in humans. Rev Sci Tech. 2009 Apr;28(l):161-73.

124. Capua I, Alexander D. J. Avian influenza infections in birds—a moving target. Influenza Other Respi Viruses. 2007 Jan;l(l):l 1-8.

125. Bonneux L. The threatening influenza pandemic: a national store ofoseltamivir is a waste of money. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Jul 16; 149(29): 1619.

126. Ward P, Small I, Smith J. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic. J Antimicrob Chemother. 2005 Feb;55 Suppl I:i5-i21.

127. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75:281-8.

128. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002:77:229.

129. Govaert Th M.E, Thijs CTMCN, Masurel N. et al. The efficacy ofinfluenzavaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994:272:1661 -5.

130. Mullooly J.P, Bennett M.D. Hornbrook M.C. et al. Influenza vaccination programs for elderly persons: cost-effectiveness in a health maintenance organization. Ann Intern Med 1994:121:947-52.

131. Foster D.A. Talsma A. Furumoto-Dawson A. et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalization for pneumonia in the elderly. Am J Epidemiol 1992:136:296-307.

132. J Ohmit S.E, Monto A.S. Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalization among the elderly during influenza type A and type В seasons. Int J Epidemiol 1995:24:1240-8.

133. Nichol K.L, Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998:158:1769-76.

134. Nordin J, Mullooly J, Poblete S. et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalizations and deaths in persons 65 years or older in Minnesota, New York, and Oregon: data from 3 health plans. J Infect Dis 2001:184:665-70.

135. Палах Am, де Бруйн Иа, Найта Дж. Иммунизация против гриппа. Журнал клинических исследований. 1999. №2. С. 111-139.

136. Fedson D.S, Wajda A, Nicol J.P. et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in Manitoba. JAMA 1993:270:1956-61.

137. Ahmed A.H, Nicholson K.G, Nguyen--Van-Tam J.S. et al. Effectiveness of influenza vaccination in reducing hospital admissions during the epidemic of 1989-1990. Epidemiol Infect 1997:118:27-33.

138. Fleming D. M, Watson J.M, Nicholas S, et al. Study of the effectiveness of influenza vaccination in the elderly in the epidemic of 1989-1990 using a general practice database. Epidemiol Infect 1995:115:581-9.

139. Ahmed A.E., Nicholson K.G, Nguyen-Van-Tam J.S. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during 1989-1990 epidemic. Lancet 1995:346:591-5.

140. Crosetti E, Arniani S, Bordoni F. et al. Effectiveness of influenza vaccination in the elderly in a community in Italy. Eur J Epidemiol 2001:17:163-8.

141. Stamboulian D, Bonvehi P.E, Nacinovich F.M. et al. Immunization against influenza in the elderly, the Argentinian experience, 1993-1997. Vaccine 1999; 53-6.

142. Wang C. S, Want S. T, Chou P. Efficacy and cost-cffectiveness of influenza vaccination of the elderly in a densely populated and unvac-cinated community. Vaccine 2002:20:2494-9.

143. Vu T. Farish S, Jenkins M. Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002:20:1831-6.

144. Hak E, Nordin J, Wei F. et al. Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managed-care organizations. Clin Infect Dis 2002:35:370-7.

145. Gross P. A, Hermogenes A.W, Sacks H. S. et al. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995:123:518-27.

146. Nichol K.L, Goodman M. Cost-effectiveness of influenza vaccination for healthy persons between ages 65 and 74 years. Vaccine 2002;20:S21-4.

147. Office of Technology Assessment. Cost-effectiveness of influenza vaccination. Washington. DC: Congress of the United States; 1981.

148. Maucher J.M,Gamben S.R. Cost-effectiveanalysis of influenza vaccination in the elderly. Age 1990; 13:81—5.

149. Centers for Disease Control and Prevention. Final results: Medicare influenza vaccine demonstration—selected slates,1988-1992. MMWR 1993;42.601-4.

150. Palriarca P. A,. Arden N.H, Koplan J.P. Prevention and control of type A influenza infections in nursing homes Benefits and costs of four approaches using vaccination and amantadine. Ann Intern Med 1987; 107:732-40.

151. Helliwell B.E, Drummond M.F. The costs and benefits of preventing influenza in Ontario's elderly. Can J Public Health 1988;79:175-9.

152. Scuffham P. A, West P.A. Economicevaluationof strategiesfor thecontrol and management of influenza in Europe. Vaccine 2002;20:2562-78.

153. Postma M. J, Bos J. M, van Gennep M. et al. Economic evaluation of influenza vaccination. Assessment for The Netherlands. Pharmacoeconomics 1999; 16 (Suppl l):33-40.

154. Scott W. G, Scott H. M. Economic evaluation of vaccination against influenza in New Zealand. Pharmacoeconomics 1996:9:51-60.

155. Fitzner K.A, Shortridge K.F, McGhee S. M. et al. Cost-effectiveness study on influenza prevention in Hong Kong. Health Policy 2001;56:215-34.

156. Bruijn J.A, Nauta J, Gerez L. et al. Virosomal influenza vaccine: a safe and efficacy in elderly and subjects with low prevaccination antibody tiers.Virus reseaazch, 2004, v. 103, p. 139145.

157. Bruijn I.A, Nauta J, Cramer W.C.M. et al. Clinical experience with inactivated, virosomal influenza vaccine. Vaccine, 2005, v.23, S1, p.39-49.

158. Huckriede A, Bungener L, Stegmann T. et al. The virosome concept for influenza vaccines. Vaccine, 2005, v.23, SI, p -26-38.

159. Kanra G, Marchisio P, Gaedicke G. Comparison of immunogenicity and tolerability of a virocome-adjuvanted and a split influenza vaccine in children. The Pediatric Infections Disease Journal 2004, v.23, p.300-306.

160. Moste-Deshairs C, Meignier B. Vaccine composition against influenza, with synergic effects, containing influenza virus core as an additive», 1998, US Patent № 5741493.

161. Webster R. G, Govorkova E. A. H5N1 influenza—continuing evolution and spread. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2174-7.

162. Cinatl J. Jr, Michaelis M, Doerr H.W. The threat of avian influenza A (H5N1). Part I: Epidemiologic concerns and virulence determinants. Med Microbiol Immunol. 2007 Dec;196(4):181-90.

163. Cinatl J. Jr, Michaelis M, Doerr H. W. The threat of avian influenza a (H5N1): Part II: Clues to pathogenicity and pathology. Med Microbiol Immunol. 2007 Dec; 196(4): 191-201.

164. Beigel J. H, Farrar J, Han A. M. et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1374-85.

165. Schiinemann H. J, Hill S. R, Kakad M. et al. WHO Rapid Advice Guidelines for pharmacological management of sporadic human infection with avian influenza A (H5N1) virus. Lancet Infect Dis. 2007 Jan;7(l):21-31.

166. Cinatl J. Jr, Michaelis M, Doerr H. W. The threat of avian influenza A (H5N1). Part III: Antiviral therapy. Med Microbiol Immunol. 2007 Dec;196(4):203-12.

167. Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as pre-pandemic vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2006 Aug 25;81(34/35):328-30.

168. Subbarao K, Murphy BR, Fauci AS. Development of effective vaccines against pandemic influenza. Immunity. 2006 Jan;24(l):5-9.

169. Stephenson I, Gust I, Pervikov Y et al. Development of vaccines against influenza H5. Lancet Infect Dis. 2006 Aug;6(8):458-60.

170. Subbarao K, Luke C. H5N1 viruses and vaccines. PLoS Pathog. 2007 Mar;3(3):e40.

171. Johansson B. E, Bucher D. J, Kilbourne E. D. Purified influenza virus hemagglutinin and neuraminidase are equivalent in stimulation of antibody response but induce contrasting types of immunity to infection. J Virol. 1989 Mar;63(3): 1239-46.

172. Tamura S, Tanimoto T, Kurata T. Mechanisms of broad cross-protection provided by influenza virus infection and their application to vaccines. Jpn J Infect Dis. 2005 Aug;58(4):195-207.

173. Powers D. C, Kilbourne E. D, Johansson B. E. Neuraminidase-specific antibody responses to inactivated influenza virus vaccine in young and elderly adults. Clin Diagn Lab Immunol. 1996 Sep;3(5):511-6.

174. Black R. A, Rota P. A, Gorodkova N. et al. Antibody response to the M2 protein of influenza A virus expressed in insect cells. J Gen Virol. 1993 Jan;74 ( Pt l):143-6.

175. Murphy B. R, Clements M. L. The systemic and mucosal immune response of humans to influenza A virus. Curr Top Microbiol Immunol. 1989;146:107-16.

176. McMichael A.J, Gotch F.M, Noble G. R. et al. Cytotoxic T-cell immunity to influenza. N Engl J Med 1983, 309:13-17.

177. Bender B. S, Croghan T, Zhang L. et al. Transgenic mice lacking class I major histocompatibility complex-restricted T cells have delayed viral clearance and increased mortality after influenza virus challenge. J Exp Med. 1992 Apr 1;175(4):1143-5.

178. Yewdell J. W, Bennink J. R, Smith G. L. et al. Influenza A virus nucleoprotein is a major target antigen for cross-reactive anti-influenza A virus cytotoxic T lymphocytes. Proc Natl Acad Sci USA. 1985 Mar;82(6): 1785-9.

179. Wang M, Lamberth K, Harndahl M. et al. CTL epitopes for influenza A including the H5N1 bird flu; genome-, pathogen-, and HLA-wide screening. Vaccine. 2007 Apr 12;25(15):2823-31.

180. Jameson J, Cruz J, Ennis F.A. Human cytotoxic T-lymphocyte repertoire to influenza A viruses. J Virol. 1998 Nov;72(ll):8682-9.

181. Nakajima K, Desselberger U, Palese P. Recent human influenza A (H1N1) viruses are closely related genetically to strains isolated in 1950. Nature. 1978 Jul 27;274(5669):334-9.

182. Horimoto T, Kawaoka Y. Strategies for developing vaccines against H5N1 influenza A viruses. Trends Mol Med. 2006 Nov;12(l 1):506-14.

183. Couch R. B, Kasel J. A. Immunity to influenza in man. Annu Rev Microbiol. 1983;37:529-49.

184. Epstein S. L. Prior H1N1 influenza infection and susceptibility of Cleveland Family Study participants during the H2N2 pandemic of 1957: an experiment of nature. J Infect Dis. 2006 Jan l;193(l):49-53. Epub 2005 Nov 21.

185. Murphy B. R, Kasel J. A, Chanock R. M. Association of serum anti-neuraminidase antibody with resistance to influenza in man. N Engl J Med. 1972 Jun 22;286(25): 1329-32.

186. Gillim-Ross L, Subbarao K. Can immunity induced by the human influenza virus N1 neuraminidase provide some protection from avian influenza H5N1 viruses? PLoS Med. 2007 Feb;4(2):e91.

187. Sandbulte M. R, Jimenez G. S, Boon A. C. et al. Cross-reactive neuraminidase antibodies a word partial protection against H5N1 in mice and are present in unexposed humans. PLoS Med. 2007; 4:e59.

188. Ulmer J. B, Valley U, Rappuoli R. Vaccine manufacturing: challenges and solutions. Nat Biotechnol. 2006 Nov;24(l l):1377-83.

189. Hehme N, Engelmann H, Kunzel W. et al. Pandemic preparedness: lessons learnt from H2N2 and H9N2 candidate vaccines. Med Microbiol Immunol. 2002 Dec;191(3-4):203-8.

190. Hehme N, Engelmann H, Kuenzel W. et al. Immunogenicity of a monovalent, aluminum-adjuvanted influenza whole virus vaccine for pandemic use. Virus Res. 2004 Jul;103(l-2):163-71.

191. Nonacs R, Humborg C, Tam J. P. et al. Mechanisms of mouse spleen dendritic cell function in the generation of influenza-specific, cytolytic T lymphocytes. J Exp Med. 1992 Aug l;176(2):519-29.

192. Bhardwaj N, Bender A, Gonzalez N. et al. Influenza virus-infected dendritic cells stimulate strong proliferative and cytolytic responses from human CD8+ T cells. J Clin Invest. 1994 Aug;94(2):797-807.

193. Heath W.R, Carbone F.R. Cross-presentation in viral immunity and self-tolerance. Nat Rev Immunol. 2001 Nov; 1(2): 126-34.

194. Takada A, Kuboki N, Okazaki K. et al. Avirulent Avian influenza virus as a vaccine strain against a potential human pandemic. J Virol. 1999 0ct;73(10):8303~7.

195. Webby R. J, Perez D. R, Coleman J. S. et al. Responsiveness to a pandemic alert: use of reverse genetics for rapid development of influenza vaccines. Lancet. 2004 Apr 3;363(9415): 1099-103.

196. Wood J. M, Robertson J. S. From lethal virus to life-saving vaccine: developing inactivated vaccines for pandemic influenza. Nat Rev Microbiol. 2004 0ct;2(10):842~7.

197. Horimoto T, Takada A, Fujii K. et al. The development and characterization of H5 influenza virus vaccines derived from a 2003 human isolate. Vaccine. 2006 Apr 24;24(17):3669-76.

198. Nicolson C, Major D, Wood J. M. et al. Generation of influenza vaccine viruses on Vero cells by reverse genetics: an H5N1 candidate vaccine strain produced under a quality system. Vaccine. 2005 Apr 22;23(22):2943-52.

199. Horimoto T, Kawaoka Y. Influenza: lessons from past pandemics, warnings from current incidents. Nat Rev Microbiol. 2005 Aug;3(8):591-600.

200. Kistner O. Phase 1/ 2 Clinical Study with Baxter's H5N1 Vaccine. Clinical Update. 3rd WHO meeting on evaluation of pandemic influenza prototype vaccines in clinical trials, 15-16 February 2007, WHO, Geneva.

201. Ehrlich H.J, Millier M, Oh H.M. et al. A clinical trial of a whole-virus H5N1 vaccine derived from cell culture. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2573-84.217. http://www.who.int/vaccineresearch/immunogenicity/abstractkeitell.pdf

202. Vajo Z, Kosa L, Visontay I. et al. Inactivated whole virus influenza A (H5N1) vaccine. Emerg Infect Dis. 2007 May;13(5):807-8.231. http://www.who.int/vaccineresearch/immunogenicity/abstractomninvestl .pdf.

203. Govorkova E.A, Webby R.J, Humberd J. et al. () Immunization with reverse-genetics-produced H5N1 influenza vaccine protects ferrets against homologous and heterologous challenge. J Infect Dis. 2006.194:159-167.

204. Lipatov A.S, HoVmann E, Salomon R. et al. () Cross-protectiveness and immunogenicity of influenza A/Duck/Singapore/3/97(H5) vaccines against infection with A/Vietnam/1203/04(H5N1) virus in ferrets. J Infect Dis. 2006. 194:1040-1043.

205. Leroux-Roels I, Moris P, Clement F. et al. Pandemic Influenza Preparation: Cross-reactive Immunity With An Adjuvanted H5N1 Candidate Vaccine Associated With A Good Safety Profile. VACCINE Congress 9-11 December 2007, Amsterdam, The Netherlands.

206. Stephenson I, Nicholson K. G, Colegate A. et al. Boosting immunity to influenza H5N1 with MF59-adjuvanted H5N3 A/Duck/Singapore/97 vaccine in a primed human population. Vaccine. 2003. Apr 2;21(15): 1687-93.

207. Jin H, Lu B, Zhou H. et al. Multiple amino acid residues confer temperature sensitivity to human influenza virus vaccine strains (FluMist) derived from cold-adapted AJAnn Arbor/6/60. Virology. 2003. 306:18-24.

208. HoVmann E, Mahmood K, Chen Z. et al. Multiple gene segments control the temperature sensitivity and attenuation phenotypes of ca B/Ann Arbor/1/66. J Virol. 2005. 79:11014-11021.

209. Belshe R. B, Nichol K. L, Black S. B. et al. Safety, efficacy, and effectiveness of live, attenuated, cold-adapted influenza vaccine in an indicated population aged 5-49 years. Clin Infect Dis. 2004. 39:920-927.

210. Belshe R. B, Edwards K. M, Vesikari T. et al. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med. 2007. 356:685-696.

211. Youngner J. S, Treanor J.J, Betts R. F. et al. Vect of simultaneous administration of cold-adapted and wildtype influenza A viruses on experimental wild-type influenza infection in humans. J Clin Microbiol 199432:750-754.

212. Buonagurio D.A, Bechert T. M, Yang C. F. et al.Genetic stability of live, cold-adapted influenza virus components of the FIuMist/CAIV-T vaccine throughout the manufacturing process. Vaccine. 2006. 24:2151-2160.

213. Li S, Liu C, Klimov A. et al. Recombinant influenza A virus vaccines for the pathogenic human A/Hong Kong/97(H5Nl) viruses. J Infect Dis. 1999. 179:1132-1138.

214. Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as pre-pandemic vaccines, March 2007/ http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/guidelines/summaryH520070403.pdf.

215. Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as human vaccines, February 2008/http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/guidelines/H5VaccineVirusUpdate20080214. pdf.

216. Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as human vaccines, September 2008/http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/guidelines/200809H5VaccineVirusUpdate.pdf.

217. Antigenic and genetic characteristics of H5N1 viruses and candidate H5N1 vaccine viruses developed for potential use as human vaccines, February 2009/http://www.who.int/csr/disease/avianinfluenza/guidelines/200902H5VaccineVirusUpdate.pdf.

218. Иммунологические методы /Под ред. Г. Фримеля. М.: Медицина, 1987. 472 с.

219. Барханов С.А, Мажуль JI.A, Торчилин В.П. и др. Протективное действие включенных в липосомы поверхностных антигенов вируса гриппа при различных способах иммунизации. Вопр. вирусол.1998. № 2. С. 153.

220. Лыткина И.Н, Волкова Н.А. Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения. Лечащий врач. 2006. -№9.-С. 83-85.

221. О рекомендациях по клинике, дифференциальной диагностике и лечению птичьего гриппа. Письмо № 0100 7156-05-32 от 02.09.05.

222. Ulanova М., Tarkowski A., Hahn-Zoric М. et al.The common vaccine adjuvant aluminium hydroxide up-regulates accessory properties of human monocytes via an interleukin-4-dependent mechanism. Infect. Immun. 2001. 68. 1151 -1159.

223. Степанова Л.А, Мигунов А.И., Коротков A.B. и др. Научные основы и перспективы создания мукозальных инактивированных гриппозных вакцин. Медицинский академический журнал. 2006. № 4. С.З 16.

224. Грипп: стратегия и профилактика. Чаша здоровья. 2006. Вып. 2 (12). С. 4.

225. Мигунов А.И., Кузнецов А.К., Киселев О.И. Использование липосом для конструирования вакцин. Вопр. вирусол. 2001. № 2. С. 4 7.

226. Nerom M, Yoshioka Y, Ishida M. et al. Development of a new type of influenza subunit vaccine made by muramildipeptide-liposome enhancement of humorol and cellular immune responses. Vaccine. 1990. 8. 503 -509.

227. Афанасьев А.Г. Микрокапсулирование и некоторые области его применения. М., 1982.

228. Петров Р.В., Кабанов В.А., Хаитов P.M. и др. Конъюгированные полимер-субъединичные иммуногены и вакцины. Иммунология. 2002. Т. 23. С. 324 -328.

229. Ковалева Е.П. Птичий грипп. Эпидемиология и принципы профилактики. Эпидемиология. Вакцинопрофилактика. 2006. Т.5 (30). С.5-7.

230. Рекстин А.Р, Лу К, Кац Д. и др. Особенности продукции ранних цитокинов in vivo после инфицирования вирусом гриппа А/Ленинград/134/57 (H2N2) и его холодоадаптированными вариантами. Вопр. Вирусол. 2006. № 2. С. 27-30.

231. Kim К, Ragupathi G, Musselli С. et al. Comparison of the effect of different immunological adjuvants on the antibody and T-cell response to immunization with MUC1-KLH and GD3-KLH cjnjugate cancer vaccines. Vaccine. 18, 7-8. 597 -603.

232. Beisel W.R. Experimental infections in primates and human volunteers. Exper. Bactter. and parasitic infections. 1983. New York, Elsevier Biomedical, p.241-245.

233. Вирусы гриппа и грипп /Под ред. Э.Д. Кильбурна.- М. «Медицина», 1978 г.

234. Rimmelzwaan G. F, Baars М., van Beek R. et al. Induction of protective immunity against influenza virus in a macaque model; comparison of conventional and iscom vaccines. J Gen. Vir. 1997. v.78, p. 757-765.

235. Rimmelzwaan G.F., Kuiken Т., van Amerongen G. et al. Pathogenesis of influenza A (H5N1) virus infection in a primate model. J Virol. 2001.14. 6687 6691.

236. Rimmelzwaan G.F., Kuiken Т., van Amerongen G. et al. A primate model to study the pathogenesis of influenza A (II5N1) virus infection. Avian Dis. 2003. 47(3). 931-933.

237. Перспективные направления использования лабораторных приматов в медико -биологических исследованиях: Материалы всероссийской научной конференции, 8-10 августа, 2006. Сочи Адлер.