Экспериментально-клиническое обоснование применения сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей в реконструктивной хирургии лица тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Кобазев Виктор Эдуардович

• Кобазев Виктор Эдуардович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Кобазев Виктор Эдуардович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. БИОСОВМЕСТИМОСТЬ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общая характеристика пластических материалов

1.2. Биосовместимость имплантационных материалов

1.3. Поиск оптимальных пластических материалов для реконструктивной хирургии лица

1.4. Опыт применения сетчатых имплантатов в реконструктивной хирургии лица

1.5. Зависимость выраженности воспалительной реакции на имплантацию от характеристик сетчатого материала

1.6. Требования к современным сетчатым имплантатам

1.7. Классификация сетчатых имплантатов

1.8. Титансодержащие сетчатые имплантаты

1.9. Заключение обзора литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация экспериментального исследования

2.1.1. Общая характеристика экспериментального исследования

2.1.2. Подготовка макропрепаратов

2.1.3. Подготовка микропрепаратов

2.1.4 Анализ экспериментальных данных

2.2. Организация клинического исследования

2.2.1. Общая характеристика клинического исследования

ГЛАВА 3. ТКАНЕВАЯ РЕАКЦИЯ НА ИМПЛАНТАЦИЮ РАЗЛИЧНЫХ СЕТЧАТЫХ МЕТЕРИАЛОВ В МОДЕЛИ МАЛОГО ЛАБОРАТОРНОГО ЖИВОТНОГО

3.1. Результаты изучения общего состояния лабораторных животных

3.2. Результаты изучения макропрепаратов

3.3. Результаты изучения микропрепаратов

3.4. Статистический анализ

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СЕТКИ ТИТАНОВОЙ ДЛЯ АРМИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

4.1. Методика устранения птоза мягких тканей лица с применением сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей

4.2. Инструмент для проведения сетчатого имплантата

4.3. Результаты инструментальных методов исследования пациентов

4.4. Клинические примеры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментально-клиническое обоснование применения сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей в реконструктивной хирургии лица»

Актуальность темы исследования

Современные принципы устранения различных дефектов и деформаций мягких тканей лицевой области основываются на хирургических методиках с использованием как собственных тканей пациента, так и дополнительных пластических материалов. При всех своих преимуществах аутогенные материалы обладают определенными недостатками. В ряде случаев, отмечается несоответствие желаемым характеристикам, необходимым для решения конкретной клинической ситуации, а также, в большинстве случаев встает вопрос о донорском ущербе [48].

В последние десятилетия происходит активный поиск пластических материалов, безопасных для имплантации в живой организм, с последующей разработкой на их основе универсальных хирургических методов устранения различных дефектов и деформаций [73]. Для клинического применения разрешено довольно большое количество материалов как биологического, так и небиологического происхождения, главными требованиями к которым являются: высокая биологическая инертность, устойчивость к инфекциям и атравматичность [65].

В восстановительной хирургии лица зачастую требуется материал для надежной фиксации и удержания перемещенного блока мягких тканей в заданном положении. Для решения этой задачи целесообразно использование сетчатых конструкций, обладающих определенной эластичностью и способных фиксироваться и интегрироваться в ткани живого организма, усиливая прочность соединительной ткани за счет армирования [48].

Широкое распространение получили полимерные сетчатые материалы, типа полипропиленового сетчатого имплантата «Pшlene» («EtЫcon», США). Однако в литературе появляется все больше фактов их конфликта с тканями организма в отдаленном периоде [12,53]. С целью улучшения биологической совместимости, ведется разработка различных покрытий для имплантатов и

сетчатых конструкций из других материалов [63,78]. Так, помимо полипропиленовых сетчатых имплантатов, появились комбинированные материалы, состоящие из полипропилена и полимолочной кислоты, например: самофиксирующийся полурассасывающийся сетчатый имплантат «Parietene Pшgrip» («Covidien», США). Данный материал частично резорбируется в организме, в результате чего снижается риск вероятных отдаленных осложнений.

Особое внимание уделяется титансодержащим сетчатым материалам, обладающим наименьшими адгезивными свойствами с наилучшей интеграцией в ткани живого организма и высокой прочностью [2]. Представителем данной группы является сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк» (ЦКБ РАН, НПФ «Темп», Россия).

По нашему мнению поиск оптимальных пластических материалов, обеспечивающих безопасность и эффективность применения в восстановительной хирургии лица, а также разработка методик, способных привести к снижению травматичности и объема хирургических вмешательств являются актуальными и перспективными направлениями для совершенствования результатов лечения пациентов с различными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.

Степень разработанности темы исследования

Данных о сравнительном морфологическом анализе тканевой реакции на имплантацию указанных пластических материалов, а так же методик их применения в реконструктивной хирургии лица в современной литературе описано мало. Ввиду высокой актуальности проблемы и ее малой разработанности, мы посчитали необходимым провести углубленные исследования в этом направлении.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения пациентов с птозом мягких тканей лица путем разработки методик статической коррекции с применением сетчатых имплантатов, позволяющих получить стабильные результаты оперативного лечения, исключая донорский ущерб.

Задачи исследования

1. Выявить различия тканевой реакции на имплантацию сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк», самофиксирующегося полурассасывающегося сетчатого имплантата «Parietene Pшgrip» и полипропиленового сетчатого имплантата «Prolene» путем проведения морфологического анализа в экспериментальном исследовании на модели малого лабораторного животного.

2. Подтвердить в эксперименте обоснованность применения сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» в реконструктивной хирургии лица.

3. Разработать хирургическую методику устранения птоза мягких тканей лица с применением сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк».

4. Определить показания и разработать технические возможности применения сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» для устранения птоза мягких тканей лица.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный морфологический анализ тканевой реакции на имплантацию сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк», самофиксирующегося полурассасывающегося сетчатого имплантата «Parietene Pшgrip» и полипропиленового сетчатого имплантата «Pшlene».

Впервые в эксперименте доказано, что сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» является наиболее биоинертным пластическим материалом, при подкожной имплантации которого, минимальная воспалительная реакция организма реализуется формированием наиболее тонкой соединительной ткани вокруг элементов сетки.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены отличия тканевой реакции на имплантацию сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк», самофиксирующегося полурассасывающегося сетчатого имплантата «Parietene Progrip» и полипропиленового сетчатого имплантата «Prolene».

Экспериментально подтверждена обоснованность применения сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» в реконструктивной хирургии лица.

Разработана новая хирургическая методика устранения птоза мягких тканей лица с применением сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк», позволяющая сократить время операции и период реабилитации пациентов с исключением донорского ущерба.

Разработаны технические возможности к применению сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» в реконструктивной хирургии лица.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием экспериментальных, морфологических, клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Имплантация сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк», самофиксирующегося полурассасывающегося сетчатого имплантата «Parietene Рю^р» и полипропиленового сетчатого имплантата «Ргакпе» сопровождается различной степенью выраженности воспалительной реакции организма, что обусловлено составом и структурой данных материалов.

2. Высокая биосовместимость и конструктивные особенности сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» позволяют применять данный материал в практике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии при оперативном лечении пациентов с птозом мягких тканей лица.

3. Применение сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» с целью устранения птоза мягких тканей лица позволяет достичь стабильных результатов хирургического лечения при полном исключении донорского ущерба.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных результатов определяется достаточной репрезентативностью экспериментального и клинического материала с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий показателей оценивалась с помощью непараметрических методов статистики. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов экспериментальных, морфологических, клинических и инструментальных методов исследования.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 55-летию ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» (Москва, 2017), на VI Национальном конгрессе

«Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2017), на врачебной конференции в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» (Москва, 2018). Предварительное обсуждение материалов исследования проведено на совместном заседании сотрудников отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии, отделения детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения хирургической стоматологии, отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, отделения лучевой диагностики, отделения функциональной диагностики (протокол апробации № 129 от 18 июня 2019 г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику в отделение челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в организации и проведении экспериментального и клинического исследований, этапов операции, анализе результатов исследования, подготовке докладов, статей и патентов по теме диссертации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе, 2 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, 1 статья в международном медицинском журнале, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 1 27 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 отечественных и 65 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 72 рисунками.

ГЛАВА 1.

БИОСОВМЕСТИМОСТЬ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общая характеристика пластических материалов

Вопрос выбора наиболее оптимального пластического материала для устранения мягкотканных дефектов и деформаций лицевой области по-прежнему открыт. Наряду с классическими методиками реконструктивной хирургии лица, инновационные методы с применением различных современных пластических материалов приобретают особое значение.

Пшениснов К. П. в своей работе (2010), ссылаясь на международную классификацию 1972 года, разделяет пластические материалы на ауто-, алло-и ксеногенные. К аутогенным относятся те материалы, источником которых является сам пациент, аллогенные материалы получают из тканей другого человека, донором ксеногенных материалов являются животные. Перечисленные пластические материалы принято называть «трансплантат» - участок тканей, полностью изолированный от своего ложа (донорского), лишенный кровоснабжения и пересаженный в другую зону (реципиентную), откуда он может получить новый источник питания [41].

В работе Грудянова А.И. и Чупахина П.В. (2007) в отдельную группу выделены аллопластические материалы, под которыми подразумеваются синтетические материалы, изготовленные искусственно [20]. Традиционно, материалы небиологического происхождения принято называть имплантатами [41], однако, по мнению Пейпла А.Д. (2007) имплантаты все же можно разделить на синтетические и биологические, исходя из их происхождения [54]. В современной литературе нет универсального определения термину «имплантат». Липатов В.А. (2016) отмечает, что этимология этого термина восходит к латинским корням (<атр!аП^ш» -

всаженный, вживленный) [42]. Нередко в литературе можно встретить термин «эксплантат», применимый к синтетическим пластическим материалам [16, 31, 55, 61, 68]. Арефьев В.А. и Лисовенко Л.А. еще в 1995 году дали следующее определение этому термину: «Эксплантат - кусочек ткани или органа, культивируемый вне организма (in vitro)», таким образом, под термином «имплантат» чаще принято понимать изделие медицинского назначения, вживляемое в организм, с целью замещения тканей или органов [42].

Бесспорно, большинство хирургов отдает предпочтение аутотрансплантации в силу доступности материала [90]. Сдерживающими факторами для применения аутотрансплантатов являются осложнения от забора материала - донорский ущерб, ограниченный размер, резорбция и деформация аутотранспланта [54]. Альтернативой служат аллогенные, ксеногенные и синтетические материалы. Трупные человеческие ткани и ткани животного происхождения доступны в виде лишенных антигенных структур лиофилизированных или облученных препаратов, с ограниченным сроком годности [126]. Отдаленные результаты применения аллогенных тканей также связаны с деформацией, резорбцией и ответной реакцией организма на имплантацию. Действительно, в определенных клинических ситуациях исходы при использовании синтетических имплантатов более предсказуемы, чем при использовании ауто-, алло- или ксеногенных трансплантатов [54].

Синтетические имплантаты используются в медицинской практике с начала XX века, но более широкое распространение эти материалы получили относительно недавно. Связано это с достижениями высокого технологического уровня в их производстве [4].

К наиболее распространенным синтетическим материалам, применяемым в реконструктивной хирургии лица, относятся металлы, полимерные и углеродные материалы, керамики и инъекционные материалы [54].

Металлы. Уже около 50 лет в челюстно-лицевой хирургии используют различные металлы и сплавы металлов, такие как золото, титан, тантал, нержавеющая сталь и др. [5, 94, 129]. Наибольшее распространение получил титан, благодаря его прочности, лёгкости и устойчивости к коррозии, высокой биосовместимости с тканями организма [4]. К тому же титан не обладает магнитными свойствами. Пациентам с этими имплантатами можно выполнять магнитно-резонансную томографию без опасения смещения имплантата или побочных реакций на исследование [54].

Полимерные материалы. Развитие химии высокомолекулярных соединений дало в руки хирургов новые виды материалов - синтетические полимеры, многие из которых стали широко применяться в различных отраслях восстановительной хирургии [12]. По структуре полимеры являются макромолекулами, составленными из различных по длине и характеру ветвления цепей повторяющихся мономеров. Их характеристики зависят не только от химической природы мономера, но и от разнообразия конфигураций цепей, размера каждой цепи и их расположения в макромолекуле полимера [4, 54].

Наибольшее распространение получили полиэтилены (полипропилен), преимуществами которых считаются достаточная прочность, лёгкость моделирования, возможность получения имплантата заданной формы с различными размерами пор, а также низкая реактивность материала и его биосовместимость [87, 107].

В литературе так же достаточно данных о применении политетрафторэтилена в качестве пластического материала при реконструктивных операциях на лице [54, 101, 104]. На рынке изделий медицинского назначения данный материал представлен в твердой форме, в мягкой форме и в виде пасты.

Отдельно выделяют полимерные гидрогели - набухающие в воде трёхмерные полимеры на основе гидрофильных мономеров. В отличие от гидрофобных материалов полимерные гидрогели содержат большое

количество структурно-связанной воды и обладают диффузионной проницаемостью для низко- и высокомолекулярных соединений [54].

Применение полимерных материалов на основе силоксанов (силикона) открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму [Брусова Л.А. с соавт., 2007].

Углеродные материалы. Впервые начали применять в травматологии и ортопедии для замещения повреждённых тканей суставов и связочного аппарата. Благодаря высокой инертности углерода, он уже длительное время с успехом применяется в стоматологии, ортопедии, сердечно-сосудистой хирургии и офтальмологии в качестве материала для различных имплантатов. Еще в 1988 году Юмашев Г.С. и соавторы отметили тромборезистентность углеродных материалов и незначительную их подверженность биодеградации, что также указывает на высокую биологическую совместимость углерода с живыми тканями [76, 88].

Керамики. С первой половины прошлого века керамики преимущественно используются в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и травматологии. В настоящее время доступны различные керамические материалы, включая гидроксиапатитовые, углеродные, алюминиевые и др. [64].

Инъекционные материалы. Постоянно разрабатываются различные виды инъекционных препаратов, позволяющие проводить малоинвазивные вмешательства, а также коррекции после классических хирургических методик. Предложен ряд материалов, таких, как гидроксиапатитовый цемент, жидкие силиконы, различные гели (например, гель гиалуроновой кислоты) и др. [102, 117]. Использование инъекционных форм материалов представляет большой интерес как малотравматичный альтернативный способ восполнения объёма мягких тканей в области лица [35].

1.2. Биосовместимость имплантационных материалов

Успех при использовании имплантируемого материала определяется в первую очередь его биомеханической и биохимической совместимостью с тканями организма. Это обусловлено тем, что такая сложная биологическая система, как живой организм, реагирует на имплантацию изменением собственной структуры, вплоть до разрушения. Биохимическая и биологическая совместимость означает отсутствие иммунных реакций, воспалительного процесса, и, как следствие, отсутствие отторжения имплантата [30].

Ещё в 1950 году Cumberland и Scales определили 8 критериев материала, «идеально» подходящего для имплантации [6]:

1) не должен физически размягчаться «тканевыми соками»;

2) должен быть химически инертным;

3) не должен вызывать воспаления или отторжения;

4) не должен обладать канцерогенными свойствами;

5) не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;

6) должен обладать механической прочностью;

7) должен быть пригоден для фабричного изготовления;

8) должен быть пригоден для стерилизации.

В настоящее время к ним добавлены следующие требования [7]:

- размер пор имплантата должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;

- имплантат должен стимулировать рост фибробластов;

- имплантат должен быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.

В 2008 году Williams D. определил биосовместимость долгосрочно имплантируемых медицинских изделий как «способность изделия выполнять предназначенные функции с заданной степенью инкорпорации в организм

хозяина, не вызывая каких-либо нежелательных местных или системных реакций в организме» [141]. Однако, независимо от характера используемого материала, некоторые воспалительные процессы все же происходят. Таким образом, не существует такого понятия, как «инертное включение». В результате имплантации мы можем наблюдать различную степень выраженности воспалительного процесса, происходящего в каждом конкретном случае [106, 122].

В 2013 году Иванов А. В. и соавторы отметили, что под биосовместимостью имплантата понимается способность материала вызывать приемлемую реакцию тканей организма в конкретных условиях применения. И определяется она, в основном, природой материала [34, 60].

1.3. Поиск оптимальных пластических материалов для реконструктивной хирургии лица

Разработки новых биосовместимых пластических материалов для реконструктивных операций в общей хирургии, травматологии и ортопедии, сердечно-сосудистой хирургии, пластической, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и т.д., открывают всё новые и новые возможности в клинической практике.

Желание сократить продолжительность и объем операции, уменьшить период реабилитации, избежать или минимизировать донорский ущерб - все эти мотивы приводят к поиску аллопластических материалов, способных заменить традиционные аутогенные материалы. То есть таких материалов, которые могут максимально «безболезненно» встраиваться в систему организма, становясь его частью, выполняя при этом возлагаемые на них функции какой-либо недостающей или ослабленной структуры этого организма [38].

Сложность рельефа челюстно-лицевой области, мимическая активность, особенность расположения важных анатомических структур обуславливают необходимость точного предоперационного планирования и

выбора пластического материала [48]. При решении задач реконструктивной хирургии лица, часто встает вопрос о поиске материала, подходящего для подвешивания и удержания смещенных или деформированных мягких тканей лица.

Традиционно для решения этих задач применяются сухожильные или фасциальные полоски [47]. Несмотря на то, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически более доступна и её размеры гораздо больше размеров сухожильных полосок [136]. При всех своих преимуществах аутогенные пластические материалы обладают определенными недостатками. В ряде случаев, отмечается несоответствие желаемым характеристикам, необходимым для решения конкретной клинической ситуации, а также, в большинстве случаев встает вопрос о донорском ущербе [48].

Попытки заменить традиционные аутотрансплантаты на другие материалы с целью подвешивания мягких тканей лица предпринимаются с достаточно давнего времени. Еще в 1910 году Busch H. предложил использовать алюминиево-бронзовую нить для подвешивания мягких тканей лица [91]. Gonzalez Ulloa M. (1959) подвешивал угол рта стальной нитью, фиксируя её к височной мышце [103].

Описаны случаи применения титановой нити, шёлка, хлопка, нейлона, полиэтилена и т.д. Однако большая часть указанных материалов вызывали серьезные послеоперационные осложнения. Lexer E. (1931) описал большое количество осложнений при использовании различных аллопластических материалов, говоря, что они прорезываются через мягкие ткани [115]. Hohler H. и Lalardrie J.P. (1967) отмечали частые инфекционные осложнения при использовании нейлона [105, 113]. Согласно O'Brien P. (1993), шёлк также часто приводил к воспалительной реакции [123].

В 2004 году Sajjadian A., Deleyannis F. и Manders E. предложили использование нитей из полидиоксанона (ПДС) для статического

подвешивания мягких тканей парализованного лица [133]. Известен метод подвешивания птозированного блока мягких тканей бровной области и средней зоны лица с использованием биоабсорбируемых конструкций из полимолочной кислоты - «Endotine Suspension Devices» [89]. По мнению авторов, конструктивные особенности данных устройств позволяют получить удовлетворительные результаты хирургического лечения, однако, исходя из того, что данные медицинские изделия полностью биоабсорбируемые, результат хирургической коррекции не может быть стабильным.

В качестве строп для подвешивания мягких тканей парализованного лица применялись и другие материалы, например, «Gore-Tex» -синтетический материал из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [116]. Однако результаты опубликованных клинических исследований выявили высокие показатели осложнений на имплантацию данного материала. Отмечается тенденция образования гранулемы инородного тела вокруг имплантата, к тому же он легко растягивается и имеет высокую скорость экструзии [108].

Достаточно широкое распространение получил ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ), представителями которого являются: «Alloderm» («LifeCell», США) - биологический материал из лишенной антигенных структур человеческой (трупной) дермы, «Permacol» («Covidien», США) и «Enduragen» («Tissue Sciences Laboratories», Великобритания) -аналог ксеногенного происхождения (лишенная антигенных структур свиная дерма). Преимуществами данных пластических материалов являются: отсутствие донорского ущерба и способность встраиваться в реципиентную зону с различной степенью врастания соединительной ткани и неоваскуляризация [116, 133].

Неробеев А.И. и соавторы (2016) описали успешное применение свиного ацеллюлярного дермального матрикса «Permacol», доступного на российском рынке медицинских изделий. В данном случае он использовался для устранения птоза мягких тканей лица при параличе мимической

мускулатуры [49]. Основным недостатком этого материала является дороговизна.

Помимо подвешивания мягких тканей, часто встает вопрос о необходимости укрепления (уплотнения) и придания формы деформированным тканям лицевой области. В таких случаях выбор сетчатых конструкций определяется тем, что они могут фиксироваться и интегрироваться в ткани живого организма, усиливая прочность соединительной ткани за счет армирования [57]. Таким образом, задачи, возлагаемые хирургами на сетчатые имплантаты, заключаются в инициации и поддержании процесса тканевой индукции и внутреннего армирования новообразованной соединительной ткани [73].

1.4. Опыт применения сетчатых имплантатов в реконструктивной

хирургии лица

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кобазев Виктор Эдуардович, 2019 год

•• - - -

":■•/Г*

■ . • - •

А Б В

Рисунок 20 - Макрофотосъемка препаратов (х200) на 30 сутки наблюдения: А — 1-я опытная группа, Б - 2-я опытная группа, В - 3-я опытная группа.

60-е сутки наблюдения

Из эксперимента было выведено по 7 животных из каждой опытной группы (п = 21). Нагноений послеоперационных ран не отмечалось. Отека мягких тканей в области имплантатов не определялось. Сохранялось усиление сосудистого рисунка вокруг имплантатов у животных 2-й и 3-й опытных групп («Parietene Pшgrip» и «Prolene» соответственно). Соединительная ткань вокруг имплантатов сформирована. В 1 -й опытной группе отмечалась тонкая соединительнотканная капсула, спаянная с дермой и поверхностной фасцией. Во 2-й опытной группе отмечалась плотная фиксация к прилежащим структурам. В большей степени процесс рубцевания

выражен в 3-й опытной группе с имплантатом «Prolene», с фиксацией имплантата только к поверхностной фасции (Рисунок 21).

А Б В

Рисунок 21 - Макрофотосъемка препаратов (х300) на 60 сутки наблюдения: А - 1-я опытная группа, Б - 2-я опытная группа, В - 3-я опытная группа.

На основании результатов, полученных при изучении макропрепаратов на разных сроках экспериментального исследования можно отметить, что тканевая реакция на имплантацию изучаемых образцов характеризовалась общей картиной затухающего асептического воспаления, как типовой патологической реакции на травму. В результате, вокруг элементов сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» сформировалась более тонкая соединительнотканная капсула, фиксированная к прилежащим структурам (дерме и поверхностной фасции).

Имплантаты «Parietene Progrip» и «Pшlene» вызвали выраженную сосудистую реакцию, в том числе за счет неоангиогенеза. Вокруг этих имплантатов сформировалась плотная соединительнотканная капсула. В опытной группе с полипропиленовым сетчатым имплантатом «Pшlene» процесс рубцевания оказался более выраженным, но при этом, надежная фиксация имплантата к дерме и поверхностной фасции отмечалась в группе с самофиксирующимся полурассасывающимся сетчатым имплантатом «Parietene Progrip».

3.3. Результаты изучения микропрепаратов

На изучаемых в разные сроки исследования микропрепаратах оценивалась выраженность макрофагальной инфильтрации и наличие многоядерных макрофагов, ангиогенез, степень выраженности соединительной ткани, плотность расположения фибробластов, наличие и выраженность соединительнотканных муфт вокруг элементов сетчатых имплантатов.

Гистологические препараты 1-ой опытной группы с сеткой титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» (Рисунок 2229):

7-е сутки наблюдения

Рисунок 22 - Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Умеренно выраженная соединительная ткань без формирования муфт. Гематоксилин и эозин, х60.

Рисунок 23 - Частица титана

(красная стрелка) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки).

Вокруг сетки умеренная макро-

фагальная инфильтрация (синяя

стрелка), соединительная ткань. Гематоксилин и эозин, х60.

Рисунок 24 — Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Вокруг сетки умеренно выраженная соединительная ткань. Гематоксилин и эозин, х30.

Рисунок 25 — То же под большим увеличением. Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Вокруг сетки умеренно выраженная макрофагальная инфильтрация, соединительная ткань. Полнокровные сосуды (синяя стрелка). Гематоксилин и эозин, х60.

30-е сутки наблюдения

Рисунок 26 - Полости в местах имплантации сетки (зеленые стрелки). Умеренно выраженная макрофагаль-ная инфильтрация, соединительная ткань. Гематоксилин и эозин, х60.

Рисунок 27 — Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Вокруг сетки умеренно выраженная макрофагальная инфильтрация,

соединительная ткань. Полнокровные сосуды (синяя стрелка). Гематоксилин и эозин, х60

Рисунок 28 — Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Вокруг сетки слабовыраженная соединительная ткань. Гематоксилин и эозин, х30.

Рисунок 29 — То же под большим увеличением. Частицы титана (красные стрелки) рядом с местом имплантации сетки (зеленые стрелки). Вокруг сетки слабовыраженная соединительная ткань. Гематоксилин и эозин х60.

Гистологические препараты 2-ой самофиксирующимся полурассасывающимся «Рапе1епе Рго§пр» (Рисунок 30-37):

7-е сутки

опытной сетчатым

группы с имплантатом

Рисунок 30 - Умеренно выраженная Рисунок 31 - Многоядерный макрофаг соединительная ткань вокруг нитей (красная стрелка). Полнокровные сетки (красные стрелки). сосуды (синие стрелки).

Гематоксилин и эозин, х30. Слабовыраженная соединительная Гематоксилин и эозин, х60. ткань (зеленая стрелка).

Гематоксилин и эозин, х180.

Рисунок 32 — Выраженное разрастание Рисунок 33 — Слабовыраженная макро-соединительной ткани (зеленые фагальная инфильтрация (красная стрелки) вокруг нитей сетки (красные стрелка) с наличием единичных

стрелки). Гематоксилин и эозин, х30.

многоядерных клеток (зеленая стрелка). Полнокровные сосуды (синяя стрелка). Слабовыраженная соединительная ткань (желтая стрелка). Гематоксилин и эозин, х60.

30-е сутки наблюдения

Рисунок 34 — Выраженная соедини- Рисунок 35 — Соединительнотканные

тельная ткань (синяя стрелка) вокруг муфты (зеленые стрелки) вокруг нитей

нитей сетки (красная стрелка). сетки (красные стрелки). Выраженная

Полнокровные сосуды (зеленая соединительная ткань (синяя стрелка).

стрелка). Гематоксилин и эозин, х30. Гематоксилин и эозин, х30.

Рисунок 36 - Выраженные Рисунок 37 - Умеренно выраженные соединительнотканные муфты (синие соединительнотканные муфты (синяя стрелки) вокруг нитей сетки (красные стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелки). Пикрофуксин по Ван Гизону, стрелка). Умеренно выраженная х60. макрофагальная инфильтрация

(зеленая стрелка). Многоядерные макрофаги (желтая стрелка). Гематоксилин и эозин, х60.

Гистологические препараты 3-ей опытной группы с полипропиленовым сетчатым имплантатом «Рго!епе» (Рисунок 38-45):

7-е сутки наблюдения

Рисунок 38 - Умеренно выраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с макрофагальной инфильтрацией (зеленая стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелка). Гематоксилин и эозин, х60.

Рисунок 39 - Слабовыраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с формированием муфт вокруг нитей сетки (красная стрелка).

Полнокровные сосуды (желтая стрелка). Гематоксилин и эозин, х180.

Рисунок 40 — Слабовыраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с формированием муфт вокруг нитей сетки (красная стрелка).

Полнокровные сосуды (зеленая стрелка). Гематоксилин и эозин, х30.

Рисунок 41 — Умеренно выраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с формированием муфт вокруг нитей сетки (красная стрелка).

Гематоксилин и эозин, х60.

30-е сутки наблюдения

Рисунок 42 — Умеренно выраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с умеренной макрофагальной инфильтрацией (зеленая стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелка). Гематоксилин и эозин, х60

Рисунок 43 — Умеренно выраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с выраженной макрофагальной инфильтрацией (зеленая стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелка). Гематоксилин и эозин, х60

Рисунок 44 — Выраженная соединительная ткань (синяя стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелка). Гематоксилин и эозин, х30.

Рисунок 45 — Слабовыраженная соединительная ткань (синяя стрелка) с единичными макрофагами (желтая стрелка) вокруг нитей сетки (красная стрелка). Полнокровные сосуды (зеленая стрелка). Гематоксилин и эозин, х60.

Сравнивая выраженность макрофагальной инфильтрации необходимо отметить, что в 1-й и в 3-й группах она была схожей: наиболее выраженной на 7-е сутки и постепенно снижающейся в дальнейшем. Особенностями взаимодействия организма с частично биодеградируемым материалом «Рапе1епе Рго§пр» можно объяснить макрофагальную реакцию во 2-й группе: на 7-е сутки после операции она была выражена менее всего, но к 30-м суткам, в отличие от других групп, она не снижалась, а увеличивалась, снижаясь только к 60-м суткам.

Многоядерные макрофаги реже встречались в 1-й группе, число их имело тенденцию к уменьшению в процессе исследования. Во 2-й и 3-й группах многоядерные макрофаги встречались примерно с одинаковой частотой, имея некоторое увеличение к 30-м суткам исследования.

Ангиогенез в меньшей степени был выражен в 1-й группе. Число сосудов вокруг элементов сеток во 2-й и 3-й группах было примерно одинаковым.

Таким образом, воспалительная реакция организма животных на введенный чужеродный материал была наименее выраженной со стойкой тенденцией к уменьшению в 1-й группе. Во 2-й и 3-й группах данная реакция была выражена в большей степени, особенностью ее стало некоторое усиление в период с 14-х по 30-е сутки эксперимента.

Степень разрастания соединительной ткани в начале и конце эксперимента была примерно одинакова во всех группах, однако, для 2-й группы было характерно ее увеличение относительно других групп на 14-е и 30-е сутки эксперимента. Плотность расположения фибробластов не имела значимых различий во всех группах исследования. Формирование соединительнотканных муфт вокруг нитей сетки в большей степени было характерно для 2-й и особенно 3-й групп, преимущественно к 60-м суткам эксперимента. В 1 -й группе к концу эксперимента они отсутствовали.

3.4. Статистический анализ

В качестве группового фактора был выбран вид сетчатого имплантата, устанавливаемого крысам:

1 группа — сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк»;

2 группа — самофиксирующийся полурассасывающийся сетчатый имплантат «Рапе1епе Рто^ггр»;

3 группа — полипропиленовый сетчатый имплантат «Рго1епе».

Макрофагальная инфильтрация. В 1-ой и 3-ей группах, где применяли титановую сетку «Титановый шёлк» и полипропиленовый сетчатый имплантат «Рго1епе», на 7-е сутки наблюдали статистически значимую большую макрофагальную инфильтрацию (2 балла) по сравнению с 60-ми сутками (1,5 и 1 балл соответственно) (Рисунок 46, Таблица 5-6).

Статистически значимые различия между группами исследования на всех сроках наблюдения выявлены не были (Таблица 7).

Макрофагальная инфильтрация

3-

£

е; я т

1-

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

+

*

*

+

о

Рисунок 46 - Выраженность макрофагальной инфильтрации в группах

сравнения на разных сроках. Здесь и далее: символом « - » обозначены

межгрупповые статистически значимые различия (тест Данна, р< 0,05). Символами «*», «**»,«***», «+», «#» и т.п. обозначены внутригрупповые различия между исследуемыми параметрами на разных временных сроках, выявленные при попарном сравнении (тест Данна, р< 0,05).

Таблица 5 - Значения в баллах макрофагальной инфильтрации в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. Ме^^з] 2 гр. Ме^^з] 3 гр. Ме^^з]

7 сут. 2 [2; 3] 2 [0,75; 2] 2 [2; з]

14 сут. 2 [2; 2] 2 [2; 2] 2 [2; 2]

30 сут. 2 [1,5; 2] 2 [2; з] 2 [2; 2]

60 сут. 1,5 [0,75; 2] 1,5 [0,75; 2] 1 [0; 2]

Примечание: Ме - медиана; Ql , Qз - первый и третий квартили.

Таблица 6 - Внутригрупповые изменения выраженности макрофагальной инфильтрации с течением времени. Тест Данна.

Группы

1 гр.

2 гр.

3 гр.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие?

7 сут. и 14 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 30 сут. 0,51 Нет 0,21 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. 0,03 Да >0,99 Нет 0,01 Да

14 сут. и 30 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 60 сут. 0,51 Нет 0,59 Нет 0,34 Нет

30 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,05 Нет 0,34 Нет

Таблица 7 - Межгрупповые различия в выраженности макрофагальной инфильтрации на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы 7 сут. 14 сут. 30 сут. 60 сут.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. 0,15 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

1 гр. и 3 гр. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

2 гр. и 3 гр. 0,15 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

Многоядерные макрофаги. В 1-ой группе на 7-е сутки наблюдали статистически значимую большую макрофагальную инфильтрацию (1 балл) по сравнению с 30-ми сутками (0 баллов). В 3-ей группе на 7-е сутки наблюдали статистически значимую большую макрофагальную инфильтрацию (1 балл) по сравнению с 60-ми сутками (0 баллов) (Рисунок 47, Таблица 8-9). Статистически значимые различия между группами были выявлены на 30 сутки наблюдения: количество многоядерных макрофагов в 1-ой группе было ниже (0 баллов), чем в 3-й группе (1 балл) (Таблица 10).

Многоядерные макрофаги

3-

4 2

Ш

1-

р = 0,02

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

Рисунок 47 - Выраженность инфильтрации многоядерными макрофагами в группах сравнения на разных сроках.

Таблица 8 - Значения в баллах инфильтрации многоядерными макрофагами в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Ме^Дз] Ме^Дз] Ме^Дз]

7 сут. 1 [0; 1] 1 [0; 2] 1 [1; 1]

14 сут. 0 [0; 1] 0 [0; 1] 1 [0; 1]

30 сут. 0 [0; 0] 0 [0; 2] 1 [1; 1]

60 сут. 0 [0; 1] 1 [0; 1] 0 [0; 1]

Примечание: Ме - медиана; Ql , Q3 - первый и третий квартили.

Таблица 9 - Внутригрупповые изменения выраженности инфильтрации многоядерными макрофагами с течением времени. Тест Данна.

Группы сравнения 1 гр. 2 гр. 3 гр.

Р Различие? Р Различие? Р Различие?

7 сут. и 14 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет 0,84 Нет

7 сут. и 30 сут. 0,04 Да >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. 0,6 Нет >0,99 Нет 0,01 Да

14 сут. и 30 сут. 0,6 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 60 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет 0,64 Нет

30 сут. и 60 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет 0,19 Нет

+

*

+

*

0

Таблица 10 - Межгрупповые различия в выраженности инфильтрации многоядерными макрофагами на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы 7 сут. 14 сут. 30 сут. 60 сут.

сравнения 1 Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. >0,99 Нет 0,2 Нет 0,2 Нет 0,85 Нет

1 гр. и 3 гр. 0,51 Нет 0,02 Нет 0,02 Да >0,99 Нет

2 гр. и 3 гр. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет 0,85 Нет

Сосуды. В 1-ой группе наблюдали статистически значимое меньшее количество сосудов к 30-м суткам (1 балл) по сравнению с 14-ми сутками (2 балла) (Рисунок 48, Таблица 11-12). На 30-е сутки было выявлено статистически значимое меньшее количества сосудов в 1 -ой группе (1 балл) по сравнению со 2-ой и 3-ей (2 балла) (Таблица 13).

Сосуды

3-

ё2-е; я т

1-

р = 0,05

р = 0,05

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

*

*

0

Рисунок 48 - Количество сосудов в группах сравнения на разных сроках.

Таблица 11 - Значения в баллах объёма сосудистого русла в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Ме^^з] Ме^^з] Ме^^з]

7 сут. 1 [1; 2] 1 [1; 2] 2 [1; 2]

14 сут. 2 [1; 2] 1 [1; 2] 2 [2; 2]

30 сут. 1 [0; 1] 2 [1; 2] 2 [1; 2]

60 сут. 1 [1; 2] 2 [2; 2] 2 [1; 2]

Примечание: Ме - медиана; Q1 , Q3 - первый и третий квартили.

Таблица 12 - Внутригрупповые изменения объёма сосудистого русла с течением времени. Тест Данна.

Группы

1 гр.

2 гр.

3 гр.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие?

7 сут. и 14 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 30 сут. 0,12 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,21 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 30 сут. 0,0з Да >0,99 Нет 0,64 Нет

14 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,05 Нет >0,99 Нет

30 сут. и 60 сут. 0,12 Нет 0,21 Нет >0,99 Нет

Таблица 13 - Межгрупповые различия в объёме сосудистого русла на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы 7 сут. 14 сут. 30 сут. 60 сут.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. >0,99 Нет 0,05 Нет 0,05 Да 0,08 Нет

1 гр. и 3 гр. >0,99 Нет 0,05 Нет 0,05 Да >0,99 Нет

2 гр. и 3 гр. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет 0,29 Нет

Соединительная ткань. В 1-ой группе наблюдали статистически значимое уменьшение объёма соединительной ткани к 14, 30 и 60 -м суткам (2 балла) по сравнению с 7-ми сутками (3 балла). Во 2-ой группе было выявлено статистически значимое снижение объёма соединительной ткани к 60-м суткам (2 балла) по сравнению с 14-ми сутками (3 балла) (Рисунок 49, Таблица 14-15). На 14-е сутки было выявлено статистически значимый меньший объём соединительной ткани в 1 -ой группе (2 балла) по сравнению со 2-ой (3 балла) (Таблица 1 6).

Соединительная ткань

р = 0,004

.0 е;

го Ш

43210

*** **

*** #

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

Рисунок 49 - Объём соединительной ткани в группах сравнения на разных сроках.

#

**

*

Таблица 14 - Значения в баллах объёма соединительной ткани в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Me[QьQз] Me[QьQз] Me[Q1;Qз]

7 сут. 3 [3; 3] 3 [2; 3] 2 [2; 3]

14 сут. 2 [2; 2] 3 [3; 3] 2 [2; 3]

30 сут. 2 [2; 2] 3 [2; 3] 2 [2; 2]

60 сут. 2 [2; 2] 2 [2; 2] 2 [2; 2]

Примечание: Me - медиана; Q1 , Q3 - первый и третий квартили.

Таблица 15 - Внутригрупповые изменения объёма соединительной ткани с течением времени. Тест Данна.

Группы

1 гр.

2 гр.

3 гр.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие?

7 сут. и 14 сут. 0,00з Да >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 30 сут. 0,02 Да >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. 0,02 Да 0,7 Нет 0,16 Нет

14 сут. и 30 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,04 Да 0,61 Нет

30 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,1з Нет >0,99 Нет

Таблица 16 - Межгрупповые различия в объёме соединительной ткани на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы

7 сут.

14 сут.

30 сут.

60 сут.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. 0,85 Нет 0,07 Да 0,07 Нет >0,99 Нет

1 гр. и 3 гр. 0,з2 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет 0,7 Нет

2 гр. и 3 гр. >0,99 Нет 0,07 Нет 0,07 Нет >0,99 Нет

Фибробласты. В 1-ой группе на 14-е и 60-е сутки наблюдали статистически значимое меньшее количество фибробластов (1 балл) по сравнению с 7-ми сутками (2 балла). В з-ей группе количество фибробластов статистически значимо снижалось к 60 суткам (2 балла) по сравнению с 7-ми (1 балл) (Рисунок 50, Таблица 17-18). Статистически значимые различия между группами исследования на всех сроках наблюдения выявлены не были (Таблица 19).

Фибробласты

3-

£ 2"

е; я т

1-

** *

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

Рисунок 50 - Плотность расположения фибробластов в группах сравнения на разных сроках.

Таблица 17 - Значения в баллах плотности расположения фибробластов в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. 2 гр. 3 гр.

МеГО^а] МеГО^а] Ме^^з]

7 сут. 2 [2; 2] 1 [1; 2] 2 [1; 2]

14 сут. 1 [1; 1] 1 [1; 2] 1 [1; 2]

30 сут. 1 [1; 2] 2 [1; 2] 1 [1; 2]

60 сут. 1 [1; 1] 1 [1; 1] 1 [1; 1]

Примечание: Ме - медиана; Ql , Q3 - первый и третий квартили.

Таблица 18 - Внутригрупповые изменения в плотности расположения фибробластов с течением времени. Тест Данна.

Группы 1 гр. 2 гр. 3 гр.

сравнения Различие? Р Различие? р Различие?

7 сут. и 14 сут. 0,003 Да >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 30 сут. 0,12 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. 0,003 Да >0,99 Нет 0,04 Да

14 сут. и 30 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 60 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет 0,64 Нет

30 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,74 Нет 0,64 Нет

+

*

+

**

0

Таблица 19 - Межгрупповые различия в плотности расположения фибробластов на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы 7 сут. 14 сут. 30 сут. 60 сут.

сравнения 1 Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. 0,24 Нет 0,88 Нет 0,88 Нет 0,66 Нет

1 гр. и 3 гр. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

2 гр. и 3 гр. 0,66 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет 0,66 Нет

Муфты вокруг нитей сетки. Во 2-ой группе, где использовали самофиксирующийся полурассасывающийся сетчатый имплантат «Parietene Progrip», к 60-м суткам наблюдали статистически значимое увеличение объёма муфт вокруг нитей сетки (1 балл) в сравнении со всеми предшествующими сроками (0 баллов) (Рисунок 51 , Таблица 20-21). Статистически значимые различия между 1-ой и 2-ой, а также между 1-ой и 3-ей группами были выявлены на 60-е сутки: объём муфт вокруг нитей сетки имплантатов в 1 -ой группе был статистически значимо меньше (0 баллов) по сравнению со 2-ой и 3-ей группами (1 балл) (Таблица 22).

Муфты вокруг нитей сетки

3-

й 2-

ш

1-

##

###

р < 0,001

р < 0,001 ###

## #

1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр 1 гр 2 гр 3 гр

7 сут 14 сут 30 сут 60 сут

#

0

Рисунок 51 - Выраженность муфт вокруг нитей сетки имплантатов в группах сравнения на разных сроках.

Таблица 20 - Значения в баллах выраженности муфт вокруг нитей сетки имплантатов в группах сравнения на разных сроках.

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Ме^^з] Ме^^з] Ме^^з]

7 сут. 0 [0; 0] 0 [0; 0] 0 [0; 1]

14 сут. 0 [0; 1] 0 [0; 0] 1 [0; 1]

30 сут. 0 [0; 0] 0 [0; 1] 0 [0; 1]

60 сут. 0 [0; 0] 1 [1; 1] 1 [1; 1]

Примечание: Ме - медиана; Ql , Q3 - первый и третий квартили.

Таблица 21 - Внутригрупповые изменения выраженности муфт вокруг нитей сетки имплантатов с течением времени. Тест Данна.

Группы

1 гр.

2 гр.

3 гр.

сравнения Р Различие? Р Различие? Р Различие?

7 сут. и 14 сут. 0,25 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 30 сут. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

7 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,006 Да 0,08 Нет

14 сут. и 30 сут. 0,25 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

14 сут. и 60 сут. 0,25 Нет <0,001 Да >0,99 Нет

30 сут. и 60 сут. >0,99 Нет 0,04 Да 0,08 Нет

Таблица 22 - Межгрупповые различия в выраженности муфт вокруг нитей сетки имплантатов на разных сроках наблюдения. Тест Данна.

Группы сравнения 7 сут. 14 сут. 30 сут. 60 сут.

Р Различие? Р Различие? Р Различие? Р Различие?

1 гр. и 2 гр. >0,99 Нет 0,55 Нет 0,55 Нет <0,001 Да

1 гр. и 3 гр. 0,41 Нет 0,55 Нет 0,55 Нет <0,001 Да

2 гр. и 3 гр. >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет >0,99 Нет

Внутригрупповые и межгрупповые различия в той или иной мере были отмечены при изучении выраженности всех интересовавших нас признаков. Полученные данные в большей степени подтверждают результаты косвенной оценки полученные при изучении макропрепаратов. Воспалительная реакция на имплантацию на разных сроках эксперимента имела тенденцию к снижению во всех опытных группах, однако, оценивая изучаемые гистологические признаки асептического воспаления в комплексе, можно отметить, что в группе, где имплантировалась сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк», воспалительная реакция оказалась всё же менее выраженной.

Важно отметить результаты изучения процесса образования соединительной ткани вокруг элементов сетчатых имплантатов. По данному признаку выявлены межгрупповые статистически значимые отличия. Так, в группе с титановым сетчатым имплантатом не отмечено формирования соединительнотканных муфт вокруг элементов сетки, тогда как в опытных группах с имплантатами «Parietene Рг^пр» и «РшЬпс» данный признак был достаточно выраженным с тенденцией к увеличению по ходу эксперимента.

ГЛАВА 4.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СЕТКИ ТИТАНОВОЙ ДЛЯ АРМИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

4.1. Методика устранения птоза мягких тканей лица с применением сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей

Разработана методика устранения птоза мягких тканей лица с применением сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк». Суть методики заключается в подвешивании и фиксации в нужном положении мягких тканей той или иной области лица на титановом сетчатом имплантате, проведенном в подкожном тоннеле или кармане. Важным условием является фиксация перемещенных тканей вместе с сетчатым имплантатом к сухожильному шлему, височной фасции, нижнему костному краю орбиты, надкостнице скуловой дуги, фасции околоушной слюнной железы, надкостнице сосцевидного отростка или к другим относительно стабильным точкам фиксации, исходя из локализации. Имплантат устанавливается подкожно, в предварительно сформированном тоннеле (кармане) по направлению к максимальному провисанию мягких тканей.

Основные этапы операции включают следующее:

1) формирование подкожного тоннеля (кармана) по направлению к местам максимального провисания мягких тканей;

2) установка сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» в подкожный тоннель (карман) и ее фиксация к перемещаемому блоку мягких тканей;

3) перемещение и прикрепление под натяжением блока мягких тканей к «жестким» точкам фиксации, с захватом титанового сетчатого имплантата.

Варианты подкожных тоннелей с выбором оптимальных точек фиксации имплантата представлены на рисунках 52-55:

Рисунок 53 - Подкожный тоннель и рекомендуемые точки фиксации имплантата для устранения птоза средней зоны лица через субцилиарный доступ:

1 - сформированный тоннель (карман) в скуловой области по направлению к носогубной складке;

2 - точки фиксации сетчатого имплантата к нижнему краю орбиты.

Рисунок 52 - Подкожный тоннель и рекомендуемые точки фиксации имплантата для устранения птоза бровной области:

1 - сформированный тоннель по направлению к области брови;

2 - точки фиксации сетчатого имплантата к сухожильному шлему.

Рисунок 54 - Подкожные тоннели и рекомендуемые точки фиксации имплантата для устранения птоза средней и нижней зон лица через височный доступ:

1 - сформированные линейные тоннели по направлению к областям максимального провисания мягких тканей;

2 - точки фиксагщи сетчатого имплантата к височной фасции.

Рисунок 55 - Подкожный фигурный тоннель (карман) и рекомендуемые точки фиксации имплантата для устранения птоза нижней зоны лица:

1 - сформированный фигурный тоннель (карман) по направлению к носогубной и губоподборо-дочной складкам;

2 - точки фиксации сетчатого имплантата к фащии околоушной слюнной железы;

3 - проекция расположения околоушной слюнной железы.

Разработанная методика была применена для устранения птоза мягких тканей лица у 14-и пациентов с параличом мимической мускулатуры.

Хирургический доступ выбирался исходя из клинической картины. При необходимости перемещения мягких тканей средней зоны лица наиболее оптимально использование височного или субцилиарного доступов. При выборе височного доступа фиксацию сетчатого имплантата с блоком мягких тканей целесообразно проводить к височной фасции (Рисунок 56).

В Г

Рисунок 56 - Устранение птоза мягких тканей средней зоны лица через височный доступ: А - формирование височного доступа; Б - сформированное ложе для имплантата; В - установка титанового сетчатого имплантата через височный доступ; Г - фиксация имплантата к височной фасции.

Для надежного удержания птозированного блока мягких тканей лица, длина сетчатого имплантата распределялась в соотношении 1:1 - половина

длины имплантата фиксировалась к перемещаемым тканям, вторая половина - к точкам фиксации на неподвижные тканях.

При использовании субцилиарного доступа в качестве точки фиксации может послужить надкостница скуловой кости, однако, наиболее надежным является нижний костный край орбиты (Рисунок 57).

В Г

Рисунок 57 - Устранение птоза мягких тканей средней зоны лица через сцбцилиарный доступ: А, Б - субцилиарный доступ; В - установка титанового сетчатого имплантата через субцилиарный доступ; Г - фиксация имплантата к нижнему краю орбиты через ранее подготовленные отверстия в скуловой кости.

В случаях сглаженности носогубной или губоподбородочной складок и необходимости устранения птоза мягких тканей нижней зоны лица,

титановый сетчатый имплантат может быть проведен и дополнительно фиксирован непосредственно в проекциях указанных складок (Рисунок 58).

В Г

Рисунок 58 - Устранение птоза мягких тканей нижней зоны лица с формированием носогубной и губоподбородочной складок: А, Б - установка титанового сетчатого имплантата в подкожный туннель через височный доступ к носогубной складке; В - установка титанового сетчатого имплантата через доступ в носогубной складке; Г - установка титанового сетчатого имплантата в области комиссуры губ.

С целью уменьшения травматичности хирургического вмешательства за счет малой площади подкожной отслойки нами разработан и запатентован способ устранения птоза мягких тканей лица (патент на изобретение № 2649965 от 05.04.2018 г.). Особенность данного способа заключается в формирование трех узких веерообразно расположенных подкожных

тоннелей по направлению к максимальному провисанию мягких тканей лица, через которые устанавливаются смоделированные сетчатые имплантаты.

Для дополнительного формирования носогубной складки и поднятия крыла носа, нами разработано и запатентовано 2 способа устранения птоза мягких тканей средней зоны лица и формирования носогубной складки при параличе мимической мускулатуры (патенты на изобретения № 2633344 от 11.10.2017 г. и № 2639811 от 22.12.2017 г.).

При устранении птоза мягких тканей лица у 3-х пациентов с нейрофиброматозом, с целью уплотнения измененных мягких тканей лица и их фиксации в нужном положении мы так же применяли сетку титановую для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» (Рисунок 59). В подобных случаях сетчатый имплантат устанавливался и дополнительно фиксировался в предварительно подготовленном подкожном кармане, выходящем за пределы площади выполненной блоковой резекции тканей, поражённых нейрофиброматозом. В таких случаях дерма является наиболее плотной структурой, именно к ней и фиксировался имплантат.

А Б

Рисунок 59 - Варианты установки сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» у пациентов с нейрофиброматозом: А - в височно-скуловой области; Б - в лобной области.

4.2. Инструмент для проведения сетчатого имплантата

С целью равномерного распределения сетчатого имплантата и предотвращения его сворачивания и смещения в сформированном подкожном тоннеле, нами разработано устройство (проводник) для установки имплантата. По подготовленным нами чертежам на Можайском медико-инструментальном заводе (АО «Можайский МИЗ») из медицинской стали изготовлен соответствующий «Инструмент для проведения сетчатого имплантата». На данное устройство получен патент на изобретение (№ 2652074 от 24.04.2018 г.).

Формула изобретения

Инструмент для проведения сетчатых имплантатов, состоящий из упругой пластины толщиной 0.2-1.5 мм, шириной 10-30 мм, длиной 100-200 мм, имеющий держатель, рабочую часть длиной 80-160 мм и закругленный конец длиной 10-25 мм, рабочая часть инструмента имеет ограничительные борта высотой 2-6 мм, загнутые под углом 30-45° к поверхности пластины, а закругленный конец инструмента имеет отверстие, расположенное на расстоянии 2-5 мм от его края, для временной фиксации сетчатого имплантата к инструменту (Рисунок 60-61).

2

/

5

А

с

1

3

Б

2

А

В _^

Рисунок 60 - Схематичное изображение инструмента для проведения сетчатого имплантата: А - вид сверху; Б - вид сбоку; В - вид спереди;

1 держатель; 2 - рабочая часть; 3 - закругленный конец; 4 -ограничительные борта; 5 - отверстие для временной фиксации имплантата.

Представлена линейка из 4-х наиболее востребованных размеров данного инструмента (шириной 10, 15, 20 и 30 мм), что позволяет устанавливать сетчатый имплантат необходимого размера, исходя из площади перемещаемых мягких тканей, выбранного хирургического доступа, ширины и площади подкожного тоннеля.

Рисунок 61 - Инструменты для проведения сетчатого имплантата (набор):

А - вид инструментов в упаковке;

Б - инструменты для проведения сетчатого

имплантата 4-х размеров (шириной 10, 15, 20 и 30 мм).

Б

Этапы подготовки инструмента к применению представлены на рисунке 62:

Д Е

Рисунок 62 - Подготовка инструмента для проведения сетчатого имплантата к использованию: А - общий вид набора инструментов и сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк»; Б - замер сетчатого имплантата под инструмент выбранного размера; В - моделирование сетчатого имплантата; Г - распределение сетчатого

имплантата на рабочей поверхности инструмента; Д - укрытие сетчатого имплантата инструментом меньшего размера; Е - готовый к использованию инструмент.

Разработанный инструмент опробован на трупном материале. Его использование в качестве «проводника» для сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» позволяет с большим удобством и за короткое время равномерно распределить сетчатый имплантат в подкожном тоннеле, исключив вероятность его смещения и сворачивания (Рисунок 63).

Рисунок 63 - Схема применения инструмента для проведения сетчатого имплантата в подкожном тоннеле височной области.

С целью возможности внедрения в клиническую практику, инструмент подготовлен к дальнейшей государственной регистрации медицинских изделий (санитарно-химическое и токсикологическое исследования).

4.3. Результаты инструментальных методов исследования пациентов

По данным ультразвукового исследования мягких тканей в зоне имплантации сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» спустя 6-12 месяцев после операции признаков гипертрофии соединительнотканного рубца вокруг элементов сетки, микрощелей с межтканевой жидкостью, отека мягких тканей и других признаков хронического воспаления обнаружено не было ни в одном случае наблюдения. Глубина расположения сетчатого имплантата варьирует от 3 мм до 10 мм от поверхности кожи, в зависимости от области и толщины покровных тканей (Рисунок 64 А). Толщина соединительнотканного рубца включающего сетчатый имплантат составляет около 0,7 мм, что сопоставимо с толщиной височной фасции (Рисунок 64 Б).

А Б

Рисунок 64 - Ультразвуковое исследование мягких тканей височно-скуловой области через 12 месяцев после операции:

А - височная фасция (синяя стрелка); соединительнотканный рубец вокруг элементов сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» (красная стрелка), глубина расположения 3,3 мм; Б - височная фасция (синяя стрелка); соединительнотканный рубец вокруг элементов сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» (красная стрелка), толщиной 0,7мм.

По данным спиральной компьютерной томографии на тех же сроках после операции в зоне установки сетки титановой для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк» отмечается отчетливая визуализация имплантата в установленном слое (Рисунок 65).

А Б

Рисунок 65 - Спиральная компьютерная томография, 12 месяцев после операции: А - фронтальная проекция; Б - аксиальная проекция. Красная стрелка - сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шёлк».

В режиме 3D - реконструкции определяется плоскость установки имплантата, его форма и размер. Признаков смещения, сворачивания и других деформаций сетки, а так же изменений близлежащих мягкотканных и костных структур в области установки имплантата не отмечается (Рисунок 65).

А

Б

В Г