Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Савельева, Лариса Викторовна

• Савельева, Лариса Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Савельева, Лариса Викторовна

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ожирение: эпидемиология, медицинская и социальная значимость.

1.2. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений.

1.3. Современная терапия ожирения.

1.3.1. Основные принципы лечения ожирения.

1.3.2. Диетотерапия ожирения.

1.3.3. Фармакотерапия ожирения.

1.3.4. Поведенческая терапия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных. Структура исследования

2.2. Определение уровня липидов и глюкозы в сыворотке крови . !

2.3. Определение уровня инсулина и лептина сыворотки крови.

Оценка инсулинорезистентности.

2.4. Исследование пищевого поведения и информированности больных об ожирении и его осложнениях.

2.5. Определение частоты встречаемости факторов риска сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома.

2.6. Критерии и оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением.

2.7. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома у больных с избыточной массой тела и ожирением.

3.2. Взаимосвязь между антропометрическими показателями, массой жировой ткани, уровнями инсулина и лептина в крови.

3.3. Оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением.

3.3.1. Анализ анкетирования, проведенного до обучения.

3.3.2. Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам.

3.3.3. Изменения композиционного состава тела на фоне лечения

3.3.4. Воздействие снижения массы тела на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа

3.3.5. Изменения пищевого поведения.

3.3.6. Информированность больных об ожирении и его осложнениях

3.4. Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения»

Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Развитие этих заболеваний не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижает ее продолжительность.

Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, объединен рамками метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома является установленным фактором риска ССЗ. Доказано, что у больных с метаболическом синдромом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний утраивается [В. 1зотаа, Р. А1тдгеп, 2001]. Известно, что имеется связь между ожирением, в большей степени абдоминальным, и развитием метаболического синдрома [7, 14, 45, 50, 52]. Поэтому ранняя диагностика проявлений метаболического синдрома у больных ожирением, идивидуализация тактики лечения позволят предотвратить или/и улучшить течение уже имеющихся ассоциированных с ожирением заболеваний.

В настоящий момент нет достаточно четкого представления о патогенезе ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние жировой ткани, в частности, ее эндокринной и пара-кринной функции, на развитие ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Немаловажная роль отводится лептину - гормону жировой ткани, являющемуся ключевым связующим звеном между центральной нервной системой и периферическими органами, участвующими в регуляции энергетического баланса.

Ожирение - полиэтиологическое заболевание. Но основными факторами, приводящими к нарастанию массы тела, являются избыточное питание и гиподинамия. В современной клинической практике отсутствует патогенетическое лечение ожирения, лечебные мероприятия главным образом направлены на устранение внешних факторов, приводящих к избыточному накоплению жировой ткани.

В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения [9]. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний. Но эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его [48]. Немаловажную роль здесь играет их пассивная позиция на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка обеими сторонами - лечащим врачом и пациентом - личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и изменения образа жизни в целом.

Эффективность участия больного зависит от его готовности к лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием.

Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения и лечения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности, внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменение образа жизни пациента играет доминирующую роль.

Цель исследования

Цель исследования - изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения.

Задачи исследования

1. Разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением.

2. Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением.

3. Определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением.

4. Изучить распространенность метаболического синдрома и его компонентов у больных ожирением.

5. Изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови.

6. Оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ.

7. Оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромом; определить оптимальный уровень снижения массы тела.

Научная новизна исследования

Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.

Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная ги-пертензия - в 38%, нарушения углеводного обмена - в 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11% исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.

Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10-15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС. Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.

Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой ткани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой ткани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и базальным уровнем инсулина.

Практическая значимость исследования

Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход к лечению ожирения, основанный на использовании структурированной программы обучения пациентов.

Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование и лечение больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и определения тактики лечения.

Показано позитивное влияние обучения больных на снижение массы тела и долговременные результаты лечения. Установлено, что терапевтическое обучение больных ожирением положительно влияет на мотивацию и комплаентность пациентов, что существенно повышает эффективность лечения. Выявлены позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.

Таким образом, дана комплексная оценка эффективности нового терапевтического подхода к лечению ожирения. Продемонстрировано, что данный подход дает возможность улучшения качества лечебной помощи больным ожирением.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Савельева, Лариса Викторовна

выводы

1. Комплексное обследование больных ожирением в возрасте от 18 до 55 лет выявило высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение имели 48% обследованных, артериальную гипертензию - 38%, дислипидемию - 37%, НТГ- 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) верифицирован у 47% больных, 84% из них имели инсулинорезистентность.

2. У всех женщин с ожирением обнаружено повышение концентрации лептина в крови и корреляция его уровня с антропометрическими параметрами (масса тела, ИМТ, ОТ) и массой жировой ткани. Исходный уровень лептина крови не влиял на степень снижения массы тела.

3. Обучение больных ожирением привело к формированию стойкой мотивации на снижение массы тела, навыков самоконтроля, положительным изменениям пищевого поведения и образа жизни в целом, что позволило 76% пациентов достичь клинически значимых результатов лечения; 47% - снизить массу тела на 10-15%; предотвратить рецидив заболевания у 70% больных в течение 2 лет наблюдения.

4. Применение орлистата (ингибитора желудочно-кишечной липазы) в сочетании с обучением больных существенно повысило эффективность лечения ожирения: клинически значимого снижения веса (> 5%) достигли все пациенты, 72% снизили массу тела более чем на 10% от исходной.

5. Для больных с метаболическим синдромом оптимальным является снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной, так как именно такая потеря веса сопровождается стойкой положительной динамикой метаболических показателей: снижением триглицеридов - на 16%, ХС ЛПНП - на 11%, общего холестерина - на 10%, базального инсулина - на 31%, артериального давления - на 10% и повышением ХС ЛПВП на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением необходимо проводить клиническое обследование по определенному алгоритму для исключения эндокринных нарушений, выявления ассоциированных с ожирением нарушениями и/или заболеваний и определения индивидуальной программы по снижению массы тела.

2. В комплексном лечении ожирения следует предусмотреть терапевтическое обучение больных для повышения их медицинской мотивации, комплаентности и овладения навыками самоконтроля.

3. Для более качественного контроля проводимого лечения больным рекомендуется вести дневник питания, заполняя его за 5-7 дней до очередного посещения врача.

4. Для повышения терапевтического эффекта при лечении больных с выраженным ожирением или с ИМТ >27 и сопряженными заболеваниями, а также длительным анамнезом заболевания наряду с немедикаментозной терапией рекомендуется использовать фармакопрепараты.

5. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать не только общие рекомендации по применению фармакопрепаратов для лечения ожирения, но и индивидуальные особенности больного: длительность ожирения, предшествующий опыт лечения, особенности пищевого поведения и привычки питания.

6. При разработке индивидуальной программы по снижению массы тела необходимо обеспечить постепенное поэтапное снижение массы тела больного не менее чем на 10% от исходной в течение первых 6 месяцев от начала лечения и последующее удержание достигнутого веса не менее 6-9 месяцев.

7. При составлении рациона питания больного ожирением необходимо соблюдать не только основные принципы рационального питания, но и учитывать выявленные метаболические нарушения, индивидуальные особенности вкусов, национальные традиции, а также материальные возможности пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Савельева, Лариса Викторовна, 2005 год

1. Балаболкин М. И. Диабетология. М. Медицина. 2000. 672 с.

2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М, Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (Руководство). М. Медицина. 2002. 752 с

3. Белоусов Ю. Б. Современные подходы к лечению ожирения. Качественная клиническая практика. 2001. Специальный выпуск. С. 39-48.

4. Бутрова С. А. Лечение ожирения (Рекомендации для врачей). М. 2000. 21 с.

5. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ. 2001. 2 (9): 56-60.

6. Бутрова С. А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация). Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Сборник статей). М. 2000. С. 5-13.

7. Бутрова С. А. Метаболический синдром и роль абдоминального ожирения в его развитии (вопросы патогенеза, проявления, современные подходы к лечению). Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Сборник статей). М. 2000. С. 38-44.

8. Бутрова С. А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России. Клиническая фармакология и терапия. 2001. 2 (10): 55-58.

9. Бутрова С. А., Плохая А. А. Лечение ожирения: современные аспекты. РМЖ. 2000. 24 (9): 1140-1146.

10. Вознесенская Т. Г. Ожирение. (Неврология для врачей общей практики. Под редакцией А. М. Вейна). М. Эйдос Медиа. 2001. С. 504.

11. Вознесенская Т. Г. Церебральное ожирение и истощение (Клиническое, ней-роэндокринологическое и психофизиологическое исследование). Дис. д-ра мед. наук. М.1990.

12. Вознесенская Т. Г., Рыльцова Г. А. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 1994. 1: 29-37.

13. Вознесенская Т. Г., Сафонова В. А., Платонова Н. М. Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии. 2000. 12: 49-52.

14. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М. Медпрактика. 2002. 128 с.

15. Дедов И. И., Анцифиров М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных сахарным диабетом. М. Издательство Берег.1999. 303 с.

16. Дедов И. И., Бутрова С. А. Савельева Л. В. Обучение больных ожирением (Программа). М. 2001. 52 с.

17. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет (Руководство для врачей). М. Универсум паблишинг. 2003. 455 с.

18. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. (Учебник). М. Медицина. 2000. 632 с.

19. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. (Руководство для врачей). М. Издательство Берег. 1998. 200 с.

20. Диденко В. А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез. Лабораторная медицина. 1999. 2: 49-57.

21. Ивлева А. Я., Старостина Е. Г. Ожирение проблема медицинская, а не косметическая. М. 2002. 176 с.

22. Мельниченко Г. А. Ожирение в практике эндокринолога. РМЖ. 2001. 2 (9): 8287.

23. Минабутдинов Ш. Р. Клинический и психофизиологический анализ при церебральном ожирении: Дис. канд. мед. наук. М., 1996.

24. Мкртумян А. М. Ксеникал в комплексной терапии метаболического синдрома. РМЖ. 2001. 2 (9): 72-73.

25. Моисеев С. В. Орлистат (Ксеникал) в лечении ожирения. Клиническая фармакология и терапия. 2001. 10(2): 80-85.

26. Сафонова В. А. Лечение церебрального ожирения флуоксетином (клинико-психофизиологическое и нейроэндокринное исследование). Автореферат к диссертации. М. 2000. 26 с.

27. Старостина Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 1. Кардиология. 2001. 5: 94-99.

28. Старостина Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть 2. Кардиология. 2001. 8: 87-92.

29. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. М. 1980. 261 с.

30. Хорошева Г. А., Мельниченко Г. А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня. РМЖ. 2002. 10 (11): 517-521

31. Яшков Ю. И. Вертикальная гастропластика как метод хирургического лечения морбидного ожирения. Анналы хирургии. 1996. 3: 16-23.

32. Altman J. Weight in the balance. Neuroendocrinology. 2002. 76:131-136.

33. Anderson J., Konz E. Obesity and disease management: effects of Weight loss on comorbid conditions. Obesity Res. 2001. 9: S326-S334.

34. Apfelbaum M., Vague P., Ziegler O. et al. Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: a randomised blinded trial of the efficacy and tolerabil-ity of sibutramine. Am J Med 1999. 106: 179-184.

35. Appel L., Moore Т., Obarzanek E. et al. A clinical trial on the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997. 336:1117-1124.

36. Ard J, Rosati R., Oddone E. Culturally sensitive weight loss program produces signification reduction in weight, blood pressure, and cholesterol in eight weeks. J Natl Med Assoc 2000. 92(11): 515-523.

37. Assal J. Доклад ВОЗ no проведению образовательных программ у терапевтических больных. Медикография. 1999. 4(21): 64-72.

38. Altman J. Weight in the Balance. J Neuroendocrinogy. 2002. 76:131-136.

39. Astrup A. Macronutrient balances and obesity: the role of diet and physical activity. Public Health Nutr 1999. 2 (ЗА): 341-347.

40. Astrup A., Grunwald G. The role of low-fat diets in body weight control: a metaanalysis of ad libitum dietary intervention studies. Int J Obes. 2000. 24:1545-1552.

41. Atkinson R., Fuchs A. Combination of very low-calorie diet and behaviour modification in the treatment of obesity. Am J Clin Nutr 1992. 56: 199S-202S.

42. Berstein L. Macrosomy, obesity and cancer. Nava Science Publishers, Inc. New York. 1997. P. 189.

43. Boland L., Folsom A., Rosamond W. Hyperinsulinemia, dyslipidemia and obesity as risk factors for hospitalized gallbladder disease: a prospective study. Ann Epidemiol 2002. 12: 131-140.

44. Bonora E., Formentini G., et al. HOMA-estimated insulin resistance is an independent predictor of cardivascular disease in type 2 diabetic subjects: prospective data from the Verona diabetes complication study. Diabetes Care 2002. 25: 11351141.

45. Bray G. A. Obesity: a time bomb to be defused. Lancet. 1998. 352:160-161.

46. Bray G. A. Blackburn G. L. et al. Sibutramine produces dose-related weight loss. Obes Res 1999.7:189-198.

47. Bray G. A. Evaluation of drugs for treating obesity. Obes Res 1995. 3 (4): 425S-434S

48. Bray G. A. Contemporary diagnosis and management of obesity. Newtown, Pennsylvania. 1998. P. 289.49