Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом I типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Арбатская, Наталья Юрьевна

• Арбатская, Наталья Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арбатская, Наталья Юрьевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Особенности обмена веществ во время беременности при СДтипа 1.

1.2. Антенатальная и неонатальная патология, развивающаяся при СД типа 1.

1.2.1. Врожденные пороки развития и самопроизвольные аборты.

1.2.2. Диабетическая фетопатия.

1.2.3. Отдаленные последствия для потомства матерей с СД типа 1.

1.3. Осложнения, развивающиеся во время беременности у матери с СД типа 1.

1.3.1. Влияние беременности на прогрессирование сосудистых осложнений СД типа 1.

1.3.2. Заболевания щитовидной железы.

1.3.3. Терапевтическая помощь беременным с СД типа 1.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Критерии включения в исследование.

2.3. Методы исследования.

2.4. Программа обучения и наблюдения беременных с СД типа 1.

2.5. Критерии эффективности программы.

2.6. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Оценка степени подготовленности женщин с СД типа 1 к наступившей беременности.

Глава 4. Содержание программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1.

Глава 5. Оценка эффективности программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1.

5.1. Достижение и поддержание целевых показателей самоконтроля, компенсации СД.

5.2. Течение и исходы беременности.

Глава 6. Оценка эффективности предгравидарной подготовки при СД типа

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом I типа»

До начала широкого внедрения инсулина в практику лечения больных сахарным диабетом (СД) беременность и роды для большинства пациенток, страдающих данным заболеванием, заканчивались трагически: материнская смертность превышала 44%, а перинатальная - 60% [82]. До 80-х гг. прошлого столетия врачи настоятельно советовали всем женщинам с СД избегать беременности в связи с плохими акушерскими исходами у 30-50% пациенток [28]. Совершенствование качества препаратов инсулина и терапевтических подходов к лечению СД, а также расширение диагностических возможностей в акушерстве (ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография (КТГ), доплерометрия) позволили в значительной степени улучшить указанные выше показатели уровня медицинской помощи беременным. Так, в настоящее время в развитых странах материнская смертность у пациенток с СД типа 1 абсолютно идентична таковой в общей популяции. По сравнению с доинсулиновым периодом в десятки раз снизилась перинатальная смертность [126]. Однако, несмотря на все перечисленные достижения, даже в странах, благополучных с точки зрения уровня оказания медицинской помощи населению, последний показатель все еще на 2-4% превышает аналогичный среди детей, рожденных от матерей, не страдающих СД [15, 18, 126]. Причинами, формирующими подобную неутешительную статистику при СД, являются частые преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, диабетическая фетопатия (ДФ), врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью. Пороки развития плода, ассоциированные с СД, встречаются в 6-10% случаев, т.е. в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции [15, 136]. Клинически значимые ВПР почти в 40% случаев являются причиной ранней смертности детей, рожденных от матерей, страдающих СД типа 1 [78].

Этиология и патогенез высокого риска ВПР у потомства матерей с СД типа 1 являются объектом интенсивных клинических и экспериментальных исследований. Доказано, что гипергликемия, а также другие метаболические нарушения, встречающиеся у больных с декомпенсированным СД, такие как гиперкетонемия, накопление сорбитола в клетках, дефицит миоинозитола, дефицит цинка, нарушения метаболизма простагландинов, окислительный стресс, обладают тератогенным эффектом [95]. Большинство часто встречающихся ВПР плода, при наличии СД у матери, затрагивают центральную нервную систему (ЦНС), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), сердечно-сосудистую и мочеполовую системы [50, 106, 118]. Один из наиболее тяжелых ВПР, а именно, каудальная регрессия, особенно тесно ассоциирован с материнским диабетом [127]. Перечисленные аномалии возникают на очень ранних сроках беременности (до 7-й недели беременности), т.к. именно в этот период происходит органогенез [118, 127]. Учитывая данное обстоятельство, становится очевидным, что декомпенсация СД в I триместре беременности (уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) выше 7%) значительно увеличивает риск рождения детей с пороками развития, а также самопроизвольных абортов (СА) [79, 113, 117, 141]. Декомпенсация СД во II и III триместрах беременности не менее опасна: повышается риск развития ДФ, антенатальной гибели плода, возникновения и прогрессирования поздних осложнений СД у матери, преждевременных родов, инфекции мочевыводящих путей, увеличивается частота родоразрешения путем кесарева сечения [15,18, 33, 61].

Актуальность проблемы

Из вышеизложенного следует, что важнейшим залогом физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка у женщины, страдающей СД типа 1, является компенсация заболевания не только на протяжении всей беременности, но, что особенно важно, к моменту зачатия. В связи с этим для обеспечения компенсации углеводного обмена на ранних сроках развития будущего ребенка и формирования плаценты беременность у больных СД типа 1 должна планироваться.

Крайне низкая осведомленность населения в вопросах планирования семьи приводит к тому, что подавляющее большинство женщин с СД обращаются за квалифицированной медицинской помощью лишь по поводу уже имеющейся беременности, которая обычно наступает на фоне декомпенсации заболевания. Так, обычный срок обращаемости к специалистам составляет 9-14 недель беременности [15], т.е. на этапе практически полного завершения таких определяющих исход беременности процессов, как органогенез и формирование плаценты. Несмотря на подробное информирование пациенток о высоком риске неблагоприятного исхода беременности, как для них, так и для плода, многие женщины сохраняют беременность, что и поддерживает указанную выше неблагополучную статистику.

В случае принятия решения о сохранении беременности требуется проведение немедленных лечебных мероприятий, направленных на скорейшую коррекцию углеводного обмена, выявление и лечение имеющихся осложнений СД. Исход беременности во многом определяется качеством проведения интенсифицированной инсулинотерапии, причем не только в стационаре, но, самое главное, в домашних условиях, где будущая мать проводит большую часть беременности.

Физиологические изменения обмена веществ, характера питания и физических нагрузок, нарастающий уровень контринсулиновых гормонов во время беременности, могут приводить к быстрой декомпенсации СД в этот период [92, 94]. Для своевременной и гибкой коррекции углеводного обмена, предупреждающей возникновение любых острых осложнений СД и обеспечивающей компенсацию заболевания, беременная должна идеально владеть навыками проведения самоконтроля, уметь правильно оценивать полученные результаты, соответственно им менять дозу инсулина и характер питания, принимать грамотные решения в любых ситуациях, особенно в тех, которые требуют экстренной госпитализации. Иными словами, беременная должна быть прекрасно обучена [41, 86]. Объем информации, полученный в традиционных школах больных СД, недостаточен для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена во время беременности [41].

В связи с изложенным разработка эффективной обучающей программы самоконтроля и методов наблюдения беременных с СД1 является актуальной. Цель исследования

Разработать программу обучения и наблюдения беременных с сахарным диабетом типа 1 и оценить ее эффективность в профилактике осложнений беременности для матери и плода. Задачи исследования

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить степень подготовленности женщин, страдающих СД типа 1, к наступившей беременности.

2. На основе программы обучения и наблюдения разработать Дневник самоконтроля "Беременность и сахарный диабет", предоставляющий доступную информацию об особенностях течения беременности, лечения и самоконтроля углеводного обмена в период беременности.

3. Исследовать состояние углеводного обмена, течение и исходы беременности при использовании разработанной программы обучения и наблюдения.

4. Изучить состояние углеводного обмена до и во время беременности, а также течение и исходы беременности при использовании программы на этапе предгра-видарной подготовки больных с СД типа 1.

5. Исследовать влияние интенсифицированной инсулинотерапии на частоту возникновения тяжелых гипогликемических состояний у беременных с СД типа 1.

6. Оптимизировать временны'е параметры проведения самоконтроля пост-прандиальной гликемии во время беременности у женщин с СД типа 1.

7. Определить потребность в экзогенном инсулине в каждом триместре беременности.

8. Изучить распространенность заболеваний щитовидной железы у беременных с СД типа 1.

Научная новизна полученных результатов

1. Доказана эффективность программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 в достижении и поддержании стабильной нормогликемии на этапе планирования беременности и на всем ее протяжении у женщин с СД типа 1 без терминальных стадий диабетических осложнений, независимо от длительности заболевания.

2. Доказано, что интенсифицированная инсулинотерапия у обученной беременной с СД типа 1 не повышает частоту возникновения тяжелых гипогликемиче-ских состояний.

3. Впервые доказана важная роль гипергликемии через час после приема пищи в поддержании декомпенсации углеводного обмена во время беременности.

Практическая значимость работы На основании доказанной низкой информированности и подготовленности женщин, страдающих СД типа 1, к наступившей беременности разработана и внедрена в практическое здравоохранение программа обучения и наблюдения беременных с СД типа 1, позволяющая поддерживать стабильную компенсацию СД от зачатия до родов.

Создан Дневник самоконтроля "Беременность и сахарный диабет", обеспечивающий женщин полным объемом информации и руководством к действию на каждой неделе беременности, а также при различных неординарных ситуациях.

Определена потребность в расходном диагностическом материале (тест-полоски для ежедневного определения гликемии и ацетонурии), экзогенном инсулине на разных сроках беременности, позволяющая заранее планировать необходимое количество средств самоконтроля и препаратов инсулина на каждую беременную с СД типа 1.

Внедрение программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 позволило снизить на 17,2% количество экстренных госпитализаций, связанных с декомпенсацией СД во время беременности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Существующая в настоящее время система обучения в школах больных СД нуждается в коррекции, так как не обеспечивает мотивации женщин детородного возраста, страдающих СД типа 1, на планирование беременности.

2. Программа обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 позволяет эфек-тивно и быстро достигнуть компенсации СД, поддерживать ее в течение всей беременности и снизить частоту осложнений со стороны матери и плода.

3. Планирование беременности позволяет обеспечить компенсацию СД на протяжении всей беременности и достоверно снизить частоту любых осложнений со стороны здоровья матери и плода.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Арбатская, Наталья Юрьевна

Выводы

1. В Москве и Московской области в 91% случаев беременность у женщин, страдающих СД типа 1, не планируется, а у 80% зачатие ребенка происходит на фоне хронической декомпенсации СД.

2. Существующая система обучения в школах больных СД по вопросам планирования беременности не эффективна, так как в 80% случаев не обеспечивает компенсацию углеводного обмена в период органогенеза (НЬА1с в I триместре беременности 8,2±1,5%).

3. Разработанные программа обучения и наблюдения и Дневник самоконтроля беременных с СД типа 1 позволяют обеспечить стабильную компенсацию СД на протяжении всей беременности.

4. Применение программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 позволяет снизить количество экстренных, связанных с декомпенсацией СД, и плановых, связанных с коррекцией инсулинотерапии, госпитализаций (с 18,8% до 1,6% и с 81,3% до 6,5% соответственно).

5. Внедрение программы обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 на этапе планирования беременности обеспечивает компенсацию СД в период органогенеза и на протяжении всей беременности, а также достоверно снижает частоту любых осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода.

6. Интенсифицированная инсулинотерапия, позволяющая поддерживать стабильную компенсацию углеводного обмена на протяжении всей беременности, безопасна в плане развития тяжелых гипогликемических состояний в этот период.

7. Нормогликемия через 1 час после еды обеспечивает более стабильную компенсацию углеводного обмена у матери и снижение частоты макросомии плода, по сравнению с нормогликемией через 2 часа.

8. Потребность в экзогенном инсулине во время беременности составляет в I триместре 0,7 ЕД/кг, во II триместре 0,8 ЕД/кг и в III триместре 0,9-1,0 ЕД/кг.

9. У 15,4% беременных, страдающих СД типа 1, имеются различные не выявленные заболевания щитовидной железы, причем в 3,3% случаев -манифестный гипотиреоз.

Практические рекомендации

1. Программу обучения и наблюдения беременных с СД типа 1 необходимо повсеместно внедрять в практику здравоохранения не только среди всех женщин фертильного возраста, страдающих СД типа 1, но и среди девочек-подростков с СД типа 1 и/или их родителей.

2. С целью обеспечения компенсации углеводного обмена у матери и профилактики развития макросомии и диабетической фетопатии контроль постпранди-альной гликемии следует проводить через 1 час после еды.

3. Органам здравоохранения в регионах йодного дефицита необходимо обеспечить индивидуальную йодную профилактику у всех женщин фертильного возраста, страдающих СД типа 1. У беременных с СД типа 1 следует в максимально короткие сроки после первого обращения за медицинской помощью провести скрининг заболеваний щитовидной железы с целью выявления и лечения гипоти-роксинемии.

4. Учитывая необходимость длительного проведения режима многоразового самоконтроля и интенсифицированной инсулинотерапии, требуется дополнительное обеспечение беременной с СД типа 1 средствами самоконтроля гликемии (из расчета 8 измерений в день) и кетонурии (1 раз в день), ланцетами и иглами для введения инсулина, а также заблаговременное планирование необходимого количества препаратов инсулина.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арбатская, Наталья Юрьевна, 2004 год

1. Акушерство / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М.: Практика, 1999. -702 с.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. - 751 с.

3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Сахарный диабет. -1999. Т. 4. - №. 4. - С. 11 -17.

4. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И. Практика инсулинотерапии. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1995. - 365 с.

5. Бессмертная Е.Г. Мониторинг диабетической ретинопатии у беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа: Дис. канд. мед. наук: 14.00.03 / Эн-докр. науч. центр. М., 2001. 124 с.

6. Болезни органов эндокринной системы: руководство для врачей / Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. М.: Медицина, 2000. - 568 с.

7. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты: Дис. канд. мед. наук: 14.00.03 / Эн-докр. науч. центр. М., 1993. 123 с.

8. Густова Н.И. Беременность и диабет. // Диабет Образ жизни. - 1998. - № З.-С. 12-13.

9. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М.: «Берег». 1999. - 304 с.

10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: «Универсум Паблишинг». - 2000. - 240 с.

11. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб.; Специальная лит-ра. - 1996. - 270 с.

12. Евхаритская З.Е., Суханова Н.Н. Оценка физического развития и зрелости новорожденных. Учебное пособие для врачей-курсантов. Кафедра педиатрии № 3 с курсом неонатологии. Ленинград, 1984. - 21 с.

13. Информационные письма №1-16. Исследовательская группа по обучению больных диабетом Европейской ассоциации по исследованию диабета. Русское издание. M.:Servuer; 1998-1999.

14. Коваленко Т.С. Беременность и инсулинзависимый сахарный диабет: прогностические критерии гестоза и исхода для плода: Автореф. дис. кан. мед. наук: 14.00.01 / Моск. обл. НИИ акушерства и гинекологии. М., 2000. 24 с.

15. Ланцева О. Е. Функциональная инсулинотерапия инсулинзависимого сахарного диабета во время беременности: Дис. кан. мед. наук: 14.00.01., 14.00.03. / НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Рос. АМН. СПб., 1999. 115 с.

16. Лесникова С. В. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в регионе умеренно-легкого йодного дефицита: Автореф. дис. кан. мед. наук: 14.00.03 / Моск. Мед. Академия им. И.М. Сеченова. М., 2000. 21 с.

17. Ордынский В.Ф. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - №1. - С. 136-141.

18. Петрухин В.А. Диабетическая фетопатия, механизмы развития и профилактика: Автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.01 / Моск. Обл. НИИ акушерства и гинекологии. Мм 1998.43 с.

19. Плачек К. Физиология и патология новорожденных детей. Прага: Авице-нум, 1986.-67 с.

20. Программа обучения пациентов с сахарным диабетом. Опыт работы Школы психофизической регуляции при Российской Диабетической ассоциации. -М.: КУбК-а, 1996. - 119 с.

21. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. Сборник методических материалов и официальных документов, под ред. академика РАМН Дедова И.И. М„ 1997г.

22. Суркова Е.В. Психологические аспекты терапевтического обучения больных сахарным диабетом. Материалы Третьего Московского городского съезда эндокринологов. - М., 2002. - стр. 90 - 96.

23. Суркова Е.В. Эффективность применения структурированной программы лечения и обучения в комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета: Автореф. дис. кан. мед. наук: 14.00.03 / Эндокр. науч. центр. М., 1995. 25 с.

24. Суркова Е.В., Анциферов М.Б., Майоров А.Ю. Качество жизни как важнейший показатель эффективности лечения сахарного диабета в XXI веке // Сахарный диабет. 2000. - Т. 1. - № 6. - С. 23-25.25.